Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинические предикторы неблагоприятных исходов и полиморфизм генов системы метаболизма липидов в группе больных с ишемической болезнью сердца высокого риска по данным двухлетнего наблюдения
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические предикторы неблагоприятных исходов и полиморфизм генов системы метаболизма липидов в группе больных с ишемической болезнью сердца высокого риска по данным двухлетнего наблюдения
На правах рукописи
ЧУМАКОВА Ольга Сергеевна
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ И ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ СИСТЕМЫ МЕТАБОЛИЗМА ЛИПИДОВ В ГРУППЕ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ВЫСОКОГО РИСКА ПО ДАННЫМ ДВУХЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ
14.00.06 - кардиология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва, 2004 г
Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ Учебно-научный центр Медицинского центра Управления делами Президента РФ на базе Городской клинической больницы № 51 г. Москвы
Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор
Затейщиков Дмитрий Александрович Научный консультант - доктор биологических наук, профессор
Носиков Валерий Вячеславович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Ивлева Алла Яковлевна Доктор медицинских наук, профессор Терещенко Сергей Николаевич
Ведущая организация: Российский кардиологический научно-производственный комплекс
Защита диссертации состоится 20 сентября 2004 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета (Д 121.001.01) при ФГУ Учебно-научный центр Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, 6
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 21.
Автореферат разослан
августа 2004 года.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
-"^Чн.К.Розова
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АРОВ АРОЕ 1.Р1. Ой
РРАЙА
РРЛйв2
апоВ
апоЕ
АПФ
БЛНПГ
ИБС
ИМ
ЛП
НД
НС
ОХС
СД
СРБ
ТГ
ХС ЛВП ХС ЛНП ЭКГ
ген аполипопротеина В ген аполипопротеина Е ген липопротеинлипазы относительный риск
ген рецептора активатора пролиферации пероксисом тип а ген рецептора активатора пролиферации пероксисом тип у2 аполипопротеин В аполипопротеин Е
ангиотензин-превращающий фермент
блокада левой ножки пучки Гиса
ишемическая болезнь сердца
инфаркт миокарда
липопротеины
различия недостоверны
нестабильная стенокардия
общий холестерин
сахарный диабет
С-реактивный белок
триглицериды
холестерин липопротеинов высокой плотности холестерин липопротеинов низкой плотности электрокардиограмма
ВВЕДЕНИЕ
Осложнения ишемической болезни сердца (ИБС) остаются основной причиной смерти населения - большинства развитых стран. По данным патологоанатомических исследований за последние 25 лет среди мужчин одинакового возраста увеличилась площадь и утяжелился вид атеросклеротических поражений [Жданов B.C., 2001].
На сегодняшний день выявлена группа «классических» факторов риска атеросклероза, таких как пол, возраст, сахарный диабет (СД), артериальная гипертония, гиперлипидемия и т. д., влияние которых на течение ИБС неоспоримо. Уровень подлежащих коррекции факторов риска в России выше, чем в странах Западной Европы, а разработка и внедрение профилактических программ из-за экономических трудностей резко отстают от развитых стран [Оганов Р.Г., 2000].
Самым распространенным осложнением ИБС является острый коронарный синдром и одна из его форм - нестабильная стенокардия (НС). У значительной части больных НС теоретически возможно предотвратить развитие крупноочагового инфаркта миокарда (ИМ) и смерти. К настоящему моменту описано большое количество клинических факторов, предсказывающих неблагоприятный исход после эпизода обострения ИБС. Однако остается актуальным поиск новых предикторов неблагоприятного течения ИБС в группе больных высокого риска [Грацианский Н.А., 1997].
В ряде исследований показана прогностическая роль уровня тропонина I у больных НС [Antman E.M., 1996, Ohman E.M., 1996, Galvani M., 1997, OlatidoyeA.G.. 1998. DeFilippi C.R., 2000]. Имеются данные о связи с прогнозом маркеров активного воспаления при острых коронарных синдромах, таких как С-реактивный белок (СРБ), фибриноген [Затейщиков ДА, 1992, Berk B.C., 1990, Toss H., 1997, Rebuzzi A.G., 1998].
В последние годы все больше внимания уделяется поиску генетических факторов, способствующих развитию атеросклероза.
При решении вопроса, какие же гены из их огромного количества изучать в первую очередь сформировался подход к выделению, так называемых, генов-кандидатов. Если продукт экспрессии гена (фермент, гормон, рецептор, структурный или транспортный белок) может прямо или косвенно участвовать в развитии патологии, то этот ген принято называть "геном-кандидатом".
Повышенный уровень холестерина атерогенных липопротеинов (ЛП) - это серьезный фактор риска развития и быстрого прогрессирования ИБС Белковые части этих ЛП, аполипопротеины В (апоВ) и Е (апоЕ), обеспечивают их перенос и удаление из кровеносного русла. Известно, что повышенный уровень апоВ -независимый фактор риска развития ИБС [Нечаев А.С, 1989; Genest JJ, 1990, Lamarche В, 1995].
Это делает гены апоВ (АРОВ) и апоЕ (АРОЕ), а также гены белков, участвующих в липидном обмене, кандидатами для изучения в связи коронарным атеросклерозом.
Результаты исследований ассоциации полиморфных маркеров генов, кодирующих компоненты системы метаболизма липидов, и их возможной связи с атеросклерозом противоречивы. Взаимосвязь полиморфных маркеров этих генов с прогнозом у больных ИБС, имеющих высокий риск неблагоприятных исходов, вообще ранее не изучалась
Таким образом, исследование связи клинических факторов и полиморфных маркеров генов системы метаболизма липидов с течением ИБС представляется актуальным.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью исследования является изучение взаимосвязи клинических параметров и полиморфных маркеров генов системы метаболизма липидов с развитием неблагоприятных исходов в группе больных с ИБС высокого риска при двухлетнем наблюдении.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить взаимосвязь клинических параметров с исходами заболевания у больных с ИБС высокого риска при двухлетнем наблюдении.
2. Изучить ассоциацию аллелей и генотипов полиморфных маркеров генов аполипопротеина В (АРОВ), аполипопротеина Е (АРОЕ), липопротеинлипазы (LPL), рецепторов активаторов пролиферации пероксисом (PPAR) типов альфа (А) и гамма2 (G2) с факторами риска атеросклероза.
3. Оценить прогностическое значение полиморфных маркеров генов АРОВ, АРОЕ, LPL, PPARA и PPARG2 при двухлетнем наблюдении за больными, перенесшими эпизод НС.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
В работе впервые проведено изучение ассоциации аллелей и генотипов полиморфных маркеров генов АРОВ, АРОЕ, LPL, PPARA и PPARG2 с неблагоприятным исходом после эпизода обострения ИБС по данным двухлетнего наблюдения. Впервые показана ассоциация генотипов полиморфного маркера гена АРОВ с отдаленными исходами у больных НС. Нами были получены данные о худшем прогнозе у носителей аллеля / полиморфного маркера I/D сигнального пептида гена АРОВ, причем это влияние было независимо от других факторов риска. У больных с генотипом // полиморфного маркера I/D гена АРОВ время до возникновения неблагоприятного исхода было достоверно меньше.
В работе показано, что гомозиготное носительство аллеля E2 полиморфного маркера Е2/ЕЗ/Е4 гена АРОЕ ассоциировалось с более частым наличием инсульта в анамнезе и с большим индексом массы тела. Гетерозиготное носительство аллеля Е2 связано с меньшим уровнем общего холестерина крови (ОХС) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП), более редким повышением уровня тропонина I и выявлением изменений на электрокардиограмме (ЭКГ).
Нами было выявлено, что носители аллеля Теr полиморфного маркера Ser447Ter гена LPL на момент включения были старше и в период дестабилизации ИБС у них чаще встречались ишемические изменения на ЭКГ.
В работе установлено, что носители аллеля Ala полиморфного маркера Рю12Аа гена PPARG2 имели меньшую продолжительность ИБС к моменту включения в исследование, более высокий уровень ОХС и большую частоту гипергликемии в период дестабилизации ИБС.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Полученные данные указывают на наличие генетической предрасположенности к неблагоприятному течению ИБС, что, вероятно, требует разработки генетических методов прогнозирования течения этого заболевания, а также проведения первичных профилактических мероприятий и дополнительных терапевтических вмешательств у лиц носителей неблагоприятных генотипов.
Показано, что наличие генотипа // полиморфного маркера I/D гена АРОВ может использоваться в качестве дополнительного критерия, повышающего точность долговременного прогноза у больных НС. Выявленная ассоциация полиморфного маркера гена АРОВ, расположенного в области, кодирующей
сигнальный пептид, с неблагоприятным течением ИБС открывает новые перспективы в выявлении больных с высоким риском развития осложнений
Внедрение. Основные положения и результаты исследования используются в практике обследования и ведения больных в Городской клинической больнице № 51 г. Москвы и в преподавательской работе на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ УНЦ МЦ УД Президента РФ.
Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ УНЦ МЦ УД Президента РФ с участием сотрудников лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии ФГУП «ГосНИИ генетика» и врачей городской клинической больницы № 51 г. Москвы 17 июня 2004 г. Основные положения работы представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов в 2001 г. и международном конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов» в 2004 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.
Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на_
страницах, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, характеристика обследованных больных и методы исследования, результаты, обсуждение),
выводов, практических рекомендаций и списка литературы из_отечественных
и_зарубежных источников. Диссертация содержит_таблиц и 2 рисунка.
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Протокол исследования
Всего в исследование было включено 154 больных ИБС, подряд поступивших в городскую клиническую больницу № 51 г. Москвы и обследованных на кафедре кардиологии и общей терапии УНЦ МЦ УД Президента РФ в период с января 1998 года по июль 1999. Все больные были госпитализированы в стационар в связи с НС. Использовали следующие критерии НС: развитие затяжного ангинозного приступа, появление болей в покое, увеличение класса стенокардии до III или IV функционального класса по Канадской классификации, увеличение частоты или интенсивности приступов, впервые возникшая стенокардия в течение 2-х месяцев после первого приступа, мелкоочаговый (без зубца Q) ИМ.
Данные анамнеза, характеристику клинической кзртины дестабилизации получали при опросе, осмотре, на основании записей в клинической истории болезни и имеющихся медицинских документов. Всем больным проводились
регистрация ЭКГ, клинический и биохимический анализ крови и определение генотипов полиморфных маркеров генов белков системы метаболизма липидов
Были исследованы клинические и генетические факторы, независимо влияющие на долгосрочный прогноз в группе больных с ИБС после эпизода обострения заболевания, а также ассоциация полиморфных маркеров генов, кодирующих компоненты системы метаболизма липидов, с факторами риска атеросклероза. Период наблюдения составил 2 года. Наличие неблагоприятного исхода устанавливалось на основании амбулаторного приема или телефонного контакта.
Неблагоприятными исходами (конечными точками) считали развитие крупноочагового ИМ, смерти, инсульта, реваскуляризацию. ИМ диагносцировали на основании критериев ВОЗ. Причину смерти устанавливали на основании данных патологоанатомического исследования. «Коронарными» конечными точками считали нефатальный ИМ, смерть от ИМ или острой коронарной недостаточности.
Характеристика больных
Средний возраст обследованных составил 66,3 ±0,86 лет. В анамнезе крупноочаговый ИМ имели 59 (38,3%), инсульт - 15 (9,7%) больных. Отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям был у 61 (40,1%) больного. Длительность ИБС на момент обследования составила 8,1 ± 0,77 лет. Артериальной гипертонией страдали 138(90%) больных, СД типа 2-30(19,5%). Курили на момент включения в исследование 31 (20,1%). Индекс Кетле в среднем по группе составил 27,4 ± 0,35 кг/м2, 76 (52%) больных имели избыточный вес, 107(40,1%) - гиперхолестеринемию, у 74(48,4%) больных в период дестабилизации заболевания регистрировалась гипергликемия. В стационаре проводилась стандартная терапия бета-блокаторами, нитратами, антиагрегантами и антикоагулянтами, по показаниям назначались ингибиторы АПФ, диуретики, блокаторы кальциевых каналов.
Анализировались изменения на ЭКГ, зарегистрированной на фоне ангинозного приступа или максимально приближенной к нему. При отсутствии предыдущих ЭКГ все изменения расценивались как связанные с данным ангинозным приступом. ЭКГ для сравнения отсутствовала в 93,3% случаев.
