Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинические основы использования анализа структуры ритма сердца в автоматизированных системах оценки состояния здоровья детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Р Г Б ОД

■ о о::;

на правах рукописи

Часнык Вячеслав Григорьевич

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНАЛИЗА СТРУКТУРЫ РИТМА СЕРДЦА В АВТОМАТИЗИРОВАННЫХ СИСТЕМАХ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ

14.00.09 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1994

у^)/ / /

' // (-.-/ г С / У 1- ■<-'

// Г/Г ^

„Работа выполнена на кафедре детских болезней'№ 3 Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии.

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор И. М. ВОРОНЦОВ

Официальные'оппоненты: доктор биологических паук, профессор В. И. ГУТКИН, доктор медицинских наук, профессор Н. В. ОРЛОВА, доктор медицинских наук, профессор Э. К. ЦЫБУЛЬКИН

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский

медицинский университет \

<

Защит^диссертации состоится . » 1994 г.

в . К часов на заседании специализирова/ного совета Д084.12.01 при Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии по адресу: . 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан « » 994 г.

Ученый_ секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук; доцент

В. Л. ЛИСС

Актуальность темы. Одной из традиционных задач клинической педиатрии является разработка способов адекватной оценки состояния здоровья ребенка. Широкое распространение автоматизированных систем, в частности систем телекоммуникации и диагностики в практическом здравоохранении, а также все более настоятельная необходимость описания состояния здоровья больших групп детей в достаточно краткие сроки (Что обусловлено, в основном^ попыткой анализа ситуации в районах экологического неблагополучия), привели к пониманию неизбежности более строгой формализации медицинских: данных, инициировали создание новых подходов к определению понятий «здоровый» и «нездоровый», «норма» и «патология» (И. М. Воронцов, 1991). Перйые же попытки формализации привели к необходимости принятия как решений концептуального уровня (учет доклинических и клинических форм патологии, представления нормативов и пр.), так и решения медико-технических проблем, практических по своей сути (формы представления медицинских данных, способы оптимизации обработки клинической информации, задачи верификации диагнозов и пр.). Именно эти проблемы, а не программно-аппаратные трудности, явились камнем преткновения для создателей систем автоматизированной диагностики. Следствия этого могут быть обнаружены как в области клинической медицины (низкая культура регистрации информации, невозможность создания экспертных систем из-за отсутствия достаточно большой группы специалистов, Имеющих на рассматриваемое явление одну точку зрения), так и в смежных технических областях (малое количество отечественных автоматизированных устройств диагностики, некритическое отношение к «парамедицинскнМ» способам диагностики).

Необходимость использования аппаратных средств при описании состояния здоровья детей никогда не подвергалась сомнению. Но, поскольку затруднения с проведением инструментального обследования, как правило, были пропорциональны размерностям обследуемых массивов, многие попу-ляционные исследования обходились минимумом, ограничивая тем самым диагностические возможности. Одним из на-

иболее широко используемых при массовых обследованиях детей методов диагностики является измерение частоты сердечных сокращений, "входящее в комплекс обязательно определяемых' характеристик ребенка как при рутинном врачебном осмотре, так и при инструментальном исследовании (электрокардиография, кардиоинтервалография). В последние годы в связи с внедрением в практическую медицину средств диагностики и вычислительной техники широкое распространение получает оценка волновой структуры ритма сердца — простой и легко автоматизируемый метод, основанный на математическом анализе рядов длительностей кардио-циклов, зарегистрированных, чаще всего, в виде непрерывной последовательности ИИ-зубцов электрокардиограммы.

Использование анализа структуры ритма сердца в автоматизированных системах оценки состояния здоровья ребенка позволяет значительно расширить диагностические воз-_ можности обследования больших контингентов (до уровня .популяций) при минимальных 'финансовых затратах. Это, по .мнению специалистов, может быть одним из способов улучшения выявляемое™ патологии при массовых обследованиях, традиционные технологии которых обеспечивают обнаружение лишь 41% нервно-психических, 53% хирургических, 73% оториноларингологических, 75% общесоматических заболеваний (В. К. Юрьев, 1989).

Однако, известная обусловленность регуляции темпа и ритма сердечных сокращений функционированием большинства .органов и систем организма существенно затрудняет не только интерпретацию особенностей структуры ритма, но и само понимание диагностических возможностей ее анализа. Положение еще более осложняется наличием не вполне изученных возрастных закономерностей становления структуры ритма сердца и лежащих в ее основе механизмов многоконтурной иерархической системы регуляции деятельности сердца.

Цель настоящего исследования, . Выявление закономерностей становления структуры ритма сердца в онтогенезе и оценка возможностей использования анализа структуры ритма сердца в автоматизированных системах оценки состояния здоровья детей.

Задачи исследования. .1. Выбор способа анализа структуры ритма сердца, пригодного для использования в системах автоматизированной диагностики и формулировка медицинских требований к программно-аппаратному обеспечению.

2. Разработка принципов верификации состояния здоровья ребенка и создание основанного на Этих принципах медицинского диагностического, учреждения.

3. Выбор информативных для диагностики характеристик ритма и описание основных закономерностей становления ритма сердца у детей.

4. Разработка принципов использования характеристик ритма сердца в системах автоматизированной диагностики.

5. Проверка целесообразности использования характеристик структуры ритма сердца в системах оценки состояния

'здоровья детей в ходе решения задач практического здравоохранения. •

Научная новизна. 1. Сформировано новое, основанное на' концепции частных нормативов, направление исследований.

2. Впервые на обширном хорошо верифицированном материале исследованы возрастные закономерности изменения характеристик структуры ритма сердца здоровых детей.

3. Впервые закономерности становления с возрастом структуры ритма,'сердца представлены в виде разрешенных при данной площади и температуре поверхности тела зон, служащих нормативной базой для диагностики донозологи-ческих форм патологии.

4. Впервые в клинической педиатрии разработана многоуровневая иерархическая процедура включения в диагностику неспецифических маркеров донозологических форм патологии, являющаяся теоретической основой для организации систем интенсивного обследования.

5. Впервые предложена новая трактовка симптомоком-плекса, традиционно связываемого с вегетативными дисфункциями у детей старше 6 лет.

Практическая ценность работы заключается в том, что:

1. применительно к системам оценки состояний здоровья ребенка оптимизирован комплекс характеристик волновой структуры ритма сердца,

2. разработаны возрастные нормативы основных характеристик структуры ритма сердца ребенка,

3. создана автоматизированная система оценки состояния здоровья ребенка, использующая анализ структуры ритма сердца,

4. доказана целесообразность применения анализа структуры ритма сердца в системах интенсивного обследования,

5. создана новая технологическая автоматизированная система оценки состояния здоровья ребенка.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Характеристики структуры ритма сердца ребенка являются неспецифическими маркерами патологии, позволяющими выявить даже ее донозологические формы.

2. Возрастная динамика характеристик темпа и ритма сердечных сокращений здорового ребенка отражает неравномерности его роста и развития.

3. Структура ритма сердца ребенка в значительной мере обусловлена особенностями ранних этапов онтогенеза.

4. Концепция частных нормативов является формой ком-дромисса при оценке состояния здоровья в условиях его нечеткого определения.

Апробация работы. Основные результаты проведенных исследований изложены в 25 публикациях. Результаты работы доложены и обсуждены:

1. на Всесоюзном рабочем совещании «Вычислительная техника в ревматологии» (Новосибирск, 2—3 нюня 1987 г.),

2. на региональной научно-практической "конференции .«Проблемы сохранения и , восстановления здоровья детей» (Владивосток, 10—11 октября 1990 г.),

3. на Всероссийском рабочем совещании «Итоги и перспективы создания автоматизированных систем в службе охраны здоровья детей» (Свердловск, 26—29 июня 1990 г.), *

4. на 5-й Всесоюзной конференции «Тепловизионные приборы для медицины и неразрушающего контроля в промышленности» (21—25 октября 1991 г.),

5. на Всесоюзном семинаре «Программно-целевой подход к охране материнства и детства» (Ленинград, 24—27 июня

1991 г.),

6. на Всероссийской выставке компьютерных технологий .«Спорт и здоровье-92» (Санкт-Петербург, 2—4 октября

1992 г.),

7. на конференции педиатров в Университете г. Хельсинки (19 апреля 1993 г.),

8. на совместном совещании педиатров и клинических физиологов Каролинского университета и Королевского института технологий (Стокгольм, 20 июня 1993 г.),

9. на Всероссийском совещании главных врачей центров медицинской профилактики (Санкт-Петербург, ,15—18 февраля 1994 г.).

Внедрение в практику здравоохранения. Созданная в ходе работ автоматизированная система оценки состояния здо-

ровья детей включающая в себя подсистему анализа структуры ритма сердца в качестве классификатора потоков, отдельными элементами внедрялась в районах экологического неблагополучия (п. Красная Гора Брянской о6л'., 1992—1993, г. Усть-Каменогорск КазССР, 1991 г., г. Зарафшан, УзССР, 1990 г., г. Каменогорск, п. Советский, г. Светогорск, г. При-морск, г. Кириши Ленинградской области, 1986—1989 г., г. Зеленоград, Московской обл., 1985 г.) для экспресс-оценки состояния здоровья популяции. С 1986 г. автоматизированная система анализа структуры ритма сердца совместно с системой верификации состояния здоровья ребенка используется в стационаре кратковременного пребывания на базе консультативно-диагностического центра и кафедры детских болезней № 3 Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института. "

Объем и структура диссертации. Диссертация, изложенная на 300 страницах машинописи, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, включает в себя 33 рисунка и 35 таблиц, имеет 3 приложения. Указатель литературы включает в себя 386 источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

- С помощью аппаратного комплекса автоматизированной регистрации RR-интервалов Э1<Г на базе ПЭВМ IBM PC/AT 286/287 и программы расчета характеристик гистограммы, автокорреляционной функции, спектральной плотности мощности вариабельности ритма сердца исследованы динамические ряды длительности 100 кардноциклов 9884 ребенка в возрасте от одного дня до 15 лет жизни. Состояние детей верифицировали с помощью иерархической системы обследования на базе стационара кратковременного пребывания. Выводы формулировали на основании анализа данных, содержащихся в распределенных базах, управляемых программными средствами пакета DBASE 3. Статистический анализ проведен с помощью программных средств пакета STATGRAPHICS.

В соответствии с целями построения систем анализа ритма сердца, предполагающей достаточно высокую скорость получения информации в сочетании с глубиной, определяемой необходимостью анализа периодических и непериодических составляющих, была выбрана схема автоматизированного из-

мерения длительности RR-интервала ЭКГ с последующей в режиме «on-line» обработкой средствами специально созданного пакета программ.

Электрокардиограмма, регистрируемая в одном из стандартных отведений, визуализируется на экране электроннолучевой трубки кардиомонитора (КМ-1А, ЭКС2-01). После контроля ЭКГ и выбора с помощью .штатного коммутатора одного из отведений, в котором R-зубец ЭКГ хорошо дифференцируется, начинается регистрация ряда длительностей кардиоциклов. Входящая в структуру кярдиомонитора схема выделения R-зубца ЭКГ (обычно по амплитудно-частотным ха-' рактеристикам) индицирует момент его прихода яркостной отметкой либо коротким П-образным импульсом. Синхронный R-зубцу импульс (предназначенный для измерения частоты сердечных сокращений) поступает на вход интерфейса, обеспечивающего гальваническую развязку кардиомонитора и ЭВМ и ввод импульса в качестве сигнала прерывания программы счета времени.

Программа статистического анализа сердечного ритма включает в себя блок, автоматического, измерения длительности кардиоцикла, блок формирования архивного файла, блок анализа распределения кардиоциклов по длительности, блок расчета автокорреляционной функции и функции спектральной плотности мощности.

Анализ выраженности периодических и непериодических составляющих производился при вычислении автокорреляционной функции и функции спектральной плотности мощности,с использованием сглаживания по Хэмингу (В. Г. Часиык, 1981).

Предложенная система автоматизированного анализа структуры ритма сердца доказала свою высокую надежность при точности измерения кардиоцикла ±0.010 с и высокой пропускной способности (время, необходимое для наложения электродов, регистрации ряда 100 кардиоциклов без учета времени. адаптации пациента и время, необходимое для полного статистического анализа ряда кардиоциклов не превышают 4-х минут).

С учетом полученных ранее данных, в обработку направляли только массивы, зарегистрированные в условиях ограничения возмущающих воздействий, под которыми понимали воздействия, имеющие или предположительно могущие иметь эффект на деятельность сердца в связи с терморегуляцией, изменением двигательной активности, изменением уровня

бодрствования и психической активности а пр. Изучались лишь закономерности функционирования синусового узла, поскольку предполагалось, что законы появления эктопических возбуждений не вполне ясны и не могут быть определены при использовании наших методов исследования. Исследованы ряды длительностей 100 кардиоциклов. Размерность массивов определялась необходимой надежностью статистических выводов, с одной стороны, и невозможностью исключения возму-.щающих воздействий при длительном сеансе регистрации, с другой стороны.

Практически условия регистрации ряда кардиоциклов^у детей 2-х лет и старше сводились к следующему: в состоянии спокойного бодрствования в положении лежа со слегка (не более 15 см) приподнятой головой, натощак (или не менее, чем через час после легкого завтрака), после опорожнения мочевого пузыря, в условиях температурного комфорта и отсутствия резких слуховых и зрительных раздражений при равномерном дыхании после 5—7 минут адаптации у ребенка без .признаков острых заболеваний (обострения хронических) и без фармакологических воздействий (за исключением витаминов) в любое время дня с 8.00 до 20.00 регистрировали ряды последовательностей 100 кардиоциклов.

