Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинические особенности течения полушарных инфарктов мозга у больных с транзисторными ишемическими атаками и без оных

На правах рукописи УДК 616.831-005.1.

Шварцбурд Татьяна Яковлевна

Клинические особенности течения полушарных инфарктов мозга у больных с транзиторными ишемическими атаками и без оных

14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский

государственный

медико-стоматологический

университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ)

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор СтулинИгорьДмитриевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Степанченко Алексей Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Шмырев Владимир Иванович

Ведущая организация: Московская Медицинская Академия имени И.М.Сеченова

Защита состоится 3» 03 2005 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (127473, г. Москва, ул.Делегатская, д. 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан

2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Хохлова Т.И.

Актуальность темы

Инсульт является ведущей причиной инвалидности взрослых и одной из основных причин смертности. В развитых странах заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения составляет 2900 случаев (500 преходящих нарушений мозгового кровообращения и 2400 инсультов) на 1 млн. населения в год (D.Leys, 2000). На экономически развитые страны приходится треть из всех случаев нарушения кровообращения (CJL. Murray, AXopez, 1996).

В России заболеваемость инсультом составляет 2,5-3,0 случая на 1000 населения в год. В стране свыше 1 млн лиц, перенесших инсульт (Е.И.Гусев,2003).

По данным ВОЗ, инсульт является второй по частоте причиной смертности.

Сосудистые заболевания головного мозга вышли в России на второе место (после кардиоваскулярных заболеваний) среди всех причин смерти населения (Гусев Е.И., 2003, Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001, Шмырев В.И., 2002). Доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре общей смертности нашего населения составляет 21,4% (Е.ИХусев, 2003). Транзиторные ишемические атаки в общей структуре сосудистых заболеваний головного мозга составляет от 16% до 35% (Р.А.Ткачев, 1967, Стулин И.Д., 2002). Однако, существует ряд противоречий в отношении частоты, распространенности, глубины и длительности транзиторных ишемических атак. Неоднозначно мнение ангионеврологов о взаимоотношениях транзиторная ишемическая атака -инсульт. Высказываются суждения (Канарейкин К.Ф., Е.В.Шмидт, ГАМаксудов, 1970) о возможности тренирующей роли транзиторных ишемических атак - отодвигающей развитие большого инсульта, в то же время ясно, что преходящие нарушения мозгового кровообращения являются грозным сигналом - предшественниками острого нарушения мозгового кровообращения (Акимов ГА, 1974, Яхно Н.Н., 2000, Гусев Е.И., 2001). В нашем исследовании сделана попытка прояснения этих непростых взаимоотношений.

Цель исследования

Целью исследования является изучение взаимосвязи и взаимозависимости между наличием, частотой, локализацией, длительностью транзиторных ишемических атак и вероятностью развития инфаркта головного мозга - являются ли транзиторные ишемические атаки предикторами ишемического инсульта или осуществляют также некую «тренирующую» функцию в патогенезе острых нарушений мозгового кровообращения.

Задачи исследования

1. Подробное изучение анамнеза больных с полушарным инфарктом на предмет выявления или отсутствия транзиторных ишемических атак

2. Выявление особенностей клинической картины ОНМК у больных с и без ТИА в анамнезе

3. Комплексное инструментальное обследование указанных групп пациентов (УЗДГ, дуплекс, транскраниальная доплерография, КТ или МРТ)

4. Особенно тщательное изучение морфологических и физиологических параметров экстра-/интрацеребрального кровотока - наличие сужений или гипоплазии магистральных артерий головы, степень стеноза, состояние коллатеральной компенсации

Научная новизна

Впервые получены статистически достоверные данные о меньшей степени выраженности растройств двигательных, чувствительных и речевых функций у больных с транзиторными ишемическими атаками, предшествующими полушарному инфаркту, по сравнению с ишемическим инсультом без предшествовавших преходящих нарушений мозгового кровообращения. Указанные клинические проявления коррелируют с нейровизуализационными данными.

Практическая ценность исследования

Как и большинство работ, посвященных проблеме инсульта, это исследование, направлено на профилактику первичного и вторичного инсульта. Сведения о перенесенной транзиторной ишемической атаке, должны заставить врача обратить внимание на причины преходящего нарушения мозгового кровообращения, обеспечить адекватную терапию, предотвращающую возможность развития инсульта.

Кроме того, одной из целей данной работы является задача обратить внимание врачей-неврологов на значимость транзиторных ишемических атак, побуждает к более тщательному выяснению анамнеза, являющегося одним из главных факторов в постановке правильного диагноза.

Положения, выносимые на защиту:

1. Симптомы очаговых выпадений функций движения, чувствительности и речи достоверно ниже у больных с ТИА, предшествовавшими полушарному инфаркту мозга, чем у больных с ишемическим инсультом без преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК)

2. Морфологические изменения в мозге у больных ТИА-инфаркт по данным КТ/МРТ статистически достоверно меньше очагов инфаркта мозга пациента, не имевших в анамнезе ПНМК

3. Наличие более развитой коллатерализации мозгового кровотока у больных «ТИА + инфаркт», чем у пациентов «инсульт без ПНМК»

4. Возможное подтверждение тезиса о тренирующем эффекте ТИА у больных с полушарным инфарктом мозга

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ

Внедрение в практику

Результаты, полученные в ходе проведения диссертационного исследования, внедрены в практическую деятельность ГКБ № 52.

Публикации

По теме диссертации обубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из главы введение, обзора литературы, глав, содержащих материалы и методы исследования, анализ наблюдаемых случаев, клинические наблюдения, обсуждение, выводы и практические рекомендации, приложение и список литературы, включающий 226 источников (87 отечественных и 139 зарубежных). Диссертация проиллюстрирована 14 таблицами, 19 рисунками (содержащими 2 томограммы, 22 диаграммы, 1 график).

Материалы и методы исследования

Все пациенты были разделены на две равные группы по 25 человек каждая. Первую группу составляли пациенты, у которых полушарному инфаркту мозга предшествовали транзиторные ишемические атаки. Вторую группу составили пациенты с инсультом в каротидном бассейне не имевшие в анамнезе преходящих нарушений мозгового кровообращения.

Клинически транзиторная ишемическая атака наблюдалась в том же бассейне, что и инсульт, у 20 человек - 80%, у 4 человек она отмечалась в вертебро-базилярном бассейне - 16%, у одного больного в анамнезе были 2 транзиторные атаки, одна из которых была в каротидном, а вторая в вертебробазилярном бассейне (по поводу которых пациент обращался к врачу) - 4%. Диагноз инсульта подтверждался не только клинически, но и при КТ или МРТ обследовании.