Исследование крови
Взятие образцов крови для проведения общего анализа, определения уровней тропонина I и СРБ и генетического анализа, осуществлялось в момент включения пациентов в исследование, в любое время суток, в большинстве случаев - не натощак. Образцы крови для определения уровня глюкозы собирались в фазу клинической дестабилизации натощак (12 часов). Взятие образца крови для определения уровня ОХС, холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП), триглицеридов (ТГ) проводилось в фазу клинической стабилизации, с 8 до 11 часов утра, натощак. На тот момент больные не получали липидснижающей терапии.
Общий анализ проводился на автоматическом анализаторе «АВХ Micros 8».
Измерение уровня тропонина- I проводилось в иммунологической лаборатории ЦКБ МЦ УД Президента РФ. Взятие крови осуществлялось в течение 48 часов от наиболее интенсивного ангинозного приступа. Измерение концентрации тропонина I проводилось иммуноферментным методом с использованием тест-систем (МНИИ Медицинской экологии и ООО "Хема-Медика"). Чувствительность метода составляет 0,25 нг/мл, значения ниже данного показателя расценивались как отсутствие тропонина I в крови.
Измерение концентрации СРБ проводилось методом простой радиальной иммунодиффузии по Манчини. Стандарты фирмы "Boeringverke", Германия. Антисыворотка и контроль - МНИИ Эпидемиологии и Микробиологии. За норму принимались значения СРБ не выше следовых количеств.
Определение уровня ОХС, ХС ЛВП, ТГ сыворотки крови проводилось в биохимической лаборатории ЦКБ МЦ УД Президента РФ. Уровень ОХС, ХС ЛВП и ТГ определяли с помощью наборов CHOL, HDL-C, TG (Boehringer Mannheim). Уровень ХС ЛНП рассчитывали по формуле W.T. Friedewald: ХС ЛНП (ммоль/л) = ОХС - ХС ЛВП - ТГ / 2,2, при уровне ТГ < 4,6 ммоль/л.
Определение аллелей полиморфных маркеров, генов-кандидатов проводили в Государственном научном центре РФ «ГосНИИ генетика». Выделение геномной ДНК из венозной крови проводили методом фенол-хлороформной экстракции Амплификацию полиморфных участков генов проводили на амплификаторе РНС-2 ("Techne", Великобритания) с помощью полимеразной цепной реакции. Агарозные гели окрашивали бромистым этидием,
полиакриламидные - нитратом серебра. Олигонуклеотидные праймеры синтезированы в ООО "Синтол" (г. Москва).
Полиморфный маркер UD гена АРОВ •
Определение аллелей и генотипов полиморфного маркера I/D гена АРОВ проводили с использованием следующих праймеров: ApoB-L 5'- cagctggcgatggacccgccga -3' и ApoB-R 5'- accggccctggcgcccgccagca -3'.
Наличие только фрагмента длиной 92 п.н. после электрофоретического разделения • соответствовало генотипу //, наличие фрагмента длиной 83 п н. -генотипу DD и наличие двух фрагментов 92 и 83 п.н. - гетерозиготному генотипу ID
Полиморфный маркер Е2/ЕЗ/Е4 гена АРОЕ
Определение аллелей и генотипов полиморфного маркера Е2/ЕЗ/Е4 гена АРОЕ проводили с использованием следующих праймеров: ABE1F - 5'- acgcgggcacggctgtccaa -3' и ABE2R - 5- tcgcggatggcgctgaggc -3'
После обработки- амплифицированного фрагмента рестриктазой Hha\ генотипу Е2/Е2 соответствовал набор фрагментов длиной 91 и 83 п н.; генотипу Е2/ЕЗ - 91, 83, 48 и 35 п.н.; генотипу Е2/Е4 - 91, 83, 72, 48, 35 и 19 п.н.; генотипу ЕЗ/ЕЗ - 91, 48 и 35 п н.; генотипу ЕЗ/Е4 - 91 , 72,48, 35 и 19 п.н. и генотипу Е4/Е4 -72,48, 35 и 19 н.п.
Полиморфный маркер Ser447Ter гена LPL .
Полиморфный маркер представлен двумя аллелями С и G (остаток цитозина или гуанина в экзоне 9), что приводит к полиморфизму аминокислотных остатков в положении 447 (Ser или терминирующий кодон - Тег). Определение аллелей и генотипов полиморфного маркера Ser447Ter гена LPL проводили с использованием следующих праймеров:
LPL- F 5*- catccattttcttccacaggg -3' и LPL-R 5*- tagcccagaatgctcaccagact -3'.
В обратный праймер была введена нуклеотидная замена для создания искусственного участка узнавания рестриктазы Hinfl.
После расщеплепия амплифицированпого фрагмента рестриктазой Hint I фрагмент ДНК, содержащий аллель С, остается нерасщепленным. Наличие фрагмента длиной 141 п.н. после обработки рестриктазой Hinf I соответствовало
генотипу СС, двух фрагментов (118 и 2S п.н.) - генотипу GG и трех (141, 118 и 2S п.н.) - гетерозиготному генотипу GC.
Полиморфный маркер C24313G гена PPARA
Определезние аллелей и генотипов полиморфного маркера C24313G гена PPARA проводили с использованием следующих праймеров: PPARA-01 S'- aag tag dde сад аса ggа сса gta -Э' и PPARA-02 S'- аса atc act cct taa ata tgg tgg -S'
После расщепления амплифицированного фрагмента рестриктазой Taq\ фрагмент ДНК, содержащий - аллель С, остается нерасщепленным. Наличие фрагмента длиной 267 п.н. соответствовало генотипу СС, двух фрагментов (216 и S1 п.н.) - генотипу GG и трех (267,216 и S1 п.н.) - гетерозиготному генотипу GC.
Полиморфный маркер Рго12А!а гена PPARG2
Однонуклеотидному полиморфизму C/G гена PPARG2, расположенному в экзоне 1 в положении S4, соответствует аминокислотный полиморфизм Рю12А!а. Определение аллелей и генотипов полиморфного маркера Рю12А!а гена PPARG2 проводили с использованием следующих праймеров: PPARG2-01 5'- ctg gga gat tct cct att ggc S' и PPARG2-02 5'- ctg gaa gac aac tac aag ag -S'.
После расщепления амплифицированного фрагмента рестриктазой Haelll фрагмент ДНК, содержащий аллель G, остается нерасщепленным. Наличие фрагмента длиной 1SS п.н. соответствовало генотипу GG, двух фрагментов (1SS и 20 п.н.) - генотипу СС и трех (1SS, 1SS и 20 п.н.) - гетерозиготному генотипу GC.
Статистическая обработка результатов
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью стандартного статистического пакета программ SPSS 11.0. Для всех протяженных показателей был проведен анализ распределения. Поскольку распределение изученных параметров не соответствовало нормальному, для статистического анализа применяли непараметрические методы расчета. Для протяженных переменных рассчитывали средние величины и их ошибки. Для оценки достоверности их различия использовали непараметрический тест Mann-Whitney. Дискретные величины сравнивали по критерию Пирсона. Для оценки влияния различных клинических и генетических параметров на развитие неблагоприятных исходов использовалась логистическая регрессия. Клинические показатели, связь которых с неблагоприятным прогнозом носила достоверный характер при
однофакторном регрессионном анализе, включались в многофакторный анализ, который проводили пошаговым методом. Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения при р < 0,05. Правильность распределения частот генотипов определялось соответствием равновесию Харди-Вайнберга (pi2+2pipj+p|2=1) и рассчитывалось при помощи программного калькулятора Knud Christensen. Для оценки выживаемости строили график Каплана-Мейера, рассчитывали средний интервал времени до наступления конечной точки, достоверность различия оценивали с помощью критерия log rank.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ И ЭКГ В ОЦЕНКЕ ТЕЧЕНИЯ ИБС
У 154 больных НС анализировали клинические, анамнестические, электрокардиографические данные в связи с исходами ИБС за двухлетний период наблюдения.
Оценивались различия в этих показателях между пациентами с благоприятным и неблагоприятным исходами. Отдельно выделялась группа больных с коронарными конечными точками. 6 пациентов были потеряны для наблюдения. Всего двухлетнее наблюдение удалось провести у 148 больных.
У 148 пациентов развилось 66 неблагоприятных исходов, что составило 42,9%. Из них 38 пациентов умерли (24,7%), 16 - перенесли нефатальный ИМ, 2 -инсульт, 9 - операцию реваскуляризации. Причинами смерти были: фатальный ИМ - у 14 пациентов, у 15 - острая коронарная недостаточность, у 3 - инсульт. 1 больной умер от перитонита вследствие прободной язвы желудка, 1 - от хронической почечной недостаточности. Смерть 4 человек, умерших дома, внезапно, считали связанной с развитием острой. коронарной недостаточности. Случай смерти 1 пациента во время проведения коронароангиографии отнесли к коронарным конечным - точкам. Таким образом, всего развилось 51 коронарная конечная точка.
Группу больных, у которых в течение 2 лет не развились конечные точки (группу с благоприятным исходом), составили 82 человека.
Результаты сравнения основных клинических характеристик больных с благоприятным, неблагоприятным исходами и коронарными конечными точками представлены в таблице 1. .
Среди пациентов с неблагоприятным исходом-было больше больных с инсультом в анамнезе (19,7% против 2,4% , р - 0,002), страдающих СД типа 2
Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов с благоприятным, неблагоприятным исходами и коронарными конечными точками в течение 2 лет наблюдения (п=148)____
Показатель Благоприятный Неблагоприятный Коронарные конечные Р Р
исход, п=82 исход, п= 66 точки, п=51 2-3 2-4
1 2 3 4 5 6
Возраст, годы 65,3±1,15 68,3±1,26 70,1±1,27 нд 0,011
Пол, м/ж 42/40 40/26 28/23 нд НД
Наличие ИМ в анамнезе, п(%) 35(42,7) 22(33,3) 18(35,3) нд НД
Наличие инсульта в анамнезе, п(%) 2(2,4) 13(19,7) 9(17,6) 0,002 0,008
Отягощенный семейный анамнез, п(%) 32(39,5) 25(38,5) 19(38,0) нд нд
Длительность ИБС, годы 8,2±1,02 8,1±1,25 7,9±1,35 НД нд
Гипертония, п(%) 75(91,5) 59(89,4) 47(92,2) нд НД
Диабет, п(%) 9(11,0) 21(31,8) 17(33,3) 0,002 0,002
Курение, п(%) 16(26,2) 13(30,2) 7(25,0) НД НД
Индекс Кетле, кг/м* 27,7±0,49 27,3±0,52 27,1±0,61 нд НД
Избыточная масса тела, п(%) 41(53,2) 35(53,8) 26(52,0) НД нд
Гипергликемия в дестабилизацию ИБС, п(%) 35(42,7) 39(60,0) 31(62,0) 0,037 0,031
Уровень ОХС, ммоль/л 6,16±0,15 5,95±0,17 5,96±0,176 НД НД
Уровень ОХС > 5,2 ммоль/л, п(%) 60(73,2) 44(67,7) 33(66,0) нд НД
Длительность максимального приступа, мин 92,5±12,09 85,6±15,34 77,7±17,39 нд н/д
Условия возникновения приступа, п(%)
- покой 46(56,8) 39(60,0) 27(54,9) нд НД
- нагрузка 35(43,2) 26(40,0) 22(43,1) нд НД
Сердечная недостаточность во время
приступа, п(%) 48(58,5) 47(71,2) 36(70,6) нд нд
Изменения ЭКГ, п(%)
- нет 15(18,3) 4(4,6) 2(2,0) 0,012 0,005
- смещение сегмента БТ 37(45,1) 45(68,2) 37(72,5) 0,005 0,002
- инверсия или реверсия зубца Т 41(50,0) 42(63,6) 32(62,7) нд НД
- смещение БТ + изменения Т 20(24,4) 31(47,0) 25(49,0) 0,004 0,004
-БЛНПГ 2(2,4) 7(10,6) 7(13,7) 0,039 0,012
Уровень трогонина I, нг/мл 1,10±0,256 1,16±0,280 1,29±0,324 нд 0,030
Повышение тропонина > 0,25 нг/мл, п(%) 26(32,9) 23(40,4) 19(43,2) нд нд
Уровень СРБ, г/л 0,01±0,004 0,02±0,006 0,0210,006 0,040 0,022
(31,8% против 11,0%, р = 0,002), имевших при включении в исследование изменения конечной части желудочкового комплекса (47,0% против 24,4%, р = 0,004) и полную блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) (10,6% против 2,4%, р = 0,039) на ЭКГ. Также у пациентов с неблагоприятным исходом чаще регистрировалась гипергликемия в период дестабилизации ИБС (60,0% против 42,7%, р = 0,037) и был выше уровень СРВ (0,02 ± 0,006 г/л против 0,01 ± 0,004 г/л, р = 0,040).
