Клинические особенности периферических обонятельных расстройств

Савватеева, Дарья Михайловна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Клинические особенности периферических обонятельных расстройств

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Савватеева, Дарья Михайловна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические особенности периферических обонятельных расстройств

На правах рукописи

Савватеева Дарья Михайловна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОБОНЯТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ИЮЛ 2011

МОСКВА-2011

4851575

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития

России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лопатин Андрей Станиславович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вишняков Виктор Владимирович доктор медицинских наук, профессор Носуля Евгений Владимирович Ведущая организация:

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы

СО

Защита диссертации состоится «/¿» 09 2011 г. в/у *""йа заседании диссертационного совета Д 208.040.14 ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «М» Об 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Платонова Валентина

Вениаминовна

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Актуальность проблемы

Расстройства обоняния в настоящее время достаточно широко распространены (Bramerson A. et al., 2004; Hummel Т. et al., 2006). К примеру, в США жалобы на нарушения обоняния и вкуса являются причиной более чем 200000 визитов к врачам в год, что определяется распространенностью этих патологий, составляющей в популяции от 1 до 2% (Blomqvist Е. et al, 2004; Davidson Т. et al., 1997).

Расстройства обоняния приводят к нарушению биологической роли обонятельных сигналов: аттрактантов, репеллентов, феромонов. Становится невозможным выполнение пахучими веществами сигнальной функция: пищевой, половой, охранительной, ориентировочной. Утрачивается возможность положительного влияния «приятных» запахов на эмоциональное состояние и работоспособность человека. Потеря обоняния опасна для одиноких пожилых людей, в том числе из-за утраты способности распознавать запах меркаптанов, что увеличивает уровень риска при использовании бытовых газовых приборов. Для людей некоторых специальностей (дегустатор, парфюмер, повар) снижение обоняния может означать потерю работы и социальную дезадаптацию (Овчинников Ю.М. и др., 1999; Marino-Sanchez F. et al, 2010).

Нарушение обоняния может быть первым симптомом, свидетельствующем о серьезном заболевании головного мозга, таком как болезнь Альцгеймера или болезнь Паркинсона (Huttenbrink К. et al., 1995). Основные же клинические проявления этих заболеваний могут развиваться несколькими годами или даже десятилетиями позднее.

случае, если документальное подтверждение нарушения обоняния, предшествовавшего операции, отсутствовало (Basile N. et al., 2009).

Пациенты, в течение многих лет страдающие затруднением носового дыхания и заложенностью носа, также часто жалуются на снижение или отсутствие обоняния. Прогнозирование возможности восстановления обоняния после хирургического или медикаментозного лечения - важный момент работы практического врача.

Вопрос совершенствования диагностики обонятельных расстройств и визуализации структур обонятельного анализатора до сих пор остается открытым. Одним из новых направлений, который стал применяться с конца 1990-х годов, является цифровая объемная томография (ЦОТ), являющаяся относительно новым лучевым методом диагностики костных структур. Интересным кажется ее использование для визуализации обонятельной щели, верхней носовой раковины, конфигурации обонятельного желобка (ОЖ).

Цель работы:

Совершенствование методов лечения периферических обонятельных расстройств у пациентов с заболеваниями носа и ОНП.

Задачи исследования:

1) Сопоставить распространенность жалоб на снижение обоняния и частоту выявления нарушений обонятельной функции по данным ольфактометрии у пациентов с различными заболеваниями носа и ОНП: полипозным риносинуситом (ПРС), искривлением перегородки носа (ИПН) и острым риносинуситом (ОРС);

2) Исследовать возможности метода ЦОТ для визуализации структур обонятельного анализатора;

3) Изучить влияние септопластики на состояние обонятельной функции у пациентов с ИПН;

4) Оценить воздействие адъювантной терапии фитопрепаратом Синупрет на динамику восстановления обоняния у больных ОРС;

5) Исследовать динамику восстановления обонятельной функции у пациентов с ПРС на фоне медикаментозной терапии и в различные сроки после хирургического лечения. Научная новизна:

Впервые изучена распространенность обонятельных расстройств у больных с ОРС, проанализирована структура дизосмий при этом заболевании, а также исследована динамика обонятельной функции на фоне лечения. Впервые для визуализации структур обонятельного анализатора использован метод ЦОТ и оценена информативность данного метода исследования. Объективно доказано, что выполнение септопластики у пациентов с ИПН способствует улучшению обонятельной функции. Проведен сравнительный анализ эффективности различных методов консервативного и хирургического лечения у больных ПРС в плане их воздействия на обонятельную функцию. Научно-практическая значимость: Внедрение новых схем лечения обонятельных расстройств. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Расстройства обоняния по данным ольфактометрии выявляются у большинства пациентов с заболеваниями носа и ОНП, несмотря на то, что жалобы на снижение обоняния эти больные предъявляют редко.

2. ЦОТ является эффективным информативным методом визуализации структур обонятельного анализатора.

3. Септопластика не только улучшает носовое дыхание, но и оказывает положительное влияние на основные параметры обонятельной функции.

4. При ПРС хирургическое лечение не оказывает дополнительного эффекта в плане улучшения обонятельной функции, если выполняется после курса системной кортикостероидной терапии.

Внедрение в практику. Алгоритм обследования и лечения больных с обонятельными расстройствами используется в практике клиники болезней уха, горла и носа Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова. Научно-практические положения

диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Апробация работы проведена 15 апреля 2011 года (пр. № 14) на научной конференции кафедры болезней уха, горла и носа лечебного факультета ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Rhinodays» в г. Марбург, Германия (январь 2009), VIII Всероссийском конгрессе Российского общества ринологов в г. Оренбург (июнь 2009), Итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» в г. Москва (январь 2010), XXVI Международной конференции молодых оториноларингологов в г. Санкт-Петербург (май 2010), Ежегодной конференции Российского общества ринологов в г. Ярославль (сентябрь 2010), Заседании Московского общества оториноларингологов в г. Москва (январь 2011), на XXXIII конференции молодых ученых МГМСУ (февраль 2011), а также на IX Всероссийском конгрессе Российского общества ринологов в г. Казань (июнь 2011).

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, одна - в цитируемом зарубежном журнале.

Объем и структура работы. Текст диссертации изложен на 107 страницах машинописного текста; состоит из введения, 3 глав, заключения,

выводов и библиографии, включающей 116 источников, в том числе 19 отечественных и 97 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 36 рисунками и 5 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В первую часть исследования было включено 120 пациентов (55 мужчин и 65 женщин) в возрасте от 18 до 73 лет, находившихся на амбулаторном или стационарном лечении в Клинике болезней уха, горла и носа Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова с февраля 2009 по март 2011 г. Средний возраст пациентов составил 3б,3±14,6 лет.

Во вторую часть исследования было включено 111 пациентов (60 мужчин и 51 женщина) в возрасте от 16 до 84 лет, которые находились на амбулаторном или стационарном лечении в Университетской клинике болезней уха, горла и носа, хирургии головы и шеи г. Марбург, Германия, с апреля по ноябрь 2008 г. Средний возраст пациентов составил 42,5±18,1 лет.

Всем пациентам, включенным в первую часть исследования, проводился стандартный оториноларингологический осмотр, включающий переднюю риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию. Кроме того, проводилось эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, исследование обоняния при помощи 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и методом «Сниффинг стикс тест», расширенный вариант (ССТ).

Все пациенты в зависимости от нозологии были поделены на 3 группы:

1) пациенты с ИПН - 40 человек;

2) пациенты с ПРС - 40 человек;

3) пациенты с ОРС - 40 человек.

