Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинические особенности психомоторики и возможности применения лечебной физкультуры в комплексной реабилитации больных с нарушениями пищевого поведения

На правах рукописи

Маковеев Роман Игоревич

Клинические особенности психомоторики и возможности применения лечебной физкультуры в комплексной реабилитации больных с нарушениями пищевого поведения

14.01.06 - психиатрия (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации (ГБОУ ВПО РУДН Минобрнауки РФ)

Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук, доцент БРЮХИН Андрей Евгеньевич Официальные оппоненты:

Шевченко Юрий Степанович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ

ДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования»,

заведующий кафедрой детской психиатрии и психотерапии).

Ромасенко Любовь Владимировна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ

ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени

И.М. Сеченова» Минздрава России, руководитель отделения психосоматических

расстройств).

Ведущее учреждение: Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «_» _ 2013 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.05, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: Москва, ул. Донская, д. 43, корп. 5.

Почтовый адрес: 127473 Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_»_2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

доцент Уммурайзат Хизриевна Гаджиева

.jpqc.l/lh'wk/w

0ыльУ.и0КаЬбщая характеристика работы

Актуальность проблемы

Основными формами нарушений пищевого поведения (НПП) являются нервная анорексия (НА) и нервная булимия (НБ), характеризующиеся патологическим недовольством собственной внешностью (синдром дисморфофобии -дисморфомании) и разнообразными методами ее коррекции: больные сознательно отказываются от еды, прибегают к искусственной рвоте, злоупотребляют слабительными и мочегонными препаратами, используют чрезмерные физические нагрузки. Эти заболевания чаще встречаются у девушек и молодых женщин. Данные НПП могут рассматриваться как самостоятельные психические расстройства, так и как проявления других психических заболеваний, что определяет многообразие проявлений клинической картины болезни (Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., 1986, МКБ 10, Kreipe Richard Е., Mou Susan M., 2000, DSM IV, 2000, Andersen AE, 2001).

По данным эпидемиологических исследований, в последние годы прослеживается тенденция к увеличению числа пациентов, которые страдают НА или НБ. В ряде случаев, НПП сопровождаются тяжелыми сомато-эндокринными расстройствами и приобретают хроническое течение, что требует госпитализации в психиатрическую клинику или психосоматическое отделение больницы, зачастую неоднократно. У пациентов возможно формирование стойкой социально-трудовой дезадаптации (Азеркович H.H., 1963, Брюхин А.Е., 1997, Kaltiala-Heino R., Rimpela M., Rissanen A. et al.,2001).

Современная концепция реабилитации при заболеваниях тесно связана с принципом активного участия больного. Пассивные методы, используемые в восстановительном лечении ранее, теряют свою актуальность. В реабилитации пациентов с психическими расстройствами, с учетом динамики болезни, должна применяться система всех возможных методов. Использование реабилитационных мероприятий имеет цель социализации больного человека, восстановление его личного статуса, места в общественной и трудовой жизни

(Дмитриева Т.Б., 2001, Уткин A.A. с соавт., 2001, Гурович И.Я., 2005). Разработка и внедрение в терапевтическую практику новых реабилитационных мероприятий позволяет сократить пребывание пациентов в стационаре и перенести основную часть лечения за стены психиатрической больницы (Попов С.Н., 2005, Gorczynski Р. С соавт., 2010).

До настоящего времени подходы к комплексной терапии и реабилитации НПП остаются до конца не изученными. Проводятся исследования по оптимизации проведения больным с НА и НБ стационарного и постгоспитального этапов лечения. Совершенствование подходов к комплексной реабилитации больных невозможно без целостного понимания их психомоторной деятельности и требует глубокого изучения ее физиологических детерминант на всех стадиях заболевания (Ананьев Б.Г., 1960, 1977, Коренберг В.Б., 1996, Озеров В.П., 2002). До настоящего времени недостаточно исследованы особенности психомоторики на начальном этапе НА и НБ, а также динамика кинематических расстройств в процессе болезни и в период реабилитации.

Важным и действенным методом реабилитации, который находит в зарубежных странах широкое применение при НА и НБ, является лечебная физкультура (ЛФК) (E.Wolff с соавт., 2011). В нашей стране не определены возможности использования ЛФК в комплексных подходах к терапии больных с данными заболеваниями. Таким образом, актуально выработать подходы к оптимизации проведения пациентам с нарушениями пищевого поведения стационарного и постгоспитального этапов реабилитации, а также интегрировать новые методы лечения с учетом проявлений психомоторной активности на всех этапах заболевания.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение клинических особенностей психомоторики и коррекции фигуры у пациенток с НА и НБ для определения возможности использования ЛФК в комплексной реабилитации больных.

