Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Флуоресцентная цистоскопия и иммуноцитохимические маркеры в диагностике и оценке прогноза рака мочевого пузыря в пожилом и старческом возрасте

На правахрукописи

ХЕЙФЕЦ Владимир Хононович

ФЛУОРЕСЦЕНТНАЯ ЦИСТОСКОПИЯ И ИММУНОЦИТОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ПРОГНОЗА РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.53 - геронтология и гериатрия 14.00.40- урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2004

Работа выполнена в отделе клинической геронтологии и гериатрии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Кветной Игорь Моисеевич доктор медицинских наук Горелов Сергей Игоревич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Аничков Николай Мильевич

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ткачук Владимир Николаевич

доктор медицинских наук Хорошинина Лидия Павловна

Ведущее учреждение: ГУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова МЗ РФ

2004 г. ъ^/^ч

Защита состоится _

часов на заседании

диссертационного совета Д601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197110 Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110 Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3)

Автореферат разо слан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат биологических наук

Козина Л.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В структуре онкологической заболеваемости населения России рак мочевого пузыря (РМП) занимает 8-е место среди мужчин и 18-е среди женщин, среди онкоурологической патологии - 2-е место по частоте и 3-е место по смертности. Ежегодно в мире диагностируется более 220 000 новых случаев заболевания. За период с 1990 по 1998 год по абсолютному приросту среди онкоурологических заболеваний РМП занимает третье место, уступая раку предстательной железы и почки [Матвеев Б.П. и соавт., 2001]. РМП диагностируется в любом возрасте, однако значительно чаще опухоли МП выявляются у лиц старше 60 лет. По данным различных авторов средний возраст больных РМП составил от 61 до 73 лет. В России в 1989-1993 г.г. средний возраст мужчин, страдающих РМП, составил 65.2-65.6 лет, женщин 68.9-69.7 лет [Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 1999].

Конец XX века охарактеризовался увеличением как абсолютной численности, так и доли лиц старшего возраста, т.е. людей, перешагнувших 60-летний рубеж [Лазебник Л.Б., 1999]. Старение населения, рассматривавшееся ранее как случайная тенденция, характерная лишь для развитых стран, признается в настоящее время глобальным явлением. Пожилые люди старше 60 лет - самая быстро растущая группа населения. Ожидается, что средняя продолжительность жизни в России к 2015 году составит 70 лет. Наметившиеся тенденции увеличения продолжительности жизни объясняются как улучшающимся здоровьем населения, так и развитием гериатрической службы.

Диагностика и лечение больных РМП до сих пор является трудной и далеко нерешенной задачей. Трудности обусловлены многими причинами: поздним выявлением заболевания, частыми рецидивами, ранними осложнениями, а также недостаточной эффективностью инструментальных методов исследования. Одним из основных методов диагностики РМП

ЮС |,„ц;!1ыл.и.г.д>', вИМИОТЕКА

является эндоскопический. На современном этапе все большая роль в предоперационном обследовании принадлежит лучевой диагностике.

Однако методики лучевой диагностики и традиционное эндоскопическое обследование имеют общий недостаток: они позволяют диагностировать папиллярные образования размером более 0,3 см, а плоские эндотелиальные поражения слизистой (дисплазии, первичный рак in situ), на долю которых приходится около 20-30% неоплазий уротелия, а также мелкие папиллярные опухоли нередко остаются незамеченными. Именно эти виды поражений и являются причиной ложных рецидивов у 30 - 75% больных в ближайшие сроки после операции [Freeman J.A., 1995; Мартов А.Г., 2001]. Кроме того, карцинома in situ (CIS) как интраэпителиальная опухоль с низкой степенью дифференцировки, часто является источником быстро прогрессирующего инвазивного РМП, который в своем развитии минует стадию папиллярного роста [Akbal С, 2001]. Флуоресцентная цистоскопия (ФЦС), основанная на флуоресценции протопорфирина IX, избирательно накапливающегося в опухолевых клетках после внутрипузырного введения 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК), позволяет достоверно улучшить диагностику интраэпителиальных поражений слизистой и мелких папиллярных опухолей, которые во многом определяют течение заболевания и его прогноз.

Благодаря развитию молекулярно-биологических методов исследования появилась возможность рассматривать достаточно широкий спектр биологически активных веществ в качестве биомаркеров, определение которых в тканях и биологических жидкостях может явиться ценным дополнительным признаком опухолевого роста, несущим важную диагностическую и прогностическую информацию [Цыган В.Н. и соавт., 1996; Аль-Шукри С.Х., Корнеев И А, 2003]. По мнению некоторых авторов, наиболее информативными для оценки прогноза РМП являются маркеры, отражающие баланс пролиферативной активности опухоли и потенциальной гибели опухолевых клеток в форме апоптоза протеины PCNA, MCL-1, р53

(Дильман В.М., 1983; Имянитов Е.Н., Хансон К.П., 2003), а также мелатонин, синтезирующийся экстрапинеально в клетках неэндокринных эпителиальных опухолей и во многом определяющий потенциал опухолевой прогрессии [Кветной И.М. и соавт., 1999; Kvetnoy I.M., 2002].

Хирургический метод является общепризнанным в лечении больных РМП. По мнению большинства авторов при поверхностном раке (Та-1) показана трансуретральная электрорезекция (ТУР), которая позволяет абластично удалить видимую опухоль. Наличие мышечной инвазии (Т2) традиционно считалось показанием к радикальной цистэктомии, однако в работах последних лет показана, что ТУР, как радикальный способ хирургического лечения, возможен при начальной инвазии опухоли в мышечный слой [Мартов А.Г. и соавт., 1995; Bichler K-H. и соавт. 1998].

После органосохраняющих эндоскопических операций по поводу РМП частота рецидивов остается высокой и составляет, по различным данным, от 20% до 88%, причем почти в половине случаев отмечается прогрессия рецидивных опухолей.

После ТУР у 50-80% больных поверхностным РМП определяются рецидивы в течение первого года наблюдения, при этом в 10-20% случаев опухоль становится инвазивной и снижается степень ее дифференцировки.

