Клинические и ультразвуковые маркеры прогрессирования хронической ишемии нижних конечностей

Носенко, Наталья Сергеевна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинические и ультразвуковые маркеры прогрессирования хронической ишемии нижних конечностей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Носенко, Наталья Сергеевна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические и ультразвуковые маркеры прогрессирования хронической ишемии нижних конечностей

На правах рукописи 004601182

НОСЕНКО Наталья Сергеевна

КЛИНИЧЕСКИЕ И УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МАРКЕРЫ ПРОГРЕССИРОВАЛА ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Кардиология - 14.01.05

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 3 МАЙ 2010

Москва 2010

004601182

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ "Учебно-научный медицинский центр" Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Сидоренко Борис Алексеевич

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Гогин Евгений Евгеньевич

доктор медицинских наук,

профессор Кунцевич Галина Ивановна

Ведущая организация: Институт клинической кардиологии имени A.JI. Мясникова ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий».

Защита диссертации состоится 17 мая 2009 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 121.001.01 при ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 21.

Автореферат разослан «16» апреля 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

ААНК атеросклероз артерий нижних конечностей

АСБ атеросклеротическая бляшка

БЦА брахиоцефальные артерии

ГБА глубокая бедренная артерия

ГДЗС гемодинамически значимое стенозирование

дп диаметр просвета артерии

ЗББА задняя болыиеберцовая артерия

ИА индекс атерогенности

ИАД интерадвентициальный диаметр

ИАП интерадвентициальная площадь

ИБС ишемическая болезнь сердца

КИНК критическая ишемия нижних конечностей

ЛПИ лодыжечно-плечевой индекс

НПА наружная подвздошная артерия

ОБА общая бедренная артерия

ОПА общая подвздошная артерия

ОСА общая сонная артерия

ПА подколенная артерия

ПБА поверхностная бедренная артерия

ПББА передняя болыиеберцовая артерия

ПП площадь просвета

ПС площадь стенки

ПХ перемежающаяся хромота

РР радиальное растяжение

РР(п) радиальное растяжение, измеренное по площади

сд сахарный диабет

ТИМ толщина комплекса интима-медиа

тс толщина стенки

хинк хроническая ишемия нижних конечностей

ЦДС цветовое дуплексное сканирование

ЭКГ электрокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Атеросклероз является ведущей причиной инвалидизации и смертности людей в современном мире. Около 5% мужчин и 2,5% женщин в возрасте старше 60 лет имеют клинические проявления хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК), в виде перемежающейся хромоты (ПХ) [Weitz J.I. et al. 1996]. ХИНК атеросклеротического генеза, составляет 20% от всех видов сердечнососудистой патологии, что соответствует 2-3% общей численности населения. Количество больных с ХИНК увеличивается с возрастом и составляет к 6-7 десятилетию жизни уже 5-7% [Бокерия Л.А. и др. 1999].

К основным факторам риска развития атеросклероза, и особенно, атеросклероза артерий нижних конечностей, относится табакокурение [Faxon D.P. et al. 2004, Zheng L. 2008]. Выявлена связь между уровнем артериальной гипертензии и развитием атеросклероза различных сосудистых бассейнов [Kannel W. 1994]. Многочисленные авторы указывают на связь между прогрессированием атеросклероза различных локализаций и сахарным диабетом (СД) 2 типа [Дедов И.И. и др. 1998, Reusch JE, 2007]. В числе других факторов риска называют нарушения обмена липидов, воспаление, злоупотребление алкоголем, инфекционные болезни, гипотиреоз, микроальбуминурию, уровень фибриногена, тромбоцитов, гомоцистеина и мочевой кислоты [Mallika V 2007]. Темпы прогрессирования атеросклероза артерий нижних конечностей напрямую связаны с воздействием факторов риска.

Основным условием успешного лечения больных ХИНК является контроль факторов риска и своевременная диагностика прогрессирования атеросклероза. Наиболее доступным и оптимальным методом такой диагностики является ультразвуковое исследование артериального русла нижних конечностей. Широко используется в исследованиях, направленных на изучение предикторов прогрессирования и осложнений атеросклероза измерение толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) общих сонных артерий (ОСА) [Stensland-Bugge Е 2000, Tang R 2000, Devine PJ. 2006, Балахонова T.B. 2002; Куликов В.П. 1997; Кунцевич Г.И 2004.]. Однако в настоящее время не определены клинические предикторы и ультразвуковые маркеры и, позволяющие судить о прогрессировании атеросклероза артерий нижних конечностей.

В связи с этим особую актуальность приобретает проблема их своевременного выявления и совершенствования неинвазивной диагностики атеросклеротического поражения сосудистого русла нижних конечностей, а так же возможность прогнозирования риска его прогрессирования, с оценкой совокупности клинических данных и

поиском высокоинформативных ультразвуковых диагностических маркеров прогрессирования атеросклероза.

Цель исследования. Определить клинические и ультразвуковые маркеры прогрессирования атеросклероза артерий нижних конечностей.

Задачи исследования

1. Установить частоту, преимущественную локализацию и характер атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, у больных с различной выраженностью ишемии нижних конечностей (в том числе у пациентов с сахарным диабетом 2 типа).

2. Дать оценку параметров ремоделирования общих бедренных артерий у пациентов с ишемией нижних конечностей, в том числе у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

3. Изучить толщину комплекса интима-медиа общих сонных артерий и сопоставить ее с прогрессированием атеросклероза артерий нижних конечностей.

4. Определить взаимосвязь клинических факторов риска и прогрессирования атеросклероза артерий нижних конечностей.

5. Оценить прогностическую ценность ультразвуковых маркеров в прогрессировании атеросклероза артерий нижних конечностей.

Научная новизна. Определена совокупность клинических маркеров прогрессирования хронической ишемии нижних конечностей, у пациентов среднего и пожилого возраста, являющаяся критерием отбора для проведения углубленного ультразвукового обследования. Установлена диагностическая значимость комплекса ультразвуковых методов, включающего цветовое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей и брахиоцефальных артерий, у больных с хронической ишемией нижних конечностей, в том числе у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Разработана методика определения параметров ремоделирования общих бедренных артерий с оценкой соотношения толщины артериальной стенки к ее интерадвентициальному диаметру, а также площади артериальной стенки к ее интерадвентициальной площади, как информативных ультразвуковых прогностических критериев.

Практическая значимость. Проведенное исследование обосновало необходимость обязательного обследования больных атеросклерозом артерий нижних конечностей, в том числе у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, с использованием ультразвуковых методов, включающих цветовое дуплексное сканирование артерий

нижних конечностей и брахиоцефальных артерий для оценки риска клинически значимого прогрессирования хронической ишемии нижних конечностей. Показана важность оценки свойств общих бедренных артерий для оценки риска прогрессирования атеросклероза. Внедрение сочетанного использования комплекса клинико-лабораторных данных и ультразвуковых методов позволяет прогнозировать клинически значимое прогрессирование атеросклероза артерий нижних конечностей у пациентов среднего и пожилого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с различными степенями ишемии нижних конечностей преобладает поражение общих бедренных артерий гетерогенными атеросклеротическими бляшками (гемодинамически малозначимые стенозы) и поверхностных бедренных артерий (окклюзии). Особенностями ААНК у пациентов с СД 2 типа являются: стенозирование артерий дистальных отделов нижних конечностей, преобладание кальцинированных атеросклеротических бляшек.

2. В области атеросклеротической бляшки происходит ремоделирование общих бедренных артерий, включающее в себя увеличение диаметра и площади артерии, утолщение артериальной стенки и снижение ее эластичности. У пациентов с СД 2 типа происходит выраженное увеличение жесткости артериальной стенки.

3. Показатель ТИМ общих сонных артерий тесно связан с тяжестью хронической ишемии нижних конечностей и является предиктором ее прогрессирования.

4. Прогрессирование атеросклероза артерий нижних конечностей ускоряется у курящих, у пациентов с тяжелой артериальной гипертензией, при наличии гемодинамически значимого стенозирования одного из артериальных бассейнов. При СД 2 типа прогрессирование атеросклероза происходит преимущественно на уровне голеней.

5. Параметры ремоделирования общих бедренных артерий (особенно ТС/ИАД и ПС/ИАП) коррелируют с прогрессированием хронической ишемии нижних конечностей.

Внедрение результатов в практику. Результаты

диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения функциональной диагностики ФГУ «ЦКБП» УД Президента РФ, а также используются в педагогическом процессе при обучении врачей и клинических ординаторов кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ.

Апробация работы состоялась 25 февраля 2010 года на совместном заседании кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ с участием врачей ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 8 работ, 2 из которых представлены в центральной печати.

Материалы диссертации доложены на 5-м Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 2007.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 152 страницах, содержит 29 рисунков, 20 таблиц. Библиографический указатель включает 29 отечественных и 183 зарубежных источников информации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Характеристика больных. Из пациентов, находившихся под динамическим наблюдением в отделениях хирургического и терапевтического профиля ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» и впервые направленных на ультразвуковое допплеровское обследование в кабинет сосудистых исследований с 1998 по 2005 гг. было отобрано 240 больных с инструментально подтвержденным ААНК. Среди больных было 185 (75,8%) мужчин и 58 (24,2%) женщин в возрасте от 37 до 88 лет (средний возраст 64,8±9,0 лет). Преобладали мужчины в возрасте от 60 до 74 лет, их было 109 (45,4% от общего числа включенных в исследование). Клиническая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

Критериями исключения (на момент первого диагностического обследования) являлись: возраст менее 35 лет; хроническая критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) IV степени; тяжелая АГ (систолическое АД - выше 210 мм рт.ст., диастолическое АД - выше 120 мм рт.ст.); инсульт или инфаркт миокарда, перенесенные в последние 3 месяца; тяжелые нарушения сердечного ритма; недостаточность кровообращения III ст.; СД 1 типа или 2 типа в стадии декомпенсации; острые артериальные тромбозы, аорто-артериит или облитерирующий эндартериит; венозный тромбоз или тромбофлебит нижних конечностей.

Выраженность поражения нижних конечностей оценивали по классификации ХИНК R. Fontain (1972) в модификации

А.В.Покровского (1978). Основными диагностическими признаками являются: дистанция ходьбы до возникновения симптомов перемежающейся хромоты, и ЛПИ в покое. Критерием прогрессирования ААНК при динамическом наблюдении считали прирост ХИНК на 1 степень и более.

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных с атеросклерозом артерий

нижних конечностей

Показатели Общая группа (п = 240) Подгруппа для оценки ремоделирования (п = 59)

Хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК) 240 59(100%)

ИБС 197 (82,1%) 51 (86,4%)

Артериальная гипертензия 206 (85,8%) 38 (64,6%)

1 степень АГ 140-159/90-99 мм рт. ст. 27(11,3%) 13(22,1%)

2 степень АГ 160-179/100-109 ммрт. ст. 79 (32,9%) 14 (23,7%)

3 степень АГ >180/>110 мм рт. ст. 100 (41,7%) 11 (18,6%)

Сахарный диабет 2-го типа характер течения: 103 (42,9%) 31 (52,5%)

Легкий 42(17,5%) 13 (22,0%)

Средний 51 (21,3%) 11 (20,3%)

Тяжелый 10 (4,2%) 7 (15,3%)

Курение 156 (65,0%) 14 (48,3%)

Все 240 больных были обследованы в различные сроки повторно. Производили минимум два обследования с интервалом 11-13 месяцев, то есть прослеживалась динамика атеросклероза в течение как минимум одного года. В процессе наблюдения некоторые больные по разным, не зависящим от протокола исследования (смерть, тяжесть состояния, смена места жительства, отказ от дальнейшего участия в исследовании и др.) причинам выбывали из исследования. Минимальный срок наблюдения за больными составил 11 месяцев, максимальный - 11 лет. Медиана наблюдения - 5,4 года. За время исследования, из первоначально включенных 240 пациентов, умерло 40

человек (17%).

