Динамика ольфакторной чувствительности при эндоскопических ринохирургических вмешательствах

Смирнов, Игорь Викторович

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Динамика ольфакторной чувствительности при эндоскопических ринохирургических вмешательствах

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Смирнов, Игорь Викторович Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Динамика ольфакторной чувствительности при эндоскопических ринохирургических вмешательствах

На правах рукописи

СМИРНОВ Игорь Викторович

ДИНАМИКА ОЛЬФАКТОРНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ РИНОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

14.01.03-болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

6 ЛЕН 2012

Москва-2012

005056526

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова» министерства здравоохранения и социального развития российской федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Вишняков Виктор Владимирович

Официальные оппоненты:

Носуля Евгений Владимирович доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Добротин Виктор Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор кафедры ЛОР-болезней ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова.

Ведущая организация:

Московский Областной Научно-исследовательский Клинический Институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится « /¿хосоц2012 г. в С ^ ~на заседании диссертационного совета Д 208.040. Й ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан « 1С » ¡А^Л^/^ 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Платонова Валентина Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рост заболеваемости за последние 10 лет увеличился в 2 раза, а удельный вес госпитализированных в России по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух возрастает на 1.5-2% ежегодно (Пискунов Г.З., 2004). Заболевания носа и околоносовых пазух ведут к нарушению обоняния, что влияет на общее состояние и качество жизни больного. Под нарушением обонятельной функции понимают нарушение способности человека ощущать и дифференцировать запахи, воздействующие на его обонятельный анализатор, тем самым утрачивается возможность положительного влияния приятных запахов на эмоциональное состояние и работоспособность человека (Кицера А.Е., Борисов H.H., Прокопив И.М., 1989, Овчинников Ю.М., Морозова C.B., Минор A.B., 1999). Souder I. и Yoder L. установили, что ежегодно около 200 000 тыс. американцев обращаются за помощью по поводу полной или частичной утраты обоняния.

Однако не всегда удаётся выявить причину поражения обонятельного анализатора. Важную роль в этиологии гипосмии играет отёк слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (Пискунов Г.З. 2007). Отёчность слизистой оболочки полости носа обуславливает снижение обоняния, которое чаще носит характер респираторной гипосмии, однако вследствие токсического влияния на обонятельный нерв может развиться и эссенциальная гипосмия.

Раннее выявление нарушения обоняния, определение причины и типа гипосмии или аносмии позволяют предупредить необратимые изменения обонятельного нерва (Морохоев В.И., Колобова И.В., Орловский В.А., 1995).

Ольфактометрия - исследование обонятельной функции -предполагает использование количественных методов для изучения остроты обоняния (определения порогов восприятия пахучих веществ, времени адаптации и восстановления обоняния), а также качественных методов для выявления способности распознавать, дифференцировать запахи (Морозова C.B., Саватеева Д.М., Лопатин A.C., 2007). Однако приходится признать, что ни один из тестов не является широко применяемым и полностью удовлетворяющим исследователей.

Следует признать, что определение порогов не даёт полной характеристики предела «работоспособности» обонятельного анализатора. Обонятельный анализатор, как в норме, так и в особенности при его патологии, обладает способностью изменять свой уровень чувствительности (Шульгин Г.Н., 1978).

Следовательно, проблеме нарушений обонятельной функции уделяется мало внимания. Часто нарушение обонятельной функции наблюдается при заболевании носа и околоносовых пазух, в связи с этим требуется дальнейшее изучение диагностических методик и методов лечения нарушения обоняния. Большинство врачей мало уделяют внимания патологии обонятельного анализатора. Необходимо сформулировать алгоритм диагностики и лечения обонятельной дисфункции, предложить метод дифференциальной диагностики респираторной и эссенциальной гипосмии или аносмии, предложить метод исследования обонятельной

функции.

В последние годы широкое распространение получили эндоскопия и КТ - исследования, необходимо дальнейшее изучение и применение этих методов для определения объема эндоскопических ринохирургических вмешательств.

Цель исследования

Совершенствование методов диагностики респираторных обонятельных расстройств у пациентов при заболеваниях носа и околоносовых пазух и их лечение.

Задачи исследования

1. Разработать метод дифференциальной диагностики респираторной и эссенциальной гипосмии или аносмии и метод исследования обонятельной функции.

2. Оценить влияние длительности периода нарушения обоняния и ранее проведённых хирургических вмешательств в полости носа на обонятельную функцию у пациентов с полипозным риносинуситом после проведения эндоскопических ринохирургических вмешательств.

3. Оценить состояние обонятельной функции у пациентов до и после эндоскопических ринохирургических вмешательств при

заболеваниях носа и околоносовых пазух при помощи предложенного нами метода.

4. Изучить возможности КТ в диагностике причин, вызывающих нарушение обонятельной функции и определения степени проходимости обонятельной щели.

5. Предложить лечебно-диагностический алгоритм при заболеваниях носа и околоносовых пазух, вызывающих нарушение обонятельной функции.

Научная новизна работы

Разработан метод дифференциальной диагностики респираторной и эссенциальной гипосмии и аносмии и метод исследования обонятельной функции, а также предложен алгоритм диагностики и лечения патологии полости носа и околоносовых пазух у пациентов с обонятельной дисфункцией. Проведён сравнительный анализ влияния таких факторов, как длительность периода обонятельной дисфункции и ранее проводившееся хирургическое лечения у пациентов с полипозным риносинуситом в плане их воздействия на обонятельную функцию.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Для решения поставленных задач проведено обследование и ринохирургическое лечение 62 пациентов с полипозным риносинуситом, 19 пациентов с искривлением перегородки носа и 19 пациентов с буллой средних носовых раковин. Лично автором проводилось полное клиническое обследование, включающее сбор анамнеза, данные риноскопии. Исследовали транспортную функцию мерцательного эпителия. Функционально-диагностическое исследование дыхательной функции проводили с помощью риноманометра «РС 300» фирмы АТМОЗ (Германия), обонятельной функции при помощи предложенного нами количественно-качественного обонятельного набора. Проведение дифференциальной диагностики респираторной и эссенциальной гипосмии или аносмии выполняли при помощи предложенного нами метода - подавали пахучее вещество через катетер непосредственно в обонятельную область под контролем эндоскопа, используя при этом

усовершенствованный нами ольфактометр Eisberg и Levy. Проводили эндоскопическое исследование с помощью жестких эндоскопов фирмы Karl Storz 0°, 30°, 70° и гибкого фиброэндоскопа фирмы Karl Storz, компьютерную томографию околоносовых пазух в аксиальной и коронарной проекциях. Автором лично выполнялась аналитическая и статистическая обработка, обобщение полученных результатов.

Практическая значимость работы

Результаты данной научной работы имеют большое практическое значение в виду их актуальности. Разработанный метод дифференциальной диагностики респираторной и эссенциальной гипосмии и аносмии и метод исследования обонятельной функции, а так же предложенный алгоритм диагностики и лечения пациентов с обонятельной дисфункцией может быть внедрён в практическое здравоохранение. Результаты исследования, приведённые в диссертации, могут использоваться в работе оториноларингологических стационаров и поликлиник.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Длительность заболевания, продолжительность дисфункции обоняния и неоднократное проведение хирургических вмешательств в полости носа у пациентов с полипозным риносинуситом отрицательно влияют на динамику восстановления обоняния после проведения эндоскопической ринохирургии.

2. Разработанный метод дифференциальной диагностики у пациентов респираторной и эссенциальной гипосмии и аносмии и метод исследования обонятельной функции с помощью разработанного нами ольфактометрического набора и количественно-качественного метода позволяет эффективно оценивать функциональное состояние и динамику обонятельной функции.

3. При лечении пациентов с нарушением обоняния по респираторному типу необходимо проведение эндоскопической ринохирургии с учётом заболеваний полости носа и околоносовых пазух, вызывающих обонятельную дисфункцию.

4. Применение предложенного алгоритма диагностики и лечения пациентов с обонятельной дисфункцией служит эффективной

профилактикой рецидива данной патологии после проведения эндоскопических ринохирургических вмешательств.

Апробация диссертации

Основные материалы диссертации и результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодных конференциях молодых учёных кафедры болезней уха, горла и носа ГОУ ВПО МГМСУ министерства здравоохранения и социального развития российской федерации (март 2009, 2010, 2011 г.), на IX научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва 27 мая 2011 г.), на IX конгрессе Российского общества ринологов в г. Казани (24 июня 2011 г.). Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО МГМСУ министерства здравоохранения и социального развития российской федерации 15 сентября 2011г.

Внедрение в практику

Алгоритм диагностики и лечения респираторных обонятельных расстройств у пациентов при заболеваниях носа и околоносовых пазух используется в JIOP-отделении ГКБ №50. Основные положения диссертационной работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами на кафедре болезней joca, горла и носа ГБОУ ВПО МГМСУ министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано в печати 10 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных перечнем ВАК.

Объём и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 128 страницах машинописного текста; состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 180 источников, из них 100 отечественных и 80 зарубежных. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 13 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены данные комплексного обследования 100 пациентов с нарушением обонятельной функции, находившихся на стационарном лечении в отделении отоларингологии ГКБ №50, являющейся базой кафедры ЛОР -болезней МГМСУ и 20 практически здоровых пациентов в возрасте от 20 до 60 лет.

Всем больным наряду со стандартным

оториноларингологическим обследованием проводилась рентгеновская компьютерная томография околоносовых пазух, эндоскопическое исследование полости носа, исследование носового дыхания посредством проведения передней активной риноманометрии (ПАРМ), исследование транспортной функции мерцательного эпителия, исследование обонятельной функции -ольфактометрия.

Для дифференциальной диагностики респираторной и эссенциальной гипосмии или аносмии, вследствие того, что при респираторной гипосмии или аносмии доступ воздуха к обонятельной области затруднён или вовсе невозможен, нами был разработан и применен новый метод. Для проведения этого метода мы использовали усовершенствованный ольфактометр Эльсберга-Леви. Прибор состоит из электрического компрессора, реостата, изменяющего мощность напряжения, что способствует регулированию скорости подачи воздуха, ёмкости с пахучим веществом и одноразового катетера.

