Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинические особенности, динамика и лечение депрессивных расстройств в периоде перименопаузы

0034 <

На правах рукописи УДК: 616.89-008.454-085:618.173

Бычкова Анна Сергеевна

Клинические особенности, динамика и лечение депрессивных расстройств в периоде перименопаузы

14.00.18 «Психиатрия»

14.00.01 «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ - 1 0КТ 2009

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003478338

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Барденштейн Леонид Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Умаханова Мадина Мусаевпа

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Овсянников Сергей Алексеевич

Доктор медицинских наук,

Профессор Зуев Владимир Михайлович

Ведущая организация:

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава»

Защита состоится «у^/» 2009 года в часов на

заседании диссертационного совета Д208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, 43.

Почтовый адрес: 127473 Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского Государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

У.Х. Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Во всем мире наблюдается прогрессирующее увеличение продолжительности жизни, вследствие чего растет число женщин, достигших климактерического возраста. Возраст наступления менопаузы в настоящее время остается относительно стабильным и составляет 49-50 лет в России и 5051 год в странах Западной Европы и США (Сметник В.П., 1995). На пременопаузальный период, по данным ВОЗ, приходится около 7 % жизни женщины, а на иостменопаузальный - 33% (McKinlay S.M., Brambilla DJ., Posner J.G., 1992).

Гормональные изменения в климактерии характеризуются значительным снижением концентрации эстрогенов в крови и повышением содержания гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) (Вихляева Е.М., 1993; Collins А., Eneroth P., Landgren В.М., 1985). Типичным синдромом климактерического периода являются «приливы жара» (Сметник В.П., 1995; Avis N.E., 1994), а также ночная потливость, вагинальная сухость. (Utian W., 1987). Кроме того, от 16 до 31 % женщин в перименопаузе отмечают ухудшение настроения (Тювина H.A., 1991; Kirn T.F., 1988). В перименопаузальном периоде отмечаются существенные и непредсказуемые колебания уровня половых гормонов, и ухудшение настроения может быть связано как с прямым действием гипоэстрогении, так и со способностью эстрогенов изменять биодоступиость нейротрансмиттерных агентов (в частности, серотонина).

Однако все исследователи, занимавшиеся изучением данного вопроса, считали, что для развертывания депрессии мало одних эндокринных изменений, связанных с климаксом. Эти изменения являются лишь почвой, на которую падают психогенные или соматогенные травмирующие факторы (С.Г. Жислин, 1965). К этому периоду появляется множество условно-патогенных психических травм, связанных со значительными социальными изменениями в жизни женщины (Seveme L., 1986). Несомненно, с наступлением менопаузы начинается вторая половина жизни женщины с характерными для нее

процессами инволюции, изменениями социальной роли женщины, возникновением новых, вынужденных альтернативных функций, на протяжении которой состояния подавленности, колебания настроения и депрессивные реакции становятся более частыми, чем в первой половине жизни (Менделевия В .Д., 1992). Помимо физиологических, в возникновении депрессивных расстройств имеют значение социальные факторы (Тювина Н.А. 1992; ^ялкапп I,. 1969). Представляется крайне важным в облегчении состояния пациентки не только адекватный подбор психотропных препаратов, но и оказание психотерапевтической помощи, способной значительно облегчить состояние больной.

В связи с вышеизложенным, представляется актуальным провести исследование по выявлению клинических особенностей, лечению и прогнозу депрессивных расстройств в перименопаузальном периоде со сравнительной оценкой эффективности применения психофармакотерапии и психотерапевтических методов коррекции депрессивных расстройств.

Цель исследования:

Изучение клинической типологии депрессивных расстройств в перименопаузальном периоде, определение эффективности использования методик психофармакотерапии и психотерапии депрессии у женщин в перименопаузе.

Задачи исследования:

1. Определить клиническую структуру депрессивных нарушений в перименопаузальном периоде.

2. Провести дифференцированную оценку выявленных нарушений с использованием клинико-психопатологического и психометрического методов.

3. Оценить эффективность лечения депрессивных расстройств у больных в перименопаузе:

а) при применении препаратов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин);

б) при использовании методик психотерапии;

4. Провести сравнительный анализ эффективности различных видов терапии (психофармакотерапии и психотерапии) депрессивных расстройств в перименопаузальном периоде.

Научная новизна

Определена типология и проведен анализ депрессивных расстройств в перименопаузальном периоде, проведен сравнительный анализ эффективности применения психофармакотерапии и психотерапии для коррекции депрессивных нарушений у женщин в перименопаузальном периоде. Изучение сравнительной эффективности различных видов терапии дало основание для дифференцированного подхода к лечению данного контингента больных.

Практическая значимость

В работе определена типология депрессивных расстройств перименопаузального периода с учетом активных жалоб пациенток, на которые надо акцентировать внимание при сборе анамнеза. Рекомендована система комплексного обследования женщин климактерического периода с депрессивным расстройством, включающая клинико-психопатологический и психометрический методы. Разработаны оптимальные режимы использования психофармакотерапии и психотерапии в зависимости от выявленных аффективных нарушений. Рекомендована методика проведения групповой психотерапии для пациенток с депрессивными расстройствами перименопаузального периода, находящихся на стационарном лечении.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ведущими формами аффективной патологии у обследованных пациенток оказались следующие состояния: смешанное тревожное и депрессивное расстройство (Р41.2), дистимия (Р34.1), смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (Р43.22), пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (Р43.21), депрессивный эпизод легкой и средней степени тяжести с соматическими симптомами (Р32.01 и F32.ll). Выявленные нарушения проводят к снижению уровня социальной адаптации больных.

2. Различные виды терапии: психофармакотерапия препаратом группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин) и психотерапия (индивидуальная и групповая) положительно влияют на клиническое состояние больных, уменьшая выраженность аффективных расстройств, улучшая социальное и профессиональное функционирование.

