Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинические подходы к оптимизации методики непосредственного протезирования больных с потерей зубов



На

правах рукописи

ПРИВАЛОВ Вячеслав Васильевич

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ МЕТОДИКИ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ

14 00 21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тверской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на кафедре ортопедической стоматологии с курсами имплантологии и эстетической стоматологии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Стрельников Валерий Николаевич

(ГОУ ВПО Тверская ГМА РосЗдрава, Тверь)

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, доцент Давыдов Алексей Борисович

(ГОУ ВПО Тверская ГМА РосЗдрава, Тверь) Доктор медицинских наук, профессор Бобров Анатолий Петрович

(СПбГМУ им Павлова, Санкт-Петербург)

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита диссертация состоится "23 " октября 2001т в 12 часов на заседании диссертационного совета К208 099 01 при ГОУ ВПО Тверской ГМА Росздрава (170642, Тверь, ул Советская, 4)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии Автореферат разослан «_» сентября 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

В В Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Одним из наиболее распространенных патологических состояний, встречающимся у пациентов в настоящее время, является частичная потеря зубов (Трезубов В Н с соавт, 2005, Rudd RW е а, 1998, Kapur К К, Soman S D , 2004 и др ) Последняя характеризуется нарушением единства зубного ряда, функциональной перегрузкой пародонта сохранившихся зубов, жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, а также уменьшением межальвеолярной высоты (Копейкин В Н с соавт, 1998, Bryant S R, 1998, Atwood D А, 2001, Sunon Н, Yanase R T , 2003, Griffin T J, Cheung W S , 2004, Choi Mea, 2004)

Кроме того, утрата передних зубов приводит к нарушениям внешнего вида и речи, что вызывает серьезные проблемы в сфере общения пациента (Трезубов В П, 1989) Вышеуказанные функциональные и эстетические нарушения жевательно-речевого аппарата побуждают ортопеда-стоматолога уменьшить временной интервал между удалением зуба и началом протезирования (Гаврилов ЕИ, 1963, Shibh JA е а, 2004) Сокращение времени лечения может быть обеспечено двумя путями 1) проведением рациональной хирургической подготовки полости рта больного, позволяющей в короткие сроки создать оптимальные условия для протезирования и исключающей необходимость повторных операций, 2) применением непосредственного протезирования (Седракян А Н, 1985, Neale D, Chee W, 1994, Lewis S , 1995, Biggs W F , 1996, Livaditis G J, 1999, Szmukler-Moncler Sea, 2000) Непосредственное или послеоперационное протезирование полости рта отличается от других видов ортопедического лечения (ближайшего и отдаленного) тем, что создание протеза происходит до удаления зубов Его наложение проводится на операционном столе или в стоматологическом кресле по окончании операции, что препятствует возникновению выраженных

эстетических и функциональных нарушений жевательно-речевого аппарата и создает благоприятные условия для отдаленного ортопедического лечения В настоящее время разработаны показания к непосредственному протезированию при множественном удалении зубов и различных операциях на челюстях, предложены многочисленные остеотропные и противовоспалительные препараты, стимулирующие процесс регенерации костной ткани и препятствующие развитию послеоперационных осложнений противовоспалительного характера (Саввиди Г Л, 1980, Безрукова А П , 1987, Сухарев М Ф с соавт, 1993, Кобзев С А, 2000, Вуколова Е А, 2001 и др) В то же время до сих пор четко не определены сроки и особенности процесса заживления раневой поверхности под непосредственным протезом при использовании различных биостимулирующих методов Кроме того, мало внимания уделяется достоинствам непосредственного протеза, выполняющего роль не только лечебно-профилактического аппарата, но и защитной повязки В связи с этим, имеющихся сведений о динамике состояния тканей протезного ложа после множественного удаления зубов при непосредственном протезировании недостаточно Также мало изучено воздействие на указанную область различных лекарственных препаратов, физиотерапевтических методов, улучшающих репаративную регенерацию костной ткани Все это требует дополнительных исследований и детального анализа Полученные данные, в свою очередь, позволят повысить эффективность непосредственного протезирования, что имеет важное теоретическое и клиническое значение для ортопедической стоматологии

Целью данного исследования являлось совершенствование методики

непосредственного протезирования полости рта

Для достижения указанной цели предстояло решить следующие

Задачи:

1) выявить потребность населения в непосредственном протезировании,

2) проследить динамику состояния тканей протезного ложа больных, протезированных различными методами после операции удаления зубов,

3) определить особенности течения репаративного процесса в альвеолярной части челюсти при различных способах протезирования и отсутствии такового,

4) разработать формализованную амбулаторную карту исследования непосредственных протезов и их взаимодействия с тканями протезного ложа (в том числе - ее электронную версию),

5) выработать послеоперационную реабилитационную программу для больных после удаления зубов,

6) дать практические рекомендации по совершенствованию непосредственного протезирования полости рта

Научная новизна результатов исследования

Проведенное исследование позволило выявить и анализировать нуждаемость населения в непосредственных замещающих конструкциях Автором впервые определена динамика состояния тканей протезного ложа больных, протезированных различными методами после удаления зубов, а также установлены особенности течения репаративного процесса в альвеолярной части челюсти при различных способах непосредственного протезирования и отсутствии такового

Полученные результаты позволили разработать послеоперационную реабилитационную программу для обследованного контингента и дать практические рекомендации, позволяющие повысить эффективность непосредственного протезирования

С целью оптимизации процесса регистрации результатов клинико-рентгенологического обследования больных автором была разработана специализированная формализованная амбулаторная карта Она, кроме того, может стать оценочной шкалой качества различных конструкций непосредственных протезов Разработана также ее электронная версия -программа для ЭВМ «Клиническая оценка качества зубных и челюстных

протезов» («Р0СА-2РС)-К02»), (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ в Роспатенте №2007610020 от 09 01 2007г ) При участии автора разработана и создана монолитная имплантируемая искусственная опора из пироуглеродного материала с титановым стержнем с улучшенными эксплуатационными качествами и приближенным к костной ткани модулем упругости (патент на полезную модель №53142, зарегистрирован 10 05 2006г , патент на устройство и способ его изготовления №2290895 от 10 01 2007г )

