Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинические и патогенетические аспекты операции реваскуляризирующей остеотрепанации у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей

На правах рукописи

Егоров Андрей Александрович

КЛИНИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПЕРАЦИИ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩЕЙ ОСТЕОТРЕПАНАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14 00 27 - хирургия

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань 2007

003061670

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Швальб Павел Григорьевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Пигин Станислав Александрович доктор медицинских наук, профессор Юдин Владимир Александрович

Ведущее учреждение. Федеральное Государственное учреждение «Институт хирургии имени А.В Вишневского Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи»

Защита диссертации состоится «21» сентября 2007 года в \ I часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 084 04 при ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П Павлова Росздрава» (390026, РФ, г Рязань, ул. Высоковольтная, 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Рязанский Государственный медицинский университет имени академика И П. Павлова Росздрава» 390026, РФ, г Рязань, ул. Шевченко, 34)

i«» aJgщь^а

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Автореферат разослан « » СШЗ 2007 г

доктор медицинских наук, профессор А В Соколов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Радикальные реконструктивные вмешательства на магистральных артериях не представляется возможным выполнить примерно для 30% больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) Как правило, это связано с отсутствием удовлетворительных путей оттока Изолированные консервативные мероприятия, часто оказываются неэффективными В подобных случаях альтернативным методом лечения могут быть паллиативные вмешательства, среди которых особое место занимает реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ)

Цель исследования

Оптимизация лечения больных с ОААНК в условиях невозможности выполнения прямых реваскуляризирующих оперативных вмешательств

Задачи исследования

1 Выявление показаний к РОТ у больных ОААНК в зависимости от стадии заболевания и уровня поражения артериального русла,

2. Оценка ближайших и отдаленных результатов лечения методом РОТ,

3 Изучение патогенетических аспектов операции РОТ,

4 Совершенствование техники выполнения операции РОТ

Научная новизна работы

1 Совершенствование техники выполнения РОТ,

2 Систематизация клинических показаний к данному оперативному вмешательству в зависимости от стадии заболевания и уровня поражения артериального русла больных ОААНК,

3 Установление и обоснование положительного эффекта у больных после

РОТ,

4 Изучение и трактовка иммунного статуса у больных ОААНК до и после операции РОТ.

Практическая значимость работы

Данные проведенных исследований позволили систематизировать подход к лечению группы больных ОААНК с различными стадиями заболевания и уровнем поражения артериального русла, которым не представляется возможным проведение реконструктивных операций на магистральных артериях

Разработана новая, модифицированная методика операции РОТ, которая

широко используется в практике отделения сосудистой хирургии ГУЗ Рязанского областного клинического кардиологического диспансера Результаты проведенного исследования внедрены в учебный процесс кафедры ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии ГОУ ВПО Рязанского Государственного медицинского университета им академика И П Павлова На основании результатов проделанной работы, изданы методические рекомендации для врачей по применению РОТ у больных ОААНК в условиях общехирургических отделений городских и районных больниц

Материал и методы исследования

Материалом проведенного исследования послужили больные, страдающие ОААНК в количестве 150 человек. Применен следующий арсенал методов обще клинические, дуплексное сканирование, ультрозвуковое исследование (УЗИ), измерение температуры кожных покровов, ангиография, остеотонометрия, микроскопия костного детрита, изучение гуморального и клеточного иммунитетов до и после операции РОТ

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на следующих научных конференциях

1 Актуальные вопросы патологии Конф посвящ Дню леч факультета -Рязань, 2005

2 Ежегодной науч конф Ряз ГМУ им акад И П Павлова - Рязань, 2006

3 10-й ежегодной сессии Науч. центра сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых -М,20006 -

Публикация результатов исследования

По теме диссертации сделано 6 публикаций, из них 2 в центральной печати (список публикаций приведен ниже)

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 140 машинописных страницах, собственно текст занимает 122 страницы. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения и выводов, содержит 32 таблицы и 46 рисунков Список литературы содержит 134 отечественных и 118 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе, предлагаемой для рассмотрения, выполнена систематизация показаний к проведению операции РОТ у больных ОААНК с различными стадиями заболевания и уровнем поражения артериального русла, а также представлены оценки ближайших и отдаленных результатов у больных, как после изолированного применения операции РОТ, так и в сочетание с другими оперативными вмешательствами Больные, в количестве 150 человек были разделены на группы по стадиям заболевания и уровням атеросклеротического поражения артериального русла нижних конечностей

Среди больных мужчин - 132 человека, женщин - 18 человек Возраст 5 больных составлял до 40 лет, возраст 84 больных находился в диапазоне от 40 до 60 лет, возраст 61 больного был более 60 лет С целью разграничения уровня поражения сосудистого русла больные были разделены на следующие группы больные с подвздошно-бедренной окклюзией (ПБО) - 18 человек, с бедренно-подколенной окклюзией (БПО) - 76 человек, с дистальной окклюзией (ДО) - 56 человек

Исследования лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) до операции позволили выделить следующие группы больных 49 больных имели значение ЛПИ от 0 до 0 3, у 83 больных - ЛПИ от 0 31 до 0 6, у 18 больных - ЛПИ выше 0 61