Предварительно выполнив анемизацию слизистой оболочки 0,1% раствором адреналина и аппликационную анестезию 10% раствором лидокаина, мы проводили подачу пахучего вещества через катетер непосредственно в обонятельную область под контролем эндоскопа. Это облегчало поступление воздуха к обонятельной области. На основании полученных данных путём исключения уточняли форму гипосмии или аносмии. При респираторной гипосмии или аносмии обоняние улучшалось. При эссенциальной - не изменялось. Для доступа к обонятельной области при полипозном риносинусите мы использовали упругий пластиковый катетер с уменьшенным в диаметре окончанием, что

способствовало наиболее удобному доступу к обонятельной области при контакте с полипами. Для доказательства эффективности данного метода мы также провели исследования: 100 (100%) пациентам с нарушением обонятельной функции вначале проводили подачу пахучего вещества обычным способом -пациент просто вдыхал пахучее вещество, вторым этапом, после небольшого перерыва мы проводили подачу пахучего вещества при помощи разработанного нами метода. Оценку результатов исследования проводили при помощи опроса пациентов. Для этого пациенту задавался вопрос: « Как вы оцениваете своё обоняние и отмечаете ли вы улучшение восприятия запаха?». Как правило, большинство пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух отмечали улучшение обоняния. У 75(75%) пациентов отмечалось улучшение обоняния при проведении подачи пахучего вещества при помощи разработанного нами метода и не отмечалось улучшение обоняния при простом вдыхании пахучего вещества. Остальные 25(25%) пациентов не отмечали улучшение обоняния при проведении вышеуказанных методов исследования, преимущественно это пациенты с полипозным риносинуситом. Следовательно, у этих пациентов возможно нарушение обоняния имело смешанный или эссенциальный характер.

В последнее время было предложено несколько тестов, разработанных в Европейских странах, для исследования обонятельной функции. Недостатком этих тестов следует считать отсутствие его во многих ЛОР-кабинетах, а также значительную стоимость самого набора. При проведении данных тестов пациенту трудно воспринимать очень тонкие запахи, что может вызывать затруднения при ответе на вопрос, тем самым вызывает утомление пациента и требует предоставления дополнительного времени на отдых.

Исходя из этого, для проведения субъективной ольфактометрии использовался разработанный нами обонятельный набор. Метод ольфактометрии получил название количественно-качественного. Это мотивировалось необходимостью создания простого в эксплуатации обонятельного набора, доступного в широкой клинической практике, чтобы обонятельный набор можно было укомплектовать не только в ЛОР- клинике, но и в поликлинических условиях.

Для количественного исследования обоняния нами разработан и применён метод с использованием раствора Н- бутанола разного разведения (концентрация исходного вещества принята за единицу): 0,8; 0,4; 0,2; 0,1; 0,05; 0,025; 0,0125; 0,0062. Концентрация раствора подобрана опытным путём при исследовании здоровых лиц. Вещество предлагали понюхать в порядке возрастающей концентрации. Обследуемого просили ответить, ощущает ли он запах, а если ощущает, то охарактеризовать его. Разведение пахучего вещества, при котором пациент ощущал запах, характеризовалось порогом восприятия запаха (ПВЗ). Результаты тестирования учитывались в абсолютных и относительных значениях. Перевод абсолютных величин в относительные значения осуществлялся по следующей схеме: 0 баллов - обоняние отсутствует; 1 балл - пациент определяет запах при концентрации Н- бутанола 0,8-0.4; 2 балла - концентрация Н-бутанола 0.2-0,1; 3 балла - концентрация Н- бутанола - 0.050.025; 4 балла - концентрация Н- бутанола 0,0125-0.0062.

Для качественного исследования обоняния использовались три пробирки с запахами веществ, которые хорошо известны в нашей стране. В одной из них содержался раствор ольфакторного действия (настойка валерианы), вторая - раствор тригеминального действия (уксусная кислота), а в третьей - раствор ольфакто-тригеминального действия (этиловый спирт). Пациенты должны были различить по запаху, какое вещество в пробирке. Это позволяет определить, имеется ли нарушение распознавания запахов (РЗ). Перевод абсолютных величин в относительные значения осуществлялся по следующей схеме: 0 баллов - обоняние отсутствует, 1 балл - обоняние слабо выражено, пациент распознаёт одно вещество из трёх, 2 балла - обоняние умеренно выражено, пациент распознаёт два вещества из трёх, 3 балла -удовлетворительное обоняние, пациент распознаёт все три вещества.

В дальнейшем результаты исследования были объединены для формирования общей оценки (показателя), названного суммарной оценкой обоняния (СОО). Всё исследование проводили до операции, в послеоперационном периоде на 14-е сутки, через 1 месяц, через 3 месяца и через 6 месяцев. Результаты тестирования учитывались в абсолютных и относительных значениях.

Нормальное обоняние 6-7 баллов, 1 степень нарушения обоняния-4-5 баллов, 2 степень нарушения обоняния - 2-Збалла, 3 степень нарушения обоняния -0-1 балл. Обследованные пациенты в основном имели нарушение обоняния 2-3 степени.

Пациенты были распределены по группам в зависимости от выявленных заболеваний носа и околоносовых пазух, вызывающих нарушение обонятельной функции (табл.1).

Таблица 1

Распределение пациентов по группам в зависимости от заболевания носа и околоносовых пазух

Заболевания носа и околоносовых пазух Количество пациентов

абсолютное процентное %

Полипозный риносинусит 62 62%

Искривление перегородки носа 19 19%

Булла средней носовой раковины 19 19%

Всего 100 100%

Данные, полученные в ходе исследования обонятельной функции, обрабатывались с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 7.0; Statistica 6.0. с применением критерия Стьюдента.

Результаты лечения и исследования

Группа практических здоровых пациентов состояла из 20 человек. Они не предъявляли жалобы на заложенность носа, затруднение носового дыхания, снижение обоняния. Всем этим пациентам проводилась эндоскопия полости носа, исследование обонятельной функции, носового дыхания, ТФМЭ, мужчин было 12 (60%), женщин 8(40%).

При эндоскопии полости носа носовые ходы широкие, отделяемого нет, слизистая оболочка полости носа розового цвета, обонятельная щель визуализируется, хорошо проходима для воздуха- 1 степень.

При исследовании обонятельной функции, по результатам ольфактометрии при помощи разработанного нами метода были определены нормативные показатели. При качественном методе исследования порог восприятия запаха (ПВЗ) у 10(50%) пациентов

соответствовал ощущению концентрации раствора Н-бутанола равной 0.0062, у 6 (30%) пациентов ощущали концентрацию раствора Н-бутанола равной 0,0125, что соответствовало 4 баллам и 4(20%) пациентов ощущали концентрацию раствора Н-бутанола равной 0.025, что соответствовало 3 баллам. При количественном методе исследования распознавания запахов (РЗ), пациенты распознавали все три вещества, что соответствовало 3 баллам. Среднее значение обонятельной функции составили: ПВЭ-3,8±0.08 балла, РЗ- 3±0.06 балла, С00-6.8±0.04 балла, что соответствовало нормальному обонянию.

При изучении СОП и СС у 20 здоровых лиц были получены следующие результаты: суммарный объёмный поток (СОП) при 150 Ра в среднем равнялся 510±25 см3/с, суммарное сопротивление (СС) при 150 Ра- 0,11±0,3 Ра/см3/с. При исследовании ТФМЭ показатель в среднем равнялся 20.3±2.5 мин.

В зависимости от диагностируемой патологии полости носа и околоносовых пазух для восстановления носового дыхания и восстановления проходимости обонятельной щели проводили следующие операции по улучшению обоняния, которые условно разделили на следующие группы. У пациентов 1 группы были выделены четыре подгруппы: А - пациенты ранее не оперированные, с нарушением обоняния <10 лет. Б - пациенты ранее не оперированные, с нарушением обоняния >10 лет. В -пациенты ранее оперированные, с нарушением обоняния <10 лет. Г- пациенты ранее оперированные, с нарушением обоняния >10 лет.

1 группе при полипозном риносинусите проводили эндоскопическую полисинусотомию при помощи микродебридера (шейвера)- у 62 (62%) пациентов.

2 группе при искривленной носовой перегородке проводили подслизистую резекцию перегородки носа под контролем эндоскопа - у 19 (19%) пациентов. При необходимости прибегали к эндоскопическому вмешательству на нижних и средних носовых раковин.

3 группе при булле средней носовой раковины проводили резекцию латеральной части средней носовой раковины - у 19 (19%) пациентов.

При исследовании пациентов с полипозным риносинуситом мужчин было 38(61,2%), женщин 24(38,7%), то есть среди обследованных больных с полипозным риносинуситом преобладали мужчины. Согласно приведённым данным, большинство больных были в возрасте от 45 до 60 лет. Средний возраст пациента 45±5,4 года. Длительность заболевания варьировала у изучаемых больных <10 лет и >10 лет, средняя продолжительность заболевания равнялась 9 ±4.3 года, 22 пациентам ранее проводилось хирургическое лечение в полости носа. До начала лечения жалобы на снижение обоняния предъявляли 25 (40,3%) пациентов, на отсутствие обоняния -37(59,6%) пациентов. По результатам ольфактометрии при помощи разработанного нами количественно-качественного метода нормальное обоняние не было выявлено ни у одного пациента, аносмия - у 42 (67,7%) пациентов, гипосмия у 20 (32,2%) пациентов. Средние значения обонятельной функции составили: ПВЗ - 0.24±0.07 балла, РЗ - 0.15±0.04 балла, СОО- 0.39±0.11 баллов. Следовательно, у всех пациентов с полипозным риносинуситом отмечалось выраженное нарушение обонятельной функции. Нарушение дыхательной функции при обследовании пациентов с полипозным риносинуситом в сочетании с обонятельной дисфункцией по данным риноманометрии составили: СОП 340±92 см3/с, СС-0,25 ±0,2 Ра см3/с. у 17 пациентов- 1 степень, СОП 210±92 см3/с, СС-0,29 ±0,2 Ра см3/с. у 30 пациентов 2 степень, 3 степень - у 15 пациентов (ПАРМ не проводилась).

При полипозном риносинусите транспортная функция мерцательного эпителия в среднем составляла 40.4±3.4 мин, при норме 20.4±3.2 мин.