У 59 больных ААНК, из числа общей группы, проводилась оценка геометрических и механических свойств общих бедренных артерий (ОБА), а так же их связь с прогрессированием ХИНК при двухлетнем наблюдении.

По основным характеристикам отобранная группа не отличалась от основной (таб.1), однако туда не вошли пациенты с гемодинамически значимым стенозированием ОБА и ранее проведенными оперативными вмешательствами на ОБА.

В этой подгруппе проводили измерение площади атеросклеротической бляшки (АСБ), а так же определение геометрических и механических свойств артериальной стенки. Проводили расчет комплексных показателей ремоделирования: отношений толщины стенки (ТС) к интерадвентициальному диаметру (ИАД), а так же ее площади (ПС) к интерадвентициальной площади (ИАП).

Большинство больных (92%) постоянно принимали антиагреганты. Больным с II и III степенями ХИНК проводились стандартные курсы терапии тренталом. Часть включенных в исследование пациентов принимавшие препараты, влияющие на замедление прогрессирования атеросклеротического процесса (статины), однако, принимали их, нарушая рекомендованную схему лечения и не достигали целевых уровней индекса атерогенности (ИА), т.о. можно пренебречь влиянием липидснижающей терапии на «естественное» течение атеросклеротического процесса.

Методы исследования. Всем больным проводилось стандартное клиническое обследование, биохимическое исследование крови с определением уровня глюкозы в плазме крови, липидного профиля, оценкой АД с определением систолического, диастолического, пульсового и среднего артериального давления. Всем больным проводилось ультразвуковое допплеровское исследование (ЦДС) артерий нижних конечностей и брахицефальных артерий (БЦА). Ультразвуковое обследование сосудов проводилось на аппаратах Sonos-2500 и Sonos-5500 фирмы Hewlett-Packard (США), Vivid 7 General Electrik Vingmed Ultrasound (CIIIA) по стандартной методике при помощи линейного датчика с переменной частотой 5,5/12 МГц. Качественная оценка включала в себя оценку однородности структуры и эхо-плотности АСБ. Стенозированием считали сужение просвета артерии: гемодинамически мало значимым - от 20% до 50%; гемодинамически значимым - равное или более 50%.

Цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий включало определение ТИМ по стандартной методике: в В-режиме в дистальных отделах ОСА на отрезке в 1,0 см от места бифуркации по задней стенке (рис.1). При наличии АСБ в ОСА определяли ТИМ в интактной области. За норму принимали ТИМ равную 1,0 мм.

Рис. 1. Измерение толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии.

Цветовое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей проводилось синхронно с ЭКГ-мониторированием и включало определение геометрических и механических характеристик ОБА: ИАД и диаметра просвета (ДП) в области АСБ и в ближайшей интактной области в систолу и диастолу (рис. 2), ИАП и площади просвета (ПП) в области АСБ и в ближайшей интактной области в систолу и диастолу (рис. 3). В В-режиме в продольном и поперечном сечениях планиметрически определяли общую площадь АСБ в общей г бедренной артерии. г

Вычисляли радиальное растяжение (РР) стенки артерии в области АСБ и в интактной области по формуле: РР=(ИАДс-ИАДд)/ИАДдх 100%, а так же по формуле РР(п)=(ИАПс-ИАПд)/ИАПдх100%, для оценки локальной жесткости артериальной стенки. Определяли соотношения ТС/И АД (ИАД-ДП/ИАД) и ПС/ИАП (ИАП-ПП/ИАП), как комплексные показатели, характеризующие

Рис. 2. Измерение интерадвентициального диаметра и диаметра просвета общей бедренной артерии в систолу (А) и диастолу (В).

Рис.3. Измерение интерадвентициальной площади общей бедренной артерии в систолу (А) и диастолу (В).

Измерение сегментарного давления и подсчетом лодыжечно-плечевого индекса проводили для оценки степени ХИНК. В положении пациента лежа на спине при помощи стандартного сфигмоманометра и ультразвукового датчика измеряли регионарное АД на уровне плечевых, задних большеберцовых артерий и артерий тыла стоп. Подсчитывали лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) как отношение регионарного АД на уровне лодыжки к АД на уровне плеча.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием статистической компьютерной программы Statistica 8.0 компании StatSoft. В статистический анализ были включены данные полученные до конца июня 2009 года. При описании выборки использовались среднее арифметическое (М) и среднее квадратичное отклонение (т) для признаков с нормальным распределением; среднее значение (М), стандартное отклонение среднего (SD) и стандартная ошибка (SE), для признаков с отличным от нормального распределения; данные представлены в виде М [95% доверительный интервал]. Для оценки значимости различий при сравнении количественных данных в группах использовали t-критерий Стьюдента для признаков с нормальным распределением, для сравнения двух независимых групп с отличным от нормального распределения признаков - критерий Крускал-Уоллиса ANOVA. Для сравнения двух зависимых групп использовали тест согласованных пар Вилкоксона; для трех и более групп - тест Фридмена ANOVA. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Для определения корреляции использовали тест для нормальных выборок и непараметрический тест ранговой корреляции Спирмена. Использовали также анализ дожития по методам Каплан-Мейера и таблиц жизни, при сравнении актуарных кривых тесты Гехана-Вилкоксона и F-тест Кокса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Частота, локализация и характер атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей

У пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей провели оценку атеросклеротического поражения в зависимости от выраженности ХИНК. У половины пациентов - 121 (50,4%) была диагностирована II степень ХИНК, из них у 64 (52,9%) - IIA степень ХИНК и у 57 (47,1%) - ПБ степень ХИНК. I степень ХИНК выявлена у 103 (42,9%) пациентов. III степень ХИНК - у 16 (6,7%) пациентов.

У пациентов с ХИНК I степени выявлялись гемодинамически малозначимые стенозы, преимущественно подвздошных и бедренных артерий, 3% пациентов имели бессимптомные 50% стенозы поверхностных и глубоких бедренных артерий, у двух было 70% стенозирование артерий голеней. У пациентов с ХИНК НА и ПБ степеней чаще выявлялось гемодинамически значимое стенозирование и окклюзии артерий нижних конечностей, преимущественно поверхностных бедренных артерий. Почти все пациенты с ХИНК III степени имели окклюзии поверхностных бедренных артерий.

В клинической практике оценка выраженности ААНК по Фонтейну-Покровскому оказалось недостаточной, так как, предоставляя информацию о состоянии гемодинамики артерий нижних конечностей в целом, не позволяет детально характеризовать изменения в артериальном русле.

У 240 больных с ХИНК было обследовано 477 конечности (у 3 больных, вошедших в исследование, на момент первого осмотра, была ампутирована одна из нижних конечностей до уровня верхней трети бедра). Наиболее часто выявлялись поражения ОБА (91,9%) и поверхностных бедренных (ПБ) (87,7%), подколенных (ПА) (86,6%) артерий. Реже поражались артерии голеней (ЗББА и ПББА) (12% наблюдений) (табл. 2). В ОБА значительно преобладали (78,5%) гемодинамически незначимые стенозы. Стенозы более 50% встречались значительно реже, и преобладали в устьях глубоких бедренных артерий (ГБА) - 20,1%, остальные артерии были гемодинамически значимо стенозированы в 10% случаев. Окклюзии значительно преобладали в ПБА - в 26,3% конечностей.

Статистически значимых различий между показателями стенозирования артерий нижних конечностей в различных возрастных группах как у мужчин, так и у женщин, найдено не было (Kruskal-Wallis р>0,05). Это позволило провести корректную оценку динамики развития атеросклеротического процесса, а так же влияния различных

факторов на его прогрессирование.

Таблица 2.

Частота и локализация поражений артерий, кровоснабжающих нижние конечности

ОПА НПА ОБА ПБА ГБА ПА ЗББА ПББА

Без поражения 166 34,6% 170 35,4% 39 8,1% 59 12,3% 374 77,9% 64 13,4% 403 87,5% 430 92,1%

Стенозы <50% 248 51,6% 241 50,2% 377 78,5% 232 48,3% 35 7,3% 284 59,2% 0 0

Стенозы >50% 52 10,8% 58 12,1% 57 11,9% 63 7,3% 99 20,1% 71 14,9% 17 3,6% 33 6,9%

Окклюзии 14 2,9% И 2,3% 5 1,0% 126 26,3% 2 0,4% 12 2,5% 21 3,3% 13 2,7%

* Примечание. Для ОПА, НПА, ОБА, ПБА, ГБА - проценты даны от общего числа артерий обеих нижних конечностей, т.е. от 480; для ПА, ЗББА, ПББА -от 477.

В группе пациентов с СД 2 типа было выявлено значимое преобладание поражения артерий дистальных отделов нижних конечностей (ЗББА и ПББА) (р=0,02).

Среди бляшек ОБА преобладали гетерогенные гиперэхогенные (58,4%) и гомогенные гиперэхогенные (29,2%). Отдельно была проведена оценка количества кальцинированных бляшек, таких оказалось около четверти (таб.3).

Таблица 3.

Ультразвуковая характеристика атеросклеротических бляшек общих

бедренных артерий

Бляшки п=226 Эхогенность бляшек п=226

Гомогенные 74 (30,8%) гипоэхогенные 8 (3,5%)

гиперэхогенные 66 (29,2%)

Гетерогенные 152 (63,3%) гипоэхогенные 20 (8,9%)

гиперэхогенн ы е 132 (58,4%)

Кальцинированные 59 (24,6%)

Среди пациентов с гипоэхогенными бляшками отмечалось статистически значимо более высокие показатели ИА. Кальцинированные АСБ преобладали только в группе пациентов с СД 2 типа (р=0,003). Из 103 пациентов с СД 2 типа у 94 были выявлены АСБ в общих бедренных артериях (91%), при этом кальциноз в АСБ выявлялся у 37 больных СД 2 типа (39,4%). Из 137 пациентов без

диабета АСБ ОБА выявлялись у 132 (96,4%), а кальциноз в них только у 22 (16,7%).

Параметры ремоделирования общих бедренных артерий

Общие бедренные артерии, обладая большим количеством эластических волокон в составе стенки наиболее сильно из всех артерий нижних конечностей подвержены процессам ремоделирования. Артериальное ремоделирование - изменение структурных характеристик участка артерии в течение времени в ответ на прогрессирование атеросклероза и/или изменение гемодинамики в данном участке артерии, является адаптивным феноменом, направленным на сохранение достаточного для кровоснабжения ниже лежащих участков артериального русла просвета артерии [Safar ME. 1998]. В основном артериальное ремоделирование проявляется в утолщении артериальной стенки и расширении интерадвентициального диаметра артерии [Ward MR 2000 AR, Pasterkamp G 2008]. Таким образом, на фоне атеросклеротичеекого поражения, происходит изменение механических и геометрических характеристик артерий, приводящее к сохранению просвета сосуда.

