Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинические особенности острых медикаментозных отравлений у детей и их связь с характеристиками системы биотрансформации лекарств

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

МАНАНКИН Николай Алексеевич

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРЫХ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ОТРАВЛЕНИЙ У ДЕТЕЙ

И ИХ СВЯЗЬ С ХАРАКТЕРИСТИКАМИ СИСТЕМЫ БИОТРАНСФОРМАЦИИ ЛЕКАРСТВ

14.00.09 - педиатрия 14.00.16 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ, лаборатории метаболизма лекарств и фармакокинетики в НИИ молекулярной биологии и биофизики СО РАМН

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Казначеева Лариса Федоровна доктор медицинских наук Вавилин Валентин Андреевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Манеров Фарок Каримович доктор медицинских наук, профессор Колпаков Аркадий Ростиславович

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский

университет МЗ РФ, г. Томск

Защита состоится_¿Г .¿и^_2004 г. в__часов

на заседании диссертационного совета Д 208. 062. 04. при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, Новосибирск, Красный проспект 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Зубахин А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. По данным ВОЗ острые и хронические отравления у детей в экономически развитых странах имеют тенденцию к росту с 1,0 на 1000 жителей в 60-е годы до 3,5-5 на 1000 жителей к 2000 году. В России и странах Западной Европы регистрируется 2,0-3,0 случая отравления химической этиологии на 1000 детей (Lamminpaa A, et al, 1993, Суходолова Г.Н., Таболина В.А., Страхова СИ., 1999, Macan J., et al., 2000, Костомарова Л.Г., Лебедева И.В., 2000, Лужников Е.А., 2001). Особое значение имеют случайные отравления медикаментами детьми младшего возраста, которые происходят по недосмотру взрослых и связаны с высокой познавательной активностью детей (Кольцов О.В., 2002).

Согласно современным представлениям, пребывание лекарств в организме включает следующие этапы: абсорбцию, распределение, воздействие на мишень, биотрансформацию и экскрецию/реабсорбцию (Малахова М.Я., 2000, Rozman K.K., Klaassen CD., 2001, Parkinson A., 2001, Gregus Z., Klaassen CD., 2001). Этап биотрансформации, оказывая влияние на концентрацию лекарств в системном кровотоке, тесно связан с фармакодинамикой лекарственных препаратов, изменением их физико-химических свойств в направлении облегчения экскреции из организма. Однако, на этапе биотрансформации происходит либо утрата, либо усиление фармакологической активности многих лекарств, в том числе в барьерных тканях на путях поступления в организм (эффект первого прохождения). Этот факт приобретает решающее значение в условиях токсических концентраций лекарств, предполагая связь активности системы биотрансформации с выраженностью токсического ответа.

Клинические наблюдения выраженных межиндивидуальных различий в эффектах лекарств (например, изониазида у больных туберкулезом-Biehl J.P., 1957, Mitchell R.S., Bell J ^"¿¿^¿Д? авш и e вслед за

БИБЛИОТЕКА 1

С Петер«; OS ТОО

wn

этим генетические исследования выявили значительный вклад наследственности в контроль их диспозиции и эффектов. Согласно данным Kalow W. et ah, 1998, наследственность контролирует от 20 до 90% вариабельности:

В основе вариабельности активностей ксенобиотик-метаболизирующих ферментов лежит генетический полиморфизм и ин-дуцибельность ферментов данной системы (Meyer U.A., 1992, Wormhoudt L.W., et al., 1999, Parkinson A., 2001). Для многих полиморфизмов характерна высокая частота встречаемости. Вследствие генетического полиморфизма ферментов биотрансформации ксенобиотиков, межиндивидуальные различия в фармакокинетике достигают 4 порядков (Guengerich F.P., 2003). Таковые установлены для дебризохина, мефенитоина, изониа-зида и ряда других лекарств (Ляхович В.В., Вавилин В.А., 2003). Это влечет индивидуальные различия в терапевтических эффектах воздействия многих лекарств.

Подобно различиям в терапевтических эффектах, эти факторы должны влиять и на межиндивидуальные различия в выраженности токсических эффектов. Однако, анализ литературы свидетельствует о том, что знания о метаболизме лекарств применяются в рамках терапевтического мониторинга с целью оптимизации лекарственной терапии, поиска связей с побочными эффектами лекарств в пределах их терапевтических концентраций. Особенности клинического течения лекарственных отравлений у лиц с разными генетико-биохимическими характеристиками системы метаболизма лекарств, возможные различия в устойчивости или, наоборот, уязвимости к токсическому повреждению, остаются малоизученными. Поэтому изучение клинических особенностей лекарственных отравлений с учетом генетико-биохимических характеристик системы биотрансформации ксенобиотиков является актуальным.

Цель работы: изучение связи фено- и генотипических характеристик ферментов биотрансформации ксенобиотиков с клиническими проявлениями острых медикаментозных отравлений у детей. Задачи исследования

1. Провести анализ структуры и клинических проявлений медикаментозных отравлений детей г.Новосибирска, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии детской городской клинической больницы №1 в течение года.

2. Охарактеризовать фенотипический полиморфизм цитохрома Р450 ЗА и оценить частоты генетического полиморфизма глутатион S-трансфераз Ml, P1 у детей с лекарственными отравлениями.

3. Установить характер взаимосвязи клинических проявлений в острый, период медикаментозных отравлений с активностью цитохрома Р450 ЗА

4. Оценить взаимосвязь клинических проявлений и клинико-лабораторных показателей в острый период отравления с генотипами глутатион S-трансфераз Ml, P1 и их комбинациями.

Научная новизна

Впервые при изучении структуры экзогенных отравлений было установлено, что отравления лекарственными препаратами у подростков протекают тяжело, что характеризуется высокой степенью интоксикации в токсигенную стадию отравления и синдромом полиорганной недостаточности с вовлечением в патологический процесс 4 и более функциональных систем в соматогенную стадию отравления. У детей раннего возраста отравления лекарственными препаратами протекают со средней степенью тяжести, но с более продолжительным синдромом интоксикации.

Впервые показано, что высокая активность цитохрома Р450 ЗА коррелирует с длительностью синдрома интоксикации при отравлении кло-

фелином (г = 0,712; р < 0,05) и числом органов с функциональными нарушениями при отравлении бензодиазепинами (г = 0,81; р < 0,05).

Впервые у детей с острыми лекарственными отравлениями феноти-пирован цитохром Р450 ЗА по отношению 6-бета-гидроксикортизол/кортизол и выявлено полиморфное распределение этого показателя активности.

Впервые в представленной выборке определены частоты встречаемости нуль-генотипов ОБТМ1 и 08ТТ1 и изолейцин 105 -> валин 105- полиморфизма 08ТРЬ

Впервые установлена протективная роль нуль-генотипов 08ТМ1 и 08ТТ1 в длительности синдрома интоксикации и синдрома полиорганной недостаточности при медикаментозных отравлениях.

Результаты выполненной работы дополняют существующие знания о патогенезе лекарственных отравлений.

Практическая значимость

Данные о структуре лекарственных отравлений у детей г. Новосибирска могут стать обоснованием для организации оказания токсикологической помощи.