Сравнение пациентов этих двух групп осуществлялось с помощью:

1. анализа этиологических и провоцирующих факторов

2. клинико-неврологического обследования

3. клинико-лабораторных анализов

4. оценки данных ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования

5. оценки данных компьютерной томографии или магнитно-резонанской томографии

Всем пациентам обеих групп проводилось исследование общего анализа крови; общего анализа мочи; ЭКГ; биохимический анализ крови, включающий исследование содержание уровня глюкозы крови, уровня мочевины, креатинина, общего холестерина; ультразвуковое триплексное сканирование магистральных артерий головы; рентгенографическое исследование легких; компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга. Все пациенты были осмотрены терапевтом (кардиологом), а при необходимости эндокринологом.

Оценка клинико-лабораторных данных осуществлялась согласно общепринятым нормативам. Доплерография и дуплексное сканирование сосудов головы была осуществлены на приборе фирмы «Toshiba» модель «Sonolaer 270A» согласно программе. Эти обследования проводились на базе 52 ГКБ. Часть пациентов была осмотрена сотрудниками профессора Стулина И.Д. портативными транскраниальным дуплекс-триплекс прибором на базе 6 ГКБ.Томографическое обследование головного мозга осуществлялось на базе 31 ГКБ на оборудовании фирмы «General electric». Для сравнения размеров области поражения, оценивалась площадь очага поражения, расчитываемая по формуле: площадь очага (в квадратных миллиметрах или кв.мм.) = длина очага (в миллиметрах) х ширину очага (в миллиметрах).

При лечении пациентов, с учетом рекомендаций кардиолога и эндокринолога (гипотензивная, антиангинальная, антиаритмическая, гипогликемическая терапия), применялись антиагреганты, вазоактивные препараты, нейропротекторы, в ряде случаев антикоагулянты - с учетом подтипа инсульта.

При оценки групп пациентов применялся план исследования параллельных групп, определение выборочного среднего с оценкой доверительного интервала с использованием коэффициентов Стьюдента. При проверке гипотезы примерялись параметрические критерии (t-критерий, показатель Фишера).

Анализ наблюдаемых случаев

Все пациенты с полушарными инфаркта, как уже упоминалось, были разделены на две равные группы. Первую группу составили пациенты с

полушарным инфарктом, которому предшествовали транзиторные ишемические атаки, вторую - не имевшие в анамнезе транзиторной ишемической атаки. В обеих группах в силу случайного отбора основную массу составили мужчины. И в первой, и во второй группе было по 16 мужчин и 9 женшин. Их возраст колебался от 46 до 77 лет.

7 человек из каждой группы - это люди трудоспособного возраста (до 60 лет).

В первой группе средний возраст был 64,76 +/- 2,9532 года, во второй -64,36 +/- 3,2704лет.

Но при сравнении средних величин возраста их разность оказывается статистически не достоверной (р>0,05).

Гипертоническая болезнь была основным этиологическим фактором инсульта у больных. Это заболевание выявлено у 25 пациентов с инсультом, которому предшествовала транзиторная ишемическая атака, и у 24 пациентов в группе сравнения.

В группе больных с транзиторной ишемической атакой в анамнезе 21 человек - 84% - знали о повышении артериального давления, при этом 10 человек из них - 47,61% - не обращались к врачу для коррекции своего заболевания, а 1 человек - 4,76% - получал не соответствуюшую современным представлениям гипотензивную терапию. У 4 человек - 16%

- из всей группы больных с транзиторной ишемической атакой в анамнезе впервые поставлен диагноз гипертонической болезни, так как ранее эти больные не знали о повышении давления.

В группе сравнения о повышении артериального давления знали 22 человека - 88%, у 2 человек - 8% в данной группе - диагноз поставлен впервые. Игнорировали лекарственную коррекцию заболевания 13 человек

- 59,09% в группе знавших о своем заболевании. К сожалению, неадекватную и несовременную гипотензивную терапию получали 3 человека-13,63%.

Среди пациентов с артериальной гипертензией высокие цифры артериального давления (систолическое артериальное давление выше 200 мм.рт.ст. и/или диастолическое давление выше 100 мм.рт.ст.) при поступлении зафиксировано в группе больных, имевших транзиторную ишемическую атаку в анамнезе - у 7 больных - 28%, а во второй группе -у 10 больных - 40%.

Сахарный диабет встречался примерно с одинаковой частотой в обеих группах.

В группе больных с транзиторной ишемической атакой в анамнезе диагноз сахарного диабета был установлен у 9 человек - 36% от всей группы, из них диагноз впервые выявленного сахарного диабета был поставлен 4 больным. До поступления в стационар коррекция повышенного уровня глюкозы крови осуществлялась с помощью диеты 2 больными, с помощью таблетированных гипогликемических средств - 3

пациентами, после выписки диета рекомендована 5 больным, таблетированные препараты - 3 больным, инсулинотерапия - 1 человеку.

В группе сравнения сахарный диабет был отмечен у 10 пациентов - 40% группы, из них впервые выявленный сахарный диабет отмечен у 5 больных. Коррекция заболевания до поступления в стационар осуществлялась с помощью или диетотерапии —3 больных, или таблетированных гипогликемических средств - 2 больных, после выписки с помощью диетотерапии - 4 пациетами, таблетированных гипогликемических средств - 5 человек, инсулинотерапия -1 человек.

Курение как фактор риска встречался у 11 больных - 44% - в группе больных с транзиторной ишемической атакой и 12 человек - 48% - в группе сравнения. В первой группе было 6 мужчин и 5 женщин, во второй группе 8 мужчин и 4 женщины. У всех этих пациентов стаж курения был более 10 лет, что привело к появлению у них хронических обструктивных заболеваний легких как сопутствующей патологии (хронический бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз). Пневмосклеротические и эмфизематозные изменения были выявлены на рентгенограммах легких, диагноз хронического бронхита курильщика был поставлен на основании жалоб и аускультативной картины при исследовании легких терапевтом.

Ожирение реже наблюдалось в группе больных, имеющих транзиторные атаки в анамнезе - 4 человека против 6 в группе сравнения -соответственно у 16 и 24% больных в каждой группе наблюдений. Ожирение 1 степени наблюдалось у 1 человека из каждой группы - 4%. Ожирение 2 степени наблюдалось также у одинакого количества больных в каждой группе - у 2 человек - 8%.

Ожирение 3 степени наблюдалось в первой группе у 1 человека - 4%, во второй группе у 3 человек - 12%

Ожирение 4 степени у обследуемых больных не отмечено. Ожирение сочеталось:

- с сахарным диабетом у 4 человек - все больные не имели ранее транзиторную ишемическую атаку в анамнезе;

- с перенесенным ранее инфарктом миокарда -по 2 человека в каждой группе - 8% всех больных в каждой группе;

- аритмией- у 1 человека из первой группы -4%, 2 человек - 8% - из второй;

- повышенное артериальное давление - у всех больных

Порок сердца наблюдался только у 2 человека в группе без транзиторных ишемических атак в анамнезе: у 1 больного наблюдалось поражение митрального клапана - 4% больных в данной группе, у другого митрального и аортального клапанов - 4% больных в данной группе.

