Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Тревожные невротические расстройства у мужчин с ишемической болезнью сердца и некоторые немедикаментозные подходы в их лечении

На правах рукописи

ВОЛОДИНА Ольга Владимировна

ТРЕВОЖНЫЕ НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У МУЖЧИН С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И НЕКОТОРЫЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ПОДХОДЫ В ИХ ЛЕЧЕНИИ

14.00.18 — психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской

академии им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ на кафедре психиатрии ФПК и ППС

Научный руководитель доктор медицинских наук А. Ю. Березанцев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Ромасенко;

доктор медицинских наук, профессор Л.М.Барденштейн

Ведущая организация: Московский НИИ психиатрии МЗ РФ

Защита диссертации состоится »СЛ/иФл 2004 г. в_часов

на заседании специализированного Совета Д 208.024.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского

Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан «_»_2004г.

Учёный секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

И. Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. На протяжении последних десятилетий, несмотря на наблюдающийся значительный прогресс в совершенствовании терапии, диагностики и профилактики ишемической болезни сердца (ИБС), отмечается устойчивый рост заболеваемости ИБС, особенно среди мужчин в возрастной группе 40-50 лет. Ежегодный экономический ущерб, обусловленный временной и стойкой утратой трудоспособности, а также преждевременной смертностью населения по причине сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составляет в Российской Федерации более 30 млрд. рублей (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 году).

Постоянно возрастающий интерес к имеющимся у больных ИБС психическим расстройствам объясняется данными, полученными В. С. Волковым и Ю.М. Поздняковым (1998) в Московском областном кардиологическом центре, согласно которым у 80-85% больных хронической ИБС в актуальном психическом статусе имеются изменения психической деятельности в виде тревожно-депрессивных, ипохондрических, астенических и кардиофобических нарушений.

В результате многочисленных исследований установлено, что среди нервно-психических нарушений невротического уровня у сердечно-сосудистых больных преобладают аффективные расстройства в основном в виде тревожных и депрессивных, которые, как доказано, являются независимыми факторами риска развития и смертности при ИБС (Мамашарипов М., 1980, Смолко Л.В. и соавт. 1987, Матвеев В.Ф., Черносвитов Е.В., 1988, Краснов В.Н. 2001, Frasure-Smith N. et al., 1993, Shapiro P.A.,1996, Lane D et al., 1999, Carney RM et al., 1999,2000, Arolt V., 2001, Burg M.M., Abrams D., 2001, Guck T.P. et al., 2001, Tennant C, McLean L.,2001 и др.).

Частота встречаемости тревоги у больных ИБС выше, чем среди всего населения: например, паническое расстройство регистрировали у 10-34% пациентов с ИБС, в то время как общая распространённость составила 1,5-4% (Fleet R.P. etal., 1998,2000).

Заслуживающими внимания являются данные исследования, проведённого Г.В. Погосовой (2002), которые свидетельствуют, что наличие тревоги и/или депрессии неблагоприятно сказывается на функциональном статусе больных ИБС. У больных ИБС с тревогой или депрессией достоверно ниже толерантность к физической нагрузке по данным велоэргометрии по сравнению с больными с аналогичным соматическим статусом без тревоги и депрессии.

Разумеется, нельзя рассматривать психосоматические аспекты ИБС только с позиций подхода, который можно обозначить как «психоцентрический», оценивающего, каким ойралпм и^мдцрщцг nn"v"1JC"'1f"r'" статуса, воз-

никшие под влиянием острого и хронического стресса, отражаются на соматическом состоянии пациента. Необходимо помнить и о так называемом «сомгтоцешрическом» подходе, изучающем влияние степени выраженности атеросклероза и клинических особенностей возникновения, течения и прогрес-сирования ИБС на психический статус пациента. Согласно ряду исследований (Соколов Е.И., 1993), выявлена прямая корреляционная связь между степенью выраженности атеросклероза и хронической психологической дезадаптацией, проявляющейся в чувстве тревоги, депрессии, враждебности.

Как считает Л.В. Ромасенко (2001): «Несомненным представляется тот факт, что течение психосоматического заболевания зависит от выраженности личностных девиаций пациентов, предпочтительных форм их психического реагирования в преморбиде соматической болезни, влияющих на формирование внутренней картины болезни, отношение к ней (адекватное либо патологическое). При этом может иметь место целый спектр психических реакций — от преходящих, психологически понятных вплоть до психопатологических расстройств. Анализ структуры этих состояний показал, что для соматических заболеваний различных функциональных систем психологические и психопатологические реакции характеризуются общностью содержания - страхом потери той или иной жизненно-важной функции. Клиническая актуальность определяется не только личностными особенностями пациентов и степенью сохранности психического здоровья, но и клинико-динамическими характеристиками соматических заболеваний — остротой, тяжестью, прогнозом».

По мнению одного из наиболее крупных российских учёных в области пограничной патологии Ю.А.Александровского (2000) невротические проявления, тесно «сливаясь» с симптоматикой соматической болезни играют неравнозначную роль на этапах её течения, а зачастую их невозможно вычленить из общей картины заболевания.

Изучение качества жизни показало, что у больных ИБС с психоэмоциональными расстройствами по сравнению с пациентами без них существенно чаще (76,0% против 32,0%) встречались низкие показатели удовлетворённости жизнью (Волков B.C., Виноградов В.Ф. и др.,1993).

Таким образом, тревожные расстройства различной степени выраженности являются довольно важной и часто встречающейся проблемой у больных ИБС, решение которой позволит существенно повысить уровень эффективности лечения и профилактики данного заболевания (Speidel H. etal., 1990, Lane D et al., 1999, Janussi JL Jr et al., 2000, Tennant C, McLean L.,2001).

Обоснование применения комплексного немедикаментозного метода в лечении больных ИБС с тревожными расстройствами невротического уровня.

Существующая в настоящее время классическая концепция комплексного подхода в лечении психосоматических заболеваний (таких как, например,

ИБС) включает в себя два основных элемента: медикаментозная терапия и психотерапия (Смулевич А.Б., 2000).

Психофармакотерапия является наиболее известным и распространённым методом лечения аффективных, в том числе тревожных расстройств у больных ИБС (Зайцев В.П., 1975, Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988, Смулевич А.Б. и соавт.,1997, 2000, Вейн A.M., 1998; Дмитриева Т.Б., 1998, Аведисова А.С., 1999, 2003, Александровский Ю.А., Барденштейн Л.М., Аведисова А.С., 2000 и др.).

В медикаментозной терапии тревоги наиболее часто применяются следующие группы препаратов: транквилизаторы (в основном, препараты бензо-диазепинового ряда), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные стимуляторы обратного захватёа серотонина, трициклические антидепрессанты, бета-адреноблокаторы, «малые» нейролептики и другие препараты (ингибиторы моноаминооксидазы, препараты лития).

Однако, широко распространённая и вполне обоснованная фармакотерапия всё же не всегда отвечает всем предъявляемым к ней требованиям, к числу которых относят высокую эффективность воздействия, низкую частоту побочных эффектов с минимальным негативным влиянием на сопутствующую соматическую патологию, а также минимальную поведенческую токсичность (отсутствие или малая выраженность седативных эффектов — нарушение внимания, сонливость в дневное время и т.д.) (Метелица В.И., Оганов Р.Г., 1984., Чазов Е.И., 1985).

Не умаляя достоинств современной медикаментозной терапии, следует отметить необходимость комплексного подхода к профилактике и терапии ИБС, включающего подробное изучение структуры личности больного, психотерапию и физиотерапию. По мнению Е.И.Чазова (1985), лекарства влияют лишь на один-два фактора в патогенезе заболевания, а немедикаментозное вмешательство оказывает более широкий спектр действия, который распространяется не только на собственно орган-мишень, но и на регулирующие системы и обмен веществ.

Ещё одним важным методом лечебного воздействия при тревожных расстройствах и ИБС, учитывающим характерные для данных пациентов специфические личностные черты, является психотерапия (Шпак Л.В., 1990). Согласно результатам многочисленных исследований (Зайцев В.П.,1975, Тополян-ский В .Д., Струковская М.В.,1986, Шевырева P.M. 1988, Brautigam W. et al., 1999, Кискер К.П. и др., 1999, Guck T.P. et al., 2001 и др.) этот метод весьма эффективен, имеет большие перспективы и требует обязательного включения его в комплексную терапию.

В связи с вышеизложенным, ЦЕЛЬЮ исследования является изучение особенностей проявления тревожных расстройств невротического уровня у мужчин с ИБС и разработка немедикаментозного подхода в лечении данного контингента больных.

Поставленная цель определяет следующие ЗАДАЧИ:

1. Выявить распространённость тревожной симптоматики у мужчин с

ИБС.

2. Описать клинико-психопатологические и клинико-динамические особенности тревожных невротических расстройств у больных с ИБС с учётом их личностных характеристик.

3. Разработать комплексный немедикаментозный подход в лечении больных с тревожными невротическими расстройствами и ИБС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА работы заключается в том, что впервые изучены и описаны тревожные расстройства невротического уровня у мужчин с ИБС и определено их психосоматическое значение с позиций целостного подхода, самостоятельности и междисциплинарности этой проблемы. Впервые на репрезентативном материале проведено комплексное последовательное изучение широкого спектра вопросов, касающихся распространённости и выраженности тревожной симптоматики у мужчин с ИБС в условиях кардиологического стационара. Впервые изучены особенности взаимодействия и взаимосвязи во времени тревоги и ИБС у данного контингента больных.

Теоретическую новизну представляет комплексное исследование психосоматического статуса мужчин с ИБС и выделение у них в отдельную категорию тревожных расстройств невротического уровня, имеющих самостоятельное психиатрическое значение. Впервые подробно изучены и описаны кли-нико-психопатологические, а также соматические и вегетативные проявления тревожных расстройств невротического уровня с учётом личностных особенностей у мужчин с ИБС, находящихся в условиях кардиологического стационара.

