Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинические особенности парафилий у лиц с психоорганическими расстройствами

и? п 1'!

1 п , т

На оравах рукописи

Истина Татьяна Вячеславовна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАРАФИЛИЙ У ЛИЦ С ПСИХООРГАНИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ (вопросы диагностики и судебно-пс! гсиагр5Г?еекон оценки)

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук А.А. Ткаченко

Официальные оппоненты:

заслуженным деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Б.В. Шостакович,

кандидат медицинских наук Н.Д. Кибрик

Ведущее учреждение:

Российский Университет Дружбы народов.

Защита диссертации состоится «¡^¿Я^Н 1996 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д.074.36.01

при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского.

Адрес: 119839, г.Москва, Кропоткинский пер.,23.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Н.Б. Морозова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. При анализе расстройств психосексуальной сферы часто возникает необходимость интеграции сексологической экспертизы с судебно-психиатрической, что требует комплексной сексолого-психиатрической оценки состояния подэкспертных (Шостакович Б.В. с соавт., 1990; Ушакова И.М., 1992; Ткаченко А.А., 1994; Зоренко Т.Н., 1994; Якубова А.В., 1996).

До недавнею времени сексуальные девиации были описаны при различных психических заболеваниях (Мохов В.В., 1971; Жданов Ю.П., 1978; Арутюнян А.В., 1982; Позднякова С.П. с соавт., 1986; Нохуров А., 1988). Однако за последние годы методологические подходы к изучению аномальной сексуальности существенно изменились. Современные классификации (ОЗМ-Ш-Я, МКБ-10) выделяют специальные рубрики для различных расстройств поведения и рассматривают парафилии как самостоятельное расстройство, занимающее определенное место в классификации психических болезней. Это создает возможность их использования в качестве особого медицинского критерия невменяемости (ограниченной вменяемости). Работы отечественных авторов, в частности, указывают на существование собственных закономерностей формирования и развития перверсий, как самостоятельного синдромального образования, в этиопатогенезе которого значительную роль играют биологические факторы (Гурьева В.А. с соавт., 1989; Шостакович Б.В., Ткаченко А.А., Смирнова Л.К., Ушакова И.М., 1990; Ткаченко А.А., 1991, 1994). Прежние, ориентированные на нозологически зависимое положение нарушений сексуальных предпочтений, сменили представления об их коморбидности с иными психи-

ческими расстройствами (Jenike М., 1989; Money J., 1992; Coleman E., 1992).

Некоторые авторы ранее уже указывали на связь органического поражения головного мозга с сексуальными девиациями (Имелинский К., 1989). Было показано, что сексуальные расстройства у лиц с ранним органическим поражением встречаются чаще, чем у лиц с травматической церебральной патологией, органическим поражением головного мозга сложного ге-неза или с сосудистым заболеванием головного мозга (Арутюнян A.B., 1982; Позднякова С.П., Жданов Ю.П., Бурелов Э.А, 1987).

Были предложены также нейрофизиологические концепции сексуальных девиаций, подчеркивающие значение, например, нарушений лимбической системы или межполушарных взаимоотношений (Flor-Henry Р., 1988, 1989; Langevin R., 1988; Беляева В.В., Семенович A.B., Адигамов М.М., 1992; Введенский Г.Е., 1994). В результате органическая природа парафилий признана и МКБ-10, упоминающей нарушения сексуального предпочтения в качестве отдельного критерия органических расстройств личности (FQ7.0).

На сегодняшний день ни одна из концепций парафилий не может обойти значение органического фактора. Все они сталкиваются с необходимостью его учета в качестве обязательного этиопатогенетического звена. Наиболее определенно в этом смысле высказывание J. Money (1990), согласно которому па-рафилии есть результат органического поражения головного мозга.

При формировании цели и постановке задач настоящего исследования была использована гипотеза о том, что в этиопа-тогенезе и патопластическом влиянии на структурно-динамически е характеристики клинической картины (вне зависимости от нозологический принадлежности) лиц с парафилиями принимают участие некоторые характерные патоорганические пре-диспозиции. Выражаясь в определенных изменениях характера мозгового обеспечения психической деятельности, они определяют не только дизонтогенетические предпосылки формирования нарушений психосексуальных ориентаций, но и разные по тяжести психопатологические состояния, в том числе - подра-

зумевающие неоднозначные по глубине нарушения юридического (психологического) критерия невменяемости.

Цель исследования заключается в разработке дифференцированных критериев экспертной оценки лиц с аномальным сексуальным поведением на основе установления клинико-пси-хопатологаческих и клиника-патогенетических закономерностей, определяющих формирование парафилий и их сочетание с психоорганическими расстройствами.

Задачи исследования:

1. Клинико-психопатологический анализ состояния лиц с парафилиями при различных видах психической патологии у больных с психоорганическими расстройствами.

2. Изучение роли органического фактора в формировании конституционально-дизонтогенетических предиспозиций нарушений психосексуальной ориентации.

3. Поиск нейрофизиологических показателей, характеризующих функциональное состояние мозговой деятельности лиц с парафилиями.

4. Выявление влияния психоорганических расстройств на структурно-динамические характеристики клинической картины парафилий.