3. Проведенное исследование показало высокую результативность проведения комплексных мероприятий (применеиия медикаментозной коррекции состояния и психотерапевтических методик) в лечении больных депрессивными расстройствами перименопаузального периода. Методики психотерапии оказались особенно эффективными в тех случаях, когда явно была видна роль психотравмирующих факторов в генезе заболевания.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии стоматологического факультета и психиатрии и наркологии Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава 01 июня 2009 г.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику работы женской консультации городской поликлиники № 195, пограничного отделения 15-й городской клинической психиатрической больницы г. Москвы, отделения медико-психологической реабилитации Центрального Клинического Военного Госпиталя Федеральной Службы Безопасности Российской Федерации.

Личный вклад автора

Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обобщении. Автором лично было проведено обследование и лечение 105 пациенток, включенных в исследование. Все полученные результаты обработаны лично автором. Результаты диссертационной работы представлены в научных статьях, доложены на конференции молодых ученых Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета (Москва, 2009 год), конференциях сотрудников женской консультации городской

поликлиники № 195, отделения медико-психологической реабилитации Центрального Клинического Военного Госпиталя Федеральной Службы Безопасности Российской Федерации, пограничного отделения 15-й городской клинической психиатрической больницы г. Москвы.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 171 странице машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 12 рисунками. Библиография включает 257 литературных источников, из которых 152 - на русском языке и 105 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью данного исследования и для решения поставленных задач в период с сентября 2006 по октябрь 2008 года в амбулаторных и стационарных условиях было обследовано 105 женщин в возрасте от 45 до 56 лет. Длительность наблюдения составляла от 21 до 35 дней (в среднем 26,4±4,6 дня) и определялась временем нахождения пациенток на стационарном лечении.

Критериями включения в исследование послужили:

A) Возраст больных 45-56 лет

Б) Перименопаузальный период

B) Наличие симптомов депрессии на момент осмотра

Г) Отсутствие приема гормональных препаратов в течение 6 месяцев до момента включения в исследование

Критериями исключения из исследования являлось:

A) шизофрения (Б 20, МКБ-10).

Б) биполярное аффективное расстройство (Р 31, МКБ-10).

B) шизоаффективные расстройства (Р 25, МКБ-10).

Г) органическое заболевание ЦНС (F06.3, МКБ-10).

Д) тяжелая соматическая патология, включая наличие онкологического заболевания в анамнезе

Е) раннее проявление болезни Альцгеймера

Диагностика психических расстройств осуществлялась в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10. Для обследования пациенток использовались следующие методы:

1) общеклинический: сбор жалоб, анамнеза, общий осмотр.

2) клинико-психопато логический метод, включающий непосредственное наблюдение за больной, тщательное описание симптомов и синдромов, а также установление факторов, способствующих их формированию и редукции.

3) Психометрический метод:

1} шкала для оценки выраженности депрессии М. Гамильтона HDRS-21 (Hamilton M., I960).

2} Шкалы для оценки выраженности тревоги М. Гамильтона HARS (Hamilton M, 1959).

3} Шкала общего клинического впечатления - серьезность (тяжесть) заболевания - «Clinical Global Impression - Severity of Illness» CGl-Severity (Guy W., 1976).

4} Шкала общего клинического впечатления - улучшение - «Clinical Global Impression Improvement Scale» CGI-Improvement (Guy W., 1976).

5) Самооценочная шкала депрессии Л.Бека - «Beck Depression Inventory» (Beck A.T., 1961).

6) «Шкала оценки социального и профессионального функционирования» - «Social and Occupational Functioning Assessment Scale» SOFAS (SOFAS-DSM-IV, 1994).

7) шкала минимальной оценки психического статуса (MINI-MENTAL STATE EXAMINATION - MMSE) (Folstein M. и соавт., 1975; Jacqmin-Gadda H. и соавт., 1997).

8} Шкала Янга для оценки мании Y-MRS (Young R.C. и соавт.; 1978),

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При работе с пациентками учитывались разнообразные факторы, способные вызвать и утяжелить течение психопатологических расстройств, особенно перенесенные в течение последнего года перед развитием депрессивных нарушений психотравмирующие факторы.

Возраст больных варьировал от 45 до 56 лет, составив в среднем 51 ±3,3 года. Наследственность по соматическим заболеваниям была отягощена у 95,2% больных (заболевания сердечно-сосудистой системы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, онкологические заболевания, гинекологическая патология). При изучении семейного анамнеза было обнаружено, что у 54,3% пациенток ближайшие родственники страдали психическими заболеваниями (алкоголизмом, шизофренией, аффективными расстройствами).

Необходимо отметить, что у 96 пациенток (91,4%) психопатологические расстройства развивались на соматически отягощенном фоне, у больных преобладали заболевания органов пищеварения (66,7%), сердечно-сосудистой системы (41,9%), гинекологические заболевания (воспалительные заболевания матки и придатков, миома матки, наружный и внутренний эндометриоз, эктопия шейки матки). При изучении преморбидпого фона выявлено увеличение количества инфекционпо-вирусных заболеваний по сравнению с общей популяцией. При сравнении частоты детских инфекционных заболеваний с популяционными исследованиями установлено, что у женщин с депрессивными расстройствами в 3,8 раз чаще наблюдалась краснуха и в 1,27 раза пневмония, в 1,7 раз чаще — грипп. Таким образом, выявленные у обследованных пациенток факторы могли привести к изменению функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и, тем самым, - к созданию неблагоприятного фона для возникновения КС.