Среди нарушений сердечного ритма и проведения возбуждения по сердцу отмечались:

1. мерцательная аритмия - по 4 человека - 16%-в каждой группе

2. желудочковая экстрасистолия: в первой группе - 1 человек - 4% исследуемых данной группы, во второй - 4 человека -16 %

3. ЛУ-блокада: по 2 человека в каждой группе - 8%

4. Блокада ножки (ножек) пучка Гиса: по 2 человека в каждой группе - 8% Эти нарушения ритма сочетались с (у одного больного могло быть

несколько заболеваний):

1. ревматизмом с развитием порока сердца - 2 человека из второй группы - 8% больных в данной группе

2. сахарным диабетом - в первой группе - 2 человека - 8%, во второй - 3 человека -12%

3. инфарктом миокарда: по 2 человека - 8% - в каждой группе

4. гипертонической болезнью: в первой группе - 4 человека - 16%, во второй - 3 человека -12% больных.

Наличие ранее перенесенного инфаркта миокарда наблюдалось у больных с транзиторной ишемической атакой в анамнезе - в 3 случаях -15%, во второй группе - в 5 случаях - 25%. Среди них ретроспективно диагноз был поставлен на основании характерных изменений на ЭКГ и Эхо-КГ у 1 больного - 4% в первой группе и у 3 больных в группе сравнения - 12% . Среди мужчин инфаркт миокарда в анамнезе и/или постинфарктные изменения отмечены в 5 случаях: в первой группе - 2, во второй - 3 человека, постинфарктный кардиосклероз поставлен ретроспективно по 1 человеку из каждой группы. Соответственно среди женщин инфаркт миокарда в анамнезе и/или постинфарктные изменения наблюдались у 1 человека в первой группе и в 2 случаях в группе сравнения, ретроспективно диагноз поставлен только у 1 женщины во второй группе.

Транзиторные ишемические атаки предшествовали инсульту в период от 2 до 4 недель у 6 пациентов - 24%, в период от 1 до 6 месяцев у 2 больных - 8%, от 7 до 12 месяцев у 5 больных - 20%, от 1 до 5 лет у 12 больных 48%. При этом повторные транзиторные ишемические атаки отмечались в период до 5 лет до инсульта у 6 больных - 24%. Транзиторная ишемическая атака в бассейне а. ОрЫаЫса наблюдалась у 4 пациентов -16%. Следует обратить внимание, что только 14 больных - 56% -обращались к врачу всвязи с симптомами, расцененными как транзиторная ишемическая атака по клинике. Клинически транзиторная ишемическая атака проявлялась:

1. брахио-фациальным синдромом - 2 человека

2. гемипарезом - 5 человек (у 3 из 5 двигательные нарушения сочетались с гемигипестезией)

3. афатическими нарушениями -10 человек

4. транзиторной монокулярной слепотой - 4 человека

5. оптико-пирамидный синдром -1 человек

6. транзиторная амнезия -1 человек

7. головокружением в сочетании с тошнотой, легкой атаксией и дизартрией - 5 человек

Несоответствие количества клинических случаев проявления транзиторной ишемической атаки общему количеству больных связано с повторными случаями преходящих нарушений мозгового кровообращения.

У 3 больных при расспросе можно было предположить клинически один из вариантов транзиторной ишемической атаки как ишемия передней камеры глаза, но вследствии невозможности подтвердить это предположение данными офтальмологического обследования на момент ее возникновения, эти пациенты не учитывались ни в группе повторных транзиторных ишемических атак, ни при описании клинической картины.

При клиническом обследовании больных с инсультом тщательно оценивался ангиологический статус больного.

Это заключалось в пристальном осмотре в области проекции сонных артерий для выявления атипичных усилений пульсации, пальпаторном и аускультативном исследовании сосудов в области шеи, сравнении показателей пульса и артериального давления на двух руках, изучения доплерографических характеристик состояния магистральных сосудов в области шеи.

Пальпация проекции общих сонных артерий выявило их уплотнение и/или разной степени выраженности асимметрию пульсации общих сонных артерий у ряда больных в обеих группах: в группе больных с транзиторной ишемической атакой в анамнезе - у 19 больных, в группе сравнения - у 14 человека.

Усиленная пульсация в правой надключичной ямке отмечена у 1 человека в каждой группе.

Поражение правого полушария с соответствующей клинической картиной было отмечено у 19 человек - 38%, а левого - у 31 человек -62%.

Из них в группе больных с транзиторной ишемической атакой в анамнезе клиническая картина поражения правого полушария отмечена у И больных - 44%, из которых 7 человек были мужчинами, а 4 человека -женщинами, левого — у 14 больных- 56% - 9 мужчин, 5 женщин.

Во второй группе поражение правого полушария отмечено у 8 человек

- 32%, из которых 6 мужчин, 2 женщины, а левого - у 17 человек - 68%, среди которых 10 мужчин, 7 женщин.

Как уже отмечалось, поражение правого полушария выявлено у 19 больных в нашем исследовании - 38% всех больных, а левого - у 31 больного - 62%.

Из них при поражении правого полушария на долю мужчин -13 человек

- приходилось 40,62 % (среди всех мужчин), а женщин - 6 человек -33,33 % всех женщин. При поражении левого полушария доля мужчин - 19

человек - составила 59,37 % от всех мужчин, а женщин -12 человек -66,67%.

Один пациент в группе больных, не имевших транзиторную ишемическую атаку в анамнезе, в нашем исследовании оказался левшой -это составляет 2% от всех больных нашего исследования и один случай в этой же группе закончился летальным исходом.

При оценке парезов у больного использовалась шести бальная оценка снижения силы в конечностях (от 0 до 5 баллов), предложенная Орогогозо. При наличии неравномерного снижения силы в парализованных конечностях (более выраженный парез в руке или ноге) в нашем исследовании для простоты сравнения использовались данные максимального снижения силы в одной из конечностей. При наличии клиники нарастающего тромбоза оценка снижения силы приводилась на момент поступления. В последствии сравнивались парезы на день поступления и день выписки больного из стационара.

Наличие монопареза или гемипареза было отмечено при поступлении у 15 человек - 60% - в группе пациентов с инсультом, которому предшествовала транзиторная ишемическая атака, и у 23 человек во второй группе -92%.

Из них плегия отмечалась у 1 человека в первой группе - 6,66% больных с парезом в данной группе, и у 6 человек во второй группе - 26,08%.

