Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-инструментальные параллели при афазиях, вызванных церебральным инсультом

На правах^уукописи

МЕЩЕРЯКОВА ЮЛИЯ БОРИСОВНА

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ ПРИ АФАЗИЯХ, ВЫЗВАННЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ИНСУЛЬТОМ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 АВГ 2014

Саратов -2014

005551709

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шоломов Илья Иванович.

Официальные оппоненты:

Повереннова Ирина Евгеньевна, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО Самарский ГМУ Минздрава России; кафедра неврологии и нейрохирургии;

заведующая кафедрой.

Бурдаков Владимир Владимирович, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО Оренбургская ГМА Минздрава России; кафедра неврологии; заведующий кафедрой.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное

образовательное учреждение высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет Министерства образования и науки Российской Федерации

Защита диссертации состоится «/Л> ¿¿иГЛ^/л 2014 г. в/¿¿часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО ■"^Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского> Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112 (http://www.sgmu.ru/)

Автореферат разослан «"7 » оЛи^ а. 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В связи с широкой распространённостью, ростом показателей смертности и инвалидизации, проблема цереброваскулярных заболеваний последние десятилетия является весьма актуальной (Стародубцева О.С., Бегичева C.B., 2012; Luengo-Fernandez R., Gray A.M., Rothwell P.M., 2009).

На фоне всех проявлений церебрального инсульта особого внимания заслуживают афатические нарушения, возникающие в среднем у трети пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (Hoffmann M., Chen R., 2013; Starostzik С., 2013). Вопрос патогенеза, клиники и лечения афатических расстройств является, с одной стороны активно исследуемым, с другой -достаточно неоднозначным. Многообразие синдромов, представленных в литературе, сделало афазию одним из наиболее классифицируемых нарушений в неврологии (Benson F., Ardila А., 1996). В результате наблюдается отсутствие четких понятий о соотношении структурных и функциональных единиц речи и, как следствие, о топической диагностике афазий (Винарская E.H. 2007; Астафьева A.B., Епанешникова Н.В., 2012).

Речевые нарушения, возникающие при поражении глубоких структур головного мозга, по данным различных авторов, достаточно вариабельны (Кучумова Т.А., 2000; Буклина С.Б., Филатов Ю.М., 2005). До сих пор остается не разрешенным вопрос - играют ли подкорковые структуры самостоятельную или опосредованную роль в формировании афазии (Kim Y.W., Kim H.S., An Y.S., 2012; Fridriksson J., Guo D„ Fillmore P. et al., 2013).

Любые другие случаи ассоциированных с инсультами афазий, не укладывающихся в рамки принятой в нашей стране классификации А.Р. Лурия (1947, 1962, 1973), например, речевые нарушения, возникающие при ЦИ, не подтвержденных данными нейровизуализации, или случаи сочетания топически и нейропсихологически не связанных вариантов афатических расстройств, также представляют большой интерес для исследования, так как позволяют более полно взглянуть на вопрос речевой организации.

Помимо вопросов классификации и топической диагностики афазий, вопрос взаимосвязи речевых расстройств с другими клиническими проявлениями инсульта и такими факторами, как пол и возраст, является весьма актуальным. При этом,

учитывая проблематичность взаимодействия врача с пациентом, имеющего афатические нарушения, некоторые вопросы клинической диагностики таких больных на данный момент остаются практически неизученными.

На фоне большого внимания медицинской общественности в последние десятилетия к развитию постинсультных депрессивных расстройств (Шахпаронова Н. В., Кадыков А. С., 2005; Hackett M.L., Hou W.H., Liang H.W., Hsieh C.L. et al., 2013; Tang W.K., Chen Y., Liang H., et al., 2014), вопрос диагностики ПД у пациентов с афатическими нарушениями побудил С. Benaim и соавт. (2004) к созданию Шкалы депрессии при афазии (Aphasie Depression Rating Scale (ADRS)), подтвердившую свою валидность и надежность в проводимых исследованиях (Benaim С., Cailly В., Perennou D., Pelissier J., 2004; Benaim С., Decavel P., Bentabet M. et al., 2010). Подобные русскоязычные шкалы для оценки депрессии среди пациентов с афазиями до настоящего времени отсутствовали, соответственно и вопрос ассоциации ПД с афатическими нарушениями является не исследованным.

Все вышеизложенное определило цель исследования: совершенствование диагностики афатических расстройств, анализ их особенностей и корреляционных связей при церебральных инсультах в зависимости от соотношения клинических, нейропсихологических и нейровизуализационных показателей.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить специфику афатических расстройств, вызванных церебральными инсультами. Исследовать взаимосвязь между локализацией очага поражения, выраженностью речевого дефицита и нейропсихологическими особенностями афазий.

2. Исследовать корреляционные связи между афатическими нарушениями и другими клиническими проявлениями церебрального инсульта.

3. Выполнить адаптированный русскоязычный перевод опросника Aphasie Depression Rating Scale (ADRS) с последующим исследованием валидизации и надежности шкалы.

4. Исследовать частоту депрессивного синдрома, его корреляционные взаимосвязи и предикторы развития постинсультной депрессии у пациентов с

афатическими нарушениями в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное исследование больных с афатическими нарушениями, вызванными церебральным инсультом, в основу которого положен анализ соотношения клинико-нейропсихологической и нейровизуализационной картины при афазиях.

Выделены три варианта клинико-нейровизуализационных расхождений при афазии, при этом впервые произведено качественное и количественное сравнение их клинических и нейропсихологических показателей, а также корреляционных связей как между собой, так и с показателями «классических» афатических расстройств.

Впервые переведена на русский язык Шкала Депрессии при Афазии (Aphasie Depression Rating Scale (ADRS)), доказана валидность и надежность данного инструмента для выявления депрессии у пациентов с афатическими расстройствами.

Установлена частота депрессивных расстройств у пациентов с афатическими нарушениями в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта. Исследованы степень выраженности депрессивного синдрома и его корреляция с другими клиническими проявлениями церебрального инсульта, а также корреляция с полом, возрастом и уровнем качества жизни пациентов, имеющих афатические расстройства. Определены предикторы развития постинсультной депрессии у пациентов с афатическими нарушениями в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенное исследование продемонстрировало необходимость комплексного неврологического, нейропсихологического и

нейровизуализационного обследования больных с афатическими нарушениями, возникшими вследствие инсульта. Полученные сведения, касающиеся особенностей речевого дефицита у больных с различным соотношением неврологической, нейропсихологической и нейровизуализационной картин, могут

быть использованы для более точной диагностики и определения прогноза при церебральных инсультах, протекающих с афазиями.

Разработанный русскоязычный вариант шкалы ADRS позволяет (на основании оценки лишь внешних особенностей поведения больных) выявлять депрессивный синдром в постинсультном периоде у пациентов с афатическими нарушениями, что весьма важно для скрининга депрессивных нарушений (удостоверение о рационализаторском предложении №2925 от 23.12.2013).

Знание предикторов развития постинсультной депрессии у больных с речевыми нарушениями позволяет оптимизировать помощь данной категории пациентов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Афатические нарушения при инсульте имеют различную выраженность и спектр корреляционных связей в зависимости от соотношения клинико-нейропсихологической и нейровизуализационной картины.

2. Использование разработанной русскоязычной версии опросника Aphasie Depression Rating Scale (ADRS) позволяет диагностировать депрессивные расстройства в постинсультном периоде у пациентов с афазиями.

