Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинические, лабораторные и инструментальные предикторы гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого возраста, страдающих язвенной болезнью

ДИССЕРТАЦИЯ
Клинические, лабораторные и инструментальные предикторы гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого возраста, страдающих язвенной болезнью - диссертация, тема по медицине
Белоусов, Евгений Леонидович Москва 2007 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.05
 
 

Оглавление диссертации Белоусов, Евгений Леонидович :: 2007 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ.4.

ВВЕДЕНИЕ..5.

Главд I. ОВЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.„10.

1.1. Современные представлении об этуологии и патогене»; я sue иной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.10.

1.2. Лечебная тактика при лечении больных с язвенной болезнью, профилактика возможных осложнений .„.20,

1.3. Влияние питания и нормализации моторной функции органов желудочно-кишечного тракта на лечение больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки .33.

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.38.

2.1- Клиническая характеристика обследовании* больных.38.

2.2- Методы исследования. 44.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. 46.

3.1. Анамнез.,.46.

3.2- Клинические проявления заболевания и данные инструментальных исследований.*.*. ,.48,

3.3. Лабораторное показатели.61.

Глав» 4. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЯЗВЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ--- 67.

 
 

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Белоусов, Евгений Леонидович, автореферат

Использование современных достижений в медицинской практике решает проблему лечения многих «ншлеваннй органов пищеварения, н иредупрежддет их осложнения. Вместе с тем. несмотря на достигнутые успехи, 5-Ю % взрослого населения страдает язвенной болезнью н имеется отчетливая тенденция к росту заболеваемости [31, 40, 46]. По данным Министерства здравоохранения, заболеваемость язвенной болезнью в Российской Федерации в 2001 году составила 157,6 на 100 000 населения.

Заболевание имеет рецидивирующее течение н часто сопровождается тяжелыми, иногда смертельными осложнениями J7, 16, 47]. Наиболее опасным из них является кровотечение hi язвенного дефекта [47, 89, 95], Гастролуодснальныс кровотечения язвенной природы составляют 45-55 % от всех желудочно-кишечных кровотечений. Так, при дуоденальной язве кровотечение наблюдается у 20 % пациентов, а при желудочной у 14 % больных, В 10-15 % случаев язвенное кровотечение может быть первым проявлением болезни, но обычно возникает у больным с типичным язвенным анамнезом в период обострения болезни, чаще у лнц старше 40 лет, в половине случаев с длительностью заболевания более 5-Ю лет [32. 34. 57], В 1-8 % наблюдаются массивные язвенные кровотечения, которые представляют угрозу жизни [47, 89J.

Актуальность проблемы язвенных кровотечений определяется не только прогрессирующим ростом заболеваемости, но и неудовлетворительными результатами лечения и профилактики. Сохраняется высокий уровень легальности, который колеблется от 10 до 14 %, причем кровотечения из язв. как непосредственная причина смерти занимают первое место в структуре летальности от язвенной болезни н намного обгоняют по этому показателю перфорации (47. 89, 109],

Широкое внедрение эндоскопических методов остановки язвенного кровотечения не позволило избежать основной причины неблагоприятных исходов лечения - рецидива кровотечения |П. 33, 68|. Одной Hi основных причин кровотечения из язвенного дефекта н перфораднн язвы являетея влияние соляной кислоты и протеолнтнчесхое воздействие пепсина. В связи с этим, основной задачей современной консервативной терапии является подавление внутрнжелудочной кислотности с последующим прерыванием активации пепсиногена, а также антигеликобактерная терапия. Достижение подобного состояния стало возможным с использованием современных антиеекрегорных препаратов н антибиотиков. Однако, несмотря на применение их, количество осложнений остается высоким [107, ПО, 119].

Поэтому, в настоящее время является актуальной оценка вероятности развития такого грозного осложнения язвенной болезни как кровотечение, с последующим проведен ием адекватного лечения с учетом всех дополнительных механизмов н причин способствующих его возникновению.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследовать особенности клинической картины, факторы риска гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого возраста страдающих язвенной болезнью и на основе этого разработать математическую модель прогноза развития кровотечения

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

I. Исследовать клинические, лабораторные и инструментальные признаки -предикторы язвенного кровотечения у больных пожилого возраста страдающих язвенной болезнью.

2, Изучить особенности клинических проявлений язвенной болезни осложненной кровотечением,

3. Изучить возможность прогноза развития гэстродуоденальных кровотечений у лиц пожилого возраста по данным клинических методов исследования,

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

В работе изучены клинические проявления язвенной болезни осложненной кровотечением у больных пожилого возраста- Установлено, что тяжесть и количество большинства сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы и желудочно-кишечного тракта увеличивает вероятность кровотечений. Выявлена связь язвенного кровотечения с нарушениями трофологического статуса, инфекцией Helicobacter Pylori,

Изучены возможности прогноза развитии гастродуодснальных кровотечений у больных страдающих язвенной болезнью с использованием математических методов анализа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Показана необходимость индивидуального подхода при оценке вероятности возникновения осложнений язвенной болезни у пожилых пациентов, Доказана необходимость использования для профилактики кровотечения, а также для ускорения рубцевания язвы, современны* антисекреторных препаратов и сочетании с другими средствами (диетотерапия, пракннстнкн, сбалансированные питательные смеси н др.) уменьшающими риск осложнений. Раннее купирование симптомов сопутствующих заболеваний может способствовать уменьшению риска развития кровотечения из гастролуоденалькой язвы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Предикторами желудочно-кишечного кровотечения при я шейкой болезни является совоку пность анамнестических признаков указывающих на поражение сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения, гипертоническая болезнь, нарушение сердечного ритма) а сочетании с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКБ, хронически Л холецистит, наличие ннфекцнн Helicobacter Pylori).

