Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинические, лабораторные и инструментальные предикторы гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого возраста, страдающих язвенной болезнью

Использование современных достижений в медицинской практике решает проблему лечения многих «ншлеваннй органов пищеварения, н иредупрежддет их осложнения. Вместе с тем. несмотря на достигнутые успехи, 5-Ю % взрослого населения страдает язвенной болезнью н имеется отчетливая тенденция к росту заболеваемости [31, 40, 46]. По данным Министерства здравоохранения, заболеваемость язвенной болезнью в Российской Федерации в 2001 году составила 157,6 на 100 000 населения.

Заболевание имеет рецидивирующее течение н часто сопровождается тяжелыми, иногда смертельными осложнениями J7, 16, 47]. Наиболее опасным из них является кровотечение hi язвенного дефекта [47, 89, 95], Гастролуодснальныс кровотечения язвенной природы составляют 45-55 % от всех желудочно-кишечных кровотечений. Так, при дуоденальной язве кровотечение наблюдается у 20 % пациентов, а при желудочной у 14 % больных, В 10-15 % случаев язвенное кровотечение может быть первым проявлением болезни, но обычно возникает у больным с типичным язвенным анамнезом в период обострения болезни, чаще у лнц старше 40 лет, в половине случаев с длительностью заболевания более 5-Ю лет [32. 34. 57], В 1-8 % наблюдаются массивные язвенные кровотечения, которые представляют угрозу жизни [47, 89J.

Актуальность проблемы язвенных кровотечений определяется не только прогрессирующим ростом заболеваемости, но и неудовлетворительными результатами лечения и профилактики. Сохраняется высокий уровень легальности, который колеблется от 10 до 14 %, причем кровотечения из язв. как непосредственная причина смерти занимают первое место в структуре летальности от язвенной болезни н намного обгоняют по этому показателю перфорации (47. 89, 109],

Широкое внедрение эндоскопических методов остановки язвенного кровотечения не позволило избежать основной причины неблагоприятных исходов лечения - рецидива кровотечения |П. 33, 68|. Одной Hi основных причин кровотечения из язвенного дефекта н перфораднн язвы являетея влияние соляной кислоты и протеолнтнчесхое воздействие пепсина. В связи с этим, основной задачей современной консервативной терапии является подавление внутрнжелудочной кислотности с последующим прерыванием активации пепсиногена, а также антигеликобактерная терапия. Достижение подобного состояния стало возможным с использованием современных антиеекрегорных препаратов н антибиотиков. Однако, несмотря на применение их, количество осложнений остается высоким [107, ПО, 119].

Поэтому, в настоящее время является актуальной оценка вероятности развития такого грозного осложнения язвенной болезни как кровотечение, с последующим проведен ием адекватного лечения с учетом всех дополнительных механизмов н причин способствующих его возникновению.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследовать особенности клинической картины, факторы риска гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого возраста страдающих язвенной болезнью и на основе этого разработать математическую модель прогноза развития кровотечения

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

I. Исследовать клинические, лабораторные и инструментальные признаки -предикторы язвенного кровотечения у больных пожилого возраста страдающих язвенной болезнью.

2, Изучить особенности клинических проявлений язвенной болезни осложненной кровотечением,

3. Изучить возможность прогноза развития гэстродуоденальных кровотечений у лиц пожилого возраста по данным клинических методов исследования,

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

В работе изучены клинические проявления язвенной болезни осложненной кровотечением у больных пожилого возраста- Установлено, что тяжесть и количество большинства сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы и желудочно-кишечного тракта увеличивает вероятность кровотечений. Выявлена связь язвенного кровотечения с нарушениями трофологического статуса, инфекцией Helicobacter Pylori,