Пациентам с ИПН выполнялась септопластика с коррекцией нижних носовых раковин. Исследование обоняния проводилось им до операции, через 1 месяц и 4 месяца после операции. Пациенты с ПРС были разделены на две подгруппы по 20 человек: пациентам первой подгруппы проводилась системная

глюкокортикостероидная терапия (дексазои 8 мг в/м * 2 р/д с постепенным снижением дозы в течение 10 дней вплоть до полной отмены), пациентам второй подгруппы — эндоскопическая полисинусотомия, после чего всем пациентам этой группы назначались интраназальные глюкокортикостероиды (назонекс по 2 дозы 2 раза в сутки в каждую половину носа) на срок минимум 6 месяцев. Исследование обоняния проводилось пациентам этой группы до начала лечения, на 10-14-е сутки от начала лечения, а также через 4 месяца после начала лечения. Пациенты с ОРС также были разделены на две подгруппы по 20 человек - основную и контрольную; всем им проводился двухнедельный курс лечения, который включал сосудосуживающие препараты и ирригационную терапию, пациенты основной подгруппы дополнительно получали фитотерапию. Исследование обоняния проводилось пациентам этой группы до начала лечения, на 7-е и 14-е сутки от начала лечения.

Всем пациентам из второй части исследования была проведена цифровая объемная томография, а также скрининговый опрос относительно их обонятельной функции, в ходе которого использовалась 10-балльная ВАШ. Пациенты с обтурирующими полипами полости носа и пациенты, перенесшие расширенные операции с нарушением архитектоники полости носа, в том числе с отсутствием средних носовых раковин, были исключены из исследования.

В исследовании использовался цифровой объемный томограф Accu-I-tomo F17 (Morita, Kyoto, Japan). Во время исследования пациент находился в специальном кресле, а его голова была фиксирована между генератором рентгеновских лучей и вращающимся детектором. Поле исследования (в данном случае область носа и ОНП) маркировалось при помощи лазерных лучей. В нашем исследовании длина горизонтальной пластинки решетчатой кости измерялась на сагиттальном срезе от переднего края петушиного гребня до его заднего края. Ширина ОЖ измерялась как расстояние от петушиного гребня до латеральной стенки полости носа. Ширина и глубина ОЖ определялись в трех точках: в передней трети - 1-2 мм кзади от переднего края петушиного гребня; в задней трети - 1-2 мм кпереди от заднего края

петушиного гребня; в средней трети - на середине расстояния между первыми двумя точками. Объем верхней носовой раковины измерялся путем умножения ее длины на ширину и высоту. Ширина обонятельной щели определялась как расстояние между верхним отделом средней носовой раковины и/или верхней носовой раковиной и перегородкой носа.

Результаты исследования

В группе пациентов с ИПН перед началом лечения (визит 0) жалобы на снижение обоняния предъявляли 23 пациента (57,5%), на отсутствие обоняния - один пациент (2,5%), то есть в общей сложности 60% пациентов отметили, что их обоняние нарушено. Оценка обонятельной функции по ВАШ в среднем составила 7,3±2,3 балла. По результатам ольфактометрии методом ССТ, нормальное обоняние было выявлено у 10 пациентов (25%), аносмия - у одного пациента (2,5%), гипосмия выявлена у 29 пациентов (72,5%), причем у восьми пациентов из последних (20%) была диагностирована гипосмия по кондуктивному типу и у 21 пациента (52,5%) - гипосмия по смешанному типу. Средние значения основных параметров обонятельной функции составили: порог обоняния - 4,6±2,1 баллов, различение запахов - 11,3±2,6 баллов, идентификация запахов -11,6±2,3 баллов, ОНО - 27,6±5,3 баллов.

Через один месяц после операции (визит 1) 19 (48%) пациентов, по данным ВАШ, отметили, что их обоняние снижено, а 21 (52%) оценили свое обоняние как хорошее. Никто из пациентов не жаловался на отсутствие обоняния. Оценка обонятельной функции по ВАШ в среднем составила 7,7±2,0 балла (р=0,1). По данным ССТ, через один месяц после септопластики у 22 (56%) пациентов диагностирована гипосмия, из них у 9 (24%) из них обоняние было снижено по кондуктивному типу и у 13 (32%) - смешанному. Аносмия не была выявлена ни в одном случае. У 18 (44%) пациентов обоняние находилось в пределах возрастной нормы. Средние значения основных параметров обонятельной функции через один месяц после операции были следующими: порог обоняния составил 5,8±1,6 баллов (р=0.000. рО.О!'). различение запахов -11,8±2,1 баллов (р=0,19), идентификация запахов - 11,9±1,9 баллов (р=0,12),

ОИО - 29,5±4,4 баллов (р=0,001. р<0,01). Таким образом, отмечено достоверное улучшение функции обоняния по порогу обоняния и общему индексу обоняния.

Через четыре месяца после операции (визит 2), по данным ВАШ, только 13 (33%) пациентов пожаловались на гипосмию и никто не жаловался на аносмию. Нормальное обоняние отметили 27 (67%) пациентов (рис. 15). Оценка обонятельной функции по ВАШ в среднем составила 8,0±1,8 балла (р=0,004, р<0,01), то есть отмечено достоверное улучшение обонятельной функции по ВАШ по сравнению с ее исходным значением (до начала лечения). В результате проведенного ССТ получены следующие данные: у 29 (72,5%) пациентов выявлено нормальное обоняние, у 11 (27,5%) - гипосмия, из них у только у 2 (5%) по кондуктивному типу и у 9 (22,5%) - по смешанному. Ни одного случая аносмии не отмечено.

Средние значения основных параметров обонятельной функции через 4 месяца после хирургического лечения были следующими: порог обоняния -6,3±1,6 баллов (р=0,000, р<0,01), различение запахов - 11,8±1,9 баллов (р=0,1), идентификация запахов - 12,1±2,2 баллов (р=0,02, р<0,05). ОИО - 30,3±5,0 баллов (р=0,000, р<0,01). Таким образом, отмечено дальнейшее достоверное улучшение функции обоняния по трем из четырех основных параметров (порог обоняния, идентификация запахов, ОИО) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика изменения основных параметров обонятельной функции (порог обоняния, различение, идентификация запахов) до и после септопластики. **р<0,05, *р<0,01.

общий индекс обоняния

31 30,5 30 29,5 29 28,5 ■

27 26,5

30,3

! ■

■ общий индекс обоняния

-Линейная (общий индекс обоняния)

Рис. 2. Динамика изменения общего индекса обоняния до и после септопластики. *р<0,01, **р<0,05.

В группе пациентов с ПРС перед началом лечения (визит 0) жалобы на снижение обоняния предъявляли 11 пациентов (27,5%), на отсутствие обоняния - 29 пациентов (72,5%), то есть все пациенты отметили, что их обоняние нарушено. Жалоба на снижение обоняния у всех пациентов была в числе ведущих. Оценка обонятельной функции по ВАШ в среднем составила 1,4±2,5 балла. По результатам ольфактометрии методом ССТ, нормальное обоняние не было выявлено ни у одного пациента, аносмия - у 34 пациентов (84,3%), гипосмия диагностирована у шести пациентов, причем у всех по смешанному типу (15,7%). Средние значения основных параметров обонятельной функции составили: порог обоняния - 0,6±1,2 балла, различение запахов - 2,0±3,6 баллов, идентификация запахов - 2,9±4,2 балла, ОНО - 5,6±8,5 баллов. Таким образом, у всех пациентов этой группы отмечалось выраженное снижение обонятельной функции, вплоть до полного ее отсутствия.

При разделении пациентов на подгруппы средние исходные значения основных параметров обонятельной функции были следующими:

Пациенты первой подгруппы (получавшие ГКС терапию по описанной выше схеме с последующим лечением ИГКС). Средние значения основных параметров обонятельной функции были следующими: порог обоняния -0,8±1,7 балла, различение запахов - 1,2±2,6 баллов, идентификация запахов -0,8±1,6 балла, ОИО - 2,3±3,5 баллов. Оценка степени обоняния по ВАШ составила 0,7±1,7 балла.

Пациенты второй подгруппы (эндоскопическая полисинусотомия с последующим лечением ИГКС). Средние значения основных параметров обонятельной функции были следующими: порог обоняния - 0,7±1,3 балла, различение запахов - 2,3±3,9 баллов, идентификация запахов - 1,5±4,7 балла, ОИО - 2,8±9,6 баллов. Оценка степени обоняния по ВАШ составила 1,6±2,7 балла.