2. Из объективных данных на возможность кровотечение указывают: трофологическая недостаточность, снижение массы тела, соматометрическне показатели, боли в проекции поджелудочной железы н по ходу толстой кишки, эрозивный гастродуоленит, эрознвно-*з венный ээофагнт, язва тела желудка, снижение гемоглобина, зртроиитов, гематокрита. альбумина, общего белка,

3. Предложена совокупность признаков представленных в виде полученных с помощью дискрнмннактного анализа позволяющая с точностью до 85 предположить наличие язвенного кровотечения.

Внедрение результатов. Результаты исследований и выводы диссертации, а также практические рекомендации используются в лечебно* диагностическом процессе ГВКГ имени Н. Н. Бурденко, ГКБ 29, а также в учебно-педагогической работе кафедр военно-гюлевой (военно-морской) терапии и гастроэнтерологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Лпробяиня диссертации. Первичная экспертиза диссертации была проведена на заседании Ученого Совета Главного военного Клинического Госпиталя имени Н.Н.Бурденко 20 сентября 2006 гола. Результаты исследования доложены на иаучно-практн ческой конференции «Высокотехнологичная специализированная медицинская помошь» в ГВКГ нм.Н.Н.Бурденко (Москва, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано б печатных работ. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 100 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выволок, практических рекомендаций к библиографического указателя, включающего 177 источник, из них 56 иностранных научных работ. Диссертация содержит ] 8 таблиц, иллюстрирована 7 рисунками.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинические, лабораторные и инструментальные предикторы гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого возраста, страдающих язвенной болезнью"

Результаты исследования клинической картины язвенной болезни осложненной и нсосложнснной язвенным кровотечением позволяют утверждать, что язвенные кровотечения у больных пожилого возраста возникают на фоне выраженных сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы: недостаточность кровообращения, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда. Кроме того, у этих больных выянлено достоверное увеличение частоты возникновения заболеваний желудочно-кишечного тракта: желчно камеи ля болезнь, хронический бес каменный холецистит, наличие гелнкобактер пнлорн, наличие бессимптомно протекающих язв. Это позволяет утверждать, что у всех больных имеются нарушения желудочной секреции, функционального состояния печени, но эти изменения не являются специфическими маркерами язвенного кровотечения.

Полученные результаты наталкивают на мысль о том. что высокоспецифичиых признаков прогнозирования язвенного кровотечения среди представленных нами признаков не существует. Поэтому на следующем этапе исследования мы прибегли к многомерной статистике, суть которой составляет: оценка наиболее значимых признаков по отношению к каждому из этих состояний, При этом каждый признак рассматривается в совокупности с другими, которые входят в соответствие с диагностическим 'заключением.

Из всего многообразия методов многомерной статистики мы выбрали днекриминантный анализ (ЛАК который является наиболее приемлемой моделью дифференциального диагноза. В ДА каждый признак получает свою диагностическую значимость по F-критерию, что позволяет ранжировать признаки и выделять наиболее значимые, При этом совокупность признаков вошедших в решающее правило выступает как новый симптомокомнлекс для дифференциальной диалектики. Решающее правило ДА имеет вид: Y 1-2 = axl + вх2 + схЗ + (1x4 + К Где: у - эквивалентный индекс а ■ весовой показатель признака х - абсолютное значение признака К - константа

В результате решения дискрнминантного уравнения врач будет иметь два эквивалентных индекса, которые следует сопоставлять между собой, при этом наибольшее значение показателя будет свидетельствовать о приоритете выделенного осложнения. Максимальное абсолютное значение весового коэффициента признака выделяет соответствующую группу. Нами для построения решающего правила использованы результаты исследования по 7 дню болезни у всех больных, вошедших в выборку. Напомним, что t группу составили 203 человека. Во 2 группу вошли 74 человека.

В уравнение вошли 8 признаков (пол, хронический холецистит, нарушение кровообращения, тошнота, наличие геликобактер пи лори, бессимптомные язвы, желчнокаменная болезнь, снижение массы тела) формализованной истории болезни. В результате статистической обработки материалов исследования было получено решающее правило, которое представлено в таблице № 16,

В ней приведены признаки и их оценка, весовой коэффициент "а", ранг признака по их критерию, величина информативности признака оцениваемая по критерию Фишера. Построив признаки, вошедшие в уравнение по их приоритету, можно получить некий дифференциально-диагностический портрет: это мужчины, страдающие хроническими заболеваниями сердечнососудистой системы с недостаточностью кровообращения и достаточно выраженными патологическими изменениями органов пищеварительного тракта (хронический бескамснный холецистит, желчнокаменная болезнь. бессимптомное течение язвенной болезни, инфицирование слизистой оболочки желудка геликобактер пилори, снижение массы тела).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Как следует из приведенных во второй главе данных, среди всех наблюдаемых больных доминировали пациенты с локализацией язв в желудке (66.1 %). Язвенная болезнь с локализацией процесса в луковице 12-перстиой кишки и залуковнчных отделах была выявлена лишь у 33,9 % больных. Соотношение больных с дуоденальными и желудочными язвами составило 1:1,95. Вероятно, это объясняется сочетанием нескольких факторов: возрастом и полом больных, их полнморбидностыо, преобладанием среди госпитализируемых пожилых людей.