Группа больных, у которых развились коронарные конечные точки, оказалась старше (70,1 ± 1,27 лет против 65,3 ±1,15 лет, р = 0,011) и у них был выше уровень тропонина I (1,29 ± 0,324 нг/мл против 1,10 ±0,256 нг/мл, р = 0,030). Среди них также была больше доля больных с инсультом в анамнезе (17,6% против 2,4%, р = 0,008), страдающих СД типа 2 (33,3% против 11,0%, р = 0,002), имевших изменения конечной части желудочкового комплекса (49,0% против 24,4%, р = 0,002) и полную БЛНПГ (13,7% против 2,4%, р = 0,012) на ЭКГ, гипергликемию (62,0% против 42,7%, р = 0,031). У них также был выше уровень СРБ (0,02 ± 0,006 г/л против 0,01 ± 0,004 г/л, р = 0,022).
АССОЦИАЦИЯ ПОЛИМОРФНЫХ МАРКЕРОВ. ГЕНОВ-КАНДИДАТОВ, КОДИРУЮЩИХ КОМПОНЕНТЫ СИСТЕМЫ МЕТАБОЛИЗМА ЛИПИДОВ, С ФАКТОРАМИ РИСКА АТЕРОСКЛЕРОЗА
Проводили сравнение клинических, анамнестических,
электрокардиографических параметров у больных ИБС с разными генотипами полиморфных маркеров генов АРОВ, АРОЕ, ЬРЦ РРАЯЛ и РРАЯв2. Распределение частот генотипов и аллелей полиморфных маркеров изучаемых генов соответствовало равновесию Харди-Вайнберга, исключение составил полиморфный маркер Е2/ЕЗ/Е4 гена АРОЕ.
Полиморфный маркер ^ гена АРОВ
Определение генотипов полиморфного маркера 1/Ю гена АРОВ проведено у 154 больных. Распределение частот генотипов было следующим: // - 75 (48,7%), Ю .-68 (44,2%), ЮЮ - 11 (7,1%). Достоверных различий по оцениваемым параметрам в группах больных с различными генотипами выявлено не было.
Полиморфный маркер Е2/ЕЗ/Е4 гена АРОЕ
Определение генотипов полиморфного маркера Е2/ЕЗ/Е4 гена АРОЕ проведено у 154 больных. Распределение частот генотипов было следующим: Е2/Е2 - 6(3,9%), Е2/Е1 - 20(13,0%), EVE4 - 11(7,1%), ЕУ/Е2 - 96(62,3%), Ег/Е4 -
18(11,7%), Е4/Е4 - 3(1,9%). Учитывая литературные данные о связи аллелей £2 и Е4 с атеросклерозом больные были объединены в группы, носителей и неносителей аллеля Е2 (генотипы Е2/Е2+Е2/ЕЗ+Е2/Е4 и ЕЗ/ЕЗ+ЕЗ/Е4+Е4/Е4) и носителей и неносителей аллеля Е4 (Е2/Е4+ЕЗ/Е4+Е4/Е4 и Е2/Е2+Е2/ЕЗ+ЕЗ/ЕЗ).
Среди носителей аллеля Е2 достоверно чаще встречался инсульт в анамнезе (19,4% против 7,1%, р = 0,032), был выше индекс массы тела (28,9 ± 0,75 кг/м2 против 26,9 ± 0,38 кг/м2, р = 0,015). В тоже время у носителей аллеля Е2 длительность ИБС перед дестабилизацией, была больше (возможно, более благоприятное течение ИБС) (11,5 ±1,76 лет против 7,0 ±0,82 лет, р = 0,009), реже встречалась впервые возникшая стенокардия (10,8% против 26,5%, р = 0,047). У них был ниже уровень ХС ЛНП (3,64 ± 1,215 ммоль/л против 4,44 ± 1,452 ммоль/л, р = 0,007) и тропонина I (0,40 ± 0,216 нг/мл против 1,27 ± 0,220 нг/мл, р = 0,007), а также реже уровень тропонина I был > 0,25 нг/мл (13,8% против 41,1%, р = 0,006) Носители аллеля Е2 достоверно реже имели изменения на ЭКГ (75,0% против 91,5%, р = 0,009).
Результаты сравнительного анализа групп больных носителей и неносителей
аллеля Е2 полиморфного маркера Е2/ЕЗ/Е4 гена АРОЕ представлены в таблице 2.
Таблица 2. Сравнительная характеристика, больных ИБС носителей и неносителей аллеля Е2 полиморфного маркера Е2/ЕЗ/Е4 гена АРОЕ.
Показатель Неносители аллеля Е2 Носители аллеля Е2 Носители аллеля Е2 без Е2/Е2 Р 2-3 Р 2-4
1 2 3 4 5' 6'
Количество больных 111 37 31
Наличие инсульта в анамнезе, п(%) 8(7.1) 7(19,4) 4(12,9) 0,032 НД-
Индекс Кетле, кг/м2 26,9±0,38 28,9±0,75 28,4±0,86 0,015 нд.
Длительность ИБС, годы 7,0±0,82 11,5±1,76 12,3±1,89 0,009 0,003
Впервые возникшая стенокардия, п(%) 31(26,5) 4(10,8) 2(6,5) 0,047 0,017
Уровень ОХС, ммоль/л 6,2610,129 5,534:0,186 5,54±0,203 нд 0,013
Уровень ХС ЛНП, ммоль/л 4,44±1,452 3,64±1,215 3,71±1,263 0,007 0,026
Изменения ЭКГ, п(%) 101(91,5) 28(75,0) 23(73,3) 0,009 0,007
Уровень тропонина 1, нг/мл 1,27±0,220 0,40±0,216 0,24±0,138 0,007 0,008
Повышение тропонина > 0,25 нг/мл, п(%) 46(41,1) 4(13,8) 3(12,5) 0,006 0,008
Примечание. Различия по всем остальным оцениваемым параметрам были недостоверны.
Группы пациентов носителей и неносителей аллеля Е2 были проанализированы еще раз после исключения больных с генотипом Е2/Е2 По литературным данным гомозиготное носительство аллеля Е2 полиморфного маркера Е2/ЕЗ/Е4 гена АРОЕ сильно связано с выраженной гиперлипидемией и ранним развитием ИБС В результате в группах сравнения (генотипы Е2/ЕЗ+Е2/Е4 и ЕЗ/ЕЗ+ЕЗ/Е4+Е4/Е4) исчезли различия по индексу массы тела и частоте инсульта в анамнезе, а уровень ОХС оказался достоверно ниже у носителей аллеля Е2 (5,54 ± 0,203 ммоль/л против 6,26 ±0,129 ммоль/л, р = 0,013)
При сравнительном анализе групп пациентов носителей и неносителей аллеля Е4 полиморфного маркера Е2/ЕЗ/Е4 гена АРОЕ было выявлено, что среди носителей аллеля Е4 реже выявлялись изменения на ЭКГ (80,6% против 89,3%, р = 0,009) и у них был достоверно ниже уровень СРБ (0,01 ± 0,003 г/л против 0,02 ± 0,004 г/л, р = 0,043).
Полиморфный маркер Ser447Ter гена LPL
Распределение аллелей и генотипов полиморфного маркера гена LPL было изучено у 153 больных из обследуемой группы. Распределение частот генотипов было следующим: Ser/Ser-112 (72,7%), Ser/Ter- 39 (25,3%), Тег/Тег- 3 (1,9%)
Носители аллеля Тег полиморфного маркера Ser447Ter гена LPL были достоверно старше (69,3 ± 1,47 лет против 65,2 ± 1,03 лет, р = 0,036) и среди них чаще регистрировались изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ (48,8% против 28,6%, р = 0,020). Других различий выявлено не было.
Полиморфный маркер C24313G гена PPARA
Распределение аллелей и генотипов полиморфного маркера 024313в гена РРЛЯЛ было изучено у 150 больных из обследуемой группы. Распределение частот генотипов было следующим: СС-113 (46,1%), 0в - 33 (22,0%), вв - 4 (2,7%).
У носителей аллеля в была намного больше длительность максимального ангинозного приступа, характеризовавшего дестабилизацию ИБС (139,79 ± 25,272 мин против 72,74 ± 8,562 мин, р < 0,001). В тоже время среди них достоверно реже регистрировались изменения на ЭКГ (75,7% против 91,1%, р = 0,015). Вероятно, длительность болевого приступа больше субъективный показатель, зависящий от индивидуальных особенностей пациента. Косвенным подтверждением этого является тот факт, что в группе с генотипом СС больше было мужчин, а среди носителей аллеля в - женщин.
Полиморфный маркер Рго12Аа гена PPARG2
Распределение аллелей и генотипов полиморфного маркера Рю12Аа гена PPARG2 было изучено у 149 больных Распределение частот генотипов было следующим: Pro/Pro - 83 (55,7%), Pro/Ala - 59 (39,6%), Ala/Ala - 7 (4,7%)
У носителей аллеля Ala была достоверно меньше длительность ИБС перед дестабилизацией (6,3 ±1.07 лет против 9,7 ±1,11 лет, р = 0,027), чаще регистрировалась гипергликемия в период дестабилизации ИБС (59,4% против 40,5%, р = 0,023) и у них был выше уровень ОХС (6,19 ± 0,198 ммоль/л против 5,99 ± 0,129 ммоль/л, р = 0,012).
ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ-КАНДИДАТОВ, КОДИРУЮЩИХ КОМПОНЕНТЫ СИСТЕМЫ МЕТАБОЛИЗМА ЛИПИДОВ, И ИСХОДЫ ИБС ПРИ ДВУХЛЕТНЕМ НАБЛЮДЕНИИ
Нами проводилось сравнение частот аллелей и генотипов полиморфных маркеров генов АРОВ, АРОЕ, LPL, PPARA и PPARG2 в группах больных с благоприятным и неблагоприятным исходами, а также в группе больных с коронарными конечными точками за период наблюдения 2 года.
Полиморфный маркер I/O гена АРОВ
В группе пациентов с неблагоприятным исходом достоверно чаще встречался генотип // полиморфного маркера l/D гена АРОВ (60,6% против 41,5%, р = 0,016). У носителей генотипа // также чаще развивались коронарные конечные точки (р = 0,038). Аллель / высоко достоверно был ассоциирован с более высоким риском развития неблагоприятных исходов (р = 0,014), в том числе коронарных конечных точек (р = 0,044).
В таблице 3 представлено распределение генотипов и аллелей полиморфного маркера I/D гена АРОВ у больных с различными исходами заболевания при двухлетнем наблюдении.
Полиморфный маркер Е2/ЕЗ/Е4 гена АРОЕ
При изучении двухгодичного прогноза в группах больных с благоприятным, неблагоприятным исходами и коронарными конечными точками не выявлено достоверных различий в частоте встречаемости генотипов и аллелей полиморфного маркера Е2/ЕЗ/Е4 гена АРОЕ.
Таблица 3. Частота генотипов и аллелей полиморфного маркера гена АРОВ у больных с разными исходами заболевания
Благоприятный ИСХОД, П а 82 Неблагоприятный исход, п = 66 Р 2-3 Коронарные конечные точки, п = 51 Р 2-5
1 2 3 4 5 6
Генотипы II Ю ОО 34(41,5%) 40 (48,8%) 8(9,8%) 40(60,6%) 23(34,8%) 3(4,5%) 0,016 НД НД 30(58,8%) 18(35,3%) 3(5,9%) 0,038 НД НД
Аллели 1 0 108 (65,9%) 56(34,2%) 103(78,0%) 29(22,0%) 0,014 0,014 78(76,5%) 24(23,5%) 0,044 0,044
Полиморфный маркер вег447Тег гена 1.Р1.