В анамнезе 23 больных имелись различные оперативные вмешательства на магистральных артериях Распределение больных по стадиям заболевания было следующим 19 больных имели начальные проявления атеросклеротического процесса и относились к I - II а стадиям заболевания по классификации Фонтена-Покровского, 35 больных относились к II б стадии заболевания, у 96 больных были симптомы критической ишемии нижних конечностей, причем у 42 из них имелись трофические изменения в виде язв различной величины, что соответствует IV стадии заболевания ОААНК Как изолированная операция РОТ проводилась у 104 больных В остальных случаях она сочеталась с другими оперативными вмешательствами

Среди исследуемых больных наблюдались летальные исходы, однако непосредственно ОААНК и сами оперативные вмешательства к этим летальным

исходам отношения не имели Наблюдались четыре осложнения один остеомиелит и три нагноения послеоперационных ран Все осложнения были у больных с IV стадией ОААНК

После изучения особенностей применения «классического» варианта операции Ф Н Зусмановича, данная методика была модифицирована нами, с целью упрощения операции и повышения эффективности результатов в ближайший и отдаленный послеоперационные периоды Наша модификация заключалась в следующем

1 Независимо от высоты окклюзии артериального русла трепанационные отверстия производились только в костях голени,

2 Выделявшийся внутрикостный детрит забирался в шприц, разводился 0,25% раствором новокаина до 20 мл и вводился в различные места мышечного массива голени,

3 Через надрезы кожи, после нанесения трепанационных отверстий в мышечный массив голени и подкожную клетчатку ложечкой Фолькмана помещался стерильный тальк, смешанный с порошком ампициллина тригидрата в соотношении 3 1

Последние два обстоятельства приводили к развитию асептического воспаления в тканях голени, что способствовало улучшению кровообращения в последних Остальные этапы операции производились в соответствии с общепринятой методикой Под спинно-мозговой анастезией производилось 7 кожных разрезов длинной ~ 1 см 4 - в проекции большеберцовой кости, 3 — в проекции малой берцовой кости по латеральной поверхности голени Кости голени трепанировались с помощью электродрели сверлами диаметром 5 - 6 и 3-35 мм соответственно В послеоперационном периоде все больные получали стандартный набор консервативных мероприятий реополиглюкин, линкомицин, ксантинола никотинат, актовегин, обезболивание, лазерное облучение крови

В процессе исследования рассматривалась зависимость результатов лечения от уровня поражения артериального русла Среди больных ОААНК, при поражении подвздошно-бедренного сегмента встречаются больные которым не представляется возможным проведение радикальных вмешательств. Это связанно

с отсутствием удовлетворительных путей оттока Альтернатив в подобных случаях мало Характеристики больных и результаты их лечения приведены в таблицах 1, 2

Таблица 1

Характеристики больных

Метод Стадии заболевания

Общее кол-во Муж Жен. РОТ РОТ + др операции 16-11а Мб III IV

18 18 0 12 6 - 8 8 2

Таблица 2

Таблица ближайших и отдаленных результатов лечения

Ближайшие результаты Отдаленные результаты*

Хор Удовл Неудовл Хор Удовл Неудовл

7 7 4 4 5 5

*Четверо больных не отслежены

Как следует из приведенных данных, изолированное применение РОТ у больных с неудовлетворительными путями оттока при наличии критической ишемии (III, IV стадий заболевания) не обеспечивает хороших результатов Высокая окклюзия с грубым нарушением магистрального кровотока практически резистентна к проведению РОТ и, следовательно, проведение ее у таких больных не целесообразно Всем больным с явлениями критической ишемии после изолированного проведения РОТ (4 человека) впоследствии выполнялась высокая ампутация бедра в ближайшем, или не столь отдаленном послеоперационном периоде по причине нарастания симптомов ишемии Даже в стадии Иб, при изолированном применении РОТ, не удалось получить хорошие результаты Кратковременное улучшение в ближайшем послеоперационном периоде в дальнейшем сменялось медленным прогрессированием заболевания

Среди наблюдавшихся нами больных ОААНК самую многочисленную группу составили больные с поражением бедренно-подколенного сегмента

Характеристики этой группы больных приведены в таблице 3

Таблица 3

Характеристики больных

Общее кол-во Муж Жен Метод Стадии заболевания

РОТ РОТ + другие | операции J ю = >

76 68 8 44 32 6 21 19 30

В таблице 4 приведены ближайшие и отдаленные результаты лечения данной группы больных

Таблица 4

Результаты лечения

Ближайшие Отдаленные*

Хор Удовл Неудовл Хор Удовл. Неудовл

61 8 7 20 11 3

*42 больных не прослежены

Больные данной группы имели различные стадии атеросклеротического процесса - от начальных его проявлений (I - На стадий) до финала с исходом в критическую ишемию и трофическими изменениями (III — IV стадии) Исходя из полученных результатов считаем, что операция РОТ целесообразна у больных с поражением бедренно-подколенного сегмента при любых стадиях атеросклеротического процесса и гораздо эффективнее, чем периодически проводимые консервативные мероприятия у больных с противопоказаниями к реконструктивным вмешательствам

