Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинические особенности воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей с пищевой сенсибилизацией. Клинико-эпидемиологические и клинико-лабораторные аспекты

На правах рукописи

Куличков Владимир Ильич

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С ПИЩЕВОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ АСПЕКТЫ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Челябинская Государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Жаков Ярослав Игоревич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ревякина Вера Афанасьевна Доктор медицинских наук, профессор Гобец Александр Арсентьевич.

Ведущая организация:

Башкирский государственный медицинский университет (г. Уфа)

Защита состоится "_"_2004 г. в_часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.117. 01. при Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Челябинская Государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования «Челябинская Государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Автореферат разослан "_"_2004г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета:

доктор медицинских наук, профессор Долгушина В.Ф.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последние десятилетия во всем мире отмечается рост распространенности патологии желудочно-кишечного тракта и аллергических заболеваний. Одновременно с этим явно прослеживается значительное их «омоложение» (Е.С. Феденко 2002; Л. Ф. Ка-значеева 1998; Williams H.C et al., 1994). По данным отечественных и зарубежных авторов, аллергические заболевания имеют распространенность в детской популяции от 1 до 46% (И.И Балаболкин, 1999, «Атопический дерматит у детей. Научно-практическая программа. 2000, 2004 г.г.»), причем патология желудочно-кишечного тракта у этих детей встречается в 91% случаев (Л.Ф.Казначеева 1998), то есть в данном случае диагностируется сочетанная патология.

Фундаментальные исследования морфологического субстрата при аллергических заболеваниях, проведенные за последние несколько лет, создали предпосылки для рождения нового понимания аллергического воспаления, как мультисистемного и автономно регулирующегося генетически зависимого биологического процесса (S.Holgate, 2001).

Таким образом, необходимость комплексной клинико-эпидемиологической, клинико-лабораторной и патоморфологиче-ской оценки воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта на фоне пищевой аллергии, отсутствие детального исследования этой проблемы на Южном Урале и определяет актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Выявить особенности формирования и течения воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей, страдающих пищевой аллергией на основе клинико-эпидемиологического, клинико-лабораторного и морфологического анализа.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить распространенность симптомов пищевой аллергии в различных возрастных группах детей и подростков, проживающих в различных экологических провинциях г.Челябинска и Челябинской области.

2. Выявить особенности клиниче(

3V

ИМ»»1Ц

¡ШЦ/о/(

1.

заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей, страдающих пищевой аллергией.

3. Установить диагностическую значимость лабораторных пока-

зателей, свидетельствующих о пищевой аллергии.

4. Дать сравнительную оценку морфологическим изменениям сли-

зистой оболочки желудка у детей с HeИcobacter-ассоциированным гастритом и гастритом протекающим на фоне пищевой аллергии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выявлена распространенность аллергических заболеваний кожи и дермо-респираторного синдрома как проявления пищевой аллергии у детей различных возрастных групп в различных экологических провинциях Челябинской области. Установлена частота клинических симптомов, ассоциированных с пищевой аллергией. Выявлены различия между распространенностью указанных симптомов и официальной статистикой аллергических заболеваний кожи у детей региона.

Клинические проявления воспалительных изменений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии характеризуются более ранней клинической манифестацией гастроинтестинальных симптомов, склонностью к кратковременным острым болям, возникающим после еды, болевыми реакциями, возникающими вследствие употребления в пищу конкретного пищевого продукта (предполагаемого аллергена), склонностью к срывам стула. ,

Наибольшую диагностическую значимость при исследовании спектра сенсибилизации имеет сочетание данных анамнеза, пищевого дневника и выявления специфических IgE в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявлена распространенность симптомов пищевой аллергии на Южном Урале. Показаны особенности клинических проявлений воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей, страдающих пищевой аллергией. Выявлены морфологические маркеры аллергического компонента воспаления у этих детей а также сравнительная значимость анамнестических и лабораторных тестов для диагностики пищевой аллергии и заболеваний желудочно-кишечного тракта протекающих на фоне пищевой аллергии. Полу-

ченные данные могут быть использованы для разработки рациональных подходов к ранней этиологической диагностике, патогенетической терапии и созданию научно-обоснованных превентивных и реабилитационных программ для детского населения Челябинской области.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Распространенность симптомов пищевой аллергии в условиях Южно-Уральского региона имеет свои особенности: она выше в районах, характеризующихся экологическим неблагополучием; в этих же районах отмечается более ранняя клиническая манифестация и большая распространенность дермо-респираторного синдрома.

2. Обострение хронического воспаления в слизистой желудка у детей с пищевой аллергией протекает с участием IgE-зависимых механизмов с усилением местного синтеза IgE в органе-мишени и нарастанием тканевой эозинофилии.

3. Имеется значимая корреляция эозинофилии периферической крови, гиперпродукции IgE, воспалительных и дисмоторных поражений желудочно-кишечного тракта.