В задачи исследования входило:

1. Изучить развитие и клинические особенности психомоторики у пациенток с НПП на инициальном, аноректическом (активной коррекции) и кахектическом этапах заболевания

2. Изучить методы коррекции фигуры, а также влияние физической активности на выраженность дисморфофобии-дисморфомании у пациенток с НПП в догоспитальном периоде

3. Изучить динамику психомоторных показателей у пациенток с НПП при применении ЛФК на стационарном этапе

4. Изучить возможности применения ЛФК в терапии НПП и оценить ее значимость в психотерапевтическом и реабилитационном процессах

5. Исследовать при помощи метода анкетирования отношение молодых женщин к собственной внешности, способам коррекции фигуры и физической активности для выявления в популяции предболезненных проявлений НПП

Научная новизна

Проведено изучение особенностей психомоторики у больных с НПП в детском и подростковом возрасте, а также на этапах заболевания. Выявлены особенности физической активности пациенток с НА и НБ на инициальном, аноректическом (активной коррекции), кахектическом этапах заболевания. Определена динамика психомоторных качеств больных с НПП в процессе комплексного стационарного лечения. Определены диагностические возможности применения метода анкетирования для выявления предболезненных проявлений НПП в популяции. Проведено изучение эффективности применения ЛФК в комплексной реабилитации больных с НПП. Получена достоверная оценка изменений композиции тела пациенток как результата проведенного цикла специфической физической активности. Также выявлена психотерапевтическая роль ЛФК в реабилитации НА и НБ.

Практическая значимость работы

Полученные в результате исследования данные обеспечивают более дифференцированный подход к изучению клинических особенностей доманифестного и догоспитального периодов НА и НБ, анализу феноменологии этих заболеваний, что способствует своевременной диагностике болезни.

Для облегчения получения анамнестических сведений, их четкой структуризации и сравнения, а также оценки психомоторики была разработана специальная карта сбора и учета информации.

Определена возможность принимать научно обоснованные тактические решения в комплексной терапии и реабилитации больных с НПП: использование ЛФК, в том числе в психотерапевтическом процессе, применение современных фитнес-технологий (биоимпедансомегрия, методики коррекции фигуры).

В целях контроля клинических изменений психомоторики, внутренней картины болезни, соматического статуса больных с НПП, обоснования психотерапевтической роли лечебной физкультуры была разработана карта эффективности физических упражнений.

Полученные данные позволяют усовершенствовать организацию психиатрической помощи больным с НПП на этапе госпитализации, вне стационарной и последующей амбулаторной реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические особенности психомоторного развития в детском и подростковом возрасте у пациенток с НПП оказывают значительное влияние как на феноменологию заболевания, так и на успешность лечебно-реабилитационного процесса

2. Неадекватная физическая активность является ведущим методом коррекции фигуры и массы тела в инициальном периоде и на этапе активной коррекции у большинства пациенток с НПП

3. Применение ЛФК в комплексном лечении НПП играет важную роль для стабилизации психического и соматического состояния пациентов, а также оптимизации лечебно-реабилитационного процесса

4. Разработанные методы анкетирования позволяют выявить предболезненные проявления НПП в молодой популяции женщин и осуществить своевременную профилактику заболевания

Апробация результатов исследования

Основные положения работы были доложены на 11-м Международном конгрессе «Здоровье и Образование в 21 веке», проходившем 9-12 декабря 2010 года в Москве, на 15-м Всероссийском симпозиуме с международным участием «Эколого-физиологические проблемы адаптации», проходившем 7-9 июня 2012 года в Москве, на 1-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Танцевально-двигательная терапия в психиатрии», проходившей 20-21 сентября 2012 года в Санкт-Петербурге.

Внедрение в практику

Основные положения работы, а также специально разработанные карты используются в клинической практике Государственного казенного учреждения здравоохранения города Москвы Психиатрической больницы (ПБ) №14 Департамента Здравоохранения города Москвы, Специализированной клинической больницы №8 им. З.П. Соловьева - «Клиника неврозов», Филиала государственного казенного учреждения здравоохранения города Москвы Психиатрической клинической больницы №1 им. H.A. Алексеева Департамента Здравоохранения города Москвы «Психоневрологический диспансер №13», в некоторых фитнес-клубах г. Москвы (как составная часть спортивного тестирования клиентов).

Личный вклад автора в выполнение данного исследования

Автором лично осуществлено обследование и лечение 55 пациентов с нарушениями пищевого поведения. Лично проведено обследование пациентов

при помощи разработанных карт, цикл занятий лечебной физкультурой. Лично проведено скрининговое обследование 165 молодых женщин и девушек. Статистически обработаны полученные данные. Оформлена диссертационная работа.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки, список которых приведен в конце автореферата.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (175 наименований, из которых 105 работ отечественных авторов и 57 - иностранных авторов). Работа изложена на 188 страницах печатного текста, содержит 7 приложений, а также 19 таблиц, 41 диаграмму, 5 клинических примеров.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования за период с 2007 по 2009 гг. было отобрано 220 девушек из числа пациентов общепсихиатрического отделения ПБ№14, студентов медицинского факультета Российского университета дружбы народов (РУДН), Российского государственного университета физической культуры, спорта и туризма (РГУФКСиТ), а также клиентов фитнес-центра г. Москвы.

Обследуемые были разделены на две группы: основную, куда вошли 55 человек из числа больных, проходивших лечение в ПБ№14 в связи с НПП, и группу сравнения, состоящую из трех подгрупп, включающих по 55 человек соответственно. Группа сравнения насчитывала 165 человек, что в три раза больше состава основной группы и позволило провести исследование, охватив большой контингент молодых женщин и девушек.

Возраст обследуемых составлял 15-35 лет, что определялось наибольшей распространенностью НПП как по данным отечественных авторов, так и в зарубежных источниках.