Площадь атеросклеротических бляшек общих бедренных артерий. Показатель площади АСБ ОБА не связан со степенью ХИНК и значениями ЛПИ, возрастом больных, систолическим, диастолическим и пульсовым АД, уровнем общего холестерина и его фракций. Таким образом, площадь АСБ ОБА не характеризует степень поражения артерия нижних конечностей, а только свидетельствует о его наличии.

Интерадвентициальный диаметр и интерадвентициальная площадь ОБА в области АСБ статистически значимо больше (р<0,0001), чем в интактной области. При этом ИАД и ИАП не были взаимосвязаны со степенью стенозирования ОБА. Таким образом, наличие АСБ приводит к увеличению не только диаметра, но и площади артерии.

Радиальное растяжение стенки ОБА, а так же радиальное растяжение, измеренное по площади, отражают относительное изменение ИАД и ИАП ОБА и являются механической характеристикой жесткости артериальной стенки. Чем меньше показатель РР, тем больше жесткость (ригидность) артериальной стенки. Сравнение данных РР и РР(п) показало, что в области АСБ происходит не только увеличение ригидности сосудистой стенки, но и изменение формы сосуда.

Для комплексной оценки изменения свойств артериальной

стенки в области АСБ нами была произведена оценка таких соотношений как ТС/ИАД и ПС/ИАП. Отношение ТС/ИАД в области бляшки увеличивалось, так как утолщение стенки артерии преобладало над увеличением ее диаметра в систолу, тогда как ПС/ИАП снижалось, так как преобладало увеличение ИАП сосуда в систолу из-за изменения его формы (р=0,01 и р=0,001, соответственно).

Набор полученных данных свидетельствует о том, что на фоне атеросклеротического поражения ОБА происходит увеличение ее диаметра, утолщение и увеличение жесткости артериальной стенки, что приводит к уменьшению систолического «уплощения».

Свойства артериальной стенки у пациентов с СД 2 типа. У пациентов с СД 2 типа интактные ОБА имеют более плоскую форму (ИАД меньше, ИАП не отличается, а ТС/ИАД больше, чем у пациентов без диабета). Значительно увеличена жесткость артериальной стенки, как в области АСБ, так и в интактной области.

Толщина комплекса интима-медия общих сонных артерий у

больных атеросклерозом артерий нижних конечностей

В группе больных ААНК среднее значение ТИМ ОСА было выше нормы 1,20±0,23 мм (от 0,6 мм до 1,9 мм). Была выявлена зависимость ТИМ от таких показателей как пол (р=0,0002), курение (р=0,0004), а так же наличия гемодинамически значимых (ГДЗ) стенозов БЦА (р=0,000002). Зависимости ТИМ ОСА от наличия СД 2 типа выявлено не было. Величина показателя ТИМ коррелировала с тяжестью ишемии нижних конечностей, и со степенью поражения ААНК. В обследованной группе больных ТИМ ОСА превышает норму и увеличивается параллельно с увеличением тяжести ХИНК.

Оценка динамики атеросклероза артерий нижних конечностей, факторы риска и предикторы

Были проанализированы данные о прогрессировании атеросклероза артерий нижних конечностей у 240 больных, а также проведен анализ предикторов и факторов, влияющих на течение атеросклероза артерий нижних конечностей и его исходы. Динамику атеросклеротического процесса проанализировали у больных, принимая во внимание, крайние по временному интервалу результаты исследования для каждого из них. При этом учитывали, что у части пациентов в течение исследования были произведены реконструктивные операции на артериях нижних конечностей, а так же высокие ампутации. В этих случаях исключали этих больных из анализа течения атеросклероза в соответствующем артериальном бассейне.

За время наблюдения у 72 (30%) - было отмечено прогрессирование ХИНК. Кумулятивный уровень дожития без прогрессировать ХИНК был определен по методам построения таблиц жизни (таб.4) и Каплан-Мейера, сначала для всех больных в группе, а затем в зависимости от наличия различных факторов риска и предикторов прогрессирования атеросклероза. Событием, делающим наблюдение завершенным, являлось прогрессирование ХИНК хотя бы на 1 степень. Таким образом, при оценке кумулятивного уровня дожития без прогрессирования ХИНК для всей группы больных, число наблюдений составило 240 среди них 72 (30,0%) завершенных и 168 (70,0%) цензурированных.

Таблица 4.

Доля дожития без прогрессирования ХИНК (метод таблиц жизни)

Число Число Число Кум. уровень БЕ

больных к выбывших б-ных с дожития без прогр.

началу прогр. ХИНК, %

Интервал периода ХИНК

0-1 год 240 18 15 100,0 0,000

1-2 год 207 32 12 93,5 0,016

2-3 год 163 38 8 87,6 0,022

3-4 год 117 19 6 82,8 0,027

4-5 год 92 17 12 78,1 0,031

5-6 год 63 15 4 66,9 0,040

6-7 год 44 14 5 62,1 0,044

7-8 год 25 8 5 53,7 0,052

8-9 год 12 6 3 40,9 0,064

9-10 год 3 1 1 27,3 0,077

БЕ - стандартная ошибка кумулятивного уровня дожития без прогрессирования ХИНК.

Кумулятивный уровень дожития без ухудшения течения ХИНК (то есть процент больных проживших указанный период времени без прироста степени ишемии) составил через 5 лет - 66,9% (8Е=0,040).

Для оценки влияния возраста на прогрессирование ХИНК провели сравнение уровня дожития без прогрессирования ХИНК в Зх возрастных групп: 45-59 лет, 60-74 лет, 75 лет и более. Группа 36-44 лет была представлена всего 4 пациентами и из данного анализа была исключена. Таким образом, общее число наблюдений составило - 236, число завершенных событий - 72 (30,5%), цензурированных - 164 (69,5%). Значимых различий в прогрессировании ХИНК в различных возрастных группах нами найдено не было (р>0,05).

Так же оценивали влияние пола на прогрессирование ХИНК.

Число завершенных событий у мужчин составило - 52 (28,6%), у женщин - 20 (34,5%); цензурированных - 130 (71,4%) и 38 (65,5%) соответственно. Значимых различий в прогрессировании ХИНК найдено не было (р=0,23). Это связано с тем, что в нашем исследовании в различных возрастных группах, как у мужчин, так и у женщин, степень атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей было одинаковым. При анализе влияния других факторов риска на кумулятивное дожитие без прогрессирования ХИНК можно пренебречь как различием в возрастных группах, так и между мужчинами и женщинами.

Влияние курения на прогрсссироваиис ХИНК. Для оценки влияния табакокурения на уровень кумулятивного дожития без прогрессирования ХИНК проводилось сравнение только между пациентами никогда не курящими (или не курившими более 10 лет до момента включения в исследование) и теми, кто в среднем выкуривает по 1 пачке сигарет в день. Общее число наблюдений составило - 105. Число завершенных событий у курящих составило - 24 (34,8%), у некурящих - 6 (16,7%); цензурированных - 45 (65,2%) и 30 (83,3%) соответственно (рис.5).

Прогрессирование ХИНК у курящих пациентов происходило быстрее, по сравнению с некурящими пациентами (р=0,02). В обоих случаях данные были значимы до 4 лет наблюдения, за это время произошло прогрессирование ХИНК у 16,3% курящих и только у 13,0% некурящих пациентов.

° Завершенные • Ценз>рнрованные

и 100%

0 Я 90% & § 80% = з § 70%

3 я я 60% | = о 50% Й § в 40%

И Л у

8 30%

1 I" 20% и 10%

01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Время наблюдения, годы

Рис.5, Доля дожития без прогрессирования ХИНК в зависимости от курения (метод Каплан-Мейера)

Влияние артериального давления на прогрессирование ХИНК. Провели сравнение уровня дожития без прогрессирования ХИНК у пациентов с АГ 1 степени (АД 140-150/90-99 мм рт.ст.), АГ 2

степени (АД 160-179/100-109 мм рт.ст. и АГ 3 степени (АД более 180/110 мм рт.ст.). Всего 206 пациентов (рис.6). Общее число завершенных событий составило - 65 (31,5%), цензурированных -141(68,4%). Между пациентами с АГ 1 и 2 степеней не было выявлено статистически значимых различий в прогрессировании ХИНК (р=0,42). При сравнении пациентов с АГ 1 и 2 степеней (совместно) с больными АГ 3 степени было получена высоко статистически значимая разница (р=0,005). За 5 лет прогрессирование ХИНК произошло у 26% пациентов с ГБ 1 или 2 степени и у 43% больных ГБ 3 степени. Таким образом, прогрессирование ХИНК преимущественно зависит от выраженности АГ.

° Завершенные ■ Цензурирование

s к

а. в

си а

с " Я

3= ^ ° . ^

<о о а X

J5 „

¡4

и 5

Ol ^

а и о а с

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

^tfcrry-fo.----------------

р=0,005

—......АГ 1 ст.

— АГ2ет. ---АГЗст.

123456789 Время наблюдения, годы

Рис. 6. Доля дожития без прогрессирования ХИНК в зависимости от уровня артериального давления (метод Каплан-Мейера)

о. и

= в s S

■ 5 u S

s з а й

I * в-

I 8.

£ с ¡Й

Завершенные + Цешурнрованные

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

---нет

-легкое

— среднее

гл.

р=0,05

5 6 7 8 Время наблюдения, годы

Рис. 7. Доля дожития без прогрессирования ХИНК в зависимости от наличия и тяжести сахарного диабета 2 типа (метод Каплан-Мейера)

Влияние сопутствующего заболевания сахарным диабетом 2 типа на прогрессирование ХИНК. Прогрессирование атеросклероза артерий нижних конечностей оказалось не связано с наличием СД 2

типа (р=0,08), а так же тяжести его течения (р=0,05) (рис.7). Это может быть связано с преобладанием лиц с легкой и средней степенями тяжести диабета (90%). По литературным данным, осложнения ААНК на фоне СД 2 типа преобладают у пациентов с тяжелым типом течения диабета, тогда как риск развития инсульта и инфаркта миокарда не зависит от этого [Jude ЕВ 2010].

Необходимо так же учитывать, что критерием прогрессирования атеросклероза артерий нижних конечностей в нашем исследовании являлось увеличение степени ХИНК, которое оценивается как исходя из дистанции безболевой ходьбы, так и на основании значений ЛПИ. Развитие нейропатии у пациентов с СД 2 типа, затрудняющей оценку дистанции безболевой ходьбы, а выраженный медиакальциноз приводит к завышению ЛПИ. У пациентов с СД 2 типа прогрессирование атеросклероза значимо преобладало на уровне артерий голеней. Прирост стенозирования других артерий нижних конечностей не отличался у пациентов с диабетом и без.

ТИМ ОСА как маркер прогрессирования ААНК. Для оценки связи прогрессирования атеросклеротического процесса в артериях нижних конечностей и увеличением ТИМ ОСА все пациенты были разделены на 2 группы - с нормальной ТИМ (до 1,0 мм включительно) и с увеличенной ТИМ. В первую группу вошло 53 пациента, число завершенных событий составило - 9 (17,0%), цензурированных - 44 (83,0%). Во вторую - 187 пациентов, число завершенных событий составило - 63 (33,7%), цензурированных - 124(66,3%) (рис.8).

et Й Ю0%

§ я 90%

t X 80% в 3 я 70%

3 ЧЦ а 60%

2 я о 50%

н I в 40%

ES К о

, | 30% S ? 20%

и а 10% а 0%

0123456789 10 11 12 Время наблюдения, годы

Рис. 8. Доля дожития без прогрессирования ХИНК в зависимости от увеличения ТИМ (метод Каплан-Мейера).

