Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Ближайшие исходы депрессии у лиц в инволюционном и позднем возрасте

На

правах рукописи

005001185

Ряховский Вячеслав Вячеславович

БЛИЖАЙШИЕ ИСХОДЫ ДЕПРЕССИИ У ЛИЦ В ИНВОЛЮЦИОННОМ И ПОЗДНЕМ ВОЗРАСТЕ

14.01.06 - Психиатрия

17 НОЯ 2011

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

005001185

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр психического здоровья РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Концевой Виктор Анатольевич

Барденштейн Леонид Михайлович Калын Ярослав Богданович

Ведущая организация:

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрш имени В.П. Сербского»

Защита состоится: <05»~декабря 2011 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д. 001.028.01 в Научном центре психического здоровья РАМН по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр психического здоровья РАМН

Автореферат разослан «ол > ноября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук _ Никифорова Ирина Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В последние десятилетия подходы к оценке исхода депрессивного расстройства у лиц позднего возраста претерпели существенные изменения. Наряду с сохранением традиционной методологии в определении категорий исхода депрессии, предложенных F. Post [1972], и разделения их на благоприятную и неблагоприятную группы [Tuma N.A., 1996; Jhingan Н.Р., Sagar R„ 2001; Baldwin R.C, Gallagley A., 2006; и др.,], расширилось представление о критериях отнесения каждого конкретного варианта исхода к одной из этих категорий. Так, качество наступающей ремиссии стало оцениваться не только по выраженности и характеру остаточной симптоматики (неполная и полная ремиссия), но и по уровню социального функционирования и активности пациента после перенесенной депрессивной фазы.

Проблема оценки исхода депрессивного состояния у пожилых пациентов приобретает особую практическую значимость в свете прослеживающихся в мире тенденций увеличения средней продолжительности жизни с сохранением высокой социальной активности и работоспособности человека. Между тем, анализ литературы, посвященной исследованию исходов, выявил значительные пробелы в отношении этой проблемы. В последних работах в основном оценивается частота достижения ремиссии и процент рецидивов в результате применения того или иного психофармакологического препарата с использованием стандартизированных шкал для оценки состояния. При этом не учитывается разнородность состояния ремиссии, не учитывается возможность полной обратимости повторной депрессивной фазы, прогностическая роль различных факторов в отношении наступления полной ремиссии и ее стойкости. Важно отметить, что в литературе последних лет появились указания на то, что подкорковые и перивентрикулярные изменения в белом веществе головного мозга ассоциированы не только с поздней депрессией, высоким риском рецидива и плохим ответом на терапию, но и с

3

так называемым синдромом «исполнительной дисфункции»1, который выявляется путем нейропсихологического тестирования [Alexopoulos G.S., 2003].

Цель исследования: Описание ближайших (на протяжении одного года) исходов поздних депрессивных состояний, а также факторов, влияющих на их клинику и особенности динамики. Задачи исследования:

1) Клинико-типологическое описание состояний, развившихся после депрессивного эпизода в позднем возрасте;

2) Выделение отдельных вариантов исхода депрессивного эпизода в позднем возрасте;

3) Определение патокинетических особенностей выделенных вариантов исхода депрессивного эпизода;

4) Изучение влияния различных факторов (клинических, соматических, нейропсихологических, социальных) на динамику состояния больных на протяжении года;

5) Определение прогностически значимых факторов, оказывающих влияние на исход депрессивного эпизода.

Материал и метод исследования

Материал исследования составляет 60 человек, в том числе 25 мужчин и 35 женщин. Средний возраст больных составил 62,9 ± 6,53 года. Все эти больные составили когорту, прослеженную на протяжении ближайшего года после купирования депрессивного приступа.

Критерии включения больных в исследование заключались в следующем:

1) Наличие диагностических критериев депрессивного расстройства по МКБ-10 в рамках депрессивного эпизода - F32, рекуррентного

' Синдром «исполнительной дисфункции» заключается в нарушениях таких видов психической деятельности, как планирование, программирование действий, общая организация и абстрагирование.

4

депрессивного расстройства - РЗЗ, биполярного аффективного расстройства -Р31;

2) Возраст больных 50 лет и старше.

Критериями исключения больных из исследования являлись:

1) Наличие в анамнезе шизофренических психозов;

2) Наличие тяжелой психоорганической патологии с нарушениями, достигающими степени деменции;

3) Коморбидность с тяжелыми соматическими заболеваниями.

Все больные, включенные в когорту, прошли тщательное клинико-психопатологическое обследование в стационарных условиях. Кроме того, больные тщательно обследованы сомато-неврологически (включая МРТ головного мозга).

Основными методами исследования являлись клинический и клинико-проспективный; последний метод позволил проследить динамику психического состояния и качество жизни пациентов после выписки из клиники. Помимо указанных методов, для обобщенной оценки выраженности когнитивных нарушений использовалась стандартизованная диагностическая шкала минимальной оценки психического статуса (ММБЕ, [РоЫет М., а1 а1„ 1975]). Для выявления нейропсихологических факторов, возможно, влияющих на исход депрессивного эпизода, 50 больных из числа вошедших в когорту были обследованы нейропсихологом по специально разработанной программе2, которая позволяет выявлять синдром нарушений высших психических функций и оценивать частоту симптомов дисфункции подкорковой, лобной и височной областей - зон, которые, по современным литературным данным, представляются наиболее вовлеченными в изменения церебрального функционирования, происходящие при различных аффективных расстройствах [Хомская Е.Д., 2002; Хомская Е.Д., Батова Н.Я.,

Исследование проводилось старшим научным сотрудником Отдела медицинской психологии НЦПЗ АМН Е.Ю. Балашовой (зав. отделом - канд. психологических наук С.Н. Ениколопов) и иническим психологом 6-го отделения Отдела по изучению проблем геронтологаческой сихиатрии НЦПЗ РАМН Н.П. Щербаковой (зав. отделением - А.И. Колесниченко)

5

1992; Alexopoulos D.S., 2001; и др.]. Часть из этих больных (21 человек) спустя год наблюдения были обследованы повторно.