3. У пациентов с афазиями в раннем восстановительном периоде инсульта выявляемые депрессивные расстройства ассоциированы с другими постинсультными проявлениями.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологического отделения МУЗ ГКБ № 9 г. Саратова; используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России; кафедре неврологии ФПК ППС им. К.Н. Третьякова ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы исследования представлены на межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2009); доложены на: научных заседаниях общества неврологов и нейрохирургов г. Саратова (Саратов,

2010-2013) и кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России; на III Международном конгрессе "Нейрореабилитация 2011" (Москва, 2011); на XI Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012); на конференции с международным участием «II Всероссийская неделя медицинской науки» (Саратов, 2013).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 в изданиях из списка ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 31 таблицей и 20 рисунками. Указатель литературы содержит 240 источников, из них 105 отечественных и 135 зарубежных.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения научной работы, включая определение и формулировку цели исследования, а также задач и методов его выполнения. Клиническое обследование больных и анализ особенностей афатических расстройств проведены лично автором. Диссертантом самостоятельно проведены анализ и обобщение полученных клинических, инструментальных данных и их статистическая обработка.

Автору принадлежит приоритет в оформлении рационализаторского предложения «Метод выявления депрессии у пациентов с афазиями» (удостоверение на рационализаторское предложение №2925 от 23.12.2013г.).

Формулирование выводов, рекомендаций, положений, выносимых на защиту, подготовка публикаций по выполненной работе также проведены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объекты и методы исследования. В основу работы положен анализ клинического наблюдения и диагностики 115 больных с афазиями, вызванными ЦИ.

Критериями включения в исследование были: диагноз ЦИ (ИМ / ГИ) в доминантной гемисфере, отсутствие изменения сознания, наличие речевых нарушений афатического характера.

Критериями исключения из исследования являлись: сочетанные формы геморрагического инсульта (субарахноидально-паренхиматозные и паренхиматозно-внутрижелудочковые кровоизлияния); острая психотическая продуктивная симптоматика (бред, психоз, галлюцинации); воспалительные, инфекционные, онкологические заболевания головного мозга; черепно-мозговые травмы средней и тяжелой степеней тяжести в анамнезе; эпилепсия.

Состояние больных оценивали в остром периоде инсульта (в первые 4 суток поступления пациента в стационар) на основании общесоматического и неврологического статусов, данных дополнительных и лабораторных исследований. Катамнестическое наблюдение осуществляли через 2,5-3 месяца на амбулаторном этапе РВП ЦИ.

Обследование в остром периоде инсульта включало в себя оценку неврологического дефицита по Шкале инсульта Национального Института здоровья (NIHSS), оценку независимости — по индексу Бартела (ИБ). Степень тяжести афазии определяли с помощью Опросника речи (Speech Questionnaire (SQ) N.Lincoln, D.Wade), включающего вопросы как для оценки экспрессивной речи, так и понимания речи. Также проводилось нейропсихологическое обследование речевого статуса с определением вида афазии по методике Е.Д. Хомской (Хомская Е.Д., 2007). Из инструментальных методов исследования всем пациентам проводили нейровизуализацию (KT / MPT) в первые 3 суток поступления больных в стационар, а также ультразвуковое исследование церебральной гемодинамики (УЗДГ / дуплексное исследование магистральных сосудов головы) в первые 4 суток поступления пациента в стационар.

В соответствии с этиологией ЦИ распределение пациентов выглядело следующим образом: ИМ - 93 пациента, ГИ — 22 пациента, что составляет соответственно 80,9% и 19,1%. Мужчин было 65 человек (56,5%), женщин — 50 (43,5%). Средний возраст пациентов составил 67,7 ± 11,1 года, Ме=70 (59-76); женщин 71,9 ± 9 лет, Ме=72 (65-79); мужчин - 64,4 ±11,4 года, Ме=64 (55-74). Распределение больных по возрасту согласно требованиям ВОЗ: пациенты зрелого

возраста (до 44 лет) - 1 человек (0,87%), среднего (45-59 лет) - 32 (27,8%), пожилого (60-74 лет) - 49 (42,66%), старческого (75-89) - 32 (27,8%), долгожители (старше 90) - 1 человек (0,87%).

При анализе сопутствующих и фоновых заболеваний нами выявлено: у 115 человек (100%) наблюдали АГ; 59 пациентов (51,3%) уже имели в анамнезе перенесенное ОНМК; 25 (21,7%) - страдали мерцательной аритмией, СД 2-го типа и ожирение различной степени выраженности встречались с одинаковой частотой (у 22 человек, 19,1%); реже выявлялись перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда - 13 пациентов (11,3%) и заболевания бронхолегочной системы (ХОБЛ; хронический бронхит; бронхиальная астма) - 7 человек (6,1%).

В зависимости от наличия соответствия между клиническими данными и нейровизуализационными показателями все пациенты были разделены нами на две группы.

В первую группу (Г-1) вошли 56 пациентов (48,7%), у которых очаг поражения соответствовал выявленному типу афазии по классификации А.Р. Лурия. Возраст пациентов данной группы - 68,7±10,9, Ме=72 (60-76,5), соотношение мужчин и женщин: 32 человека (57%) и 24 (43%) соответственно.

Вторую группу (Г-2), группу клинико-нейровизуализационного расхождения, составили 59 человек (51,3%); средний возраст - 66,7±11,3, Ме=65 (59-74), мужчин - 33 человека (56%), женщин - 26 (44%). Сюда отнесены как случаи несоответствия очага поражения предполагаемому при данном типе афазии, так и случаи отсутствия очагов, соответствующих ЦИ при нейровизуализации. Обе группы сопоставимы по полу и возрасту (р>0,05).

В динамике через 2,5-3 месяца на амбулаторном этапе РВП ЦИ обследованы повторно 103 пациента с афатическими нарушениями из 115 (89,6%) (50 человек (48,5%) из Г-1 и 53 человека (51,5%) из Г-2), в возрасте от 42 до 87 лет (средний возраст - 67,7± 10,5; Me = 70 (59-75)). Помимо вышеперечисленных шкал и методов обследование в РВП ЦИ включало в себя определение уровня качества жизни (для 51 пациента с сохраненной или уже восстановленной функцией понимания речи) с помощью Краткой формы оценки здоровья SF-12v2 (The 12-Item Short Form Health Survey, version 2.0) и скрининг всех пациентов на наличие постинсультной депрессии с использованием адаптированной нами Шкалы

Депрессии при Афазии (Aphasie Depression Rating Scale (ADRS)). В рамках работы по переводу, адаптации и исследованию надежности и валидности русскоязычной версии шкалы ADRS часть пациентов с афатическими нарушениями (преимущественно экспрессивного характера) на фоне сохраненного понимания речи обследовали по Шкале депрессии Гамильтона (HDRS).

Структура пациентов в РВП ЦИ выглядела следующим образом: ГИ -18/17,5%, ИИ - 85/82,5%; мужчины - 58/56,3%, женщины - 45/43,7%; по возрасту согласно критериям ВОЗ: пациенты зрелого возраста (до 44 лет) 1 человек (0,97%), среднего (45-59 лет) - 29/28,2%, пожилого (60-74 лет) - 44/ 42,7%, старческого (7589) - 29 человек (28,2%).

