Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинические и патогенетические особенности различных форм неалкогольной жировой болезни печени

На правах рукописи

Жнлипа Альбина Александровна

КЛИНИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ НЕ АЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 Г.!А? 2012

Чита - 2012

005011361

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Ларева Наталья Викторовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Калягин Алексей Николаевич профессор ГБОУ ВПО "Иркутский государственный

медицинский университет " Минздрав-соцразвития России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней

доктор медицинских наук Серебрякова Ольга Владимировна

ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрав-соцразвития России, профессор кафедры госпитальной терапии и эндокринологии Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится ¿ч 2012 года в^часов на заседании

диссертационного совета Д.208.118.01 при ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития России (адрес: 672000, г. Чита, ул. Горького 39а).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития России (адрес: 672000, г. Чита, ул. Горького 39а).

Автореферат разослан "/f" ф^фгаV^ t- 2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета Д 208. 118. 01

д.м.н., профессор J ' И.Н. Гаймоленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП) является важной медицинской и социальной проблемой, так как, несмотря на кажущееся благоприятное течение, это заболевание может сопровождаться развитием воспалительных изменений печени с исходом в цирроз и печеночную недостаточность. Однако до сих пор в медицине не разработано критериев неинвазивной диагностики стеатогепатита, не установлены маркеры прогрессирования НЖБП с формированием фиброза и переходом процесса в цирротическую стадии [Буеверов А.О, 1998г.; Дралкина О.М., 2010г.; Ивашкин В.Т., 2009; Мухин H.A., 2010].

В основе развития НЖБП лежит патологическое внутри- и/или внеклеточное отложение капель жира с содержанием триглицеридов (ТГ) более 10% от сухой массы печени. Патогенез жирового гепатоза изучен недостаточно. Принято считать, что собственно накопление липи-дов может быть как следствием увеличения поступления свободных жирных кислот (СЖК) в печень, так и снижением скорости бета-окисления СЖК и повышенного синтеза жирных кислот в митохондриях печени. Наряду с этим затрудняется удаление жира из печени вследствие снижения синтеза или секреции липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), в результате чего уменьшается количество удаляемых триглицеридов, входящих в их состав [Ивашкин В.Т., 2009; Шульпекова Ю.О. 2007]. У части пациентов с НЖБП, независимо от этиологии стеатоза, возможно развитие стеатогепатита, в основе которого лежат универсальные механизмы воспаления. СЖК являются высокоактивным субстратом перекисного окисления липидов (ПОЛ), в процессе которого продукты ПОЛ повреждают мембраны печеночных клеток и митохондрий, активируют звездчатые клетки печени (основные продуценты коллагена), а также вызывают перекрестное связывание коллагена цитокератинов с формированием телец Маллори и стимулируют хемотаксис нейтрофилов [Елисеева Л.Н., 2009; Хазанов А.И., 2004; Щекина М.И., 2009]. Между тем, у большого числа пациентов жировой гепатоз никогда не прогрессирует до стадии стеатогепатита, поэтому высказано предположение, что развитие стеатоза можно рассматривать в качестве первичного повреждения ("первого толчка"). Для развития стеатогепатита требуется наличие еще каких-то других дополнительных факторов ("второго толчка") [Елисеева Л.Н., 2009]. В последние годы особое внимание обращено на метаболические факторы. В частности, считается доказанной роль ожирения, сахарного диа-

бета (СД) 2 типа, гиперлипидемии как факторов, запускающих воспалительный процесс [Драпкина О.М., 2010; Буеверов А.О., 1998].

Кроме того, НЖБП стали считать одним из ранних маркеров атеросклероза и сахарного диабета, поскольку это заболевание, как было показано в ряде исследований, не столько отражает нарушение обмена веществ при ожирении, сколько является независимым маркером ин-сулинорезистентности (ИР) [Зенков Н.К., 2010].

Таким образом, наличие НЖБП имеет важное клиническое и прогностическое значение. НЖБП представляет собой одно из наиболее распространенных заболеваний с возможностью формирования цирроза печени. До сих пор диагностика НЖБП и ее форм для врачей представляет определенные трудности, которые влекут за собой снижение качества лечения таких больных. Кроме того, данное заболевание является ранним маркером атерогенной дислипидемии и инсули-норезистентности. Для терапевта, семейного врача и самого пациента выявление НЖБП должно означать то, что у больного имеется высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, который будет сопровождать его всю жизнь и который можно уменьшить посредством направленного фармакологического лечения метаболических нарушений.

Цель исследования: выявить особенности клинического течения различных форм неалкогольной жировой болезни печени, оценить значение некоторых аспектов иммунных реакций при данном заболевании.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности клинических и биохимических проявлений у больных жировой дистрофией (ЖД), неалкогольным стеатогепати-том(НАСГ).

2. Изучить содержание некоторых провоспалительных (ФНО-а, ИЛ-6, ИНФ-у) и противовоспалительных (ИЛ-4 и ИЛ-10) цитокинов, а также уровень антител к белкам теплового шока с молекулярной массой 70 кДа (апШ18Р70) в указанных группах больных,

3. Оценить характер межклеточных взаимодействий между лимфоцитами и тромбоцитами у больных с различными формами НЖБП.

4. Определить прогностические факторы развития НАСГ и фиброза у больных НЖБП.

Научная новизна. Установлено, что у мужчин происходит раннее прогрессирование НЖБП с развитием стеатогепатита по сравнению с женщинами, у которых воспаление в печени развивается в более старшем возрасте. Кроме того, выявлено, что при переходе ЖД в НАСГ усугубляется дислипидемия, характеризующаяся значительным снижением уровня ХС ЛПВП в сыворотке крови.