4. Клинические проявления воспалительных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, протекающих на фоне пищевой аллергии имеют свои отличия в виде более ранней манифестации, склонности к кратковременным острым болям, связи возникновения болевого синдрома с приемом причинно-значимого аллергена.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе со студентами педиатрического факультета, а также клиническими интернами и клиническими ординаторами на кафедре детских болезней № 1 ЧелГМА. Созданы, согласованы и внедрены в практику детского гастроэнтерологического отделения ЧГКБ №1 медико-экономические стандарты качества диагностики и лечения детей с сочетанной гастроэнтерологической и аллергологи-ческой патологией. Предложенные диагностические алгоритмы внедрены в работу аллергологических кабинетов МУЗ ДП №1, №5,

№11 и детского гастроэнтерологического отделения МУЗ ЧГКГБ №1 г.Челябинска.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертационной работы доложены на I Международной конференции «Проблемы популяционного здоровья». Челябинск-Монреаль, 2003, IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 2004 г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключе-ния,'выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 23 графиками и 2 рисунками. Указатель литературы содержит 326 источников, в том числе 139 отечественных и 187 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-эпидемиологическое исследование проводилось при методологической поддержке Объединенного департамента эпидемиологии и биостатистики университета McGill (Монреаль, Канада) по опроснику ISAAC. Проведение работы регламентировалось приказом Управления здравоохранения г.Челябинска. В исследуемую когорту вошли дети школьного возраста, отобранные методом рандомизированной выборки, проживающие в городе Челябинск, а также дети, проживающие в районных центрах - городах Куса и Сатка Челябинской области. Всего обследованием было охвачено 13 790 детей. Работа проводилась с 2000 по 2003 год. Данные первичных карт были переведены в электронный формат и подвергнуты статистическому анализу.

Клинико-лабораторное и инструментальное исследование проводилось на базе специализированного гастроэнтерологического отделения ГКБ N1 г. Челябинска (главный врач - д.м.н. НА Алексеев). Обследовано 102 ребенка в возрасте от 4 до 14 лет (54 -мальчики и 48 - девочки). 76 детей, страдающих воспалительными изменениями верхних отделов пищеварительного тракта на фоне пищевой аллергии составили группу наблюдения (1 группа). 26

детей аналогичных по полу и возрасту, страдающих воспалительными изменениями верхних отделов пищеварительного тракта и не имеющих клинических и лабораторных маркеров аллергии составили контрольную группу (2 группа). Клиническое обследование больных детей проведено с помощью общепринятых фискальных методов. Кроме того, собирался углубленный аллергологический анамнез и анализировались данные пищевого дневника. Параклиническое обследование включало в себя общий анализ крови, мочи, копрограмму, иммунологические, патоморфологические и инструментальные методы.

Биохимическое обследование (по общепринятым методикам) включало определение содержание в крови белка и белковых фракций, уровня гликемии, трансаминаз, желчных пигментов, (3-липопротеидов сыворотки крови, титр антигистаминного фактора сыворотки крови.

Бактериологическое исследование включало исследование бактериограммы кала количественным методом, а также исследование посевов с кожных покровов при наличии у детей признаков бактериальной инфекции.

Иммунологическое исследование включало определение количества Т и В - лимфоцитов, проведение НСТ-теста, определение содержания IgA, IgG, IgM, общего IgE в сыворотке крови, количества комплемента, а также величины и количества циркулирующих иммунных комплексов. 28 детям проведено определение специфических IgE шприцевым методом ИФА производства фирмы «ASI Scientific», США, Формат 11 аллергенов, Вариант 2 (педиатрическая панель).

Для подтверждения факта пищевой аллергии всем детям 1 группы проводилось специфическое обследование с тремя стандартными пищевыми аллергенами: аллергеном рыбы, куриного яйца и коровьего молока. Выбор аллергенов был основан на многочисленных литературных данных о наибольшей частоте встречаемости сенсибилизации к ним у детей с пищевой аллергией.

Проводились специфические аллерготесты in vitro - непрямой тест Шелли и реакция специфического лизиса лейкоцитов по общепринятой методике. Кроме того, в тех случаях, где это позволяло состояние ребенка, проводилось выявление причинно-значимых аллергенов in vivo. С этой целью использовались методики кожного скарификационного теста и внутрикожные пробы со стандартными аллергенами с контролем чувствительности на гистамин и тест-контрольную жидкость, фиксацией результатов кожной реакции в

динамике в течение 72 часов.

Цитологическое исследование включало подсчет числа эози-нофилов, нейтрофилов, а также оценку количества бактерий и слизи в мазке носового секрета.

Двадцати детям проведено углубленное иммуногистохимиче-ское исследование биоптатов слизистой оболочки желудка на базе кафедры патологической анатомии ЧелГМА (заведующий кафедрой - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН профессор Коваленко В.Л.). Для гистологического исследования использовалась окраска парафиновых срезов гематоксилином и эозином для получения общего представления о состоянии слизистой оболочки, метиленовым синим для обнаружения Helicobacter pylori, пикрофуксином по Ван Гизону для выявления коллагеновых волокон, метиленовым зеленым-пиронином по Браше для определения плазматических клеток, по методу Гримелиуса - для верификации АПУД-клеток. При гистохимическом исследовании выявлялись гликозаминогликаны и гли-копротеиды альциановым синим и ШИК-реакцией. При иммуноги-стохимическом исследовании выявлялись иммуноглобулины классов A, G, М и Е прямым методом Кунса и серотонин (реактивом фирмы «Serva», Германия) непрямой реакцией иммунофлюорес-ценции в парафиновых срезах с соответствующим контролем (Polak J.M., van Noorden S., 1984). Проводилось также количественное определение клеточной плотности воспалительного инфильтрата в 1 мм2; подсчет числа межэпителиальных лимфоцитов (в %), эозино-фильных гранулоцитов, плазматических клеток, антителообразую-щих клеток в I мм2, подсчет числа АПУД-клеток на 100 эпителио-цитов; оценка степени инвазии слизистой оболочки желудка Helicobacter Pylori. При этом различали слабую степень обсеменения - до 20 микробных тел, умеренную - до 50 микробных тел и выраженную - свыше 50 геликобактерий в поле зрения при увеличении х 630 (по Аруин Л.И. и др., 1988).