5. Установление влияния психоорганических расстройств на дифференцированную судебно-психиатрическую и сексологическую оценку лиц с парафилиями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа основана на клинико-психопатологическом исследовании 144 лиц мужского пола, находившихся на стационарной судебно-психиат-рической экспертизе в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского в период 1993-1994 гг. после их привлечения к уголовной ответственности за сексуальные правонарушения.

В процессе исследования у 51 (35,42%) испытуемого (средний возраст 31,49+8,33) было достоверно установлено наличие парафилий, диагностика которых проводилась в соответствии с критериями ОБМ-Ш-Я и МКБ-10 для парафилий. У них име-

лись устойчивая тенденция к повторности девиантной активности, осознанные побуждения к совершению аномальных сексуальных действий, привычно отражавшиеся в фантазиях и сновидениях, фиксированносгь на ненормативых объектах или сексуальной активности. В целом, распределение парафилий оказалось следующим: садизм (52,94%), педофилия (23,52%), эксгибиционизм (15,69%). Часто встречались множественные расстройства сексуального предпочтения, при которых указанные виды парафилий сочетались с фетишистскими, вуайеристски-ми, мазохистическими тенденциями. Эти лица составили первую исследовательскую группу.

Во вторую группу вошли 53 (36,81%) человека (средний возраст 30,40+8,04) без парафилий, несмотря на их девиантное сексуальное поведение, послужившее причиной возбуждения уголовного дела. Кроме того, 40 (27,78%) испытуемых не подвергались дальнейшему анализу в силу неопределенной квалификации расстройств влечения.

Помимо клинико-психопатологического как основного метода исследования, применялся сексологический метод обследования, который включал оценку комплекса признаков, характеризующих сексуальное развитие в различных возрастных периодах (допубертатном, пубертатном, постпубертатном и половозрелом). Клинико-сексологический и антропологический методы позволяли выявлять и определять характер и оценку своевременности и адекватности проявлений сексуальности как в соматической, так и в психической сферах. В качестве эталонных рассматривались сроки созревания, укладывающиеся в пределы, соответствующие векторной шкале половой конституции (Васильченко Г.С. с соавт., 1983).

С целью выявления выраженности психоорганических нарушений, верификации характера органического поражения у всех испытуемых проводилось неврологическое, а также РЭГ, ЭХО, ЭЭГ обследования. ЭЭГ регистрировали в 4 функциональных состояниях: спокойное бодрствование, активное бодрствование, "право- и левополушарная" когнитивная проба - с помощью многоканального компьютерного картографа МЕ01СГО-ЗМ (Куба) в соответствии со схемой 10-20% в 16 от-

ведениях, монополярно. При оценке спектральных и когерентных свойств ЭЭГ применяли многофакторную модель анализа дисперсии и сравнение частных средних с коррекцией уровня достоверности по методу Шеффе. ЭЭГ исследования проводились в лаборатории нейрофизиологии ГНЦСиСП им. В. П. Сербского (руководитель - О.И. Иващенко, с.н.с. - А.В. Елисеев).

Полученные в процессе работы данные заносились в оригинальную карту обследования, состоящую из нескольких интегральных блоков информации по таким разделам, как социально-демографические показатели, феноменология, клинико-психопатологические данные, с особым акцентом на феноменах, присущих психоорганическим расстройствам, дизонтогене-тические характеристики, данные сексологического обследования, параметры судебно-психиатрической оценки и др. На основе этой карты была создана компьютерная база данных в "Excel 5.0 - for windows". Статистическая обработка включала в себя анализ частотности анализируемых признаков (абсолютное их значение, удельный вес), вычисление критерия соответствия хи-квадрат (с помощью статпакета "SPSS PC for windows"). С помощью этого критерия определялась Достоверность различий сравниваемых показателей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. В ходе исследования впервые на основании комплексного клинико-психопатологическо-го, сексологического, нейрофизиологического исследования дано целостное представление об особенностях влияния некоторых патоорганических предиспозиций на формирование и динамику парафилий. Показана преобладающая роль ранних резиду-ально-органических поражений головного мозга в формировании конституционально-дизонтогенетических предиспозиций нарушений психосексуальных ориентаций, являющихся базисом для возникновения аномального сексуального поведения. Проведен клинико-психопатологический анализ состояния лиц с парафилиями с выявлением ряда особенностей психоорганических расстройств, обусловленных ранними формами поражения головного мозга. Впервые детально проанализированы возможные механизмы нейрофункциональных нарушений у лиц с па-

тологией сексуального влечения. Разработаны критерии судеб-но-психиатрической оценки лиц с парафилиями с учетом влияния на нее психоорганических расстройств.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты работы имеют непосредственное значение для практики, поскольку направлены на решение дифференциально-диагностических и судебно-психиатрических задач. Выявление характера влияния психоорганических расстройств на структурно-динамические характеристики клинической картины лиц с парафилиями способствует уточнению критериев судебно-пси-хиатрической оценки и выбора адекватных мер медицинского характера. Знание особенностей патогенеза парафилий позволяет наметить пути выработки новых лечебно-профилактических программ, создание комплекса судебно-психиатрических критериев. Результаты нейрофизиологического исследования помогают прояснить те особенности физиологических паттернов, которые наиболее тесно связаны с парафилиями, и создают возможность для разработки новых путей этиопатогенетической терапии данной патологии. Наблюдающееся сочетание парафилий с органическими расстройствами центральной нервной системы создает предпосылки для дифференцированного выбора фармакотерапии. Методические принципы проведенного исследования и его результаты могут применяться для решения ряда актуальных задач (профилактика общественноопасных действий, вопросы принудительного лечения и др.).

