Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Генетические факторы и течение заболевания у больных, перенесших острый коронарный синдром, по результатам одного года наблюдения

На правах рукописи

ЗАКИРОВА ВЕНЕРА БИЛАЛОВНА

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ, ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОДНОГО ГОДА НАБЛЮДЕНИЯ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003460753

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Галявич Альберт Сарварович доктор биологических наук, профессор Носиков Валерий Вячеславович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ивлева Алла Яковлевна Доктор медицинских наук, профессор Задионченко Владимир Семенович

Ведущее учреждение: ФГУ «Российский научно-исследовательский центр профилактической медицины» Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится «16» «февраля» 2009г. в 14 часов на заседании диссертационного совета (Д 121.001.01) в ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875 Москва, ул. Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ по адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 21.

Автореферат разослан < » «января» 2009 года.

доктор медицинских наук

Учёный секретарь диссертационного совета,

М.Д.Ардатская

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АРОВ - ген аполипопротеина В

СУРЗА4 . - ген цитохрома ЗА4

РОВ - ген р-цепи фибриногена

ЫРС - ген протеинлипазы печени

¿РЬ - ген липопротеинлипазы

ОЯ - относительный риск

РЯОС - ген протеина С

АД - артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

О-им - инфаркт миокарда с зубцом 0

не С>-ИМ - инфаркт миокарда без зубца 9

нд - различия недостоверны

НС - нестабильная стенокардия

лж - левый желудочек

лпвп - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

оке - острый коронарный синдром

БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса

САД - систолическое артериальное давление

ссз - сердечно - сосудистые заболевания

сд - сахарный диабет

тг - Триглицериды

ФК - функциональный класс

хс - общий холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

чсс - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ВВЕДЕНИЕ

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной летальности населения промышленно-развитых стран мира. В США на ССЗ приходится 42% всех случаев смерти. ИБС наиболее частая причина смерти мужчин старше 45 лет и женщин старше 65 лет во многих странах Европы, в том числе и в России [Р.Г.Оганов, 2006; U.Thadani, 2003]. По данным официальной статистики в нашей стране в 2000 году в структуре общей смертности сердечнососудистые заболевания составляли 55,3%, из них половина приходилась на ишемическую болезнь сердца. Острый коронарный синдром (ОКС) - одно из наиболее частых и тяжелых проявлений ИБС и, в то же время, одна из наиболее частых причин смерти [О.П.Шевченко, 2005; A.Goyal, 2005; Д.М.Аронов, 2002].

«Классические» факторы риска, такие как мужской пол, возраст, развитие ИБС у ближайших родственников в молодом возрасте, сахарный диабет, артериальная гипертония, курение, избыточная масса тела, гиперлипидемия, оказывают влияние на форму атеросклеротического поражения и частоту осложнений [Р.Г.Оганов, 2003; Г.П.Арутюнов, 2004, L.Deepak, 2005].

Генетические факторы также могут быть ассоциированы с повышенным риском развития заболевания или его осложнений [Л.В.Григорьева, 2006; R.Pratt,1999; B.Samir, 2007]. Поскольку одним из факторов риска ОКС служит повышенный уровень атерогенных липопротеинов, гены, кодирующие белки липидного обмена, рассматриваются как возможные гены-кандидаты для ИБС. Повышенный уровень аполипопротеина В (АРОВ) в крови - хороший прогностический маркер развития атеросклероза и ИБС, иногда лучший, чем классическая гиперхолестеринемия [А.С.Нечаев, 1989; J.J.Genest, 1991; M.Haidari, 2001; Y.Yamada, 2007; M.Rhian, 2008]. Это делает ген АРОВ одним из наиболее существенных генов-кандидатов.

Гены протеинлипазы печени (LIPC) и липопротеинлипазы (LPL) также могут быть вовлечены в развитие и прогрессирование ИБС, так как продукты этих генов

играют существенную роль в обмене липидов и транспорте триглицеридов [Ь.МаБапа, 2001; А.Воег, 2001; У.Уатаёа, 2007].

Установлено, что полиморфный маркер С?(-455)Л гена р цепи фибриногена (FGB) ассоциирован с повышенным уровнем фибриногена в плазме крови, а также, возможно, связан с уровнем липидов в плазме. Хотя этот фактор и не является существенным для прогноза ИБС в общей популяции [А.К.РоЬоп, 2001; Я.У^ее, 2005; М.Р.Батраю, 2007], нельзя исключить, что ген ТОЙ также может быть ассоциирован с повышенным риском развития ИБС и его осложнений.

Выявленные ранее ассоциации тяжести течения ИБС с полиморфными маркерами гена протеина С (РЯОС) позволяют предположить, что определенные генотипы этого гена также могут в какой-то мере определять течение ИБС и развитие ОКС [P.Bogaty, 1998; .ШапезЬ, 2004].

Система цитохромов Р450 играет ключевую роль в метаболизме экзогенных химических веществ, в том числе лекарств и эндогенных веществ, таких как арахидоновоя кислота, эйкозаноиды, холестерин [В.Ваипе, 1999; Ы.Мигауата, 2007; А.В.ЯигПаша^, 2007]. Экспрессия СУРЗА4 может активироваться под влиянием большого количества соединений. Данных о частоте и распространении аллелей различных полиморфных маркеров этого гена в Российской популяции сравнительно мало.

Одним из подходов к изучению наследственной предрасположенности, развитию и прогрессированию ИБС является исследование ассоциаций полиморфных маркеров генов-кандидатов с течением ИБС.

Цель исследования: изучить ассоциации полиморфных маркеров генов, кодирующих компоненты системы метаболизма и транспорта липидов и системы гемостаза, а также клинико-лабораторных показателей с риском развития неблагоприятных исходов у больных, перенесших острый коронарный синдром.

Задачи исследования

1. Выявить клинические факторы риска развития неблагоприятного исхода у больных, перенесших острый коронарный синдром.

2. Исследовать ассоциацию полиморфных маркеров генов АРОВ, LPL, L1PC, FGB, PROC, CYP3A4 у больных, перенесших ОКС, с течением ИБС.

3. Изучить ассоциацию полиморфных маркеров генов АРОВ, LPL, LIPC, FGB, PROC, CYP3A4 с неблагоприятными исходами у больных группы высокого риска.

4. Оценить взаимное влияние клинических и генетических факторов на риск развития повторного события у больных группы высокого риска

Научная новизна работы

Впервые было проведено изучение распределения генотипов полиморфного маркера С(-516)Т гена аполипопротеина В, полиморфных маркеров С(-514)Т и Asn215Ser гена протеинлипазы печени, полиморфного маркера A(-288)G гена цитохрома ЗА4 среди пациентов ИБС с перенесенным ОКС. Установлена взаимосвязь генотипов этих маркеров с течением заболевания у данной категории больных.

Показано, что генотип СС полиморфного маркера С(-516)Т гена аполипопротеина В ассоциирован с меньшим риском неблагоприятного исхода у больных, перенесших острый коронарный синдром.

Выявлена ассоциация генотипов AG и GG полиморфного маркера A(-288)G гена CYP3A4 с более высокими значениями липидов сыворотки крови в популяции г. Казани. Установлена, что аллель G полиморфного маркера A(-288)G гена CYP3A4 ассоциирован с высоким риском развития неблагоприятных клинических событий у больных, перенесших обострение ИБС. Впервые показана ассоциация генотипа ТТ полиморфного маркера С(-1654)Т гена PROC с перенесенным инсультом в анамнезе.