Впервые разработан комплексный немедикаментозный подход в лечении тревожных невротических расстройств у больных ИБС, на основе созданной и запатентованной оригинальной методики лечения больных ИБС с помощью локального отрицательного давления (ЛОД).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ состоит в использовании полученных результатов в практической деятельности врачей-психиатров и психотерапевтов соматических и психотерапевтических стационаров и поликлинической сети, а также в преподавательской деятельности на кафедрах, проводящих последипломное обучение врачей-психиатров и психотерапевтов. Проведённое на репрезентативном психиатрическом материале комплексное

изучение тревожных невротических расстройств у мужчин с ИБС, а также разработанный немедикаментозных подход в их лечении, позволят своевременно выявлять данные расстройства и проводить их коррекцию с учётом личностных особенностей пациентов.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ. Результаты работы доложены на юбилейных научно-практических конференциях (г.Воронеж, 2001, 2002, 2003 гг.); Всероссийском симпозиуме «Психосоматические расстройства: системный подход» (г. Курск, 2001 г.); на V Международном съезде «Актуальные проблемы создания новых лекарственных препаратов природного происхождения» (г. Санкт-Петербург, 2003 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Психопрофилактика, психогигиена, психотерапия в становлении психологической службы России» (г. Воронеж, 2003 г.); на совместном заседании кафедр психиатрии и психотерапии ФПК и ППС ВГМА им. Н.Н.Бурденко 3 сентября 2003г. и на заседании Проблемного совета по клинической и социальной психиатрии ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского 22 января 2004 г.

Основные положения диссертации содержатся в 9 опубликованных работах, список которых приводится в конце автореферата. Результаты работы используются в кардиологическом отделении Областной клинической больницы г. Воронежа, поликлинике №3 г. Воронежа, в областном клиническом психоневрологическом диспансере, в городской клинической психиатрической больнице, и в педагогическом процессе на кафедре психиатрии ФПК и ППС ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, указателя литературы, содержащего 302 наименования, из которых 170 отечественных авторов и 132 зарубежных. Во введении обоснованы актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, определены научная и практическая новизна и значимость работы, дано описание основных положений. В первой главе представлен аналитический обзор литературы, включающий в себя подробную характеристику ИБС как психосоматического заболевания, личностных особенностей больных ИБС, психопатологические характеристики аффекта тревоги, и их взаимодействие и взаимовлияние с учётом последних исследований отечественных и зарубежных авторов, а также данные по терапии тревожных невротических расстройств, позволяющие обосновать необходимость разработки немедикаментозного подхода в их лечении.

Вторая глава содержит общую характеристику клинического материала и методов исследования, использованных в работе.

В третьей главе излагаются результаты предварительного скринин-гового исследования, проведённого для выяснения распространённости тревожной симптоматики у мужчин с ишемической болезнью сердца, находящихся в кардиологическом отделении стационара, и выявления актуальности этой проблемы для психиатрии и психосоматики. Четвёртая глава содержит подробную клинико-психопатологическую характеристику тревожных расстройств невротического уровня, диагностированных у больных ИБС. Пятая глава включает в себя результаты клинического применения разработанного немедикаментозного комплексного подхода в лечении тревожных расстройств невротического уровня у мужчин с ИБС и анализ его эффективности по сравнению с традиционной психофармакотерапией транквилизаторами (на примере феназе-пама).

Работа проиллюстрирована 21 таблицей, 21 рисунком и 3 клиническими наблюдениями с их разбором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

На первом (предварительном) этапе работы, с целью изучения распространённости и характера тревожных расстройств невротического уровня у мужчин с ИБС и выявления актуальности этой проблемы для психиатрии было проведено скрининговое исследование. Было обследовано 165 пациентов, находившихся в кардиологическом стационаре ВОКБ с диагнозом ИБС. Второй (основной) этап исследования проводился с учётом результатов, полученных при выполнении первого.

На втором (основном) этапе, в соответствии с поставленными задачами, была изучена группа из 105 пациентов, находившихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении ОКБ.

Критериями включения во второй (основной) этап исследования были: наличие стабильной стенокардии напряжения ФКЫП с недостаточностью кровообращения не более НИА, наличие признаков тревожного или тревожно-депрессивного расстройства невротического уровня, мужской пол. В данное исследование не включались больные ИБС, имеющие следующую сопутствующую патологию: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит и хронический колит, цирроз печени, хронический бронхит и бронхиальная астма, заболевания щитовидной железы, ревматологическая патология, хронический пиелонефрит и гломерулонефрит, сахарный диабет и хронический алкоголизм, а также страдающие эндогенными психическими заболеваниями, психопатиями и лица, возраст которых превышал 60 лет.

Выявление тревожных расстройств невротического регистра у мужчин с ИБС и их дальнейшее обследование проводилось в кардиологической клинике ВГМА на базе Воронежской областной клинической больницы. Диагноз ИБС

устанавливался кардиологами на основе клинической классификации ише-мической болезни сердца (МКБ-10).

По своим клинико-психопатологическим характеристикам данная группа пациентов была представлена следующим образом: тревожная реакция (46 человек-43,81%), пролонгированная тревожная реакция (25 человек-23,81%), смешанные тревожно-депрессивные реакции (34 человека - 32,38%).

В соматическом состоянии у пациентов этой группы значительно преобладала стенокардия напряжения III функционального класса - 67 человек (63,81%), в то время как I и II функциональный класс составили 14 и 24 человека соответственно (13,33% и 22,86%). По ИБС 16 (15,24%) человек имели группу инвалидности. Распределение больных ИБС по возрасту было следующим: большинство больных ИБС находилось в возрастной группе 41-50 лет - 58 человек (55,24%), в то время как в возрастных группах 31-40 и 51-60 лет - 20 и 27 человек (19,05% и 25,71%) соответственно.

При анализе образовательного уровня больных было выявлено, что большинство пациентов имело среднее или средне-специальное образование — 39 человек (49,37%), высшее образование было у 27 человек (34,18%), а незаконченное среднее и начальное у 13 человек (16,45%). Изучение характера профессиональной деятельности позволило установить преобладание лиц, занимающихся преимущественно умственным трудом — 81 человек (77,14%), в то время как лица, занимающиеся физическим трудом, встречались реже - 24 человека (22,86%).

Специальному анализу подверглось время возникновения тревожных невротических расстройств до ИБС или после появления его первых признаков. У большинства больных тревожные невротические расстройства возникали после появления ИБС - 59,05% (62 человека), а остальные 40,95%(43 человека) сообщили, что и ранее отмечали у себя подобные симптомы, которые, однако, значительно утяжелились после появления ИБС. Частота встречаемости тревожных невротических расстройств при различной длительности ИБС составила: при длительности ИБС до 2 лет - 61,91% (65 человек) от 2-х до 5 лет 25,71% (27 человек), от 6 до 9 лет 12,38% (13 человек). При оценке характера стрессов, предшествовавших возникновению тревожных невротических расстройств, мы обнаружили, что по частоте первое место занимал стресс смешанного и производственного характера 44,76% и 24,76% соответственно, реже стресс, связанный с соматическим заболеванием 18,10% и семейно-сексуального стресс -12,38% случаев. Большинство больных ИБС были женаты - 100 человек (95,24%), 5 человек были холосты (4,76%).

В результате проведения клинико-психопатологического исследования характерологических особенностей были получены следующие данные: наиболее часто встречались тревожно-мнительные черты характера (35 человека -

33,33%) и гиперактивные (29 человека — 27,62%), реже — сензитивные (18 человек - 17,15%), истерические (14 человек - 13,33%) и значительно меньше эпилептоидные (9 человека — 8,57%). Следует также отметить, что вышеперечисленные характерологические особенности не оказывали значимого воздействия на социальную адаптацию больных в виду того, что степень их выраженности не выходила за пределы акцентуации.

При проведении определения поведенческого типа «А» с помощью стандартизированного устного опроса по 21 пункту (А.А. Гоштаутас, 1982) было выявлено преобладание поведенческого типа А у 55 человек (52,38%), смешанный тип АВ встречался у 36 человек (34,29%), а тип В у 14 человек (13,33%).

Основные методы исследования: клинико-психопатологический, кли-нико-психологический, функциональной диагностики (велоэргометрия), стати-стико-математический метод.

Квалификация выявляемых клинических расстройств производилась на основании клинико-диагностических критериев, изложенных в руководствах, глоссариях психопатологических синдромов и состояний (Снежневский А.В., 1983, Морозов Г.В., 1998, Дмитриева Т.Б., 1999) и международной классификации психических и поведенческих расстройств (ICD-10). Для выявления депрессивного аффекта использовались психопатологические критерии диагностики депрессии, разработанные в отделе аффективной психопатологии Московского НИИ психиатрии под руководством проф. О. П. Вертоградовой (1980). Тревожный аффект выявляли с помощью психопатологических критериев диагностики тревоги, разработанных в Московском НИИ психиатрии д.м.н. Н.Ф. Дементьевой (1981).

Психическое состояние пациентов исследовалось с помощью клинического интервью и изучения медицинской документации. Для уточнения ряда психологических и психопатологических характеристик дополнительно использовались клинические опросники и экспериментально-психологические методики: шкалы Гамильтона для оценки тревоги и депрессии (Hamilton M., 1959, 1967), шкалы Цунга для самооценки тревоги и депрессии (Zung W.W.K., 1965, 1980), личностный опросник (MMPI) в модификации Ф.Б.Березина, М.П. Мирошникова, Р.В.Рожанца (1976), стандартизированный устный опросник для определения поведенческого типа «А» (Гоштаутас А.А., 1982). Для объективизации соматического статуса использовался метод функциональной диагностики (велоэргометрия). Для анализа полученных данных, помимо метода клинической оценки и интерпретации полученных данных, использовались методы математической обработки на ЭВМ (при помощи программы Statistica 5,0 и статистических функций Microsoft Excel XP 2002). Обследование пациентов (на основном этапе исследования) с помощью клинической карты и шкал проводи-

лось несколько раз: при поступлении, на 3, 7, 10 и 14 день (день окончания терапии).