В анализе материала применялись статистические методы компьютерной обработки с использованием пакета статистических программ Statistica 6.0 для Windows (StatSoft, USA). Статистическая обработка материала включала применение преимущественно непараметрических методов: использовался U-тест Манна-Уитни, критерий Краскела-Уоллеса. Сравнение частот исследуемого признака в разных группах исследования производилось с применением Х- Различие между показателями признавалось существенным при 5% уровне во всех проведенных сравнениях.

Распределение больных по полу, возрасту и диагностической принадлежности представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту, полу и диагностическим рубрикам МКБ - 10

Возраст, годы

50-59 60-69 70 и старше всего

м ж Оба пола м ж Оба пола м ж Оба пола м ж Оба пола

Депрессивный эпизод (Р 32) 2 4 6 1 2 3 0 0 0 3 6 9

Рекуррентное депрессивное расстройство (И 33) 3 8 11 10 7 17 2 7 9 15 22 37

Биполярное аффективное расстройство (И 31) 3 3 6 2 2 4 2 2 4 7 7 14

Всего 8 15 23 13 11 24 4 9 13 25 35 60

Как видно из таблицы 1, соотношение мужчин и женщин составило 1: 1,25. Наиболее многочисленной была группа больных с рекуррентным депрессивным расстройством - 37 человек. У 14 человек было диагностировано депрессивное состояние в рамках биполярного аффективного расстройства. Депрессивный эпизод был диагностирован только у 9 больных. По возрастному составу наиболее многочисленными были пациенты в возрасте 60-69 лет - 24 человека. Вторую по численности группу составили больные в возрастном

штервале 50-59 лет - 23 пациента. В группу пациентов в возрасте 70 лет и тарше вошло 13 человек.

В когорте преобладали лица со средним и высшим образованием (53 еловека, 88,4% когорты). По семейному статусу преобладали больные, остоящие в браке (35 человек, 58,4% когорты); четвертую часть когорты оставляли овдовевшие больные (15человек, 25% когорты). Примерно две рети больных на момент госпитализации находились на пенсии или получали особие по инвалидности; 20% больных продолжали работать, а пятеро (8,3%) ыли вынуждены оставить работу из-за настоящего заболевания.

По степени соматического благополучия все пациенты когорты были азделены на группы: соматически благополучные, у которых соматические аболевания не прогрессировали и хорошо контролировались принимаемыми екарственными средствами (21 человек, 35%); соматически неблагополучные, которых на протяжении катамнестического наблюдения изменения в оматическом статусе требовали коррекций в соматотропной терапии (39 еловек, 65%).

Методологический подход к оценке исхода

Интерпретация полученных данных проводилось по двум направлениям, рамках первого направления материал анализировался в соответствии с классической методикой» [Post F., 1972]. Исход депрессивных состояний ценивается по ряду статических категорий, подразделяющихся на группы лагоприятного (выздоровление или полная ремиссия) и неблагоприятного резидуальные расстройства, рецидивирование или рекуррентность, ронификация, дементирование и смерть) исхода. Подобный метод сследования регистрирует наиболее яркое проявление патологии в период атамнеза.

В рамках второго направления материал анализировался по

инамическим показателям, учитывающим лишь состояние больного на конец

ериода катамнеза, что в конечном итоге определяет благоприятный или

еблагоприятный прогноз. Этот методический подход позволил получить

7

клинико-психопатологические данные о структуре и динамике сохраняющихся после депрессивного эпизода резидуальных расстройств, что позволяло более четко разграничить благоприятный исход от неблагоприятного. Кроме этого, на завершающем этапе анализа проводилось сравнение полученных клинических данных с результатами нейропсихологического обследования.

Научная новизна

Впервые на репрезентативном клиническом материале на протяжении одного года проведено целенаправленное клинико-психопатологическое изучение всего спектра исходов депрессивного эпизода, возникшего в позднем возрасте. Параллельное использование методологии изучения исходов депрессии, предложенных F. Post [1972] и клинико-проспективного подхода впервые позволило, с одной стороны, провести сопоставление полученных данных с результатами зарубежных авторов, а с другой - исследовать состояние и динамику исходов депрессии в широком диапазоне их клинических проявлений.

Анализ клинико-психопатологического профиля и динамики сохраняющихся после депрессивного эпизода резидуальных расстройств впервые позволил выделить отдельные варианты неблагоприятного исхода и связанные с ними факторы риска. С этой целью впервые проведено сопоставление клинических данных с выявляемыми в ходе нейропсихологического обследования нарушениями. Исследование

закономерностей развития резидуальных расстройств на протяжении года позволило впервые определить ряд клинических, нейропсихологических и социальных факторов, определяющих благоприятный или неблагоприятный варианты исхода депрессии, возникшей в позднем возрасте.

Практическая значимость работы

Целесообразность настоящей работы подчеркивается тем, что осуществляемая в настоящее время федеральная программа реформирования отечественного здравоохранения предусматривает существенное улучшение помощи лицам пожилого возраста с психическими расстройствами. В

8

результате исследования выделены и описаны клинические и социальные признаки, позволяющие дифференцировать неблагоприятные варианты исхода депрессии в позднем возрасте, что может способствовать оптимизации методов терапевтического воздействия на отдаленных этапах поддерживающей терапии. Данные о психофармакотерапии депрессий в позднем возрасте могут быть использованы как психиатрическими стационарами, так и психоневрологическими диспансерами и другими амбулаторными учреждениями, оказывающими помощь лицам пожилого возраста, страдающим психическими расстройствами.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования применялись в практической работе клинических отделений Отдела по изучению проблем геронтологической психиатрии НЦПЗ РАМН, в практике ПНД №11 Юго-Восточного административного округа г. Москвы, а также ПБ №13 г. Москвы.

Личное участие

Автор лично обследовал 60 больных инволюционного и позднего возраста, поступивших в состоянии депрессии в клинические отделения Отдела по изучению проблем геронтологической психиатрии НЦПЗ РАМН с последующим их проспективным наблюдением на протяжении одного года, провел обработку полученных данных исследования с использованием современных статистических подходов.