При исследовании клинико-функциональных параметров после эндоскопической полисинусотомии при помощи микродебридера (шейвера): обонятельная функция улучшилась на 14-ые сутки у 41 пациентов (66,1%), через месяц - у 47 пациентов (75,8%), через 3 месяца обонятельная функция улучшилась у 56 пациентов (90,3%), через 6 месяцев - у 58 пациентов (93,5%). Нарушение обоняния 2-Зстепени у - 4 пациентов.

На 14-ые сутки после операции средние значения основного параметра СОО составляло: у пациентов ранее не оперированных с дисфункцией обоняния менее 10 лет 0.57±0.13 балла (Р=0.062,

Р<0,1), у пациентов ранее не оперированных с дисфункцией обоняния более 10 лет 0.35±0.07 балла (Р=0,056, Р<0,1), у пациентов ранее оперированных с дисфункцией обоняния менее 10 лет 0.48±0.11 балла (Р=0,061, Р<0,1), у пациентов ранее оперированных с дисфункцией обоняния более 10 лет 0.21 ±0.09 балла (Р=0,075, Р<0,1).

Через месяц после операции среднее значение основного параметра СОО составляло: у пациентов ранее не оперированных с дисфункцией обоняния менее 10 лет 1.96±0.09 балла (Р=0.048, Р<0,05), у пациентов ранее не оперированных с дисфункцией обоняния более 10 лет 1.5±0.11 балла (Р=0,035, Р<0,05), у пациентов ранее оперированных с дисфункцией обоняния менее 10 лет 2.09±0.05 балла (Р=0,002, Р<0,01), у пациентов ранее оперированных с дисфункцией обоняния более 10 лет 1.48±0.09 балла (Р=0,003, Р<0,01).

Через три месяца после операции среднее значение основного параметра СОО составляло: у пациентов ранее не оперированных с дисфункцией обоняния менее 10 лет 4.26±0.10 балла (Р=0.0005, Р<0,001), у пациентов ранее не оперированных с дисфункцией обоняния более 10 лет 2.9Ш.16 балла (Р=0,0004, Р<0,001), у пациентов ранее оперированных с дисфункцией обоняния менее 10 лет 3.53±0.16 балла (Р=0,0004, Р<0,001), у пациентов ранее оперированных с дисфункцией обоняния более 10 лет 2.42±0.09 балла (Р=0,0003, Р<0,001).

Через шесть месяцев после операции среднее значение основного параметра СОО составляло: у пациентов ранее не оперированных с дисфункцией обоняния менее 10 лет 4.3±0.13 балла (Р=0.0005, Р<0,001), у пациентов ранее не оперированных с дисфункцией обоняния более 10 лет 2.91±0.12 балла (Р=0,0003, Р<0,001), у пациентов ранее оперированных с дисфункцией обоняния менее 10 лет 4.12±0.10 балла (Р=0,0006, Р<0,001), у пациентов ранее оперированных с дисфункцией обоняния более 10 лет 2.55±0.06 балла (Р=0,0005, Р<0,001) (рис.1).

перед 14-ые сутки Через месяц Через три Через шесть

операцией после после месяца после месяцев после

операции операции операции операции

□ Ранее не оперированные с нарушением обоняния<10лет Ш Ранее не оперированные с нарушением обоняния >10

□ Ранее оперированные с нарушением обоняния<10лет ■ Ранее оперированные с нарушением обоняния >10

Рис. 1. На диаграмме динамика обонятельной функции у пациентов с полипозным риносинуситом после эндоскопической шейверной полисинусотомии, по данным показателя СОО (в баллах).

При исследовании дыхательной функции на 14-ые сутки в среднем показатели СОП составляли 352 ± 10 см3/с ; СС равнялось 0.22 ± 0.02 Па/см3/с. Через месяц показатели СОП составляли 370 ± 10 см3/с ; СС равнялось 0.16 ± 0.02 Па/см3/с. Через три месяца показатели СОП составляли в среднем 468 ± 9 см /с ; СС равнялось 0.12 ± 0.03 Па/см3/с. Через шесть месяцев показатели составляли в среднем СОП 478 ± 7 см3/с ; СС равнялось 0.11 ± 0.04 Па/см3/с. ТФМЭ на 14-е сутки после операции 36,2 ±1 мин., через месяц 30,2 ±1 мин., через три месяца 28,2 ±1,6 мин., через шесть месяцев 22,3 ±2,6 мин. В результате исследования пациентов с полипозным риносинуситом было выявлено, что обоняние у них улучшается в среднем через месяц после проведения эндоназальной эндоскопической хирургии.

Таким образом, мы рассмотрели результаты улучшения обонятельной функции у пациентов с ПРС в течение 6 месяцев после проведения эндоназальной эндоскопической хирургии с использованием микродебридера. Улучшение обоняния с менее положительной динамикой наблюдалось у пациентов ранее оперированных с дисфункцией обоняния более 10 лет по сравнению с пациентами ранее не оперированных с дисфункцией обоняния менее 10 лет (М ±ш 2.55±0.06 и 4.3±0.13 соответственно).

сравнению с пациентами ранее не оперированных с дисфункцией обоняния менее 10 лет (М ±ш 2.55±0.06 и 4.3±0.13 соответственно). Так же отмечено сохранение показателей средних значений основного параметра СОО на прежнем уровне на 3-ий и 6-ой месяц после операции.

У пациентов 2 группы с искривлением перегородки носа при эндоскопическом исследовании на стороне искривления

перегородки носа нижняя и средняя носовые раковины были уплощены и смещены латерально, обонятельная щель резко сужена. На противоположной стороне искривления перегородки носа были выявлены изменения в области нижней и средней носовых раковин в виде их гипертрофии, отёчности слизистой оболочки. На КТ околоносовых пазух определяли форму искривления перегородки носа. Отмечали изменение расстояния между перегородкой носа и носовых раковин.

Выявлено нарушение обонятельной функции 3 степени - у 4(21%) пациентов, 2 степени - у 9 пациентов (47%), 1 степени - у 6 (32%) пациентов. Несмотря на то, что по результатам исследования в зарубежных странах нет конкретного мнения о влиянии эндоскопической ринохирургии на обонятельную функцию у пациентов с искривлением перегородки носа, проведённое нами исследование определило положительную динамику восстановления обоняния.

Так СОО перед началом лечения у пациентов составляла 0.99±0.17 балла, на 14-ые сутки 1.60±0.13 балла (Р=0.058, Р<0.1), через месяц после операции 3.57±0.09 балла (Р=0.034, Р<0.05), через три месяца после операции 5.74±0.11 балла (Р=0.0015, Р<0.01), через шесть месяцев после операции 6.16±0.15 балла (Р=0.0008, Р0.001) (рис.2).

При исследовании дыхательной функции на 14-ые сутки в среднем показатели СОП составляли 398 ± 10 см3/с; СС равнялось 0.25 ± 0.04 Па/см3/с. Через месяц показатели СОП составляли 435 ± 11 см3/с; СС равнялось 0.19 ± 0.05 Па/см3/с. Через три месяца показатели СОП составляли в среднем 485 ± 11 см3/с; СС равнялось 0.15 ± 0.03 Па/см3/с. Через шесть месяцев показатели приближались ближе к норме, составляли в среднем СОП 509 ± 11 см3/с ;СС равнялось 0.12 ± 0.04 Па/см3/с. ТФМЭ на 14-е сутки после

операции 29 ±1 мин., через месяц 26,2 ±2 мин., через три месяца 21 ±1,6 мин., через шесть месяцев 20 ±2 мин.

7 ■ 6 5 4 3 2 -1 -О

0,99

5,74

6,16

3,57

1,6

перед 14-ые сутки Через месяц Через три Через шесть

операцией после после месяца после месяцев после

операции операции операции операции

(Динамика СОО

Рис.2. На диаграмме динамика показателя СОО обонятельной функции у пациентов с искривлением перегородки носа, после подслизистой резекции перегородки носа под контролем эндоскопа (в баллах).

Применение эндоскопа при операции на перегородке носа даёт следующие преимущества: хороший обзор всех отделов полости носа, минимизация кровоточивости операционной раны, детальный осмотр перегородки носа, снижение риска травмы слизистой носовой перегородки. Тем самым способствует положительной динамике восстановления обонятельной функции. Таким образом, у пациентов этой группы отмечалось достоверное улучшение обонятельной функции по основному параметру СОО.

У пациентов 3 группы с буллой средней носовой раковины при эндоскопическом исследовании средняя носовая раковина резко утолщена, тем самым приближена к перегородке носа, слизистая оболочка её гипертрофирована. Пространство между средней носовой раковиной и крючковидным отростком резко сужено. На КТ околоносовых пазух средние носовые ходы блокированы с одной или с двух сторон, отмечалось узкое расстояние между крючковидным отростком и медиальной стенкой глазницы, сужение обонятельной щели 2 степени.

При исследовании клинико-функциональных параметров у этих пациентов после резекции латеральной части средней носовой раковины под контролем эндоскопа так же прослеживается положительное влияние эндоназальной эндоскопической хирургии. Так СОО перед началом лечения составляла 2.15±0.16 балла, на 14-ые сутки 2.25±0.14 балла (Р=0.061, РОЛ), через месяц после операции 3.73±0.09 балла (Р=0.048, Р<0.05), через три месяца после операции 5.90±0.15 балла (Р=0.026, Р<0.05), через шесть месяцев после операции 6.42±0.15 балла (Р=0.0032, Р<0.01) (рис.3).

7 -| 6 -5 -4 -3 -2 -1 -О --

5,9

6,42

2Д5

перед операцией

2,25

14-ые сутки после операции

3,73

Через месяц после операции

Через три месяца после операции

Через шесть месяцев после операции

□ Динамика СОО

Рис.3. На диаграмме динамика показателя СОО обонятельной функции у пациентов с буллой средних носовых раковин, после резекции латеральной части средней носовой раковины под контролем эндоскопа (в баллах).

При исследовании дыхательной функции на 14-ые сутки в среднем показатели СОП составляли 397 ± 11 см3/с; СС равнялось 0.29 ± 0.03 Па/см3/с. Через месяц показатели СОП составляли 439 ± 9 см3/с ; СС равнялось 0.19 ± 0.02 Па/см3/с. Через три месяца показатели СОП составляли в среднем 495 ± 11 см3/с ; СС равнялось 0.16 ± 0.03 Па/см3/с. Через шесть месяцев показатели составляли в среднем СОП 504 ± 12 см3/с ; СС равнялось 0.11 + 0.04 Па/см3/с. ТФМЭ на 14-е сутки после операции 36,1 ±1 мин., через месяц ТФМЭ составляла норму во всех случаях наблюдения. 24,2 +1 мин., через три месяца и шесть месяцев ТФМЭ соответствовала 22,1 ±1,5мин.