Диагнозы НА и НБ обследуемым основной группы были поставлены по диагностическим критериям МКБ-10. НА выявлена в 52,2% случаев (29 человек), НБ - в 47,8% случаев (26 человек). В состоянии кахексии (индекс массы тела -ИМТ - менее 15) в стационар поступили 28% исследуемых основной группы, с ИМТ менее 20 - 44%. Масса тела в пределах нормы (ИМТ=20-25) отмечалась в 28% случаев.

Основные методы исследования

Основным методом обследования больных являлся клинико-психопатологический. Кроме того, заполнялась специально разработанная на кафедре психиатрии и медицинской психологии РУДН «Индивидуальная карта обследования», предназначенная для четкой структуризации полученной информации о пациентах и оценки их моторики. Также использовались антропометрия, динамометрия, биоимпедансометрия и координационный тест («Штрафной бросок»). Каждому обследованному предлагалось заполнить «Анкету отношения к физической активности», созданную на кафедре психиатрии и медицинской психологии РУДН для выявления патологического недовольства собственной внешностью при диспансеризациях в различных учебных и лечебных учреждениях. Для статистической обработки данных использовался пакет статистической обработки SPSS 12.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В преморбиде занимались спортом 88% пациенток, из них посещали секции, имеют разряды, участвовали в соревнованиях 32% больных (бальные и спортивные танцы - 27%, другие соревновательные виды спорта - 5%), а 56% тренировались самостоятельно (игровые виды спорта - 42%, аэробика, плавание, тренажерный зал - 14%). Никогда не занимались физкультурой 12% больных (по

состоянию здоровья в 6%, в связи с сенситивными идеями отношения, либо полным отсутствием желания по 3% соответственно). По критерию отношения к физической активности все обследованные пациентки были условно разделены на 3 группы: спортсмены - профессионалы - 18 человек (имеют квалификацию В, A, S - танцевальные классы, МС или KMC - остальные дисциплины); спортсмены - любители (30 человек); не занимавшиеся спортом (не спортсмены) - 7 человек.

При выявлении методов коррекции фигуры в первой группе (спортсмены -профессионалы) на инициальном этапе развития заболевания придерживались определенной диеты все больные. Ограничивали порции, периодически отказывались от еды и использовали физические нагрузки - 84% обследованных, употребляли слабительные препараты - 22,4%. На этапе активной коррекции продолжали соблюдать диету, устраивать «разгрузочные» дни, ограничивать себя в еде и вызывали рвоту - 89,6%. Более половины больных (61,6%) усилили физическую нагрузку, неудовлетворенные достигнутыми результатами. При этом они испытывали легкость в движениях, прилив сил, повышенное настроение, отмечали улучшение выносливости и двигательной активности. Лекарственные средства принимали 61,6% - мочегонные, анорексигенные (сибутрамин). В тоже время 33,6% пациенток двигательную активность уменьшили, так как отмечали мышечную слабость, усталость, вялость, апатию, головную боль и боли в различных мышцах, что не давало возможности тренироваться полноценно. Для более «быстрой коррекции веса и фигуры» 89,6% больных начали вызывать рвоту. До степени кахексии (ИМТ менее 15) похудело 56% больных, при этом пациентки предъявляли жалобы на сильную мышечную слабость, головокружения - в 39,2%, физическую усталость и боли в мышцах - в 16,8% случаев. Продолжили физические нагрузки лишь 11,2% больных, но в более щадящем режиме. Не имея возможности корректировать фигуру, соблюдая определенный уровень физической активности, 89,6% пациенток продолжали вызывать рвоту.

При обследовании второй группы (спортсмены - любители) выявлено, что на инициальном этапе заболевания 83,2% применяли физические нагрузки, диету, ограничения в порциях и голодание для коррекции фигуры, в 41,6% случаев принимали слабительные и мочегонные препараты. Обращает на себя внимание, что на этапе активной коррекции начали вызывать рвоту меньший процент исследованных (83,2%), чем в предыдущей группе. Продолжали ограничивать порцию в еде 67,2%. Физическую нагрузку увеличили 57,6% пациенток, при этом они испытывали легкость в движениях, психологический комфорт от двигательной активности. В 67,2% случаев применялись фармакологические средства (слабительные, диуретики). На стадии кахексии тренировочную нагрузку уменьшили 28,8% больных из-за мышечной слабости, утомляемости, апатии, боли в мышцах, трудностях при выполнении наклонов и растяжек; 41,6% принимали слабительные и мочегонные препараты. Продолжали вызывать рвоту 83,2% больных. Достигли крайней степени истощения 32% больных, при этом все предъявляли жалобы на мышечную слабость и утомляемость. Продолжили тренировки в облегченном варианте только 6,4% пациенток.

В третьей группе (не спортсмены) выявлено, что на инициальном этапе заболевания все исследуемые соблюдали диету, начали использовать регулярные физические нагрузки (приседания, скручивания, зарядка, обруч, утренние пробежки), 66,6% при этом ограничивали порцию, 33,4% дополнительно к этому голодали, а 16,7% - применяли слабительные и мочегонные препараты. На стадии активной коррекции все пациентки продолжали соблюдать диету, 16,7% -применять фармакологические средства (слабительные). Продолжили занятия физкультурой 83,5% больных, из них 50,1% увеличили двигательную активность. Отмечали боли в мышцах и мышечную слабость, что объясняли недостатками техники выполнения упражнений - 33,4% больных, но тренировочный процесс не прекращали. При этом уровень физической нагрузки был несколько снижен. Прекратили тренироваться 16,7% пациенток в связи с нарастающей астенической симптоматикой. Все больные начали вызвать рвоту. Степени кахексии не

достигла ни одна пациентка, что объяснимо отсутствием практики физических нагрузок спортивного уровня и предсоревновательного аутотренинга («настрой на победу»), фактически невысокой физической подготовкой.