Практическая значимость

Показана значимость исследованных полиморфных маркеров генов-кандидатов, кодирующих компоненты липид-транспортной системы и системы гемостаза, при оценке развития повторных неблагоприятных исходов у больных ИБС с перенесенным ОКС. Определение генотипов полиморфного маркера С(-516)Т гена АРОВ и полиморфного маркера A(-288)G гена CYP3A4 позволяет выявить группы риска развития неблагоприятных клинических событий, что

может быть использовано в практике медико-генетического консультирования. Выявленные ассоциации полиморфных маркеров отдельных генов - кандидатов с развитием неблагоприятного прогноза в течение года после перенесеннога острого коронарного синдрома позволяют выделить группы повышенного риска осложнений ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определены клинические (наличие полной БЛНПГ на ЭКГ), биохимические (высокий уровень креатинина сыворотки крови) и медикаментозные особенности (применение тромболитичекой терапии и потребность в назначении спиронолактона) у больных с перенесенными неблагоприятными клиническими исходами и с «коронарными» событиями.

2. Генотип СС полиморфного маркера С(-516)Т гена аполипопротеина В ассоциирован с меньшим риском неблагоприятного исхода у больных ИБС, перенесших острый коронарный синдром.

3. Генетические факторы, наряду с клинико-лабораторными факторами, обладают независимой прогностической значимостью в течение одногодичного периода после перенесенного ОКС.

Внедрение. Полученные результаты внедрены в учебные программы курса по терапии и кардиологии на кафедре факультетской терапии и кафедре внутренних болезней №2 Казанского государственного медицинского университета.

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании проблемно-предметной комиссии по актуальным вопросам кардиологии ГОУ ВПО «Казанский ГМУ» Росздрава 05 июня 2008г. и научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ с участием сотрудников кафедры и лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии ГНЦ «ГосНИИ генетика», г. Москвы 11 ноября 2008 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них в центральной печати - 2.

Материалы диссертации доложены и представлены на научно-практических конференциях молодых ученых Казанского государственного медицинского университета (Казань 2006, 2007, .2008г.г.); Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва 2006, 2007г.г.); Всероссийских конгрессах «Человек и лекарство» (Москва 2006,2007г.г.).

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 100 страницах и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации, указатель литературы, включающий 160 источников (48 отечественных и 112 зарубежных). Работа иллюстрирована 20 таблицами, 3 рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Протокол исследования

Данная работа проведена в рамках Российского многоцентрового проспективного исследования «Генетические факторы в оценке риска у больных, перенесших острый коронарный синдром» по оценке риска осложнений атеросклероза у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию.

Исследование выполнено у 202 пациентов, поступивших в стационары города Казани по поводу острого коронарного синдрома. Критериями включения служили критерии ОКС, выявленные у больного при поступлении в стационар. Больные включались в исследование после стабилизации состояния при отсутствии в течение предшествующих 10 дней таких событий как: рецидив инфаркта миокарда, повторные симптомы ишемии длительностью более 10 минут у пациента, получающего оптимальную медикаментозную терапию, повторные изменения ЭКГ, свидетельствующие об ишемии, повторный подъем кардиоспецифических ферментов. Исследование одобрено локальным комитетом по биомедицинской этике при ГОУ ВПО «Казанский ГМУ» Росздрава.

Критериями исключения были отсутствие согласия больного на участие в исследовании, а также невозможность контакта с больным после выписки.

Максимальная продолжительность наблюдения составила 13 месяцев, минимальная - 14 дней со дня госпитализации. Все больные через год наблюдения распределены в группы с благоприятным и неблагоприятным исходом заболевания. Клинические события на период 30±10 дней, 180 ± 20 дней и 365 ± 30 дней устанавливалось на основании амбулаторного приема или телефонного контакта.

Учитывались следующие неблагоприятные клинические события: развитие повторного фатального и нефатального инфаркта миокарда, фатального и нефатального инсульта, смерть от других причин, эпизоды нестабильной стенокардии, осложненный атеросклероз периферических артерий, повторные госпитализации, в том числе и по причине не сердечно-сосудистых заболеваний.

«Коронарными клиническими событиями» считали развитие нефатального ИМ, НС и смерть от ИМ или острой коронарной недостаточности.

Больные, перенесшие процедуры реваскуляризации считались выбывшими из наблюдения в день проведения процедуры и при анализе выживаемости учитывались как больные, имеющие благоприятный исход.

Характеристика больных

Анализ течения ИБС проведен у 202 больных. В обследованной группе было 122 (60,4%) мужчин и 80 (39,6%) женщин в возрасте от 33 до 82 лет, средний возраст 60,7 ± 0,74 лет. ИБС в анамнезе у больных с ОКС диагностировалась примерно одинаково часто у женщин и мужчин - 28,3% и 30,7%. Среди мужчин ИМ в анамнезе встречался чаще (37 человек - 30,8%), чем среди женщин - 21 человек - 17,5% {р = 0,01). Наличие стенокардии напряжения в анамнезе среди мужчин и женщин составляет 48,3% и 47,5%, соответственно (р = 0,204),

Методы исследования

Всем больным проведен анализ анамнестических данных, общеклинические исследования (подсчет частоты сердечных сокращений, измерение артериального давления на обеих руках, определение антропометрических данных), общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ в 12 отведениях, анализ амбулаторных карт и историй болезни пациентов.

Взятие крови производилось с 8 до 11 часов утра, натощак. Определение

уровня глюкозы, ОХ, ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ сыворотки крови проводилось в Лаборатории клинической биохимии ГБ № 17 г. Москвы централизовано для всех больных, принимавших участие в исследовании.

Исследование кардиоспецифических маркеров Взятие крови осуществлялось в течении 48 часов от наиболее интенсивного ангинозного приступа. Измерение концентрации кардиоспецифических маркеров проводилось с использованием тест-систем (МНИИ Медицинской экологии и ООО "Хема-Медика"). Чувствительность метода составляет 0,25 нг/мл, значения ниже данного показателя расценивались как их отсутствие в крови.

Электрокардиографическое исследование Анализировались изменения на ЭКГ, зарегистрированной на фоне ангинозного приступа или максимально приближенной к нему. При отсутствии предыдущих ЭКГ все изменения расценивались как связанные с данным ангинозным приступом. Смещения сегмента БТ оценивались на расстоянии 0,08 секунд от точки .1, достоверным считалось смещение не менее, чем в 2 отведениях. Оценивалась также частота сердечных сокращений, наличие нарушений ритма. ЭКГ для сравнения отсутствовала в 93,3% случаев.

Исследование полиморфных маркеров генов-кандидатов Определение аллелей полиморфных маркеров генов-кандидатов проводилось в Государственном научном центре РФ «ГосНИИ генетика». Выделение геномной ДНК из венозной крови обследуемых проводилось методом фенол-хлороформной экстракции. Амплификацию полиморфного участка гена проводили на амплификаторе РНС-2 ("ТесЬпе", Великобритания) с помощью полимеразной цепной реакции. Агарозные гели окрашивали бромистым этидием, полиакриламидные - серебром. Олигонуклеотидные праймеры синтезированы в НПО "Синтол" (Москва).

Идентификация аллелей полиморфного маркера С(-516)Тгена АРОВ. Полиморфный участок гена АРОВ амплифицировали в присутствии праймеров АРОВ (5' СААОССТСГГСЛС/ГССТСТа - 3') и АРОВ (5' - ССТСОСОТГТСТГСААСАСА -3'),

Размер продукта амплификации: 422 п.н. Продукт реакции анализировали методом ПДРФ. Фрагмент ДНК, содержащий аллель Т, расщепляется рестриктазой Bst6I (Fermentas), образуя продукты размером 306 и 116 п.н.; в то время как фрагмент ДНК, содержащий аллель С, остается нерасщепленным. Наличие фрагмента длиной 422 п.н. после обработки рестриктазой Bst6I соответствует генотипу С/С, двух фрагментов (306 и 116 п.н.) - генотипу Т/Т и трех (422, 306 и 116 п.н.) - гетерозиготному генотипу С/Т.