Инструментальное обследование включало в себя фракционное желудочное зондирование или внутрижелудочную рН-метрию и, по показаниям, дуоденальное зондирование. Всем детям проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия с забором биоптата слизистой оболочки желудка. По показаниям проводилась ректороманоско-пия и фиброколоноскопия. Части детей, по показаниям, автором настоящей работы было проведено эхоэнцефалоскопическое исследование, реоэнцефалография и электроэнцефалография.

Все дети консультировались узкими специалистами: невропатологом, отоларингологом, окулистом (по показаниям).

Данные первичных карт подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере с использованием программного обеспечения «Statistica for Windows Release.5.1».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При клинико-эпидемиологическом исследовании районы проживания обследованных детей были разделены на 3 группы по экологическому и социальному признаку: г.Челябинск как условно «экологически неблагополучный», районный центр - г.Куса как «условно экологически благополучный» и районный центр г.Сатка как «условно экологически неблагополучный». Экологическая характеристика исследуемых районов основывалась на результатах экологического мониторинга Федерального Государственного учреждения «Центр Госсанэпиднадзора в Челябинской области». При этом учитывались данные с 1999 по 2002 год. Возрастной и половой состав детей в исследованных районах был одинаков. Учитывая возрастной и нозологический профиль пищевой сенсибилизации, неоднократно описанный в отечественной и зарубежной литературе, и нашедший свое подтверждение в Научно-практической программе «Атопический дерматит у детей». 2000г., кожные проявления аллергии рассматривались как клиническое выражение в том числе пищевой сенсибилизации.

При анализе данных был выявлен целый ряд закономерностей. Из общего числа респондентов 11.4% отмечали в анамнезе кожные проявления аллергии, сохранявшиеся как минимум в течение 6 месяцев. На момент обследования на наличие кожных проявлений указали 7.1% от общего числа обследованных детей. При анализе распространенности этих симптомов по районам оказалось, что максимальная частота наблюдается у детей города Сатка (14.1%), характеризующегося преимущественно монофакторным экологическим неблагополучием и традиционно сельским типом питания. Минимальной оказалась распространенность этого симптома в экологически благополучном городе Куса (10.7%), который по характеру питания детей и жизненному укладу также больше является сельским населенным пунктом. Различия оказались статистически достоверными (р<0.05). На вопрос, характеризующий остроту кожного процесса достоверно чаще указывали жители города Сатка (65.4%). Для детей г.Куса оказалась более характерной

типичная для атопического дерматита локализация кожных проявлений - локтевые и подколенные сгибы, лодыжки, задняя поверхность шеи, периорбитальная, периоральная область. На этот вопрос положительно ответили 48.1% от всех детей, имевших когда-либо признаки атопического дерматита. Несколько чаще клинические проявления атопического дерматита, начавшегося в возрасте до 2 лет отмечались в г.Челябинск (18.8%). Возможно, это связано с социальным фактором, а именно: в Челябинске по сравнению с населенными пунктами области проживает больший процент людей с уровнем дохода, позволяющим вводить в рацион детей продукты, обладающие наиболее выраженными сенсибилизирующими свойствами. На это же указывает и тот факт, что наибольшая распространенность аллергических заболеваний, в том числе и пищевой аллергии, наблюдается в странах и регионах с более высоким уровнем экономического развития. Более позднее начало клинической манифестации оказалось характерным для райцентров. В возрасте старше 5 лет различия между экологически благополучным и экологически неблагополучным районными центрами нивелировались. Волнообразное течение атопического дерматита, более характерное для нутритивного пути поступления аллергенов, преобладало в г.Куса (48.1%). Легкое течение атопического дерматита оказалось более характерным для г.Челябинск (44%), что можно, по нашему мнению, объяснить большей доступностью специализированной медицинской помощи в городе и, соответственно, более ранним началом адекватной терапии. Тяжелое течение заболевания с высокой степенью достоверности вновь преобладало в городе Сатка (12.2%). Частота постановки диагноза атопического дерматита в группе детей, имеющих типичные клинические проявления этого заболевания выглядела следующим образом: в г. Челябинск этот диагноз имеют 40.2% детей, в районных центрах - от 31.2% до 33.3%. Эти цифры говорят о недостаточной диагностике этого заболевания, и как следствие этого - отсутствии адекватной терапии, что закономерно ведет к утяжелению и хронизации процесса у этих детей. Распространенность дермо-респираторного синдрома, являющегося неблагоприятным маркером в отношении прогноза заболевания, имеет аналогичные атопическому дерматиту региональные тенденции. В возрастном аспекте нам удалось вывить почти двукратное снижение частоты этой сочетанной формы у детей старшей возрастной группы по сравнению с детьми младшего школьного возраста. Очевидно, аллергический процесс в своей эволюции рано или поздно фиксируется чаще всего в каком-то одном

органе-мишени.

Таким образом, распространенность симптомов атопического дерматита как проявления пищевой сенсибилизации в анамнезе составляет 11.4% к общей популяции, а имеющего место на момент исследования составляет 7.1% к исследованной когорте с явным преобладанием распространенности в экологически неблагополучном районном центре. Тяжелое течение атопического дерматита характерно для этого же населенного пункта. Та же закономерность была выявлена и в отношении распространенности дермо-респираторного синдрома. Число детей, имеющих диагноз атопиче-ского дерматита при наличии типичных клинических симптомов составляет от 1/3 до 1/2. Все это диктует необходимость дальнейшего изучения причин столь явного преобладания атопического дерматита в городе Сатка, проведения детерминантного анализа с последующей разработкой межсекторальной программы по профилактике этого заболевания.