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакета программ STATISTICA 6.0. Результаты представлены в виде M±s; Me (25%; 75%), где М - среднее значение, s — стандартное отклонение, Me - медиана, (25%; 75%) - верхняя и нижние квартили. Статистически значимыми считали различия при р <0,05, что означает, что нулевая гипотеза отклоняется достоверно с вероятностью 95%. Достоверность различий между двумя независимыми группами оценивали по критерию Манна-Уитни, между двумя зависимыми группами -Вилкоксона. С целью одномоментного сравнения показателей между тремя и более группами использовали непараметрический однофакторный анализ вариантов ANOVA метод Краскела-Уоллиса. Для проведения корреляционного анализа использовали метод ранговой корреляции Спирмена (R). Силу корреляционной связи интерпретировали по шкале Чеддока (0,1 <R <0,3 — слабая; 0,3 <R <0,5 — умеренная; 0,5 <R <0,7 — заметная; 0,7 <R <0,9 — высокая; 0,9 <R <1,0 — весьма высокая). Согласованность результатов отдельных пунктов опросника оценивали с помощью коэффициента Кронбаха а (Реброва О.Ю., 2002).

Результаты исследования и их обсуждение

Особенности афатнческих расстройств, ассоциированных с ЦИ. Афатические нарушения наблюдались у всех пациентов. Более чем у половины больных (73 человека - 63,5%) отмечалась афферентная моторная афазия; у 28 (24,3%) - эфферентная моторная; у 5 (4,35%) - сенсорная; у 2 (1,74%) -динамическая; у 1 (0,87%) - оптико-мнестическая. У 6 пациентов (5,22%) спектр выявляемых речевых нарушений не укладывался в рамки какого-либо одного типа

афазии. Из них зарегистрированы 3 случая (2,6%) сочетания афферентной моторной и акустико-мнестической афазии, а также по одному случаю (по 0,87%) сочетаний эфферентной моторной и динамической; оптико-мнестической и афферентной моторной и эфферентной моторной и акустико-мнестической афазии.

Пациенты с ИМ и ГИ были сопоставимы по неврологическому дефициту, степени независимости и речевой дисфункции, при достоверных различиях в отношении возраста (средний возраст ГИ - 61,5± 8,98 года, Ме = 60 (54-66); ИМ — 69,1 ± 11 лет, Ме = 71 (61-77); р <0,01).

По результатам нейровизуализации получено: у 94 человек (81,7%) имелся единичный левосторонний очаг, в том числе 72 пациента с ИМ, и все пациенты с ГИ (22 человека). У 8 пациентов (6,96%) выявлено несколько левополушарных очагов, при этом они либо располагались близко друг к другу и носили сливной характер, либо один из очагов не имел клинических проявлений. Двое больных (1,7%) имели очаги в обоих полушариях, которые располагались с двух сторон на уровне подкорковых ядер, при этом правосторонние очаги в обоих случаях были «немыми». У оставшихся 11 человек (9,57%) не было выявлено очагов, соответствующих ОП ЦИ; при этом данным пациентам с целью уточнения характера повреждения ГМ нейровизуализация проведена дважды (второй раз через 4-6 дней); повторное исследование также не выявило очагов острого ЦИ.

Оценка церебральной гемодинамики свидетельствовала о гипоперфузии в бассейне левой СМА у пациентов с афатическими расстройствами. Среди всех пациентов (п=115) выявлена асимметрия мозгового кровообращения на уровне ВСА и СМА с преимущественным снижением линейной скорости кровотока слева на уровне СМА (слева - 49,68±7,04, Ме=51 (44-52); справа - 53,66±6,8, Ме=57 (46-58), р<0,001) и относительным повышением на уровне ВСА слева линейной скорости кровотока (слева - 41,8±4,7, Ме=43 (40-43); справа - 40,48±4,8, Ме=40 (39-40), р<0,001) и индекса резистентности (слева - 0,77±0,06, Ме=0,8 (0,7-0,8); справа - 0,69±0,05, Ме=0,7 (0,7-0,7), р<0,001). При анализе церебральной гемодинамики в группах Г-1 и Г-2 выявлены изменения, аналогичные описанным выше (среди общего количества пациентов). Различия между соответствующими показателями в группах Г-1 и Г-2 были статистически незначимы (р>0,05).

В зависимости от клинико-нейровизуализационного соответствия все пациенты были разделены на две группы Г-1 и Г-2. Разделение по данному принципу показало, что группы были сопоставимы по полу, возрасту, неврологическому дефициту и степени повседневной независимости, однако при этом в группе соответствия (Г-1) наблюдался достоверно более выраженный речевой дефицит, нежели в группе расхождения (Г-2).

К тому же в группе соответствия были также выявлены достоверно более тесные корреляционные связи между показателями речевого дефицита (БС?, ЭР, 8(5 ИР), общей тяжестью неврологических проявлений инсульта (МНБЗ) и активностью в повседневной жизни (ИБ). С другой стороны, в группе Г-2 (как и среди всех пациентов) была получена отрицательная корреляционная связь между возрастом пациентов и степенью сохранности речевой функции в целом, а также возрастом и степенью сохранности понимания речи, в частности (табл. 1).

Таблица 1

Показатели возраста, речевой функции, неврологического дефицита, степени _независимости и их корреляционных связей (M±s; Me (25%- 75%))_

Показатели Все пациенты(п=115) Г-1 (п=56) Г-2 (п=59)

1.Возраст - 67,7 ± 11,1; 70 (59-76) 68,7±10,9; 72(60-76,5) 66,7±11,3; 65 (59-74)

2.NIHSS - 8,8 ± 4,97; 7 (5-13) 9,66+5,26; 9 (5-14) 7,98+4,57; 7 (5-10)

3.SQ** 14,17 ±4,8; 17(11-18) 10,57+6,38; 10,5 (4-17) 13,95±5,2; 16(11-18)

4.SQ ЭР ** 10,1 ±4; 13(7-13) 7,09±5,5; 8 (1-13) 9,97±4,29; 13 (7-13)

5.SQ ИР* 4,09 ± 1; 4 (3-5) 3,48±1,16; 3,5 (2,5-4,5) 3,98±1,18; 4 (3-5)

6.ИБ - 56,8±33; 65 (15-85) 52,95+34,78; 60(12,5-80) 60,4+31,05; 70 (45-80)

Степень выраженности корреляционных связей

1 и 2 отсутствует отсутствует отсутствует

1 и 3 R=-0,18, р<0,05 отсутствует R=-0,33, р<0,05

1 и 4 отсутствует отсутствует отсутствует

1 и 5 R=-0,25, р<0,01 отсутствует R =-0,42, р<0,001

1 и 6 отсутствует отсутствует отсутствует

2 и 3 R=-0,795, р<0,001 R=-0,86, р<0,0001 R=-0,73, р<0,0001

2 и 4 # R=-0,79, р<0,001 R—0,86, р<0,0001 R—0,7, р<0,0001

2 и 5 R=-0,68, р<0,001 R=-0,65, р<0,0001 R=-0,69, р<0,0001

2 и 6 m R=-0,9, р<0,001 R=-0,94, р<0,0001 R=-0,836, р<0,0001

3 и 6 # R=0,67, р<0,001 R=0,78,p<0,0001 R=0,55, р<0,0001

4 il 6 # R=0,68, р<0,001 R=0,79, р<0,0001 R=0,57, р<0,0001

5 и 6 R=0,55, р<0,001 R=0,53, р<0,0001 R=0,55, р<0,0001

Примечание: * — статистически значимые различия между Г-1 и Г-2р.<0,05, **р<0,01 (критерий Манна-Уитни); Я критерий достоверности различий между коэффициентами корреляции в Г-1 и Г-2р<0,05, '/!'р<0,01.