Во время первого контрольного визита (визит 1) практически все пациенты обеих подгрупп отметили существенное улучшение обонятельной функции. Восстановление обоняния до нормы, по данным ВАШ, отметило четыре (10%) пациента, снижение обоняния, хотя и значительно менее выраженное, чем до начала лечения, продолжали отмечать 34 (85%) пациента, а двое (5%) больных жаловались на отсутствие обоняния. По данным ВАШ, оценка обонятельной функции в среднем составила 6,4±2,5 баллов (р=0.000. р<0,01). Тем не менее, по результатам ольфактометрии методом ССТ, нормальное обоняние было выявлено только у трех (7,5%) человек, аносмия - у 10 (25%) пациентов, гипосмия диагностирована у 27 (67,5%) пациентов, причем у всех по смешанному типу. Средние значения основных параметров обонятельной функции составили: порог обоняния - 2,4±1,9 балла (р=0.000. р<0,01). различение запахов - 7,8±3,9 баллов (р=0,000. р<0,01), идентификация запахов - 8,1±3,6 балла (р=0,000, р<0,01), ОИО - 18,3±8,4 баллов (р=0,000, р<0.0П. Таким образом, у пациентов этой группы отмечалось достоверное улучшение обонятельной функции по всем параметрам.

Пациенты первой подгруппы: По данным ВАШ, оценка обонятельной функции при первом визите после окончания десятидневного курса лечения

составила 6,6±2,3 баллов (р=0.007, р<0.01). Средние значения основных параметров обонятельной функции составили: порог обоняния — 3,1±2,1 балла (р=0,01, р<0,05). различение запахов - 7,1±3,6 баллов (р=0,01. р<0.05), идентификация запахов - 8,4±3,0 балла (р=0.01. р<0.05), ОИО - 18,6±6,9 (р=0.01, р<0,05) баллов. Таким образом, у пациентов этой подгруппы отмечалось достоверное улучшение обонятельной функции по всем параметрам.

Пациенты второй подгруппы: по данным ВАШ, оценка обонятельной функции составила в этой подгруппе 6,4±2,6 баллов (р=0.000. р<0,0П. Средние значения основных параметров обонятельной функции составили: порог обоняния - 2,1±1,7 балла (р=0.000. р<0.01). различение запахов - 8,0±4,1 баллов (р=0.000. р<0,0П. идентификация запахов - 8,1 ±3,9 балла (р=0,000, р<0,01), ОИО - 18,2±9,0 (р=0,000. р<0,01) баллов. Таким образом, у всех пациентов этой подгруппы также отмечалось достоверное, по сравнению с исходным уровнем, улучшение обонятельной функции по всем параметрам.

При сравнении полученных результатов статистически достоверных различий между исследуемыми подгруппами в динамике основных параметров обонятельной функции в указанные сроки получено не было.

Во время второго контрольного визита (визит 2) 20 (50%) пациентов отметили, что их обоняние осталось приблизительно на таком же уровне, на каком было во время первого визита. 20 (50%) пациентов отметили, что их обоняние ухудшилось. По данным ВАШ, оценка обонятельной функции составила 5,4±2,5 баллов (р=0,003. р<0.0П, то есть обоняние достоверно ухудшилось.

Четыре (10%) пациента продолжали считать, что их обоняние находится в пределах нормы, 32 (80%) человека отметили, что обоняние снижено, еще четыре (10%) - что оно практически отсутствует.

По результатам ольфактометрии методом ССТ, нормальное обоняние не было выявлено ни у одного пациента, аносмия - у 15 (37,5)% пациентов,

гипосмия диагностирована у 25 (62,5%) пациентов, причем у всех по смешанному типу.

Средние значения основных параметров обонятельной функции составили: порог обоняния - 2,1±1,7 балла (р=0,2), различение запахов - 7,4±3,8 баллов (р=0,1), идентификация запахов - 7,0±3,2 балла (р=0.004, р<0,0П. ОИО - 16,6±7,7 баллов (р=0.01, р<0,05). Таким образом, отмечено достоверное ухудшение обоняния по идентификации запахов и ОИО, по сравнению с показателями обонятельной функции при визите 1, в то время как порог обоняния и различение запахов сохранились на прежнем уровне (рис. 5, 6).

Пациенты первой подгруппы: По данным ВАШ, оценка обонятельной функции на втором визите (через 4 месяца от на чала системной ГКС терапии) составила 4,7±3,3 баллов (р=0.04. р<0.05). то есть отмечено достоверное ухудшение обоняния по ВАШ, по сравнению с визитом 1. Средние значения основных параметров обонятельной функции составили: порог обоняния -2,3±2,0 балла (р=0,1), различение запахов - 5,7±3,9 баллов (р=0,1), идентификация запахов - 5,7±2,8 балла (р=0,02. р<0,05). ОИО - 13,7±7,8 (р=0,07) баллов. Таким образом, у пациентов этой подгруппы отмечалось достоверное ухудшение идентификации запахов; изменение остальных параметров, по сравнению с визитом 1, было статистически недостоверным.

Пациенты второй подгруппы: по данным ВАШ, оценка обонятельной функции составила в этой подгруппе 5,7±2,1 баллов (р=0.02. р<0.05) (рис. 3).

Рис. 3. Динамика изменения ВАШ в исследуемых подгруппах до и после лечения пациентов с полипозным риносинуситом. * р<0,01

Средние значения основных параметров обонятельной функции составили: порог обоняния - 2,0±1,6 балла (р=0,8) (рис. 4), различение запахов - 8,0±3,6 баллов (р=0,3) (рис. 5), идентификация запахов - 7,6±3,2 балла (р=0,06) (рис. 6), ОИО - 17,7±7,5 (р=0,06) (рис. 7) баллов. Таким образом, по данным ССТ, у пациентов этой подгруппы не произошло достоверного ухудшения обонятельной функции за истекшие три месяца после визита 1, несмотря на то что по ВАШ ухудшение обонятельной функции было зарегистрировано.

3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

Рис. 4. Динамика изменения порога обоняния в исследуемых подгруппах до и после лечения пациентов с полипозным риносинуситом. * р<0,01

Рис. 5. Динамика изменения различения запахов в исследуемых подгруппах до и после лечения пациентов с полипозным риносинуситом. * р<0,01, ** р<0,05

-Подгруппа 1 -Подгруппа 2

визит О

визит 1

визит 2

Рис. 6. Динамика изменения идентификации запахов в исследуемы подгруппах до и после лечения пациентов с полипозным риносинуситом. * р<0,01 ** р<0,05

Рис. 7. Динамика изменения общего индекса обоняния в исследуемых подгруппах до и после лечения пациентов с полипозным риносинуситом. * р<0,01,**р<0,05

В группе пациентов с ОРС_ на момент включения в исследование жалобы на нарушение обоняния предъявляли в общей сложности 34 пациента из 40, то есть 84,2%, при этом преобладали больные, отмечавшие незначительное снижение обоняния (68,4%). Наличие жалоб на снижение обоняния у всех пациентов было выявлено в ходе активного прицельного расспроса, то есть эта жалоба не была в числе ведущих. Выраженность нарушений обоняния по ВАШ как в основной, так и в контрольной группе в среднем составила 7,1 ±1,8 балла. По результатам ольфактометрии, нарушения обоняния выявлены у 29 пациентов (72,4%). У 22 из них (55,2%) была выявлена гипосмия по кондуктивному типу, то есть обоняние было снижено за счет периферического компонента, в то время как различение и идентификация запахов были не нарушены. У 7 больных (17,2%) обоняние было нарушено по смешанному типу.