Публикации и апробация работы Основные результаты исследования изложены в 5 научных публикациях (в том числе 2 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ в качестве изданий для публикаций диссертационных материалов), список которых приводится в конце автореферата. Основные положения диссертации представлены на научной конференции молодых ученых, посвященной памяти A.B. Снежневского в НЦПЗ РАМН (Москва, 2007), Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья

(Тула, 2008). Обобщенные данные диссертационной работы доложены на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН 05 октября 2011 года. -Объем и структура работы

Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав (обзор литературы; материалы и методы исследования; ближайшие исходы депрессивных приступов,

возникших в инволюционном и позднем возрасте), заключения, выводов, библиографического указателя, содержащего 250 наименований (59 работ отечественных и 191 - зарубежных авторов), а также приложений, содержащих шкалы нейропсихологического обследования и клинические иллюстрации. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наблюдаемые на протяжении года исходы депрессивных эпизодов, возникающих в инволюционном и позднем возрасте, характеризуются клиническим полиморфизмом - от интермиссии до постоянно сохраняющихся резидуальных расстройств.

2. Целесообразно использование статического (с учетом любой психической патологии, возникшей в период катамнеза) и динамического (с учетом лишь состояния больного на конец катамнестического периода) подходов при исследовании исхода депрессивного эпизода, возникающего в инволюционном и позднем возрасте.

3. К неблагоприятным прогностическим признакам исхода депрессивного эпизода, возникшего в инволюционном и позднем возрасте относятся:

3.1. Возникновение депрессивного эпизода в возрасте старше 70 лет;

3.2. Коморбидность депрессивного расстройства с полиморфными неврозоподобными и когнитивными расстройствами;

3.3. Тревожный характер аффекта в период депрессивного эпизода;

3.4.Семейная отягощенность аффективными расстройствами;

3.5. По данным нейропсихологического обследования выраженная лобная дисфункция также является неблагоприятным прогностическим фактором;

3.6. Проживание вне семьи оказывает косвенное влияние на неблагоприятный исход депрессивного эпизода (вследствие худшей комплаентности больных).

4. Даже тщательно подобранная в условиях специализированной клиники купирующая и поддерживающая психофармакотерапия больных не позволяет в достаточной степени оптимизировать прогноз в отношении ближайших исходов депрессивного эпизода, возникшего в позднем и инволюционном возрасте.

Результаты исследования

В ходе анализа полученных нами данных по исходам депрессии согласно методологии F. Post было установлено, что у больных, включенных в когорту, через год после перенесенного индекс-эпизода были зарегистрированы все основные клинические типы исходов, кроме случаев смерти. У 22 больных (36,7%) состояние в течение года определялось ремиссией, причем в большинстве из этих случаев (16 больных, 26,7%) ремиссии были высокого качества (полная ремиссия), а у остальных больных в ремиссиях выявились резидуальные расстройства. Наиболее часто, однако, в течение первого года катамнеза у больных наблюдались рецидивы заболевания, чаще в форме эпизодов депрессии (29 больных, 48,3%) и в виде маний (4 больных). Другие виды исходов депрессии (хронификация, когнитивное снижение) встречались в единичных наблюдениях. Таким образом, у больных, перенесших в позднем возрасте депрессию, уже на первом году наблюдения в течении болезни преобладают негативные тенденции, что подтверждает данные зарубежных авторов [Tuma Т., 1996; Jhingan Н., 2001]. Однако следует подчеркнуть, что между нашими результатами и этими данными имеются существенные различия. Они обусловлены тем, что в нашу когорту включались больные независимо от возраста начала заболевания, в то

И

время как в исследования Т. Turna и Н. Jhingan et al., включались лишь больные, впервые заболевшие в позднем возрасте. Это предположение подтверждают полученные нами данные о влиянии общей длительности заболевания на частоту рецидивов в позднем возрасте - было показано, что риск возникновения рецидива на протяжении первого года катамнеза возрастает с увеличением длительности болезни.

Исследование связи между исходом депрессии (по категориям Post F.) и некоторыми демографическими и клиническими факторами позволило установить несколько статистически достоверных корреляций. Так, удалось показать, что тревожный тип депрессивного расстройства связан с высокой вероятностью сохраняющегося в дальнейшем когнитивного снижения; возникновение индекс-эпизода в возрасте 70 лет и старше связано с пессимистическим прогнозом (ни в одном подобном случае не наблюдалось развития полной ремиссии); маниакальная фаза в период катамнеза развивались лишь у пациентов с давностью заболевания более 6 лет и только у мужчин. Удалось показать также, что наличие семейной отягощенности аффективными заболеваниями повышает вероятность неблагоприятного исхода.

Что касается прогностического значения социо-демографических факторов, то их важность представляется сомнительной. Так, по обсуждаемым характеристикам наш материал выглядит благополучнее, чем когорта Т. Turna (в нашем материале больше женатых/замужних больных, меньше вдовых, существенно меньше одиноких), а по исходам депрессивного эпизода он менее благополучен. Можно лишь отметить, что проживание в супружестве статистически достоверно повышает вероятность благоприятного исхода3.

Эта зависимость многократно описывалась в эпидемиологических исследованиях, и касается динамики большинства психических расстройств. Большинство авторов связывают ее с лучшей комплаентностью больных, проживающих в супружестве.

В ходе проспективного наблюдения на основании исследования ряда параметров (психопатологическая структура резидуальных расстройств и их динамика, структура обратимых и необратимых когнитивных нарушений, рецидивы, влияние различных социально-психологических факторов и др.) изучались клинические механизмы формирования исходов поздних депрессий, влияния на них фактора старения и сопутствующих ему негативных факторов.

В соответствии с задачами исследования при проспективном наблюдении были изучены следующие клинические аспекты исхода депрессии:

1. Качество наступившей ремиссии (полная, неполная);

2. Психопатологическая структура резидуальных расстройств и их динамика;

3. Частота и психопатологическая структура повторных аффективных приступов (депрессия, мания);

4. Наличие и степень выраженности когнитивного снижения.