При оценке социального статуса выявлен достаточно высокий образовательный уровень женщин (91,4% имели высшее или среднее специальное образование). Это может объяснить большую их осведомленность и готовность к обсуждению вопросов своего физического и психического

здоровья. На формирование пограничных психических расстройств оказывает большое влияние микроклимат в семье. Такие факторы, как семейное положение, взаимоотношения с детьми и супругом в климактерический период приобретают особую значимость. Был проведен анализ семейного статуса обследованных пациенток, что привело к следующим результатам: замужних и живших в гражданском браке пациенток было всего 53 (50,5%), тогда как процент одиноких (не бывших в браке, разведенных, вдов) составил 49,5%, причем отмечалось доминирование разведенных женщин (27,6%). Проведенный анализ семейных взаимоотношений установил, что только 21% обследованных женщин считали психологический микроклимат в своих семьях благоприятным, 79% - находили его неблагоприятным или же индифферентным.

Анализ факторов, влиявших на развитие заболевания, показал, что в 95 случаях (90,5%) на состояние пациенток оказывали влияние стрессогенные факторы различной степени выраженности: недавний развод или измена супруга (21,9%), плохие отношения в семье (24,8%), проблемы с детьми (26,7%), болезнь или смерть близких (31,4%), одиночество (34,3%), проблемы на работе или ее отсутствие (21%), ухудшение здоровья (32,4%).

Проведенное комплексное обследование больных, страдающих аффективными расстройствами климактерического периода, позволило выявить у них психические нарушения пограничного уровня. Аффективные нарушения отличались значительным полиморфизмом. Вместе с тем, с учетом преобладающих проявлений и в соответствии с диагностическими критериями психических расстройств и расстройств поведения Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10, 1998), представилось возможным выделить следующие ведущие состояния:

1. Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (Р43.22) -27,6%

2. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (Р41.2) - 22,9%

3. Дистимия (Р34.1) - 17,1%

4. Депрессивный эпизод средней степени тяжести с соматическими симптомами (F32.ll)- 18,1%

5. Пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (Р43.21) - 7,6%

6. Депрессивный эпизод легкой степени с соматическими симптомами (F32.ll) — 6,7%

Диагноз «смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации», был выставлен 29 иациепткам (27,6%). Состояние характеризовалось ощущением субъективного эмоционального дискомфорта и развивалось в течение месяца после воздействия психотравмы. Основной особенностью этих пациенток являлись выраженные тревожные и депрессивные симптомы, уровень которых не выше, чем в смешанном тревожном и депрессивном расстройстве (Р41.2) или в другом смешанном тревожном расстройстве (Р41.3). Отчетливо была видна роль психогении в возникновении и поддержании симптоматики. Больные жаловались на чувство тоски, апатии, тревожные размышления о будущем в связи с произошедшей с ними ситуацией, были склонны к пессимистическому видению завтрашнего дня, испытывали беспокойство в отношении сложившихся жизненных обстоятельств, снижение заинтересованности к имеющимся ранее позитивным моментам образа жизни и увлечениям.

24 пациенткам (22,9%) был выставлен диагноз «смешанное тревожное и депрессивное расстройство». Длительность течения заболевания составляла от 4 месяцев до 2,5 лет. Основной особенностью данного контингента больных было наличие симптомов как тревоги, так и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являлись достаточно выраженными и доминирующими. Среди пациенток с тревожно-депрессивной симптоматикой преобладали больные с тревожно-мнительными чертами характера. У таких женщин в ответ на самые незначительные трудности легко возникало чувство тревоги, беспокойства, хотя вначале депрессивная окраска переживаний нередко отсутствовала. Из-за рабочих или семейных проблем у них нарушался сон, они старались скрывать

свои переживания от окружающих, испытывали чувство сильной тревоги, беспокойства, «потерянности». Тревожно-дспрсссивное настроение выражалось подавленностью и пессимизмом, которые сопровождались гнетущим чувством внутреннего беспокойства, ощущением неясной угрозы, страхом возможного несчастья с близкими пациентки или с ней самой, плохими предчувствиями в отношении будущего. Психический компонент тревоги у всех женщин сопровождался соматовегетативными нарушениями.

В группу больных с диагнозом «дистимия» вошли 18 пациенток (17,1%). В клинической картине дистимии доминировала нерезко выраженная субдепрессивная симптоматика. Типичными аффективными симптомами у данной категории больных были: подавленное настроение, частая плаксивость, потеря уверенности в себе или идеи женской неполноценности, чувство безнадежности или отчаяния, пессимистическая оценка жизненных перспектив. Также в структуре расстройства часто присутствовал астенический симптомокомплекс. Женщины предъявляли жалобы на постоянное чувство усталости, сопровождающееся тягостным ощущением внутреннего дискомфорта, слабость, тяжесть во всем теле. При этом отдельные эпизоды депрессии были недостаточно глубоки, чтобы достигать степени выраженности рекуррентного депрессивного расстройства легкой и средней степени (ЕЗЗ.О или Р33.1).

Диагноз «депрессивный эпизод средней степени тяжести с соматическими симптомами» был выставлен 19 пациенткам (18,1%). Клиническая картина характеризовалась более выраженным депрессивным состоянием, чем у больных трех вышеописанных групп. Депрессия проявлялась подавленным настроением, некоторой заторможенностью. Большинство больных предъявляли жалобы на периодически появляющееся чувство тоски, необъяснимой грусти, которое описывали как «щемящую или давящую боль в области сердца» или «ощущение камня на сердце», что сопровождалось сердцебиением, колебаниями артериального давления, приливами жара или холода, напряжением мышц, чувством нехватки воздуха, снижением аппетита и неприятными ощущениями в эпигастральной области. Пациентки были

пассивными, безынициативными, отсутствовал интерес к ранее любимому делу, они с трудом заставляли себя заниматься чем-либо, сконцентрироваться на выполняемой работе, любое действие требовало усилий, отмечалось снижение уровня социальной адаптации, повышение частоты конфликтов с окружающими людьми па почве непонимания ими состояния пациентки. Снижение способности к сосредоточению особо проявлялось в обстоятельствах, связанных с работой, что приводило к неуверенности во взгляде на завтрашний день, страхе потери работы. Тревожная симптоматика у больных данной группы наблюдалась в меньшей степени, чем у пациенток со смешанным тревожно-депрессивным расстройством и проявлялось чувством внутреннего беспокойства и психического напряжения. У всех женщин были выражены соматические жалобы: расстройства сна, аппетита, снижение либидо, ощущение болей в различных участках тела: головные боли, боли в суставах, пояснице.