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. Тревожные расстройства у мужчин с ИБС могут предшествовать клиническим проявлениям ИБС, могут формироваться одновременно с ними, а также возникать после манифестации клинических признаков ИБС.

2. У мужчин с ИБС тревожные расстройства могут быть клинически представлены в виде тревожной реакции, пролонгированной тревожной реакции, смешанных тревожно-депрессивных реакций. В формировании клинической картины тревожных расстройств у больных с ИБС участвуют как личностные особенности пациента, так и соматические факторы сердечнососудистого заболевания.

3. Немедикаментозный подход к лечению больных ИБС с тревожными невротическими расстройствами, включающий психотерапевтическую и физиотерапевтическую составляющие, показал высокую эффективность в комплексном положительном воздействии на психопатологический и соматовеге-тативный компоненты тревожных расстройств.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Первая часть работы посвящена скрининговому обследованию 165 мужчин с ИБС с помощью специально разработанной анкеты, что позволило выявить наличие повышенного уровня тревоги, в том числе и по шкале Гамильтона для выявления тревоги, у большинства из них - 128 (77,58%). У остальных 37 пациентов (22,42%) тревожная симптоматика отсутствовала, а суммарный уровень тревоги по шкале Гамильтона составил менее 8 баллов. Средний суммарный балл по шкале Гамильтона для оценки тревоги в группе пациентов с повышенным уровнем тревоги составил 24,24 балла.

При анализе проявлений тревоги выявлено, что наиболее часто встречались: сердечно-сосудистые симптомы (тахикардия, сердцебиение, боль в груди, пульсация в сосудах) - 100%, респираторные симптомы: (чувство давления / сжатия грудной клетки, ощущение удушья, частые вздохи, диспноэ) — 94,53%, тревожное настроение с чувством внутреннего волнения, беспокойства -90,63%, повышенная раздражительность и нетерпеливость - 88,28%, головные боли с чувством напряжения - 74,22%, трудности засыпания («ранняя» бессонница) - 69,53%, ощущение напряжения с неспособностью расслабиться -67,19%.

Несколько реже встречались: ощущение слабости, дурноты, утомляемость - 60,93%; боль в спине, мышцах - 57,81%, мышечное напряжение -54,69%, невозможность сконцентрироваться - 53,91%, ухудшение памяти -

51,56%, головокружение - 50,78%, потливость - 44,53%, сухость во рту -38,28%, тремор, дрожь, подёргивание - 35,94%, приливы жара или холода -33,59%, страхи - 29,69%.

Наиболее редкими были следующие симптомы: нарушения сна в виде ранних пробуждений, кошмарных сновидений - 28,91%, изжога, отрыжка, чувство переполнения желудка - 25,78%, затруднение глотания - 22,66%, утрата привычных интересов - 21,88%, учащённое мочеиспускание - 18,75%, снижение настроения - 17,19%, подавленность - 15,63%.

Таким образом, как видно из представленных результатов, среди симптомов тревоги достаточно часто встречались симптомы общие для тревоги и депрессии (таких как нарушения сна, неспецифические легочно-сердечные или желудочно-кишечные жалобы, трудности концентрации внимания, утомляемость и т.д.), что соответствует данным о высокой коморбидности симптомов тревоги и депрессии.

Однако необходимо подчеркнуть, что у обследованной группы пациентов преобладали клинические проявления именно тревоги (тревожное настроение с чувством внутреннего волнения, беспокойства, повышенная раздражительность и нетерпеливость, головные боли с чувством напряжения, трудности засыпания, ощущение напряжения с неспособностью расслабиться, мышечное напряжение, страхи, симптомы психомоторной и вегетативной гиперактивности, тремор, дрожь, приливы жара или холода, головокружение, сухость во рту и.т.д.), в то время как специфические признаки, характерные для депрессии встречались значительно реже (нарушения сна в виде ранних пробуждений, кошмарных сновидений, боль в спине, мышцах, утрата привычных интересов, снижение настроения, подавленность, признаки психомоторной заторможенности и т.д.).

Из этого можно сделать вывод, что в данной группе пациентов частота встречаемости «чистой» тревожной симптоматики существенно превышала частоту встречаемости «чистой» депрессивной симптоматики.

Следует также отметить, что у всех пациентов имелись типичные клинические проявления ИБС, имеющие органическую основу и сходные с так называемыми сердечно-сосудистыми и респираторными симптомами тревоги, вследствие чего наблюдалось закономерное повышение 9 и 10 пунктов шкалы Гамильтона для оценки тревоги. Однако, поскольку провести дифференциальную диагностику проявлений ИБС и сердечно-сосудистых и респираторных симптомов тревожных расстройств в данном случае практически невозможно, то учитывались все полученные данные. Как видно из приведённых ниже средних баллов по 14 пунктам шкалы Гамильтона для оценки тревоги, сердечнососудистые и респираторные симптомы хотя и имели высокую балльную оценку, однако не играли решающей роли в выявлении повышенного уровня трево-

ги у больных ИБС, так как средний суммарный балл данной шкалы без учёта этих пунктов (9 и 10) всё равно был диагностически значимым. Также в группе из 37 пациентов, у которых не был выявлен повышенный уровень тревоги, её клинические проявления ограничивались в основном 9 и 10 шкалами, что позволяет считать достоверным полученные данные.

Средние баллы по 14 пунктам шкалы Гамильтона для оценки тревоги:

1) Тревожное настроение (озабоченность, ожидание наихудшего, тревожные опасения, раздражительность) - 2,39;

2) Напряжение (ощущение напряжения, вздрагивание, легко возникающая плаксивость, чувство беспокойства, неспособность расслабиться) - 2,15;

3) Страхи (темноты, незнакомых людей, боязнь оставаться в одиночестве, животных, транспорта, толпы) - 1,47;

4) Инсомния (затруднение засыпания, прерывистый сон, не приносящий отдыха сон, чувство разбитости и слабости при пробуждении, кошмарные сновидения) - 1,98;

5) Интеллектуальные нарушения (затруднение концентрации внимания, ухудшение памяти) —1,67;

6) Депрессивное настроение (утрата привычных интересов, утрата чувства удовольствия от хобби, подавленность, ранние пробуждения, суточные колебания настроения) - 0,69;

7) Соматические симптомы (мышечные): (боли, мышечные подёргивания, напряжение, миоклонические судороги, «скрипение» зубами, срывающийся голос, повышенный мышечный тонус) - 1,92;

8) Соматические симптомы (сенсорные): (звон в ушах, нечёткость зрения, приливы жара или холода, ощущение слабости, ощущение покалывания) - 1,85;

9) Сердечно-сосудистые симптомы (тахикардия, сердцебиение, боль в груди, пульсация в сосудах, чувство слабости, частые вздохи, диспноэ) - 2,11;

10) Респираторные симптомы: (чувство давления / сжатия грудной клетки, ощущение удушья, частые вздохи, диспноэ) - 1,97;

11) Гастроинтестинальные симптомы (затруднение глотания, метеоризм, боль в животе, изжога, чувство переполнения желудка, тошнота, рвота, урчание в животе, диарея, снижение веса тела, запоры) — 0,88;

12) Мочеполовые симптомы (учащённое мочеиспускание, сильные позывы на мочеиспускание, преждевременная эякуляция, утрата либидо, импотенция) -0,95;

13) Вегетативные симптомы (сухость во рту, покраснение кожных покровов, бледность кожных покровов, повышенное потоотделение, головные боли с чувством напряжения) — 2,23;

14) Поведение при осмотре: (ёрзанье на месте, беспокойная жестикуляция или походка, тремор рук, нахмуривание бровей, напряжённое выражение лица,

вздохи или учащённое дыхание, бледность лица, частое сглатывание слю-ны)-1,98.

Результаты изучения частоты встречаемости повышенного уровня тревоги у больных ИБС разных возрастных групп были следующими: наибольшее количество больных ИБС, имеющих повышенный уровень тревоги было выявлено в возрастной группе 41-50 лет из 88 обследованных - 73 человек (82,95%), реже в группе 31-40 лет из 36 обследованных - 28 человек (77,78%), наиболее редко в группе 51-60 лет из 41 обследованного- у 27 человек (65,85%).

При анализе всех групп больных ИБС было отмечено некоторое преобладание повышенного уровня тревоги у лиц, занимающихся умственным трудом и среди жителей города. Так из 122 человек, занимающихся умственным трудом, повышенный уровень тревоги выявлен у 103 человек (84,43%), а среди лиц, занимающихся физическим трудом, из 43 — у 25 человек (58,14%); в группе городских жителей (92 человека) - в 84,78% случаев (78 человек), а в группе сельских жителей (73 человека) — в 68,49% (50 человек).

Частота встречаемости повышенного уровня тревоги у больных ИБС в зависимости от их соматического состояния была следующей: в группе больных со стабильной стенокардией напряжения 1-го функционального класса -56,52% (у 13 человек из 23); П-го функционального класса - 74,58%. (у 44 человек из 59); Ш-го функционального класса- 85,54% (у 71 человека из 83) соответственно.

В зависимости от продолжительности ИБС встречаемость повышенного уровня тревоги у больных ИБС была следующей: при продолжительности ИБС до 2 лет - 79,17% (у 57 человек из 72); от 2 до 5 лет -84,75% (у 50 человек из 59); от 5 до 10 и более лет- 61,77% (у 21 человек из 34).

При изучении взаимосвязи ИБС и тревожной симптоматики во времени было выделено 3 группы пациентов: 1) I - тревожная симптоматика имела место до ИБС, и значительно усилилась с её началом, в эту группу вошло 48 человек (37,5%); 2) II - тревожная симптоматика появилась одновременно с ИБС, эту группу составили 23 человека (17,97%), следует отметить, что средняя продолжительность ИБС на момент обследования не превышала 1 года; 3) III - тревожная симптоматика появилась после начала клинических проявлений ИБС — 57 человек (44,53%), при этом необходимо уточнить, что у большей части пациентов с различной продолжительностью ИБС появлению тревожной симптоматики в большинстве случаев предшествовало утяжеление соматических проявлений ИБС в течение последних 6 месяцев (у 49 пациентов - 85,96%)

При детальном изучении группы лиц, у которых не было выявлено повышенного уровня тревоги - 37 пациентов (22,42%), было установлено, что по рассматриваемым в данной работе критериям (возраст, образовательный уровень, характер трудовой деятельности, длительности ИБС и её тяжести) они

принципиально не отличались от лиц с повышенным уровнем тревоги, что подтверждается данными математического анализа о недостоверности статистических различий между данными группами.