Распределение больных когорты на группы с благоприятным и

неблагоприятным исходом индекс-эпизода проводилось на основании данных суммарной оценки состояния больных на заключительном этапе годового катамнеза. В группу с благоприятным исходом были отнесены все больные, состояние которых в конеце периода катамнеза определялось как полная ремиссия (26 больных, 43,3% когорты). В состав этой группы включались как те больные, у кого полная ремиссия наступила сразу после завершения индекс-эпизода, так и те, у кого в период катамнеза наблюдались депрессивные или маниакальные фазы, но к концу года установилась полная ремиссия. Количество больных, вошедших в группу с неблагоприятным исходом, составило 34 человека (56,7% когорты). В их число вошли больные, состояние которых на конец периода катамнеза характеризовалось как неполная ремиссия (28 больных, 46,6% когорты), единичные случаи хронификации депрессии (двое больных), континуального течения аффективного

13

расстройства (один больной) и состояние когнитивного снижения (трое больных). В сумме все эти случаи составили 10,0% когорты.

Становление полной ремиссии у больных с благоприятным исходом происходило тремя разными путями:

• сразу после индекс-эпизода (8 человек);

• в период катамнеза после редукции остаточных симптомов (14 человек);

• после инверсии аффекта (4 человека).

У первых восьми больных полная редукция депрессивной симптоматики наступила сразу после завершения индекс-эпизода и сохранялась на всем протяжении катамнеза. Пациенты весь период катамнеза оставались активными и работоспособными; они вели образ жизни, не отличавшийся от привычного, свойственного им до болезни.

Согласно диагностическим критериям МКБ-10 в число этих больных вошли случаи следующих диагностических категорий:

• ¥32 (Депрессивным эпизод) - 4 человека;

• РЗЗ (Рекуррентное депрессивное расстройство) - 1 человек;

• БЗ1 (Биполярное аффективное расстройство) - 3 человека.

Все эти пациенты входили в возрастную группу 50-59 лет и на момент развития индекс-эпизода продолжали работать. Восстановление на работе у этих пациентов проходило быстро и в полном объеме.

У 14 больных с благоприятным исходом при выписке из стационара в структуре ремиссии отмечались остаточные симптомы; полная ремиссия наступила в катамнестический период («дозревание ремиссии» по М.Я. Серейскому [1939]). У 8 человек эти резидуальные расстройства проявлялись в виде постоянного гипотимного фона настроения или периодических кратковременных депрессивных спадов с ощущением тоскливости или тревоги в разное время суток или в отдельные дни. У трех человек отмечались отдельные сомато-вегетативные проявления депрессии в виде нарушений сна,

аппетита и расстройства стула. У одного больного сохранялась повышенная тревога с фиксацией внимания на состоянии своего здоровья и опасениями развития повторного приступа болезни. Наконец, у двух человек отмечались рудиментарные телесные сенсации (парастезии, сенестоалгические ощущения). Описанные резидуальные симптомы сохранялись в течение разного времени - от 3 недель до 8 месяцев. У 7 человек с аффективными резидуальными расстройствами (апатия, колеблющееся в течение суток настроение и т.д.) в течние катамнестического периода наблюдалось усиление резидуальной симптоматики, что в соответствии с современными данными литературы было расценено как обострение индекс-эпизода.

Согласно диагностическим критериям МКБ-10 в число этой подгруппы больных вошли случаи следующих диагностических категорий:

• ¥32 (Депрессивным эпизод) - 2 человека;

• РЗЗ (Рекуррентное депрессивное расстройство) - 11 человек;

• Р31 (Биполярное аффективное расстройство) - 1 человек.

По возрастным группам эти пациенты распределились следующим образом: в группу 50-59 лет вошло 6 человек, в группу 60-69 лет - 8 человек.

В третью подгруппу больных с благоприятным исходом вошли только случаи биполярного аффективного расстройства (4 человека). Полная ремиссия у них наступила через инверсию аффекта в период катамнеза. По степени выраженности состояния повышенного аффекта в трех случаях соответствовали уровню гипомании и в одном наблюдении - мании.

Длительность состояния гипомании была сравнительно небольшой (от 20 до 45), длительность маниакального состояния превышала 3 месяца.

Клинический анализ периода проспективного наблюдения больных с неблагоприятным исходом позволил выделить 3 основных его типа:

• Ремиссия с резидуальными психическими расстройствами (31

случай);

• Хронификация депрессивного расстройства (2 случая);

• Непрерывное течение болезни по типу continua (непрерывная смена

депрессивных и маниакальных фаз) (1 случай).

Были выделены следующие варианты ремиссий с резидуальными психическими расстройствами:

• Дистимические расстройства (8 человек)

• Сомато-вегетативные расстройства (7 человек)

• Рудиментарные телесные сенсации (7 человек)

• Ипохондрические расстройства (6 человек)

• Стойкие когнитивные нарушения (3 человека)

Остаточные симптомы могли сосуществовать в различных сочетаниях, однако аффективные нарушения в той или иной степени присутствовали во всех случаях.

Хронификацш депрессии была отмечена у двух больных. В обоих случаях динамика состояния в период наблюдения носила схожий характер. Происходила стабилизация и уплощение клинической картины депрессии, интенсивность аффективных нарушений уменьшалась. В течение всего периода катамнеза оба пациента стереотипно жаловались на свое самочувствие, отрицая возможность даже небольшого улучшения.

Континуальное течение биполярного аффективного расстройства. По мнению ряда авторов, основным критерием для диагностики подобного течения биполярного аффективного расстройства является отсутствие ремиссии между эпизодами [Maj M., Akiskal H.S., et al., 2002]. Подобный исход был зарегистрирован у одного пациента.