Так, средний возраст обследованных больных составил 68,1 + 14,4 года, 15,9 % пациентов женщины, 84,1 % - мужчины.

У всех обследованных нами больных с язвенной болезнью (277 чел.) имели место 2-3 сопутствующих заболевания. Чаше всего встречалась гастроэзофагеальная рефлюксиая болезнь (в 65,7 % случаев), ишемическая болезнь сердца (в 44,4 % случаев), анемия (в 37,5 % случаев), хронический панкреатит (в 30,7 % случаев)* гипертоническая болезнь (у 29,2 % пациентов), синдром раздраженной толстой кишки (в 27,8 % случаев), стеатоз печени (у 27,8 % больных) н недостаточность кровообращения как осложнение ишемичсской болезни сердца (у 23,5 % больных).

Во второй группе (больные с осложненной язвенной болезнью) количество сопутствующих заболеваний было больше чем у пациентов из первой группы. Все выше перечисленное указывает на связь количества и тяжести течения сопутствующих заболеваний с увеличением вероятности осложнения язвенной болезни, Аналогичные данные были получены некоторыми отечественными авторами (47, 89. 90.99J.

Сочетание обострений швейной болезни и ишемической болезни сердца наблюдался нами у 54 пациентов из 123 лиц с сочетанием этих заболеваний. Подобные данные приводятся в работах авторов изучавших связь ишемической болезни сердца и язвенной болезни [11, 35, 48, 61], Поэтому адекватное лечение ишемической болезни сердца способствует заживлению язвенного дефекта н видимо уменьшает вероятность возникновения таких осложнений как язвенное кровотечение

Из сопутствующих заболеваний чаще всего встречалась гаегроэзофагсальная рефлкженая болезнь, что подтверждает значение механизмов нарушения моторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта в язвообразованин и возникновении различных осложнений [90, 98, 104]. О частом содружественном поражении органов желудочно-кишечного тракта у лиц старшей возрастной группы сообщают многие отечественные н зарубежные исследователи (13, 69, 79, 122]. Авторы объясняют этот феномен обширностью функциональных взаимосвязей органов пищеварения [4,51, 86, 135].

Для нормализации моторной функции желудочно-кишечного тракта важно придерживаться определенных диетических рекомендаций [97, 100, 109, 174]. В частности большое значение имеет кратность пшш [105, 157, 165]. Питание рекомендуется 5 -6 разовое, а интервалы между приемами нишн не должны превышать 3-4 часа в течение дня.

По-видимому, увеличение кратности питания гастроэнтерологических больных за счет дополнительных приемов внутрь искусственной питательной смеси в промежутки между завтраком, обедом и ужином может способствовать нормализации моторной функции желудочно-кишечного тракта, кроме того. естественная пища и питательные смеси могут выполнять ашшную функцию при частом дробном питании.

Эти данные согласуются с высказываниями некоторых ученых о положительном влиянии знтерального питания на заживление гастродуоденальных язв и коррекцию трофопогического статуса у больных с недостаточностью питания [6, 10,41, 80].

Нередко пациенты старшсЯ возрастной группы плохо переносят молочные продукты, что проявляется метеоризмом и диареей [18, 29, 43, 73]. В этой связи достаточно перспективно использование современных безлактозных сбалансированных питательных смесей, обладающих хорошими вкусовыми качествами [14,93,96,97].

Исследование трофологнческого статуса 277 пациента покачало, что питание 117 больных (42,2 %) было неадекватным, из них у 25,6 % лиц оно было недостаточным, а у 16,6 % пациентов -избыточным. При комплексной опенке трофологнческого статуса (с учетом компонентного состава тела, показателей белкового обмена, функциональных показателей) выявлена белково-энергетинсская недостаточность у 94 больных (33,9 %) нз 277 обследованных Нельзя не отмстить, что у лип с неосложненным течением язвенной болезни недостаточность питания встречалась только в 25,1 % случаев, у больных перенесших язвенное кровотечение в 36,5 % случаев, а у пациентов с перфорацией язвенного дефекта до 39,1 % случаев. По данным литературы, существует зависимость выраженности изменений трофологнческого статуса с количеством функциональных и морфологических нарушений в организме и большей вероятностью различных осложнений [36, 39, 42, 51]-Полученные нами данные совпадают с этим утверждением.

В целом клиническая картина трофологнческой недостаточности у гастроэнтерологических бальных не имеет строго специфических проявлении и в значительной мерс зависит от степени ее выраженности, что совпадает с литературными данными [144, 151, 177].

У 38 пациентов первой группы (18,7 %) и у 66 больных из второй группы (89,2 %) диагностирована анемия- В первой группе анемия была смешанной этнологии (хронические заболевания, состояние слизистой оболочки ЖКТ, содержание железа, мели, витаминов в пище и др.). По данным литературы хроническая анемия встречается чаще у пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями, у лнц с недостаточностью питания; частота ее ныяаления может увеличиваться до 40-60 % при различных инфекционных заболеваниях. нарушениях в работе пищеварительного тракта н др. [8Т 29, 36, 39].

У значительного большинства пациентов из 2 труппы анемия была постге.моррагичсская- Среднее содержание гемоглобина в крови больных второй группы при поступлении в стационар составило 94,8+30,6 г/л. Для больных с анемией была характерна быстрая утомляемость, вялость, большее количество различных жалоб по сравнению с пациентами с нормальными показателями гемоглобина крови. По литературным данным анемия, а также недостаточность кровообращения замедляют сроки заживления гастродуоденальных язв, увеличивается вероятность осложнений [20, 22, 24, 28]. Поэтому одним из направлений профилактики язвенного кровотечения может быть терапия направленная на восстановление гемоглобина крови до нормальных показателей, а также улучшение мнкроциркуляцнн [9,11, 16].