Таким образом, у пациентов этой группы отмечалось достоверное улучшение обонятельной функции по основному параметру СОО.

Мы рассмотрели результаты восстановления обонятельной функции у пациентов с заболеваниями полости носа и околоносовых пазух в сочетании с обонятельной дисфункцией в течение 6 месяцев после проведения эндоназальной эндоскопической хирургии. Определены и изучены прогнозирующие факторы, которые влияют на восстановление обонятельной функции у пациентов с полипозным риносинуситом. Связь между длительностью периода нарушения обоняния и ранее проведённых хирургических вмешательств в полости носа при восстановлении обонятельной функции в послеоперационном периоде была статистически значима для показателя СОО. У пациентов ранее оперированных, с длительностью нарушения обоняния более 10 лет показатель СОО через шесть месяцев после операции равнялся 2.55±0.06 балла (Р=0.0005, Р0.001) по сравнению с пациентами, которым ранее не проводилось хирургическое вмешательство с нарушением обоняния длительностью менее 10 лет. У них показатель СОО равнялся 4.3±0.13 балла (Р=0.0005, Р<0.001).

При сравнении показателя СОО было установлено, что у пациентов, с ранее проведённым хирургическим лечением с нарушением обоняния более 10 лет показатель СОО был ниже, чем у пациентов ранее не оперированных с нарушением обоняния менее 10 лет.

Тем не менее, у всех пациентов отмечалась положительная динамика обонятельной функции после эндоназального

эндоскопического хирургического вмешательства.

Следовательно, проведённое исследование позволило разработать алгоритм диагностики и лечения патологии полости носа и околоносовых пазух у пациентов с обонятельной дисфункцией (рис.4). Анализируя результаты данного алгоритма по выявлению заболеваний полости носа и околоносовых пазух, своевременного лечения пациентов с нарушением обоняния, следует отметить, что повторных госпитализаций в JIOP-отделение по поводу рецидива заболеваний за время существования предложенного алгоритма не было. Это позволило уменьшить риск

обострения хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух, приводящих к обонятельной дисфункции. Кроме того, использование дополнительных методов исследования оказалось диагностически значимым и позволило избежать различных осложнений во время операции. Применение данного алгоритма повысило качество диагностики обонятельной дисфункции.

Жалобы скяэтияе, отсутствие обошшня.

ктотч Мищ кЧЩЯИ. ». '14! С ¡><!:«Ч 1 чМ<>1 р.!'}'Н>1 .и; |;.Ц11 гДОЗДЗ Шйух. тл.кмсикшии- 1,

проведений передней ан(и0иои рино**ам<аметрии (ПАЯМ}

Ко8аукгй(ш«я диккчия. Нероошптюш пкии-мйн. ! ! ;X«'!(<-И»!II it ШШО< IK неся. I ff! KtUPMtl!I!(i f, tu:......11 k»CS»

l I

Уораиеинр т&сттшх фжпщнж |

{ жш*рургич*сшшЫ ттщц пече-имя). Ivoксульта«ня мъкрштгя» МРТ пштшъгъ мюгя,

t tili'. I ЧI' П ПИ 1- п фдк pH « '(Cpt'l месяц

I 4

I'. .1. ( ! :*Kolkli- Htf- «<<:<Ht к ПН» Hfl ).i>'it£H-MMII _

Tb-! iixswiortm Em яяталвгкя

М"ЛН).Ни-и t•>:te.<- лечение

J'IOI' »рйРЧЕОЖ, liiupo !<Н ом

Рисунок 4. Алгоритм диагностики и лечения патологии полости носа и околоносовых пазух у пациентов с обонятельной дисфункцией.

А проведение эндоскопических ринохирургических вмешательств у больных с патологией полости носа и околоносовых пазух в сочетании с нарушением обоняния, наряду с восстановлением носового дыхания, приводят к восстановлению проходимости обонятельной щели, что способствует положительной динамике восстановления обонятельной функции.

Таким образом, данные результаты свидетельствуют о том, что проблема диагностики и лечения обонятельных нарушений остаётся актуальной в современной практике врача-оториноларинголога. Эффективность лечения определяется своевременностью и качеством диагностики, оптимальным индивидуальным подбором лечебных мероприятий.

Эндоскопическая ринохирургия должна иметь широкое применение в практической оториноларингологии как рациональное средство лечения больных с заболеваниями полости носа и околоносовых пазух, страдающих обонятельными расстройствами, на ранней стадии болезни, тем самым уменьшая возможность рецидива заболевания и необходимости нового хирургического вмешательства, что служит более бережному сохранению слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

Пациенты с респираторными обонятельными расстройствами в большинстве случаев могут рассчитывать на восстановление или улучшение обонятельной функции после устранения патологии полости носа и околоносовых пазух, вызвавших дисфункцию обоняния.

Выводы

1. Исследование обонятельной функции с помощью разработанного нами ольфактометрического набора и количественно-качественного метода позволяет эффективно оценивать функциональное состояние и динамику обонятельной функции. А также разработанный нами метод дифференциальной диагностики респираторной и эссенциальной гипосмии и аносмии позволил эффективно оценить качество диагностики типа нарушения обонятельной функции.

2. Эффективность эндоскопической полисинусотомии в плане улучшения обоняния при ПРС зависит от давности обонятельной дисфункции и наличия в анамнезе предшествующих хирургических вмешательств. При сравнении показателя СОО в течение 6 месяцев после проведения эндоназальной эндоскопической хирургии было установлено, что у пациентов при полипозном риносинусите, с ранее проведённым хирургическим лечением с нарушением обоняния более 10 лет показатель СОО равнялся 2.55±0.06 балла (Р=0,0005) и был ниже, чем у пациентов ранее не оперированных с нарушением обоняния менее 10 лет 4.3±0.13 балла (Р=0.0005) соответственно.

3. По результатам проведённого нами исследования среднее значение показателя СОО у 58(94%) пациентов с полипозным риносинуситом через 6 месяцев после эндоназального эндоскопического хирургического вмешательства равнялось 3.47±0.10 балла. У 19 (100%) пациентов с искривлением перегородки носа среднее значение СОО равнялось 6.16±0.15 балла. У 18(95%) пациентов с буллой средней носовой раковины среднее значение СОО равнялось 6.42±0.15 балла. Это свидетельствует об эффективности данного вида лечения не только в плане восстановления носового дыхания, но и в отношении улучшения обоняния у данных групп пациентов.

4. Компьютерная томография является наиболее информативным методом исследования околоносовых пазух, тем самым предоставляет возможность уточнить причину, за счёт которой произошло нарушение обоняния, оценить состояние обонятельной области, уточнить локализацию сужения или полного закрытия обонятельной щели.

5. Проведённое исследование позволило предложить алгоритм диагностики и лечения патологии полости носа и околоносовых пазух у пациентов с обонятельной дисфункцией. Включение в состав предложенного нами алгоритма таких методов исследования, как передняя риноскопия полости носа, исследование ТФМЭ, исследование обоняния, эндоскопия полости носа, передняя активная риноманометрия, компьютерная томография околоносовых пазух позволило повысить качество диагностики и улучшить результаты динамики восстановления обонятельной функции, что свидетельствует об эффективности данного алгоритма.

Практические рекомендации

функции за счёт количественных и качественных характеристик

вдыхаемых запахов с помощью предложенного нами простого и не дорогого количественно - качественного набора.

2. Разработанный и предложенный нами метод дифференциальной диагностики респираторной и эссенциальной гипоаносмии и алгоритм диагностики и лечения патологии полости носа и околоносовых пазух у пациентов с обонятельной дисфункцией может быть рекомендован для применения в практике.

3. При таких заболеваниях носа и околоносовых пазух, как полипозный риносинусит, искривление перегородки носа, булла средней носовой раковины в сочетании с нарушением обоняния эндоназальная эндоскопическая хирургия является адекватным методом лечения, позволяющим улучшить обонятельную функцию.

4. КТ - околоносовых пазух может быть рекомендована при проведении комплексного обследования пациентов с нарушением обоняния, которым планируется проведение эндоназальных эндоскопических хирургических вмешательств в области обонятельной щели.

Публикации

1. Смирнов И.В. Современный подход к диагностике нарушений обоняния //XXXI Итоговая конференция молодых учёных МГМСУ: Труды конференции - март 2009.- С. 310320.

2. Смирнов И.В. Технические возможности уточнённой дифференциальной диагностики респираторной и эссенциальной гипосмии //XXXII Итоговая конференция молодых учёных МГМСУ: Труды конференции - март 2010.-С.373-374.

3. Смирнов И.В., Вишняков В.В. Восстановление обонятельной функции носа в послеоперационном периоде у больных с искривлением перегородки носа и вазомоторным ринитом// Вестник оториноларингологии- МатериалыУШ Российской конференции оториноларингологов -№5- 2009.С.198-199.

4. Смирнов И.В., Синьков Э.В., Вишняков В.В. Эффективность применения С02 лазера в лечении больных гипертрофическом ринитом с нарушением обоняния // Вестник оториноларингологии - Материалы IX Российской конференции оториноларингологов -№5- 2010.С.214-216.

5. Смирнов И.В. Послеоперационное восстановление обонятельной функции носа у больных с искривлением перегородки носа и вазомоторным ринитом//Российская ринология - №3- 2010.- С.20-21.

6. Вишняков В.В., Смирнов И.В. Динамика обонятельной функции у больных с полипозным риносинуситом после эндоскопической ринохирургии// Российская ринология- №22011.- С.25-26.

7. Смирнов И.В., Вишняков В.В. Значение передней активной риноманометрии при хирургическом лечении деформации перегородки носа у пациентов с нарушением обоняния// «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» IX Научно — практическая конференция май 2011,- С.63-64.

8. Смирнов И.В. Возможности компьютерной томографии в диагностике заболеваний, вызывающих нарушение обоняния// Врач- аспирант №3.2(46)- 2011.-С305-310.

9. Смирнов И.В., Вишняков В.В. Алгоритм диагностики и лечения заболеваний полости носа и околоносовых пазух, приводящих к обонятельной дисфункции// Российская ринология-№3- 2011.-С.14-16.