Ряды кардиоциклов детей в возрасте до 2-х лет регистрировали во время дневного сна в периоды отсутствия движения глазных яблок.

Из статистической обработки исключали массивы, выходящие за границы стационарности, определяемые по характеристикам кривой распределения кардиоциклов по длительности (в частности, по критерию Колмогорова) и по гр'афику автокорреляционной функции. При этом сознательно допускали, что изучаемые процессы являются квазистационарными и квазиэргодическими (М. Е. Лившиц и соавт., 1976), понимая гпод этим процессы, удовлетворяющие заданным условиям эргодичности и стационарности в широком смысле (т. е., процессы, у которых оценки среднего значения и корреляционной функции инвариантны в заданных пределах по отношению к ,моменту времени па-заданном отрезке, а такжё совпадают с заданной вероятностью результаты вычисления математического ожидания и ковариационной функции, полученные усреднением по ансамблю реализаций и усреднением по одной реализации).

Программа анализа структуры ритма сердца была создана с учетом 10-летнего опыта работы с ранними версиями про-

грамм, входивших в состав аппаратно-программного комплекса на базе ЭВМ «Электроника-60»' и ДВК-2 (В. Г. Часнык., .1981). С целью сохранения единства форм представления результатов счета и гарантированного исключения смещения оценок из-за смены алгоритмов, обеспечена преемственность математического обеспечения, порядок представления заключений и общая схема диалога.

Вычисляли 22 характеристики гистограммы, автокорреляционной функции и функции спектральной плотности мощности.

Формулы для расчета показателей соответствуют использованным ранее (Часнык В. Г., 1981).

Весь диапазон возможных периодических составляющих разбивали на 3 поддиапазона: диапазон недыхательных периодических составляющих 1-го порядка — Т1 (50—19 кар-диоциклов), недыхательных периодических составляющих 2-го порядка — Т2 (18—9 кардиоциклов) и дыхательных периодических составляющих — ТЗ (8—2 кардиоцикла). Значением спектральной плотности мощности в каждом поддиапазоне считали наибольшее значение среди локальных максимумов, определяемых как значение, левее и правее которого расположены меньшие. Наличие соответствующей периодической составляющей в спектре регистрировали с учетом случайных ошибок, определяемых по Л. ВепсШ, А. Р1егзо1 (1974).

Поскольку при исследовании состояний на грани нормы н патологии проблемы адекватности формулировок понятий, трактовок качественных признаков и пр. делают безрезультатными все попытки выявить-закономерности, так как обусловленная ими ошибка сравнима или даже превышает изучаемые дисперсии, для проведения настоящей работы была создана автоматизированная система верификации состояния ребенка, включающая в себя унифицированные описания симптомов и нозологических форм, определяемых одной экспертной группой при использовании иерархической системы медицинского обслуживания на базе диагностического центра, входящей в качестве структурного элемента в общую сеть медицинского обслуживания детской популяции.

Состояние ребенка оценивали по опросникам (уровень верификации 1), по данным физикального осмотра группой специалистов в соответствии с профилем предполагаемой патологии с анализом медицинской документации ребенка, антропометрией, измерением артериального давления и температуры (уровень верификации 2), а также по данным фн-

зикалыюго, аппаратного и лабораторного обследования, проводимого по показаниям в профилированном стационаре кратковременного пребывания с функциями диагностического центра (уровень верификации 3). Необходимо отметить, что использование предложенной схемы при проведении массовых профилактических осмотров детей позволяет зачислить в класс «здоровый», т. е., «не имеющий патологии на уровне нозологии, определенной Международной классификацией болезней» (МКБ), лишь 3—9% всех детей при уровне ошибки (пропуск, гипердиагностика) не более 10%.

Все методы исследования были разделены на облигатные, включающие в себя регламентируемые действующими инструкциями способы, применение которых гарантирует, с точки зрения соответствующих органов здравоохранения, постановку диагноза с достаточной вероятностью, и факультативные, включающие в себя методы исследования, определяемые конкретной программой эксперимента, сформированной для решения частных задач выявления' закономерностей. При этом данные лабораторных и инструментальных методов исследования, как и в случае с анкетными данными и характеристиками формализованного осмотра, учитывались при постановке диагноза и могли быть использованы как самостоятельный признак в его числовом значении пли в виде кода заключения.

Наличие разных уровней верификации состояния ребенка при неограниченном числе диагнозов в каждой из групп нозологических форм привело к необходимости создания гибкой системы кодирования диагнозов, основанной на использовании -символьных строк переменной длины, заполняемых по определенному правилу. Диагнозы кодировали по разделам патологии (невропатология, гастроэнтерология, нефрология, кар-> диология, ортопедия, оториноларингология, глазные болезни, эндокринология, аллергология, прочие) с использованием триплетного кодирования для идентификации пораженного органа и. диплетного для описания патологии.

Все исследованные массивы были распределены на основные (и = 9128), служившие исходным материалом для поиска закономерностей на уровне близком к популяционному, формулировки решающих правил для классификации состояний с использованием характеристик вегетативной регуляции и пр., и специальные (п=756), формировавшиеся как исходный материал для уточнения выдвигаемых в ходе иследова-

ния рабочих гипотез или поиска частных закономерностей на относительно небольших выборках.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование проведено в 5 этапов, сформированных в попытке подтвердить или опровергнуть 5 последовательно выдвигаемых рабочих гипотез.

Рабочая гипотеза: 1. состояние здоровья ребенка определяется совокупностью внешних и внутренних воздействий, оказывающих влияние как в момент исследования, так и до него. Характеристики темпа и ритма сердечных сокращений, отражая особенности индивидуального развития и состояния регуляции в момент исследования, являются интегральным показателем состояния здоровья ребенка.

Цели 1-го этапа исследований: 1. минимизировать комплекс характеристик структуры ритма сердца с учетом их взаимозависимости и информативности, 2. определить совокупность анамнестических, клинических и лабораторно-инстру-'ментальных признаков, могущих быть управляющими факторами по отношению к характеристикам структуры ритма сердца. !

Создание комплекса характеристик структуры ритма сердца для описания состояния ребенка предполагает предварительную оценку степеии взаимозависимости признаков. Независимость позволила бы оптимизировать комплекс показателей и упростить дальнейший анализ, сделала бы явными зависимости от характеристик состояния, а, следовательно, облегчила бы поиск регуляторпых механизмов, лежащих .в основе выявленных изменений.

Корреляционный анализ выявил необходимость использования многокомпонентного комплекса показателей, в который вошли: средняя длительность кардиоцикла М 1, коэффициент относительной „вариабельности ритма К 10, мощность спектра (Б 1) в диапазоне недыхательных волн Т 1 (предположительно, обусловленных терморегуляционными влияниями), мощность спектра (Э2) в диапазоне недыхательных волн Т2 (обусловленных влияниями сосудодвигательного центра), период дыхательных составляющих сердечного ритма Т 3, мощность спектра в диапазоне дыхательных волн 5 3. Учитывая

высокую частоту полимодальных распределений у детей, ко»

эффициент относительной вариабельности, как более устойчивый, чем индекс напряжения, рассматривался в качестве основного показателя вариабельности ритма сердца.

Предварительный анализ связи исследуемых характеристик с обычно определяемыми показателями здоровья выявил зависимость паттерна структуры ритма сердца от роста, веса, окружности грудной клетки, артериального давления, жизненной емкости легких, уровня гемоглобина, количества эозинофилов, скорости оседания эритроцитов, некоторых характеристик ЭКГ.

Обнаружен низкий уровень корреляционных связей, свидетельствующий либо о нелинейности рассматриваемых взаимоотношений либо о высокой вариабельности признаков в диапазонах значений близких 'к норме.

В связи с особым интересом, проявляемым к использовании? анализа структуры ритма сердца для выявления донозо-логических форм патологии, проведено исследование влияния факторов, входящих в категории жалоб, анамнеза жизни, симптомов патологических и пограничных с ними состояний, на характеристики структуры ритма сердца.

Для решения этой задачи проведено попарное по 220 признакам сравнение выборок, сформированных из рабочих массивов при нормировании их по возрасту.

Выявлено 25 признаков, являющихся управляющими факторами по отношению к характеристикам структуры ритма сердца. В их числе: токсикоз 1 половины беременности, заболевание матери после 8 недель беременности, асфиксия в родах, длина тела при рождении <45 см, масса при рождении >4 кг, наличие стигм дпзэмбриогенеза >3, вестибулопа-тия и пр.

Обращает на себя внимание доминирование факторов, имеющих отношение к раннему анамнезу и неврологической симптоматике. Наибольшей чувствительностью при разграничении вышеперечисленных выборок обладают средняя частота сердечных сокращений — 40%, коэффициент вариации 10 К и выраженность периодических составляющих в диапазоне недыхательных волн 1-го порядка — по 36%, наименьшей — индекс напряжения и выраженность~ периодических составляющих в диапазоне дыхательных волн — по 28%.

Полученные результаты расценены как подтверждающие предположение об интегральности показателей сердечного ритма, что позволяет считать целесообразным их использование в качестве недифференцированных маркеров пеблаго-

получия. В связи с этим возникает необходимость анализа естественной динамики характеристик структуры ритма сердца у здоровых детей при их росте и развитии. Особого интереса заслуживает обнаруженная при исследовании влияний факторов клинико-анамнестической группы высокая информативность частоты сердечных сокращений и выраженность периодических составляющих ритма в диапазоне недыхательных волн 1-го порядка, с высокой вероятностью указы--вающие на связь с терморегуляционнымн влияниями.

В связи с этим была выдвинута рабочая гипотеза 2: динамика характеристик структуры ритма сердца отражает общие закономерности развития, предполагающие наличие известной неравномерности роста, сопровождающейся изменениями термодинамики, являющимися; в частности, следствием изменения соотношения массы и площади поверхности тела.

Цели 2-го этапа исследований: 1. выявление закономерностей регуляции ритма сердца и их представление в виде нормативных шкал, 2. формирование простой термодинамической модели развития ребенка с включением характеристик темпа и ритма сердечных сокращений, 3. выработка концепции «зон риска» и формулировка понятий «здоровый» и «нездоровый» в терминах характеристик структуры ритма сердца.

Для исследования естественной возрастной динамики характеристик ритма сердечных сокращений были использованы данные 573-х детей, выбранных из массива 3916 детей, обследованных в ходе профилактических осмотров. Отбор осуществляли по признаку отсутствия нозологически классифицируемой в рамках МКБ с расширением для группы диагнозов «вегетодистония» патологии, а также при отсутствии патологических клинико-анамнестических и лабораторных признаков, расцененных при предварительном анализе как управляющие факторы по отношению к характеристикам ритма.

Анализ построенных кривых возрастной динамики неожиданно выявил наличие в области 9—11 лет аномалии, характеризуемой:

1; увеличением (р = 0.015) частоты сердечных сокращений,

2. уменьшением (р =0.012) относительной вариабельности ритма сердца, , -

3. увеличением. (р=0.03) выраженности периодических ие-дыхательных составляющих 1-го порядка, '

4. увеличением (р<0.001) выраженности периодических недыхательны.х составляющих 2-го порядка,

5. уменьшением (р =0.019) выраженности дыхательных периодических составляющих сердечного ритма.

Дополнительное исследование выборки не выявило у детей аномальной зоны особенностей распределения по признакам «место жительства» и «время регистрации ряда кар-диоциклов (включая сезон и время суток)». Показатели фи-, зического развития (рост, вес) не отличались от среднестатистических для соответствующего возраста. Все это, в совокупности с гарантированной высокой степенью стандартизации методики регистрации ряда длительностей кардиоцик-лов, позволяет считать выявленную закономерность обусловленной естественным развитием ребенка.

Простейшие рассуждения о причинах появления аномальной зоны позволяют расценить ее как отражающую компенсаторные реакции в ответ на падение системного артериального давления и понижение температуры тела. Увеличение частоты сердечных сокращений, спазм преканиллярных сфинктеров в зонах регуляции системного давления (сосуды кожц, подкожно-жировой клетчатки, в частности) в таком случае являются попыткой удержать давление и температуру «ядра» на заданном уровне. Уменьшение выраженности дыхательных волн может свидетельствовать о попытке снизить теплопотери за счет уменьшения глубины дыхания.

Спекулятивность представленной гипотезы может быть развеяна лишь при оценке дополнительной информации, в частности:

!. обнаружении изменений артериального давления или регуляторных воздействий, направленных на его увеличение,

2. обнаружении соответствующих изменений температуры тела или реакций, компенсирующих теплопотери,

3. анализе возможных причин падения артериального давления и уменьшения температуры тела у детей, находящихся в зоне аномалии.

Наличие участка понижения артериального давления и увеличения периферического сосудистого сопротивления в зоне аномалии позволило бы уверенно назвать падение артериального давления основной причиной увеличения частоты сердечных сокращений.

Построение графиков зависимости определяемого по Ко-роткову систолического и диастолического давлений от возраста (измерение в условиях профилактического осмотра в соответствии с действующими методическими рекомендациями) подтверждает наличие излома кривой на участке 8— 11 лет, достоверное при сравнении значений для 10 и 11 лет (систолическое: 98±3. против 106.5±1.1 мм рт. ст., р = = 0.025, диастолическое: 59 ± 3 против 68.3 ±0.8 мм рг. ст., р<0.001). Таким образом, падение артериального давления, начинающееся в возрасте 8 лет, вполне может быть причиной последующего компенсаторного изменения периферического сосудистого сопротивления, если уровень падения окажется ниже порогового, определяемого системами регуляции.