Сравнение вышеописанных групп пациенток определило: на инициальном этапе НПП применяли диету, ограничения в еде и физические нагрузки для коррекции своей внешности 84% спортсменов - профессионалов, 83,2% спортсменов - любителей и абсолютно все не спортсмены; достоверных различий между группами получено не было (р>0,05). Значимых различий в использовании лекарственных препаратов между спортсменами - профессионалами и не спортсменами не отмечалось. А спортсмены - любители достоверно чаще других применяли фармакологические средства для коррекции фигуры (41,6% уб 22,4%, р=0,0053; 41,6% Ув 16,7%, р=0,0025). На инициальном этапе у больных была четко определена система пищевого поведения (диета, ограничение порции, дневник питания, подсчет калорий), отмечались психические расстройства в виде умеренно выраженных аффективных нарушений, навязчивых и сверхценных идей недовольства собственной внешностью, сверхценной деятельности по коррекции «дефектов» фигуры. Дома большинство пациенток подолгу готовили различные блюда для родных, наслаждаясь видом и запахом продуктов.

В период активной коррекции, больные первой, второй и третьей групп продолжали соблюдать диету, а также начали вызывать рвоту в 89,6%, 83,2% и 100% случаев. Среди применявших физическую активность, увеличили нагрузки 61,6%, 57,6% и 50,1% пациенток соответственно. Различия в использовании определенного рациона питания, рвоты и физических нагрузок между группами больных отмечались, но не достигали статистически значимых показателей (р>0,05). Не спортсмены значительно реже применяли фармакологические средства в целях коррекции фигуры по сравнению с остальными группами пациенток (16,7% уб 61,6%, р=0,0008; 16,7% уб 67,2%, р=0,00081). В целом, лекарственные препараты использовали 61,6% больных первой, 67,2% - второй и

16,7% - третьей групп. Обращает на себя внимание большое количество пациенток, использовавших рвоту для коррекции веса. Выявлено, что больные отказывались от психологически адекватных методов моделирования фигуры и переходили на «физически легкие», но приводящие к тяжелым соматическим последствиям способы. Методические подходы к коррекции фигуры и массы тела среди пациентов с НА и НБ существенно не отличались. Никто из пациенток не использовал спортивное питание в целях коррекции фигуры, не обращался к диетологам, специалистам по лечебной физкультуре и фитнесу; решения о методах коррекции фигуры больные принимали самостоятельно, не советуясь с родителями или подругами. В подавляющем количестве случаев пациентки диссимулировали свои переживания и способы похудения. У большинства больных выявлялось усиление сверхценной охваченности болезнью: закрепились навязчивые переживания (навязчивый страх перед едой, подсчет калорий), удвоились усилия по коррекции внешности, отмечалась эмоциональная неустойчивость, эксплозивность, склонность к истерическим реакциям, фиксация на неприятных ощущениях в желудочно-кишечном тракте.

Обращает на себя внимание факт наличия кахексии при госпитализации у более половины больных первой группы, одной трети больных второй группы и отсутствие истощения до степени кахексии у пациенток третьей группы. На этапе кахексии обследованные первой и второй групп придерживались определенного рациона питания в 89,6% и 67,2% случаев соответственно, различия имели значимый статистический характер (р=0,008). Продолжили неадекватную физическую активность малое число больных: лишь 11,2% спортсменов -профессионалов и 6,4% спортсменов - любителей, а 3,4% из этих подгрупп -крайне редко. Однако статистически значимых различий не выявлялось, вероятно, в связи с небольшим абсолютным числом применявших физические нагрузки. Значимо чаще использование лекарственных препаратов отмечалось среди спортсменов - любителей (р=0,009). Практически все больные первой и второй группы вызывали рвоту для коррекции фигуры, статистически значимых

различий не выявлялось (р>0,05). В состоянии крайнего истощения у пациенток отмечались выраженные астенические, волевые (гипобулия, адинамия), тревожные, ипохондрические расстройства, психопатоподобная симптоматика (в виде конфликтности, злобности, вспыльчивости, грубости к родным), сенестопатические и фобические переживания (страх перед приемом пищи, страх неприятных ощущений в животе от еды), а также депрессия, различные навязчивости, связанные с пищевым поведением и дисморфоманией (сверхценно-паранойяльного характера у большинства больных, у части - сверхценного). У поступивших в состоянии кахексии больных (28%) были диагностированы НА (19,8%) или НА с булимической симптоматикой (8,2%).

При исследовании особенностей доманифестного периода НПП особое внимание уделялось изучению особенностей психомоторики больных. Выявлено, что в первый год жизни отставали в психомоторном и физическом развитии около трети пациентов из основной группы (27%), тогда как 14,4% исследуемых психомоторно сверстников опережали. Более половины больных (58,6%) развивались соответственно возрасту. В дошкольно-школьном возрасте отклонения психомоторного функционирования диагностировались лишь в 12,8% случаев (синдром дефицита внимания и гиперактивности, дискоординация).