В результате проведения корреляционного анализа полученных результатов было выявлено:

1) показатели шкалы Гамильтона прямо коррелировали с функциональным классом ИБС, (р<0,001);

2) возраст пациентов прямо коррелировал со степенью выраженности депрессивного настроения и обратно коррелировал со степенью выраженности тревожного настроения, (р<0,001);

3) степень выраженности тревожной симптоматики прямо коррелировала с динамическими характеристиками ИБС, (р<0,001).

В заключение хотелось бы обобщить полученные результаты: итак, повышенный уровень тревоги у мужчин с ИБС выявлен у 77,58% больных, и наиболее часто встречался в возрастной группе 41-50 лет - 82,95%, у лиц умственного труда - 84,43%, у жителей города - 84,78%, при наличии у пациентов III функционального класса стенокардии напряжения - 85,54%, длительности ИБС от 2 до 5 лет - 84,75%.

Взаимосвязь ИБС и тревожной симптоматики во времени была представлена следующим образом: тревожная симптоматика имела место до ИБС, и значительно усилилась с её началом - 37,5%; тревожная симптоматика появилась одновременно с ИБС - 17,97%, тревожная симптоматика появилась после начала клинических проявлений ИБС-44,53%.

Вторая часть работы посвящена изучению клинико-психопатологических характеристик больных ИБС с аффективными невротическими расстройствами.

Клинико-психопатологическое обследование группы больных ИБС с выявленными тревожными расстройствами невротического уровня, состоящей из 105 пациентов, позволило выделить следующие расстройства адаптации: тревожная реакция, пролонгированная тревожная реакция, смешанные тревожно-депрессивные реакции.

Тревожная реакция была выявлена у 46 человек (43,81%). Она возникала у больных ИБС в возрасте 49,85+1,07 лет, при средней продолжительности ССЗ 1,72 лет. Обращает на себя внимание следующая закономерность: у 82,61% (38 человек) тревожная реакция развивалась при длительности ИБС до 2 лет, и характеризовалась острым началом с постепенным нарастанием выраженности невротических симптомов. У 69,57% (32 человек) симптомы тревоги впервые появились после начала клинических проявлений ИБС, а оставшиеся 30,43% (14 человек) сообщили, что и ранее наблюдали у себя отдельные симптомы тревоги, которые значительно усилились с началом ИБС.

В данной группе пациентов с тревожной реакцией 36,96% (17 человек) имели высшее образование, 47,83% (22 человека)- среднее специальное, а 15,21% (7 человек) — незаконченное среднее и начальное, на момент обследования все пациенты работали, хотя 8,70%(4 человека) из них имели вторую группу инвалидности по ИБС.

Среднее количество баллов по шкале Гамильтона для оценки тревоги составило 29,07± 0,97 балла, по шкале Гамильтона для оценки депрессии 5,07± 0,54 балла. Было выявлено преобладание сангвинических черт темперамента (78,26% пациентов — 36 человек). Поведенческий тип А диагностирован в 54,35% случаев (25 человек), тип АВ в 39,13% (18 человек), тип В у 6,52% (3 человека). Среди преморбидных особенностей характера наиболее часто отмечались гиперактивные 30,43%(14 человек) и тревожно-мнительные 28,26% (13 человек), сензитивные 19,57% (9 человек), реже истерические 13,04% (6 человек) и эпилептоидные 8,70% (4 человека).

Тщательное изучение психического статуса позволило выделить следующие характерные особенности тревожной реакции:

1. Постоянные колебания (дрейф) настроения в пределах симптоматики, характерной для аффективного компонента тревоги: от чувства лёгкого внутреннего волнения до выраженного беспокойства с появлением ощущения стеснения и напряжения, локализующегося в груди, сопровождающееся предчувствием надвигающейся беды, никогда не исчезающее полностью.

2. Возникновение приступов беспокойства по поводу вегетативных и соматических изменений (сердцебиение, учащение пульса, затруднённое дыхание, головная боль, головокружение, боль в груди и т.д.), развивающихся в определённых ситуациях, сопровождающихся выраженными опасениями умереть и связанных с психомоторной и вегетативной гиперактивностью.

3. Неспособность целенаправленно использовать имеющуюся энергию, доводить до конца начатое дело, при этом наблюдается выраженное стремление к постоянной деятельности, что провоцирует частую смену интересов и хобби.

4. Суточные колебания выраженности симптоматики с усилением её к

вечеру.

5. Трудности засыпания («ранняя» бессонница).

6. Направленность тревоги как в настоящее, так и в будущее.

7. Соматические проявления тревоги амплифицируют и усложняют клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний (в частности, ИБС) и приём большинства кардиологических препаратов не облегчает состояния больного.

8. Во время беседы пациенты систематизировано, с мельчайшими подробностями описывали своё состояние во время приступов, при этом у боль-

шинства из них отмечалось ускорение темпа речи, сопровождавшееся выразительной мимикой и обильной жестикуляцией.

В формировании тревожной реакции доминировала психотравмирую-щая ситуация производственного характера.

Пролонгированная (протрагированная) тревожная реакция была диагностирована у 25 человек (23,81%).

Пролонгированная тревожная реакция у больных ИБС возникала в возрасте 49,94+1,24 лет, при средней продолжительности ССЗ около 2,5 лет. У 52,0% (13 человек) ПТР развивались при длительности ИБС до 2 лет, и характеризовалась, как и при ТР, острым началом с постепенным нарастанием выраженности невротических симптомов. У 76,0% (19 человек) симптомы тревоги впервые появились после начала клинических проявлений ИБС, а оставшиеся 24,0% (6 человек) сообщили, что и ранее наблюдали у себя отдельные симптомы тревоги, которые значительно усилились с началом ИБС.

В данной группе пациентов с тревожными расстройствами 36,0% (9 человек) имели высшее образование, 44,0% (11 человек) - среднее специальное и 20,0% (5 человек) неоконченное среднее или начальное, на момент обследования все пациенты работали, хотя 12,0%(3 человека) из них имели вторую группу инвалидности по ИБС.

Среднее количество баллов по шкале Гамильтона для оценки тревоги составило 32,37+1,53 балла, по шкале Гамильтона для оценки депрессии 5,95+0,87 балла.

Было выявлено преобладание сангвинических черт темперамента (80,0% пациентов - 20 человек). Поведенческий тип А диагностирован в 60,0% случаев (15 человек), тип АВ в 24,0% (6 человек), тип В в 16,0%(4 человека). Среди преморбидных особенностей характера наиболее часто отмечались гиперактивные 28%(7 человек) и тревожно-мнительные 24,0% (6 человек), сензи-тивные 24,0% (6 человек), реже истерические 20,0% (5 человек) и эпилептоид-ные 4,0%(1 человек).

Большая часть клинических особенностей ПТР была сходна с особенностями ТР, поэтому в данном описании мы остановимся на характеристиках, присущих только ПТР:

1. Имели место не просто утяжеление имевшейся симптоматики и присоединение новых симптомов, но и качественные изменения, к которым можно отнести изменение так называемой «внутренней картины» болезни (пациент способен четко разделить свои симптомы на относящиеся к собственно ИБС и относящиеся к тревожному расстройству.).

2. Тревога характеризовалась не только возникновением приступов беспокойства по поводу вегетативных и соматических изменений, возникающих в определённых ситуациях, но и усилением её проявлений вне приступов, и, да-

же, появлением у некоторых пациентов более - менее отчётливых симптомов, подобных «ауре», предвещавшей развитие приступа (ощущение жара, холода, дрожь, скручивание, головные боли, чувства «повышенного давления»и т.д.).

3. Периодически в клинической картине доминировали то психические, то соматические симптомы тревоги.

4. Среди психических проявлений тревоги лидировали затруднение мышления, сопровождавшееся снижением внимания и памяти, бессонница (в первую очередь затруднения засыпания), а ощущение напряжения, раздражительность и тревожные опасения становились практически постоянными спутниками больного.

5. Тревога не редуцировалась при нормализации обстановки (при разрешении стрессовых ситуаций).

6. Постепенно клиническая симптоматика нарастала до такой степени, что начинала существенно влиять на социальную адаптацию больных, а в наиболее тяжёлых случаях наблюдались даже элементы ипохондрической фиксации на болезни.

При пролонгированной тревожной реакции длительность тревожного расстройства составляла более полугода, что, несомненно, сказывалось на особенностях клинической картины.

Смешанные тревожно-депрессивные реакции выявлены у 34 больных ИБС (32,38% от общего количества пациентов). Смешанные тревожно-депрессивные реакции у больных ИБС возникали в возрасте 52,55+1,23 лет, при средней продолжительности ССЗ 3,12 лет. У 41,18%(14 человек) тревожно-депрессивное расстройство развивались при длительности ИБС не более 2 лет. У 32,35% (11 человек) симптомы тревожно-депрессивного расстройства впервые появились после начала клинических проявлений ИБС, а оставшиеся 67,65% (23 человека) сообщили, что и ранее наблюдали у себя отдельные симптомы этого расстройства, которые усилились с началом ИБС.

В данной группе пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами (11 человек) - 32,35% имели высшее образование, 55,88% (19 человек) среднее специальное и 11,77% (4 человека) неоконченное среднее или начальное образование. На момент обследования все пациенты работали, хотя 26,47% из них (9 человек) имели вторую группу инвалидности по ИБС.