Суммарная выраженность основных субъективных симптомов риносинусита по ВАШ (исключая нарушение обоняния) до лечения составила в основной группе 4,3±1,2 балла, в контрольной - 6,1±2,1 балла. На 14-й день

выраженность субъективных симптомов заболевания в основной группе была 9,4±0,6 балла, в контрольной - 8,8±1,7 (р=0,03, р<0,05). Степень нарушения обоняния на 14-й день субъективно оценивалась пациентами основной группы на 9,0±0,7 баллов, а в контрольной группе - на 8,2±1,1 балла (р=0,5).

Порог обоняния в основной группе перед началом лечения составил 4,3±1,7, в контрольной - 4,2±1,8 (р=0,1). На 7-й день лечения порог обоняния в основной группе был 6,5±1,3, в контрольной - 6,0±1,2 (р=0,04, р<0,05). На 14-й день он составил 7,2±1,1 в основной группе и 6,5±1,1 - в контрольной (р=0,03, р<0,05) (рис. 8).

Рис. 8. Динамика порога обоняния у больных основной и контрольной групп. ** р<0,05.

Среднее значение показателя различения запахов перед началом лечения в основной группе составило 11,1±2,2, в контрольной группе - 11,4±1,9, на 14-й день лечения - 12,5±1,9 в основной группе и 12,5±2,0 - в контрольной (р=0,4). Показатель идентификации запахов до лечения равнялся 12,4±2,5 в основной группе и 12,0±2,0 - в контрольной (р=0,1). После лечения, на 14-й день, она составила 13,5±1,5 в основной группе и 13,2±1,2- в контрольной (р=0,5).

ОИО составил перед началом лечения 27,6±4,1 в основной группе и 28,7±5,2 - в контрольной (р=0,56), а на 14-й день — 33,3±2,9 в основной группе и 32,1±3,1 - в контрольной (р=0,1).

Таким образом, проведенное исследование объективно подтвердило, что нарушение обоняния присутствует у подавляющего большинства больных с ОРС, хотя обычно эта жалоба не является ведущей и выявляется только при активном расспросе. Также четко прослеживается тенденция, подтверждающая эффективное воздействие Синупрета на объективные показатели, характеризующие функцию обоняния. Общая выраженность основных симптомов риносинусита по окончании курса лечения была также достоверно ниже в группе больных, получавших Синупрет. Субъективно оцениваемая пациентами выраженность нарушения обоняния на 14-й день исследования была также ниже у пациентов основной группы (9,0 баллов и 8,2 балла), однако эти различия не достигали статистической достоверности.

При проведении второй части исследования из 111 пациентов 54 (48,7%) отметили, что их обоняние находится в пределах нормы. 57 человек (51,3%) при прицельном опросе отметили, что их обоняние нарушено в той или иной степени. Из них 35% оценили свое обоняние как нарушенное в незначительной степени, 10% - как нарушенное в значительной степени и 6,3% - что обоняние отсутствует. Из проанализированных 111 томограмм в 22,5% случаев патологии со стороны полости носа и ОНП обнаружено не было. В остальных 77,5% случаев встречались различные патологические изменения: искривление перегородки носа (п=21 пациент), снижение пневматизации ОНП (п=19 пациентов), буллезно измененные средние носовые раковины (п=7 пациентов), кисты верхнечелюстных пазух (п=6 пациентов) и различные сочетания вышеуказанных патологических состояний (п=33 пациента). Длина горизонтальной пластинки решетчатой кости составляла в среднем 19,05 мм (варьируя от 7,35 мм до 31,32 мм). Ширина ОЖ справа возрастала от 2 мм в его передней трети, затем до 2,93 мм в средней трети и, наконец, до 3,16 мм в ее задней трети. Слева ширина ОЖ составляла (в направлении спереди назад) -

2,07 мм - 2,89 мм - 3,11 мм. Глубина ОЖ, напротив, уменьшалась в направлении спереди назад. Справа она составляла 5,38 мм (в передней трети), 5,47 мм (в средней трети) и 4,60 мм (в задней трети), а слева - 5,61 мм (в передней трети), 5,50 мм (в средней трети) и 4,39 мм (в задней трети). Ширина обонятельной щели составляла 0,96 мм (варьировала от 0 до 2,5 мм) с правой стороны и 0,89 мм (0-3,25) с левой. В среднем ширина обонятельной щели составила 1 мм. Не было обнаружено корреляции между жалобами на расстройство обоняния и шириной обонятельной щели, а также глубиной ОЖ (табл.1).

Таблица 1. Распределение пациентов по типу конфигурации обонятельного желобка по данным ЦОТ.

справа Слева средний результат

тип I по Керосу (%) 10,8 11,7 11,25

тип II по Керосу (%) 71,2 64,9 68,05

тип III по Керосу (%) 18,0 23,4 20,7

У 9 пациентов (в 8,1% случаев) была обнаружена выраженная асимметрия ОЖ (разница между уровнем локализации ситовидной пластинки решетчатой кости 2-3 мм).

Несмотря на то, что в нашем исследовании не было обнаружено корреляции между величиной различных обонятельных структур и степенью расстройства обонятельной функции, следует учесть, что пациентам этой группы не проводилось детальной оценки обонятельной функции. Кроме того, в эту группу входили пациенты с различными патологическими состояниями полости носа и ОНП или с отсутствием таковых, с одной стороны; в то же время, с другой стороны, пациенты с обтурирующими полипами в исследование не включались, так как в этом случае невозможно было провести измерение таких структур обонятельного анализатора, как обонятельная щель и верхняя носовая раковина.

Данные, полученные в результате настоящего исследования, практически полностью соответствуют данным, полученным Керосом на анатомическом материале. Частота встречаемости трех типов конфигурации ОЖ составила 11,25% (рис. 9), 68,05% (рис. 10) и 20,7% (рис. 11) соответственно. Было обнаружено различие в глубине и ширине ОЖ в его передней, средней и задней третях. Средняя ширина ОЖ в его передней трети составила 2,00 мм, варьируя от 0,75 мм до 3,50 мм, а в задней трети - 3,25 мм (от 1,27 до 5,51 мм). Длина горизонтальной пластинки составила в среднем 19,05 мм, варьируя от 7,35 до 31,32 мм. Полученные данные немного отличаются от результатов, полученных Керосом (не столь выраженное увеличение ширины ОЖ кзади, большая вариабельность длины ситовидной пластинки). Причина этого кроется в возможном различии измерений, проводимых на анатомическом препарате и с помощью лучевых методов, а также с систематическим выбором несколько иных точек измерений, однако эти различия несущественны. В связи с этим полученные данные, несомненно, демонстрируют высокую разрешающую способность цифрового объемного томографа и полностью подтверждают возможность его использования для визуализации различных структур обонятельного анализатора.

Рис. 9. Тип I конфигурации обонятельного желобка по Керосу.

Рис. 10. Тип II конфигурации обонятельного желобка по Керосу.

.....-

Рис. 11.Тип III конфигурации обонятельного желобка по Керосу.

ВЫВОДЫ

1.Жалобы на снижение обоняния предъявляют 60% опрошенных пациентов с ИПН, 84,2% с ОРС и 100% с ПРС. Однако при проведении ольфактометрии методом ССТ различные варианты дизосмии выявляются у 75%, 72,4% и 100% этих пациентов соответственно.

2.ЦОТ является ценным методом визуализации структур обонятельного анализатора, который позволяет оценить состояние обонятельной щели, ОЖ, верхней и средней носовых раковин, а также выявить тип строения ситовидной пластики, что может быть важным в плане планирования дальнейшего

хирургического лечения. Не выявлено корреляции между размером обонятельной щели и обонятельной функцией.

3.Улучшение обонятельной функции после септопластики отмечено у 42% пациентов с ИПН, что свидетельствует об эффективности данного вида лечения не только в плане восстановления носового дыхания, но и в отношении имеющихся у данной группы пациентов обонятельных расстройств.

4.Добавление фитопрепарата (Синупрет) к стандартной терапии способствует скорейшему регрессу обонятельных расстройств у больных ОРС.

