Автореферат и диссертация по медицине (14.03.10) на тему:Клинико-лабораторная и полисомнографическая диагностика психофизиологической инсомнии

На правах рукописи

Бутырина Елизавета Владимировна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ И ПОЛИСОМНОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ИНСОМНИИ

14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика 14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ОКТ 2013

005535774

Санкт-Петербург - 2013

005535774

Работа выполнена в ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М.Никифорова» МЧС России

Научные руководители:

доктор медицинских наук Тихомирова Ольга Викторовна доктор биологических наук профессор Зыбина Наталья Николаевна

Официальные оппоненты:

Хирманов Владимир Николаевич, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом сердечно-сосудистой патологии ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России

Бисага Геннадий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор клиники нервных болезней им. М.И.Аствацатурова ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится » ноября 2013 г. в /Учасов на заседании диссертационного совета Д 205.001.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М.Никифорова» МЧС России (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2).

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России по адресу: 197374, Санкт-Петербург, ул. Оптиков, д.54.

Автореферат разослан «_» октября 2013

Ученый секретарь диссертационного сої кандидат медицинских наук /

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Инсомния является одной из главных составляющих триады нарушений цикла "сон-бодрствование", включающей также гиперсомнию и парасомнию.

Инсомния определяется как - повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся, несмотря на наличие достаточного количества времени, и условий для сна, и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности.

По данным эпидемиологии инсомния встречается у 28-45% популяции и в половине случаев является важной проблемой требующей лечения. При этом 1,5 -3% популяции постоянно и 25 - 29% эпизодически принимают снотворные препараты (Kiley J., 1999; Ohayon M.N., Roth Т., 2003).

Учитывая распространенность инсомнии в популяции понятна необходимость ее диагностики. Общепринятые критерии диагностики инсомнии разработаны на основе сбора анамнеза и использования специальных шкал. Единственным инструментальным методом диагностики является полисомнография, которая применяется редко.

Лабораторные методы диагностики используются чрезвычайно ограничено. Это обусловлено недостаточным количеством сведений о молекулярных механизмах нарушений сна, трудностями методического характера при определении нейромедиаторов, отсутствием сведений о диагностической значимости лабораторных параметров при различных вариантах инсомний.

Важнейшую роль в регуляции биоритмов, и, в частности, циркадного ритма играет мелатонин (Ковальзон В.М., 2012; Zhdanova, Wurtman, 1997). Данные проводившихся исследований в отношении связи между содержанием ночного мелатонина и нарушениями сна противоречивы. Несмотря на общепринятое важное значение мелатонина в организации сна и наличия способов определения мелатонина в крови и его производных в моче, эти лабораторные показатели не используются в рутинной клинической практике при диагностике инсомнии, выборе терапии и контроле эффективности лечения.

Известно, что серотонинэргические нейроны вовлечены в регуляцию сна. Экспериментально доказано, что серотонин служит ингибитором фазы быстрого сна (ФБС), оказывает влияние на возникновение и поддержание медленного сна, а также определяет переход к ФБС (Hirshkowits М., et al., 2006). Низкое содержание серотонина в плазме крови ассоциировано с развитием депрессивных состояний, которые в свою очередь являются причиной хронической инсомнии (van Praag., 1984; Gibbons, Davis, 1986; Meitzer, Lowy, 1987). Одним из эффективных способов лечение инсомнии является назначение антидепрессантов, относящихся к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. В тоже время данные по использованию показателей концентрации серотонина в крови при диагностике инсомнии и выборе терапии - отсутствуют.

Степень разработанности темы исследования. Существующие научные сведения по диагностике психофизиологической инсомнии недостаточны. К настоящему времени разработаны критерии постановки диагноза психофизиологической инсомнии к которым относятся увеличения времени

засыпания более 30 минут, времени бодрствования внутри сна более 30 минут, снижение эффективности сна менее 85% , снижения дневной работоспособности и длительности заболевания более 3 месяцев (Lishstein, K.L., et al., 2003; Hauri P.J., 1981; Hauri, P.J. et al., 1982; Buysse, D.J. et al., 1997). Как правило, диагноз устанавливается на основании жалоб и анкетирования, подтверждение диагноза полисомнографическим обследованием считается не обязательным (Левин Я.И., 2010; Lushington, К., et al., 1998).

Классификация психофизиологической инсомнии отсутствует, подходы к дифференцированной терапии основанной на объективных критериях не разработаны.