При клиническом обследовании детей также были выявлены определенные закономерности, характерные для поражений желудочно-кишечного тракта на фоне пищевой аллергии (1 группа) по сравнению с таковыми на не осложненном аллергологическом фоне (2 группа). Так, частота перинатальных поражений центральной нервной системы в анамнезе ( в виде гипертензионно-гидроцефального синдрома -19.7% (15 чел.) синдрома двигательных нарушений - 12% (8 чел.), синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости - 13.2% (10 чел), синдрома вегето-висцеральных дисфункций - 11.8% (9 чел.), судорожного синдрома

- 9.2% - (7 чел), синдромом общего угнетения - 11.8% (9 чел.)) статистически достоверно (р<О.ОЗ) преобладала у детей I группы (76.3%), что, по нашему мнению, связано с многоэтапным механизмом реализации аллергопатологии: анте/интранатальное повреждение ЦНС - дискинетические и дисциркуляторные расстройства

- нарушение эндокринного баланса - нарушения нейроиммуно-эндокринной регуляции - сенсибилизация (А.В.Кислюк, 1996, Е.А. Горева, 2000, Я.И. Жаков, 1989).

Полученные нами данные о наследственной отягощенности по пищевой аллергии и патологии желудочно-кишечного тракта в целом совпали с таковыми, опубликованными в литературе. Однако оказалось, что в группе обследованных детей, имевших родных братьев и сестер, чаще всего имелись указания на то, что именно они, а не родители имеют проявления аллергии. То есть среди представителей предыдущего поколения фенотипические проявле-

ния патологического генотипа встречаются несколько реже. Это, очевидно, связано с тем, что в современных условиях ребенок гораздо чаще, чем в свое время его родители, сталкивается с теми разрешающими факторами, которые провоцируют клиническую реализацию атопической предрасположенности.

Сведения о характере вскармливания на первом году жизни в целом подтверждают общепринятое мнение о влиянии раннего перевода ребенка на искусственное вскармливания на частоту возникновения пищевой аллергии, однако в цифровом выражении мы не получили статистически достоверных различий. Так в наших наблюдениях в 1 группе число детей, получавших искусственное вскармливание в возрасте до одного года составило 38.7 %. Во 2 группе это число составило 29.9 %.

Статистически достоверными оказались различия в характере болевого синдрома в сравниваемых фуппах, (табл. 1)

Таблица 1

Характеристика болевого абдоминального синдрома

Число больных Симптом 1 группа п=76 2 фуппа п=26 Р

Абс. % Абс. %

Острые боли 62 81.6 16 61.5 <0.06

Тупые боли 32 42.1 10 38.5 -

Боли до еды 23 30.3 18 69.2 <0.05

Боли после еды 56 73.7 И 42.3 <0.02

Длительные боли 29 38 17 65.4 <0.03

Кратковременные боли 47 61.8 9 34.6 <0.06

Сезонность учащения болевого синдрома 27 35.5 16 61.5 <0.04

Связь появления болевого синдрома с приемом конкретного пищевого продукта 49 64.5 4 15.4 <0.02

Как видно из представленной таблицы, острые боли чаще отмечались у детей 1 группы, и хотя достоверных различий мы не получили, можно говорить о тенденции к острым болям при пищевой аллергии. Боли, возникающие после приема пищи, значительно чаще возникали у детей 1 группы. Если учесть, что при пищевой аллергии дети в четыре раза чаще указывали на связь возникнове-

ния болевого синдрома с приемом конкретного пищевого продукта (р<0.02), то становится очевидным, что в значительной части случаев у детей, страдающих пищевой аллергией, болевой синдром, выражающийся в виде кратковременных острых болей, возникающих после еды, является следствием инкорпорирования причинно-значимого аллергена.

Статистически достоверных различий между группами по признаку дисмоторных нарушений отмечено не было. Выявилась лишь тенденция к увеличению частоты встречаемости тошноты и склонности к запорам у больных 2 группы. Несколько чаще в 1 группе встречались изжога (68.4%), срывы стула (39.5%) и проявления дискинезии желчевыводящих путей (92.1%).

Нарушенный кишечный биоценоз достоверно чаще (р<0.05) встречался в 1 группе (100%). При явлениях микробно-воспалительного поражения кожных покровов мы, как правило, сталкивались с однотипной флорой, высевающейся из кишечника и с поверхности кожи.

При пищевой аллергии достоверно чаще, чем в контроле имело место поражение отделов толстого кишечника (78.9 % и 38.5% соответственно, р<0.01).

При выяснении последовательности появления симптомов поражения верхнего этажа желудочно-кишечного тракта и симптомов пищевой аллергии оказалось, что почти в 75% случаев у детей 1 группы аллергические проявления появлялись первыми, и лишь затем появлялись жалобы, характерные для гастрита.

Сроки появления гастроинтестинальных симптомов также имели достоверные различия: если в 1 группе средний возраст начала заболевания составил 5±0.8 лет, то во 2 группе - 8±0.6 лет. Причем если дети 1 группы к концу первого учебного года в 100% случаев имели признаки гастрита, то 2 группа достигла 100% рубежа лишь к возрасту 11 лет. Столь значительная разница вполне объяснима с точки зрения как патогенеза аллергического поражения органа-мишени, так и несостоятельностью адаптационных механизмов у детей, страдающих аллергией.

Возможность срыва адаптации в школьном возрасте подтверждается также данным исследованием о частоте встречаемости неврологической патологии в исследованных группах. Так среди детей 1 группы отклонения, выявленные неврологом (нейроцир-куляторная дистония, гипертензионно-гидроцефальный синдром, неврозоподобные состояния), и подтвержденные результатами нейрофизиологических исследований встречались в 82.9% случаев, в

то время как во 2 группе - в 61.5% (р = 0.04).

