Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Клинические и морфологические факторы прогноза у больных поверхностным переходноклеточным раком мочевого пузыря

На правах рукописи

АГЕЕВ Михаил Николаевич

КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ ПОВЕРХНОСТНЫМ ПЕРЕХОДНОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14 00 40 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003166505

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Аль-Шукри Салыиан Хасунович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Тиктинский Олег Леонидович

Доктор медицинских наук, профессор Комяков Борис Кириллович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия»

Защита диссертации состоится_2008г в __часов на

заседании диссертационного Совета Д208 090 05 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (197089 г Санкт-Петербург, ул Л Толстого, 6/8), в зале заседаний Ученого Совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации и на сайте www spmu runnet ru

Автореферат разослан_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент Мясникова Марина Олеговна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рак мочевого пузыря встречается часто и составляет 3-4% от всех онкологических заболеваний (Лопаткин Н А и соавт, 1998, Чиссов В И и соавт, 2002), достигая 70% среди опухолей мочеполовой системы (Волкова Г А , Журавлев В Н , 1998, Коган О Ф , 2003, Carter М F et al, 1994) В структуре онкологической заболеваемости населения России рак мочевого пузыря занимает 2 место по частоте встречаемости и 3 место как причина смерти В 2001 г заболеваемость раком мочевого пузыря в России составила 55,9 на 100000 населения (Мартов А Г и соавт, 2003, Каган ОФ и соавт, 2003) За последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости раком мочевого пузыря За период с 1988 по 1998 гг первичная заболеваемость увеличилась в 1,5 раза (Павлова JIП 1988, Матвеев Б П , 2003), что может быть обусловлено увеличением экспозиции к канцерогенам и улучшением диагностики Ежегодно в России регистрируется 12 000, а в мире свыше 261000 новых случаев рака мочевого пузыря (Матвеев Б П и соавт , 2001, Parkin D М и соавт , 1999)

В настоящее время считают, что термин "рак мочевого пузыря" объединяет две группы заболеваний - поверхностные и инвазивные карциномы, которые имеют различный злокачественный потенциал и трудно предсказуемое биологическое поведение Особенно это характерно для поверхностных опухолей, распространяющихся в пределах слизистой оболочки мочевого пузыря Одинаковые по светооптическим характеристикам поверхностные опухоли у многих больных даже при длительном сроке наблюдения не приобретают инвазивных свойств и их рецидивы имеют только местное распространение В то же время у других пациентов подобные опухоли имеют агрессивный характер течения, быстро рецидивируют, врастают в подлежащую мышцу и дают метастазы Хирургическое лечение по поводу первичной опухоли в ряде случаев приводит к выздоровлению больных, но также может стать лишь первым звеном в цепи повторных оперативных вмешательств и консервашвных мероприятий, направленных на подавление рецидивирования и прогрессирования рака Эти особенности позволяют рассматривать опухоли мочевого пузыря с позиций концепции "опухолевого поля", согласно которой канцерогенез является проявлением генетической нестабильности эпителиальной выстилки мочевого пузыря В то же время гетерогенность схожих по светооптическим характеристикам новообразований мочевого пузыря отражает положения учения L Foulds (1986), в соответствии с которым прогрессия опухолей происходит независимо, не связана с увеличением ее размеров, может быть постепенной и прерывистой и протекает несопряжено для различных признаков

Хирургические методы лечения являются ведущими у больных поверхностным раком мочевого пузыря Большинство урологов мира в зависимости от глубины инвазии рака мочевого пузыря отдают предпочтение трансуретральной резекции (ТУР) опухоли с подлежащей стенкой мочевых путей или радикальной цистэктомии Для предотвращения рецидивирования рака широко применяется внутрипузырная химиотерапия и иммунотерапия

Несмотря на постоянное совершенствование хирургической техники и появление новых, высокоэффективных средств химиотерапии и иммунотерапии, показатели пятилетней выживаемости больных остаются низкими и в зависимости от стадии варьируют от 14% до 94 % (Матвеев Б П, 2003, ВаБ81 Р и соавт, 1999) По мнению большинства исследователей, классификация по системе ТЫМ и в, предложенная Международным Противораковым Союзом и принятая в большинстве стран мира, не позволяет полноценно прогнозировать биологическое поведение карцином уротелия и выбирать адекватный их потенциальной агрессивности метод лечения В настоящее время многие исследовательские группы занимаются поиском дополнительных прогностических факторов, анализируя отдаленные результаты лечения больных и сопоставляя их с клиническими признаками, морфологическими характеристиками опухоли и различными биологическими показателями, позволяющими уточнить злокачественный потенциал новообразований Несмотря на большое число опубликованных работ, воспроизводимость результатов оказывается низкой, выводы авторов нередко противоречивы, и универсальный прогностический критерий до настоящего времени выявлен не был В отечественной литературе опубликовано недостаточно работ, посвященных комплексной оценке клинических и морфологических параметров у больных поверхностным переходноклеточным раком мочевого пузыря, а данные зарубежных авторов противоречивы и нередко основаны на анализе методик, не имеющих широкого распространения в России

Таким образом, полноценное прогнозирование биологического поведения поверхностных карцином мочевого пузыря является актуальной проблемой, а увеличение частоты встречаемости и низкие показатели выживаемости при этом заболевании диктуют необходимость проведения клинико-морфологических параллелей и выявления признаков, которые могли бы дать дополнительную прогностическую информацию Данному вопросу посвящено настоящее исследование

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО СПб ГМУ им акад И П Павлова (номер государственной регистрации 01200212891) и связана с планом НИР проблемной комиссии 40 01 Научного совета "Урология и оперативная нефрология" РАМН

Цель исследования. Провести оценку клинических и морфологических факторов с целью прогнозирования клинического течения поверхностного переходноклеточного рака мочевого пузыря

Задачи исследования.