Изучены возможности прогноза развитии гастродуодснальных кровотечений у больных страдающих язвенной болезнью с использованием математических методов анализа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Показана необходимость индивидуального подхода при оценке вероятности возникновения осложнений язвенной болезни у пожилых пациентов, Доказана необходимость использования для профилактики кровотечения, а также для ускорения рубцевания язвы, современны* антисекреторных препаратов и сочетании с другими средствами (диетотерапия, пракннстнкн, сбалансированные питательные смеси н др.) уменьшающими риск осложнений. Раннее купирование симптомов сопутствующих заболеваний может способствовать уменьшению риска развития кровотечения из гастролуоденалькой язвы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Предикторами желудочно-кишечного кровотечения при я шейкой болезни является совоку пность анамнестических признаков указывающих на поражение сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения, гипертоническая болезнь, нарушение сердечного ритма) а сочетании с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКБ, хронически Л холецистит, наличие ннфекцнн Helicobacter Pylori).

2. Из объективных данных на возможность кровотечение указывают: трофологическая недостаточность, снижение массы тела, соматометрическне показатели, боли в проекции поджелудочной железы н по ходу толстой кишки, эрозивный гастродуоленит, эрознвно-*з венный ээофагнт, язва тела желудка, снижение гемоглобина, зртроиитов, гематокрита. альбумина, общего белка,

3. Предложена совокупность признаков представленных в виде полученных с помощью дискрнмннактного анализа позволяющая с точностью до 85 предположить наличие язвенного кровотечения.

Внедрение результатов. Результаты исследований и выводы диссертации, а также практические рекомендации используются в лечебно* диагностическом процессе ГВКГ имени Н. Н. Бурденко, ГКБ 29, а также в учебно-педагогической работе кафедр военно-гюлевой (военно-морской) терапии и гастроэнтерологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Лпробяиня диссертации. Первичная экспертиза диссертации была проведена на заседании Ученого Совета Главного военного Клинического Госпиталя имени Н.Н.Бурденко 20 сентября 2006 гола. Результаты исследования доложены на иаучно-практн ческой конференции «Высокотехнологичная специализированная медицинская помошь» в ГВКГ нм.Н.Н.Бурденко (Москва, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано б печатных работ. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 100 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выволок, практических рекомендаций к библиографического указателя, включающего 177 источник, из них 56 иностранных научных работ. Диссертация содержит ] 8 таблиц, иллюстрирована 7 рисунками.

Результаты исследования клинической картины язвенной болезни осложненной и нсосложнснной язвенным кровотечением позволяют утверждать, что язвенные кровотечения у больных пожилого возраста возникают на фоне выраженных сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы: недостаточность кровообращения, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда. Кроме того, у этих больных выянлено достоверное увеличение частоты возникновения заболеваний желудочно-кишечного тракта: желчно камеи ля болезнь, хронический бес каменный холецистит, наличие гелнкобактер пнлорн, наличие бессимптомно протекающих язв. Это позволяет утверждать, что у всех больных имеются нарушения желудочной секреции, функционального состояния печени, но эти изменения не являются специфическими маркерами язвенного кровотечения.

Полученные результаты наталкивают на мысль о том. что высокоспецифичиых признаков прогнозирования язвенного кровотечения среди представленных нами признаков не существует. Поэтому на следующем этапе исследования мы прибегли к многомерной статистике, суть которой составляет: оценка наиболее значимых признаков по отношению к каждому из этих состояний, При этом каждый признак рассматривается в совокупности с другими, которые входят в соответствие с диагностическим 'заключением.

Из всего многообразия методов многомерной статистики мы выбрали днекриминантный анализ (ЛАК который является наиболее приемлемой моделью дифференциального диагноза. В ДА каждый признак получает свою диагностическую значимость по F-критерию, что позволяет ранжировать признаки и выделять наиболее значимые, При этом совокупность признаков вошедших в решающее правило выступает как новый симптомокомнлекс для дифференциальной диалектики. Решающее правило ДА имеет вид: Y 1-2 = axl + вх2 + схЗ + (1x4 + К Где: у - эквивалентный индекс а ■ весовой показатель признака х - абсолютное значение признака К - константа

В результате решения дискрнминантного уравнения врач будет иметь два эквивалентных индекса, которые следует сопоставлять между собой, при этом наибольшее значение показателя будет свидетельствовать о приоритете выделенного осложнения. Максимальное абсолютное значение весового коэффициента признака выделяет соответствующую группу. Нами для построения решающего правила использованы результаты исследования по 7 дню болезни у всех больных, вошедших в выборку. Напомним, что t группу составили 203 человека. Во 2 группу вошли 74 человека.