Использование флуоресцентного контроля в ходе ТУР позволяет снизить частоту рецидивов РМП за счет улучшения диагностики интраэпителиальных и мелких папиллярных опухолей и повышения радикальности операции. Однако необходим дальнейший анализ эффективности флуоресцентной методики ТУР при лечении РМП в пожилом и старческом возрасте в зависимости от стадии опухоли, ее дифференцировки и мультифокальности поражения мочевого пузыря.

Учитывая низкую эффективность традиционной эндоскопической диагностики изменений слизистой МП, высокую частоту рецидивов РМП после ТУР, оценка диагностической значимости флуоресцентной методики эндоскопии, ее влияния на результаты трансуретральной электрорезекции по

поводу РМП, разработка и внедрение в клиническую практику неинвазивных маркеров РМП, позволяющих оценить прогноз развития опухолей мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возраста, являются актуальными и своевременными.

Цель и задачи исследования

Повышение эффективности лечения рака мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возраста за счет оптимизации эндоскопической диагностики, трансуретральной электрорезекции и использования неинвазивных молекулярно-биологических маркеров для оценки прогноза опухолей мочевого пузыря.

В рамках указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ чувствительности и специфичности флуоресцентной и традиционной цистоскопии в диагностике рака мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возраста.

2. Изучить влияние флуоресцентного контроля в ходе трансуретральной электрорезекции мочевого пузыря на частоту развития рецидивов РМП.

3. Определить значение флуоресцентной цистоскопии в раннем послеоперационном периоде с целью контроля радикальности трансуретральной электрорезекции по поводу РМП у больных пожилого и старческого возраста.

4. Изучить уровень секреции мелатонина при РМП у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от степени дифференцировки опухоли.

5. Изучить экспрессию маркера пролиферации РСКЛ при РМП у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от дифференцировки опухоли.

6. Изучить экспрессию проапоптозного фактора р53 и антиапоптозного фактора MCL-1 при РМП у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от степени дифференцировки опухоли.

7. Оценить прогностическое значение секреции мелатонина и экспрессии иммуногистохимических маркеров при РМП у больных пожилого и старческого возраста.

Научная новизна работы

На обширном клиническом материале проведена сравнительная оценка эффективности флуоресцентной и традиционной цистоскопии в дооперационной диагностике и эндоскопическом контроле после операции по поводу РМП у больных пожилого и старческого возраста.

На основании изучения чувствительности и специфичности эндоскопических методик показаны преимущества флуоресцентной цистоскопии в диагностике папиллярных новообразований мочевого пузыря и карциномы in situ.

Доказано преимущество ТУР с флуоресцентным контролем в лечении пожилых больных РМП. Показано, что использование флуоресцентного контроля во время ТУР мочевого пузыря позволяет значительно уменьшить число резидуальных новообразований, повысить радикальность операции и, тем самым, снизить частоту рецидивов опухоли, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения РМП в пожилом и старческом возрасте.

Впервые показана зависимость изменения показателей секреции мелатонина в организме от степени дифференцировки переходноклеточного РМП у больных пожилого и старческого возраста.

Установлено наличие строгих корреляций между секрецией мелатонина в организме, степенью дифференцировки переходноклеточных карцином мочевого пузыря и показателями экспрессии

иммуногистохимических маркеров, отражающих пролиферативный потенциал опухоли и гибель клеток в форме апоптоза.

Практическая значимость работы

Разработаны пути повышения эффективности эндоскопической диагностики РМП. Определен оптимальный способ эндоскопической диагностики и послеоперационного эндоскопического контроля у пожилых больных РМП после органосохраняющих операций. Использованная методика флуоресцентной цистоскопии позволяет отказаться от рандомной биопсии стенки мочевого пузыря как способа диагностики карциномы in situ.

Разработанная техника ТУР с флуоресцентным контролем позволяет значительно снизить число неабластичных открытых резекций мочевого пузыря, повысить радикальность операций, уменьшить риск ранних рецидивов опухолей мочевого пузыря.

Показано влияние степени дифференцировки опухолевых клеток и мультифокальности поражения стенки мочевого пузыря на результаты органосохраняющего лечения РМП у больных пожилого и старческого возраста.

Высокая информативная ценность показателей секреции мелагонина у больных РМП и их корреляции с пролиферацией и апоптозом опухолевых клеток позволяет считать мелатонин новым перспективным неинвазивным биологическим маркером прогноза РМП.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение флуоресцентной цистоскопии в комплексе эндоскопического обследования больных пожилого и старческого возраста оптимизирует качество диагностики РМП.

2. Использование флуоресцентного контроля во время ТУР повышает радикальность эндоскопических операций при РМП.

3. С целью диагностики резидуальных опухолей и исключения ложных рецидивов РМП после ТУР показано применение контрольного флуоресцентного эндоскопического обследования через 4-6 недель после операции.

4. Показатели секреции мелатонина строго коррелируют со степенью дифференцировки, пролиферацией и апоптозом переходноклеточных опухолей мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возраста.

5. Анализ секреции мелатонина позволяет оценить прогноз и эффективность лечения рака мочевого пузыря в каждом конкретном случае и на любом этапе наблюдения.

Апробация и реализация результатов исследования

Материалы диссертации доложены на конференции «Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы» (Санкт-Петербург, 1995), III конгрессе европейской ассоциации геронтологов (Салоники, Греция, 1996), научно-практической конференции «Использование геропротекторов для предупреждения ускоренного старения» (Одесса, 1996), III национальном конгрессе по профилактической медицине и валеологии (Санкт-Петербург, 1996), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии и реабилитации больных пожилого и старческого возраста» (Санкт-Петербург, 1996), Международном симпозиуме «Геронтологические аспекты пептидной регуляции функций организма» (Санкт-Петербург, 1996), Немецком конгрессе гериатров (Бад-Ховгастен, Германия, 1996), XVI конгрессе международной ассоциации геронтологов (Гонолулу, США, 1997), научно-практической конференции, посвященной 15-летию госпиталя ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2000), научно-практической конференции «Диагностика и комбинированное лечение

больных раком мочевого пузыря» (Москва, 2001), Всероссийской конференции «Новые технологии в медицине» (Саратов, 2001), X Российском съезде урологов (Москва, 2002), XI Международном Симпозиуме «Биологические механизмы старения» (Харьков, 2004).