Снижение силы до 1-2 баллов отмечено соответственно у 2 человек в первой группе - 13,33%, и 1 человека в группе сравнения - 4,34%.

Парез со снижением силы до 3-3,5 баллов при поступлении отмечался у 2 человек в первой группе - 13,33%, и у 6 человек - 26,08% - в контрольной группе.

Снижение силы в парализованных конечностях от 4 до 4,5 баллов присутствовало у 10 человек в каждой группе пациентов.

У части больных в клинике инсульта не было парезов, а были другие проявления полушарного поражения головного мозга. В первой группе их было 10 человек - 40%, а в группе сравнения 2 человек - 8%.

К моменту выписки плегия отмечалась у 1 больного - 6,66% группе больных с транзиторной ишемической атакой в анамнезе и 4 больных -17,39% - в группе сравнения.

Снижение силы до 1-2 баллов отмечено только у 1 человека во второй группе -4,34%.

Парез со снижением силы до 3-3,5 баллов ко времени выписки из стационара отмечался у только у 2 человек - 11,11% - в группе пациентов, у которых инсульту не предшествовала транзиторная ишемическая атака.

Снижение силы в парализованных конечностях от 4 до 4,5 баллов было выявлено у 8 больных в первой группе - 53,33%, и 10 пациентов в группе сравнения - 55,55%.

Парез практически регрессировал к моменту выписки у 7 пациентов, имевших в анамнезе транзиторную ишемическую атаку - 46,67%, и у 5 пациентов - 21,73% - не имевших ее в анамнезе.

Отмечено, что в первой группе после лечения только 1 пациент имел такую степень пареза, которая не позволяет не зависеть от окружающих -4% всех больных, в то время как во второй группе таких пациентов было 5 - 20% от всех больных в этой группе.

Гемипарез при поступлении наблюдался в первой группе у 12 больных -80% в группе с парезами, монопарез - у 3 - 20% - больных. Соответственно это соотношение во второй группе составило 17 человек -73,91% больных - с гемипарезом и 6 больных - 26,09% - с монопарезом.

При выписке из стационара гемипарез наблюдался у 7 больных в первой группе - 47,82% больных имевших парез при поступлении, и у 14 человек во второй группе - 60,86%. Монопарез соответственно у 1 человека -6,67%, и 3 человек -13,04% в группе.

Клинические проявления транзиторной ишемической атаки по типу брахио-фациального пареза наблюдались у 2 человек, в последующем при возникновении инфаркта мозга у этих пациентов развился гемипарез в бассейне той же артерии, которая «звучала» при транзиторной ишемической атаке. К моменту выписки гемипарез сохранялся только у 1 больного.

У больного с транзиторной ишемической атакой по типу оптико-пирамидного синдрома в клинической картине полушарного инфаркта отмечался гемипарез и гемианопсия, которые к моменту выписки не регрессировали.

У части больных парез не отмечался, но выявлялась анизорефлексия, как проявление пирамидной недостаточности.

Анизорефлексия (при отсутствии пареза) при поступлении была отмечена у 4 человек в первой группе - 16%, и 1 человека во второй - 4%. Соответственно, при выписке (при отсутствии пареза) она отмечалась у 2 человек - 8% - в группе больных с транзиторной ишемической атакой в анамнезе и у 3 человек - 12,5% - в группе сравнения.

Таким образом, заинтересованность пирамидной системы в виде пареза с изменением мышечного тонуса по спастическому типу и/или анизорефлексии при поступлении в стационар отмечалась у 19 пациентов в группе с транзиторной ишемической атакой в анамнезе - 76%, и 24 больных в группе сравнения - 96%, при выписке у 10 человек - 52,63% -в первой группе и у 20 больных - 83,3% - в группе сравнения.

Нарушение чувствительности проявлялось в виде снижения поверхностной (болевой) и/или глубокой (суставно-мышечного чувства, двухмерно-пространственного чувства, чувства пассивных движений, стереогнозиса) чувствительности. Другие виды поверхностной или глубокой чувствительности не исследовались.

В группе больных, имевших транзиторную ишемическую атаку в анамнезе, при поступлении отмечено:

1. нарушение поверхностной чувствительности у 8 человек - 32% в группе

из них мужчин - 6 из них женщин - 2

2. нарушение глубокой чувствительности (только) - не выявлено

3. поражение и глубокой и поверхностной чувствительности - 1 больной -мужчина - 4% больных в группе

В группе больных, не имевших транзиторную ишемическую атаку в анамнезе, при поступлении отмечено:

1. нарушение поверхностной чувствительности у 10 человек - 40% из них мужчин — 5

из них женщин - 5

2. нарушение только глубокой чувствительности не выявлено

3. поражение и глубокой и поверхностной чувствительности - 2 пациентов - оба мужчины - 8% больных в группе

Соответственно при выписке данные наблюдения свидетельствуют о наличии нарушений поверхностной чувствительности в первой группе у 2 больных (1 мужчина и 1 женщина) - 8%, глубокой чувствительности - у 1 человека (мужчина) - 4%, сочетание нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено.

Во второй группе (т.е. среди не имеющих транзиторную ишемическую атаку в анамнезе) отмечено наличие нарушений поверхностной чувствительности у 4 больных (1 мужчина и 3 женщины) -16%, глубокой чувствительности не выявлено, сочетания нарушений поверхностной и глубокой чувствительности - у 2 человек (у 1 мужчины и 1 женщины) - 8%.

В 1 группе (т.е. группе больных с транзиторной ишемической атакой в анамнезе) нашего наблюдения при поступлении выявлены речевые нарушения по типу афазии у 7 человек - 28%, из которых:

1. моторная афазия выявлена у 3 пациентов - 2 мужчин и 1 женщина - 12% больных в группе

2. сенсорная афазия отмечена у 1 женщины - 4%

3. сенсомоторная афазия наблюдалась в 3 случаев - 1 мужчина и 2 женщины- 12%

Среди этих больных афатические нарушения и при транзиторной ишемической атаке, и при инсульте выявлялись при поступлении у 5 человек - 50% среди всех больных, имеющих афатические нарушения при транзиторной ишемической атаке, при выписке -у 4 человек.

В другой группе афатические нарушения отмечались у 5 больных (20%), среди которых моторная афазия выявлена у 2 человек - 1 мужчина и

1 женщина - 8%, сенсорная - не выявлена, сенсомоторная - у 3 человек -1 мужчина и 2 женщины - 12%.

К моменту выписки соответственно моторная афазия отмечалась у 1 -4% всех больных, и 2 человек - 8% больных - в группе, сенсорная - по 1 человеку в каждой группе - 4%, а сенсомоторная - у 2 человек в 1 группе -8%, и 1 человека - 4% - в группе сравнения.