Необходимо отметить, что у 33 пациентов (16,2 %) из первой группы наблюдалось низкое содержание альбумина в крови, Во второй группе альбумин был снижен у 43 больных (58,1 %). Очевидно, что у пациентов с осложненным течением язвенной болезни гипоальбумннемия наблюдалась чаще.

По данным зарубежных авторов диагностика гнпоальбуминсмии позволяет определять среди больных группы "повышенного риска" неблагоприятного течения любого заболевания. т,к. между гипоальбумннемией и прогнозом выявлена прямая корреляционная связь [157,158, (61,169], Так, Mullen J.L. н соавт. (1980) при обследовании 509 госпитализированных больных установили, что летальность при снижении содержания альбумина в крови с 30 до 21 г/л возрастала в 2,6 раза 1166]. В ряде исследований убедительно показано, что у пациентов с исходной гипоальбумннемией в послеоперационном периоде количество осложнений возрастает в несколько раз {89, 163, 177).

Таким образом, лечение ложнлых больных с язвенной болезнью должно быть комплексным с учетом сопутствующих заболеваний, пола, конституции, образа жизни н характера питания, а также с учетом функциональных и морфологических изменений в различных органах, Игнорирование этих принципов, а также назначение «стандартного» лечения всем пациентам без учета индивидуальных особенностей может приводить к осложненному течению язвенной болезни даже в условиях стационара. С другой стороны грамотно выполненные профилактические мероприятия позволяют не только избегать осложнений, но и существенно сокращать сроки пребывания пациента в стационаре и затраты на его лечение.

Нпзникиовение кровотечения hi язвенного дефекта у полиморбндного пожилого пациента является показанием к срочному эндоскопическому лечению, полостные операции выполняйся только по показаниям с обязательной предварительной подготовкой (коррекция гемодинамики, симптомов значимых сопутствующих заболеваний).

По данным выполненного клинического обследования выявлено, что единственных, надежных предикторов язвенного кровотечения, кроме эндоскопических методов не существует. Поэтому мы прибегли к многомерной статистике, суть которой составляет: оценка наиболее значимых признаков по отношению к каждому из этих состояний. При этом каждый признак рассматривается в совокупности с другими, которые входят в соответствие с диагностическим заключением. Из всего многообразия методов многомерной статистики мы выбрали дискриминантаый анализ. В дискриминантом анализе каждый признак получает свою диагностическую значимость по Ф-крнтерию, что позволяет ранжирован, признаки и выделять наиболее значимые. При этом совокупность признаков вошедших в решающее правило выступает как новый снмптомокомплекс для дифференциальной диагностики. В результате решения днекриминантного уравнения врач будет иметь два эквивалентных индекса, которые следует сопоставлять между собой, при этом наибольшее значение показателя будет свидетельствовать о приоритете выделенного осложнения. Максимально абсолютное значение весового коэффициента признака выделяет соответствующую группу. Нами для построения решающего правила использованы результаты исследования по 7 дню болезни у всех больных вошедших в выборку,

В уравнение вошли 8 признаков (хронический холецистит, недостаточность кровообращения, пол. тошнота, инфекция Helicobacter Pylori, бессимптомные язвы, желчнокаменная болезнь, масса тела) формализованной истории болезни. В результате статистической обработки материалов исследования было получено данное уравнение, котрое представлено в таблице, В ней представлены признаки н их опенка , рант признака по их критерию, величина информативности признака оцениваемая но критерию Фишера,

Если проанализировать признаки вошедшие в уравнение по их приоритету, то можно получить некий дифференциально-диагностический портрет: это мужчины. страдающие сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы с проявлениями недостаточности кровообращения и достаточно выраженной патологией ЖКТ (хронический холецистит в сочетании е ЖКБ, недостаточность кровообращения, пол, тошнота, наличие гелнкобактер пил ори, наличие бессимптомных язв) В противоположность осложненному течению, неусложненная язвенная болезнь характеризуется типичным болевым синдромом с ночными болями, тошнотой и меньшим снижением массы тела.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Белоусов, Евгений Леонидович

1. Абасоа И. Т., Радбнль О. С. Язвенная болезнь. Баку, 1980, - 257 с

2. Авакнмян В. А. К механизму новообразования. // Мат. 4-го Всесоюзи съезда гхкпрозитер. в 2 томах, М.; РАМН, 1990, - Т. L-C. 97-99.

3. Ардашев В-Н, Ссряков А.П-, Мазуров В.И Состояние пенсии при иидолентиых лнмфомах U Воен.-мед. журнал 2002 ■ №2 С. 58.

4. Ардашев В.Н., ДолннскиЙ А.Г., Агафонова С.Ю- Ишемический абдоминальный синдром // Воен.-мед. журнал 2002 Jfc 4 - С. 39 - 41.

5. Александровский Ю- А. Социально-стрессовые расстройства // Русский мед. жури., 1996. Т.З, № I L- С. 6В9-694.

6. Алексеев А. А., Таран А. К., Карелина Е. А. Применение литерального питания в лечении зрозивио-язвенного гастродуоденнта у обожженных И Актуальные проблемы искусственного питания в хирургии / Под ред. Федорова и ар,- М. 1990, С. % - 98.

7. А миров А. М. Тактика лечения язвенных гастролуодснальных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста. Дисс. канд. мед. наук - М., 1995. - С. 84-99.