Результаты исследования внедрены в практику работы МКПБ №1 им. НААлексеева, МГПБ №5, Самарской ОПБ №1, Владимирской ОПБ №1.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Полученные в ходе исследования данные доложены и обсуждены на конференции "Серийные убийства и социальная агрессия" в сентябре 1994 г. в г. Ростов-на-Дону. Предварительные результаты диссертации были представлены на заседании Проблемного Совета по судебной психиатрии ГНЦСиСП им. В.П.Сербского 1 марта 1995 г.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Основные результаты отражены в 5 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на

..... страницах машинописного текста и состоит из введения,

шести глав, заключения, выводов и указателя литературы, содержащего .....наименований, из которых..... - отечественных

и.....- зарубежных. Во введении обоснована актуальность, сформулированы цели и задачи, а также научная новизна и практическая значимость исследования. В первой главе приводится анализ работ отечественных и зарубежных ученых, посвященных современному состоянию проблемы парафилий. Вторая глава содержит общую характеристику материала и использованных методов исследования. Третья глава посвящена клиническим особенностям психоорганических расстройств при парафилиях. В четвертой представлены результаты исследования дизонтогенетических нарушений сексуальности. В пятой приведены данные нейрофизиологического исследования. В шестой главе уточняются принципы судебно-пеихиатрической экспертизы и реабилитации лиц с парафилиями с учетом влияния психоорганических расстройств на судебно-психиатрическую оценку. Заключение и выводы отражают обобщенные результаты исследования. Работа проиллюстрирована.....таблицами,.....

графиками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе нозологического состава выделенных групп частота диагностики органического поражения головного мозга оказалась статистически достоверно больше (58,82%) у лиц с парафилиями, чем у лиц без парафилий (33,96%, Р<0,001). К тому же, при отсутствии какой-либо характерной неврологической симптоматики для лиц с парафилиями, соотношение различных форм органического поражения в выделенных группах также оказалось неодинаковым.

Анамнестические данные о наличии перинатальной патологии (патология родов с наложением щипцов, применением вакуум-экстракции; токсикозы беременности, родовые травмы, асфиксия плода, различные инфекционные заболевания), которая чаще встречалась у лиц с парафилиями (72,55%, у лиц второй группы - в 33,96%), свидетельствовали в пользу преобладающего значения раннего повреждения головного мозга. Кроме того, у лиц с сексуальными девиациями отмечалась достоверно чаще неврозоподобная симптоматика уже в детском возрасте, которая проявлялась в виде энуреза, сноговорений, сно-хождений, различного рода страхов (64,71%, Р<0,003), что также подтверждало предположение о раннем генезе органических нарушений.

Данные о сочетании перинатальной патологии с патологией постнатального периода развития (в виде различных инфекционных заболеваний, интоксикаций, повторных черепно-мозговых травм) свидетельствовали в пользу предположения органического поражения головного мозга сложного генеза. У лиц с парафилиями этот диагноз встречался в 39,21%, а у лиц без парафилий - в 22,64%. У лиц с сексуальными девиациями отмечались признаки лишь умеренной умственной отсталости в 3,92%. У лиц без парафилий встречалась умственная отсталость различной степени выраженности (в 7,55%). Данные о перенесенных массивных черепномозговых травмах, без предшествующей перинатальной патологии, говорившие о травматическом поражении, встречались только у них (в 9,43% случаев). Диагноз эпилепсии и в той и в другой группе был установлен в одном случае (1,9 %).

Признаки органического повреждения головного мозга выявились и тогда, когда основной диагноз не подразумевал их наличия, как например, в случаях диагностики психопатии и шизофрении. У лиц с парафилиями диагноз психопатии сочетался с констатацией органического повреждения в 11,76%, в то время как у лиц без парафилий то же сочетание отмечалось лишь в 3,77% случаев. С диагнозом шизофрения признаки органического поражения головного мозга были отмечены примерно с одинаковой частотой в обеих группах (соответственно

- в 7,84% и в 5,66% случаев). Таким образом, оказалось, что только в 5 случаях диагноз органического поражения не был выставлен.

В целом, полученные данные позволяют оценить клиническую картину лиц с парафилиями преимущественно как проявления минимальной мозговой дисфункции вследствие более ранних и, по-видимому, более компенсированных поражений мозга.

В процессе исследования выявлены достоверные различия по уровню образования между выделенными группами. В первой группе число лиц, обучавшихся во вспомогательной школе, достоверно больше (19,61%), чем в группе без парафилий (7,55%, Р<0,002). Кроме того, число лиц со средним специальным образованием достоверно выше во второй группе (45,28%, Р<0,03). Данный факт вступает в определенное противоречие с клинической квалификацией последующего психического состояния лиц с парафилиями, в редких случаях приводившей к диагностике олигофрении. По-видимому, зто связано с наличием у них в данном возрасте преходящих когнитивных проблем в рамках общего дизонтогенетического отставания в развитии. Кроме того, выявленные достоверные различия свидетельствуют о значимости для лиц с парафилиями такого показателя как "трудности обучения", который в совокупности с гиперкинетическим синдромом и синдромом дефицита внимания рассматривается как диагностический критерий минимальной мозговой дисфункции.