Полученные в работе результаты обследования и лечения больных РМП применяются в клинической работе урологических отделений городских больниц №2, №3, №26 г. Санкт-Петербурга, ЦМСЧ-122 МЗ РФ, клиники ОрКли (г. Санкт-Петербург), урологическом отделении Ленинградского областного онкологического диспансера, отделе клинической геронтологии и гериатрии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Результаты исследования используются в преподавании геронтологии и гериатрии, урологии, онкологии и патологической анатомии в учебных программах лечебного и педиатрического факультетов и факультета последипломного обучения ГУО Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии, лечебного факультета ГУО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и медицинского факультета ГУО Санкт-Петербургского государственного университета.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 30 работ, в том числе 1 монография и 1 пособие для врачей.

Связь с научно-исследовательской работой Института

Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов обследования больных, 4 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 203 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы, 41 рисунок. Список использованной литературы включает 119 отечественных и 168 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 382 больных РМП пожилого и старческого возраста. Мужчин было 332 (86.9%), женщин 50 (13.1%). Возраст больных колебался от 60 до 84 лет и в среднем составил 67,1+1,7 года. Наиболее часто опухоли мочевого пузыря встречались у лиц в возрасте от 61 до 70 лет. Больные этой возрастной группы составили 64.4% из всех наблюдаемых пациентов. Подавляющее большинство обследованных нами больных имело сопутствующую, нередко сочетанную патологию, которая во многом определяла объем оперативного вмешательства, влияла на возможные осложнения и прогноз заболевания. Всем больным с целью диагностики РМП и контроля за проведенным лечением проводился комплекс диагностических мероприятий, который включал в себя стандартные клинические методы диагностики, лабораторное обследование, лучевую диагностику, эндоскопическое обследование (стандартная и (или) флуоресцентная цистоскопия), морфологическое и иммуногистохимическое исследование удаленных тканей.

Эндоскопическое обследование выполнялось с использованием уретроцистоскопов и резектоскопов фирмы KARL STORZ под внутривенной

или спинномозговой анестезией, учитывая следующий возможный за эндоскопией этап ТУР или ТУР-биопсию. После осмотра полости мочевого пузыря производилась холодная биопсия опухоли и слизистой у ее основания. Затем выполнялась ТУР биопсия.

При флуоресцентной цистоскопии (ФЦС) использовали 3% раствор 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК) (1.5 г гидрохлорида 5-АЛК в 50 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия). Для возбуждения флуоресценции применялся источник света D-Light (фирмы Karl Storz ). За 2-3 часа до исследования больному в мочевой пузырь вводился раствор 5-АЛК. Процедура проводилась под эпидуральной или спинальной анестезией и начиналась при освещении белым светом. Отчетливо видимые папиллярные опухоли удалялись путем стандартной электрорезекции. Затем, при освещении в сине-фиолетовом спектре, выявлялись флуоресцирующие участки слизистой мочевого пузыря. Для получения более четкого изображения использовали видеокамеру UROCAM SL-PDD фирмы KARL STORZ.

По методике эндоскопического обследования больные были распределены на две группы. Первую группу составили 213 (55.8%) больных, которым выполнялась традиционная ЦС при освещении белым светом. Во вторую группу вошли 169 (44.2%) больных, которым выполнялась ФЦС.

С целью оценки прогноза РМП изучалась секреция мелатонина (МТ) и уровень экспрессии опухолевых маркеров PSNA, MCL-1 и р53. Для оценки секреции МТ был использован унифицированный протокол данных, заполняемый при клиническом определении экскреции 6-СОМТ у человека. Протокол одобрен и рекомендован Международным агентством по исследованию рака для использования в онкологических клиниках стран членов Совета Европы.

Радиоиммунологическое определение 6-СОМТ проводилось с использованием специфических антител к 6-СОМТ, стандартов и радиоактивной метки по йоду, входящих в наборы Stockgrand Ltd. (Guilford,

Surrey, UK). Радиометрию проводили на автоматическом гамма-счетчике LKB-Wallac (LKB, model 1181). Расчет содержания 6-СОМТ в нг/час (ng/h) в исследуемых утренних пробах мочи проводился при помощи лицензионной компьютерной программы Radiomarker. Коэффициент вариабельности между разными определениями составлял не более 7%; внутри одного определения 4%.

Иммуногистохимические исследования опухолей мочевого пузыря проводили авидин-биотиновым методом с использованием мышиных моноклональных антител к следующим маркерам: ядерному антигену пролиферирующих клеток (proliferative cell nuclear antigen - PCNA, клон РС-10, Dako, 1:250), проапоптозному протеину bcl-2 (Novocastra, 1:500), антиапоптозному белку Mcl-1 (Novocastra, 1:500), мелатонину (CIDtech Research Inc., 1:1000). В качестве вторых антител использовали биотинилированный анти-мышиный IgG (Dako). Визуализацию окрасок проводили с применением авидина, конъюгированного с пероксидазой. Таблетки диаминобензидина с никелевым ускорителем (DAB with Metal Enhancer Tablets, Sigma) использовали для приготовления раствора субстрата хромогена.

Количественную оценку PCNA-, bcl-2, Mcl-1 - иммунопозитивных ядер и МТ-иммунопозитивных клеток проводили согласно общим принципам морфометрии с помощью компьютерной системы анализа изображений (Nikon) с применением программы Videotest. PCNA-, bcl-2, Mcl-1 -иммунопозитивные ядра опухолевых клеток и МТ-иммунопозитивные клетки подсчитывали в 50 рандомизированных полях зрения (0.785 мм2 каждое) при увеличении х200. Подсчет проводили не менее чем на 5 срезах каждой опухоли.

Оценивали оптическую плотность (в усл. ед.) и площадь экспрессии указанных маркеров (в % от общей площади среза в 1 поле зрения). Результаты радиоиммунологических и морфометрических исследований анализировали с помощью компьютерных программ Statistika 5.0 и Anova

(Statsoft). При анализе взаимоотношений сравниваемых показателей использовали корреляционный тест Спирмена.