В уравнение вошли 8 признаков (пол, хронический холецистит, нарушение кровообращения, тошнота, наличие геликобактер пи лори, бессимптомные язвы, желчнокаменная болезнь, снижение массы тела) формализованной истории болезни. В результате статистической обработки материалов исследования было получено решающее правило, которое представлено в таблице № 16,

В ней приведены признаки и их оценка, весовой коэффициент "а", ранг признака по их критерию, величина информативности признака оцениваемая по критерию Фишера. Построив признаки, вошедшие в уравнение по их приоритету, можно получить некий дифференциально-диагностический портрет: это мужчины, страдающие хроническими заболеваниями сердечнососудистой системы с недостаточностью кровообращения и достаточно выраженными патологическими изменениями органов пищеварительного тракта (хронический бескамснный холецистит, желчнокаменная болезнь. бессимптомное течение язвенной болезни, инфицирование слизистой оболочки желудка геликобактер пилори, снижение массы тела).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Как следует из приведенных во второй главе данных, среди всех наблюдаемых больных доминировали пациенты с локализацией язв в желудке (66.1 %). Язвенная болезнь с локализацией процесса в луковице 12-перстиой кишки и залуковнчных отделах была выявлена лишь у 33,9 % больных. Соотношение больных с дуоденальными и желудочными язвами составило 1:1,95. Вероятно, это объясняется сочетанием нескольких факторов: возрастом и полом больных, их полнморбидностыо, преобладанием среди госпитализируемых пожилых людей.

Так, средний возраст обследованных больных составил 68,1 + 14,4 года, 15,9 % пациентов женщины, 84,1 % - мужчины.

У всех обследованных нами больных с язвенной болезнью (277 чел.) имели место 2-3 сопутствующих заболевания. Чаше всего встречалась гастроэзофагеальная рефлюксиая болезнь (в 65,7 % случаев), ишемическая болезнь сердца (в 44,4 % случаев), анемия (в 37,5 % случаев), хронический панкреатит (в 30,7 % случаев)* гипертоническая болезнь (у 29,2 % пациентов), синдром раздраженной толстой кишки (в 27,8 % случаев), стеатоз печени (у 27,8 % больных) н недостаточность кровообращения как осложнение ишемичсской болезни сердца (у 23,5 % больных).

Во второй группе (больные с осложненной язвенной болезнью) количество сопутствующих заболеваний было больше чем у пациентов из первой группы. Все выше перечисленное указывает на связь количества и тяжести течения сопутствующих заболеваний с увеличением вероятности осложнения язвенной болезни, Аналогичные данные были получены некоторыми отечественными авторами (47, 89. 90.99J.

Сочетание обострений швейной болезни и ишемической болезни сердца наблюдался нами у 54 пациентов из 123 лиц с сочетанием этих заболеваний. Подобные данные приводятся в работах авторов изучавших связь ишемической болезни сердца и язвенной болезни [11, 35, 48, 61], Поэтому адекватное лечение ишемической болезни сердца способствует заживлению язвенного дефекта н видимо уменьшает вероятность возникновения таких осложнений как язвенное кровотечение

Из сопутствующих заболеваний чаще всего встречалась гаегроэзофагсальная рефлкженая болезнь, что подтверждает значение механизмов нарушения моторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта в язвообразованин и возникновении различных осложнений [90, 98, 104]. О частом содружественном поражении органов желудочно-кишечного тракта у лиц старшей возрастной группы сообщают многие отечественные н зарубежные исследователи (13, 69, 79, 122]. Авторы объясняют этот феномен обширностью функциональных взаимосвязей органов пищеварения [4,51, 86, 135].