Прогрессирование атеросклероза артерий нижних конечностей происходило значимо быстрее у пациентов с увеличенными значениями показателя ТИМ (р=0,004). За 5 лет прогрессирование ХИНК произошло у 18% пациентов с ТИМ до 1,0 мм включительно и у

° Завершенные 1 Цензурованные

38% - с ТИМ более 1,0 мм (данные статистически значимы).

Прогрессирование ХИНК и выраженность ААНК. Провели сравнение кумулятивного периода жизни без прогрессирования ХИНК в зависимости от исходной степени ишемии: 103 человека с ХИНК I степени, 64 человека с ХИНК IIA степени, 57 человек с ХИНК НБ, 16 -с ХИНК III степени. На таб.5 представлено сравнение основных данных таблиц жизни.

У пациентов с впервые выявленной второй (А или Б) степенью ХИНК прогрессирование атеросклеротического процесса происходит значительно быстрее, чем при ХИНК I степени. При оценке возможности прогрессирования ААНК, наиболее важным является факт наличия ХИНК II и более степеней, т.е. гемодинамически значимого стенозирования (ГДЗС) артерий нижних конечностей.

Таблица 5.

Доля дожития без прогрессирования ХИНК в зависимости от степени

ХИНК при первом исследовании (метод таблиц жизни)

Число Число Доля дожития SE (3 Доля дожития SE (5

больных к б-ных с до прогр. года) до прогр. лет)

началу прогр. ХИНК ХИНК (3 года) ХИНК (5 лет)

периода

ХИНК

I ст. 103 ................64...... 15 (14,6%) 4% 0,020 0,049 15% 43%.................. 0,048 0,060

IIA ст. 24 (37,5%) 19%

ПБ ст. 57 24(42,1%) 9 (56,3%) 34% " 37% 0,050 0,140 43% .........76%...... 0,071 0,165

III ст. 16

ЯН - стандартная ошибка.

Прогрессирование ХИНК и выраженность атеросклероза брахноцефальных артерий. Для выявления связи кумулятивного дожития без прогрессирования ХИНК с наличием ГДЗС БЦА (и/или окклюзией БЦА) при первом исследовании было проведено сравнение двух групп пациентов. В первую вошли 166 пациентов без ГДЗС БЦА, во вторую - 74 с ГДЗС БЦА. Число завершенных событий в первой группе составило - 46 (27,7%), цензурированных - 120 (72,3%), во второй - 26 (35,1%>) и 48 (64,9%) соответственно (рис.9).

Уровень кумулятивного дожития без прогрессирования ХИНК был статистически значимо меньше у пациентов с ГДЗС БЦА (р=0,049). Таким образом, за 5 лет прогрессирование ХИНК произошло у 25% пациентов без ГДЗС БЦА и у 49% - с ГДЗС БЦА.

Рис. 9. Доля дожития без прогрессирования ХИНК в зависимости от наличия ГДЗС БЦА при первом исследовании (метод Каплан-Мейера)

Прогрессирование ХИНК и ишемическая болезнь сердца. Для

выявления связи кумулятивного дожития без прогрессирования ХИНК с наличием симптомов ИБС при первом исследовании было проведено сравнение 43 пациентов без ИБС и 197 - с симптомами ИБС (рис.10). Число завершенных событий в первой группе составило - 8 (18,6%), цензурированных - 35 (81,4%), во второй - 64 (32,5%) и 133 (67,5%) соответственно.

° Завершенные 4 Цензурированные

100% 90% 80% 70% 60%

щ в

,в Ой

•С

о = 5 а 50% ? ; »х 40% В Я £■

г а

о а. с

30% 20% 10% 0%

1 1 В—Оьл 1------- Р= 0,021

- - - без ИБС -с ИБС

5 6 7 8 Время наблюдения, годы

Рис. 10. Доля дожития без прогрессирования ХИНК в зависимости от наличия ИБС при первом исследовании (метод Каплан-Мейера)

Кумулятивный уровень дожития без прогрессирования ХИНК у пациентов без ИБС через 5 лет - 83,7% (БЕЮ,073), а у пациентов с диагностированной ИБС - 64,4% (8Е=0,046). Между показателями дожития выявлена статистически значимая разница (р=0,021).

Свойства сосудистой стенки общей бедренной артерии и ирогрессироваиие атеросклероза артерий нижних конечностей

Для оценки клинической значимости полученных критериев артериального ремоделирования провели оценку их связи с прогрессированием ХИНК (таб.6). За 2 года наблюдения прогрессирование ХИНК произошло у 18 пациентов (30%).

Была выявленная сильная корреляционная связь большинства показателей с прогрессированием ХИНК (кроме РР и РР(п) в области без атеросклеротической бляшки), при этом, при прогрессировании атеросклероза значения показателей РР, ТС/ИАД, ПС/ИАП увеличивались, а показателя РР(п) падали.

Оценка вклада различных факторов в прогрессирование атеросклероза артерий нижних конечностей. Для оценки влияния клинических факторов риска и определения предикторов прогрессирования ХИНК мы построили регрессионную модель Кокса. Многофакторному анализу предшествовал однофакторный. В многофакторный анализ включались переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составили <0,1.

Таблица 6.

Корреляционная взаимосвязь (г) параметров ремоделирования и прогрессирования ХИНК_

УЗ-показатели ремоделирования ОБА Корреляционная связь с прогрессированием ХИНК (значения г)

в области бляшки в интактной области

РР - 0,63* 0,02

РР(п) 0,99* -0,43

ТС/ИАД 0,99* 0,81*

ПС/ИАП 0,73* 0,74*

* - данные статистически значимы

В анализ были включены следующие клинические показатели: возраст, пол, концентрация общего холестерина, ИА, систолическое, диастолическое, среднее и пульсовое артериальное давление, наличие сопутствующего СД 2 типа, степени ХИНК, ИБС и ГДЗС БЦА, а так же некоторые другие. Так же проводился анализ и ультразвуковых характеристик сосудистой стенки: ОСА (ТИМ) и ОБА (ИАД, ИАП, РР, РР(п), ТС/ИАД, ПС/ИАП). Наиболее значимые результаты представлены в таблице 7.

У пациентов с ААНК достоверно риск прогрессирования атеросклероза артерий нижних конечностей связан с повышением систолического АД более 180 мм рт.ст., диастолического АД более 99

мм рт.ст., средним АД более 100 мм рт.ст., курением, наличием выраженного атеросклероза в одном из сосудистых бассейнов: ХИНК 2 степени и более, ГДЗС БЦА, ИБС, а так же увеличение ТИМ.

Таблица 7.

Наиболее значимые результаты однофакторной регрессионной модели

Кокса в оценке факторов риска прогрессирования ХИНК

Р Стандартная ошибка Значение t Exp р (относ, риск) Статистика Вальда Р

Клинические показатели

АДс> 180 мм рт.ст. 0,797 0,483 1,648 1,245 2,715 0,099

АДд > 99 мм рт.ст. 1,538 0,709 2,169 1,215 4,704 0,030

АДср > 100 мм рт.ст. 1,710 0,765 2,235 1,181 4,995 0,025

Пол -0,01 0,003 - 0,368 0,999 0,135 0,713

Возраст 0,002 0,013 0,166 1,002 0,028 0,868

Курение 0,761 0,396 1,920 2,140 3,686 0,055

Общ. холестерин -0,03 0,120 - 0,298 0,965 0,089 0,765

ЛПВП 0,685 0,702 0,976 1,984 0,952 0,329

ИА > 3,5 -0,00 0,023 -0,012 0,000 0,000 0,990

ХИНК 2 ст. и более 1,328 0,292 4,548 3,773 20,682 0,000

Наличие СД 2 типа -0,09 0,241 - 0,380 0,912 0,145 0,704

Наличие ГДЗС БЦА 0,483 0,249 1,942 1,620 3,770 0,052

Наличие ИБС 0,967 0,400 2,416 2,630 5,837 0,017

Ультразвуковые показатели

ТИМ> 1,0 мм 0,807 0,358 2,255 2,240 5,087 0,024

РРб -2,287 4,141 -0,552 0,102 0,306 0,581

РР бб 12,10 362,7 3,337 4,088 11,132 0,001

РР(п) б 1,439 2,953 0,487 4,216 0,237 0,626

РР(п) бб -8,863 9,167 -0,967 0,000 0,935 0,034

ТС/ИАДб 22,63 4,579 4,944 6,768 24,442 0,000

ТС/ИАД бб 41,12 9,671 4,253 7,257 18,085 0,000

ПС/ИАП б 8,855 4,400 2,013 2,644 4,050 0,044

ПС/ИАП бб 37,35 9,721 3,843 1,676 14,769 0,000

Относительный риск прогрессирования ААНК у курящих пациентов риск увеличивается в 2,1 раза, у пациентов с АД более 180 мм рт. ст. - в 1,2 раза. При наличии ХИНК 2 степени и более прогрессирование ускоряется почти в 4 раза, ИБС - в 2,6 раза, ГДЗС БЦА - в 1,6 раза.

Основным ультразвуковым фактором, связанным с

прогрессированием атеросклеротического процесса является показатель ТИМ ОСА. Прогрессировать ААНК у пациентов с утолщенным комплексом интима-медиа происходит в 2,2 раза быстрее.

Так же риск прогрессирования ХИНК связан с изменением жесткости и геометрии сосудистой стенки. При этом наиболее значимо влияют на риск прогрессирования ХИНК значения таких показателей как ТС/ИАД и ПС/ИАП, увеличивая риск прогрессирования в 1,5 и более раза.

Наиболее значимо совместно влияющими на риск прогрессирования ААНК, являются - ХИНК 2 степени и более и наличие ИБС. При таком сочетании риск клинически значимого прогрессирования атеросклероза увеличивается в 9 раз.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов среднего и пожилого возраста с атеросклерозом артерий нижних конечностей, поражение общих бедренных артерий имеет место в 90% случаев, поверхностных бедренных и подколенных артерий - в 80%. В общих бедренных артериях чаще выявляются гемодинамически малозначимые стенозы, а в поверхностных бедренных артериях - окклюзии. У пациентов с СД 2 типа преобладают поражения артерий голеней. При этом гипоэхогенные АБ встречаются у пациентов с повышенным уровнем индекса атерогенности, а кальцинированные - у пациентов с СД 2 типа.

2. В области атеросклеротической бляшки выявлено утолщение стенки, увеличение диаметра и площади артерии, снижение ее эластичности. При СД 2 типа увеличивается жесткость артериальной стенки, как в области атеросклеротической бляшки, так и в интактной области; интактные общие бедренные артерии имеют более уплощенную форму.

3. У больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей ТИМ общих сонных артерий превышает норму и увеличивается параллельно с увеличением тяжести хронической ишемии нижних конечностей. Показатель ТИМ ОСА является достоверным предиктором прогрессирования атеросклероза нижних конечностей.

атеросклероза артерий нижних конечностей наиболее значимо совместно влияют ХИНК второй и более степени и наличие ИБС. При СД 2 типа происходит значимое прогрессирование атеросклероза на уровне голеней.

5. Установлена корреляционная связь комплексных параметров ремоделирования общих бедренных артерий: ТС/ИАД и ПС/ИАП с прогрессированием хронической ишемии нижних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случаях выявленного атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей у больных среднего и пожилого возраста необходимо комплексное клиническое обследование для оценки темпов его прогрессирования.