Все обследованные больные были оперированы. Выбор способа оперативного лечения больных РМП зависел от стадии заболевания, степени дифференцировки опухоли, ее характера и локализации, функционального состояния почек и верхних мочевых путей (ВМП), сопутствующей патологии. На первом этапе лечения всем больным выполнялась трансуретральная электрорезекция (ТУР) опухоли и стенки мочевого пузыря. В последующем тактика лечения определялась характером опухоли и тяжестью сопутствующей патологии. Эндоскопическое лечение выполнено 231 (84.0%) больным, открытая резекция мочевого пузыря (МП) - 26 (6.8%), радикальная цистэктомия - 11 (2.9%) и паллиативные операции - 24 (6.3%) пациентам.

По методике эндоскопической операции больные были разделены на две группы: первую группу составили 178 (46.6%) больных, которым ТУР выполнялась при освещении былым светом, во вторую группу вошло 143 (37.4%) больных, которым ТУР выполнена с флуоресцентным контролем (ТУР-Ф).

С целью выявления ложных рецидивов опухоли МП и контроля радикальности хирургического лечения 141 (36.9%) больному через 4-6 недель после эндоскопической операции произведена ФЦС и, в случае обнаружения изменений слизистой, выполнена ТУР-Ф. С учетом повторных операций и ТУР-биопсий у 382 больных выполнено 558 операций. В последующем контрольные ФЦС и ТУР-Ф проводились через год, два и три года после операции с целью выявления рецидивов опухоли. Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11). Основными параметрами анализа были частота диагностики интраэпителиальных новообразований и частота

рецидивирования опухолей после эндоскопических операций, выполненных по различным методикам.

В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялись: построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных, определение типов распределений данных, построение гистограмм разброса данных, расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Флуоресцентная цистоскопия в диагностике РМП

Для определения значения флуоресцентного контроля при цистоскопии в диагностике РМП у больных пожилого и старческого возраста проанализированы результаты первичного эндоскопического обследования 169 (44.2%) больных. Методика эндоскопического обследования заключалась в следующем: через 2-3 часа после введения в мочевой пузырь 50.0 мл раствора 5-АЛК выполнялась традиционная ЦС, а затем осмотр мочевого пузыря продолжался при освещении сине-фиолетовым светом. При этом фиксировались все изменения, обнаруженные при цистоскопии в белом свете и при ФЦС, проводилась холодная и ТУР-биопсия выявленных флуоресцирующих участков слизистой, ТУР папиллярных опухолей. У больных пожилого и старческого возраста эндоскопическая диагностика заболеваний мочевого пузыря имеет свои особенности. Большинство мужчин страдают ДГПЖ, которая зачастую сопровождается образованием ложных дивертикулов, камней и хроническим воспалением слизистой, кроме того, при цистоскопии часто возникает кровотечение из шейки МП. Это затрудняет как диагностику изменений слизистой, так и их интерпретацию.

Папиллярные образования выявлены у 132 (78.1 %) больных, из них у 93 (70.5%) пациентов - при ЦС (опухоли от 0,7 до 3,5 см в диаметре на фоне

неизменённой слизистой). Еще у 39 (29.5%) больных небольшие (до 0,5 см) папилломы обнаружены дополнительно лишь при ФЦС: в 25 случаях на фоне неизмененной слизистой и в 14 - среди участков слизистой с неспецифическим воспалением. Опухоли обладали более интенсивной флуоресценцией по сравнению с окружающей их неспецифически воспаленной тканью. Множественные папиллярные опухоли обнаружены у 42 (31.8 %) пациентов.

При гистологическом исследовании папиллярных образований у 82 (62.1%) больных диагностирован поверхностный рак (рТа-рТ1) различной степени дифференцировки, в 50 (37.9%) случаях - инвазивный рак (рТ2 и >).

Из 37 больных без папиллярных новообразований у 15 пациентов (8.9% от общего числа обследованных больных) патологических изменений в мочевом пузыре по данным ЦС, ФЦС и биопсии слизистой не обнаружено. У 13 обследованных больных при ЦС выявлены участки гиперемии слизистой, гистологическое исследовании которых у 9 выявило неспецифическое воспаление (зернистый и гландулярный цистит), у 4 CIS среди участков с неспецифическим воспалением. У 9 пациентов с неизмененной при ЦС слизистой во время ФЦС обнаружены флуоресцирующие участки. При гистологическом исследовании у 7 (77.8%) из них диагностирована CIS. Ложноположительный результат ФЦС отмечен у 1 больного. Плоские поражения уротелия выявлялись и у больных с папиллярными образованиями. При ФЦС CIS на фоне внешне неизмененной слизистой выявлялся более чем в 3 раза чаще, чем при ЦС и слепой биопсии. Так, при ЦС сочетание папиллярной опухоли и CIS выявлена у 11 (8.3 %) больных, а при ФЦС - у 36 (27,3%) пациентов (р<0.05).

Наиболее часто сочетание плоских и папиллярных образований наблюдалось у больных с рецидивными опухолями мочевого пузыря. При анализе результатов эндоскопической диагностики в этой группе больных установлено, что при использовании стандартных методов лучевой

диагностики на первом этапе обследования РМП был выявлен у 64.4% пациентов, при последующей ЦС еще у 20.1% больных, а при ФЦС -дополнительно у 15.5% (рис.1).

В Лучевые методы ш ЦС □ ФЦС

64,4%

Рис. 1. Распределение больных пожилого и старческого возраста по способу диагностики РМП.

С целью сравнительного анализа эффективности ФЦС и ЦС оценивались чувствительность и специфичность обоих методов диагностики. Чувствительность в диагностике плоских эндотелиальных поражений слизистой мочевого пузыря по нашим данным составила: при ЦС 51.2%, при ФЦС 97.2%; специфичность соответственно 56.3% и 68.5%; точность 62.3% и 80.0% (рис. 2).