10. Смирнов И.В., Вишняков В.В. Обонятельная функция пациентов с полипозным риносинуситом после эндоскопических операций на околоносовых пазухах// Вестник оториноларингологии- №5- 2011.-С. 19-21.

Список сокращений

компьютерная томография.

околоносовые пазухи.

передняя активная риноманометрия.

порог восприятия запаха.

распознавание запаха.

суммарный объёмный поток.

суммарное сопротивление.

суммарная оценка обоняния.

транспортная функция мерцательного эпителия.

КТ

ОНП

ПАРМ

ПВЗ

РЗ

СОП СС СОО ТФМЭ

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 237. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Смирнов, Игорь Викторович :: 2012 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Анатомо-физиологические особенности обонятельного анализатора.

1.2. Роль обонятельной функции в жизни человека.

1.3. Заболевания носа и околоносовых пазух, вызывающие нарушение обонятельной функции.

1.4. Методы исследования обонятельной функции.

1.5. Принципы диагностики заболеваний и лечения больных с обонятельной дисфункцией.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика пациентов.

2.2. Методы обследования пациентов.

2.2.1. Эндоскопия полости носа.

2.2.2.Исследование носового дыхания.

2.2.3. Исследование транспортной функции мерцательного эпителия.

2.2.4. Исследование обонятельной функции.

2.2.5. Рентгеновская компьютерная томография околоносовых пазух.

2.3. Метод лечения пациентов.

2.3.1. Эндоскопическая полисинусотомия при помощи микро дебри дера.

2.3.2. Подслизистая резекция перегородки носа под контролем эндоскопа.

2.3.3. Эндоскопическая резекция латеральной части средней носовой раковины.

2.4. Алгоритм диагностики и лечения обонятельной дисфункции.

Глава 3. Результаты исследования.

3.1. Результаты обследования группы практически здоровых пациентов.

3.2. Результаты обследования пациентов с полипозным риносинуситом.

3.3. Результаты обследования пациентов с искривлением перегородки носа.

3.4. Результаты обследования пациентов с буллой средней носовой раковины.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Смирнов, Игорь Викторович, автореферат

Актуальность проблемы. Одно из главных мест в ежедневной практике JIOP врача занимают воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух. По данным разных авторов, от 14% до 25 % взрослого населения страдают различного вида заболеваниями носа и околоносовых пазух [63,87].

Рост заболеваемости за последние 10 лет увеличилась в 2 раза, а удельный вес госпитализированных в России по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух возрастает на 1.5-2% ежегодно [74]. Заболевания носа и околоносовых пазух ведут к нарушению обоняния, что влияет на общее состояние и качество жизни больного. Под нарушением обонятельной функции понимают нарушение способности человека ощущать и дифференцировать запахи, воздействующие на его обонятельный анализатор. Заболевания полости носа и околоносовых пазух, а также другие внешние и внутренние факторы могут вызывать респираторные и перцептивные расстройства обоняния [21, 64]. Статистика этих поражений, несмотря на их высокую частоту довольно скудна. Souder I. и Yoder L. установили, что ежегодно около 200 ООО тыс. американцев обращаются за помощью по поводу полной или частичной утраты обоняния [163].

Однако не всегда удаётся выявить причину поражения обонятельного анализатора, так по данным Mott А.Е.и Leopold D.A. три основные причины играют роль в этиологии нарушения обоняния: болезни носа и околоносовых пазух, вирусные инфекции верхних дыхательных путей и черепно-мозговая травма [151].

Важную роль в этиологии гипосмии играет отёк слизистой оболочки носа и околоносовых пазух [80]. Отёчность слизистой оболочки полости носа обусловливает снижение обоняния, которое чаще носит характер респираторной гипосмии, однако вследствие токсического влияния на обонятельный нерв может развиться и эссенциальная гипосмия [52].

Раннее выявление нарушения обоняния, определение причины и типа гипосмии или аносмии позволяют предупредить необратимые изменения обонятельного нерва. В ряде случаев центральные нарушения обоняния могут быть единственными симптомами внутричерепного патологического процесса [54].

Ольфактометрия (исследование обонятельной функции) предполагает использование количественных методов для изучения остроты обоняния (определения порогов восприятия пахучих веществ, времени адаптации и восстановления обоняния), а также качественных методов для выявления способности распознавать, дифференцировать запахи. Основной принцип количественной ольфактометрии сводится к определению концентрации пахучего вещества, попадающего в носовую полость. Количественная ольфактометрия проводится при использовании специальных приборов -ольфактометров, качественная - при помощи наборов пахучих веществ. Методы, основанные на субъективных ощущениях и ответах исследуемого, носят название методов субъективной ольфактометрии и до настоящего времени наиболее распространены в широкой клинической практике. Объективная ольфактометрия основана на регистрации обонятельно-вегетативных рефлексов (дыхательного, кожно-гальванического, частоты сердечных сокращений под влиянием обонятельной стимуляции), либо регистрация ответов на ЭЭГ при ольфакторном воздействии. Несмотря на несомненное преимущество диагностической значимости объективной ольфактометрии, перечисленные способы не получили достаточного распространения и в основном используются для научных исследований [5].

Важным элементом изучения обонятельной функции является исследование порогов обоняния. Следует признать, что определение порогов не даёт полной характеристики предела «работоспособности» обонятельного анализатора. Обонятельный анализатор, как в норме, так и в особенности при его патологии, обладает способностью изменять свой уровень чувствительности [99].

Перспективным является изучение и внедрение новых методик эндоскопии с использованием жестких и гибких эндоскопов, компьютерной томографии для диагностики заболеваний и определения показаний и объема хирургического вмешательства с целью коррекции нарушения обонятельной функции при заболеваниях носа и околоносовых пазух [33]. При планировании объёма предстоящего хирургического вмешательства для улучшения обоняния необходимо точно знать анатомическое строение внутриносовых структур, в частности, состояние обонятельной борозды и щели. Передняя риноскопия и обычная рентгенография дают очень мало информации об этой области. Оптимально сочетание диагностических тестов: эндоскопии и компьютерной томографии. Эндоскопическое исследование позволяет выявить анатомические дефекты, нарушающие дренаж и аэрацию. Компьютерная томография позволяет оценить состояние слизистой оболочки и распространённость процесса в околоносовых пазухах. Однако по данным рентгеновской компьютерной томографии не всегда можно отдифференцировать воспалительное и опухолевое поражение пазух.

Активно развивающаяся в последнее время эндоскопическая ринохирургия привнесла существенные возможности в диагностику и лечение заболеваний, вызывающих нарушение обоняния [74]. Однако до сих пор нет единого мнения о том, когда достаточно провести щадящее оперативное вмешательство на околоносовых пазухах, а когда не обойтись без радикальной операции.

Таким образом, трудности в лечебно-диагностическом процессе указывают на необходимость совершенствования традиционных и оптимизации новых методов диагностики и лечения заболеваний, вызывающих нарушение обонятельной функции.

Цель исследования: Совершенствование методов диагностики респираторных обонятельных расстройств у пациентов при заболеваниях носа и околоносовых пазух и их лечение. Задачи исследования:

3. Оценить состояние обонятельной функции у пациентов до и после эндоскопических ринохирургических вмешательств при заболеваниях носа и околоносовых пазух при помощи предложенного нами метода.

Научная новизна работы:

1. Разработан метод дифференциальной диагностики респираторной и эссенциальной гипосмии и аносмии и метод исследования обонятельной функции.

2. Предложен алгоритм диагностики и лечения патологии полости носа и околоносовых пазух у пациентов с обонятельной дисфункцией.

3. Проведён сравнительный анализ влияния таких факторов, как длительность периода обонятельной дисфункции и ранее проводившееся хирургическое лечения у пациентов с полипозным риносинуситом в плане их воздействия на обонятельную функцию.

Практическая значимость работы:

1. Установлено, что исследование обонятельной функции с помощью разработанного нами ольфактометрического набора и количественно-качественного метода позволяет эффективно оценивать функциональное состояние и динамику обонятельной функции.

2. Разработан и предложен для применения в практике метод дифференциальной диагностики респираторной и эссенциальной гипоаносмии.

3. Предложен наиболее эффективный алгоритм диагностики и лечения пациентов с обонятельной дисфункцией.

4. Результаты исследования, приведённые в диссертации, могут использоваться в работе оториноларингологических стационаров и поликлиник.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Разработанный метод дифференциальной диагностики у пациентов респираторной и эссенциальной гипосмии и аносмии и метод исследования обонятельной функции с помощью предложенного нами ольфактометрического набора и количественно-качественного метода позволяет эффективно оценивать функциональное состояние и динамику обонятельной функции.

3. При лечении пациентов с нарушением обоняния по респираторному типу рекомендуется проведение эндоназальной эндоскопической хирургии с учётом заболеваний полости носа и околоносовых пазух, вызывающих обонятельную дисфункцию, так как наряду с восстановлением носового дыхания отмечается улучшение обонятельной функции.

4. Применение предложенного алгоритма диагностики и лечения пациентов с обонятельной дисфункцией служит эффективной профилактикой рецидива данной патологии, после проведения эндоскопических ринохирургических вмешательств.

Внедрение в практику: Алгоритм диагностики и лечения респираторных обонятельных расстройств у пациентов при заболеваниях носа и околоносовых пазух используется в ЛОР-отделении ГКБ №50. Основные положения диссертационной работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами на кафедре болезней уха, горла и носа ГОУ ВПО МГМСУ министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация диссертации: Основные материалы диссертации и результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодных конференциях молодых учёных кафедры болезней уха, горла и носа ГОУ ВПО МГМСУ министерства здравоохранения и социального развития российской федерации (март 2009, 2010, 2011 г.), на IX научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва 27 мая 2011 г.), на IX конгрессе Российского общества ринологов в г. Казани (24 июня 2011 г.). Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО МГМСУ министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 15 сентября 2011 г.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано в печати 10 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных перечнем ВАК.