График возрастной динамики удельного периферического сопротивления, определяемого по формуле Франка-Пуазейля с расчетом среднего динамического давления аппроксимацией кривой изменения артериального давления синусоидой с переменным 'периодом, определяемым с учетом длительности механической систолы, вычисляемой по Н. В. Орловой, А. С. Воробьеву (1978) и определением минутного объема кровообращения по усредненным для мальчиков и девочек нормативным значениям конечно-систолического и конечно-диастолического диаметров левого желудочка, определенным Ю. М. Белозеровым (1991) по результатам ультразвуковой эхоскопии (преобразование линейных размеров в объемные при расчете систолического выброса производили по формуле Ь. Т^сЬЬок, 1972), выявил отчетливое уменьшение сопротивления в возрасте 8—11 лет и его'последующее увеличение в старшем возрасте.

Таким образом, сопоставление графиков зависимости от возраста изменения частоты сердечных сокращений, динамики значений спектральной плотности мощности в диапазоне Т2, артериального давления и удельного периферического сопротивления позволяют считать точку зрения на обусловленность обнаруженой аномальной зоны механизмами Поддержания системного артериального давления в связи с уменьшением периферического сопротивления вполне обоснованной.

Общепринятое в настоящее время мнение о температуре «ядра», как о достаточно жесткой физиологической константе, допускает изменение температуры поверхности тела

в широком диапазоне. Эти изменения рассматриваются, чаще всего, как компенсаторные, обеспечивающие регуляцию теплоотдачей. Однако, нормативы изменения температуры поверхности тела - в зависимости от возраста неизвестны. Между тем, изменение пропорций тела в детском возрасте, изменение самого принципа регуляции температуры с перераспределением доли теплопродукции и теплоотдачи в энергетическом балансе, предполагают наличие существенных физиологических колебаний температуры поверхности тела. Поскольку регистрируемые характеристики ритма сердца (в частности, частота сердечных сокращений и мощность-периодических составляющих в диапазонах Т 1 и Т2) тесно связаны с терморегуляционными влияниями .центральных структур управления, комбинация нескольких характеристик ритма сердца, представленная в виде некоего «коэффициента полезного действия», возможно, с достаточной для скрининг-обследования точностью укажет на пограничные с патологией изменения в организме.

Для проверки этого предположения проведена .термография задней и передней поверхности тела (тепловизор «Радуга», диапазон температур 10 градусов С) и регистрация .ряда кардиоциклов у 642 детей. Температуру анализировали по специально составленным температурным картам поверхности тела, включающим в себя значения температур над 46 сегментами. Средняя температура определялась как средняя по всем сегментам передней или задней поверхности.

Анализ возрастной динамики средней температуры поверхности тела, по сути, описывающей уровень и степень термостатнрования ядра и значительную часть усилий, направленных на термостатирование позволил выявить 2 существенных факта:

1. температура передней поверхности тела, оставаясь существенно более высокой во всех возрастных группах, полностью повторяет ход кривой температуры задней поверхности тела,

2. термостатирование у детей в возрасте старше 7 лет достигается, в частности, снижением (р<0,01) температуры поверхности тела.

Интересно, что снижение поверхностной температуры у детей старше 9 лет сопровождается закономерным увеличением мощности периодических составляющих ритма в диапазонах Т 1 и Т 2, что может быть расценено как косвенное подтверждение гипотезы об усилении прессорных влияний

сосудодвйгагельного Центра у детей этого возраста. Замедление роста удельного-сосудистого сопротивления тогда может быть рассмотрено как результат 2-х разнонаправленных процессов: увеличения объема сосудистого русла, обуслов-' ленного ростом ребенка и попыткой ограничить это увеличение констрикцией прекапиллярных сфинктеров в зонах регуляции системного артериального давления.

Таким образом, совместная оценка температуры тела, усилий по-ее поддержанию на заданном уровне (включая х температуру поверхности тела, мощность регуляторных волн сердечного ритма в диапазоне Т1 и Т2) частоты сердечных сокращении и характеристик физического развития (например, площадь поверхности тела) представляются как перспективные при оценке возможности создания достаточно простой термодинамической модели роста и развития ребенка.

На основании полученных результатов построены поверхности отклика в осях «температура передней поверхности тела», «площадь поверхности тела» и «средняя длительность кардиоцикла» («мощность периодических составляющих в диапазоне Т 1», или «мощность периодических составляющих в диапазоне Т2»), представляющие собой, вообще говоря, «разрешение» зоны для комбинации перечисленных факторов у здорового ребенка в возрасте от 2 до 15 лет. Они же могут быть интерпретированы как совокупности нормальных значений своеобразных «коэффициентов полезного действия» системы регуляции теплоотдачей температуры ядра при поддержании ее на нормальном уровне.

Анализ поверхности отклика для средней длительности кардиоцикла позволяет сделать вывод о сложности рельефа, в частности, рост и развитие здорового ребенка неизбежно сопровождаются либо преодолением некоего «хребта» (для зон средних температур поверхности и площади поверхности от 0,85 кв. метров), либо «плато» (для высоких температур поверхности при любой площади), либо неуклонным подъемом (для низких температур при любой площади)-. Анализ поверхностей отклика для мощности периодических доставляющих ритма в диапазонах Т 1 и Т2 позволяет сделать вывод о наличии обязательного для преодоления «каньона» в зоне средних значений площади поверхности тела для всех температур поверхности.

Достаточная простота получения информации и легкость интерпретации позволяют использовать этот подход при

скрининг-обследованиях больших контингентов детей с целью обнаружения патологии на донозологическом уровне.

Анализ литературы, проведенный в попытке- объяснить неожиданность полученных нами данных приводит к выводу о наличии 2-х этапов в представлении результатов измерения артериального давления у детей: до освоения техники сглаживания (до начала 80-х годов) и после ее освоения. Существующие сейчас нормативы, представленные в виде центильных таблиц или их графических аналогов (Ю. А. Власов, Г. Н. Окунева, 1983; И. М. Воронцов 1984; А. В. Мазурин, Воронцов И. М., 1985; Н. А. Матвеева и соавт,, 1989), разработаны с усреднением результатов исследования .больших выборок и использованием тех или иных способов сглаживания, не регистрируют изменений артериального давления, подобных зарегистрированных нами. Однако, простейший анализ данных, представленных, например, Н. А. Матвеевой и .соавт. (1989), указывает с высокой вероятностью на наличие излома в том же возрастном диапазоне на кривой среднего систолического давления до сглаживания.

Частота обнаружения излома ранними исследователями значительно выше.

В целом, из 13 авторов, исследовавших артериальное давление в зоне выявленной нами аномалии, снижение давления обнаружили 9, причем, 3 автора статистически достоверное. Показательно также, что все авторы, использовавшие тахоосциллографический метод регистрации (Цукер-штейп Д. Е., 1957, Вульфсон И. Н., 1969, 1973 и Панаве-не В. В., 1979) зафиксировали эпизоды уменьшения давления..

Если закономерность изменения артериального давления в свете представленных данных кажется убедительной, а новизна обнаруженного факта имеет отношение скорее к интерпретации явления, то возрастной аномалии средней частоты сердечных сокращений ранее в доступной литературе не регистрировали никогда. Лишь в предназначенных для оптимизации велоэргометрических нагрузок спортсменов нормативных номограммах частоты сердечных сокращений мальчиков в возрасте: 10—17 лет (на массиве 167 человек, покой, сидя), опубликованных Н. Hollmann, J. Hettinger (1980), в диапазоне 10—11 лет зарегистрировано увеличение частоты сердечных сокращений с 90 до 96 с последую-

щим падением до 92 (12 лет) и 89 (13 лет) сокращений в минуту, что'по направленности и скорости изменения совпадает с полученными нами данными. Объяснение этому факту, видимо, следует искать только в методических несоответствиях, включая и неодинаковость формулировок понятия «здоровый» в исследуемых выборках.

Полученная нами кривая возрастной эволюции удельного периферического сопротивления в окрестностях зоны аномалии очень близка к полученной при использовании тахо-осциллометрического метода В. В. Панавене (1979). Наиболее вероятным объяснением факта отсутствия увеличения периферического сопротивления при активации прессорных сосудистых влияний, регистрируемых на спектрограммах следует, по-видимому, признать конкурентное увеличение емкости большого круга кровообращения при резком увеличении массы ребенка. Именно это и приводит к падению системного давления. Как это не удивительно, следует признать, что возрастная эволюция здорового ребенка предполагает довольно длительный период жизни, когда имеющиеся способы поддержания кровяного давления не справляются даже на уровне обеспечения потребностей спокойного бодрствования.

Необходимо отметить малую вероятность плавного хода кривых артериального давления и частоты сердечных сокращений при принятии по внимание концепции' периодизации детского возраста по признакам скорости набора роста и веса, поскольку общеизвестны наблюдения, традиционно связываемые с несинхронностью развития отдельных звеньев системы распределения, в частности, обусловливающих появление группы акцидентальных шумов сердца.

Подобные описанным нами .изломы, скачки, представляющие собой перенастройку системы регуляции при изменении взаимодействия эволюционирующей системы с окружающей средой, описаны теоретически (В. Н. Дроздюк, 1988). Параметры «скачков», характеризуя, в конечном счете, энтропию эволюционирующей системы, могут быть использованы в качестве диагностических или прогностических критериев.

Отсутствие на используемых' в настоящее время нормативных кривых зон падения.артериального давления и увеличения частоты сердечных сокращений в возрасте, соответствующем резкому изменению емкости большого круга кровообращения, по-видимому, обусловлено и несинхрон-

ностыо роста и развития детей, в значительной мере определяемых факторами, исключенными в нашем исследовании как управляющие по отношению к характеристикам сердечного ритма.

Нельзя не обратить внимание на то, что полученные нами результаты удивительным образом иллюстрируют, две фундаментальные концепции: 1. лежащую в основе периодизации роста ребенка концепцию критических периодов развития, выдвинутую в 1921 г. С. 81оскаг<1 применительно к эмбриональному развитию низших позвоночных, развитую в 50-х годах П- С. Светловым применительно к эмбриональному развитию млекопитающих, а затем, по мере углубления абстракции, постепенно перенесенную на весь онтогенез в его постгеккелевском понимании (И. А. Аршавский, 1975), 2. «энергетическое правило поверхности», впервые сформулированное ИиЬпег в 1908 г., развитое Н. 5е1уе в конце 50-х годов применительно к стрессу и, в терминологии последнего, чуть не ставшего одной из основ общей теории медицины.

Концепция критических периодов развития, рассматривающая непрерывный в своем развитии онтогенез как последовательность дискретных участков (кусочно-непрерывная функция времени) достаточно хорошо разработана для антенатального периода и лишь в общих чертах — для пост-натального. Свидетельством этого может служить господство социальной, лишь корреляционно связанной с физиологической, периодизации развития ребенка. Одной из причин этого является отсутствие общепринятых формулировок цели развития вообще, и на каждом участке, — в частности. Результатом этого применительно к зоне обнаруженной нами аномалии, входящей в диапазон «отрочество» (И. А. Аршавский, 1967), или «второе детство» (В. В. Бунак, 1965), является признание факта «критичности» периода (В. И. Пузик, 1951) на основании плохо формализуемого комплекса признаков (смена зубов, формирование «полетного» бега, формирование индивидуального сознания ребенка и пр").

Мы склонны расценивать полученные нами результаты как позволяющие по-новому взглянуть на роль весо-росто-вых сдвигов в возникновении критических периодов детского возраста. Оставляя в стороне спорные положения правила поверхности КиЬпег, относящиеся к генетически предопределенному индивидуальному энергетическому фонду, и вспоминая, что первоначально воззрения ИиЬпег представляли собой лишь теорию, объясняющую количественные осо-

бенности обмена энергией в связи с меняющимся в процессе постпатального онтогенеза соотношением массы и площади поверхности тела, мы, возможно, получаем ключ к расшифровке полученных при построении термодинамических моделей закономерностей в рамках классической теории.

Имеющихся в настоящее время данных недостаточно для того, чтобы определить, что является первичным' во взаимоотношениях весо-ростового соотношения и термодинамики. Очевидна лишь неизбежность возникновения критического периода при физиологическом развитии ребенка (непрерывный «каньон» на поверхностях отклика Э 1 и Э 2, непрерывный «хребет» на поверхности отклика М1) при достижении известных значений площади и температуры-поверхности тела.

Высокая чувствительность паттерна структуры ритма сердца к возмущающим воздействиям, в том числе и отно-. сящимся к классу жалоб и анамнестических сведений, и неопределенность самого понятия «здоровый», формулируемого в настоящее время по условию согласования значений признаков списка неопределенной длины со среднестатистичен скими значениями (Ю. Г. Кузмичев, 1992), приводящая к расхождению разных исследователей во мнении о количестве здоровых детей (от 3% до 80% детской популяции) и имеющая следствием, в частности, невозможность создания единых правил классификации состояний граничащих с до-нозологической патологией, привели к разработке концепции частных нормативов, определяемых как нормативы, удовлетворяющие известные .требования, ■ формулируемые исследо-. вателем для данного конкретного случая.

Подобный подход к описанию стационарных в широком и узком смысле, эргодических и квазиэргодических процессов в биологии (М. Е. Лившиц и соавт., 1976) позволил существенно расширить область применения математического обеспечения, разработанного для исследования нормальных процессов.

Попытка создания универсальных нормативов, в том чис-. ле и попытка определения понятия «здоровый», вероятнее всего, вообше обречена на провал, по меньшей мере, потому, что степень приближения к истине зависит от уровня знаний. Более того, использование таких нормативов в обозримом будущем лишено практического смысла, поскольку игнорирует оценку адаптационных возможностей, методы анализа которых применительно к росту и развитию ребенка еще только начинают разрабатываться.