Идентификация аллелей полиморфного маркера Ser474Ter гена LPL. Амплификацию участка ДНК, содержащего полиморфный маркер Ser474Ter гена LPL, проводили с использованием следующих праймеров: LPLf+474 5 - cat сса tit tcí tcc аса ggg t -3' LPLr+474 5 - agg aat gca tga age tgc etc с -3'

Размер продукта амплификации: 161 п.н. Фрагмент ДНК, содержащий аллель *Ser, остается нерасщепленным. Фрагмент ДНК, содержащий аллель Тег, расщепляется рестриктазой Mnll, образуя продукты размером 111 и 50 п.н. Наличие фрагмента длиной 161 п.н. после обработки Mnll соответствует генотипу Тег/Тег, двух фрагментов (111 и 50 п.н.) - генотипу Ser/Ser и трех (161, 111 и 50 п.н.) -гетерозиготному генотипу Ser/Ter.

Идентификация аллелей полиморфного маркера Asn215Ser гена LIPC. Амплификацию участка ДНК, содержащего полиморфный маркер Asn2I5Ser гена LIPC, проводили с использованием следующих праймеров: LIPCf+2is 5'- tcc cat tagggc tgg atg cc-3" LIPCr ,-2i5 5 - gta gag ctc tag gaa gtg gca gc -3'

Фрагмент ДНК, содержащий аллель Asn, расщепляется рестриктазой Sse9I, образуя продукты размером 138 и 77 п.н. Наличие фрагмента длиной 215 п.н. после обработки Ssel соответствует генотипу Ser/Ser, двух фрагментов (138 и 77 п.н.) - генотипу Asn/Asn и трех (215, 138 и 77 п.н.) - гетерозиготному генотипу Asn/Ser.

Идентификация аллелей полиморфного маркера С(-514)Тгена LIPC. Амплификацию участка ДНК, содержащего полиморфный маркер С(-514)Т гена LIPC, проводили с использованием следующих праймеров: LIPCf.ii 4 5 - аас ait aat gaa сас aga ggg g -3 ' LIPCr.íu 5 - cag cet aag ccc aaa gaa aa -3 *

Фрагмент ДНК, содержащий аллель С, остается нерасщепленным. Фрагмент ДНК, содержащий аллель Т, расщепляется рестриктазой Fatl, образуя продукты размером 131 и 108 п.н. Наличие фрагмента длиной 239 п.н. после обработки Fatl соответствует генотипу С/С, двух фрагментов (131 и 108 п.н.) - генотипу Т/Т и трех (239,131 и 108 п.н.) - гетерозиготному генотипу С/Т.

Идентификация аллелей полиморфного маркера G(-455)A гена FGB. Определение аллелей и генотипов полиморфного маркера G(-455)A гена FGB проводили с использованием следующих праймеров: FIBRa 5'- aagggt ctt tel gat gtg tat ttt tea tag-3', FIBRb 5' -att tga cct act cac aaggca acc act a 3'

При расщеплении фрагментов ДНК, содержащих полиморфный участок, рестриктазой НаеШ были получены фрагменты длиной 227 п.н. (не расщепляется, аллель А) и длиной 124 и 103 п.н. (расщепляется, аллель G). Наличие фрагмента длиной 227 п.н. после обработки рестриктазой НаеШ соответствовало генотипу АА, двух фрагментов (103 и 124 п.н.) - генотипу GG и трех (227, 124 и 103 п.н.) -гетерозиготному генотипу AG.

Идентификация аллелей полиморфного маркера С(-1654)Т гена PROC. Полиморфный участок гена PROC амплифицировали с использованием праймеров PROC-F (5'- GGGCAAAAATGTCCCCATCTGAA -3') и PROC-R2 (5'-agccca cct ctg ccc acc aag aat g -3').,

Фрагмент ДНК, содержащий аллель Т, расщепляется рестриктазой BstF5I (СибЭнзим), образуя продукты размером 123 и 24 п.н.; в то время как фрагмент ДНК, содержащий аллель С, остается нерасщепленным. Наличие фрагмента длиной 147 п.н. после обработки рестриктазой соответствует генотипу СС, двух фрагментов (123 и 24 п.н.) - генотипу Т/Т и трех (147, 123 и 24 п.н.) -гетерозиготному генотипу С/Т.

Идентификация аллелей полиморфного маркера A (-288)G гена CYP3A4. Амплификацию участка ДНК, содержащего полиморфный маркер A(-288)G гена CYP3A4, проводили с использованием следующих праймеров: CYP3A4f_288 5 -ggggag tcc aagggt tct ggg ttc t-3" CYP3A4k.2hh 5 - tga gga cag cca tag aga caa ggc ca -3'

Фрагмент ДНК, содержащий аллель А, остается нерасщепленным рестриктазой Bst2UI. Фрагмент ДНК, содержащий аллель G, расщепляется рестриктазой, образуя продукты размером 80 и 28 п.н. Наличие фрагмента длиной 106 п.н. после обработки рестриктазой Bst2UI соответствует генотипу АА, двух фрагментов (80 и 28 п.н.) - генотипу GG и трех (106, 80 и 28 п.н.) - гетерозиготному генотипу GA.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью стандартного статистического пакета программ SPSS 13.0. Для всех протяженных показателей был проведен анализ распределения. Если распределение изученных параметров не соответствовало нормальному, для статистического анализа применяли непараметрические методы расчета. Для протяженных переменных рассчитывали средние величины и их ошибки. Для оценки достоверности их различия использовали непараметрический тест Манна-Уитни. Дискретные величины сравнивали по критерию х2 Пирсона.

Для оценки выживаемости использовали метод Каплана-Майера, рассчитывали средний интервал времени до наступления клинического события, достоверность различия оценивали с помощью логарифмического рангового критерия. Для оценки влияния различных клинических и генетических параметров на развитие неблагоприятных исходов использовалась логистическая регрессия. Клинические показатели, связь которых с неблагоприятным прогнозом носила достоверный характер при однофакторном регрессионном анализе, включались в многофакторный анализ, который проводили пошаговым методом.

Правильность распределения частот генотипов определялось соответствием равновесию Харди-Вайнберга (p,2+2p1pJ+pj2=l) и рассчитывалось при помощи программного калькулятора (Knud Christensen).

Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения при р <

0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период наблюдения зафиксировано 52 неблагоприятных клинических события, из них 40 - коронарных случаев (76,9%). Общая смертность в течение года составила 22 случая (10,9%). Среди причин летального исхода были: повторный ИМ - 12 случаев (55%), мозговой инсульт - 6 случаев (27%), недостаточность кровообращения - 2 случая (9,0%). В двух случаях (9,0%) причиной смерти стали злокачественные новообразования.

Среди коронарных причин госпитализаций отмечены повторный нефатальный ИМ у 5 больных (12,5%) и НС у 23 больных (57,5%), смерть от повторного ИМ - 12 случаев (30%).

Клинические параметры и ЭКГ в группах больных с благоприятным и неблагоприятным исходами в течение одного года наблюдения

Средний возраст группы с благоприятным исходом был 60,3 ± 0,87 лет, у больных с развитием конечной точки - 61,1 ± 1,69 лет (НД). В группе высокого риска с неблагоприятным исходом (табл. 1) было несколько больше больных, перенесших не С>-ИМ: 34 человека против 18 с <3-ИМ (НД). Среди них также было больше больных гипертриглициридемией по биохимическим анализам (67,3% против 50,7%, р - 0,05). Но в тоже время в этой группе больных средние значения общего ХС были меньше (5,1 ± 0,15 против 4,4 ± 0,25, р = 0,026) и значения креатинина сыворотки крови были достоверно выше (р = 0,05) 102,5 ± 2,63 мкмоль/л, против 99,9 ± 1,2 мкмоль/л. Также в этой группе больных чаще отмечалась на ЭКГ полная БЛНПГ (р = 0,001), в меньшем количестве случаев проведена тромболитическая терапия в остром периоде, но чаще была потребность в назначении верошпирона (р = 0,001), чем среди больных с благоприятным прогнозом (р = 0,036).

