Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Фиксированные формы аномального сексуального поведения (клинико-патогенетические и судебно-психиатрические аспекты)

На правах рукописи

Каменсков Максим Юрьевич

ФИКСИРОВАННЫЕ ФОРМЫ АНОМАЛЬНОГО СЕКСУАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ (КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)

14 00 18-ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ164937

Москва - 2008

003164937

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель*

доктор медицинских наук, профессор

Ткаченко Андрей Анатольевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Харитонова Наталья Константиновна Кибрик Николай Давидович

Ведущее учреждение.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «£«?» марта 2008 г в 14 00 ч на заседании диссертационного совета Д 208 024 01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Адрес 119992, г Москва, Кропоткинский пер, 23

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_» февраля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Винникова И Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проблема парафилий является одной из наиболее актуальных в социально-психологическом и судебно-психиатрическом аспектах Это определяется высокой рецидивностью (Soothill К и соавт, 2000), ростом сексуальных правонарушений (Grunfeld В и соавт, 1998, Briken Р и соавт, 2006), а также невысокой эффективностью лечебных мероприятий в отношении лиц с парафилией (Пимнева В П и соавт , 2002)

Рецидивность такого рода правонарушений соотносится со стереотипностью аномального сексуального поведения, которая является одним из критериев диагностики расстройств сексуальных предпочтений При стереотипном, фиксированном поведении психическая жизнь становится неподвижной, начинает руководствоваться «неотвязными представлениями» (Ясперс К, 1959), в изменяющихся, нетривиальных условиях такое поведение является дезадаптивным (Бехтерев В М , 1926), свидетельствует о приверженности к неадекватному способу реагирования и восприятия (English А и соавт , 1959), о неспособности личности в соответствии с требованиями объективной ситуации переструктурировать способы поведения (Cattell R В , 1966)

Стереотипность поведения описана при широком спектре психических расстройств неврозах (Кербиков О В , 1971), психопатиях (Ганнушкин П Б , 1933, Креч-мер Э , 2001), алкоголизме и шизофрении (Зейгарник Б В и соавт , 1974, Залевский Г В , 1993), парафилиях (Ткаченко А А и соавт, 1997) До сих пор остается открытым вопрос, касающийся механизмов фиксации аномального сексуального поведения, ре-цидивности противоправных деяний и их связи с психическими расстройствами, различий коморбидной психической патологии в зависимости от степени стереотипности аномального сексуального поведения

Не всегда клиническая картина парафилий исчерпывается одним расстройством сексуальности Случаи более одного нарушения сексуального предпочтения без четкого преобладания какого-либо из них в соответствии с критериями МКБ-10 рассматриваются как «Множественные расстройства сексуального предпочтения» Формирование одной или нескольких половых перверсий ставится в зависимость от имеющейся психической патологии (Жданов Ю П , 1980, Личко А Е , 1985)

Неоднократно описывались случаи присоединения новых форм парафилий к

уже существующим G G Abel и соавт (1992) указывают, что лица с расстройствами сексуального предпочтения имеют тенденцию осуществлять вариации парафильного поведения, пересекая внутренние границы индивидуальной парафилии Факт потенциальной возможности преобразования расстройств сексуальных предпочтений связан с проблемами динамики и взаимной трансформации различных форм девиантного полового поведения, а также сочетанного существования парафилий у одного больного Однако механизмы данных явлений остаются мало изученными, хотя динамика расстройств сексуальных влечений играет существенную роль при оценке риска повторных сексуальных деликтов, то есть непосредственно связана с анализом потенциальной общественной опасности таких лиц

Фиксированные формы аномального сексуального поведения характеризуются автоматичностью, могут свидетельствовать о непроизвольности действий, снижении волевого контроля (Ткаченко А А и соавт, 2001), поскольку не предполагают наличия предварительного мысленного построения действий, постановки цели и осуществляются за счет механизмов непроизвольной регуляции (Зелинский А Ф , 1986), что дает основание предполагать различные подходы к экспертной оценке лиц с низкой и высокой стереотипностью перверсного поведения

Остаются недостаточно изученными центральные механизмы фиксации и сте-реотипизации парафилии, которые позволили бы выявить особенности регуляции поведения и оценить потенциальную общественную опасность с применением параклинических методов обследования

ЦЕЛЬ исследования заключается в установлении клинико-патогенетических закономерностей формирования фиксированных форм аномального сексуального поведения и выделении диагностических и экспертных критериев ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1 Выявление психопатологических особенностей лиц с фиксированными формами аномального сексуального поведения

2 Выявление клинико-патогенетических механизмов стереотипизации аномального сексуального поведения

3 Выявление клинико-психофизиологических коррелятов у лиц с фиксированными формами аномального сексуального поведения

4 Выделение критериев экспертной судебно-психиатрической оценки лиц с фикси-

рованными формами аномального сексуального поведения

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа основана на клинико-психопатологическом исследовании 83 мужчин, совершивших сексуальные правонарушения и проходивших стационарное судебно-психиатрическое обследование в ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава» в период с 2003 по 2007 г г В процессе исследования испытуемые были разделены на 3 группы

1 Две основные группы, в которые вошли подэкспертные с фиксированными формами аномального сексуального поведения с диагнозом расстройств сексуальных предпочтений в соответствии с критериями МКБ-10 (58 человек)

1 1 Первую группу составили 28 человек с высоко стереотипным аномальным сексуальным поведением, совершавшие однообразные сексуальные действия в отношении объекта с фиксированными половозрастными характеристиками и реализующие парафильные побуждения на однотипной территории В большей части наблюдений была диагностирована педофилия (Р65 4) (53,57%), реже -другие виды парафилий множественные расстройства сексуального предпочтения (Р65 6) (21,43%), раптофилия (Р65 8) (14,29%), садомазохизм (Р65 5) (7,14%) и эксгибиционизм (Р65 2) (3,57%) 1 2 Во вторую группу вошли 30 человек с низко стереотипным аномальным сексуальным поведением, которым выставлялся диагноз множественных расстройств сексуальных предпочтений (Р65 6) Эти обвиняемые совершали разнообразные сексуальные действия в отношении объекта, недифференцированного по половозрастным характеристикам

2 Группа сравнения была представлена 25 испытуемыми без признаков парафилий (третья выборка)

Нозочогический состав лиц с высоко стереотипным аномальным сексуальным поведением более чем в половине случаев был представлен органическими психическими расстройствами (64,29%) Наиболее часто встречались психопатоподобные нарушения (46,43%) смешанного экзогенного генеза, что отличало данную выборку от двух других (р<0 02) Также в незначительно большем числе наблюдений, нежели в других когортах, диагностировалась вялотекущая шизофрения (17,86%, 6,67% и 4%)

У обследуемых второй группы психические расстройства органического генеза наблюдались приблизительно в том же числе случаев (56,67%), однако, наиболее час-

то они были эндогенной природы вследствие эпилепсии (23,33%) Кроме того, чаще диагностировалась параноидная шизофрения (23,33%, р=0 03)

Третья группа занимала промежуточное положение между двумя другими в отношении нозологического состава параноидная шизофрения отмечалась в 16% и органические психические расстройства - в 52%, причем в клинической картине последних чаще выявлялись аффективные нарушения в виде эмоциональной лабильности (28%)

Такие психические расстройства, как синдром зависимости от алкоголя или опиоидов, расстройства личности наблюдались с одинаковой частотой во всех группах

Помимо клинико-психопатологического как основного метода исследования проводилось сексочогическое, которое включало оценку комплекса признаков, характеризующих сексуальное развитие в пара-, препубертатном, пубертатном и половозрелом возрастах

В ходе психофизиологического обследования испытуемым предъявлялись опросники, в которых формулировка вопросов касалась аномальных сексуальных предпочтений Одновременно регистрировались физиологические показатели дыхание, кожно-гальванические, сердечно-сосудистые, мышечные и речевые реакции Обследование было проведено на психофизиологическом комплексе «Delta» фирмы «Novo» в первой группе 18, во второй - 23, в третьей - 19 подэкспертным

В ходе нейрофшиочогического обследования (проводилось совместно с Лабораторией клинической нейрофизиологии под руководством к б н А В Киренской) применяли тест с произвольными саккадами Электроэнцефалограмму регистрировали от 19 стандартных отведений, монополярно на нейрокартографе фирмы «МБН» Нейрофизиологическое обследование было проведено 13 подэкспертным первой и 14 лицам второй групп, а также 10 психически здоровым добровольцам, вошедшим в группу сравнения (третья группа)

Обработка данных проводилась с использованием анализа частотности признаков, непараметрических (односторонний точный критерий Фишера, параметрических (критерий Стьюдента, дисперсионный анализ MANOVA, включая предварительную проверку нормальности распределения данных) и корреляционных (создание корреляционных матриц, гамма-корреляция, канонический анализ, логит-регрессия)

методов

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые на основании комплексного кли-нико-психопатологического, сексологического, нейрофизиологического, психофизиологического исследований сформировано целостное представление об особенностях фиксации аномального сексуального поведения, клинико-патогенетических механизмов его стереотипизации и динамической трансформации Проведен сравнительный анализ клинико-социальных характеристик лиц с парафилиями, а также лиц без клинических признаков расстройств сексуальных предпочтений, который позволил выявить отличия предиспозиционных и психопатологических влияний на степень стереотипизации аномального сексуального поведения Показаны различия структурно-динамических особенностей психопатологического оформления деликта в группах, что позволило сформулировать значимые для экспертизы критерии диагностической и экспертной оценок, в т ч определения степени общественной опасности, вероятности, а также уточнить мишени лечебного воздействия в ходе принудительного лечения

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в разработке диагностических и экспертных критериев оценки фиксированных форм аномального сексуального поведения Показанные в работе механизмы регуляции при этих формах поведения будут способствовать дифференцированному подходу к экспертной оценке и применению эффективных лечебно-профилактических мероприятий в отношении этой категории лиц

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Полученные в ходе исследования данные были доложены и обсуждены на 2-ой Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (октябрь 2005 г), на 4-ом Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (февраль, 2006) Результаты диссертации были представлены на заседании Проблемного Совета по судебной психиатрии ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава» 12 декабря 2007 г

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Основные результаты отражены в 10 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 211 страницах и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и указателя литературы, со-