Распределение генотипов и аллелей полиморфного маркера Звг447Твг гена ЬРЬ в фуппах больных с благоприятным, неблагоприятным исходами и коронарными конечными точками достоверно не различались
Полиморфный маркер 0243130 гена РРЛЙЛ
Достоверных различий в распределении генотипов и аллелей полиморфного маркера 024313в гена РРЛЯЛ у больных после эпизода обострения ИБС с разными исходами при двухлетнем наблюдении не обнаружено
Полиморфный маркер Рго12А1а гена РРАЯ02
Распределение генотипов и аллелей полиморфного маркера Рго12А1а гена РРЛЯв2 в группах больных с благоприятным, неблагоприятным исходами и коронарными конечными точками не различались
ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ИСХОД ПРИ ДОЛГОСРОЧНОМ НАБЛЮДЕНИИ
С помощью однофакторной логистической регрессии оценивали ассоциацию факторов, различавшихся в группах благоприятного и неблагоприятного исхода с риском развития неблагоприятного исхода Для определения независимости влияния каждого из факторов проводился многофакторный анализ, в который включались факторы, связь которых с риском развития неблагоприятного исхода носила достоверный характер в однофакторном анализе
Как показано в таблице 4, по данным однофакторного логистического анализа достоверно оказывали влияние на долгосрочный прогноз такие факторы, как СД типа 2 (р = 0,003), наличие инсульта в анамнезе (р = 0,003), повышение
уровня глюкозы в период дестабилизации ИБС (р = 0,038), изменение конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ в период обострения ИБС (р = 0,005) и генотип // полиморфного маркера 1/Ю гена АРОВ (р = 0,021). Повышенный уровень глюкозы крови в период обострения ИБС не был включен в многофакторный анализ поскольку был включен СД Наличие полной БЛНПГ на ЭКГ не было связано с неблагоприятными исходами в группе больных ИБС. По данным многофакторного анализа независимой прогностической ценностью обладали СД типа 2 (р = 0,014), наличие инсульта в анамнезе (р - 0,029), изменение конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ в период обострения ИБС (р = 0,046) и генотип // полиморфного маркера 1/Ю гена АРОВ (р = 0,034).
Таблица 4. Факторы, определяющие долгосрочный прогноз у больных после эпизода обострения ИБС (регрессионный анализ).
Факторы Однофакторный анализ Многофакторный анализ
ОЯ Р 011 Р
Сахарный диабет типа 2 3,79 [1,59-8,99] 0,003 3,29 [1,28-8,50] 0,014
Инсульт в анамнезе 9,94 [2,15-45,88]- 0,003 6,11 [1,21-31,00] 0,029
Уровень СРБ 5,32 [0,08-35,38] НД — —
Смещение сегмента БТ+изменения Т на ЭКГ 2,75 [1,37-5,52] 0,005 2Г19 [1,01-4,57] 0,046
БЛНПГ 4,75 [0,95-23,67] НД — —
Генотип II полиморфного маркера 1Ю гена АРОВ 2,17 [1,12-4,21] 0,021 2,20 [1,06457] 0,034
Отдельно анализировали влияние факторов, достоверно различавшихся в фуппах больных с благоприятным исходом и коронарными конечными точками, на риск развития коронарных конечных точек (табл. 5).
Достоверной прогностической значимостью в развитии «коронарного» прогноза у больных после эпизода обострения ИБС обладалиг возраст (р = 0,009), СД типа 2 (р = 0,002), наличие инсульта в анамнезе (р = 0,008), гипергликемия в период дестабилизации ИБС (р = 0,033), наличие изменений конечной части желудочкового комплекса (р = 0,004) и ПБЛНПГ (р = 0,004) на ЭКГ в период обострения ИБС. Кроме того, в анализ был включен и факт носительства генотипа // полиморфного маркера 1/Ю гена АРОВ (р = 0,053). Величина р оказалась близкой к
достоверной. Возраст, наличие инсульта в анамнезе и ПБЛНПГ на ЗКГ не обладали независимой прогностической ценностью в развитии коронарных конечных точек. Уровень тропонина I и СРВ по данным однофакторного регрессионного анализа не
Таблица 5. Факторы, определяющие «коронарный» прогноз больных после эпизода обострения ИБС (регрессионный анализ). -
Факторы Однофакторный анализ Многофакторный анализ
OR Р OR Р
Возраст 1,06 [1,01-1,10] 0,009 0,97 [0,93-1,02] НД
Сахарный диабет типа 2 4,06 [1,64-10,02] 0,002 3,94 [1,40-11,13] 0,010
Инсульт в анамнезе 8,56 [1,77-41,46] 0,008 4,12 [0,65-29,30] нд
Уровень тропонина1 1,04 [0,88-1,22] нд — —
Уровень СРВ 2,91 [0,02-37,29] НД — —
Смещение сегмента БТ+изменения Т на ЭКГ 2,98 [1,42-6,28] 0,004 2,41 [1,02-5,67] 0,044
БЛНПГ 6,36 [1,27-31,96] 0,025 3,51 [0,58-21,36] НД
Генотип II полиморфного маркера Ю гена АРОВ 2,02 [0,99-4,10] 0,053(нд) 2,72 [1,16-6,34] 0,021
оказывали достоверного влияния на развитие «коронарного прогноза», эти факторы не были включены в многофакторный регрессионный анализ. Повышенный уровень глюкозы крови в период обострения ИБС не был включен в многофакторный анализ, поскольку был включен СД.
Следовательно, независимую прогностическую роль в развитии коронарных конечных точек имели: СД типа 2 (р = 0,010), изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ в период обострения ИБС (р = 0,044) и носительство генотипа //полиморфного маркера I/D гена АРОВ (р = 0,021).
При анализе выживаемости с использованием метода Kaplan-Meier выявлено, что достоверно различалась выживаемость больных в зависимости от наличия у них СД типа 2: у больных с СД среднее время до возникновения конечной точки оказалось значительно меньше (493,9 ± 87,33 дней), чем у больных без СД (920,9 ± 53,79 дней, р = 0,0006). Так же достоверно отличалось среднее время дожития до конечной точки у больных с разными генотипами полиморфного маркера I/D гена АРОВ. У больных с генотипом // - 726,4 ± 70,80 дней, у больных с генотипами I/D и D/D - 890,7 ± 58,8 дней, р = 0,0218 (рис.). У больных, имевших в
анамнезе инсульт, время дожития до конечной точки было 375,3 ± 102,96 дней, а у больных без инсульта в анамнезе - 896,5 ±52,17 дней, р = 0,0025. У пациентов с изменениями конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ среднее время достижения конечной точки было 595,3 ± 74,04 дней, а без изменений -946,4 ± 58,08 дней, р = 0,0046. Эти различия также были достоверными.
Рисунок. Выживаемость больных с различными генотипами полиморфного маркера l/D гена АРОВ (кривые Kaplan - Meier)
Таким образом, нами был выявлен новый предиктор неблагоприятного течения ИБС после эпизода обострения в группе больных с высоким риском развития неблагоприятного исхода по известным клиническим критериям. Носительство генотипа // полиморфного маркера I/O гена АРОВ независимо от сильных клинических факторов предопределяло неблагоприятный долгосрочный прогноз у больных ИБС.
Учитывая полученные высоко достоверные результаты, представляется чрезвычайно интересным дальнейшее изучение ассоциации генов-кандидатов, кодирующих компоненты системы метаболизма липидов, с ИБС. Исследования в этой области позволят не только уточнить прогноз течения ИБС у конкретного больного, но и дадут возможность уточнить роль соответствующих белков в
развитии обострения ИБС, что укажет направление разработки дополнительных
терапевтических вмешательств.
ВЫВОДЫ
1. У больных нестабильной стенокардией с неблагоприятными исходами в течение двух лет наблюдения чаще встречался сахарный диабет типа 2 и инсульт в анамнезе, ишемические изменения на ЭКГ, повышенный уровень тропонина I и С-реактивного белка.
2. Гомозиготное носительство аллеля Е2 гена АРОЕ ассоциировалось с более частым наличием инсульта в анамнезе, с большим индексом массы тела. Гетерозиготное носительство этого аллеля связано с меньшим уровнем общего холестерина и холестерина ЛНП в крови, более редким повышением уровня тропонина I и выявлением изменений на ЭКГ.
3. У носителей аллеля Тег полиморфного маркера Ser447Ter гена липопротеинлипазы в период обострения ИБС чаще встречались ишемические изменения на ЭКГ Средний возраст больных этой подгруппы к моменту включения в исследование был достоверно выше.
4. Носительство • аллеля Ala полиморфного маркера Рго12А1а гена PPARG2 связано с большей частотой нарушений углеводного обмена, более высоким уровнем общего холестерина и меньшей продолжительностью ИБС к моменту включения в исследование.
5. При двухлетнем наблюдении носительство генотипа // полиморфного маркера I/D сигнального пептида гена аполипопротеина В ассоциировалось с неблагоприятным течением ИБС.
6. У больных ИБС высокого риска независимыми предикторами неблагоприятных исходов наряду с наличием в анамнезе сахарного диабета и инсульта, а также изменениями конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ в период обострения ИБС, явилось носительство генотипа // полиморфного маркера I/D сигнального пептида гена АРОВ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Определение полиморфизма I/D сигнального пептида гена АРОВ у больных, перенесших эпизод нестабильной стенокардии, дает дополнительную информацию для выделения группы больных с повышенным риском неблагоприятного исхода ИБС и, таким образом, позволяет подобрать группу больных, которым показана более активная тактика ведения.
2. Связь полиморфизма участка гена АРОВ, отвечающего за скорость сборки липопротеидной частицы, с прогнозом заболевания, указывает потенциальное направление для поиска соответствующих медикаментозных вмешательств
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Затейщикова А.А., Затейщиков ДА., Кудряшова О.Ю., Чумакова О.С., Зотова И.В., Пересыпко М.К., Привалов Д.В., Резников Ю П., Сидоренко Б А. Нестабильная стенокардия: факторы неблагоприятного прогноза в течение 6 недель. Журнал «Кардиология», 2000 г., №12, С. 38-43.
2. Привалов Д.В., Затейщикова А А., Затейщиков ДА, Кудряшова ОЮ., Чумакова О.С., Зотова И В., Резников Ю.П., Сидоренко Б А. Тропонин I и С-реактивный белок в оценке прогноза при нестабильной стенокардии в течение 6 недель. Российский национальный конгресс кардиологов. Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения. Тезисы докладов. Москва. 2001 г. С.308.
3. Затейщиков ДА, Чумакова О.С., Затейщикова А.А., Зотова И.В , Минушкина Л.О., ЧудаковаДА, Носиков В.В., Сидоренко Б.А. Генетические предикторы неблагоприятного течения ИБС у больных ИБС высокого риска по данным двухлетнего наблюдения. Журнал «Кардиология», 2004 г., №9, С. 48-52.
4. Чумакова О.С., Селезнева Н.Д., Затейщиков ДА., Затейщикова А А., Минушкина Л.О., Зотова И.В., Носиков В.В., Сидоренко БА Генетические предикторы неблагоприятного течения ИБС у больных ИБС высокого риска. Данные двухлетнего наблюдения. Международный конгресс «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов». Тезисы докладов. Санкт-Петербург. 2004 г. С. 118.
КОПИ - ЦЕНТР св.7:07:10429 тираж 100 экз. Тел.185-79-54 г. Москва м.Бабушкинская ул. Енисейская 36 комната №1 (Эксперементально-производственный комбинат)
#15 929
Оглавление диссертации Чумакова, Ольга Сергеевна :: 2004 :: Москва
Список сокращений
Введение
Глава 1. Роль клинических факторов и полиморфизма генов системы . метаболизма липидов в прогнозировании осложнений коронарного атеросклероза (обзор литературы)
1.1. Прогностическая роль изменений на ЭКГ при нестабильной стенокардии
1.2. Прогностическая роль маркеров повреждения миокарда
1.3. Прогностическая роль маркеров воспаления
1.4. Белки липидного обмена и полиморфные маркеры их генов как участники и маркеры атерогенеза
1.4.1. Аполипопротеин В
1.4.2. Аполипопротеин Е
1.4.3. Липопротеинлипаза
1.4.4. Ядерные рецепторы, активируемые пероксисомальным пролифератором
Глава 2. Характеристика, больных и методы исследования
2.1. Протокол исследования
2.2. Клиническая характеристика больных
2.3. Определения
2.4. Общеклинические методы исследования
2.4.1. ЭКГ
2.4.2. Исследование крови
2.5. Исследование полиморфизма генов-кандидатов
2.6. Статистическая обработка результатов
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Клинические параметры и ЭКГ в оценке течения ИБС 60 3.1.1. Клинические параметры и ЭКГ в группах больных с благоприятным и неблагоприятным исходами за двухлетний период наблюдения
3.1.2. Клинические параметры и ЗКГ в группах больных с благоприятным исходом и коронарными конечными точками за двухлетний период наблюдения
3.2. Ассоциация полиморфных маркеров генов-кандидатов, кодирующих компоненты системы метаболизма липидов, с факторами риска атеросклероза
3.2.1. Полиморфный маркер I/D гена АРОВ
3.2.2. Полиморфный маркер Е2/ЕЗ/Е4 гена АРОЕ
3.2.3. Полиморфный маркер Ser447Ter гена LPL
3.2.4. Полиморфный маркер С24313А гена PPARA
3.2.5. Полиморфный маркер Рго12А1а гена PPARG
3.3. Полиморфизм генов-кандидатов, кодирующих компоненты системы метаболизма липидов, и исходы ИБС при двухлетнем наблюдении
3.4. Факторы, определяющие неблагоприятный исход при долгосрочном наблюдении
Глава 4. Обсуждение результатов
4.1. Взаимосвязь исследованных клинических параметров с неблагоприятными исходами у больных с ИБС высокого риска
4.2. Взаимосвязь исследованных генетических маркеров с факторами риска атеросклероза
4.3. Взаимосвязь исследованных генетических маркеров с неблагоприятными исходами у больных с ИБС высокого риска
Выводы
Введение диссертации по теме "Кардиология", Чумакова, Ольга Сергеевна, автореферат
Осложнения ишемической болезни сердца (ИБС) остаются основной причиной смерти населения большинства развитых стран. По данным патологоанатомических исследований за последние 25 лет среди мужчин одинакового возраста увеличилась площадь и утяжелился вид атеросклеротических поражений [9].
