Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Частота и клинико-функциональные особенности патологии пищеварительной системы у детей,страдающих бронхиальной астмой

На правах рукописи

оси^

ВОИТЕНКОВА Ольга Валентиновна

ЧАСТОТА И КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.01.08- педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 4 ФЕВ 2010

Смоленск - 2010

003491845

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Яйленко Анна Аидриановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Алексеева Юлия Александровна Рябухин Юрий Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится 2010 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 268.0^7.02 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан Л6 » ьВмЛуи. 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.А. Яйленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одной го актуальных проблем в настоящее время в педиатрии как у нас в стране, так и во всём мире является рост числа аллергических заболеваний. Среди них высокий удельный вес занимает бронхиальная астма (БА), принадлежащая к числу наиболее распространённых патологий в детском возрасте. Согласно «Европейской белой книге аллергии» сегодня каждый третий европейский ребенок страдает аллергией, а каждый десятый - астмой. Это позволило ВОЗ в 1999 году включить БА и аллергию в число приоритетных проблем на ближайшее десятилетие.

Распространенность аллергических заболеваний в разных регионах России колеблется от 15 до 35%, БА среди них занимает 5-15%. Чаще аллергопатологией страдают жители больших городов. Примерно в половине случаев астма развивается до 10 лет, еще у трети - до 40 лет. Среди детей, больных БА, малшиков в 2 раза больше чем девочек. К 3 годам соотношение полов выравнивается.

Последовательное развитие аллергических реакций и заболеваний у лице наследственной предрасположенностью к атопии рассматривается как «аллергический марш». У детей он характеризуется первоначальным развитием пищевой аллергии, последующим возникновением атопического дерматита и / или аллергического ринита, вслед за которым формируется БА и другие аллергические заболевания.

Гастроэнтерологические заболевания у детей продолжают оставаться в центре внимания научной и практической педиатрии. Заболевания органов пищеварения относятся к числу наиболее частых болезней у детей, распространенность которых в последнее время существенно увеличилась и в настоящее время превышает 100 на 1000 детского населения.

За последние 20 лет количество детей, страдающих гастроэнтерологическими заболеваниями, выросло более чем на 30%, а по данным ПЛ. Щербакова с соавт. (2003), за четверть века распространенность гастроэнтерологической патологии увеличилась в 20-25 раз.

Такой рост патологии пищеварительной системы многие авторы связывают с влиянием неблагоприятных антропогенных факторов внешней среды, ухудшением качества питания. Повышение агрессивности внешней среды отражается на функционировании практически всех органов и систем и очень часто органы пищеварения в этих случаях выступают в роли "органов-мишеней".

Какие бы факторы не назывались в качестве причин такого процесса, приведенные цифры распространенности заболеваний органов пищеварения, по мнению Т.И. Кагановой, Д.В. Печкурова, П.Л. Щербакова (2005), вынуждают задуматься об эффективности существующей системы профилактики и лечения гастроэнтерологической патологии.

В последнее время ряд исследователей (Баранов A.A., 1999, Намазова Л.С., 2000, Эрдес С.И., 2001) указывает на частое сочетание БА с другими заболеваниями, в частности с патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Публикации последних лет свидетельствуют, что при БА патология пищевари-

тельной системы является наиболее часто встречающейся внелегочной висцеральной патологией, вносящей существенный вклад в формирования ситуации нчаимоотягощения. Общеизвестно, что эмбриогенетически органы дыхания и пищеварения имеют тесную анатомо-функциональную связь, выраженность которой проявляется при патологических процессах хотя бы в одной из этих систем. Однако до сих пор не изучены факторы, способствующие возникновению патологии органов пищеварения при БА, отсутствует единый взгляд на патогенетические механизмы развития и подходы к диагностике и лечению сочетан-ной патологии дыхательной и пищеварительной систем.

Цель исследования

Изучить частоту и клинико-функциональные особенности патологии пищеварительной системы у детей, страдающих бронхиальной астмой, в целях повышения эффективности профилактики, диагностики и лечения данной соче-танной патологии.

Задачи исследования

1. Установить структуру и клинико-функциональные особенности нарушений желудочно-кишечного тракта у детей, страдающих бронхиальной астмой, в зависимости от ее тяжести.

2. Выделить факторы риска развития патологии пищеварительной системы у детей с БА.

3. Определить ведущие этиологические факторы развития сопутствующей гастродуоденальной патологии у детей, страдающих БА.

4. Разработать показания для комплексного исследования желудочно-кишечного тракта у детей, страдающих БА.

5. Оптимизировать принципы диспансерного наблюдения за детьми страдающими бронхиальной астмой с учетом степени риска развития патологии пищеварительной системы в условиях первичного звена здравоохранения.

Научная новизна

Впервые:

• установлена высокая частота и уточнена структура патологии системы пищеварения у детей, страдающих БА;

• на основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследования представлены данные о клинико-функциональных особенностях патологии органов пищеварения у детей, страдающих БА;

• доказано, что ведущим этиологическим фактором ХГ / ХГД у больных БА является Helicobacter pylori, степень обсемененности которым слизистой оболочки желудка (СОЖ) коррелирует с тяжестью БА;

• выявлена высокая частота нарушений моторной функции пищевода и желудка в виде дуоденогастрального, гастроэзофагеапьного рефлюксов, недостаточности кардии и привратника, затрудняющих контроль БА;

• выделены факторы риска развития сочетанной патологии: бронхиальной астмы и заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта.

Практическая значимость

• Обоснованы показания и выбор методов исследования пищеварительной системы у детей, страдающих БА, в амбулаторных условиях и на стационарном этапе.

• Доказана возможность использования в качестве скрининг - теста выявления Нр - инфицированности детей с БА (при первичном их обследовании) сывороточной антигенемии Нр методом ИФА.

• Разработаны критерии выделения группы риска по развитию сочетан-ной патологии и принципы их диспансерного наблюдения.

Основные положения, выносимые на защизу

1. В структуре патологии пищеварительной системы у детей, страдающих бронхиальной астмой, отмечаегся высокая частота Нр- ассоциированного гастрита или гастродуоденита в сочетании с моторными нарушениями желудочно-кишечного тракта в виде дуоденогастрального, гастроэзофагеального рефлюксов, недостаточности кардии и привратника, взаимосвязанная с тяжестью бронхиальной астмы.

2. Нр - ассоциированный гастрит или гастродуоденит у детей, страдающих БА, характеризуются слабой выраженностью болевого синдрома, умеренными воспалительными изменениями СО в виде ее отечности, очаговой или диффузной гиперемии, лимфофолликулярной гиперплазии в антральном отделе желудка, низкой или умеренной степенью активности воспалительного процесса, высоким уровнем кислотообразования.

3. Дети, страдающие Б А, при наличии факторов риска развития гаст-родуоденальной патологии, диспептических жалоб и/или клинических симптомов поражения ЖКТ нуждаются в комплексном клинико - функциональном исследовании пищеварительной системы и должны находиться под диспансерным наблюдением педиатра, аллерголога и гастроэнтеролога.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ОГУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница», МЛГТУ «Городская детская клиническая больница». Основные положения работы используются в учебном процессе кафедры педиатрии ФПК и ППС СГМА.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых учйных Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 2006-2009 гг.), V Российской научно - практической конференции студентов и молодых ученых Смоленского гуманитарного университета (2009 г), межрегиональных научно-практических конференциях (Смоленск, 2006, 2007гг.), У1-ом Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007 г), заседаниях проблемной комиссии по материнству и детству СГМА (2007, 2008, 2009 гг.), совместном заседании кафедр: пропедевтики детских болезней с курсом здорового ребенка и общим уходом,

5

поликлинической педиатрии, госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, педиатрии ФПК и ППС, детских болезней лечебного факультета Смоленской государственной медицинской академии.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 9 работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК.