Объём и структура диссертации: Текст диссертации изложен на 128 страницах машинописного текста; состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 180 источников, из них 100 отечественных и 80 зарубежных. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 13 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Динамика ольфакторной чувствительности при эндоскопических ринохирургических вмешательствах"

ВЫВОДЫ

2. Эффективность эндоскопической полисинусотомии в плане улучшения обоняния при ПРС зависит от давности обонятельной дисфункции и наличия в анамнезе предшествующих хирургических вмешательств. При сравнении показателя СОО в течение 6 месяцев после проведения эндоназальной эндоскопической хирургии было установлено, что у пациентов при полипозном риносинусите, с ранее проведённым хирургическим лечением с нарушением обоняния более 10 лет показатель СОО равнялся 2.55±0.06 балла (P=0,0005) и был ниже, чем у пациентов ранее не оперированных с нарушением обоняния менее 10 лет 4.3±0.13 балла (Р=0.0005) соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наряду со стандартным оториноларингологическим обследованием, пациентам с нарушением обоняния обосновывает необходимость проведение эндоскопии полости носа, передней активной риноманометрии и исследование обонятельной функции за счёт количественных и качественных характеристик вдыхаемых запахов с помощью предложенного нами простого и не дорогого количественно - качественного набора.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Смирнов, Игорь Викторович

1. Абдулкеримов Х.Т., Тарасевич Т.Н., Велиханова М.С. Патогенетические механизмы и современные подходы к лечению воспалительных заболеваний околоносовых пазух // Российская ринология-200Э.№2-С.ЗЗ.

2. Агаджанян H.A., Полунин И.Н., Павлов Ю.В. Анатомия человека. М., Наука, 2001. С.47.

3. Агеева-Майкова О.Г., Жукович А.Б. Основы отоневрологии- М: Медгиз, 1960.-С.192.

4. Апостолиди К.Г. Сравнительная оценка эффективности методов эндоскопической микрохирургии и классических методов ринохирургии при заболеваниях полости носа и околоносовых пазух: Автореф.докт.дис. -М. -1999. -32с.

5. Афонькин В.Ю., Домрачев A.A. Об исследовании обонятельного анализатора // Вестник оториноларингологии, 2002.-№ 2.-С.45-46.

6. Барзилович Е.Ю. Энциклопедия образа жизни. ЗАО «ЭНТЭЕ». М.: МЭИ. 1997.

7. Бариляк P.A., Бессонов О.В. Современные возможности компьютерной томографии в диагностике воспалительных заболеваний придаточных пазух носа: Автореф. дис. канд. мед.наук // Обнинск. -1995. -22с.

8. Бойко Н. В. Статистика причин затруднения носового дыхания // Российская ринология . 2007. - № 2 . - С. 24.

9. Викторов И.В. Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: 2-й: Тезисы. М 1995;216.

10. Гофман В.Р. Киселёв A.C. Риноманометрия в диагностики хронических ринитов // Российская ринология 1994 г.- №2(Приложение). С.8.

11. Гулимова A.B. Запах подсознание: влияние обонятельных стимулов на эмоциональное восприятие и поведение человека. // Косметика и медицина. 2002-№3- С. 6-23.

12. Державин JI.Л., Жуков С.К., Пиленков A.A. Современные неинвазивные компьютерные методы исследования в оценке результатов хирургического лечения хронического синусита // Российская ринология 1997.- №2.- С.29-50.

13. Домрачев A.A., Савченков Ю.И., Амельчугов С.П. Способ диагностики утомления: Патент РФ #2191536, МКИ6 А 61 В 5/00. Опубл. в Б.И. 2002; 30: 187.

14. Домрачев A.A. Савченков Ю.И. Афонькин В.Ю. Способ оценки результатов количественной ольфактометрии // Вестник оториноларингологии.-2004.-№6.- С.61 -63.

15. Евсеева В.В. Акустическая ринометрия и риноманометрия.// Российская ринология, 2005.- №1, С.22-26.

16. Егоров В.И. Способ хирургического лечения искривления перегородки носа//Вестник оториноларингологии 2008.-№5 (Приложение).-С.153.

17. Захарова Г.П., Ильинская Е.В. Ультраструктура слизистой оболочки носа и околоносовых пазух у больных хроническим полипозным риносинуситом.// Вестник оториноларингологии, 2000.- № 3, с. 40-42.

18. Захарова, Г. П. Применение управляемой гипотонии при эндоназальных микрохирургических вмешательствах на околоносовых пазухах у больных хроническим риносинуситом // Вестник оториноларингологии — 2000. — № 4 . — С. 58-59.

19. Захарова Г.П., Шабалин В.В. Выбор тактики лечения больных риносинуситом на основании оценки скорости мукоцилиарного транспорта.// Российская ринология, 2005, № 4, с.74-79.

20. Изотов В.А., Воронков Г.С. Организация входного воздействия при компьютерном моделировании обонятельной системы. // Биофизика, 1999, том 44, вып. 1, с 120- 122.

21. Кицера А.Е., Борисов H.H., Прокопив И.М. Новый метод исследования обоняния // Материал 7-го съезда оториноларингологов, г. Одесса- Киев, 1989.-С.313-314.

22. Киселев A.C. Нос и околоносовые пазухи. Оториноларингология. Под ред. Солдатова И.Б., Гофмана В.Р.-СПБ., 2000.-С 194-329.

23. Костина Г.Н. Бездна обоняния // Наука и технология.-2008.-№24.-с.28.

24. Косяков Я.И, Навячкин В.И. Влияние оперативного лечения околоносовых пазух на самооценку здоровья // Рос. ринология. 2006. -№3.-с. 19-21.

25. Козлов B.C. Современные возможности микроэндоскопической эндоназальной хирургии //Матер.конф., посвящ. 5-летию Росс. Общества ринологов.-М., 1997.-С.55-59.

26. Козлов B.C., Державина JI.JI. Носовой цикл.// Российская ринология -2001- №2.-С. 109.

27. Козлов B.C., Державина JI.JI., Шиленкова В.В. Акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия в исследовании носового цикла. Российская ринология, 2002, № 1, с.4-10.

28. Козлов B.C. Современная хирургия носа и околоносовых пазух с применением оптических систем // Вестник оториноларингологии- 2006.-№5 (приложение).- С. 31-32.

29. Козлов B.C. Эндоскопическая хирургия верхнечелюстных пазух через минидоступ / B.C. Козлов, А.Н. Щеглов // Вестник оториноларингологии-2008.- №5 (Приложение). С. 161-162.

30. Кравчук А.П. Гемодинамика слизистой оболочки полости носа, носовое дыхание и мукоцилиарный транспорт в норме и патологии // Вестник оториноларингологии 2001. №6.- С.38-40.

31. Кубышкин СИ. Комплексная оценка эффективности хирургического лечения больных с хроническими заболеваниями полости носа: Дис. . кандидата мед. Наук. СПб, 2002. - с. 129.

32. Лазарева А.Ю. Возможности KT исследования в диагностике полипозных риносинуситов // Рос. ринология. - 2007. - №2 - с.51-52.

33. Лопатин A.C. Развитие методов внутриносовых корригирующих операций. Обзор // МРЖ.- Раздел XIII. 1986.-№9.- С. 15-19.

34. Лопатин A.C. Реконструктивная хирургия деформаций перегородки носа //Российская ринология 1994.-Приложение 1. С.3-31.

35. Лопатин A.C. Эндоскопическая функциональная ринохирургия // Российская ринология 1995.-№1.- С.71-84.

36. Лопатин A.C. Пискунов Г.З. Катетеризация и принудительное дренирование околоносовых пазух // Российская ринология- 1995-№1-С.34-51.

37. Лопатин A.C., Тарасова Е.И., Шишмарева Н.Ф., Арцыбашева М.Б. Частота выявления патологии околоносовых пазух по данным магнитно-резонансной и компьютерной томографии //Вестник оториноларингологии, 1996.N б.-c.l 1-13.

38. Лопатин А.С, Кунемунд М.Н. Эндоназальные хирургические вмешательства на околоносовых пазухах: сравнение результатов различных методов // Рос. ринология. №4. - 2000. - с. 16-21.

39. Лопатин, А. С. Лечение полипозного риносинусита // Атмосфера. Пульмонология и аллергология : Журнал для практикующих врачей. — 2002. — № 3 . — С. 6-8.

40. Лопатин A.C. Современные теории патогенеза полипозного риносинусита // Пульмонология. 2003. - №5. - с. 110-115.

41. Лопатин, А. С.Лечение полипозного риносинусита / А. Лопатин // Новые медицинские технологии. — 2005. — № 4 . — С. 50-53.

42. Лозовская Е. Н, Штрих-код запаха // Наука и жизнь, 2004, № 12. С.15.

43. Магомедов М.М. Эндоскопическая эндоназальная микрохирургия в практике оториноларинголога // Вестник оториноларингологии 2003.-С.98-99.

44. Майоров В. А. Запахи: их восприятие, воздействие, устранение. М.: Мир, 2006г.

45. Марголина А. И., Сладкая власть феромонов // Наука и жизнь, 2005, № 7.

46. Макарчук Н.Е., Калуев A.B. Обоняние и поведение. К.: КСФ, 2000.-134с.

47. Мельникова JI.H., Морозова C.B., Шибина JI.M., Рефлексотерапия в лечении кохлео-вестибулярных и обонятельных нарушений // Вестник оториноларингологии, 1996.№ 3.-С.48-50.

48. Медведовский М.С. О порогах обоняния и адаптации при JIOP-патологии // Вопросы клинической физиологии в оториноларингологии. -JI. : Издательство Ленинградского НИИ уха, горла и речи 1995.-С80-90.

49. Морозова C.B., Безчинская М.Я., Овчинников Ю.Н. Возможности гелий-неонового лазера при нарушении обоняния // Вестник оториноларингологии.- 1995.-№5.- С 35-36.

50. Морозова С. В. Лечение дизосмии: Современные воззрения.// Журнал Врач, 1999.-№ 12.-С. 11-13.

51. Морозова C.B., Савватеева Д.М., Лопатин A.C. Расстройства обоняния и их коррекция // Вестник оториноларингологии-2007.-№5-С.66-70.

52. Морохоев В.И. Обонятельная дисфункция: диагностика и хирургическое лечение // Вестник оториноларингологии 1990.-№6- С.36-40.

53. Морохоев В.И., Колобова И.В., Орловский В.А. Динамика ольфакторной чувствительности при эндоскопической внутриносовой корригирующей хирургии искривлении перегородки носа // Российская ринология (Приложение).- 1995.-№1.- С.35-36.