Среди этих пациентов в группе больных с транзиторной ишемической атакой было 2 мужчин - с моторной афазией - 1, с сенсорной - 1, и 2 женщины с сенсомоторной афазией.

В группе сравнения мужчин было 2-с моторной афазией - 1, с сенсомоторной -1, и одна женщина с моторной афазией. Как уже упоминалось, одна больная в этой группе умерла, у нее отмечалась сенсомоторная афазия.

Следует также обратить внимание, что у 2 больных афатические нарушения появились уже в стационаре.

Диагноз «малого инсульта» можно было поставить вследствие полного регресса неврологической симптоматики в первые 21 день от начала инсульта у 2 мужчин, и 2 женщин - всего 4 человека - 16% больных в группе перенесших транзиторную ишемическую атаку, предшествующую инсульту, и у 2 человек (все мужчины) в группе сравнения - 8%.

Нарастающая симптоматика отмечена у 2 пациентов в группе больных, имеющих транзиторную ишемическую атаку в анамнезе, - 8% и 3 человек в группе больных, не имеющих транзиторную ишемическую атаку в анамнезе -12%.

Известно, что клиническая картина инсульта может дебютировать судорожным синдромом. В группе больных с транзиторной ишемической атакой в анамнезе судорожный синдром не зафиксирован, в то время как в группе сравнения он был отмечен у 2 человек - мужчина и женщина - 8%. У обоих этих пациентов клинико-инструментальное обследование, включающее ультразвуковое дуплексное и транскраниальное исследование показало грубое сочетанное окклюзирующее поражение сонных и позвоночных артерий.

При анализе пациентов, у которых полушарному инсульту предшествовала транзиторная ишемическая атака в вертебробазилярном бассейне, отмечается:

1. транзиторные ишемические атаки были единичными у 4 человек, повторными - у 1 больного - при этом транзиторные ишемические атаки фиксировались то в вертебробазилярном, то в каротидном бассейне

2. транзиторные ишемические атаки в вертебро-базилярном бассейне отмечалась в период от 1 до 5 лет до настоящего острого нарушения мозгового кровообращения: период 5 лет - у 2 больных, в период до 2 лет - у 2 больных, 1 год - 1 больной

3. среди данных больных было 2 мужчин и 3 женщины

4. в анамнезе у данных больных отмечались следующие заболевания

- артериальная гипертензия - 5 больных -мерцательная аритмия -1 больной -ишемическая болезнь сердца - 5 человек

5. возраст этих больных составил от 59 до 75 лет (в среднем - 67,2+/ -6,66 лет)

6. в неврологическом статусе при поступлении выявлялось

- сенсомоторная афазия -1 больной

- гемипарез: плегия -1 человек, парез 4 - 4,5 баллов - 3 больных -дизартрия -3 человека

-гемигипестезия - 2 человека

- легкие вертебробазилярные стигмы в виде головокружения, пошатывания при ходьбе, нистагмоида - 3 больных

7. при выписке сохранялись

- сенсомоторная афазия - у 1 больного -гемипарез 4 - 4,5 балла-1 человек -дизартрия- 1 больной

8. у одного больной отмечалась клиника нарастающего тромбоза -появление монопареза в ноге 4 балла

9. клиническая картина малого инсульта отмечена у 2 больных

У некоторых больных отмечены связанные с инсультом осложнения. Они проявлялись:

1. нарушением функции тазовых органов - задержка или неудержание мочи

2. трофическими нарушениями - пролежни

Нарушение функции тазовых органов в виде задержки мочеиспускания выявлены у 2 человек - по 1 больному в каждой группе - 4%. К моменту выписки мочеиспускание у этих больных осуществлялось с помощью установки постоянного мочевого катетера (катетера Фоллея) - у больной в группе имеющих транзиторную ишемическую атаку в анамнезе или путем наложения цистостомы (1 больной в группе больных, не имеющих в анамнезе транзиторную ишемическую атаку).

Неудержание мочи отмечалось в группе больных, у которых инсульту предшествовала транзиторная ишемическая атака, у 3 человек - 12%. В группе больных без транзиторной ишемической атаки в анамнезе нарушение функции тазовых органов по типу неудержания мочи было у 6 человек - 24%.

Среди клинических анализов обращает на себя один из самых спорных показателей биохимического анализа крови - уровень холестерина. По техническим причинам в исследовании не изучался фракционный состав липопротеинов, а производилась лишь оценка уровня содержания всех фракций - общего холестерина. Повышение уровня холестерина в парных

анализах отмечено у 6 больных с транзиторными ишемическими атаками в анамнезе - 24% (мужчин — 4 - 25% среди мужчин в группе, женщин - 2 -22,22% среди женщин в группе, и у 8 больных в группе сравнения - 32%, среди которых 3 человека - мужнины -18,75% среди мужчин в группе и 5 человек - женщины - 55,55% среди женщин в группе.

При оценке ангиологического статуса пациентов с инсультом применялись не только физикальные, но и инструментальные исследования. При анализе результатов ультразвуковой доплерографии и дуплексного сканирования магистральных артерий головы у всех больных выявлены различной степени выраженности атеросклероз магистральных артерий головы:

Среди больных, имеющих в анамнезе транзиторную ишемическую атаку:

- утолщение комплекса интима-медиа на 1-2 мм проксимальнее бифуркации сонной артерии -практически у всех пациентов - 23 человека

- одностороннее поражение внутренней сонной артерии отмечено у 19 человек, общей сонной артерии у 1 человека - всего 20 человек (из них гемодинамически значимый стеноз в области соответствующей внутренней сонной артерии отмечен у 5 человек, умеренный стеноз отмечен у 15 человек: 14 с поражением внутренней сонной артерии, 1 с поражением общей сонной артерии)

- двустороннее поражение артерий выявлено у 5 человек (у 2 человек в области внутренней сонной артерии, 3 человек в области общей сонной артерии; из них гемодинамически значимый стеноз выявлен у 4 человек: у 2 в области внутренних сонных артерий, у 2 - в области общих сонных артерий; умеренный двусторонний стеноз общей сонной артерии у 1 человека)

- «плотные» (гиперэхогенные) бляшки выявлены -12 больных

- «мягкие» (гипоэхогенные) бляшки выявлены у 3 больных

- гетерогенные бляшки выявлены у 8 больных

- деформация хода сосуда (изгибы, извитости) -1 человек

- гипоплазия позвоночной артерии - 4 человека В группе сравнения:

- утолщение комплекса интима-медиа на 1 - 2 мм проксимальнее бифуркации сонной артерии -14 больных

- одностороннее поражение внутренней сонной артерии у 17 больных, общей сонной артерии у 3 человек - всего 20 человек (из них гемодинамически значимый стеноз отмечен 4 больных в зоне внутренней сонной артерии соответствующей области поражения, у 1 больного в области общей сонной артерии - всего 5 человек; умеренный стеноз внутренней сонной артерии у 13 больных, а общей сонной артерии у 2 больных - всего 15 человек)

- двустороннее поражение сонных артерий выявлено у 5 человек: у 4 человек выявлено двустороннее поражение внутренних сонных

артерий, у 1 больного - общей сонной артерии (из них гемодинамически значимый стеноз отмечен 4 больных в зоне внутренней сонной артерии; умеренный стеноз отмечен только у больного с двусторонним поражением общих сонных артерий)

- «плотные» (гиперэхогенные) бляшки выявлены - 5 человек

- «мягкие» (гипоэхогенные) бляшки выявлены - 2 человека

- гетерогенные бляшки выявлены - 2 человека

- деформация хода сосуда (изгибы, извитости) - 3 человека

- гипоплазия сосуда позвоночной артерии - 8 человек У ряда больных указанные изменения сочетались.