Проведение мета анализа 19 клинических испытаний применения экзогенного мелатонина (Ferracioli Oda Е, 2013) доказало его эффективность в лечении инсомнии. В тоже время результаты сопоставлений между экскрецией основного метаболита мелатонина - 6-сульфатоксимелатонина (6-оксиМТ) и инсомнией противоречивы. В ряде работ (Leger, D., et al., 2004) выявлено снижение экскреции 6-оксиМТ в ночной порции мочи у пациентов с инсомнией. В других исследованиях никакой зависимости между уровнем 6-окси МТ и наличием инсомнии получено не было (Lushington, К., et al., 1998; Lushington, К., et al., 1999).

Отсутствуют референтные значения для экскреции и концентрации 6-окси

МТ.

В связи с вышеперечисленным, представляется актуальным исследование содержания мелатонина и серотонина и определение их диагностической значимости у лиц с психофизиологической инсомнией.

Цель исследования. Обосновать программу диагностики психофизиологической инсомнии на основании сопоставления результатов клинических данных, полисомнографических исследований и лабораторных показателей.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические данные и результаты полисомнографического обследования у лиц с психофизиологической инсомнией и без нарушений сна и сопоставить субъективные и объективные характеристики сна.

2. Разработать протокол лабораторного обследования при психофизиологической инсомнии.

3. Проанализировать результаты лабораторных показателей (содержание серотонина в сыворотке и в тромбоцитах, мелатонина в дневной и ночной порциях мочи) у лиц с психофизиологической инсомнией и без нарушений сна.

4. На основе сопоставления лабораторных и полисомнографических показателей у лиц с психофизиологической инсомнией сформировать программу лабораторного и инструментального обследования лиц с психофизиологической инсомнией.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Обоснована необходимость сочетанного использования анкетирования, полисомнографии и определения содержания 6-оксиМТ в моче для диагностики варианта психофизиологической инсомнии.

Выделен вариант инсомнии в патогенезе которого существенную роль играет снижение синтеза мелатонина.

Показано, что уровень тревоги влияет на процессы инициации сна, а уровень депрессии влияет на процессы поддержания сна.

Выявлены специфические лабораторно-сомнографические корреляты, свидетельствующие о связи снижения ночного 6-оксиМТ с длительностью дельта сна и БДГсна, с длительностью психофизиологической инсомнии и уровнем депрессии.

Практическая значимость исследования.

Разработан протокол определения основного производного мелатонина - 6-оксиМТ в моче для пациентов с психофизиологической инсомнией.

Определены пределы референтных величин экскреции и концентрации основного производного мелатонина - 6-оксиМТ в рамках разработанного протокола и проведена оценка клинической значимости этих лабораторных параметров в диагностике инсомнии.

Полученные референтные значения для эксреции 6-оксиМТ могут использоваться в практике для дифференцированного подхода к назначению мелатонина при лечении психофизиологической инсомнии.

Методология и методы исследования. В работе использованы общенаучные методы: анализ данных, синтез (сравнительный -сопоставительный), частно-научные методы - клинический, лабораторный, инструментальный, статистический.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Программа диагностики психофизиологической инсомнии должна включать анкетирование, полисомнографическое обследование, определение 6-оксиМТ в моче.

2. Стандартизация преаналитического этапа определения метаболитов мелатонина в моче должна стать обязательной процедурой при использовании этого теста в диагностических целях.

3. Для пациентов с психофизиологической инсомнией важное диагностическое значение имеет определение экскреции и концентрации 6-оксиМТ в ночной порции мочи, снижение которых коррелируют с длительностью заболевания, выраженностью депрессии, дефицитом дельта БДГ сна.

Степень достоверности и апробация результатов исследования.

Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок проведенных исследований и обследованных пациентов, достаточным количеством выполненных наблюдений с использованием арсенала современных методов исследования и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных. Методы математической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам.

Основные результаты работы доложены на научно-практической конференции "Никифоровские чтения" (Санкт-Петербург, 2012), на тртьем международном конгрессе Всемирной Ассоциации Медицины сна (Сан-Пауло,

2009). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из которых 2 - в журналах, определенных перечнем рецензируемых научных журналов и изданий. Результаты исследования используются в учебном процессе, практической работе отдела клинической неврологии и поликлиники ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России.

Личное участие автора в получении результатов. Автором проведен анализ литература, научных данных имеющаяся по теме исследования. Обоснованы цель, задачи, научная новизна и практическая значимость исследования, сформулированы основные положения, выносимые на защиту и выводы. Диссертант лично провел клинические и инструментальные исследования и организовал проведение лабораторной диагностики, сформировал первичную базу данных , провел ее статистическую обработку, проанализировал полученные результаты. Автором сформулированы практические рекомендации по результатам проведенного исследования.