Учитывая выявленную корреляционную связь, было произведено сравнение показателей речевой функции в зависимости от возрастной категории пациентов (табл. 2). Получено, что больные пожилого и старческого возраста (по сравнению со средним возрастом) в группе Г-2 имели более выраженный речевой дефицит преимущественно за счет импрессивного компонента. В группе соответствия (Г-1), пациенты, принадлежащие к разным возрастным категориям, имели сопоставимый речевой дефицит, к тому же в данной группе отсутствовала корреляционная связь между возрастом и речевым дефицитом.

Таблица 2

Показатели речевой функции в остром периоде инсульта в зависимости от _возрастной категории пациентов (M±s; Me (25%- 75%))_

Возрастная группа SQ SQ ЭР SQIIP

[.зрелый (п=1) 5 баллов 1 балл 4 балла

л 2.срели. (п=32) 14.28±5,3; 18(10,5-18) 10,03±4,48; 13(8-13) 4,25±1,1; 5(3,5-5)

З.пожилой (п=49) 11,37±6,27; 13(6-18) 7,8±5,35; 9 (3-13) 3,6±1,2; 4 (3-5)

я К 4.старческ. (п=32) 12,3±5,8; 15 (6,5 -17) 8,78±4,97; 11 (4-13) 3,53±1,08; 4 (3-4)

II 5.долгожнт. (п=1) 2 балла 1 балл 1 балл

и -5 Р 2иЗ* 2и4* Зи4- 2иЗ- 2и4- Зи4- 2иЗ* 2и4** Зи4-

1 .зрелый (п=1) 5 баллов 1 балл 4 балла

VO 1Л 2.средний (п=13) 11,4±6,1; 10(7-18) 7,77±5,4; 8 (5-13) 3,6±1,2; 4 (3-5)

II с З.пожилой (п=22) 9,3±6.8; 9 (2-17) 6±5,8; 6 (0-13) 3,32±1,2; 3(2-4)

1 4.старческ. (п=20) 11,7±6,1; 14,5 (5,5 -17) 8,15±5,2; 10(2,5-13) 3,55±1,15; 4 (2,5-4,5)

Р 2иЗ- 2и4- Зи4- 2иЗ- 2и4- Зи4- 2иЗ- 2и4- Зи4-

2.средний (п=19) 16.3±3,7; 18(15-18) 11,58±2,99; 13(11-13) 4,7±0,8; 5 (5-5)

З.пожилой (п=27) 13.04±5,33; 16(8-18) 9,22±4,5; 13 (5-13) 3,8±1,18; 4 (3-5)

с 4.старческ. (п=12) 13.33±5,33; 15(11-17) 9,8±4,6; 11,5(8,5-13) 3,5±1; 3,5 (3-4)

M 5.ДОЛГОЖИТ. (п=1) 2 балла 1 балл 1 балл

U Р 2иЗ* 2и4* Зи4- 2иЗ- 2и4- Зи4- 2нЗ* 2и4** Зи4-

Примечание: * — статистически значимые различия между пациентами разной возрастной категории внутри групп; р<0,05, **р<0,01 (критерий Манна-Уитни).

Во всех группах показатели по шкале NIHSS и ИБ были сопоставимы.

Учитывая неоднородность группы клинико-нейровизуализационного расхождения, пациенты второй группы с целью проведения более детального анализа были распределены на три подгруппы.

Так, подгруппа Г-2.1 состояла из 5 пациентов (4,3% от 115; 8,47% от 59), имеющих кортикальные очаги поражения, не соответствующие предполагаемому очагу при данном типе афазии. Самую многочисленную подгруппу (Г-2.2) составили 43 пациента (37,4% от 115; 72,9% от 59), имеющие очаги поражения

глубоких подкорковых структур (таламуса, области хвостатого ядра, внутренней и наружной капсул, перивентрикулярной области). К подгруппе Г-2.3 отнесены 11 пациентов (9,6% от 115; 18,6% от 59), у которых при проведении нейровизуализации не было выявлено очагов ЦИ. Нарушения речи, предшествующие данному инсульту, у пациентов до настоящего заболевания были исключены (по данным анамнеза и предоставленной медицинской документации).

В рамках детального анализа проведены сопоставление показателей клинических шкал и выявление корреляционных связей между ними. Так, при одномоментном сопоставлении доказана достоверность различий в подгруппах между показателями речевого и неврологического дефицита и не доказана в отношении возраста и уровня независимости (табл. 3).

Таблица 3

Показатели возраста, речевой функции, неврологического дефицита и степени

независимости в группе Г-1 и подгруппах Г-2.1, Г-2.2 и Г-2.3 __ (Mis; Me (25%- 75%)) __

Группы Возраст NIHSS SQ SQ ЭР SQ ИР ИБ

1.Г-1 68,7± 10,9 9,66+5,26 10,57±6,38 7,09+5,5 3,48±1,16 52,95+34,78

(п=56) 72(60-76,5) 9(5-14) 10,5 (4-17) 8(1-13) 3,5 (2,5-4,5) 60(12,5-80)

2.Г-2.1 76,8±13,8 11±3,16 7,6±6,1 4,8±4,8 2,8±1,48 45±20

(п=5) 73 (66-87) 11(9-13) 6(5-7) 3 (2-5) 3 (2-3) 50 (50-55)

Э.Г-2.3 66,1±11,3 8,14±4,7 14±5 10,07±4,2 3,9±1,1 58,95+31,1

(п=43) 65 (58-74) 7(5-10) 16(11-18) 13 (8-13) 4(3-5) 70 (45-85)

4.Г-2.3 64,2±7,67 6±4 16,6±3,1 11,9±2,3 4,7+0,9 73,18+32,5

(п=П) 61 (59-71) 5(3-6) 18(17-18) 13(12-13) 5 (5-5) 90 (70-95)

#р Р=0,13 р=0,044 р=0,0009 р=0,0036 р=0,0018 р=0,11

1 и 2- 1 и 2- 1 и 2- 1 и 2- 1 и2- 1 и 2-

1 иЗ- 1 иЗ- 1 иЗ* 1 иЗ* 1 иЗ- 1 иЗ-

1 и4- 1 и 4* 1 и 4** 1 и 4** 1 и 4** 1 и4-

Р 2 и 3- 2 и 3- 2 и 3- 2 и 3- 2 и 3- 2 и 3-

2 и 4- 2 и 4* 2 и 4* 2 и 4* 2 и 4* 2 и 4*

3 и 4- 3 и 4- 3 и 4- 3 и 4- 3 и 4* 3 и 4-

Примечание: "р — статистически значимые различия между группами при одномоментном сравнении (ЛА'ОУА метод Краскела-Уолписа; *р — статистически значимые различия между группами *р <0,05; **-р<0,01 (критерий Манна-Уитни).