5.У пациентов с ПРС улучшение обонятельной функции наступает в 75% случаев в течение 10-14 дней после эндоскопической полисинусотомии или курса системной кортикостероидной терапии, однако до нормы обоняние восстанавливается только в 7,5% случаев. Обонятельная функция сохраняется в целом на этом уровне в течение последующих четырех месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Наличие обонятельных нарушений как по кондуктивному, так и по перцептивному типу во всех нозологических группах пациентов обосновывает необходимость проведения ольфактометрии, по возможности, всем пациентам ринологического профиля, и расширенной ольфактометрии - пациентам, от которых можно ожидать развития конфликта с врачом после лечения.

2.ЦОТ может быть рекомендована в качестве одного из наиболее информативных методов в комплексном предоперационном обследовании пациентов с заболеваниями носа и ОНП, которым планируется проведение хирургического вмешательства в области обонятельной щели.

3.Пациенты с ИПН, у которых было диагностировано расстройство обоняния по смешанному типу, должны быть предупреждены о невозможности полного восстановления обонятельной функции после септопластики.

между результатами консервативного лечения и эндоскопической полисинусотомии в течение, по крайней мере, первых 4 месяцев. 5.Добавление Синупрета к стандартной терапии ОРС способствует скорейшему регрессу обонятельных расстройств у пациентов с этим заболеванием. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морозова C.B., Савватеева Д.М., Лопатин A.C. Расстройства обоняния и их коррекция// Вестник оториноларингологии 2007; 5: 66-70.

2. Савватеева Д.М., Чучуева Н.Д. Современные методы исследования обонятельного анализатора// Российская ринология 2009; 4:38-42.

3. Савватеева Д.М., Лопатин A.C. Диагностика и лечение обонятельной дисфункции у больных острым риносинуситом// Российская ринология 2010; 2: 8-11.

4. Sawateeva D.M., Güldner С., Murthum T., Bien S., Teymoortash A., Werner J.A., Bremke M. Digital volume tomography (DVT) measurements of the olfactory cleft and olfactory fossa// Acta Otolaryngol. 2010 Mar; 130(3): 398-404.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ ВАШ — визуально-аналоговая шкала

ИГКС - интраназальные глюкокортикостероидные препараты

ИПН - искривление перегородки носа

KT - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ОЖ - обонятельный желобок

ОИО - общий индекс обоняния

ОЛ - обонятельная луковица

ОНП - околоносовые пазухи

ОРС - острый риносинусит

ПРС - полипозный риносинусит

ССТ — Сниффинг стикс тест

ЦОТ - цифровая объемная томография

Подписано в печать: 27.06.11

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 785 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; ww.reglet.ru

Оглавление диссертации Савватеева, Дарья Михайловна :: 2011 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Анатомия обонятельного анализатора.

1.2 Физиология обонятельного анализатора.

1.3 Классификация обонятельных расстройств.

1.4 Современные методы исследования обонятельного анализатора.

1.5 Расстройства обоняния при заболеваниях полости носа и околоносовых пазух.

1.5.1 Расстройства обоняния при искривлении перегородки носа.

1.5.2 Расстройства обоняния при остром и хроническом риносинусите.

1.5.3 Расстройства обоняния при полипозном риносинусите.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1 Общая характеристика участвовавших в исследованиях пациентов.

2.2 Методы обследования пациентов.

2.2.1 Эндоскопическое исследование полости носа.

2.2.2 Визуальная аналоговая шкала.

2.2.3 Исследование обоняния методом «Сниффинг стикс тест».

2.3 Методика исследования структур обонятельного анализатора при помощи цифровой объемной томографии.

2.4 Использованные методы хирургического лечения.

2.4.1 Методики септопластики и редукции нижних носовых раковин.

2.4.2 Методика эндоназальной эндоскопической полисинусотомии.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Состояние обонятельной функции у пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух и ее динамика на фоне лечения.

3.1.1 Группа пациентов с искривлением перегородки носа.

3.1.2 Группа пациентов с полипозным риносинуситом.

3.1.3 Группа пациентов с острым риносинуситом.

3.2 Анализ структур обонятельного анализатора на основании цифровых объемных томограмм.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Савватеева, Дарья Михайловна, автореферат

Расстройства обоняния в настоящее время достаточно широко распространены [26; 62]. К примеру, в США жалобы на нарушения обоняния и вкуса являются причиной более чем 200000 визитов к врачам в год, что определяется распространенностью этих патологий, составляющей в популяции от 1 до 2% [25; 38].

Нарушение обоняния может быть первым симптомом, свидетельствующем о серьезном заболевании головного мозга, таком как болезнь Альцгеймера или болезнь Парки неона [63]. Основные же клинические проявления этих заболеваний могут развиваться несколькими годами или даже десятилетиями позднее.

Расстройство обоняния, возникшее после хирургического вмешательства на структурах полости носа или околоносовых пазух (ОНП), может стать причиной конфликта пациента с врачом и даже судебного иска, особенно в том случае, если документальное подтверждение нарушения обоняния, предшествовавшего операции, отсутствовало [23].

Пациенты, в течение многих лет страдающие затруднением носового дыхания и заложенностью носа, также часто жалуются на снижение или отсутствие обоняния. Прогнозирование возможности восстановления обоняния после хирургического или медикаментозного лечения — важный момент работы практического врача.

Цель работы - совершенствование методов лечения периферических обонятельных расстройств у пациентов с заболеваниями носа и ОНП.

Задачи исследования:

1) Сопоставить распространенность жалоб на снижение обоняния и частоту выявления нарушений обонятельной функции по данным ольфактометрии у пациентов с различными заболеваниями носа и ОНП: полипозным риносинуситом (ПРС), искривлением перегородки носа (ИНН) и острым риносинуситом (ОРС);

2) Исследовать возможности метода ЦОТ для визуализации структур обонятельного анализатора;

3) Изучить влияние септопластики на состояние обонятельной функции у пациентов с ИПН;

5) Исследовать динамику восстановления обонятельной функции у пациентов с ПРС на фоне медикаментозной терапии и в различные сроки после хирургического лечения.

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Первого московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова, номер государственной регистрации № 01.2.006.06352 "Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований", на базе кафедры болезней уха, горла и носа лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова.

Научная новизна работы

1) Впервые изучена распространенность обонятельных расстройств у больных с ОРС, проанализирована структура дизосмий при этом заболевании, а также исследована динамика обонятельной функции на фоне лечения.

2) Впервые для визуализации структур обонятельного анализатора использован метод ЦОТ и оценена информативность данного метода исследования.

3) Объективно доказано, что выполнение септопластики у пациентов с ИПН способствует улучшению обонятельной функции.

4) Проведен сравнительный анализ эффективности различных методов консервативного и хирургического лечения у больных ПРС в плане их воздействия на обонятельную функцию.

Практическая значимость работы

1. Установлено, что расстройства обоняния, подтвержденные данными ольфактометрии, встречаются при заболеваниях полости носа и ОНП значительно чаще, чем об этом можно судить только на основании жалоб, что указывает на-необходимость более активного сбора-анамнеза, в данных группах больных;

2. Указаны^ категории пациентов, которым необходимо исследовать обоняние, разработана тактика обследования пациентов с нарушением функции обоняния, включающая ольфактометрию и объективное исследование ЛОР-органов с визуализацией структур обонятельного анализатора.

3. Определены нормативные значения для различных структур обонятельного анализатора по данным ЦОТ, таких как объем верхней носовой раковины, ширина обонятельной щели, глубина и ширина ОЖ.

4. Обозначены наиболее эффективные схемы лечения обонятельной дисфункции у пациентов с заболеваниями носа и ОНП, сформулированы прогностические признаки восстановления обоняния у разных категорий пациентов.

Внедрение в практику

Алгоритм обследования и лечения больных с обонятельными расстройствами используются в практике клиники болезней уха, горла и носа Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова.

Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре болезней уха, горла и носа Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова.