1 Провести ретроспективный анализ показателей выживаемости, рецидивирования и прогрессирования у больных поверхностным раком мочевого пузыря в течение 5 лет после оперативного лечения

2 Выявить связь между клиническими параметрами, выявляемыми при первичном обследовании пациента, и классическими морфологическими критериями

3 Сопоставить показатели выживаемости больных, рецидивирования и прогрессирования поверхностного рака мочевого пузыря с клиническими признаками заболевания, выявленными при первичном обращении

4 Сопоставить показатели выживаемости больных, рецидивирования и прогрессирования поверхностного рака мочевого пузыря с классическими морфологическими признаками, полученными при цитологическом исследовании клеток осадка мочи и гистологическом исследовании удаленной при операции опухолевой ткани

5 Рассмотреть возможность применения анализа показателей распределения ядрышек и аргентофильных гранул в клетках осадка мочи для уточнения принадлежности больных поверхностным раком мочевого пузыря к группе высокого риска рецидивирования и прогрессирования после ТУР

6 Рассмотреть возможность применения анализа показателей распределения ядрышек и аргентофильных гранул в клетках удаленной опухолевой ткани для уточнения принадлежности больных поверхностным раком мочевого пузыря к группе высокого риска рецидивирования и прогрессирования после ТУР

7 Разработать метод неинвазивной диагностики поверхностного переходноклеточного рака мочевого пузыря на основании анализа распределения аргентофильных нуклеопротеинов в клетках осадка мочи

Научная новизна.

Доказано, что особенности клинических проявлений заболевания при первичной диагаостике и закономерности клинического течения в послеоперационном периоде соответствуют глубине инвазии и степени дифференцировки опухолевой ткани

Установлено, что клиническими прогностически неблагоприятными признаками, связанными с высокой вероятностью прогрессирования рака в течение 5 лет после оперативного лечения являются пожилой возраст больных, размер опухоли более 3 см , множественное поражение мочевого пузыря, а также локализация первичной карциномы в треугольнике Льето, на передней стенке и в области внутреннего отверстия уретры

Впервые было установлено, что исследование распределения ядрышек и аргентофильных гранул в клетках осадка мочи дает возможность оценить потенциальный риск прогрессирования и рецидивирования поверхностных карцином мочевою пузыря при помощи неинвазивных методик

Доказано, что, несмотря на ведущую роль оценки глубины инвазии и степени дифференцировки рака для более точного прогнозирования выживаемости больных и рецидивирования карциномы требуется анализ показателей распределения ядрышек и аргентофильных гранул в клегках опухолевой ткани

Впервые было установлено, что анализ распределения аргентофильных ядрышек и гранул в клетках осадка мочи позволяет проводить раннюю неинвазивную диагностику рака мочевого пузыря (per номер 2006144348, приоритет от 12 12 2006г) Разработаны эмпирические формулы, позволяющие

прогнозировать клиническое течение заболевания и помогающие

диагностировать поверхностные карциномы мочевого пузыря

Практическая значимость.

Анализ клинико-морфологических параллелей у больных поверхностным переходноклеточным раком мочевого пузыря позволил выявить клинические признаки, соответствующие новообразованиям с высоким потенциалом прогрессирования и рецидивирования после первичного оперативного лечения Подтверждена прогностическая значимость определения глубины инвазии и степени дифференцировки опухолевой ткани Анализ результатов цитологического исследования и распределения ядрышек и аргентофильных гранул клеток осадка мочи у больных поверхностным раком мочевого пузыря позволил на дооперационном этапе выявить их принадлежность к группе высокого риска прогрессирования и рецидивирования Анализ зависимости распределения ядрышек и аргентофильных гранул в клетках опухолевой ткани дает представление о потенциальной агрессивности поверхностного переходноклеточного рака мочевого пузыря Обнаруженные закономерности распределения ядрышек и аргентофильных гранул в клетках осадка мочи легли в основу нового способа неинвазивной диагностики поверхностного рака мочевого пузыря

Положения, выносимые на защиту.

1 Совокупная оценка клинических и морфологических признаков позволяет прогнозировать клиническое течение поверхностного рака мочевого пузыря

2 Пожилой возраст, множественность, большие размеры опухолей карцином мочевого пузыря, их расположение в области передней стенки мочевого пузыря и треугольника Льето, а также рецидивирующий характер течения заболевания позволяют прогнозировать низкую выживаемость больных раком мочевого пузыря

3 Цитологическое исследование и анализ распределения аргентофильных нуклеопротеинов в клетках осадка мочи позволяют в предоперационном периоде уточнить принадлежность больных поверхностным раком мочевого пузыря к группе высокого риска рецидивирования и прогрессирования рака

4 Изучение особенностей распределения аргентофильных нуклеопротеинов в опухолевой ткани в дополнение к определению глубины инвазии рака мочевого пузыря позволяет уточнить вероятность его прогрессирования и рецидивирования

5 Анализ характера распределения аргентофильных нуклеопротеинов в клетках осадка мочи может быть использован для неинвазивной диагностики поверхностного переходноклеточного рака мочевого пузыря

Степень личного вклада автора в результаты исследования. Автор принимал непосредственное участие в обследовании всех пациентов Была создана база данных, включившая в себя результаты обследования и оперативного лечения больных Собран материал для проведения цитологического анализа осадка мочи Автором была поставлена методика