Среднее количество баллов по шкале Гамильтона для оценки тревоги при тревожных расстройствах составило 24,61+1,05 балла, по шкале Гамильтона для оценки депрессии 12,34+1,21 баллов. У пациентов преобладали сангвинические характеристики темперамента - *70% (21 человек). Поведенческий тип А диагностирован в 44,12% случаев (15 человек), тип АВ в 35,29% (12 человек), тип В в 20,59% (7 человек). Среди преморбидных особенностей харак-

тера преобладали тревожно-мнительные 47,06% (16 человек), реже встречались гиперактивные 23,53% (8 человек), эпилептоидные 11,77% (4 человека), сензитивные 8,82% (3 человека) и истерические 8,82% (3 человека).

Тревожно-депрессивные реакции характеризовались снижением настроения с фиксацией на тяжести и серьёзности соматического заболевания. Больные сообщали о возникновении выраженной тревоги, неуверенности в себе, появлявшихся в стрессовых ситуациях, и сопровождавшихся усиленным сердцебиением, повышенным потоотделением, сухостью во рту и головными болями с чувством напряжения. Также пациенты отмечали появление у себя повышенной раздражительности, утомляемости, мыслей о собственной неполноценности, ухудшение памяти, прерывистый, не приносящий отдыха сон.

В структуру изученных тревожных расстройств (тревожная реакция, пролонгированная тревожная реакция, смешанные тревожно-депрессивные реакции) входили проявления навязчивости в виде навязчивых движений, мыслей (о возникновении очередного приступа), а также фобических включений (в основном в виде страха за сердце). Данные проявления навязчивостей и фобий не выходили за рамки субсиндромального уровня и не являлись доминирующими в клинической картине тревожных расстройств.

Данные, полученные в результате проведения экспериментально-психологического тестирования по методике ММР1, согласуются с результатами клинического исследования структуры и выраженности тревожных невротических расстройств у больных ИБС. Практически у всех пациентов отмечено общее повышение профиля ММР1, прежде всего по шкалам «невротической триады» (1, 2, 3-я) и 7-й шкале подтверждают клинические наблюдения о преобладании тревоги в психическом статусе исследуемых пациентов.

Анализ шкалы Гамильтона для выявления депрессии подтвердил данные клинико-психопатологического обследования, согласно которому у большинства пациентов имелись отдельные симптомы депрессии не выходящие за рамки субсиндромального уровня (средний балл ШГД 5,45+0,76, в основном за счёт пунктов содержащих симптомы тревоги, что соответствует отсутствию депрессии), за исключением случаев, когда у пациентов было диагностировано тревожно-депрессивное расстройство, при котором тревога и депрессия были выражены в равной степени (средний балл по ШГД 12,34+1,21, что соответствует малому депрессивному эпизоду).

Таким образом, результаты клинико-динамического и клинико-психопатологического обследования мужчин с ИБС подкрепляются также и клинико-психологическими методами исследования (шкалы Гамильтона, ММР1), что позволяет утверждать правомерность выделения в структуре тревожных расстройств невротического уровня у данного контингента больных тревожной и пролонгированной тревожной реакций.

К сожалению, МКБ-10 не полностью охватывает существующий на данный момент спектр тревожных расстройств невротического уровня. Именно поэтому, учитывая патоморфоз тревожных расстройств, происходящий в последние десятилетия, и основываясь на результатах данного исследования, мы хотели бы рекомендовать рассматривать тревожную и пролонгированную тревожную реакции в рамках расстройств адаптации либо в рубрике Б 43.8 «Другие реакции на тяжёлый стресс», куда относятся нозогенные реакции, возникшие в связи с тяжёлым соматическим заболеванием, которое выступает в роли психотравмирующего события (в данном случае - ИБС), либо в рубрике Б 43.28 - «Другие специфические преобладающие симптомы, обусловленные расстройством адаптации», так как «чистая» тревожная симптоматика не описана в расстройствах адаптации. Тревожную и пролонгированную тревожные реакции можно представить в виде двух вариантов этих рубрик: тревожная реакция в отличие от пролонгированной тревожной реакции характеризуется меньшей продолжительностью и степенью выраженности расстройства, а также более благоприятным течением и прогнозом. А описанные смешанные тревожно-депрессивные реакции соответствуют диагностической рубрике Б 43.22.

Третья часть собственного исследования включает в себя лечение больных ИБС с тревожными невротическими расстройствами.

Данную группу больных (105 человек) методом рандомизации разделили на две группы, средний исходный показатель уровня тревоги обеих групп составил 28,78 и 28,71 балла соответственно (колебание от 25 до 35 баллов). До начала лечения уровень тревоги по шкале Гамильтона в I и II группах определялся показателями от 23 до 35 баллов (в среднем для I группы - 28,78+1,35 балла, для II группы - 28,71+1,42 балла). Уровень депрессии по шкале Гамильтона в обеих группах колебался от 5 до 12 баллов (в среднем 10,67+1,05 для I группы и 10,59+0,98 для II группы) и поддерживался в основном за счёт тревожного компонента шкалы. По шкале для самооценки тревоги Цунга средний уровень тревоги (УТЦ) для I и II групп составил 0,6875 и 0,7, а по шкале Цунга для самооценки депрессии средний уровень депрессии (УДЦ) 0,55 и 0,5375 соответственно.

Первая группа пациентов (55 человек) помимо общепринятой медикаментозной терапии ИБС получала курс лечения по методике психофизиотерапевтического подхода, вторая (50 человек), контрольная, группа получала только медикаментозную терапию, включавшую применение транквилизатора фе-назепама, доза которого подбиралась индивидуально и колебалась в среднем от 0,0005 до 0,0015 г.

Методика разработанного нами комплексного психофизиотерапевтического подхода состояла из 2 последовательных этапов.

На первом (подготовительном) этапе, в целях установления психологического контакта, выяснялись соматические аспекты ИБС, симптомы аффективных невротических расстройств, собиралась информация о реакции пациента на них, уточнялись характерологические особенности личности больного и его ближайших родственников (родителей и жены), основные моменты жизненного пути пациента (детство, школа, дальнейшее обучение и трудовая деятельность), преимущественный тип реагирования на соматические и психогенные трудности, особенно тщательно выяснялись причины появления аффективных невротических расстройств по мнению пациента и текущая ситуация в семье и на работе. Заключительным моментом являлось проведение психологического обследования. Этот этап проводился в форме беседы, продолжительность которой не регламентировалась и составляла в среднем от 30 минут до 1 часа, по завершении чего переходили к следующему этапу взаимодействия.

Вторым этапом контакта с больным ИБС (этап индивидуальной рациональной психотерапии, комбинированной с физиотерапией) являлась рациональная психотерапия с элементами внушения в бодрствующим состоянии (в течение 5-10 минут), проводимая во время сеансов физиотерапии по методике ЛОД, приведённой ниже.

В механизмах действия ЛОД на организм следует выделить три основных фактора: нервный, гуморальный и механический (Коробков А.В., 1970,1974,1978, Кислицин Ю.Л, 1986, Герасимов И. Г., Приходько Е. Н., Ми-рович Д. Ю., 1996, Герасимов И. Г., 1997).

Сущность нервно-рефлекторного действия вакуума заключается в том, что он, прежде всего, оказывает выраженное воздействие на нервные окончания, заложенные в различных слоях тканей и связанные с центральной и вегетативной системами.

Действие гуморальных факторов заключается в том, что под влиянием массажа в тканях образуются и поступают в кровь биологически активные вещества, в том числе тканевые гормоны, участвующие в сосудистых реакциях, передаче нервных импульсов и т.д. Механический фактор вакуума в процессе перемещения камеры заключается в виде растягивания, смещения, давления, что вызывает усиление циркуляции лимфы, крови, межтканевой жидкости.

Механический фактор оказывает значительное влияние на устранение застойных явлений, активизацию механизма трансмембранного обмена веществ, в том числе и кислорода, усиление кожного дыхания и обмена веществ на массируемом участке тела. Эффекты ЛОД зависят от нескольких обстоятельств: степени отрицательного давления, области тела человека, на которую воздействует ЛОД, а также величины массируемого участка.

Физиотерапевтическая часть психофизиотерапевтического подхода заключалась в воздействии на паравертебральные точки на уровне С2-С7 и Б1-Б6

с помощью специальной камеры отрицательным давлением (0,3 - 0,5 кгс/см2) в постоянном режиме в течение 5 минут, в качестве декомпрессора использовали аппарат ПУФ АЛО Д. Курс состоял из 10 процедур ежедневно.

Как известно, паравертебральные точки на уровне С2-С7 и D1-D6, являясь ветвями блуждающего и симпатических нервов, образуют сердечное сплетение, участвующее в регуляции кровоснабжения сердца и частоты сердечных сокращений. С помощью рефлекторного воздействия на коронарные сосуды улучшается кровоснабжение сердечной мышцы, что приводит к исчезновению болевого синдрома при физической нагрузке, а также объективным улучшениям — повышению функционального класса при проведении велоэргометрии. Кроме того, применение методики ЛОД способствовало снятию напряжения, столь характерного для тревоги, и облегчало расслабление, а также дальнейшее применение психотерапии.

Методика психотерапевтических бесед, их содержание строились индивидуально с учётом особенностей личности и соматического состояния больного.

После проведения полного курса лечения в первой группе вышеописанным методом выраженное улучшение констатировали 39 человек (70,91%), что подтверждалось данными объективного обследования: произошла одновременная постепенная редукция как тревожной симптоматики (психического, соматического и вегетативного компонентов), так и собственно клинической симптоматики ИБС. К концу второй недели эти пациенты сообщили о полном исчезновении тревожного настроения с чувством внутреннего волнения, чувства напряжения, повышенной раздражительности, головных болей с чувством напряжения, болей в мышцах, общей слабости, также нормализовался сон, повысилась работоспособность, улучшились концентрация внимания и общее самочувствие, перестали беспокоить приливы жара и холода, повышенная потливость, сухость во рту и тремор. Кроме того, пациенты отметили уменьшение суточного количества эпизодов загрудинных болей и увеличение интенсивности и объёма физической нагрузки, выполняемой без ангинозных приступов и других эквивалентов стенокардии. Больные указали на уменьшение частоты перебоев в области сердца и сердцебиений, значительно снизилось число принимаемого за сутки нитроглицерина - с 4,95+0,75 до 0,95+0,45 (р<0,001). Только 16 человек (29,09%) отметили лишь незначительную положительную динамику своего состояния.