Выявленные связи клинических проявлений с полиморфизмом глу-татион S-трансфераз Ml, Т1 и Р1 и цитохрома Р450 ЗА при лекарственных отравлениях, особенно бензодиазепинами и клофелином, показывают, что с ферментами метаболизма ксенобиотиков связаны различия в уязвимости детей при отравлениях, что должно быть учтено в при оказании неотложной помощи и дальнейшего диспансерного наблюдения детей, генетически предрасположенных к сильным токсическим эффектам, с целью профилактики неблагоприятных отдаленных последствий.

Информация о частотах полиморфизмов глутатион S-трансфераз и активности цитохрома Р450 ЗА может быть использована в качестве

сравнительного материала для других клинических исследований, включающих молекулярно-эпидемиологические подходы.

Внедрение результатов работы

Результаты исследований и разработок внедрены в клиническую практику отделения-реанимации и интенсивной терапии, областного ал-лергодерматозного центра МУЗ ГДКБ №1. С целью оптимизации терапии больных с острыми отравлениями оформлено два рационализаторских предложения: №4 от 31 января 1983г «Методика лечения детей с тяжелыми отравлениями клонидином (гемитоном, клофелином)» и №12 от 15 апреля 1983 г «Аппарат для проведения гемосорбции у новорожденных и грудных детей». Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов на кафедре детской хирургии, госпитальной педиатрии Новосибирской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Отравления нейротропными и сердечно-сосудистыми препаратами составляют большинство всех (67,2%) и тяжелых случаев (83,3%) отравлений детей г. Новосибирска. Клинические проявления токсигенной фазы медикаментозных отравлений тесно связаны с факторами токсического воздействия, проявления соматогенной фазы - с индивидуальными особенностями метаболизма лекарств.

2. Активность цитохрома Р450 ЗА у детей имеет полиморфный характер распределения. Частоты нуль генотипов 08ТЫ1 и 08ТТ1 и уа^аллеля СБТР! составляют 39, 18 и 30,5% соответственно, что сравнимо с частотами в популяции Западно-Сибирского региона.

3. Высокая активность цитохрома Р4503 А коррелирует с продол-

жительностью интоксикации при отравлениях клофелином и полиорганными поражениями при отравлении бензодиазепинами.

4. Генотипы глутатион S-трансфераз взаимодействуют в детерминации клинических проявлений медикаментозных отравлений. С более легким течением медикаментозных отравлений и быстрым разрешением синдрома интоксикации ассоциирована комбинация генотипов

Апробация диссертации

Основные положения и выводы диссертации доложены на XII, XIII, научно-практических конференциях врачей г Новосибирска (2002, 2003 гг), Всероссийской конференции • «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2001), IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва. 2002 г), научной 20 сессии общего собрания СО РАМН «Проблемы здоровья матери и ребенка в Сибири и на Дальнем Востоке (Новосибирск, 2002), II Конгрессе детских аллергологов (Москва 2003 г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав «Материал и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение полученных результатов», выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 282 источника, из них 42 отечественных и 240 иностранных.

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии Новосибирской государственной медицинской академии и лаборатории метаболизма лекарств и фармакокинетики НИИ молекулярной биологии и биофи-

зики СО РАМН.

Материал данного исследования получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для изучения структуры отравлений лекарственными препаратами у детей была проведена систематизация сведений об острых экзогенных отравлениях за 2002 год по данным Муниципальной городской детской клинической больницы №1 г.Новосибирска. Всего за период наблюдения поступило 366 детей с острыми экзогенными отравлениями в возрасте от 11 месяцев до 14 лет, мальчиков 172 (46,9%), девочек 194 (53,1).

Основной диагноз формулировался с учетом Международной классификации болезней 10-го пересмотра § XIX и статистической классификации болезней в Российской Федерации.

Изучение структуры проводили с учетом трех ведущих принципов, приведенных в классификации отравлений: этиопатогенетического (причин, условий развития, путей поступления, происхождения яда)? клинического (особенности клинического течения, тяжести) и нозологического (Лужников Е.А., 1983).

Тяжесть экзогенного отравления определяли индивидуально с учетом отравляющего вещества, суммарной оценки степени угнетения витальных, функций, динамики течения экзогенного отравления, совокупности изменений в организме ребенка, наличия или отсутствия синдрома полиорганной недостаточности. Под термином «полиорганная недостаточность» понимали декомпенсацию 2 и более функциональных систем. Выделяли больных с легкой, средней степенью и тяжелым экзогенным отравлением. Крайне тяжелых и летальных случаев от экзогенного отравления зарегистрировано не было. Динамику наблюдения за боль-

ными вели с учетом стадий экзогенного отравления (Лужников.Е.А., 1983). Первая стадия экзогенного отравления - токсигенная - с момента появления клиники острого отравления, когда токсический агент находится в организме в дозе, способной вызывать специфическое действие; вторая стадия — соматогенная, наступающая после удаления токсического вещества и сопровождающаяся «следовым» поражением структуры и функции различных органов и систем. Вторую стадию отравления в работе оценивали на третьи сутки пребывания в стационаре.

Среди отравлений были выделены: а) отравления лекарственными препаратами (312 пациентов - 85,2%), б) отравления промышленными и бытовыми ядами (11 пациентов - 3% в) ингаляционные (27 пациентов -7,4% г) «прочие» (16 пациентов - 4,4%) (комбинированные отравление несколькими препаратами или токсикантами из различных групп).

Продолжительность симптомов экзогенной интоксикации учитывали в часах.

Неотложная помощь в условиях реанимационного отделения требовалась 298 (81,4%) больным с экзогенными отравлениями и проводилась в соответствии с едиными стандартами (Маркова И.В., 1999), дополненными автором, и учетом сопутствующих патологических синдромов. Протокол включал: методы усиления естественных процессов очищения организма (стимуляцию выведения ядов через очищение желудочно-кишечного тракта, форсированный диурез), антидотную терапию с применением фармакологических антагонистов, химических противоядий, методы искусственной детоксикации с применением инфузионных и плазмазамещающих средств, экстракорпоральных методов детоксикации, симптоматическую терапию.

При выделении синдромов пользовались группировкой общих клинических синдромов лекарственных отравлений: нарушения функции

нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, функции - почек, печени, кроветворной системы (Ефимова Л.К., Бора В.М., 1995). Наблюдение за больными проводилось в динамике по часам с регистрацией параметров артериального давления, частоты пульса, сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры, суточного диуреза, веса ребенка, естественных потерь, парциального содержания кислорода.

В диагностике и динамическом наблюдении за больными с экзогенными отравлениями использовали общеклинические, биохимические, функциональные, иммунологические, инструментальные методы исследования.

С целью изучения связи-фено-и генотипических характеристик биотрансформации ксенобиотиков с особенностями течения острых медикаментозных отравлений была выделена группа детей (103 ребенка) с отравлениями средней и тяжелой степени. Отбор детей вели методом случайной выборки (мальчиков - 49 -47,5%, девочек -54 - 52,5%).