держащего 209 наименований, из которых 121 - отечественных и 88 - зарубежных Во введении обоснована актуальность, сформулированы цели и задачи, а также научная новизна и практическая значимость исследования В первой главе приводится анализ работ, посвященных проблеме фиксированных форм поведения, в т ч связанных с аномальной сексуальностью Вторая глава содержит общую характеристику материала и методов исследования Третья глава посвящена клинико-социальному анализу, описанию предиспозиционных факторов и клинических проявлений психических расстройств, особенностям фиксации аномального сексуального поведения В четвертой главе приводится интерпретация результатов психофизиологического обследования у лиц с фиксированными формами девиантного сексуального поведения В пятой главе описаны нейрофизиологические механизмы нарушения произвольной регуляции парафильного поведения Шестая глава посвящена клинико-динамическим особенностям психопатологического оформления аномального сексуального поведения и его судебно-психиатрической оценке Заключение и выводы отражают обобщенные результаты исследования В приложениях размещены 33 таблицы, 4 иллюстрации и 2 клинические иллюстрации

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ особенностей сексуального развития, динамики психических, в том числе психосексуальных расстройств, проводился последовательно по онтогенетическим периодам

У лиц первой группы в парапубертатном возрасте (до 7 лет) в половине наблюдений выявлялось нарушение становления психической составляющей полового самосознания, что коррелировало с пренатальной патологией и воспитанием подэкс-пертного только матерью (г=0 55, р=0 05), т е было обусловлено как нарушениями половой дифференцировки головного мозга, так и социальными факторами В половине случаев наблюдалось выпадение периода любопытства, направленного на половые признаю} противоположного пола, что оказалось связанным с перинатальной энцефалопатией, перенесенными черепно-мозговыми травмами и инфекциями, сопровождавшимися длительной социальной депривацией (г=0 58, р=0 04) Эти факторы приводили к нарушению коммуникации, задержкам психического развития, в частности познавательной сферы

Для подэкспертных второй группы было характерно нарушение становления психического и физического «Я» базовой половой идентичности Учитывая, что у них данные особенности сексуального развития не были связаны ни с социальными, ни с экзогенно-органическими (пери- и постнатальными) воздействиями, можно предположить, что искажение полового развития на ранних его этапах сопряжено с конституционально-генетическими факторами

В третьей группе особенности сексуального развития оказались связаны только с социальными факторами в виде воспитания испытуемого только матерью и преобладанием доминирующей гиперопеки (г=0 59, р=0 03)

В препубертатном возрасте (от 7 до 12 лет) нарушения усвоения полоролевых стереотипов отмечались в большем числе наблюдений во второй выборке (75%, 95,45% и 77,27%) Несмотря на то, что эти обследуемые испытывали дискомфорт в общении со сверстниками, отдавали предпочтение интересам, свойственным женщинам, они чаще демонстрировали утрированно мужской тип поведения исключительно в группе лиц своего пола, что могло являться механизмом устранения внутрилично-стного конфликта между представлениями о мужской половой роли и теми полороле-выми стереотипами, которые были усвоены

У лиц первой и третьей групп выявлялись те же особенности формирования полоролевого поведения, однако, их отличала редкая встречаемость гиперролевого поведения, что свидетельствует об отсутствии у них внутриличностного конфликта между представлениями о мужской половой роли и усвоенными полоролевыми стереотипами

В пубертатном возрасте нарушения половой идентичности преимущественно встречались у лиц первой и второй групп (91,67% и 90,91%, 50%, р=0 003) в виде негативного отношения к противоположному полу, неудовлетворенности в сексуальных контактах с женщинами, выбора сексуальной роли, более характерной для лиц противоположного пола, интермиттирующих сексуальных расстройств

У испытуемых первой группы чаще наблюдались редукция или отсутствие эротического либидо (50%, 25,93% и 30,43%), которые были связаны с гиперролевым поведением (г=0 61, р=0 009) У лиц без признаков перверсий чаще встречалась редукция сексуальной фазы либидо (26,09% против 7,41% и 3,7%), причиной которой была задержка соматосексуального развития

Редукция или отсутствие платонического либидо, отмечавшаяся почти у всех подэкспертных второй группы (92,59%), может косвенно свидетельствовать о нарушении формирования эмоциональной сферы, которое было обусловлено коморбид-ной психической патологией Об этом свидетельствует наличие связи между выпадением платонического либидо и такими расстройствами, как характеропатический вариант психоорганического синдрома, неврозоподобная, психопатоподобная и галлю-цинаторно-бредовая симптоматика в рамках шизофрении (г=0 43, р=0 03)

Для всех групп были выявлены связи между нарушениями становления базовой половой идентичности, полоролевых стереотипов и психосексуальных ориентации (г=1 0, р=0 05) Но если нарушение ранних этапов сексуального развития связано с воздействием социальных и экзогенно-органических факторов, то последующее выпадение или искажение этапов полового онтогенеза от их влияния не зависит, а определяется возникшими нарушениями на этапе формирования базовой половой идентичности

При анализе психопатологических образований оказалось, что психические расстройства парапубертатного возраста были представлены неврозоподобной симптоматикой, отмечавшейся преимущественно у лиц первой группы (67,86%, 46,67% и

36%), а в препубертате эти расстройства в значительном числе наблюдений редуцировались

В подростковом возрасте превалировал психоорганический синдром (35,71%, 28,57%, и 28,17%), доля которого возросла в зрелом возрасте (64,29%, 56,67% и 56%), причем в первой выборке за счет характеропатического его варианта (42,86%, 30% и 20%) В одних случаях появлялись такие черты характера, как вспыльчивость, несдержанность, агрессивность, злопамятность, мстительность, в других - замкнутость, сужение круга общения, эмоциональная холодность, демонстративность, эгоцентрич-ность

Аффективный вариант психоорганического синдрома преобладал в третьей группе (3,57%, 6,67% и 24%), проявляясь доминированием расстройств настроения над когнитивными и личностными нарушениями

Дементный вариант встречался приблизительно в одинаковом количестве наблюдений (7,14%, 13,33% и 12%) и проявлялся интеллектуально-мнестическим снижением, нарушениями аффективной сферы в виде слабодушия, «недержания» аффекта, в поведении - импульсивностью поступков Фронтальный вариант имел место в единичных случаях в первой и второй группах наряду с нарушениями абстрактного мышления, обстоятельностью, ригидностью, конкретностью у обследуемых отмечались аспонтанность речевой активности, мориеподобные состояния, дисмнестические расстройства, снижение интеллекта, критических и прогностических функций

Пароксюмальные расстройства чаще отмечались в зрелом возрасте (14,29%, 33,33% и 8%) и были в основном представлены большими и малыми (миоклониче-скими) судорожными припадками

В пубертатном возрасте только во второй выборке отмечался галлюцинаторно-параноидный синдром в рамках параноидной шизофрении (25%), которому предшествовала манифестация процесса в виде синдрома метафизической интоксикации, де-персонализационно-дереализационных состояний У лиц третьей группы манифестация параноидной шизофрении приходилась на половозрелый возраст

В подростковом возрасте манифестация психопатоподобной шизофрении у по-дэкспертных первой и второй групп проявлялась гебоидным синдромом, нарастающей шизоидизацией, редуцированными бредовыми идеями преследования и отношения В зрелом возрасте появлялся редуцированный галлюцинаторно-параноидный

синдром, представленный элементарными и простыми зрительными и слуховыми галлюцинациями, рудиментарным бредом преследования

Психопатические состояния обнаруживались в группах приблизительно в равном числе наблюдений (17,86%, 13,33%, 12%), причем преобладал мозаичный тип личности

Клинико-патогенетические механизмы формирования фиксированных форм аномального сексуального поведения. В основе фиксации патологического поведения у лиц первой и второй групп преобладал механизм полового импринти-рования (42,86% и 46,67%) Запечатление девиантного поведения становилось возможным благодаря особой психологической значимости определенного рода событий, чему способствовало появление таких эмоциональных состояний, как тревога, сопряженная с сексуальным возбуждением, или экзальтация в случаях сексуального насилия, переживания психического оргазма во время ранних детских сексуальных игр, неоднократное воспоминание сцен девиантного содержания, свидетелями которых были обследуемые В последующем у подэкспертных появлялись соответствующие аномальные сексуальные представления, обеспечивающие закрепление аномального сексуального поведения Данный механизм преимущественно встречался в препубертате, в некоторых случаях - в пубертатном периоде, когда наблюдалась со-четанная задержка сексуального развития со смещение критических периодов на более поздние сроки

В единичных наблюдениях (в случаях пролонгированных сексуальных притязаний) исключительно в препубертате встречался имитационный механизм формирования парафилии (3,57% и 6,67%)

Только среди испытуемых первой группы встречался механизм онтогенетического регресса (39,29%) в пубертатном и зрепом возрастах Фиксировались онтогенетически более ранние формы активности или объекта, причем становление парафилии было тесно связано с особенностями сексуального развития выпадением периода любопытства к половым признакам противоположного пола на этапе становления базовой половой идентичности, нарушением усвоения полоролевых стереотипов с формированием в последующем гиперролевого поведения

Феномен патологического фантазирования, отмечавшийся в пубертатном и почовозрелом периодах, участвовал в формировании расстройств сексуальных пред-

почтений во второй группе в два раза чаще, чем в первой (14,29% и 30%) Аномальные представления характеризовались аутохтонностыо, навязчивостью, насильствен-ностыо, сопровождались субдепрессивными состояниями Становление расстройств сексуальных предпочтений по иным механизмам также было тесно связано с фантазированием, однако оно не носило патологический характер

По самому содержанию представлений лиц второй группы от первой отличало то, что в фантазиях фигурировали разные формы объектов и активностей Имеющиеся у лиц второй группы нарушения половой идентичности, проявляющиеся искажением становления физического и психического «Я» на всех этапах полового развития, определяли сексуальное содержание патологических фантазий и его полиморфизм

У обследуемых второй группы наблюдалось сочетание нескольких механизмов формирования парафилии, что определяло становление множественных расстройств сексуальных предпочтений

Только у лиц с низко стереотипным поведением выявлялась динамическая трансформация парафилий Формирование половых перверсий начиналось с появления аномальной сексуальной идеаторной и/или поведенческой активности, которые оставались неизменными на протяжении 1-3 лет, затем наряду с уже существующими появлялись новые формы девиантного поведения Динамика аномального поведения в пубертатном возрасте было связана с манифестацией эндогенного процесса и формированием психоорганического синдрома по дементному варианту (г=1 0, р<0 001) В зрелом же возрасте динамика парафилии коррелировала с нарастанием негативно-личностной и появлением продуктивной симптоматики при эндогенных и экзогенных расстройствах (г=0 87, р=0 02)