54. Нечипоренко В.П., Лозицкая В.И., Климов З.Т. Диагностика и лечение пациентов с обонятельной дисфункцией. // Журнал заболеваний уха, носа и горла. 2001.-№ 3.-С.15-18. Украина.

55. Носуля Е.В Духовникова JI.A. Коррекция послеоперационных изменений слизистой оболочки в эндоскопической хирургии синуситов // Рос. ринол. 2001. - №2. - С. 18-24.

56. Носуля Е.В. Нарушение внутриносовой архитектоники у больных полипозным риносину ситом: случайность или закономерность?//Рос.ринол.-2008.-№2. С. 22. (Материалы конференции Российского общ. ринологов. Калуга).

57. Овчинников Ю.М. Диагностическое значение взаимовлияния обонятельного и вестибулярного анализатора // Российская ринология 1996.-№2-3.- С. 58-59.

58. Овчинников Ю.М., Морозова C.B., Кудрин А.Н., Ананин В.В. Патент #2089093 на изобретение «Способ ольфактометрии». M 1997.

59. Овчинников Ю.М., Морозова C.B., Ананин В.В. Оценка Обонятельной Функции (регистрация пупиллярного рефлекса). // Российский медицинский журнал, 1998.-№ 5.-С.36-39.

60. Овчинников Ю.М. Нарушения обоняния / Издательство ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова. М., 1999.- 156 с.

61. Овчинников Ю.М., Морозова C.B., Минор A.B. Нарушения обоняния вопросы теории, диагностики, лечения.) M 1999; 155.

62. Овчинников Ю.М., Морозова C.B., Попова С.Н., Минор A.B. Рудимент ли Якобсонов орган? Вестник оториноларингологии, 2001- №2.- с 54-57.

63. Опринист C.B. Анатомия.-СПб., ВВО, 2000 г .

64. Пальчун В. Т. Болезни уха, горла, носа: учебник для учащихся медицинских училищ и колледжей — М.: Медицина, 2000. — 272 с. — (Учебная литература для учащихся медицинских училищ и колледжей).

65. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. Глава 2. Заболевания носа и околоносовых пазух // Москва. -2002. -С.68-186.

66. Палажук O.A., Вишняков В.В. Роль компьютерной томографии в оценке результатов хирургического лечения больных хроническим синуситом // Вестник оториноларингологии-2009г.-№3.-С.28-30.

67. Пелишенко, Т. Г Методы оценки состояния слизистой оболочки носа и ее функций у больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух до и после хирургического вмешательства // Российская ринология — 2002. — №4. —С. 31-34.

68. Пискунов И.С. Компьютерная томография в диагностике воспалительных и невоспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух: Авто-реф. Дис. док-ра. Мед.наук, Центр аудиологии и слухопротезирования M., 2001-С.38.

69. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Функциональные эндоскопические операции на околоносовых пазухах и в полости носа. M 1999.

70. Пискунов Г.З. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия / М.: Коллекция «Совершенно секретно», 2003. — 208с,

71. Пискунов Г.З. Что же лучше: разрушать или сохранять? // Российская ринология. 2003. - №1. - с.6-1.

72. Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин A.C. Заболевания носа и околоносовых пазух/ Эндомикрохирургия. Москва. -2003. -203 с.

73. Пискунов Г.З. Причины задержки внедрения современной риносинусохирургии // Вестник оториноларингологии 2007.- №5 (Приложение).- С. 173-174.

74. Пискунов Г.З. Можно ли считать эндомикроскопические методы риносинусологии доказательными методами хирургического лечения? // Российская ринология 2004.-№3.-С. 81-85.

75. Пискунов Г.З., Чучуева Н.Г. Будущее функциональной ринохирургии // Кремлевская медицина. 2002. - №3. - с.32-35.

76. Пискунов Г.З. Послеоперационный период у больных полипозным полисинуситом после эндоскопической операции на околоносовых пазухах // Рос. ринология. №2(5). - 2003. - с. 141-145.

77. Пискунов Г.З. Некоторые вопросы истории, анатомии, физиологии и патологии носа и околоносовых пазух // Рос. ринология. 2007. - №3. -с.8-11.

78. Пискунов, Г. 3. Полипоз носа, околоносовых пазух и его лечение // Российская ринология : научно-практический журнал. — 2003. — №2 . — С. 10-13.

79. Пискунов Г.З., Миракян Р.Г. Дифференциальный подход в лечении хронического полипозного риносинусита // Рос. ринология. №2. - 2008. -с.65-79.

80. Покровский В. И. Малая медицинская энциклопедия,- М., Луч, 1991.

81. Россиев Д.А., Ананьев И.Н. Использование компьютерных экспертных систем при исследовании обонятельного анализатора в диагностике органической патологии головного мозга. // Вестник оториноларингологии, 1996.№ 1.-с. 17-20.

82. Рубинштейн С. JI. Основы общей психологии СПб: Издательство «Питер», 2000 - 712 с.

83. Рябова М.А., Карпищенко С.А., Ермаков В.Н. Методы эндоскопии в оториноларингологии. Пособие // Санкт-Петербург. -2005. -22 с.

84. Рязанцев СВ. Современные взгляды на терапию полипозных риносинуситов // Атмосфера А. Пульмонология и аллергология. 2007. -№4. - 22-26.

85. Рязанцев С. В. « Среди запахов и звуков» Санкт-Петербург 2010 г

86. Сапин А.В. Анатомия человека. М., Просвещение, 1999г.

87. Савватеева Д.М., Чучуева Н.Д. Современные Методы Исследования Обонятельного Анализатора. // Российская ринология, 2009.-N 4.-С.38-42.

88. Сийрде Э.К. Об объективном определении обоняния при помощи электроэнцефалографии и кожно-гальванического рефлекса // Вестник оториноларингологии 1977- №1- С. 43-45.

89. Ульянов Ю.П. Аэродинамика носа//Врач.-1996-№1 .-С.39-40.

90. Ульянов Ю.А. Аэродинамика, верхних дыхательных путей в норме и патологии//Российская ринология.-1997.№1.С.15-20.

91. Хантемиров Р.Г. Исследование функции обонятельного анализатора с помощью метода плетизмографии // Журн. ушн. нос. горл. бол. 1969. №2 -С. 90-94.

92. Черняк, Е.В. Носуля Е. В. Полипозный риносинусит: современные аспекты патогенеза и лечения // Доктор. Ру.- 2005.- №2. С. 14-15.

93. Шантурова А.Г. Методы исследования функционального состояния носа: методическая рекомендация Иркутск 1980,- 20.с.

94. Шеврыгин Б.В. Человек в мире запахов // Химия и Жизнь №10, 1972 г., с. 69-71.

95. Шеврыгин Б.В. Внутриносовая микрохирургия / Кишинёв: Штиинца 1981,- 112 с.

96. Шульгин Г.Н. Загадка запаха // Наука и жизнь 1978. №1.

97. Юнусов А.С. Классификация деформаций носовой перегородки с точки зрения практического врача // Российская оториноларингология 2006.-№3.- С. 84-85.1. Зарубежная литература.

98. Amoore J.E. Molecular Basis of Odor. Pub. Springfield 1970.

99. Afek B.W., Murrow B.& Linschoten M. Evaluation and treatment of anosmia // Current Opinion Otolaryngo and Head and Neck Surgery.-2000. N 8.-P. 6367.

100. Berghard. A., Buck L. Sensory transduction in vomeronasal neurons: Evidence for GaO, Qai2, and adenylyi cyclase II as major components of a pheromone signaling cascade // J. Neuro-sci.- 1996.- Vol.16, N 3.-P.909-918.

101. Cui L. Olfactoru event- related potentials to amyi acetate in congenital anosmia // Electroencephalogr. Glin. 1997. Vol. 102, N 4.- P.303-306.

102. Clement P., Hirsh C. Rhinomanometry. A Review // J Otol. Rhinol. Laringol. (Basel). 1984. - Vol.46. - p.173-189.

103. Cullen M.M., Leopold D. A. Disorders of smell and taste. Med. Clin, of N. America-1999.- Vol. 83.- P.57-74.

104. Danielides V., Katotomichelakis M., Balatsouras D. Improvement of olfaction after endoscopic sinus surgery in smokers and nonsmokers. //Ann Otol Rhinol Laryngol. 2009 Jan; 118(1 ).P. 13-20.

105. Danielides V., Katotomichelakis. M, Balatsouras D., Riga M., Simopoulou M., Kantas E., Nikolettos N. // Evaluation of prognostic factors for olfaction in nasal polyposis treated by endoscopic sinus surgery. Rhinology. 2009 Jun; 47(2):P. 172-80.

106. Delank K.W. Pathophysiology of posttraumatic anosmia //Laryngorhinootologie.- 1996.-75-N3-P. 154-159.

107. Doty R.L., Yousem D.M., Pham L.T., Kreshak A.A., Lee W.W. "Olfactory dysfunction in patients with head trauma". // Arch Neurol, 1997. 54: P.1131-1140.

108. Doty R.L., Mishra A. "Influences of nasal obstruction, rhinitis, and rhinosinusitis on the ability to smell" // Laryngoscope 2001. Ill: P.409-23.

109. Drake-Lee A.B. Medical treatment of nasal polyps // Rhynology. 1994. -Vol.32.-Nl.-P.l-4.

110. Duncan H.J., Smith D.V. Clinical Disorders of Olfaction: Handbook of olfaction and gustation. //Marcel Dekker Inc. New York, USA.- 1995. P 345436.

111. Dursun E., Korkmaz H., Bayiz U. Clinical predictors of long-term success after endoscopic sinus surgery.// Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 526531.

112. Dyson G.M., The Scientific Basis of Odor. // Chem. Ind., 1938 57: P.647-651

113. Ehnhage A., Olsson P., Kijlbeck K.G. Functional endoscopic sinus surgery improved asthma symptoms as well as PEFR and olfaction in patients with nasal polyposis. // NAFS Study Group. Allergy. 2009 May;64(5)P.9-762.

114. Farbman A.I. Cell Biology of Olfaction. Cambridge 1992 r.

115. Federspil P.A., Wilhelm-Schwenk R., Constantinidis J. Kinetics of olfactory function following endonasal sinus surgery for nasal polyposis.// Rhinology. 2008 Sep;46(3): 184-7.

116. Garibotti M., Navaririni A., Pisanelli A.M. Three odorant binding proteins from rabbit-nasal mucosa // Chemist. Senses.-1997.- Vol.22, N4.- P.383-390.