Наиболее частыми внегастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии в нашем исследовании явились атопические дерматиты - 100%, из них на распространенные формы нейродермита пришлось 80.3%. Средний индекс SCORAD составил 38 баллов. На втором месте по частоте встречаемости стояли респираторные аллергозы - бронхиальная астма и аллергический риноконъ-юнктивит - 39.5% и 31.6% соответственно, причем спектр сенсибилизации при этих проявлениях не ограничивался пищевыми аллергенами.

Таким образом, клинические проявления воспалительных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне пищевой аллергии имеют следующие особенности: явное преобладание в анамнезе перинатальных повреждений центральной нервной системы, проявлений иммунодиатезов в первые годы жизни, более ранняя, по сравнению с детьми с неотягощенным аллергофо-ном клиническая манифестация гастроинтестинальных симптомов, возникающая, как правило, вслед да симптомами аллергии, склонность к кратковременным острым болям, возникающим после еды, анамнестические указания на однотипные болевые реакции, связанные с употреблением какого-либо конкретного пищевого продукта, склонность к тошноте, срывам стула и несколько большая частота встречаемости дискинетических изменений со стороны желчевыделительной системы, большая частота дисбиоценотиче-ских изменений кишечника, и более частое его вовлечение в патологический процесс.

Анализ спектра сенсибилизации и сравнение результатов различных методик специфической диагностики показал, что наибольшее число однонаправленных результатов было получено при одновременном исследовании анамнеза, анализе пищевого дневника и определении специфических ^ в сыворотке крови (табл. 2).

Таблица 2

Процентное распределение сенсибилизации к исследуемым аллергенам у детей 1 группы (N=76)

Рыба Яйцо * Молоко

абс % абс % абс %

Анамнез 24 31.5 33 43.4 38 50

Пищевой дневник 29 38.1 30 39.5 40 52.6

Кожное тестирование 17 22.4 21 27.6 22 28.9

Реакция лейколизиса 46 60.5 31 40.8 28 36.8

Тест Шелли 47 61.8 47 61.8 49 64.5

Специфические ^Е 13 46.4 12 42.8 15 53.6

Остальные тесты давали значительное количество разнонаправленных результатов. В этой связи именно эти методики могут быть рекомендованы для суждения о характере сенсибилизации. Для объективизации данных об уровне диагностической значимости используемых методик был проведен корреляционный анализ данных о сенсибилизации. В сравнении с уровнем специфических IgE, пищевым дневником и данными анамнеза, применительно к стандартным пищевым аллергенам, наибольшей диагностической значимостью обладают кожный скарификационный тест с аллергеном рыбы, реакция специфического лизиса лейкоцитов с аллергенами куриного яйца и тест Шелли с аллергенами коровьего молока. Эти тесты могут быть рекомендованы для выявления упомянутых типов сенсибилизации.

При корреляционном анализе данных лабораторного исследования были выявлены следующие закономерности: эозинофилия (>5%) периферической крови и гиперпродукция общего ^ (>300 Me/мл) достоверно чаще (р<0.05) сочетались с воспалительными (гастрит, колит) и дисмоторным (ДЖВП) изменениям со стороны желудочно-кишечного тракта, они чаще сочетались с диффузным поражением кожи, с острым характером болевого абдоминального синдрома, возникающего преимущественно после еды. Чаще эози-нофилия выявлялась при сенсибилизации к коровьему молоку (71.4%), реже - к рыбе (50%).

Таким образом, результаты диагностических тестов при воспалительных изменениях верхних отделов пищеварительного тракта, протекающих на фоне пищевой аллергии имеют следующие

особенности: наибольшую диагностическую значимость при исследовании спектра сенсибилизации имеет сочетание исследования анамнеза, анализа пищевого дневника и определения специфических IgE в сыворотке крови. Имеется корреляция эозинофилии периферической крови, гиперпродукции IgE, воспалительных (гастриты, гастродуодениты, колиты) и дисмоторных (дискинезии жел-чевыводящих путей) поражений.

При углубленном патогистологическом исследовании материалом для исследования служили биоптаты слизистой оболочки антрального отдела желудка, полученные во время диагностической фиброэзофагогастродуоденоскопии у 20 детей в возрасте от 5 до 14 лет (мальчиков - 8, девочек - 12). У 7 детей (1-я группа) в анамнезе имелись указания на пищевую непереносимость. У 13 детей (2-я группа) хронический гастрит протекал на фоне неотягощенного аллергологического анамнеза.

Гистологически в антральном отделе желудка у больных 1-й группы определялся поверхностный, активный, эозинофильный хронический гастрит. При этом обнаруживались дистрофические изменения ямочного, призматического эпителия, наличие в нем межэпитслиальных эозинофильных гранулоцитов, окруженных светлым ободком, и уменьшение секреции ШИК-положительных веществ. Структура желез была не изменена. В собственной пластинке слизистой оболочки отмечались отек, полнокровие и инфильтрация преимущественно эозинофильными гранулоцитами. При окраске тканевых срезов метиленовым синим, Helicobacter pylori не были выявлены ни в одном случае. При иммунофлюорес-центном исследовании в слизистой оболочке желудка постоянно встречались антителообразующие клетки, чаще с наличием антител класса IgE. АПУД-клетки локализовались, как правило, в базаль-ных отделах желез. Чаще всего они были ассоциированы с базаль-ной мембраной, реже -располагались без видимой связи с ней. В части случаев клетки сообщалась с просветом желез, в других же -этого сообщения не было. Обращало на себя внимание чрезвычайное разнообразие их формы. Встречались треугольные, трапециевидные, овальные клеточные элементы, содержащие в цитоплазме аргирофильную зернистость с признаками ее дегрануляции, а также серотонин.