серебрения ядрышковых протеинов в клетках осадка мочи Полученный материал был проанализирован, выполнена статистическая обработка полученных результатов

Внедрение. Разработанные в диссертации методы прогнозирования клинического течения и диагностики поверхностных карцином уротелия внедрены в клинике урологии ГОУ ВПО СПб ГМУ им акад И П Павлова (С -Петербург ул Льва Толстого 17), отделении урологии Ленинградской Областной Клинической Больницы (Санкт-Петербург, пр Луначарского 45), отделении урологии Госпиталя Ветеранов Войн (Санкт-Петербург, ул Народная, 21 Б), Мурманской областной клинической больнице (г Мурманск, ул Павлова, 6), клинике урологии Уральского института усовершенствования врачей (г Челябинск, ул Молодогвардейцев, 51)

Материалы диссертации используются при обучении студентов IV курса и при постдипломном обучении врачей-урологов на кафедре ГОУ ВПО СПб ГМУ им акад И П Павлова

Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии ГОУ ВПО СПб ГМУ им акад И П Павлова (Санкт-Петербург, 2006), на II и III научно-практических конференциях «Санкт-Петербургский научный форум» (Санкт-Петербург, 2002, 2003), Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (С -Петербург, 2005)

Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Получена приоритетная справка о новом методе диагностики поверхностного переходноклеточного рака мочевого пузыря (per номер 2006144348, приоритет от 12.12 2006г)

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 161 с границе машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведен 269 источников, в том числе 51 источник на русском языке и 218 - на иностранных языках Работа иллюстрирована 24 таблицами и 30 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу работы положены материалы ретроспективного анализа клинических и лабораторных данных, полученных у 113 больных поверхностным переходноклеточным раком мочевого пузыря, оперированных в клинике урологии ГОУ ВПО СПбГМУ им акад И П Павлова Росздрава с 1991 по 2003 гг Соотношение мужчин и женщин в исследуемой группе составило 3,3 1 Возраст больных колебался от 19 до 84 лет и в среднем (M±SD) составил 60,4±13,5 года У 26 (23%) пациентов новообразования были множественными Размеры, выявленных в мочевом пузыре опухолей, варьировали от 0,4 до 6 см ив среднем составили 2,1±1,1см

В ходе обследования пациентам проводили клинико-лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые и инструментальные исследования Цитологический анализ осадка мочи было проведено у 76 (67,3%) больных поверхностным раком мочевого пузыря Для этого дневную порцию мочи центрифугировали в течение 4 мин при 1000 об /мин , приготовленные препараты сушили при температуре 20-23°С, окрашивали азур-эозином по Лейшману и оценивали при увеличении хЮОО Исследование аргентофильных ядрышковых протеинов в клетках осадка мочи было проведено у 42 (37,2%) пациентов по модифицированной методике Howell и Black (1980) При этом препараты фиксировали 2% раствором муравьиной кислоты Затем на стекло наносили одну каплю 2% раствора желатина и 2 капли 50% раствора азотнокислого серебра После минутной экспозиции стекло оставляли в термостате при температуре 37°С в течение 25 мин , промывали дистиллированной водой и окрашивали раствором Гимзы После просушивания при 20-23 °С оценивали количество ядер опухолевых клеток, число ядрышек в ядрах и аргентофильных гранул в ядрышках (при увеличении от *420 до ><2025)

На завершающем этапе обследования всем больным была выполнена уретроцистоскопия, проведение которой завершали трансуретральной электрорезекцией опухоли (ТУР)

Операционный материал был подвергнут стандартному гистологическому исследованию, которое было проведено на кафедре патологической анатомии (зав кафедрой - проф М.Г Рыбакова) ГОУ ВПО СПб ГМУ им акад. ИП Павлова Полученный во время ТУР материал был фиксирован в 10% растворе нейтрального формалина и залит в парафин Срезы толщиной 5-7 мкм были окрашены гематоксилин-эозином и подвергнуты микроскопии, при которой стадию рака определяли по классификации TNM (1988), а степень дифференцировки опухолевых клеток оценивали согласно рекомендациям F Mostofi et al (1973) У всех больных была выявлена переходно-клеточная форма рака мочевого пузыря с глубиной инвазии Tis, Та, Т1 у 3 (2,7%), 67 (61,5%), 39 (35,8%) соответственно и со степенью дифференцировки Gl, G2 и G3 у 90 (79,6%), 15 (13,3%), 8 (7,1%) пациентов соответственно Изучение распределения аргентофильных ядрышковых организаторов в клетках опухоли было проведено по методике Howell and Black (1980) в модификации Срезы опухоли толщиной 57 мкм готовили последовательно с участками ткани, предназначенными для морфологического анализа После депарафинизации на стекло с опухолевой тканью помещали смесь из четырех капель свежеприготовленного раствора AgNC>3 и двух капель желатина Затем предметные стекла закрывали покровными и на фильтровальной бумаге в чашке Петри помещали в термостат с температурой 36°С на 20 мин Далее покровные стекла смывали дистиллированной водой, а препараты высушивали на воздухе при комнатной температуре После этого в 100 ядрах прилежащих друг к другу клеток рака мочевого пузыря при помощи иммерсионного микроскопа с увеличением х 1000 и микрофокусировкой подсчитывали количество ядрышек и отдельно расположенных в них аргентофильных гранул

Все больные после оперативного лечения находились на диспансерном учете и регулярно подвергались контрольному обследованию Продолжительность безрецидивного промежутка варьировала от 1 до 48 месяцев и в среднем (М±т) составила 14,9±4,6 месяцев После выписки из стационара минимальная продолжительность жизни составила 6 месяцев, максимальная - 12 лет В ходе исследования был установлен экспоненциальный характер статистического распределения показателя продолжительности жизни больных после оперативного лечения Выживаемость больных раком мочевого пузыря в обследованной группе без прогрессирования заболевания через один, три и пять лет после оперативного вмешательства составила 92,1%, 77,9% и 69,1%, соответственно