Приоритетным направлением в работе явилось исследование роли лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (JITA) и концентрации antiHSP70 в сыворотке крови больных с различными клиническими формами НЖБП. Показаны возможности использования данных показателей в диагностике НЖБП. Установлено, что при развитии воспаления в печеночной ткани происходит снижение уровня JITA в крови и повышение концентрации antiHSP70, повышение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-б, ФНО-а, ИНФ-у) и ИЛ-4, a также снижение концентрации ИЛ-10 при отсутствии гипербилирубинемии и гиперферментсмии. Аналогичные результаты получены у больных с НЖБП с признаками фиброза.

С помощью многофакторного регрессионного анализа установлено, что прогностически значимыми маркерами развития воспаления в печеночной паренхиме у больных НЖБП являются увеличение концентрации ФНО-а в сыворотке крови и снижение количества лимоцитар-но-тромбоцитарных агрегатов, тогда как в роли предиктора фиброза печени (ФП) выступает повышение содержания ИЛ-6.

Теоретическая и практическая значимость работы. В результате проведенного исследования установлена роль молекулярных компонентов воспаления (про- и противовоспалительные цитокины, antiHSP70, ЛТА) в формировании различных клинических форм НЖБП, прогрессировании данной патологии с развитием ФП.

Показана необходимость исследования у больных МС, СД, нарушенной толерантностью к глюкозе биохимического анализа крови, включающего билирубин, аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспартата-минотрансферазу (ACT), щелочную фосфатазу (ЩФ), гамма-глутамил-транспептидазу (ГГТП), липидного профиля, а также ЛТА и некоторых цитокинов (ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-у и ИЛ-4) для неинвазивной диагностики различных клинических форм НЖБП.

У больных с уже установленным диагнозом "НЖБП" обязательным методом исследования должна быть непрямая эластометрия печени.

Полученные данные позволят оптимизировать подходы к лечению.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу ГУЗ "Краевая клиническая больница" г. Читы; ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре поликлинической терапии с курсом медицинской реабилитации, кафедре терапии ФПК и ППС с курсом функциональной и ультразвуковой диагностики, кафедре госпитальной терапии и эндокринологии.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на VI Национальном конгрессе терапевтов, 2-4 декабря 2009г (г. Москва), X Вос-

точно-Сибирской гастроэнтерологичекой конференции с международным участием "Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения" 5-6 мая 2010г. (г. Абакан), XV Российской конференции "Гепатология сегодня" в 2010г. (Москва); Сибирском гастроэнтерологическом научном форуме "Новые рубежи гастроэнтерологии", 4 декабря 2011г. (г. Новосибирск); 12-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург - Гастро-2010", 2010г. (С-Петербург); 11-ой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием и Забайкальской конференции "Актуальные проблемы гастроэнтерологии" май 2011г. (г. Иркутск, г. Чита), Научно-практической конференции к 30-летнему юбилею открытия краевой (областной) клинической больницы 2011 г. (г.Чита), VI национальном конгрессе терапевтов 23-25 ноября 2011г. (г. Москва), XVI Российском конгрессе "Гепатология сегодня" 21-23 марта 2011г. (г. Москва), 13-ом международном Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург - Га-стро-2011" 2011г. (г. Санкт-Петербург).

Публикация. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы; иллюстрирована 26 таблицами и 4 рисунками. Указатель литературы включает 109 работ отечественных и 123 - зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиническое течение различных форм НЖБП является малосимп-томным; изменения, выявляемые при рутинном обследовании, неспецифичны. Развитие НЖБП сопряжено с клинически значимыми нарушениями липидного метаболизма, более выраженными при наличии воспаления в паренхиме печени.

2. При развитии у больных НЖБП воспаления и фиброза в печеночной паренхиме отмечается дисбаланс в системе цитокинов с повышением уровня ФНО-сс, ИНФ-у, интерлейкинов 6 и 4 при одновременном снижении уровня ИЛ-10, а также уменьшение количества лимфоци-тарно-тромбоцитарных агрегатов и повышение содержания апШ(8Р70 в сыворотке крови.

3. Показатели некоторых про- и противовоспалительных цитокинов, уровень апйШР70 и количество лимфоцитарно-тромбоцитарных агрегатов в сыворотке крови обладают прогностической значимостью для развития воспаления и фиброза в печеночной ткани у больных НЖБП.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При проведении данного исследования соблюдались этические принципы, согласно требованиям Хельсинской Декларации Всемирной медицинской ассоциации (1964г., 2008 ред.), Национального стандарта Российской Федерации "Надлежащая клиническая практика" ГОСТ Р 52379-2005.

В настоящей работе представлены результаты обследования 108 человек: 70 больных НЖБП, 12 человек группы сравнения (пациенты с МС без клинических признаков НЖБП) и 26 здоровых лиц (контрольная группа). Больные НЖБП, пациенты группы сравнения и контрольная группа были сопоставимы по полу и возрасту, при этом средний возраст составил 42,7±17,3 лет. Пациенты с НЖБП были разделены на две группы: первую группу составили 37 человек с ЖД печени, вторую - 33 пациента с НАСГ. Деление больных НЖБП на группы осуществлялось по принципу наличия цитолитического синдрома (при повышении активности АЛТ, ACT), пациенты с данным синдромом были отнесены в группу с НАСГ. Следует отметить, что пациенты с ЖД, НАСГ и группы сравнения были сопоставимы по встречаемости отдельных компонентов МС (дислипиде-мия, артериальная гипертензия, СД или нарушенная толерантность к глюкозе, избыточная масса тела). Кроме того, у 36 больных была проведена непрямая эластометрия печени для определения изменения эластичности печеночной ткани, при этом у 26 человек выявлено наличие фиброза (группа с фиброзом), у 10 человек фиброзные изменения отсутствовали (группа без фиброза). Больные в группе фиброза и без такового были сопоставимы по встречаемости ЖД и НАСГ. В исследование не включались больные: с поражениями печени другой этиологии (аутоиммунными, вирусными, первичным билиарным цирром, болезнью Вильсона-Коновалова, доброкачественной гипербнлирубинемией), с плохо контролируемой артериальной гипертензией; с выраженной гипертонической и диабетической ретинопатией (кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва); с СД в стадии декомпенсации (при уровне гликированного гемоглобина более 7,5%); с признаками хронической алкогольной интоксикации; с тяжелыми осложнениями сахарного диабета (диабетическая стопа, нефропатия 2 и 3 степени).