При анализе времени дожития до клинического события с использованием методом Каплана-Майера выявлено, что достоверно различались сроки до наступления неблагоприятного клинического события в зависимости от наличия у них полной БЛНПГ - у больных с полной БЛНПГ - 201,3 ± 9,15 дней, без этих ЭКГ изменений - 338,9 ± 9,15 дней (р = 0,001).

Таблица 1. Клинико-инструментальная характеристика больных группы высокого риска с благоприятным и неблагоприятным исходом через год

наблюдения

Показатель Больные с хорошим исходом, п = 150 Все клинические события, п = 52 Р (2-3) Коронарные клинические события, п = 40 Р (2-5)

1 2 3 4 5 6

Средний возраст (годы) 60,3±0,87 61,1± 1,69 ВД 60,9±0,38 0.047

Пол: мужчины / женщины 94/56 28/24 нд 22/18 нд

ИМ с 0/ ИМ без (3 и НС 67/83 22/30 нд 18/22 нд

Отягощенный семейный анамнез по ССЗ, п (%) 108 (72,0) 39 (75,0) нд 15(37,5) 0,001

ИМ в анамнезе, п (%) 36 (24,0) 38 (73,1) 0,001 3 (7,5) нд

Инсульт в анамнезе, п (%) 13(8,7) 5(9,6) нд 15(37,5) 0,041

ХСН в анамнезе, п (%) 81 (54,0) 33 (63,5) нд 21 (52,5) НД

АГ в анамнезе, п (%) 115(76,7) 36 (69,2) нд 29 (72,5) НД

Сахарный диабет, п (%) 20(13,3) 7(13,5) нд 5(12,5) НД

Количество больных с ИМТ > 25 кг/м2 99 (66,0) 32 (61,5) нд 23 (57,5) НД

САД, мм.рт.ст 127,8±1,41 125,0±1,98 нд 126,0±0,37 . НД

ДАД, мм.рт.ст 79,8±0,676 78,9± 1,087 нд 79,3±0,37, нд

ЧСС, в мин. 74,0±0,95 73,3± 1,45 нд 74,0±0,95 0,024

Глюкоза крови, ммоль/л 5,8±0,14 5,4±0,37 нд 5,1 ±0,20 НД

Общий ХС, ммоль/л 5,1 ±0,15 4,4 ±0,25 0,026 4,6±3,20 ' НД

Средний уровень ТГ, ммоль/л 2,3±0,11 2,5±0,33 нд 2,5±0,33 нд

ЛПНП, ммоль/л 2,3±0,61 2,4±0,11 нд 2,4±0,11 нд

ЛПВП, ммоль/л 1,1 ±0,35 1,0±0,41 нд 1,0±0,41 нд

Гипертриглицеридемия, (%) 76 (50,7) 35 (67,3) 0,05 33 (82,5) нд

Креатинин крови, мкмоль/л 99,9± 1,24 102,5±2,63 0,05 103,0±2,51 0,046

Полная БЛНПГ, п (%) 1 (0,7) 5(9,6) 0,001 1 (2,5) нд

Инверсия зубца Т, п (%) 69 (46,0) 29 (55,7) нд 18(45) нд

Элевация сегмента 8Т, п (%) 60 (40,0) 21 (40,3) нд 17(42,5,0) нд

Лечение ОКС: Тромболитики, п (%) 38 (25,3) 6(11,5) 0,036 7(17,5) нд

Антиагреганты, п (%) 144 (96,0) 52(100%) нд 35 (87,5) нд

Бета-блокаторы, п (%) 119(79,3) 38(73,1) нд 33 (82,5) нд

Ингибиторы АПФ, п (%) 130(86,7) 46 (88,5) нд 35 (87,5) нд

Петлевые диуретики, п (%) 7(4,7) 6(11,5) нд 4(10) нд

Таблица 1 (продолжение)

1 2 3 4 5 6

Тиазидные диуретики, п (%) 6 (4,0) 3 (5,8) нд • 1(2,5) НД

Верошпирон, п (%) 7 (4,7) 10(19,2) 0,001 4 (10,0) НД

Статины, п (%) 45 (30,0) И (21,2) нд 3 (7,5) 0,017

Нитраты, п (%) 138 (92,0) 41 (78,8) нд 35 (87,5) нд

Применение инсулина короткого действия 4(2,7) 3 (5,8) нд 3 (7,5) НД

Применение сердечных гликозидов 3 (2,0) 2(3,8) НД 2(5) НД

При анализе времени дожития до клинического события с использованием методом Каплана-Майера выявлено, что достоверно различались сроки до наступления неблагоприятного клинического события в зависимости от наличия у них полной БЛНПГ - у больных с полной БЛНПГ - 201,3 ± 9,15 дней, без этих ЭКГ изменений - 338,9 ± 9,15 дней (р = 0,001). Было выявлено также, что время дожития до конечной точки у больных, получивших тромболитическую терапию в острейшем периоде ИМ, составило 370,3 ± 13,98 дней, по сравнению с больными не получавшими тромболитической терапии - 318,9 ± 18,87 дней (р = 0,049). Среднее время дожития до неблагоприятного события больных, получавших спиронолактон во время стационарного лечения ОКС оказалось достоверно меньше (р = 0,001), чем у больных, в назначении данного препарата которым не было показаний: 210,1 ± 36,38 дней и 313,3 ± 8,37 дней, соответственно. Клинические параметры и ЭКГ в группах больных с благоприятным исходом и коронарными клиническими событиями через один год наблюдения

Группа больных с коронарными исходами (40 человек) не отличалась по полу, наличию инсульта в анамнезе, наличию отягощенного по сердечнососудистым заболеваниям семейного анамнеза, длительности ИБС (табл. 1). Не было достоверных отличий по частоте встречаемости артериальной гипертонии, курения, индексу массы тела и избыточной массе тела, по количеству случаев сахарного диабета, по уровню ОХС и его фракций, а также по частоте гиперхолестеринемии. Больные, у которых развились неблагоприятные коронарные клинические события, были достоверно старше (60,3 ± 0,87 против

60,9 ± 0,38, р = 0,047). Среди них была больше доля больных с ИМ в анамнезе (37,5% против 24,0%, р = 0,045). Среди больных с благоприятным исходом отягощенность семейного анамнеза по ССЗ оказалась достоверно выше (72,0% против 37,5%, р = 0,001). Среди больных, перенесших коронарные клинические события, при дестабилизация ИБС был отмечен более частый пульс (73,97 ± 0,95 уд. в мин. против 71,9 ± 0,37 уд. в мин., р = 0,024). Больным в группе с неблагоприятными коронарными исходами достоверно реже (р = 0,017) назначались статины (7,5% против 30,0%).

При анализе сроков до наступления коронарного клинического события с использованием метода Каплана-Майера выявлено, что у больных, перенесших ранее инфаркт миокарда, время до развития коронарного события (295,3 ± 16,29 дней) достоверно не отличалось по сравнению с больными, не имеющими отягощенности по ИМ - 305,5 ± 15,81 дней. Также недостоверно различалось время до развития коронарного события в зависимости от наличия или отсутствия отягощенности семейного анамнеза больных: 319,7 ± 12,28 дней и 292,9 ± 12,26 дня, соответственно. Было выявлено также, что время дожития до коронарной точки на сроке 12 месяцев у больных, получавших статины (342,6 ± 14,6 дней), достоверно не отличалось по сравнению с больными, не получавшими терапию статинами - 305,3 ± 9,48 дней (НД).