Методы исследования

В качестве интегральных показателей оценки синдрома интоксикации применяли лейкоцитарный индекс интоксикации:

ЛИИ= (4 мл+ Зю + 2 п + с) х (пл + 1)

(Кальф-Калиф Я.Я., 1950) и гематологический показатель интоксикации: ГПИ= ЛИИхКсхКл (Васильев B.C., Комар В.И., 1983). Кс-коэффициент СОЭ, Кл-коэффициент лейкоцитоза.

Определение активности цитохрома|Р450 ЗА Активность цитохрома Р4503А определяли по отношению 6В-гидроксикортизола и кортизола в ночной порции мочи. Подготовку проб к хроматографии осуществляли методом жидкостной экстракции (Lyk-kesfeldt J. et a!., 1994). Хроматографический анализ проводили на хрома-

тографе Altex в градиентном режиме по методу Bienvenu T. et al., 1991.

Оценка полиморфизма глутатион S-трансфераз

Выделение ДНК из образцов цельной крови проводили по методу Кункеля (Kunkel L.M. et al, 1977), генотипы определяли методом полиме-разной цепной реакции. Оценка нуль-полиморфизма гена GSTM1 проводилась по методу Zhong S. et al., 1993, нуль-полиморфизма гена GSTT1 -по методу Pemble S. et al., 1993. Нормальная гомозигота и гетерозигота объединялись как плюс-генотип (GSTMT+", GSTT1"+") .Ile,o5/Val1()5-полиморфизм GSTP1 определяли с помощью полимеразной цепной реакции с последующим рестрикционным анализом по методу Harries L.W. et al., 1997. Полимеразную цепную реакцию проводили в амплификаторе «Терцик» (Москва).

Методы статистического анализа Статистическая обработка результатов: среднее, стандартное отклонение, ошибка среднего, достоверность различий между двумя параметрами (по t-критерию Стъюдента) рассчитывались с использованием программы Statistica 5.O. Значимым принимали уровень достоверности, при котором р<0,05. Корреляционный анализ проводили по методу К. Пирсона. Сравнение распределений генотипов в группах по критерию х2 с поправкой Йейтса и двустороннему точному критерию Фишера. Об ассоциации разных генотипов с особенностями течения заболеваниями судили по величине отношения шансов (odds ratio (OR) (Pearse N., 1993; Флетчер Р. и др., 1998). Расчет отношения шансов проводили с использованием программы Epilnfo 6. Анализ распределения генотипов на соответствие равновесию Харди-Вайнберга - с использованием программы HweWin, разработанной МБ. Фрейдиным (НИИМГ СО РАМН, Томск).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 366-экзогенных отравлений у детей и подростков в период 2001-2002 гг, преобладала доля детей раннего возраста (191пациент -52,2%), группы дошкольников и младших школьников были немногочисленными (38 пациентов -10,4 % и 17 пациентов - 4,6%, соответственно) и треть 32,7% (120 пациентов) всех отравлений составили подростки. Отравления лекарственными препаратами зарегистрированы у 312 детей (85,2%). . Среди лекарственных отравлений наиболее многочисленными были отравления нейротропными (нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты) - 39,3%-123 ребенка и сердечно-сосудистыми препаратами (гипотензивными, сосудорасширяющими средствами, антиаритмическими препаратами) -27,9% - 88 детей. В возрастном аспекте структура лекарственных отравлений имела иные тенденции. У детей раннего возраста преобладали отравления сердечно-сосудистыми средствами (43,9% - 84 пациентов), в то время как отравления препаратами с преимущественным воздействием на центральную нервную систему встречались в 2 раза реже (20,9% - 40 детей). У детей дошкольного и младшего школьного возраста сохранялась та же тенденция. В подростковом возрасте структура экзогенных лекарственных отравлений менялась: отравления нейротропными препараты составили 55,8% (67 больных), сердечнососудистыми средствами- 17,5% (21 больной). «Прочие» (комбинированные) отравления встречались только в группе подростков- 4,4% (16 больных).

Из 366 детей у 100 (27,3%) отмечались отравления тяжелой, у 222 детей (60,6%) средней и у 44 детей (12,1%) легкой степени тяжести. В группе отравлений средней и тяжелой степени тяжести преобладали отравления нейротропными препаратами и сердечно-сосудистыми средствами - 40% (89 детей) и 25,2% (56 детей); 33% (33 ребенка) и 18% (18

детей) соответственно.

Тяжелые отравления встречались у трети детей подросткового возраста - 35,8% (43 пациента). У детей раннего возраста тяжелые отравления регистрировали в 1,4 раза реже. Отравления средней степени тяжести преобладали у детей раннего возраста, дошкольного и младшего школьного возраста. Легкие отравления во всех возрастных группах были самыми малочисленными и встречались от 7,9% до 15,2%.

Под динамическим наблюдением находились больные (п=103) с отравлениями медикаментами средней (31 больной -30,1%) и тяжелой степени (72 больных - 69,9%). Возрастная структура соответствовала распределению в группе в целом. При анализе факторов воздействия (вид токсиканта, экспозиция) в токсигенную фазу выявили значительную зависимость тяжести отравления от вида токсиканта. Отравления нейро-тропными и сердечно-сосудистыми препаратами в 83,3% регистрировались как тяжелые, среди тяжелых отравлений преобладали отравления нейротропными препаратами, среди отравлений средней степени .тяжести - отравления препаратами с преимущественным воздействием на сердечно-сосудистую систему (табл.1). Сопоставление нозологической структуры острых отравлений с возрастом больных показало, что отравления нейротропными препаратами в 1,6 раза чаще регистрировались у подростков (76,6%), где доля тяжелых отравлений выше (35,8% против 26,1% у детей раннего возраста, р<0,05).

Распределение больных по тяжести экзогенного отравления в зави

симости от нозологической структуры

Группа препаратов Средняя степень п=31 Тяжелая степень п=72 Велич ина х2;р

абс. % абс. %

Нейротропные средства 8 25,8 39 54,2 7,25; 0,007

Сердечно-сосудистые препараты 18 58,1 21 29,1

Промышленные и бытовые яды 2 6,4 10 13,9

«Прочие» 3 9,7 2 2,8

Примечание: р - уровень значимости различий в степени тяжести между отравлениями нейротропными и сосудистыми средствами по критерию х2 Для оценки связи экспозиции и тяжести экзогенного отравления были

выделены следующие периоды: до 1 часа, до 2 часов, до 6 часов и более 6 часов. На отрезке от "менее 1 часа" до 6 часов зависимость частоты тяжелых случаев от экспозиции была прямой и сильной и для числа случаев тяжелого отравления, и для отношения тяжелых отравлений к отравлениям средней тяжести: соответственно (табл.2).