Следует отметить, что с целью подтверждения диагноза "неалкогольной жировой болезни печени" 10 больным (14,3%) была проведена пункционная биопсия печени. В биоптатах были выявлены: крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, единичные тельца Малло-ри, нейтрофильная инфильтрация в 3-ей зоне ацинуса.

Клиническое обследование.

Помимо общего клинического обследования, включившего максимально полный сбор анамнеза и физикалыюе обследование, всем больным с целью исключения другой этиологии поражения печени проводилось комплексное лабораторное и инструментальное исследование: клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови (мочевина, креатинин, общий белок и его фракции, глюкоза, электролиты крови, общий ХС, спектр липопротеидов, уровень ГГТП, ЩФ, АЛТ, ACT), УЗИ внутренних органов (печень, селезенка, почки, поджелудочная железа, желчный пузырь), маркеры вирусных гепатитов (HBSAg, antiHBSIgG, antiHBcIgG, antiHBelgG, antiHBCIgG), при необходимости проводилась ПЦР на наличие вируса гепатита В и С в организме, маркеры других гепатитов (антимитохондриальные антитела, антинуклеарные антитела, антитела к гладкой мускулатуре, а-фетопротеин), радиоизотопное сканирование печени, офтальмоскопия глазного дна, ЭКГ, рентгеноскопия органов грудной клетки, некоторым больным проведена биопсия печени.

Кроме того, больным с целью выявления наличия хронической алкогольной интоксикации проводили тщательный сбор анамнеза с уточнение количества выпиваемых спиртных напитков в день, неделю, месяц, форму алкоголя (водка, пиво, вино и т. д.) с последующим пересчетом эквивалентных доз этанола, тем самым устанавливали гелато-токсичные дозы. В процессе осмотра проводили опрос по анкете "CAGE", при двух положительных ответах на заданные вопросы, пациенты из исследования исключались.

Изучение концентрации цитокинов.

Концентрацию ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-4, ИНФ-у в плазме крови проводили методом твердофазного ИФА с помощью набора реагентов фирмы "Вектор-Бест" (г. Новосибирск) в соответствии с инструкцией фирмы производителя.

Оценка лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии.

Определение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии проводилось по методу, предложенному Витковским Ю.А. и соавт. (1999).

Изучение концентрации antiHSP70.

Определение антител к белкам теплового шока в сыворотке крови с молекулярной массой 70 кДа проводили методом твердовазового иммуноферментного анализа согласно описанию фирмы "Assay desing Stressgen" USA.

Эластометрия печени.

Изучение эластичности печеночной ткани проводилось с помощью аппарата "Фиброскан".

Статистическая обработка

Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи программы Statistica 6,0 (StatSoft, USA). Перед началом анализа вариационные ряды тестировались на нормальность при помощи статистики Комогорова-Смирнова, а также методов оценки коэффициентов асимметрии и эксцессов. При проведении описательной статистики вычисляли среднюю, стандартное отклонение, медиану, 25 и 75 процентили. Группы попарно сопоставлялись при помощи вычисления критерия Манна-Уитни, при сравнении трех групп проводилось вычисление критерия Крускала-Уоллиса. Качественные признаки анализировались при помощи критерия хи-квадрат; при необходимости вводилась поправка Йейтса на непрерывность. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для выявления зависимости между изучаемыми признаками, проводили многофакторный регрессионный анализ, при помощи пакета статистических программ Statistica 6,0. В математическую модель включали лишь те показатели, которые продемонстрировали статистически значимые различия с результирующим признаком. При составлении уравнения регрессии использовался пошаговый подход, при этом первоначально выделялся признак наиболее тесно связанный с исходом, а включение последующих переменных происходило только в случаях, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне а менее 0,05 [Алферова М.А., 2007; Гланц С., 1999; Михалевич И.М. 2001].

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клиническая характеристика НЖБП

При анализе длительности заболевания были выявлены следующие закономерности: знали о своей болезни лишь 2 больных (2,9%), в остальных 68 случаях (97,1%), больные не имели представления о наличии у них поражения печени.

В результате сбора жалоб было установлено, что 34 пациента (48,8%) не предъявляли никаких жалоб, 7 человек (10,0%) беспокоил дискомфорт в брюшной полости, у 17 пациентов (24,3%) выявлена боль в верхнем правом квадранте живота, слабость и недомогание встречались в 51,4% случаев (36 больных).

При клиническом обследовании пациентов отдельно оценивалось наличие избыточной массы тела, для чего вычислялся индекс массы

тела (ИМТ) по общепринятой методике. 18 больных (28,1%) имели, согласно классификации ВОЗ 1997 года избыточную массу тела, а 45 человек (70,3 %) - ожирение различной степени. При этом наиболее часто встречалось ожирение I и II: степени 21 человек (32,8%) и 16 человек (25%), соответственно.

Необходимо отметить, что у 58 человек (82,9%) имелись нарушения липидного обмена. Повышение ХС ЛПНП отмечалось у 20 больных (34,5%), повышение концентрации ХС ЛПОНП было у большего количества пациентов - 32 человека (55,2%). Отмечалось снижение количества ХС ЛПВП у 48 больных (82,8%). У 42 (72,4%) больных отмечалось повышение содержания ТГ.

При УЗИ органов брюшной полости у 55 человек (93,2%) были выявлены различные сопутствующие поражения панкреатобилиарной системы. Наиболее часто, у больных с НЖБП наблюдались изменения поджелудочной железы - в 81,8% случаев, практически у половины пациентов (45,6%) наблюдались признаки хронического бактериального холецистита, гораздо реже наблюдались признаки ЖКБ - 23,6%.