2. При выявлении клинических факторов прогрессирования атеросклероза артерий нижних конечностей, в том числе СД 2 типа, необходимо ежегодное повторное обследование с целью коррекции консервативного лечения, по показаниям - решение вопроса об оперативном вмешательстве.

3. Пациентам с инструментально подтвержденным атеросклерозом артерий нижних конечностей необходимо проведение цветового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий с определением толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий, пациентам с впервые выявленным поражением рекомендуется оценка параметров ремоделирования общих бедренных артерий для выявления ультразвуковых маркеров прогрессирования атеросклероза.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Дадова Л.В., Корочкина Г.В., Носенко Е.М., Домницкая Т.М., Носенко Н.С. Детерминанты прогрессирования атеросклероза артерий нижних конечностей по данным цветового дуплексного сканирования. Материалы ХШ Международной конференции «Ангиодоп - 2006», «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине». - Россия, Сочи, 2006 г. - с.35-36.

2. Носенко Е.М., Дадова Л.В., Корочкина Г.В., Носенко Н.С. Атеросклеротическое поражение периферических артерий на фоне сахарного диабета 2 тип у пожилых больных. // Материалы Третьего Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва, 2004 -с.395-396.

3. Носенко Е.М., Домницкая Т.М., Дадова Л.В., Грачева O.A., Носенко Н.С. Об информативной значимости лодыжечно-плечевого индекса у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа. // Материалы Третьего Всероссийского

диабетологического конгресса. - Москва, 2004 г. - с.397.

4. Дадова JI.B., Носенко Н.С., Носенко Е.М., Сальникова H.A., Азарян A.C. Факторы риска и предикторы возникновения инсульта у больных сахарным диабетом 2 типа. Материалы 5 съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. -Москва, 2007.-c.83.

5. Дадова JI.B., Носенко Н.С.. Носенко Е.М., Сальникова И.А., Азарян A.C. Факторы риска и предикторы возникновения инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа // Материалы 5 съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 2007. с.84.

6. Дадова JI.B., Носенко Е.М., Сальникова И.А., Крутова Т.В., Домницкая Т.М., Носенко Н.С., Корочкина Г.В., Сидоренко Б.А. Особенности атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий у больных с сахарным диабетом 2 типа // Кардиология. -2007; № 10, с. 45-50.

7. Носенко Н.С.. Носенко Е.М., Дадова JI.B., Сидоренко Б.А. Клинические и ультразвуковые факторы риска и маркеры развития сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза у больных сахарным диабетом 2 типа. // Кремлевская медицина. Клинический вестник.2009. №4,- с.6-11.

8. Носенко Н.С.. Носенко Е.М., Дадова JI.B., Сидоренко Б.А. Геометрические и механические характеристики общих бедренных артерий у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей. Материалы 4-го Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов. Радиология 2010. Москва.- с. 67.

Оглавление диссертации Носенко, Наталья Сергеевна :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Атеросклероз артерий нижних конечностей; факторы прогрессирования, роль неинвазивных методов исследования.

1.1 Распространенность, клиническое течение и исход атеросклероза артерий нижних конечностей.

1.2 Факторы риска прогрессирования атеросклероза артерий нижних конечностей.

1.3 Характер течения атеросклероза артерий нижних конечностей и прогноз исхода заболевания.

1.4 Методы инвазивной и неинвазивной диагностики в оценке развития и нарастания ХИНК при атеросклерозе артерий нижних конечностей.

1.5 Современные подходы к лечению атеросклероза артерий нижних конечностей.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2 Методы исследования.

2.3 Статистическаяй обработка результатов.

ГЛАВА 3. Особенности атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей.

3.1 Сопоставление атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей у пациентов с различной степенью ишемии.

3.2 Характер, частота и локализация атеросклеротического поражения артерий, кровоснабжающих нижние конечности, по данным цветового дуплексного сканирования.

3.3 Характеристика атеросклеротических бляшек общих бедренных артерий.

3.4 Геометрические и механические характеристики общих бедренных артерий у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей.

3.5 Показатель толщины комплекса интима-медия общих сонных артерий у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей.

ГЛАВА 4. Оценка динамики атеросклероза артерий нижних конечностей, акторы риска и предикторы.

4.1 Прогрессировать атеросклероза артерий нижних конечностей, влияние основных факторов риска.

4.1.1 Влияние возраста на прогрессирование ХИНК.

4.1.2 Влияние пола на прогрессирование ХИНК.

4.1.3 Влияние курения на прогрессирование ХИНК.

4.1.4 Влияние артериального давления на прогрессирование ХИНК.

4.1.5 Влияние сопутствующего заболевания сахарным диабетом 2 типа на прогрессирование ХИНК.

4.2 ТИМ ОСА как маркер прогрессировала атеросклероза нижних конечностей.

4.3 Связь прогрессировать ХИНК и выраженности атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов.

4.3.1 Прогрессирование ХИНК и выраженность атеросклероза артерий нижних конечностей.

4.3.2 Прогрессирование ХИНК и выраженность атеросклероза брахиоцефальных артерий.

4.3.3 Прогрессирование ХИНК и выраженность атеросклероза коронарных артерий.

4.4 Свойства сосудистой стенки ОБА и прогрессирование атеросклероза артерий нижних конечностей.

4.5 Оценка вклада различных факторов в прогрессирование атеросклероза артерий нижних конечностей.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Носенко, Наталья Сергеевна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ

Атеросклероз является ведущей причиной инвалидизации и смертности людей в современном мире. Около 5% мужчин и 2,5% женщин в возрасте старше 60 лет имеют клинические проявления хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК), в виде перемежающейся хромоты [199]. ХИНК атеросклеротического генеза, составляет 20% от всех видов сердечнососудистой патологии, что соответствует 2-3% общей численности населения. Количество больных с ХИНК увеличивается с возрастом и составляет к 6-7 десятилетию жизни уже 5-7% [7].

К основным факторам риска развития атеросклероза, и особенно, атеросклероза артерий нижних конечностей, относится табакокурение [79, 210]. Выявлена связь между уровнем артериальной гипертензии и развитием атеросклероза различных сосудистых бассейнов [105]. Многочисленные авторы указывают на связь между прогрессированием атеросклероза различных локализаций и сахарным диабетом (СД) 2 типа [10, 161]. В числе других факторов риска называют нарушения обмена липидов, воспаление, злоупотребление алкоголем, инфекционные болезни, гипотиреоз, микроальбуминурию, уровень фибриногена, тромбоцитов, гомоцистеина и мочевой кислоты [125]. Темпы прогрессирования атеросклероза артерий нижних конечностей напрямую связаны с воздействием факторов риска.

ОСА) [4, 18, 19, 70, 179, 187]. Однако в настоящее время не определены клинические предикторы и ультразвуковые маркеры и, позволяющие судить о прогрессировании атеросклероза артерий нижних конечностей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить клинические и ультразвуковые маркеры прогрессирования атеросклероза артерий нижних конечностей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Определена совокупность клинических маркеров прогрессирования хронической ишемии нижних конечностей, у пациентов среднего и пожилого возраста, являющаяся критерием отбора для проведения углубленного ультразвукового обследования. Установлена диагностическая значимость комплекса ультразвуковых методов, включающего цветовое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей и брахиоцефальных артерий, у больных с хронической ишемией нижних конечностей, в том числе у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Разработана методика определения параметров ремоделирования общих бедренных артерий с оценкой соотношения толщины артериальной стенки к ее интерадвентициальному диаметру, а также площади артериальной стенки к ее интерадвентициальной площади, как информативных ультразвуковых прогностических критериев.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенное исследование обосновало необходимость обязательного обследования больных атеросклерозом артерий нижних конечностей, в том числе пациентов с сахарным диабетом 2 типа, с использованием ультразвуковых методов, включающих цветовое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей и брахиоцефальных артерий для оценки риска клинически значимого прогрессирования хронической ишемии нижних конечностей. Показана важность оценки свойств общих бедренных артерий для оценки риска прогрессирования атеросклероза. Внедрение сочетанного использования комплекса клинико-лабораторных данных и ультразвуковых методов позволяет прогнозировать клинически значимое прогрессирование атеросклероза артерий нижних конечностей у пациентов среднего и пожилого возраста.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинические и ультразвуковые маркеры прогрессирования хронической ишемии нижних конечностей"

выводы

1. У пациентов среднего и пожилого возраста с атеросклерозом артерий нижних конечностей, поражение общих бедренных артерий имеет место в 90% случаев, поверхностных бедренных и подколенных артерий - в 80%. В общих бедренных артериях чаще выявляются гемодинамически малозначимые стенозы, а в поверхностных бедренных артериях — окклюзии. У пациентов с СД 2 типа преобладают поражения артерий голеней. При этом гипоэхогенные АБ встречаются у пациентов с повышенным уровнем индекса атерогенности, а кальцинированные - у пациентов с СД 2 типа.

4. С прогрессированием атеросклероза артерий нижних конечностей у пациентов среднего и пожилого возраста, наиболее тесно связаны: табакокурение, тяжелая артериальная гипертензия, наличие гемодинамически значимого стенозирования одного из артериальных бассейнов (АНК, БЦА, симптомы ИБС). На прогрессирование атеросклероза артерий нижних конечностей наиболее значимо совместно влияют ХИНК второй и более степени и наличие ИБС. При СД 2 типа происходит значимое прогрессирование атеросклероза на уровне голеней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА

IISIS

2. При выявлении клинических факторов прогрессирования атеросклероза артерий нижних конечностей, в том числе СД 2 типа, необходимо ежегодное повторное обследование с целью коррекции консервативного лечения, по показаниям — решение вопроса об оперативном вмешательстве.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Носенко, Наталья Сергеевна

1. Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов 2-е издание Москва Издательский дом Видар-М. 2004; 165.

2. Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов. М.: Видар. 2000; 15-27,128-130.

3. Азарян А.С. Отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни больных, оперированных по поводу синдрома Лериша. Дисс. кан. мед. наук. Москва. 2004; 55-56.

4. Балахонова Т.В. Ультразвуковое исследование артерий у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Дис. доктора мед. наук. Москва 2002.

5. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П., Халилов И.Г. Хирургическое лечение больных с множественным поражением артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002; 8 (1):72-82.

6. Бойко А.Н., Сидоренко Т.В., Кабанов А.А. Хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия). Consilium Medicum. 2004; №8 Том 5:3-6.

7. Бокерия Л.А., Бухарин В.А., Работников B.C., Алшибая М.М. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий. М. Изд. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева. 1999.

8. Волгин Е.Г., Елисеева Т.В., Иванов К.А. Особенности взаимосвязи сахарного диабета и атеросклероза. Тезисы докладов 3-го Всероссийского съезда эндокринологов. М., 1996; 40.

9. Гаман С.А. Структурные и функциональные изменения коронарных и сонных артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца. Терапевтический архив. 2005; 77(4): 15-21.

10. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы. М.: Универсум Паблишинг. 1998; 138.

11. Исмаилов Н.Б., Веснин A3. Лечебная и диагностическая тактика при атеросклеротическом окюпозионно-стенотическом поражении артерий нижних конечностей у геронтологических больных. Ангиология и сосудистая хирургия. 2008; 14(4):27-31.

12. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. В.В. Митькова. IYtom. М.: Видар. 1997; 185-283.

13. Комитет экспертов ВНОК. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, приложение. 2004; 8-26.