Таблица 2

Тяжесть экзогенных отравлений в зависимости от экспозиции

Степень тяжести Экспозиция отравления

до 1 часа до 2 часов до 6 часов более 6 час

п % п % п % п %

Тяжелые отравления (п=72) И 15,2 23 31,9 29 40,4 9 12,5

Отравления средней степени(п=31) 8 25,8 8 25,8 9 29,0 6 19,4

Синдром интоксикации при медикаментозных отравлениях был продолжительнее в случае тяжелых отравлений (29,6 ±2,4 часа) в сравнении со средней степенью тяжести (13,9±3,4 часа, р<0,05). Наблюдения показали, что синдром интоксикации при отравлениях нейротропными препаратами был короче, чем при отравлении сердечно-сосудистыми, несмотря на то, что нейротропные препараты чаще, чем сердечно-сосудистые вызывали тяжелые отравления: Сроки интоксикации при среднетяжелом отравлении были более продолжительными у детей раннего возраста в сравнении с подростками (15,6±1,2 часа против 9,3±1,1 часа, р<0,05).

При рассмотрении продолжительности интоксикации с позиций нозологической структуры экзогенных отравлений были найдены различия. При отравлении сердечно-сосудистыми препаратами продолжительность синдрома экзогенной.интоксикации была дольше, чем при отравлении ней-ротропными средствами в 1,3 раза (табл.3).

Таблица 3

Продолжительность синдрома экзогенной интоксикации в зависимости

от вида токсиканта

Показатель Нейротропные препараты п=39 Сердечно-сосудистые средства п=21

Продолжительность синдрома интоксикации (час) 26,3±1,2 35,9±2,4 *

Примечание. * - достоверность различия значений по t - критерию Стью-дента с уровнем значимости р< 0,05.

Соматогенная фаза экзогенного отравления оценивалась по синдрому полиорганной недостаточности. При экзогенных отравлениях тяжелой степени тяжести преимущественно поражалось 3-4 системы (43,1% и

16

39,1% соответственно). Отравления средней степени тяжести сопровождались поражением 2 систем (70,9% - 22 ребенка) - рис,1.

ЦНС - центральная нервная система, ССС -сердечно-сосудистая система, ТИН -тубулоинтерстициальный нефрит, РГ -реактивный гепатит

Рис. 1 .Структура поражения органов и систем при экзогенных отравлениях у

детей

При этом чаще отмечалось поражение центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Кроме того, при тяжелых отравлениях поражения почек и печени встречались в 2 раза чаще, чем при отравлениях средней тяжести. Полиорганность поражения при экзогенных отравлениях зависела от возраста детей. У детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста преимущественно страдали 3 системы (48,7 %, 41,2% и 40%, соответственно). У подростков преобладало поражение 4 систем и более (45%), что коррелировало с тяжестью отравления (г=0,78, р< 0,05). Проведенный анализ интегральных критериев экзогенного отравления показал, что гематологический показатель интоксикации (ГПИ) является более

чувствительным индикатором интоксикации, чем лейкоцитарный индекс

интоксикации (ЛИИ). В токсигенную фазу экзогенного отравления были найдены достоверные различия ГПИ в зависимости от возраста и экспозиции отравления. Вероятно, именно вследствие высокой чувствительности этого индекса ни тяжесть, ни продолжительность синдрома экзогенной интоксикации не имели с ним прямой корреляционной связи. Лишь динамика этого показателя отражала клинические особенности отравления. У больных со средней степенью тяжести экзогенного отравления в острую фазу ГПИ имел значения выше нормы в 2,9 раза, но по мере исчезновения клиники острого отравления этот показатель имел тенденцию к снижению (табл.4). При тяжелом отравлении ГПИ оставался без динамики в различные стадии патологического процесса и был выше физиологических значений в 3,3- 3,6 раза соответственно, что свидетельствовало о сохраняющемся синдроме интоксикации и, вероятно, зависело от интенсивности трансформации ксенобиотиков и генетически детерминированных путей метаболизма.

Таблица 4

Динамика индексов интоксикации в зависимости от тяжести экзогенного отравления

Примечание. * - достоверность различия значений в динамике, -между «средней» и «тяжелой» степенью тяжести по t — критерию Стьюдента с уровнем значимости р< 0,05.

Результаты оценки активности цитохрома Р450 ЗА по отношению 6в-гидроксикортизол/кортизол у детей свидетельствовали о полиморфном распределении признака со статистической достоверностью отличающегося от нормального в тестах Лиллифорса (р < 0,01) и Шапиро-Уилка (р < 0,001). В обследованной выборке выделены медленные, промежуточные и быстрые метаболизеры. Границы между этими группами пролегали по величинам отношения для медленных

метаболизеров (МП); > 12,5 и < 32,5 для промежуточных (ПП); и > 32,5 - для быстрых (БП) (рис.2).

•10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 60 85 б б е га-гидр оке икортиз ол/корт из о л

Рис.2. Распределение больных по степени активности цитохрома Р450 ЗА

Высокий коэффициент корреляции был найден при стандартизации воздействия по виду токсиканта: между активностью цитохрома | Р 4503А и длительностью интоксикации при отравлениях клофелином (г = 0,712, р < 0,05 - табл. 5) и между активностью цитохрома Р 4503А и числом вовлеченных в патологический процесс органов при отравлениях

бензодиазепинами (г = 0,81, р < 0,05 - табл.6).

Важно, что и при отравлении клофелином, и при отравлении бензодиазепинами отношение 6Р-ОНС1/С1 прямо коррелирует с указанными клиническими показателями, то есть более высокой активности цитот-хромаР 450 ЗА (фенотип «быстрого метаболизера») соответствует более выраженная токсичность. С точки зрения изменения фармакологической активности (токсичности) лекарств в процессе метаболизма, такое возможно в случае, когда метаболит более фармакологически активен (токсичен), чем исходное лекарство.

Таблица 5

Коэффициенты корреляции клинических особенностей отравлений с экспозицией, между собой и с отношением 6Р-ОНС1/С1 у детей с отравлениями клофелином

Экспозиция (час) Длительность интоксикации Число пораженных органов 6рОНС1/С1

Экспозиция (час) 1,0

Длительность интоксикации - 0,477 1,0

Число поражен ных органов 0,036 -0,114 1,0

6Р-ОНС1/С1 -0,198 0,712 (Р < 0,05) -0,09 1,0

Коэффициенты корреляции клинических особенностей отравлений с экспозицией, между собой и с отношением 6Р-ОНС1/С1 у детей с отравлениями бензодиазепинами

Экспозиция Длительность интоксикации Число пораженных органов 6{ЮНС1/С1

Экспозиция 1.0

Длительность интоксикации 0,063 1,0

Число поражен ных органов 0,13 -0,24 1,0

6р-ОНС1/С1 -0,01 0,12 0,81 (р < 0,05) 1,0

Частота встречаемости нуль-генотипов ОБТМ1, 08ТТ1 и валиново-то аллеля 08ТР1 в исследовании составила 39%, 19%, 30,5% соответственно, что сопоставимо с частотами нуль-генотипов в других популяциях, в том числе и Западно-Сибирского региона (табл.7).

Таблица 7

Частоты генотипов глутатион S-трансфераз у детей с медикаментозными отравлениями

Генотипы (число индивидов / частота)

СБТ\{1 + ОБТП'О/О С5ТТ1+ С577>/ Не ¡¡¡¿Не ¡г» СШЧ 11ет'Уа1,0} С8ТР1 Уа1т/}'а1,05

39/0,39 61/0,61 19/0,19 81/0,81 50/0,483 39/0.424 11/0,093

На основании частот встречаемости индивидуальных генотипов ОБТМ1, Т1 и Р1 в группе были рассчитаны теоретически ожидаемые частоты комбинаций генотипов (табл.8). Наблюдаемые частоты комбинаций генотипов отличаются (без статистической достоверности) от теоретиче-

ски ожидаемых.