С целью диагностики и уточнения степени фиброза, 36 больным была выполнена непрямая эластометрия печени. При результате F0 по Metavir считали, что в печени признаков фиброза нет, при F1-2 - имелись умеренные признаки фиброза, F3-4 - выраженный фиброз. Наиболее часто встречались умеренно выраженные фиброзные изменения - 17 человек (47,2%), у 9 больных (25,0%) наблюдались выраженные изменения печеночной ткани, и у 10 (27,8%) пациентов фиброзные изменения печеночной ткани не были выявлены.

При биохимическом анализе крови оценивались такие показатели как билирубин, общий белок, ГГТП, ЩФ, АЛТ и ACT. Уровень билирубина был повышен лишь у 2 больных, общий белок находился в пределах нормы у всех пациентов, активность ЩФ была повышена у 6 человек. Практически у половины больных (30 человек) значение ГГТП превышало показатели нормальных значений. Повышение активности АЛТ наблюдалось у 3 3 больных, повышение же активности ACT встречалось реже - у 21больного. При этом активность АЛТ превышала таковую у ACT (коэффициент де Ритиса составил 0,65±0,18). Биохимические показатели у больных НЖБП представлены в таблице 1.

Кроме того, нами был проведен анализ наличия возможных клинических различий у больных с ЖД и НАСГ. При изучении возрастных и тендерных различий в группе больных НАСГ, оказалось, что повышение активности печеночных трансаминаз у мужчин в возрасте 20-40 лет выявляются чаще, чем у женщин, р=0,044. В более старших

группах повышение трансаминаз у больных НЖБП выявляются с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин.

Таблица 1.

Биохимические показатели у больных НЖБП (М±БО)

Признак Распространенность (%) Уровень повышения Нормальные показатели

Гипербилирубинемия 2,8 28,0±9,63 мкмоль/л 4-20 мкмоль/л

Нормальная концентрация обшего белка 100 70,6±5,91 г/л 65-80 т/л

Повьшюние активности ЩФ 8,6 104,0±19,37 Ед/л 32-92 Ед/л

Повышение активности ГТТО 42,9 84,2±35,68 Ед/л 7-50 Ед/л

Повышение активности AJIT 47,1 71,0±19,10 Ед/л 0-42 Ед/л

Повышение активности ACT 32,8 53,4± 19,32 Ед/л 0-40 Ед/л

Анализируя структуру жалоб у больных ЖД и НАСГ, мы установили, что слабость и недомогание чаще ощущают пациенты с клиническими признаками воспаления в печеночной ткани (р=0,008). Дискомфорт в брюшной полости, боль в правом верхнем квадранте живота встречается с одинаковой частотой как у больных ЖД, так и НАСГ.

При анализе ИМТ у больных НАСГ установлено, что 7 человек (21,2%) имели избыточную массу тела, 25 больных (75,7%) - ожирение различной степени тяжести, и лишь 1 пациент (3,0%) - нормальную массу тела. У 24 больных (64,8%) с ЖД выявлено ожирение различной степени тяжести и 13 пациентов (35,2%) имели избыточную массу тела. При этом статистически значимых различий по индексу массы тела у больных ЖД и НАСГ не было найдено.

При исследовании биохимических показателей в группе больных НАСГ не было выявлено повышения уровня билирубина, повышение активности ЩФ наблюдалось у 2 больных (6,1%) и составило 103 и 105 Ед/ л соответственно, ГГТП - у 16 больных (48,5%) - 70,0 (59,1; 81,0) Ед/л. В группе больных ЖД гипербилирубинемия зарегистрирована у 2 больных (5,4%) и составила 23,8 и 39,0 мкмол/л, повышение активности ЩФ -у4человек(10,8%)-104(101; 106) Ед/л, ГГТП-у 14 пациентов (37,8%) - 60,0 (56,0; 61,0) Ед/л. Необходимо отметить, что изменения данных показателей с одинаковой частотой встречались как у больных НАСГ, так и у больных ЖД.

Таблица 2.

Показатели липидного обмена больных НАСГ и ЖД, Ме (25; 75 процентили)

Показатель 1 группа (п=25) 2 группа (п=23) Группа сравнения (п=7) Группа контроля (п=17) Р

Обшцй ятпестерин ммояь/л 6,13 (5,2; 6,86) 5,79 (5,09; 6,34) 6,2 (5,3; 7,1) 5,03 (4,4; 5,2) р=0,001 р1=0,005 р2=0,564 р3=0,431 р4=0,221 р5=0,012

ХС ЛШШ ммоль/л 4,08 (3,16; 4,95) 3,7 (3,01; 4,69) 3,84 (3,0; 4,61) 2,83 (2,6; 3,3) р=0,004 р1=0,006 р2=0,572 рЗ=0,892 р4=0,563 р5=0,009

ХС ЛПОН11 ммоль/л 1,00 (0,72; 1,48) 1,07 (0,66; 1,46) 0,99(0,83; 1,54) 0,42 (0,27; 0,53) р=0,001 р1=0,0002 р2=0,789 рЗ=0,867 р4=0,958 р5=0,034

ХС ЛПВП ммоль/л 0,97 (0,87; 1,19) 0,86 (0,69; 0,97) 1,05 (0,94; 1,2) 1,24 (1,08; 1,5) р=0,042 р 1=0,0003 р2=0,049 р3=0,003 р4=0,002 р5=0,045

ТГ ммоль/л 2,26 (1,59; 3,26) 2,35 (1,43; 3,22) 2,21 (1,64; 3,2) 0,94 (0,58; 1,17) р=0,0004 р1=0,0002 р2=0,784 рЗ=0,986 р4=0,958 р5=0,001

ИАЕД 4,2 (3,1; 4,6) 4,6 (3,7; 6,0) 4,0 (2,9;4,3) 2,3 (1,7; 2,5) р=0,002 р 1=0,0001 р2=0,423 рЗ=0,571 р4=0,110 р5=0,001

Примечание: статистическая значимость различий: р - между группой контроля и 1 группой, р1 - между группой контроля 2 группой, р2 - между группой сравнения и 1 группой, рЗ - между группой сравнения и 2 группой, р4- между группой 1 и группой 2, р5 - между группой контроля и группой сравнения.