Данные демонстрируют, что подкорковые очаги (Г-2.2), по сравнению с корковыми очагами, затрагивающими речевые центры (Г-1), ассоциированы с менее выраженными афатическими нарушениями, при сопоставимом возрасте, неврологическом дефиците и степени повседневной активности. При этом в подгруппе Г-2.2 нами выявлен тот же спектр корреляционных связей, что и в группе Г-1, что еще раз указывает на характерность и закономерность 14

возникновения афатического синдрома при подкорковых локализациях очага. Обращает на себя внимание и тот факт, что теснота указанных корреляционных связей в подгруппе Г-2.2 была несколько ниже, нежели в группе Г-1, хотя достоверными различия были лишь в отношении коэффициентов корреляции между показателями экспрессивной речи (5С> ЭР) и ЫШББ (Г-1 Я=-0,86 р<0,0001; Г-2.2 Я=-0,69 р<0,0001, р<0,05), а также N1^ и ИБ (Г-1 - Я=-0,94, р<0,0001; Г-2.2 - Я=-0,79, р<0,0001; р<0,001). В подгруппе Г-2.2, к тому же, выявлены отрицательная корреляция между возрастом и пониманием речи (Я=-0,26, р=0,039) и тенденция к более выраженному речевому дефициту (за счет импрессивного компонента) у пациентов пожилого и старческого возраста, по сравнению с пациентами среднего возраста (табл. 4). Это дает возможность отнести старческий и пожилой возраст к предикторам тяжести импрессивного речевого дефицита среди пациентов с афатическими расстройствами, вызванными подкорковыми очагами при ЦИ.

Таблица 4

Показатели речевой функции в остром периоде инсульта в зависимости от возрастной категории пациентов в подгруппе Г-2.2 (M±s; Me (25%- 75%))

Возраст SQ SQ3P SQ ИР

2.Средний (п=14) 15,7±4,25; 18 (15-18) 11,14±3,4; 13(10-13) 4,5±0,94; 5 (5-5)

3.Пожилой (п=19) 12,37±5,38; 13 (8-18) 8,8±4,7; 9 (5-13) 3,58±1,12; 4 (3-5)

4.Старческий(п=10; 14,7±4,67; 15,5(15-17) 11±3,97; 12,5(11-13) 3,7±0,95; 4 (3-4)

Р 2иЗ* 2и4- Зи4- 2иЗ- 2и4- Зи4- 2иЗ* 2и4* Зи4-

Примечание: * — статистически значимые различия между пациентами разной возрастной категориир<0,05 (критерий Манна-Уитни).

Что касается пациентов из подгруппы Г-2.1, то обращают на себя внимание низкая численность данной подгруппы (5 человек), наиболее выраженный неврологический и речевой дефициты, а также наименьший показатель, полученный по ИБ у пациентов, относящихся к ней. Однако достоверность различий данных показателей в этой группе подтверждена лишь при их сравнении с показателями пациентов из подгруппы Г-2.3, имеющих афатические нарушения без нейровизуализационного подтверждения очага. Ввиду малой численности корреляционный анализ внутри подгруппы Г-2.1 не проводился. Необходимо заметить, что в отечественных публикациях существуют лишь единичные попытки объяснения подобных случаев топического несоответствия при афазиях.

Зафиксированные в исследовании 4 случая из 5 афферентной моторной афазии с выраженными речевыми нарушениями при лобных и лобно-височных инфарктах головного мозга объясняются преобладанием языковых и фонологических расстройств над артикуляторной апраксией. В одном случае при височно-затылочном ишемическом очаге ЦИ диагностировано нарушение речи по типу классической эфферентной моторной афазии.

Анализ случаев с визуализационно «немыми» очагами (Г-2.3) указывает на преимущественное развитие моторных форм афатических расстройств (6 случаев эфферентной моторной, 4 - афферентной моторной, 1 - динамической афазии), что можно объяснить тем, что даже незначительное поражение премоторной и нижнетеменной зон, не сопровождающееся визуализацией ишемических очагов этих областей, приводит к существенным нарушениям нейропсихологических механизмов, обуславливающих трудности переключения с одного речевого элемента на другой, и приводящих к персеверациям и литеральным парафазиям. Пациенты из этой подгруппы отличались не только более высокими показателями речевой функции, но и меньшим неврологическим дефицитом как по сравнению с группой соответствия (Г-1), так и по сравнению с подгруппой Г-2.1 (пациенты с кортикальными очагами поражения вне лингвистических зон), т.е. по сравнению с пациентами с любыми кортикальными очагами. В сравнении с показателями пациентов, имеющих подкорковые очаги, пациенты данной подгруппы не выявляли достоверных различий. В данной подгруппе выявлена высокая отрицательная корреляционная связь между степенью неврологического дефицита по N11188 и уровнем повседневной активности и самостоятельности по ИБ (11=-0,81, р=0,025); при этом корреляция речевого дефицита с возрастом и какими-либо клиническими показателями отсутствовала.

При клинико-нейровизуализационном сопоставлении в группе соответствия (Г-1) и подгруппе с подкорковыми очагами (Г-2.2) также выявлена закономерность. Так, при речевых нарушениях по типу эфферентной моторной афазии очаги располагались либо «классически» в области нижней прецентральной извилины или имели тенденцию к расположению в «передних» отделах подкорковой области (таламус, передняя ножка внутренней капсулы, перивентрикулярно на уровне переднего рога бокового желудочка, глубоко в белом веществе левой лобной доли

на уровне подкорковых ганглиев). В случаях афферентной моторной афазии (как изолированной, так и в сочетании с акустико-мнестической), подкорковые очаги затрагивали «задние» подкорковые отделы (задняя ножка и колено внутренней капсулы, таламус, скорлупа, перивентрикулярно в проекции теменных и теменно-затылочных отделов). Кортикальные же очаги, приводящие к афферентной моторной афазии, располагались в нижнетеменной области, а в случае сочетания афферентной моторной и акустико-мнестической геморрагический очаг располагался на границе теменной и височной долей слева.

Таким образом, полученные данные не расходятся с представлениями школы А. Р. Лурия (1947, 1962, 1973, 2009) об организации речевой системы. Они расширяют и дополняют их, демонстрируют тесноту «вертикальных» анатомо-функциональных связей между подкорковыми образованиями и полушариями мозга, что объясняет сходство синдромов повреждения коры головного мозга и подкорковых структур. Данные утверждения находят подтверждение в работах современных исследователей (Столярова Л.Г., Кадыков A.C., Шахпаронова H.H., 1990; Кучумова Т.А., 2000). В то же время выявленная корреляция тяжести подкорковых афазий (импрессивного компонента) с возрастом объяснима влиянием когнитивного дефицита, характерного для возрастных пациентов, на функцию понимания речи (Захаров В.В., Яхно H.H., 2005; Taler V., Phillips N.A., 2008; Fostick L., Ben-Artzi E., Babkoff H., 2013). Все это еще раз указывает на неспецифическую роль подкорковых образований в формировании синдрома афазии, подчеркивает функциональную связь речевых центров с подкорковыми структурами ГМ.

Случаи афатических расстройств с визуализационно немыми очагами (Г-2.3) и кортикальными поражениями, не соответствующими предполагаемому очагу при данном типе афазии (Г-2.1), учитывая их незначительную частоту и малую освещенность в научных публикациях, представляют интерес для дальнейшего исследования подобных случаев с использованием функциональных методов нейровизуализации.

Повторное обследование пациентов в РВП ЦИ выявило статистически достоверную (по критерию Вилкоксона) положительную динамику по всем клиническим шкалам как среди всех пациентов (п=103), так и в группе Г-1, а также

подгруппах Г-2.2 и Г-2.3, кроме динамики импрессивного компонента в подгруппе Г-2.3 в связи с изначально высоким уровнем понимания речи в остром периоде инсульта у пациентов данной подгруппы (табл. 5). Данные подгруппы Г-2.1 не приводятся в связи с сокращением численности группы с 5 человек до 3 на втором этапе исследования.