Структу ра и объем диссертации

Диссертация изложена на 140 листах машинописного текста, построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации, списка литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 30 таблицами. Библиография включает 184 отечественных и 37 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе пульмонологического отделения ОГУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница» (главный врач - д.м.н., проф. Ю.В. Рябухин) и Центральной научно-исследовательской лаборатории Смоленской государственной медицинской академии (заведующий — к.м.н., доц. Г.Н. Федоров) в период с 2005 по 2009 гг.

Обследовано 107 пациентов в возрасте 7-18 лет, страдающих БА разной степени тяжести, из них девочек - 23 (21,5%), мальчиков - 84 (78,5%). По возрасту преобладали дети старшего школьного возраста (72,9%): от 12 до 14 лет - 38 детей (35,5%), от 15 до 18 лет - 40 детей (37,4%). У большинства (68,2%) обследованных нами пациентов была диагностирована бронхиальная астма легкой степени тяжести, достоверно реже (р < 0,05) - среднетяжелая (21,5%) и тяжелая (10,3%) формы, что соответствует среднестатистическим данным по России.

Группу сравнения составили 80 детей от 7 до 18 лет, поступивших в стационар на обследование с симптомами поражения желудочно - кишечного тракта. Критериями включения детей в группу сравнения явилось отсутствие наследственной отягощённости по аллергопахологии и клинических проявлений аллергии как в анамнезе, так и при поступлении:

При изучении факторов риска, влияющих на формирование атопического процесса, у большинства детей с сочетанной патологией выявлена отягощенная наследственность по аллергопатологии по линии отца или матери у 82 детей (76,6%). Наследственная отягощенность по гастроэнтерологическим заболеваниям выявлена у 43 (40,2%) детей. Примерно у половины детей (в 43% случаев) наследственность была отягощена по аллерго - и гастропатологии.

Важное значение в формировании атопии придается неблагоприятному течению антенатального периода. По данным акушерского анамнеза, в основной группе только у 12 (11,2%), а в группе сравнения - у 18 (22,5%) матерей бе-

ременность протекала физиологически. При патологическом течении беременности и родов, как в основной группе, так и в группе сравнения преобладали: гестозы (39% и 42%, соответственно), угроза прерывания беременности (24,2% и 27,4%, соответственно) и родоразрешение путем кесарева сечения (10,5% и 12,9%, соответственно). Достоверных различий в частоте и характере осложнений беременности между группами нами не выявлено, за исключением аллер-гопатологии, которая отмечалась только у матерей основной группы и коррелировала в дальнейшем с клиническими проявлениями атопии в виде атопическо-го дерматита у детей раннего возраста и более ранней манифестацией бронхо-обструктивного синдрома.

Обращает на себя внимание достоверно (р<0,05) большая частота раннего перевода на смешанное или искусственное вскармливание детей основной группы на первом году жизни и только 7,5% из них в первые 12 месяцев жизни находились на естественном вскармливании. Искусственное вскармливание с рождения получали 29% детей, раннее искусственное (до 3 мес) - 39,3%.

Хорошо известно, что искусственные смеси в детском питании являются факторами риска формирования клинических проявлений аллергии со стороны кожи, ЖКТ и органов дыхания (Балаболкин И.И., 2005 г). По нашим данным первый год жизни у детей основной группы ознаменовался большой частотой атонического дерматита (68,2%). В этот же период у них отмечались частые респираторные заболевания, острые кишечные инфекции. В последующие годы эти дети также более часто болели острыми респираторными заболеваниями.

Частота и характер сенсибилизации у детей основной группы подтверждены результатами проведения кожных скарификационных проб. Кожное тестирование проведено стандартными водными экстрактами аллергенов домашней пыли, шерсти животных, пыльцы растений, пищевыми аллергенами в периоде стойкой клинической ремиссии БА у 75 больных. Наиболее часто определялась чувствительность к бытовым аллергенам (89%), на втором месте - чувствительность к грибковым аллергенам (64%). Пищевая и пыльцевая аллергия выявлена у 59% и 45%, соответственно.

У 52 (69,3 %) обследованных детей выявлена поливалентная сенсибилизация (на две и более групп аллергенов). Обращает на себя внимание сохранение, наряду с увеличением частоты бытовой, грибковой, пыльцевой сенсибилизации с возрастом, высокой частоты пищевой сенсибилизации у детей, страдающих БА, во всех возрастных группах, что вероятно связано с наличием сопутствующей патологии ЖКТ. Полученные результаты свидетельствуют о существенном вкладе пищевой сенсибилизации в развитии сочетанной патологии.

В соответствии с целью работы у всех больных проведен подробный сбор анамнеза (анкетирование, интервьюирование), направленный на выявление симптомов, указывающих на патологию органов пищеварения в анамнезе и/или в момент исследования.

После стандартного клинико-лабораторного и функционального обследования больных, оценки их общего состояния, степени контроля БА, было проведено комплексное исследование пищеварительной системы. С этой целью использовались: фиброэзофагогастродуоденоскопия (эндоскоп Пентакс РС-24\У,

Япония) с прицельной биопсией слизистой оболочки антрального и фундального отделов желудка, внутрижелудочная рН-метрия (Гастроскан-5, Россия). Наличие и степень обсемененности слизистой оболочки желудка Нр определялись гистологически с параллельным определением (при первичном исследовании) сывороточной антигенемии Нр и глистной инвазии (методом ИФА).

Статистическая обработка результатов

Обработка включала как параметрические, так и непараметрические методы. При анализе цифрового материала, близкого к нормальному распределению Стьюдента (Т) рассчитывались - средняя арифметическая вариант (Бх), средняя квадратическая ошибка (± Мх). Степень различия изучаемых параметров оценивали по критерию Стьюдента (1) при пороговом значении р < 0,05, принятому в медико-биологических исследованиях. Значимость долей (процентов) вычислялись по критерию углового преобразования Фишера (ф).Для оценки зависимости между количественными величинами рассчитывали коэффициент линейной корреляции т. Если т был больше 0, то связь между признаками считалась положительной: при т = 0-0,25 - слабая корреляция, т = 0,25-0,75 -средняя, т = 0,75-1,0 - высокая линейная корреляция.

Результаты собственных исследований

Анализ данных анамнеза историй болезни и клинических симптомов при поступлении в обследуемых группах показал, что больные, поступающие в отделение по поводу БА, как правило, не акцентируют внимание на гастроэнтерологических проблемах, не имеющих, на их взгляд, отношение к БА. При последующем комплексном обследовании та или иная патология органов пищеварения диагностирована нами у 105 (98%) детей с БА, из них - впервые у 80 (74,8 %).

По результатам анализа, разработанных нами специальных анкет (в целях выявления жалоб, указывающих на поражение органов пищеварения в анамнезе и / или в настоящее время, а также сроков появления гастроэнтерологической симптоматики относительно клинической картины астмы, связи с обострениями БА) следует отметить, что в момент госпитализации гастроэнтерологические жалобы предъявляли менее одной трети (27,1%) детей. У 69 (64,5%) детей жалобы со стороны пищеварительного тракта выявлены в анамнезе и только у 9 (8,4%) детей жалобы отсутствовали. Этим больным эндоскопическое исследование проведено с согласия родителей при наличии наследственной отягощен-пости по гастроэнтерологическим заболеваниям.