Коморбидная психическая патология у обследуемых второй группы определяла формирование эгосинтонического отношения к расстройству сексуальных предпочтений, препятствуя усвоению социально приемлемых норм (г=0 73, р=0 05) У по-дэкспертных первой группы формирование эгосинтонического отношения определялось появлением перверсной идеаторной активности в 12-14 лет, то есть на этапе формирования коллективного сознания, когда происходит усвоение простейших форм отношений и взаимозависимостей с коллективом Это обусловливало спаянность перверсных форм полового поведения с личностью

Особенности формирования эгосинтонического отношения к влечению у лиц

первой и второй группы предопределили результаты психофизиологического обследования В первой и во второй группах у испытуемых с эгодистоническим отношением всегда выявлялись реакции на стимулы, релевантные имеющемуся расстройству, независимо от того, ответил подэкспертный положительно или отрицательно Поскольку в основе эгодистонического отношения лежит внутриличностный конфликт, обусловленный осознанием противоестественности аномальных сексуальных побуждений, вполне закономерным является наличие у этих лиц психофизиологических сдвигов при вербальной стимуляции независимо от характера ответа

У испытуемых с эгосинтоническим отношением к влечению не обнаруживалось значимых физиологических реакций на релевантные стимулы, при этом подэкс-пертные давали положительные ответы на вопросы Внутриличностный конфликт у лиц с эгосинтоническим отношением к влечению может отсутствовать вследствие нарушения интериоризации социальных норм в сроки, приуроченные к этапу формирования коллективного сознания и самосознания (12-14 лет) Причиной этого могут являться, во-первых, формирование парафилии в раннем пубертатном возрасте (у лиц первой группы), во-вторых, появление коморбидных психических расстройств (у лиц второй группы) в этом же возрастном диапазоне

Таким образом, психофизиологическое обследование позволяет квалифицировать отношение к влечению в случаях диссимуляции парафильных переживаний и может быть использовано для оценки эффективности лечебных мероприятий

При нейрофизиологическом обследовании особое внимание было уделено негативным потенциалам, т к известно, что регистрируемое с поверхности коры негативное отклонение отражает активацию коры Динамическое картирование амплитуды потенциалов показало наличие двух фаз негативной волны в период ожидания периферического стимула (ПС), которые отличались по топографии и амплитуде потенциалов и соответствовали I (от 1000 до 800 мс до ПС) и И (200 мс до ПС) интервалам анализа

У здоровых обсчедуемых в I интервале зона пресаккадической негативности (ПСН) располагалась в лобно-центральной области и характеризовалась максимумом в медиальном лобном отведении (Рг -1,3 мкВ) и в зоне вертекса (Сг -1,26 мкВ) В течение периода фиксации амплитуда ПСН снижалась в передних областях коры и увеличивалась в постцентральных, одновременно происходило смещение зоны ПСН

в левое полушарие Во II интервале анализа (200-0 мс) основная зона ПСН находилась в теменно-затылочной области с максимумами (~ 2 мкВ) в медиальном теменном (Рг), теменном (РЗ) и затылочном (01) отведениях левого полушария Еще одна зона негативности меньшей амплитуды в этом интервале регистрировалась в лобной области с максимумом в передне-лобном отведении (Рр1 -1,18 мкВ)

В первой группе топография распределения по коре пресаккадической негативности в I интервале отличалась рядом особенностей Основной фокус негативности локализовался в лобной области и включал лобную и передне-лобную области Также как и в группе нормы максимум ПСН регистрировался в медиальном лобном отведении (Бг -1,12 мкВ) Характерной особенностью этой группы была обширная зона позитивности в центрально-теменной области, в которой у здоровых испытуемых всегда наблюдается зона устойчивой негативности Кроме того, зона низкоамплитудной негативности обнаружена в затылочной области билатерально Сравнение с нормой показало отличия потенциалов в отведениях СЗ, С4, РЗ и Рх (р<0 05) Во II интервале топография негативности была близкой к группе нормы

Такая организация процессов активации коры может отражать более жесткую структуру программы поведенческого выхода и согласуется с современными представлениями о клинической сути парафилии как о состоянии, связанном с фиксацией строгой программы аномального поведения, от которого формируется психическая зависимость

Во второй группе в I интервале анализа топография распределения негативности по коре была сходной с наблюдавшейся в группе нормы, однако амплитуда ПСН была существенно снижена Зона негативности включала лобные (Бг -0,60 мкВ, РЗ -0,55 мкВ), левое центральное (СЗ -0,48 мкВ) и медиальное теменное (Рг -0,55 мкВ) отведения Также как и у лиц первой группы, у обследуемых второй отмечалась зона слабой негативности в левом затылочном отведении Общее снижение амплитуды ПСН обусловило значимость фактора «Группа» (р<0 05) Сравнение средних обнаружило значительное снижение амплитуды ПСН по сравнению нормой в зоне вертекса (Сг, р=0 06) Во II интервале амплитуда негативности во второй группе возросла, и отличия от группы нормы нивелировались

Таким образом, выраженное снижение амплитуды негативной волны во второй группе, особенно в зоне вертекса, также свидетельствует об определенных нарушени-

ях процессов программирования поведения и отражает общее снижение функционального состояния коры, обусловленное, по-видимому, органическим поражением мозга

Судебно-психиатрическая оценка. Среди подэкспертных с парафилиями преобладали экскульпированные (57,14% и 73,33%, 40%), среди испытуемых без пара-филий - инкудьпированые лица (25%, 13,33% и 52% (р<0,04) Приблизительно в одинаковом количестве случаев подэкспертные признавались «ограниченно вменяемыми» (17,86%, 13,33% и 8%)

На предкриминальном этапе ООД аффективные расстройства чаще выявлялись среди испытуемых второй выборки (57,89% и 77,27%) в основном за счет наличия протопатических эмоциональных состояний (21,05% и 40,91%)

На криминальном этапе такие нарушения мышления, как тахифрения, брадиф-рения, персеверации встречались в единичных случаях, чащ? выявлялся ментизм (9,09% и 21,74%) Нарушения самосознания преимущественно встречались у обследуемых второй группы (14,29%, 39,13% и 10%, р=0 01) и протекали по типу психической анестезии Если феномены нарушения восприятия собственной личности или тела выявлялись с одинаковой частотой в группах, то сочетание сомато- и аутопсихи-ческой деперсонализации преобладало у лиц второй группы (9,52% и 26,09%)

У испытуемых второй выборки достоверно чаще имели место нарушения ориентировки в пространстве (14,29% и 47,83%, р=0 02) за счет частичной дезориентировки Нарушения ориентировки во времени были представлены появлением субъективного чувства ускоренного течения времени (4,76% и 8,7%) и только во второй группе - потерей чувства времени (13,04%) и его остановкой (4,35%) Нарушения восприятия в виде гипостезии слуха и зрения превалировали также у лиц второй группы (14,29%, 47,83% и 20%)

На посткриминачъном этапе амнезия поведения была парциальной (14,29%, 43,48% и 4%) При квалификации состояния сознания в криминальный период у обследуемых второй группы чаще, чем в других, встречалось аффективное сужение сознания (14,29%, 47,83% и 20%, р<0 05)

Были выделены как схожие, так и различные критерии экспертной оценки для лиц с фиксированными формами аномального сексуального поведения К схожим были отнесены

а) дефицитарные расстройства в рамках эндогенного заболевания (шизофрении), проявляющиеся психопатоподобным и астеноэнергетическим типами дефектов, которые нарушали волевую регуляцию поведения в ситуации правонарушения (17,86% в первой, 20% - во второй выборках),

б) дефицитарные расстройства при органических психических расстройствах в виде дементного и фронтального вариантов психоорганического синдрома, которые нарушат осознанно-волевую регуляцию поведения (10,71% и 20%),

в) реализация аномальных сексуальных побуждений в состоянии измененного сознания в момент деликта наблюдались расстройства самосознания, времени и восприятия по типу гипостезии слуха и зрения, что ограничивапо волевую регуляцию поведения (3,57% и 6,67%),

г) патохарактерологические особенности (несдержанность, возбудимость, импульсивность), нарушения в эмоциональной (низкая эмпатия, эмоциональная ригидность) и когнитивной (поверхностность и конкретность суждений) сферах в совокупности с эгосинтоническим отношением к расстройству влечений - ограничивали осознанно-волевую регуляцию поведения (14,29 и 6,67%)

К критериям экспертной оценки, различающимся в группах, были отнесены

следующие психопатологические феномены, нарушающие осознанно-волевую регуляцию поведения

а) наличие у лиц первой группы эгосинтонического отношения к влечению, формирование которого обусловлено ранним появлением аномальных сексуальных фантазий, опережающих усвоение социальных норм, противоправности ООД (25%, р=0 004),

б) реализация испытуемыми второй группы аномальных сексуальных побуждений в состоянии измененного сознания в момент деликта наблюдались расстройства мышления (ментизм), восприятия времени, чувствительности, феномены нарушения самосознания - ауто-, сомато- и аллопсихическая деперсонализация (26,67%, р=0 02),

в) грубые изменения личности в рамках органических психических расстройств у лиц второй группы в совокупности с эгосинтоническим отношением к аномальному сексуальному влечению (6,67%)

Большей части экскульпированных подэкспертных первой и второй групп на-

значалось принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа (46,43% и 56,67%) Основанием для назначения данной меры служили

а) повторность противоправных сексуальных деяний, которая была связана не только с существующими аномальными сексуальными побуждениями, но и с негативно-личностными изменениями в рамках эндогенных и экзогенных с прогредиентным типом течения психического расстройства, в клинической картине которых на первый план выступали интеллектуальные и/или волевые нарушения (17,86% и 33,33%),

б) развитие кратковременных состояний в деликте в рамках очерченных нозологий (органического психического расстройства) у лиц с компульсивным или обсессив-но-компульсивным характером влечения, неблагоприятная динамика и прогноз заболевания в целом, наличие эпилептиформных проявлений в анамнезе, повторность сексуальных деликтов (3,57% и 23,33%, р=0 03),

в) аддиктивный этап парафилии, при котором аномальные побуждения препятствовали осуществлению текущей деятельности, сопровождаясь аффективной напряженностью, купируемой только после реализации фантазий, частота которых нарастала, что определяло вероятность повторного совершения ООД (25% - в первой группе, р=0 004)

Основанием для назначения принудительного лечения в стационаре общего типа (7,14% и 10%) служили

а) психопатоподобные расстройства эндогенного или экзогенного генеза, отсутствие тенденции к повторному совершению ООД, связь реализации парафильных побуждений с такими ситуационными факторами, как психогения и алкогольное опьянение (7,14% и 6,67%),