Апробация диссертации

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Rhinodays» в г. Марбург, Германия (январь

2009), VIII Всероссийском конгрессе Российского общества ринологов в г. Оренбург (июнь 2009), Итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» в г. Москва (январь 2010), XXVI Международной конференции молодых оториноларингологов в г. Санкт-Петербург (май 2010), Ежегодной конференции Российского общества ринологов в г. Ярославль (сентябрь

2010), Заседании Московского общества оториноларингологов в г. Москва (январь 2011), на XXXIII конференции молодых ученых МГМСУ (февраль

2011), а также на IX Всероссийском конгрессе Российского общества ринологов в г. Казань (июнь 2011). Диссертация апробирована на заседании Кафедры болезней уха, горла и носа лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова 15.04.2011 (протокол №14).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, одна - в цитируемом зарубежном журнале.

Основные положения, выносимые на защиту

2. ЦОТ является эффективным информативным методом визуализации структур обонятельного анализатора.

Структура и объем работы

Текст диссертации изложен на 107 страницах машинописного текста; состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и библиографии, включающей 116 источников, в том числе 19 отечественных и 97 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 36 рисунками и 5 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинические особенности периферических обонятельных расстройств"

ВЫВОДЫ

1. Жалобы на снижение обоняния предъявляют 60% опрошенных пациентов с ИЛИ, 84,2% с ОРС и 100% с ПРС. Однако при проведении ольфактометрии методом ССТ различные варианты дизосмии выявляются у 75%, 72,4% и 100% этих пациентов соответственно.

2. ЦОТ является ценным методом визуализации структур обонятельного анализатора, который позволяет оценить состояние обонятельной щели, ОЖ, верхней и средней носовых раковин, а также выявить тип строения ситовидной пластики, что может быть важным в плане планирования дальнейшего хирургического лечения. Не выявлено корреляции между размером обонятельной щели и обонятельной функцией.

3. Улучшение обонятельной функции после септопластики отменено у 42% пациентов с ИПН, что свидетельствует об эффективности данного вида лечения не только в плане восстановления носового дыхания, но и в отношении имеющихся у данной группы пациентов обонятельных расстройств.

4. Добавление фитопрепарата (Синупрет) к стандартной терапии ОРС способствует скорейшему регрессу обонятельных расстройств -у этих больных.

5. У пациентов с ПРС улучшение обонятельной функции наступает в 75% случаев в течение 10-14 дней после эндоскопигческой полисинусотомии или курса системной кортикостероидной тер>апии, однако до нормы обоняние восстанавливается только в 7,5% случаев. Обонятельная функция сохраняется в целом на этом уровне в течение последующих четырех месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4.Пациенты с необтурирующими полипами полости носа должны быть ориентированы на проведение курса системной глюкокортикостероидной терапии, а не на хирургическое лечение, так как нет достоверного различия между результатами консервативного лечения и эндоскопической полисинусотомии в течение, по крайней мере, первых 4 месяцев.

5.Добавление Синупрета к стандартной терапии ОРС способствует скорейшему регрессу обонятельных расстройств у пациентов с этим заболеванием.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Савватеева, Дарья Михайловна

1. Агеева-Майкова, О.Г. Основы отоневрологии / О.Г. Агеева-Майкова, А.Б.Жукович // М.: Медгиз, 1960. - 250 с.

2. Бронштейн, A.A. Обонятельные рецепторы позвоночных / A.A. Бронштейн// Ленинград: Наука, 1977. 175 с.

3. Виганд, М.Э. Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух и переднего отдела основания черепа / М.Э. Виганд // М.: Медицинская литература, 2010. 275 с.

4. Винников, Я.А. Морфология органа обоняния / Я.А. Винников, JI.K. Титова // М.: Медицина, 1957. 296 с.

5. Дайняк, Л.Б. Прогноз и лечение нарушений обоняния / Л.Б. Дайняк // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1990. - №3/4/. -С.131.

6. Димов, Д. Нарушение обоняния при заболеваниях полости носа / Д. Димов // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1978. - №4. - С.75-76.

7. Лопатин, A.C. Ринит / A.C. Лопатин // Практическое руководство. -М.: Лиггерра, 2010. С.51-57, 87-94.

8. Мартинкенас, Л.В. Качественная характеристика нарушений обоняния при стойких травматических повреждениях носа / Л.В. Мартинкенас // Вестн. оторинолар. 1976. - №6. - С.43-46.

9. Ю.Минор, A.B. Вопросы физиологии обоняния / A.B. Минор // Успехи физиологических наук. 1970. - Т.1. - №2. - С.113-114.

10. П.Морохоев, В.И. Обонятельная дисфункция: диагностика и хирургическое лечение / В.И. Морохоев // Вестн. оторинолар. 1990.6. С.36-40.

11. П.Овчинников, Ю.М. Болезни носа, глотки, гортани и уха / Ю.М.

12. Пискунов, Г.З. Эндоскопическая диагностика аллергических и воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух / Г.З. Пискунов, А.С. Лопатин // Рос. ринол. 1999. - №1. - С.25-27.

13. Пискунов, Г.З. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, B.C. Козлов, А.С. Лопатин // М.: Коллекция «Совершенно секретно», 2003. 208 с.

14. Пискунов, Г.З. Клиническая ринология / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов // М.: МИА, 2006.-560 с.

15. Яровая, Л.А. Секретостимулятор с противоотечным действием в лечении острого риносинусита / Л.А. Яровая, Г.З. Пискунов // Рос. оторинолар. 2008. - Приложение №3. - С.378-383.

16. Ярославский, Е.И. Методы исследования носа, глотки и гортани / Е.И. Ярославский // Руководство по оториноларингологии. Под ред. И.А. Лопотко, Я. С. Темкина. М., 1960.-Т. 1. - С.473-515.

17. Abolmaali, N. Moderne bildgebende Diagnostik bei Riechstoerungen / N. Abolmaali, T. Hummel, M. Damm // Laryngo-Rhino-Otol. 2009. - Bd. 88. - S.10-16.

18. Alobid, I. Chronic rhinosinusitis and nasal polyps: the role of generic and specific questionnaires on assessing its impact on patient's quality of life /1.

19. Alobid, M. Bernal-Sprekelsen, J. Mullol // Allergy. 2008. - Vol. 63. -P.1267-1279.

20. Badia, L. Topical corticosteroids in nasal polyposis PL. Badia, V. Lund // Drugs. 2001. - Vol. 61. - P.573-578.

21. Basile, N. Olfactory disorders: the patients' view / N. Basile, N. Stow, J-S. Lacroix, M. Hugentobler, T. Hummel // Rhinology. 2009. - Vol. 47. -P.454-459.

22. Bauknecht, H.C. Olfactory dysfunction: correlation of olfactory bulb volume on MRI and objective olfactometry / H.C. Bauknecht, C. Jach, F. Fleiner, B. Sedlmaier, O. Goktas // Rofo. 2010. - Vol. 182(2). - P. 163-8.

23. Blomqvist, E.H. Consequences of olfactory loss and adopted coping strategies / E.H. Blomqvist, A. Braemerson, P. Stjaerne, S. Nordin // Rhinology. 2004. - Vol. 43. -P.l89-194.

24. Bramerson, A. Prevalence of olfactory dysfunction: the skovde population-based study / A. Bramerson, L. Johansson, L. Ek, S. Nordin, M. Bende // Laryngoscope. 2004. - Vol. 114. - P.733-737.

25. Bremke, M. Digital volume tomography (DVT) as a diagnostic modality of the anterior skull base / M. Bremke, A.M. Sesterhenn, T. Murthum // Acta Otolaryngol. 2008. - Vol. 31. -P. 1-9.

26. Bremke, M. Digital volume tomography in the diagnosis of nasal bone fractures / M. Bremke, S. Wiegand, A.M. Sesterhenn, B. A1 Kadah, M. Eken, S. Bien, J.A. Werner // Rhinology. 2009. - Vol. 47 (2). - P.54-58.

27. Briner, H.R. Smell diskettes as screening test of olfaction / H.R. Briner, D. Simmen//Rhinology. 1999. - Vol. 37.-P. 145-148.