При объективном обследовании в актуальном психическом статусе после проведения курса лечения также отмечалось значительное улучшение: пациенты становились более работоспособными и активными, уменьшалась ипохондрическая фиксация на болезни, редуцировались психологические и сома-

тические симптомы аффективных невротических расстройств (тревожное настроение, ожидание наихудшего, раздражительность, ощущение напряжения, неспособность расслабиться, подавленность, затруднения концентрации внимания, головные боли, головокружение, шум в ушах, слабость, сердцебиение, бессонница и т.д.). У 39 пациентов I группы отмечалось достоверное снижение уровня тревоги по шкале Гамильтона с 28,78+ 1,35 до 10,51+0,75 (р<0,001), прирост -63,48%, в то время как во второй группе снижение этого показателя составило с 28,71+1,42 до 19,89+0,68, р<0,001 (прирост -30,72%). Динамика снижения среднего суммарного балла по шкале Гамильтона для определения тревоги в обеих группах в течение 2 недель терапии была следующей: в первой группе значительная редукция симптомов, связанных с тревогой, отмечалась уже в первые дни лечения. К 7 дню от начала лечения у больных нормализовался сон, уменьшилась внутренняя напряжённость, исчезала неусидчивость, а также ряд других соматических и вегетативных проявлений тревоги. Во второй группе темп снижения суммарного балла по шкале Гамильтона был значительно ниже, а более или менее отчётливо сформулировать положительную динамику своего состояния пациенты II группы могли лишь к концу второй недели. При сравнительном анализе изменений средних баллов по 14 пунктам шкалы Гамильтона для выявления тревоги в I и II группе, можно отметить, что в I группе по каждому показателю составило порядка 2 баллов, в то время как во II группе менее 1 балла.

Снижение суммарного балла по шкале Гамильтона для выявления депрессии, также было более значительным у пациентов I группы, чем у пациентов II группы: с 10,7+0,44 до 3,37+0,53 и с 10,34+0,47 до 9,81+0,32 баллов (р<0,005) соответственно.

Также следует отметить снижение уровня тревоги по шкале самооценки Цунга: в I группе с 0,6875 до 0,3175, в то время как во II группе с 0,7 до 0,55; более значительные результаты наблюдались в I группе и по снижению уровня депрессии по шкале самооценки Цунга - с 0,55 до 0,2875 и с 0,5375 до 0,4 соответственно.

Клиническое улучшение у пациентов I группы сопровождалось выгодным для организма сдвигом ряда функциональных показателей: достоверно снизилась ЧСС на 10,10% (с 74,04+1,36 до 66,56+ 1,07, р<0,005), а наиболее объективным результатом стало уменьшение коронарной недостаточности, о чём говорит достоверный рост таких показателей как пороговая мощность нагрузки на 34,42% (с 84+7,5 до 112,91+8,6, р<0,005), объём выполненной работы на 42,50% (с 3236,87+26,58 до 4612,62+33,29, р<0,005), толерантность к физической нагрузке и понижение функционального класса стенокардии, наблюдавшееся у 39 больных (70,91%).

Во второй (контрольной) группе положительную динамику, сопровождавшуюся достоверным повышением функционального класса стенокардии и снижением уровня тревоги по шкале Гамильтона, констатировали 48% пациентов (24 человека), изменения исследуемых показателей были не такими значительными, как в первой группе: снижение ЧСС с 75,38+1,42 до 74,96+1,76, р<0,005 (прирост составил -0,66%); увеличение пороговой мощности нагрузки с +6,45 до 104,23+7,34, р<0,005(прирост составил 13,24%); увеличение объёма выполненной нагрузки с 3195,39+27,38 до 3839,61+31,44, р<0,005(прирост составил 20,16%), снижение уровня тревоги по шкале Гамильтона с 28,71+ 1,42 до 19,89+0,68, р<0,001 (прирост составил -30,72%).

Таким образом, проведённый курс психофизиотерапевтического воздействия оказал выраженный анксиолитический эффект, что позволило редуцировать психические и соматические проявления тревоги, стабилизировать вегетативные проявления у пациентов I группы уже в первые дни лечения. Редукция депрессивной симптоматики отмечалась более ярко в течение 2-й недели, т.е. анксиолитический эффект несколько опережал антидепрессивный. Всем пациентам обеих групп была назначена повторная консультация через 2 месяца.

По данным катамнестического исследования, проведённого через 2 месяца было выявлено, что более чем у половины (29 человек — 52,73%) пациентов I группы отмечалось стабильное сохранение достигнутых в процессе лечения результатов, при этом около 21,82% (12 человек) изъявили желание пройти повторный курс психофизиотерапевтической методики с целью улучшения и поддержания достигнутого результата, а 23,64% (13 человек) сообщили, что хотели бы провести более интенсивный и глубокий курс психотерапевтического вмешательства. Положительный эффект, достигнутый у пациентов II группы, был значительно менее стойким, о сохранении его на протяжении 2 месяцев сообщили лишь 9 человек (18%), кроме того, мотивация к дальнейшему продолжению лечения во второй группе была значительно ниже.

Таким образом, результаты проведённого исследования доказывают высокую эффективность разработанной методики психофизиотерапевтического подхода в лечении тревожных расстройств невротического уровня у больных ИБС и позволяют рекомендовать его для более широкого применения в кардиологических отделения стационаров и поликлиниках.

ВЫВОДЫ

1. Скрининговое обследование мужчин с ИБС в условиях кардиологического стационара позволило выявить наличие повышенного уровня тревоги у большинства из них. Наиболее часто тревожная симптоматика встречался в возрастной группе 41-50 лет, у лиц умственного труда, у жителей города, при наличии у пациентов Ш функционального класса стенокардии напряжения,

длительности ИБС от 2 до 5 лет. Примерно у трети пациентов тревожная симптоматика имела место до ИБС и значительно усилилась с её началом, у остальных тревожная симптоматика появилась либо одновременно с ИБС, либо после её начала.

2. Клинико-психопатологический метод исследования мужчин с ИБС позволил выявить у них следующие тревожные расстройства невротического уровня: тревожная реакция, пролонгированная тревожная реакция, смешанные тревожно-депрессивные реакции.

2.1. Клинико-динамическое изучение тревожной реакции у больных ИБС помогло установить ряд закономерностей:

а) продолжительность ТР колебалась от 2 недель до 6 месяцев, в среднем около 3 месяцев; возникала у больных ИБС в течение 3 месяцев после стресса; у подавляющего большинства ТР развилась при длительности ИБС до 2 лет, и характеризовалась острым началом с последующим постепенным нарастанием выраженности невротических симптомов;

б) имело место умеренное повышение уровня тревоги по шкале Гамильтона для выявления тревоги, при отсутствии признаков депрессии по шкале Гамильтона для оценки депрессии;

в) постоянные колебания (дрейф) настроения в пределах симптоматики, характерной для аффективного компонента тревоги: от чувства лёгкого внутреннего волнения до выраженного беспокойства с появлением ощущения стеснения и напряжения, локализующегося в груди, сопровождающееся предчувствием надвигающейся беды, никогда не исчезающее полностью;

г) возникновение приступов беспокойства по поводу вегетативных и соматических изменений (сердцебиение, учащение пульса, затруднённое дыхание, головная боль, головокружение, боль в груди и т.д.), развивающихся в определённых ситуациях, сопровождающихся выраженными опасениями умереть и связанных с психомоторной и вегетативной гиперактивностью;

д) неспособность целенаправленно использовать имеющуюся энергию, доводить до конца начатое дело, при этом наблюдается выраженное стремление к постоянной деятельности, что провоцирует частую смену интересов и хобби;

е) суточные колебания выраженности симптоматики с усилением её к вечеру; трудности засыпания; направленность тревоги как в настоящее, так и в будущее;

ж) соматические проявления тревоги амплифицируют и усложняют клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний (в частности, ИБС) и приём большинства кардиологических препаратов не облегчает состояния больного.

2.2. Пролонгированная тревожная реакция имела следующие особенности:

а) длительность ПТР составила от 6 месяцев до 2 лет, в среднем -около 1 года; у половины пациентов она возникала при длительности ИБС до 2 лет, и характеризовалась, как и при ТР, острым началом с постепенным нарастанием выраженности невротических симптомов;

б) характеризовалась более выраженным, чем при ТР, повышением уровня тревоги по шкале Гамильтона для выявления тревоги при отсутствии признаков депрессии по шкале Гамильтона для оценки депрессии;

в) отмечалось не просто утяжеление имевшейся симптоматики и присоединение новых симптомов, но и качественные изменения, к которым можно отнести изменение так называемой «внутренней картины» болезни;

г) тревога характеризовалась не только возникновением приступов беспокойства по поводу вегетативных и соматических изменений, возникающих в определённых ситуациях, но и усилением её проявлений вне приступов, и, даже, появлением у некоторых пациентов более - менее отчётливых сомато-вегетативных симптомов, подобных «ауре», предвещавшей развитие приступа (ощущение жара, холода, дрожь, скручивание, головные боли, чувства «повышенного давления» и т.д.);

д) периодически в клинической картине доминировали то психические, то соматические симптомы тревоги;

е) среди психических проявлений тревоги лидировали затруднение мышления, сопровождавшееся снижением внимания и памяти, бессонница (в первую очередь затруднение засыпания), а также ощущение напряжения, раздражительность и тревожные опасения;

ж) тревога не редуцировалась при нормализации обстановки (при разрешении стрессовых ситуаций);

з) постепенно клиническая симптоматика нарастала до такой степени, что начинала существенно влиять на социальную адаптацию больных, а в наиболее тяжёлых случаях наблюдались даже элементы ипохондрической фиксации на болезни.