Анализ сроков появления клинических признаков патологии желудочно-кишечного тракта показал, что у 17 (15,9%) детей с бронхиальной астмой гастроэнтерологическая симптоматика предшествовала респираторным проявлениям. У 19 (17,7%) детей имело место совпадение времени развития патологии 2-х систем, у 71 (66,4%) ребенка симптомы поражения желудочно-кишечного тракта возникли позже, на фоне бронхиальной астмы в сроки от 1 до 3 лет.

Наиболее распространенные жалобы со стороны органов пищеварительной системы укладывались в 3 основные синдрома: болевой, синдром желудочной и кишечной диспепсии. В анамнезе и в клинической картине поражения

8

пищеварительной системы превалировал болевой синдром (у 79,4%). В большинстве случаев боли в животе были кратковременными (72,9%) с локализацией в 33,6% случаев в эпигастральной области, без четкой связи с приемом пищи (42,3%). Причем, интенсивность боли в большинстве случаев была слабая и умеренная. На выраженный характер боли указывали 9,3% больных. Интенсивность боли оценивали по методике оценки субъективных симптомов с использованием визуальной аналоговой шкалы от 0 до 10 баллов.

Продолжительность болевого синдрома колебалась от 10-15 минут до 3 -х часов. Проведенный анализ жалоб в зависимости от степени тяжести БА (табл.1) выявил, что у детей с тяжелой БА достоверно чаще (р < 0,05) отмечался длительный болевой абдоминальный синдром (более часа), требующий применения медикаментозных средств.

Таблица 1

Частота и характеристика жалоб, указывающих на поражение пищеварительной системы у детей с бронхиальной астмой, в зависимости от ее степени тяжести

Характеристика жалоб Степени тяжести БА

Всего п=107 ЛБА п=73 СБА п=23 ТБА п=11

п % п % п % п %

Болевой синдром 85 79,4 56 76,7 19 82,6 10 90,9

1.1 Локализация: -эпигастрий 36 33,6 27 36,9 6 26,1 3 27,3

- правое подреберье 13 12,1 7 9,6 4 17,4 2 18,2

- левое подреберье 9 8,4 6 8,2 2 8,7 1 9,1

- мезогастрий 6 5,6 4 5,5 1 4,3 1 9,1

- правая подвздошная область 5 4,7 3 4,1 1 4,3 1 9,1

- без четкой локализации 16 15,0 9 12,3 5 21,7 2 18,2

1.2 Интенсивность боли: - слабая 41 38,3 31 42,5 9 39,1 1 9,1

- умеренная 34 31,8 25 34,2 7 30,4 2 18,2

- выраженная 10 9,3 0 0 3 13,1 7 63,6*

1.3 Продолжительность боли: - длительные 7 6,5 0 0 1 4,3 6 54,5*

- кратковременные 78 72,9 56 76,7 18 78,3 4 36,4

Диспепсический синдром: - изжога 45 42,1 21 28,8 15 65,2 9 81,8*

- тошнота 39 36,4 21 28,8 12 52,2 6 54,5

- рвота 12 11,2 6 8,2 4 17,3 2 18,2

- вздутие живота 40 37,4 23 31,5 И 47,8 6 54,5

- запор 19 17,8 10 13,7 6 26,1 3 27,2

- неустойчивый стул 14 13,1 9 12,3 3 13,0 2 18,2

3. Отсутствие жалоб 9 8,4 5 6,8 3 13,1 1 9,1

Примечание; *-р<0,05

Почти у половины обследованных пациентов, как основной группы, так и группы сравнения не выявлено четкой связи болевого синдрома со временем приема пищи и ее характером (42,3% и 38,9%, соответственно). У остальных детей преобладали тощаковые боли (35,3% основной группы и 41,6% группы сравнения).

Диспепсическиий симптомокомплекс в виде изжоги, отрыжки (воздухом и кислым), метеоризма, который, как правило, является проявлением нарушения мо-торно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта, выявлен в 71% случаев. Следует отметить, что диспепсические явления нарастали с утяжелением БА и достоверно чаще (р < 0,05) встречались при тяжелой степени БА. Среди них превалировала изжога (81,8%), отрыжка (72,7%), тошнота (54,5%), вздутие живота (54,5%). Усиление диспепсических явлений во время обострений БА отмечали 55,8% детей.

При осмотре детей основной группы чистый язык отмечен у 6 (5,6%) детей, обложенный белым налетом - у 67 (62,6%), у 34 (31,8%) детей выявлен так называемый, "географический" язык, указывающий на возможность ПА. В группе сравнения достоверно чаще (р < 0,001) отмечался выраженный белый налет на языке у 72 (90%) из 80 обследованных детей.

Преобладающим симптомом на этапе врачебного осмотра была болезненность при пальпации брюшной полости различной локализации, как в основной группе, так и в группе сравнения (79,4% и 96,3% , соответственно), в том числе и при отсутствии жалоб. Доминирующей локализацией боли являлась эпигастральная область в обеих исследуемых группах (42,3% и 38,9%).

При ФЭГДС эндоскопические изменения со стороны слизистой оболочки желудка (СОЖ) выявлены у 51ребенка с БА из 107 проведенных исследований, что составляет 52,3%. Среди них достоверно чаще (р < 0,05) выявлен поверхностный характер (51,4%), достоверно реже - эрозивный (33,3%) и язвенный (7,8%) характер поражения СОЖ.

У 23% больных имелось сочетанное поражение СО желудка и двенадцатиперстной кишки, в 6,5% случаев диагностирован рефлюкс - эзофагит. В группе сравнения преобладал (р < 0,05) поверхностный характер изменений СОЖ (85,1%), а также достоверно реже (р < 0,05) диагностировано эрозивное поражение в сравнении с основной группой. Язвенные дефекты (от 0,4 до 0,7 см) в группе сравнения обнаружены у 4 (5%) из 80 детей (р > 0,05), против 7,8% детей основной группы.

Характер эндоскопической картины слизистой желудка и ДПК у большинства обследованных пациентов с БА был однотипен с группой сравнения. В большинстве случаев имела место гиперемия слизистой, полнокровие преимущественно диффузного или очагового характера, то есть изменения, свидетельствующие о преимущественно воспалительном характере поражения СО (47,7%). Реже наряду с гиперемией отмечались очаги атрофии СО (31,4%). К ждоскопическим особенностям патологии гастродуоденальной зоны у детей с 1>А, можно отнести наличие нодулярных образований СО, особенно в антраль-ном отделе желудка (41,2%). Изменения в виде лимфофолликулярной гиперплазии СОЖ вероятно являются отражением напряженности местного иммунитета при БА. Во всех случаях эрозивно- язвенных изменений СОЖ, лимфофолликулярной гиперплазии, выявленных у детей с БА, установлена хеликобакгерин-фицированность той или иной степени.

Нарушения моторики в виде -ГЭР диагностированы у 22 (20,6%) детей, ДГР - у 44 (41,1%), недостаточности кардиального сфинктера желудка или привратника диагностировано у 22 (20,6%) и 40 (37,4%) детей основной группы, соответственно. Дуоденогастральный и гастроэзофагиальный рефлюксы являются повреждающим фактором СО желудка и пищевода. Ключевым моментом рефлюксной теории поражения СО является понятие об обратной диффузии ионов водорода, возникающей под действием дестабилизаторов защитного барьера СОЖ (например, желчи) и вызывающей его прорыв с последующим цитолизом, атрофией и метаплазией желудочного эпителия. Если указанные изменения протекают на фоне сниженного кровотока, то при наличии в желудке даже небольших количеств дестабилизаторов слизистого барьера (например, желчных кислот) происходит обратное возрастание диффузии ионов водорода, сопровождающееся тяжелыми повреждениями покровно-эпителиального пласта, приводящее к развитию эрозии, язв.