Практическая значимость работы

В результате сравнительного клинико-рентгенологического и антропометрического исследования определены особенности течения репаративного процесса в альвеолярной части челюсти при различных способах непосредственного протезирования и отсутствии такового Изучение динамики состояния тканей протезного ложа больных, протезированных различными методами после удаления зубов, позволили разработать практические рекомендации, направленные на реабилитацию пациентов с изучаемым состоянием

Получен инструмент клинической оценки воздействия различных типов протезов на ткани протезного ложа, который можно использовать в экспертизе качества ортопедического лечения Основные положения, выносимые на защиту

1 Динамика состояния тканей протезного ложа больных, протезированных различными методами после удаления зубов и особенности течения репаративного процесса в альвеолярной части челюсти при различных способах протезирования и отсутствии такового

2 Система оценки качества различных конструкций непосредственных зубных и челюстных протезов

3 Послеоперационная реабилитационная программа для больных после множественного удаления зубов

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в клиническую практику и учебный процесс на кафедрах и в клиниках ортопедической стоматологии Тверской государственной медицинской академии и Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова, клиники Тверского медицинского колледжа, стоматологического центра "Здоровье-М"(г Москва)

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры ортопедической стоматологии ТГМА

Апробация работы поведена на межкафедральном заседании кафедр ортопедической стоматологии с курсами имплантологии и эстетической стоматологии, терапевтической, хирургической, пропедевтической стоматологии, кафедра стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии фпдо, ПК и ппс ТГМА (Тверь 14 марта 2007 года) Публикации

По теме диссертации опубликованы 7 научные работы Структура и объем диссертации

Работа изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения

Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и 6 таблицами Список литературы включает 218 источников, в том числе 114 отечественных и 104 зарубежных работы

Исследование проводилось на базах кафедры ортопедической стоматологии ТГМА и Тверского медицинского колледжа и стоматологического центра "Здоровье-М" (г Москва)

Автор выражает глубокую признательность доктору медицинских наук В Н Стрельникову за предложенную тему, научное руководство, постоянные поддержку и контроль при выполнении работы

Мы благодарны также заведующему и доценту кафедры ортопедической стоматологии СПбГМУ им акадИППавлова здн РФ профессору ВН Трезубову и кандидату медицинских наук О Н Сапроновой за проведение стажировок, полезные консультации, возможность научного сотрудничества

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определена цель, сформулированы задачи работы, представлены элементы научной новизны и практическая значимость диссертации, изложены основные положения, выносимые на защиту

Первая глава диссертации представляет собой обзор литературы Последний состоит из трех частей и содержит критический анализ литературных сведений по проблеме непосредственного протезирования после удаления зубов и различных операций на челюстях Первая часть обзора содержит сведения о нуждаемости населения а непосредственных замещающих конструкциях Вторая часть литературного обзора представляет собой ретроспективную оценку различных методов протезирования после операций на челюстях В третьей, заключительной, части обзора освещается вопрос реабилитации больных после множественного удаления зубов

Во второй главе «Клинический контингент и методы исследования» изложена основная методическая канва данной работы Она заключалась в интеграции организационных, клинических, рентгенологических, аналитических,

антропометрических, статистических и других методов исследования, используемых при решении поставленных задач

Для реализации поставленной цели были разработаны план и программа исследования План предусматривал организационные (составление базы данных), клинические и другие аспекты проведения исследования Программа включала ведущие направления исследования и перечень результативных и метрических признаков, подлежащих изучению Объектами исследования являлись

пациенты, обратившиеся за стоматологической помощью в стоматологический центр "Здоровье - М" в возрасте от 19 до 83 лет (503 человека - 152 муж ,351 жен ),

- 217 пациентов (89 мужчин, 128 женщин) в возрасте от 39 до 63 лет (средний возраст - 52 + 6,3 года), нуждающиеся в удалении зубов и последующем протезировании,

- диагностические гипсовые модели челюстей (239 моделей 141 - верхней, 98 -нижней челюсти),

- непосредственные протезы различных конструкций (197 протезов)

В зависимости от метода ортопедического лечения были выделены три группы обследованных Первая группа включала 109 человек (39 муж, 70 жен), ортопедическое лечение которых проводилось с применением традиционных непосредственных протезов различных конструкций Вторую группу составили 72 пациента (33 муж, 39 жен), получавших комплексную терапию Последняя включала непосредственное протезирование и лечение световыми потоками инфракрасного и красного диапазонов в сочетании с поверхностным воздействием постоянного магнитного поля при помощи магнито-инфракрасного лазерного терапевтического аппарата «Рикта» Третью группу составили 36 человек (17 муж, 19 жен), которым непосредственное протезирование не проводилось Ортопедическое лечение пациентов этой группы осуществлялось путем отдаленного протезирования

Нами были использованы клинические (опрос, осмотр, изучение диагностических моделей челюстей), параклинические (лучевая диагностика -прицельные рентгенограммы отдельных зубов и ортопантомограммы), а также математические методы обследования

Третья глава содержит результаты собственных исследований и состоит из четырех разделов В первом разделе третьей главы приводятся данные о потребности населения в непосредственном протезировании Так, после проведения статистической обработки данных обследования 503 пациентов потребность в непосредственном протезировании была установлена у 92,64% больных (466 человек - 141 муж, 325 жен) При этом нуждаемость в непосредственном протезировании у мужчин и женщин была приблизительно одинакова (соответственно 92,76% и 92,59%)