8. Аруин Л. И. Регенерация желудка н двенадцатиперстной кишки !! Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций. — М,, 1987, С, 235-249.

9. Ю.Арчвадте В. UL, Гонлжилашвили В. Г., Хаззралзе Д. В. Эмтеральнос зондовое питание при хирургическом лечении гастродуоденальных язв //

10. Хирургия. 1988 - № 5. - С. 115 - 119.

11. И.Афончнков Ю. В. Применение ннзкознергетнческого лазерного облучення в лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей ншсмнчсскоЙ болезнью сердца. Дисс, канд. мед. наук - М„ 1993, - 138 с.

12. Бакарадзе С. И- Язвенная болезнь у лиц, перенесших черепно-мозговую травму. Дисс, канд. мед. наук - Л.т 1981. - 187 с.

13. Батурин А.К. Оценка потребления пиши и пищевого статуса населения России // Актуальные вопросы питания личного состава ВС РФ / Под ред. B.C. Новикова. Спб,: ТМТ. 1997. - С. 17-18.

14. Беззубнк К.В., Белоусова Е.А. Златкина А.Р. Энтсральлос зондовоепитание в терапии язвенного колита И Рос. жури, гастроэнтерологии, гепатологни, колол роктологии. 1996. - Т.6, N 4. Прнлож. N 2, - С.5.

15. Безэубнк К. В. Костюченко Л. Н„ Чернякевич С. А. Комплексное искусственное питание больных терапевтического профиля У/ Рос. жури, гастроэнтерологии, гепатологни, колопроктологнн, !996. ■ Т.б. N 4, Прнлож. N 3. - С.256.

16. Ьелоусов А. С„ Леонтьев Г, В.т Туманян М. А., Залетаева Г. Е. Морфология нарушений чикроииркуляцни и гемостаза при язвенной болезни. // Сов. мед. 1983. -Ля I. - С. 12-15.

17. Белоусов А. С. Проблема прогнозирования острых гастрадуодскальных кровотечений у больных язвенной болезнью Н Проблемы гастроэнтерологии. Душанбе, 1985. - Выи. 6. - С. 184-196.

18. Белоусова И, М. Редкие причины желудочно-кишечных кровотечений. -М-: Медицина, 1976, 188 С.

19. Березовский В. Л. Реактивность, индивидуальность и конституция // Фнзнол. журн. 1981. - Т. 27. № 3. - С. 332-338.

20. Богданов И. В., Кутуев X, А.т Рысьев А. В, Перспективы совместного применения пребнотнков н сбалансированных питательных смесей а комплексной программ реабилитации лице недостаточностью питания it

21. Быстрое В. Н„ Павлова Н- И-, Горожанкнна М. А. Состояние мнкроинркуляцни у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кншки, // Врач. дело. 1982. - Ха 5. - С. 93-96.

22. Валснкевич Л. Н. Пищеварительная система человека при старении. Л.: Наука, I9S4. -224 с.

23. Валенкевич Л. II. Зайчик А. Ш. Еремина Е. Ю. Секреция гастрина, инсулина н глюкогона после приема циметидина н гидрокарбоната натрия у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Клин, медицина. 1991. - X? 3. - С. 4СН2.

24. Василенко В. X,, Греби св А, Л. Шстулнн А, А, Язвенная болезнь. Современные представления о патогенезе, диагностике, лечении. М,: Медицина, 1987.-2В8 с.

25. Васильев Ю. В. Язвенная болезнь: патологические аспекты и медикаментозное лечение больных // Consilium medicum.- 2002. № 2. - С. 4-10.

26. Васильев Ю, В. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, и Helicobacter pylori it Consilium medicum. -2002.-J6 3.-C. U-И»

27. Васильев Ю. В. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и возможности альтернативной медикаментозной терапии Н Consilium medicum. -2003. -Хг \.-С 7-10.

28. Воробьев Л. П., Самсонов А. А. Клинико-функинональная оценка эффективности трентала в терапии язвенной болезни двенадцатиперстнойкишки. И Тер. арх. 1992. - № 2. - С. 52-55.

29. Зб.Вретлинл А., Суджян А. Клиническое питание // Стокгольм Москва: Kabi Vitrum, Ingeword АВ, 1990. - С. 401.

30. Вржесииская О. А. Влияние биологически активных добавок к нище с различным содержанием витаминов на витаминный статус человека // Вопр. питания. 2000, .Vs 5. - С. 4-7.

31. Гэлнмов О. В., Нуртлннов М. А„ Гарифуллнн Б. М, Helicobacter pylori н моторно-эвакуаторные нарушения. Мат. 2 международного симпозиума «Диагностика н лечение заболеваний ассоциированных с Helicobacter pylori». М., 1999.-С. 75*76

32. Гаиьнсрин IO. М,, Лазарев П. И. Пищеварение и гомеостаз. М.: Наука. 1986. 304 с.

33. Горожанин В. С., Лобков В. В. Гормональные и метаболические реакции организма человека при длительном голодании И Косм и ч. биология и авнахосмич. медицина. 1990. - Т. 4, № 3. - С. 47-50,

34. Гребен ев А, Л, Актуальные проблемы внутренней медицины в гериатрии и геронтологии. Н Мат. научи, конф. МАГ «Актуальные проблемы j-астроэнтерологии и сочетаиной патологии в геронтологии». М.: РАМН. 1995.-С. 44-47.

35. Гребенев А. Л-, Шегпулин А. А., Молчанова Ж. И. и др. Особенности клинических проявлений, диагностики и консервативного лечениятруднорубцуюаднхся язв желудка. II Клин, «с Д. 1991.-Jfell.-C. 59-63.