чуветвцтельность(%) специфичность^*} точность^«)

Примечание: * - достоверное отличие показателей между

Рис. 2. Показатели чувствительности, специфичности и точности ЦС и ФЦС при диагностике плоских поражений слизистой МП

Аналогичные показатели ЦС и ФЦС при диагностике папиллярных новообразований МП у обследованных нами больных следующие: чувствительность ЦС 72.4%, ФЦС 94.5%, специфичность 66.2% и 66.7% соответственно, точность 79.3% и 83.4% (рис. 3).

Рис. 3. Показатели чувствительности, специфичности и точности ЦС и ФЦС при диагностике папиллярных образований МП

Результаты сравнения ЦС и ФЦС в диагностике опухолевого поражения МП доказывают повышение чувствительности и точности эндоскопического обследования больных при использовании ФЦС. Применение флуоресцентной цистоскопии позволяет повысить качество диагностики РМП за счет выявления мелких папиллярных и интраэпителиальных опухолей МП. Применение ФЦС позволяет отказаться от слепой биопсии как малочувствительного способа диагностики РМП. Флуоресцентный контроль радикальности эндоскопического лечения РМП у больных пожилого и старческого возраста. Высокая частота рецидивов и прогрессирования РМП обусловлена не только биологическими особенностями опухолей, но и недостаточной радикальностью стандартной ТУР.

С целью контроля радикальности ТУР и диагностики резидуальных опухолей для исключения ложных рецидивов 127 (51.3%) больным РМП через 4-6 недель после операции выполнено повторное эндоскопическое исследование, включающее в себя ЦС, ФЦС, ТУР - биопсию флуоресцирующих участков, зоны послеоперационного рубца и рандомную биопсию слизистой мочевого пузыря. Первую группу составили 69 больных, которым выполнялась стандартная ТУР, вторую - 58 больных, которым электрорезекция выполнялась под флуоресцентным контролем. При контрольном эндоскопическом обследовании среди больных, которым выполнялась традиционная ТУР, флуоресцирующие участки слизистой МП обнаружены достоверно чаще: у 41 (59.4%) больных 1-й группы и у 21 (36.0%) пациентов 2-й группы (р<0.05). У больных 1-й группы среди резидуальных новообразований чаще обнаруживались злокачественные опухоли. Морфологическое исследование биопсийного материала из участков флюоресценции выявило злокачественные опухоли у 19 (46.3%) больных 1-й группы и у 6 (28.6%) 2-й группы (р<0.05) (рис. 4). В остальных случаях флуоресценция была обусловлена неспецифическим воспалением слизистой МП (рис. 4).

I группа 11 группа

Рис. 4. Частота резидуальных опухолей после эндоскопических операций по поводу РМП у больных пожилого и старческого возраста.

При анализе частоты резидуальных опухолей у больных, оперированных по поводу множественного поражения МП в зависимости от способа ТУР, отмечена статистически достоверная разница в сравниваемых группах. Так, среди 19 пациентов с множественным новообразованиями, которым выполнялась стандартная ТУР, резидуальные опухоли были обнаружены у 9 (47.4%), а среди 17 больных с мультифокальным поражением МП, которым ТУР выполнялась с флуоресцентным контролем, резидуальные опухоли выявлены лишь у 3 (17.6%) больных (р<0.001) (рис. 5).

ТУР ТУР-Ф

Рис. 5. Частота резидуальных опухолей после ТУР у больных с мультифокальным поражением МП

Резидуальные опухоли статистически достоверно чаще выявлялись вне зоны предшествующей операции среди больных, которым производилась стандартная ТУР. Основное количество резидуальных опухолей, обнаруженных вне зоны предшествующей электрорезекции, представляли собой CIS или мелкие папиллярные образования и, в подавляющем большинстве случаев, наблюдались у больных с множественным поражением МП. Кроме того, у больных после стандартной ТУР достоверно чаще выявлялись резидуальные опухоли и в зоне предшествующей операции, что

свидетельствует о недостаточной радикальности выполненной электрорезекции (рис. 6).

25у ~

20

15

• в зоне операции

10

5

О вне зоны операции

Ш в зоне операции и вне зоны

0

ТУР

ТУР-Ф

Рис. 6. Локализация резидуальных опухолей.

Результаты исследования указывают, что высокая частота рецидивов РМП после эндоскопического лечения обусловлена не только биологическими особенностями опухолей уротелия, но и недостаточной радикальностью стандартной ТУР. Это, в первую очередь, относится к редко диагностируемым при традиционной эндоскопии мелким папиллярным опухолям и CIS, особенно при множественном поражении МП. Применение ФЦС и флуоресцентного контроля во время ТУР позволяет уменьшить количество резидуальных опухолей и повысить радикальность операции.

Эндоскопическое лечение РМП у больных пожилого и старческого

Для оценки влияния флуоресцентного контроля при эндоскопическом органосохраняющем лечении изучена частота рецидивирования РМП у 225 (70.1%) пациентов в зависимости от степени инвазии и дифференцировки опухоли, мультифокальности поражения мочевого пузыря, характера

возраста

новообразования (первичная или рецидивная опухоль) и способа ТУР. Результаты лечения оценивалась в группе больных, которым выполнена традиционная ТУР 126 (56.0%) пациентов и среди больных, которым выполнена ТУР под флуоресцентным контролем (ТУР-Ф) 99 (44.0%). Рецидивы РМП после эндоскопического лечения диагностированы у 109 (48.4%) больных. Подавляющее число рецидивов (87%) возникло в течение первого года наблюдения.

Частота возникновения рецидивов зависела от стадии РМП. У больных, оперированных по поводу поверхностного рака (рТО - рТ1) рецидивы возникли у 44.1%, с возрастанием глубины инвазии опухоли частота рецидивов достоверно возрастает: при рТ2 у 50.0% и при рТЗ у 85.7% больных (р2-3 <0.05).

При анализе влияния способа эндоскопической операции на частоту рецидивов в зависимости от стадии опухоли отмечено, что в группе больных, которым выполнялась традиционная ТУР, частота рецидивирования при рТ1 и рТ2 достоверно не отличались друг от друга (51.9% и 56.8%) соответственно. В группе больных, которым выполнена ТУР-Ф, рецидивы возникли достоверно реже: при рТ-1 у 29.7% больных, при рТ2 у 44.8% фЬ 2<0.05). Независимо от способа ТУР рецидивы в течение первого года наблюдения среди больных со стадией опухоли рТЗ диагностированы в 100.0% случаев.