У подавляющего большинства пациентов (440 человек) была отмечена потребность в непосредственных конструкциях только одной (верхней или нижней) челюсти При определении нуждаемости в непосредственных конструкциях в зависимости от возраста, было установлено, что у пациентов трех возрастных групп (50-59 лет, 60-69 лет и 70-79 лет и старше) последняя составила 100% Высокая потребность в непосредственных протезах отмечена, кроме того, у пациентов в возрасте 40-49 лет (93,46%), а также у больных 3039 лет (90,80%) Наименьшая потребность в непосредственных конструкциях имела место у пациентов 20-29 лет и составила 56%

Второй раздел третьей главы посвящен описанию методики регистрации данных клинико-рентгенологического обследования больных с помощью формализованной регистрационной карты, или ее компьютерного аналога -программы для ЭВМ «Клиническая оценка качества зубных и челюстных протезов» («РОСА-2Р0-КО2»)

В разработанной программе использованы принципы построения формализованной регистрационной карты Программа позволяет регистрировать паспортные сведения, жалобы больного, данные о состоянии тканей протезного ложа, результаты обследования различных конструкций

зубных и челюстных, в том числе - непосредственных, протезов, а также субъективной оценки обследуемыми своего состояния Все сведения суммируются в базе данных Программа представлена в виде опросника Таким образом, с помощью этой компьютерной программы возможно выполнять всестороннюю оценку зубных и челюстных протезов, их взаимоотношений с тканями протезного ложа, а также, трансформировав ее в портативный инструмент экспертизы, осуществлять экспресс-оценку качества, применяемую в повседневной амбулаторной практике

Третий раздел данной главы содержит данные клинико-рентгенологического обследования больных, протезированных различными методами после операции удаления зубов Заживление послеоперационной раны у пациентов трех групп протекало приблизительно одинаково Кровотечение из лунок удаленных зубов продолжалось 5-7 мин у пациентов всех трех 1рупп Гиперемия и отек слизистой оболочки в области удаленных зубов отмечались в течение 2,8+0,1, 2,6+0,2 и 2,7+0,2 суток соответственно Инфекционно-воспалительные осложнения (альвеолит) имели место у 10,1%, 6,9% и 8,3% пациентов соответственно Эпителизация лунок однокорневых и многокорневых зубов происходила примерно в одни и те же сроки Клиническое исследование, проведенное через 2 недели после удаления зубов, явных различий в динамике репаративного процесса у пациентов трех групп также не обнаружило У пациентов всех трех групп были похожие жалобы Бугристый рельеф беззубой альвеолярной части и острые костные выступы имелись у 33,0%, 36,1% и 38,9% пациентов соответственно В то же время необходимо отметить, что функциональность непосредственного протеза через две недели после его наложения была существенно выше у пациентов второй группы В частности, точное соответствие базиса протеза тканям протезного ложа имело место у 28,4% и 38,9% пациентов первой и второй групп соответственно

Одним из показателей, косвенно характеризующих интенсивность атрофических процессов в альвеолярной части челюсти после множественного

удаления зубов, является появление балансирования протеза Это приводит к необходимости реставрации базиса непосредственного протеза Показанием для проведения данной манипуляции служит недостаточно плотное прилегание базиса к слизистой оболочке протезного ложа, наличие щелевидных пространств т д

Нами было установлено, что через 2 недели после удаления зубов потребность в реконструкции непосредственного протеза была несколько выше у пациентов первой группы (10,1% и 8,3% у пациентов первой и второй группы соответственно) При этом реконструкция протезов заключалась в изменении конфигурации внутренней поверхности базисов последних за счет добавления базисной пластмассы

Обследование больных трех исследуемых групп через 6 месяцев после удаления зубов выявило изменение клинической анатомии полости рта Умеренная равномерная атрофия беззубой альвеолярной части и закругленный альвеолярный гребень с пологими скатами имели место у 52,3% больных первой, 62,5% - второй, и лишь у 33,3% пациентов третьей группы Следует особо отметить, что у 66,7% больных третьей группы наблюдалась выраженная атрофия беззубых участков альвеолярного гребня, причем у 36,1% последняя сочеталась с наличием острых костных выступов, у 19,5% - с бугристостью беззубого участка челюсти, а у 11,1% - с наличием болтающихся гребней

Кроме того, проводимое также в отдаленные сроки рентгенологическое обследование выявило, что компактная пластинка на вершине альвеолярного гребня определялась у 90,8% пациентов первой, 95,8% - второй, и только у 69,4% больных третьей группы Это, в свою очередь, свидетельствует о замедлении репаративного процесса в костной ткани альвеолярной части челюстей пациентов третьей группы Необходимо также отметить, что наиболее выраженные атрофические процессы в альвеолярной части челюсти наблюдались у тех больных, причиной удаления зубов у которых был хронический генерализованный пародонтит

В четвертом разделе третьей главы приводятся результаты антропометрического изучения диагностических моделей челюстей пациентов, протезированных различивши методами после удаления зубов В каждой из трех групп проводилось по три исследования в различные сроки через 2-3 дня, через 0,5 мес и через 6 мес после удаления зубов

У пациентов первой группы, протезированных традиционными непосредственными протезами, а также у больных третьей группы, которым непосредственное протезирование не проводилось, в ближайшие сроки после удаления зубов атрофия беззубых альвеолярных гребней была незначительна (отличие изучаемых параметров - ширины и высоты беззубого альвеолярного гребня верхней и нижней челюстей - не достоверно, Р>0,05) Однако, в отдаленные сроки (через 6 мес после удаления зубов) у пациентов двух указанных групп была обнаружена выраженная атрофия альвеолярного гребня как верхней, так и нижней челюсти в области дефектов зубных рядов (отличие изучаемых параметров для обеих челюстей достоверно, Р<0,05) В то же время у больных второй группы, получавших комплексную терапию (непосредственное протезирование традиционными конструкциями и лечение при помощи магнито-инфракрасного лазерного терапевтического аппарата «Рикта») атрофия беззубого альвеолярного гребня была незначительна как в ближайшие, так, по большей части, и в отдаленные сроки Полученные данные указывают на эффективность проводимого комплексного лечения, обусловленную благоприятным многофакторным воздействием магнито-инфракрасной терапии