36. Григорьев П. Я. ЯКОВСНКО Э. П- Диагностика н лечение хронических болезней органов пищеварения. М.: Медицина, 1990. - 384 с,

37. Григорьев 11. Я., Яковенко Э. П, Тридцатилетний опыт повышения эффективности терапии и профилактики обострений и осложнений язвенной болезни // Российский гастроэнтерологический журнал. 1998. -Т.8, № 3.-С. И-22.

38. Гринберг А. А., Затсвахин И, И„ Щеголсв А. А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. М: Медицина, 1996. -149 с.

39. Гуло Л. Ф. Хроническая ишемия органов пищеварения. Уч, пособие для врачей-слушателей. - Л.„ ЛГИУВ, 1987. - 27 с.

40. Дегтярева И. И., Тотева *Э.Ц, Лиги некая Э. В. и лр. Уровень перекненого окисления лнпидов и концентрация витамина Е при лечении больных язвенной болезнью. И Клин. мед. J 991. - № 7. - С. 38-42.

41. Демографический кризис угрожает национальной безопасности России. «Белая книга» государственный доклад о состоянии окружающей среды и здоровья россиян Н Мел. курьер, - 1997, - № I . - С. 37-41.

42. Доронин А. Ф., Шендеров Б, А, Функциональное питание, М.: ГРАН'ГЬ,2002.-296 с,

43. Евтушенко В. П. Развитие язвенной болезни при заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой систем. // Врач, дело. 1974. - jYs 3. -С. 79-81.

44. Захарова II. В. Эволюция взглядов на проблему эрадикацин Helicobacter pylori // Consilium medicum, ■ 2004, № 2, - С 7-JO.

45. Калинин А. В. Симптоматические гасгродуодеиальные язвы Дисс. докт. мед. наук - М., 1987. - 303 с,

46. Калинин А, В. Фармакотерапия обострений язвенной болезни (Лекция). // Рос. жури, гастроэнтср,, гепатол- 1993. - Нч I, - С. 59-64,

47. Калиннн А. В. Логинов А, Ф,. ДолннскиЙ А. Г. Особенности течения и фармакотерапии гастролуодснальных язв у лиц пожилого и старческого возраста- // Мат. научи, конф. МАГ «Проблемы гастроэнтерологии в геронтологии». М.: РАМН, 1994. - С. 71-72.

48. Капитаненко А. М., Дочкин И. И. Клинический анализ лабораторных исследований в практике военного врача. М.: Воеинздат, . 985. - 237 с,

49. Кату кова В. Е, О некоторых особенностях течения ИБС при сочетании с заболеваниями органов пищеварения, Н Мат, научи, конф. МАГ «Перспективные проблемы в гастроэнтерологии», в 2 томах. М.: РАМН. 1994, - Т. 2.-С. 15-16,

50. Ковальчук JL А. Хлопась А. А. Регионарный кровоток, секреторная к моторная функции желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с дуоденальными язвами. И Клин, мед, 1988. - Jfr 7, - С- 82-85,

51. Комаров Ф- И., Коровкин Б-Ф-, Меньшиков В. В. Биохимические исследование в клинике: 2-е изд., перераб. и доп. М,: Медицина, 1981 -407 с.

52. Комитет экспертов по медицинской оценке состояния питания: Доклад, Перевод с англ.- Женева: ВОЗ. 1964, 104 с. - (Сер. техн. докл. / ВОЗ; № 258).

53. Краткое руководство по гастроэнтерологии II Под ред. В. Т. Ивашкина. -М.г «М-Веста», 2001.-457 с,

54. Лапина Т. Л. Гнперадндные состояния; принципы лечения И Consilium mcdicum. 2001. - № 6. - С. 251 -255.

55. Лебедев Н- Н. Физиология и патология периодической деятельности пищеварительного тракта. Л.: Наука, 1967. -160 с.70, Луфт В. М Причины, распространенность н клинические аспекты недостаточности питания // Воен. мел. жури. - 1994, - № 4. - С, 59-63.

56. Масв И. В., Задорова М. Г„ Лященко Ю. И. Методы оценкинедостаточности питания у больных в практике врача гастроэнтеролога // Рос, жури, гастроэнтерологии, гепатологнн, колопроктологнн. 2003. -Т. 13, Jfc 5, Прнлож. № 21. - С. 135.

57. Майоров В, М. Маматкулов X. Н. Язвенные поражения желудка у лиц пожилого и старческого возраста. Ташкент: Медицина УзССР, 1991, -168 е.

58. Малов Ю. С. Некоторые аспекты этиологии и патогенеза язвенной болезни, // Клин. мед. 1993- - Jfc 1. - С. 55-61.

59. Мате«ал1КО статистнческне методы а клинической практике / Под ред. Кувакина В. И. - СПб.: В Мед А, 1993. -199 с.

60. Махнев М- В. Махнев А. В. Инфекционные заболевания у лиц с незавершенной адаптацией // Инфектологня: Достижения и перспективы. -СПб. 1996 -С. 152-153.

61. Мнкушхны О. Н. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта. U Consilium mcdicum. 2004. - № 6, - С. 376-38 S,

62. Мокроусов В. М. К проблеме острых язв при инфаркте миокарда. // Клип, мед, 1988. - Jfc 10, - С, 37-38.

63. Мое ни В, И., Ермолаева Н. Ю., Пасечников В. Д. и др. Факторы резистентности слизистой оболочки желудка у больных язвой желудка. // Клин. мед. 1987. - № 8. - С. 51-56.