На инициальном этапе развития НПП у больных практически не выявлялось значительных нарушений психомоторики, пациентки лишь отмечали сложности в выполнении технически непростых гимнастических упражнений (прыжки со скакалкой, выпады, отжимания, приседания), низкий уровень выносливости (способность противостоять утомлению), некоторое повышение двигательной активности в целом. Большинство больных испытывали эмоциональный подъем, получали удовольствие от потери веса вследствие физических нагрузок и преодоления прежней собственной лени. Это также увеличивало самооценку пациенток, а в дальнейшем приводило к закреплению сверхценной деятельности по коррекции фигуры, в том числе неадекватными методами.

На фоне снижения массы тела (этап активной коррекции) у пациенток были выявлены следующие особенности психомоторики: больные отмечали высокую обучаемость технически сложным физическим упражнениям, способность проводить тренировки в высоком темпе, улучшение гибкости, ловкости, увеличение силовой выносливости (способность длительное время выполнять работу без снижения мощности нагрузки и интенсивности), испытывали легкость при выполнении сложно-координационных движений (ходьба, бег, прыжки, приседания, отжимания и т.п.) и увеличение двигательной активности в целом. Движения становились более пластичными и свободными. Однако перечисленные улучшения физического статуса у пациенток не сопровождались значительной редукцией дисморфофобической симптоматики, уменьшением компульсивного влечения к физическим нагрузкам, отказом от патологических методов коррекции фигуры, что приводило к тяжелым последствиям на следующих этапах заболевания. Применение чрезмерной спортивной активности носило у большинства больных сверхценный, у части - навязчивый характер.

В состоянии кахексии у пациенток отмечались регрессивные изменения психомоторики: больные с трудом выполняли сложно-координационные упражнения, констатировали ухудшение гибкости, выносливости и ловкости, отказывались от упражнений, сопровождающихся наклоном туловища в связи с гипотензией, испытывали трудности в передвижениях. При этом отмечались общая двигательная скованность, угловатость и неуклюжесть движений, снижение когнитивных и коммуникативных способностей. Многие пациентки залеживались в постели, мёрзли, кутались в теплую одежду. Данные особенности психомоторики определялись ухудшением соматического (тахикардия, синкопальные явления, головокружения, боли в мышцах, физическая слабость) и психического (апато-депрессивная, астеническая симптоматика, волевые нарушения) состояния. При этом отталкивающий внешний вид и возникшие особенности психомоторики не редуцировали у части пациенток патологическое недовольство внешностью. Такие больные были настолько охвачены

деятельностью по похуданию, что можно приравнивать регулярные занятия спортом к своеобразному ритуалу. Невыполнение ритуальных действий приводило к усилению тревожно-фобической симптоматики.

Основными группами препаратов при стационарном лечении были: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и нейролептики. Терапия этими препаратами соответствовала выработанной на кафедре психиатрии и медицинской психологии РУДН тактике лечения НПП.

Лечебно-реабилитационные мероприятия для больных были разделены на два этапа: первый этап (первые 2 недели после поступления в стационар) всем пациенткам назначалась комплексная терапия нарушений пищевого поведения (режим, психотропные препараты, общеукрепляющая и соматотропная терапия, диетотерапия, кормление под наблюдением, дополнительные приемы пищи). По показаниям, при назначениях врачей-консультантов, проводилась рекомендованная терапия. Данный этап терапии был направлен на коррекцию соматических расстройств и лечение основного заболевания. На втором этапе исследования, дополнительно к проводимой лекарственной терапии и когнитивно-бихевиоральной психотерапии, добавлялись занятия ЛФК. Критериями перехода к физическим нагрузкам являлись изменения психического (улучшение пищевого поведения, эмоционального фона, уменьшение выраженности астенизации, обсессивно-компульсивных и поведенческих расстройств) и соматического (стабильное функционирование внутренних органов и систем, у больных с дефицитом веса - даже незначительное увеличение массы тела) состояний, а также комплаентное отношение к реабилитационным мероприятиям.

Перед началом занятий ЛФК больным производились биоимпедансный анализ состава тела, антропометрия, оценка силовых показателей (динамометрия кистевая) и координации (тест «Штрафной бросок»). В конце второго этапа (через 4 недели) вновь проводились вышеуказанные инструментальные исследования и

повторное анкетирование («Анкета отношения к физической активности»), В конце второго этапа (через 4 недели) вновь проводились вышеуказанные инструментальные исследования и повторное анкетирование.

У больных с ИМТ ниже нормы (72% случаев) занятия ЛФК были построены по методике, применяемой в современной фитнес-индустрии, и направлены на увеличение мышечной массы. Пациенты, имеющие ИМТ в пределах нормы (28% случаев), занимались по стандартным рекомендациям для психиатрических стационаров (общеукрепляющее действие).

На кафедре психиатрии и медицинской психологии РУДН также была разработана «Карта эффективности ЛФК», необходимая для выявления особенностей внутренней картины болезни, контроля динамических изменений соматического состояния, оценки психотерапевтической роли физических упражнений в лечебном процессе. Заполнение карты проводилось врачом еженедельно с момента первого занятия лечебной физкультурой, на протяжении четырех недель. Это позволяло в динамике оценивать эффекты тренировочного процесса.