Как известно, импульсное инфракрасное излучение обеспечивает прогревание поверхностных слоев слизистой оболочки полости рта, улучшает кровообращение, оказывает противоотечное, обезболивающее и регенераторное действие Под действием постоянного магнитного поля происходит расширение сосудов микроциркуляторного русла, что усиливает воздействие инфракрасной терапии (Гусев Л И с соавт, 2006 и др )

Следует отметить, что положительные результаты, полученные у пациентов второй группы, соответствуют данным других исследователей, изучавших влияние магнито-инфракрасной терапии на течение различных заболеваний жевательно-речевого аппарата, в том числе - в послеоперационном периоде (Прохончуков А А с соавт, 1994, 1995, 1997, Кац АГ, 1998, Дерябин ЕИ с соавт, 2001, 2006 и др)

Анализ диагностических моделей челюстей подтвердил, что в отдаленные сроки наиболее выраженной атрофии подвергается середина беззубого участка челюсти По краям включенного дефекта, рядом с сохранившимися зубами атрофия как верхней, так и нижней челюстей была несколько меньше у пациентов всех трех групп Мы полагаем, что обнаруженный факт вполне закономерен Пародонт зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, адекватно воспринимает жевательную нагрузку, чего нельзя сказать о беззубом альвеолярном гребне, для которого она является травмирующим фактором В связи с этим атрофия костной ткани в области середины беззубого участка альвеолярной части челюсти более выражена, чем в участках, граничащих с сохранившимися зубами

В четвертой главе диссертации «Обсуждение результатов собственных исследований» отмечается, что нуждаемость в послеоперационных конструкциях у пациентов старше 50-ти лет связана с растущим числом больных указанного возраста, страдающих хроническими заболеваниями пародонта В то же время результаты, касающиеся пациентов в возрасте 20-29 лет (56%), указывают на омоложение категории больных, нуждающихся во множественном удалении зубов, связанном с обострением хронического генерализованного пародонтита, что соответствует данным, приводящимся в специальной литературе (Зуев В П с соавт, 1996, Орехова Л Ю с соавт, 2001, Кучумова Е Д с соавт, 2004 и др )

Таким образом, значительная потребность в послеоперационных замещающих конструкциях, в том числе среди пациентов молодого и среднего возраста, подразумевает необходимость создания непосредственных протезов

оптимальных не только в функциональном, но и в эстетическом отношении в силу высокой мотивации в этом у указанных лиц

Одной из задач данного научного исследования являлось создание формализованной амбулаторной карты исследования непосредственных протезов и их взаимодействия с тканями протезного ложа Она должна была явиться инструментом оценки качества непосредственных протезов Указанная карта была разработана в двух вариантах традиционном (ручном) и электронном

Традиционный вариант регистрационной карты весь доступен для использования в практической деятельности ортопеда-стоматолога Кроме того, заполнение этого медицинского документа не требует наличия персонального компьютера, однако, занимает продолжительное время Применение электронной версии данной регистрационной карты - программы для ЭВМ «Клиническая оценка качества зубных и челюстных протезов» («Р0СА-2Р<3-К02») - значительно сократило затрачиваемое на эту процедуру время, а также упростило процесс анализа результатов клинических исследований и обработки полученной информации

Все вышеуказанное позволяет рекомендовать выборочное использование формализованной регистрационной карты и/или ее компьютерного аналога в практической деятельности ортопеда-стоматолога

Проведенная клиническая, рентгенологическая и антропометрическая оценка результатов ортопедического лечения выявила некоторые отличия в состоянии тканей протезного ложа у пациентов трех исследуемых групп Полученные результаты позволили сделать заключение о положительном влиянии комплексной терапии, которую получали пациенты второй группы на ткани протезного ложа, в первую очередь - состояние костной ткани беззубого участка челюсти (альвеолярного гребня)

Следует также отметить стимулирующее действие самих непосредственных протезов, осуществляющих раннюю функциональную нагрузку и легкий массаж мягких тканей протезного ложа На первых порах это, в силу

ограничения давления базиса болевыми импульсами, положительно влияет на репаративные процессы Кроме того, атрофия альвеолярной части челюсти при непосредственном протезировании более умеренна (первая и вторая группы), чем при отказе от него (третья группа), а воздействие ранней функциональной нагрузки способствует равномерности атрофических процессов в альвеолярной части челюсти

Известно, что непосредственные протезы позволяют избежать нарушений эстетики лица и функции жевания, а также снижают опасность функциональной перегрузки пародонта сохранившихся зубов Кроме того, с помощью непосредственных конструкций предотвращается потеря фиксированной межальвеолярной высоты и изменения в связи с этим деятельности жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов (Соснин Г П, 1960, Седракян А Н , 1985, Трезубов В Н , 1989, Кобзев С А, 2000, Вуколова Е А , 2001, Biggs W F , 1996, Szmukler-Moncler Sea, 2000) При этом принято считать, что конструкция непосредственного протеза должна быть максимально простой и доступной Ряд исследователей отмечают, что наиболее оптимальной конструкцией в данном случае является пластиночный протез с удерживающими или опорно-удерживающими кламмерами (Гаврилов Е И, 1963, 1984) Исследователи обосновывают этот выбор тем, что во время операции объем вмешательства может измениться (вследствие возникших осложнений или обнаружения новых данных) и готовый протез окажется несостоятельным Кроме того, он рассчитан на короткий срок функционирования

Однако, мы не можем согласиться с тем, что применения сложных конструкций, в частности, дуговых протезов, конструкций с литыми базисами следует избегать Во-первых, необходимость изменения объема вмешательства во время операции возникает достаточно редко Особенно, если хирургическому и ортопедическому лечению предшествовало детальное диагностическое обследование

Во-вторых, металлополимерные, дуговые, в том числе - шинирующие, конструкции обладают рядом достоинств по сравнению с традиционными частичными съемными полимерными протезами Так, наличие литого металлического каркаса, придающего металлополимерному или дуговому протезу достаточную прочность, позволяет существенно уменьшить объем указанной конструкции Кроме того, литой базис, выполненный по современной технологии, отличается высокой точностью соответствия тканям протезного ложа