Больные с дистальным типом поражения артериального русла представляют особую группу, так как выполнить реконструктивные вмешательства этим больным в большинстве случаев не представляется возможным Среди немногочисленного арсенала оперативных вмешательств можно назвать бедренно-тибиальное шунтирование и рентгенэндоваскулярную дилятацию коротких окклюзий берцовых артерий К операциям же непрямых реваскуляризаций, а

значит паллиативным, относятся поясничная симпатэктомия, РОТ, артериалйзация венозного русла По данным различных авторов разброс процента эффективности последних достаточно высок Общая характеристика данной группы пролеченных больных приведена в таблице 5

Таблица 5

Общие характеристики больных_

Общее кол-во Муж Жен Метод Стадии заболевания

РОТ РОТ + псэ 1б-11а 116 III IV

56 46 10 48 8 13 6 27 10

Результаты лечения данной группы больных приведены в таблице 6

Таблица 6

_Ближайшие и отдаленные результаты лечения_

Ближайшие результаты Отдаленные результаты*

Хор Удовл Неудовл Хор Удовл Неудовл

28 21 7 33 7 6

* 10 больных не прослежены

Из приведенных данных следует, что РОТ у больных с дистальным типом поражения сосудистого русла дает хорошие ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты при любых стадиях заболевания - от начальных проявлений до критической ишемии РОТ целесообразно сочетать с поясничной симпатэктомией при наличии показаний к последней

Таким образом, проведенные исследования позволили установить зависимость между уровнем поражения артериального русла и эффективностью операции РОТ

Другой задачей исследования было установление эффективности результатов применения РОТ в зависимости от стадии заболевания

Среди исследуемых, имелись больные с начальными клиническими проявлениями облитерирующего атеросклероза. Это больные с I — На стадий заболевания по классификации Фонтена-Покровского Какие-либо трофические изменения у них отсутствуют Безболевое расстояние составляет 200 м и более Больные (особенно пожилого и старческого возраста) часто не обращают внимание на имеющийся недуг из-за большого количества сопутствующих

заболеваний С течением времени атеросклеротическое поражение артерий прогрессирует и переходит в новую качественную форму - последующую стадию заболевания включая;, финал - критическую ишемиею нижних конечностей Диспансеризация и раннее выявление больных на начальных стадиях заболевания - задача достаточно сложная, поэтому количество исследованных больных в условиях стационара невелико

Больные, поступавшие в отделение сосудистой хирургии с I - На стадиями заболеваний ОААНК, проходили полный стандартный комплекс обследования Ангиографическое исследование служило окончательным этапом в установке диагноза для конкретного больного В связи с начальными проявлениями атеросклеротического процесса больным данной группы в условиях стационара проводились консервативные мероприятия У 19 больных, в качестве профилактических операций были проведены РОТ, что обусловлено малыми объемами и травматичностью этой операции Все больные были мужского пола Их возраст от 47 до 62 лет По данным УЗИ и ангиографии уровень поражения составил 13 человек - дистальная окклюзия, 6 человек - бедренно-подколенная окклюзия с отсутствием удовлетворительного периферического русла ЛПИ составил 0,4 — 0,8 Всем больным РОТ выполнялась по методике изложенной выше.

Контрольная группа также составила 19 человек Этим больным проводился только курс консервативных мероприятий ЛПИ, уровень поражения и возраст больных в контрольной группе идентичны соответствующим показателям больных в группе, где выполнялась РОТ

Обе группы больных были отслежены на протяжении 4 лет Полученные данные приведены в таблице 7

Таблица 7

Результаты наблюдений больных__

Показатель Группа болы;ых\_ Увеличение безболевого расстояния Стойкая ремиссия Ухудшения Общее количество

1гр (РОТ) 8 9 2 19

Пгр (консервативные мероприятия) 3 8 8 19

В таблице приведены субъективные данные, полученные из опроса больных

при повторных госпитализациях Из этих данных следует, что эффективность лечения в 1 группе выше, чем во второй Это соответствующим образом повлияло и на отдаленные результаты

Что касается объективных данных, полученных с помощью специальных методов исследования, то они следующие данные ангиографического исследования не изменились ни в 1, ни во 2 группах после первого и повторного (через 2 года) обследованиях Имело место снижение ЛПИ в двух случаях В остальных случаях изменения ЛПИ не наблюдалось ни в ближайшем, ни в отдаленном послеоперационных периодах

При Нб стадии заболевания ОААНК у больных еще остается «время» на проведение консервативных мероприятий и избежание оперативного лечения По вопросу необходимости оперативных вмешательств для таких больных в настоящее время нет единого мнения Скорее всего, здесь должна учитываться совокупность всех «за» и «против» Среди многочисленной группы больных мы выделили тех, кому невозможно было провести реконструктивные вмешательства по причине отсутствия удовлетворительных путей оттока Наряду с периодически (1 раз в 6 месяцев) проводимыми курсами консервативных мероприятий, этим больным выполнялась операция РОТ Характеристику больных приводим в таблице 8