Наиболее опасные - «эмбологенные» атеросклеротические бляшки -гипоэхогенные и гетерогенные - чаще выявлялись в группе больных с предшествующим инсульту преходящим нарушением мозгового кровообращения: 15 больных против 4 в группе сравнения. У части этих пациентов - 5 больных из группы больных с транзиторной ишемической атакой в анамнезе, и у 2 больных в группе без предшествующего полушарному инфаркту преходящего нарушения мозгового кровообращения - при «энергетическом» дуплексном исследовании создавалось впечатление о возникновении кровоизлияния в бляшку (шероховатая поверхность, гипоэхогенная зона у основания). Также у этих больных - 2 больных из первой группы и у 1 больного из второй - при использовании режима «time motion» (ТМ) выявлялась усиленная пульсация, напоминающая эффект нестабильной бляшки.

Практически у всех этих больных - 7 из первой группы, 4 из второй -стеноз составлял не более 50-60%. Только у 1 больного из второй группы имелось сочетание "мягкой" бляшки без признаков возможного кровоизлияния и гемодинамически значимого стеноза внутренней сонной артерии на стороне пораженного полушария - стеноз 80%.

Напротив, "плотные" бляшки, особенно в группе больных с полушарным инсультом не имеющих в анамнезе транзиторной ишемической атаки чаще сочетались с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии - у 3 из 5 больных с "плотными бляшками", при отсутствии в анамензе преходящего нарушения мозгового кровообращения, и у 1 из 4 с "плотными бляшками" и транзиторной ишемической атакой в анамнезе - стеноз внутренней сонной артерии был около 75-80% на стороне пораженного полушария. Можно предположить, что за счет такой "впаянности" в стенку каротидной артерии, эти бляшки реже являются причинами холестэмболии или тромбэмболии и поэтому они реже являются причинами транзиторной ишемической атаки. За счет высокой плотности бляшки (из-за содержания кальция) они хорошо пальпируются и дают систолический шум при аускультации.

Поскольку, у 3 из 4 больных с "плотными" бляшками и транзиторной ишемической атакой в анамнезе, и у 4 из 5 больных с

"плотными бляшками" в группе сравнения отмечено сочетание с перенесенным ранее инфарктом миокарда в анамнезе, выявляемой вследствии этого сниженной насосной функцией левого желудочка сердца, вполне вероятно предположить у этих пациентов "гемодинамический" механизм инсульта, протекающего по типу сосудисто-мозговой недостаточности.

В дополнении к ультразвуковому обследованию, осуществленному в нашей клинике, эти пациенты прицельно изучались на предмет состояния кровотока по артериям Виллизиева круга, каротидно-глазничного анастомоза.

В результате, у 4 из 6 больных с каротидными «прединсультными» транзиторными ишемическими атаками, развившимися на основе стенозирующих изъязвлений гетерогенных бляшек в «приносящей» сонной артерии, отмечено выраженное усиление потока в основном по передней соединительной артерии. Этот феномен, вероятно, говорит о коллатерализации потока с частичной компенсацией ишемии пораженного полушария. Указанное предположение становится еще более вероятным, если учесть, что кратковременная 30 секундная компрессия «непораженной» каротидной артерии уменьшала поток по контрлатеральной средней мозговой артерии, подтверждая тем самым частичный феномен внутримозгового каротидного обкрадывания.

Напротив, у 3 из 4 больных с полушарным инфарктом без предшествующей транзиторной ишемической атаки на фоне сочетанных, каротидно-вертебральных стенозирующих окклюзии, коллатерализация была ослабленной, а у 1 пациента не определялся сигнал потока по левой задней соединительной артерии.

Кстати говоря, данные о разной степени коллатерализации потока у указанных пациентов коррелировали с показателями объема инфаркта по данным КТ или МРТ - они были меньше у пациентов с работающей коллатералью по передней соединительной артерии.

В приведенных, к сожалению малочисленных примерах можно было отметить не только совпадение результатов КТ, МРТ и ультразвукового инструментального анализа наших пациентов, но и клинико-параклинические параллели.

В частности, у 3 из 4 больных с полушарным инфарктом мозга в анамнезе отмечались транзиторные ишемические атаки не в каротидном, а в вертебро-базилярном бассейне. Наличие у этих пациентов с сочетанной каротидно-вертебральной недостаточностью стено-окклюзирующих паражений как сонных, так и позвоночных артерий, и особенно слабое функционирование задних соединительных артерий большого круга основания мозга проясняет огромную роль коллатеральной компенсации в проявлении транзиторной ишемической атаки.

В большинстве наблюдений диагноз ишемического характера поражения подтверждался компьютерной или магнитно-резонансной томографией.

Всвязи с техническими сложностями, обусловленными проведением нейровизуализационного обследования на базе другого стационара и/или тяжестью состояния больного сроки обследования больного могли быть несколько удлинены.

В группе пациентов с транзиторной ишемической атакой компьютерная томография была проведена у 16 человек, магнитно-резонансная томография у 9 человек.

Обследование проводилось в период от 3 до 28 суток от начала инсульта (в среднем на 18+/-5,55 сутки).

На момент обследования у 3 человек при компьютерной томографии и у

3 человек при магнитно-резонансной томографии, т.е. у 6 человек в этой группе - 24% - не выявлялись ишемические очаги поражения, хотя только

4 человека на момент выписки не имели очаговой неврологической симптоматики.

У 1 больного при проведении компьютерной томографии и у 4 пациентов при проведении магнитно-резонансной томографии - 5 человек, т.е. 25% в группе выявлены дополнительно малые ишемические очаги (диаметром не более 5 мм), как остаточные изменения после транзиторной ишемической атаки.

Для сравнения области поражения сравнивались площади очага поражения по их максимальному размеру (по данным описания томографического обследования, где указывались размеры очага поражения).