У больных с диагнозом «пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации» (8 больных - 7,6%) состояние развивалось в течение 1-2 недель непосредственно после психогенного воздействия и в тесной связи с ним. Ни один из симптомов не был столь сильно выражен, чтобы свидетельствовать о более специфическом диагнозе. В состоянии пациенток на первый план выходила депрессивная симптоматика, выраженная недостаточно сильно, чтобы диагностировать депрессивный эпизод, тревожная симптоматика была выражена в меньшей степени. Пациентки жаловались на сниженное настроение, возникшее непосредственно после или через небольшой промежуток времени после психотравмирующего события. Сниженное настроение сопровождалось чувством неуверенности в себе, нерешительностью, ощущением отсутствия выхода из сложившейся ситуации, повышенной утомляемостью и трудностью засыпания. Большинство пациенток справлялись с работой и домашними обязанностями, хотя и отмечали, что делать это стало труднее.

Группу пациенток с депрессивным эпизодом легкой степени с соматическими симптомами составили 7 наблюдений (6,7%). Основной

особенностью являлось наличие у больных на момент осмотра пониженного настроения, утраты интересов, повышенной утомляемости, характерных для депрессии, а также нарушения способности к сосредоточению и вниманию, сниженной самооценки, идей виновности и самоуничижения, мрачного и пессимистического видения будущего. Следует отметить, что ввиду относительно неглубокого уровня депрессии, резкого ограничения социальной активности выявлено не было. Наибольшие изменения затрагивали индивидуальное восприятие женщинами своих функциональных возможностей, а также социальную реализацию, что, в частности, выражалось в снижении работоспособности и ограничении межличностных контактов.

Данные психометрических методов исследования соответствовали клиническим проявлениям, характерным для каждого варианта аффективного расстройства.

При анализе результатов обследования больных по самооценочной шкале депрессии Бека (BDI) степень выраженности депрессии колебалась от легкой степени (19-25 баллов): у пациенток с пролонгированной депрессивной реакцией (средний балл 22,8±2,7), у пациенток со смешанной тревожной и депрессивной реакцией (21,8±2,2), у пациенток с депрессивным эпизодом легкой степени (21±2 балла), у пациенток с диагнозом «диетимия» (20±1,9 балла) до средней степени (26-29 баллов): у больных с депрессивным эпизодом средней степени тяжести средний балл составил 28±1,5, у пациенток со смешанным тревожным и депрессивным расстройством - 27,3±1,1 баллов.

При обследовании больных по шкале депрессии Гамильтона (HDRS-21) степень выраженности депрессивных расстройств постепенно возрастала от легкой степени (7-16 баллов): у больных с диагнозом «диетимия» средний балл составил 12,7±2,4, у пациенток с пролонгированной депрессивной реакцией -14±1,9 балла, у больных со смешанной тревожной и депрессивной реакцией -14,9±2,2 балла, у больных с депрессивным эпизодом легкой степени тяжести -14,3±1,5 балла, до депрессии средней тяжести (17-27 баллов) у пациенток со смешанным тревожным и депрессивным расстройством (22,5±2,2 баллов) и у пациенток с депрессивным эпизодом средней степени тяжести (22,9±3,7).

При исследовании по шкале тревоги М. Гамильтона (HARS) отсутствие тревоги было выявлено у пациенток с дистимией (средний балл составил 7,3±2,3). У всех остальных больных отмечался повышенный уровень тревоги, которая в меньшей степени была представлена у больных с пролонгированной депрессивной реакцией (9±0,9 балла), депрессивным эпизодом легкой степени (9±2,1 балла), депрессивным эпизодом средней степени тяжести (12,7±2,9 балла). Максимальных значений показатели тревоги, как психической, так и соматической, достигали у больных со смешанной тревожной и депрессивной реакцией, обусловленной расстройством адаптации (16±2,6 балла) и больных со смешанным тревожно-депрессивным расстройством (21,2±2,7 балла), что являлось характерной особенностью этих клинических групп.

При анализе влияния аффективных нарушений на уровень социальной адаптации по шкале оценки социального и профессионального функционирования (SOFAS), получены следующие данные: достоверное снижение количества баллов в большей степени при смешанном тревожно-депрессивном расстройстве (средний балл составил 64,7±7,7) и депрессивном эпизоде средней степени тяжести (средний балл 58,3±8).

По шкале общей клинической оценки самые высокие показатели отмечены у больных со смешанным тревожным и депрессивным расстройством (средний балл 3,7±0,5) и депрессивным эпизодом средней степени тяжести (средний балл составил 4,2±0,4).

Методы терапии аффективных расстройств

Одной из задач выполненной работы было проведение сравнительной оценки эффективности различных видов терапии (психофармакотерапии и психотерапии) при лечении пограничных депрессивных расстройств перимеопаузалыюго периода. Пациентки, включенные в исследование, были разделены на три репрезентативные группы. Выборка больных в группы проводилась рандомизированно.