Проявления "минимальной мозговой дисфункции" у лиц с парафилиями отмечались чаще (в 37,25%), чем у лиц без парафилий (в 24,53%). Кроме того, для лиц с парафилиями оказались значимыми в первую очередь резидуально-органические поражения головного мозга, признаки которых отмечались у них достоверно чаще (82,35%), чем у лиц второй группы (54,72%, Р<0,001). Текущие же органические поражения наблюдались чаще у лиц без парафилий (15,09%), чем у лиц с парафилиями (5,88%).

У лиц с сексуальными девиациями в детском и подростковом возрасте наиболее часто отмечались клинические харак-

теристики, свойственные аутистическим формированиям (49,09%). У них наблюдались недостаточность или отсутствие потребности в контактах с окружающими, слабость эмоционального реагирования, приверженность к сохранению неизменности окружающего. Нередко отмечались также психическая инертность, неравномерность психомоторного развития, задержки речи. Во многих случаях указанные клинические признаки складывались в синдром детского аутизма, не имевшего, однако, психотической трансформации. Обычно к концу дошкольного и в младшем школьном возрасте происходила редукция проявлений раннего детского аутизма. Эти данные примечательны с учетом представления о церебральных механизмах детского аутизма, в возникновении которого особая роль отводится нарушению активирующих влияний ретикулярной формации (Мну-хин С.С., 1968), функционирования лобно-лимбического комплекса и угнетению функций правого (субдоминантного) полушария (Каган В.Е., 1981).

На момент обследования у большинства лиц с парафилия-ми выявлялись вязкость, ригидность, обстоятельность мышления. У них отмечались также церебрастенические расстройства в 49,01% случаев, (у лиц без парафилий - в 41,51 %). Интел-лектуально-мнестическое снижение несколько чаще встречалось у лиц без парафилий (в 13,21%), чем у лиц с сексуальными девиациями (в 9,8 %).

Оценивая клиническую картину психоорганических расстройств у лиц с парафилиями, оказалось возможным выделить три варианта симптомокомплексов:

1. Псевдопубертатные синдромы. Наибольшие отличия были выявлены в тех элементах клинической картины, которые отражали незрелость психической деятельности. У лиц с парафилиями синдром психического инфантилизма выявлялся достоверно чаще (в 27,45%), чем улиц без парафилий (в 13,21%, Р<0,003). Так, у лиц с парафилиями были выявлены дисмор-фофобические и дисморфоманические переживания, патологическое фантазирование, совершенно не встречавшиеся у лиц без парафилий.

Дисморфофобические переживания у лиц с парафилиями встречались в 21,57% случаев. Они включали как отдельные отрывочные и нестойкие идеи, имеющие более или менее реальную основу (наличие какого-либо незначительного физического недостатка), так и более глобальные расстройства, отражающие убежденность в наличии мнимого дефекта (нередко по поводу особенностей фигуры, роста, внешности, размеров половых органов и т.д.). Однако, возникнув у данных лиц в подростково-юношеском возрасте, эти переживания оставались актуальными до периода зрелости и обнаруживались при обследовании. Они носили стойкий, однонаправленный, монотематический характер. В некоторых случаях периоды усиления дис-морфофобических переживаний начинали перемежаться с ипохондрическими расстройствами (которые встречались в 5,88% случаев), без последующей их трансформации в бредовые расстройства.

Сверхценные расстройства, отмечавшиеся у лиц с сексуальными девиациями достоверно чаще, чем у лиц без парафи-лий (соответственно 29,41% и 11,32%; Р<0,001), первоначально имели возрастную окраску, определялись фиксацией на разнообразных увлечениях. В пубертатном возрасте у этих лиц на фоне фантазирования и дисморфофобических переживаний, иногда формировались отдельные сензитивные идеи отношения, носящие отрывочный, неразвернутый характер, а также сверхценные образования, определяющие однонаправленный, стереотипный характер активности.

Синдром патологического фантазирования у лиц с парафилиями встречался в 78,43% случаев. Первоначально фантазирование у них носило конкретный, образный, реальный характер на фоне ясного сознания. В дальнейшем происходила патологизация фантазий, их трансформация -произвольный характер фантазирования менялся на монотематический, стереотипный, непроизвольный и даже неодолимый. Вымыслы становились для этих лиц более значимыми, чем реальные события, происходило вживание в образы, грань между фантазиями и действительностью оказывалась нарушенной. Происходило формирование готовности и стремления к реализации вымыш-

ленных построений. Утяжеление данного синдрома коррелировало с выявляющимися дисфорическими состояниями и расстройствами влечений. Кроме того, во время патологического фантазирования часто происходило изменение аффективного фона от колебаний настроения субдепрессивного характера с немотивированной тревогой, беспокойством до дисфорических расстройств. При этом патологическое фантазирование становилось привычным способом субъективного облегчения тягостного психического состояния с уменьшением угнетенно-тоскливого аффекта.