Таблица 8

Характеристики больных

Общее Муж Жен РОТ РОТ + Тип окклюзии

ПБО БПО ДО

35 31 4 27 8 8 21 6

Пяти больным с бедренно-подколенной окклюзией было выполнено бедренно-подколенное шунтирование в сочетании с РОТ. Результаты лечения приведены в таблице 9

Таблица 9

Результаты лечения

Ближайшие результаты Отдаленные результаты*

Хор Удовл Неудовл Хор Удовл Неудовл

23 12 - 17 7 -

^Одиннадцать больных не прослежено

По сравнению с больными, которые не подходили для проведения

реконструктивных операций на сосудах и велись консервативно, группа больных с РОТ имеет более хорошие показатели. С помощью лекарственной терапии, в лучшем случае, удавалось добиться стойкой ремиссии, а после проведения РОТ у больных с 116 стадией в отдаленном послеоперационном периоде удавалось добиться перехода из стадии 116 в стадию 11а с длительным закреплением достигнутого результата. Учитывая относительную простоту выполнения РОТ, небольшой объем и переносимость операции больными с тяжелой сопутствующей патологией, считаем, что целесообразность применения РОТ у больных данной группы не вызывает сомнений

Расширение показаний для РОТ у больных с 116 стадией заболевания и различными типами поражений артериального русла в условиях неприменимости тех или иных реконструкций, положительно сказывается и на показателях отдаленных результатов лечения

Сложную проблему представляет лечение больных с симптомами критической ишемии у которых согласно материалам Европейского Консенсуса, приоритетами лечения должны быть радикальные вмешательства на магистральных артериях, направленные на восстановление адекватного кровотока в тканях В настоящее время отсутствуют лекарственные препараты для лечения критической ишемии нижних конечностей (КИНК) По мнению Консенсуса только при помощи радикальных вмешательств, можно обеспечить решение данной проблемы К сожалению это не всегда возможно из-за неудовлетворительных путей оттока Наш опыт показывает, что в подобных случаях альтернативой ампутаций могут служить паллиативные вмешательства, среди которых особое место занимает РОТ III стадия заболевания характеризуется стойким болевым синдромом при ходьбе и в покое, в основном, в икроножных мышцах голени Больные могут не спать много суток из-за интенсивности болевых ощущений, в связи с чем усугубляется соматический статус Это, как правило, изможденные и кахектичные больные Некоторые из них сами настаивают на первичной ампутации в связи с невозможностью переносить страдания

Поступавшие в отделение больные были пролечены консервативно в неспециализированных лечебных учреждениях без должного эффекта После

специальных методов исследования выяснялось, что проведение реконструктивных вмешательств на артериях невозможно Среди таких больных методом РОТ были прооперированы 54 человека, из них у 15 больных РОТ сочеталась с другими сосудистыми операциями

Результаты лечения приведены в таблице 10

Таблица 10

_Результаты лечения больных с III стадией_

Ближайшие Отдаленные*

Хор Удовл Неудовл Хор Удовл Неудовл

21 20 13 21 7 5

* У 21 больного результат не отслежен

При IV стадии наряду с болевым синдромом наблюдается наличие трофических изменений в связи с расстройствами кровообращения (от точечных некрозов и реактивной гиперемии кожных покровов до влажной гангрены) Нами прооперированно 42 больных с IV стадией заболевания с минимальными трофическими изменениями Результаты лечения приведены в таблице 11

Таблица 11

Результаты

Ближайшие Отдаленные*

Хор Удовл Неудовл Хор Удовл Неудовл

26 4 12 13 5 2

* У 22 больных результат не прослежен

Поскольку ни ангиографические, ни ультразвуковые исследования не коррелировали с клиническими результатами, были предприняты попытки установления объективности результатов лечения Наиболее информативным и прогностически ценным оказалось изменение показателей кожной термометрии Всем больным данной группы (критическая ишемия) с изолированно выполненной операцией РОТ измерялась температура кожных покровов стопы и голени с помощью датчика «вшпепБ—вцесшЬ) в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах Значения этих измерений до операции приводим в таблицах 12-14

Таблица 12

_ Больные с дистальной окклюзией_

Стадии заболевания Показатели температуры

III 28,9 ±0,5

IV 28,5 ± 0,5

Больные с бедренно-подкоденной окклюзией

Таблица 13

Стадии заболевания Показатели температуры

III 28,5 ± 0,8

IV 27,8 ± 0,8

Таблица 14

Стадии заболевания Показатели температуры

III 28,2 ± 1,0

IV 27,1 ±1,0

В ближайшем послеоперационном периоде отмечался следующий феномен в первый день после операции у 100% больных имело место повышение кожных покровов голени и стопы от исходной на 0,5 — 2,5 С На вторые сутки и далее у ряда больных температура оставалась повышенной от исходного уровня У остальных же имело место снижение ее до первоначально зарегистрированных цифр В количественном отношении это выглядело следующим образом

■ первая группа стойкое повышение температуры кожных покров голени и стопы в ближайшем послеоперационном периоде - 70 человек (63,7%),

■ вторая группа температура кожных покров вернулась на исходный уровень на 2 — 3 сутки после операции — 34 человека (32,7%) Следует отметить, что 11 больных, которые имели неудовлетворительный результат в ближайшем послеоперационном периоде входили во вторую группу