Классические» факторы риска, такие как мужской пол, возраст, возникновение ИБС у ближайших родственников в раннем возрасте, сахарный диабет (СД), артериальная гипертония, курение, избыточная масса тела, гиперлипидемия, гиподинамия, оказывают влияние не только на форму атеросклеротического поражения, но и на частоту развития осложнений. Борьба с подлежащими коррекции факторами ведется в наши дни уже не только медиками. В развитых странах это стало государственной задачей, для решения которой меняются законы, перераспределяются финансовые ресурсы, меняется структура жизнедеятельности общества. Уровень «классических» факторов риска в России выше, чем в странах Западной Европы, а разработка и внедрение профилактических программ из-за экономических трудностей резко отстают от развитых стран [22].
Острый коронарный синдром, вариант ИБС, сильно повышающий риск развития осложнений заболевания. Нестабильная стенокардия (НС) - одна из форм острого коронарного синдрома. У значительной части больных НС теоретически возможно предотвратить развитие крупноочагового инфаркта миокарда и смерти. Наряду с разработкой новых технологий и лекарственных препаратов для лечения больных с острыми коронарными синдромами [6], во всех развитых странах проводятся фармако-экономические исследования затратности проводимого лечения [12]. К настоящему моменту описано большое количество клинических факторов, предсказывающих неблагоприятный исход после эпизода обострения ИБС. Однако остается актуальным поиск новых предикторов неблагоприятного течения ИБС в группе больных высокого риска [7].
На сегодняшний день больных, у которых обострение ИБС проявляется затяжным приступом стенокардии в покое, сопровождается изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ), признаками левожелудочковой недостаточности относят к группе высокого риска развития крупноочагового инфаркта миокарда и смерти.
В ряде исследований показана прогностическая роль уровня тропонина I у больных НС [34, 69, 84, 153, 154]. Приблизительно у 30-40% больных с НС отмечается повышение кардиоспецифичного тропонина I. Уровень повышения его ниже, чем при крупноочаговом инфаркте [27, 28, 141]. Появление маркера некроза миокарда в крови у больных НС относит их к группе повышенного риска неблагоприятного исхода.
Имеются данные о прогностическом значении маркеров активного воспаления при острых коронарных синдромах, таких как С-реактивный белок (СРБ), фибриноген [10, 37, 169, 207].
В последние годы все больше внимания уделяется поиску генетических факторов, способствующих развитию атеросклероза.
При решении вопроса, какие же из огромного количества гены изучать в первую очередь, сформировался подход к выделению так называемых генов-кандидатов. Если продукт экспрессии гена (фермент, гормон, рецептор, структурный или транспортный белок) может прямо или косвенно участвовать в развитии патологии, то этот ген принято называть "геном-кандидатом".
Известно, что уровень холестерина (ХС) липопротеинов низкой (ЛНП), очень низкой плотности (ЛОНП) - это серьезный фактор риска развития и быстрого прогрессирования ИБС. Белковые части этих липопротеинов (ЛП), аполипопротеины В (апоВ) и Е (апоЕ), обеспечивают их перенос и удаление из кровеносного русла путем взаимодействия с апоВ,Е-рецепторами на мембранах клеток. Последние годы значительное количество клинических исследований направлено на изучение уровней апоВ и апоЕ в крови у больных с признаками атеросклероза различных локализаций. Известно, что повышенный уровень апоВ - независимый фактор риска развития ИБС [21, 87,123].
Это делает гены апоВ (АРОВ) и апоЕ (АРОЕ), а также гены белков, участвующих в липидном обмене, кандидатами для изучения в связи с коронарным атеросклерозом.
Результаты исследований ассоциации полиморфных маркеров генов, кодирующих компоненты системы метаболизма липидов, и их возможной связи с атеросклерозом противоречивы. Взаимосвязь полиморфных маркеров этих генов с прогнозом у больных ИБС, имеющих высокий риск неблагоприятных исходов, вообще ранее не изучалась.
Таким образом, исследование связи клинических факторов и полиморфных маркеров генов системы метаболизма липидов с течением ИБС представляется актуальным.
Цель исследования
Целью исследования является изучение взаимосвязи клинических параметров и полиморфных маркеров генов системы метаболизма липидов с развитием неблагоприятных исходов в группе больных с ИБС высокого риска при двухлетнем наблюдении.
Задачи исследования
1. Изучить взаимосвязь клинических параметров с исходами заболевания у больных с ИБС высокого риска при двухлетнем наблюдении.
2. Изучить ассоциацию аллелей и генотипов полиморфных маркеров генов аполипопротеина В (АРОВ), аполипопротеина Е (АРОЕ), липопротеинлипазы (LPL), рецепторов активаторов пролиферации пероксисом (PPAR) типов альфа (А) и гамма2 (G2) с факторами риска атеросклероза.
3. Оценить прогностическое значение полиморфных маркеров генов АРОВ, АРОЕ, LPL, PPARA и PPARG2 при двухлетнем наблюдении за больными, перенесшими эпизод НС.
Научная новизна работы
В работе впервые проведено изучение ассоциации аллелей и генотипов полиморфных маркеров генов АРОВ, АРОЕ, LPL, PPARA и PPARG2 с неблагоприятным исходом после эпизода обострения ИБС по данным двухлетнего наблюдения. Впервые показана ассоциация генотипов полиморфного маркера гена АРОВ с отдаленными исходами у больных НС. Нами были получены данные о худшем прогнозе у носителей аллеля I полиморфного маркера //D сигнального пептида гена АРОВ, причем это влияние было независимо от других факторов риска. У больных с генотипом II полиморфного маркера I/D гена АРОВ время до возникновения неблагоприятного исхода было достоверно меньше.
В работе показано, что гомозиготное носительство аллеля Е2 полиморфного маркера Е2/ЕЗ/Е4 гена АРОЕ ассоциировалось с более частым наличием инсульта в анамнезе и с большим индексом массы тела. Гетерозиготное носительство аллеля Е2 связано с меньшим уровнем общего холестерина крови (ОХС) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП), более редким повышением уровня тропонина I и выявлением изменений на ЭКГ.
Нами было выявлено, что носители аллеля Тег полиморфного маркера Ser447Ter гена LPL на момент включения были старше и в период дестабилизации ИБС у них чаще встречались ишемические изменения на ЭКГ.
В работе установлено, что носители аллеля Ala полиморфного маркера Рго12А1а гена PPARG2 имели меньшую продолжительность ИБС к моменту включения в исследование, более высокий уровень ОХС и большую частоту гипергликемии в период дестабилизации ИБС.
Практическая значимость
Полученные данные указывают на наличие генетической предрасположенности к неблагоприятному течению ИБС, что, вероятно, требует разработки генетических методов прогнозирования течения этого заболевания, а также проведения первичных профилактических мероприятий и дополнительных терапевтических вмешательств у лиц носителей неблагоприятных генотипов.
Показано, что наличие генотипа II полиморфного маркера I/D гена АРОВ может использоваться в качестве дополнительного критерия, повышающего точность долговременного прогноза у больных НС. Выявленная ассоциация полиморфного маркера гена АРОВ, расположенного в области, кодирующей сигнальный пептид, с неблагоприятным течением ИБС открывает новые перспективы в выявлении больных с высоким риском развития осложнений.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинические предикторы неблагоприятных исходов и полиморфизм генов системы метаболизма липидов в группе больных с ишемической болезнью сердца высокого риска по данным двухлетнего наблюдения"
ВЫВОДЫ
1. У больных нестабильной стенокардией с неблагоприятными исходами в течение двух лет наблюдения чаще встречался сахарный диабет типа 2 и инсульт в анамнезе, ишемические изменения на ЭКГ, повышенный уровень тропонина I и С-реактивного белка.
2. Гомозиготное носительство аллеля Е2 гена АРОЕ ассоциировалось с более частым наличием инсульта в анамнезе, с большим индексом массы тела. Гетерозиготное носительство этого аллеля связано с меньшим уровнем общего холестерина и холестерина ЛНП в крови, более редким повышением уровня тропонина I и выявлением изменений на ЭКГ.
3. У носителей аллеля Тег полиморфного маркера Ser447Ter гена липопротеинлипазы в период обострения ИБС чаще встречались ишемические изменения на ЭКГ. Средний возраст больных этой подгруппы к моменту включения в исследование был достоверно выше.
4. Носительство аллеля Ala полиморфного маркера Рго12А1а гена PPARG2 связано с большей частотой нарушений углеводного обмена, более высоким уровнем общего холестерина и меньшей продолжительностью ИБС к моменту включения в исследование.
5. При двухлетнем наблюдении носительство генотипа II полиморфного маркера I/D сигнального пептида гена аполипопротеина В ассоциировалось с неблагоприятным течением ИБС.
6. У больных ИБС высокого риска независимыми предикторами неблагоприятных исходов наряду с наличием в анамнезе сахарного диабета и инсульта, а также изменениями конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ в период обострения ИБС, явилось носительство генотипа II полиморфного маркера I/D сигнального пептида гена АРОВ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Определение полиморфизма I/D сигнального пептида гена АРОВ у больных, перенесших эпизод нестабильной стенокардии, дает дополнительную информацию для выделения группы больных с повышенным риском неблагоприятного исхода ИБС и, таким образом, позволяет подобрать группу больных, которым показана более активная тактика ведения. 2. Связь полиморфизма участка гена АРОВ, отвечающего за скорость сборки липопротеидной частицы, с прогнозом заболевания, указывает потенциальное направление для поиска соответствующих медикаментозных вмешательств.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Чумакова, Ольга Сергеевна
1. Аверков О.В., Качалков Д.В., Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия: связь данных обследования при поступлении с исходами в период госпитализации. Значение показателей гемостаза// Кардиология.-1994.-Т.34.-№7.-С. 11-20.
2. Аверков О.В., Грацианский Н.А., Коваленко Е.В. Нестабильная стенокардия: простейшие маркеры воспаления и исходы наблюдения в течение 6 месяцев//Кардиология.-1995.-Т.35.-№9.-С.16-26.
3. Аверков О.В., Лысов А.Ю., Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Возможности применения современных рекомендаций по лечению острых коронарных синдромов в инфарктном отделении городской больницы// Кардиология.-2002.-Т.42.-№4:-С.4-13.
4. Аронов Д.М., Николаева Л.Ф., Михеева Т.Г., Мучник И.В., Новиков С.Г. Прогнозирование летальных исходов в отдаленном периоде после инфаркта миокарда// Терапевтический архив.-1989.-Т.61.-№9.-С.49-52.
5. Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия острый коронарный синдром. Некоторые новые факты о патогенезе и их значение для лечения// Кардиология.-1996.-Т.36.-№11 .-С.4-15.
6. Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия острый коронарный синдром. II. Современное состояние лечения// Кардиология.-1997.-Т.37.-№1.-С.8-22.
7. Евдокимова М.А., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Ядерные рецепторы, активируемые пероксисомальным пролифератором: возможная роль в развитии атеросклероза// Кардиология.-2003.-Т.43.-№11.-С.41-48.
8. Жданов B.C., Стернби Н.Г., Галахов И.Е., Вихерт A.M., Душкова Я. Особенности эволюции атеросклероза за 25-летний период у мужчин с различными темпами развития атеросклероза в пяти европейских городах// Кардиология.-2001 .-Т.41 ,-№7:-С.4-8.
9. Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А. Кардиоспецифический тропонин Т в диагностике поражений миокарда// Кардиология.-1997.-Т.37.-№6.-С.53-57.