Для нужд диагностики целесообразнее использовать некий «эталонный» норматив, определенный на малых (из-за ограничений влияющих факторов) долях популяции для исследования самых общих закономерностей, и совокупность частных нормативов, определяемых исследователем для решения большого числа задач практической медицины.

На основании полученных нами результатов было определено понятие «эталонного» норматива» для основных характеристик ритма сердца, построены центильные номограммы и проведен их сравнительный анализ при наложении ограничений разной степени жесткости "на определение понятий «здоровый».

Список характеристик состояния ребенка, определяющих значения комплекса параметров структуры ритма сердца, рассматриваемых как управляющие факторы вне зависимости от того, поставлен ли по их совокупности какой-либо диагноз в терминологии МКБ или нет, включает в себя 35 признаков, из которых 9 имеют непосредственное отношение к раннему онтогенезу.

Очевидным представляется ; определение' «эталонного» норматива для области значений характеристик, зарегистрированных у детей, не имеющих нозологической патологии и не имеющих патологических (либо выходящих за границы нормы, определенной ранее) признаков из представленного списка. Столь жесткий отбор ограничил в нашем случае эт.у область .6,6% всей исследованной выборки.

Очевидное отличие от «эталонных» кривых может быть расценено как разница, которой можно пренебречь в неких частных случаях (например, при планировании скрининг-обследования популяции при ограничении ресурсов), но которая может явиться предметом детального анализа при построении, например, проблемно-ориентированных диагностических систем, основанных на количественном измерении этой разницы.

Получниые нами результаты, по сути, иллюстрируют давно укоренившцйся в медицине подход к оценке влияния факторов при использовании контрольных групп испытуемых, которые и являются базой для формулировки частных нормативов. Очевидно, по крайней мере, для интегральных переменных, к которым относятся характеристики темпа и ритма сердечных сокращений, такие нормативы должны восприниматься как вероятностные категории, зависящие от постановки задачи. Таблицы и графики для определения

/

частных нормативов действительны только в комплексе со списком учтенных управляющих факторов, а совокупность частных нормативов может быть использована в качестве основы для построения автоматизированных диагностических комплексов, где задаваемый уровень нормы определяет иерархию обследования и набор управляющих факторов из списка регистрируемых характеристик ребенка. При этом точность диагностики принципиально ограничивается невысокой специфичностью изменений структуры ритма сердца.

Результаты исследований, проведенных на 2-м этапе, расцененные как подтверждающие гипотезу 2, свидетельствуют, в то же время, о существенном вкладе особенностей ранних этапов онтогенеза на ход возрастной динамики паттерна структуры ритма сердца, в связи с чем была сформулирована рабочая гипотеза 3: существуют индивидуальные особенности структуры ритма, сформировавшиеся еще в антенатальном и раннем неонатальном периоде развития ребенка под влиянием факторов, составивших вместе с наследуемыми характеристиками реагирования стереотип управления, модифицирующийся под влиянием неких стимулов, возникающих при дальнейшей жизни.

Цели 3-го этапа исследований: 1. определение перечня характеристик течения беременности, оказывающих влияние на структуру ритма' сердца, 2. оценка динамики характеристик ритма сердца при нормальном течении раннего нео-натального периода, 3. разработка пригодных для использования в автоматизированных системах скрининг-диагностики нормативов основных характеристик структуры ритма сердца.

Применительно к оценке влияния факторов внутриутробного развития, течения родов раннего неонатального периода на состояние ребенка с целью долгосрочного (годы) прогноза его роста и развития был выбран модельный континуум, представляющий собой 3-х звенную последовательность, где выход предыдущего звена является одним из входов последующего. В качестве первого звена рассмотрена модель взаимоотношения матери и плода (течение беременности), в качестве второго — роженицы, ребенка и окружающей среды (роды и ранний неонатальный период), в качестве третьего — ребенка и окружающей среды (дальнейшее детство). Подобное разделение ограничивает список признаков, позволяя использовать для каждой из моделей несложные комплексы признаков и даже отдельные симпто-

мы, что 15 значительной мере, решает задачу терминологи- . ческих несоответствий, в основе которых — описание одного крупного комплекса признаков (нозологическая форма) несколькими терминами, и исключает использование укрупненных до абсурда по чисто техническим соображениям (возможность использования существующих методов статистики и средств вычислительной техники) комплексов.

Детальная разработка модели не входила в рамки данного исследования, поэтому использованы лишь самые общие принципы ее построения, предположительно не исклю- ( чающие дальнейшей детализации в рамках общей концепции.

Общий уровень медицинских знаний позволяет предполагать возможность использования характеристик ритма сердца в качестве интегрального показателя здоровья лишь в комплексе с другими показателями, поскольку речь, в конечном счете, идет о сравнении' соответствий (частоты сердечных сокращений массе или площади тела, выраженности периодических составляющих ритма средней температуре поверхности тела и пр.). Причем, из-за многосвязности процессов регуляции деятельности сердца обнаруживаемые отклонения характеристик ритма могут быть проявлением адаптационных реакций на уровне целого организма и следствием, локальных повреждений (в области синусового узла, вегетативных ганглиев, в центральной нервной системе и пр.).

Определение целесообразности включения признаков в качестве управляющих переменных и управляемых интегральных показателей проводили созданием регрессионных моделей и оценкой доли объясненной дисперсии при пошаговой регрессии.

Предварительный анализ данных заключался в оценке целесообразности разделения признака по времени действия (1-я половина беременности, 2-я половина беременности, вся беременность) и оценке склонности признаков-симптомов к комплексированию •по степени взаимодействия при А!№ОУА-анализе и при построении таблиц парциальной корреляции. В модель включали лишь признаки, прошедшие предварительный отбор. Интегральным показателем считали управляемую переменную, имеющую максимальную долю объясненной дисперсии.

Всего методом пошаговой регрессии для характеристик 601 ребенка в возрасте, от 1 дня до 15 лет были построены модели беременности 2-х классов: 1. включающие характе-

рнстики раннего неонатального периода в качестве управляемых неременных (62 модели), 2. включающие характеристики более позднего периода в качестве управляемых переменных (7 моделей). В качестве методов моделирования использованы как методы включения (при Р^4), так и исключения (при Р^3,9), прошедших предварительное тестирование признаков.

Оценивая результаты построения моделей 1-го класса необходимо огметить, что у 26% рассмотренных моделей доля объясненной дисперсии была выше 7,8% из них в 56% случаев в качестве управляемой переменной выступали параметры структуры ритма сердца.

Из характеристик структуры ритма сердца, использовавшихся в качестве управляемых цеременных для моделей 1-го класса наибольшую долю дисперсии удавалось объяснить для Б 2 и М1 (50% и 33% всех моделей с характеристиками ритма, что приблизительно соответствует оценке по Апгар и весу ребенка при рождении для моделей, использующих не характеристики ритма).

Значительно хуже, на первый взгляд, результаты построения моделей 2-го класса. Хотя в 3-х моделях в качестве управляемых переменных использованы характеристики структуры ритма (5 1, Б 2, КЮ), доля их объясненной дисперсии не превышала 4,6%. В качестве управляющих переменных включалась «острые заболевания матери в 1-ю половину беременности» (для К 10 и 5 1), «протеинурия во 2-ю половину беременности» (для всех), «артериальная ги-пертензия во 2-ю половину беременности» '(для 5 1, 52), «риск прерывания беременности во 2 половину» (для 52). Сам факт успешной конкуренции характеристик структуры ритма с такими известными интегральными признаками здоровья как масса тела и рост, и связь перечисленных характеристик беременности с характеристиками ритма ребенка в возрасте от 2-х лет, несомненно, может быть расценен как заслуживающий внимания.

Существенно большая доля объясненной дисперсии (до 62%) была получена при создании «искусственных» признаков, включающих в себя подобранные с -учетом склонности к комплексированию характеристики разной глубины (например, комплекс «нефропатия», «токсикоз» и «отеки» и пр.), однако, сущностная интерпретация таких моделей свидетельствует скорее в пользу неоправданного волюнта-

ризма в постановке диагноза, чем в пользу наличия действительных закономерностей.

Анализ регрессионных моделей. указывает на возможность использования в качестве интегральных признаков характеристик структуры ритма сердца, причем, существенным является то, что некоторые из них, будучи связанными с характеристиками беременности, являются и признаками,'использованными для построения термодинамической модели ребенка старшего возраста. В связи с этим представляет интерес проследить связь характеристик ритма с прочими связанными с патологией беременности признаками, например, стигмами дизэмбриогенеза. . >

Для изучения обусловленности характеристик ритма сердца патологией беременности были исследованы ряды кардиоциклов 251 ребенка, родившегося от нормально протекавшей беременности или беременности, сопровождавшейся токсикозом, заболеваниями матери или неблагоприятными воздействиями окружающей среды, документированными как профессиональная вредность, предоставляющая право на льготы (пары реактивов, использующихся при производстве микросхем). В качестве условных маркеров небла-гоприятностн течения беременности использованы стигмы дизэмбриогенеза, определяемые' в рамках терминологии Ав-томатизированнной системы профилактических осмотров населения (АСПОНд) по сокращенному списку. Средний уровень стигматизации для контингента детей, проходящих профилактический осмотр у специалистов одной экспертной группы составил 1-,2. Обследуемые дети были нормализованы по диагнозам и возрасту.

Поскольку использование стигм дизэмбриогенеза как маркеров патологии беременности является не бесспорным, особенно с точки зрения установления порогов для качественных признаков, предварительно оценена частота обнаружения отягощенного по беременности анамнеза у детей со стигмами дизэмбриогенеза и без стигм. Результаты подтвердили более высокую частоту регистрации отягощенного анамнеза в группе детей со стигмами дизэмбриогенеза, что свидетельствует в пользу возможности использования их как маркеров.

Анализ результатов сопоставления характеристик ритма в выборке, разделенной на 4 группы (1. есть патология беременности, есть стигмы дизэмбриогенеза,, п = 45; 2. нет патологии беременности, есть стигмы дизэмбриогенеза, п=28;

3. есть патологии беременности, нет стигм дизэмбриогенеза, п = 101; 4. нет патологии беременности, нет стигм дизэмбрио-генеза, п=77) позволил выявить:

1. существенное увеличение относительной вариабельности ритма в сравнении с группой 4 в группах 1 и 2 (К 10=0,90; 0,86 и 0,72 при р<0,001; 0,05 соответственно) и тенденцию к увеличению относительной вариабельности а группе 3 (К 10=0,81 при р = 0,08).

2. увеличение мощности спектральных составляющих в диапазоне дыхательных волн в группах 1 и 2 совместно в сравнении с группой 4 (Б 3=3,6 и 2,7, р<0,05).

Необходимо отметить, что существенную трудность представляет определение непосредственной причины выявленных изменений (перинатальная патология, неврологическая патология, приобретенная в старшем возрасте или патология беременности), поскольку эти факторы, как правило, сочетаются, причем появление жалоб, а, следовательно, и диагноза весьма часто связано с провоцирующим событием, появляющимся в случайный момент времени.

Обратила на себя внимание высокая частота перинатальной патологии (особенно родовой травмы), неврологической патологии в целом, судорожных и астенических состояний в группе 1. Это, а также факт более высокой частоты обнаружения обморочных состояний в структуре общей неврологической заболеваемости (11,1% в группе I, 3,6% в группе 2, против 1,3% в группе 4), дало основания для более подробного исследования ассоциаций. Это представляло интерес и в теоретическом плане, поскольку могло помочь в идентификации момента неблагоприятного воздействия на плод. С этой целью последовательным применением процедуры АЫОУА для групп 1, 2, 3 и 4 совместно оценивали степень влияния факторов из числа стигм дизэбриогенеза, патологии беременности и перинатального периода, на результирующие характеристики, в качестве которых рассматривались М 1, К Ю, Б 1, Э2, БЗ, ТЗ.

Результаты исследования показали, что относительная вариабельность ритма определяется течением первой половины беременности. В более поздние сроки Двторая половина беременности) эффект неблагоприятного воздействия сопровождается установкой большей частоты сердечных сокращений и большей выраженности недыхательных периодических составляющих 2-го порядка (влияния сосудодвига-тельного центра). Необходимо подчеркнуть, что эффект об-

наружен через 3—16 лет после воздействия (!)• Это'дает основание считать его либо повреждающим (скорее всего, в 1 половину беременности), либо «обучающим» — организующим стереотипированную установку регуляторных систем (early experience V. Dennenberg, М. Zarrow, 1970).

Построение моделей родов и раннего неонатального периода проведено с использованием характеристик 755 детей, распределенных на 3 группы: '

1. дети в врзрасте от 4 часов до 12 дней жизни (56 детей, исследованы 225 рядов интервалов),

2. дети в возрасте от 1 до 12 месяцев жизни (96 детей),

3. дети в возрасте от 2 до 15 лет жизни (603 ребенка).

Дополнительно рассмотрена группа катамнестического

Наблюдения (от 2 часов до 10 дней жизни, затем в возрасте 5—7 лет жизни; численность группы 13 детей, исследована 71 запись).

Пациенты 1 группы исследованы несколько раз в 1-й, 2-й, 3-й, 5-й и 7—10 день жизни. Программа Исследований включала в себя анализ электрокардиограммы, электро-окулограммы, электроэнцефалограммы, пневмограммы и оценку записи двигательной активности с целью классификации фаз сна в терминологии и по решающим правилам И. И. Евсюковой (1983). Полученные данные были детально анализированы с точки зрения пригодности характеристик ритма, зарегистрированных в разные фазы сна для построения прогностических моделей. Несмотря на наличие существенной общности в возрастной динамике показателей сердечного ритма в парадоксальную и ортодоксальную фазу сна, значительно больший разброс показателей, обычный для парадоксальной фазы, делает использование характеристик ортодоксальной фазы предпочтительным.