б) сопряженность девиантной поведенческой активности с состоянием сумеречного помрачения сознания с нарастанием частоты пароксизмальных состояний, нестойкость аномальных сексуальных представлений (отсутствие четкой периодичности, способность их контроля) (3,33% - во второй группе)

Основанием для назначения принудительного лечения в стационаре специализированного типа с интенсивным набчюдением (3,57% и 6,67%) служил психопато-подобный синдром в рамках хронического психического расстройства (шизофрении), обусловливающий склонность испытуемых к нарушениям режима, совершению по-

бегов, агрессивных несексуальных действий

Основанием для назначения амбучаторного принудите чьного печения (17,86% и 13,33%) подэкспертньш, признанных «ограниченно вменяемыми», служили

а) наличие сексуальной патологии, определяющей потенциальную общественную опасность,

б) наличие не только сексуальной, но и коморбидной психической патологии (психо-патоподобные расстройства органического генеза), определяющих вероятность повторного ООД

Таким образом, у подэкспертных второй группы имеющаяся психическая патология оказывает патопластическое влияние на динамику парафилии и в ряде случаев способствует формированию эгосинтонического отношения к аномальному влечению Психические расстройства являются одним из психопатологических механизмов рецидивности сексуальных правонарушений, в связи с чем тактика лечения таких больных должна быть направлена на редукцию не только сексуальной, но и коморбидной психической патологии

У подэкспертных первой группы со временем наблюдается учащение аномальных эротических фантазий, их навязчивый характер, сиюминутная готовность к их осуществлению Отсутствие динамики парафильного влечения и его независимость от выраженности психической патологии предопределяют тактику лечения этого контингента больных, которая должна быть направлена на редукцию, прежде всего, имеющихся сексуальных расстройств

выводы

1 Степень стереотипности фиксированных форм аномального сексуального поведения соотносится с нозологической природой и глубиной психического расстройства если высокая стереотипность наблюдается чаще при экзогенных органических психических расстройствах с личностным уровнем патологии, то для эндогенных психических расстройств (шизофрении, эпилепсии), выраженных вариантов психоорганического синдрома более характерна низкая степень стереотипности парафилий

2 Степень стереотипности фиксированного аномального сексуального поведения сопряжена со структурой нарушений сексуального развития, которые обусловлены влиянием различных факторов При высокой стереотипности под влиянием социальных и экзогенно-органических (пери- и постнатальных) факторов наблюдаются нарушения становления психической компоненты «Я» полового самосознания, а также усвоения полоролевых стереотипов, обусловливающие редукцию эротического либидо на этапе психосексуальных ориентации При низкой степени стереотипности на всех этапах полового развития обнаруживаются искажения становления и физической, и психической составляющих половой идентичности, что обусловлено влиянием конституционально-генетических факторов и коморбидных психических расстройств

3 Наиболее частыми механизмами формирования фиксированных форм деви-антного сексуального поведения являются половое импринтирование и патологическое фантазирование Становление парафилии по механизмам онтогенетического регресса определяет высокую стереотипность парафилий, а вовлечение в их формирование нескольких механизмов обусловливает низкую стереотипность аномального поведения При низкой стереотипности клинико-динамическая трансформация фиксированных форм поведения сопряжена с манифестацией психических расстройств и прогредиентным их течением

4 Наблюдающаяся при психофизиологическом исследовании физиологическая ареактивность у лиц с фиксированными формами аномального сексуального поведения обусловлена эгосинтоническим отношением к парафилии, механизмы формирования которого при высокой стереотипности определяются ранним возрастом становления парафильного влечения, а при низкой - манифестацией коморбидных психиче-

ских расстройств, что в обоих случаях препятствует усвоению социально приемлемых норм полового поведения

5 Нейрофизиологическое исследование выявило у испытуемых с высоко стереотипным аномальным сексуальным поведением грубые нарушения корковой активности на раннем этапе подготовки поведенческого ответа (саккады), связанном с когнитивными процессами Выявленные сдвиги свидетельствуют о нарушении интеграции между анализаторными, мотивационными и моторными системами, которая необходима для адекватного использования как внешних, так и внутренних факторов при планировании поведения.

6 Судебно-психиатрическая оценка лиц с фиксированными формами поведения в зависимости от степени стереотипности должна учитывать глубину психических расстройств и особенности формирования парафилий У лиц с высокой стереотипностью аномального поведения механизмы нарушения осознанно-волевой регуляции связаны с формированием парафилии в раннем пубертатном возрасте, что препятствует усвоению общепринятых норм и социальных стереотипов поведения При низкой стереотипности нарушения осознанно-волевой регуляции поведения преимущественно связаны с психопатоподобным и астено энергетическим типами дефектов при шизофрении, дементным и характеропатическим вариантами психоорганического синдрома и расстройствами сознания по типу его аффективного сужения при пара-фильной реализации

7 При назначении принудительных мер медицинского характера должны учитываться степень стереотипности фиксированных форм аномального сексуального поведения и особенности сексуальной и коморбидной психической патологии если при высокой стереотипности потенциальную общественную опасность и выбор психиатрического стационара специализированного типа определяет аддиктивный этап парафилии, то при низкой - негативно-личностные расстройства или совершение сексуальных деликтов в кратковременных психических расстройствах наряду с наличием эпилептиформных проявлений в анамнезе, неблагоприятной динамикой и прогнозом заболевания

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИ

1 Каменсков М Ю Психофизиологическое исследование в сексологии // XIV съезд психиатров России (материалы съезда) - М , 15-18 ноября, 2005 - С 459 (в соавт с Введенским Г Е )

2 Каменсков М Ю Особенности выбора объекта сексуального влечения при парафилиях // 2-ая Всероссийская конференция «Мужское здоровье» (материалы конференции) - М , 19-21 октября, 2005 - С 58-59 (в соавт с Введенским Г Е )

3 Каменсков М Ю Фиксированные формы аномального сексуального поведения дизонтогенети-ческие аспекты // 4-й Российский научный форум «Мужское здоровье и долголетие» (материалы форума) - М, 15-17 февраля, 2006 - С 64-65

4 Каменсков М Ю Методологические проблемы психофизиологического исследования в сексологии и психиатрии // Российский психиатрический журнал — 2006, №3 - С 18-27 (в соавт с Введенским Г Е)

5 Каменсков М Ю Патент на изобретение №2283029 от 10 09 2006 г - «Способ диагностики нарушений сексуальных предпочтений» (в соавт с Ткаченко А А , Введенским Г Е , Алексеевым ЛГ)

6 Каменсков М Ю Особенности формирования образа объекта сексуального влечения и видов сексуальной активности у лиц с гомицидным сексуальным поведением // Психическое здоровье - 2006, №9 - С 26-32 (в соавт с Ткаченко А А , Введенским Г Е )

7 Каменсков М Ю К вопросу о динамике аномального сексуального поведения // 3-я Всероссийская конференция «Мужское здоровье» (материалы конференции) - М , 18-20 октября, 2006 — С 234-235

8 Каменсков М Ю Клинико-психофизиологические корреляты у лиц с эгодистоническим и эго-синтоническим отношением к аномальному сексуальному влечению // «Психиатрия XXI века Традиции и инновации», Всероссийская школа молодых ученых в области психического здоровья (материалы конференции) - Суздаль, 05-08 сентября 2007 - С 111-114

9 Каменсков М Ю Исследование лобной дисфункции у больных парафилией // Российский психиатрический журнал - 2007, №6 - С 33-40 (в соавт с А В Киренской, В В Мямлиным, И Е Лазаревым, А А Ткаченко)

10 Каменсков М Ю Механизмы формирования и динамики фиксированных форм аномального сексуального поведения//Российский психиатрический журнал -2008,№1 -С 38-46

Заказ № 136/02/08 Подписано в печать 19 02 2008 Тираж 100 экз Уел пл 1

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \v\vw с/г ги , е-тси1 т/о@с/г ги

Проблема фиксированных форм аномального сексуального поведения, при которых реализация девиантного влечения является неоднократной, -одна из актуальных в социально-психологическом и судебно-психиатрическом планах. Так, процент повторных противоправных сексуальных деяний достаточно высок - колеблется в пределах 30-75% и в последнее время отмечается рост их рецидивности (Дышлева А.Ю., 2004; Озова Н.А., 2006; Grunfeld В. и соавт., 1998; Briken Р. и соавт., 2006). Около 17% осужденных сексуальных правонарушителей, но не прошедших лечение, вновь подвергаются аресту в течение первых 2 лет нахождения в обществе с увеличением до 25% в течение 5 лет (Soothill К. и соавт., 2000). G.G.Abel и соавт. (1987) писали, что сексуальный правонарушитель в среднем совершает не менее 7 преступлений. Причем известно, что содеянные ранее сексуальные преступления являются статистически значимым предиктором рецидива такого же рода криминалов (Marshall W.L. и соавт., 1994, 1995; Thornton D. и соавт., 2003). Повторность, более высокая, чем при других сексуальных правонарушениях, наблюдается при эксгибиционизме. Если лица, страдающие педофилией, совершают до 240 преступлений, то при эксгибиционизме, -свыше 500 парафильных актов (Murphy W.D. и соавт., 1980).

В значительной степени рецидивность сексуальных правонарушений соотносится со стереотипностью аномального сексуального поведения, которая является одним из критериев диагностики расстройств сексуальных предпочтений. Стереотипность поведения описана и при других психических расстройствах: неврозах (Кербиков О.В., 1971), психопатиях (Ганнушкин П.Б., 1933; Кречмер Э., 2001), алкоголизме и шизофрении (Зейгарник Б.В. и соавт., 1974, Залевский Г.В., 1993). Вместе с тем, существуют лишь.единичные данные показывающие, что рецидивность сексуальных правонарушений увязывается именно с психической патологией: импульсивностью поведения при психопатиях (Di Francisko М., 2006), когнитивными и эмоциональными нарушениями у больных шизофренией (Segal Z.V. и соавт., 1993; Loza W. и соавт., 1999; Drake C.R. и соавт., 2004).

Таким образом, до сих пор остается открытым вопрос, касающийся связи рецидивности противоправных сексуальных деяний с психическими расстройствами, а также вариативности коморбидной психической патологии при разных формах парафилий. Так, А.Е.Личко (1985) отмечал, что при эпи-лептоидной психопатии чаще встречается садизм, при шизоидной и психастенической психопатиях - гомосексуальная ориентация. При вялотекущей шизофрении имеют место моноперверсии, отличающиеся большой стойкостью. Для прогредиентной шизофрении более характерны полиморфные пер-версные симптомы - разного рода извращения то сочетаются друг с другом, то сменяют одно на другое; особо тяжелые формы перверсий встречаются при злокачественной юношеской шизофрении: некрофилия, гомицидомания (Жданов Ю.П., 1980). Однако, прицельных исследований, раскрывающих закономерности между особенностями формирования одного или нескольких расстройств, а также предпочтительность той или иной- формы аномальной активности в зависимости от имеющейся психической патологии, не проводилось.