64. Мурашко В. В., Журавлев А. К., Шылле Ч. И. н др. Показатели вязкости крови у больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. //Тер.арх,- 1985. -№2,-С,31-34,

65. K4.I оножснов В, Г., Луфт В, М„ Бакулин И. Г. Диагностическая эффективность некоторых показателей при оценке трофической недостаточности у раненых // Воен.-мед. жури.-2002. № 3.- С. 57-58.

66. Павлова Н. И., Фомина Л, А. Патогенетические особенности нарушений микроинркуляини у больных язвенной болезнью и пути их коррекции. // Мат. научн, конф. МАГ «Новое в гастроэнтерологии», В 3 томах. М,: РАМН, (995,-Т. З.-С, 15-16.

67. Панчснков Р Т,, Семенов В, В,, Денисов Е. Н,, Колосова С. В. Энтеральное питание ЭНПИТами больных с осложненным течением заболеваний жслугдка и двенадцати перегной кишки // Хирургия. 1979. -№ 7.-С. 52-56.

68. Г1ереверткнна А. П. Особенности клиники, диагностики и лечения язвенной болезни желудка и луковицы двенадцати нерстной кишки в сочетании с ншемической болезнью сердца, Автореф, дисс. канд. мед. наук М,, 1990.-20 с.

69. Перфилов А. М. Сборник программ статистической обработки экспериментальных данных на програмнруемых калькуляторах БЗ 34, МК - 52, МК- 54, МК - 56 и МК -61. - Л,: В Мед А, 1988,- 19 с.

70. Петров В. П., Ерюхни И. А., Шемякин И. С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта. М.: Медицина, 1987. - 255 с.

71. Подоненко-Богданова А. П., Лиховнд Н, П. Прободные 1-астродуоденалЫ1Ые язвы, сочетающиеся с другими заболеваниями, -Киев, «Здоров'я», 1985. 71 с.91 .Плюсинн С.В Болезни печени и желчевыводяшнх путей. Руководство для врачей М.: Москва, 2005.

72. Рудмен Д. Оценка СОСТОЯНИЯ питания // Внутренние болезни / Под ред. Т, Р. Харрисона и др.: Пер. с англ. М.: Медицина. 1993. - Кн. 2. - С. 377386.

73. Руководство по гастроэнтерологии: в 3-х томах / Под ред. Ф. И. Комарова, А. Л. Гребнева. Т, 3. Болезни поджелудочной железы, кишечника, системные заболевания с нарушением функции пищеварительного тракта. - М.: Медицина, 1996. - 719 с.

74. Руководство по парентеральному и эитераиьному питанию it Под ред. И. Е. Хорошилова. СПб.: Нордмеднздат, - 2000. - 376 с.

75. Савнн А. М., Беликов В. В., Береславскнй М. И. Значение некоторых клиннко-зидосконических факторов риска в прогнозировании язвенных кровотечений //Вест. хнр. им. И. И. Грекова. 1994. -Т. 152.5-6.- С, 10-И.

76. Самсонов А. А. Некоторые аспекты этиопатогенеза, клиннко-функниональные. межорганные взаимоотношения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Автореф, днсс, докт. мед, наук1. М, 1996. 36 с,

77. Серебрянская М, В., Масенко В. П. Клинико-диагностическая ценность определения простагландинов Е у больных язвенной болезнью. // Клин, мед. -1994.-№ 1.-С. 49-51.

78. Слесарен ко А. С. Прогнозирование течения и выбор тактики хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений, Днсс, докт. мед, наук - М., 1999, - 186 с.

79. Смагин В. Г., Зверков И. В. Виноградов В. А. Современные представления о неоднородности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Тер. арх. 1988. - № 2. - С. 134^142.

80. Смолянский Б. Л., Абрамова Ж, И, Справочник но лечебному питанию. -3-е изд., нспр. и доп. СПб; Гиппократ, 1993. - 303 с.

81. Соколова Г. Н„ Комаров Ю- Д., Потапова В. Б. Осложненная форма хронической язвы желудка И Consilium mcdicum, 2003, - № (, - С. 13-15.

82. Ткаченко Е. И., Еремниа Е. Ю. Некоторые комментарии к современному состоянию проблемы язвенной болезни Н Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2002. № I, - С 2-5.

83. Ю/Гогузова Д. А. Медикаментозная профилактика рецидивов гастродуоденальных кровотечений при язвенной болезни. Днсс, канд. мед. наук - М. 1997. - 227 с.

84. Утолев А. М. Энтериновая (кишечная гормональная) система: Трофологнчсскне очерки. JI.: Наука, 1978. - 315 с.

85. Шлепков Б. А., Нагорный Б. П., Попов В. А. и др. Профилактика и лечение язвенных кровотечений неоперативными методами. // рос. жури, гастроэнтерологии, гепатологнн, колопроктологин. 1998. - Т. 8, № 4, Прилож. № 4. - С. 147.

86. Язвенная болезнь. Дискуссия за круглым столом. // Тер, арх. 1990. - № 2.-С. 7-28,

87. Язвенная болезнь: современные представления об этиологии, диагностике и лечении.; Сб, научи, трудов. // Под ред. П. Я, Григорьева. -М,; 2-й МОЛГМИ им. Н, И. Пнрогова. 1990. 206 с.

88. Nutr. din- Pract, 1989, - Vol. 4, N 3. - P. 95-100, |24.AHardyce D. B„ Groves A. C. A comparison of nutritional gains resulting from intrarenous and enteral feeding // Surg. Gynec. Obstct- - 1974. - Vol. 139, Je2.-P. 179-185.