Сравнивая мотивы больных с НПП к физической активности до и после цикла ЛФК, определено следующее: имелись различия среди выбравших основной задачей укрепление мышц или психологическую разгрузку, но не достигали статистически значимых цифр, что связано, вероятно, с небольшой разницей или ее отсутствием в абсолютном числе пациенток. Больные считали тонизирование важным достоверно чаще после цикла ЛФК (р=0,008). Похудение являлось актуальным мотивом достоверно чаще до занятий ЛФК (р=0,0068).

Также изменилось отношение к форме двигательной активности в сторону комбинированных занятий - сочетания силового и аэробного тренинга (тренажерный зал и кардиотренировки) - 36% больных считали данный вид физической нагрузки оптимальным (р=0,00007). Занятия в тренажерном зале (ТЗ) были актуальны для больных достоверно чаще до цикла ЛФК (р=0,0005). Кардиотренировки (беговая дорожка, эллиптический тренажер, велосипед)

достоверно чаще выбирались больными как оптимальный вид двигательной активности после занятий ЛФК (р=0,009). Аэробику пациентки считали оптимальной физической нагрузкой достоверно чаще до курса ЛФК (р=0,005).

За счет регулярных занятий ЛФК силовые показатели у пациенток с ИМТ ниже нормы не менялись, а у больных с ИМТ в пределах нормы - увеличивались, в то время как антропометрические показатели претерпевали обратную динамику: у пациенток с дефицитом веса (72%) отмечались увеличение массы тела, объемов бедра и плеча. У больных с ИМТ в пределах нормы (28%) эти показатели менялись незначительно.

Таким образом, до занятий ЛФК дисморфофобические переживания и отсутствие критического отношения к своей внешности стимулировали пациенток к неадекватно тяжелым и длительным физическим нагрузкам: силовому тренингу в тренажерном зале (моделирование пропорций фигуры). Достигнутые изменения внешнего вида не уменьшали, а чаще наоборот, усиливали дисморфоманию, тревогу, эмоциональную напряженность.

По завершению цикла ЛФК у большинства пациенток появилось критичное отношение к заболеванию, значительно уменьшились недовольство собственной внешностью и аффективные расстройства (преимущественно у больных с навязчивыми идеями физического недостатка и неглубокой депрессией), возникло понимание об адекватности и рациональности применения физических нагрузок в коррекции фигуры.

Улучшение психомоторики при использовании ЛФК четко выявляется у пациенток с ИМТ в пределах нормы или не ниже 15кг/м2, чего не отмечается у больных с ИМТ, достигающим критически низких значений (ИМТ<15). Этот факт связан с недостаточно стабилизированным соматическим состоянием пациентов и их невысокой мышечной силой. Также определено, что ЛФК не влияет на психомоторику больных, имевших в детском возрасте замедление психомоторного развития, и улучшает психомоторные показатели пациентов, в детстве развивавшихся ускоренно или соответственно возрасту. Полученные

результаты данного теста использовались в когнитивной психотерапевтической работе с больными: пациенткам разъяснялись негативные последствия истощения в виде вегетативных (приступы удушья, тахикардии, потливость, головокружения), вторичных сомато-эндокринных расстройств (нарушения менструального цикла, водно-электролитные сдвиги, гипотония и т.д.), дистрофических изменений. Также указывалось на низкий уровень психомоторных возможностей и мышечной силы.

Анализируя полученные результаты биоимпедансометрии можно утверждать, что занятия ЛФК положительно влияют на композиционный профиль тела пациенток с НПП: использование современной фитнес-методики, направленной на увеличение мышечной массы, в случае больных с ИМТ ниже нормы, дает положительный результат (возрастает мышечная масса пациенток на 0,6-1,2 кг), соответственно изменялся ИМТ. Повышение ИМТ не за счет жировой компоненты позволяло использовать эти объективные данные в психотерапевтическом процессе.

Однако, следует отметить, что пациентки в степени кахексии с дисморфофобией сверхценно-паранойяльной структуры (17%) пытались неадекватно применять физические упражнения, отработанные на занятиях ЛФК - тренировались, находясь в отделении (скручивания для мышц передней брюшной стенки, приседания, отжимания, растяжки), несмотря на запрет лечащего врача-психиатра и инструктора по лечебной физкультуре, контроль со стороны среднего медицинского персонала. Практически все больные в преморбиде профессионально занимались спортом и имели спортивные разряды, что объясняет непреодолимое желание «дойти до цели», настроенность «на лучший результат». Преморбидные особенности личности пациенток (перфекционизм, аккуратность, прилежность, стремление к самоутверждению) имеют большое значение в развитии НПП, особенно в похудении до степени кахексии. То есть, чем больший опыт спортивных соревнований и выраженность личностного своеобразия, тем более тяжелым может быть состояние кахексии.

Классический подход к лечебному тренингу, в случае исследуемых с ИМТ в пределах нормы, также играет роль, приближая состав тела таких больных к физиологическим показателям. ИМТ пациенток изменялся незначительно, так как прирост мышечной массы сопровождался снижением количества жировой компоненты состава тела.

Психотерапевтическое значение лечебной физкультуры в комплексной терапии НПП заключается в уменьшении дисморфофобических переживаний (навязчивых, сверхценных, бредовых), идей отношения, депрессивных сиптомокомплексов, аффективных, неврозо- и психопатоподобных расстройств, редукции ипохондрической фиксации, астенических и эмоционально-волевых расстройств, улучшении когнитивных способностей.