2. Собственно психоорганические расстройства. Среди не-пароксизмальных значительное место в клинической картине у лиц с парафилиями занимали также аффективные расстройства, проявляющиеся спонтанными колебаниями настроения чаще субдепрессивного характера, сопровождающиеся немотивированной тревогой, беспокойством, страхом, нередко тоской, которые периодически повторялись (15,69%). Подобные аффективные состояния расценивались как дистимические. Для лиц с парафилиями было характерным также периодическое возникновение смешанных состояний (19,61%) - субдепрессий с тоской, дисфориями, гипоманий со злобностью.

При анализе пароксизмальных расстройств было обнаружено, что у лиц с парафилиями встречались достоверно чаще дисфории (49,02% и 20,75%, Р<0,001), и отличались внезапностью, изменчивостью частоты и продолжительности. У лиц с парафилиями достоверно чаще отмечались также диэнцефаль-ные кризы (25,49%, Р<0,001), чем у лиц без парафилий. Они включали наряду с симпатоадреналовыми и парасимпатические феномены, т.е. диэнцефальные кризы имели смешанный характер.

У лиц с сексуальными девиациями имелись также состояния с нарушением сознания, которые в 37,25% случаев не были связаны с реализацией влечений. У лиц без парафилий нарушения сознания отмечались в 15,09% случаев. У лиц с парафилиями достоверно чаще (21,57%, Р<0,001) встречались психосенсорные расстройства, причем они выражались в виде расстройств восприятия пространства и времени, деперсонализа-

ции, дереализации, феномена "уже виденного". В основном отмечалась соматопсихическая деперсонализация, отчуждение распространялось как на речевые, так и на двигательные акты. Состояния дереализации характеризовались снижением чувства реальности, необычностью окружающей обстановки. У лиц без парафилий психосенсорные расстройства отмечались лишь в двух случаях (3,77%), выражались в основном в виде дереали-зационно-деперсонализационных явлений, которые появились после массивной черепно-мозговой травмы.

Значение описанных психоорганических расстройств определялось их возможной связью с парафильными побуждениями. Так, у лиц с парафилиями аффективные расстройства в 52,94% случаев могли возникать вследствие становления влечения, происходящего с борьбой мотивов, кроме того, само влечение могло возникать на уже измененном аффективном фоне (в 41,18%), который часто зависел от характера основного расстройства. Дисфорические состояния часто сочетались с собственно расстройствами влечений. В настоящем исследовании было выявлено также сочетание диэнцефальных нарушений с собственно расстройствами влечений.

В обеих группах всего в 4 наблюдениях отмечались сумеречные расстройства сознания в период совершения правонарушений. В двух случаях они наблюдались у больных эпилепсией. В двух других -развились на фоне острого периода череп-номозговой травмы, после приема алкоголя.

Кроме того, у лиц с парафилиями реализация влечения в 3-х случаях происходила в рамках измененного состояния сознания, характеризовавшихся рядом особенностей и представлявших трудности для клинической квалификации, по структуре сближавшихся с особыми состояниями сознания (Гуревич М.О., 1927), органическими диссоциативными расстройствами (МКБ-10). Эти состояния возникали достаточно остро на аффективно измененном фоне, для них была характерна частичная амнезия происшедшего, воспоминания о своих действиях, переживаниях также оставались фрагментарными. Кроме того, наблюдалась неполная идентификация содеянного с собственной личностью, случившееся воспринималось отчужденно. Ука-

занные состояния нарушенного сознания имели тенденцию к повторяемости, стереотипности. Нарушения сознания у лиц с парафилиями возникали непроизвольно и могли появиться внезапно, без провоцирующих факторов.

Выявленные особенности клинической картины психоорганических расстройств у лиц с парафилиями позволяет сделать некоторые предположения о характере нарушений их мозговой деятельности, в частности, о сходстве их клинической картины с патобиологическим процессом, связанным с повреждением височной доли. Это соответствует современным представлениям, отраженным в МКБ-10, где указывается, что сочетание когнитивных нарушений с изменением сексуального поведения характерно для личностного синдрома лимбических поражений.

3. Психопатологические состояния расстройств влечения. Помимо сочетаний с аффективными расстройствами, сами па-рафилии имели различную психопатологическую структуру. Они разделялись на эго-дистонические (17,65%), эго-синтонические (52,94%) и переходные (27,45%) клинические формы. Среди эго-дистонических форм были выделены: а) обсессивный вариант, отражавший идеаторный уровень существования парафилий. Он встречался редко, всего в 1 наблюдении; б) импульсивный вариант характеризовался отсутствием осознания побуждений к девиантной активности. Подобный вариант отмечался в 3 наблюдениях; в) компульсивный вариант чаще отражал наличие сформированной парафилии, возникновение которой относилось к пубертатному периоду и встречался в 5 наблюдениях.

В трех наблюдениях осознание связи девиантных актов с сексуальной потребностью могло отсутствовать, испытуемые воспринимали их как нелепые образования, смысл которых им был непонятен. В этих случаях психопатологическая структура па-рафильных актов с неодолимостью побуждений сближалась с насильственными состояниями, в том числе включающих патологические привычные действия, при органических поражениях головного мозга, приводящих, в частности, к гиперакгив-ности подкорковых структур и гипотонусу коры (Шевченко Ю.С., 1994).