В отдаленном послеоперационном периоде все больные были разделены на три группы-

■ первая группа стойкое постоянное повышение температуры - 52 человека (67,5%),

■ вторая группа непостоянная периодически меняющаяся температура - 10 человек (13%),

* третья группа отсутствие повышения температуры от исходных дооперационных цифр - 15 человек (19,5%) *

Измерение температуры кожных покровов голени и стопы в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах и сопоставление результатов измерения

с результатами лечения, позволили сделать следующий вывод: устойчивое повышение температуры кожных покровов г) ближайшем послеоперационном периоде влечет за собой хорошие и удовлетворительные результаты не только в ближайшем, но и в отдаленном послеоперационном периоде; и наоборот, отсутствие температурной реакции кожных покровов в ближайшем послеоперационном периоде, является неблагоприятным признаком для последующего течения заболевания данной группы больных (рисунок 1).

Рисунок 1. Зависимость количества ампутаций в ближайшем послеоперационном периоде от температуры кожных покровов

Полученный результат может быть использован в качестве прогностической оценки дальнейшего течения исследуемого заболевания заболевания.

Среди всех больных с операцией РОТ нас также интересовали больные у которых результаты лечения оказались неудовлетворительными (ампутация бедра). Графически зависимость количества ампутаций от времени представлена на рисунке 2

Рисунок 2. Распределение количества ампутаций по годам в отдаленном послеоперационном периоде

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что наличие хороших и удовлетворительных результатов лечения в ближайшем послеоперационном периоде служат благоприятным признаком дальнейшего течения заболевания после операции РОТ Часто это бывает последним шансом для больных и является альтернативой ампутации

Таким образом, целесообразность применение РОТ при критической ишемии у больных ОААНК не вызывает сомнения По нашему мнению показания для проведения РОТ у больных данной группы, безусловно, должны быть расширенны Несмотря на то, что в исследованной группе больных имелись и неудовлетворительные результаты, лечение с использованием РОТ можно считать приемлемым

Представляет интерес группа из 46 больных ОААНК у которых операция РОТ сочеталась с различными радикальными и паллиативными сосудистыми вмешательствами

10 человек - РОТ + поясничная симпатэктомия (ПСЭ), 33 человека - РОТ + реконструктивные вмешательства, 3 человека РОТ + рентгенэндоваскулярная дилятация собственнобедренной артерии (РЭД СБА) + стентирование

Целесообразность проведения ПСЭ проверялась с помощью нитроглицериновой пробы После сублингвального или внутривенного введения нитроглицерина записывалась реовазограмма и сравнивалась с исходной Если амплитуда колебаний изменялась в сторону увеличения, то проведение ПСЭ считалось целесообразным Само по себе понятие реконструктивного вмешательства означает радикализм, то есть в данном случае — это операции на артериях с восстановлением магистрального кровотока Сочетание радикального вмешательства с паллиативной операцией непрямой реваскуляризации (в данном случае РОТ) на первый взгляд может показаться странным и поддерживается далеко не всеми хирургами. По нашему мнению далеко не во всех случаях нужно производить трепанацию костей голени при восстановлении магистрального кровотока Однако, имеется достаточно много случаев, которые доказывают логичность такого сочетания

В процессе исследований произведено 33 вмешательства на магистральных

сосудах в сочетании с РОТ

бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) + РОТ - 14 человек, пластика глубокой бедренной артерии (ПЛГБА) + РОТ - 9 человек, тромбэктомия + РОТ - 4 человека,

реконструкция дистального анастомоза (РДА) + РОТ - 6 человек Анализ полученных результатов, позволяет сделать вывод, что в некоторых случаях целесообразно дополнение реконструктивных вмешательств операцией РОТ, а именно

1 если операция на магистральных сосудах по причинам прогрессирования ОААНК производится повторно,

2 если имеются сомнения в эффективности предполагаемой реконструктивной операции по причинам неудовлетворительного состояния путей оттока

Общие результаты наблюдений об эффективности операции РОТ приведены в таблицах 15 и 16

Таблица 15

Хор Удовл Неудовл

89(59%) 36(24%) 25(17%)

Таблица 16

Хор Удовл Неудовл Группа не прослеженных больных

53(35%) 25(17%) 13(9%) 59(39%)

Отдаленные результаты прослежены у 91(61%) больного Значительный интерес представляет исследование патогенетических аспектов операции РОТ По утверждению автора операции РОТ Ф Н Зусмановича, эффективность ее основана в основном на образовании новых, экстраанатомических связей между внутрикостными артериями и коллатеральной сетью мягких тканей посредством трепанационных отверстий Для проверки данного предположения о неоангиогенезе была выделена группа из 11 больных - 9 мужчин и 2 женщины - с разными стадиями заболевания и высотой поражения артериального русла. У всех больных, впоследствии наблюдались хорошие