2.3. Смешанные тревожно-депрессивные реакции характеризовались:

а) средней продолжительностью на момент обследования около 1 года; у 2/5 пациентов ТДР развивались при длительности ИБС не более 2 лет;

б) менее выраженным, чем при ТР и ПТР повышением уровня тревоги по шкале Гамильтона для выявления тревоги, при наличии значимых признаков депрессии по шкале Гамильтона для оценки депрессии;

в) снижением настроения с фиксацией на тяжести и серьёзности соматического заболевания, возникновением выраженной тревоги, неуверенности в себе, появлявшихся в стрессовых ситуациях, и сопровождавшихся усиленным сердцебиением, повышенным потоотделением, сухостью во рту и головными болями с чувством напряжения;

г) наличием повышенной раздражительности, утомляемости, мыслей о собственной неполноценности, ухудшением памяти, прерывистым, не приносящим отдыха сном.

3. Методика разработанного комплексного психофизиотерапевтического подхода, состояла из 2 этапов: на первом (подготовительном) этапе устанавливался психологический контакт и проводилось необходимое психологическое обследование, на втором этапе проводилась рациональная психотерапия с элементами внушения, проводимая во время сеансов физиотерапии по методике локального отрицательного давления (ЛОД).

3.1.Показана высокая эффективность комплексного немедикаментозного подхода в лечении мужчин с ИБС и тревожными невротическими расстройствами, что позволяет рекомендовать его для более широкого применения в кардиологических отделениях стационаров и поликлиниках.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Монография:

1. Тревожные, депрессивные и сексологические расстройства у мужчин с ишемической болезнью сердца, (в соавторстве с В.С.Володиным).- Воронеж. ЗАО «Инфа-паритет»- 2004. - 173с.

Статьи:

1. Связь тревоги с поведенческим типом «А» у больных с сердечнососудистыми заболеваниями. //Актуальные проблемы медицинской реабилитации в клинике и санаторно-курортных учреждениях: Тез. Докладов — Юбилейная научно-практическая конференция, Воронеж, февраль, 2001, с 95-97 —(в соавторстве с О.П.Володиной);

2. Проявления тревоги у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.// Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии. Выпуск 3. Воронеж, ЗАО «Инфа-паритет»,2001, с 29-30- (в соавторстве с О.П.Володиной);

3. Новый подход в лечении и профилактике больных с ишемической болезнью сердца.// «Психосоматические расстройства: системный подход»./ Материалы Всероссийского симпозиума (г. Курск, 10-12 мая 2001 года). / Под общей редакцией член.-корреспондента РАМН А.В. Завьялова. - Курск: КГМУ, 2001, с 95-97- (в соавторстве с В.С.Володиным, С.МЛяшенко);

4. Применение ивадала у кардиологических больных.// «Психосоматические расстройства: системный подход»./ Материалы Всероссийского симпозиума (г. Курск, 10-12 мая 2001 года). / Под общей редакцией член.-корреспондента РАМН А.В. Завьялова. - Курск: КГМУ, 2001, с 66-68- (в соавторстве с О.П.Володиной);

5. Коррекция проявлений тревоги у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями препаратом пропротен-100.// «Актуальные проблемы создания новых лекарственных препаратов природного происхождения»./ V Международный съезд. - С-Пб. - Петродворец. - 2001, с. 205-207- (в соавторстве с О.П.Володиной, О.И. Эпштейном, И.С.Заком, А.В. Мартюшевым);

6. Концепция качества жизни при ишемической болезни сердца.// Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии. Выпуск 5. Воронеж, 2003, с 49-51;

7. Психофизиотерапевтический подход в лечении аффективных расстройств невротического уровня у мужчин с ишемической болезнью сердца. // Всероссийская научно-практическая конференция «Психопрофилактика, психогигиена и психотерапия в становлении психологической службы России», сентябрь 19-20, Воронеж, - 2003, II часть, с. 203-207.

8. Применение метода локальной отрицательной декомпрессии (ЛОД) у больных ишемической болезнью сердца. // Бюллетень гипербарической биологии и медицины. Т 11. - №1-4 - Воронеж - Москва - 2003. - с.95-102.

ЛР № 066815 от 25.08.99. Подписано в печать Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Зак.

Воронежский государственный технический университет 394026 Воронеж, Московский просп., 14

»13422

РНБ Русский фонд

2005-4 13116

Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является в настоящее время одной из приоритетных проблем здравоохранения во всём мире и, в том числе, в Российской Федерации. В нашей стране в 2000 году на долю болезней системы кровообращения приходилось более половины всех случаев смерти -55,4%, инвалидности - 43,3%, временной нетрудоспособности - 9%, и эти показатели постоянно растут (на 30% за последние 5 лет) [39]. Особую тревогу вызывает рост уровня смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы в трудоспособном возрасте, составивший на 1999 год 161,7 тысяч человек. В результате этого смертность от заболеваний системы кровообращения занимает 2 место в структуре общей смертности в трудоспособном возрасте, уступая лишь смертности от несчастных случаев, отравлений и травм и напрямую угрожая будущему нации. Ежегодный экономический ущерб, обусловленный временной и стойкой утратой трудоспособности, а также преждевременной смертностью населения по причине ССЗ составляет в РФ более 30 млрд. рублей.

Несмотря на наблюдающийся в последние десятилетия значительный прогресс в совершенствовании терапии, ранней диагностике и профилактике ишеми-ческой болезни сердца (ИБС), эта болезнь продолжает оставаться на первом месте среди основных причин, формирующих высокий уровень смертности от болезней системы кровообращения (46,9% от общего числа случаев смертности по причинам заболеваний сердечно-сосудистой системы). И, что самое удивительное, происходит резкое «омоложение» ИБС, причём всё чаще первым клиническим проявлением болезни является инфаркт миокарда. Это делает эффективную профилактику, раннюю диагностику и адекватную своевременную терапию наиболее важными звеньями в борьбе с заболеванием. К сожалению, положение усугубляется тем, что у нас, в отличие от большинства экономически развитых стран, отсутствует эффективная национальная программа борьбы с ИБС. Успешная реализация такой программы целенаправленной профилактики и лечения ИБС, проводимой в США в течение последних 20-ти лет, позволила на 20% снизить уровень заболеваемости, инвалидности и смертности населения. Не умаляя достоинств современной медикаментозной терапии, следует отметить необходимость комплексного подхода к профилактике и терапии ИБС, включающего подробное изучение структуры личности больного, психотерапию и психопрофилактику. Только тесное сотрудничество и взаимопонимание кардиологов, физиотерапевтов и психотерапевтов способно дать оптимальный результат.

Доказательством служит появление нового термина «кардиопсихология», связывающего воедино эти области медицины, а также образование в 1998 году в Германии Кардиопсихологического общества, в которое вошли ведущие международные специалисты [244].

В настоящее время доказано, что тревога и депрессия являются независимыми факторами риска и развития ИБС, при этом вопросы взаимосвязи депрессии и ИБС широко освещены в современной литературе, а взаимодействие тревоги с ИБС остаётся недостаточно глубоко изученным, поэтому настоящее исследование представляет особый интерес с позиций современной психосоматической медицины. Подробный анализ данных о распространённости тревожной симптоматики у мужчин с ИБС, проведённый в представленной работе, также подтверждает актуальность данной проблемы. При этом представляют интерес особенности клинических проявлений тревожных расстройств невротического уровня у данного контингента больных, а также выявление аспектов взаимодействия тревожных расстройств и ИБС с учётом личностных характеристик пациентов. Разработка нового комплексного немедикаментозного психофизиотерапевтического подхода в лечении пациентов с тревожными расстройствами невротического уровня и ИБС, обладающего всеми плюсами немедикаментозных и психотерапевтических методик, может стать эффективной и достойной альтернативой повсеместно распространённому медикаментозному методу лечения, что позволит рекомендовать его для более широкого применения в практической медицине.

В связи с вышеизложенным, целью исследования является изучение особенностей проявления тревожных расстройств невротического уровня у мужчин с ИБС и разработка средств и методов их немедикаментозного лечения.

Поставленная цель определяет следующие задачи:

1. Уточнить распространённость тревожной симптоматики у мужчин с ИБС.

2. Описать клинико-психопатологические и клинико-динамические особенности тревожных невротических расстройств у больных с ИБС с учётом их личностных характеристик.

3. Разработать комплексный подход к лечению больных с тревожными невротическими расстройствами и ИБС с использованием немедикаментозных средств и методов.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые целенаправленно изучены и описаны тревожные расстройства невротического уровня у мужчин с ИБС и определено их психосоматическое значение с позиций целостного подхода, самостоятельности и междисциплинарности этой проблемы. Впервые на репрезентативном материале проведено комплексное последовательное изучение широкого спектра вопросов, касающихся распространённости и выраженности тревожной симптоматики у мужчин с ИБС в условиях кардиологического стационара. Впервые изучены особенности взаимодействия и взаимосвязи во времени тревоги и ИБС у данного контингента больных.

Теоретическую новизну представляет комплексное исследование психосоматического статуса мужчин с ИБС и выделение у них в отдельную категорию тревожных расстройств невротического уровня, имеющих самостоятельное психиатрическое значение. Впервые подробно изучены и описаны клинико-психопатологические, а также соматические и вегетативные проявления тревожных расстройств невротического уровня с учётом личностных особенностей у мужчин с ИБС, находящихся в условиях кардиологического стационара.

Впервые разработана комплексная немедикаментозная методика лечения тревожных невротических расстройств у больных ИБС с использованием локального отрицательного давления (ЛОД) (патент № 2146912).

Практическая значимость работы состоит в использовании полученных результатов в практической деятельности врачей-психиатров и психотерапевтов соматических и психотерапевтических стационаров и поликлинической сети, а также в преподавательской деятельности на кафедрах, проводящих последипломное обучение врачей-психиатров и психотерапевтов. Проведённое на репрезентативном психиатрическом материале комплексное изучение тревожных невротических расстройств у мужчин с ИБС, а также разработанный немедикаментозный подход с использованием ЛОД в их лечении, позволяют своевременно выявлять данные расстройства и проводить их коррекцию с учётом личностных особенностей пациентов.