На фоне регулярной двигательной активности у больных изменился соматический статус: улучшились микроциркуляция, состояние сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной систем. У пациенток с неправильной осанкой отмечалась некоторая положительная ее коррекция.

Психический и соматический статусы изучались посредством регулярных клинических осмотров. Оценка эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий определялась динамикой психопатологических проявлений заболевания и улучшением физического состояния.

У части пациенток, несмотря на положительную динамику, сохранялись трудности в формировании правильного пищевого поведения в силу сохраняющейся тревоги, напряжения, сверхценных идей отношения. Этим больным рекомендовалась более длительная госпитализация в психиатрическом стационаре с усилением психофармакотерапии основного заболевания.

Для скрининговой диагностики дисморфофобии, НПП и методов корреции фигуры в популяции молодых женщин и девушек, а также для оценки информативности разработанной «Анкеты отношения к физической активности», в исследование была включена группа сравнения.

После проведения скринингового тестирования часть обследованных студентов РГУФКСиТ (4%) и клиентов фитнес-центра (11%) обратились к врачу для консультирования. Была заполнена «Индивидуальная карта обследования». Как выяснилось при дальнейшем исследовании, у обратившихся были верифицированы НА или НБ.

По результатам исследования, проведенного с применением разработанной «Анкеты отношения к физической активности», были выявлены предболезненные проявления НПП в группе сравнения: 15% среди клиентов фитнес-клуба (11% больных с НА или НБ), 11% среди студентов РГУФКСиТ (4% больных с НПП) и 1,8% в подгруппе студентов медицинского факультета.

Таким образом, изучение особенностей психомоторики больных с НПП в детском и подростковом возрасте, выявление методов коррекции фигуры и массы тела на разных этапах заболевания, позволяет более детально подходить к анализу клинической картины и динамики болезни, оценивать возможности применения лечебной физкультуры, прогнозировать исходы комплексного лечения и реабилитации. Использование разработанной «Индивидуальной карты обследования» дает возможность четко структурировать полученные сведения о больных и проводить их сравнительный анализ. Созданная «Анкета отношения к физической активности» может быть использована для выявления предболезненных признаков НПП у студентов при диспансеризациях в различных учебных заведениях, спортсменов при обследовании в физкультурных диспансерах, посетителей фитнес-клубов во время спортивного тестирования. Поэтому проведенное исследование и его результаты представляют практический интерес как для психиатров, так и для врачей-интернистов, спортивных врачей физкультурных диспансеров и фитнес-клубов, специалистов в сфере лечебной физкультуры и кинезиологии.

ВЫВОДЫ

1. В догоспитальный период у более 80% больных с нервной анорексией и нервной булимией неадекватная физическая активность является ведущим методом коррекции фигуры и массы тела наравне с патологическим пищевым поведением

2. Выраженность дисморфомании, личностные особенности, диссимуляция и некритичность пациенток к заболеванию способствуют неадекватным спортивным нагрузкам, что приводит к значительному дефициту веса. До госпитализации в стационар на кахектической стадии продолжали чрезмерно тренироваться 21% больных с нарушениями пищевого поведения. Изменения фигуры, достигнутые путем патологических физических нагрузок, способствовали у этих больных, помимо выраженных астении и раздражительной слабости, появлению тревожно-депрессивных, обсессивно-фобических расстройств, усилению дисморфофобической фиксации

3. Больные с нарушениями пищевого поведения в состоянии кахексии, имеющие в структуре синдрома дисморфофобии-дисморфомании сверхценно-паранойяльные идеи недовольства внешностью, применяют неадекватную физическую активность даже на госпитальном этапе. Несмотря на комплексное лечение (усиленное наблюдение, режим, диетотерапию, психофармакотерапию) 17% пациенток дополнительно самостоятельно тренировались, помимо регулярных занятий лечебной физкультурой. В связи с этим, применение лечебной физкультуры в комплексной реабилитации больных с нарушениями пищевого поведения в степени выраженного истощения нецелесообразно

4. Клинические особенности психомоторики у больных с нарушениями пищевого поведения на этапах развития заболевания

вариативны: на инициальном этапе остаются неизменными, в период активной коррекции значительно улучшаются, а на этапе кахексии резко регрессируют. Это обусловлено преморбидными психомоторными качествами, динамикой заболевания и его клиническими проявлениями

5. Особенности психомоторного развития в детском и подростковом возрасте имеют значение при комплексной реабилитации с применением лечебной физкультуры: координационные способности больных, имевших в детском возрасте замедление психомоторного развития (20%), практически не меняются, а психомоторные способности пациенток, в детстве развивавшихся ускоренно (12%) или соответственно возрасту (68%), значительно улучшаются

6. Использование лечебной физкультуры в комплексном лечении и реабилитации больных с нарушениями пищевого поведения играет положительную роль, эффективно помогает нормализации психического и соматического состояний, несет важное психотерапевтическое воздействие, влияет на мотивационную компоненту физической активности с формированием адекватных подходов к коррекции фигуры и массы тела