Ассоциация полиморфных маркеров генов-кандидатов с течением ИБС

Проводили сравнение клинических, анамнестических параметров и электрокардиографических показателей у больных с разными генотипами полиморфных маркеров генов АРОВ, 1РЬ, ЫРС, РЯОС, К7В, СУРЗА4. Также нами проводилось сравнение частот аллелей и генотипов полиморфных маркеров этих генов-кандидатов в группах больных с благоприятным и неблагоприятным исходами, развившимися в течение одного года наблюдения.

Полиморфный маркер С(-516)Т гена АРОВ

Были определены частоты полиморфного маркера С(-516)Т гена АРОВ у 159 больных. Распределение частот генотипов соответствовало равновесию Харди-

Вайнберга: СС - 89 (56%), СТ- 56 (35,2%), ТТ- 14 (8,8%). Частота встречаемости аллеля С была равна 73,6%, аллеля Г- 26,4%.

Нами было проведено сравнение отдельных групп носителей генотипов -полиморфного маркера С(-516)Т гена АРОВ по клиническим, лабораторным показателям и ЭКГ параметрами. У носителей генотипа СС уровень ОХС, был несколько выше, чем у носителей генотипов СТ и ТТ, но недостоверно, (4,7 ± 0,94 ммоль/л против 4,5 ± 1,31 ммоль/л и 4,6 ± 2,03 ммоль/л) (р = 0,072). Других достоверных отличий по исследованным признакам выявлено не было.

Было проведено сравнение частот аллелелй и генотипов полиморфного маркера С(-516)Т гена АРОВ в группах больных, у которых в течении года наблюдения развивались неблагоприятные клинические события, и у больных не имевших неблагоприятных исходов, (табл. 2). В группе пациентов с благоприятным исходом достоверно выше была частота генотипа СС полиморфного маркера С(-516)Тгена АРОВ (р = 0,036).

Таблица 2. Частота генотипов и аллелей полиморфного маркера С(-516)Т

гена АРОВ у больных с разными исходами ОКС через год наблюдения

Генотипы и аллели Благоприятный исход (п= 119) Все конечные точки (п = 40) Р (2-3) (Ж (2-3) Коронарные точки (п = 23) Р (2-6) (Ж (2-6)

СС 72 (60,5%) 17(42,5%) 0,036 0,48 [0,24-0,99] 16(59,2%) нд 1,46 [0,58-3.66]

СТ 37(31,1%) 19(47,5 %) нд 2,04 [0,96-4,32] 6(22,2%) нд 0,79 [0,30-2,08]

ТТ 10(8,4%) 4(10,0%) нд 1,21 [0,34-4,29] 1 (3,7%) нд 0,57 [0,11-3,00]

С 181 (76,1%) 53 (66,2%) нд 0,60 [0,34-1,07] 38 (82,6%) нд 1,44 [0.68-3,06]

т 57 (23,9%) 27 (33,8%) нд 0,60 [0,34-1,071 8(17,4%) нд 0,69 [0,32-1,46]

При анализе времени дожития до неблагоприятного клинического события оказалось, что у гомозиготных носителей аллеля С полиморфного маркера С(-516)Т гена АРОВ, время дожития до неблагоприятного события было больше (р = 0,061), чем у носителей генотипов СТ и ТТ (552,4 ± 41,47 дней и 383,4 ± 11,73 дней, соответственно), хотя различия во времени дожития до неблагоприятного исхода не достигало статистической достоверности. Анализ времени дожития до

коронарного неблагоприятного события показал, что носители генотипа СС полиморфного маркера С(-516)Т гена АРОВ имели достоверно большее время до развития коронарного события^ = 0,043), чем носители генотипов СТи ТТ(557,3 ±41,60 против 383,3 ± 11,73 дней, соответственно).

Полиморфный маркер Ser447Ter гена LPL

Были определены частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера Ser447Ter гена LPL у 201 больного. Распределение частот генотипов не соответствовало равновесию Харди-Вайнберга: Ser/Ter- 16,9%, Ser/Ser - 83,1% и не обнаружен генотип Тег/Тег. Соответственно, распределение аллелей гена LPL было следующим: аллель Ser встречался в 91,5% случаев, аллель Тег- 8,5%.

Каких-либо отличий по исследованным признакам у больных группы высокого риска с разными генотипами полиморфного маркера Ser447Ter гена LPL выявлено не было. Не было различий и в характеристике дестабилизации ИБС. При использовании метода Каплана-Майера было выявлено, что время дожития до развития неблагоприятного события у носителей разных генотипов полиморфного маркера Ser447Ter гена LPL достоверно не отличалось.

Полиморфный маркер Asn215Ser гена LIPC

Были определены частоты генотипов маркера Asn215Ser гена LIPC у 189 больных. Частоты генотипов полиморфного маркера A215G гена LIPC составили: Asnásrt (11%), AsnSer (46%), SerSer (27%). Частоты аллелей А и G были равны 50%.

Выявлено, что в группе больных, перенесших не Q-ИМ было достоверно больше гомозиготных носителей аллеля Ser полиморфного маркера Asn2l5Ser гена LIPC (р=0,05). Инверсия зубца Т на ЭКГ достоверно чаще (р = 0,032) регистрировалась у носителей генотипа AsnSer полиморфного маркера Asn215Ser гена LIPC.

При изучении одногодичного прогноза в группах больных с благоприятным, неблагоприятным и коронарными клиническими событиями не выявлено достоверных различий в частоте встречаемости генотипов и аллелей полиморфного маркера Asn215Ser гена LIPC. При анализе выживаемости с использованием метода Каплана - Майера недостоверно различалось время

дожития до регистрации неблагоприятного события среди больных с разными генотипами полиморфного маркера Азп2158ег гена ЫРС у больных с разными . исходами ОКС через год наблюдения.

Полиморфный маркер С(-514)Т гена ЫРС

Аллели полиморфного маркера С(-514)Т гена протеинлипазы печени были определены у 67 человек. Распределение частот генотипов соответствовало равновесию Харди-Вайнберга: СС- 38 (56,7%), СТ- 18 (26,9%), ТТ- 11 (16,4%).

Больные, имеющие генотип СТ, были несколько старше, чем носители генотипов СС и ТТ (64,4 ± 2,25 лет против 61,2 ± 1,96 лет и 56,9 ± 2,73 лет, соответственно) (р = 0,076), однако различия не достигали статистической достоверности. У носителей генотипа СТ недостоверно (р = 0,072) выше был уровень общего ХС (5,0 ± 0,33 ммоль/л), чем у гомозиготных носителей аллелей С и Т (4,6 ±0,18 ммоль/л и 4,6 ± 0,62, соответственно).

Не выявлено достоверных различий по частоте встречаемости генотипа и аллелей полиморфного маркера С(-514)Т гена ЫРС у больных с хорошими и неблагоприятными исходами, в том числе и коронарными. При анализе с использованием метода Каплана-Майера было выявлено, время дожития до любого неблагоприятного исхода и коронарного клинического события у больных группы высокого риска разными генотипами полиморфного маркера С(-514)Тгена ЫРС достоверно не отличалось.

Полиморфный маркер С(-1654)Тгена РЯОС

Аллели полиморфного маркера С(-1654)Т гена Р1ЮС были определены у 147 больных, перенесших ОКС. Распределение частот генотипов не соответствовало равновесию Харди -Вайнберга: СС - 37 (25,1%), СТ-96 (65,3%), ТТ- 14 (6,9%). Частота аллеля С составила -57,8%, аллеля Т- 42,2%.

Нами было проведено сравнение отдельных групп носителей разных полиморфных маркеров С(-1654)Т гена РКОС по клиническим, лабораторным показателям. У больных, имеющих инсульт в анамнезе достоверно чаще встречался генотип ТТ полиморфного маркера С(-1654)Тгет РКОС (табл. 3).