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, указателя литературы, содержащего 302 наименования, из которых 170 отечественных авторов и 132 зарубежных. Во введении обоснованы актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, определены научная и практическая новизна и значимость работы, дано описание основных положений. В первой главе представлен аналитический обзор литературы, включающий в себя подробную характеристику ИБС как психосоматического заболевания, личностных особенностей больных ИБС, психопатологические характеристики аффекта тревоги, и их взаимодействие и взаимовлияние с учётом последних исследований отечественных и зарубежных авторов, а также данные по терапии тревожных невротических расстройств, позволяющие обосновать необходимость разработки немедикаментозного подхода в их лечении.

ВЫВОДЫ.

1. Скрининговое обследование мужчин с ИБС в условиях кардиологического стационара позволило выявить наличие повышенного уровня тревоги у большинства из них. Наиболее часто тревожная симптоматика встречался в возрастной группе 4150 лет, у лиц умственного труда, у жителей города, при наличии у пациентов III функционального класса стенокардии напряжения, длительности ИБС от 2 до 5 лет. Примерно у трети пациентов тревожная симптоматика имела место до ИБС, и значительно усилилась с её началом, у остальных тревожная симптоматика появилась либо одновременно с ИБС, либо после её начала.

2. Клинико-психопатологический метод исследования мужчин с ИБС позволил выявить у них следующие тревожные расстройства невротического уровня: тревожная реакция, пролонгированная тревожная реакция, смешанные тревожно-депрессивные реакции.

2.1. Клинико-динамическое изучение тревожной реакции у больных ИБС помогло отметить ряд закономерностей: а) продолжительность ТР колебалась от 2 недель до 6 месяцев, в среднем около 3 месяцев; возникала у больных ИБС в течение 3 месяцев после стресса; у подавляющего большинства ТР развилась при длительности ИБС до 2 лет, и характеризовалась острым началом с последующим постепенным нарастанием выраженности невротических симптомов; б) имело место умеренное повышение уровня тревоги по шкале Гамильтона для выявления тревоги, при отсутствии признаков депрессии по шкале Гамильтона для оценки депрессии; в) постоянные колебания (дрейф) настроения в пределах симптоматики, характерной для аффективного компонента тревоги: от чувства лёгкого внутреннего волнения до выраженного беспокойства с появлением ощущения стеснения и напряжения, локализующегося в груди, сопровождающееся предчувствием надвигающейся беды, никогда не исчезающее полностью. г) Возникновение приступов беспокойства по поводу вегетативных и соматических изменений (сердцебиение, учащение пульса, затруднённое дыхание, головная боль, головокружение, боль в груди и т.д.), развивающихся в определённых ситуациях, сопровождающихся выраженными опасениями умереть и связанных с психомоторной и вегетативной гиперактивностью. д) Неспособность целенаправленно использовать имеющуюся энергию, доводить до конца начатое дело, при этом наблюдается выраженное стремление к постоянной деятельности, что провоцирует частую смену интересов и хобби. е) Суточные колебания выраженности симптоматики с усилением её к вечеру; трудности засыпания; направленность тревоги как в настоящее, так и в будущее. ж) Соматические проявления тревоги амплифицируют и усложняют клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний (в частности, ИБС) и приём большинства кардиологических препаратов не облегчает состояния больного.

2.2. Пролонгированная тревожная реакция а) длительность ПТР составила от 6 месяцев до 2 лет, в среднем - около 1 года; у половины пациентов она возникала при длительности ИБС до 2 лет, и характеризовалась, как и при ТР, острым началом с постепенным нарастанием выраженности невротических симптомов; б) имело место более выраженное, чем при ТР повышение уровня тревоги по шкале Гамильтона для выявления тревоги, при отсутствии признаков депрессии по шкале Гамильтона для оценки депрессии; в) Имели место не просто утяжеление имевшейся симптоматики и присоединение новых симптомов, но и качественные изменения, к которым можно отнести изменение так называемой «внутренней картины» болезни. г) Тревога характеризовалась не только возникновением приступов беспокойства по поводу вегетативных и соматических изменений, возникающих в определённых ситуациях, но и усилением её проявлений вне приступов, и, даже, появлением у некоторых пациентов более - менее отчётливых сомато-вегетативных симптомов, подобных «ауре», предвещавшей развитие приступа (ощущение жара, холода, дрожь, скручивание, головные боли, чувства «повышенного давления» и т.д.). д) Периодически в клинической картине доминировали то психические, то соматические симптомы тревоги. е) Среди психических проявлений тревоги лидировали затруднение мышления, сопровождавшееся снижением внимания и памяти, бессонница (в первую очередь затруднения засыпания), а также ощущение напряжения, раздражительность и тревожные опасения. ж) Тревога не редуцировалась при нормализации обстановки (при разрешении стрессовых ситуаций). з) Постепенно клиническая симптоматика нарастала до такой степени, что начинала существенно влиять на социальную адаптацию больных, а в наиболее тяжёлых случаях наблюдались даже элементы ипохондрической фиксации на болезни.

2.3. Смешанные тревожно-депрессивные реакции характеризовались: а) средняя продолжительность ТДР на момент обследования составила около 1 года; у 2/5 пациентов ТДР развивались при длительности ИБС не более 2 лет; б) имело место менее выраженное, чем при ТР и ПТР повышение уровня тревоги по шкале Гамильтона для выявления тревоги, при наличии значимых признаков депрессии по шкале Гамильтона для оценки депрессии; в) снижение настроения с фиксацией на тяжести и серьёзности соматического заболевания, возникновение выраженной тревоги, неуверенности в себе, появлявшихся в стрессовых ситуациях, и сопровождавшихся усиленным сердцебиением, повышенным потоотделением, сухостью во рту и головными болями с чувством напряжения. г) Наличие повышенной раздражительности, утомляемости, мыслей о собственной неполноценности, ухудшение памяти, прерывистый, не приносящий отдыха сон.

3. Методика разработанного комплексного психофизиотерапевтического подхода, состояла из 2 этапов: на первом (подготовительном) этапе устанавливался психологический контакт и проводилось необходимое психологическое обследование, на втором этапе проводилась рациональная психотерапия с элементами внушения, проводимая во время сеансов физиотерапии по методике локального отрицательного давления (ЛОД).

3.1.Показана высокая эффективность комплексного немедикаментозного подхода в лечении мужчин с ИБС и тревожными невротическими расстройствами, что позволяет рекомендовать его для более широкого применения в кардиологических отделения стационаров и поликлиниках.

148

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Настоящее исследование предпринято с целью изучения особенностей проявления тревожных расстройств невротического уровня у мужчин с ИБС и разработка средств и методов их немедикаментозного лечения.

Для решения поставленных задач и вопросов было предпринято исследование больных ИБС, состоявшее из нескольких этапов. На первом (предварительном) этапе работы, с целью изучения распространённости и характера тревожных расстройств невротического уровня у мужчин с ИБС и выявления актуальности этой проблемы для психиатрии было проведено скрининговое исследование. Было обследовано 165 пациентов, находившихся в кардиологическом стационаре ВОКБ с диагнозом ИБС. На втором (основном) этапе, с учётом результатов, полученных при выполнении первого, была изучена группа из 105 пациентов с ИБС и тревожными невротическими расстройствами, находившихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении ОКБ.

Выявление тревожных расстройств невротического регистра у мужчин с ИБС и их дальнейшее обследование основывалось на психопатологических критериях диагностики тревоги, разработанных в Московском научно-исследовательском институте психиатрии Н.Ф. Дементьевой (1981), а также на основании клинико-диагностических критериев, изложенных в руководствах, глоссариях психопатологических синдромов и состояний и международной классификации психических и поведенческих расстройств (ICD-10), кроме того, для выявления депрессивного аффекта использовались психопатологические критерии диагностики депрессии, разработанные отделом аффективной психопатологии Московского НИИ психиатрии под руководством О. П. Вертоградовой, (1980). Также применялся клинико-психологический метод обследования пациентов, включавший в себя применение шкал Гамильтона для оценки тревоги и депрессии, шкал Цунга для самооценки тревоги и депрессии, личностного опросника (MMPI) в модификации Ф.Б.Березина, М.П. Мирошникова, Р.В.Рожанца (1976), стандартизированного устного опросника для определения поведенческого типа «А» (A.A. Гоштаутас, 1982).

Впервые на основе клинико-динамического анализа целенаправленно изучены и описаны тревожные расстройства невротического уровня у мужчин с ишемической болезнью сердца и определено их психосоматическое значение с позиций целостного подхода, самостоятельности и междисциплинарности этой проблемы. Впервые на репрезентативном материале проведено комплексное последовательное изучение широкого спектра вопросов, касающихся распространённости и выраженности тревожной симптоматики у мужчин с ИБС в условиях кардиологического стационара. Впервые изучены особенности взаимодействия и взаимосвязи во времени тревоги и ИБС у данного контингента больных.

Теоретическую новизну представляет комплексное исследование психосоматического статуса мужчин с ИБС и выделение у них в отдельную категорию тревожных расстройств невротического уровня, имеющих самостоятельное психиатрическое значение. Впервые подробно изучены и описаны клинико-психопатологические, а также соматические и вегетативные проявления тревожных расстройств невротического уровня с учётом личностных особенностей у мужчин с ИБС, находящихся в условиях кардиологического стационара.

Впервые разработана комплексная немедикаментозная методика лечения тревожных невротических расстройств у больных ИБС с использованием ЛОД. Представленный комплексный немедикаментозный подход показал высокую эффективность в лечении данной патологии и может быть рекомендован для широкого применения.

Практическая значимость работы включает в себя использование полученных результатов в практической деятельности врачей-психиатров и психотерапевтов соматических и психотерапевтических стационаров и поликлинической сети, а также в преподавательской деятельности на кафедрах, проводящих последипломное обучение врачей-психиатров и психотерапевтов. Проведённое на репрезентативном психиатрическом материале комплексное изучение тревожных невротических расстройств у мужчин с ИБС, а также разработанный немедикаментозный подход в их лечении, позволяет своевременно выявлять данные расстройства и проводить их коррекцию с учётом личностных особенностей пациентов.