Эндоскопические признаки эзофагита обнаружены у 22 (20,6%) пациентов основной группы и у 13 (16,3%) детей группы сравнения. Среди обследованных больных основной группы преобладала I степень тяжести (63,6%) реф-люксного эзофагита (РЭ), II степень тяжести РЭ выявлена у 27,3% пациентов, III степень - у 9,1%. IV степень тяжести РЭ у обследованных нами больных БА мы не выявили. Среди детей группы сравнения также преобладала 1 степень рефлюкс - эзофагита (53,9%).

Гистоморфологическое исследование биопсийного материала позволило подтвердить наличие гастродуоденальной патологии и детализировать изменения гасг-родуоденальной зоны у 51 ребенка (47,7%) с теми или иными эндоскопическими изменениями СО. У 25 (23,3%) детей, страдающих бронхиальной астмой, не имеющих жалоб на момент госпитализации, при отсутствии у них эндоскопических изменений слизистой оболочки желудка, но при проведении гистоморфологическо-го исследования обнаружены признаки хронического гастрита различной степени активности. У 29 (27,1%) пациентов с БА при наличии у них гастроэнтерологических жалоб на момент обследования патологические изменения СОЖ как эндоскопически, так и гистоморфологически отсутствовали. В данной группе больных в дальнейшем по результатам дополнительных методов исследования был выставлен сопутствующий диагноз функциональной диспепсии (вариант которой был уточнен при анализе анамнеза, клиники, эндоскопических изменений, рН-метрии). У 2 детей (1,9%) из 107 детей основной группы, без признаков патологии пищеварения также не отмечено изменений при проведении эндоскопии и гистоморфологии.

Характер изменений слизистой оболочки оценивали в соответствии с положениями Сиднейской системы в Хьюстенской модификации (1996) по следующим критериям: обсеменение Н. pylori, активность воспалительного процесса, наличие атрофии, кишечной метаплазии. Признаки атрофии СО, степень выраженности которой свидетельствует о давности и глубине воспалительного процесса, выявлены у 16 (21%) обследованных детей с БА и у 7 (15%) - группы сравнения, что совпало с данными эндоскопии. В обеих группах детей чаще диагностирована слабая (68,7% и 57,1%, соответственно) или средняя (25%, 42,9%, соответственно) степени атрофии. Выраженная степень атрофии отмечена только у больных основной группы в

11

6,3% случаев. При анализе зависимости выраженности атрофических изменений С'ОЖ от длительности БА, установлено, что с увеличением длительности течения |;А выраженность атрофических изменений в СО желудка нарастает. Частота и степень выраженности атрофии нарастали с утяжелением БА (р < 0,05).

Степень активности ХГ по нашим данным у детей основной группы и группы сравнения при гистоморфологическом исследовании собственно слизистой оболочки антралыюго отдела желудка распределилась следующим образом: у детей основной группы активный процесс в СОЖ выявлялся в 97,4% случаев, в группе сравнения в 93,6% (р>0,05), т.е. достоверных отличий по активности процесса нет. Однако отмечены различия по степени активности. Так, у детей основной группы в большинстве случаев выявлялась средняя (47,4%), несколько реже слабая степень активности (40,8%) против 23,4% и 53,2%, соответственно случаев в группе сравнения (р<0,05). В то время как сильная степень активности в группе сравнения почти в два раза чаще (р<0,05) отмечалась в 17% случаев против 9,2% детей основной группы. Возможно, ИГК, получаемые детьми основной группы, попадая частично в кровоток и СОЖ в физиологических дозах, оказывают противовоспалительный эффект и, тем самым, способствуют уменьшению активности воспалительного процесса в СОЖ и, соответственно, стертости как эндоскопических признаков воспаления, так и мапосимптомности клинических проявлений хронического гастрита.

На современном этапе придаётся большое значение хеликобакгерной инфекции как ведущему этиологическому фактору возникновения патологии гастродуо-денальной зоны. По результатам наших исследований выявлено, что из 76 случаев диагностированного ХГ или ХГД в 46 (60,5%) установлена их Нр - ассоциированность в основной группе. При функциональной диспепсии, диагностированной в основной группе Нр — инфицирование выявлено в 6 случаях (20,7%). Полученные результаты совпадают с данными других исследователей, в которых указывается, что поражение ГДЗ при всех клинических формах атопии характеризуется высокой частотой ассоциированности с Нр. Наибольшая частота обсеменения Н.ру1оп как по данным ИФА, так и по данным гистоморфологичесшго исследования, выявлена у детей с БА в возрастной группе 12-14 лет (63,2%) и 15-17 лет (42,5%), что достоверно выше (р<0,05), чем в возрастной группе 7-11 лет (таблица 2).

Таблица 2

Частота инфицированное™ Helicobacter pylori детей основной группы методом ИФА / по данным гистоморфологического исследования)

Возраст Нр 7-11 лет 12-14лет 15-17лет

п % п % п %

Нр(+) 11/11 37,9/37,9 22/24 57,9/63,2 16/17 40/42,5

Нр(-) 18/18 62,1/62,1 16/14 42,1/36,8 24/23 60/57,5

Всего 29/29 100/100 38/38 100/1000 40/40 100/100

Возможно, это связано как с возрастными особенностями секрето- и кислотообразующей функциями желудка, так и более длительным течением БА и сопутствующей патологии ЖКТ у детей в старших возрастных группах.

Такая же возрастная закономерность в частоте Нр- инфицирования выявлена и в группе сравнения (табл. 3).

Таблица 3

Частота инфицированности Helicobacter pylori детей группы сравнения методом

Возраст Нр 7-11 лет 12-14лет 15-17лет

п % л % п %

Нр(+) 13/13 40,6/40,6 19/17 73/65,3 15/14 68,2/63,6

Нр(-) 19/19 59,4/59,4 7/9 26,9/34,6 7/8 31,8/36,4

Всего 32/32 100/100 26/26 100/100 22/22 100/100

Сильная степень обсеменённости СОЖ достоверно чаще (р<0,05) выявлялась у детей при тяжелой степени тяжести БА (в 85,7% случаев). Слабая степень обсеменённости у детей с тяжелой БА отсутствовала. При средней тяжести астмы слабая степень обсемененности диагностирована в 18,2%, при легкой БА - в 38,2% случаев. Степень обсемененности СО Нр с легкой и средней степенью тяжести БА статистически не отличалась (р>0,05). Выявлено достоверное (р<0,001) увеличение степени Нр - инфицированности при наличии моторных нарушений ЖКТ в виде гастродуоденального и гастроэзофагального рефлюк-сов, недостаточности кардии и привратника. Таким образом, установлена зависимость степени Нр - инфицированности от степени тяжести БА и от наличия моторных нарушений. Чем тяжелее протекала БА, тем выше была степень обсеменённости СОЖ Нр (т =0,33), что возможно связано как с тяжестью и давностью основного заболевания, так и с длительностью базисной противовоспалительной терапии в виде ИКС, которые могут снижать местную защиту СО. С другой стороны, нельзя исключить отягчающего влияния Нр - инфицирования на тяжесть и характер течения БА.