Таблица 5

Показатели динамики клинических шкал (M±s; Me (25%- 75%))_

Группы NIHSS ИБ SQ SQ ЭР SQ ИР

Все пациенты (п=103) 2,1±1,5 2(1-3) 13,7±11,8 10(5-20) 1,7±1,7 1 (0-3) 1,36±1,5 1 (0-2) 0,31±0,5 0(0-1)

1.Г-1 1,96±1,6 12,1±10,4 2,02±1,8 1,7±1,7 0,34±0,56

(п=50) 2(1-3) 10(5-15) 2(0-3) 2(0-3) 0(0-1)

З.Г-2.2 2±1,3 15±12,9 1,2±1,3 0,9±1,1 0,31±0,5

(п=39) 2(1-3) 10(5-25) 1 (0-2) 0(0-2) 0(0-1)

4.Г-2.3 2,5±1 13,6±10,5 1,18±1,3 1,09±1,1 0,09±0,3

(n=U) 2(2-3) 10(5-25) 1 (0-2) 1(0-2) 0(0-0)

1 иЗ- 1 и 3- 1 иЗ* 1 иЗ* 1 и 3-

Р 1 и4- 1 и4- 1 и 4- 1 и4- 1 и 4-

3 и 4- 3 и 4- 3 и 4 3 и 4- 3 и 4-

Примечание:* критерий достоверности различий показателей между группами р <0,05 ¡(критерий Манна-Уитни).

Из таблицы видно, что восстановление речевой функции у больных с «подкорковыми афазиями» (Г-2.2) по сравнению с пациентами из группы соответствия (Г-1) проходило достоверно менее интенсивно, что, на наш взгляд, объясняется изначально большей сохранностью речевой функции пациентов из группы с подкорковыми поражениями. В подгруппе Г-2.2 тенденция к более выраженному импрессивному речевому дефициту у пациентов пожилого и старческого возраста сохранилась и в раннем восстановительном периоде ЦИ.

В РВП ЦИ спектр и выраженность корреляционных связей в группе Г-1 и подгруппе Г-2.2 не изменились; в подгруппе Г-2.3, напротив, обнаружены корреляционные зависимости между показателями шкалы NIHSS и речевым дефицитом (R=-0,68, р<0,05), отсутствующие в ОП ЦИ.

Валидизация шкалы ADRS (Aphasie Depression Rating Scale). Процесс адаптации шкалы ADRS (Aphasie Depression Rating Scale) состоял из нескольких этапов - прямого независимого перевода двумя людьми, имеющими медицинское и филологическое образование, экспертной оценки, принятия предварительного варианта опросника и его корректировки профессиональным филологом, обратного

перевода, повторной экспертной оценки, формирования окончательной русскоязычной версии шкалы, оценки ее валидности и надежности, предоставления окончательного варианта авторам методики. Работу над переводом и адаптацией шкалы проводили с согласия и при сотрудничестве автора разработки профессора С. Benaim, что необходимо для обеспечения культурной равнозначности между англоязычной и русскоязычной версиями, а также для предотвращения использования неофициальных версий перевода.

Для исследования валидности и надежности русскоязычной версии шкалы обследованы 63 пациента (39 мужчин - 61,9% и 24 женщины - 38,1%) с афатическими нарушениями в возрасте от 42 до 87 лет (средний возраст -66,7± 10,8; Ме = 67 (58-75)) в РВП ЦИ.

Оценка надежности проводилась с помощью тест-ретест анализа (промежуток между тестированиями 2 недели) и вычисления индекса внутреннего постоянства (коэффициент Кронбаха а). Так, нами получены удовлетворительное значение коэффициента Кронбаха (а = 0,72) и высокий коэффициент ретестовой надежности (R = 0,886, р <0,0001); при этом по отдельным вопросам теснота связи (R) варьировала от 0,36 до 0,997. К тому же нами не выявлено статистически значимых различий между показателями средних значений первого и повторного тестирований 9,59 ± 4,4; Ме=9 (6-13) и 9,35 ± 4,17; Ме=9 (6-12), р=0,75.

Для оценки эмпирической (критериальной) валидности теста в качестве «золотого стандарта» выбрана Шкала депрессии Гамильтона (HDRS). Из 63 пациентов были отобраны больные с афатическими нарушениями, преимущественно экспрессивного характера, на фоне сохраненного понимания речи. В данную группу вошел 31 человек (49,2%). Между шкалами ADRS и HDRS выявлена высокая корреляционная взаимосвязь (R = 0,83, р<0,0001), что указывает на их однонаправленность, и, следовательно, также подтверждает валидность русскоязычной версии шкалы ADRS.

Депрессивный синдром и его корреляция у пациентов с афатическими расстройствами в раннем восстановительном периоде инсульта. С помощью адаптированной шкалы ADRS были исследованы выраженность депрессивного синдрома и его корреляция у пациентов с афатическими расстройствами в РВП ЦИ (п=103). Необходимо заметить, что в доступной отечественной научной литературе

нами не обнаружено каких-либо исследований на подобную тему в связи с отсутствием до настоящего времени валидизированной русскоязычной методики для диагностики ПД у пациентов с афатическими нарушениями.

Средний балл по шкале среди всех пациентов составил 9,6±4,08; Ме=9 (712), при этом у 55 пациентов из 103 (53,4%) была диагностирована депрессия (9 и более баллов по данной шкале; 12,67±2,98; Ме=12 (10-15); у 48 пациентов (46,6%) депрессивный синдром отсутствовал (6,17±1,68; Ме=6,5 (5-8)).

Нами не выявлено зависимости депрессивного синдрома ни от тендерной принадлежности, ни от вида ЦИ. Так, среди мужчин пациенты с наличием ПД и отсутствием ПД распределились поровну по 29 человек (50%), у женщин ПД выявлена у 26 человек из 45 (57,8%), р=0,42. Средние показатели по данной шкале (мужчины - 9,2±3,99; Ме=8,5 (6-12), женщины - 10,16±4,18; Ме=10 (7-13); р=0,26). Среди пациентов с ГИ ПД выявлена у 8 из 18 пациентов (44,4%), с ИМ - у 47 из 85 (55,3%), р=0,38. Различия между показателями по шкале АГЖБ также незначимы (ГИ 9±3,69; Ме=8 (6-13), ИМ 9,78±4,16; Ме=9 (7-12); р=0,52).

Не выявлена корреляционная связь между показателями шкалы АЭКЗ и возрастом (11=0,16, р=0,11); возрастные различия между пациентами с наличием и отсутствием депрессивного синдрома также отсутствовали (соответственно 69,3±Ю,2; Ме=71 (60-76) и 65,85±10,6; Ме=65 (58-74), р=0,08). Различия между выраженностью ПД среди пациентов среднего (8,5±3,65; Ме=8 (6-10)), пожилого (9,9±4,3; Ме=9 (6,5-13)) и старческого (10,2±3,9; Ме=10 (8-13)) возраста достоверны лишь между средним и старческим возрастом (р=0,0495). При этом более высокие значения шкалы АГЖ5 у пациентов старческого возраста нами зафиксированы не изолированно, а на фоне статистически более выраженного дефицита понимания речи, неврологического дефицита и меньшего уровня независимости, наблюдаемых в РВП ЦИ, что не позволяет рассматривать возрастной критерий в качестве сколько-либо определяющего фактора риска развития ПД.