Анализируя изменения липидного обмена у больных НЖБП, мы выявили наличие дислипидемии у больных НАСГ в 69,7% случаев (23 человека), в группе больных ЖД - в 67,6% (25 человек), в группе сравнения - 58,3% (7 человек). Следует отметить, что распространенность дислипидемии была одинаковой в изучаемых группах (см. таблицу 2). При этом показатели липидного обмена статистически значимо отличались от группы контроля как у больных ЖД, так и у пациентов с НАСГ и были сопоставимы с группой сравнения. Кроме того, было установлено, что уровень ХС ЛПВП у больных НАСГ оказался ниже на 12,8% от такового в группе пациентов ЖД и на 22,1% - в группе сравнения, выявленные различия имели статистическую значимость. Показатели липидного обмена у больных НАСГ и ЖД представлены в таблице 2.

Мы проанализировали изменения поджелудочной железы и желчного пузыря у больных жировой дистрофией и признаками воспаления в печеночной ткани, которые выявляли при ультразвуковом исследовании, при этом было установлено, что сопутствующее поражение панкреатобштиарной системы встречается с одинаковой частотой как при жировой дистрофии, так и при неалкогольном стеатогепатите.

Нами были изучены размеры печени больных НЖБП, полученные при проведении УЗИ брюшной полости. Передне-задний размер печени у больных НАСГ составил 149 мм (145; 157), у больных ЖД -141 мм (130; 157), при норме 120 мм. Оказалось, что по динамике изменения размеров печени невозможно диагностировать развития воспаления в печени (р=0,340).

Участие ЛТА, antiHSP70 и цитокиновой системы в развитии НАСГ.

При изучении ЛТА у больных с НАСГ наблюдалось снижение содержания агрегатов в сыворотке крови на 44,4% по сравнению с показателями в контрольной группе, пациентами с ЖД и группой сравнения и составило 9% (7%; 11%), р=0,0008, р=0,012 и р=0,024 соответственно. В группе больных с ЖД уровень ЛТА не отличался от такового в контроле и группе сравнения и составил 13% (10%; 17%), 13% (12%; 14%) и 13% (13%; 15%) соответственно.

Нами изучено содержание antiHSP70 у больных ЖД и НАСГ. У больных ЖД уровень antiHSP70 составил 26,66 (22,30; 55,19) пг/мл и оказался выше, чем в группе контроля на 23,4% (21,61 (18,36;30,30) пг/мл) и на 8,3% - чем в группе сравнения (24,61 (22,06; 45,23) пг/мл), однако различия не достигли статистически значимого уровня. В группе больных НАСГ концентрация antiHSP70 в сыворотке крови составила 28,78 (18,46;43,93) пг/мл и также оказалась выше на 33,2%, чем в конт-

рольной группе и на 16,9% чем в группе сравнения, данные различия имели статистическую значимость у пациентов с НАСГ по сравнению лишь с группой контроля (р=0,045). У больных НАСГ уровень апШ-18Р70 несколько превысил таковой в группе пациентов с ЖД (на 8,0%), хотя и не достиг статистически значимой разницы.

Таблица 3.

Концентрация про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных НЖБП пг/мл, Ме (25 и 75 процентиль)

1 группа (п=32) 2 группа (п=30) Группа сравнения (п=8) Группа контроля («=13) Р

ФНО-а 23,74 (20,18; 26,80) 33,30 (25,80; 43,31) 24,02 (19,98; 17,40) 17,82 (17,77; 24,22) р=0,224 р1=0,019 р2=0,862 рЗ=0,021 р4=0,001 р5=0,634

ИЛ-6 11,34 (7,54; 14,81) 14,69 (11,58; 18,09) 10,53 (6,89; 14,91) 9,88 (6,44; 15,89) р=0,886 р 1=0,118 р2=0,923 рЗ=0,096 р4=0,080 р5=0,842

ИНФ-у 3,55 (2,75; 4,84) 7,97 (4,10; 9,48) 2,94 (2,35; 3,62) 2 85 (2,46; 2,94) р=0,133 р1=0,007 р2=0,547 рЗ=0,007 р4=0,008 р5=0,986

ИЛ-4 0,49 (0,41; 0,49) 0,91 (0,53; 1,25) 0,46 (0,41; 0,48) 0,44 (0,41; 0,49) р=0,431 р 1=0,044 р2=0,621 рЗ=0,038 р4=0,037 р5=0,732

ИЛ-10 22,33 (10,76; 27,42) 10,57 (7,87; 18,56) 23,54 (16,89; 31,25) 26,31 (23,58; 33,66) р=0,252 р1=0,057 р2=0,462 рЗ=0,059 р4=0,027 р5=0,824

Примечание: статистическая значимость различий: р - между группой контроля и 1 группой, р1 - между группой контроля 2 группой, р2 - между группой сравнения и 1 группой, рЗ - между группой сравнения и 2 группой, р4- между группой 1 и группой 2, р5 - между группой контроля и группой сравнения.