Эго-синтонические формы парафилий характеризовались полным принятием личностью собственных девиантных побуждений. Происходила окончательная рационализация перверс-ного влечения. Эротические интересы становились доминирующими, все остальные приобретали второстепенное значение. Выбранные объекты и связанные с ними действия становились поводом к созданию сложных классификаций, схем, часто с символическими обозначениями. Несмотря на отсутствие какой-либо борьбы с возникающими желаниями, последние носили характер овладевающих переживаний с аутохтонным развертыванием активности вне зависимости от внешних стимулов.

При всем отмечающемся разнообразии вариантов нарушенного пубертатного развития обнаружился ряд особенностей сексуального дизонтогенеза у лиц с парафилиями. Сложные асинхронии с ретардацией психосексуального развития в обеих группах встречались примерно с одинаковой частотой (соответственно 41,18% и 41,51%), а тотальная задержка наблюдалась несколько чаще у лиц второй группы (16,98%), чем у лиц с парафилиями (11,76%). В то же время асинхронии с опережением психосексуального развития достоверно чаще встречались у лиц с парафилиями (33,33%), чем у лиц без парафилий (11,32%, Р<0,001). Дисгармония с опережением психосексуального развития и ретардацией соматосексуального встречалась только у лиц с парафилиями в 9,8%.

Если гиперролевое (гипермаскулинное) поведение наблюдалось в двух группах примерно с одинаковой частотой (у лиц с парафилиями в 25,49% случаев, у лиц без парафилий в 22,64%), то только у лиц с парафилиями отмечалась трансформация половой роли (в 25,49%).

В целом, расстройства половой идентичности встречались у лиц с сексуальными девиациями достоверно чаще (92,16%), чем улиц второй группы (22,64%, Р<0,001). Причем, расстройства половой идентичности даже низкой степени выраженности встречались достоверно чаще (74,51%, Р<0,001) у лиц с парафилиями. Расстройства же половой идентичности средней и выраженной степени наблюдались только у них. Нарастание количества лиц с парафилиями по мере усиления расстройств по-

ловой идентичности можно объяснить, исходя из имеющихся данных, указывающих на то, что сексуальные девиации возникают на измененной (пре- и постнатально) органической почве в результате дизонтогенеза, искажающего в первую очередь половое самосознание и полоролевое поведение, формирование которых предшествует становлению психосексуальных ориента-ций.

С учетом преимущественного значения органической патологии в формировании парафилий было проведено электроэнцефалографическое обследование 80 испытуемых (37 - с па-рафилиями, 43 - совершивших сексуальные правонарушения, но без парафилий).

Данные исследования показали, что у лиц с парафилия-ми (по сравнению с контрольной группой нормы и лицами без парафилий) отмечается достоверное повышение межполушар-ной когерентности (МКОГ) в височных и париетальных (Т5/6, РЗ/4) областях неокортекса при различных функциональных состояниях во всех ЭЭГ-диапазонах. Наряду с этим в дельта-, тета-и бета-диапазонах наблюдается снижение МКОГ у лиц с парафилиями преимущественно в лобных и центральных зонах (Fpl/2, F3/4, СЗ/4). У лиц с парафилиями отмечается определенный зонально-зависимый паттерн распределения спектральной мощности (JIACM) в коре головного мозга во всех ЭЭГ-диапазонах в различных функциональных состояниях.

Полученные результаты свидетельствуют, что у лиц с расстройствами сексуального влечения имеется определенный нейрофизиологический паттерн измененных корково-подкорковых (в височных областях), зональных (в центральных и височных: регионах) и полушарных (преимущественно за счет относительного повышения активации в центральных и париетальных областях правого полушария) отношений, который, по-видимому, связан с патогенетическими механизмами парафилий. Кроме того, увеличение межполушарной когерентности лиц с парафилиями в височных областях неокортекса может указывать на снижение у них степени полушарной асимметрии. Полученные данные позволяют предполагать снижение у лиц с парафилиями степени функциональной полушарной латерализации и фор-

мирование более симметричного полушарного паттерна. Выявленное повышение межполушарной когерентности у лиц с сексуальными девиациями, может быть связано с наличием у них идеаторной и поведенческой стереотипности и снижением пластичности психических процессов.

Анализ подходов к судебно-психиатрической оценке лиц с парафилиями подтвердил правомерность поэтапной модели принятия экспертных решений.

В целом, среди обследованных решение о вменяемости было принято в 51,92%, о невменяемости - в 48,08%. Большую часть невменяемых (42%) составили больные шизофренией. Однако основную группу признанных невменяемыми (50%) составила разнородная группа органических поражений головного мозга. Среди невменяемых лиц с парафилиями в 10,34% наблюдений отмечалось текущее органическое поражение, среди невменяемых лиц второй группы оно встречалось чаще (в 25%).

Самостоятельное экспертное значение имели пароксиз-мальные состояния, которые встречались достоверно чаще (Р<0,001) улиц с парафилиями, причем в 9,8% случаев они наблюдались у них в период совершения правонарушений.