14. Комитет экспертов ВНОК. Профилактика, диагностика и лечение артериальной пшертензии. Российские рекомендации (2 пересмотр). 2008; 90-98.

15. Кошкин В.М. Амбулаторное лечение атеросклеротических поражений сосудов нижних конечностей. Ангиол. и сосуд, хирург.1998; 4(1):106-111.

16. Кошкин В.М., Аметов А.С. Диабетическая ангиопатия. М.: Информполиграф. 1999; 32.

17. Куликов В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. Новосибирск. 1997; 6-155.

18. Кунцевич Г.И. 1999. Окклюзирующие поражения артерий нижних конечностей. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии. Под. ред. Г.И Кунцевич. Минск. :Кавалер паблишере. 1999; 179-191.

19. Кунцевич Г.И., Бурцева Е.А. Ультразвуковая диагностика, гл. 2 в кн.: Клиническая ангиология. Под ред.академика РАМН А.В. Покровского. 1 том. М.: Медицина, 2004: 87-173.

20. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. 2003. Роль и значимость ультразвуковых антологических исследований при некоторых заболеваниях. Ультразвуковая ангиология 2-е изд., доп. и перер. М.:Реальное Время, 2003; 253-308.

21. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Основные принципы гемодинамики и ультразвукового исследования сосудов. Глава XI в книге: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. В.В. Митькова. IYtom. М.: Видар. 1997; 195-210.

22. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Цереброваскулярный резерв при атеросклеротическом поражении брахиоцефальных артерий. Этюды современной ультразвуковой диагностики. Выпуск 2. К.:Укрмед. 2001; 180.

23. Митюшин Р.С. Поражение сосудов нижних конечностей при сахарном диабете и их последствия. Материалы 2-го Всероссийскогосимпозиума по хирургической эндокринологии. Саратов. 1993; 73-76.

24. Носенко Е.М. Клиническое значение ультразвуковых допплерографических методов исследования и функциональных нагрузочных проб при мультифокальном атеросклерозе. Дисс. доктора мед. наук. 2004. Москва.

25. Российский консенсус. Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. 2001; 9.

26. Собенин И.А. Сахарный диабет и атеросклероз. Ангиология и сосудистая хирургия. 1999,№ 5 (приложение); 181-188.

27. Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Ярощук А.С. Пути снижения летальности операций по поводу неосложненных инфраренальных аневризм брюшной аорты. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996; №3:105-109.

28. Abbruzzese Т.А., Guzman RJ., Martin R.L. et al. Matrix metalloproteinase inhibition limits arterial enlargements in a rodent arteriovenous fistula model. Surgery. 1998; 124:328-334.

29. Ad Hoc Committee on Reporting Standards. Society for Vascular Surgery/North American Chapter, International Society for Cardiovascular Surgery. Suggested standards for reports dealing with lower extremityischaemia. J Vase Surg . 1986; 4:80-94.

30. Agarwal S. The Association of Active and Passive Smoking With Peripheral Arterial Disease: Results From NHANES 1999-2004. Angiology. 2009; Jan: 19.

31. Alexander J.Q., Leos S.M., Katz S.G. Is duplex ultrasonography an effective single modality for the preoperative evaluation of peripheral vascular disease? Am Surg. 2002; 68: 1107-1110.

32. Allan P.L., Mowbray P.I., Lee A.J., Fowkes F., Gerald R. Relationship Between Carotid Intima-Media Thickness and Symptomatic and Asymptomatic Peripheral Arterial Disease: The Edinburgh Artery Study. Stroke. 1997; V.28(2):348-353.

33. Aly S., Sommerville K., Adiseshiah M., Raphael M., Coleridge-Smith P.D., Bishop C.C.R. Comparison of duplex imaging and arteriography in the evaluation of lower limb arteries. Br J Surg. 1998; 85:1099-1102.

34. Bandyk D.F. Postoperative surveillance of infrainguinal bypass. Surg Clin North Am. 1990; 70:71-85.

35. Baun J. Practical Arterial Evaluation of the Lower extremity. J Diagn Med Sonogr. 2004; 20(1): 5-13.

36. Benetos A., Laurent S., Hoeks A.P., Boutouyrie P.H., Safar M.E. Arterial alterations with aging and high blood pressure. A noninvasive study ofcarotid and femoral arteries. Arterioscler Thromb. 1993; 13:90-97.

37. Berglund H., Luo H., Nishioka T. et al. Highly localized arterial remodeling in patients with coronary atherosclerosis: an intravascular ultrasound study. Circulation. 1997; V.96:1470-1476.

38. Berliner J.A., Navab M., Fogelman A.M., Frank J.S., Demer L.L., Edwards P.A., Watson A.D., Lusis A.J.: Atherosclerosis: basic mechanisms: oxidation, inflammation, and genetics. Circulation. 1995; 91: 2488-2496.

39. Bloor K. Natural history of arteriosclerosis of the lower extremities. Ann R Coll Surg Engl. 1961;28:36-51.

40. Bock R.W., Lusby R.J. Carotid plaque morphology and interpretation of the echolucent lesion; in Labs K.H., Jager K.A., Fitzgerald D.E., Woodcock J.P., Neuerburg-Heusler D. (eds): Diagnostic Vascular Imaging. London, Arnold. 1992; 225-236.

41. Bolinder G., Noren A., de Faire U., Wahren J. Smokeless tobacco use and atherosclerosis: an ultrasonographic investigation of carotid intima-media thickness in healthy middle-aged men. Atherosclerosis. 1997; V132:95-103.

42. Bots M.L., Hofinan A., Grobbee D.E. Increased common carotid intimamedia thickness: adaptive response or a reflection of atherosclerosis? Findings from the Rotterdam Study. Stroke. 1997; 28:2442-2447.

43. Bots M.L., van Swieten J.C., Breteler M.M., de Jong P.T., van Gijn J., Hofman A., Grobbee D.E. Cerebral white matter lesions and atherosclerosis in the Rotterdam Study. Lancet.1993; V341:1232-1237.

44. Boutouyrie P., Bussy C., Lacolley P., Girerd X., Laloux В., Laurent S. Association between local pulse pressure, mean blood pressure, and large-artery remodeling. Circulation. 1999; 100:1387-1393.

45. Breslau P.J., Jorning P.J.G., Dassen P. The natural history of intermittent claudication; a prospective study. Presented at 2-nd International Vascular Symposium. September 1986.

46. Burns P., Gough St., Bradbury A.W. Management of peripheral arterial disease in primary care. BMJ. 2003; 326(7389):584-588.

47. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidigrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996;348:1329-1339.

48. Chambless L.E, Folsom A.R., Clegg L.X. et al. Carotid wall thickness is predictive of incident clinical stroke: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Am. J. Epidemiol. 2000; 151:478-487.

49. Chuang S.Y., Chen C.H., Cheng C.M., Chou P. Combined use of brachialankle pulse wave velocity and ankle-brachial index for fast assessment of arteriosclerosis and atherosclerosis in a community. Int J Cardiol. 2005; 98(1):99-105.

50. Clarke J.M., Glagov S. Transmural organisation of the arterial media. Atherosclerosis. 1985; 5:19-34.

51. Cohn J.N., Quyyumi A.A., Hollenberg N.K., Jamerson K.A. Surrogate markers for cardiovascular disease. Functional markers. Circulation. 2004; 109(suppl IV):31-46.

52. Comerota A.J., Katz M.L., White J.V., Grosh J.D. The preoperative diagnosis of the ulcerated carotid atheroma. J. Vase. Surg.1990; 11:505510.

53. Creager M.A., Luscher T.F., Cosentino F., Beckman J.A. Diabetes and Vascular Disease: Pathophysiology, Clinical Consequences, and Medical Therapy: Part I. Circulation. 2003; 108(12):1527-1532.

54. Crouse J.R.III, Craven Т.Е., Hagaman A.P., Bond M.G. Association of coronary disease with segment-specific intimal-medial thickening of the extracranial carotid artery. Circulation 1995; 92:1141-1147.

55. Cuspidi С., Valerio С., Giudici V., Negri F., Sala C., Zanchetti A., Mancia G. Metabolic syndrome and multiple organ damage in essential hypertension. Blood pressure. 2008; 17(4): 195-203.

56. Davey S.G., Shipley M.J., Rose G. Intermittent claudication, heart disease risk factors, and mortality: the Whitehall study. Circulation. 1990; 82:19251931.

57. Davies M.J., Bland J.M., Hangartner J.R.W., Angelini A., Thomas A.C. Factors influencing the presence or absence of acute coronary artery thrombi in sudden ischemic death. Eur Heart. 1989; 10:203-208.

58. Davis P.H., Dawson J.D., Mahoney L.T., Lauer R.M. Increased carotid intimal-medial thickness and coronary calcification are related in young and middle-aged adults. The Muscatine Study. Circulation 1999; 100:838-842.

59. Debelle L., Tamburro A.M. Elastin: molecular description and function. Int J Biochem Cell Biol. 1999; 31:261-272.

60. Del Sol A.I., Moons K.G., Hollander M., Hofinan A., Koudstaal P.J., Grobbee D.E. et al. Is carotid intima-media thickness useful in cardiovascular disease risk assessment? The Rotterdam Study. Stroke. 2001; 32:1532-1538.

61. Devine P.J., Carlson D.W., Taylor A.J. Clinical value of carotid intima-media thickness testing. J Nucl Cardiol. 2006 Sep; 13(5):710-718.

62. Dijk J.M., Wangge G., Graaf Y., Bots M.L., Grobbee D.E., Algra A.

63. SMART-Study Group. Hemoglobin and atherosclerosis in patients with manifest arterial disease. The SMART-study. Atherosclerosis. 2006 Oct; 188(2): 444-153.

64. Dirksen M.T., van der Wal A.C., van den Berg F.M. et al. Distribution of inflammatory cells in atherosclerotic plaques relates to the direction of flow. Circulation. 1998; 98:2000-2003.

65. Dormandy J., Heeck L., Vig S. The fate of patients with critical leg ischemia. Semin Vase Surg. 1999; 12(2):142-147.

66. Dormandy J., Mahir M., Ascady G., Balsano F., De Leeuw P., Blomberg P., Bousser M.G., Clement D., Coffinan J., Deutshinoff A. et al. Fate of the patient with chronic leg ischaemia: a review article. J Cardiovasc Surg (Torino). 1989;30:50-57.

67. Dormandy J. A, Murray G. The fate of the claudicant: a prospective study of 1969 claudicants. Eur J Vase Surg. 1991; 5:131-133.

68. Droste D.W., Ringelstein E.B. Evaluation of Progression and Spread of Atherothrombosis. Cerebrovascular Diseases. 2004; 13:7-11.

69. Espeland M.A., Tang R., Terry J.G., Davis D.H., Mercuri M., Crouse J.R. Ш. Associations of risk factors with segment-specific intimal-medial thickness of the extracranial carotid artery. Stroke. 1999; 5:1047-1055.

70. Evans D.C., Sileshi В., Zakaria A.M., Giangiacomo D., Manson R.J., Lawson J.H. Genomic modeling of atherosclerosis in peripheral arterial disease and its variant phenotype in patients with diabetes. J Vascular. 2008; 16(4):225-35.

71. Faxon D.P., Fuster V., Libby P., Beckman J.A., Hiatt W.R., Thompson R.W., Topper J.N., Annex B.H., Rundback J.H., Fabunmi R.P., Robertson

72. R.M., Loscalzo J. Atherosclerotic Vascular Disease Conference: Writing Group Ш: Pathophysiology. Circulation. 2004; 109(21):2617-2625.