7. В популяции молодых женщин профессиональные занятия спортом являются одним из предрасполагающим факторов развития нарушений пищевого поведения, особенно среди мастеров высокого класса, выступающих в таких спортивных дисциплинах, где внешние данные и пропорции тела имеют большое значение (художественная гимнастика, спортивные бальные танцы) - предболезненные проявления нарушений пищевого поведения выявлены у 11 % студентов РГУФКСиТ. В дальнейшем у 4% из 11% девушек были верифицированы нервная анорексия или нервная булимия. В результате использования разработанной «Анкеты отношения к физической активности» выявлены молодые женщины с предболезненными проявлениями нарушений

пищевого поведения: 15% среди клиенток фитнес-клуба, 11% среди профессиональных спортсменок и 1,8% среди студенток медицинского факультета

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование ЛФК в комплексной реабилитации больных с НПП играет положительную роль, эффективно помогает нормализации психического и соматического состояний: уменьшаются дисморфофобические переживания (навязчивые, сверхценные, бредовые), аффективные, неврозо- и психопатоподобные расстройства, отмечается редукция ипохондрической фиксации, астенических и эмоционально-волевых расстройств, улучшаются когнитивные способности, нормализуется работа сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем, композиционный профиль пациентов изменяется в сторону физиологической нормы

2. Применение ЛФК в комплексной реабилитации больных с паранойяльным недовольством внешностью и крайней степенью истощения целесообразно на этапе становления терапевтической ремиссии

3. Применение биоимпедансометрии при стационарном лечении больных с нарушениями пищевого поведения позволяет получить объективную оценку эффективности лечебной физкультуры: появилась возможность регистрировать изменения в составе тела больных под влиянием специфических физических нагрузок, направленных на коррекцию веса и фигуры

4. Регулярное использование биоимпедансометрии позволяет проводить оценку качества физической реабилитации пациентов с нарушениями пищевого поведения и, при необходимости, вовремя корректировать тактику комплексного лечения

5. Одним из аспектов деятельности спортивных врачей и персональных тренеров фитнес-клубов должно быть выявление клиентов, потенциально

имеющих предболезненные признаки НПП, что возможно с применением разработанной «Анкеты отношения к физической активности»

6. Спортивным врачам сборных команд России и врачам физкультурных диспансеров необходимо при диспансеризациях учитывать частоту встречаемости НПП среди профессиональных спортсменов, корректируя рекомендации по ведению спортсмена на всех этапах физической подготовки к соревнованиям

СПИСОК СТАТЕЙ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Брюхин А.Е., Маковеев Р.И., Матвеев A.A. Принципы ЛФК-терапии при лечении и реабилитации больных с нарушениями пищевого поведения // 6-я Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в 21 веке», М., декабрь 2005. - С. 125.

2. Маковеев Р.И., Аверьянов Г.Н., Брюхин А.Е. Особенности лечения расстройств микроциркуляции у больных с нарушениями пищевого поведения // Ангиология и сосудистая хирургия. Приложение II : Всероссийская научная конференция с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике», апрель 2006. - С. 89-90.

3. Брюхин А.Е., Онегина Е.Ю., Маковеев Р.И., Ушкалова A.B. Клинические критерии стационирования в недобровольном порядке больных с нарушениями пищевого поведения // Материалы международной научно-практической конференции «Психическое здоровье в гражданском обществе», Калининград, июнь 2006.-С. 118-119.

4. Брюхин А.Е., Маковеев Р.И. Скрининговые диагностические методы выявления дисморфофобии и нарушений пищевого поведения в молодой популяции // Материалы 2-й научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного Федерального Округа с международным и всероссийским участием, Ростов-на-Дону, июнь 2006. - С. 65-67.

5. Маковеев Р.И., Брюхин А.Е., Марилов В.В. Применение лечебной физкультуры в комплексном лечении больных с нарушениями пищевого поведения // Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных», М., октябрь 2006. - С. 168.

6. Брюхин А.Е., Маковеев Р.И., Онегина Е.Ю., Ушкалова A.B. Особенности психомоторики и коррекции фигуры на догоспитальном этапе у больных с нарушением пищевого поведения // Материалы второго национального конгресса

по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье», М., ноябрь 2006. - С. 168.

7. Брюхин А.Е., Ушкалова A.B., Онегина Е.Ю., Маковеев Р.И. Клиника и динамика нарушений пищевого поведения при сексуально- эндокринной дисморфомании у подростков и юношей // Материалы 5-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие», М., февраль 2007. - С. 29.

8. Брюхин А.Е., Маковеев Р.И. Регрессивное поведение у больной с нервной анорексией // Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова, 2008. - т. 108 -№3. - С. 86-89.

9. Маковеев Р.И., Брюхин А.Е., Принципы совместной лечебно-реабилитационной работы психиатра и спортивного врача при нарушениях пищевого поведения // Материалы научно-практической конференции «Правовые и этические проблемы психиатрической помощи», М., ноябрь 2009, с. 99-101.

10. Брюхин А.Е., Ушкалова A.B., Маковеев Р.И. Злоупотребление диуретиками у больных с нарушением пищевого поведения // Врач, 2012. - №6. - С. 16-19.

11. Маковеев Р.И., Брюхин А.Е., Особенности психомоторики и применения лечебной физкультуры в комплексной реабилитации больных с нарушениями пищевого поведения // Материалы 1-й Всероссийской конференции с международным участием «Танцевально-двигательная терапия в психиатрии», Санкт-Петербург, сентябрь 2012, С. 50.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 318. Тираж 100 экз.

1 3 - 1 3 9 0 S

2013116503

2013116503