Нами исследованы такие провоспалительные цитокины, как ФНО-а, ИЛ-6 и ИНФ-у. Мы установили, что у больных НАСГ концентрация ФНО-а в сыворотке крови была выше на 40,3% чем в группе пациентов с ЖД, на 86,9% чем в группе контроля и на 38,6% чем в группе сравнения, при этом полученные данные статистически значимы, У больных ЖД и пациентов группы сравнения также установлено повышение концентрации ФНО-а в сыворотке крови на 33,2% и 34,8% соответственно по отношению к группе контроля, однако различия не достигли статистической значимости. При изучении содержания ИЛ-6 в сыворотке крови больных ЖД и НАСГ не удалось выявить статистически значимых изменений, хотя и была отмечена тенденцияк более выраженному повышению данного цитокина в группе больных НАСГ по сравнению с пациентами с ЖД и больными группы сравнения и контрольной группой (на 29,5%, 39,5% и 48,7% соответственно). У больных НАСГ наблюдалось выраженное повышение содержания ИНФ-у в сыворотке крови по сравнению с пациентами с ЖД, группой сравнения и контрольной группой (на 124,5%, 171,1% и 179,7% соответственно). Полученные данные имели статистическую значимость, в то время как у больных ЖД уровень данного цитокина сопоставим с таковым в группе сравнения и контроля. Результаты представлены в таблице 3.

Нами были изучены два противовоспалительных цитокина - ИЛ-4 и ИЛ-10. У больных НАСГ концентрация ИЛ-4 в сыворотке крови на 85,7% выше чем у пациентов с ЖД, на 97,8% - чем у больных группы сравнения и на 106,8% - чем у лиц группы контроля, полученные данные статистически значимы. Противоположные изменения обнаружены при изучении ИЛ-10. Наблюдалось резкое снижение концентрации данного цитокина в сыворотке крови больных НАСГ в отличии от группы пациентов с ЖД, группы сравнения и контроля (на 111,3%, 122,7% и 148,9% соответственно) различия имели статистическую значимость. Следует отметить, что концентрация ИЛ-4 и ИЛ-10 у больных ЖД и группы сравнения не отличалась от таковой в группе контроля. Данные представлены в таблице 3.

Как было показано, не у всех больных с НЖБП происходит развитие НАСГ. Для оценки степени влияния (определения факторов прогноза) изученных параметров на формирование НАСГ был проведен пошаговый многофакторный регрессионный анализ. В математическую модель было включено 8 факторов. Для прогнозирования развития НАСГ необходимо учитывать ряд факторов, представленных в таблице 4: уровень ЛТА, концентрацию в сыворотке крови ФНО-а, ИЛ-4, ИЛ-10, ИНФ-у. Вклад фак-

торов, включенных в модель, составляет 78,6% от общей суммы квадратов отклонений прогнозируемого параметра. Таким образом, данная модель предсказывает развитие воспаления в печеночной ткани с точностью практически 80%. Коэффициенты регрессии в многофакторной модели прогнозирования развития НАСГ представлены в таблице 4.

При оценке удельного веса каждого из вышеперечисленных независимых факторов прогноза установлено, что наибольший вклад в прогнозировании развития воспаления в печеночной ткани внесли ЛТА и ФНО-а. Суммарный вклад указанных факторов в прогнозирование развития НАСГ у больных с НЖБП составил 65%.

Таблица 4.

Коэффициенты регрессии в многофакторной модели прогнозирования развития воспаления в печеночной ткани у больных с НЖБП

Шаг Показатель Beta Относительный риск (границы 95% доверительного интервала) Р

1 ИЛ-4 0,3730 0,365; 0,3700 0,015105

2 ЛТА -0,6658 -0,6653; -0,6656 0,021562

3 ФНО-а 0,6446 0,6442; 0,6449 0,00000]

4 ИЛ-10 -0,2940 -0,2875; -0,2957 0,001310

5 ИНФ-7 0,3709 0,3776; 0,37)1 0,001560

Примечание: Beta - регрессионный коэффициент

Роль ЛТА, antiHSP70 и цитокиновой системы в формировании фиброза у больных НЖБП.

Нами было установлено, что лишь в 7,7% случаев концентрация билирубина в крови была выше у больных с признаками фиброза, чем у здоровых лиц. Повышение уровня щелочной фосфатазы не было зафиксировано ни у одного больного. Уровень ГГТП оказался повышенным в 38,5% случаев. При изучении печеночных трансаминаз установлено, что 80,8% больных имели повышение активности АЛТ, в то время как активность ACT повышалась только у трети больных (38,5%). Необходимо отметить, что во всех случаях повышения активности печеночных трансаминаз индекс де Ритиса был меньше единицы. Данные, полученные при изучении биохимических показателей больных НЖБП, представлены в таблице 5,

У больных с наличием признаков ФП концентрация ФНО-а в сыворотке крови превышала на 121,4% в группе без признаков фибрози-рования и на 120,8% - в группе контроля, полученные различия стати-

стически значимы. Уровень ИЛ-6 у больных НЖБП с фиброзом также был выше, чем у больных без фиброза и лиц контрольной группы (на 111,4% и 119,4% соответственно). Полученная разница имела статистическую значимость. При оценке содержания ИНФ- в сыворотке крови больных НЖБП, оказалось, что у пациентов с фиброзом он также значительно превышал гаковой показатель в группах без фиброза и контроле (на 166,0% и 174,4% соответственно).

Таблица 5.

Биохимические показатели больных НЖБП с признаками фибротического процесса в печени (Ме; 25и 75 процентами), п=26

Показатель Количество больных Мс (25 и 75 лроцентили)

Гинербилирубинемия мкмолтУл 2 24,5 и 31,7

Повышение активности 11111 (Ед/л) 10 68 (63; 83)

Повышение активности АЛТ(Ед/л) 21 72 (47; 86)

ПовычЕние активности ACT (Ед'л) 10 56 (52; 78)

При анализе противовоспалительных цитокинов у больных НЖБП с наличием фиброза и без него, мы установили, что изменение концентраций ИЛ-4 и ИЛ-10 имеет разнонаправленный характер. Уровень ИЛ-4 в сыворотке крови больных НЖБП с признаками фиброза значительно превышал таковой в группе без фиброза и контрольной (на 129,3% и 113,6% соответственно), различия имели статистическую значимость. Концентрация ИЛ-10 у больных с фиброзом печени напротив имела тенденцию к снижению по сравнению с группой без фиброза (на 97,9%) и контролем (на 162,6%). Различия в группах находились на границе статистической значимости. Следует отметить, что в группе больных НЖБП без признаков фиброза, концентрация как провоспалителыгах (ФНО-а, ИЛ-6, ИНФ-у), так и противовоспалительных (ИЛ-4 и ИЛ-10) цитокинов была сопоставима с таковой в группе контроля. Данные представлены в таблице 6.