Полученные данные были обработаны на ЭВМ типа Pentium - IV с помощью пакета программ Statistic и Excel for Windows (версия 5 11) Для всех исследуемых признаков, определены минимальные (min) и максимальные (max) значения, средние (М) величины, стандартная ошибка средней величины (ш), среднее квадратичное отклонение (SD), а в ряде случаев — коэффициенты ассиметрии (А) и эксцесса (Е) Выявление зависимости между признаками проведено при помощи %2 - критерия Пирсона, t-критерия Стьюдента и точного метода Фишера, а для анализа различий между средними величинами в группах использованы t-критерии Стьюдента, парный td-тест и непараметрический U-тест Манна-Уитни

Изучаемые клинические и морфологические признаки были сопоставлены с показателями 5-летней, 3-летней и 1-летней выживаемости больных поверхностным раком мочевого пузыря без признаков рецидива заболевания, а также с признаками, характеризующими рецидивирование рака наличие рецидива, срока развития и общего числа рецидивов, наличия признаков нарастания глубины инвазии и утраты дифференцировки в рецидивной опухоли по сравнению с первичной

Для определения кумулятивной выживаемости применен метод KaplanMeier При оценке выживаемости по годам, использован лог-рэнк-анализ, а также методы, основанные на F-тесте, %2- критерии и ряде других параметрических статистиках При помощи весового метода составлены математические модели, представляющие собой функцию времени выживания умерших больных от ряда клинических, морфологических и биологических признаков

Критерием статистической достоверности всех полученных результатов стала общепринятая в медицине величина р<0,05

Результаты исследования. В ходе исследования были обнаружены достоверные связи между рядом клинических признаков, выявляемых на этапе первичной диагностики, и морфологическими критериями, которые составляют основу современной классификации и позволяют прогнозировать клиническое течение болезни Так, у пациентов старше 50 лет чаще выявляли менее дифференцированные опухоли (р=0,002) с инвазией в пределах слизистой оболочки (р=0,019) Менее инвазивными (р=0,02) и более дифференцированными (р=0,04), оказались карциномы, расположенные в области передней стенки мочевого пузыря Новообразования мочепузырного треугольника оказались более

инвазивными, по сравнению с опухолями других локализаций в полости мочевого пузыря (р=0,08)

Ишемическая болезнь сердца с постинфарктным кардиосклерозом (р=0,046), наличие сопутствующих заболеваний, приводящих к развитию сердечной (р=0,045) и почечной (р=0,04) недостаточности, а также доброкачественная гиперплазия предстательной железы (р=0,004), вне зависимости от возраста пациентов, указывали на высокий риск прогрессирования и рецидивирования рака мочевого пузыря (р=0,03, р=0,02 соответственно) и снижение показателей пятилетней безрецидивной выживаемости (р=0,03)

Множественность, размеры более 3-х см и локализация на передней стенке (р=0,08, р=0,03 и р=0,033 соответственно), а также рецидивирующий характер течения заболевания (р=0,011) были характерными для больных с высоким риском прогрессирования рака Рецидивы чаще наблюдали при локализации карциномы в области треугольника Льето и внутреннего отверстия уретры (р=0,006 и р=0,071 соответственно) О риске смерти больных вследствие прогрессирования рака в послеоперационном периоде можно судить на основании расчета в соответствии со следующим выражением (Я2=0,32 Р=3,27 р=0,041) РС = 0,48ПС + 0,473С - 0,36М - 0,014 (1)

где

РС - риск смерти пациента на фоне прогрессирования рака ПС — локализация в области передней стенки мочевого пузыря (наличие образования на передней стенке - 1, вне передней стенки - 0)

ЗС - локализация в области задней стенки мочевого пузыря (наличие образования на задней стенке - 1, вне задней стенки - 0)

М - множественность поражения стенок мочевого пузыря (множественная поражение — 1, одиночное образование - 0)

Более точное прогнозирование риска смерти пациента на фоне прогрессирования рака может быть проведено при учете глубины инвазии карциномы мочевого пузыря и первичности поражения, при помощи выражения (Я2=0,2 И=4,54 р<0,004)

РС = 0,32 + 0,0105хВ - 0,57хПР + 0,097хР - 0,25хрТ (2)

где

РС — риск смерти пациента на фоне прогрессирования рака В — возраст пациента (лет)

ПР - первичная или рецидивная опухоль была обнаружена у пациента (первичная - 1, рецидивная -0) Р — размер опухоли (см)

рТ - глубина инвазии опухолевой ткани (рТа — 1, рТ1 — 2)

Таким образом, принадлежность пациентов к группам высокого риска рецидивирования и прогрессирования можно оценить при анализе клинических признаков, большинство из которых определяют на этапе первичной диагностики В ходе исследования было установлено, что пятилетняя выживаемость больных без признаков прогрессирования заболевания была связана с глубиной инвазии и степенью дифференцировки поверхностного рака мочевого пузыря

(р=0,045 и р=0,05 соответственно), а также с продолжительностью безрецидивного периода (р=0,034) При помощи множественного регрессионного анализа нами было подтверждено независимое от других признаков прогностическое значение глубины инвазии, степени дифференцировки рака мочевою пузыря, а также расположения опухоли на передней стенке мочевого пузыря (р=0,081, р=0,028 и р=0,028 соответственно) для оценки вероятности трехлетней выживаемости больных после ТУР без признаков прогрессирования рака (ЯМ), 17, Р=3,7, р=0,023)