Как уже упоминалось выше, клиническая картина поражения левого полушария в этой группе отмечалась у 14 человек, правого - 11 человек.

Очаг поражения в левом полушарии по данным компьютерной томографии выявлялся у 8 человек, по данным магнитно-резонансной томографии у 4 человек, т.е. у 12 человек в группе - т.е. 85,71% от больных с клинической картиной поражения левого полушария в данной группе.

Поражение правого полушария с помощью нейровизуализационных методик выявлено у 7 человек (при помощи компьютерной томографии у 5 человек, магнитно-резонансной томографии - 2 человек) - 63,63% от больных в группе с клиническим поражением правого полушария.

При компьютерной томографии у 2 больных с клиникой малого инсульта и регрессом неврологической симптоматики к моменту обследования тем не менее выявлялись небольшие очажки ишемического инсульта.

Обратная картина, т.е. отсутствие очаговых изменений при нейровизуализационном обследовании при наличии клинических симптомов инсульта, отмечены у 4 человек (при компьютерной

томографии - 2 человек, при магнитно-резонансной томографии - 2 человек) - т.е. у 19,09% больных, имеющих к моменту выписки клинику полушарного ишемического инсульта.

При наличии ишемического очага при томографическом обследовании, его размеры колебались от 108 до 1044 кв.мм., составляя в среднем 374,56 +/ - 248,91 кв.мм.

У больных, не имеющих в анамнезе транзиторную ишемическую атаку, компьютерная томография проводилась 18 больным (при поражении правого полушария у 7 больных, левого - И человек), магнитно-резонансная томография - 7 человек (у больных с клиникой поражения правого полушария - 1, левого - 6).

Клиника очагового поражения правого полушария выявлялась по результатам томографического обследования у 7 больных, т.е. у 87,5% больных с клинической картиной поражения правого полушария (при компьютерной томографии у 6 больных, при магнитно-резонансной томографии- 1 человек).

Поражение левого полушария выявлялось по данным компьютерной томографии у 11 человек, по данным магнитно-резонансной томографии у 5 человек, т.е. 16 человек в группе или у 94,12% больных имеющих клинику поражения данного полушария.

Отсутствие очаговых изменений при томографическом обследовании при наличии клиники инсульта выявлено у 1 человека (при магнитно-резонансной томографии) - 4,35% больных имеющих клинику инсульта к моменту выписки.

Отсутствие клиники инсульта к моменту обследования при наличии ишемического очага при компьютерной томографии выявлено у 1 больного, при магнитно-резонансной томографии таких изменений не выявлено - т.е. 50% больных с клиникой малого инсульта отмечен очаг при томографическом обследовании при отсутствии неврологической симптоматики на момент обследования.

Обследование проводилось в период от 12 до 48 дня от начала инсульта (в среднем в период 20,73+/- 9,88 - дней от начала инсульта).

При сравнении с аналогичным показателем в группе имеющих транзиторную ишемическую атаку в анамнезе, различия оказались достоверны (р<0,05).

При выявлении очага ишемического инсульта при нейровизуализационном обследовании, его размер колебался от 25 до 1110 кв.мм. и составлял в среднем 410,96 +/ - 341,49 кв.мм.

При сравнении с аналогичным показателем в группе больных с транзиторной ишемической атакой в анамнезе увеличение размера очага является достоверным (р<0,05).

Если оценивать на основании критерия по верифицированному поражению бассейна соответствующей артерии и подразделению

инсультов на: обширный инфаркт (поражение бассейна внутренней сонной артерии), большой инфаркт (поражение бассейна мозговой артерии), средний инфаркт (поражение в пределах корковых или глубоких ветвей мозговой артерии), малый инфаркт (поражение как белого, так и серого вещества, на превышающее 1-1,5 см в диаметре), то в группе больных имеющих транзиторную ишемическую атаку в анамнезе обширный инфаркт не выявлялся, большой инфаркт выявлен у 5 человек, средний инфаркт - 6 человек, малый - 8 человек, отсутствует очаг при нейровизуализационном обследовании у 6 человек.

Среди тех, кто не имел транзиторную ишемическую атаку, то обширный инфаркт выявлен у 2 больных, большой - 8 человек, средний - 7 человек, малый - 6 человек. Отсутствовал очаг на томограмме на момент обследования у 2 человек.

Повторное томографическое обследование проводилось 4 больным из каждой группы. У всех этих больных первичное КТ или МРТ исследование проводилось в первые 2-3 дня, повторное - спустя 14 дней. Положительная динамика заключалась в уменьшении зоны перифокального отека и/или объема очага в каждом наблюдении.

Один из важных показателей, оказывающий влияние на эффективность проводимого лечения — время госпитализации в стационар от начала инсульта. В первые 6 часов были госпитализированы большинство больных - 28 человек из обеих групп (14 больных с транзиторной ишемической атакой в анамнезе, 14 человек не имеющих транзиторную ишемическую атаку в анамнезе - по 56% среди больных в группе), в течение от 7 до 12 часов от начала заболевания - 5 человек (4 человек среди больных с транзиторной ишемической атакой в анамнезе -16%, 1 человек, не имеющий транзиторную ишемическую атаку в анамнезе - 4%), от 12 до 24 часов при наличии транзиторной ишемической атаки в анамнезе 3 больных- 12%, при ее отсутствии 4 больных- 16%, позднее 24 часов - 10 больных (4 человек среди больных с транзиторной ишемической атакой в анамнезе - 16%, 6 человек не имеющих транзиторную ишемическую атаку в анамнезе - 24%), из них 1 человек в группе имеющих транзиторную ишемическую атаку и 2 человека среди не имеющих транзиторную ишемическую атаку в анамнезе поступили к концу первой недели от начала инсульта.

Один из критериев, характеризующий больных находящихся в одном стационаре со сходным заболеванием - количество дней пребывания в стационаре. У больных с инсультом он определяется тяжестью состояния больного, необходимым временем на раннюю реабилитационную терапию, готовностью к пребыванию в домашних или санаторных условиях после выписки из стационара.

Больные с транзиторной ишемической атакой в анамнезе пребывали в стационаре от 16 до 29 дней, в среднем - 23,43 +/- 4,49 суток.

Больные, не имеющие транзиторную ишемическую атаку в анамнезе, находились в стационаре 27,69 +/ - 7,86 суток (в период от 19 до 49 суток).

Эти различия статистически достоверны (р<0,05).

Выводы

1. У больных с транзиторной ишемической атакой, предшествующей инсульту, отмечается меньшая степень выраженности геми- или монопареза до и после курса лечения - достоверность р < 0,05.

2. В этой же группе пациентов растройства чувствительности также оказались менее выражены после курса терапии - достоверность р < 0,05.