Согласно современным представлениям, формирование патологии верхних отделов пищеварительного тракта принято рассматривать с точки зрения баланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки, в нормальных условиях уравновешивающих друг друга. Патофизиологической основой формирования патологии гастродуоденальной зоны при БА может быть нарушение баланса между этими факторами. Кислсто-пептический фактор рассматривается как ведущий фактор агрессии. В связи с этим ними проведено исследование секреторной функции желудка у больных БА с использованием рН-метрии. Анализ полученных данных позволил объективно оценить состояние секреторной функции желудка и сделать вывод, что у детей при БА набдюдает-

си повышение кислотообразующей функции желудка, диагностированное в 77,6 % случаев. Гипоацидное состояние выявлялось достоверно реже - в 1,9% случаен (р<0,001) и преимущественно у пациентов тяжелой бронхиальной астмой, в остальных случаях (20,5%) нарушения кислотообразующей функции желудка не выявлено.

Большое влияние на течение БА и патологии желудочно-кишечного тракта оказывает дисфункции вегетативной нервной системы. С другой стороны вегетативная дисфункция может усугубляться гипоксией и токсико-аллергическими (¡¡акторами, ранней и длительно текущей сенсибилизацией. При оценке исходного вегетативного тонуса (ИВТ) признаки вегетативной дисфункции с преобладанием ваготонии по данным клинико - функционального исследования (таблицы Вейна A.M. в модификации Осокиной Г.Г. и кардиоинтервалографии) были выявлены у 58% детей. При повышенной активности парасимпатического отдела ИНС характерными симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта являются: повышение тонуса пищевода и усиление его перистальтики, расслабление и зияние кардии, повышение тонуса и перистальтики желудка, расслабление привратника, повышение желудочной секреции, нарушение секреции слизи и изменение её свойств, нарушение периодической моторной деятельности кишечника, что и отмечалось у наблюдаемых нами детей.

Таким образом, результаты исследования функционального состояния желудка подтверждают кислото-пептический фактор как ведущий в формировании патологии ГДЗ при БА, особенно на ранних стадиях развития заболевания. Не исключено, что усиление кислото-пептического фактора при БА физиологически обосновано, поскольку считается, что белковый субстрат подвергнутый воздействию кислоты, расщепляется пепсином во много раз более эффективно и до мелких пептидных crpyiciyp. В физиологических условиях эта мера направлена на то, чтобы не допустить проникновение чужеродного генетического материала во внутреннюю среду организма. При превышении меры «физиологической достаточности» чрезмерная активация кислотообразования может играть важную роль в формировании гастродуоденальной патологии при БА. Не исключено, что утяжелению БА, как и патологии пищеварительной системы способствует выраженная дисфункция ВНС.

При УЗИ органов пищеварения в основной группе достоверно чаще (р < 0,001) отмечалось увеличение преимущественно правой доли печени. Нормальные размеры печени с ровными, четкими контурами выявлены у 63 (58,9%) из 107детей основной группы и у 68 (85%) из 80 детей группы сравнения (р < 0,001). Возрастные размеры желчного пузыря выявлены у 29,9% детей основной группы и у 38,8% группы сравнения (р>0,05). Частота деформаций желчного пузыря, наличия осадка достоверно не различались у детей обеих исследуемых групп (р>0,05), но дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу чаще выявлялась у детей основной группы. Изменения печени в виде увеличения правой доли, изменения со стороны поджелудочной железы в виде ее увеличения и изменения эхоструктуры, дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу (увеличение размеров, осадок), достоверно чаще отмечались у детей, страдающих БА, чем в группе сравнения, что, видимо, обусловлено более

частыми и выраженными нарушениями нейро - гуморальной регуляции всех отделов пищеварительной системы при сочетанной патологии, а также, возможно, влиянием длительной лекарственной терапии.

Таким образом, у детей, страдающих БА, выявлена высокая частота патологии пищеварительной системы. Из 107 обследованных детей только у 2 не обнаружено сопутствующей патологии со стороны ЖКТ. В структуре гастропа-тологии ведущее место занимают ХГ и /или ХГД - 76 (72,4%), причем у 46 пациентов Нр - ассоциированный (60,5%). У 19 (25%) детей диагностирован реф-люкс - гастрит. У 29 (27,6%) пациентов изменения со стороны пищеварительного тракта в ходе комплексного клинико - лабораторного и инструментального исследования расценены как функциональная диспепсия, при чем у 6 (20,7%) из них выявлено Нр-инфицирование. Кроме того, у 22 (20,9%) детей диагностирован рефлюкс - эзофагит, у 79 (75,2%) детей - глистная инвазия, у 44 (41,9%) -дисфункция гепатобилиарной системы, у 41 (39%) - реактивные изменения поджелудочной железы, что свидетельствует о необходимости включения в стандарт обследования детей, страдающих БА, клинико- лабораторных, а при необходимости и инструментальных методов исследования пищеварительной системы. Дети должны находиться под диспансерным наблюдением не только аллерголога, но и гастроэнтеролога.

выводы

1. По результатам комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследования детей, страдающих БА, выявлена высокая частота сопутствующей гастроэнтерологической патологии (в 98% случаев). Хроническая патология гастродуоденальной зоны диагностирована у 76 (72,4%) детей, функциональная диспепсия - у 29 (27,6%). В структуре хронической гастродуоденальной патологии Нр - ассоциированный гастрит или гастродуоденит составил 60,5%.

2. К факторам риска развития сочетанной патологии бронхолегочной и пищеварительной систем относятся: атопический статус ребенка, отягощенная наследственность по гастропатологии по линии матери (32,6%), реже отца (19,7%), отсутствие грудного вскармливания (29%) или ранний перевод (39,3%) на искусственное вскармливание, длительное сохранение пищевой сенсибилизации (58,7%) у ребенка, поливалентный характер сенсибилизации.

3. Ведущими этиологическими факторами развития сопутствующей гастродуоденальной патологии являются: Нр - инфицирование, нарушение моторной функции, повышенное кислотообразование на фоне дисбаланса ВНС. При анализе сроков появления клинических признаков поражения пищеварительной системы у детей, страдающих БА, установлено, что у 17 детей (15,9%) гастроэнтерологическая патология предшествовала БА, у 19 детей (17,7%) имело место совпадение времени развития патологии указанных систем. В 66,4% случаев симптомы поражения желудочно-кишечного тракта появились на фоне БА.

4. Клинико-функциональными особенностями гастродуоденальной патологии у детей, страдающих БА, являются слабая выраженность болевого абдоминального синдрома, высокая частота диспептических жалоб (71%), частое нарушение моторной функции ЖКТ в виде гастродуоденального (41,1%) или гастроэзофагапьного (20,6%) рефлюксов и кислотообразующей функции желудка в виде гиперацидности (77,6%), высокая частота (74%) сочетанного поражение различных отделов ЖКТ.

5. Наиболее частыми эндоскопическими признаками хронического гаст-родуоденита у детей, страдающих БА, являются, наряду с диффузной гиперемией и отеком (47,7%), лимфофолликулярная гиперплазия СО в антральном отделе желудка (41,2%), эрозивное-язвенное поражение СОЖ (41,1%), признаки умеренной атрофии (31,4%), частота и степень которых нарастет с увеличением длительности течения и тяжести БА.