Не выявлено достоверных различий в частоте встречаемости аллелей полиморфного маркера С(-1654)Т гена РЯОС у больных с благоприятными и неблагоприятными клиническими событиями через год наблюдения. При анализе с использованием метода Каплана-Майера было выявлено, что время дожития до неблагоприятного клинического события у больных с разными генотипами полиморфного маркера С(-1654)Тгена РЯОС достоверно не различалось.

Таблица 3 Частота генотипов и аллелей полиморфного маркера С(-1654)Т

гена РЯОС у больных с инсультом в анамнезе

Аллели и генотипы Нет инсульта в анамнезе (п = 133) Инсульт в анамнезе (п = 14) Р OR

СС 35 (26,3%) 2 (14,3%) 0,091 1,95 [0,89 - 4,29]

СТ 88 (66,2%) 8(57,1%) 0,091 0,51 [23-1,13]

ТТ 10 (7,5%) 4 (28,6%) 0,091 2,14 [46- 10,05]

С 158 (59,4%) 12(42,9%) 0,033 1,47 [48-4,49]

Т 108 (40,6%) 16(57,1%) 0,033 0,20 [05 - 0,77]

Полиморфный маркер С(-455)А гена РСВ

Распределение генотипов полиморфного маркера гена РСВ было определено у 190 больных, перенесших ОКС. Распределение частот генотипов соответствовало равновесию Харди-Вайнберга: АА - 11 (5,8%), АО - 46 (24,2%), СС - 133 (70,0%). Соответственно распределение аллелей гена РОВ следующее: аллель А 17,9%, аллель в - 82,1%.

Из-за малого числа больных, носителей генотипа АА гена РОВ, больные -носители генотипов АА и АС были объединены в группу. При сравнении факторов риска атеросклероза, клинико-биохимических параметров у больных с разными генотипами полиморфного маркера С(-455)А гена ГС В нами выявлено, что больные, имеющие генотип ОС достоверно чаще (р = 0,047) имели ИМ в анамнезе по сравнению с носителями генотипов СА и АА: 32,3% против 21,0%, соответственно. Следует отметить, что в группе с генотипом СО чаще встречались больные с более низким уровнем ОХ, ЛПНП и ЛПВП, различия достоверны. У больных ИБС носителей генотипа С7С полиморфного маркера 0(-455)А гена ГС В были выявлены более высокие уровни холестерина и ЛПНП в сыворотки крови.

Время дожития до неблагоприятного клинического события у больных с разными генотипами полиморфного маркера G(-455)A гена FGB достоверно не отличалось. При сравнении частот встречаемости аллелей и. генотипов полиморфного маркера G(-455)A гена FGB в группе с благоприятным и неблагоприятным исходом через год наблюдения, а также в группе с коронарными конечными точками достоверных данных не выявлено.

Полиморфный маркер A(-288)G гена CYP3A4

Распределение генотипов полиморфного маркера A(-288)G гена CYP3A4 было определено у 173 больных. Распределение частот генотипов соответствовало равновесиюХарди-Вайнберга: AG-5 (2,9%), АЛ - 18 (10,4%), GG- 150 (86,7%).

Носительство генотипа АЛ полиморфного маркера A(-288)G гена CYP3A4 было ассоциировано с более низкими значениями общего ХС (/? = 0,011) и ЛПНП (р = 0,016) в сыворотки крови у больных с перенесенным ОКС. Генотип GG полиморфного маркера A(-288)G гена CYP3A4 достоверно был ассоциирован с более высоким риском развития неблагоприятных исходов (р = 0,034) (табл. 4).

Таблица 4. Частота генотипов и аллелей полиморфного маркера A(-288)G

гена СУРЗА4 у больных с различными исходами ОКС через год наблюдения

Генотипы и аллели Благоприятный исход (п=127) Все конечные точки (п=46) Р (2-3) OR (2-3) Коронарные точки (п=26) Р (2-6) OR (2-6)

АА 5 (8,9%) 0 - - 0

AG 15 (17,1%) 3 (6,5%) нд 0,56 [0,18-1,71] 2 (8 %) нд 0,66 [0,173-2,51]

GG 107 (81%) 43(93,5%) нд 2,21 [0,82-5,96] 24 (92%) нд 1,91 [0,57-6,35]

А 25 (9,7%) 3 (3,3%) 0,034 0,42 [0,17-1,00] 2 (4%) нд 0,47 [0,16-1,37]

G 232 (90,3%) 89(96,7%) 0,034 2,39 [0,99-5,75] 50 (96%) нд 2,08 [0,72-5,98]

При анализе выживаемости с использованием метода Каплана-Майера было выявлено, что время дожития до конечной точки различалось недостоверно (р = 0,675) среди больных с разными генотипами полиморфного маркера А(-288)С в гене CYPЗA4 и различными исходами ОКС через год наблюдения.

Среди носителей генотипа йй полиморфного маркера А(-288)С гена СУРЗА4 чаще встречался инсульт в анамнезе (10,0% против 0%, различия недостоверны) и сахарный диабет при поступлении (13,3%.против 10,0%, различия недостоверны). Следует отметить, что у больных с генотипом йй достоверно выше оказался уровень ОХ и ЛПНП. У носителей генотипа АО полиморфного маркера А(-288)й гена СУР ЗА 4 и гомозигот по аллелю С был выше уровень глюкозы крови (6,7 ± 1,05 ммоль/л 5,1 ± 0,23 ммоль/л, соотв.) по сравнению с гомозиготными носителями аплеляЛ (3,5 ± 0,52 ммоль/л,;? = 0,032).

Факторы, определяющие неблагоприятный исход в течение одного года наблюдения

Для определения независимости влияния каждого из факторов проводился многофакторный анализ, в который включались факторы, связь которых с риском развития неблагоприятного исхода носила достоверный характер в однофакторном анализе (табл. 5).

Таблица 5. Факторы, ассоциированные с развитием неблагоприятного клинического события в течении одного года наблюдения у больных после

эпизода обострения ИБС

Фактор (Ж(С1) однофакторный анализ Р СЖ (С1) многофакторный анализ Р

Генотип СС теш АРОВ 0,508 (0,27-0,97) 0,039 0,39(0,19-0,83) | 0,014

Генотип СС гена СУРЗА4 1,909 (0,61-3,94) 0,264 - -

ИМ в анамнезе 1,81 (0,94-3,51) 0,076 - -

Полная БЛНПГ 5,887(1,81-7,57) 0,013 3,64 (0,79-16,68) 0,096

Гиперхолестеринемия 1,316(0,67-2,57) 0,421 - -

Креатинин сыворотки, 1,02(1,01-1,03) 0,007 1,03 (1,00-1,04) 0,002

Применение тромболитиков 0,381 (0,15-0,96) 0,041 0,371 (0,18-1,01) 0,052

Применение спиронолактона 4,286(1,54-11,91) 0,005 4,08(1,28-13,0) 0,017

При однофакторном анализе на годичный прогноз достоверно оказывали влияние такие факторы, как наличие полной БЛНПГ на ЭКГ (р = 0,013), повышенные показатели креатинина сыворотки крови больных (0,007), применение тромболитиков в острую стадию ОКС (р = 0,041), необходимость в

приеме спиронолактона (р = 0,005) и генетический фактор - наличие генотипа СС гена АРОВ (р = 0,039). При многофакторном анализе независимой прогностической значимостью на протяжении однолетнего периода наблюдения больных, перенесших ОКС, обладали как клинические факторы - применение блокаторов альдостерона в лечении ОКС у более тяжелой группы больных (р = 0,017, OR = 4,08, CI0R = [1,28-13,0]), наличие повышенных значений креатинина сыворотки (р = 0,017, OR = 1,03, CI0r = [1,00-1,04]), так и генетический фактор -носительство аллеля С гена АРОВ (р = 0,014, OR = 0,399, CI0R= [0,191-0,830]).