Учитывая, что для лиц с парафилиями оказались значимыми в первую очередь резидуально-органические поражения головного мозга нельзя не отметить, что в практике судебно-психиатрической экспертизы особенно часты случаи освидетельствования лиц с неблагоприятными формами резидуально-ор-ганических расстройств, осложненных дополнительными вредностями в виде черепно-мозговой травмы, интоксикации, инфекции с формированием сложных психопатологических сим-птомокомплексов, полиморфных по структуре и различных по уровню поражения психики. Среди невменяемых лиц с парафилиями подобные формы отмечались чаще (в 58,62%), чем у лиц без парафилий - в 10%.

Одним из существенных проявлений ранних органических повреждений головного мозга, от которого во многом зависит конечное экспертное решение, является синдром психического инфантилизма, встречающийся достоверно чаще у лиц с парафилиями. Следует отметить также судебно-психиатрическое зна-

чение таких психопатологических состояний как сверхценные и дисморфофобические переживания, патологическое фантазирование, способных утяжелять клиническую картину органических расстройств.

Одновременно при анализе экспертных заключений оказалось, что процент невменяемых среди лиц с парафилиями достоверно (Р<0,05) выше, чем в другой группе. Это свидетельствует об особой роли парафилий как самостоятельного критерия невменяемости, оценка которого представляет отдельный этап экспертного исследования.

Одним из основных ориентиров для судебно-психиатри-ческой оценки парафилий является определение синдромоло-гической их структуры, отражающей в первую очередь степень произвольности данного поведения. В группе эш-синтонических форм соотношение вменяемости-невменяемости составило 55,56% к 44,44%, тогда как в группе эго-дистонических - 33,33% к 66,67%. Таким образом, чаще заключение о вменяемости принимается при эго-синтонических формах парафилий. В рамках эго-дистонической группы все лица с импульсивными парафилиями были признаны невменяемыми, с обсессивным вариантом - вменяемым (1 наблюдение), а при компульсивном варианте" число тех и других оказалось почти одинаковым (2 - вменяемы и 3 - невменяемы).

Одной из ведущих характеристик лиц с парафилиями является их фиксированный, стереотипный тип поведения, побуждения к которому возникают аутохтонно, вне зависимости от ситуативных факторов. Согласно шкале оценки степени стерео-типизации парафильного поведения у лиц с сексуальными девиациями преобладала (41,18%) средняя степень стереотипиза-ции парафильного поведения. Эго-синтонические варианты парафилий сочетались с усилением стереотипизации девиантных действий, причем 55,56% лиц с высокой степенью стереотипизации составили испытуемые, обвинявшиеся в совершении многократных сексуальных гомицидных действий. Все они были признаны вменяемыми. Большую часть невменяемых составили испытуемые с низкой (60%) и средней (52,38%) степенью стереотипизации парафильного поведения. Таким образом, сама по

себе степень стереотипизации парафильного поведения недостаточно учитывается при вынесении экспертного решения, либо имеет подчиненное значение по отношению к нозологической квалификации и психопатологической структуре самих парафи-лий. Об этом, в частности, говорит тот факт,что в большинстве случаев,где констатировалась высокая степень стереотипизации, определяющую роль в вынесении экспертного решения играла констатация эго-синтонического характера влечения.

При анализе данных о привлечении к уголовной ответственности в прошлом следует отметить, что у лиц с парафшшя-ми отмечалась высокая повторность (35,29%) аномального сексуального поведения. Это необходимо учитывать при выборе адекватных мер медицинского характера в случаях экскульпа-ции.

Лицам с парафилиями несколько чаще рекомендовалось принудительное лечение в ПБ с обычным наблюдением. Кроме того, в диспансерном наблюдении нуждались только лица с парафилиями. Учитывая повторность аномального сексуального поведения, стереотипный характер девиантных действий, наличие в ряде случаев агрессивно-садистических тенденций, лица с парафилиями чаще (в 29,41%) нуждались в принудительном лечении в ПБ с усиленным наблюдением. Среди испытуемых, направленных на принудительное лечение в ПБ со строгим наблюдением и в той и в другой группах были больные шизофренией, чья клиническая картина характеризовалась наличием императивных слуховых псевдогаллюцинаций, аффективно заряженных бредовых идей, склонности к импульсивному совершению агрессивных действий, выраженностью изменений личности с эмоциональной холодностью, нарушением критических способностей.

При выборе лечебно-профилактических мероприятий в отношении лиц с парафилиями необходим дифференцированный подход. Выявленное в данной работе сочетание парафи-лий с другими психоорганическими расстройствами требует адекватный выбор фармакотерапии, в том числе направленной на коррекцию сопутствующих реализации парафильных побуждений аффективных и пароксизмальных расстройств.

выводы

1. У лиц с аномальным сексуальным поведением в целом наибольшую распространенность имеет диагностика органического поражения головного мозга. Однако данный диагноз у лиц с парафилиями устанавливается достоверно чаще, чем у лиц без расстройств влечения, что свидетельствует о преобладающем значении органического поражения головного мозга как в ге-незе патологии влечения, так и в становлении целостной психопатологической картины.

2. Среди органических повреждений головного мозга у лиц с парафилиями преобладающее значение имеют ранние органические поражения по типу минимальной мозговой дисфункции с преимущественным проявлением психопатологической симптоматики в детском возрасте в виде преходящих когнитивных проблем, гиперкинетических и невротических состояний, образующих базу для становления клинической картины в более зрелых возрастных периодах.