Большинством автором стереотипность поведения рассматривается как один из вариантов психической патологии. К.Ясперс (1997) указывал, что при фиксированном поведении психическая жизнь становится неподвижной, начинает руководствоваться «неотвязными представлениями». В изменяющихся, нетривиальных условиях такое поведение является не только неэкономичным, но, в конечном итоге, дезадаптивным (Бехтерев В.М., 1926; Ухтомский А.А., 1973), свидетельствует о «приверженности» к неадекватному способу реагирования и восприятия (English А. и соавт., 1959), об относительной неспособности личности в случае требований объективной ситуации изменить свою психическую установку (Warren Н.С., 1934), переструктурировать способы поведения (Cattell R.B., 1966), усвоить новые средства приспособления и корректировать программу деятельности (Психологический словарь, 1983).

По мнению Murphy G. (1947), стереотипизация есть невротическое средство защиты. Это особенно ярко проявляется в клинической картине па-рафилий, при которых реализация- строго заданной активности при конкретных условиях играет роль эмоциональной саморегуляции (Ткаченко А.А. и соавт., 1997). Становление парафилии может быть сопряжено с биологическими факторами, условиями воспитания, психическими расстройствами, наличием сексуальных притязаний в детском возрасте (Hall G.C.N, et al, 1991), причем последнему обстоятельству уделяется особое внимание как причине фиксации парафильной активности (Reno J., 1997). Вместе с тем, в литературе, освещающей судебно-психиатрическую проблематику, не встречается подробного описания и типологии механизмов фиксации разного по содержанию и психопатологическому оформлению аномального сексуального поведения.

Остаются недостаточно разработанными объективные (нейрофизиологические) критерии, отражающие специфику функциональной активности мозга, церебральной организации психических процессов и выраженности нарушений осознанно-волевой регуляции поведения у лиц с разной степенью стереотипности девиантного полового поведения. Известно, что фиксированные формы аномального сексуального поведения характеризуются автоматичностью, непроизвольностью, снижением волевого контроля (Ткаченко А.А. и соавт., 2001) и осуществляться за счет механизмов непроизвольной регуляции, минуя предварительное мысленное построение действий и постановку цели (Зелинский А.Ф., 1986). Актуализация закрепленных автоматизированных действий связана с деятельностью правого полушария, тогда как левая гемисфера ответственна за построение новых программ поведения (Хомская Е.Д., 2005). В нейрофизиологических исследованиях на контингенте лиц с парафилией были выявлены нарушения функций именно левого полушария, в частности височных и лобных долей, наряду с гиперактивацией правого (Flor-Henry Р. и соавт., 1991; Mendez M.F. и соавт., 2000). Была обнаружена связь между сексуальной патологией и нарушениями функционирования правого полушария, лимбической системы, взаимодействия корково-подкорковых структур (Gruzilier J., 1996; Киренская-Берус А.В. и соавт., 2000, 2003).

Кроме этого, остаются недостаточно разработанными объективные психофизиологические критерии диагностики расстройств сексуального предпочтения. Так, в литературе упоминалось, что у испытуемых с эгосинто-ническим отношением к влечению в ответ на сексуальную стимуляцию у большинства не наблюдаются физиологические изменения (Хавкин А.Ю., 2003). Однако механизмы этих явлений остаются неясными, в то время как их выделение позволит не только решить ряд диагностических проблем, но и объективизировать данные клинического обследования.

В зависимости от степени (низкой/высокой) стереотипности аномального сексуального поведения, его психопатологического оформления1 с учетом коморбидной психической патологии, а также нарушения механизмов его регуляции находится и общественная опасность правонарушителей. Известно, что высокая рецидивность правонарушений наблюдается у больных с непсихотическими синдромами, такими как психопатоподобные (53,5%), шизофренические изменения личности (16,5%) и т.д. (Мальцева М.М. и соавт., 1995). У большинства же экскульпированных лиц с парафилиями психический статус на момент правонарушения определяется также негативно-личностными изменениями, психоорганическим синдромом или признаками интеллектуального дефекта (Березанцев А.Ю. и соавт., 2001). Зарубежные исследователи пришли к выводу, что существуют определенные внутренние механизмы рецидивности, которые связаны с появлением навязчивых сексуальных фантазий (Hazelwood R.R. и соавт., 1982; Prentky R. и соавт., 1989; Quinsey V. и соавт., 1995). Фантазии являются важной движущей силой в мотивации совершения правонарушений в группе серийных преступников. Например, были сопоставлены сексуальные серийные убийцы с мужчинами, которые совершили единичное убийство на сексуальной почве, причем первые имели представления, связанные с поведением в ситуации правонарушения (Prentky R. и соавт., 1989, 1997). Сказанное делает актуальным уточнение критериев общественной опасности лиц с фиксированными формами аномального сексуального поведения для прогнозирования вероятности повторных ООД и выбора адекватных принудительных мер медицинского характера.

Еще одной проблемой является поиск путей повышения эффективности лечебно-коррекционных мероприятий в отношении сексуальных правонарушителей. Согласно исследованиям, проведенным на инкульпированных и экскульпированных подэкспертных, совершавших повторные сексуальные правонарушения, независимо от наличия или отсутствия принудительного лечения временной интервал между предшествующим и последним сексуальными деликтами составил два года, что свидетельствует о малой результативности проводимого лечения (Пимнева В.П. и соавт., 2002). Поэтому изучение динамики психопатологического оформления повторного противоправного сексуального поведения облегчит дифференцированный выбор терапевтических и реабилитационных подходов к подэкспертным с этой формой патологии и позволит более эффективно выявлять лиц с высоким риском аномального сексуального поведения для осуществления мер первичной профилактики.

Таким образом, недостаточно изученными остаются особенности фиксации, механизмы стереотипизации и психопатологического оформления разных форм аномального сексуального поведения в зависимости от степени его стереотипности. Несмотря на потребности судебно-психиатрической теории и практики, на современном этапе развития науки отсутствуют нейрофизиологические и психофизиологические критерии диагностики расстройств сексуальных предпочтений, позволяющие объективизировать данные клинического обследования и облегчить вынесение и обоснование дифференцированных экспертных оценок о мере нарушения осознанно-волевой регуляции поведения в деликте и общественной опасности подэкспертных с указанными формами поведения. Особого внимания заслуживает и проблема, связанная с уточнением оснований для выбора им тех или иных лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на снижение риска совершения повторных 00 Д.

Цель исследования заключается в установлении клинико-патогенетических закономерностей формирования фиксированных форм аномального сексуального поведения и выделении диагностических и экспертных критериев.

Исходя из выше обозначенных проблем и цели исследования, были поставлены следующие задачи:

1. Выявление психопатологических особенностей лиц с фиксированными формами аномального сексуального поведения.

2. Выявление клинико-патогенетических механизмов стерео-типизации аномального сексуального поведения.

3. Выявление клинико-психофизиологических коррелятов у лиц с фиксированными формами аномального сексуального поведения.

4. Выделение критериев экспертной судебно-психиатрической оценки лиц с фиксированными формами аномального сексуального поведения.

Научная новизна работы. Впервые на основании комплексного кли-нико-психопатологического, сексологического, нейрофизиологического, психофизиологического исследований сформировано целостное представление об особенностях фиксации аномального сексуального поведения, клини-ко-патогенетических механизмов его стереотипизации и динамической трансформации. Проведен сравнительный анализ клинико-социальных характеристик лиц с парафилиями, а также лиц без клинических признаков расстройств сексуальных предпочтений, который позволил выявить отличия предиспозиционных и психопатологических влияний на степень стереотипизации аномального сексуального поведения. Показаны различия структурно-динамических особенностей психопатологического оформления деликта в группах, что позволило сформулировать значимые для экспертизы критерии диагностической и экспертной оценок, в т.ч. определения степени, общественной опасности, вероятности, а также уточнить мишени лечебного воздействия в ходе принудительного лечения.

Научно-практическая значимость исследования заключается в разработке диагностических и экспертных критериев оценки фиксированных форм аномального сексуального поведения. Показанные в работе механизмы регуляции при этих формах поведения будут способствовать дифференцированному подходу к экспертной оценке и применению эффективных лечебно-профилактических мероприятий в отношении этой категории лиц.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 211 страницах и состоит из введения, шести глав,,заключения, выводов и указателя литературы, содержащего 209 наименований, из которых 121 - отечественных и 88 -зарубежных. Во введении обоснована актуальность, сформулированы цели и задачи, а также научная новизна и практическая- значимость исследования. В первой главе приводится анализ работ, посвященных проблеме фиксированных форм поведения, в т.ч. связанных с аномальной сексуальностью. Вторая глава содержит общую характеристику материала и методов исследования.

ВЫВОДЫ

1. Степень стереотипности фиксированных форм аномального сексуального поведения соотносится с нозологической природой и глубиной психического расстройства: если высокая стереотипность наблюдается чаще при экзогенных органических психических расстройствах с личностным уровнем патологии, то для эндогенных психических расстройств (шизофрении, эпилепсии), выраженных вариантов психоорганического синдрома более характерна низкая степень стереотипности парафилии.

2. Степень стереотипности фиксированного аномального сексуального поведения сопряжена со структурой нарушений сексуального развития, которые обусловлены влиянием различных факторов. При высокой стереотипности под влиянием социальных и экзогенно-органических (пери- и пост-натальных) факторов наблюдаются нарушения становления психической компоненты «Я» полового самосознания, а также усвоения полоролевых стереотипов, обусловливающие редукцию эротического либидо на этапе' психосексуальных ориентаций. При низкой степени стереотипности на всех этапах полового развития обнаруживаются искажения становления и физической, и психической составляющих половой идентичности, что обусловлено влиянием конституционально-генетических факторов и ко-морбидных психических расстройств.

3. Наиболее частыми механизмами формирования фиксированных форм де-виантного сексуального поведения являются половое импринтирование и патологическое фантазирование. Становление парафилии по механизмам ь онтогенетического регресса определяет высокую стереотипность парафи-лий, а вовлечение в их формирование нескольких механизмов обусловливает низкую стереотипность аномального поведения. При низкой стереотипности клинико-динамическая трансформация фиксированных форм поведения сопряжена с манифестацией психических расстройств и про-гредиентным их течением.