Отдельно анализировали влияние факторов, достоверно различавшихся в группах больных с благоприятным исходом и коронарными клиническими событиями, на риск развития коронарного исхода (табл. 6).

Таблица 6. Факторы, ассоциированные с развитием коронарного неблагоприятного исхода больных после эпизода обострения ИБС (регрессионный анализ)

Фактор OR (CI) однофакторный анализ Р OR (CI) многофакторный анализ Р

Возраст 1,007 (0,98-1,04) 0,682 - ■

Генотип СС гена АРОВ 2,06(1,08-3,94) 0,029 2,30(1,13-4,75) 0,022

ИМ в анамнезе 1,81 (0,94-3,51) 0,076 - нд

Отягощенный семейный анамнез 0,564 (0,56-4,44) 0,482 - -

Гипертриглицеридемия 1,436(0,68-3,04) 0,344 - -

Креатинин сыворотки 1,019(1,05-1,03) 0,007 1,02(1,01-1,04) 0,002

Применение спиронолактона 4,29(1,54-11,91) 0,005 4,56 (1,47-13,99) 0,008

Применение статинов 0,879 (0,14-3,46) 0,784 - -

Достоверной прогностической значимостью при однофакторном анализе в развитии «коронарного» исхода у больных после эпизода обострения ИБС обладали: креатинин сыворотки (р = 0,007), необходимость в применении спиронолактона (р = 0,005) и генетический фактор - наличие генотипа СС гена АРОВ {р = 0,029). При многофакторной логистичекой регрессии независимой прогностической ценностью в определении исхода определены клинические

факторы: повышенный уровень креатинина сыворотки крови (р = 0,002, (Ж = 1,02, С1оя = [1,01-1,04]), применение блокаторов альдостерона (р = 0,008, (Ж = 4,56, СГ0К = [1,47-13,99]). .

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС группы высокого риска, перенесших неблагоприятное клиническое событие в течение одного года наблюдения, чаще встречалась полная БЛНПГ, отмечен более высокий уровень креатинина сыворотки крови, реже применялась тромболитическая терапия в острую стадию С?-ИМ, выше потребность в назначении блокаторов альдостерона. У больных с неблагоприятными коронарными событиями отмечен более высокий уровень креатинина крови и выше потребность в лечении блокаторами альдостерона.

2. У больных с инсультом в анамнезе достоверно выше частота генотипа 7Т полиморфного маркера С(-1654)Т гена РЯОС.

3. Носительство генотипов АБ и СС полиморфного маркера А(-288)С гена СУРЗА4 было ассоциировано с более высокими значениями общего ХС (р = 0,011) и ЛПНП (р = 0,016) в сыворотки крови у больных с перенесенным ОКС. Частота аллеля б достоверно выше у больных с неблагоприятными коронарными клиническими событиями.

4. Генотип (76 и аллель О полиморфного маркера С(-455)А гена ГСП ассоциированы с наличием ИМ в анамнезе и более высокими уровнями холестерина и ЛПНП в крови.

5. Генотип СС полиморфного маркера С(-516)Т гена аполипопротеина В ассоциирован с меньшим риском неблагоприятного исхода у больных ИБС, перенесших ОКС. Носители генотипа СС имеют достоверно большее время дожития до коронарного клинического события.

6. При многофакторном анализе независимой прогностической значимостью обладали носительство генотипа СС полиморфного маркера С(-516)Т гена АРОВ и клинические факторы: более высокий уровень креатинина сыворотки крови и потребность в назначениях блокаторов альдостерона. У больных с неблагоприятными коронарными исходами при многофакторном анализе

прогностически значимыми стали факторы: генотип СС полиморфного маркера С(-516)Т гена АРОВ, уровень креатинина крови и потребность в назначениях блокаторов альдостерона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Определение генотипа полиморфного маркера С(-516)Т гена АРОВ у больных, перенесших острый коронарный синдром, дает дополнительную информацию для выделения группы больных с наибольшим риском неблагоприятного исхода ИБС и, таким образом, позволяет подобрать группу больных, которым показана более активная тактика ведения.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. В.Б. Закирова. A.C. Галявич, З.М. Галеева. Инфаркт миокарда с зубцом и без зубца Q: течение острого периода и выживаемость больных // Материалы Всероссийской научно- практической конференции (ежегодная сессия ФГУ РКНПК).- Москва, 2006. - С. 3-5.

2. В.Б. Закирова, A.C. Галявич. Сравнительная характеристика больных с острым коронарным синдромом // Материалы 11-ой Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине».- Казань, 2006,-С.173.

3. В.Б. Закирова, A.C. Галявич. Генетические факторы риска ишемической болезни сердца // Материалы 12-ой Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине».- Казань, 2007.- С. 176.

4. В.Б. Закирова. A.C. Галявич, З.М. Галеева. Прогноз в течение года после перенесенного инфаркта миокарда // Материалы Россиского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ. - Москва, 2007. -С. 15.

5. В.Б. Закирова. A.C. Галявич. Клинико - генетические факторы, определяющие течение постинфарктного периода // Материалы 13-ой Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине»,- Казань, 2008,- С.154.

6. В.Б. Закирова, A.C. Галявич, З.М. Галеева. Факторы, влияющие на летальность в течение года после перенесенного острого короанарного синдрома // Казанский медицинский журнал. - Казань, 2008.-Т.89. - №4. - С. 417-423.

7. В.Б. Закирова. Б.А. Бровкин, З.М. Галеева, А.Г. Никитин, A.C. Галявич, М.А. Евдокимова, Н.ЮЛкунина, B.C. Осмоловская, О.Ю. Асейчева, В.В.Носиков, Д.А. Затейщиков. Генетическая предрасположенность к неблагоприятному течению ишемичекой болезни сердца у больных после перенесенного острого коронарного синдрома // Кардиология. - Москва, 2008.-Т.48. - №11. - С. 11-14.

Формат 60x84/16. Тираж 100 экз.

Бумага для множительных аппаратов. Печать офсетная.

Типография ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15, тел. 774-26-96

Актуальность исследования

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной летальности населения промышленно-развитых стран мира. В США на ССЗ приходится 42% всех случаев смерти. ИБС наиболее частая причина смерти мужчин старше 45 лет и женщин старше 65 лет во многих странах Европы, в том числе и в России [35; 131]. По данным официальной статистики в нашей стране в 2000 году в структуре общей смертности сердечно-сосудистые заболевания составляли 55,3%, из них половина приходилась на ишемическую болезнь сердца. Острый коронарный синдром (ОКС) - одно из наиболее частых и тяжелых проявлений ИБС и, в то же время, одна из наиболее частых причин смерти [2; 49; 82].

Классические» факторы риска, такие как мужской пол, возраст, развитие ИБС у ближайших родственников в молодом возрасте, сахарный диабет, артериальная гипертония, курение, избыточная масса тела, гиперлипидемия, оказывают влияние на выраженность атеросклеротического поражения и частоту осложнений [3; 35; 68].

Одной из актуальных проблем современного здравоохранения является выяснение молекулярно-генетических основ прогрессирования сердечнососудистых заболеваний [3; 35].

Генетические факторы могут быть ассоциированы с повышенным риском развития заболевания или его осложнений [14; 120; 136]. Полиморфизм генов -кандидатов может быть связан с повышенным риском развития заболевания или его осложнений.

Одним из факторов риска ОКС служит повышенный уровень атерогенных липопротеинов. Гены, кодирующие белки липидного обмена, рассматриваются как перспективный объект для исследования Повышенный уровень аполипопротеина В {АРОВ) в крови - хороший прогностический маркер развития атеросклероза и

ИБС, иногда лучший, чем классическая гиперхолестеринемия [1; 1; 51; 86; 128]. В связи с этим полиморфизм гена АРОВ изучается особенно активно.