результаты в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах Операция РОТ производилась изолированно Ангиографическое исследование всем больным в данной группе проводилось три раза первый при поступлении, второй - через 6 месяцев после операции, третий — через 2- 4 года по мере повторных поступлений На ангиограммах не было выявлено образований новых видимых коллатералей выходящих из мест трепанационных отверстий и в их непосредственной близости Всем исследуемым больным в количестве 150 человек производилась ультразвуковая доплерография с измерением лодыжечно-плечевого индекса давления до операции РОТ и после - в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах (тем больным, которых нам удалось отследить) Полученные данные можно представить следующим образом- у больных, которые имели хорошие результаты в послеоперационном периоде, ЛПИ, как правило, не изменялся В ближайшем послеоперационном периоде ЛПИ не изменялся также и у больных с неудовлетворительными результатами Таким образом, подтверждено мнение большинства авторов, что операция РОТ не влияет на магистральный кровоток по артериям

Сравнение больных, оперированных с учетом расположения БАТ в ближайшем послеоперационном периоде с теми больными, где места для остеотрепанации выбирались эмпирически, не выявило различий В отдаленном послеоперационном периоде результаты лечения также были схожи

В целях изучения возможного влияния выделяющегося при остеотрепанации внутрикостного детрита на кровообращение, забирался детрит и проводились микроскопические исследования Забор детрита проводился интраоперационно и сразу же доставлялся в клиническую лабораторию, где проводилось микроскопия окрашенных мазков Количество исследуемых больных составило 27 человек Это были больные с ОААНК в возрастном интервале от 53 до 71 года, с различными стадиями заболевания от На до IV стадии Высота поражения сосудистого русла там же была различной Среди больных были 2 женщины и 25 мужчин Четверо больных страдали сахарным диабетом II типа. У 13 больных с неудовлетворительными результатами после ампутации нижних конечностей для изучения содержимого костномозгового канала выбирался участок большеберцовой кости. У всех больных в исследуемой группе картина изучаемого детрита оказалась

абсолютно идентичной Последний представлял собой смесь форменных элементов крови с многочисленными включениями жировых клеток и единичными включениями миелоцитов Каких либо других костномозговых клеточных структур, способных повлиять на кровоток, обнаружено не было

С целью выявления возможного влияния операции РОТ на гуморальный и клеточный иммунитет, а также изучения иммунного статуса больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей были выбраны 17 больных с различными стадиями заболевания и уровнями поражения артериального русла. Изучение иммунного статуса проводилось до операции РОТ и в ближайшем послеоперационном периоде Как следует из проведенного исследования и статистической обработки полученных результатов клеточный иммунитет у больных до и после операции достоверно не изменился Зависимости изменения в иммунном статусе больных от операции РОТ также не выявлено Подтверждением вышеизложенного являются результаты обработки экспериментальных данных приводимые в таблице 17

Таблица 17

Параметр Изменение параметра у первой группы больных Изменение параметра у второй группы больных

СБЗ% Нет Приводится к норме

свз Нет Нет

СЭ4% Незначительное расширение диапазона значений Расширение диапазона значений в большую сторону

С04 Нет Нет

ст% Уменьшение значений в 1,5 раза Незначительное уменьшение значений

СЭ8 Незначительное Нет

С020% Нет Нет

С020 Нет Нет

НСТспонт Нет Незначительное сужение диапазона значений

НСТстим Уменьшение нет

ИС Незначительное сужение Незначительное сужение

диапазона значений диапазона значений

^А Нет Нет

Нет Нет

.гчс Незначительное увеличение Незначительное увеличение

Из таблицы видно, что имеет место снижение общего количества Т-супрессоров у больных ОААНК. Полученный результат может служить подтверждением гипотезы об аутоиммунном генезе атеросклеротической болезни в целом Таким образом, проведенные исследования подтверждают данные последних работ в этом направлении

Отмечено общее увеличение значений показателей окислительно-восстановительной активности нейтрофилов (НСТ- теста ), что наблюдается при хронической вирусной и бактериальной инфекциях, а также различных аутоиммунных агрессиях, таких как коллагенозы и ревматизм Это также укладывается в инфекционно-аутогенную теорию атеросклероза, которая широко пропагандируется в последнее время

Обнаружено некоторое увеличение активности гуморального иммунитета после оперативного вмешательства, но это, скорее всего, можно расценить как ответную реакцию организма на повреждающий фактор (операцию) в целом С целью изучения патогенетических аспектов РОТ и ее возможного влияния на декомпрессию внутрикостного канала берцовых костей при критической ишемии и не только, нами проводилось измерение внутрикостного давления у больных ОААНК до операции Характеристики больных, у которых измерялась величина внутрикостного давления приведены в таблице 18

Таблица 18

Характеристики группы больных__

Общее количество Ллпт *ТТ »V Тип окклюзии Стадия заболевания УЗДГ

ДО БПО ПВО 16 - На Нб III IV <0,5 >0,5

64 27 31 6 19 6 25 14 47 17

Величина этого давления находилась в диапазоне 3 - 37мм рт ст Была исследована зависимость величины внутрикостного давления от стадии заболевания ОААНК Результатом данного исследования явилось выявление большей величины внутрикостного давления при третьей стадии заболевания Результаты исследования взаимосвязи величины внутрикостного давления со стадиями заболевания, приведены на рисунке 3

(Давление 12*450с)

30 25 -X) (6 10

6 О

! 1 ч 4

СТ АДИ Ч ЗАБОЛЕВАНИЯ

Рисунок 3 Зависимость внутрикостного давления от стадии заболевания Помимо этого установлено наличие взаимосвязи внутрикостного давления от значений ЛПИ, которая приведена на рисунке 4

{Давление 12\--150г)

30 28 28 ЗЛ

ЖЗ

■га ¡в 16

о.