6. С учетом высокой частоты поражения пищеварительной системы у детей, страдающих БА, и малосимптомности ее проявлений необходимо включение в стандарт обследования детей, имеющих факторы риска развития и/или клинические проявления гастродуоденальной патологии, комплексного клини-ко-функционального обследования пищеварительной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети с БА, находившиеся на раннем искусственном вскармливании, имеющие атопический статус, наследственную отягощенность по гастродуоде-нальной патологии, должны выделяться в группу риска по развитию сочетанной патологии бронхолегочной и пищеварительной систем. При наличии жалоб и/или клинических проявлений патологии пищеварительной системы они нуждаются в комплексном клинико-лабораторном и функциональном обследовании в целях ранней диагностики и своевременной коррекции выявленных нарушений.

2. На амбулаторном этапе наблюдения детей с БА, учитывая высокую частоту нарушения кислотообразующей функции желудка и моторики верхних отделов пищеварительного тракта, в развитии которых большую роль играет дисфункция вегетативной нервной системы, необходимо обязагельное исследование вегетативного статуса и скрининг - диагностика Нр- инфицированное™ (исследование сывороточной антигенемии - методом ИФА), а также диагностика глистной и паразитарной инвазии, дисфункции гепатобилиарной системы.

3. При наличии факторов риска развития сочетанной патологии, жалоб и клинических симптомов поражения пищеварительной системы, не купирующихся после коррекции режима питания и диеты, вегетативной и билиарной дисфункции, при положительных результатах скрининг - диагностики Нр - инфицирования дети подлежат госпитализации в гастроэнтерологическое отделение в целях комплексного лабораторно - инструментального исследования пищеварительной системы.

4. Дети с тяжелой формой БА, длительно получающие ИГК независимо от наличия жалоб и клинических проявлений нуждаются в комплексном клинико-функциональном исследовании пищеварительной системы в условиях стационара в межприступном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРАЦИИ

1. О.В. Войтенкова, Л.П. Барковая, Н.К. Кладницкая, A.A. Яйленко. Частота и характер поражения верхних отделов желудочно - кишечного тракта у детей, страдающих бронхиальной астмой. / Вестник новых медицинских технологий. -2009. -М2. -С. 208-210.

2. О.В. Войтенкова, A.A. Яйленко, Н.К. Кладницкая. Состояние желудочно - кишечного тракта у детей, страдающих бронхиальной астмой. / Вестник смоленской медицинской академии. - Смоленск: Универсум, 2006..- №2. -С. 61-62.

3. Е.В. Листопадова, A.A. Яйленко, О.В. Войтенкова. Частота и возможности диагностики глистной инвазии у детей с функциональной диспепсией. / Сборник материалов V Конгресса педиатров России «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М, 2006. - С. 45.

4. A.A. Яйленко, О.В. Войтенкова, Н.К. Кладницкая. Состояние желудочно - кишечного тракта у детей, страдающих бронхиальной астмой. / Сбор-

пик материалов XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». — М., 2007. — С. 35-37.

5. О.В. Войтенкова. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой. / Тезисы докладов 36-й конференции молодых ученых СГМА. - Смоленск. - 2008. - С. 41-42.

6. О.В. Войтенкова Сочетанная патология у детей: бронхиальная астма и заболевания органов пищеварения. / Сборник трудов научно-практической конференции «Проблемы и перспективы развития социального образования и благотворительности в России». - Калуга, 2009. - С. 20-23.

7. О.В. Войтенкова. Клинические аспекты и диагностика бронхиальной астмы у детей с заболеваниями органов пищеварения. / Сборник трудов межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье финно — угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья». - Ижевск. - 2009. - С. 128133.

8. О.В. Войтенкова. Клинико — функциональные особенности сочетанной патологии у детей. / Сборник трудов научно-практической конференции «Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы». - Смоленск, 2009. -С. 25-26.

9. О.В. Войтенкова. Особенности инфицирования Helicobacter pylori детей, страдающих бронхиальной астмой / Сборник трудов научно-практической конференции «Реабилитация в 21 веке. Современные проблемы и перспективы решения». - Калуга - Москва - Смоленск. - 2009. - С. 47-50.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИИ

АД -атопический дерматит; БА -бронхиальная астма; ВНС -вегетативная нервная система; ВОПТ -верхние отделы пищеварительного тракта;

ГЗРБ -гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь;

ДГБС -дисфункция гепатобилиарной системы;

ДГР -дуодено-гастральный рефлюкс; ДПК -двенадцатиперстная кишка; ЖЕЛ -жизненная емкость легких; ЖКТ -желудочно-кишечный тракт; ИКС -ингаляционные глюкокортико-стероиды;

НПС -нижний пищеводный сфинктер;

ОФВ, -объем форсированного выдоха за первую секунду; ПА -пищевая аллергия; Г10С -пиковая объемная скорость;

РЭ -рефлюкс — эзофагит; СГК -системные глюкокортикостероиды;

СО -слизистая оболочка; СО ГДЗ -слизистая оболочка гастро-дуоденальной зоны; СОЖ -слизистая оболочка желудка; ФВД -функция внешнего дыхания; ФЭГДС -фиброэзофаго-гастродуоденоскопия; ФЖЕЛ -форсированная жизненная емкость легких; ХГ -хронический гастрит; ХГД -хронический гастродуоденит; ЩФ -щелочная фосфатаза; ЦНИЛ -центральная научно-исследовательская лаборатория; ЦИК -циркулирующие иммунные комплексы;

ЯБ -язвенная болезнь; Hp -Helicobacter pylori.

Формат 60x84/16 ТражЮОзкз.

Заказ 1104/1. Печ. л. 1.0 Подписано в печать 10.11.09 Отпечатанов типографии ООО «ЭТО-К» Лиц. ПДЦ №73-37 ОТ 18.04.96 г. г. Смоленск, пр-т М.Жукова, 81.

Актуальность исследования

Одной из актуальных проблем в настоящее время в педиатрии как у нас в стране, так и во всём мире является рост числа аллергических заболеваний. Среди них высокий удельный вес занимает бронхиальная астма (БА), принадлежащая к числу наиболее распространённых патологий в детском возрасте. Согласно «Европейской белой книге аллергии» сегодня каждый третий европейский ребенок страдает аллергией, а каждый десятый -астмой. Это позволило ВОЗ в 1999 году включить БА и аллергию в число приоритетных проблем на ближайшее десятилетие.

Распространенность аллергических заболеваний в разных регионах России колеблется от 15 до 35%, БА среди них занимает 5-15%. Чаще ал-лергопатологией страдают жители больших городов. Примерно в половине случаев астма развивается до 10 лет, еще у трети - до 40 лет. Среди детей, больных БА, мальчиков в 2 раза больше чем девочек. К 3 годам соотношение полов выравнивается.

Последовательное развитие аллергических реакций и заболеваний у лиц с наследственной предрасположенностью к атопии рассматривается как «аллергический марш». У детей он характеризуется первоначальным развитием пищевой аллергии, последующим возникновением атопического дерматита и / или аллергического ринита, вслед за которым формируется БА и другие аллергические заболевания.

Гастроэнтерологические заболевания у детей продолжают оставаться в центре внимания научной и практической педиатрии. Заболевания органов пищеварения относятся к числу наиболее частых болезней у детей, распространенность которых в последнее время существенно увеличилась и в настоящее время превышает 100 на 1000 детского населения. За последние 20 лет количество детей, страдающих гастроэнтерологическими заболеваниями, выросло более чем на 30%, а по данным П.Л. Щербакова с соавт. (2003), за четверть века распространенность гастроэнтерологической патологии увеличилась в 20-25 раз. Такой рост патологии пищеварительной системы многие авторы связывают с влиянием неблагоприятных антропогенных факторов внешней среды, ухудшением качества питания. Повышение агрессивности внешней среды отражается на функционировании практически всех органов и систем и очень часто органы пищеварения в этих случаях выступают в роли «органов-мишеней».