Первая группа (34 пациентки, 32,4%) получала медикаментозную терапию. В качестве основного препарата использовался антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин) в дозировке 20 мг в сутки (утром).

Для лечения пациенток второй группы (34 пациентки, 32,4%) применялись психотерапевтические методы. Каждая женщина получала три групповых и две индивидуальные сессии в неделю в течение всего курса лечения. Для индивидуальной коррекции использовались методики эриксоновского гипноза, когнитивно-бихевиоралыюй и рациональной психотерапии. Групповая психотерапия проводилась в интегративной форме, включавшей в себя элементы телесно-ориентированного подхода, аутогенной тренировки, медитативно-трансовых сеансов, арттерапии.

Третья группа (37 пациенток - 35,2%), включенная в исследование, получала комбинированную терапию антидепрессантом группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетином) и психотерапевтическими методиками.

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки «Excel» версия 7,0 и программы Statistica-б. Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05 (95% уровень значимости).

Критериями эффективности проводимого лечения явились:

A. Отсутствие или значительное уменьшение выраженности симптомов, позволявших рассматривать состояние обследуемых как несоответствующее критериям аффективных расстройств по МКБ-10.

Б. Суммарное количество баллов по шкале HDRS-21 не должно превышать 8 баллов. Пациентка должна иметь 0 баллов по 1 пункту этой шкалы.

B. Общее количество баллов по шкале SOFAS >80.

Г. Оценка по шкале CGl-Improvement 1 или 2 балла.

Сравнительная характеристика влияния психофармакотерапии, психотерапии и комбинированной терапии на динамику аффективных расстройств в перименопаузальном периоде

Табл. 1. Динамика средних баллов в психометрических шкалах в

разных группах

I группа И группа III группа

Шкала депрессии Бека До лечения 23,7±3,7 23,6±3,4 24,4±4

После лечения 13,3±4,5 15,9±5 101:4.0

Редукция баллов 10,4±6,7 7,7±4,1 14,4±4,1

Н1Ж8-21 До лечения 18±4,8 16,9±4,8 17,9±5,3

После лечения 9,2±3,4 11,2±4,5 7,2±2,0

Редукция баллов 8,7±4,8 5,7±3,4 10,7±4,9

НАЙЭ До лечения 14,2±5,7 13,8±5,8 !4,2±5,3

После лечения 8,7±2,3 7,8±4,3 6±2

Редукция баллов 5,6±5,1 6,0±4,1 8,2±5,5

Саисусг1(у До лечения 3,2±0,8 2,9±1 3±0,8

После лечения 2,4±0,6 2,4±0,7 1,7±0,7

Редукция баллов 0,8±0,6 0,6±0,6 1,3±0,7

СС1-ш1рго\'епшП После лечения 2,4±0,8 2,5±0,8 1,6±0,7

БОРЛЭ До лечения 65,3±9 67,2±8,5 67,7±9,1

После лечения 71,6±9,9 76,9±8,8 81,8±9Д

Редукция баллов 6,3±6,7 9,7±6,1 14,1±8,1

По шкале депрессии Бека (BDI) наибольшая редукция показателей отмечалась в 3 группе (на 14,4±4,1 балла), по сравнению с первой (на 10,4±4,7 балла) (р<0,05) и второй (на 7,7±4,1 балла) (р<0,05) группами. При этом редукция баллов по шкале депрессии Бека в первой группе была достоверно больше, чем во второй (р<0,05).

11 Шкала депрессии Бека До лечения I! Шкала депрессии Бека После лечения

Рис. 1. Динамика показателей по шкале депрессии Бека

I II III

группа группа группа

По шкале Гамильтона депрессии (НОК8-21) наибольшее снижение показателей также отмечается в 3 группе (на 10,7±4,9 балла) по сравнению с первой (на 8,7±4,8 балла) (р<0,05) и второй (на 5,7±3,4 балла) (р<0,05). Редукция баллов в первой группе достоверно больше, чем во второй (р<0,05).

18 16 18 16.9 jm,2 17,9

12 10 8 Лая L Н HDRS-21 До лечения

4 К § HDRS-21 После

_ ¡||=§( лечения

I группа!! группа in

группа

Рис. 2. Динамика показателей по шкале депрессии Гамильтона (HDRS-21)

По шкале Гамильтона тревоги (НАК^) наибольшая редукция показателей в третьей группе (на 8,2±5,5 балла) по сравнению с первой (на 5,6±5,1 балла) (р<0,05) и второй (на 6,0±4,1 балла) (р<0,05) подгруппами, различие между первой и второй группой статистически недостоверно (р>0,05).

I группа II группа III группа

В НАРЮ До лечения

Ш НАРв После лечения

Рис. 3. Динамика показателей по шкале тревоги Гамильтона (НАКв)

По шкаче клинической оценки - тяжесть заболевания (ССЬБеуегку) отмечена редукция баллов во всех трех группах, по наиболее выраженное снижение (на 1,3±0,7 балла) отмечено в 3-й группе по сравнению с первой (на 0,8±0,6 балла) (р<0,05) и второй (на 0,6±0,6 балла) (р<0,05). Разница между первой и второй группами статистически недостоверна (р>0,05).

II группа ННННН|1,7

II группа ¡2 9

1 группа !,4

О 0,5 1 1.5 2 2,5 3 3,5

■ СФ-зеуегйу После лечения

□ СО-эеуету До лечения

Рис. 4. Динамика показателей по шкале СС1-8еуегку

По шкале клинической оценки (улучшение) наиболее низкий показатель после лечения (что соответствует более выраженной положительной динамике состояния пациенток) отмечен в третьей группе (1,6±0,7) по сравнению с первой (2,4±0,8), (р<0,05) и второй (2,5±0,8) (р<0,05). Различие между первой и второй группой является статистически недостоверным (р>0,05). При оценке динамики состояния пациенток обращает на себя внимание более интенсивная редукция баллов в 3 группе по сравнению с первой и второй.