Пациенты 2 группы исследованы во время ортодоксальной фазы дневного сна, выбранной также из-за большей устойчивости характеристик ритма.

Всего методом пошаговой регрессии было построенно 75 моделей 2-х классов: 1. включающие характеристики родов и раннего неонатального периода в качестве управляющих и управляемых переменных (43 модели), 2. включающие характеристики родов и раннего неонатального периода в качестве управляющих, а характеристики более позднего периода в качестве управляемых переменных (32 модели). Как и при построении моделей беременности, использовали

как методы включения (при так и методы исклю-

чения (при прошедших предварительное тестиро-

вание признаков.

Оценивая результаты построения моделей 1 класса, необходимо отметить, что у 21% моделей доля объяснений дисперсии была выше 33%, а максимальное достигнутое ее значение составило 57,2%.

Лишь у 16% -моделей 2 класса оказалось возможным объяснение более 12% дисперсии при максимальном достигнутом значении — 17%, причем 85% моделей включали в себя характеристики ритма сердца. V-

Интересно, что признак «кесарево сечение» включался в 95% всех, моделей как 1-го, так и 2-го (!) класса, имеющих характеристики сердечного ритма М 1, К Ю, Б 1, Б 2, Б 3 в качестве управляемых переменных. Причем доля дисперсии, объясняемой только наличием этого признака была, как правило, сравнима или даже больше, чем объясняемой всеми прочими в сумме. Это послужило основанием для исключения из списка рассматриваемых всех детей, появившихся на свет в результате кесарева сечения, поскольку моделирование такого рода ситуаций, ввиду их чрезвычайного воздействия, требует, по-видимому, других подходов (как и .в случае наличия признаков «травма ребенка в родах», «ИИ-совместимость матери и плода», «оксигенотерапия в первые дни жизни», «применение седативных препаратов в первые дни жизни»).

Отмечена склонность к комплексированию признаков, относящихся собственно к родам и к первым 2-м дням жизни. Ни одна из характеристик ритма сердца, зарегистрированная до 3 дня жизни, не включалась в прогностические модели в качестве управляемых переменных, что свидетельствует о невозможности создания решающих правил для этого возраста' в использованных нами терминах.

Разделение моделей 2-го класса на отсроченные на месяцы (до 1 года) и отсроченные на годы (2—15 лет) оказалось необоснованным, поскольку новых интегральных характеристик не было выявлено, а информативность признаков, оцениваемая по частоте включения, колебалась на уровне ±10%. . ' . ■

. Проверка результатов моделирования была проведена на связанных выборках. С этой целью проведен корреляционный анализ характеристик ритма, зарегистрированных у

у одних и тех же детей (п= 13) в возрасте 5—10 дней и 5—7 лет.

В целом, корреляционный анализ подтвердил результаты моделирования, более того, полученные коэффициенты корреляции свидетельствуют о более тесной, чем предсказанные на основе моделирования, связи некоторых характеристик ритма. Нельзя не обратить внимание на неожиданно высокий коэффициент корреляции (г = 0,63) периода дыхательных составляющих, свидетельствующий о сохранении в возрастном диапазоне 5—7 лет соотношения частоты сердечных сокращений и дыхания на. одном, уровне.

Одним из наиболее убедительных доказательств в пользу предположения о существенной зависимости параметров темпа и ритма сердечных сокращений от характеристик беременности и раннего неонатального анамнеза было обнаружение тесной связи характеристик ритма у гомозигот. Причем, анализ данных, зарегистрированных при наличии одинаковых управляющих факторов у близнецов-гомозигот и близнецов-гетерозигот, а также у гетерозигот-неблизнецов, позволил дополнительно оценить влияние не учтенных нами факторов, относимых к категории наследственных. Для этого проведено сравнительное исследование 18 пар близнецов-гомозигот, 18 искусственно созданных пар с подбором копий к одному из близнецов из труппы гомозиготных и 9 пар близнецов-гетерозигот (все в возрасте 1—15 лет).

Пары-копии к близнецам-гомозиготам подбирались с учетом признаков, включавшихся ранее в модели беременности, родов и .раннего неонатального периода.

Полученные результаты свидетельствуют о наличии во всех группах тесной корреляции средней длительности кар-диоцикла, обусловленной, очевидно, синхронной возрастной эволюцией. В группах гомозигот и пар-копий характеристики структуры ритма коррелируют значительно чаще, чем в группе близнецов-гетерозигот. Представляет несомненный интерес выявление наряду с корреляцией мощности спектральных составляющих ритма также корреляций периодов Т 1 и Т 2, вероятно, свидетельствующих о сходстве механизмов реагирования на воздействие одинаковых факторов.

В целом, полученные результаты подтверждают выводы, сделанные на основании построения моделей беременности, родов и раннего неонатального периода. Получение высоких значений коэффициентов корреляции (г>0,59) в малочисленных группах при подборе пар-копий с фиксированием не-

большого числа характеристик течения беременности, родов и раннего неонатального периода, пола, возраста и диагноза свидетельствует в пользу применимости такого рода подходов при определении возрастных нормативов характеристик структуры ритма для раннего-неонатального периода и формулировке прогностических решающих правил.

Как и в случае с детьми старшего возраста, было сформулировано понятие «здоровый», после чего был проведен детальный анализ динамики характеристик ритма сердца в первые дни жизни ребенка. Здоровым считали ребенка, не имевшего диагнозов в терминах МКБ и не имевшего патологических симптомов или анамнестичских признаков, по результатам моделирования расцененных как влияющие на характеристики ритма сердца. Группа здоровых, которую составил!! всего 15 детей, была исследована 3—4 раза в течение 1-го (не менее, чем через 4 часа после рождения), 3-го, 7-го и 10-го (6 детей) дня в ортодоксальную фазу сна. Полученные характеристики сердечного ритма (всего 178 списков) рассматривались как независимые.

Результаты были представлены в виде центильных номограмм.

На всех графиках отчетливо видна точка излома в окрестностях 3-го дня жизни, подтверждающая результаты моделирования раннего неонатального периода для всей совокупности новорожденных. К сожалению, далеко не все факторы, управляющие ходом .кривой до этой зоны, вошли в список регистрируемых нами. Это делает сомнительным использование этой части нормативной шкалы для оценки состояния ребенка, что, однако, не противоречит общепринятой в настоящее время методологии представления стандартов.

Использование характеристик структуры ритма сердца для построения математических моделей с целью прогнозирования развития в периоде новорожденности отдельного класса патологических состояний, в частности, гипоксии, ^достаточно успешны (Г. В. Чащин и соавт., 1990), попытки же расширенной интерпретации результатов исследования вариабельности ритма сердца затруднены, из-за неоднозначности трактовок разными авторами понятий «здоровый», «адекватная адаптация» 'и пр. Это, по-видимому, является основной причиной невозможности разработки приемлемых для практического здравоохранения математических моде' лей раннего неонатального периода несмотря на то, что на-

копленные эмпирические сведения, в том числе и в отношении формирования структуры ритма сердца, достаточно обширны (И. С. Евсюкова, 1983; В. А. Мазур и соавт., 1987; И. М. Менджерицкий и соавт., 1989; Ю. И. Кравцов и соавт., 1990; Н. Witte et а!., 1989, 1990; V. Schechtmari et al., 1991). Результаты настоящего исследования, полученные при создании континуума, включающего в себя модели беременности, родов и раннего неонатального периода как звенья цепи развития ребенка, рассматриваемые в контексте имевшихся до сих пор данных, представляют интерес как возможный методологический прорыв в прикладном математическом моделировании процессов роста человека.

Нами выявлены, по меньшей мере, 3 факта, интерпретируемых в рамках существующих в настоящее время фундаментальных представлений об организации процессов регуляции сложных функций в онтогенезе:

1. патология первой полдвины беременности во многом определяет вариабельность ритма сердца, а второй полови-

4 ны беременности — элементы структуры, отражающие высшие контуры регуляции,

2. особенности течения антенатального и раннего неонатального периода определяют, в целом, около 1/6 вариабельности ритма сердца в более поздние периоды детства при сохранении соотношения частоты сердечных сокращений и дыхания,

3. существуют состояния, (в частности, роды кесаревым сечением), которые имеют принципиальное значение для становления процессов регуляции в постиатальном онтогенезе.

Первый факт полностью соответствует воззрениям И. А. Аршавского (1975 ), В. В. Фролькиса (1975) на последовательность созревания систем нервной и гуморальной регуляции деятельности сердца, но и не противоречит критически анализированной И. А. Аршавский антиципаторной концепции Coghill, разработанной им в 1908 (цит. по Coghill, 1934) на основе взглядов Roux, и развитой в дальнейшем J. Barcroft (1965) и, в терминах теории функциональных систем, П. К- Анохиным. В соответствии с этими представлениями, первоначально формируются исходные элементы системы регуляции (синусовый узел, нервные пути, высшие отделы регуляции и пр.), совершенствующиеся в последующи развитии в предвидении потребности.

Второй и третий факты могут быть расценены как иллюстрации к теории зепечатлевания (imprinting, Prägung), обобщающей известные наблюдения о «тренировочном» влиянии стрессорных факторов, воздействующих в критические периоды постнатального (а, возможно, и антенатального) онтогенеза. Их воздействие в раннем возрасте при удачном разрешении вызывает закрепление стереотипов управления, отработанных в кризисный период, на длительный срок (V. Dennenberg, М. Zarrow, 1970), что получило название «ранний опыт» (early experience). В свете этих положений, дети, рожденные кесаревым сечением, и должны принципиально отличаться другими стереотипами управления в ответ "на стресс. Естественно предположить, что. разбаланс регуляции в критические периоды 7—11 или 13—15 лет у них должен быть отличным от такового у детей, рожденных физиологично.

Вместе с тем, полученные нами данные свидетельствуют о том, что применительно к вариабельности ритма сердца .находящихся в состоянии покоя детей в возрасте 6—7 лет, early experience и генетически обусловленная информация обеспечивают лишь около 15% дисперсии, предполагая наличие существенных эффектов в дальнейшей постнатальнон" жизни. Изучение всего спектра управляющих факторов, по-видимому, и является основой построения процесса диагностики на основе использовании характеристик регуляции ритма, сердца.

Результаты проведенных на 2-м и 3-м этапах исследований, подтвердившие рабочие гипотезы, позволяют предположить вегетативный дисбаланс в качестве доминирующего, но не единственного существенного управляющего фактора по отношению к паттерну структуры ритма сердца, что является основанием для формулировки рабочей гипотезы 4: структура ритма сердца, отражая широкий спектр регуля-торных влияний, осуществляемых по гуморальным и нервным каналам, может служить лишь вероятностным маркером вегетативной дисфункции.

Цели 4-го этапа исследований: 1. определение понятия «вегетативная дисфункция» в терминах возрастных нормативов характеристик структуры ритма сердца, 2. оценка сопоставимости традиционных диагнозов, предполагающих наличие вегетативной дисфункции и диагноза вегетативной дисфункции, опредёляемой по паттерну структуру ритма

сердца, 3. разработка классификации вегетативной дисфункции, описываемой характеристиками структуры ритма сердца, 4. разработка решающих правил для разграничения различных типов вегетативной дисфункции по характеристикам ритма сердца.

Оценка возможности описания вегетативного статуса ребенка комплексом характеристик структуры ритма сердца была проведена в 3 этапа:

1. определение понятия «вегетативная дисфункция» в терминах комплекса характеристик структуры ритма сердца с учетом определенных ранее возрастных нормативов,

2. оценка сопоставимости диагнозов «вегетативная дисфункция», определяемых традиционными способами и по характеристикам структуры ритма сердца,

3. построение регрессионных моделей вегетативной дисфункции и опредление решающих правил для разграничения различных форм вегетативной дисфункции.

Под клиническим термином «вегетативная дисфункция» понимали документированный как «нейроциркуляторная дистопия» («вегетодистонпя» и пр.) дисбаланс тонуса вегетативной нервной системы п/илн нарушение вегетативной реактивности,. определяемые по совокупности клинико-инструмен-тальных характеристик, в целом, соответствующих традиционно определяемым (А. М. Вейн, Н. А. Белоконь, 1987). Поскольку под вегетативным тонусом понимают «более или менее стабильные характеристики состояния вегетативных показателей в период относительного покоя» (А. М. Вейн и соавт., 1991), естественно предположить, что отражающие вегетативный тонус характеристики ритма сердца в состоянии нормотонии будут соответствовать зарегистрированным в состоянии покоя средним возрастным значениям, описанным, например, ценгильными номограммами. Затруднение вызывает лишь определение списка характеристик ритма, включаемых в комплекс, оценки вегетативного статуса. Решение этой задачи возможно:

1. согласованием понятий «вегетативная дисфункция» в •клинических терминах и терминах описания структуры ритма сердца («подгонка» второго под первое),

2. введение собственного понятия «вегетативная дисфунк-' ция», определяемого по формальному попаданию назначаемых по своим соображениям характеристик в соответствую-

щие коридоры центильных номограмм, вопреки возможным несоответствиям с клиническим диагнозом.

Возможен и полный отказ от решения этой задачи. В ' этом случае сам паттерн, структуры ритма сердца рассматривается как феномен, не имеющий клинической интерпретации, но корреляционно связанный с широким спектром состояний регуляции.

Выбор характеристик структуры ритма сердца для включения в состав комплекса оценки вегетативного статуса произведен в ходе анализа данных 979 детей обоего пола в возрасте 5—15 лет, обследованных одной экспертной группой в условиях стационара кратковременного пребывания и при профилактических осмотрах в детских учреждениях.