14 12 10 И в 4 2 О

Рисунок 4 Зависимость внутрикостного давления от показателей ЛПИ В результате проведенных исследований наибольшие значения внутрикостного давления наблюдалось при III стадии заболевания, т е КИНК, что может служить подтверждением одной из причин болевого синдрома при КИНК Это подтверждает и наблюдавшийся в многочисленных случаях регресс болевого синдрома при декомпрессии внутрикостного канала Зависимости величины внутрикостного давления от других рассмотренных показателей не обнаружено.

О О 0 1 0 2 ОЗ 0.4 О а 0,6 О 7 О А О 9 1 О 1,1 ЛПИ

20

Выводы

1 РОТ является достаточно простой и малотравматичной операцией При ОААНК положительный эффект наблюдается в 79% случаев на протяжении года после операции

2 При хронической критической ишемии (III — IV стадии) и невозможности выполнения прямой реваскуляризации операция РОТ может применяться как альтернатива ампутации Клиническое улучшение с отказом от высокой ампутации наблюдается у 63% больных и продолжается в течении 2-3 лет

3 При поражениях аорто-подвздошного сегмента операция РОТ малоэффективна независимо от стадии заболевания

4 Исследования механизмов благоприятного воздействия операции РОТ при ОААНК (изменение иммунного статуса, подтверждение неоангиогенеза, осеотонометрии и гистологическое исследование костно-мозгового детрита) показали непостоянную и умеренную зависимость положительного эффекта от снижения внутрикостного давления при критической ишемии

5 При прямых реваскуляризирующих операциях с сомнительными путями оттока операция РОТ может использоваться как дополнительное вмешательство, позволяющее рассчитывать на длительное улучшение

6 Модифицированная методика РОТ эффективней «классического варианта»

Предложения для практического здравоохранения

1 Операцию РОТ целесообразно применять у больных ОААНК при КИНК с бедренно-подколенным и дистальным типом поражения, если нет возможности произвести реконструктивную операцию на магистральных артериях

2 Операцию РОТ можно применять у больных с начинающимися проявлениями ОААНК как «профилактическую»

3 Операция РОТ может быть включена в арсенал врачей отделения общей хирургии городских и районных больниц, в связи с простотой в

исполнении, малой травматичностью и достаточной эффективностью Список работ опубликованных по теме диссертации

1 Реваскуляризирующая остеотрепанация в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей //Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии /под ред проф П Г Швальба. -Рязань, 2005 -С 87-94

2 Реваскуляризирующая остеотрепанация как «профилактическая» операция у больных I - На стадий заболевания //Актуальные вопросы патологии сб науч тр , посвящ. Дню леч факультета - Рязань, 2005 - С 47-49

3 Применение модифицированной методики реваскуляризирующей остеотрепанации у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей//Тез докл 10-й ежегодной сессии Науч центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН с Всерос конф молодых ученых (Москва, 1416 мая 2006г) - М, 2006 - С 279 - (Прил к журн Сердечно-сосудистые заболевания -2006 - Т 7, №3)

4 Реваскуляризирующая остеотрепанация — альтернатива ампутации у больных с выраженной ишемией нижних конечностей //Материалы ежегодной науч. конф Ряз ГМУ им акад И П Павлова /под ред проф В.Г Макаровой -Рязань, 2006 - 41 - С 88 - 89 - (Совм с- П Г Швальб)

5. Сочетание реваскуляризирующей остеотрепанации с другими оперативными вмешательствами у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей //Рос медико-биол вестн им акад И.П Павлова -2006.-№2 -С 75-78 -(Соавт И А Сучков)

6. Изучение иммунного статуса у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей до и после операции реваскуляризирующей остеотрепанации //Рос медико-биол вестн им акад. И П Павлова -2007 - №2 - С 33-37 - (Соавт И А Сучков)

Подписано к печати 26 06 2007 г Формат 60x84 /^ Бумага ксероксная Печать ризографическая Усл. печ л 1,3 Уч -юд л 1,3 Тираж 100 экз Заказ 244

Отпечатано в МУП "ИКЦ" 390046, г Рязань, ул Введенская, д. 107, тел 28-96-31

Около 50% всех причин смертности в нашей стране связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями, среди которых особое место занимает хроническая артериальная непроходимость. В целом она встречается у 3 -5% населения, а у лиц старше 70 лет она наблюдается в 7 - 10% случаев [1,7,10].