Рис. 5. Динамика показателей по шкале CGI-Improvement

При оценке улучшения социального и профессионального функционирования по шкале Sofas отмечена положительная динамика во всех группах, но наиболее значительное увеличение баллов (что соответствует более выраженному результату) отмечается в третьей группе (14Д±8,1 балла) по сравнению со второй (на 9,7±6,1 балла) и первой (на 6,3±6,7 балла) (р<0,05). При этом степень возрастания баллов по шкале социального и профессионального функционирования во второй группе (на 9,7±6,1 балла) достоверно выше, чем в первой (на 6,3±6,7 балла) (р<0,05).

Рис. 6. Динамика показателей по шкале SOFAS

I группа II III группа группа

SOFAS

После

лечения

1 SOFAS До лечения

В целом приведенные данные позволяют сделать вывод о высокой клинической эффективности комбинированного лечения антидепрессантом группы селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин) и методами психотерапии больных с депрессивными расстройствами перименопаузального периода. Полученные результаты отражают эффективность разработанной терапии и позволяют рекомендовать их для внедрения в практику лечебно-оздоровительных мероприятий в лечебных учреждениях как психиатрического, так и соматического профиля.

ВЫВОДЫ

1. Аффективные расстройства у обследованных больных представлены следующими состояниями: смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (Р43.22) - 27,6%; пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (Р43.21) -

7,6%; смешанное тревожное и депрессивное расстройство (Р41.2) -22,9%; дистимия (Р34.1) - 17,1%; депрессивный эпизод средней степени тяжести с соматическими симптомами (F32.ll) - 18,1%; депрессивный эпизод легкой степени тяжести с соматическими симптомами (Р32.01) - 6,7%.

2. Лечебно-реабилитационные мероприятия в перименопаузальном периоде проводятся с учетом характера психопатологического синдрома, тяжести течения депрессивного расстройства, степени влияния психотравмирующих факторов на возникновение и течение заболевания.

3. Антидепрессивная терапия пароксетином у больных с аффективными расстройствами перименопаузалыюго периода эффективна в 94,1% случаев, с первых недель лечения влияет преимущественно на психоэмоциональную сферу, уменьшая депрессивные и тревожные проявления, однако приводит к менее выраженному улучшению социальной адаптации в сравнении с методами психотерапии.

4. Методы групповой и индивидуальной психотерапии эффективны при купировании аффективных нарушений в 85,2% случаев. Применение психотерапии приводит к значительной редукции тревожной симптоматики и улучшению социальной адаптации, однако к менее выраженной редукции депрессивной симптоматики в сравнении с терапией антидепрессантом.

5. Комбинированная терапия антидепрессантом и методами психотерапии эффективна в 97,3% случаев, что выражается в быстрой редукции депрессивной и тревожной симптоматики, повышении самооценки больных и степени их социальной адаптации.

6. Для достижения положительного терапевтического эффекта при смешанном тревожно-депрессивном расстройстве, депрессивном эпизоде легкой и средней степени тяжести, дистимии необходим комбинированный подход с применением психофармакотерапии и включением индивидуальных и групповых методов психотерапии. У больных с депрессивной реакцией и смешанной тревожно-депрессивной реакцией, обусловленной расстройством адаптации, проведения изолированной психотерапии является достаточным для достижения ремиссии.

7. Изолированное использование психотерапии оказывает более выраженное влияние на степень улучшения социальной адаптации больных, чем изолированное применение психофармакотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Выбор оптимального метода терапии пациенток в климактерическом периоде рекомендуется проводить с учетом тяжести имеющегося расстройства, влияния психотравмируюгцих ситуаций на развитие заболевания.

2) Для терапии пациенток с диагнозом «депрессивный эпизод» и «смешанное тревожное и депрессивное расстройство» рекомендуется использование в курсе лечения антидепрессантов группы селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и методик психотерапии.

3) Лечение больных с диагнозом «депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации» или «смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации», следует начинать с методик психотерапии.

4) Рекомендуется проводить психотерапию у женщин перименопаузального периода в индивидуальном и групповом формате.

5) Эффект от психотерапии значительно зависит от мотивации женщины и ее готовности принимать активное участие в индивидуальных и групповых сессиях. Для повышения эффективности психотерапевтического процесса необходимо создать заинтересованность в изменении системы отношений и самообучении.

6) Наиболее оптимальный режим занятий - 2 индивидуальных и три групповых сессии в неделю. Количество пациенток в группе 8-12 человек.

7) В условиях стационара целесообразно проводить групповые сессии в открытых группах. Темы занятий пациенткам объявляются заранее.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Бычкова A.C., Сорокина Д.О. «Психометрические инструменты исследования аффективных расстройств у женщин в псрименопаузалыюм периоде». - Материалы XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ, М., 13-16 марта 2007 года, С. 50.

2) Bardenshteyn L.M., Ershova A.V, Sorokina D.O., Bychkova A.S. «Efficacy of fluoxetine compared to amitriptyline in patients with premenstrual dysphoric disorder» («Эффективность флуоксетина в сравнении с амитриптилином при лечении пациенток с предменструальным дисфорическим расстройством»), - European psychiatry, Volume 22, Supplement 1,17-21 March 2007, S.223.

3) Бычкова A.C, Беглянкин Н.И., Славгородский Я.М., Кустов Г.В. «Использование психометрических шкал в комплексной оценке выраженности аффективных расстройств у женщин в перименопаузальном периоде». Журнал «Аллергология и иммунология», март 2007, том 8 № 1, С. 147.

4) Бычкова A.C. «Методы терапии аффективных расстройств климактерического периода». - Материалы XXX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ, М., 24-28 марта 2008 года, С. 55.