Распределение комбинаций генотипов глутатион S-трансфераз у детей с медикаментозными отравлениями

Распределение

Г'аплотипы Теоретически Наблюдаемое

ожидаемое (чел / частота)

М1"+"ЛТ'+"/Р1 Ile/Ile 0,239 25/0,25

МГ+'7ТГ'+"/Р1 Ile/Val 0,209 16/0,16

МГ'+"/ТГ'+"/Р1 Val/Val 0,046 7/0,07

МГ+7ТГ'0/0'7Р1 lie/Ile 0,056 5/0,05

Ml'VTTTWVPl Ile/Val 0,049 7/0,07

М1"+"/Т1"0/0"/ PI Val/Val 0,011 1/0,01

М1"0/0"ЛТ'+"/Р1 ПеЯ1е 0,153 17/0,17

М1"0/0"/ТГ'+"/Р1 Ile/Val 0,134 13/0,13

М1"0/0"ЛТ'+'7Р1 Val/Val 0,029 3/0,03

МГ0/0'УП"0/0'7Р1 Ile/Ile 0,036 3/0,03

МГ0/0'7Т1"0/0"/Р1 Ile/Val 0,031 0,03

М1"0/0"ЛГ1"0/0"/Р1 Val/Val 0,007 0/0,0

Анализ связей генотипов глутатион S-трансфераз Ml, Т1 и Р1 с клиническими особенностями отравлений (предварительно была исключена случайная связь экспозиции с каким-либо генотипом GST) выявил тенденцию к существенному уменьшению продолжительности синдрома интоксикации у детей со всеми генотипами, включающими комбинацию GSTM1-/GSTTJ- (табл. 9). Учет трех генотипов дает достоверную связь с более легким течением медикаментозных отравлений у носителей комбинации генотипов в сравнении с носителями M1+/TJ+/P1 Ile/Ile (р = 0,022). Оценка относительного риска тяжелого течения отравлений для разных генотипов GST выявила протективную роль Val-аллеля GSTP1 в отношении тяжести течения отравлений (OR = 0,27; 95%С1: 0,04-1,77).

Оценка связи генотипов GST с тяжестью течения отравлений клофелином дала для нуль-генотипов GSTM1 и GSTT1 величины отношения шансов ниже 1, что указывает на их связь с резистентностью к тяжелому течению отравлений этим лекарством. Сила защитного эффекта возрастает при сочетании двух нуль-генотипов. Для аллелей GSTP1 такой связи не прослеживается. Возможно, это обусловлено участием именно GSTM1 и Т1 в метаболизме данного лекарства, и конъ-югат более токсичен, чем исходное соединение. Возможно также, что характер наблюдаемых связей определяется не только участием GST в метаболизме ксенобиотиков.

Таблица 9

Относительный риск тяжелого течения медикаментозных отравлений у носителей разных генотипов глутатион S-трансфераз

Генотипы и их комбинации Распределение генотипов Отношение шансов (95% доверительный интервал)

Тяжелая степень Среднетя-желая степень

GSTMI *0/0 (п=3 5) GSTM1"+ " (п=57) 24 45 11 12 0,58(0,2-1,68)

GSTT 1*0/0 (п=18) GSTT1"+ " (п=74) 14 55 4 19 1,21 (0,32-4,98)

GSTP1 Val/Val (п=8) GSTP1 lie/Val (п=37) GSTPUle/lle (п=47) 4 28 37 4 9 10 0,27 (0,04-1,77) 0,84 (0,27 -2,64)

М1*0/0/Т1*0/0( п=б) 4 2 0,57(0,07-7,27)

М1"+"/ТГ'+ " (п=45) 35 10

MI +/ТI+/Рllle/Ile (п =24) 21 3

MI +/Т1+/Р lile/Val (п =16) 12 4 0,43 (0,06-3,07)

М1-/Т1-/Р111е/11е (п =3) 1 2 0,07 (0,0 - 2,04) р = 0,079

М1-/Т1 -/Pille/Val (п =3) 3 0 0,43 (0,02 -29,92)

Сравнение величин гематологического показателя интоксикации (ГПИ) и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) у детей с раз-

ными комбинациями генотипов ОБТМ1, 08ТТ1 и 08ТР1 выявило статистически достоверные более низкие величины ГПИ и ЛИИ в токсигенную фазу острого медикаментозного отравления для комбинации генотипов М1 "0/0"/Т1+/Р111е/Пе и М1+/Т1"0/0'УР11Ше в сравнении с комбинацией генотипов М1+/Т1+/Р1Ие/Ие/ (табл.10).

Таблица 10

Интегральные показатели у больных с комбинацией генотипов Ш "0/0'VTI "+ "/PIIle/Ile или М1 "+ 777 "0/0'VPl Ile/lie (M±m)

Показатель Норма Наблюдаемая группа (п=23) Все тяжелые отравления (п=72)

Токси-генная фаза Соматогенная фаза Токсиге иная фаза Соматогенная фаза

Гематологический показатель интоксикации (у.е.) 0,620+0,83 1,48± 0,08 *л 1,80 ± 0,09 2,04 ± 0,3 2,25 ± 0,3

Лейкоцитарный индекс интоксикации (У-е.) 0,5 - 1,5 1,19±0, 1л 1,38 ± 0,1л 1,56 ± 0,2 1,79 ± 0,2

Примечание. * - достоверность различия значений в динамике, А -между группами по t - критерию Стьюдента с уровнем значимости Р< 0,05.

Больные с нуль-генотипом ОБТМ1 имели достоверно более низкие интегральные показатели и в соматогенную фазу (ЛИИ) по сравнению с больными с плюс-генотипом. Необходимо отметить тенденцию к более низким величинам этих показателей для генотипа 08ТТ\*0/0 в сравнении с 08ТТ1+ и для генотипа 08ТРШв/Пв в сравнении с содержащими валин-кодирующий аллель генотипами. Все другие сравнения не выявили статистически достоверных различий. Однако, и в этом анализе проявилась тенденция к более низким значениям величин для комбинаций, включающих ноль-генотипы 08ТМ1 и 08ТТ1 и генотип

вХГРИШИе.

выводы

1. В структуре медикаментозных отравлений преобладают отравления у детей раннего возраста (55,3%) и подростков (29,1%) препаратами с преимущественным воздействием на нервную (39,3%) и сердечнососудистую системы (27,9%), которые составляют 83,3% случаев тяжелых отравлений.

2. У подростков треть отравлений (35,8%) имеют тяжелое течение, характеризующееся высокой степенью интоксикации в токсигенную стадию отравления и развитием синдрома полиорганной недостаточности (45,1%) в соматогенную стадию отравления. У детей раннего возраста отравления лекарственными препаратами преимущественно (66,6%) протекают со средней степенью тяжести с более продолжительным синдромом интоксикации (15,6±1,2час против 9,5±1,1 час у подростков) р<0,05.