73. Ferns G.A. Multiple step-variable pathway hypothesis: a reason why predictions fail in atherosclerosis. Medical hypotheses 2007; 87:36-48.

74. Franklin S.S., Larson M.G., Khan S.A., Wong N.D., Leip F.P., Kannel W.B., Levy D. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation. 2001; 103:1245-1249.

75. Fukumoto M., Shoji Т., Emoto M., Kawagishi Т., Okuno Y., Nishizawa Y. Antibodies against oxidized LDL and carotid artery intima-media thickness in a healthy population. Arterioscler Thromb Vase Biol 2000; 20:703-707.

76. Fuster V., Badimon J., Chesebro J.H. et al. Plaque rupture, thrombosis, and therapeutic implications. Haemostasis. 1996; 26(suppl 4):269-284.

77. Gillessen Т., Gillessen F., Sieberth H., Hanrath P., Heintz B. Age-related changes in the elastic properties of the aortic tree in normotensive patients: investigation by intravascular ultrasound. Eur J Med Res. 1995; 1:144-148.

78. Grobbee D.E., Bots M.L. Carotid artery intima-media thickness as an indicator of generalized atherosclerosis. J. Intern. Med. 1994; 236:567-573.

79. Gronholdt M.L., Nordestgaard B.G., Nelson T.G., Sillesen H. Echolucent carotid artery plaques are associated with elevated levels of fasting and postprandial triglyceride-rich lipoproteins. Stroke. 1996; 27:2166-2238.

80. Halperin J.L. Evaluation of patients with peripheral vascular disease. ThrombRes. 2002; 106(6):303-314.

81. Hannawi S., Haluska В., Marwick Т.Н., Thomas R. Atherosclerotic disease is increased in recent-onset rheumatoid arthritis: a critical role for inflammation. Arthritis research & therapy. 2008; 10(1): 102.

82. Hayashi C., Ogawa O., Kubo S., Mitsuhashi N., Onuma Т., Kawamori R. Ankle brachial pressure index and carotid intima-media thickness as atherosclerosis markers in Japanese diabetics. Diabetes Res Clin Pract. 2004; 66(3):269-275.

83. Held С., Hjemdahl P., Eriksson S.V., Bjorkander I., Forslund L., Rehnqvist N. Prognostic implications of intima-media thickness and plaques in the carotid and femoral arteries in patients with stable angina pectoris. Eur. Heart J. 2001; 22:62-72.

84. Hennerici M., Baezner H., Daffertshofer M. Ultrasound and arterial wall disease. Cerebrovasc. Dis. 2004; 17 Suppl 1:19-33.

85. Henry R., Kostense P.J., Dekker J.M., Nijpels G., Heine R.J., Kamp O., Bouter L.M., Stehouwer C.D.A. Carotid Arterial Remodeling. A Maladaptive Phenomenon in Type 2 Diabetes but Not in Impaired Glucose Metabolism: The Hoorn Study. Stroke. 2004; 35:671.

86. Hiatt W.R., Hoag S., Hamman R.F. Effect of Diagnostic Criteria on the Prevalence of Peripheral Arterial Disease : The San Luis Valley Diabetes Study. Circulation. 1995; 91(5):1472-1479.

87. Ismail A., Khosravi H., Olson H. The role of infection in atherosclerosis and coronary artery disease: a new therapeutic target. Heart disease 1999; l(4):233-273.

88. Jager K.A., Phillips D.J., Martin R.L., Hanson C., Roederer G.O., Langlois

89. Y.E., Ricketts H.J., Strandness D.E. Noninvasive mapping of lower limb arterial lesions. Ultrasound Med Biol. 1985; 11:515-521.

90. Jude E.B., Elefiheriadou I., Tentolouris N. Peripheral arterial disease in diabetes-a review. Diabet. Med. 2010 Jan; 27(1):4-14.

91. Jude E.B., Oyibo S.O., Chalmers N. et al. Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients: a comparison of severity and outcome. Diabetes Care. 2001;24:1433-1437.

92. Kannel W.B. Risk factors for atherosclerotic cardiovascular outcomes in different arterial territories. J. Cardiovascular Risk. 1994; 1:333-339.

93. Kannel W.B., McGee D.L. Update on some epidemiologic features of intermittent claudication: the Framingham Study. J. Am. Geriatr. Soc. 1985; 33:13-18.

94. Kashyap V.S., Pavkov M.L., Bishop P.D., Nassoiy S.P., Eagleton M.J., Clair D.G., Ouriel K. Underestimates Peripheral Atherosclerosis: Lumenography Revisited. J Endovasc Ther. 2008 Februaiy; 15(1): 117— 125.

95. Kiechl S., Willeit J. For the Bruneck Study Group. The natural course of atherosclerosis, part П: vascular remodeling. Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 1999; 19(6):1491-1498.

96. Kiechl S., Willeit J. The Natural Course of Atherosclerosis: Part I: Incidence and Progression. Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 1999; 19(6): 1484-1490.

97. Kiernan T.J., Hynes B.G., Ruggiero N.J., Yan B.P., Jaff M.R. Comprehensive evaluation and medical management of infrainguinal peripheral artery disease: "when to treat, when not to treat". Tech Vase1.terv Radiol. 2010 Mar; 13(1):2-10.

98. Kroon A. A., Ajubi N., van Asten W.N. et al. The prevalence of peripheral vascular disease in familial hypercholesterolaemia. J Intern Med. 1995; 238:451-459.

99. Kunz J. Matrix metalloproteinases and atherogenesis in dependence of age. Gerontology. 2007; 53(2):63-73.

100. Kwon H.M., Sangiorgi G., Spagnoli L.G. et al. Experimental hypercholesterolemia induces ultrastructural changes in the internal elastic lamina of porcine coronary arteries. Atherosclerosis. 1998; 139:283-289.

101. Landi A. Non-invasive diagnosis of arteriosclerosis. Orv Hetil 1998; 139(16): 939-943.

102. Langille B.L. Arterial remodeling: relation to hemodynamics. Can. J. Physiol. Pharmacol. 1996; 74:834-841.

103. Laurent A., Boutouyrie P., Lacolley P. Structural and genetic bases of arterial stiffness. Hypertension. 2005; 45:1050-1055.

104. Law M., Tang J.L. An analysis of the effectiveness of interventions intended to help people stop smoking. Arch Intern Med. 1995; 155:19331941.

105. Lee A J., Mowbray P.I., Lowe G.D., Rumley A., Fowkes F.G., Allan PL. Blood viscosity and elevated carotid intima-media thickness in men and women: the Edinburgh Artery Study. Circulation 1998; 97:1467-1473.

106. Leng G.C., Fowkes F.G.R. The Edinburg Claudication Questionnaire: an improved version of the WHO/Rose Questionnaire for use in epidemiological surveys. J Clin Epidemiol. 1992; 45:1101-1109.

107. Lerman A., Cannan C.R., Higano S.H. et al. Coronary vascular remodeling in association with endothelial dysfunction. Am. J. Cardiol. 1998; 81:11051109.

108. Levenson J., Gariepy J., Del-Pino M., Salomon J., Denarie N., Simon A. Association of plasma viscosity and carotid thickening in a French working cohort. Am. J. Hypertens 2000; 13:753-758.

109. Lundell A., Lindblad В., Bergqvist D., Hansen F. Femoropopliteal-crural graft patency is improved by an intensive surveillance program: a prospective randomized study. J. Vase. Surg. 1995; 21:26-33.

110. Luscher T.F., Creager M.A., Beckman J.A., Cosentino F. Diabetes and Vascular Disease: Pathophysiology, Clinical Consequences, and Medical Therapy: Part П. Circulation. 2003; 108(13):1655-1661.

111. Mallika V., Goswami В., Rajappa M. Atherosclerosis pathophysiology and the role of novel risk factors: a clinicobiochemical perspective. Angiology. 2007; 58(5):513-22.

112. Mannami Т., Baba S., Ogata J. Strong and significant relationship between aggregation of major coronary risk factors and the acceleration of carotid atherosclerosis in the general population. Arch Intern Med. 2001; 160:22972303.

113. Matthews K.A., Owens J.F., Kuller L.H., Sutton-Tyrrell K., Jansen-McWilliams L. Are hostility and anxiety associated with carotid atherosclerosis in healthy postmenopausal women? Psychosom Med 1998;60:633-638.

114. Mazzariol F., Ascher E., Salles-Cunha S.X., Gade P., Hingorani A. Values and limitations of duplex ultrasonography as the sole imaging method of preoperative evaluation for popliteal and infrapopliteal bypasses. Ann Vase Surg. 1998; 13:1-10.

115. Mc Dermott M.M., Einglass J., Slawensky R., Peara W.H. The ankle-brachial index as a predictor of survival in patients with peripheral vascular disease. J Gen Intern Med. 1994; 9:445-449.

116. McDaniel M.D., Cronenwett J.L. Basic data related to the natural history of intermittent claudication. Ann Vase Surg. 1989; 3:273-277.

117. McLafferty R.B., Moneta G.L., Taylor L.M., Porter J.M. Ability of Ankle-Brachial Index to Detect Lower-Extremity Atherosclerotic Disease Progression. Arch Surg. 1997; 132(8):836-841.

118. Megnien J.L., Gariepy J., Saudubray J.M., Nuoffer J.M., Denarie N., Levenson J., Simon A. Evidence of carotid artery wall hypertrophy in homozygous homocystinuria. Circulation 1998; 98:2276-2281.

119. Mehlsen J., Wiinberg N., Bruce C. Oscillometry blood pressure measurement: a simple method in screening for peripheral arterial disease. Clinical physiology and functional imaging. 2008 Nov; 28(6):426-435.

120. Meijer W.T., Hoes A.W., Rutgers D.M., Bots M.L., Hofinan A., Grobbee

121. D.E. Peripheral arterial disease in the elderly: the Rotterdam study. Arterioscler Thromb Vase Biol. 1998; 18:185-192.

122. Messerli F.H., Ventura H.O., Amodeo C. Osier's maneuver and pseudohypertension. N Engl J Med. 1985; 312:1348-1351.

123. Mintz G.S., Kent K.M., Pichard A.D. et al. Contribution of inadequate arterial remodeling to the development of focal coronary artery stenoses: an intravascular ultrasound study. Circulation. 1997; 95:1791-1798.

124. Murabito J.M., D'Agostino R.B., Silberschatz H.W., Ison W.F. Intermittent claudication: a risk profile from the Framingham Heart Study. Circulation. 1997; 96:44-49.

125. Newman A.B., Sutton Tyrell K., Vogt M.T., Kuller L.H. Morbidity and mortality in hypertensive adults with low ankle-arm blood pressure index. J

126. Am Med Assoc. 1993; 270:487-489.

127. Novo S., Avellone G., Di Garbo V., Abrignani M.G., Liquori M., Panno A.V. et al. Prevalence of risk factors in patients with peripheral arterial disease: a clinical and epidemiological evaluation. International Angiology. 1992; 11:218-229.

128. Paini A., Boutouyrie P., Calvet D., Zidi M., Agabiti-Rosei E., Laurent S.

129. Multiaxial mechanical characteristics of carotid plaque: analysis by multiarray echotracking system. Stroke. 2007 Jan; 38(1): 117-23.

130. Pasterkamp G.} Borst C., Post M.J. et al. Atherosclerotic arterial remodeling in the superficial femoral artery: individual variation in local compensatory enlargement response. Circulation. 1996; 93:1818-1825.