Внутри разных возрастных категорий корреляционная связь между возрастом и степенью ПД также не прослеживалась.

В ходе исследования выявлено, что степень ПД тем выше, чем более выражены речевой и неврологический дефициты пациента и чем менее независим

он в повседневной жизни. Следовательно, низкий уровень независимости по ИБ, высокий речевой и неврологический дефицит можно отнести к предикторам развития депрессивного синдрома у пациентов с афатическими расстройствами в РВПЦИ (табл.6).

Таблица 6

Показатели клниическнх шкал н их корреляция у пациентов с наличием и отсутствием депрессии (M±s; Me (25%- 75%))

Показатели Все пациенты (п=103) Пациенты с ПД (п=55) Пациенты 6ei ПД (п=48)

1.ADRS 9,6±4,08; 9 (7-12) 12,67±2,98; 12(10-15) 6,17±1,68; 6,5 (5-8)***

2.SQ 14,7±4,6; 17(12-18) 12,98±5,02; 14(8-18) 16,73±2,9; 18(17-18)***

3.SQ ЭР 10,5±3,8; 13 (8-13) 9,22±4,2; 10(5-13) 12,06±2,4; 13(12-13)**

4.SQ ИР 4,2±0,97; 4 (3-5) 3,76±1,04; 4 (3-5) 4,65±0,64; 5 (4-5)***

5.NIHSS 6,2± 4,2; 5 (3-9) 7,8±4,6; 6 (4-12) 4,38±2,9; 4 (2-5)**

б.ИБ 73,8±27,4; 85 (60-95) 65,8±29,9; 70 (35-95) 82,9±21,01; 90(70-100)*

Корреляция

1 и 2 R=-0,54, р<0,0001 R=-0,42, р<0,01 R=-0,23, р=0,12

1 и 3 R=-0,48, р<0,0001 R—0,41, р<0,01 R=-0,21, р=0,16

1 и 4 R=-0,52, р<0,0001 R=-0,36, р<0,01 R=-0,14, р=0,36

1 и 5 R=0,49, р<0,0001 R=0,42, р<0,01 R=0,3, р<0,05

1 и 6 R=-0,4, р<0,0001 R=-0,31, р<0,05 R=-0,33, р<0,05

Примечание: *р — статистически значимые различия между пациентами из групп с наличием и отсутствием ПД (критерий Манна-Уитни). *р<0,01; **р<0,001 ;***р<0,0001

Обращает на себя внимание и то, что среди пациентов с наличием и отсутствием ПД наблюдали сопоставимые корреляционные взаимосвязи между степенью выраженности депрессивного синдрома (АОЯБ) и уровнем неврологического дефицита (N11133) (р=0,5), а также шкалой АО[13 и степенью ежедневной независимости (ИБ) (р=0,91); с другой стороны, отрицательная корреляция между показателями шкалы АЭЛБ и степенью сохранности речевой функции прослеживалась только в группе больных с наличием постинсультного депрессивного синдрома. Полученные данные подчеркивают важность проведения своевременного скрининга ПД среди пациентов с афатическими расстройствами в целом и ценность разработанной русскоязычной версии шкалы АОЯЭ, в частности.

Анализ выраженности депрессивного синдрома у пациентов, относящихся к разным группам клинико-нейровизуализационного соответствия, выявил статистически достоверные различия между группой Г-1 и подгруппой Г-2.3 (соответственно 10,54±4,45; Ме=10 (7-14) и 7,55±3,05; Ме=7 (5-9), р<0,05), что

ожидаемо в связи с большей сохранностью пациентов из подгруппы Г-2.3 по всем шкалам и опросникам в РВП ЦИ.

Анализ выраженности ПД у пациентов с различными видами афазии не выявил статистически достоверных различий между ними (р>0,05).

Среди пациентов с сохраненной (или уже восстановленной) функцией понимания речи (п=51) был проведен анализ взаимосвязи между уровнем ПД (по шкале АОЯБ) и показателями КЖ (по опроснику 8Р-12у2). Так, пациенты с депрессивным синдромом (16 человек (31,4%); АОЯБ - 11,38±2,19; Ме=11 (9,512,5)) по сравнению с пациентами без такового (35 человек (68,6%); АОЯЗ -6,03±1,67; Ме=6 (5-8)) на фоне сопоставимого возраста, степени тяжести афазии и неврологического дефицита, а также уровня независимости по ИБ имели достоверно более низкие показатели шкал, относящихся к психологическому компоненту здоровья (МСБ, МН, ЯЕ, БР) и физическому компоненту здоровья (ОН, ВР) по шкале 8Р-12у2 (табл. 7), что позволяет отнести низкие показатели описанных выше шкал к предикторам развития ПД у пациентов с афатическими нарушениями экспрессивного характера в РВП ЦИ.

Таблица 7

Показатели шкал опросника SF-12v2 у пациентов с наличием и отсутствием

ПД с афатическими нарушениями экспрессивного характера __(Mis; Me (25%- 75%))_

Показатели Пациенты с ПД (n=16) Пациенты без ПД (n=35)

PCS 39,58±8,69; 39,71 (32,22-48,5) 40,08±10,2;39,22 (32,97-51,27)

MCS** 41,1±4,6; 41,13 (39,77-43,1) 52,67±4,5; 53,44 (50,48-55,88)

PF 42,19±28,46; 50 (25-75) 47,86±38,05; 50 (25-100)

RP 58,6±26,5; 62,5 (37,5-87,5) 64,29±26,5; 62,5 (50-87,5)

BP* 56,25±14,4; 50 (50-75) 70,7±12,8; 75 (75-75)

GH* 14,06±12,8; 25 (0-25) 34,57±18,4; 25 (25-60)

VT 46,88±12,5; 50 (50-50) 49,29±9,56; 50 (50-50)

SF* 45,3±22,76; 37,5 (25-75) 70±24,1; 75 (50-100)

RE** 57,8±10,08/62,5 (50-62,5) 85,36±9,34; 87,5 (75-87,5)

MH** 48,44±6,25; 50 (50-50) 72,14± 10,54; 75(62,5-75)

Примечание: * — статистически значимые различия между группами *р<0,05; ** <0,01. (критерий Манна-Уитни).

Дальнейший анализ выявил отрицательную корреляционную связь между уровнем ПД и следующими показателями КЖ: МСБ, БР, ЯЕ, МН, отвечающими за

психологический компонент здоровья, и ВР, вН - относящихся к физическому компоненту (табл. 8).

Таблица 8

Корреляция показателей опросника 8Г-12у2 с выраженностью ПД у пациентов с афатнческнмн нарушениями экспрессивного характера

Показатели Корреляция с Показатели Корреляция с АОШ>

РСв отсутствует МСБ Я—О,595, р<0,001

РР отсутствует VI отсутствует

Ш> отсутствует БР К=-0,51, р<0,001

ВР Я—О,497, р<0,001 ИЕ 11=-0,619, р<0,001

вн Я=-0,569, р<0,001 МН Я=-0,678, р<0,001

На основании вышеизложенного можно сформулировать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью афатических расстройств, вызванных церебральными инсультами, является корреляция степени их выраженности с возрастом, тяжестью неврологического дефицита и степенью ежедневной независимости. При этом частота встречаемости случаев клинико-нейровизуализационных расхождений при афазии составляет 51,3% обследованных нами пациентов. Клинико-нейровизуализационные расхождения включают случаи несоответствия кортикального очага поражения предполагаемому при данном типе афазии (4,3%); подкорковые очаги, располагающиеся вне лингвистических зон, описанных А.Р. Лурия (37,4%); а также случаи отсутствия при нейровизуализации очагов, соответствующих ЦИ (9,6%).