ТВ = 0,85 - 0,15*ПС - 0,27хрТ + 0,29x0x100% (3)

где

ТВ - показатель вероятности трехлетней выживаемости больных без признаков заболевания после радикального оперативного лечения (ТУР) (%)

ПС - локализация опухоли в области передней стенки мочевого пузыря (опухоль выявлена на передней стенке - 1, не выявлена - 0)

рТ - глубина инвазии карциномы мочевого пузыря (рТа - 1, рТ1 - 2) О - степень дифференцировки карциномы мочевого пузыря (01 - 1, 02 - 2, 03-3)

При помощи множественного регрессионного анализа было подтверждено независимое от других признаков прогностическое значение глубины инвазии, степени дифференцировки рака мочевого пузыря и возраста пациентов (р=0,076, р=0,03 и р=0,044 соответственно) для оценки вероятности пятилетней выживаемости больных без признаков прогрессирования заболевания после радикального оперативного лечения (ТУР) нами было предложено следующее выражение (Я2=0,2 Р=3,27 р=0,039)

ПВ= 1,38-0,014хВ-0,39хрТ+ 0,42x0x100% (4)

где

ПВ - показатель пятилетней выживаемости больных без признаков заболевания после радикального оперативного лечения (ТУР) (%) В - возраст пациента (годы)

рТ - глубина инвазии карциномы мочевого пузыря (рТа 1, рТ1 — 2) О - степень дифференцировки карциномы мочевого пузыря (в 1 - 1, 02 - 2, 03-3)

Было изучено прогностическое значение показателей распределения ядрышек и аргентофильных гранул в клетках ткани опухоли мочевого пузыря и осадка мочи Ни один из параметров, отражающих распределение ядер, ядрышек или аргентофильных гранул в клетках осадка мочи не был достоверно связан с классическими морфологическими критериями - глубиной инвазии и степенью дифференцировки рака (р>0,1) У больных, прожившие пять и более лет после оперативного лечения, в осадке мочи было выявлено меньшее число аргентофильных гранул в ядрышках (р=0,007), а также меньшее содержание аргентофильных ядрышек в клеточных ядрах и меньшее количество ядер (р=0,007 и р=0,023 соответственно) Рецидивы чаще наблюдали у пациентов, имеющих в осадке мочи перед первичным оперативным вмешательством большее число ядер и ядрышек (р=0,057 и р=0,081 соответственно) Более короткий безрецидивный

промежуток соответствовал большему количеству аргентофильных гранул (р=0,078) и большей насыщенности ими ядрышек (р=0,074)

При изучении параметров распределения аргентофильных нуклеопротеинов в клетках ткани опухоли было установлено, что при увеличении глубины инвазии (р=0,045) и снижении степени дифференцировки (р=0,001) карцином мочевого пузыря активность ядрышковых организаторов возрастает Степень аргентофильности клеток опухолевой ткани была связана с множественным поражением полости мочевого пузыря и большими размерами новообразования (р=0,001, р=0,005 ир=0,032 соответственно)

Показатели распределения аргентофильных гранул, ядрышек и коэффициента насыщенности ядрышек гранулами были сопоставлены с выживаемостью больных без признаков прогрессирования рака в течение 5 лет после трансуретральной резекции Дольше прожили пациенты с меньшим количеством и большей степенью однородности распределения аргентофильных гранул (р=0,077 и р=0,076 соответственно) и ядрышек (р=0,015)

Совокупная оценка коэффициента вариации ядрышек и эксцесса распределения аргентофильных гранул в результате дискриминантного анализа (р=0,029) оказалась высокоинформативным подходом для определения принадлежности больных поверхностным раком мочевого пузыря к группам высокого или низкого рисков пятилетней выживаемости без опухолевой прогрессии Для этого было предложено следующее выражение

ПВ = 0,3276 х Еаг + 0,1727 х КВЯ (5)

где

ПВ - показатель, оценивающий вероятность послеоперационной пятилетней выживаемости без прогрессирования заболевания больных поверхностным раком мочевого пузыря

Едг - эксцесс распределения аргентофильных гранул в ядрышках клеток поверхностного рака мочевого пузыря

КВЯ - коэффициент вариации ядрышек в клетках поверхностного рака мочевого пузыря

Прогноз был благоприятным при значениях ПВ, превышающих 7,75 При апробации метода (5) на обследованных больных была выявлена высокая достоверность связи между предсказанной и истинной летальностью (р=0,007) Чувствительность метода составила 50%, специфичность - 100%, способность предсказать положительный результат составила 100%, способность предсказать отрицательный результат составила 63%, точность предсказания составила 73%

При помощи множественного регрессионного анализа (Я2 = 0,56, Р=9,51, р<0,001) были выявлены наиболее значимые показатели распределения аргентофильных ядрышковых протеинов, которые позволяют рассчитать вероятную продолжительность жизни больных поверхностным переходноклеточным раком мочевого пузыря после оперативного лечения (см табл 1) Предполагаемую продолжительность жизни больных раком мочевого пузыря после оперативного лечения можно определить следующим образом

ПЖ = ехр (5,513 - 0,555 х рТ - 0,05 х КВкн + 0,825 х Акн + 0,053 х КВЯ -0,094 х р - 0,223 х Махя) (6)

где

ПЖ - вероятная продолжительность жизни больных раком мочевого пузыря после оперативного лечения (мес)

рТ - глубина инвазии рака мочевого пузыря (рТа=1, рТ1=2) КВкн - коэффициент вариации распределения КН ядрышек аргенгофильными гранулами в клетках рака мочевого пузыря (%)