Структура и обьем диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы, который включает 172 источников (14 отечественных и 158 зарубежных авторов). Работа содержит 35 таблиц, иллюстрирована 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа основана на обследовании 94 человек с хронической психофизиологической инсомнией в возрасте от 32 до 85 лет. Средний возраст составил 51±13 лет. Контрольную группу (п - 41) составили здоровые добровольцы без субъективных нарушений сна в возрасте от 40 до 70 лет (средний возраст составил 46±11 лет). Пациенты проходили обследование в клинике ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России в период с 2008 по 2012 год. Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту. Значимых тендерных различий среди пациентов с психофизиологической инсомнией в различных возрастных группах выявлено не было. Критериями включения пациента в исследование были: согласие больного на использование данных о его болезни в научных исследованиях, наличие жалоб на нарушения сна (нарушения инициации, поддержания, качества сна). Критериями исключения являлись значимые нарушения дыхания во сне (индекс апноэ/ гипопноэ более 5), наличие периодических движений конечностями с индексом более 6 в час, обострения хронических заболеваний, наличие в анамнезе психического заболевания.

Обследование включало в себя:

1. Сбор анамнеза.

2. Анкетирование: анкета балльной оценки субъективных характеристик сна, анкета «скрининга апноэ во сне», шкала дневной сонливости Epworth, госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS).

3. Полисомнографическое исследование. Проводили на приборе фирмы "NicoletOne" по стандартной методике. Регистрировали 6 каналов

электроэнцефалограммы, окулограмму, подбородочную электромиограмму, ЭКГ. Фиксировался также ороназальный поток, дыхательные движения грудной и брюшной стенок, сатурация крови, шум дыхания. Параллельно в течение всей записи ночного сна (8 часов) проводилось видеомониторирование. Оценку фаз сна проводили по стандартной методике (A.Rechtschaffen и A.Kales, 1968) с модификацией: согласно международной классификации расстройств сна, переизданной в 2005 г., 3 и 4 стадии NREM сна объединены в одну - дельта сон.

По данным полисомнографии оценивали латентность наступления устойчивого сна (LPS), общую продолжительность сна (TST) и его эффективность, время бодрствования внутри сна (WDS), длительность и процентное содержание отдельных фаз сна, общее количество активаций и их индекс (количество в час сна), индекс периодического движения конечностями и индекс апноэ/гипопноэ (количество эпизодов нарушения дыхания в час сна).

4. Лабораторная диагностика

Лабораторное обследование включало: определение серотонина в сыворотке крови и в тромбоцитах, определение основного метаболита мелатонина - 6-сульфатоксимелатонина (6-оксиМТ) в дневной и ночной порциях мочи.

Определение серотонина проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа ELISA наборами фирмы IBL (Германия). Сыворотку крови получали обычным способом. Тромбоциты выделяли из нитратной плазмы, обогащенной тромбоцитами в соответствии с инструкцией к набору. Результаты для концентрации серотонина в сыворотке крови выражены в нг/мл и для серотонина тромбоцитов в нг/109 клеток.

Материалом для исследования содержания 6-сульфатоксимелатонина служила моча обследованных лиц. К ночной порции мочи относили мочу собранную во время ночных пробуждений и утреннюю порцию мочи, к дневной порции - все остальные порции мочи. 6-оксиМТ определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа, ELISA (Buhlmann Laboratories AG, Швейцария). Результаты для концентрации 6-оксиМТ выражены в нг/мл, для ночной экскреции 6-оксиМТ в мкг/ночь, для дневной экскреции 6-оксиМТ в мкг/день, для суточной экскреции 6-оксиМТ в мкг/24 ч.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica 8.0». Сравнение средних показателей производили с помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля. Сравнение двух несвязанных групп по количественным признакам осуществлялось с использованием t- критерия Стьюдента (для данных с нормальным распределением) или непараметрического U-критерия Манна-Уитни для непарных сравнений (для данных с другими видами распределения). Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р<0,05.

Зависимость между различными показателями определяли путем корреляционного анализа. Сила связей оценивалась по величине коэффициента корреляции Пирсона, критерия ранговой корреляции Спирмена Направленность связей оценивалась по знаку коэффициентов корреляций.

Результаты исследования

Сопоставление субъективных характеристик сна выявило достоверное нарушение всех исследуемых показателей в основной группе по сравнению с контролем (табл. 1).

Таблица 1

Сравнение показателей субъективных характеристик сна в основной и

Показатель Группа Р

Контроль п=41 Основная п=94

М БО М 80

Анкета субъективных характеристик сна, балл 22,6 2,4 16,7 3,4 <0,001

Эпвортская шкала, балл 6,0 4,5 7,5 3,8 <0,05

В основной группе отмечалось значимое ухудшение субъективных характеристик сна и снижение дневной активности за счет увеличения дневной сонливости.