Установлена отчетливая и достоверная зависимость рецидивирования РМП от степени дифференцировки опухоли. Среди больных с высокодифференцированными ^1) опухолями рецидивы диагностированы в 37.3% случаев, при опухолях средней степени дифференцировки ^2) у 67.2% больных, а низкодифференцированные ^3) опухоли рецидивировали в 100% случаев. Полученные достоверные различия в частоте рецидивирования РМП в зависимости от способа эндоскопической операции при разной степени дифференцировки опухоли обусловлены не влиянием

флуоресцентного контроля в ходе оперативного вмешательства, а более высоким радикализмом ТУР-Ф по сравнению с традиционной ТУР (рис. 7).

ТУР ТУР-Ф ТУР ТУР-Ф

Стадия опухоли (рТ) Степень дифференцировки (С)

Рис. 7. Частота рецидивов РМП в зависимости от способа ТУР, стадии опухоли и степени дифференцировки.

К факторам, влияющих на частоту рецидивирования РМП, кроме стадии заболевания и степени анаплазии опухолевых клеток, относят мультифокальность поражения. Выявлена отчетливая, статистически достоверная зависимость частоты рецидивирования РМП от мультифокальности поражения. Среди больных, оперированных по поводу одиночных опухолей, рецидивы возникли у 32.1%, а у пациентов, которым операция выполнялась по поводу множественного РМП, опухоль рецидивировала в 73.4% случаев (р<0.001).

Наиболее отчетливые и достоверные различия частоты рецидивов при мультифокальном поражении МП получены при сравнении результатов лечения больных в зависимости от способа ТУР. Так, у больных с множественным поражением МП, которым выполнялась традиционная ТУР, рецидивы диагностированы в 81.1% случаев, а среди больных с

множественным поражением МП, которым эндоскопическая операция выполнена под флуоресцентным контролем в 58.5% (р<0.001).

Полученные данные свидетельствуют, что результаты лечения РМП у больных пожилого и старческого возраста определяются стадией опухоли, степенью дифференцировки, мультифокальностью поражения МП и зависят от способа оперативного лечения. Эндоскопическое лечение оправдано при стадиях опухоли рТ1 и рТ2. Использование в ходе ТУР флуоресцентного контроля, особенно при множественном поражении МП, повышает радикальность операции и ведет к снижению частоты рецидивов опухоли.

МЕЛАТОНИН И ЭКСПРЕССИЯ ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ В ПЕРЕХОДНОКЛЕТОЧНЫХ КАРЦИНОМАХ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Экскреция 6-СОМТ при раке мочевого пузыря

У пациентов пожилого и старческого возраста, не страдающих онкологическими и нейропсихическими заболеваниями (контрольная группа) средние показатели экскреции основного метаболита МТ - 6-СОМТ составляли 1107±123 нг/час. У обследованных пациентов с первичным неоперированным раком мочевого пузыря средний уровень ночной экскреции 6-СОМТ с мочой составлял 743± 134 нг/час, т.е. снижался на 32% по сравнению с пациентами группы неопухолевого контроля соответствующего возраста (1107± 123, р<0.05).

Распределение группы больных в соответствии с гистологически определенными стадиями опухоли показало, что экскреция 6-СОМТ более снижена при наличии высокодифференцированных G1 опухолей, составляя в среднем 634±112 нг/час, тогда как при снижении дифференцировки (степень G2) этот показатель повышался до 887± 132 нг/час. Показательно, что у трех больных с низкодифференцированными карциномами экскреция 6-СОМТ

24

даже превышала контрольные значения, составляя в среднем 1156± 137 нг/час (р<0.05) (табл. 1).

Таблица 1

Экскреция 6-СОМТ в переходноклеточных карциномах мочевого пузыря

Степень дифференцировки опухолевых клеток Экскреция 6 - СОМТ (нг/час)

G1 634± 112

G2 887±132*

G3 115б±137*

Примечание: показатели достоверно отличаются от группы 01 (р<0 05)

Экспрессия иммуногистохимических маркеров в переходноклеточных карциномах мочевого пузыря

Экспрессия изученных иммуногистохимических маркеров была неодинаковой в опухолях различной степени дифференцировки (табл. 2). Так, наиболее высокие показатели оптической плотности и площади экспрессии РСКЛ и антиапоптозного белка МСЬ-1 были зарегистрированы в низкодифференцированных 02-3 опухолях, тогда как в них же отмечались наиболее низкие соответствующие показатели проапоптозного протеина р53. Наоборот, в высокодифференцированных 01 опухолях отмечалось ослабление экспрессии в опухолях РСКЛ и МСЬ-1 с одновременным усилением экспрессии фактора р53.

Наиболее сильная экспрессия МТ наблюдалась в клетках высокодифференцированных 01 карцином, при ослаблении дифференцировки показатели экспрессии внутриопухолевого МТ снижались.

Таблица 2

Морфометрические показатели экспрессии маркеров в переходноклеточных карциномах мочевого пузыря

Степень дифферен-цировки опухолей Оптическая плотность (усл. ед.) Площадь экспрессии (% площади поля зрения)

РСМД МСЫ р53 МТ РСМД МСЬ-1 р53 МТ

1,25±0,03 1,20±0,07 6,33±1,05 3,35±0,21 0,34±0,04 1 35±0,11 5,17±0,23 б,37±],12

1,43±0,04* иЗ±0,07 4,89±0,12 2,09±0,07 0,44*0,05 1,67±0,09 3,48±0,22" 3,19±0,46"

вз 2,14±0,08' 2.1 НО,08' 2,12±0,09" 0,78±0,03' 0,68±0,03' 2,14±0,1Г 1,16±0,07" 1,87±0,11'

Примечание: показатели достоверно отличаются от группы 01 (р<0.05)

Из данной таблицы видно, что показатели экспрессии иммуногистохимических маркеров коррелируют между собой. Так, выраженные отрицательные корреляции экспрессии наблюдаются между МСЫ и р53; РСМД и р53; РСМД и МТ; МОЛ и МТ, тогда как, наоборот, положительно взаимодействуют между собой МСЬ-1 и РСМА р53 и МТ. Эти корреляции, на наш взгляд, наглядно отражают биологическое значение изученных маркеров.