При гистологическом исследовании гастробиоптатов 2-й группы во всех наблюдениях выявлен поверхностный, активный, геликобактерный хронический гастрит. При этом определялась повышенная секреция слизи, зернистая и вакуольная дистрофия

ямочного, призматического эпителия, в котором отмечались межэпителиальные лейкоциты и лимфоциты. Структура желез была не изменена. В собственном слое слизистой оболочки желудка наблюдались явления отека, диффузная инфильтрация лимфоцитами, плазмоцитами и нейтрофильными гранулоцитами. При окраске тканевых срезов метиленовым синим, Helicobacter pylori имели палочковидную форму и выявлялись в слизи, покрывающей эпителий. В слизистой оболочке желудка регистрировалось значительное содержание плазматических клеток и преобладание антителообра-зующих клеток с IgA. Аргирофильные и серотонинсодержащие клетки обнаруживались в основном среди эпителиальных клеток желез. Встречались АПУД-клетки с признаками дегрануляции ар-гирофильного материала. У 4 детей с выраженной и умеренной колонизацией Helicobacter pylori, при активности гастрита 2-й степени, определялись хронические эрозии. Поверхность последних была покрыта налетом фибрина и слизи с примесью нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, а дно было образовано грануляционной тканью.

Морфометрически в слизистой оболочке антрального отдела желудка при хроническом гастрите, ассоциированном с пищевой аллергией (1-я группа) выявлены следующие особенности: увеличение процентного содержания межэпителиальных лимфоцитов в поверхностном эпителии, увеличение клеточной плотности инфильтрата, увеличение числа эозинофильных гранулоцитов, увеличение количества антитслообразующих клеток с иммуноглобулинами Е, G и М, увеличение числа аргирофильных и серотонинобра-зующих апудоцитов. В то же время количество плазматических клеток не отличалось от нормальных показателей, а число антите-лообразующих клеток с IgA было достоверно ниже.

В результате морфометрических исследований при Helico-bacter pylori - ассоциированном хроническом гастрите (2-я группа) установлены статистически достоверные различия с нормальными показателями: увеличение процентного содержания межэпителиальных лимфоцитов в поверхностном эпителии, увеличение плотности клеточного инфильтрата, увеличение количества плазматических и антителообразующих клеток с иммуноглобулинами A, G и М, увеличение числа аргирофильных и серотонинобразующих апудоцитов, При этом количество эозинофильных гранулоцитов и антителообразующих клеток с IgE достоверно не отличалось от нормы.

Клеточная плотность инфильтрата собственной пластинки

слизистой оболочки антрального отдела желудка при Helicobacter pylori - ассоциированном хроническом гастрите не отличалась от таковой при хроническом гастрите, вызванном пищевой аллергией. В то же время содержание отдельных клеточных элементов (межэпителиальные лимфоциты, антителообразующие клетки с иммуноглобулинами А, М и G, аргирофильные и серотонинобразующие апудоциты) достоверно увеличивалось, а количество эози-нофильных гранулоцитов и антителообразующих клеток с IgE -уменьшалось.

Таким образом, результаты собственных наблюдений позволяют утверждать, что обострение хронического воспаления в слизистой оболочке желудка у детей с пищевой аллергией протекает с участием IgE-зависимых механизмов: увеличивается местный синтез IgE в органе- мишени и нарастает тканевая эозинофилия. Обострение хронического воспаления при геликобактерном гастрите сопровождается активизацией местной иммунной системы, о чем свидетельствует увеличение содержания межэпителиальных лимфоцитов в поверхностном эпителии, выраженная плазмокле-точная инфильтрация стромы и синтез плазмоцитами в основном IgA.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность симптомов аллергических заболеваний кожи и дермо-респираторного синдрома в детской популяции Южного Урала и их более тяжелое течение достоверно выше в районах, характеризующихся экологическим неблагополучием.

2. Клинические проявления воспалительных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне пищевой аллергии характеризуются более ранней манифестацией гастроинте-стинальных симптомов, возникающих, как правило, вслед за симптомами аллергии, склонностью к кратковременным острым болям, возникающим после еды, абдоминальными болевыми реакциями на употребление конкретного пищевого продукта -причинно-значимого аллергена, склонностью к срывам стула.

3. Наибольшую диагностическую значимость при исследовании спектра сенсибилизации имеет сочетание исследования анамнеза, анализа пищевого дневника и определения специфических иммуноглобулинов Е в сыворотке крови. Имеется значимая корреляция эозинофилии периферической крови, гиперпродукции иммуноглобулинов Е, воспалительных (гастриты, гастро-

дуодениты, колиты) и дисмоторных (дискинезии желчевыводя-щих путей) поражений.

4. Обострение хронического воспаления в слизистой оболочке желудка у детей с пищевой аллергией протекает с участием реа-гинзависимых аллергических реакций с увеличением местного синтеза иммуноглобулинов Е в органе-мишени и нарастанием тканевой эозинофилии.

5. Обострение хронического воспаления при геликобактерном гастрите сопровождается активизацией местной иммунной системы с увеличением содержания межэпителиальных лимфоцитов в поверхностном эпителии, выраженной плазмоклеточной инфильтрацией стромы и синтезом плазмоцитами в основном иммуноглобулина А.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наибольшей диагностической значимостью при проведении специфического аллергологического обследования детей с пищевой аллергией обладает сочетание исследования анамнестических данных, анализа пищевого дневника и определения специфических 1§Е в сыворотке. Это позволяет использовать именно это сочетание при этиологической диагностике у детей с воспалительными изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне пищевой аллергии.

2. Учитывая зависимость распространенности атопических дерматитов от экологического окружения и высокую значимость пищевой аллергии для дальнейшего течения аллергического процесса, необходимо акцентировать внимание именно на эти факторы при разработке программ по охране здоровья детей и создании комплексов превентивных и реабилитационных мероприятий.