Хронические стрессовые ситуации и тревожно - депрессивные расстройства являются основной причиной развития психофизиологической инсомнии. Сопоставление данных по уровню тревоги и депрессии в основной группе по сравнению с контролем выявило достоверно значимое увеличение уровня тревоги и депрессии у пациентов с психофизиологической инсомнией (табл. 2)

Таблица 2

Сравнительная характеристика между контролем и основной группой по уровню

тревоги и депрессии.

Показатель Группа Р

Контроль п=41 Основная п=94

М М

Госпитальная шкапа, балл:

Тревога 5,2 3,9 9,3 3,9 <0,001

Депрессия 3,5 3,1 6,7 3,3 <0,001

Сопоставление объективных характеристик сна полученных при полисомнографии выявило достоверное нарушение всех исследуемых показателей в основной группе по сравнению с контролем (табл. 3).

Таблица З

Сравнительная оценка объективных характеристик сна между контролем и

Показатель Группа Р

Контроль п=41 Основная п=94

М SD М SD

TST, мин 422,3 47,4 347,9 83,6 <0,001

TST/TIB • 100, % 87,7 6,2 75,5 13,0 <0,001

LPS, мин 15,3 12,4 46,5 54,3 <0,001

WDS, мин 39,4 25,9 79,4 46,2 <0,001

Стадия сна, %

I, % 3,4 2,8 9,6 9,8 <0,001

II, % 57,0 7,7 59,2 10,5 -

Дельта сон, % 18,8 5,8 16,9 9,0 -

БДГ, % 20,6 5,6 15,5 6,8 <0,001

Количество пробуждений 15,7 8,1 20,2 8,6 <0,05

Индекс активаций 4,3 3,5 6,5 4,5 <0,05

У пациентов с психофизиологической инсомнией характерными изменениями сна оказались снижение общей продолжительности и эффективности сна за счет увеличения латентности наступления сна, увеличения времени бодрствования внутри сна, снижения процентного содержания БДГ.

У пациентов основной группы было проведено сопоставление субъективных и объективных характеристик сна в зависимости от возраста. С этой целью пациенты были разделены по возрастам на две группы. В первую группу вошли пациенты в возрасте от 22 до 54 лет, во вторую группу вошли пациенты в возрасте от 55 до 85 лет. Достоверные различия были получены только по эффективности сна (р<0,01) и по времени бодрствования внутри сна (р<0,01). Эффективность сна достоверно ниже, а время бодрствования внутри сна больше были в возрастной группе 55-80 лет. Таким образом, при отсутствии различий в субьективной оценке сна, выявлены значимые различия объективных параметров сна в разных возрастных категориях. Наше исследование показало, что с возрастом субъективная оценка сна не изменяется, а эффективнось сна значительно снижается за счет увеличения времени бодрствования внутри сна (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика показателей сна в основной группе в зависимости __от возраста__

Показатель Группа Р

22-54 лег (42+9) п=52 55-85 лег (62+7) п=42

М SD М SD

Анкета субъективных характеристик сна, балл 16,7 3,4 16,7 3,4

Эпвортская шкала, балл 7,5 3,8 7,1 3,5 -

Госпитальная шкала, балл:

Тревога 9,4 4,2 8,1 3,6 -

Депрессия 6,7 3,5 6,5 3,2 -

TST, мин 347,9 83,5 333,7 74,6 -

TST/TIB • 100, % 79,1 11,6 71,2 13,4 <0,01

LPS, мин 46,5 54,3 41,8 38,4 -

WDS, мин 79,4 46,2 95,7 49,3 <0,01

Стадия сна, %

I, % 9,6 9,7 11,7 10,6 -

И, % 59,2 10,4 58,3 11,8 -

Дельта сон, % 16,9 9,0 16,6 9,9 -

БДГ, % 15,5 6,8 14,9 7,3 -

Количество пробуждений 20,2 8,5 20,1 7,9 -

Индекс активаций 6,5 4,5 6,3 3,5 -

Корреляционный анализ показал отсутствие значимых корреляций между субьективными характеристиками сна и основными объективными показателями сна, за исключением TST и LPS. Корреляционный анализ выявил зависимость между уровнем дневной сонливости и уровнем тревоги и депрессии: при увеличении уровня тревоги и депрессии достоверно увеличивается дневная сонливость. Также, чем более выражена депрессия, тем меньше субьективная оценка сна.