Акп - асимметрия распределения КН ядрышек в клетках рака мочевого пузыря(%)

КВя - коэффициент вариации распределения ядрышек в клетках рака мочевого пузыря (%)

Р — размер новообразования (см)

Махя - максимальное количество ядрышек в клетках рака мочевого пузыря

Таблица 1

Независимые признаки, достоверно связанные с продолжительностью жизни больных раком мочевого пузыря после операции в порядке убывания

значимости

Признак Р

Глубина инвазии рака мочевого пузыря (рТ) <0,001

КВк„ 0,013

Акн 0,014

КВЯ 0,030

Размер новообразования, см 0,049

Махя 0,088

Риск рецидивирования рака мочевого пузыря также оказался связанным с распределением аргентофильных нуклеопротеинов в клетках опухолевой ткани (р=0,014) Максимальное значение числа ядрышек более 3,8, величина стандартного отклонения распределения ядрышек свыше 0,69, коэффициент вариации распределения аргентофильных гранул превышающий 41% следует отнести к признакам высокого риска рецидивирования поверхностного рака мочевого пузыря (р=0,015) Метод, основанный на совокупной оценке трех перечисленных признаков, позволяет прогнозировать вероятность рецидивирования рака, и при апробации на обследованных больных продемонстрировал чувствительность в 75%

Продолжительность безрецидивного периода оказалась связанной с коэффициентом вариации аргентофильных гранул и ядрышек, а также с асимметрией распределения КН (р=0,003, р=0,096, р=0,096 соответственно) Для расчета предполагаемого срока рецидивирования поверхностных переходноклеточных карцином мочевого пузыря после оперативного лечения было получено следующее выражение (112=0,25, Е=12,83, р=0,001)

СР = 804,79 х (3,86 - 1п КВАГ)2 (7)

где

СР - вероятный срок рецидивирования (мес)

КВАГ - коэффициент вариации аргентофильных гранул в ядрышках клеток рака мочевого пузыря (%)

Расчет в соответствии с формулой (7) показывает, что в группу с высоким риском быстрого (в течение 3 мес после операции) рецидивирования входят больные поверхностным переходноклеточным раком мочевого пузыря, в первичных опухолях которых значение КВ аргентофильных гранул в ядрышках превышает 44,65%

Изучение распределения ядрышковых организаторов в клетках опухолевой ткани позволило понять ряд закономерностей соответствия клинических проявлений заболевания особенностям строения опухолей мочевого пузыря и в определенных случаях дополнить существующие представления о проявлениях и биологическом поведении рака

В ходе исследования была проанализирована диагностическая ценность методики серебрения ядрышковых организаторов у больных с поверхностным переходноклеточным раком мочевого пузыря При этом было установлено, что, по сравнению со здоровыми пациентами, у больных раком мочевого пузыря определялось достоверно большее количество аргентофильных гранул (р<0,001) и ядрышек (р<0,001), а также большее значение коэффициента насыщения ядра и ядрышка аргентофильными гранулами (р<0,001 и р<0,001 соответственно) При помощи дискриминантного анализа было составлено выражение, которое позволило судить о наличии поверхностного переходноклеточного рака мочевого пузыря

ДФ1=1,223хКЯД + 2,459хКНЯ- 0Д71хКН (8)

где

ДФ1 - значение дискриминантной функции КЯД - количество ядрышек в ядре

КНЯ - коэффициент насыщения ядрышек аргентофильными гранулами, который рассчитывается как соотношение среднего числа аргентофильных гранул к среднему числу ядрышек, в которых определяются аргентофильные гранулы, в изучаемом препарате

КН - коэффициент насыщения ядер аргентофильными гранулами, который рассчитывается как соотношение среднего числа аргентофильных гранул к среднему числу ядер, в которых определяются аргентофильные гранулы, в изучаемом препарате

Значение ДФ1>4,35 следует рассматривать, как указывающее на наличие рака мочевого пузыря, а величины ДФ1<4,35 - как свидетельствующие о низкой вероятности опухолевого процесса При апробации метода (8) было установлено, что чувствительность выявления рака мочевого пузыря без учета пола пациента составила 85%, специфичность - 90,9%, а точность предсказания (р<0,001) -88,1% (справка о приоритете на изобретение рег номер 2006144348, от 12 12 2006г )

В связи с тем, что показатели распределения ядрышковых

организаторов различны у мужчин и у женщин (Корнеев И А, 2006) мы предприняли попытку усовершенствовать метод диагностики (8) за счет привлечения в дискриминантную функцию сведений о поле пациентов (см табл 2)

Таблица2

Признаки, позволяющие диагностировать наличие поверхностного переходноклеточного рака мочевого пузыря_____

Признак F Р

Количество гранул в клетке 47,01 <0,001

Количество гранул в 32,04 <0,001

ядрышке

Количество ядрышек в ядре 20,00 <0,001

Пол пациента 4,33 0,042

При совокупной оценке данных факторов была создана математическая модель, позволяющая оценить вероятность наличия рака мочевого пузыря у пациента

ДФ2=0,954хКЯД+ 1,795*КНЯ+0,077хКН-0,651хП (9)

где

ДФ2 - значение дискриминантной функции КЯД - количество ядрышек в ядре

КНЯ - коэффициент насыщения ядрышек аргентофильными гранулами, который рассчитывается как соотношение среднего числа аргентофильных гранул к среднему числу ядрышек, в которых определяются аргентофильные гранулы, в изучаемом препарате