3. При наличии транзиторной ишемической атаки в анамнезе нарушения речи у больных с полушарным инсультом к моменту выписки из стационара отсутствуют или менее грубые, чем в группе сравнения -достоверность р < 0,05.

4. Зона ишемического поражения мозга у больных с ТИА в анамнезе при нейровизуализационном исследовании меньшего размера - достоверность р < 0,05.

5. У больных с транзиторной ишемической атакой, предшествующей полушарному инфаркту мозга в большей степени развиты коллатерали, чем у пациентов без преходящих нарушений мозгового кровообращения

6. Вполне возможно, что транзиторные ишемические атаки являются не только фактором риска инсульта, но и оказывают некоторое ремодулирующее ангиопротекторное воздействие.

Практическиерекомендации

1. Ангионеврологи должны уделять значительно больше внимания анамнезу больных на предмет вероятных транзиторных ишемических атак, задавая им четкие наводящие вопросы; у больных с мнестическими или речевыми растройствами уточнять развитие анамнеза у родственников

2. Абсолютно необходимо совершенствовать физикальные способы диагностики атеросклероза: осмотр, пальпация, аускультация магистральных артерий головы

3. При выявлении транзиторной ишемической атаки в анамнезе необходимо клинико-инструментальное обследование и в первую очередь ультразвуковая доплерография и /или дуплекс

4. Необходимо проводить с пациентами и их родственниками разъяснительные беседы об изменении образа жизни (отказ от курения, алкоголя, диета с низким содержанием соли, углеводов, животных жиров), необходимости коррекции сопутствующей патологии (обязательный прием гипотензивных, гипогликемических, антиаритмических препаратов)

5. При выявлении стено-окклюзирующего поражения магистральных артерий головы как причины транзиторной ишемической атаки и инфаркта мозга следует помнить о возможности ангиохирургического вмешательства

По теме диссертации опубликованыработы:

1. И.Д.Стулин, Т.Я.Шварцбурд

Особенности течения полушарных инфарктов мозга у больных с транзиторной ишемической атакой и без оных // В сборнике материалов Всероссийской конференции с международным участием «Факторы риска, адаптации, первичной и вторичной профилактики болезней человека» - г.Орел. - 2001. - с. 69-70.

2. И.Д.Стулин, Т.Л.Шварцбурд

К вопросу о «тренирующей» роли транзиторных ишемических атак в патогенезе полушарных инфарктов - II ъ сборнике «Неврология на рубеже веков» - М.: Мультилазер. -2001. - с. 120.

3. И.Д.Стулин, Т.Я.Шварцбурд

Клинико-инструментальные особенности полушарных инфарктов мозга у больных с транзиторной ишемической атакой и без них // в сборнике материалов УИ1 Всероссийского съезда неврологов. - Казань - 2001. - с. 125-126

4. И.Д.Стулин, Р.СМусин, М.В.Сулейманова, А.Г. Сазонова, Т.Я.Шварцбурд, Г.И.Стулин, Н.ВЛочан, О.П.Катышева, Л.Н.Морозова, О.Н.Окунева, Н.И.Паршина, ОАКажлаева

Транзиторная ишемическая атака и полушарный инфаркт мозга - каковы взаимоотношения? // материалы 1 Российского международного конгресса: «Цереброваскулярная паталогия и инсульт» в журн. «Неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова», приложение «Инсульт». - вып. 9. -2003.-с.-138.

5. И.Д.Стулин, Р.СМусин, АО.Мнушкин, М.В.Сулейманова, АТ.Сазонова, Т.Я.Шварцбурд Г.И.Стулин, НБ.Лочан, О.П.Катышева, Л.Н.Морозова, СШ.Окунева, Н.И.Паршина, ОАКажлаева

Возможности ультразвука в прояснении ситуации: является ли транзиторная ишемическая атака предиктором инсульта или способствует развитию коллатералей // сборник материалов X Юбилейной Международной конференции: "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине "Ангиодоп", Сочи, 16-21 мая 2003 года, стр. 83-84

Списоксокращений:

А. - артерия

AV блокада - атрио-вентрикулярная блокада

АД - артериальное давление

КТ - компьютерная томография

Кв.мм. - квадратные миллиметры

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПНМК - преходящее нарушение мозгового кровообращения

Рис. - рисунок

СОЭ - скорость оседания эритроцитов Табл. - таблица

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ХОБЛ - хроническое обструктивное заболевание легких

УЗДГ- ультразвуковая доплерография

ЭКГ - электрокардиография

Эхо-КГ - эхо-кардиография

Эхо-ЭГ - эхо-энцефалография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Заказ №834. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.rn

2362

2 2 OES 28G5

7. Выводы

1. У больных с транзиторной ишемической атакой, предшествующей инсульту, отмечается меньшая степень выраженности теми- или монопареза до и после курса лечения — достоверность р < 0,05.

2. В этой же группе пациентов растройства чувствительности также оказались менее выражены после курса терапии - достоверность р < 0,05.

3. При наличии транзиторной ишемической атаки в анамнезе нарушения речи у больных с полушарным инсультом к моменту выписки из стационара отсутствуют или менее грубые, чем в группе сравнения -достоверность р < 0,05.

4. Зона ишемического поражения мозга у больных с ТИА в анамнезе при нейровизуализационном исследовании меньшего размера - достоверность р <0,05.

5. У больных с транзиторной ишемической атакой, предшествующей полушарному инфаркту мозга в большей степени развиты коллатерали, чем у пациентов без преходящих нарушений мозгового кровообращения

6. Вполне возможно, что транзиторные ишемические атаки являются не только фактором риска инсульта, но и оказывают некоторое ремодулирующее ангиопротекторное воздействие. ол

8. Практические рекомендации

1. Ангионеврологи должны уделять значительно больше внимания анамнезу больных на предмет вероятных транзиторных ишемических атак, задавая им четкие наводящие вопросы; у больных с мнестическими или речевыми растройствами уточнять развитие анамнеза у родственников

2. Абсолютно необходимо совершенствовать физикальные способы диагностики атеросклероза: осмотр, пальпация, аускультация магистральных артерий головы

3. При выявлении транзиторной ишемической атаки в анамнезе необходимо клинико-инструментальное обследование и в первую очередь ультразвуковая доплерография и /или дуплекс

4. Необходимо проводить с пациентами и их родственниками разъяснительные беседы об изменении образа жизни (отказ от курения, алкоголя, диета с низким содержанием соли, углеводов, животных жиров), необходимости коррекции сопутствующей патологии (обязательный прием гипотензивных, гипогликемических, антиаритмических препаратов)

5. При выявлении стено-окклюзирующего поражения магистральных артерий головы как причины транзиторной ишемической атаки и инфаркта мозга следует помнить о возможности ангиохирургического вмешательства о <а