3. Активность цитохрома Р450 ЗА в 6 бета-гидроксилировании кортизо-ла в выборке пациентов имеет полиморфное распределение, в котором можно выделить медленных, промежуточных и быстрых метабо-лизеров. Границы между этими группами пролегают по величинам отношения 6Р-ОНС1/С! < 12,5 для медленных метаболизеров; > 12,5 и < 32,5 для промежуточных; и > 32,5 - для быстрых.

4. Частота встречаемости нуль-генотипов 08ТШ1 (39%), 08ТТ1 (19%) и валинового аллеля. 08ТР1 (30,5%) соответствует частотам в других популяциях европеоидов, в том числе и Западно-Сибирского региона.

5. Развитие полиорганной недостаточности при отравлении бензодиазе-пинами, длительность интоксикации при отравлении клофелином

коррелируют с высокой активностью цитохрома Р450 ЗА (г = 0,81; р < 0,05 и г = 0,71; р < 0,05, соответственно). 6. Благоприятными прогностическими признаками течения медикаментозных отравлений в отношении продолжительности синдрома интоксикации и степени выраженности лейкоцитарного индекса и гематологического показателя интоксикации являются нуль-генотипы GSTM1 и GSTT1. Протективная роль усиливается при комбинации генотипов М1-/Т1-/РUle/He (р=0,022).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Оказание неотложной помощи, интенсивное наблюдение за больными с лекарственными отравлениями, особенно при неизвестном периоде экспозиции отравления, должно быть не менее б часов, несмотря на тяжесть состояния в токсигенную стадию.

У детей раннего возраста отравления протекают преимущественно со средней степенью тяжести, но с более длительным синдромом интоксикации, что связано с особенность системы биотрансформации и требует более продолжительного динамического наблюдения в условиях стационара (до 7 суток).

Гематологический показатель интоксикации объективно отражает степень экзогенной интоксикации при лекарственных отравлениях и наряду с другими критериями может быть использован в динамическом наблюдении за детьми в токсигенную, соматогенную стадии отравления и на этапе реабилитации.

Сохранение в соматогенную стадию отравления значений гематологического показателя интоксикации в 2 и более раз выше физиологических значений, свидетельствует о сохранении синдрома интоксикации и диктует необходимость выделения этапа реабилитации больных, пере-

несших острые экзогенные отравления лекарствами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прутовых Н.Н., Кондаков В.И., Чернов ЮЛ., Мананкин Н.А. Сравнительная характеристика показателей эндотоксикоза при различных способах детоксикации у детей раннего возраста с гнойно-септическими заболеваниями // Актуальные вопросы современной медицины: тез. докл. IX науч.-практ. конф. врачей,-Новосибирск, 1999.-С. 105.

2. Мананкин Н.А., Чернов Ю.Л., Сирота СИ., Кольцов О.В., Кондаков В.И. Организация анестезиолого-реанимационной службы в детской многопрофильной больнице №1 // Актуальные вопросы современной медицины: тезисы докл. X науч.-практ. конф. вра-чей,-Новосибирск,2000.-С. 105.

3. Чернов Ю.Л., Кондаков В.И., Мананкин Н.А. Организация службы эфферентной терапии в МДКБ №1 // Актуальные вопросы современной медицины: тез. докл. X науч-практ. конф. врачей,-Новосибирск,2000.-С96..

4. Мананкин Н.А., Казначеева Л.Ф., Рычкова Н.А., Молокова А.В., Кондаков В.И., Кольцов О.В. Патогенетическое обоснование эфферентных методов терапии острых аллергических реакций у детей // Мат. Всерос. конф. «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения»,- Ленинск-Кузнецкий, 2001.-С.283.

5. Мананкин Н.А., Ляпунова А.А., Вавилин В.А., Щепотина Е.Г. Активность цитохрома Р 450 ЗА у детей с медикаментозными отравлениями // Актуальные вопросы современной медицины: тез. докл. XII науч-практ. конф. врачей,- Новосибирск,2002.-С93.

6. Кольцов О.В., Соболева М.К., Мананкин Н.А., Дубровина Л.Н., Шафоростов П.И. Регистр острых отравлений у детей -жителей г. Новосибирска (15-летнее наблюдение) // Актуальные вопросы современной медицины: тез. докл. XII науч.-практ. конф. врачей,-Новосибирск,2002. -С.90-91.

7. Мананкин Н.А., Вавилин В.А., Сафронова О.Г., Ляпунова А.А., Ляхович В.В., Казначеева Л.Ф., Щепотина Е.Г. Характеристика некоторых ферментов биотрансформации чужеродных соединений у детей с острыми отравлениями // Сб. тр. конф., посвящ. 90-летию акад. РАМН Бисяриной В.П., - 0мск,2002.-С.247-248.

8. Ляпунова А.А., Сафронова О.Г., Вавилин В.А., Казначеева Л.Ф., Мананкин Н.А. Ассоциация полиморфизма глутатион Б-трансфераз М1 с предрасположенностью к атопическому дерматиту // Тез. докл. IV-го Конгр. Рос. ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. Москва, 12-14 ноября 2002 г. - С. 234.

9. Казначеева Л.Ф., Рычкова Н.А., Мананкин Н.А., Кондаков В.И. К вопросу о показаниях к экстракорпоральным методам неотложной терапии острых токсико-аллергических реакций // Аллергология, 2002, N2, С. 31-33.

10. Кондаков В.И., Гайц О.В., Мананкин Н.А. Экстракорпоральная детоксикация при синдроме полиорганной недостаточности у детей: метод, реком. - Новосибирск, 2002.-С.58.

11. Сафронова О.Г., Вавилин В.А, Ляпунова А.А, Макарова СИ., Ля-хович В.В., Казначеева Л.Ф., Мананкин Н.А., Батычко О.А., Гава-лов СМ. Изучение связи полиморфизма глутатион Б-трансферазы Р1 с бронхиальной астмой и атопическим дерматитом // Бюлл. Экспер. Биол. Мед., 2003. -Т. 136, N 7, С. 84-87.

12. Мананкин Н.А., Казначева Л.Ф., Рычкова Н.А., Матвеева В.П., Геращенко Н.В., Майорова М.А., Желябовская О.Н. Структура, подходы к профилактике и аспекты реабилитации экзогенных отравлений у детей и подростков // 13-я науч.-практ. конф. врачей «Актуальные вопросы современной медицины».- Новосибирск, 2003 г.-С. 76.

13. Vavilin V.A., Safronova O.G., Lyapunova A.A., Lyakhovich V.V., Kaznacheeva L.F., Manankin N.A., Molocova A.V. Interction of GSTM1, GSTT1, and GSTP1 Genotypes in Determination of Predisposition to Atopic Dermatitis // Bulletin of Experimental Biol. Med.-2003.-№4,p 388-391.