4. Наблюдающаяся при психофизиологическом исследовании физиологическая ареактивность у лиц с фиксированными формами аномального сексуального поведения обусловлена эгосинтоническим отношением к парафилии, механизмы формирования которого при высокой стереотипности определяются ранним возрастом становления парафильного влечения, а при низкой - манифестацией коморбидных психических расстройств, что в обоих случаях препятствует усвоению социально приемлемых норм полового поведения.

5. Нейрофизиологическое исследование выявило у испытуемых с высоко стереотипным аномальным сексуальным поведением грубые нарушения корковой активности на раннем этапе подготовки поведенческого ответа (саккады), связанном с когнитивными процессами. Выявленные сдвиги свидетельствуют о нарушении интеграции между анализаторными, моти-вационными и моторными системами, которая необходима для адекватного использования как внешних, так и внутренних факторов при планировании поведения.

6. Судебно-психиатрическая оценка лиц с фиксированными формами поведения в зависимости от степени стереотипности должна учитывать глубину психических расстройств и особенности формирования парафилий. У лиц с высокой стереотипностью аномального поведения механизмы нарушения осознанно-волевой регуляции связаны с формированием парафилии в раннем пубертатном возрасте, что препятствует усвоению общепринятых норм и социальных стереотипов поведения. При низкой стереотипности нарушения осознанно-волевой регуляции поведения преимущественно связаны с психопатоподобным и астеноэнергетическим типами дефектов при шизофрении, дементным и характеропатическим вариантами психоорганического синдрома и расстройствами сознания по типу его аффективного сужения при парафильной реализации.

7. При назначении принудительных мер медицинского характера должны учитываться степень стереотипности фиксированных форм аномального сексуального поведения и особенности сексуальной и коморбидной психической патологии: если при высокой стереотипности потенциальную общественную опасность и выбор психиатрического стационара специализированного типа определяет аддиктивный этап парафилии, то при низкой - негативно-личностные расстройства или совершение сексуальных деликтов в кратковременных психических расстройствах наряду с наличием эпилептиформных проявлений в анамнезе, неблагоприятной динамикой и прогнозом заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема фиксированных форм аномального сексуального поведения; при которых реализация девиантного влечения является неоднократной, -одна из актуальных в социально-психологическом и судебно-психиатрическом планах, что определяется высокой рецидивностью, ростом сексуальных правонарушений, неэффективностью проводимых лечебных мероприятий в отношении лиц с парафилией.

Недостаточно изученными остаются особенности фиксации, механизмы стереотипизации и психопатологического оформления разных форм аномального сексуального поведения, в зависимости от степени его стереотипности. Отсутствуют нейрофизиологические и психофизиологические критерии диагностики расстройств сексуальных предпочтений, позволяющие объективизировать данные клинического обследования и облегчить вынесение и обоснование дифференцированных экспертных оценок о нарушении осознанно-волевой регуляции поведения в деликте и общественной опасности подэкспертных с указанными формами поведения.

Цель исследования заключается в установлении клинико-патогенетических закономерностей формирования фиксированных форм аномального сексуального поведения и выделении диагностических и экспертных критериев.

Задачи исследования:

1. Выявление психопатологических особенностей лиц с фиксированными формами аномального сексуального поведения.

2. Выявление клинико-патогенетических механизмов стереотипизации аномального сексуального поведения.

3. Выявление клинико-психофизиологических коррелятов у лиц с фиксированными формами аномального сексуального поведения.

4. Выделение критериев экспертной судебно-психиатрической; оценки лиц с фиксированными формами аномального сексуального поведения.

Работа основана на клинико-психопатологическом исследовании 83 мужчин, совершивших сексуальные правонарушения и проходивших стационарное судебно-психиатрическое обследование в ФГУ «ГНЦ ССП Росзд-рава» в период с 2003 по 2007 г.г. В процессе исследования испытуемые были разделены на 3 группы.

1. Две основные группы, в которые вошли подэкспертные с фиксированными формами аномального сексуального поведения с диагнозом расстройств сексуальных предпочтений в соответствии с критериями МКБ-10 (58 человек):

1.1. Первую группу составили 28 человек с высоко стереотипным аномальным сексуальным поведением, совершавшие однообразные сексуальные действия в отношении объекта с фиксированными половозрастными характеристиками и реализующие парафильные побуждения на однотипной территории. В большей части наблюдений была диагностирована педофилия (F65.4) (53,57%), реже - другие виды парафилий: множественные расстройства сексуального предпочтения (F65.6) (21,43%), раптофилия (F65.8) (14,29%), садомазохизм (F65.5) (7,14%) и эксгибиционизм (F65.2) (3,57%).

1.2. Во вторую группу вошли 30 человек с низко стереотипным аномальным сексуальным поведением, которым выставлялся диагноз множественных расстройств сексуальных предпочтений (F65.6). Эти обвиняемые совершали разнообразные сексуальные действия в отношении объекта, недифференцированного по половозрастным характеристикам.

2. Группа сравнения была представлена 25 испытуемыми без признаков парафилий (третья выборка).

Нозологический состав лиц с высоко стереотипным аномальным сексуальным поведением более чем в половине случаев был представлен органическими психическими расстройствами (64,29%). Наиболее часто встречались психопатоподобные нарушения (46,43%) смешанного экзогенного гене-за, что отличало данную выборку от двух других (р<0.02). Также в незначительно большем числе наблюдений, нежели в других когортах, диагностировалась вялотекущая шизофрения (17,86%; 6,67% и 4%).

У обследуемых второй группы психические расстройства органического генеза наблюдались приблизительно в том же числе случаев (56,67%), однако, наиболее часто они были эндогенной природы вследствие эпилепсии (23,33%). Кроме того, чаще диагностировалась параноидная шизофрения (23,33%, р=0.03).

Третья группа занимала промежуточное положение между двумя другими в отношении нозологического состава: параноидная шизофрения отмечалась в 16% и органические психические расстройства - в 52%, причем в клинической картине последних чаще выявлялись аффективные нарушения в виде эмоциональной лабильности (28%).

Такие психические расстройства, как синдром зависимости от алкоголя или опиоидов, расстройства личности наблюдались с одинаковой частотой во всех группах.

Помимо клинико-психопатологического как основного метода исследования проводилось сексологическое, которое включало оценку комплекса признаков, характеризующих сексуальное развитие в пара-, препубертатном, пубертатном и половозрелом возрастах.

В ходе психофизиологического обследования испытуемым предъявлялись вопросники, в которых формулировка вопросов касалась аномальных сексуальных предпочтений. Одновременно регистрировались физиологические показатели: дыхание, кожно-гальванические, сердечно-сосудистые, мышечные и речевые реакции. Обследование было проведено на психофизиологическом комплексе «Delta» фирмы «Novo» в первой группе 18, во второй - 23, в третьей - 19 подэкспертным.

В ходе нейрофизиологического обследования (проводилось совместно с Лабораторией клинической нейрофизиологии под руководством к.б.н. А.В.Киренской) применяли тест с произвольными саккадами. Электроэнцефалограмму регистрировали от 19 стандартных отведений, монополярно на нейрокартографе фирмы «МБН». Нейрофизиологическое обследование было проведено 13 подэкспертным первой и 14 лицам второй групп, а также 10 психически здоровым добровольцам, вошедшим в группу сравнения (третья группа).

Обработка данных проводилась с использованием анализа частотности признаков; непараметрических (односторонний точный критерий Фишера (ф)), параметрических (критерий Стьюдента, дисперсионный анализ MANOVA, включая предварительную проверку нормальности распределения данных) и коррелягщонных (создание корреляционных матриц, гамма-корреляция (у), канонический анализ, логит-регрессия) методов.

Анализ особенностей сексуального развития, динамики психических, в том числе психосексуальных расстройств, проводился последовательно по онтогенетическим периодам.

У лиц первой группы в парапубертатном возрасте (до 7 лет) в половине наблюдений выявлялось нарушение становления психической составляющей полового самосознания, что коррелировало с пренатальной патологией и воспитанием подэкспертного только матерью (г=0.55, р=0.05), т.е. было обусловлено как нарушениями половой дифференцировки головного мозга, так и социальными факторами. В половине случаев наблюдалось выпадение периода любопытства, направленного на половые признаки противоположного пола, что оказалось связанным с перинатальной энцефалопатией, перенесенными черепно-мозговыми травмами и инфекциями, сопровождавшимися длительной социальной депривацией (г=0.58, р=0.04). Эти факторы приводили к нарушению коммуникации, задержкам психического развития, в частности познавательной сферы.

Для подэкспертных второй группы было характерно нарушение становления психического и физического «Я» базовой половой идентичности. Учитывая, что у них данные особенности сексуального развития не были связаны ни с социальными, ни с экзогенно-органическими (пери- и постна-тальными) воздействиями, можно предположить, что искажение полового развития на ранних его этапах сопряжено с конституционально-генетическими факторами.

В третьей группе особенности сексуального развития оказались связаны только с социальными факторами в виде воспитания испытуемого только матерью и преобладанием доминирующей гиперопеки (г=0.59, р=0.03).

В препубертатном возрасте (от 7 до 12 лет) нарушения усвоения по-лоролевых стереотипов отмечались в большем числе наблюдений во второй выборке (75%; 95,45% и 11,21%). Несмотря на то, что эти обследуемые испытывали дискомфорт в общении со сверстниками, отдавали предпочтение интересам, свойственным женщинам, они чаще демонстрировали утрированно мужской тип поведения исключительно в группе лиц своего пола, что могло являться механизмом устранения внутриличностного конфликта между представлениями о мужской половой роли и теми полоролевыми стереотипами, которые были усвоены.

У лиц первой и третьей групп выявлялись те же особенности формирования полоролевого поведения, однако, их отличала редкая встречаемость гиперролевого поведения, что свидетельствует об отсутствии у них внутри-личностного конфликта между представлениями о мужской половой роли и усвоенными полоролевыми стереотипами.

В пубертатном возрасте нарушения половой идентичности преимущественно встречались у лиц первой и второй групп (91,67% и 90,91%; 50%, р=0.003) в виде негативного отношения к противоположному полу, неудовлетворенности в сексуальных контактах с женщинами, выбора сексуальной роли, более характерной для лиц противоположного пола, интермиттирую-щих сексуальных расстройств.