Использование литого каркаса с включенными в его конструкцию шинирующими элементами делает возможной иммобилизацию сохранившихся зубов Входящие в состав каркаса опорные элементы позволяют оптимально распределить нагрузку на пародонт оставшихся зубов Это позволяет избежать деформации зубных рядов и разгрузить слизистую оболочку, надкостницу и костную ткань беззубых участков после проведенной операции и во время заживления раны

По нашему мнению, целесообразно использовать наиболее значимую часть металлополимерного непосредственного протеза - его литой каркас - повторно в постоянном протезе Такой подход позволяет существенно сократить время, необходимое для создания постоянной конструкции по классической методике, а также уменьшить сроки адаптации пациента к постоянному протезу (в силу его привычности)

Таким образом, по нашему мнению, металлополимерные непосредственные протезы вполне отвечают требованиям, предъявляемым к послеоперационным конструкциям, и оптимально выполняют их функции Представляет интерес тот факт, что у пациентов, использующих в качестве непосредственных металлополимерные протезы с литыми опорноудерживающими кламмерами, атрофия альвеолярной части происходила медленнее, чем у больных, протезированных полимерными частичными съемными конструкциями с гнутыми проволочными фиксаторами Причем, такая закономерность определялась у пациентов как первой, так и второй группы, и не зависела от

групповой принадлежности удаленных зубов (локализации дефекта зубного ряда)

По мере заживления лунок удаленных зубов начинает обнаруживаться некоторое несоответствие непосредственного протеза изменяющемуся рельефу беззубой альвеолярной части челюсти Указанный недостаток обнаруживается через 2-3 недели после операции и легко устраняется за счет реставрации базиса непосредственного протеза В более отдаленные сроки (через 2-3 месяца после наложения непосредственного протеза) рельеф протезного ложа начинает претерпевать большие изменения, связанные, в первую очередь, с атрофией беззубого альвеолярного гребня

При этом нарушается плотное прилегание базиса протеза к протезному ложу Кроме того нарушается множественный окютюзионный контакт искусственных зубов протеза и зубов-антагонистов И, наконец, между краем протеза и вестибулярной (или язычной) поверхностью альвеолярной части челюсти появляется щель, возникает ухудшение фиксации и/или балансирование непосредственного протеза Вышеперечисленные признаки выявляются у пациентов очень индивидуально, в разные сроки, свидетельствуя о том, что функция непосредственного протеза исчерпана, и необходимо начать следующий этап ортопедического лечения - отдаленное протезирование

Обеспечение оптимальной фиксации съемных протезов, а также расширение показаний к несъемным протезам, как наиболее функциональным и адаптивным, может быть создано также за счет использования внутрикостных имплантатов

Непосредственная установка имплантата в лунку атравматично удаленного зуба выгодна и пациенту, и врачу Такой подход к протезированию позволяет получить оптимальный эстетический и функциональный результат, сократить общее время лечения Непосредственная имплантация может сочетаться с направленной регенерацией костной ткани

Поиск оптимальных по медико-техническим характеристикам биопластических материалов для имплантатов остается одной из наиболее актуальных проблем современной ортопедической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Современные материалы становятся более долговечными, повышается их качество, уменьшается риск осложнений, модифицируются методики операций, сокращаются сроки лечения

В связи с вышеизложенным при нашем участии была разработана и создана монолитная имплантируемая искусственная опора из пироуглеродного материала с титановым стержнем Основным достоинством предлагаемого внутрикостного имплантата является улучшение его эксплуатационных свойств за счет использования в качестве конструкционного материала монолитного пироутлерода

Имплантируемая искусственная опора представляет собой монолит конической формы с титановым стержнем, длиной и диаметром соответствующая высоте и ширине альвеолярной кости пациента К преимуществам предлагаемой имплантируемой искусственной опоры можно отнести

- повышенные инертность и модуль упругости пироутлерода, близкий к модулю упругости костной ткани,

- изоляцию титанового стержня от тканей организма,

- высокие эксплуатационные свойства имплантата,

- прочность и долговременность предлагаемой конструкции,

- низкую токсичность материалов на основе пироутлерода,

- отсутствие выраженных некомпенсируемых повреждений тканевых структур при имплантации в костный дефект,

- возможность нормального ритма адаптивной перестройки костной ткани,

- успешную интеграцию пироуглеродного имплантата в окружающие ткани На предложенный проект имплантируемой искусственной опоры для протезирования зубов нами в соавторстве получены патенты на полезную модель и на само устройство и способ его изготовления Указанная опорно-

удерживающая конструкция в силу своих качеств планируется в первую очередь для непосредственной имплантации Эти опоры будут использованы в эксперименте, а при получении положительных результатов на экспериментальных животных (кроликах и собаках), апробированы в клинической практике

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили нам проследить динамику состояния тканей протезного ложа больных, протезированных различными методами после операции удаления зубов, определить особенности течения репаративного процесса в альвеолярной части челюсти при различных способах протезирования и отсутствии такового, выработать послеоперационную реабилитационную программу для больных после удаления зубов, а также дать практические рекомендации по совершенствованию непосредственного протезирования полости рта

ВЫВОДЫ

1 Потребность в непосредственном протезировании, выявленная при клиническом обследовании 503 пациентов (152 муж , 351 жен), обратившихся в стоматологические поликлиники, оказалась чрезвычайно высока Ее общий показатель для всей группы обследованных составил 92,64% При этом нуждаемость в непосредственном протезировании у мужчин и женщин была приблизительно одинакова (соответственно 92,76% и 92,59%)

2 Было установлено, что необходимость в протезировании послеоперационными конструкциями только одной челюсти возникала чаще, чем верхней и нижней челюстей одновременно Так, потребность в создании непосредственного протеза верхней челюсти имела место у 45,72% больных (от общего числа обследованных), нижней челюсти - у 41,75% пациентов, а обеих челюстей одновременно - лишь у 5,17% обследованных