На предварительном этапе на выборке 105 детей в воз- ' расте 6—10 лет в «слепом» эксперименте (независимая постановка диагноза) в условиях профилактического осмотра были сопоставлены результаты диагностики вегетодистонии (нейроциркуляторной дистонйи) тремя специалистами (невропатолог, кардиоревматолог, педиатр) высокой квалификации и программно-аппаратным комплексом анализа структуры ритма сердца. В качестве экспериментальной популяции была выбрана группа детей, проживающих в зоне, загрязненной выбросами Светогорского целлюлозно-бумажного комбината, и имеющая относительно высокую частоту выявления вегетодистонии. Диагностика вегетодистонии по структуре ритма сердца осуществлялась по попаданию показателей М 1 и К 10 в центильные коридоры >90% или ^ 10%.

Анализ полученных данных позволил сделать следующие существенные для дальнейших рассуждений выводы:

1. колебания частоты выя_вления разными специалистами вегетативный дисфункции по клиническим данным весьма ■ значительны (19—34%), что обусловлено, по-видимому, разными представлениями о нормативах и неодинаковой трактовкой множества качественных признаков, определяющих понятие «вегетодиетония» в детском возрасте,

2. частота выявления вегетодистонии по 2-м показателям сердечного ритма существенно выше (44%), чем при использовании традиционных клинических признаков, что требует введения новых понятий и классификаций, или «подгонки» под диагноз, определяемый по клиническим признакам,

3. очень высока частота (в 4—12 раз выше, чем при ис-

пользовании клинических признаков) выявления вегетодисто-нии с преобладанием симпатических влияний при постановке диагноза по характеристикам сердечного ритма, что может быть обусловлено техническими погрешностями (волнением ребенка во время регистрации ряда кардноцнклов) или неправильностью трактовок нормативов,

4. наиболее часты совпадения диагнозов, поставленных невропатологом и автоматизированной системой анализа ритма сердца, что, хотя и косвенно, может указывать на концептуальную близость подходов к постановке диагноза.

Одной из возможных причин меньшей частоты постановки диагноза по клиническим признакам может быть включение симптомов вегетодистонии в более сложные симптомокомп-лексы, определяющие заболевания в первую очередь неврологические, включающие в свою структуру синдром вегетативной дисфункции. С целью проверки этого предположения ■ анализированы данные 200 детей в возрасте от 4 до 15 лет, обследованных в условиях стационара кратковременного" пребывания и имеющих вегетативные дисфункции (за исключением смешанных форм и форм, сопровождающихся выраженной сердечной аритмией). Из них, патология желудочно-кишечного тракта (хронические гастриты, дуодениты, в том числе эрозивные в фазе обострения), почек (хронические пиелонефриты, циститы в фазе обострения), неврологическая патология (неврозы, нейроастенические состояния, неврозопо-добные состояния), выявлены у 96%. Неврологическая патология была обнаружена у 75% детей, и только у 46% это была документированная вегетодистония. Отсутствие неврологического диагноза при наличии диагноза вегетодистонии по данным кардиоингервалографии обнаружено только в 5% случаев.

Представленные данные послужили основанием для проведения исследования, направленного на создание унифицированного комплекса признаков сердечного ритма, предна-зиаченногб для оценки вегетативного статуса. В качестве метода-исследования использовано регрессионное моделирование, причем вегетодистонии с преобладанием симпатических или парасимпатических влияний выступали в качестве управляющих, а характеристики структуры ритма сердца — в качестве управляемых переменных. Анализированы данные 916 детей в возрасте 5—15 лет, обследованных в условиях стационара кратковременного пребывания. Структура патологии в группе обследованных близка к описанной выше.

Результаты показали, что все характеристики структуры ритма сердца достоверно (р<0.01) связаны с состоянием вегетативной регуляции, определяемым по комплекту клинических признаков. Доля объясненной его влиянием дисперсии, однако, не превышает 37:1% для максимально информативного признака К Ю, что подтверждает результаты предварительной оценки сопоставимости диагнозов: вегетативная дисфункция— далеко не единственный фактор, определяющий дисперсию характеристик ритма сердца.

Попытка увеличения доли объясненной дисперсии для показателей структуры ритма сердца оказалась успешной при введении нового состояния, описываемого соотношением выраженности спектральных составляющих в недыхательном диапазоне к выраженности спектральных составляющих в дыхательном диапазоне (5 2/5 3 или 5 1/5 3). Величина указанного соотношения более 1.57 при нормальных значениях М 1 и К 10 вывела- из выборки более 63% детей, имеющих неврологическую патологию без документированного диагноза «вегетодистония», что позволило повысить долю объясненной дисперсии для М 1 и К Ю до 62—69%, для остальных показателей — до уровня 22—28%. Это состояние было названо «усилением центральных влияний».

Полученные с помощью дискриминантного анализа решающие правила позволили достичь 84% и 72% порога дискриминации при определении вегетодистонии с преобладанием симпатических и парасимпатических влияний соответственно.

Необходимо отметить, что вполне удовлетворительные результаты «подгонки» диагнозов вегетативной дисфункции, определяемой автоматизированной системой, под диагнозы, выставляемые на основании клинических признаков, определяемых при объективном обследовании и сборе анамнестических сведений, свидетельствуют лишь о гибкости использованных методических приемов. Результаты проведенной работы, иллюстрированные представленными в этом разделе таблицами, подтверждают значительно большую целесообразность феноменологического подхода к оценке паттерна структуры ритма сердца. Исключение из лексикона термина «вегетативная дисфункция» применительно к заключениям, основанным на анализе структуры ритма, позволило бы избежать значительных упрощений трактовки исследуемого явления."

Для идентификации маркеров централизации использован метод биологической обратной связи (экстерорецептив-ной обратной связи, оперантного регулирования, управляемого эксперимента, инструментальных рефлексов). Суть метода заключается в том, что сигнал, несущий информацию об изменении вегетативной функции, доводится до сознания обследуемого посредством активации экстерорецепторов "(слуховых, зрительных и пр.). Метод разработан в конце 70-х—начале 80-х годов и используется достаточно широко в экспериментальной и клинической медицине (Т. L. Turco et al, 1979; М. N. Huang1 et al, 1989; M. J. Cowan et al., 1990; J. Kailai et aU, 1990; Reyes del Paso., 1992).

Обследовано 105 детей (49 мальчиков) в возрасте 7— 14 лет, находившихся на обследовании и лечении в стационаре. Обследованные распределены по группам: инфекционно-аллергический миокардит (ИAM, и =23), активный первичный ревмокардит (РК, п=28), ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА, п = 18), вегетодистония с преобладанием парасимпатических влияний (ВСД, и =36), Средний возраст обследованных был близок в разных группах (10—12 лет). Необходимым условием включения в группы НАМ, РК являлось документально подтвержденное (клиника, анамнез, ЭКГ) поражение миокарда без наличия сердечной недостаточности и клапанных пороков в день обследования. Необходимым условием включения в группы ЮРА и ВСД являлось документально подтвержденное отсутствие поражения миокарда в день обследования. Подбирались дети с умеренной активностью воспалительного процесса в группах НАМ, РК, ЮРА в день обследования (18—28 мм/час по СОЭ). Необходимым - условием включения детей во все группы являлось отсутствие гормонов в курсе терапии и седативных препаратов в течение 2-х суток до обследования..К сожалению, не удалось регламентировать назначение противовоспалительных и кардиогрофических препаратов. Подбор больных и распределение их по группам имели целью представить 3 модели: 1. симпатикотония при измененной вследствие поражения миокарда внутрисердечной регуляции (НАМ, РК), 2. симпатикотония без изменения внутрисердечной регуляции (ЮРА), 3. парасимпатикотония без изменения внутрисердечной регуляции (ВСД).

Цикл обследования, проводившегося после 10 минутной адаптации, включал в себя 3 этапа:

1, регистрация и анализ фонового массива 100 кардни-циклов, определение средней длительности кардиоцикла.

2. 10—15 минутный сеанс тренировки при включенной слуховой обратной свя_зи.

'3. регистрация и анализ массива 100 кардиоциклов при включенной слуховой обратной связи.

В качестве слуховой, стимуляции использовались 2 сигнала, различающиеся по тональности: сигнал, синхронный сердечному сокращению, и подаваемый стимулятором сигнал с периодом, задаваемым оператором по средней длительности кардиоцикла, измеренной на первом этапе обследования. Сигналы подавались раздельно на 2 телефона, надеваемых на голову обследуемого. Перед вторым этапом обследуемые инструктировались. В качестве цели указывалось возможно более длительное удержание периода синхронности сигналов в обоих телефонах.

Анализ полученных данных позволил сформулировать следующие выводы:

1. при включении экстерорецептввной обратной связи (ЭОС) произошло общее уменьшение относительной вариабельности ритма сердца (р<0,03); уменьшение вариабельности рщ-ма наблюдалось в среднем более, чем у половины (р<0,05) обследованных (59%);

2. введение ЭОС сопровождалось уменьшением выраженности дыхательных периодических составляющих (р<0>01), наблюдавшимся в среднем приблизительно у половины (59%) всех обследованных, имевших дыхательную периодику,'" а в группе ВСД — у существенно (р<0,01) большего числа детей (72%); вместе с тем, само по себе уменьшение выраженности дыхательных периодических составляющих не приводило к уменьшению К 10, поскольку, в группе детей, уменьшивших К 10 при введении ЭОС, значение Б 3 не изменилось;

3. введение. ЭОС сопровождалось увеличением выраженности недыхательных периодических составляющих (р<0,01), наблюдавшемся, в среднем, у 65% всех обследованных (в группе ВСД — у 73% детей).

Таким образом, стереотип централизации управления в терминах анализа структура ритма сердца представляется как уменьшение вариабельности ритма при увеличении выраженности недыхательных периодических составляющих,

Несмотря на очевидные методические недостатки, обусловленные, в основном, невозможностью стандартизации характеристик обследуемого ребенка, не позволяющие вступить

в дискуссию о возможности или невозможности волевого управления ритмом сердца или целесообразности использования. ЭОС в терапии, проведенное исследование, на наш взгляд, позволило выявить направленность изменений структуры ритма при централизации регуляции и предположить наличие разной^ способности к степени централизации по признакам исходной вариабельности и паттерна АКФ. Это, в конечном счете, и явилось основанием для выделения класса «усиление нейтральных влияний», позволившего установить закономерности в регуляции ритма сердца при широком спектре состояний здоровья ребенка.

Рабочая гипотеза 5: структура ритма' сердца, описывая ограниченный круг стереотипных реакций организма на значительно большее число совокупностей внешних и внутренних влияний, может в большинстве случаев служить идентификатором класса патологии лишь в комплексе с дополнительны-, ми анамнестическими и физикально определяемыми призна-. ками, что может быть представлено в терминах частных нормативов.

Цели 5-го этапа исследований: 1. разработка общих принципов включения характеристик структуры ритма сердца в комплекс классификаторов нозологических форм, 2. попытка использования разработанных принципов в решении клинических задач.

Выбор характеристик .ритма сердца для их включения в комплекс классификаторов нозологических форм может быть сведен к задаче выбора параметров модели; связывающей паттерн структуры ритма и паттерн патологии. Причем, ввиду существования практически бесконечного списка «не нормы», очевидным является использование подходов, вытекающих из концепции частных нормативов.

Понимание комплексности самого понятия «нездоровье», ~ отражаемого в практической медицине, например, в общеизвестной аддитивности диагнозов (в стационаре кратковременного пребывания при клинике детских болезней № 3 среднее количество выписных диагнозов с учетом основного и сопутствующих — 3,6, при профилактическом осмотре бригадой из 8 специалистов — 2.1) неизбежно приводит к созданию «интегральных диагнозов». Эта задача решена в АСПОНд для представления информации о ребенке в виде профилей патологии, являющихся, по своей сути, определяемой экспертной оценкой вероятностью обнаружения патологии в дайной груп-

пе нозологических форм. Оценка состояния здоровья ребенка, в конечном счете, производится выбором пороговых значений, баллов, что является вариантом назначения частного норматива.

Таким образом, включение в комплекс классификаторов патологии характеристик из списка АСПОНд может быть представлено как задание фазового пространства, и одинаковые значения характеристик структуры ритма сердца могут быть интерпретированы по-разному в зависимости от выбранных координат. Использование подобного подхода в автоматизированных системах на базе достаточно мощной вычислительной техники позволяет после несложной предварительной оценки данных, например, методами когнитивной. графики, сортировать потоки при формировании диспансерных групп и определять профиль патологии' на уровне популяции. Такая схема была использована при анализе структуры патологии при обследовании больших контингентов детского населения в районах экологического неблагополучия (в Зарафшане, Усть-Каменогорске и, в наиболее полном вцде, в п. Красная гора Брянской области).

Предложенный подход и разработанные нормативы являются базой для классификации патологии tía этапах предварительного и углубленного обследования и позволяют гибко использовать характеристики ритма для решения практических задач. Существенной, однако, является необходимость точной формулировки этой задачи и использование единых экспертных групл при дальнейшей работе с выделенными классами.

Основанная на рабочей гипотезе 5 методология была применена для решения 3-х типов задач, относимых к категории весьма сложных: 1. определение вероятности обнаружения патологии в кластере заболеваний, имеющих близкую симптоматику'(«боли в животе»), 2. диагностика поражения по характеристикам структуры ритма сердца (прямая задача), 3. классификация паттерна структуры ритма сердца по известным управляющим факторам (обратная задача).