У испытуемых первой группы чаще наблюдались редукция или отсутствие эротического либидо (50%; 25,93% и 30,43%), которые были связаны с гиперролевым поведением (г=0.61, р=0.009). У лиц без признаков перверсий чаще встречалась редукция сексуальной фазы либидо (26,09% против 7,41% и 3,7%), причиной которой была задержка соматосексуального развития.

Редукция или отсутствие платонического либидо, отмечавшаяся почти у всех подэкспертных второй группы (92,59%), может косвенно свидетельствовать о нарушении формирования эмоциональной сферы, которое было обусловлено коморбидной психической патологией. Об этом свидетельствует наличие связи между выпадением платонического либидо и такими расстройствами, как характеропатический вариант психоорганического синдрома, неврозоподобная, психопатоподобная и галлюцинаторно-бредовая симптоматика в рамках шизофрении (г=0.43, р=0.03).

Для всех групп были выявлены связи между нарушениями становления базовой половой идентичности, полоролевых стереотипов и психосексуальных ориентаций (г=1.0, р=0.05). Но если нарушение ранних этапов сексуального развития связано с воздействием социальных и экзогенно-органических факторов, то последующее выпадение или искажение этапов полового онтогенеза от их влияния не зависит, а определяется возникшими нарушениями на этапе формирования базовой половой идентичности.

При анализе психопатологических образований оказалось, что психические расстройства парапубертатного возраста были представлены невро-зоподобной симптоматикой, отмечавшейся преимущественно у лиц первой группы (67,86%; 46,67% и 36%), а в препубертате эти расстройства в значительном числе наблюдений редуцировались.

В подростковом возрасте превалировал психоорганический синдром (35,71%; 28,57%, и 28,17%), доля которого возросла в зрелом возрасте (64,29%, 56,67% и 56%), причем в первой выборке за счет характеропатиче-ского его варианта (42,86%; 30% и 20%). В одних случаях появлялись такие черты характера, как вспыльчивость, несдержанность, агрессивность, злопамятность, мстительность, в других - замкнутость, сужение круга общения, эмоциональная холодность, демонстративность, эгоцентричность.

Аффективный вариант психоорганического синдрома преобладал в третьей группе (3,57%; 6,67% и 24%), проявляясь доминированием расстройств настроения над когнитивными и личностными нарушениями.

Дементный вариант встречался приблизительно в одинаковом количестве наблюдений (7,14%; 13,33% и 12%) и проявлялся интеллектуально-мнестическим снижением, нарушениями аффективной сферы в виде слабодушия, «недержания» аффекта, в поведении - импульсивностью поступков. Фронтальный вариант имел место в единичных случаях в первой и второй группах: наряду с нарушениями абстрактного мышления, обстоятельностью, ригидностью, конкретностью у обследуемых отмечались аспонтанность речевой активности, мориеподобные состояния, дисмнестические расстройства, снижение интеллекта, критических и прогностических функций.

Пароксизмалъные расстройства чаще отмечались в зрелом возрасте (14,29%; 33,33% и 8%) и были в основном представлены большими и малыми (миоклоническими) судорожными припадками.

В пубертатном возрасте только во второй выборке отмечался галлюци-наторно-параноидный синдром в рамках параноидной шизофрении (25%), которому предшествовала манифестация процесса в виде синдрома метафизической интоксикации, деперсонализационно-дереализационных состояний. У лиц третьей группы манифестация параноидной шизофрении приходилась на половозрелый возраст.

В подростковом возрасте манифестация психопатоподобной шизофрении у подэкспертных первой и второй групп проявлялась гебоидным синдромом, нарастающей шизоидизацией, редуцированными бредовыми идеями преследования и отношения. В зрелом возрасте появлялся редуцированный галлюцинаторно-параноидный синдром, представленный элементарными и простыми зрительными и слуховыми галлюцинациями, рудиментарным бредом преследования.

Психопатические состояния обнаруживались в группах приблизительно в равном числе наблюдений (17,86%, 13,33%, 12%), причем преобладал мозаичный тип личности.

Клинико-патогенетнческне механизмы формирования фиксированных форм аномального сексуального поведения. В основе фиксации патологического поведения у лиц первой и второй групп преобладал механизм полового импринтирования (42,86% и 46,67%). Запечатление деви-антного поведения становилось возможным благодаря особой психологической значимости определенного рода событий, чему способствовало появление таких эмоциональных состояний, как тревога, сопряженная с сексуальным возбуждением, или экзальтация в случаях сексуального насилия; переживания психического оргазма во время ранних детских сексуальных игр; неоднократное воспоминание сцен девиантного содержания, свидетелями которых были обследуемые. В последующем у подэкспертных появлялись соответствующие аномальные сексуальные представления, обеспечивающие закрепление аномального сексуального поведения. Данный механизм преимущественно встречался в препубертате, в некоторых случаях - в пубертатном периоде, когда наблюдалась сочетанная задержка сексуального развития со смещение критических периодов на более поздние сроки.

В единичных наблюдениях (в случаях пролонгированных сексуальных притязаний) исключительно в препубертате встречался имитационный механизм формирования парафилии (3,57% и 6,67%).

Только среди испытуемых первой группы встречался механизм онтогенетического регресса (39,29%) в пубертатном и зрелом возрастах. Фиксировались онтогенетически более ранние формы активности или объекта, причем становление парафилии было тесно связано с особенностями сексуального развития: выпадением периода любопытства к половым признакам противоположного пола на этапе становления базовой половой идентичности, нарушением усвоения полоролевых стереотипов с формированием в последующем гиперролевого поведения.

Феномен патологического фантазирования, отмечавшийся в пубертатном и половозрелом периодах, участвовал в формировании расстройств сексуальных предпочтений во второй группе в два раза чаще, чем в первой (14,29% и 30%). Аномальные представления характеризовались аутохтонно-стью, навязчивостью, насильственностью, сопровождались субдепрессивными состояниями. Становление расстройств сексуальных предпочтений по иным механизмам также было тесно связано с фантазированием, однако оно не носило патологический характер.

По самому содержанию представлений лиц второй группы от первой отличало то, что в фантазиях фигурировали разные формы объектов и активностей. Имеющиеся у лиц второй группы нарушения половой идентичности, проявляющиеся искажением становления физического и психического «Я» на всех этапах полового развития, определяли сексуальное содержание патологических фантазий и его полиморфизм.

У обследуемых второй группы наблюдалось сочетание нескольких механизмов формирования парафилии, что определяло становление множественных расстройств сексуальных предпочтений.

Только у лиц с низко стереотипным поведением выявлялась динамическая трансформация парафилий. Формирование половых перверсий начиналось с появления аномальной сексуальной идеаторной и/или поведенческой активности, которые оставались неизменными на протяжении 1-3 лет, затем наряду с уже существующими появлялись новые формы девиантного поведения. Динамика аномального поведения в пубертатном возрасте было связана с манифестацией эндогенного процесса и формированием психоорганического синдрома по дементному варианту (г=1.0, р<0.001). В зрелом же возрасте динамика парафилии коррелировала с нарастанием негативно-личностной и появлением продуктивной симптоматики при эндогенных и экзогенных расстройствах (г=0.87, р=0.02).

Коморбидная психическая патология у обследуемых второй группы определяла формирование эгосинтонического отношения к расстройству сексуальных предпочтений, препятствуя усвоению социально приемлемых норм (г=0.73, р=0.05). У подэкспертных первой группы формирование эгосинтонического отношения определялось появлением перверсной идеаторной активности в 12-14 лет, то есть на этапе формирования коллективного сознания, когда происходит усвоение простейших форм отношений и взаимозависимостей с коллективом. Это обусловливало спаянность перверсных форм полового поведения с личностью.

Особенности формирования эгосинтонического отношения к влечению у лиц первой и второй группы предопределили результаты психофизиологического обследования. При параклиническом исследовании в первой и во второй группах у испытуемых с эгодистоническим отношением всегда выявлялись реакции на стимулы, релевантные имеющемуся расстройству, независимо от того, ответил подэкспертный положительно или отрицательно. Поскольку в основе эгодистонического отношения лежит внутриличностный конфликт, обусловленный осознанием противоестественности аномальных сексуальных побуждений, вполне закономерным является наличие у этих лиц психофизиологических сдвигов при вербальной стимуляции независимо от характера ответа.

У испытуемых с эгосинтоническим отношением к влечению не обнаруживалось значимых физиологических реакций на релевантные стимулы, при этом подэкспертиые давали положительные ответы на вопросы. Внутри-личностный конфликт у лиц с эгосинтоническим отношением к влечению может отсутствовать вследствие нарушения интериоризации социальных норм в сроки, приуроченные к этапу формирования коллективного сознания и самосознания (12-14 лет). Причиной этого могут являться, во-первых, формирование парафилии в раннем пубертатном возрасте (у лиц первой группы), во-вторых, появление коморбидных психических расстройств (у лиц второй группы) в этом же возрастном диапазоне.

Таким образом, психофизиологическое обследование позволяет квалифицировать отношение к влечению в случаях диссимуляции парафильных переживаний и может быть использовано для оценки эффективности лечебных мероприятий.

При нейрофизиологическом обследовании особое внимание было уделено негативным потенциалам, т.к. известно, что регистрируемое с поверхности коры негативное отклонение отражает активацию коры. Динамическое картирование амплитуды потенциалов показало наличие двух фаз негативной волны в период ожидания периферического стимула (ПС), которые отличались по топографии и амплитуде потенциалов и соответствовали I (от 1 ООО до 800 мс до ПС) и II (200 мс до ПС) интервалам анализа.

У здоровых обследуемых в I интервале зона пресаккадической негативности (ПСН) располагалась в лобно-центральной области и характеризовалась максимумом в медиальном лобном отведении (Fz: -1,3 мкВ) и в зоне вертекса (Cz: -1,26 мкВ). В течение периода фиксации амплитуда ПСН снижалась в передних областях коры и увеличивалась в постцентральных, одновременно происходило смещение зоны ПСН в левое полушарие. Во II интервале анализа (200-0 мс) основная зона ПСН находилась в теменно-затылочной области с максимумами (~ 2 мкВ) в медиальном теменном (Pz), теменном (РЗ) и затылочном (Ol) отведениях левого полушария. Еще одна зона негативности меньшей амплитуды в этом интервале регистрировалась в лобной области с максимумом в передне-лобном отведении (Fpl: -1,18 мкВ).