Кроме этого корреляционный анализ выявил зависимость уровня тревоги и LPS: чем более выражена тревога, тем больше время наступления устойчивого сна. Корреляционный анализ показал зависимость уровеня депрессии и TST: чем выраженнее депрессия, тем меньше общая продолжительность сна. При этом уровень депрессии не коррелирует с LPS, WDS и отрицательно коррелирует с количеством пробуждений (чем больше уровень депрессии, тем меньше пробуждений).

Данные корреляционного анализа позволяют утверждать, что уровень тревоги преимущественно влияет на процессы инициации сна (r=0,24, р<0.05), а депрессия преимущественно влияет на процессы поддержания сна (г=-0,25, р<0.05) (табл. 5).

Таблица 5

Результаты корреляционного анализа субъективных и объективных __характеристик сна __

Возраст Эпвортская шкала, балл Анкета субъективных характеристик сна, балл Тревога Депрессия

TST, мин - - 0,349 - -0,247

TST/TIB • 100, % -0,297 - - - -

LPS, мин - - -0,288 0,237 -

WDS, мин 0,335 - - - -

Дельта сон, % - - - - -

БДГ, % - - -

Примечание: в таблице представлены корреляции с уровнем достоверности р< 0,05.

Результаты проведенного анализа позволяют утверждать, что субьективная оценка качества сна отражает только общее время сна и латентность наступления сна и является неинформативной для оценки времени бодрствования внутри сна и соотношения длительности фаз сна. Что в свою очередь доказывает необходимость совместного использования анкетирования и полисомнографии для диагностики психофизиологической инсомнии.

При лабораторной диагностике психофизтологической инсомнии основное внимание уделялось оценке содержания 6-оксиМТ в дневной и ночной порциях мочи.

Учитывая выраженную зависимость синтеза мелатонина от времени суток, принято оценивать концентрацию или экскрецию 6-сульфатоксимелатонина отдельно в ночной и дневной порциях мочи.

Анализ исследований посвященных изучению синтеза мелатонина у пациентов с инсомнией показал отсутствие стандартизации времени сбора ночной и дневной порций мочи. Мы предложили вариант преаналитического этапа. Особенностью предложенного нами способа сбора мочи являлось отнесение к ночной порции всех порций мочи во время сна и первой утренней порции мочи, а к дневной - всех остальных порций, вне зависимости от времени, в отличие от ранее предлагаемых способов включавших вечернюю мочу (с 20:00 или с 22:00) в ночную порцию.

Было проведено сопоставление исследуемых лабораторных показателей (определение серотонина в сыворотке крови и в тромбоцитах, определение основного метаболита мелатонина - 6-сульфатоксимелатонина (6-оксиМТ) в

дневной и ночной порциях мочи.) у пациентов с психофизиологической инсомнией и контрольной группой (табл.6, 7).

Таблица 6

Сравнительная характеристика показателей серотонина у пациентов с _психофизиологической инсомнией и контрольной группой.

Группа

Контроль Основная

Показатель п=41 п= 39 Р

м ББ М

Серотонин сыворотки, нг/мл 191,6 55,5 157,5 86,1 <0,05

Серотонин тромбоцитов, нг/10у клеток 694,1 280,5 774,2 495,5 -

Серотонин сыв/тр, ед. 0,3 0,2 0,3 0,2 -

Общий серотонин, нг/мл 886,7 310,3 956,6 545,2 -

Из представленной таблицы видно, что серотонин сыворотки в основной группе значимо ниже, чем в контрольной группе.

В связи с тем, что распределение показателей 6-оксиМТ как в основной, так и в контрольной группе отличается от нормального сравнение показателей, проводилось с помощью критерия Манна-Уитни и 2-стороннего точного критерия Фишера (табл.7).

Таблица 7

Сравнительная характеристика показателей 6-оксиМТ у пациентов с психофизиологической инсомнией и контрольной группой.

Показатель Группа Р (Манн-Уитни)

Контроль п=41 Основная п=39

Медиана ш Медиана Ш

Концентрация 6-оксиМТ в моче, ночь (нг/мл) 20,9 3,4 17,2 2,4 <0,05

Концентрация 6-оксиМТ в моче, день (нг/мл) 6,5 1,4 6,9 2,3 -

Отношение концентрации 6-оксиМТ в моче ночь/день 3,2 2,9 2,4 0,6 -

Экскреция 6-оксиМТ, ночь (мкг/ночь) 10,9 2,5 7,0 1,4 -

Экскреция 6-оксиМТ, день (мкг/день) 5,8 1,4 5,9 4,6 -

Отношение экскреции 6-оксиМТ ночь/день 1,6 0,7 1,0 0,5 -

Суточная экскреция 6-оксиМТ, (мкг/24 часа) 21,2 2,9 12,2 2,9 <0,05

Примечание: ш - стандартная ошибка.