10. Ивлева А.Я. Фармако-экономические обоснования применения липидснижающих средств// Кардиология.-1998.-Т.38.-№4.-С.4-7.
11. Иоселиани Д.Г. Впервые возникшая стенокардия клиника, диагностика, прогноз и тактика лечения// Советская медицина.-1991.-№6.-С.58.
12. Карпов Ю.А., Шиблева В.В., Меркулова И.Н. Нестабильная стенокардия: прогностическое значение безболевых форм ишемии миокарда во время госпитализации и в отдаленном периоде// Клиническая медицина.-1991.-№4.-С.40-44.
13. Качалков Д.В., Грацианский Н.А. Впервые возникшая стенокардия: роль фибриногена в прогнозировании клинической ремиссии в течение 1-1,5 лет наблюдения// Кардиология.-1993.-Т.33.-№3.-С. 16-18.
14. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Липиды, липопротеины и атеросклероз// Климов А.Н. Апопротиены В.-СПб.: Питер, 1995.-С.160-164.
15. Короткова А.А., Титов В.Н., Староверов И.И. Прогностическая роль кардиоспецифичного тропонина I у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST// Кардиология.-2002.-Т.42.-№4.-С.19-22.
16. Малышев П.П., Шаклунова О.А., Кухарчук В.В. Клинические проявления гомозиготной формы семейной гиперхолестеринемии// Кардиология.-2002.-Т.42.-№8.-С.30-33.
17. Нечаев А.С. Взаимоотношения между нарушениями в белково-липидных компонентах липопротеидов плазмы крови и выраженностью коронарного атеросклероза// Автореф. Дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук.-кардиол. Науч. Центр.-М., 1989.-25с.
18. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации во второй половине XX столетия: тенденции, возможные причины, перспективы// Кардиология.-2000.-Т.40.-№6.-С.4-8.
19. Патрушев Л.И. Экспрессия генов.-М.:Наука, 2000.-527с.
20. Селезнева Н.Д., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Полиморфизм генов тканевого активатора плазминогеан и ингибитора тканевого активатора плазминогена 1 типа: возможная связь с атеросклерозом и его осложнениями// Кардиология.-2003.-Т.43.-№8.-С.60-67.
21. Соколов Е.И., Озерова И.Н., Перова Н.В., Олферьев A.M., Метельская В.А., Сердюк А.П., Горбачева О.И., Щукина Г.Н. Снижение антиатерогенной значимости ЛВП у лиц с ожирением// Кардиология.-2004.-Т.44.-№2.-С.45-50.
22. Терещенко С.Н., Голубев А.В. Клинические аспекты поражения сердца при сахарном диабете (диабетическая болезнь сердца)// кардиология.-2003.-Т.42.-№11 .-С.106-110.
23. Швец О.И., Мазур Н.А. Сердечный тропонин I у больных с нестабильной стенокардией, сравнение с данными, полученными при инфаркте миокарда без зубца Q// Кардиология.-1999.-Т.39.-№11.-С. 38-41.
24. Швец О.И., Мазур Н.А., Танхилевич Б.М. Сердечный тропонин I у больных инфарктом миокарда, динамика его содержания в крови и связь с объемами некроза// Кардиология.-1999.-Т.39.-№9.-С.53-56.
25. Шиблева В.В., Рубанович А.И., Карпов Ю.А., Подиновская Я.А., Руда М.Я. Ближайший и отдаленый прогноз у больных с нестабильной стенокардией при медикаментозном лечении// Кардиология.-1990.-Т.30.-№10.-С.15-19.
26. Alexander C.A., Hamilton R.L., Havel R.J. Subcellular localization of В apoprotein of plasma lipoproteins in rat liver//J Cell Biol.-1976.-Vol.69.-P.241-263.
27. Avogaro P., Cazzolato G., BittoloBon G., Belussi F., Quinci G.B. Values of APO-1 and APO-B in humans according to age and sex// Clin Chim Acta.-1979.-Vol.95.-№2.-P.311-315.
28. Berk B.C., Weintraub W.S., Alexander R.W. Elevation of C-reactive protein in "active" coronary artery disease//Am J Cardiol.-1990.-Vol.65.-P.168-170.
29. Betriu A., Heras M., Cohen M., Fuster V. Unstable angina: outcome according to clinical presentation//J Am Coll Cardiol.-1992.-Vol.19.-№7.-P.1659-1663.
30. Boerwinkle E., Xiong W.J., Fourest E., Chan L. Rapid typing of tandemly repeated hypervariable loci by the polymerase chain reaction: application to the apolipoprotein В 3' hypervariable region// Proc Natl Acad Sci U S A.-1989.-Vol.86.-№1 .-P.212-216.
31. Boerwinkle E., Hanis C.L., Chan L. A unique length polymorphism in the signal peptide region of the apolipoprotein В gene in Mexican-Americans// Nucleic Acids Res.-1990.- Vol.18.-№23.-P.7193.
32. Boerwinkle E., Chen S.H., Visvikis S., Hanis C.L., Siest G., Chan L. Signal peptide-length variation in human apolipoprotein В gene. Molecular characteristics and association with plasma glucose levels// Diabetes.-1991.-Vol.40.-№11.-P. 1539-1544.
33. Bohn M., Bakken A., Erikssen J., Berg K. Xbal polymorphism in DNA at the apolipoprotein В locus is associated with myocardial infarction (Ml)// Clin Genet.-1993.-Vol.44.-№5.-P.241 -248.
34. Bohn M., Bakken A., Erikssen J., Berg K. The apolipoprotein В signal peptide insertion/deletion polymorphism is not associated with myocardial infarction in Norway// Clin Genet.-1994.-Vol.45.-№5.-P.255-259.
35. Bondarenko P.V., Cockrill S.L., Watkins L.K., Cruzado I.D., Macfarlane R.D. Mass spectral study of polymorphism of the apolipoproteins of very low density lipoprotein//J Lipid Res.-1999.-Vol.40.-P.543-555.
36. Bostrom K., Wettesten M., Boren J., Bondjers G., Wiklund O., Olofsson S.O. Pulse-chase studies of the synthesis and intracellular transport of apolipoprotein B-100 in Hep G2 cells//J Biol Chem.-1986.-Vol.261.-№29.-P.13800-13806.
37. Braunwald E. Unstable angina: a classification// Circulation.^ 989.-Vol.80.-P.410-414.
38. Breslow J.L.; Zannis V.I.; SanGiacomo T.R.; Third J.L.H. C., Tracy Т., Glueck C.J. Studies of familial type III hyperlipoproteinemia using as a genetic marker the apoE phenotype Е2/21/ J Lipid Res.-1982.-Vol.23.-P.1224-1235.
39. Brugger D., Schuster H., Zollner N. Familial hypercholesterolemia and familial defective apolipoprotein B-100: comparison of the phenotypic expression In 116 cases. Eur J Med Res.-1996.-Vol.1.-№8.-P.383-386.
40. Cairns J., Theroux P., Armstrong P. Management of unstable angina: tailoring therapeutic elements and intensity to risk profile// ACC Current Journal Review.-1998.-P.43-48.
41. Caligiuri G., Liuzzo G., Biasucci L.M., Maseri A. Immune system activation follows inflammation in unstable angina: pathogenetic implications// J Am Coll Cardiol.-1998.-Vol.32.-№5.-P. 1295-1304.
42. Calo C.M., Autuori L., Di Gaetano C., Latini V., Mameli G.E., Memmi M., Varesi L., Vona G. The polymorphism of the АРОВ 3' VNTR in the populations of the three largest islands of the we stern Mediterranean// Anthropol Anz.-1998.-Vol.56.-№3.-P.227-238.
43. Cambien. Gene Canvas. Candidate gene polymorphism. http://ecqene.net/genecanvas/modules/ciaycontent/index.php?id=6
44. Chiodini B.D., Barlera S., Franzosi M.G., Beceiro V.L., Introna M., Tognoni G. APO В gene polymorphisms and coronary artery disease: a meta-analysis// Atherosclerosis.-2003.-Vol.167.-№2.-P.355-366.
45. Cladaras C., Hadzopoulou-Cladaras M., Nolte R.T., Atkinson D., Zannis V.I. The complete sequence and structural analysis of human apolipoprotein B-100: relationship between apoB-100 and apoB-48 forms// EMBO J.-1986.-Vol.5.-P.3495-3507.
46. Corbo R. M., Scacchi R. Apolipoprotein E (APOE) allele distribution in the world: is APOE*4 a 'thrifty' allele?//Ann Hum Genet.-1999.-Vol.63.-№4.-P.301-310.
47. Curzen N.P., Patel D.J., Kemp M., Hooper J., Knight C.J., Clarke D., Wright C., Fox K.M. Can С reactive protein or troponins T and I predict outcome in patients with intractable unstable angina// Heart.-1998.-Vol.80.-P.23-27.
48. Davidson N.O., Shelness G.S. Apolipoprotein B: mRNA editing, lipoprotein assembly, and presecretory degradation// Annu Rev Nutr.-2000.-Vol.20.-P.169-193.
49. Davignon J., Gregg R.E., Sing C.F. Apolipoprotein E polymorphism and atherosclerosis// Arterioscler Thromb Vase Biol.-1988.-Vol.8.-P1-21.
50. Defesche J.C., Pricker K.L., Hayden M.R., van Ende B.E., Kastelein J.J. Familial defective apolipoprotein B-100 is clinically indistinguishable from familial hypercholesterolemia// Arch Intern Med.-1993.-Vol. 153.-№20.-P.2349-2356.
51. Demant Т., Bedford D., Packard C.J., Shepherd J. Influence of apolipoprotein E polymorphism on apolipoprotein B-100 metabolism in normolipemic subjects// J Clin lnvest.-1991 .-Vol.88.-№ 5.-P.1490-1501.
52. Dixon J.L., Furukawa S., Ginsberg H.N. Oleate stimulates secretion of apolipoprotein B-containing lipoproteins from Hep G2 cells by inhibiting early intracellular degradation of apolipoprotein В// J Biol Chem.-1991.-Vol.266.-№8.-P.5080-5086.
53. Ehnholm C., Lukka M., Kuusi Т., Nikkila E., Utermann G. Apolipoprotein E polymorphism in the Finnish population: gene frequencies and relation to lipoprotein concentrations//J Lipid Res.-1986.-Vol.27.-№3.-P.227-235.
54. Eto M., Watanabe K., Makino I. Increased frequencies of apolipoprotein epsilon 2 and epsilon 4 alleles in patients with ischemic heart disease// Clin Genet.-1989.-Vol.36.-№3.-P. 183-188.
55. European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension// J Hypertension.-2003.-Vol.21.-№6.-P.1011-1053.
56. Farese R.V., Linton M.F., Young S.G. Apolipoprotein В gene mutations affecting cholesterol levels//J Intern Med.-1992.-Vol.231.-№6.-P.643-652.
57. Fisher E.A., Pan M., Chen X., Wu X., Wang H., Jamil H., Sparks J.D., Williams K.J. The triple threat to nascent apolipoprotein B. Evidence for multiple, distinct degradative pathways//J Biol Chem.-2001.-Vol.276.-№30.-P.27855-27863.
58. Friedl W., Ludwig E.H., Paulweber В., Sandhofer F., McCarthy B.J. Hypervariability in a minisatellite 3' of the apolipoprotein В gene in patients withcoronary heart disease compared with normal controls// J Lipid Res.-1990.-Vol.31.-P.659-665.
59. Fries E., Gustafsson L., Peterson P.A. Four secretory proteins synthesized by hepatocytes are transported from endoplasmic reticulum to Golgi complex at different rates// EMBO J.-1984.-Vol.3.-P.147-152.
60. Frossard P.M., Obineche E.N., Lestringant G.G. Association of an apolipoprotein В gene marker with essential hypertension// Hypertension.-1999.-Vol.33.-P.1052-1056.
61. Gaffney D., Freeman D.J., Shepherd J., Packard C.J. The ins/del polymorphism in the signal sequence of apolipoprotein В has no effect on lipid parameters// Clin Chim Acta.-1993.-Vol.218.-№2.-P.131-138.
62. Galvani M., Ottani F., Ferrini D., Landerson J.H., Destro A., Baccos D., Rusticali
63. F., Jaffe A.S. Prognostic influence of elevated values of cardiac troponin I in patients with unstable angina// Circulation.-1997.-Vol.95.-P.2053-2059.