В последние годы обращает на себя внимание усиление роли аллергии в патогенезе заболеваний не только дыхательной системы, но и пищеварительного тракта. Если учесть пищевую аллергию и различные варианты функциональной диспепсии, то распространенность болезней пищеварительной системы возрастает до 15%.

Какие бы факторы не назывались в качестве причин такого процесса, приведенные цифры распространенности заболеваний органов пищеварения, по мнению Т.И. Кагановой, Д.В. Печкурова, П.Л. Щербакова (2005), вынуждают задуматься об эффективности существующей системы профилактики и лечения гастроэнтерологической патологии.

В структуре детской заболеваемости патология органов пищеварения занимает второе место, при этом 70-90% всех болезней пищеварительной системы приходится на хронические гастриты и гастродуодениты. В последнее время ряд исследователей указывают на частое сочетание у детей БА с другими заболеваниями, в частности с патологией желудочно-кишечного тракта [Баранов А.А., 1999, Намазова Л.С., 2000, Хабулава Е.И., 2000, Чернявская Г.М., 2004]. Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются самыми частыми сопутствующими заболеваниями у детей, больных БА, и составляют по данным различных авторов от 41,2% до 87,5%. При этом в большинстве случаев сопутствующая гастроэнтерологическая патология носит малосимптомный, стертый характер, а на первый план выступают более видимые проявления БА, маскируя патологию ЖКТ.

Связь этих важных систем организма известна давно. Органы пищеварения и дыхания имеют общее происхождение - развиваются из эмбриональной первичной кишки, из энтодермы. Дыхательная система и желудочно-кишечный тракт непосредственно контактируют с нередко агрессивной внешней средой и поэтому основными функциями этих систем являются с одной стороны поглощение необходимых веществ, с другой - защита внутренней среды организма и элиминация повреждающих факторов. В патогенезе гастроинтестинальных поражений, особенно при аллергических заболеваниях, включая БА, большое значение придается дизрегуляции местной иммунной системы.

В развитии воспаления при БА существенную роль играют нарушения функций местной системы иммунитета, представленной лимфоидной тканью, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT). Существуют доказательства диффузного вовлечения MALT в патологический процесс у больных БА, так как у них выявлены субклинические воспалительные изменения слизистой оболочки кишечника. У больных воспалительными заболеваниями кишечника и у больных с пищевой аллергией без клинических признаков БА часто отмечаются признаки субклинического воспаления слизистой оболочки бронхов и их гиперреактивность. Центральные органы иммунной системы в онтогенезе формируются из кишечной ткани, в частности, из глоточных карманов. Пейеровы бляшки тонкой кишки — важнейшие "поставщики" Т и В лимфоцитов для лимфоидных образований всех слизистых оболочек и других отделов иммунной системы.

Положение слизистой оболочки желудка (СОЖ) как пограничной ткани, контактирующей с различными веществами, многие из которых являются антигенами, обусловило развитие эффективных защитных механизмов, главный из которых - местная иммунная система. Проведенный рядом авторов [22, 48, 55, 56, 65, 72] анализ показателей местного иммунитета у больных с БА выявил изменения, свидетельствующие о нарушении механизмов местной и гуморальной защиты СОЖ, и показал зависимость большинства изученных показателей от тяжести БА и приема системных глюко-кортикостероидов (СГК).

Учитывая онтогенетическую связь двух этих систем, большой интерес представляет исследование как состояния верхних отделов ЖКТ у больных с БА, так и особенности течения БА у детей с различными заболеваниями пищеварительной системы. При этом патологические изменения пищеварительного тракта у больных бронхиальной астмой могут быть патогенетически связанными с основным заболеванием, или не иметь патогенетической связи с бронхиальной астмой.

Денисов М.Ю. (2001), анализируя состояние желудочно-кишечного тракта у детей при другом атопическом заболевании - атопическом дерматите, ввел понятие «гастроинтестинальной гиперреактивности», под которой он понимает чрезмерную активацию агрессивных факторов воздействия на СОЖ, проявляющуюся в высокой кислото-пептической активности, ускоренной моторно-эвакуаторной деятельности, а также в снижении замы-кательной функции клапанных структур верхнего отдела желудочно-кишечного тракта в ответ на воздействие, не вызывающего таковой реакции у большинства здоровых лиц. Исходя из этого представления, выявленные усиление кислото-пептической активности и гиперсекрецию можно отнести к проявлению неспецифической гиперреактивности слизистой, которая, в свою очередь, связана со структурными изменениями СО ГДЗ, возникающими при БА (воспалительными изменениями, гиперплазией и повышенной активностью тучных и эндокринных клеток). Несмотря на отсутствие единой точки зрения на характер взаимосвязи и взаимного влияния патологии ЖКТ и бронхиальной астмы, большинство авторов [18, 84, 119; 149] придерживается мнения, что сочетанная патология способствует формированию синдрома взаимного отягощения.

В большинстве работ рассматриваются, как правило, отдельные аспекты проблемы, а работ по комплексному изучению клинико-функционально-морфологического состояния гастродуоденальной системы у детей с БА в доступной литературе недостаточно.

Несмотря на актуальность данной проблемы, не разработаны критерии и методы диагностики патологии пищеварительной системы у детей, страдающих БА, которые были бы доступны для практического здравоохранения.

Нет практических рекомендаций по тактике лечения диагностированных изменений верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) в зависимости от этиологического фактора. На сегодняшний день одной из ведущих причин развития ХГД является HP [180,181], но в литературе мало данных о частоте инфицированности детей хеликобактериями и возможной ее роли в патогенезе БА. Одним из наиболее актуальных вопросов, касающихся сочетанной патологии, является проблема безопасности глюкокорти-костероидов. Она обусловлена тем, что, с одной стороны, существует общепринятое представление об ульцерогенном действии СГК и, связанные с этим, противопоказания к назначению данной группы препаратов при эро-зивно-язвенных поражениях ГДЗ, а, с другой - высокой частотой эрозивно-язвенных поражений ГДЗ при БА [82, 99, 105, 109, 114, 118]. Менее изучены вопросы безопасности использования ингаляционных глюкокортикосте-роидов (ИГК). Они тоже попадают в ЖКТ, хотя и в малых дозах, но принимаются годами. Несмотря на важность проблемы, данные литературы о влиянии ИГК терапии на формирование и течение гастродуоденальной патологии у больных БА малочисленны и противоречивы.

В связи с многообразием нерешённых вопросов, проблема изучения особенностей этиологии, клиники и диагностики патологии органов пищеварения у детей на фоне БА является весьма актуальной.

Цель исследования

Изучить частоту и клинико-функциональные особенности патологии пищеварительной системы у детей, страдающих бронхиальной астмой, в целях повышения эффективности профилактики, диагностики и лечения данной сочетанной патологии.

Задачи исследования:

1. Установить структуру и клинико-функциональные особенности нарушений желудочно - кишечного тракта у детей, страдающих БА, в зависимости от ее тяжести.

2. Выделить факторы риска развития патологии пищеварительной системы у детей с БА.

3. Определить ведущие этиологические факторы развития сопутствующей гастродуоденальной патологии у детей, страдающих БА.

4. Разработать показания для комплексного исследования желудочно

- кишечного тракта у детей, страдающих БА.