28. Cain, W.S. Odor and chemesthesis from exposures to glutaraldehyde vapor / W.S. Cain, R. Schmidt, A.A. Jalowayski // Int Arch Occup Environ Health. 2007. - Vol. 80 (8). - P.721-731.

29. Cardesin, A. Barcelona Smell Test 24 (BAST-24): validation and smell characteristics in the healthy Spanish Population / A. Cardesin, I. Alobid, P.

30. Benitez // Rhinology. 2006. - Vol. 44. - P.83-89.

31. Ciprandi, G. Visual analog scale (VAS) and nasal obstruction in persistent allergic rhinitis / G. Ciprandi, F. Mora, M. Cassano // Otolaryngol Head Neck Surg. 2009. - Vol. 141. - P.527-529.

32. Clostre, F. Pathophysiology of ischemia: an overview. In: Advances of Ginkgo biloba extract / F. Clostre // Research. 1994. - Vol. 3. - P.9-17.

33. Courtiss, E.H. The effects of nasal surgery on airflow / E.H. Courtiss, R.M. Goldwyn // Plast Reconstr Surg. 1983. - Vol. 72. - P.9-21.

34. Dalton, P. The influence of cognitive bias on the perceived odor, irritation and health symptoms from chemical exposure / P. Dalton, C,J. Wysocki, M.J. Brody, H.J. Lawley // Int Arch Occup Environ Health. 1997. - Vol. 69 (6). -P.407-17.

35. Damm, M. Olfactory changes at threshold and suprathreshold levels following septoplasty with partial inferior turbinectomy / M. Damm, H.E. Eckel, M. Jungehulsing, T. Hummel // Ann Otol Rhinol. Laryngol. 2003. -Vol. 112. - P.91-97.

36. Damm, M. Intranasal volume and olfactory function / M. Damm, J. Vent, M. Schmidt, P. Theissen, H.E. Eckel, J. Lotsch, T. Hummel // Chem Senses. 2002. - Vol. 27 (9). - P.831-9.

37. Davidson, T. Rapid Clinical Evaluation of Anosmia. The Alcohol Sniff Test / T. Davidson, C. Murphy // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. -1997.-Vol. 123. -P.591-594.

38. Delank, K.W. Olfactory function after functional endoscopic surgery for chronic rhinosinusitis / K.W. Delank, W. Stoll // Rhinology. 1998. - Vol. 36. -P.15-19.

39. Doty, R.L. Development of the 12-item cross-cultural smell identification test (CC-SIT) / R.L. Doty, A. Marcus, W.W. Lee // Laryngoscope. 1996. -Vol. 106. - P.353-356.

40. Doty, R.L. University of Pennsylvania Smell Identification Test: a rapid quantitative olfactory function test for the clinic / R.L. Doty, P. Shaman, C.P. Kimmelman // Laryngoscope. 1984. - Vol. 94. - P.176-178.

41. Duerr, J. Untersuchungen zur Riechfunktion vor und nach fiinktionell-aesthetischer Nasenoperation // J. Duerr, J. Lindemann, T. Keck // HNO. -2002. Bd. 50. - S.626-629.

42. Dzaman, K. Taste and smell senses estimation in patients with nasal polyps/ K. Dzaman, W.A. Pleskacz, A. Walkanis // Otolaryngol Pol. -2007.-Vol. 61.-P.831-837.

43. Farbman, A.I. Cell Biology of Olfaction / A.I. Farbman // Cambridge University Press. 1992. - P.12-16.

44. Federspil, P.A. Kinetics of olfactory function following endonasal sinus surgery for nasal polyposis / P.A. Federspril, R. Wilhelm-Schwenk, J. Constantinidis // Rhinology. 2008. - Vol. 46. - P. 184-187.

45. Fokkens, W.J. On behalf of the European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps group. EP3OS 2007: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps / W.J. Fokkens, V. Lund, J. Mullol // Rhinology. 2007. - Suppl №20. - P. 1-136.

46. Gane, S. What we do not know about olfaction. Part 1: from nostril to receptor / S. Gane // Rhinology. 2010. - Vol. 48. - №2. - P.131-138.

47. Gilad, Y. Human specific loss of olfactory receptor genes / Y. Gilad, O. Man, S. Paabo, D. Lancet // Proc Natl Acad Sci USA. 2003. - Vol. 100. -P.3324- 3327.

48. Gladysheva, O.S. A chemical transport system from the nasal cavity to thebrain in mice / O.S. Gladysheva, V.T. Troitskaya // Advances in the Biosciences. 1994. - Vol. 93. - P.185-189.

49. Gudziol, V. Lateralized differences in olfactory function / V. Gudziol, C. Hummel, S. Negoias // Laryngoscope. 2007. - Vol. 117 (5). - P.808-11.

50. Haruna ,S. Olfactory dysfunction in sinusitis with infiltration of numerous activated eosinophils / S. Haruna, N. Otori, H. Moriyama // Auris Nasus Larynx. 2006. - Vol. 33. - P.23-30.

51. Heilmann, S. Local and systemic administration of corticosteroids in the treatment of olfactory loss / S. Heilmann, K.B. Huettenbrink, T. Hummel // Am J Rhinol. 2004. - Vol. 18 (1).-P.29-33.

52. Heiselman, H.L. Clinical measurement of taste and smell / H.L. Heiselman, R.S. Rivlin // New York, 1986. P. 170-186.

53. Hellings, P.W. Medical therapy and smell dysfunction / P.W. Hellings, P. Rombaux// B-ENT. 2009. - Vol. 5. - Suppl 13. - P.71-75.

54. Hideaki, S. Use of thallium transport to visualize functional olfactory nerve regeneration in vivo / S. Hideaki, W. Kohshin, H. Kyoko, A. Ryohei, F. Mitsuru, M. Takaki // Rhinology. 2009. - Vol. 47. - P.460-464.

55. Holmberg, K. Fluticasone propionate aqueous nasal spray in the treatment of nasal polyposis / K. Holmberg, S. Juliusson, B. Balder // Ann. Allergy Asthma Immunol. 1997. - Vol. 78. - P.270-276.

56. Horr, R. Eapert report on clinical efficacy of EGB 761 for the central indications / R. Horr // Internal Report. Dr. Willmar Schwabe., 1994. -P.43.

57. Hox, V. Nasal obstruction and smell impairment in nasal polyp disease: correlation between objective and subjective parameters / V. Hox, S. Bobic, I. Callebaux, M. Jorissen, P.W. Hellings // Rhinology. 2010. - Vol. 48. -P.426-432.

58. Hummel, T. 'Sniffiri sticks': olfactory performance assessed by the combined testing of odor identification, odor discrimination and olfactory threshold / T. Hummel, B. Sekinger, S.R. Wolf// Chem Senses. 1997. -Vol. 22. -P.39-52.

59. Hummel, T. Taste and smell. An update / T. Hummel, A. Welge-Luessen // Advances in Oto-rhino-laryngology. 2006. - Vol. 63. - P.9-151.

60. Huttenbrink, K.B. Disorders of the sense of smell and taste / K.B. Huttenbrink // Ther Umsch. 1995. - Vol. 52(11). - P.732-737.

61. Jacquot, L. Just noticeable difference in olfaction is related to trigeminal component of odorants / L. Jacquot, J. Hidalgo, G. Brand // Rhinology. -2010. Vol. 48.-P.281-284.

62. Jankowski, R. Olfaction in patients- with nasal polyposis: effects of systemic steroids and radical ethmoidectomy with middle turbinate resection (nasalisation) / R. Jankowski, C. Bodino // Rhinology. 2003. -Vol. 41. -P.220-230.

63. Johansson, L. Evaluation of methods for endoscopic staging of nasal polyposis / L. Johansson, A. Akerlund, K. Holmberg // Acta Otolaryngol. -2000.-Vol. 120. P.72-76.

64. Kaba, H. Induction of an olfactory memory by the activation of a metabotropic glutamate receptor / H. Kaba, Y. Hayashi, T. Higuchi, S. Nakanishi // Science. -1994. Vol. 265 (5169). - P.262-264.