5) Бардснштейн Л.М., Гусева Е.В., Демип A.A., Бычкова A.C. «Клинические особенности, динамика и лечение депрессивных расстройств климактерического периода» - Журнал «Психическое здоровье», 2008, №11, С. 43.

6) Бычкова A.C. «Дифференциальная диагностика депрессивных расстройств климактерического периода и дебюта болезни Альцгеймера» -Материалы XXXI итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ, М, 16-30 марта 2009 года, С. 51.

Подписано в печать:

17.09.2009

Заказ № 2515 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

В последние годы во всем мире наблюдается прогрессирующее увеличение продолжительности жизни, вследствие чего растет число женщин, достигших климактерического возраста. Возраст наступления менопаузы в настоящее время остается относительно стабильным и составляет 49-50 лет в России и 50-51 год в странах Западной Европы и США [114, 157]. На пременопаузальный период, по данным ВОЗ, приходится около 7 % жизни женщины, а на постменопаузальный — 33% [223].

Гормональные изменения в климактерии характеризуются значительным снижением концентрации эстрогенов в крови и повышением1 содержания гонадотропинов (ФСГ и ЛГ)/[34, 177]. Типичным синдромом климактерического периоды являются «приливы жара» [114, 157], а также ночная потливость, вагинальная сухость. £250]. Кроме того, от 16 до 31 % женщин в перименопаузе отмечают ухудшение настроения [139, 211].0 риске развития депрессии в перименопаузе свидетельствует все больше данных [2, г 138]. В перименопаузальном периоде отмечаются существенные и непредсказуемые колебания уровня половых гормонов, и ухудшение настроения может быть связано- как с прямым действием гипоэстрогении, так и со способностью эстрогенов изменять биодоступность нейротрансмиттерных агентов (в частности, серотонина).

Однако все исследователи, занимавшиеся изучением данного вопроса, считали, что для развертывания депрессии мало одних эндокринных изменений, связанных с климаксом: Эти изменения являются лишь почвой, на которую падают психогенные ^или соматогенные травмирующие факторы [46]. К этому периоду появляется множество условно-патогенных психических травм, связанных со значительными социальными изменениями в жизни женщины [237]. Несомненно, с наступлением менопаузы начинается вторая половина жизни женщины с характерными для нее процессами инволюции, изменениями социальной роли женщины, возникновением новых, вынужденных б ' . альтернативных функций, на протяжении которой состояния подавленности, колебания» настроения и депрессивные реакции становятся более частыми, чем в первой половине жизни [80]. Помимо физиологических, в возникновении депрессивных расстройств имеют значение социальные факторы [142, 207]. В клинической практике часто регистрируются астенические, ипохондрические, тревожно-депрессивные нарушения с формированием в дальнейшем соответствующих форм поведения [138, 238].

Депрессия способна не только утяжелить протекание и без. того нелегкого периода, но и. утяжелить течение всех хронических заболеваний, которыми страдает женщина* [15, 16, 21, 29]. Необходимость изучения данного вопроса именно врачами-психиатрами обусловлена тем, что чаще всего • первым специалистом, к кому обращается женщина с депрессивными нарушениями, оказывается либо терапевт, либо (значительно чаще) гинеколог или гинеколог-эндокринолог. Так как женщина (а часто, и- специалист, к которому она обращается) склонны связывать, имеющиеся расстройства с периодом климакса, то очень часто лечение данных расстройств начинается с применения гормональных средств. Имеющиеся в литературе данные [140] говорят о том, что «гормональная терапия больным с патологическим течением климактерия (естественным и хирургическим) должна назначаться по строгим показаниям, с учетом возраста, противопоказаний и выраженности психических нарушений. Больным с психическими заболеваниями противопоказано назначение гормональных препаратов, особенно гестагенов, андрогенов и комбинированных средств, вызывающих обострение состояния». К сожалению, иногда пациентки попадают к психиатру с прежними жалобами после длительного малоэффективного применения гормональных препаратов. Это обусловлено тем, что гинекологи часто объясняют психоэмоциональные симптомы только гормональными колебаниями, происходящими в климаксе.

Но важно заметить, что климактерический период для женщины — это не только гормональная перестройка, но и, зачастую, перестройка Всего образа

•г жизни [231], потому что именно в это время поджидают женщину на пути такие стрессовые факторы, как уход детей из семьи, измена, болезнь или смерть супруга, необходимость ухода на пенсию, прогрессирующее ощущение потери собственной привлекательности, болезни и смерть родителей, собственное ухудшающееся здоровье. И многие из этих событий, которые даже в более ранний период жизни могли причинить женщине болезненные ощущения, в этот сложный период могут стать для нее катастрофой, с которой справиться самостоятельно она н£ способна [22, 23, 63, 70]. В такой ситуации использования только психофармакотерапии является недостаточным, т.к. для решения возникших проблем женщине необходимо пересмотреть свой взгляд на многие вопросы и изменить свое отношение к ним. Именно поэтому представляется крайне важным в облегчении состояния женщины не только адекватный подбор психотропных . препаратов, но . и оказание психотерапевтической помощи, способной значительно облегчить состояние женщины, помочь ей справиться со сложными ситуациями [235, 236].

За последние годы было сделано немало попыток коррекции климактерических проявлений [62, 72, 81, 124, 138, 257], в результате были выявлены важные личностные особенности данных пациентов и найдены отдельные подходы к'лечению, давшие положительные результаты. В частности, делается большой акцент на ЗГТ [115]; психотропные препараты [138, 184, 244].

В соответствие с вышеизложенным была поставлена цель: изучение клинической типологии депрессивных расстройств в перименопаузальном периоде, определение эффективности использования методик психофармакотерапии и психотерапии депрессии у женщин в перименопаузе. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Определить клиническую структуру депрессивных нарушений у женщин в перименопаузальном периоде.