Корреляции между уровнем секреции мелатонина и экспрессией иммуногистохимических маркеров в переходноклеточных карциномах

У всех обследованных пациентов была обнаружена выраженная достоверная положительная корреляция между уровнем экскреции 6-СОМТ и показателями экспрессии РСМА в опухолевой ткани (по классификационному тесту Спирмена г5= +0.926; р<0.0001, табл. 3).

Таблица 3

Показатели экскреции 6-СОМТ и пролиферативной активности опухолевых клеток при раковых опухолях мочевого пузыря

Степень дифференцировки опухоли Экскреция 6-СОМТ (нг/час) Экспрессия PCNA

оптическая плотность (усл. ед.) площадь экспрессии (%)

G1 634+112 1,25+0,03 0,34+0,04

G2 887± 132* 1,43+0,04* 0,44+0,05

G3 1156+137* 2,14+0,08* 0,68+0,03*

Примечание: *показатели достоверно отличаются от группы 01 (р<0.05)

Экскреция 6-СОМТ и экспрессия MCL-1

У всех обследованных нами пациентов была обнаружена достоверная положительная корреляция между уровнем экскреции 6-СОМТ и показателями экспрессии антиапоптозного фактора - протеина МСЬ-1 в опухолевой ткани (по классификационному тесту Спирмена га = +0.839; р<0.0001,табл. 4).

Таблица 4

Показатели экскреции 6-СОМТ и экспрессии протеина MCL-1 в переходноклеточных карциномах мочевого пузыря

Степень дифференцировки опухоли Экскреция б-СОМТ (нг/час) Экспрессия MCL-1

оптическая плотность (усл. ед.) площадь экспрессии (%)

G1 634+112 1,20±0,07 1,35+О,11

G2 887+132* 1,23±0,07 1,67+0,09*

G3 1156+137* 2,11+0,08* 2,14+0,11*

Примечание: *показатели достоверно отличаются от группы 01 (р<0.05)

У всех обследованных пациентов была обнаружена достоверная отрицательная корреляция между уровнем экскреции" 6-СОМТ и показателями экспрессии РСКЛ в опухолевой ткани (по классификационному тесту Спирмена г5= -0.922; р<0.0019, табл. 5).

Таблица 5

Показатели экскреции б-СОМТ и экспрессии протеина р53 в переходноклеточных карциномах мочевого пузыря

Степень дифференцировки опухоли Экскреция 6-СОМТ (нг/час) Экспрессия р53

оптическая плотность (усл. ед.) площадь экспрессии (%)

G1 634± 112 6,33±1,05 5,17±0,23

G2 887± 132* 4,89±0,12* 3,48±0,22*

G3 1156± 137* 2,12±0,09* 1,16±0,07*

Примечание: *показатели достоверно отличаются от группы 01 (р<0.05)

Анализ уровня экскреции 6-СОМТ выявил достоверную отрицательную корреляцию этого показателя с внутриопухолевым содержанием МТ у больных раком мочевого пузыря (г5 = -0.912; р<0.0024, табл. 6).

Таблица 6

Показатели экскреции 6-СОМТ и экспрессии МТ в переходноклеточных карциномах мочевого пузыря

Степень дифференцировки опухоли Экскреция 6-СОМТ (нг/час) Экспрессия р53

оптическая плотность (усл. ед.) площадь экспрессии (%)

G1 634±112 3,35±0,21 6,37+1,12

G2 887±132* 2,09±0,07* 3,19±0,46*

G3 1156±137* 0,78±0,03* 1,87±0,П*

Примечание: " показатели достоверно отличаются от группы 01 (р<0.05)

Таким образом, проведенные исследования показали наличие строгих корреляций между секрецией мелатонина в организме, степенью дифференцировки опухоли и показателями экспрессии

иммуногистохимических маркеров, отражающих пролиферативный потенциал опухоли и вероятность гибели опухолевых клеток путем апоптоза.

выводы

1. Флуоресцентная цистоскопия достоверно повышает эффективность эндоскопической диагностики рака мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возраста за счет более высокой чувствительности методики в сравнении с традиционной цистоскопией в выявлении папиллярных опухолей (чувствительность цистоскопии -72.4%, флуоресцентной цистоскопии - 94.5%) и карциномы in situ (51.2% и 97.2% соответственно). Достоверных различий в специфичности сравниваемых методик эндоскопической диагностики статистически не получено.

2. Применение контрольной флуоресцентной цистоскопии после трансуретральной электрорезекции (ТУР) по поводу рака мочевого пузыря позволяет достоверно чаще, по сравнению с цистоскопией, выявить резидуальные опухоли: через 4-6 недель после ТУР с флуоресцентным контролем резидуальные опухоли диагностированы у 28.6% больных, после традиционной ТУР у 46.3% пациентов.

3. Анализ результатов лечения рака мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возраста показал, что флуоресцентный контроль во время ТУР позволяет уменьшить частоту рецидивов опухоли за счет повышения радикальности операции: после ТУР рецидивы в течение первого года наблюдения диагностированы у 46.3% больных, после ТУР с флуоресцентным контролем у 28.6%.

4. Проведенные исследования показали наличие строгих корреляций между секрецией мелатонина в организме, степенью дифференцировки переходноклеточного рака мочевого пузыря и показателями экспрессии иммуногистохимических маркеров, отражающих пролиферативный потенциал опухоли и вероятность гибели опухолевых клеток путем апоптоза.

5. При переходноклеточном раке мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возраста происходит интегральное снижение на 32.0% показателей секреции мелатонина. Однако, при детальном анализе установлено, что по мере снижения дифференцировки опухоли, экскреция 6-сульфатоксимелатонина с мочой возрастает (в среднем на 22.0%), что дает основания расценить усиление секреции мелатонина у больных с раком мочевого пузыря как неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий либо о рецидиве, либо о метастазировании опухоли.