Финалом естественного течения заболеваний периферических артерий является критическая ишемия, при которой консервативное лечение становится мало эффективным [5, 11, 25, 30]. По статистике Европейских совместных документов критическая ишемия нижних конечностей встречается у 500 — 1000 больных на миллион населения в год. Активное лечение данного заболевания включает 50 тыс. ангиопластик и 110 тыс. шунтирующих операций [161, 172, 173]. В начальных стадиях заболевания ОААНК (стадии I - Па по классификации Фонтена-Покровского) тактика лечения складывается из консервативных мероприятий, направленных на достижение стойкой, порой многолетней ремиссии [3, 9, 37, 130, 218]. Подход к больным с Пб стадией заболевания более вариабельный [132, 145]. Здесь многое зависит от возраста больного, его соматического статуса, образа жизни и деятельности. Проанализировав совокупность факторов можно отдавать приоритет либо периодически проводимому курсу консервативных мероприятий, либо производить реконструктивные вмешательства на артериях при условии возможности выполнения последних [51, 59, 236, 244]. При КИНК (III - IV стадии заболевания), которая является финалом ОААНК, выбор, безусловно, должен быть за радикальными реконструктивными вмешательствами, направленными на восстановление магистрального кровотока по артериальному руслу [16, 47, 54, 61, 63].

К сожалению, это не всегда возможно выполнить по различным причинам, среди которых, основными, являются отсутствие удовлетворительного периферического русла, или тяжелые сопутствующие заболевания [57, 62, 77, 229]. В последние годы ведется активный поиск новых, щадящих методов лечения этой группы больных, как среди консервативных [137, 242] так и среди мало травматичных оперативных методов лечения [138, 221], таких как операции непрямой реваскуляризации, в частности РОТ. Операции РОТ уделяется повышенное внимание, поскольку она является технически легко выполнимой и доступной для неспециализированных хирургических отделений [39, 40, 41, 42, 43]. Имея в виду относительно малую травматичность данной операции, ее следует использовать при различных стадиях ОААНК.

Цель исследования. Целью настоящего исследования является оптимизация лечения больных с ОААНК в условиях невозможности выполнения прямых реваскуляризирующих оперативных вмешательств.

Задачи исследования.

1. Выявить показания к РОТ у больных с ОААНК в зависимости от стадии заболевания и уровня поражения артериального русла.

2. Дать оценку ближайших и отдаленных результатов лечения методом

РОТ

3. Изучить патогенетические аспекты операции РОТ.

Научная новизна.

1. Установление положительного эффекта у больных после операции

РОТ;

2. Совершенствование техники выполнения операции РОТ;

3. Систематизация клинических показаний к данному оперативному вмешательству в зависимости от стадии заболевания и уровня поражения артериального русла;

4.Изучение и трактовка иммунного статуса больных с ОААНК до и после операции РОТ.

Актуальность.

У 30% больных с ОААНК радикальные реконструктивные вмешательства выполнить не представляется возможным. Как правило, это происходит из-за отсутствия удовлетворительного периферического русла у данной группы больных.

Изолированные консервативные мероприятия, часто оказываются неэффективными, а некоторые препараты (вазапростан) не могут быть применены из-за высокой стоимости. Во всех перечисленных случаях альтернативой ампутации нижних конечностей могут быть непрямые реваскуляризирующие вмешательства, среди которых особое место занимает РОТ.

ВЫВОДЫ

1. РОТ является достаточно простой и малотравматичной операцией. При ОААНК положительный эффект наблюдается в 79% случаев на протяжении года после операции.

2. При хронической критической ишемии (III - IV стадии) и невозможности выполнения прямой реваскуляризации операция РОТ может применяться как альтернатива ампутации. Клиническое улучшение с отказом от высокой ампутации наблюдается у 63% больных в течение двух лет.

3. При поражениях аорто-подвздошного сегмента операция РОТ малоэффективна независимо от стадии заболевания.

4. Исследования механизмов благоприятного воздействия операции РОТ при ОААНК (изменение иммунного статуса, подтверждение неоангиогенеза, остеотонометрии и гистологическое исследование костно-мозгового детрита) показали непостоянную и умеренную зависимость положительного эффекта от снижения внутрикостного давления при критической ишемии.

5. При прямых реваскуляризирующих операциях с сомнительными путями оттока операция РОТ может использоваться как дополнительное вмешательство, позволяющее рассчитывать на длительное улучшение.

6. Модифицированная методика РОТ эффективней «классического варианта».

7. РОТ может применяться у больных в начальных стадиях ОААНК (16 и Па) как «профилактическая операция».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исходя из накопленного опыта, считаем целесообразным вызывать асептическое воспаление с помощью талька у больных во время проведения операции РОТ.

2. Применение РОТ при начальных стадиях заболевания ОААНК обосновано по причине хороших отдаленных результатов лечения.

3. Выполнение операции РОТ в проекции БАТ и с учетом биомеханики костного скелета не целесообразно.

4. Изолированное применение РОТ при поражении подвздошнобедренного сегмента считаем не целесообразным

5. Больные после операции РОТ должны получать адекватную ангиотропную терапию.

6. Исходя из течения ближайшего послеоперационного периода и изменения температуры кожи голени и стопы, можно прогнозировать отдаленные результаты лечения

7. РОТ целесообразно выполнять больным с дистальным типом поражения и поражением бедренно-подколенного сегмента, как при критической ишемии так и при начальных проявлениях ОААНК.

8. Показания к РОТ могут быть расширены, из-за малой ее травматичности, простоты выполнения и достаточной эффективности.