Для нормализации моторной функции желудочно-кишечного тракта важно придерживаться определенных диетических рекомендаций [97, 100, 109, 174]. В частности большое значение имеет кратность пшш [105, 157, 165]. Питание рекомендуется 5 -6 разовое, а интервалы между приемами нишн не должны превышать 3-4 часа в течение дня.

По-видимому, увеличение кратности питания гастроэнтерологических больных за счет дополнительных приемов внутрь искусственной питательной смеси в промежутки между завтраком, обедом и ужином может способствовать нормализации моторной функции желудочно-кишечного тракта, кроме того. естественная пища и питательные смеси могут выполнять ашшную функцию при частом дробном питании.

Эти данные согласуются с высказываниями некоторых ученых о положительном влиянии знтерального питания на заживление гастродуоденальных язв и коррекцию трофопогического статуса у больных с недостаточностью питания [6, 10,41, 80].

Нередко пациенты старшсЯ возрастной группы плохо переносят молочные продукты, что проявляется метеоризмом и диареей [18, 29, 43, 73]. В этой связи достаточно перспективно использование современных безлактозных сбалансированных питательных смесей, обладающих хорошими вкусовыми качествами [14,93,96,97].

Исследование трофологнческого статуса 277 пациента покачало, что питание 117 больных (42,2 %) было неадекватным, из них у 25,6 % лиц оно было недостаточным, а у 16,6 % пациентов -избыточным. При комплексной опенке трофологнческого статуса (с учетом компонентного состава тела, показателей белкового обмена, функциональных показателей) выявлена белково-энергетинсская недостаточность у 94 больных (33,9 %) нз 277 обследованных Нельзя не отмстить, что у лип с неосложненным течением язвенной болезни недостаточность питания встречалась только в 25,1 % случаев, у больных перенесших язвенное кровотечение в 36,5 % случаев, а у пациентов с перфорацией язвенного дефекта до 39,1 % случаев. По данным литературы, существует зависимость выраженности изменений трофологнческого статуса с количеством функциональных и морфологических нарушений в организме и большей вероятностью различных осложнений [36, 39, 42, 51]-Полученные нами данные совпадают с этим утверждением.

В целом клиническая картина трофологнческой недостаточности у гастроэнтерологических бальных не имеет строго специфических проявлении и в значительной мерс зависит от степени ее выраженности, что совпадает с литературными данными [144, 151, 177].

У 38 пациентов первой группы (18,7 %) и у 66 больных из второй группы (89,2 %) диагностирована анемия- В первой группе анемия была смешанной этнологии (хронические заболевания, состояние слизистой оболочки ЖКТ, содержание железа, мели, витаминов в пище и др.). По данным литературы хроническая анемия встречается чаще у пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями, у лнц с недостаточностью питания; частота ее ныяаления может увеличиваться до 40-60 % при различных инфекционных заболеваниях. нарушениях в работе пищеварительного тракта н др. [8Т 29, 36, 39].

У значительного большинства пациентов из 2 труппы анемия была постге.моррагичсская- Среднее содержание гемоглобина в крови больных второй группы при поступлении в стационар составило 94,8+30,6 г/л. Для больных с анемией была характерна быстрая утомляемость, вялость, большее количество различных жалоб по сравнению с пациентами с нормальными показателями гемоглобина крови. По литературным данным анемия, а также недостаточность кровообращения замедляют сроки заживления гастродуоденальных язв, увеличивается вероятность осложнений [20, 22, 24, 28]. Поэтому одним из направлений профилактики язвенного кровотечения может быть терапия направленная на восстановление гемоглобина крови до нормальных показателей, а также улучшение мнкроциркуляцнн [9,11, 16].