У больных с ФП мы также оценили активность ЛТА. Оказалось, что при наличии фиброза в печени у больных с НЖБП количество ЛТА в сыворотке крови снижается на 44,4%, по сравнению с контрольной группой и составляет 9 (6%; 12%), 13% (12%; 14%) соответственно, р=0,012. У пациентов с ФП ЛТА также превышает показатель в группе без фиброза на 44,4% и составляет 13% (13%; 14%), однако в этом случае мы не получили статистически значимых различий.

Установлено, что уровень антител к НБР70 у больных с ФП в 2 раза выше, чем у здоровых и у больных без признаков фиброзирова-

ния и составил 42,56 (24,54; 56,32), 21,61 (18,36; 30,30), 22,26 (22,20; 47,85) соответственно, различия оказались статистически значимыми (р=0,06 и р=0,043 соответственно).

Для прогнозирования развития ФП у больных с НЖБП необходимо учитывать ряд факторов, представленных в таблице 7 уровень ЛТА, концентрацию в сыворотке крови ИЛ-6, апйН8Р-70. Вклад факторов, включенных в модель, составляет 69,4% от общей суммы квадратов отклонений прогнозируемого параметра - то есть данная модель предсказывает развитие воспаления в печеночной ткани с точностью практически 70%. Коэффициенты регрессии в многофакторной модели прогнозирования развития фиброза печени у больных НАСГ представлена в таблице 7.

При оценке удельного веса каждого из вышеперечисленных независимых факторов прогноза установлено, что наибольший вклад в прогнозировании развития фиброза в печеночной ткани принадлежит ИЛ-6, который составил 60%.

Таблица 6.

Концентрация цитокинов в сыворотке крови больных НЖБП с признаками фиброза пг/мл (Ме; 25 и 75 процентили)

Больные с фиброзом (п=26) Больные без фиброза (п=10) Контроль (п=26) Р

ФНО-а 39,34(31,99; 45,69) 17,77 (12,59; 19,81) 17,82 (17,77; 24,22) р=0,038 р1=0,376 р2=0,034

ИЛ-6 21,68 (9,96; 30,27) 6,96 (6,44; 17,2) 9,88 (6,44; 15,89) р=0,028 р1=0,827 р2=0,017

ИНФ-у 7,82 (6,21; 9,51) 2,94 (1,73; 3,28) 2,85 (2,46; 2,94) р=0,032 р1=0,513 р2=0,033

ИЛ-4 0,94 (0,69; 1,32) 0,41 (0,31; 0,57) 0,44 (0,41; 0,49) р=0,021 р1=0,785 р2=0,023

ИЛ-10 10,02 (6,42; 18,25) 19,83 (19,75; 23,58) 26,31 (23,58; 33,66) р=0,057 р1 =0,056 р2=0,289

Примечание: статистическая значимость различий: р - между группой с фиброзом и контролем, р1 - между группой без фиброза и контролем, р2 -между группой больных с фиброзом и без фиброза.

Таблица 7.

Коэффициенты регрессии в многофакторной модели прогнозирования развития фиброза в печеночной ткани у больных с НЖБП

Шаг Показатель Beta Относительный риск (границы 95% доверительного интервала) Р

1 ЛТА -0,4616 -0,4582;- 0,4913 0,0133558

2 antHSP-70 0,3893 0,3576; 0,4123 0,0184092

3 ИЛ-6 0,6019 0,5442; 0,6209 0,0296200

Примечание: Beta - регрессионный коэффициент

ВЫВОДЫ

1. У больных НЖБП в подавляющем большинстве случаев (97,1%) отсутствуют специфические клинические симптомы поражения печени. С одинаковой частотой больные ЖД и НАСГ предъявляют жалобы на боль в правом подреберье (до 30%), дискомфорт в брюшной полости (около 10%), однако признаки астеновегетативного синдрома чаще встречаются у пациентов с НАСГ (69,7%); редко выявляются гипербилирубинемия (2,8%) и повышение ЩФ (8,6%), несколько чаще обнаруживается высокий уровень ГГТП (42,9%). Мужской пол является фактором риска раннего развития НАСГ (в возрасте от 20 до 40 лет).

2. При развитии НЖБП практически у всех пациентов выявлена дис-липидемия, характеризующаяся повышением уровня общего холестерина и ХС ЛПНП. Отмечается также снижение уровня ХС ЛПВП, максимально выраженное в группе больных с НАСГ.

3. У больных НАСГ повышается содержание ФНО-а, ИНФ-у, ИЛ-6 и ИЛ-4 при одновременном снижении уровня ИЛ-10; при этом уровень указанных цитокинов при ЖД печени не отличается от группы сравнения и контроля. Установлено также, что при НАСГ, в отличие от ЖД и здоровых лиц, наблюдается повышение концентрации антител к НБР70.

4. Формирование фиброза в печеночной ткани возможно как у пациентов с НАСГ, так и на фоне ЖД печени. При развитии фибротичес-ких изменений в печеночной ткани обнаружено (в сравнении с лицами без фиброза) повышение концентрации ФНО-а в 2,2 раза, ИНФ-у в 2,7 раза, ИЛ-6 в 3,1 раза, ИЛ-4 в 2,3 раза, а также снижение уровня ИЛ-10 в 2 раза. Отмечено увеличение титра антител к НБР70 в 1,9 раза в указанной когорте больных.

5. У больных НЖБП выявлено снижение содержания в сыворотке крови лимфоцитарно-тромбоцитарных агрегатов в среднем на 31% при формировании фиброза печеночной ткани и НАСГ, по сравнению с пациентами, у которых выявлена ЖД печени.