2. Провести дифференцированную г оценку выявленных нарушений с использованием клинико-психопатологического , и психометрического методов.

3. Оценить эффективность лечения депрессивных расстройств у больных в перименопаузе:

А) при применении препаратов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин)

Б) при использовании методик психотерапии

4. Провести сравнительный анализ эффективности различных видов терапии (психофармакотерапии и психотерапии) депрессивных расстройств в перименопаузальном периоде. г

Научная новизна работы

Определена типология депрессивных расстройств в перименопаузальном периоде. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности применения психофармакотёрапии и психотерапии для коррекции депрессивных нарушений у женщин в климактерическом периоде. Проведен анализ депрессивных расстройств у женщин в перименопаузальном периоде. Изучение сравнительной эффективности' различных видов1 терапии дало основание для дифференцированного подхода к лечению данного контингента больных.

Практическая значимость

В работе определена типология депрессивных расстройств г перименопаузального периода с учетом активных жалоб пациенток, на которые надо акцентировать внимание при сборе анамнеза. Рекомендована система комплексного обследования женщин климактерического периода с депрессивным расстройством, включающая клинико-психопатологические, экспериментально-психологические методы. '

Разработаны оптимальные режимы ■ использования психофармакотерапиц, и психотерапии в зависимости от выявленных аффективных нарушений. Рекомендована методика проведения групповой психотерапии для пациенток с депрессивными расстройствами перименопаузального периода, находящихся на стационарном лечении.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику работы женской консультации городской поликлиники № 195, пограничного отделения 15-й городской клинической психиатрической больницы г. Москвы, отделения медико-психологической реабилитации Центрального Клинического Военного Госпиталя Федеральной Службы Безопасности Российской Федерации г. Москвы; в педагогическую и лечебную работу кафедр акушерства и гинекологии, а также психиатрии и наркологии Московского государственного медико-стоматологического университета. г

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 12 рисунками. Библиография включает 257 литературных источников, в том числе 152 - на русском языке и 105 - на иностранных языках. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

ВЫВОДЫ:

1. Аффективные расстройства*; у обследованных больньш представлены следующими состояниями: смешанная; 'тревожная w депрессивная; реакция, обусловленная расстройством? адаптации (F43.22) - 27,6%;: пролонгированная депрессивная реакция; обусловленная;расстройством; адаптации (F43.21) — 7,6%; смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) - 22,9%; дистимия

•г

F34.1) — 17,1%;: депрессивный эпизод; средней степени тяжести'с соматическими симптомами (F32.ll) — 18,1%; депрессивный; эпизод легкой- степени тяжести с соматическими симптомами (F32.01,) — 6,7%.

2. Лечебно-реабилитационные мероприятия в перименопаузальном периоде проводятся с учетом характера- психопатологического синдрома, тяжести течения депрессивного-расстройства, степени влияния психотравмирующих факторов на развитие и течение заболевания.

3. Антидепрессивндя терапия пароксетином у больных с аффективными расстройствами перименопаузального периода эффективна; в 94,1% случаев, с • • первых недель лечения влияет преимущественно на психоэмоциональную сферу, уменьшая депрессивные и тревожные проявления, однако приводит к менее выраженному улучшению социальной адаптации в сравнении с методами психотерапии.

4. Методы групповой и индивидуальной психотерапии эффективны при купировании аффективных нарушений в 85,2% случаев. Применение психотерапии приводит к значительной редукции тревожной симптоматики и улучшению социальной адаптации, однако, к менее выраженному снижению депрессивной симптоматики в сравнении с терапией антидепрессантом.

5. Комбинированная терапия антидепрессантом и методами психотерапии эффективна в.97,3% случаев, что выражается в быстрой редукции депрессивной и тревожной симптоматики, повышении самооценки больных и' степени их социальной адаптации.

6. Для достижения положительного терапевтического эффекта при смешанном тревожно-депрессивном расстройстве, депрессивном эпизоде легкой и средней степени тяжести, дистимии необходим комбинированный подход с применением антидепрессивной терапии и включением индивидуальных и групповых методов психотерапии. У больных с депрессивной реакцией и смешанной тревожной и депрессивной реакцией, обусловленной расстройством адаптации, проведения изолированной психотерапии является достаточным для достижения ремиссии.

7. Изолированное использование психотерапии оказывает более выраженное влияние на степень улучшения социальной адаптации больных, чем изолированное применение психофармакотерапии.

Практические рекомендации

1) Выбор оптимального метода терапии пациенток в климактерическом периоде рекомендуется проводить с учетом тяжести имеющегося расстройства, влияния психотравмирующих ситуаций на развитие заболевания-.

2) Для терапии пациенток с диагнозом «депрессивный эпизод» и «смешанное тревожное и депрессивное расстройство» рекомендуется использование в курсе лечения антидепрессантов группы • селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и методик психотерапии.

3) Лечение больных с диагнозом «депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации» или «смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации», следует начинать с методик психотерапии.

4) Рекомендуется проводить психотерапию у женщин перименопаузального периода в индивидуальном и групповом формате.

5) Эффект от психотерапии значительно зависит от мотивации женщины и ее готовности принимать активное участие в индивидуальных if групповых сессиях. Для повышения эффективности психотерапевтического процесса необходимо создать заинтересованность в изменении системы . отношений и самообучении.

6) Наиболее оптимальный режим занятий — 2 индивидуальных и три групповых сессии в неделю. Количество пациенток в группе 8-12 человек.

7) В условиях стационара целесообразно проводить групповые сессии в открытых группах. Темы занятий пациенткам объявляются заранее. г