14. Мананкин Н.А., Рычкова Н.А., Казначеева Л.ф., Дубровина Л.Н. Клинико-лабораторная оценка синдрома интоксикации у детей экзогенных отравлений // Актуальные вопросы современной медицины: тез. докл. XIV науч-практ. конф. врачей,- Новоси-бирск,2004.-С95.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГПИ - гематологический показатель интоксикации ЛИИ-лейкоцитарный индекс интоксикации гидрокси кортизол

С1 - кортизол

6р-ОНС1/С1 - отношение 6р-гидроксикортизол/кортизол GST-глутатион S-трансфераза

GSTM1 *0/0 или GSTM1- - гомозиготная делеция гена GSTM1 (нуль-генот|ип)

GSTT1 *0/0 или GSTT1- - гомозиготная делеция гена GSTT1 (нуль-генотип

GSTM1"+ " - плюс-генотип GSTM1 (совокупность «диких» гомозигот и ге-|терозигот)

GSTT1"+ " - плюс-генотип GSTT1

GSTPl-Ile — «дикий» аллель, кодирующий изолейцин в 105 положении

GSTPl-Val - аллель, кодирующий валин в 105 положении белка

GSTPl-Ile/Ue - «дикий» гомозиготный генотип GSTP1

GSTPl-IIe/Val - гетерозиготный генотип GSTP1

GSTPl-Val/Val- мутантный гомозиготный генотип GSTP1

OR - odds ratio - отношение шансов

95% Cl - 95%-ный доверительный интервал

НЮ 82

Актуальность проблемы

Количественные оценки медикаментозных отравлений у детей сопоставимы с показателями распространенных заболеваний и имеют тенденцию к росту (Perez Gomez J.M., et al.,1990, McGoldrick M.D. et al, 1992, Lamminpaa A, et al, 1993, Лужников E.A., 2001). По данным ВОЗ количество острых и хронических отравлений у детей в экономически развитых странах растет из года в год с 1,0 на 1000 жителей в 60-е годы до 3,5-5 на 1000 жителей к 2000 году (McGoldrick M.D. et al, 1992, Macan J., et al., 2000, Лужников E.A., 2001). В России и странах Западной Европы регистрируется 2,0-3,0 случая отравления химической этиологии на 1000 детей (Абезгауз

A.M., 1972, Escobar Р.Е., 1984, Ferguson А., 1992, Суходолова Г.Н., Таболина

B.А., Страхова С.И., 1999, Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., Лебедева И.В., 2000). Особое значение имеют случайные отравления медикаментами детьми младшего возраста, которые происходят по недосмотру взрослых и связаны с высокой познавательной активностью детей (Кольцов О.В., 2002).

Согласно современным представлениям, пребывание лекарств в организме включает следующие этапы: абсорбцию, распределение, воздействие на мишень, биотрансформацию и экскрецию/реабсорбцию (Rozman К.К., Klaassen C.D., 2001, Parkinson А., 2001, Gregus Z., Klaassen

C.D., 2001). Этап биотрансформации, оказывая влияние на концентрацию лекарств в системном кровотоке, тесно связан с фармакодинамикой лекарственных препаратов, изменением их физико-химических свойств в направлении облегчения экскреции из организма. Однако, на этапе биотрансформации происходит либо утрата, либо усиление фармакологической активности многих лекарств, в том числе уже в барьерных тканях на путях поступления в организм (эффект первого прохождения). Этот факт приобретает решающее значение в условиях токсических концентраций лекарств, предполагая связь активности системы биотрансформации с выраженностью токсического ответа.

Клинические наблюдения выраженных межиндивидуальных различий в эффектах лекарств (например, изониазида у больных туберкулезом- Biehl J.P., 1957, Mitchell R.S., Bell J.C., 1957) и последовавшие вслед за этим генетические исследования выявили значительный вклад наследственности в контроль их диспозиции и эффектов. Согласно данным Kalow W. et al., 1998, наследственность контролирует от 20 до 90% вариабельности.

В основе вариабельности активностей ксенобиотик-метаболизирующих ферментов лежит генетический полиморфизм и индуцибельность ферментов данной системы (Meyer U.A., 1992, Wormhoudt L.W., et al., 1999, Parkinson A., 2001). Для многих полиморфизмов характерна высокая частота встречаемости. Вследствие генетического полиморфизма ферментов биотрансформации ксенобиотиков, межиндивидуальные различия в фармакокинетике достигают 4 порядков (Guengerich F.P., 2003). Таковые установлены для дебризохина, мефенитоина, изониазида и ряда других лекарств (Ляхович В.В., Вавилин В.А., 2003). Это влечет драматические индивидуальные различия в терапевтических эффектах воздействия многих лекарств.

Подобно различиям в терапевтических эффектах, эти факторы должны влиять и на межиндивидуальные различия в выраженности токсических эффектов. Однако, анализ литературы свидетельствует о том, что знания о метаболизме лекарств применяются в рамках терапевтического мониторинга с целью оптимизации лекарственной терапии, поиска связей с побочными эффектами лекарств в пределах их терапевтических концентраций. Особенности клинического течения лекарственных отравлений у лиц с разными генетико-биохимическими характеристиками системы метаболизма лекарств, возможные различия в устойчивости или, наоборот, уязвимости к токсическому повреждению, остаются малоизученными. Поэтому изучение клинических особенностей лекарственных отравлений с учетом генетико-биохимических характеристик системы биотрансформации ксенобиотиков является актуальным.

Цель работы: изучение связи фено- и генотипических характеристик ферментов биотрансформации ксенобиотиков с клиническими проявлениями острых медикаментозных отравлений у детей.

Задачи исследования

1. Провести анализ структуры и клинических проявлений медикаментозных отравлений детей г.Новосибирска, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии детской городской клинической больницы №1 в течение года.

2. Охарактеризовать фенотипический полиморфизм цитохрома Р450 ЗА и оценить частоты генетического полиморфизма глутатион S-трансфераз Ml, Tl, Р1 у детей с лекарственными отравлениями.

3. Установить характер взаимодействий клинических проявлений в острый период медикаментозных отравлений с активностью цитохрома Р450 ЗА

4. Оценить взаимосвязь клинических проявлений и клинико-лабораторных показателей в острый период с генотипами глутатион S-трансфераз Ml, Tl, PI и их комбинациями.

Научная новизна.

Впервые при изучении структуры экзогенных отравлений было установлено, что отравления лекарственными препаратами протекают тяжело у подростков, что характеризуется высокой степенью интоксикации в токсигенную стадию отравления и синдромом полиорганной недостаточности с вовлечением в патологический процесс 4 и более функциональных систем в соматогенную стадию отравления. У детей раннего возраста отравления лекарственными препаратами протекают со средней степень тяжести, но с более длительным синдромом интоксикации.

Впервые показано, что высокая активность цитохрома Р450 ЗА коррелирует с длительным синдромом интоксикации при отравлении кпофелином (г = 0,712; р < 0,05) и числом органов с функциональными нарушениями при отравлении бензодиазепинами (г = 0,81; р < 0,05).

Впервые у детей с острыми лекарственными отравлениями фенотипирован цитохром Р450 ЗА по отношению 6-бета-гидроксикортизол/кортизол и выявлено полиморфное распределение этого показателя активности.

Впервые в представленной выборке определены частоты встречаемости нуль-генотипов GSTM1 и GSTT1 и изолейцин 105 -> валин 105-полиморфизма GSTP1.