64. Gazes P.C., Mobley E.M., Faris H.M., Duncan R.C., Humphries G.B. Preinfarctional (unstable) angina a prospective study - ten year follow-up: prognostic significance of electrocardiographic changes// Circulation.-1973.-Vol.48.-P.331-337.
65. Gilde A.J., Lee K.A.J.M., Willemsen P.H.M., Chinetti G., van Leij F.R., van Vusse
66. G.J., Staels В., van Bilsen M. Peroxisome Proliferator-Activated Receptor (PPAR)a and PPARp/5, but not PPARy, Modulate the Expression of Genes Involved in Cardiac Lipid Metabolism//Circulation.-2003.-Vol.92.-№5-P.518.
67. Glickman R.M., Rogers M., Glickman J.N. Apolipoprotein В synthesis by human liver and intestine in vitro// Proc Natl Acad Sci U S A.-1986.-Vol.83.-№14.-P.5296-5300.
68. Glisic S., Prljic J., Radovanovic N. Alavantic D. Study of apoB gene signal peptide insertion/deletion polymorphism in a healthy Serbian population: no association with serum lipid levels// Clin Chim Acta.-1997.-Vol.263.-№1.-P.57-65.
69. Granborg J., Grande P., Pedersen A. Diagnostic and prognostic implication of transient isolated negative T waves in suspected acute myocardial infarction// Am J Cardiol.-1986.-Vol.57.-P.203-207.
70. Gregg R.E., Zech L.A., Schaefer E.J., Stark D., Wilson D., Brewer H.B. Abnormal in vivo metabolism of apolipoprotein E4 in humans// J Clin lnvest.-1986.-Vol.78.-№3.-P.815-821.
71. Hackam D.G., Shumak S.L. C-reactive protein for the prediction of cardiovascular risk: Ready for prime-time?// CMAJ.-2004.-Vol.170.-№10.-P.1563-1565.
72. Haidari M., Moghadam M., Chinicar M., Ahmadieh A., Doosti M. Apolipoprotein В as the best predictor of coronary artery disease in Iranian normolipidemic patients// Clin Biochem.-2001.-Vol.34.-№2.-P.149-155.
73. Haines D.E., Raabe D.S., Gundel W., Wackers F.J. Anatomic and prognostic significance of new T-wave inversion in unstable angina// Am J Cardiol.-1983.-Vol.52.-№1.-P.14-18.
74. Higashimori К., Higaki J., Miki Т., Kamitani A., Mikami H., Kumahara Y., Ogihara T. Analysis of the apolipoprotein B3' hypervariable region in patients with essential hypertension//Clin Exp Pharmacol Physiol.-1992.-Vol.20.-P.21-23.
75. Hofmann C., Lorenz K., Braithwaite S.S. Altered gene expression for TNF-a and its receptor during drug and dietary modulation of insulin resistance// Endocrinology.-1994.-Vol. 134.-P.264-270.
76. Hong S.H., Lee C.C., Kim J.Q. Genetic variation of the apolipoprotein В gene in Korean patients with coronary artery disease// Mol Cells.-1997.-Vol.7.-P.521-525.
77. Hooft F.M., Lundahl J.В., Tornvall P., Eriksson P., Hamsten A. A functional polymorphism in the apolipoprotein В promoter that influences the level of plasma low density lipoprotein// J Lipid Res.-1999.-Vol.40.-P.1686-1694.
78. Hussain M.M., Bakillah A., Jamil H. Apolipoprotein В binding to microsomal triglyceride transfer protein decreases with increases in length and lipidation: implications in lipoprotein biosynthesis// Biochemistry.-1997.-Vol.36.-№42.-P.3060-3067.
79. Hussain M.M., Bakillah A., Nayak N., Shelness G.S. Amino acids 430-570 in apolipoprotein В are critical for Its binding to microsomal triglyceride transfer protein//J Biol Chem.-1998.-Vol.273.-№40.-P.25612-25615.
80. Hyde T.A., French J.K., Wong C.K. et al. Four-year survival of patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation and prognostic significance of 0.5-mm ST-segment depression//Am J Cardiol.-1999.-Vol.84.-№4.-P.379-385.
81. Jacobs D.R., Kroenke C., Crow R., Deshpande M., Gu D.F., Gatewood L.,
82. Blackburn H. PREDICT: a simple risk score for clinical severity and long-term *prognosis after hospitalization for acute myocardial infarction or unstable angina. The Minnesota heart survey// Circulation.-1999.-Vol.100.-P.599-607.
83. Janero D.R., Siuta-Mangano P., Miller K.W., Lane M.D. Synthesis, processing and secretion of hepatic very low density lipoprotein// J Cell Biochem.-1984.-Vol.24.-№2.-P.131-152.
84. Jialal I., Devaraj S., Venugopal S.K. C-reactive protein: risk marker or mediator in atherothrombosis?// Hypertension.-2004.-Vol.44.-P.6-11.
85. Kallen C.B., Lazar M.A. Antidiabetic thiazolidinediones inhibit leptin (ob) gene expression in 3T3-L1 adipocytes// Proc Natl Acad Sci U S A.-1996.-Vol.93.-№12.-P.5793-5796.
86. Kanojia A., Kasliwal R., Seth A., Bhandari S., Kler T.S., Bhatia M.L. Clinical and coronary arteriography features and outcome of recent onset unstable anginaII Int J Cardiol.-1993.-Vol.39.-№3.-P.173-178.
87. Kesaniemi Y.A., Ehnholm C., Miettinen T.A. Intestinal cholesterol absorbtion efficiency in man is related to apoprotein E phenotype// J Clin lnvest.-1987.-Vol.80.-№2.-P.578-581.
88. Knijff P., van Maagdenberg A.M., Frants R.R., Havekes L.M. Genetic heterogeneity of apolipoprotein E and its influence on plasma lipid and lipoprotein levels// Hum Mutat.-1994.-Vol.4.-№3.-P. 178-194.
89. Kubisz P., Parizek M., Cronberg S. Apolipoprotein В and platelet function in diabetes mellitus// Haemostasis.-1986.-Vol.16.-№6.-P.424-427.
90. Lamarche В., Despres J.P., Moorjani S., Cantin В., Dagenais G.R., Lupien P.J. Prevalence of dyslipidemic phenotypes in ischemic heart disease (prospective results from the Quebec Cardiovascular Study)// Am J Cardiol.-1995.-Vol.75.-№17.-P.1189-1195.
91. Langer A., Freeman M.R., Armstrong P.W. ST segment shift in unstable angina: pathophysiology and association with coronary anatomy and hospital outcome// J Am Coll Cardiol.-1989.-Vol.13.-№7.-P. 1495-1502.
92. Law S.W., Grant S.M., Higuchi K., Hospattankar A., Lackner K., Lee N., Brewer H.B. Human liver apolipoprotein B-100 cDNA: complete nucleic acid and derivedamino acid sequence// Proc Natl Acad Sci U S A.-1986.-Vol.83.-№21.-P.8142-8146.
93. Lee Т.Н., Cook E.F., Weisberg M.C., Rouan G.W., Brand D.A., Goldman L. Impact of the availability of a prior electrocardiogram on the triage of the patient with acute chest pain// J Gen Intern Med.-1990.-Vol.5.-№5.-P.381-388.
94. Li S., Lei Z.W., Chen Z„ Lin D., Ke X.S., Zhong Y.M., Wu S.F. Relationship between apolipoprotein E and apolipoprotein В polymorphisms in youths with coronary heart disease// Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi.-2003.-Vol.20.-№3.-P.241-243.
95. Liuzzo G., Biasucci L.M., Gallimore J.R., Grillo R.L., Rebuzzi A.G., Pepys M.B., Maseri A. The prognostic value of C-reactive protein and serum amyloid A protein in severe unstable angina// N Engl J Med.-1994.-Vol.331.-№7.-P.417-424.
96. Lodish H.F., Kong N., Snider M., Strous G.J. Hepatoma secretory proteins migrate from rough endoplasmic reticulum to Golgi at characteristic rates// Nature.-1983.-Vol.304.-№5921 .-P.80-83.
97. Lorenzo F.D., Rubba P., Monticelli A., Cocozza S. Coronary heart disease, echo-Doppler evidence of peripheral arterial disease and polymorphism of apolipoprotein В gene and Apo AI/CIII cluster// Angiology.-1993.-Vol.44.-№10.-P.785-790.
98. Ludwig E.H., Blackhart B.D., Pierotti V.R., Caiati L., Fortier C., Kknott Т., Scott J., Mahley R.W., Levy-Wilson В., McCarthy B.J. DNA sequence of the human apolipoprotein В gene// DNA.-1987.-Vol.6.-№4.-P.363-372.
99. Lundin P., Eriksson S.V., Fredrikson M., Rehnqvist N. Prognostic information from on-line vectorcardiography in unstable angina pectoris// Cardiology.-1995.-Vol.86.-№1 .-P.60-66.
100. Machado M.O.; Hirata M.H.; Bertolami M.C.; Hirata R.D. Apo В gene haplotype is associated with lipid profile of higher risk for coronary heart disease in Caucasian Brazilian men// J Clin Lab Anal.-2001.-Vol.15.-№1.-P.19-24.
101. Mahley R.W. Apolipoprotein E: cholesterol transport protein with expanding role in cell biology// Science.-1988.-Vol.240.-№4852.-P.622-630.
102. Mair J. Progress in myocardial damage detection: new biochemical markers for clinicians// Clin Rev Clin Lab Scien.-1997.-Vol.34.-№1.-P.1-66.
103. Mansur A.P., Annichino-Bizzacchi J., Favarato D., Avakian S.D., Cesar L.A.M., Ramires J.A.F. Angiotensin-converting enzyme and apolipoprotein В polymorphisms in coronary artery disease// Am J Cardiol.-2000.-Vol.85.-№9.-P.1089-1093.
104. Marx N., Schonheck U., Lazar M.A., Libby P., Plutzky J. Peroxisome proliferators-activated receptor gamma activators inhibit gene expression and migration in human vascular smooth muscle cells// Circ Rec.-1998.-Vol.83.-P. 1097-1103.
105. Monsalve M.V., Young R., Jobsis J., Wiseman S.A., Dhamu S., Powell J.T., Greenhalgh R.M., Humphries S.E. DNA polymorphisms of the gene for apolipoprotein В in patients with peripheral arterial disease// Atherosclerosis.-1988.-Vol.70.-№1-2.-P. 123-129.
106. Morrison A.C., Ballantyne C.M., Bray M., Chambless L.E., Sharrett A.R., Boerwinkle E. LPL polymorphism predicts stroke risk in men// Genet Epidemiol.-2002.-Vol.22.-№3.-P.233-242.
107. Murthy V., Julien P., Gagne C. Molecular pathobiology of the human lipoprotein lipase gene// Pharmacol Ther.-1996.-Vol.70.-№2.-P.101-135.
108. Novaro G.M., Sachar R., Pearce G.L., Sprecher D.L., Griffin B.P. Association between apolipoprotein E alleles and calcific valvular heart disease// Circulation.-2003.-Vol.108.-P.1804-1808.
109. Olatidoye A.G., Wu A.H.B., Feng Y.J., Waters D. Prognostic role of troponin T versus troponin I in unstable angina pectoris for cardiac events with meta-analysis comparing published studies//Am J Cardiol.- 1998.-Vol.81.-№12.-P.1405-1410.
110. Olofsson S.O., Bjursell G., Bostrom K., Carlsson P., Elovson J., Protter A.A., Reuben M.A., Bondjers G. Apolipoprotein B: structure, biosynthesis and role in the lipoprotein assembly process//Atherosclerosis.-1987.-Vol.68.-№1-2.-P.1-17.
111. Oltrona L., Ardissino D., Merlini P.A., Spinola A., Chiodo F., Pezzano A. C-reactive protein elevation and early outcome in patients with unstable angina pectoris//Am J Cardiol.-1997.-Vol.80.-№8.-P.1002-1006.
112. Owa M., Origasa H., Saito M. Predictive validity of the Braunwald classification of unstable angina for angiographic findings, short-term prognoses, and treatment selection// Angiology.-1997.-Vol.48.-№8.-P.663-671.
113. Pan J.P.; Chiang A.N., Tai J.J., Wang S.P., Chang M.S. Restriction fragment length polymorphisms of apolipoprotein В gene in Chinese population with coronary heart disease//Clin Chem.-1995.-Vol.41.-№3.-P.424-429.
114. Pan J.P., Chiang A.N., Chou C.Y., Chan W.L., Tai J.J. Polymorphisms of the apolipoprotein В 3' variable number of tandem repeats region associated with coronary artery disease in Taiwanese// J Formos Med Assoc.-1998.-Vol.97.-№4.-P.233-238.