2.1. Психопатологическая картина с включением психосенсорных, диэнцефальных расстройств, которые достоверно чаще встречаются у лиц с парафилиями, а также аффективных колебаний, разнообразных вариантов нарушенного сознания позволяет говорить о сходстве их клинической картины с патобио-логическим процессом, связанным с повреждением височной доли. ,

2.2. Имеющиеся у лиц с парафилиями колебания настроения субдепрессивного характера с преобладанием аффекта тревоги, тоски, страха, наличие дисфорических состояний, носящих пароксизмальный характер, лсихосенсорных расстройств, висцеровегетативных пароксизмов могут свидетельствовать о дисфукции субдоминантного (правого) полушария.

2.3. Частота дисморфофобий и сверхценных переживаний, патологического фантазирования, актуальных для лиц с парафилиями в зрелом возрасте, свидетельствует о незрелости их психических процессов, глубине психического инфантилизма, что связано с особенностями онтогенеза этих лиц.

3. Значительное место в целостной картине психического инфантилизма у лиц с парафилиями занимают нарушения психосексуального развития, которые определяют комплекс предис-позиционных факторов формирования расстройств влечений.

3.1. Наиболее часто встречающимися вариантами психосексуального дизонтогенеза у лиц с парафилиями оказались следующие: дисгармония с ретардацией психосексуального развития, тотальная задержка, дисгармония с опережением психосексуального развития, дисгармония с опережением психосексуального развития и ретардацией соматосексуального.

3.2. У лиц с парафилиями особую роль играют нарушения этапов формирования полового самосознания и полороле-вого поведения с изменением процесса половой идентификации, что также свидетельствует о значении ранних органических нарушений.

4. Статистический анализ спектрально-когерентных и частотных свойств ЭЭГ лиц с парафилиями свидетельствует об особенностях их патогенетических церебральных механизмов, связанных с изменением корково-подкорковых (в височных областях), зональных (в центральных и височных регионах) и полу-шарных (преимущественно за счет относительного повышения активации в центральных и париетальных областях правого полушария) отношений, со снижением степени полушарной асимметрии.

5. Наиболее целесообразным при судебно-психиатрической экспертизе парафилий является комплексный принцип взаимодополняющей оценки нозологической формы психической патологии, психопатологической структуры и динамики сексуальных девиаций.

5.1. Преобладающее значение резидуально-органических поражений у лиц с парафилиями предполагает актуальность су-дебно-психиатрической оценки степени психического инфантилизма, а также взаимосвязанных с ним синдромокомплексов (патологическое фантазирование, дисморфофобические и сверхценные переживания), способных утяжелять клиническую картину органических расстройств.

5.2. Среди органических расстройств особое значение для судебно-психиатрической оценки приобретают такие психопатологические состояния как дисфории, дистимические, паро-ксизмальные расстройства в силу возможной их связи с реализацией парафильных побуждений.

5.3. Одним из основных ориентиров для судебно-психи-атрической оценки парафилий является определение их синдро-мологической структуры (импульсивные, обсессивно-компуль-сивные варианты), отражающей в первую очередь насильственный характер данных состояний и степень произвольности поведения.

6. Значимость нарушений психосексуального развития в становлении расстройств влечений определяет необходимость решения вопросов об их влиянии на противоправное поведение с оценкой полноты сохранности способности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими и указывает на необходимость проведения комплексной судебной сексолого-пси-хиатрической экспертизы.

7. При выборе лечебно-профилактических мероприятий в отношении лиц с парафилиями необходим комплексный подход. Сочетание парафилий с другими психоорганическими расстройствами требует дифференцированный выбор фармакотерапии, в том числе направленный на коррекцию аффективных и пароксизмальных расстройств, сопутствующих реализации парафильных побуждений.

СПИСОК РАБОТ; ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. ЭЭГ у лиц с аномальным сексуальным поведением (в соавт. с О.И. Иващенко, A.B. Елисеевым, A.A. Ткаченко) // "Социальная и клиническая психиатрия". - 1995. - №3 - С.18-26.

2. Межполушарная когерентность биоэлектрической активности коры головного мозга при парафилиях (в соавт. с О.И. Иващенко, A.B. Елисеевым, A.A. Ткаченко) // "Серийные убийства и социальная агрессия". - Ростов-на-Дону; Москва, 1994. - С.41-43.

3. Спектрально-частотный анализ ЭЭГ лиц, совершивших противоправные сексуальные деяния (в соавт. с О.И. Иващенко, A.B. Елисеевым, A.A. Ткаченко) // "Серийные убийства и социальная агрессия". - Ростов-на-Дону; Москва, 1994. - С.43-45.

4. Диагностика психопатологических состояний при парафилиях (в соавт. с A.A. Ткаченко, Г.Е. Введенским, Т.К. Шемякиной, A.B. Талицким, Л. В. Ивановой, А.Ю. Хавкиным) // XII съезд психиатров России. - Материалы съезда, 1995. - С.225-227.

5 . Peculiarities of Psychoorganic Disorders under Paraphilia // X World Congress of Psychiatry. - Madrid, August 23-28, 1996. - Abstracts. -Vol.2 - P.79.