Задача идентификации патологии в группе близких по симптоматике заболеваний является одной из самых распространенных в медицине. Достаточно часто, особенно на начальных этапах, она решается в вероятностной форме в рамках планирования углубленного обследования. С целью увеличения вероятности обнаружения патологического процесса на 2-м этапе скрининг-обследования детей, предъявляющих жалобы

на боли в животе, сделана попытка использования характеристик структуры ритма сердца в качестве маркеров сопутствующих нарушений регуляции деятельности внутренних органов. _ .

Были анализированы 2 выборки: 1. обучающая, включившая в себя 875 детей обоего пола в возрасте 5—-12 лет, обследованных в условиях стационара кратковременного пребывания (программы «гастро» и «нефро»), 2, проверочная, включившая в себя 300 детей того же возраста, обследованных в ходе профилактических осмотров.

У детей, составивших обучающую выборку основные заболевания (желудочно-кишечного тракта, почек и мочевыводя-щих путей) были в фазе обострения, сопутствующие — вне обострения. В целом-, более, чем у 90% детей зарегистрирована средняя выраженность симптоматики по М. И. Батыреву (1988).

На первом этапе исследования определяли факториальные влияния на характеристики структуры ритма сердца. Использованы процедура АМОУА и регрессионный анализ. На втором этапе проводили дискриминантный анализ. Полученные решающие правила верифицировали по данным проверочкой выборки.

Результаты первого этапа выявили высокую вероятность разграничения некоторых состояний, в частности, рефлюкс-эзофагита, гастрита и дуоденита и неврологических расстройств, поскольку наборы включаемых в модели признаков различны, а также позволили обнаружить дополнительные возможности диагностики дизметаболической нефропатии с использованием одной из характеристик структуры ритма сердца.

С учетом полученных на первом этапе результатов были оптимизированы матрицы данных и сформулированы решающие правила, предназначенные для топической диагностики патологии при наличии жалоб на боли в животе. Принципиально, все решающие правила разделены на 3 класса (по иерархии от низкого уровня до высокого):

1. диагностика патологии по характеристикам ритма сердца,

2. диагностика патологии по характеристикам ритма сердца и данным анкетирования и формализованного осмотра,

3". диагностика патологии по уже имеющимся диагнозам в комплексе с характеристиками ритма сердца.

При построении решающих правил 1-го класса высокий уровень дискриминации достигнут только для рефлюкс-эзо-фагита (74%) и эрозивно-язвенных процессов в желудке и двенадцатиперстной кишке (72%), что, по-видимому,'отражает меньшую гетерогенность рефлекторных влияний с пораженных зон и большую остроту процесса.

При построении решающих правил 2-го класса удавалось увеличить коэффициент дискриминации для рефлюкс-эзофагита до 83%, для эрозивно-язвенных процессов в желудке и 12-перстнон кишке — до 86%, для неэрозивных гастритов, дуоденитов —. До 80%, для дискинезии желчевыво-дящих путей — до 93%, для пиелонефрита — до 82%.

К третьему классу решающих правил отнесено правило дискриминации дизметаболической нефропатии. Коэффициент дискриминации ■ дизметаболической нефропатии (из 77 детей с этим видом патологии у 53 зарегистрирована окса-лурия, у 24 — уратурия или смешанная форма) достигает 72% только при учете наличия хронического гастрита, энтероколита, ММД и попадания значения Т 1 ниже 10% центи-льной границы.

Столь высокий коэффициент дискриминации дает основания для постановки при выпадении этих признаков диагноза «дизметаболнческая нефропатия» без проведения дополнительных исследований (либо дает основания усомниться в правильности постановки, например, диагнозов «ММД» или «хронический энтероколит» при отсутствии лабо-раторно подтвержденной дизметаболической нефропатии).

Решающие правила были использованы для сортировки потоков детей, направляемых в стационар кратковременного пребывания на углубленное обследование по программам «нефро» и «гастро» (проверочная выборка).

Результаты диагностики, в целом, можно, па наш взгляд, признать вполне удовлетворительными относительно реф-люкс-эзофагита, эрозивно-язвенных процессов и дискинезии желчевыводящих путей. Значительно менее убедительна целесообразность использования характеристик ритма сердца для диагностики пиелонефрита и хронических гастрита и дуоденита. Причем, в последнем случае попытки улучшить результаты путем дробления групп' обучающей выборки, по форме патологии (гипертрофический, атрофический) существенно не изменило точность диагностики.

Второй задачей явилась оптимизация процедуры назначения детей на исследование уровня гормонов щитовидной же-

лезы н аятитиреоидного глобулина в плазме крови при массовых профилактических осмотрах детей в зонах, загрязненных в результате аварии на Чернобыльской атомной станции (ЧАЭС).

Исследованы 3343 ребенка (мальчики и девочки в возрасте 1 —17 лет), проживающих в эндемичных по зобу и загрязненных радионуклидами спектра ЧАЭС районах (Клинцов-ский и Красногорский Брянской области). По глубине обследования все дети были распределены на 2 группы: основная (199 детей в возрасте 11 —13 лет) и вспомогательная (3144 ребенка). Программ^ обследования основной выборки предусматривала в списке обязательных процедур термографию щитовидной железы, определения уровня антитиреоидного глобулина (АТС), тироксина (Т4) и трииодтиронина (ТЗ) в плазму крови, кардиоинторвалографию, клинический анализ крови и мочи, термометрию, антропометрию, измерение артериального давления, УЗИ-эндоскопию, осмотр 8 специалистами (ЛОР, невропатолог, ортопед, эндокринолог, гастроэнтеролог, нефролог, гематолог, педиатр) и, по показаниям, верификацию диагнозов в условиях стационара кратковременного пребывания.

В основе программы обследования детей вспомогательной группы лежала процедура 3-х этапного скрининга (анкетирование, формализованный осмотр педиатром, консультация специалистами и лабораторно-инструментальное обследование в соответствии с выявленным профилем патологии).

Всего методом пошаговой регрессии были построены 32 модели, связывающие уровень АТО, а также 62-модели, связывающих уровень Т4 (ТЗ), как управляемые переменные, с характеристиками ребенка. Параметры структуры ритма сердца достаточно уверенно 'включались в1 список управляющих переменных, причем, их набор, характеризующий, в основном, паттерн спектральной плотности в диапазонах дыхательных составляющих и недыхательных, отражающих влияния сосудодвигательного центра, свидетельствуют о возможности Iразграничения состояний, сопровождающихся синхронным отклонением уровней Т4 и АТО.

Наиболее удачные модели объясняли до 67% дисперсии, по были громоздкими и включали лабораторные признаки. Поскольку проводившееся исследование преследовало практическую цель — увеличение доли «оправданных» назначений определения уровня Т 3, Т4, АТО при массовых осмотрах — предпочтение было отдано моделям,! «включающим в

Качестве управляющих ле№о регистрируемые признаки. Доля объясненной дисперсии управляемой переменной составляла при этом не более 21%. Введение определения вегето-дистонии^ как состояния, удовлетворяющего требования в задаваемых для конкретного случая границах и пересмотр в 'связи с этим1 нормативов для К. 10 и Б 3, привели к увеличению доли объясненной дисперсии до 32% для Т4 и до 38% для АТС.

С сожалёнием приходится констатировать, что результаты проведенной работы доказали невозможность уверенной объективизации показаний к определению уровней Т 4 и АТС. Но даже просто более строгий учет значимых признаков и знание выявленных закономерностей при сохранении методики отбора способствовали увеличению доли «оправданных» исследований уровня АТС ггри массовых осмотрах детей вспомогательной группы с 7% до 24%. В теоретическом плане результаты шазались более существенными, поскольку: 1. определили круг.связей и их иерархию, 2. доказали целесообразность включения параметров структуры ритма.сердца в комплекс регистрируемых признаков, 3. позволили планировать дальнейшую работу в части детализации информационных карт и изменения точности измерения некоторых характеристик.

При оценке результатов необходимо учитывать, что исследованная популяция уникальна своей сложностью в описании состояния щитовидной железы: происходит из района, эндемичного по зобу, представляет собой совокупность детей, получивших разные дозы радиоактивного иода в разном возрасте при разной, как правило, неизвестной глубине профилактических ¡мероприятий и находящихся периодически на лечении Ь-тироксином до настоящего времени. Сама возможность объяснения 21% дисперсии уровня АТС влиянием 4-х признаков при общей неопределенности клинической и параклинической симптоматики аутоиммунного тиреоидита и 17% дисперсии уровня Т 4 в столь сложно описываемой популяции может быть расценена как несомненная удача и факт, вселяющий надежду на более впечатляющий успех.

Решение третьей задачи предпринято в попытке подтверждения обусловленности признаков, входящих в симптомоком-плекс «вегетодистония», последствиями аварии на ЧАЭС в условиях эндемичности по зобу и отсутствия информации о способах его лечения. Были исследованы 1564 ребенка в возрасте от 2 до 16 лет, проживающие в 24 населенных пунктах

Красногорского района Брянской области. Анализированы результаты 3-х этапного обследования (скрининг-анкетирование и формализованный осмотр по списку АСПОНд, осмотр специалистами по профилю патологии, выявляемому с учетом лабораторно-инструментальных данных). Общее число зарегистрированных характеристик детей, включая диагнозы по 9 группам нозологических форм, жалобы, данные анамнеза, признаки, определяемые при осмотре, характеристики физического развития, гемоцитограммы, данные анализа мочи, -параметры ЭКГ, кардионнтервалограммы и кардиомонито-ринга, уровень ТЗ, Т 4, АТС, составило 468. В качестве интегральной-характеристики загрязнения радиоизотопами использован уровень гамма-фона в населенном пункте по состоянию на момент обследования детской популяции (октябрь 1992 г.).

Анализ проводили в 2 этапа:

1, поиск характеристик-маркеров, включающий в себя: оценку связей симптомов при постановке диагноза «ве-гетодистония» и оптимизацию информационных матриц,

2. построение регрессионных моделей для выбранных характеристик в качестве управляемых переменных.

Корреляционный анализ, проведенный на 1 этапе, выявил слабые связи симптомов списка АСПОНд с диагнозом «веге-тодистония», определяемым невропатологом, и средней силы связи при постановке диагноза «вегетодистония» кардиологом. Причем, уровень артериального давления и сердечная аритмия, определяемая по размаху длительности кардиоцик-ла более 15% от среднего значения коррелировали с коэффициентом >0,72 (парциальная, на выборке п=301), отражая, по-видимому, преимущественную интерпретацию вегетодистц-нии как нейроциркуляторной дистонии. Это явилось основанием для использования при моделировании паттернов структуры ритма сердца в качестве признаков нейроциркуляторной дистонии.

Всего методом пошаговой регрессии (включения и выключения при Р>3,9). было построено 69 моделей по 132 признакам классов «жалобы и анамнез», «осмотр» и «диагноз». Оценивая результаты, приходится констатировать, что удовлетворительной модели построить не удалось. Вместе с тем, выявлены закономерности, представляющие несомненный интерес. К их числу могут быть отнесены:

1. связь задержки физического развития с,уровнем гамма-фона (г=0,26, р<0,05),

2. связь нейроциркуляторной дистонии, определяемой по признакам структуры ритма, артериальной гипо- или гипер* тензии в любом наборе с уровнем гамма-фона (г=0,32, р<0,03),

3. нелинейная зависимость диффузной гиперплазии щитовидной железы от уровня гамма-фона (пик при средних значениях),

4. отсутствие зависимости частоты обнаружения очаговых уплотнений в щитовидной железе (определяемых пальпатор-по и верифицируемых ультразвуковым исследованием.) от гамма-фона и степени гиперплазии щитовидной железы.

Интересно, что связь частоты выявления нейроциркуляторной дистонии с уровнем гамма-фона, будучи в целом не, линейной, линейна положительна для гипотонической формы, причем только уровень гамма-фона объясняет 21% дисперсии (р<0,03).

Обнаружено также, что одна'только диффузная гиперплазия щитовидной железы объясняет 33% дисперсии нейроцир-куляторной дистонии в терминах структуры ритма сердца (р<0,01), что, вместе с фактом обнаружения связи иейро-цир'куляторной дистонии с уровнем гамма-фона, и легло в основу построения окончательной модели^ из анализа которой следует, что зона увеличения частоты выявления нейроцирку-ляторной дистонии, начинаясь от уровней фона 35— 40 мкРнтг/час, имеет максимум в области средних (76— 135 мкРнтг/час) значений и соответствует максимальной частоте обнаружения диффузной гиперплазии щитовидной железы.

Отдавая себе отчет в существенности допущений, без сомнения, исказивших общую картину, внесенных сознательно с целью максимального упрощения и без того многофакторной модели (игнорирование индивидуальных дозообразующих лучевой нагрузки, времени экспозиции, индивидуальных пищевых режимов, определение уровня гамма-фона по уровню максимума для населенного пункта в целом, без учета динамики и локальных отклонений и пр. и пр.), надо признать убедительность связи признаков нейроциркуляторной! дистонии с уровнем гамма-фона, реализуемой, в частности, через изменение функции щитовидной железы. Нелинейность зависимости может служитй дополнительным доводом в пользу исключения радиофобии из перечня возможных причин увеличения количества жалоб на недомогание, головокружение и пр.

Подробное обсуждение результатов было бы в значительной мере спекулятивным, поскольку отсутствие целого класса данных, характеризующих объект изучения (все, что имеет отношение к описанию терапии эндемического зоба и иод-профилактике поражения щитовидной железы при аварии), и малое количество наблюдении нейроциркуляторпой дистопии без гиперплазии щитовидной железы не позволяют уверенно сформулировать рабочую гипотезу, обобщающую полученные нами данные. Однако, следует заметить-, что выявленные закономерности, в целом, подтверждают данные, полученные при массовых эндокринологических обследованиях детей й зонах, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС (А. Ф. Цыб. В. С. Паршин, .1992; В. В. Шахтарин и соавт., 1992: М. Ф. Логачев и соавт., 1992).