Выявление возможных клинических предикторов благоприятного и неблагоприятного исхода поздних депрессивных эпизодов проводилось путем сравнительного анализа различных клинических параметров в группах больных, различающихся качеством исхода депрессий. Сравнение групп больных проводилось в рамках отдельных диагностических категорий МКБ-10 («Депрессивный эпизод», «Рекуррентное депрессивное расстройство» и

«Биполярное аффективное расстройство»). Полученные результаты сравнения показывают, что возможные клинические предикторы прогноза благоприятного или неблагоприятного исхода депрессивного состояния в разных диагностических категориях МКБ-10 неоднородны. Так, при депрессивном эпизоде и рекуррентном депрессивном расстройстве неблагоприятный вариант исхода депрессии ассоциировался с фактором отягощенности депрессивного синдрома сопутствующими психическими нарушениями, в то время как при биполярном аффективном расстройстве данной связи не установлено. Более высокий календарный возраст пациентов ассоциировался с неблагоприятным исходом депрессии при рекуррентном депрессивном расстройстве и биполярном аффективном расстройстве. При депрессивном эпизоде подобной закономерности не обнаружено, более того, среди этих больных показатель среднего календарного возраста при благоприятном исходе превышал аналогичный показатель для неблагоприятного исхода. Последнее обстоятельство может быть объяснено малой выборкой пациентов для группы с неблагоприятным исходом депрессии при депрессивном эпизоде (3 человека).

Только при рекуррентном депрессивном расстройстве неблагоприятный исход депрессии ассоциировался с менее продолжительным показателем средней длительности депрессивного эпизода.

Отдельную исследовательскую задачу представляла собой проблема изучения нейропсихологических факторов, определяющих актуальное состояние высших психических функций и, возможно, влияющих на исход депрессивного эпизода. Было установлено, что в группе больных с неблагоприятным исходом во время индекс-эпизода выявлены более высокие средние показатели балльных оценок для каждого из трех видов мозговой дисфункций4, чем у больных с благоприятным исходом. При этом средний календарный возраст больных в группе с неблагоприятным исходом с высокой

4 Синдром нарушения высших психических функций результатам нейропсихологического обследования определялся с помощью шкал оценки нейропсихологической дисфункции подкорковой, лобной и височной областей.

статистической значимостью превышал аналогичный показатель группы больных с благоприятным исходом. Таким образом можно утверждать, что более высокие средние показатели оценок подкорковой, лобной и височной дисфункций в группе больных с неблагоприятным исходом не случайны; они могут быть обусловлены более высоким средним возрастом пациентов этой группы.

Одним из актуальных вопросов в геронтопсихиатрии, который напрямую связан с исходом депрессивного расстройства в позднем возрасте, безусловно, является вопрос психфармакотерапии этих состояний. Несмотря на то, что в рамках данного исследования целенаправленного клинического изучения влияния этого фактора на исход заболевания не проводилось, мы, учитывая важность данного вопроса для геронтопсихиатрической практики, проанализировали имеющийся клинический опыт психофармакотерапии депрессий у наших больных.

Неоднородность клинико-психопатологической картины депрессии у больных, вошедших в когорту, определяло отсутствие единой схемы лечения. Но в целом, клинические наблюдения подтвердили опыт исследователей, показавших значение психопатологических особенностей депрессии в выборе препаратов для лечения [Концевой В.А. с соавт., 1990; Колюцкая Е.В., 1994, Андрусенко М.П., 2002; Концевой В. А., Сафарова Т. П., 2010].

Для лечения депрессивных фаз в условиях клиники применялся широкий спектр психотропных препаратов, основное место среди которых принадлежало антидепрессантам, которые получали все пациенты когорты. Так же часто назначались препараты из группы транквилизаторов и (или) снотворных (100%), реже - нейролептиков (88,3%). Наиболее редко назначались препараты из группы стабилизаторов настроения (13,3%).

В условиях стационара больным проводились этапы купирующей (активной) и поддерживающей терапии. Этап купирующей психофармакотерапии характеризовался интенсивным медикаментозным лечением с активным подбором адекватной терапии, с использованием

18

повышенных доз препаратов, комбинированных схем их назначений и парентеральных (внутривенно и внутримышечно) способов их введения. Длительность этого этапа для каждого составляла от двух до трех недель. Этап поддерживающей терапии характеризовался стабилизацией схем лечения, доз препаратов и переходом на пероральный прием лекарств.

Было установлено, что только немногие препараты применялись в дозах, соответствующих рекомендациям. Из числа антидепрессантов к ним относился лудиомил, а из снотворных - золпидем. При использовании других препаратов диапазон доз был значительно сужен за счет снижения максимальных доз на треть и более, достигая в отдельных случаях многократного снижения. Средние суточные дозы препаратов,

назначавшихся больным в возрасте 70 лет и старше, в целом меньше средних доз, применявшихся в более молодых возрастных группах. В наименьшей степени эта разница отмечается при назначении транквилизаторов и антидепрессантов нового поколения, а в наибольшей степени — при назначении антипсихотических препаратов.

Таким образом, при лечении депрессии в позднем возрасте используются практически все основные классы психотропных средств и препараты из современного арсенала, а также препараты нейрометаболического действия. Вместе с тем существует определенная избирательность использования отдельных препаратов, обусловленная возрастными особенностями (с увеличением возраста пациентов происходит снижение средних суточных доз препаратов, предпочтение отдается назначению новых, последнего поколения препаратам). При этом проводимая терапия депрессивных больных носила преимущественно комбинированный характер, вопреки существующим в общей геронтологии рекомендациям проводить лечение пациентов позднего возраста минимальным числом одновременно назначаемых препаратов.

Практические рекомендации

Практические психиатры должны учитывать, что депрессивные расстройства, возникающие в инволюционном и позднем возрасте, не представляют редкости. Они могут возникнуть как в форме дебюта заболевания, так и в рамках болезни, манифестировавшей в более молодом возрасте. Поскольку течение болезни после индекс-эпизода более чем в двух третях случаев может оказаться неблагоприятным, больные нуждаются в тщательном наблюдении психиатра и поддерживающей терапии. Выводы:

1. Наблюдаемые на протяжении года исходы депрессивных эпизодов, возникающих в инволюционном и позднем возрасте, характеризуются клиническим полиморфизмом - от интермиссии до постоянно сохраняющихся резидуальных расстройств.