115. Patel S.B., Grundy S.M. Interactions between microsomal triglyceride transfer protein and apolipoprotein В within the endoplasmic reticulum in a heterologous expression system//J Biol Chem.-1996.-Vol.271.-№31.-P. 18686-18694.
116. Plotnick G.D., Conti C.R. Transient ST-segment elevation in unstable angina: prognostic significance//Am J Med.-1979.-Vol.67.-№5.-P.800-803.
117. Rantala M., Rantala T.T., Savolainen M.J., Friedlander Y., Kesaniemi Y.A. Apolipoprotein В gene polymorphisms and serum lipids: meta-analysis of the roleof genetic variation in responsiveness to diet//Am J Clin Nutr.-2000.-Vol.71.-№3.-P.713-724.
118. Raungaard В., Heath F., Hansen P.S., Brorholt-Petersen J.U., Jensen H.K., Faergeman O. Flow cytometric assessment of LDL ligand function for detection of heterozygous familial defective apolipoprotein B-100// Clin Chem.-2000.-Vol.46.-P.224-233.
119. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus// Diabetes Care. -2002.-Vol.25.-P.5-20.
120. Ridker P.M., Cook N. Clincal usefulness of very high and very low levels of C-reactive protein across the full range of Framingham Risk Scores// Circulation.-2004.-Vol.109.-P.1955-1959.
121. Ridker P.M., Wilson P.W.F., Grundy S.M. Should C-reactive protein be added to metabolic syndrome and to assessment of global cardiovascular risk?// Circulation.-2004.-Vol.109.-P.2818-2825.
122. Riston M., Moller-Wieland D., Pfeiffer A. Obesity associated with a mutation in a genetic regulator of adipocyte differentiation// N Engl Med.-1998.-Vol.339.-P.953-959.
123. Rizik D.G., Healy S., Margulis A., Vandam D., Bakalyar D., Timmis G., Grines C., O'Neill W.W., Schreiber T.L. A new classification for hospital prognosis of unstable angina pectoris//Am J Cardiol.-1995.-Vol.75.-№15.-P.993-997.
124. Rubin E.M., Krauss R.M., Spanger E.A. Inhibition of early atherogenesis in transgenic mice by human apolipoprotein A-l// Nature.-1991.-Vol.353.-№6341.-P.265-267.
125. Saha N., Tong M.C., Tay J.S., Jeyaseelan K., Humphries S.E. DNA polymorphisms of the apolipoprotein В gene in Chinese coronary artery disease patients// Clin Genet.-1992.-Vol.42.-№4.-P.164-170.
126. Saha N. Tay J.S., Heng C.K., Humphries S.E. DNA polymorphisms of the apolipoprotein В gene are associated with obesity and serum lipids in healthy Indians in Singapore// Clin Genet.-1993.-Vol.44.-№3.-P. 113-120.
127. Sass C., Cheng S., Siest G., Visvikis S. Genetic influences on blood pressure within the Stanislas Cohort// J Hypertens.-2004.-Vol.22.-№2.-P.297-304.
128. Schonfeld G. Genetic variation of apolipoprotein В can produce both low and high levels of apoB-containing lipoproteins in plasma// Can J Cardiol.-1995.-Vol.G.-P.86-92.
129. Schoonjans K., Watanabe M., Suzuki H. Induction of the acyl-coenzyme A synthetase gene by fibrates and fatty acids is mediated by a PPPE in the С promoter//J Biol Chem.-1995.-Vol.270.-P.19269-19276.
130. Segrest J.P., Jones M.K., Loof H., Dashti N. Structure of apolipoprotein B-100 in low density lipoproteins//J Lipid Res.-2001.-Vol.42.-P. 1346-1367.
131. Shechter M., Bairey-Merz C.N., Paul-Labrador M.J., Shah P.K., Kaul S. Plasma apolipoprotein В levels predict platelet-dependent thrombosis in patients with coronary artery disease// J Cardiol.-1999.-Vol.92.-№3.-P.151-155.
132. Skoczynska A. Lipoprotein lipase (LPL) in the pathogenesis of atherosclerosis// Postery Hig Med Dosw.1998.-Vol.52.-№4.-P.347-365.
133. Spring D.J., Chen-Liu L.W., Chatterton J.E., Elovson J., Schumaker V.N. Lipoprotein assembly. Apolipoprotein В size determines lipoprotein core circumference//J Biol Chem.-1992.-Vol.267.-№21.-P.14839-14845.
134. Schneider J., Kreuzer J., Hamann A., Nawroth P.P., Dugi K.A. The Prolin 12 Alanin substitution in the peroxisome proliferators-activated receptor-y2 gene is associated with lower lipoprotein lipase activity in vivo// Diabetes.-2002.-Vol.51.-P.867-870.
135. Stalenhoef A.F.H., Aalto-Setala K., Armstrong V.W., Benlian P., Dieplinger H., Humphries S., Steinmetz A. The 19th annual meeting of the European Lipoprotein Club//Arterioscler Thromb Vase Biol.-1997.-Vol.17.-P.2316-2325.
136. Stenton R.E., Flamm M.D., Zaret B.L., McGowan R.L. Transient ST-segment elevation with postmyocardial infarction angina: prognostic significance//Am Heart J.-1975.-Vol.89.-P.449-454.
137. Swain J.F., Gierasch L.M. Signal peptides bind and aggregate RNA. An alternative explanation for GTPase inhibition in the signal recognition particle// J Biol Chem.-2001.-Vol.276.-№15.-P. 12222-12227.
138. Swift L.L. Assembly of very low density lipoproteins in rat liver: a study of nascent particles recovered from the rough endoplasmic reticulum// J Lipid Res.-1995.-Vol.36.-№3.-P.396-406.
139. Tall A.R. C-reactive protein reassessed// N Engl J Med.-2004.-Vol.350.-№14.-P.1450-1452.
140. The 1996 report of a World Health Organization expert committee on hypertension control// J Hypertens.-1996.-Vol.14.-№8.-P.929-933.
141. Tontonoz P., Ни E., Graves R.A., Budavari A.I., Spiegelman B.M. mPPARgamma2: tissue-specific regulator of an adipocyte enhancer// Genes Dev.-1994.-Vol.8.-P. 1224-1234.
142. Torra I.P., Jamshidi Y., Flavell D.M., Fruchart J.C., Staels B. Characterization of the human PPARa promoter: identification of a functional nuclear receptor response element// Molecular Endocrinology.-2002.-Vol.16.-№5.-P.1013-1028.
143. Toss H., Lindahl В., Siegbahn A., Wallentin L., the FRISC study group. Prognostic influence of increased fibrinogen and C-reactive protein levels in unstable coronary artery disease// Circulation.-1997.-Vol.96.-P.4204-4210.
144. Trinca M., Dionsio P., Arajo F.V., Soares R., Vasconcelos J., Caeiro A., Jara A. Unstable angina: individualized stratification and prognosis// Rev Port Cardiol.-2000.-Vol. 19.-№5.-P.567-578.
145. Tybjaerg-Hansen A., Humphries S.E. Familial defective apolipoprotein B-100: a single mutation that causes hypercholesterolemia and premature coronary artery disease//Atherosclerosis.-1992.-Vol.96.-№2-3.-P.91-107.
146. Tybjaerg-Hansen A. Rare and common mutations in hyperlipidemia and atherosclerosis. With special reference to familial defective apolipoprotein B-100// Scand J Clin Lab lnvest.-1995.-Vol.220.-P.57-76.
147. Tybjaerg-Hansen A., Steffensen R., Meinertz H., Schnohr P., Nordestgaard B.G. Association of mutations in the apolipoprotein В gene with hypercholesterolemia and the risk of ischemic heart disease// N Engl J Med.-1998.-Vol.338.-№22.-P. 1577-1584.
148. Utermann G., Langenbeck U., Beisiegel U., Waber W. Genetics of the apolipoprotein E system in man// Am J Hum Genet.-1980.-Vol.32.-№3.-P.339-347.
149. Utermann G., Kindermann I., Kaffarnik H., Steinmetz A. Apolipoprotein E phenotypes and hyperlipidemia// Hum Genet.-1982.-Vol.60.-P.232-236.
150. Utermann G. Apolipoprotein E polymorphism in health and disease//Am Heart J.-1987.-Vol.113.-№2.-P.433-440.
151. Van Domburg R.T., Van Miltenburg-van Zijl A.J., Veerhoek R.J., Simoons M.L. Unstable angina: good long-term outcome after a complicated early course// J Am Coll Cardiol.-1998.-Vol. 31.-№7.-P.1534-1539.
152. Van Miltenburg-van Zijl A.J., Simoons M.L., Veerhoek J.R., Bossuyt P.M. Incidence and follow-up of Braunwald subgroups in unstable angina pectoris// J Am Coll Cardiol.-1995.-Vol.25.-№6.-P.1286-1292.
153. Visvikis S., Chan L., Siest G., Droufn P., Boerwinkle E. An insertion deletion polymorphism in the signal peptide of the human apolipoprotein В gene// Hum Genet.-1990.-Vol.84.-№4.-P.373-375.
154. Wang X.L., McCredie R.M., Wilcken E.L. Polymorphisms of the apolipoprotein E gene and severity of coronary artery disease defined by angiography//Arterioscler Thromb Vase Biol.-1995.-Vol.15.-P. 1030-1034.
155. Wang X.L., Oosterhof J., Duarte N. Peroxisome proliferators-activated receptor gamma C161- T polymorphism and coronary artery disease// Cardiovasc Res.-1999.-Vol.44.-№3.-P.588-594.
156. Williams K.J., Brocia R.W., Fisher E.A. The unstirred water layer as a site of control of apolipoprotein В secretion// J Biol Chem.-1990.-Vol.265.-№28.-P. 16741-16744.
157. Willson T.M., Brown P.J., Sternbach D.D., Henke B.R. The PPARs: from orphan receptors to drug discovery// J Med Chem.-2000.-Vol.43.-№4.-P.527-550.
158. Wilson P.W.F., Schaefer E.J., Larson M.G., Ordovas J.M. Apolipoprotein E alleles and risk of coronary disease. A meta-analysis// Arterioscler Thromb Vase BioL-1996.-Vol.16.-P. 1250-1255.
159. Wilson P.W.F., D'Agostino R.B., Levy D., Belanger A.M., Silbershatz H., Kannel W.B. Predction of coronary heart disease using risk factor categories// Circulation.-1998.-Vol.97.-P. 1837-1847.
160. Wittrup H.H., Hansen A.T., Nordestgaard B.G. Lipoprotein lipase mutations, plasma lipids and lipoprotens, and risk of ischemic heart disease. Meta-analysis// Circulation.-1999.-Vol.99.-P.2901-2907.
161. Yang C.Y., Gu Z.W., Wend S.A., Kim T.W., Chen S.H., Pownall H.J., Sharp P.M., Liu S.W., Li W.N., Gotto A.M. Structure of apolipoprotein B-100 of human low density lipoproteins// Arterioscler Thromb Vase Biol.-1989.-Vol.9.-P.96-108.
162. Ye P., Chen В., Wang S. The association of polymorphisms at a VNTR locus 3' to the apolipoprotein В gene with coronary heart disease in Chinese population// Chin Med Sci J.-1995.-Vol.10.-№2.-P.63-69.
163. Yeo K.T., Parent J.В., Yeo Т.К., Olden K. Variability in transport rates of secretory glycoproteins through the endoplasmic reticulum and Golgi in human hepatoma cells// J Biol Chem.-1985.-Vol.260.-№13.-P.7896-7902.
164. Young S.G. Recent progress in understanding apolipoprotein В// Circulation.-1990.-Vol.82.-№5.-P.1574-1594.
165. Zaman M.M., Ikemoto S., Yoshiike N., Date C., Yokoyama Т., Tanaka H. Association of apolipoprotein genetic polymorphisms with plasma cholesterol in a japanese rural population// Arterioscler Thromb Vascular Biol.-1997.-Vol. 17.-P.3495-3504.
166. Zannis V.I., Breslow J.L. Human very density lipoprotein apolipoprotein E isoprotein polymorphism is explained by genetic variation and posttranslational modification// Biochemistry.-1981 .-Vol.20.-№4.-P.1033-1041.
167. Zhao S.P., Tong Q.G., Xiao Z.J., Cheng Y.C., Zhou H.N., Nie S. The lipoprotein lipase Ser447Ter mutation and risk of stroke in the Chinese// Clin Chim Acta.-2003.-Vol.330.-№1-2.-P.161-164.