Из представленной таблицы видно, что концентрация ночного мелатонина, экскреция мелатонин суточной мочи значимо меньше в основной группе.

Полученные данные свидетельствуют о сниженном синтезе ночного мелатонина у пациентов с инсомнией. Референтные значения экскреции и концентрации 6-оксиМТ не определены в связи с отсутствием стандартизации определения данного метаболита в моче при инсомнии.

В нашем исследовании диапазон колебаний экскреции 6-оксиМТ в основной группе составил 1,4 - 33,4 мкг/ ночь, в контроле 1,6 - 79,4 мкг/ночь. Обращал на себя внимание факт значительных индивидуальных колебаний ночной экскреции 6-оксиМТ как в основной группе, так и в группе контроля. Анализ значений экскреции 6-оксиМТ в ночной порции мочи показывает, что как в основной, так и в контрольной группе распределение отличается от нормального (рис.1).

экскреция &^ксиМТ мкг/ночь

Рисунок 1. Распределение пациентов основной и контрольной группы в зависимости от экскреции 6-оксиМТ в ночной порции мочи.

Такой разброс значений затрудняет определение референтного интервала.

В качестве предварительных данных, мы считали сниженными значения 6-окси МТ соответствующие 1-ой квартили контрольной группы. Результаты исследования показывают, что низкая ночная экскреция мелатонина (до 5,8 мкг) и низкая концентрации ночного 6-окси МТ (до 13,5 нг/мл), соответствующие 1-ой квартиле контрольной группы, встречаются у пациентов с инсомнией значительной чаще (р< 0,01). При этом показатель концентрации и соотношение ночной экскреции к дневной имеет большую диагностическую значимость, чем показатель ночной экскреции (табл.8).

Таблица 8

Распределение пациентов с инсомнией в зависимости от показателей _6-окси МТ в моче по квартилям контрольной группы_

Квартиль Концентрация ночного 6-оксиМТ (нг/мл) Экскреция ночного 6-оксиМТ (мкг) Отношение экскреции ночного к экскреции дневного 6-оксиМТ

Значение в группе контроля Кол-во пациентов с инсомнией (%) Значение в группе контроля Кол-во пациентов с инсомнией (%) Значение в группе контроля Кол-во пациентов с инсомнией (%)

01 13,5 44 *** 5,8 35 0,72 43 ДДД

<22 20,9 15 10,9 24 1,58 13

03 38,6 31 21,3 27 3,18 22

04 88,7 10 79,4 14 20,1 22

Примечание: *** - (р<0,001) - достоверность различий между частотой снижения экскреции и концентрации ночного 6-оксиМТ; ДДД - (р<0,001) - достоверность различий между частотой снижения экскреции и отношения экскреции ночного 6-оксиМТ к дневному.

Таким образом, для пациентов с хронической инсомнией важное диагностическое значение имеет определение концентрации и экскреции 6-оксиМТ в ночной порции мочи, а также отношения экскреции ночного к экскреции дневного 6-оксиМТ. Результат будет зависеть от времени сбора мочи, в связи с чем стандартизация преаналитического этапа обязательна.

Для определения возможной связи эмоционально-волевых нарушений и уровнем мелатонина нами был проведен анализ содержания 6-оксиМТ у пациентов с клинически значимой тревогой и депрессией. Значимых связей выраженности тревоги со значениями 6-оксиМТв моче выявлено не было.

У пациентов с инсомнией в сочетании с клинически значимой депрессией было выявлено значимое снижение уровня концентрация 6-окси МТ в ночной порции мочи по сравнению с контрольной группой и значимое снижение отношения концентрации ночного 6-оксиМТ к концентрации дневного 6-оксиМТ по сранению с контрольной группой и группой пациентов с инсомнией без признаков депрессии (рис. 2).

■ контроль

□ инсомпия без депрессии Иинсомния с депрессией

коицептрзцип КОНЦЭНТрОЦИЛ

6-эксиМТ ночная О-оксиМТ днееная (нг/мл) (нг/мл)

Рисунок 2. Сопоставление показателей у пациентов с психофизиологической инсомнией на фоне депрессии с пациентами без депрессии и с контрольной группой по уровню концентрации 6-окси МТ в ночной и дневной порциях мочи (* достоверность различий с контрольной группой Р< 0,05; АД достоверность различий с группой пациентов с инсомнией без депрессии Р<0,01).