1.1. Благоприятный вариант исхода с полной редукцией аффективных расстройств и восстановлении психо-социальной активности пациента на конец периода катамнеза установлен у 43,3% больных.

1.2.Неблагоприятные варианты исхода депрессии, возникающей в инволюционном и позднем возрасте на конец периода катамнеза установлены у 56,7% больных. Выделены следующие типы неблагоприятных вариантов исхода:

1.2.1. С сохранением резидуальных аффективных нарушений;

1.2.2. С возникновением повторных аффективных фаз на фоне сохраняющихся резидуальных расстройств;

1.2.3. С появлением тенденции к хронификации депрессивных расстройств;

1.2.4. С появлением и нарастанием когнитивных расстройств;

1.2.5. С формированием непрерывного течения болезни в виде континуальной смены аффективных фаз.

2. Оценка частоты указанных вариантов исхода депрессивных эпизодов, возникающих в позднем возрасте, зависит от принятых критериев их идентификации.

2.1.При использовании критериев исхода депрессий основанных на их статической оценке, получены следующие результаты: интермиссия -26,7%, неполная ремиссия - 10,0%, обострение - 48,3%, мания - 6,7%, хронификация депрессивного расстройства - 3,3%, возникновение когнитивных расстройств - 5,0%.

2.2. При использовании критериев исхода депрессий, основанных на их динамической оценке, получены следующие результаты: интермиссия -43,3%, неполная ремиссия - 46,7%, континуальное течение биполярного расстройства, хронификация депрессивного расстройства и возникновение когнитивных расстройств - единичные случаи (в сумме 10,0%).

3. Данные настоящего исследования позволяют выделить несколько прогностически неблагоприятных факторов:

3.1. Поздний (после 70 лет) возраст возникновения депрессивного эпизода;

3.2. Коморбидность депрессивного расстройства с полиморфными неврозоподобными и когнитивными расстройствами;

3.3. Тревожный характер аффекта в период депрессивного эпизода, может оказаться предиктором возникновения и дальнейшего прогрессирования когнитивных нарушений;

3.4. Семейная отягощенность.аффективными расстройствами;

3.5. Выраженность лобной дисфункции (по данным нейропсихологического обследования);

3.6. Проживание вне семьи (вследствие худшей комплаентности больных).

4. Анализ психофармакологической терапии больных, вошедших в

исследуемую когорту, позволил установить следующее: 4.1. В условиях клинической реальности монотерапия больных, страдающих депрессией, оказалась невозможной.

21

4.2. Для лечения больных использовались все классы психофармакологических препаратов. Всем больным назначались антидепрессанты и транквилизаторы, большинству больных (88,3%) назначались нейролептики, нормотимики назначались больным с биполярными колебаниями аффекта.

4.3. При выборе конкретных лекарственных препаратов предпочтение отдавалось антидепрессантам, нейролептикам и снотворным последних поколений в связи с их лучшей переносимостью и большей безопасностью.

4.4. Средние суточные дозы назначаемых препаратов, как правило, были меньше доз, обычно рекомендуемых для больных среднего возраста. Эта разница увеличивалась с увеличением возраста больных, достигая 2-х -3-х кратного снижения в старшей возрастной группе.

5. В ходе проспективного годичного исследования больных, установлено, что тщательно подобранная в условиях специализированной клиники купирующая и поддерживающая психофармакотерапия не позволяет в достаточной степени оптимизировать прогноз в отношении ближайших исходов депрессивного эпизода, возникшего в позднем и инволюционном возрасте.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Концевой В.А., Ротштейн В.Г., Богдан М.Н., Ряховский В.В. Пантогам в повседневной психиатрической практике // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. -2007. - №12. - с. 34-39.

2. Ряховский В.В. Исходы депрессий в позднем возрасте // Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии / Сборник научных материалов конференции: «Психиатрия глазами молодых ученых». - Москва, 2008. - с. 151-157.

3. Ряховский В.В. Исходы депрессий в позднем возрасте//Журнал «Психиатрия». -2009. - № 2. - с. 24-30.

4. Яковлева О.Б., Федоров В.В., Ряховский В.В. Исходы депрессий в позднем возрасте//Журнал «Психиатрия». - 2011. -№2. - в печати.

5. Балашова Е.Ю., Ряховский В.В., Щербакова Н.П. К вопросу о значении нейропсихологического обследования при прогнозировании исхода депрессии в позднем возрасте // Материалы III Международного конгресса "Нейрореабилитация-2011". - Москва, 2011. - с. 14-15.

Подписано в печать oi.ir.il Формат 60x84/16. Бумага офисная «БуеизСору». Тираж 100 экз. Заказ № 1109 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, г. Москва, Каширское ш., 24

Актуальность исследования: В последнее десятилетие проблема оценки исхода депрессивных состояний в позднем возрасте стала все больше привлекать внимание исследователей в геронтопсихиатрии и по своей значимости вышла на одно из первых мест. Этому способствует ряд новых данных, касающихся различных аспектов этого вопроса. В частности, согласно полученным в последнее время клинико-эпидемиологическим данным, депрессия среди людей старше 60 лет имеет более широкую распространенность, чем это считалось ранее, и может достигать 56% [Henderson A.S., цит. по Kanowski S., 1994; Blazer D., 2003].

Кроме этого, в последние десятилетия прослеживается тенденция к увеличения средней продолжительности жизни с сохранением высокого уровня психосоциальной и физической активности в пожилом возрасте, в связи с чем; прогнозирование исхода депрессии в. позднем возрасте приобрело большое социальное значение [Blazer D., 2003; Baldwin, R. С., Gallagley, A., et al., 2006].