Детализация соответствующих частей информационной кар.ты ребенка и более-полное описание выявленных с использованием построенной нами модели «неблагоприятных» населенных пунктов, по-видимому, прольют свет на механизмы, лежащие в основе этих закономерностей. .

ВЫВОДЫ

1. Характеристики структуры ритма сердца, отражая интимные механизмы регуляции деятельности внутренних органов, могут быть расценены как интегральные показатели состояния здоровья ребенка, маркеры патологии на донозоло-гическом уровне.

2. Особенности индивидуальных характеристик структуры ритма' сердца у детей школьного возраста определяются, наряду с генетическими факторами, как особенностями развития ребенка на ранних этапах онтогенеза, что, по-видимому, отражает механизмы выработки стереотипов «раннего опыта», так и влияниями факторов'последующей жизни.

3. Патология 1-й половины беременности, в значительной мере, определяет вариабельность, а патология 2-й половины — паттерн структуры ритма сердца ребенка, что, по-видимому, отражает этапность становления системы управления деятельностью сердца в антенатальном периоде.

4. Обнаруженная ассоциация стигм дизэмбриогенеза, являющихся маркерами дисплазии соединительной ткани, с характеристиками ритма сердца предполагает возможность ис-

пользования паттерна структуры ритма сердца в качестве одного из чувствительных маркеров соответствующих конституционных аномалий.

5. Результаты моделирования антенатального развития, родов и раннего неонатального периода свидетельствуют о том, что, с точки зрения становления механизмов регуляции деятельности сердца, целесообразно разрабатывать! модели родов и первых 3-х дней жизни ребенка, интерпретируемых как единый критический период.

6. Возрастная динамика частоты сердечных сокращений относительной вариабельности, выраженности дыхательных и недыхательных периодических составляющих ритма сердца, артериального давления, удельного периферического сопротивления и температуры поверхности тела здоровых детей свидетельствуют о наличии в возрастном диапазоне 8—12 лет зоны аномалии, обусловленной усилением прессорных влияний в ответ на падение системного артериального давления, предположительно вызванного увеличением; емкости большого круга кровообращения в период соответствующего весо-ростового сдвига.

7. Термодинамические модели, включающие в себя характеристики структуры ритма сердца (среднюю длительность кардиоцикла, выраженность периодических составляющих в .недыхательных диапазонах), и представляющие собой зону разрешенных состояний, имеют неизбежно достигаемые аномальные участки, координаты которых определяются индивидуальной площадью и средней температурой поверхности тела, что, предположительно, является отражением процессов перестройки регуляции, характерной для критического периода.

, 8. Использование комплекса ' характеристик структуры ритма сердца для оценки состояний «норма», «не норма» возможно лишь в рамках концепции частных нормативов.

9. Структура ритма сердца лишь корреляционно связана с клинически определяемым понятиями «вегетодистония», «преобладание парасимпатических влияний», «преобладание симпатических влияний», отражая, по-видимому, более общие закономерности регуляции.

10. Характеристики паттерна структуры ритма являются чувствительными маркерами неврологической патологии, отражая изменение центральных регулирующих влияний на деятельность сердца.

11. Характеристики структуры, ритма сердца, будучи\ неспецифическими маркерами патологии, могут быть использованы для диагностики нозологической патологии лишь в комплексе с другими! признаками, по сути, определяющими область факторного пространства, в котором будет проводиться классификация.

12. Характеристики структуры ритма сердца в комплексе с артериальным давлением и температурой кожи над .щитовидной железой могут быть использованы для диагностики аутоиммунного тиреоидита у детей.

13. Одним из наиболее перспективных приложений автоматизированных систем диагностики на базе анализа структуры ритма сердца является их использование в комплексе средств классификации потоков и формировании диспансерных групп при массовых профилактических осмотрах.

14. Построений модельного континуума, представляющего собой последовательность идеологически связанной цепи моделей с согласованными входами и выходами, является более перспективным направлением исследования процессов роста и развития ребенка в широком диапазоне онтогенетического развития, чем формирование единой модели.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для опенки состояния здоровья ребенка целесообразно использовать комплекс характеристик структуры ритма

сердца, включающий в себя среднюю длительность кардио-цйкла, коэффициент относительной вариабельности ритма, мощность спектральных составляющих в дыхательном и недыхательных диапазонах.

2. Примененный нами способ ввода кардиосигнала, алго- . ритм н программа анализа структуры ритма сердца, физиологическая интерпретация результатов анализа рекомендуются к использованию в системах интенсивного обследования.

3. При оценке состояния здоровья детей целесообразно использовать разработанные нормативные центильные номограммы основных характеристик структуры ритма сердца, охватывающие возрастные периоды 1 —10 дней и 2—15 лет.

4. При планировании интенсивного обследования ребенка .целесообразно использовать разработанную нами методологию включения характеристик структуры ритма сердца в комплекс классификаторов патологии.

5. Выявленные закономерности изменения структуры ритма сердца в зависимости от температуры и площади поверхности тела целесообразно использовать как нормативную базу- при диагностике патологии на донозологическом уровне.

6. Принципы структурирования медицинских данных и - конкретные структуры- проблемно-ориентированных, без данных, предназначенные для работы'-в условиях информационной сети медицинского учреждения, рекомендуются к использованию в диагностических центрах, диспансерах и поликлиниках.

7. Разработанные общие принципы формирования трип-летно-диплетных кодов и таблицы символьных кодов патологии по классам «невропатология», «педиатрия», «оториноларингология», «глазные болезни», «эндокринология», «нефрология», «гастроэнтерология», «кардиоревматология», «ортопедия», «УЗИ-диагностика», «термография» могут быть использованы для создания автоматизированных систем учета медицинских данных.

8. Решающие . правила для диагностики вегетативной дисфункции, неврологической патологии, патологии желудочно-кишечного тракта, патологии щитовидной железы могут быть использованы при сортировке потоков в системах автоматизированных профилактических осмотров больших контннгентов детского населения. ' /

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Некоторые результаты анализа структуры синусового ритма при ревматизме у детей // Материалы 1 конференции ревматологов ЭССР. — Таллин, 1978. — С. 23—26 (в соавт. с А. А. Киселевой).

2. Анализ структуры синусового ритма в диагностике ревматического поражения сердца у детей. — Вопросы охраны мат. и детства. — 1979. — № 7. — С. 17—21 (в соавт. с А. А. Киселевой).

3. Сравнительный анализ синусового ритма у здоровых, больных хроническим тонзиллитом и ревматизмом детей// Депонирована ВНИИМИ №ЧД-2930. — 1980. — 5 С.

4. Характеристики синусового ритма сердца у здоровых детей в возрасте 8—14 лет. — Вопросы охраны мат. и детства. — "1981. — № 8. — С 14—17.

5. Роль вычислительной диагностики в совершенствовании кардиревматологической помощи детям // Вычислительная диагностика в практике экстренной и специализированной помощи в педиатрии: Сб. статен. — Л., 1984. — С. 26— 37 (в соавт. с В. В. Юрьевым).

6. Автоматизация диспансерного обслуживания детей с ревматическими заболеваниями, использование микро- и мини-ЭВМ// Тез. докл. 3 Всесоюзного съезда ревматологов. >— Вильнюс, 1985. — С. 45 (в соавт. с Н. Н. Мельниковым).

7. Автоматизированная система для обследования диспансерных групп «Специалист-педиатр»//Роль* организаци-оных и медицинских АСУ в диспансеризации населения: Сб. статей. М., 1985. — С. 34—39 (в соавт. с В. В. Юрьевым, Н. Н. Мельниковым, А. Д. Зисельсоном).

8. Разработка пакета прикладных программ обследования диспансерных групп «Специалист-педиатр». — Отчет о НИР. Депонирован в ВИНИТИ. — 1985. — № 01.85.0008881. — 28 с.

9. Использование вычислительных методов диагностики в управлении оказанием помощи при угрожающих состояниях у детей. — Отчет о НИР. Депонирован в ВИНИТИ. — 1986. — № 0286.0060169. — 118 с. (в соавт. с Е. В. Губле-ром, И. М. Воронцовым, В. В. Юрьевым, И. В. Макаровой, Д. С. Коростовцевым, В. И. Пуринем, А. С. Симаходским).

10. Научно-методологические вопросы диспансеризации детского населения с применением вычислительной техники и элементов автоматизированных систем. — Педиатрия. — 1986. — № 2. — С. 58—60 (в соавт. с И. М. Воронцовым, Е. В. Гублером, М. О. Иоффе, И. П. Кульбуш, Н. Н. Мельниковым, В. В. Шаповаловым, В. В. Юрьевым).

11. Автоматизация диагностики ревмокардита по структуре синусового ритма сердца у детей с использованием ЭВМ «Электроника 60»//Материалы пленума ВНОР. — Орджоникидзе, 1986. —- С. 31—32 (в соавт. с Петровой Л. А.).

12. Концептуальная модель системы аллергологической помощи детям промышленного региона на основе вычислительной диагностики и прогнозирования аллергопатологии// Автоматизированные медико-технологические системы в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения: . Сб. научн. тр. — М., 1986. — С. 73—79 (в соавт. с И.М.Воронцовым, Л. А. Исаевой, Е. В. Гублером, О. А. Журавлевой. А. Д. Зисельсоном, Д. С. Коростовцевым, И. В. Макаровой, Н.Н. Мельниковым, С. И. Эрдсс).

• 13.. Оценка вегетативного статуса по данным анализа структуры синусового ритма сердца у детей, страдающих аллергическими заболеваниями//Актуальные проблемы аллергии в педиатрии:' Тез. докл. Всесоюзн. конференции. — Кобулетти, 1987. — С. 230 (в соавт. с С. Я. Снигиревой).

14. Изменение структуры сердечного ритма под влиянием рефлексотерапии у новорожденных детей, перенесших асфиксию. — Вопросы охраны материнства и детства. — 1988. — № 10. — С. 18—22 (в соавт. с А. Д. Кожатовым).

15. Стационар кратковременного пребывания как звено автоматизированной системы диспансерного обслуживания детей промышленного центра//12 Всесоюзный съезд детских врачей: Тезисы докладов. — М., 1988. — С. 122 (в соавт. с Л. Н. Михальчук, Н. Н. Мельниковым).

16. Взаимосвязь показателей иммунной реактивности и структуры синусового ритма сердца у детей с аллергическими заболеваниями // Аллергические заболевания у детей: Тез. докл. Всесоюзн. конференции. — Махачкала, 1991.— С. 43 (в соавт. с С. Я. Снигиревой, И. С. Подосинниковым, О. П. Гуриной, Л. М. Сорокиной).

17. Об использовании характеристик вегетативной регуляции в скрининг-диагностике и диспансеризации детей с аллергическими заболеваниями//Программно-целевой подход в охране материнства и детства. — Л., 1991. — С.* 100 (в соавт. с С. Я. Снигиревой, Т. А. Лазебник, С. В. Лебедевым) .

- 18. Анализ вегетативного статуса ребенка как способ скрининг-оценки влияний «окружающая среда—организм» в зонах экологического бедствия//Проблемы экологического • образования в Ленинграде; Материалы научн. конф. — Л., 1991. — С. 24—25 (в соавт. с Т. А. Лазебник, , Могуто-вым С. С.).

19. Тепловидение в комплексе средств классификации состоянии в системах массовых профилактических осмотров детей//Тепловизионные приборы для медицины и неразру-шающего контроля в промышленности «Темп-91»: Материалы 5-й Всесоюзн. коиф., — М., 1991. —С. 56—59 (в соавт. с Е. А. Мазуркевичем, В. П. Муратовым).

20. Термография щитовидной железы и оценка вегетативного статуса в скрининг-диагностике состояния детей, прибывших из районов радионуклидного загрязнения//Тепловизионные приборы для медицины и неразрушающего контроля в промышленности «Темп-91»: Материалы 5-й Всесоюзн,- конф. — М., 1991. — С. 68—74, (в соавт. с Т. Б. Архангельской, В. И. Булычевой, В. Л. Петровцевой).

21. Опыт диспансерного обслуживания детей, прибывших из районов, подвергшихся радионуклидному загрязнению в результате аварии на ЧАЭС. — Педиатрия. — 1991. — № 12. — С. 18—23 (в соавт. с И. М. Воронцовым, Т. Б. Архангельской, В. И. Булычевой, В. Л. Петровцевой).

22. Автоматизированная система скрининг-анализа вегетативного статуса ребенка // Информатизация в деятельности медицинских служб: Об. республиканской научно-прак-тич. конф. — Рязань, 1991. — С. 103—109 (в соавт. с Ди-дур С. И., Зарубиным Ф. Е.).

23. Прогнозирование роста и развития ребенка: модельный континуум и выбор параметров // Бномод' 92: Тез. меж-дунар. конф. по проблемам моделирования в бионике. — С.-Петербург, 1992. — С. 441—442 (в соавт. с С. И. Дидур).

24. Температура тела и частота сердечных сокращений: модель развития ребенка для систем массовых профилактических осмотров//Биомод' 92: Тез. междунар. конф. по проблемам моделирования в бионике. — С.-Петербург, 1992. — С. 439—440 (в соавт. с И. М. Воронцовым).

25. Автоматизированная система планирования физических нагрузок и контроля состояния здоровья детей в центрах медицинской профилактики и физкультурных диспансерах// Всероссийское совещание главных врачей центров медицинской профилактики: Тезисы докладов. — М., 1994. — С. 55—56 (в соавт. с Я. Н. Бобко, М. Е. Клюкиновым, Т. 'В. Цьшбаловой).