Для определения возможной связи между длительностью хронической инсомнии и уровнем мелатонина был проведен сравнительный анализ между пациентами основной группы по длительности нарушений сна и содержанию мелатонина в моче. С этой целью пациенты основной группы были разделены на две подгруппы. В первую подгруппу вошли пациенты с длительностью инсомнии менее пяти лет, а во вторую - с инсомнией 5 и более лет. При сравнительном анализе оказалось, что у пациентов с длительностью инсомнии менее пяти лет концентрация ночного мелатонина, отношение концентрации ночного мелатонина к концентрации дневного мелатонина, экскреция ночного мелатонина значимо выше чем у пациентов с длительностью инсомнии пять и более лет (табл.9).

Таблица 9

Сравнительный анализ между пациентами основной группы по длительности _нарушений сна и содержанию мелатонина в моче.__

Показатель Группа Р (Манн-Унтни)

Инсомния менее 5-ти лет, п-15 Инсомния 5 и более лет, п-10

Медиана т Медиана т

Концентрация 6-оксиМТ в моче, ночь (нг/мл) 30,9 4,0 9,7 2,8 <0,05

Концентрация 6-оксиМТ в моче, день (нг/мл) 7,1 5,1 13,4 4,3 -

Отношение концентрации 6-оксиМТ в моче ночь/день 3,7 1,2 1,3 0,8 <0,05

Экскреция 6-оксиМТ, ночь (мкг/ночь) 14,9 2,7 5,5 1,6 <0,05

Экскреция 6-оксиМТ, день (мкг/день) 7,7 8,3 6,9 2,3 -

Отношение экскреции 6-оксиМТ ночь/день 1,3 0,8 1,0 1,5 -

Суточная экскреция 6-оксиМТ, (мкг/24 часа) 22,1 6,6 13,7 3,2 -

Примечание: ш - стандартная ошибка.

Из полученных результатов можно сделать вывод, что длительность нарушений сна существенно влияет на обмен мелатонина.

Для выявления зависимости между исследуемыми лабораторными показателями и параметрами сна был проведен корреляционный анализ. Выявлено, что снижение экскреции 6-оксиМТ в ночной порции мочи коррелирует со снижением продолжительности глубокого дельта сна (г=0,44 р< 0,05) и БДГсна (г=0,34 р< 0,05). Значимых для клинической оценки корреляций между серотонином и показателями сна в нашем исследовании получено не было.

Полученные результаты инструментально-лабораторного обследования позволяют считать снижение экскреции и концентрации 6-оксиМТ в ночной порции мочи важным дополнительным критерием, позволяющим выделить вариант развития психофизиологической инсомнии. Нарушение циркадного ритма синтеза мелатонина является одной из причин психофизиологической инсомнии.

Для диагностики психофизиологической инсомнии необходимо комплексное использование оценочных шкал и полисомнографии. Отсутствие значимых корреляций уровня серотонина с нарушениями сна не позволяют его рекомендовать в качестве диагностически значимого показателя. В противоположность этому выявленные существенные зависимости между показателями метаболита мелатонина и характеристиками сна указывают на необходимость определения 6-оксиМТ для выделения патогенетического

варианта развития психофизиологической инсомнии и назначения дифференцированной терапии.

В отличии от исследований показавших отсутствие связи уровня ночного мелатонина и наличием психофизиологической инсомнии в нашей работе получены данные, доказывающие наличие такой связи. Данный результат в значительной степени может быть связан с изменением преаналитического этапа сбора мочи, предложенного нами.

ВЫВОДЫ

1. Субъективная оценка качества сна отражает только общее время сна (г=0,35; р< 0,05) и латентность наступления сна (г=-0,29; р< 0,05) и является неинформативной для оценки времени бодрствования внутри сна и соотношения длительности фаз сна. Для пациентов с психофизиологической инсомнией характерным является повышение уровня тревоги (57%) и депрессии (40%). Уровень тревоги преимущественно влияет на процессы инициации сна (г=0,24; р< 0,05), а уровень депрессии на процессы поддержания сна (г=-0,25; р< 0,05).

2. При проведении лабораторного исследования у пациентов с психофизиологической инсомнией необходимо относить к ночной порции мочу собранную во время ночных пробуждений и утреннюю порцию мочи. Ориентировочным показателем сниженного синтеза ночного мелатонина следует считать снижение экскреции 6-оксиМТ ниже 5,8 мкг, снижение концентрации 6-окси МТ в ночной порции мочи ниже 13,5 нг/мл, снижение значения отношения экскреции ночного к экскреции дневного 6-оксиМТ ниже 0,72.