65. Katotomichelakis, M. Normative values of olfactory function testing using the 'sniffin' sticks' / M. Katotomichelakis, D. Balatsouras, G. Tripsianis, A. Tsaroucha, E. Homsioglou, V. Danielides // Laryngoscope. 2007. - Vol. 117 (1) -P.114-120.

66. Keros, P. On the practical value of differences in the level of the lamina cribrosa of the ethmoid / P. Keros // Laryngorhinootologie. 1962. - Bd. 41. - S.808-813.

67. Kimmelman, C.P. The risk to olfaction from nasal surgery / C.P. Kimmelman//Laryngoscope. 1994. - Vol. 104.-P: 981-988.

68. Knecht, M. The human vomeronasal organ / M. Knecht, M.Witt, N. Abolmaali, K.B. Huttenbrink, T. Hummel // Nervenarzt. 2003. - Vol. 10. -P.858-62.

69. Kuan, Y.F. Ca-channel blockers and the electro-physiology of synaptic transmission of the guinea-pig olfactory cortex / Y.F. Kuan, C.N. Schoefield // Eur. J Pharmacol. 1986. - Vol. 130. - P.273.

70. Landis, B.N. Retronasal olfactory function in nasal polyposis / B.N. Landis, R. Giger, A. Ricchetti // Laryngoscope. 2003. - Vol. 113 (11). - P.1993-7.

71. Landis, B.N. A Study on the Frequency of Olfactory Dysfunction / B.N. Landis, C.G. Konnerth, T. Hummel // Laryngoscope. 2004. - Vol. 114. -P. 1764-1769.

72. Leunig, A. Anatomische Varianten der Nasennebenhoehlen; multiplanare CT-Analyse an 641 Patienten / A. Leunig, C.S. Betz, B. Sommer, F. Sommer // Laryngo-Rhino-Otol. 2008. - Bd. 87. - S.482-489.

73. Lopatin, A.S. Do laws of biomechanics work in reconstruction of the cartilaginous nasal septum? /A.S. Lopatin // Eur Arch Otorhinolaryngol. -1996. Vol. 253(4-5). - P.309-312

74. Lund, V. Effect of fluticasone in severe polyposis / V. Lund, J. Flood, A.

75. Sykes // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998. - Vol. 124. - P.513-518.

76. Lund, V.J. Effect of fluticasone in severe polyposis / V.J. Lund, J. Flood, A.P. Sykes // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998. - Vol.124. -P.513-518.

77. Malm, L. Assessment and staging of nasal polyposis / L. Malm // Acta Otolaryngol. 1997. - Vol. 117. - P.465-467.

78. Menashe, I. Different noses for different people / I. Menashe, O. Man, D. Lancet, Y. Gilad // Nat Genet. 2003. - Vol. 34. - P. 143-144.

79. Monti-Bloch, L. Effect of putative pheromones on the electrical activity of the human vomeronasal organ and olfactory epithelium / L. Monti-Bloch, B.I. Grosser // J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. 1991. - Vol. 38 (4B). - P.573-582.

80. Monti-Bloch, L. Effect of putative pheromones on the electrical activity of the human vomeronasal organ and olfactory epithelium / L. Monti-Bloch, B.I. Grosser // J Steroid Biochem Molec Biol. 1991. - Vol. 39 (4B). -P.573-582.

81. Mozell, M.M.' What should be controlled in studies of smell / M.1VI. Mozell, D.E. Hornung // In: Heiselman H.L., Rivlin R.S. (eds). Clinical measurement of taste and smell // New York, 1986. P.154-169.

82. Pade, J. Olfactory function following nasal surgery / J. Pade, T. Hummel // Laryngoscope. 2008. - Vol.118 (7). - P. 1260-4.

83. Pfaar, O. Assessment of olfactory function after septoplasty: a longitudinal study / O. Pfaar, K.B. Hiittenbrink, T. Hummel // Rhinology. 2004. - Vol. 42 (4).-P. 195-9.

84. Philpott, C.M. A study of olfactory testing in patients with rhinological pathology in the ENT clinic / C.M. Philpott, D. Rimal, P.R. Tassone, P.R. Prinsley, D.J. Premachandra // Rhinology. 2007. - Vol. 46. — P.34-38.

85. Piccirillo, J.F. Psychometric and clinimetric validity of the 20-Item Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-20) / J.F. Piccirillo, M.G. Merritt, M.L. Richards // Otolaryngol Head Neck Surg. 2002. - Vol. 126. - P.41-47.

86. Rombaux, Ph. Olfactory bulb volume in the clinical assessment of olfactory dysfunction / Ph. Rombaux, T. Duprez, T. Hummel // Rhinology. -2009.-Vol. 47.-P.3-9.

87. Rombaux, Ph. Usefulness and feasibility of psychophysical and electrophysiological olfactory testing in the rhinology clinic / Ph. Rombaux, A. Mouraux, S. Collet // Rhinology. 2009. - Vol. 47. - P.28-35.

88. Ruhno, J. A double-blind comparison of intranasal budesonide with placebo fot nasal polyposis / J. Ruhno, B. Anderson, J. Denburg // Allergy Clin. Immunol. 1990. - Vol. 86. - P.946-953.

89. Shepherd, G.M. Smell images and the flavour system in the human brain / G.M. Shepherd // Nature. 2006. - Vol. 444. - P.316-321.

90. Simmen, D. Olfaction in rhinology methods of assessing the sense of smell / D. Simmen, H.R. Briner // Rhinology. - 2006. - Vol. 44. - P.98-101.

91. Small, C.B. Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis / C.B. Small, J. Hernandez, A. Reyes // J. Allergy Clin. Immunol. 2005. - Vol. 116. - P. 1275-1281.

92. Small, C.B. Onset of symptomatic effect of mometasone furoate nasal spray in the treatment of nasal polyposis / C.B. Small, P. Stryszak, M. Danzig, A. Damiano // J. Allergy Clin. Immunol. 2008. Vol. 121. -P.928-932.

93. Small, C.B. Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in allergic rhinitis, acute rhinosinusitis and nasal polyposis / C.B. Small, A. Teper // Therapy. 2009. - Vol. 6 (3). - P.393-406.

94. Steinbach, S. Der Riechsinn im alltaeglichen Leben / S. Steinbach, W. Hundt, T. Zahnert // Laryngo-Rhino-Otol. 2008. - Bd. 84. - S.348-362.

95. Temmel, A.F. Characteristics of olfactory disorders in relation to major causes of olfactory loss / A.F. Temmel, C. Quint, B. SchickingerFischer, L. Klimek L, E. Stoller, T. Hummel // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. -2002. Vol. 128. -P.635-641.

96. Toledano, A. Development of a short olfactory test based on the Connecticut test (CCCRC) / A. Toledano, C. Ruiz, C. Navas, C. Herráiz, E. González, G. Rodríguez, A.N. Galindo // Rhinology. 2009. - Vol. 47. -P.465-469.

97. Vodichka, J. Screening of olfactory function using odorized markers / J. Vodichka, A. Pellant, V. Chrobok // Rhinology. 2007. - Vol. 44. -P.164-168.

98. Ware, J.E. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection / J.E. Ware, C.D. Sherbourne // Med Care. 1992. - Vol. 30. - P.473-483.

99. Welge-Luessen, A. Olfactory testing in clinical settings is there additional benefit from unilateral testing? / A. Welge-Luessen, V. Gudziol, M. Wolfensberger, Th. Hummel // Rhinology. - 2010. - Vol. 48 (2). -P.156-159.

100. You, X. The value of nasal endoscopy in the resection of upper and posterior nasal septum deviation / X. You, Q. Gao, Z. Liu, Y. Cui // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke ZaZhi. 1999.-Vol.13 (9).-P.392-393.

101. Zhao, H. Correlation between olfactory disorders and morphology of nasal cavity / H. Zhao, Y. Wei, X. Miao // Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2007. - Vol. 21 (17). - P.771-4.