Гены протеинлипазы печени (LIPC) и липопротеинлипазы (LPL) также могут быть вовлечены в развитие и прогрессирование ИБС, так как продукты экспрессии этих генов играют существенную роль в обмене липидов и транспорте триглицеридов [56; 86; 108 ]. Одним из изучаемых генов-кандидатов является ген печеночной протеинлипазы LIPC, который связан с липидным обменов и транспортом триглицеридов [86; 92; 108].

Повышенный уровень фибриногена - один из факторов, ассоциированных с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Полиморфный маркер G {-455)А гена фибриногена (FGB) ассоциируются с повышением уровня фибриногена в плазме крови, а также оказывать влияние на уровни липидов в плазме. Хотя этот фактор и не является существенным для прогноза ИБС в общей популяции [77; 137; 167], нельзя исключить, что ген FGB также может быть ассоциирован с повышенным риском развития ИБС и его осложнений.

Результаты клинических исследований, изучающих связь полиморфных маркеров генов-кандидатов гемостаза с развитием ИБС, к настоящему моменту противоречивы. Выявленные ассоциации тяжести течения ИБС и полиморфных маркеров гена протеина С (PROC) позволили предположить, что генетические особенности могут в какой-то мере определять течение OKC [64; 120; 150].

Система цитохромов Р450 играет ключевую роль в метаболизме экзогенных химических веществ, в том числе лекарств и эндогенных веществ, таких как арахидоновоя кислота, эйкозаноиды, холестерин [53; 113; 153; 155; 157]. CYP3A4 - наиболее значимый фермент в этой системе, так как метаболизирует наибольшее количество соединений - более, чем любая другая изоформа Р450. На активность этого фермента могут оказывать влияние различные факторы, в том числе и генетические. Данный механизм, лежащий в основе активации экспрессии гена, на сегодняшний день не изучен в Российской популяции.

Таким образом, сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность остаются наиболее острой и наименее поддающейся разрешению проблемой современной медицины. Одним из подходов к изучению наследственной предрасположенности, развитию и прогрессированию ИБС является исследование ассоциаций полиморфных маркеров генов-кандидатов с другими факторами риска.

Цель исследования

Изучить ассоциации полиморфных маркеров генов, кодирующих компоненты системы метаболизма и транспорта липидов и системы гемостаза, а также клинико-лабораторных показателей с риском развития неблагоприятных исходов у больных, перенесших острый коронарный синдром.

Задачи исследования

1. Выявить клинические факторы риска развития неблагоприятного исхода у больных, перенесших острый коронарный синдром.

2. Исследовать ассоциацию полиморфных маркеров генов АРОВ, ЬРЬ, ЫРС, РОВ, РР.ОС, СУРЗА4 у больных, перенесших ОКС, с течением ИБС.

3. Изучить ассоциацию полиморфных маркеров генов АРОВ, ЬРЬ, ЫРС, РОВ, РЯОС, СУРЗА4 с неблагоприятными исходами у больных группы высокого риска.

4. Оценить взаимное влияние клинических и генетических факторов на риск развития повторного события у больных группы высокого риска.

Научная новизна

Впервые было проведено изучение распределения генотипов полиморфного маркера С(-516)Т гена аполипопротеина В, полиморфных маркеров С(-514)Т и АБп2158ег гена протеинлипазы печени, полиморфного маркера А(-288)0 гена цитохрома ЗА4 среди пациентов ИБС с перенесенным ОКС. Установлена взаимосвязь генотипов этих маркеров с течением заболевания у данной категории больных.

Показано, что генотип СС полиморфного маркера С(-516)Т гена аполипопротеина В ассоциирован с меньшим риском неблагоприятного исхода у больных, перенесших острый коронарный синдром.

Выявлена ассоциация генотипов АО и полиморфного маркера А(-288)0 гена СУРЗА4 с более высокими значениями липидов сыворотки крови в популяции г. Казани. Установлена, что аллель О полиморфного маркера А(-288)0 гена СУРЗА4 ассоциирован с высоким риском развития неблагоприятных клинических событий у больных, перенесших обострение ИБС. Впервые показана ассоциация генотипа ТТполиморфного маркера С(-1654)Тгена РЯОС с перенесенным инсультом в анамнезе.

Практическое значение работы

Показана значимость исследованных полиморфных маркеров генов-кандидатов, кодирующих компоненты липид-транспортной системы и системы гемостаза, при оценке развития повторных неблагоприятных исходов у больных ИБС с перенесенным ОКС. Определение генотипов полиморфного маркера С(-516)Т гена АРОВ и полиморфного маркера А(-288)О гена СУРЗА4 позволяет выявить группы риска развития неблагоприятных клинических событий, что может быть использовано в практике медико-генетического консультирования.

Выявленные ассоциации полиморфных маркеров отдельных генов -кандидатов с развитием неблагоприятного прогноза в течение года после перенесенного острого коронарного синдрома позволяют выделить группы повышенного риска осложнений ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определены клинические (наличие полной БЛНПГ на ЭКГ), биохимические (высокий уровень креатинина сыворотки крови) и медикаментозные особенности (применение тромболитичекой терапии и потребность в назначении спиронолактона) у больных с перенесенными неблагоприятными клиническими исходами и с «коронарными» событиями.

2. Генотип СС полиморфного маркера С(-516)Т гена аполипопротеина В ассоциирован с меньшим риском неблагоприятного исхода у больных ИБС, перенесших острый коронарный синдром.

3. Генетические факторы, наряду с клинико-лабораторными факторами, обладают независимой прогностической значимостью в течение одногодичного периода после перенесенного ОКС. и

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС группы высокого риска, перенесших неблагоприятное клиническое событие в течение одного года наблюдения, чаще встречалась полная БЛНПГ, отмечен более высокий уровень креатинина сыворотки крови, реже применялась тромболитическая терапия в острую стадию С)-ИМ, выше потребность в назначении блокаторов альдостерона. У больных с неблагоприятными коронарными событиями отмечен более высокий уровень креатинина крови и выше потребность в лечении блокаторами альдостерона.

2. У больных с инсультом в анамнезе достоверно выше частота генотипа ТТ полиморфного маркера С(-1654)ТгенаРЯОС.

3. Носительство генотипов АО и ОО полиморфного маркера А(-288)О гена СУРЗА4 было ассоциировано с более высокими значениями общего ХС (р — 0,011) и ЛПНП (р = 0,016) в сыворотки крови у больных с перенесенным ОКС. Частота аллеля С достоверно выше у больных с неблагоприятными коронарными клиническими событиями.

4. Генотип <3^ и аллель С полиморфного маркера 0(-455)А гена FG!5 ассоциированы с наличием ИМ в анамнезе и более высокими уровнями холестерина и ЛПНП в крови.

5. Генотип СС полиморфного маркера С(-516)Т гена аполипопротеина В ассоциирован с меньшим риском неблагоприятного исхода у больных ИБС, перенесших ОКС. Носители генотипа СС имеют достоверно большее время дожития до коронарного клинического события.

6. При много факторном анализе независимой прогностической значимостью обладали носительство генотипа СС полиморфного маркера С(-516)Т гена АРОВ и клинические факторы: более высокий уровень креатинина сыворотки крови и потребность в назначениях блокаторов альдостерона. У больных с неблагоприятными коронарными исходами при многофакторном анализе прогностически значимыми стали факторы: генотип СС полиморфного маркера С(-516)Т гена АРОВ, уровень креатинина крови и потребность в назначениях блокаторов альдостерона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Определение генотипа полиморфного маркера С(-516)Т гена АРОВ у больных, перенесших острый коронарный синдром, дает дополнительную информацию для выделения группы больных с наибольшим риском неблагоприятного исхода ИБС и, таким образом, позволяет подобрать группу больных, которым показана более активная тактика ведения.