Характеристики потенциалов, полученные у здоровых испытуемых, полностью согласуются с представлениями о природе ранней и поздней фазы условно-негативной волны (УНВ). Как полагают, ранняя фаза негативности связана с процессами мотивации, ожидания, внимания и принятия решения (Кануников И.Е., 1980; Славуцкая М.В. и соавт., 2002). Ведущая роль в осуществлении этих функций принадлежит лобным отделам коры мозга, что соотносится с максимумом ПСН в лобно-центральной области коры у здоровых испытуемых.

II фаза негативной волны отражает предварительную активацию пре-моторных цепей различного уровня, непосредственно участвующих в осуществлении моторного ответа (Славуцкая М.В. и соавт., 2002, 2004). Локализация позднего компонента ПСН в теменно-затылочной области, по-видимому, связана с активацией зрительно-моторных центров в задней теменной коре (Lynch J. и соавт., 1985).

В первой группе топография распределения по коре пресаккадической негативности в I интервале отличалась рядом особенностей. Основной фокус негативности локализовался в лобной области и включал лобную и передне-лобную области. Также как и в группе нормы максимум ПСН регистрировался в медиальном лобном отведении (Fz: -1,12 мкВ). Характерной особенностью этой группы была обширная зона позитивности в центрально-теменной области, в которой у здоровых испытуемых всегда наблюдается зона устойчивой негативности. Кроме того, зона низкоамплитудной негативности обнаружена в затылочной области билатерально. Сравнение с нормой показало отличия потенциалов в отведениях СЗ, С4, РЗ и Pz (р<0.05). Во II интервале топография негативности была близкой к группе нормы.

Исследования центральных механизмов управления поведением основаны на представлении о системной организации мозговых процессов, согласно которому для выполнения текущих задач организма происходит формирование функциональных систем, объединяющих корковые и подкорковые структуры разного уровня. Объединение мотивационных и информационных процессов позволяет осуществлять целенаправленные действия в соответствии, как с доминирующей мотивацией, так и с изменяющимися условиями внешней ситуации, или ее контекстом (Батуев А.С., 1981). Отсутствие активации в обширных центрально-париетальных областях (зона позитивности), наблюдавшееся у больных с высоко стереотипными формами поведения ограничивает возможности для адекватного использования как внешних, так и внутренних факторов при планировании поведения. Такая организация процессов активации коры может отражать более жесткую структуру программы поведенческого выхода и согласуется с современными представлениями о клинической сути парафилии как о состоянии, связанном с фиксацией строгой программы аномального поведения, от которого формируется психическая зависимость.

Во второй группе в I интервале анализа топография распределения негативности по коре была сходной с наблюдавшейся в группе нормы, однако амплитуда ПСН была существенно снижена. Зона негативности включала лобные (Fz: -0,60 мкВ, F3: -0,55 мкВ), левое центральное (СЗ: -0,48 мкВ) и медиальное теменное (Pz: -0,55 мкВ) отведения. Также как и у лиц первой группы, у обследуемых второй отмечалась зона слабой негативности в левом затылочном отведении. Общее снижение амплитуды ПСН обусловило значимость фактора «Группа» (р<0.05). Сравнение средних обнаружило значительное снижение амплитуды ПСН по сравнению нормой в зоне вертекса (Cz, р=0.06). Во II интервале амплитуда негативности во второй группе возросла, и отличия от группы нормы нивелировались.

Таким образом, выраженное снижение амплитуды негативной волны во второй группе, особенно в зоне вертекса, также свидетельствует об определенных нарушениях процессов программирования поведения и отражает общее снижение функционального состояния коры, обусловленное, по-видимому, органическим поражением мозга.

Судебно-психиатрическая оценка. Среди подэкспертных с парафилиями преобладали экскульпированные (57,14% и 73,33%; 40%), среди испытуемых без парафилий - инкульпированые лица (25%; 13,33% и 52% (р<0,04). Приблизительно в одинаковом количестве случаев подэкспертные признавались «ограниченно вменяемыми» (17,86%; 13,33% и 8%).

На предкриминалъном этапе ООД аффективные расстройства чаще выявлялись среди испытуемых второй выборки (57,89% и 77,27%) в основном за счет наличия протопатических эмоциональных состояний (21,05% и 40,91%).

На криминальном этапе такие нарушения мышления, как тахифрения, брадифрения, персеверации встречались в единичных случаях, чаще выявлялся ментизм (9,09% и 21,74%). Нарушения самосознания преимущественно встречались у обследуемых второй группы (14,29%; 39,13% и 10%, р=0.01) и протекали по типу психической анестезии. Если феномены нарушения восприятия собственной личности или тела выявлялись с одинаковой частотой в группах, то сочетание сомато- и аутопсихической деперсонализации преобладало у лиц второй группы (9,52% и 26,09%).

У испытуемых второй выборки достоверно чаще имели место нарушения ориентировки в пространстве (14,29% и 47,83%, р=0.02) за счет частичной дезориентировки. Нарушения ориентировки во времени были представлены появлением субъективного чувства ускоренного течения времени (4,76% и 8,7%) и только во второй группе - потерей чувства времени (13,04%) и его остановкой (4,35%). Нарушения восприятия в виде гипостезии слуха и зрения превалировали также у лиц второй группы (14,29%; 47,83% и 20%).

На посткриминальном этапе амнезия поведения была парциальной (14,29%; 43,48% и 4%). При квалификации состояния сознания в криминальный период у обследуемых второй группы чаще, чем в других, встречалось аффективное сужение сознания (14,29%; 47,83% и 20%, р<0.05).

Были выделены как схожие, так и различные критерии экспертной оценки для лиц с фиксированными формами аномального сексуального поведения. К схожим были отнесены: а) дефицитарные расстройства в рамках эндогенного заболевания (шизофрении), проявляющиеся психопатоподобным и астеноэнергетиче-ским типами дефектов, которые нарушали волевую регуляцию поведения в ситуации правонарушения (17,86% в первой, 20% - во второй выборках); б) дефицитарные расстройства при органических психических расстройствах в виде дементного и фронтального вариантов психоорганического синдрома, которые нарушали осознанно-волевую регуляцию поведения (10,71% и 20%); в) реализация аномальных сексуальных побуждений в состоянии измененного сознания: в момент деликта наблюдались расстройства самосознания, времени и восприятия по типу гипостезии слуха и зрения, что ограничивало волевую регуляцию поведения (3,57% и 6,67%); г) патохарактерологические особенности (несдержанность, возбудимость, импульсивность), нарушения в эмоциональной (низкая эмпа-тия, эмоциональная ригидность) и когнитивной (поверхностность и конкретность суждений) сферах в совокупности с эгосинтоническим отношением к расстройству влечений - ограничивали осознанно-волевую регуляцию поведения (14,29 и 6,67%).

К критериям экспертной оценки, различающимся в группах, были отнесены следующие психопатологические феномены, нарушающие осознанно-волевую регуляцию поведения: а) наличие у лиц первой группы эгосинтонического отношения к влечению, формирование которого обусловлено ранним появлением аномальных сексуальных фантазий, опережающих усвоение социальных норм, противоправности ООД (25%, р=0.004); б) реализация испытуемыми второй группы аномальных сексуальных побуждений в состоянии измененного сознания: в момент деликта наблюдались расстройства мышления (ментизм), восприятия времени, чувствительности, феномены нарушения самосознания - ауто-, сомато- и аллопсихическая деперсонализация (26,67%, р=0.02); в) грубые изменения личности в рамках органических психических расстройств у лиц второй группы в совокупности с эгосинтониче-ским отношением к аномальному сексуальному влечению (6,67%).

Большей части экскульпированных подэкспертных первой и второй групп назначалось принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа (46,43% и 56,67%). Основанием для назначения данной меры служили: а) повторность противоправных сексуальных деяний, которая была связана не только с существующими аномальными сексуальными побуждениями, но и с негативно-личностными изменениями в рамках эндогенных и экзогенных с прогредиентным типом течения психических расстройств, в клинической картине которых на первый план выступали интеллектуальные и/или волевые нарушения (17,86% и 33,33%); б) развитие кратковременных состояний в деликте в рамках очерченных нозологий (органического психического расстройства) у лиц с компуль-сивным или обсессивно-компульсивным характером влечения, неблагоприятная динамика и прогноз заболевания в целом, наличие эпилептиформных проявлений в анамнезе, повторность сексуальных деликтов (3,57% и 23,33%; р=0.03); в) аддиктивный этап парафилии, при котором аномальные побуждения препятствовали осуществлению текущей деятельности, сопровождаясь аффективной напряженностью, купируемой только после реализации фантазий, частота которых нарастала, что определяло вероятность повторного совершения ООД (25% - в первой группе; р=0.004).

Основанием для назначения принудительного лечения в стационаре общего типа (7,14% и 10%) служили: а) психопатоподобные расстройства эндогенного или экзогенного гене-за, отсутствие тенденции к повторному совершению ООД, связь реализации парафильных побуждений с такими ситуационными факторами, как психогения и алкогольное опьянение (7,14% и 6,67%); б) сопряженность девиантной поведенческой активности с состоянием сумеречного помрачения сознания с нарастанием частоты пароксизмальных состояний, нестойкость аномальных сексуальных представлений (отсутствие четкой периодичности, способность их контроля) (3,33% - во второй группе).

Основанием для назначения принудительного лечения в стационаре спеъщализированного типа с интенсивным наблюдением (3,57% и 6,67%) служил психопатоподобный синдром в рамках хронического психического расстройства (шизофрении), обусловливающий склонность испытуемых к нарушениям режима, совершению побегов, агрессивных несексуальных действий.

Основанием для назначения амбулаторного принудительного лечения (17,86% и 13,33%) подэкспертным, признанных «ограниченно вменяемыми», служили: а) наличие сексуальной патологии, определяющей потенциальную общественную опасность; б) наличие не только сексуальной, но и коморбидной психической патологии (психопатоподобные расстройства органического генеза), определяющих вероятность повторного ООД.

Таким образом, у подэкспертных второй группы имеющаяся психическая патология оказывает патопластическое влияние на динамику парафилии и в ряде случаев способствует формированию эгосинтонического отношения к аномальному влечению. Психические расстройства являются одним из психопатологических механизмов рецидивности сексуальных правонарушений, в связи с чем тактика лечения таких больных должна быть направлена на редукцию не только сексуальной, но и коморбидной психической патологии.

У подэкспертных первой группы со временем наблюдается учащение аномальных эротических фантазий, их навязчивый характер, сиюминутная готовность к их осуществлению. Отсутствие динамики парафильного влечения и его независимость от выраженности психической патологии предопределяют тактику лечения этого контингента больных, которая должна быть направлена на редукцию, прежде всего, имеющихся сексуальных расстройств.