117. Gross R.D., Sheridan M.F., Burgess L.P. Endoscopic sinus surgery complications in residency // Laryngoscope,- 1997.-Vol. 107. N8.-P.1080-1085.

118. Hopcins et al. Complications of surgery for nasal polyposis and cronic rhinosinusitis: the results of a national audit in England and Wales // Laryngoscope. 2006. - Aug; 116(8): 1494-9.

119. Huizing E. Functional Reconstructive Nasal Surgery / E. Huizing, J. Groot.-N.Y.- Stuttgart: George Thieme Verlag, 2003.-400 p.

120. Hummel T., Kobal G., Gudziol H. Normative data for the «Sniffin Sticks» including tests of odour identification, odour discrimination, and olfactory thresholds. // Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007;264:237-243.

121. Hummel T, Rissom K, Reden J. Effects of olfactory training in patients with olfactory loss. // Laryngoscope. 2009 Mar; 119(3):496-9.

122. Jankowski R., Bodino C. Olfaction in patients with nasal polyposis: effects of systemic steroids and radical ethmoidectomy with middle turbinate resection (nasalisation)//Rhinology 2003; 41: 4: 220-230.

123. Jadczak M., Dzaman K., Rapiejko P. Evaluation of polypectomy-related changes on olfactory function. Pol Merkur Lekarski. 2005. Sep;19(l 11):356-8.

124. Jiang R.S., Su M.C., Liang K.L. Preoperative prognostic factors for olfactory change after functional endoscopic sinus surgery.// Am J Rhinol Allergy. 2009 Jan-Feb; 23(l):64-70.

125. Katotomichelakis M., Riga M., Davris S. Allergic rhinitis and aspirin-exacerbated respiratory disease as predictors of the olfactory outcome after endoscopic sinus surgery.// Am J Rhinol Allergy. 2009 May-Jun; 23(3):348-53.

126. Katotomichelakis M., Gouveris H., Tripsianis G. Biometric predictive models for the evaluation of olfactory recovery after endoscopic sinus surgery in patients with nasal polyposis.// Am J Rhinol Allergy. 2010 Jul-Aug;24(4):276-80.

127. Kennedy D.W. Prognistic factors, outcomes and staging in ethmoid sinus surgery // Laryngoscope. 1992. - suspl.57. - p. 1-18.

128. Kennedy D.W. Endoscopic sinus surgery: A review // Otolarungol. Olin. North Aaer. -1997.-Vol. 30, N3.-P.313-330.

129. Kobal G., et al. Diagnostic methods in the assessment of anosmia in neurological disease //Nervenarzt.-1995.- Bd 66, N12.- P.869-884.

130. Konstantinidis I., Triaridis S., Printza A. Olfactory dysfunction in nasal polyposis: correlation with computed tomography findings. // Otorhinolaryngol Relat Spec. 2007;69(4):226-32.

131. Klimek L., Moll B., Mann W.J, Olfactory function after microscopic endonasal surgery in patients with nasal polyps.// Am J Rhinol 1997; 11; 251255.

132. Kroner G. Regulation of olfactory signaling via cGMP-dependent proteinkinase // Eur.J.Biochem.-1996.-Vol.236. N2.P.632-637.

133. Kuhl P.W. A redox cycling model for the action of beta-adrenoreceptor agonists., Experientia. 1985. 41: 1118-22.

134. Langenau, E.E. Olfaction and taste, Vol. III. // University Press, New York 1967r.

135. Landis B.N., Giger R., Ricchetti A. Retronasal olfactory function in nasal polyposis. // Laryngoscope. 2003 Nov; 113(11): 1993-7.

136. Leffingwell, J.C. Comment in gustation and olfaction. // Academic Press, NY, 1971, p. 144.

137. Leopold D.A. Distorted olfactory perception. Handbook of olfaction and gustation. // Marcel Dekker Inc. New York. USA. 1995. P.441-454.

138. Lee J.Y, Lee S.W, Lee J.D. Comparison of the surgical outcome between primary and revision endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis with nasal polyposis. //Am J Otolaryngol. 2008 Nov-Dec; 29(6):379-84.

139. Li C., Yousem D.M., Doty R.L., Kennedy D.W. Evaluation of olfactory deficits by medical imaging. Handbook of olfaction and gustation.// Marcel Dekker Inc. New York. USA. 1995. P.395-419.

140. Litvack J.R., Mace J., Smith T.L. Does olfactory function improve after endoscopic sinus surgery? //Otolaryngol Head Neck Surg.2009 Marl40(3):312-9.

141. Lildholdt T. Glucocorticoid treatment for nasal polyps // Arch. Otolar.-1997/Vol. 123,N6.-P.595-600.

142. Lund V.J. Diagnosis and treatment of nasal polyps // Br.Med.Journ. 1995.-Vol.311.-P. 1411-1414.

143. Malm L. Assessment and staging of nasal polyposis. //Acta Otolaryngol 1997; 117: P.465-467.

144. Maccoll G., Bouloux P., Quinton R. "Kallmann syndrome: adhesion, afferents, and anosmia". Neuron 2002.- 34 (5): 675-8.

145. Marks S.C., Shamsa F. Evaluation of prognostic factors in endoscopic sinus surgery. //Am J Rhinol 1997; 11: P. 187-191.

146. Minovi A., Hummel T., Ural A., Draf W. Predictors of the outcome of nasal surgery in terms of olfactory function.// Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008 Jan; 265(1):57-61.

147. Moncrieff R.W., What is Odor. A New Theory, Am. Perfumer, 1949.- 54:453.

148. Mott A.E., Leopold D.A. Disorders in taste arid smell // Med, Clin.l Torth Amer.-1991.-Vol.73, N 6.- P. 1321-1333.

149. Ohtori N., Fukami M., Yanagi K. Improvement olfactory disturbance by endoscopic endonasal surgery for chronic sinusitis // Nippon Jibinhoka gakkai kaino.-1995.-Vol. 98 N4. P.642-649.

150. Ohyama M. Lasers in rhinology report //13 Congress European Bhinologic Society: Abstract Book.- London, 1990.- P. 212.

151. Pade J., Hummel T. Olfactory function following nasal surgery.// Laryngoscope. 2008 Jul; 118(7): 1260-4.

152. Pauling L. Molecular architecture and Biological Reactions.//Chem. Eng. News. 1946.- 24,- 1375.

153. Pfaar O., Huttenbrink K.B., Hummel T. Assessment of olfactory function after septoplasty: a longitudinal study// J Rhinology 2004; 42: 4: 195-199.

154. Rozanska-Kudelska M., Sieskiewicz A., Rogowski M. Assessment of olfactory disturbances in the patients with rhinosinusitis and polypi nasi treated by endoscopic sinus surgery Pol Merkur Lekarski. 2010 Apr;28(166):273-6.

155. Rolls E.T. Olfactory sensory-specific satiety in humans // Physiol. Behav.-1997.-Vol.61 N3,- P.465-471.

156. Setliff R.C The small-hole technigue in endoscopic sinus surgery//Otolaryngol.clin.North Amer.-1997.-Vol30 N3-P.341-351.

157. Seiden A.M. Office management of taste and smell disorders // Otolaryngol. Clin. North. Amer.- 1992.- Vol.25, № 4.- P. 817-835.

158. Souder E., Yoder L. Olfaction: the neolected sense // J.Neurosci. Nurs.-1992.-Vol.24, N 5.- P.273-280.

159. Smith D. V., Seiden A.M. Olfaction dysfunction. The Human Sense of Smell., W. Sprinzer-Verlag, Berlin. 1991. P.283-305.

160. Stammberger H., Wolf G. Headaches and sinus disease: the endoscopic approach // Ann.Otol.Rhinol.Laryngol.-1988.-Vol.97, N5, P.2-24.

161. Stammberger H., Posawetz W. Functional endoscopic sinus surgeru: Concept, indications and results of Messerklinder technigue // Eur. Arch. Otorinolaryngol.-1990.-Vol. 247, N1, P.63-76.

162. Stamberger H. Functional endoscopic sinus surgery. The Messerklinger Technigue.-Philadelphia: B.Decker, 1991.-488 P.38.

163. Sullivan T.E., Schelft B., Warm J.S. Recent advances in the neuropsychology of human o if action and anosmia // Brain.injury.-1995.-Vol 9,N6.-P.641-646.

164. Sugiyama K., Matsuda T., Kondo H. Postoperative olfaction in chronic sinusitis:smokers vtrsus nonsmokers. //Ann Otol Rhinol Laryngol 2002; 111:1054-1058.

165. Turin L. A. Spectroscopic mechanism for primary olfactory reception.// Chem. Senses, 1996. 21, P. 773-791.

166. Vleming M., Middelweerd M. Complications of endoscopic sinus surgery // Arch. Otolaryngol Head Neck Surg. 1992. - N118. - P.617-623.

167. Wang C., Chu Ch., Liang C.S. Outcome predictors for endoscopic sinus surgery.// Otolaringol Head Neck Surg 2002; 126: 154-159.

168. Wang X., Yin J., Zhai S. Factors That affect the improvement of olfactory function after endoscopic sinus surgery in patients suffering from chronic sinusitis and/or nasal polyps // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2003 Oct; 17 (10):609-11.

169. Weber R., Draf W. Komplikationen der endonasalen mikro-endoscopischen Sieben operation//HNO. - 1992. - Bd.40. - P. 170-175.

170. Wilson, E.K., DNA's conductance still confounds, Chem. Eng. News 1998, July 27, P.51-54.

171. Wood W. B., et.al., Editors, Biochemistry: A Problems Approach, W. A. Benjamin, Inc., p. 1995.

172. Wolfensberger M., Schnieper I., Welge-Lussen A. Sniffin Sticks: a new olfactjry test batteru.// Acta Otolaryngol 2000; 120: P.303-306.

173. Wright R.H. The Sense of Smell, CRC Press, Boca Raton, FL. 1982.

174. Yousem D.M., Geckle K.J., Biiker W. MR evaluation of patients with congenital hyposmia or anosmia // Amer.J.roentgenol/-1996.-Vol.l66,N2.-P.439-443.

175. Zhao H.S. Firestein C.A. NADPH-diaphorase localization in the olfactory system.//Neuroreport.l994. 6(1): 149-52.