6. Прогностическими факторами развития воспалительного процесса i в печеночной ткани служат снижение концентрации ИЛ-10 и количества лимфоцитарно-тромбоцитарных агрегатов, а также повышение уровня ИЛ-4, ФНО-а и ИНФ-у в сыворотке крови.

7. Предикторами развития и прогрессирования фибротических процессов в печеночной паренхиме являются повышение уровня антител к HSP70 и ИЛ-6, а также снижение количества лимфоцитарно-тромбоцитарных агрегатов в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В группе риска по развитию НЖБП (больные с СД, избыточной массой тела и ожирением (при ИМТ более 25кг/м2), дислипидемией, артериальной гипертензией) следует проводить расширенное обследование с целью выявления маркеров поражения печени: определение билирубина, холестерина, липидного спектра, ЩФ, ГГТП, АЛТ, ACT; УЗИ внутренних органов; непрямую эластометрию печени. Диагноз "неалкогольного стеатогепатита" может быть установлен у лиц с активностью АЛТ и ACT, превышающей нормальные пределы, а также со снижением ХС ЛПВП менее 0,86 ммоль/л.

2. В качестве дополнительных критериев прогноза развития воспаления в печеночной ткани рекомендуется использовать повышение концентрации ФНО-а более 33,3 пг/мл и снижение содержания в сыворотке крови ЛТА менее 9%. Повышение уровня ИЛ-6 в сыворотке крови более 21,7 пг/мл может служить дополнительными критерием прогнозирования развития фиброза печени при НЖБП.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных ВАК:

1. Роль цитокинов и белков теплового шока в формировании различных клинических форм неалкогольной жировой болезни печени [Электронный ресурс] / A.A. Сивкова [и др.] // Забайкальский медицинский вестник. - 2011. - №2. - С. 79-85. - Режим доступа: http:/ /medacadem.chita.ru/zmv .

2. Патогенетическое значение феномена лимфоцитарно-тромбоцитар-ной адгезии и провоспалительных цитокинов в развитии неалкогольной жировой болезни печени / A.A. Сивкова [и др.] // Врач-аспирант. - 2011. - № 3.4(46). - С. 578-582.

3. Сивкова A.A. Патогенетическое значение цитокинов в формировании и прогрессировании неалкогольной жировой болезни печени / A.A. Сивкова, Н.В. Ларева, Е.В. Лузина // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - № 4. - С. 56-58.

Публикация в прочих нздппнх:

4. Сивкова A.A. Цитокиновая система при развитии фиброза у больных неалкогольной жировой болезнью печени / A.A. Сивкова, Н.В. Ларева, Е.В. Лузина // Шестой национальный конгресс терапевтов : сборник материалов. - М. - 2011. - С.200-201.

5. Патогенетическое значение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии у больных с неалкогольной жировой болезнью печени / A.A. Сивкова [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии: Гепатология сегодня, приложение № 37: материалы шестнадцатого Российского конгресса. - 2011. - № 1. - Т. XXI. - С. 232.

6. Патогенетическая роль цитокинов в формировании неалкогольной жировой болезни печени / A.A. Сивкова [и др.] // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Санкт-Петербург - Гастро-2011 : материалы 13-го международного славяно-Балтийского научного форума. -2011. -№2-3. -М 82.

7. Сивкова A.A. Роль противовоспалительных цитокинов в развитии неалкогольной жировой болезни печени / A.A. Сивкова, Н.В. Ларева, Е.В. Лузина // Клинико-эпидемиологические и этно-экологичес-кие проблемы заболеваний органов пищеварения : материалы одиннадцатой Восточно-Сибирской конференции с международным участием. - Красноярск. - 2011. - С. 199-200.

8. Сивкова A.A. Белки-шапероны и показатели межклеточного взаимодействия у больных с неалкогольной жировой болезнью печени / A.A. Сивкова, Н.В. Ларева, Е.В. Лузина // Забайкальский медицинский журнал : К 30-летнему юбилею открытия (областной) краевой клинической больницы. - 2011. - № 3. - С.53-54.

9. Сивкова A.A. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных неалкогольной жировой болезнью печени/A.A. Сивкова, Н.В. Ларева, Е.В. Лузина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колоп-рокгологии : материалы шестнадцатой Российской гастроэнтерологической недели : приложение № 36. - 2010. - № 5. - Т. XX. - С. 90.

10. Сивкова A.A. Особенности патогенетической терапии неалкогольной жировой болезни печени у больных сахарным диабетом 2 типа / A.A. Сивкова, Н.В. Ларева, Е.В. Лузина//Гастроэнтерология Санкт-Петербурга : Санкт-Петербург - Гастро-2011 : материалы 12-го Международного Славяно-Балтийского форума. - 2011. - № 2-3. - С. 83.

11. Сивкова A.A. Особенности диагностики и лечения неалкогольной жировой болезни печени у больных с сахарным диабетом 2 типа / A.A. Сивкова, Н.В. Ларева, Е.В. Лузина // Клинико-эпидемиологи-ческие и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения : метериалы десятой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием, -2011.-Красноярск. - С. 84-85.

12. Сивкова A.A. Особенности выявления неалкогольной жировой болезни печени у больных сахарным диабетом 2 типа / A.A. Сивкова, Н.В. Ларева, Е.В. Лузина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии : приложениие № 35: Гепатоло-гия сегодня : материалы Пятнадцатой Российской конференции . -2011. - Москва. - №1. - Т. XX. - С.79.

13. Сивкова A.A. Сравнительная оценка методов диагностики заболеваний печени / A.A. Сивкова, Н.В. Ларева, Е.В. Лузина // Четвертый национальный конгресс терапевтов (XX съезд российских терапевтов) : сборник материалов. - 2009. - Москва. - С. 226.

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 07.02.2012. Бумага офсетная. Гарнитура Times NewRoman Формат 60 х 84 Ч16. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100. Заказ № 31/2012.

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.