3 Применение специально разработанной формализованной регистрационной карты исследования непосредственных протезов и их взаимодействия с тканями протезного ложа, а также ее компьютерного аналога (программы для ЭВМ «Клиническая оценка качества зубных и челюстных протезов» («РОСА-

2Р<3-К02») позволило оптимизировать процесс экспертизы оценки качества протезирования полости рта

4 Сравнительная клинико-рентгенологическая и антропометрическая оценка результатов протезирования, проведенная в ближайшие сроки после удаления зубов, не обнаружила явного различия в состоянии альвеолярных гребней пациентов всех трех групп Однако прилегание базисов современных протезов у лиц, которым помимо того проводилось физиотерапевтическое лечение (вторая группа), было более точным и безукоризненным, чем у пациентов, протезированных традиционными непосредственными конструкциями (первая группа) Так, точное соответствие внутренней поверхности базиса протеза отмечено у 38,9% больных второй группы, и лишь у 28,4% больных первой группы

5 При изучении различных методик протезирования предпочтение было отдано комбинации современных непосредственных протезов и физиотерапии («Рикта») В этой группе умеренная равномерная атрофия беззубой альвеолярной части и альвеолярный гребень обтекаемой формы с пологими скатами имели место у 62,5% обследованных При классической методике непосредственного протезирования этот показатель был ниже - 52,3% При отдаленном протезировании он достигал лишь 33,3% У остальных пациентов отмечена выраженная атрофия беззубого альвеолярного гребня в сочетании с наличием острых костных выступов (36,1%), бугристостью (19,5%) и наличием болтающихся гребней (11,1%)

6 При рентгенологическом изучении отдаленных результатов протезирования вьивлено наличие компактной пластинки на вершине альвеолярного гребня у 90,8% пациентов первой, 95,8% - второй, и только у 69,4% больных третьей группы, что свидетельствует о замедлении репаративного процесса в костной ткани альвеолярной части челюстей при отсутствии непосредственных протезов

7 Ретроспективная сравнительная оценка отдаленных результатов непосредственного протезирования показала большую эффективность

современных съемных протезов с металлополимерным базисом, замковыми креплениями или литыми кламмерами, наличием шинирующих и опорных элементов Были очевидны их более высокое лечебно-профилактическое действие и менее выраженный побочный эффект, чем у банальных полимерных протезов

8 Клинические, антропометрические и рентгенологические методы исследования подтвердили эффективность комплексной реабилитационной программы, предложенной для больных после удаления зубов, и включающей непосредственное протезирование современными конструкциями съемных протезов в сочетании с лечением при помощи магнито-инфракрасного лазерного терапевтического аппарата «Рикта»

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для сокращения времени заполнения амбулаторной карты каждого больного и возможности создания базы данных целесообразно использование предлагаемой специализированной формализованной регистрационной карты

2 Компьютерный аналог формализованной регистрационной (программа для ЭВМ «Клиническая оценка качества зубных и челюстных протезов» («РОСА-2РС)-К02») помимо сокращения времени регистрации данных обследования позволяет использовать его в качестве оценочной шкалы экспертизы качества протезирования

3 Оптимальными послеоперационными замещающими конструкциями являются металлополимерные (дуговые и пластиночные с литым металлическим базисом), в том числе - шинирующие протезы, позволяющие полноценно заместить возникший дефект зубного ряда, предотвратить функциональную перегрузку пародонта сохранившихся зубов, а также рационально распределить жевательное давление

4 Эффективность предложенной послеоперационной реабилитационной программы, подтвержденная результатами клинических и рентгенологических исследований, позволила наряду с рациональным протезированием

рекомендовать применение магнито-инфракрасного лазерного аппарата «Рикта» в комплексной реабилитации больных после удаления зубов Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Трезубов В Н , Розов Р А , Сапронова О Н, Кусевицкий Л Я , Кобзева С А, Петраков Д С , Привалов В В Оценка качества зубных и челюстных протезов (программа для ЭВМ) // Институт стоматологии - 2006 - № 3 (32) - С 32-33

2 Трезубов В Н , Розов Р А, Сапронова О Н , Привалов В В , Петраков Д С , Кусевицкий Л Я, Колесов О Ю , Кобзева С А, Маруков М Л «Клиническая оценка качества зубных и челюстных протезов» («Р0СА-2Р(5-К02»), (свидетельство № 2007610020) // Инф бюллетень офиц регистрации программы для ЭВМ, баз данных и типология интегральных микросистем РосАПО, М, 2007 - № 1, с 18

3 Агафонов А В , Копылов А И . Кузнецов В О , Стрельников В Н, Привалов В В , Сулейманов А Б , Ротенфельд А Е Имплантируемая искусственная опора для протезирования зубов Патент на полезную модель № 53142, Инф бюл РосАПО, М, 2006 г - №4, с 37

4 Агафонов А В , Копылов А И , Кузнецов В О , Стрельников В Н , Привалов В В , Сулейманов А Б, Ротенфельд А Е Имплантируемая искусственная опора для протезирования зубов Патент на изобретение № 2290895, Инф бюл РосАПО, М, 2006 г - №4, с 46

5 Привалов В В Применение магнито-инфракрасного лазерного аппарата «Рикта» в комплексной реабилитации больных после удаления зубов Ежегодный сборник научно-практических работ Лечебно-диагностические, морфофункциональные и гуманитарные аспекты медицины Тверь 2007г стр 270

6 Стрельников В Н, Привалов В В , Петраков Д С Применение программ для ЭВМ при оценке качества ортопедического лечения стоматологических больных Ежегодный сборник научно-практических работ Лечебно-диагностические, морфофункциональные и гуманитарные аспекты медицины Тверь 2007т стр, 268