Вероятно, все перечисленное является причиной особого внимания к тому, что, согласно многочисленным исследованиям, возникающая в старости депрессия имеет плохой прогноз. Установлено, что более чем у одной трети больных депрессия хронифицируется и проявляется частыми рецидивами [Beekman А.Т., Geerlings S.W., et al. 2002]. Депрессия в позднем возрасте неизменно негативно влияет на течение и исходы коморбидных соматических заболеваний и обуславливает повышенную смертность [Cole M.G., Bellavance F., 1997; Abas M., Hotopf M., et al., 2002; Stek M.L., Van Exel E., et al., 2002; Blazer D., 2003 и др.]. Наконец, депрессия в старости является фактором риска развития органической деменции [Buntinx F., Kester A., et al., 1996; Winger, Wetherell J.L., et al., 1999; Green R.C., Cupples L.A., et al., 2003 и др.]. Эти и другие авторы указывали, что первый год после депрессивного эпизода, возникшего в позднем возрасте, является наиболее важным с клинической точки зрения. Именно в этот период наиболее часто происходят рецидивы и определяется динамика сохраняющихся резидуальных расстройств, а также окончательно формируется полная ремиссия - интермиссия. [Murphy Е., 1983; Baldwin R.C., Jolley DJ.,1986; Brodaty H., Harris L., et al., 1993; Burvill P.W., Hall W.D., et al., 1991; Meats P., Timol M., et al., 1991; Baldwin, R. G., 2000].

В отечественной психиатрии не проводилось целенаправленных работ, охватывающих- весь клинический спектр исходов депрессии позднего возраста в ближайшей перспективе. Ранее проблемы, резидуальных расстройств после депрессивной фазы, рецидивирования, депрессии, хронификации депрессивных расстройств и т.п. рассматривались отдельно [Рохлина M'.JL, 1965; Лукомский И.И., 1969; Штернберг Э.Я., Рохлина М.Л., 1970; Штернберг Э.Я., 1977; и др.]. Работа О.Б. Яковлевой [1991] касалась отдаленных этапов исхода депрессии в позднем возрасте и проводилась на-основании катамнестических сведений! В-настоящее время частично вопрос исхода депрессии рассматривается в терапевтическом аспекте при изучении исходов как результата эффективности применения того или иного препарата для лечения-депрессии'в группах больных разного возраста [Мосолов С. Н., 1995; Стаценко М.Е., Шилина.Н.Н., с соавт., 2007; Погосова Г.В., 2007; Захарова К.В., 2008; и др.].

В то же' время в зарубежной литературе число публикаций, посвященных проблеме исходов депрессии позднего возраста, явно увеличилось, что свидетельствует о возросшем интересе к этому вопросу. Однако, представленные в них конкретные результаты во многом противоречивы, что связано, прежде всего, с различиями методологических подходов в организации исследований.

Таким образом, актуальность настоящего исследования обуславливается целым рядом факторов. Прежде всего, это высокая распространенность депрессии в позднем возрасте, возросшая их социальная значимость для данной группы населения (негативное влияние на качество жизни пациентов после депрессивной фазы) и отсутствие современных отечественных данных об исходах депрессии у пожилых больных.

Проведение исследования позволит получить представление о клинических механизмах формирования исходов поздних депрессий, влияния на них фактора старения и сопутствующих ему негативных факторов, структуре резидуальных расстройств, определить клинико-типологические особенности наблюдающихся ремиссий и рецидивов заболевания, выявить факторы, коррелирующие с благоприятным и неблагоприятными исходами депрессии;

Исследование данной проблемы является также чрезвычайно важным и для решения целого ряда практических задач, таких, как вопросы выявления и дифференциальной диагностики резидуальных расстройств, их профилактики, установления вероятностного прогноза и организации эффективной поддерживающей и профилактической-терапии.

Цель исследования: Описание ближайших (на протяжении 1 года) исходов поздних депрессивных состояний, а также факторов, влияющих на их клинику и особенности динамики. Задачи исследования:

1) Клинико-типологическое описание состояний, развившихся после депрессивного эпизода в позднем возрасте;

2) Выделение отдельных вариантов исхода депрессивного эпизода в позднем возрасте;

3) Определение патокинетических особенностей выделенных вариантов исхода депрессивного эпизода;

4) Изучение влияния различных факторов (клинических, соматических, нейропсихологических, социальных) на динамику состояния больных на протяжении года;

5) Определение прогностически значимых факторов, оказывающих влияние на исход депрессивного эпизода.

Научная новизна исследования.

Впервые на репрезентативном клиническом материале на протяжении одного года проведено целенаправленное клинико-психопатологическое изучение всего спектра исходов депрессивного эпизода, возникшего в позднем возрасте. Параллельное использование методологии изучения исходов депрессии, предложенных F. Post [1972] и клинико-проспективного подхода впервые позволило, с одной стороны, провести сопоставление полученных данных с результатами зарубежных авторов, а с другой -исследовать состояние и динамику исходов депрессии в широком диапазоне их клинических проявлений.

Анализ клинико-психопатологического профиля и динамики сохраняющихся после депрессивного эпизода резидуальных расстройств впервые позволил выделить отдельные варианты неблагоприятного исхода и связанные с ними факторы, риска. С этой целью впервые проведено сопоставление клинических данных с выявляемыми в ходе нейропсихологического обследования нарушениями. Исследование закономерностей развития резидуальных расстройств на протяжении года позволило впервые определить, ряд клинических, нейропсихологических и социальных факторов, определяющих благоприятный или неблагоприятный варианты исхода депрессии, возникшей в позднем возрасте.

Практическая значимость работы.

Целесообразность настоящей работы подчеркивается тем, что осуществляемая в настоящее время федеральная программа реформирования отечественного здравоохранения предусматривает существенное улучшение помощи лицам пожилого возраста с психическими расстройствами. В результате исследования выделены и описаны клинические и социальные признаки, позволяющие дифференцировать неблагоприятные варианты исхода депрессии в позднем возрасте, что может способствовать оптимизации методов терапевтического воздействия на отдаленных этапах поддерживающей терапии. Данные о психофармакотерапии депрессий в позднем возрасте могут быть использованы как психиатрическими стационарами, так и психоневрологическими диспансерами и другими амбулаторными учреждениями, оказывающими помощь лицам пожилого возраста, страдающим психическими расстройствами.