131. Pasterkamp G., Hoefer I. The visualization of the remodelling paradox. Eur Heart J. 2008 Jul; 29(14): 1704-5.

132. Pasterkamp G., Schoneveld A.H., van der Wal A.C. et al. Relation of arterial geometry to luminal narrowing and histologic markers for plaque vulnerability: the remodeling paradox. J Am Coll Cardiol. 1998; 32:655

133. Persson J., Formgren J., Israelsson В., Berglund G. Ultrasound-determined intima-media thickness and atherosclerosis. Direct and indirect validation. Arterioscler Thromb 1994; 2:261264.

134. Polak J.F. Arterial sonography: efficacy for the diagnosis of arterial disease of the lower extremity. AJR. 1993; 161:235-243.

135. Polak J.F. Peripheral arterial disease: evaluation with color flow and duplex sonography. Radiol Clin North Am. 1995;33:71-90.

136. Powell J.T., Edwards R.J., Worrell P.C., Franks PJ., Greenhalgh R.M., Porter N.R. Risk factors associated with the development of peripheral arterial disease in smokers: a case control study. Atherosclerosis. 1997; 129:41-48.

137. Pujia A., Gnasso A., Mancuso G., Spagnudo M., Cosco C., Cortese С .et al. Arteriopatia asintomatica dezli arti inferiori. Prevalenza e fattori di rischlo in una popolazione del sud Italia. Minerva Cardioangiol. 1993; 41:13-138.

138. Qiao J.H., Fishbein M.C. The severity of coronary atherosclerosis at sites of plaque rupture with occlusive thrombosis. J Am Coll Cardiol. 1991; 17:1138-1142.

139. Ray S.A., Srodon P.D., Taylor R.S. and Dormandy J.A. Reliability of ankle:brachial index measurement by junior doctors. Br J Surg. 1994; 81:181-190.

140. Reily L.M., Lusby R.J., Jefrey R.B. et al. Carotid plaque histology using real time ultrasonography. Clinical and therapeutic implications. Am. J. Surg. 1983; 146:188.

141. Reunanen A., Takkunen H., Aromaa A. Prevalence of intermittent claudication and its effect on mortality. Acta Med Scand. 1989; 211:249256.

142. Reusch J.E., Draznin B.B. Atherosclerosis in diabetes and insulin resistance. Diabetes, obesity & metabolism. 2007; 9(4):455-63.

143. Rutherford R.B., Baker J.D., Ernst C., Johnston K.W., Porter J.M., Ahn S. et al. Recomended standards for feports dealing with lower extremity ischaemia: revised version. J Vase Surg. 1997; 26(3):517-538.

144. S. Second European Consensus Document on chronic critical leg ischemia. Eur J Vase Surg. 1992; 6(suppl A):l-32.

145. Safar M.E., London G.M., Asmar R., Frohlich E.D. Recent advances on large arteries in hypertension. Hypertension. 1998; 32:156-161.

146. Salonen R., Salonen J.T. Determinants of carotid intima-media thickness: a population-based ultrasonography study in eastern Finnish men. J Intern Med 1991; 229:225-231.

147. Sasaki K., Hattori Т., Fujisawa T. et al. Nitric oxide mediates interleukin-1induced gene expression of matrix metalloproteinases and basic fibroblast growth factor in cultured rabbit articular chondrocytes. J Biochem (Tokyo). 1998; 123:431-439.

148. Schneider E., Gruntzig A., Bollinger A. Die perkutane transluminale Angioplastie (РТА) in den Stadien Ш und IV der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. VASA. 1982; 11:336-339.

149. Scuteri A., Najjar S.S., Muller D.C., Andres R., Hougaku H., Metter E.J., Lakatta E.G. Metabolic syndrome amplifies the age-associated increases in vascular thickness and stiffiiess. J Am Coll Cardiol. 2004; 43:1388-1395.

150. Silvestro A., Diehm N., Savolainen H., Do D.D., Vogelea J., Mahler F., Zwicky S., Baumgartner I. Falsely high ankle-brachial index predicts major amputation in critical limb ischemia. Vase Med. 2006 May; 11(2):69-74.

151. Simon A., Gariepy J., Moyse D., Levenson J. Differential effects of nifedipine and co-amilozide on the progression of early carotid wall changes. Circulation. 2001; 103:2949-2954.

152. Skoglund-Andersson C., Tang R., Bond M.G., de Faire U., Hamsten A., Karpe F. LDL particle size distribution is associated with carotid intima-media thickness in healthy 50-year-old men. Arterioscler Thromb Vacc Biol 1999; 10:2422-2430.

153. Smith I., Franks P.J., Greenhalgh R.M., Poulter N.R., Powell J.T. The influence of smoking cessation and hypertriglyceridaemia on the progression of peripheral arterial disease and the onset of critical ischaemia.

154. Eur J Vase Endovasc Surg. 1996; 11:402-408.

155. Smith S.C Jr., Blair S.N., Criqui M.H., Fletcher G.F., Fuster V., Gersh В .J., Gotto A.M., Gould K.L., Greenland P., Grundy S.M., and et al. Preventing heart attack and death in patients with coronary disease. Circulation. 1995; 92:2-4.

156. Smits P.C., Pasterkamp G., Quarles van Ufford M.A., Eefting F.D., Stella P.R., de Jaegere P.P., Borst C. Coronary artery disease: arterial remodeling and clinical presentation. Heart. 1999; 82:461-464.

157. Spence J.D. Ultrasound measurement of carotid plaque as a surrogate outcome for coronary artery disease. Am J Cardiol. Feb 2002; 89(4A):10B-15B; discussion 15B-16B.

158. Spence J.D., Hegele R.A. Non-invasive assessment of atherosclerosis risk. Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord. Jun 2004; 4(2): 125-8.

159. Spittell J.A.Jr. Peripheral vascular disease. Dis Mon. 1994 Dec; 40(12): 641-700.

160. Stensland-Bugge E., Bonaa K.H., Joakimsen O., Njolstad I. Sex differences in the relationship of risk factors to subclinical carotid atherosclerosis measured 15 years later: the Tromso Study. Stroke. 2000; 31:574-581.

161. Stoffers H.E. Peripheral arterial occlusive disease in general practice: the reproducibility of ankle: arm systolic pressure ratio. Scand J Primary Health Care. 1991;9:109-114.

162. Stoffers H.E., Rinkens P.E., Kester A.D., Kaiser V., Knottnerus J.A. The prevalence of asymptomatic and unrecognised peripheral arterial occlusive disease. Int J Epidemiol. 1996;25:282-290.

163. Stoyioglou A., Jaff M.R. Medical Treatment of Peripheral Arterial Disease:

164. A Comprehensive Review. J Vase Interv Radiol. 2004; 15(11):1197-1207.

165. Strandness, D.E.Jr. Peripheral arterial system. In: Duplex Scanning in Vascular Disorders. 2nd ed. New York, NY: Raven Press. 1993; 159-195.

166. Stratmann В., Tschoepe D. Atherogenesis and atherothrombosis-focus on diabetes mellitus. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009 Jun; 23(3):291-303.

167. Sudhir K., Ports T.A., Amidon T.M. et al. Increased prevalence of coronary ectasia in heterozygous familial hypercholesterolemia. Circulation. 1995; 91:1375-1380.

168. TASC. Management of Peripheral Arterial Disease Trans-Atlantic Inter-Society Consensus. Eur J Vase Endovasc Surg. 2000; 19:supplement A.

169. Tauth J., Pinnow E., Sullebarger J.T. et al. Predictors of coronary arterial remodeling patterns in patients with myocardial ischemia. Am J Cardiol. 1997; 80:1352-1355.

170. The I.C.A.I Group. Long-term mortality and its predictors in patients with critical leg ischaemia. Eur J Vase Endovasc Surg. 1997; 14:91-95.

171. The Vascular Surgical Society of Great Britain And Ireland. Critical limb ischaemia: management and outcome. Report of a national servey. Eur J Vase Endovasc Surg. 1995;10:108-113.

172. Tronc F., Wassef M., Esposito B. et al. Role of NO in flow-induced remodeling of the rabbit common carotid artery. Arterioscler Thromb Vase Biol. 1996; 16:1256-1262.

173. Van Golde J.M., Ruiter M.S., Schaper N.C., Voo S., Waltenberger J., Backes W.H., Post M.J., Huijberts M.S. Impaired collateral recruitment and outward remodeling in experimental diabetes. Diabetes. 2008; 57(10):2818-23.

174. Vanepps J.S., Vorp D.A. Mechano-pathobiology of atherogenesis: a review. The Journal of surgical research. 2007; 142(1):202-17.

175. Vogt M.T., Cauley J.A., Newman A.B., Kuller L.H., Hulley S.B. Decreased ankle/arm blood pressure index and mortality in elderly women. J Am Med Assoc. 1993; 270:465-469.

176. Vogt M.T., Wolfson S.K., Kuller L.H. Lower extremity arterial disease and the aging process: a review. J Clin Epidemiol. 1992; 45:529-542.

177. Walpola P.L., Gotlieb A J., Cybulsky M.I. et al. Expression of ICAM-1 and VCAM-1 and monocyte adherence in arteries exposed to altered shear stress. Arterioscler Thromb Vase Biol. 1995; 15:2-10.

178. Waters R.E., Teijung R.L., Peters K.G., Annex B.H. Preclinical models of human peripheral arterial occlusive disease: implications for investigation of therapeutic agents. J Appl Physiol. 2004; 97(2):773-780.

179. Weitz J.I., Byrne J., Clagett G.P., Farkouh M.E., Porter J.M., Sackett D.L., Strandness D.E., Taylor L.M. Diagnosis and Treatment of Chronic Arterial1.sufficiency of the Lower Extremities: A Critical Review. Circulation. 1996; 94 (11):3026-3049.

180. Welten G.M., Schoutern O., Chonchol M., Hoeks S.E., Bax J.J., Van Domburg R.T., Poldermans D. Prognosis of patients with peripheral arterial disease. J Cardiovasc Surg (Torino). 2009; 50(1): 109-21.

181. Winter-Warners H.A.O., van der Graafy, Mali W. Interobserver variation in duplex sonographic scanning in the femoropopliteal tract. J Ultrasound Med. 1996; 15:421-428.

182. Wolfe J.N. Defining the outcome of critical ischaemia: a one year prospective study. Br J Surg. 1986; 73:321.

183. Wolinsky H., Glagov S. Structural basis for the static mechanical properties of the aortic media. Circ Res. 1967; 20:99-111.

184. Wong L.C., Langille B.L. Developmental remodeling of the internal elastic lamina of rabbit arteries: effect of blood flow. Circ Res. 1996; 78:799-805.

185. World Health Organization. The World Health Report. 2002.

186. Zalewski A., Shi Y. Vascular myofibroblasts: lessons from coronary repairand remodeling. Arterioscler Thromb Vase Biol. 1997; 17:417-422.

187. Zambon A., Pauletto P., Crepaldi G.; Review article: the metabolic syndrome—a chronic cardiovascular inflammatory condition. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2005; 22 Suppl 2:20-23.

188. Zieman S.J.; Melenovsky V., Kass D.A. Mechanisms, pathophysiology, and therapy of arterial stiffness. Arterioscler Thromb Vase Biol. 2005; 25: 932— 943.

189. Zierler R.E., Simmer D.S. Physiological assessment of peripheral arterial occlusive disease. In: Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. Philadelphia: Saunders. 1995; 68-70.