7 Привалов В В , Петраков Д С Критерии оценки качества зубных протезов Сборник тезисов "Верхневолжские встречи " Сборник тезисов посвященный всероссийскому съезду медицинских сестер Под редакцией Волковой О Д и профессора Стрельникова В Н Тверь 2007 стр 8-9

Подписано в печать 06 июля 2007 г

Формат 60x90/16

Объем 1,5 п л

Тираж 100 экз

Заказ № 1409074

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912V772801001

Адрес 117292, г Москва, уд Дмитрия Ульянова, д 8, кор 2 Тел 740-76-47, 125-22-73 http //www univerprint ru

Актуальность темы

Одним из наиболее распространенных патологических состояний, встречающимся у пациентов в настоящее время, является частичная потеря зубов (103,162,195). Последняя характеризуется нарушением единства зубного ряда, функциональной перегрузкой пародонта сохранившихся зубов, жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, а также уменьшением межальвеолярной высоты (48,116,125,131,152,200). Кроме того, утрата передних зубов приводит к нарушениям внешнего вида и речи, что вызывает серьезные проблемы в сфере общения пациента (100) . Вышеуказанные функциональные и эстетические нарушения жевательно-речевого аппарата побуждают ортопеда-стоматолога уменьшить временной интервал между удалением зуба и началом протезирования (21,199). Сокращение времени лечения может быть обеспечено двумя путями: 1) проведением рациональной хирургической подготовки полости рта больного, позволяющей в короткие сроки создать оптимальные условия для протезирования и исключающей необходимость повторных операций; 2) применением непосредственного протезирования (87,88,121,165,167,174,208).

Непосредственное или послеоперационное протезирование полости рта отличается от других видов ортопедического лечения (ближайшего и отдаленного) тем, что создание протеза происходит до удаления зубов. Его наложение проводится на операционном столе или в стоматологическом кресле по окончании операции, что препятствует возникновению выраженных эстетических и функциональных нарушений жевательно-речевого аппарата и создает благоприятные условия для отдаленного ортопедического лечения.

В настоящее время разработаны показания к непосредственному протезированию при множественном удалении зубов и различных операциях на челюстях, предложены многочисленные остеотропные и противовоспалительные препараты, стимулирующие процесс регенерации костной ткани и препятствующие развитию послеоперационных осложнений воспалительного характера (12, 20, 45, 84, 95) .

В то же время до сих пор четко не определены сроки и особенности процесса заживления раневой поверхности под непосредственным протезом при использовании различных биостимулирующих методов. Кроме того, мало внимания уделяется достоинствам непосредственного протеза, выполняющего роль не только лечебно-профилактического аппарата, но и защитной повязки. В связи с этим, имеющихся сведений о динамике состояния тканей протезного ложа после множественного удаления зубов при непосредственном протезировании недостаточно. Также мало изучено воздействие на указанную область различных лекарственных препаратов, физиотерапевтических методов, улучшающих репаративную регенерацию костной ткани. Все это требует дополнительных исследований и детального анализа. Полученные данные, в свою очередь, позволят повысить эффективность непосредственного протезирования, что имеет важное теоретическое и клиническое значение для ортопедической стоматологии.

Целью данного исследования являлось совершенствование методики непосредственного протезирования полости рта.

Для достижения указанной цели предстояло решить следующие

Задачи:

1) выявить потребность населения в непосредственном про т е зир о в ании;

2) проследить динамику состояния тканей протезного ложа больных, протезированных различными методами после операции удаления зубов;

3) определить особенности течения репаративного процесса в альвеолярной части челюсти при различных способах протезирования и отсутствии такового;

4) разработать формализованную амбулаторную карту исследования непосредственных протезов и их взаимодействия с тканями протезного ложа (в том числе - ее электронную версию);

5) выработать послеоперационную реабилитационную программу для больных после удаления зубов;

6) дать практические рекомендации по совершенствованию непосредственного протезирования полости рта.

Научная новизна результатов исследования

Проведенное исследование позволило выявить и анализировать нуждаемость населения в непосредственных замещающих конструкциях.

Автором впервые определена динамика состояния тканей протезного ложа больных, протезированных различными методами после удаления зубов, а также установлены особенности течения репаративного процесса в альвеолярной части челюсти при различных способах непосредственного протезирования и отсутствии такового.

Полученные результаты позволили разработать послеоперационную реабилитационную программу для обследованного контингента и дать практические рекомендации, позволяющие повысить эффективность непосредственного протезирования.

С целью оптимизации процесса регистрации результатов клинико-рентгенологического обследования .больных автором была разработана специализированная формализованная амбулаторная карта. Она, кроме того, может стать оценочной шкалой качества различных конструкций непосредственных протезов. Разработана также разработана ее электронная версия - программа для ЭВМ «Клиническая оценка качества зубных и челюстных протезов» («P0CA-2PQ-K02») , (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ в Роспатент №2007610020 от 09.01.2007г.).

При участии автора разработана и создана монолитная имплантируемая искусственная опора из пироуглеродного материала с титановым стержнем с улучшенными эксплуатационными качествами и приближенным к костной ткани модулем упругости (патент на полезную модель №53142, зарегистрирован 10.05.200бг.; патент на устройство и способ его изготовления №2290895 от 10.01.2007г.).

Практическая значимость работы

В результате сравнительного клиникорентгенологического и антропометрического исследования определены особенности течения репаративного процесса в альвеолярной части челюсти при различных способах непосредственного протезирования и отсутствии такового.

Изучение динамики состояния тканей протезного ложа больных, протезированных различными методами после удаления зубов, позволили разработать практические рекомендации, направленные на реабилитацию пациентов с изучаемым состоянием.

Получен инструмент клинической оценки воздействия различных типов протезов на ткани протезного ложа, который можно использовать в экспертизе качества ортопедического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Динамика состояния тканей протезного ложа больных, протезированных различными методами после удаления зубов и особенности течения репаративного процесса в альвеолярной части челюсти при различных способах протезирования и отсутствии такового.

2. Система оценки качества различных конструкций непосредственных зубных и челюстных протезов.