Результаты исследования внедрены в' работу клинических отделений Отдела по изучению проблем геронтологической психиатрии НЦПЗ

РАМН, в практику ПНД №11 Юго-Восточного административного округа г. Москвы, а также ПБ №13 г. Москвы. Положения, выносимые на защиту:

1. Наблюдаемые на протяжении года исходы депрессивных, эпизодов, возникающих в инволюционном и позднем* возрасте, характеризуются клиническим полиморфизмом - от интермиссии до постоянно сохраняющихся резидуальных расстройств.

2. Целесообразно использование статического (с учетом» любой психической патологии, возникшей в период катамнеза) и динамического (с учетом лишь состояния больного на- конец катамнестического периода) подхода1 при исследовании исхода депрессивного эпизода, возникающего в инволюционном' и позднем возрасте.

3. К неблагоприятным прогностическим признакам исхода депрессивного эпизода, возникшего в инволюционном и позднем возрасте относятся:

3.1. Возникновение депрессивного эпизода в возрасте старше 70 лет;

3.2. Коморбидность депрессивного расстройства с полиморфными неврозоподобными и когнитивными расстройствами;

3.3. Тревожный характер аффекта в период депрессивного эпизода;

3.4.Семейная отягощенность аффективными расстройствами;

3.5. По данным нейропсихологического обследования выраженная лобная дисфункция также является неблагоприятным прогностическим фактором;

3.6.Проживание вне семьи оказывает косвенное влияние на неблагоприятный исход депрессивного эпизода (вследствие худшей комплаентности больных).

4. Даже тщательно подобранная в условиях специализированной клиники купирующая и поддерживающая психофармакотерапия больных не позволяет в достаточной степени оптимизировать прогноз в отношении ближайших исходов депрессивного эпизода, возникшего в позднем и инволюционном возрасте.

ВЫВОДЫ

1. Наблюдаемые на протяжении года исходы депрессивных эпизодов, возникающих в позднем возрасте, характеризуются клиническим полиморфизмом - от интермиссии до постоянно сохраняющихся резидуальных расстройств.

1.1 .Благоприятный вариант исхода с полной редукцией аффективных расстройств и восстановлении психо-социальной активности пациента на конец периода катамнеза установлен у 43,3% больных. 1.2.Неблагоприятные варианты исхода депрессии, возникающей в инволюционном и позднем возрасте на конец периода катамнеза установлены у 56,7% больных. Выделены следующие типы неблагоприятных вариантов исхода:

1.2.1. С сохранением резидуальных аффективных нарушений;

1.2.2. С возникновением повторных аффективных фаз на фоне сохраняющихся резидуальных расстройств;

1.2.3. С появлением тенденции к хронификации депрессивных расстройств;

1.2.4. С появлением и нарастанием когнитивных расстройств;

1.2.5. С формированием непрерывного течения болезни в виде континуальной смены аффективных фаз.

2. Оценка частоты указанных вариантов исхода депрессивных эпизодов, возникающих в позднем возрасте, зависит от принятых критериев их идентификации.

2.1.При использовании критериев исхода депрессий основанных на их статической оценке, получены следующие результаты: интермиссия -26,7%, неполная ремиссия - 10,0%, обострение - 48,3%, мания - 6,7%, хронификация депрессивного расстройства - 3,3%, возникновение когнитивных расстройств - 5,0%.

2.2. При использовании критериев исхода депрессий, основанных на их динамической оценке, получены следующие результаты: интермиссия - 43,3%, неполная ремиссия — 46,7%, континуальное течение биполярного расстройства, хронификация депрессивного расстройства и возникновение когнитивных расстройств - единичные случаи (в сумме 10,0%).

3. Данные настоящего исследования позволяют выделить несколько прогностически неблагоприятных факторов:

3.1. Поздний (после 70 лет) возраст возникновения депрессивного эпизода;

3.2. Коморбидность депрессивного расстройства с полиморфными неврозоподобными и когнитивными расстройствами;

3.3. Тревожный характер аффекта в период депрессивного эпизода, может оказаться предиктором возникновения и дальнейшего прогрессирования когнитивных нарушений;

3.4. Семейная отягощенность аффективными расстройствами;

3.5. Выраженность лобной дисфункции (по данным нейропсихологического обследования);

3.6. Проживание вне семьи (вследствие худшей комплаентности больных).

4. Анализ психофармакологической терапии больных, вошедших в исследуемую когорту, позволил установить следующее:

4.1. В условиях клинической реальности монотерапия больных, страдающих депрессией, оказалась невозможной.

4.2. Для лечения больных использовались все классы психофармакологических препаратов. Всем больным назначались антидепрессанты и транквилизаторы, большинству больных (88,3%) назначались нейролептики, нормотимики назначались больным с биполярными колебаниями аффекта.

4.3. При выборе конкретных лекарственных препаратов предпочтение отдавалось антидепрессантам, нейролептикам и снотворным последних поколений в связи с их лучшей переносимостью и большей безопасностью.

4.4. Средние суточные дозы назначаемых препаратов, как правило, были меньше доз, обычно рекомендуемых для больных среднего возраста. Эта разница увеличивалась с увеличением возраста больных, достигая 2-х - 3-х кратного снижения в старшей возрастной группе.

5. В ходе проспективного годичного исследования больных, установлено, что тщательно подобранная в условиях специализированной клиники купирующая и поддерживающая психофармакотерапия не позволяет в достаточной степени оптимизировать прогноз в отношении ближайших исходов депрессивного эпизода, возникшего в позднем и инволюционном возрасте.

Практические рекомендации:

Практические психиатры должны учитывать, что- депрессивные расстройства, возникающие в инволюционном и позднем возрасте, не представляют редкости. Они могут возникнуть как в форме дебюта заболевания, так и в рамках болезни, манифестировавшей в более молодом возрасте. Поскольку течение болезни после индекс-эпизода более чем в двух третях случаев может оказаться неблагоприятным, больные нуждаются в тщательном наблюдении психиатра и поддерживающей терапии.