КН - коэффициент насыщения ядер аргентофильными гранулами, который рассчитывается как соотношение среднего числа аргентофильных гранул к среднему числу ядер, в которых определяются аргентофильные гранулы, в изучаемом препарате

Г1 - пол пациентов (мужчина - 1, женщина - 2)

Значение ДФ2>3,28 следует рассматривать, как указывающее на наличие рака мочевого пузыря, а величина ДФ2<3,28 свидетельствует о низкой вероятности опухолевого процесса При апробации данного способа диагностики было установлено, что чувствительность методики составила 95%, специфичность - 88,9%, а точность предсказания (р=0,0001) - 92,1% (справка о приоритете на изобретение per номер 2006144348, от 12 12 2006г)

ВЫВОДЫ

1 Глубина инвазии и степень дифференцировки карциномы мочевого пузыря были связаны с возрастом пациентов и расположением опухоли в треугольнике Льето и на передней стенке

2 Возраст больных, множественность поражения, большие размеры образования, локализация опухоли в области передней стенки мочевого пузыря и в треугольнике Льето связаны с низкой выживаемостью пациентов и высоким риском рецидивирования после оперативного лечения

3 Глубина инвазии и степень дифференцировки являются ведущими прогностическими факторами и позволяют оценить пятилетнюю, трехлетнюю выживаемость пациентов и смертность, вследствие прогрессирования, а также риск послеоперационного рецидивирования

4 Число аргентофильных гранул, ядрышек и ядер в клетках осадка мочи, а также их соотношение имели независимое от рТ и G прогностическое значение и позволили на дооперационном этапе уточнить принадлежность пациента к группе высокого или низкого риска рецидивирования и смертности, а также оценить пятилетнюю выживаемость и длительность безрецидивного периода

5 Максимальное и минимальное число аргентофильных гранул и ядрышек в клетках ткани опухоли, а также однородность их распределения были связаны с рТ и G и позволили уточнить принадлежность пациента к группе высокого или низкого риска смертности, прогрессирования и рецидивирования заболевания, а также оценить длительность безрецидивного периода

6 Определение числа аргентофильных гранул в ядре и ядрышке, а также числа ядрышек в ядре в клетках осадка мочи может быть использовано в качестве метода ранней неинвазивной диагностики поверхностных переходноклеточных карцином мочевого пузыря

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Возраст пациентов, расположение опухоли на передней стенке и треугольнике Льето имеют связь с глубиной инвазии и степенью дифференцировки карциномы мочевого пузыря

2 Глубина инвазии и степень дифференцировки опухоли, определяемые при гистологическом и цитологическом исследованиях, позволяют оценить принадлежность пациента к группе высокого или низкого риска прогрессирования, рецидивирования, смертности, пятилетней и трехлетней выжи ваемости

3 Определение принадлежности пациента к группе высокого риска прогрессирования и рецидивирования возможно на дооперационном этапе при исследовании клинических признаков, выявляемых в ходе обследования пациента (размер опухоли, множественность поражения, возраст)

4 Выявление низкодифференцированных раковых клеток при цитологическом исследовании осадка мочи у больных с высокодифференцированными опухолями, резецированными трансуретрально, следует рассматривать как свидетельство наличия сопутствующей прогностически неблагоприятной карциномы in situ

5 Принадлежность пациента к группам высокого или низкого риска рецидивирования и смертности, а также оценка пятилетней выживаемости и длительности безрецидивного периода проводится при анализе распределения аргентофильных нуклеопротеинов в клетках осадка мочи и ткани опухоли

6 Изучение распределения аргентофильных нуклеопротеинов в клетках осадка мочи позволяет с высокой точностью диагностировать карциному мочевого пузыря

7 Выбор метода лечения больных с поверхностным раком мочевого пузыря следует производить на основании комплексной оценки факторов риска прогрессирования и рецидивирования заболевания

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Аль-Шукри С X , Эмануэль В Л , Корнеев И А , Соколова Н М , Агеев М Н Прогностическая ценность цитологического исследования осадка мочи у больных раком мочевого пузыря//Нефрология -2006 -N10(2) -С 101-104

2 Аль-Шукри С X , Корнеев И А , Агеев М Н , Новикова И А , Аль-Шукри А С Распределение аргентофильных ядрышковых протеинов в клетках осадка мочи и прогноз у больных поверхностным раком мочевого пузыря // Нефрология -2006 -N10(3) -С 94-97

3 Агеев М Н , Корнеев И А Диагностическая ценность цитологического исследования у больных оперированных по поводу поверхностного переходноклеточного рака мочевого пузыря // Санкт-Петербургские научные чтения - 2002 Тез докл межрегион научно-практич конф молодых ученых и студентов с международным участием -СПб , 2002 -С 137

4 Корнеев И А , Агеев М Н , Аль-Шукри С X Роль трансуретральной резекции в лечении больных с высокодифференцированными папиллярными неинвазивными карциномами мочевого пузыря // Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря Тез научно-практич конф - М , 2002 -С 48-49

5 Агеев М Н, Корнеев И А Прогностическая ценность анализа стромы переходноклеточных карцином мочевого пузыря // Санкт-Петербургский научный форум-2003 тез докл III междун научно-практич конф - СПб , 2003 -С 26-27

6 Аль-Шукри С X , Эмануэль В Л , Корнеев И А , Агеев МП, Новикова И А Прогностическая ценность исследования распределения ядрышек и аргентофильных гранул в ядрышках клеток осадка мочи у больных раком мочевого пузыря // Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний Тез докл Российской онкол конф - СПб, 2005 -С 23-24