3. Послеоперационная реабилитационная программа для больных после множественного удаления зубов.

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в клиническую практику и учебный процесс на кафедрах и в клиниках ортопедической стоматологии Тверской государственной медицинской академии и Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, клиники Тверского медицинского колледжа, стоматологической поликлиники ТГМА ,стоматологический центр "Здоровье-М" (г.Москва).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры ортопедической стоматологии ТГМА.

Апробация работы проведена на межкафедральном заседании кафедр: ортопедической стоматологии с курсами имплантологии и эстетической стоматологии, терапевтической, хирургической, пропедевтической стоматологии, кафедра стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии фпдо, пк и ппс ТГМА(Тверь,14 марта 2007 года).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы. Структура и объем диссертации

Работа изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.

Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и б таблицами. Список литературы включает 218 источников, в том числе 114 отечественных и 104 зарубежных работы. Исследование проводилось на базах кафедры ортопедической стоматологии ТГМА, Тверского медицинского колледжа и стоматологического центра "Здоровье-М" (г.Москва).

Автор выражает глубокую признательность доктору медицинских наук В.Н. Стрельникову за предложенную тему, научное руководство, постоянные поддержку и контроль при выполнении работы.

Мы благодарны также заведующему и доценту кафедры ортопедической стоматологии СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова■профессору В.Н. Трезубову и кандидату медицинских наук О.Н. Сапроновой за проведение стажировок, полезные консультации, возможность научного сотрудничества.

выводы

1. Потребность в непосредственном протезировании, выявленная при клиническом обследовании 503 пациентов (152 муж., 351 жен.), обратившихся в стоматологические поликлиники, оказалась чрезвычайно высока. Ее общий показатель для всей группы обследованных составил 92,64%. При этом нуждаемость в непосредственном протезировании у мужчин и женщин была приблизительно одинакова (соответственно 92,76% и 92,59%).

2. Было установлено, что необходимость в протезировании послеоперационными конструкциями только одной челюсти возникала чаще, чем верхней и нижней челюстей одновременно. Так, потребность в создании непосредственного протеза верхней челюсти имела место у 45,72% больных (от общего числа обследованных), нижней челюсти - у 41,7 5% пациентов, а обеих челюстей одновременно - лишь у 5,17% обследованных.

3. Применение специально разработанной формализованной регистрационной карты исследования непосредственных протезов и их взаимодействия с тканями протезного ложа, а также ее компьютерного аналога (программы для ЭВМ «Клиническая оценка качества зубных и челюстных протезов» («P0CA-2PQ-K02») позволило оптимизировать процесс экспертизы оценки качества протезирования полости рта.

4. Сравнительная клинико-рентгенологическая и антропометрическая оценка результатов протезирования, проведенная в ближайшие сроки после удаления зубов, не обнаружила явного различия в состоянии альвеолярных гребней пациентов всех трех групп. Однако прилегание базисов современных протезов у лиц, которым помимо того проводилось физиотерапевтическое лечение (вторая группа), было более точным и безукоризненным, чем у пациентов, протезированных традиционными непосредственными конструкциями (первая группа). Так, точное соответствие внутренней поверхности базиса протеза отмечено у 38,9% больных второй группы, и лишь у 28,4% больных первой группы.

5. При изучении различных методик протезирования предпочтение было отдано комбинации современных непосредственных протезов и физиотерапии («Рикта»). В этой группе умеренная равномерная атрофия беззубой альвеолярной части и альвеолярный гребень обтекаемой формы с пологими скатами имели место у 62,5% обследованных. При классической методике непосредственного протезирования этот показатель был ниже - 52,3%. При отдаленном протезировании он достигал лишь 33,3%. У остальных пациентов отмечена выраженная атрофия беззубого альвеолярного гребня в сочетании с наличием острых костных выступов (36,1%), бугристостью (19,5%) и наличием болтающихся гребней (11,1).

6. При рентгенологическом изучении отдаленных результатов протезирования выявлено наличие компактной пластинки на вершине альвеолярного гребня у 90,8% пациентов первой, 95,8% - второй, и только у 69,4% больных третьей группы, что свидетельствует о замедлении репаративного процесса в костной ткани альвеолярной части челюстей при отсутствии непосредственных протезов.

7. Ретроспективная сравнительная оценка отдаленных результатов непосредственного протезирования показала большую эффективность современных съемных протезов с металлополимерным базисом, замковыми креплениями или литыми кламмерами, наличием шинирующих и опорных элементов. Были очевидны их более высокое лечебно-профилактическое действие и менее выраженный побочный эффект, чем у банальных полимерных протезов.

8. Клинические, антропометрические и рентгенологические методы исследования подтвердили эффективность комплексной реабилитационной программы, предложенной для больных после удаления зубов, и включающей непосредственное протезирование современными конструкциями съемных протезов в сочетании с лечением при помощи магнито-инфракрасного лазерного терапевтического аппарата «Рикта».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для сокращения времени заполнения амбулаторной карты каждого больного и возможности создания базы данных целесообразно использование предлагаемой специализированной формализованной регистрационной карты.

2. Компьютерный аналог формализованной регистрационной (программа для ЭВМ «Клиническая оценка качества зубных и челюстных протезов» («P0CA-2PQ-K02») помимо сокращения времени регистрации данных обследования позволяет использовать его в качестве оценочной шкалы экспертизы качества протезирования.

3. Оптимальными послеоперационными замещающими конструкциями являются металлополимерные (дуговые и пластиночные с литым металлическим базисом), в том числе - шинирующие протезы, позволяющие полноценно заместить возникший дефект зубного ряда, предотвратить функциональную перегрузку пародонта сохранившихся зубов, а также рационально распределить жевательное давление.

4. Эффективность предложенной послеоперационной реабилитационной программы, подтвержденная результатами клинических и рентгенологических исследований, позволила наряду с рациональным протезированием рекомендовать применение магнито-инфракрасного лазерного аппарата «Рикта» в комплексной реабилитации больных после удаления зубов.