3. Учитывая высокую частоту встречаемости поражений желудочно-кишечного тракта при кожных проявлениях пищевой аллергии, рекомендуется учитывать наличие аллергического компонента воспаления при назначении патогенетической терапии детям, страдающим воспалительными изменениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне пищевой аллергии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Куличков В.И. Распространенность симптомов респираторной и кожной аллергии в Челябинской области по результатам исследования по программе ISAAC: Материалы IX Конгр. педиатров России / В.И. Куличков // Вопр. современ. педиатрии. -2004. - Т. III, Прилож. № 1. -С.238.

2. Куличков В.И. О некоторых особенностях болевого синдрома у детей с хронической воспалительной патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей, страдающих пищевой аллергией / В.И. Куличков, Я.И.Жаков // Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней: Материалы науч.-практ. конф. кафедры терапии, функциональной диагностики и профилактической медицины Урал. Гос. Мед. Академии Дополнительного Образования. -Челябинск, 1998.-Вып.З.-С.124.

3. Жаков Я.И. Некоторые клинико-эпидемиологические аспекты атопического дерматита и дермо-респираторного синдрома среди детского населения Челябинской области/ Я.И.Жаков, Ч.Ларсон, ЮЛ. Мизерницкий, В.И.Куличков. //Проблемы по-пуляционного здоровья: Материалы Первой междунар. конф. -Челябинск-Монреаль, 2003. - С. 106-110.

4. Куличков В.И. К вопросу о диагностическом алгоритме при пищевой аллергии у детей / В.И. Куличков, Н.А. Подуременных // Актуальные вопросы клинической медицины. - Челябинск, 1996.-С.22-24.

5. Куличков В.И. Неврологический статус у детей с синдромом пищевой интолерантности / В.И. Куличков, Я.И.Жаков, А.В.Кислюк // Актуальные вопросы клинической медицины. -Челябинск, 1997,-С.26-28.

6. Куличков В.И. Поражения желудочно-кишечного тракта у детей, страдающих пищевой аллергией по материалам детского гастроэнтерологического отделения / В.И. Куличков, Н.А. По-дуременных // Актуальные вопросы клинической медицины. -Челябинск, 1997.-С.34-35.

7. Куличков В.И. Заболевания желудочно-кишечного тракта и пищевая сенсибилизация / В.И. Куличков, Я.И. Жаков // Актуальные вопросы клинической медицины. - Челябинск, 1998. -С.17-19.

8. Степанов О.Г. Опыт применения препарата «Полисорб» у детей с пищевой аллергией и дисбактериозом кишечника / О.Г. Степанов, В.И. Куличков // Актуальные вопросы клинической медицины. - Челябинск, 1998. - С.41-42.

9. Teplova S.N. Secretory immunity study result ofthe child population in the Chelyabinsk City [Электронный ресурс] / S.N. Teplova, LA. Miakishev, Y.I Zhakov, V.I.Kulichkov, L.V.Medvedeva.// Environment and Human Health. - СПб, 2003. - Режим доступа: http:/AvAw\'.wecoforum.org/

10. Куличков В.И. Пищевая сенсибилизация при аллергодермато-зах у детей и ее роль в формировании воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта / В.И. Куличков, Я.И. Жаков // Актуальные вопросы клинической медицины. - Челябинск, 1999. -С.43-45.

11. Гиниагуллин Р.У. Морфофункциональная характеристика слизистой оболочки желудка при хронических гастритах аллергической и геликобакгерной этиологии у детей / Р.У. Гиниагуллин, Я.И. Жаков, В.И. Куличков // Педиатрия. - 2001. - № 1. -С.102-103.

Куличков Владимир Ильич

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С ПИЩЕВОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ АСПЕКТЫ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Отпечатано ПБОЮЛ Ериклинцева Е.В. 16.11.04,

Тираж 100 экз. г. Челябинск, Медгородок, ОКБ, телефон 71-69-62

125249

В последние десятилетия во всем мире отмечается рост распространенности патологии желудочно-кишечного тракта и аллергических заболеваний. Одновременно с этим явно прослеживается значительное их «омоложение» (Е.С.Феденко 2002; Л. Ф. Казначеева 1998; Williams Н.С et al.,1994). По данным отечественных и зарубежных авторов, аллергические заболевания имеют распространенность в детской популяции от 1 до 46% (И.И.Балаболкин, 1999, «Атопический дерматит у детей. Научно-практическая программа. 2000г.»), причем патология желудочно-кишечного тракта у этих детей встречается в 91% случаев (Л.Ф.Казначеева 1998), то есть в данном случае диагностируется сочетанная патология. В настоящее время в мире существует ограниченное количество работ, посвященных распространенности аллергопато-логии у детей, проведенных по международным унифицированным методикам, позволяющим им занять свое место в рамках доказательной медицины, что диктует необходимость дальнейшего изучения этого вопроса.

Фундаментальные исследования морфологического субстрата при аллергических заболеваниях, проведенные за последние несколько лет, создали предпосылки для рождения нового понимания аллергического воспаления, как мультисистемного и автономно регулирующегося генетически зависимого биологического процесса (S.Holgate, 2001). Эти работы, базирующиеся на морфологическом исследовании биоптатов, свидетельствуют о возможном патоморфологическом и патофизиологическом единстве аллергической реакции в слизистой оболочке бронха и в слизистой оболочке желудка. В отечественной литературе уже неоднократно отмечался параллелизм функциональных изменений в этих органах (А.В.Молокова, 1998).