3. Снижение экскреции ночного 6-оксиМТ характерно для пациентов с хронической инсомнией, особенно при длительности инсомнии более пяти лет и при развитии инсомнии в сочетании с повышенным уровнем депрессии.

4. Снижение ночного 6-оксиМТ связано с нарушением структуры и качества сна. Это проявляется в виде увеличения I фазы сна, снижения продолжительности дельта сна (г=0,44 р< 0,05) и БДГ сна (г=0,34 р< 0,05).

5. Определение серотонина сыворотки и тромбоцитов не имеет диагностической значимости при хронической инсомнии.

6. Включение в программу обследования лиц с психофизиологической инсомнией анкетирования, полисомнографии и определения 6-оксиМТ в моче позволяет определить вариант инсомнии и оптимизировать лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики психофизиологической инсомнии необходимо проведение комплексного обследования, включающего в себя: применение анкетирования и использование специальных оценочных шкал, проведение полисомнографического обследования и лабораторного обследования с определением концентрации ночного 6-оксиМТ, экскреции ночного 6-оксиМТ, определение отношения экскреции ночного и экскреции дневного 6-оксиМТ в моче.

2. Необходима стандартизация методики оценки экскреции основного производного мелатонина - 6-сульфатоксимелатонина с изменением

преаналитического этапа у пациентов с психофизиологической инслмнией: к ночной порции относить мочу собранную во время ночных пробуждений и утреннюю порцию мочи.

3. Полученные референтные значения для концентрации (<13,5 нг/мл) и экскреции (<5,8 мкг/ночь) 6-оксиМТ, для отношения экскреции ночного к экскреции дневного 6-оксиМТ (<0.78) должны использоваться в практике для дифференцированного подхода к назначению мелатонина при лечении психофизиологической инсомнии.

Перспективы дальнейшей разработки темы.

В качестве перспектив дальнейшей разработки темы можно рассматривать динамическое наблюдение за пациентами в процессе проведения комплексного лечения с применением препаратов экзогенного мелатонина, с последующей оценкой эффективности терапии, посредством методов клинико-лабораторной и полисомнографической диагностики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в научных журналах и изданиях, входящих в перечень рецензируемых научных журналов и изданий.

1. Бутырина Е.В. Особенности и распространенность нарушений сна у лиц с высоким уровнем профессионального стресса /Е.В.Бутырина, Н.Т.Маматова, В.В.Кожевникова, О.В.Тихомирова // Мед.-биол. и соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. - 2010. - №2. - С. 21-24.

2. Бутырина Е.В. Роль мелатонина и серотонина в механизмах развития хронической инсомнии /Е.В.Бутырина, О.В.Тихомирова, Н.Н.Зыбина, М.Ю.Фролова // Мед.-биол. и соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. - 2012,- №4. - С. 40-45.

Статьи, тезисы докладов в материалах конференций и симпозиумов

3. Тихомирова О.В. Патогенез инсомний у лиц со сменным характером труда и высоким уровнем профессионального стресса /О.В. Тихомирова, Е.В. Бутырина, Н.Т Маматова II Тезисы. Материалы 2-го международного конгресса "Психосоматическая медицина", СПб. -2007.- С.63.

4. Butyrina E.V. The peculiarities and prevalence of sleep disturbances in men with high level of professional stress and night-shift. /E.V.Butyrina, N.T.Mamatova, V.V.Kogevnicova, O.V.Tikhomirova H Abstracts of 3rd International Congress of the Association of Sleep Medicine (WASM)/ Sleep Medicine 10, Suppl.2 (2009) S1-S83.

5. Бутырина Е.В. Современные подходы к диагностике и лечению нарушений сна / Е.В.Бутырина, О.В.Тихомирова // Тезисы. Материалы конференции «Никифоровские чтения», СПб. - 2012. - С. 28-29.

6. Тихомирова О.В. Оценка экскреции основного метаболита мелатонина в диагностике психофизиологической инсомнии / О.В.Тихомирова, Е.В.Бутырина, Н.Н.Зыбина, М.Ю.Фролова // Медицинский алфавит. Современная лаборатория. - 2013. - №3. - С. 46-52.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БДГ - быстрые движения глазных яблок ФБС - фаза быстрого сна TST - total sleep time (общее время сна) LPS - sleep latency (латенция наступления устойчивого сна) WDS - wake during sleep (время бодрствования внутри сна) 6-оксиМТ - 6-сульфатоксимелатонин

Подписано в печать 09.10.13. Формат 60х84'/іб. Печать - цифровая.

Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Отпечатано в типографии «Св-Центр»

С оригинала - макета заказчика. Санкт-Петербург, ул. Комсомола 41.