Впервые установлена протективная роль нуль-генотипов GSTM1 и GSTT1 в длительности синдрома интоксикации и в синдроме полиорганной недостаточности при медикаментозных отравлениях.

Результаты выполненной работы дополняют существующие знания о патогенезе лекарственных отравлений.

Практическая значимость

Данные о структуре лекарственных отравлений у детей г. Новосибирска могут стать обоснованием для организации оказания токсикологической помощи.

Выявленные связи клинических проявлений с полиморфизмом глутатион S-трансфераз Ml, Т1 и PI и цитохрома Р450 ЗА при лекарственных отравлениях, особенно бензодиазепинами и клофелином, показывают, что с ферментами метаболизма ксенобиотиков связаны различия в уязвимости детей при отравлениях, что должно быть учтено в при оказании неотложной помощи и дальнейшего диспансерного наблюдения детей генетически предрасположенных к сильным токсическим эффектам с целью профилактики неблагоприятных отдаленных последствий.

Информация о частотах полиморфизмов глутатион S-трансфераз и активности цитохрома Р450 ЗА может быть использована в качестве сравнительного материала для других исследований, включающих молекулярно-эпидемиологические подходы в клинических педиатрических исследованиях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Отравления нейротропными и сердечно-сосудистыми препаратами составляют большинство всех (67,2%) и тяжелых случаев (83,3%) отравлений детей г. Новосибирска. Клинические проявления токсигенной фазы медикаментозных отравлений тесно связаны с факторами токсического воздействия, проявления соматогенной фазы - с индивидуальными особенностями метаболизма лекарств.

2. Активность цитохрома Р450 ЗА у детей имеет полиморфный характер распределения. Частоты нуль генотипов GSTM1 и GSTT1 и val- аллеля GSTPJ составляют 39, 18 и 30,5% соответственно, что сравнимо с частотами в популяции Западно-Сибирского региона.

3. Высокая активность цитохрома Р4503А коррелирует с продолжительностью интоксикации при отравлениях клофелином и полиорганными поражениями при отравлении бензодиазепинами.

4. Генотипы глутатион S-трансфераз взаимодействуют в детерминации клинических проявлений медикаментозных отравлений. С более легким течением медикаментозных отравлений и быстрым разрешением синдрома интоксикации ассоциирована комбинация генотипов Ml -/Tl -/Pllle/Ile ф=0,022).

Внедрение результатов работы

Результаты исследований и разработок внедрены в практику отделения реанимации и интенсивной терапии, областного аллергодерматозного центра МУЗ ГДКБ №1. С целью оптимизации терапии больных с острыми отравлениям оформлено два рационализаторских предложения: №4 от 31 января 1983г «Методика лечения детей с тяжелыми отравлениями клонидином (гемитоном, клофелином)» и №12 от 15 апреля 1983г «Аппарат для проведения гемосорбции у новорожденных и грудных детей». Материалы диссертации используются в учебном процессе субординаторов, врачей-интернов, клинических ординаторов на кафедре детской хирургии, госпитальной педиатрии Новосибирской государственной медицинской академии. Подготовлены и проведены семинары по теме диссертации для сотрудников кафедр детской хирургии и госпитальной педиатрии, врачей МУЗ ГДКБ №1.

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации доложены на XII, ХП1, научно-практических конференциях врачей г Новосибирска (2002,2003 гг), Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2001), IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва. 2002 г), научной 20 сессии общего собрания СО РАМН «Проблемы здоровья матери и ребенка в Сибири и на Дальнем Востоке (Новосибирск, 2002), II Конгрессе детских аллергологов (Москва 2003г).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 282 источника: 42 отечественных и 240 иностранных источников.

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии и лаборатории метаболизма лекарств и фармакокинетики НИИ молекулярной биологии и биофизики СО РАМН.

Материал данного исследования получен, обработан и проанализирован лично автором.

выводы

1. В структуре медикаментозных отравлений преобладают отравления у детей раннего возраста (55,3%) и подростков (29,1%) нейротропными (39,3%) и сердечно-сосудистыми препаратами (27,9%), которые составляют 83,3% случаев тяжелых отравлений.

2. Установлено, что отравления лекарственными препаратами у подростков протекают тяжело, что характеризуется высокой степенью интоксикации в токсигенный период отравления и синдромом полиорганной недостаточности с вовлечением в патологический процесс 4 и более функциональных систем (45,1%) в соматогенный период отравления. У детей раннего возраста отравления лекарственными препаратами протекают легче (66,6% отравления средней степени тяжести), однако, с более длительным синдромом интоксикации (15,6±3,7 час против 9,5±2,1 час у подростков).

3. Активность цитохрома Р450 ЗА в 6 бета-гидроксилировании кортизола в выборке детей имеет полиморфное распределение, в котором можно выделить медленных, промежуточных и быстрых метаболизеров. Границы между этими группами пролегают по величинам отношения бр-OHCl/Cl < 12,5 для медленных метаболизеров; > 12,5 и < 32,5 для промежуточных; и > 32,5 - для быстрых.

4. Частота встречаемости нуль-генотипов GSTM1 (39%), GSTT1 (19%) и валинового аллеля GSTP1 (30,5%) соответствует частотам в других популяциях европеоидов, в том числе и Западно-Сибирского региона.

5. Проведенный мультифакториальный анализ выявил корреляционную связь между развитием с полиорганной недостаточности при отравлении бензодиазепинами (г = 0,81; р < 0,05), длительностью интоксикации при отравлении клофелином (г = 0,712; р < 0,05) и высокой активностью цитохрома Р450 ЗА.

6. Благоприятными прогностическими признаками течения медикаментозных отравлений в отношении таких признаков, как продолжительность и степень (гематологический показатель интоксикации) синдрома интоксикации, являются нуль-генотипы GSTM1 и GSTT1. Протективная роль усиливается при комбинации генотипов М1-/Т1 -/Pllle/Ile (р=0,022).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Интенсивное наблюдение за больными в реанимационном отделении с лекарственными отравлениями, особенно при неизвестном периоде экспозиции отравления, должно быть не менее 6 часов, несмотря на тяжесть состояния в токсигенную фазу.

2. Дети раннего возраста требуют более продолжительного наблюдения в условиях соматического отделения независимо от степени тяжести отравления, так как для них характерен более длительный синдром интоксикации и возможность развития синдрома полиорганной недостаточности в более поздние сроки.

3. Объективным критерием в токсигенную, соматогенную стадии и в фазу реабилитации больных с лекарственными отравлениями, достоверно отражающим интоксикационный синдрорм, следует считать гематологический показатель интоксикации.

4. Прогностически неблагоприятным является сохранение в динамике (в соматогенную фазу отравления) значений гематологического показателя интоксикации выше в 2 и более раза физиологических значений, что свидетельствует о сохранении синдрома интоксикации и диктует необходимость выделения этапа реабилитации больных, перенесших острые экзогенные отравления лекарствами.

5. Пациенты с высокой активностьыо цитотохрома Р450 ЗА при отрпалении бензодиазепинами требуют более длительного диспансерного наблюдения.