Необходимо отметить, что у 33 пациентов (16,2 %) из первой группы наблюдалось низкое содержание альбумина в крови, Во второй группе альбумин был снижен у 43 больных (58,1 %). Очевидно, что у пациентов с осложненным течением язвенной болезни гипоальбумннемия наблюдалась чаще.

По данным зарубежных авторов диагностика гнпоальбуминсмии позволяет определять среди больных группы "повышенного риска" неблагоприятного течения любого заболевания. т,к. между гипоальбумннемией и прогнозом выявлена прямая корреляционная связь [157,158, (61,169], Так, Mullen J.L. н соавт. (1980) при обследовании 509 госпитализированных больных установили, что летальность при снижении содержания альбумина в крови с 30 до 21 г/л возрастала в 2,6 раза 1166]. В ряде исследований убедительно показано, что у пациентов с исходной гипоальбумннемией в послеоперационном периоде количество осложнений возрастает в несколько раз {89, 163, 177).

Таким образом, лечение ложнлых больных с язвенной болезнью должно быть комплексным с учетом сопутствующих заболеваний, пола, конституции, образа жизни н характера питания, а также с учетом функциональных и морфологических изменений в различных органах, Игнорирование этих принципов, а также назначение «стандартного» лечения всем пациентам без учета индивидуальных особенностей может приводить к осложненному течению язвенной болезни даже в условиях стационара. С другой стороны грамотно выполненные профилактические мероприятия позволяют не только избегать осложнений, но и существенно сокращать сроки пребывания пациента в стационаре и затраты на его лечение.

Нпзникиовение кровотечения hi язвенного дефекта у полиморбндного пожилого пациента является показанием к срочному эндоскопическому лечению, полостные операции выполняйся только по показаниям с обязательной предварительной подготовкой (коррекция гемодинамики, симптомов значимых сопутствующих заболеваний).

По данным выполненного клинического обследования выявлено, что единственных, надежных предикторов язвенного кровотечения, кроме эндоскопических методов не существует. Поэтому мы прибегли к многомерной статистике, суть которой составляет: оценка наиболее значимых признаков по отношению к каждому из этих состояний. При этом каждый признак рассматривается в совокупности с другими, которые входят в соответствие с диагностическим заключением. Из всего многообразия методов многомерной статистики мы выбрали дискриминантаый анализ. В дискриминантом анализе каждый признак получает свою диагностическую значимость по Ф-крнтерию, что позволяет ранжирован, признаки и выделять наиболее значимые. При этом совокупность признаков вошедших в решающее правило выступает как новый снмптомокомплекс для дифференциальной диагностики. В результате решения днекриминантного уравнения врач будет иметь два эквивалентных индекса, которые следует сопоставлять между собой, при этом наибольшее значение показателя будет свидетельствовать о приоритете выделенного осложнения. Максимально абсолютное значение весового коэффициента признака выделяет соответствующую группу. Нами для построения решающего правила использованы результаты исследования по 7 дню болезни у всех больных вошедших в выборку,

В уравнение вошли 8 признаков (хронический холецистит, недостаточность кровообращения, пол. тошнота, инфекция Helicobacter Pylori, бессимптомные язвы, желчнокаменная болезнь, масса тела) формализованной истории болезни. В результате статистической обработки материалов исследования было получено данное уравнение, котрое представлено в таблице, В ней представлены признаки н их опенка , рант признака по их критерию, величина информативности признака оцениваемая но критерию Фишера,

Если проанализировать признаки вошедшие в уравнение по их приоритету, то можно получить некий дифференциально-диагностический портрет: это мужчины. страдающие сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы с проявлениями недостаточности кровообращения и достаточно выраженной патологией ЖКТ (хронический холецистит в сочетании е ЖКБ, недостаточность кровообращения, пол, тошнота, наличие гелнкобактер пил ори, наличие бессимптомных язв) В противоположность осложненному течению, неусложненная язвенная болезнь характеризуется типичным болевым синдромом с ночными болями, тошнотой и меньшим снижением массы тела.