89. Allison S. P. Malnutrition, disease and outcome И Nutrition. 2000/ - Vol. 16. - P. 590.

90. Billewicz W. Z., Kemsley W. F„ Thomson A. M. Indices of adiposity H Brit. J. Pre v. Soe. Med. 1962. - Vol. 16, N 10. - P. 183-188.

91. Bistrian B R., Blackburn G.L., Hallowcll E„ Meddle R. Protein status of general surgical patients // JJLM.A. 1974. - Vol. 230, N 6. - P. 858-860.

92. Blackbum Y. I, Nutritional assessment: an cverviev // Clin. Consult. Nutr, Support. -1981. -Vol. I, N l.-P. 1-12,

93. B laser M, J., Chyou P, H„ Nomura A. Age at establishment of Helicobacter pylori infection and gastric carcinoma, gastric ulcer, and duodenal ulcer risk. U Cancer-Res 1995. - Vol, 55 (3). - P. 562-565.

94. Blumenkrantz M. J„ Kopple J. D„ Gutman Y. K- Methods for assesing nutritional status of patients with chronic renal failure // Amer. J. Clin. Nutr. -(980. Vol. 33t N 11, - P. 1587-1593.

95. Caldwell L. S. Relative muscle loading and endurance it J, Eng. Psychol. -1964. -N l.-P. 155-158.

96. Carpentier Y. A., Barihel J., Bruyns J. Plasma protein concentrations in nutritional assessment tf Proc. Nutr. Society. 1982. - Vol. 41, - P. 405-417.

97. Chandra R. K, Effect of vitamin and trace clement supplementation on immune response and infection in elderly subjects // Lancet. 1992. - Vol.

98. P. 1124- И 27. 14 I.Clark D. A-, Kay T. D-. Taasch R. F, Thcys C. F. Estimation of body composition by virions methods // AviaL Space Em1. Med, - 1977. - Vol. 48, N8.-P. 701-7W.

99. Edingtot J. Prevalence of malnutrition it patients in general practice// Amcr. J. Clin. Nutr. 1996. - VcJ. 15, N2. - P. 60-63,

100. Forbes G. B, Lean body mass-body fat interrelationships in humans // Nutr. Rev, 1987, - Vol, 45, N 8, - P, 225-231.

101. Forse R A., Christon N„ Meakins j, L, Reabilily of skin testing as a measure оГ nutritional state // Arch. Surg 19S1. - Vol. 116, N 10. - P. 1284-1288.

102. Gibson R,S. Principles of nutritional assessment tt Oxford University Press, -New York. Oxford, 1990. P. 375.

103. Grant J- P. Nutritional assessment in clinical practice // Nutr. clirt. Pract. -1986 -Vol. !,N l.-P, 3-11.

104. Grant J. P. Nutritional support in critically ill patents it Ann. Surg, 1994.1. Vol. 220.-P.610-616,

105. Heymsfield S. В., Smith J., Kasreil S. Muscle mass; reliable indicator uf protein-energy malnutrition severity and outcome ti Amer, J. Clin, Nutr, -1982, Vol. 35, N 5, - P. I192-1199.

106. Karp R, J, The use of the «At Risk» concept to identify- malnourished hospitalized patients I/ Nutr. clin. Pract. - 1988. - Vol. 3, N 4. - P. 150-153,

107. Kcys A„ Fidanza F„ Karvoncs M, Indices of relative weight and obesity //J. Chron, Dis. 1972. - Vol. 25, N 5, - P. 329-343,

108. Kurkciyan I-, Schimaier E-, Frossard M. ct al, Gleichzeitigcs Auftrcten von Ulkuspctforation und Fkutcm Myokardi nfarkt-E inc DJagnostische I lerausforderuiig in der Notfallmedijrin. It Wicn. Klin- Wochenschr. 1994. -Vol, 106.-S. 660-663.

109. Lennard-Jones J. E,, Arrowsmiih M. Screening by nurses and junior doctors to detect malnutrition when patients are first assessed in hospital !! Amer, J, Clin. Nutr, 1995. - Vol. 14. N 6. - P. 336-340,

110. Lindell G„ Brudin L., Ohlin P. et al. Doses nicotine abministration influenceintragastric acidity? // Stand. J, Gastroenterol. 1992. - Vol. 27, № 2. - P. 143-146.

111. Loogman E. A, Therapies for Acid Peptic Disease. // Gastroenterol. Nurs, -199 1,- Vol. 13.-P. 198-201.

112. Mullen J.L-, Buzby C.P., MaMews D.C, et al. Reduction of operative morbidity and mortality by combined preoperative and postoperative nutritional support // Ann. Surg. 1980. - Vol. 192. N 5. - P. 604-613.

113. Pilotto A. Gastric Ulcer in the Elderly, // Ital. i. Gastroenterol. 1994. - Vol. 26 (Suppl. 1).-P. 10-15.

114. Rabinovich R., Manny J, Perforated Duodenal Ulcer in the Elderly. // Eur. J. Surg,- 1991.-Vol. 157.-Ns2.-P. 121-125.t69,Rassein D. K, Evalutaion of protein nutrition status// J, Pediat. Gastroenterol,

115. Nutr, 1987. - Vol. 6, N 1, - P. 7-9. 170.Rcenan R. A. Assessment of malnutrition using body composition analysis //

116. Vigneri S., Scialabba A.t Termini R. et al. Pathophysiology of the Gastric Microcirculation, // Ital. J, Gastroenterol. 1992, - Vol. 24. - № I. - P. 22-30.