5. Оптимизировать принципы диспансерного наблюдения за детьми страдающими бронхиальной астмой с учетом степени риска развития патологии пищеварительной системы в условиях первичного звена здравоохранения.

Научная новизна В работе впервые:

- установлена высокая частота и уточнена структура патологии системы пищеварения у детей, страдающих БА;

- на основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследования представлены данные о клинико-функциональных особенностях патологии органов пищеварения у детей, страдающих БА;

- доказано, что ведущим этиологическим фактором ХГ / ХГД у больных

БА является Helicobacter pylori, степень обсемененности которым слизистой оболочки желудка (СОЖ) коррелирует с тяжестью БА;

- выявлена высокая частота нарушений моторной функции пищевода и желудка в виде дуоденогастрального, гастроэзофагеального рефлюксов, недостаточности кардии и привратника, затрудняющих контроль БА;

- выделены факторы риска развития сочетанной патологии: бронхиальной астмы и заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта.

Практическая значимость

- обоснованы показания и выбор методов исследования пищеварительной системы у детей, страдающих БА в амбулаторных условиях и на стационарном этапе.

- доказана возможность использования в качестве скрининг - теста выявления Hp - инфицированности детей с БА (при первичном их обследовании) сывороточной антигенемии Hp методом ИФА.

- разработаны критерии выделения группы риска по развитию сочетанной патологии и принципы их диспансерного наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В структуре патологии пищеварительной системы у детей, страдающих бронхиальной астмой, отмечается высокая частота Hp- ассоциированного гастрита или гастродуоденита в сочетании с моторными нарушениями ЖКТ в виде дуоденогастрального, гастроэзофагеального рефлюксов, недостаточности кардии и привратника, взаимосвязанная с тяжестью бронхиальной астмы.

2. Hp - ассоциированный гастрит и/или гастродуоденит у детей, страдающих БА характеризуются слабой выраженностью болевого синдрома, умеренными воспалительными изменениями СО в виде ее отечности, очаговой или диффузной гиперемии, лимфофолликулярной гиперплазии в антральном отделе желудка, низкой или умеренной степенью активности воспалительного процесса, высоким уровнем кислотообразования. 3. Дети, страдающие БА, при наличии факторов риска развития гастро-дуоденальной патологии, диспептических жалоб и/или клинических симптомов поражения ЖКТ нуждаются в комплексном клинико — функциональном исследовании пищеварительной системы и должны находиться под диспансерным наблюдением педиатра, аллерголога и гастроэнтеролога.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования апробированы и внедрены в клиническую практику ОГУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница», МЛ11У «Городская детская клиническая больница». Основные положения работы используются в учебном процессе кафедры педиатрии ФПК и 1111С СГМА.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 2006 - 2009 гг.), V Российской научно - практической конференции студентов и молодых ученых Смоленского гуманитарного университета (2009 г.), межрегиональных научно-практических конференциях (Смоленск, 2006, 2007 гг.), У1-ом Всероссийском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007 г), заседаниях проблемной комиссии по материнству и детству СГМА (2007, 2008, 2009 гг.), совместном заседании кафедр: пропедевтики детских болезней с курсом здорового ребенка и общим уходом, поликлинической педиатрии, госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, педиатрии ФПК и ППС, детских болезней лечебного факультета Смоленской государственной медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 — в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации, списка литературы; иллюстрирована 10 рисунками и 30 таблицами. Библиография включает 184 отечественных и 37 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. По результатам комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследования детей, страдающих БА, выявлена высокая частота сопутствующей гастроэнтерологической патологии (в 98% случаев). Хроническая патология гастродуоденальной зоны диагностирована у 76 (72,4%) детей, функциональная диспепсия - у 29 (27,6%). В структуре хронической гастродуоденальной патологии Нр — ассоциированный гастрит или гастродуоденит оставил 60,5%.

2. К факторам риска развития сочетанной патологии бронхолегочной и пищеварительной систем относятся: атопический статус ребенка, отягощенная наследственность по гастропатологии по линии матери (32,6%), реже отца (19,7%), отсутствие грудного вскармливания (29%) или ранний перевод (39,3%) на искусственное вскармливание, длительное сохранение пищевой сенсибилизации (58,7%) у ребенка, поливалентный характер сенсибилизации.

3. Ведущими этиологическими факторами развития сопутствующей гастродуоденальной патологии являются: Нр — инфицирование, нарушение моторной функции, повышенное кислотообразование на фоне дисбаланса ВНС. При анализе сроков появления клинических признаков поражения пищеварительной системы у детей, страдающих Б А, установлено, что у 17 детей (15,9%) гастроэнтерологическая патология предшествовала БА, у 19 детей (17,7%) имело место совпадение времени развития патологии указанных систем. В 66,4% случаев симптомы поражения желудочно-кишечного тракта появились на фоне БА.

4. Клинико-функциональными особенностями гастродуоденальной патологии у детей, страдающих БА, являются слабая выраженность болевого абдоминального синдрома, высокая частота диспептических жалоб (71%), частое нарушение моторной функции ЖКТ в виде гастродуоденальной)

41,1%) или гастроэзофагального (20,6%) рефлюксов и кислотообразующей функции желудка в виде гиперацидности (77,6%), высокая частота (74%) сочетанного поражение различных отделов ЖКТ.

5. Наиболее частыми эндоскопическими признаками хронического гаст-родуоденита у детей, страдающих БА, являются, наряду с диффузной гиперемией и отеком (47,7%), лимфофолликулярная гиперплазия СО в антраль-ном отделе желудка (41,2%), эрозивное-язвенное поражение СОЖ (41,1%), признаки умеренной атрофии (31,4%), частота и степень которых нарастет с увеличением длительности течения и тяжести БА.

6. С учетом высокой частоты поражения пищеварительной системы у детей, страдающих БА, и малосимптомности ее проявлений необходимо включение в стандарт обследования детей, имеющих факторы риска развития и/или клинические проявления гастродуоденальной патологии, комплексного клинико-функционального обследования пищеварительной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети с БА, находившиеся на раннем искусственном вскармливании, имеющие атопический статус, наследственную отягощенность по гастро-дуоденальной патологии, должны выделяться в группу риска по развитию сочетанной патологии бронхолегочной и пищеварительной систем. При наличии жалоб и/или клинических проявлений патологии пищеварительной системы они нуждаются в комплексном клинико-лабораторном и функциональном обследовании в целях ранней диагностики и своевременной коррекции выявленных нарушений.

2. На амбулаторном этапе наблюдения детей с Б А, учитывая высокую частоту нарушения кислотообразующей функции желудка и моторики верхних отделов пищеварительного тракта, в развитии которых большую роль играет дисфункция вегетативной нервной системы, необходимо обязательное исследование вегетативного статуса и скрининг - диагностика Нр- инфици-рованности (исследование сывороточной антигенемии - методом ИФА), а также диагностика глистной и паразитарной инвазии, дисфункции гепато-билиарной системы.

3. При наличии факторов риска развития сочетанной патологии, жалоб и клинических симптомов поражения пищеварительной системы, не купирующихся после коррекции режима питания и диеты, вегетативной и били-арной дисфункции, при положительных результатах скрининг - диагностики Нр - инфицирования дети подлежат госпитализации в гастроэнтерологическое отделение в целях комплексного лабораторно — инструментального исследования пищеварительной системы.

4. Дети с тяжелой формой БА, длительно получающие ИГК независимо от наличия жалоб и клинических проявлений нуждаются в комплексном кли-нико-функциональном исследовании пищеварительной системы в условиях стационара в межприступном периоде.