7 Аль-Шукри С X , Корнеев И А , Агеев М Н, Козлов В В , Аль-Шукри А С Прогностическая ценность исследования аргентофильных ядрышковых протеинов в клетках осадка мочи у больных переходноклеточным раком мочевого пузыря // IX Российский онкол конгр Тез докл - М , 2005 -С 204-205

8 Агеев М Н Диагностическая и прогностическая ценность цитологического исследования осадка мочи у больных поверхностным переходноклеточным раком мочевого пузыря // Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии тез докл XIV Всероссийской конф СНО и молодых ученых - Спб , 2006 -С 90-92

9 Агеев М Н, Морев В В Прогностическая ценность серебрения ядрышковых протеинов в ядрах клеток осадка мочи у больных поверхностным переходноклеточным раком мочевого пузыря // Актуальные вопросы прикладной

анатомии и хирургии тез докл XIV Всероссийской конф СНО и молодых ученых - Спб , 2006 -С 88-90

10 Соколова Н М, Корнеев И А, Агеев М Н. Цитологическое исследование осадка мочи у больных с переходноклеточными новообразованиями мочевого пузыря // Тезисы Всероссийской конференции с международным участием, научные чтения, посвященные памяти член корр РАМН, з д н РФ, профессора О К Хмельницкого и 25-летию курса цитологии кафедры патологической анатомии СПбМАПО, Санкт-Петербург, 2007 - С 106-108

11 Агеев М Н Новый цитологический метод неинвазивной диагностики поверхностного переходноклеточного рака мочевого пузыря // Материалы XI съезда урологов России -М,2007 -С 377-378

12 Аль-Шукри СХ, Корнеев ИА, Агеев МН, Завьялова ЕС, Козлов В В, Новикова И А, Аль-Шукри А С Диагностика поверхностного рака мочевого пузыря при помощи серебрения ядрышковых протеинов клеток осадка мочи // Актуальные вопросы урологии сборник научных работ - СПб , 2007 - С 23-28

Формат бумаги 60*90 1/16 Бумага офсетная Печать ризографическая Тираж 70 экз Отпечатано в ПК «Объединение Вента» с оригинал-макета заказчика 197198, Санкт-Петербург, Большой пр П С , д 29а, тел 718-4636

С)

3.2. Клинико-морфологические параллели у больных с впервые диагностированным поверхностным переходно-клеточным раком мочевого пузыря. 68

3.3. Клинические прогностические факторы у больных поверхностным переходно-клеточным раком мочевого пузыря. 71

3.4. Морфологические прогностические факторы у больных поверхностным переходно-клеточным раком мочевого пузыря. 77

ВЫВОДЫ

1. Глубина инвазии и степень дифференцировки карциномы мочевого пузыря были связаны с возрастом пациентов и расположением опухоли в треугольнике Льето и на передней стенке.

2. Возраст больных, множественность поражения, большие размеры образования, локализация опухоли в области передней стенки мочевого пузыря и в треугольнике Льето связаны с низкой выживаемостью пациентов и высоким риском рецидивирования после оперативного лечения.

3. Глубина инвазии и степень дифференцировки являются ведущими прогностическими факторами и позволяют оценить пятилетнюю, трехлетнюю выживаемость пациентов и смертность, вследствие прогрессирования, а также риск послеоперационного рецидивирования.

4. Число аргентофильных гранул, ядрышек и ядер в клетках осадка мочи, а также их соотношение имели независимое от рТ и G прогностическое значение и позволили на дооперационном этапе уточнить принадлежность пациента к группе высокого или низкого риска рецидивирования и смертности, а также оценить пятилетнюю выживаемость и длительность безрецидивного периода.

5. Максимальное и минимальное число аргентофильных гранул и ядрышек в клетках ткани опухоли, а также однородность их распределения были связаны с рТ и G и позволили уточнить принадлежность пациента к группе высокого или низкого риска смертности, прогрессирования и рецидивирования заболевания, а также оценить длительность безрецидивного периода.

6. Определение числа аргентофильных гранул в ядре и ядрышке, а также числа ядрышек в ядре в клетках осадка мочи может быть использовано в качестве метода ранней неинвазивной диагностики поверхностных переходноклеточных карцином мочевого пузыря.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Возраст пациентов, расположение опухоли на передней стенке и треугольнике Льето имеют связь с глубиной инвазии и степенью дифференцировки карциномы мочевого пузыря.

2. Глубина инвазии и степень дифференцировки опухоли, определяемые при гистологическом и цитологическом исследованиях, позволяют оценить принадлежность пациента к группе высокого или низкого риска прогрессирования, рецидивирования, смертности, пятилетней и трехлетней выживаемости.

3. Определение принадлежности пациента к группе высокого риска прогрессирования и рецидивирования возможно на дооперационном этапе при исследовании клинических признаков, выявляемых в ходе обследования пациента (размер опухоли, множественность поражения, возраст).

4. Выявление низкодифференцированных раковых клеток при цитологическом исследовании осадка мочи у больных с высокодифференцированными опухолями, резецированными трансуретрально, следует рассматривать как свидетельство наличия сопутствующей прогностически неблагоприятной карциномы in situ.

5. Принадлежность пациента к группам высокого или низкого риска рецидивирования и смертности, а также оценка пятилетней выживаемости и длительности безрецидивного периода проводится при анализе распределения аргентофильных нуклеопротеинов в клетках осадка мочи и ткани опухоли.

6. Изучение распределения аргентофильных нуклеопротеинов в клетках осадка мочи позволяет с высокой точностью диагностировать карциному мочевого пузыря.

7. Выбор метода лечения больных с поверхностным раком мочевого пузыря следует производить на основании комплексной оценки факторов риска прогрессирования и рецидивирования заболевания.