Таким образом, необходимость комплексной клинико-лабораторной, клинико-эпидемиологической и патоморфологической оценки воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта на фоне пищевой аллергии, отсутствие детального исследования этой проблемы на Южном Урале и определяет актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

На основе клинико-эпидемиологического, клинико-лабораторного и морфологического анализа выявить особенности формирования и течения воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей, страдающих пищевой аллергией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить распространенность симптомов пищевой аллергии в различных возрастных группах детей и подростков, проживающих в различных экологических провинциях г.Челябинска и Челябинской области.

2. Выявить особенности клинических проявлений воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей, страдающих пищевой аллергией.

3. Установить диагностическую значимость лабораторных показателей, свидетельствующих о пищевой аллергии.

4. Дать сравнительную оценку морфологическим изменениям слизистой оболочки желудка у детей с Helicobacter-ассоциированным гастритом и гастритом, ассоциированным с пищевой аллергией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Выявлена распространенность аллергических заболеваний кожи и дермо-респираторного синдрома как проявления пищевой аллергии у детей различных возрастных групп в различных экологических провинциях Челябинской области. Установлена частота клинических симптомов, ассоциированных с пищевой аллергией. Выявлены различия между распространенностью указанных симптомов и официальной статистикой аллергических заболеваний кожи у детей региона.

Клинические проявления воспалительных изменений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии характеризуются более ранней клинической манифестацией гастроинтестинальных симптомов, склонностью к кратковременным острым болям, возникающим после еды, болевыми реакциями, возникающими вследствие употребления в пищу конкретного пищевого продукта (предполагаемого аллергена), склонностью к срывам стула.

Наибольшую диагностическую значимость при исследовании спектра сенсибилизации имеет исследование анамнеза, анализ пищевого дневника, исследование специфических IgE в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявлена сравнительная диагностическая информативность отдельных анамнестических и лабораторных тестов в диагностике пищевой сенсибилизации и заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с пищевой аллергией. Полученные данные могут быть использованы для разработки рациональных подходов к ранней этиологической диагностике, созданию научно-обоснованных превентивных и реабилитационных программ для детского населения Челябинской области.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Обострение хронического воспаления в слизистой желудка у детей с пищевой аллергией протекает с участием реагин-зависимых механизмов с усилением местного синтеза IgE в органе-мишени и нарастанием тканевой эозинофилии. Имеется значимая корреляция эозинофилии периферической крови, гиперпродукции IgE, воспалительных и дисмоторных поражений желудочно-кишечного тракта. В отличие от патологии желудочно-кишечного тракта, протекающей на фоне пищевой аллергии, геликобактерный гастрит характеризуется активизацией местной иммунной системы с увеличением содержания МЭЛ в поверхностном эпителии, выраженной плазмоклеточной инфильтрацией стромы и синтезом плазмоцитами преимущественно IgA.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе при преподавании болезней органов пищеварения студентам педиатрического факультета, а также клиническим интернам и клиническим ординаторам на кафедре детских болезней № 1 ЧелГМА. Созданы, согласованы и внедрены в практику детского гастроэнтерологического отделения ЧГКБ №1 медико-экономические стандарты качества диагностики и лечения детей с соче-танной гастроэнтерологической и аллергологической патологией. Предложенные диагностические алгоритмы внедрены в работу МУЗ ДП №1, №5, №11 и ЧГКБ №1 г.Челябинска.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертационной работы доложены на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 2004 г., I Международной конференции «Проблемы популяционного здоровья». Челябинск-Монреаль, 2003.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения и указателя литературы. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 23 графиками и 2 рисунками. Указатель литературы содержит 314 источников, в том числе 134 отечественных и 180 зарубежных.

выводы

1. Распространенность симптомов аллергических заболеваний кожи и дермо-респираторного синдрома в детской популяции Южного Урала достоверно выше в районах, характеризующихся экологическим неблагополучием.

2. Клинические проявления воспалительных изменений верхних отделов пищеварительного тракта на фоне пищевой сенсибилизации характеризуются более ранней манифестацией гастроинтестинальных симптомов, возникающих, как правило, вслед за симптомами аллергии, склонностью к кратковременным острым болям, возникающим после еды, абдоминальными болевыми реакциями на употребление конкретного пищевого продукта - причинно-значимого аллергена, склонностью к срывам стула.

3. Наибольшую диагностическую значимость при исследовании сенсибилизации имеет сочетание исследования анамнеза, анализа пищевого дневника и определения специфических иммуноглобулинов Е в сыворотке крови. Имеется значимая корреляция эозинофилии периферической крови, гиперпродукции иммуноглобулинов Е, воспалительных (гастриты, гастро-дуодениты) и дисмоторных (дискинезии желчевыводящих путей) поражений.

4. Обострение хронического воспаления в слизистой оболочке желудка у детей с пищевой аллергией протекает с участием иммуноглобулин Е - зависимых аллергических реакций с увеличением местного синтеза иммуноглобулинов Е в органе-мишени и нарастанием тканевой эозинофилии.

5. Обострение хронического воспаления при геликобактерном гастрите сопровождается активизацией местной иммунной системы с увеличением содержания межэпителиальных лимфоцитов в поверхностном эпителии,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для специфической аллергодиагностики у детей с воспалительными из-мененими верхних отделов пищеварительного тракта на фоне пищевой сенсибилизации рекомендовано сочетание исследования анамнестических данных, анализа пищевого дневника и определения специфических IgE в сыворотке крови.

2. Рекомендуется учитывать зависимость распространенности симптомов атопического дерматита от экологического окружения при разработке территориально-ориентированных программ по охране здоровья детей.

3. При назначении патогенетической терапии детям с воспалительными изменениями верхних отделов пищеварительного тракта на фоне пищевой сенсибилизации рекомендуется учитывать наличие аллергического компонента воспаления