2. Подавляющее большинство случаев топического несоответствия связаны с подкорковыми очагами поражения (72,9%), которые (по сравнению со случаями «классически» расположенных очагов) ассоциированы с менее выраженным речевым дефицитом при сопоставимом возрасте, неврологическом дефиците и степени повседневной активности. Среди пациентов с подкорковыми очагами выявлено влияние возрастного фактора на понимание речи, при этом предикторами выраженного импрессивного дефицита являются пожилой и старческий возраст пациентов данной группы. Случаи с визуализационно немыми очагами связаны с преимущественным развитием моторных форм афатических расстройств, отличаются высокими показателями сохранности речевой функции и

минимальным неврологическим дефицитом. Корреляция речевого дефицита с какими-либо клиническими показателями отсутствует.

3. Разработанная русскоязычная версия опросника Aphasie Depression Rating Scale (ADRS) является надежным и валидным инструментом для проведения скрининга на наличие депрессии у пациентов с афатическими расстройствами в раннем восстановительном периоде инсульта.

4. Депрессивные расстройства встречаются более чем у половины пациентов (53,4%) с афатическими нарушениями в раннем восстановительном периоде инсульта (2-3-й месяц после ЦИ). Постинсультная депрессия коррелирует с тяжестью неврологического (R=0,49, р<0,0001) и речевого дефицитов (R=-0,54, р<0,00001), а также степенью повседневной активности (R=-0,4, р<0,0001), при этом низкий уровень независимости по ИБ, высокий речевой и неврологический дефициты (по SQ и NIHSS) являются предикторами развития депрессивного синдрома у пациентов с афатическими расстройствами в РВП ЦИ. Зависимость депрессивного синдрома от возраста, тендерной принадлежности, вида ЦИ, вида афазии, а также принадлежности к той или иной группе нейровизуализационного сопоставления не выявлена. Низкие показатели шкал интенсивности боли (BP), общего состояния здоровья (GH), социального функционирования (SF), психического здоровья (МН), ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE) и общего психологического компонента здоровья (MCS) по опроснику SF-12v2, являются предикторами развития постинсультного депрессивного синдрома у пациентов с афатическими расстройствами экспрессивного характера в РВП ЦИ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод дифференцировки постинсультных афатических расстройств, основанный на принципе определения клинико-нейровизуализационного соответствия может быть использован с целью прогнозирования динамики афазий и ассоциированных с ними других постинсультных нарушений.

2. Пациентам, перенесшим церебральный инсульт, ассоциированный с афатическими расстройствами, необходимо проводить скрининговое обследование с использованием адаптированной русскоязычной шкалы ADRS с целью

своевременного выявления постинсультной депрессии в раннем восстановительном периоде заболевания.

3. При планировании индивидуальной программы реабилитации пациентов с афатическими расстройствами необходимо учитывать результаты комплексного клинического, нейропсихологического и нейровизуализационного обследования, в том числе результаты клинических шкал и опросников: NIIHSS, Speech Questionnaire, индекса Бартела и ADRS.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мещерякова Ю.Б., Орнатская Н.А. Динамика речевых расстройств у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов. Изд-во СГМУ, 2009. - С. 100-101.

2. Клинико-нейровизуализационные сопоставления при афазиях, связанных с инсультом / И.И. Шоломов, Н.А. Орнатская, Ю.Б. Мещерякова и др. //Медицинский альманах. -2011. -№1(14). - С. 96-98.

3. Клинико-нейровизуализацонные расхождения при афазиях, связанных с инсультом / И.И. Шоломов, Н.А. Орнатская, Ю.Б. Мещерякова и др. // Нейрореабилитация 2011: Материалы III Международного конгресса. - М. - 2011. -С. 201-203.

4. Особенности топической диагностики афазий / Н.А. Орнатская, И.И. Шоломов, Ю.Б. Мещерякова и др. // Российский нейрохирургический журнал имени профессора АЛ. Поленова. - 2012. - Том IV. - Спецвыпуск: Материалы XI Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». - СПб.

- С. 225-226.

5. Шоломов И.И., Орнатская Н.А., Мещерякова Ю.Б. Расхождения клинических и нейровизуализационных данных при афазиях, связанных с инсультом // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2012. — Том. 8. — № 2. -С. 552-556.

6. Мещерякова Ю.Б., Шоломов И.И. Топическая диагностика афазий и ее особенности // Сборник работ к 120-летию со дня рождения член-корреспондента Академии Наук СССР Константина Николаевича Третьякова. -Саратов: Изд-во «Саратовский источник», 2013. - С. 56-59.

7. Суханова Э.А., Мещерякова Ю.Б. Афазии при острых нарушениях мозгового кровообращения (обзор) // Сборник работ к 120-летию со дня рождения член-корреспондента Академии Наук СССР Константина Николаевича Третьякова.

— Саратов: Изд-во «Саратовский источник», 2013. — С. 79-80.

8. Мещерякова Ю.Б., Суханова Э.А., Штыркова Е.В. Сравнительный анализ степени выраженности афазий и тяжести неврологического дефицита при геморрагических и ишемических инсультах // Бюллетень медицинских интернет-конференций — 2013. — Том. 3. — № 2. — С. 266.

9. Разработка русской версии опросника ADRS (Aphasic Depression Rating Scale) для выявления депрессии у пациентов с афазиями / Ю. Б.

Мещерякова, И. И. Шоломов, Н. А. Орнатская и др. // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2014. - Серия 12. - Вып. 1. - С. 33-40.

10. Мещерякова Ю.Б. Депрессивный синдром и его ассоциация у пациентов с афатическими расстройствами в подостром периоде инсульта // Журнал Врач-аспирант. - 2014. - №2.3(63). - С. 439-444.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИИ

АГ — артериальная гипертензия

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГИ - геморрагический инсульт

ГМ — головной мозг

ИМ - инфаркт мозга

ИБ - индекс Бартела

ИР - импрессивная речь

КЖ — качество жизни

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная

томография ОНМК - острое нарушение мозгового

кровообращения ОП - острый период ПД - постинсультная депрессия РВП — ранний восстановительный

период СД - сахарный диабет СМА — средняя мозговая артерия УЗДГ — ультразвуковая

допплерография ХОБЛ - хроническая обструктивная

болезнь легких ЦИ — церебральный инсульт ЭР - экспрессивная речь

ADRS - Aphasie Dépression Rating Scale - Шкала Депрессии при Афазии BP — интенсивность боли GH - общее состояние здоровья HDRS - Hamilton Dépression Rating Scale - Шкала Депрессии Гамильтона MCS — психологический компонент

здоровья МН — психическое здоровье NIHSS - Шкала Национального

Института здоровья PCS — физический компонент здоровья

PF - физическое функционирование RE — ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием RP - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием SF - социальное функционирование SQ — Speech Questionnaire — опросник речи

VT — жизненная активность

Подписано к печати 26.06.2014. Объем 1,0 печ.л. Тираж 100. Заказ № 44

Отпечатано в типографии ИП Зуев A.A. по адресу: г. Саратов, ул. Рабочая, 190