6. Обнаружена строгая положительная корреляция между уровнем экскреции 6-сульфатоксимелатонина и экспрессией маркера пролиферации РСКЛ, а также между уровнем экскреции 6-сульфатоксимелатонина и экспрессией антиапоптозного протеина МСЬ-1 в опухолевой ткани. Отчетливая отрицательная корреляция зарегистрирована между показателями экскреции 6-сульфатоксимелатонина и внутриопухолевым содержанием мелатонина. Строгая отрицательная корреляция выявлена также между экспрессией проапоптозного фактора р53 и экскрецией 6-сульфатоксимелатонина.

7. Наличие строгих корреляций между экскрецией 6-сульфатоксимелатонина и показателями опухолевого гомеостаза, свидетельствующих о пролиферации и апоптозе опухолевых клеток, позволяют оценить 6-сульфатоксимелатонин как новый перспективный неинвазивный маркер для его применения в онкологической практике в целях оптимизации диагностики и оценки прогноза развития злокачественных опухолей мочевого пузыря в каждом конкретном случае на любом этапе лечения больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления мелких папиллярных новообразований и плоских поражений слизистой мочевого пузыря в комплексе эндоскопического обследования больных с подозрением на рак мочевого пузыря, наряду с традиционной цистоскопией, необходимо выполнение флуоресцентной цистоскопии.

2. При проведении флуоресцентной цистоскопии показана ТУР-биопсия всех флуоресцирующих участков слизистой мочевого пузыря для морфологического подтверждения злокачественного характера изменений, определения глубины инвазии опухоли и степени ее дифференцировки.

3. Выполнение эндоскопического обследования больных с подозрением на рак мочевого пузыря необходимо проводить в условиях общей анестезии, поскольку диагностический этап переходит в лечебную процедуру.

4. При выполнении органосохраняющих эндоскопических операций по поводу рака мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возраста необходимо устранение инфравезикальной обструкции, как одного из факторов более частого возникновения и рецидивирования опухолей у мужчин. Наиболее оправданной и абластичной является одновременная ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью и увеличенной предстательной железы.

5. Для диагностики резидуальных опухолей и снижения частоты ложных рецпдивов рака мочевого пузыря показано проведение контрольного эндоскопического обследования с применением флуоресцентной цистоскопии через 4-6 недель после ТУР.

6. Анализ экскреции 6-сульфатоксимелатонина рекомендуется проводить в пожилом и старческом возрасте с целью оценки прогноза и эффективности лечения рака мочевого пузыря.

7. Для определения прогноза рака мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возраста рекомендуется при патогистологическом исследовании проводить иммуногисгохимическую реакцию для выявления мелатонина иммунореактивных клеток в ткани опухоли.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хейфец В.Х. Роль нейроиммуноэндокринных механизмов в онкогеронтологии предстательной железы и мочевого пузыря / В.Х. Хейфец И.М, Кветной, И.В Князькин, А.В. Трофимов, А.Т. Супиев //. СПб: Система, 2004. - 92 с.

2. Хейфец В.Х. Новые методы выявления рака мочевого пузыря в ранней стадии заболевания у больных разного возраста / В.Х. Хейфец // Успехи геронтологии. - 2004. - Т.Н. -С. 75-78.

3. Максимов А. В. Спинальная анестезия лидокаином в сочетании с марадолом /А.В. Максимов В.Х. Хейфец // Анестезиол. реаниматол. -1993.-№3.-С. 31-33.

4. Экспериментальные модели хронического простатита /В.Х Хейфец, М.А, Забежинский, А.Б. Хролович, В.Х Хавинсон. // Урология. -1999.-№5.-С. 48-52.

5. Хейфец В.Х. Иммунотерапия поверхностных раков мочевого пузыря / В.Х Хейфец // Русский иммунологический журнал. - 2004. - Т. 9. - С. 304-309.

6. Хейфец В.Х. Мелатонин как диагностический и прогностический маркер при опухолях мочевого пузыря в пожилом и старческом возрасте В.Х. Хейфец, Т.В. Кветная // Клиническая геронтология. -2004. -№11. -С. 25-28.

7. Горелов СИ. Метод флуоресцентной цистоскопии и его применение в диагностике поверхностного рака мочевого пузыря / СИ. Горелов, В.Х. Хейфец, О.Ф. Каган // Пособие для врачей. СПб. - 2004. - 32 с.

8. Хейфец В.Х. Фото динамическое исследование - современный метод раннего выявления и лечения рака мочевого пузыря/ В.Х. Хейфец, А.Б. Хролович, О.Ф. Каган // Российский биомед. журнал. - 2004. - Т. 5 - Статья 16.

9. Хейфец В.Х. Фотодинамическая диагностика и ее использование для выявления и лечения злокачественных новообразований мочевого пузыря / Хейфец В.Х, Хролович А.Б., Каган О.Ф. // Российский биомед. журнал. - 2004 - Т. 5. - Статья 17 .

10. Хейфец В.Х. Рак мочевого пузыря у больных разных возрастных групп / В.Х. Хейфец, А.Б. Хролович, О.Ф. Каган // Биологические механизмы старения: Материалы XI Международного Симпозиума. Харьков. -2628 мая 2004. - С. 97-98.

11. Хейфец В.Х. Лучевые критерии диагностики заболеваний предстательной железы /В.Х. Хейфец // Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы. Тез. докладов. Военно-медицинская академия. СПб. -14-15 декабря 1995. - С. 78-88.

12. Кузнецов СВ. Роль лучевой диагностики при определении показаний к терапевтическому лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы / СВ. Кузнецов, В.Х. Хейфец // Современные возможности лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужащих. Военно-медицинская академия: Тез. докладов. СПб. - 24-25 апреля 1997. - С. 32-34.

13. Хейфец В.Х., Кузнецов СВ. Опыт использования индекса "1-Р88" в профилактике и лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы с помощью пептидных биорегуляторов // III национальный конгресс по профилактической медицине и валеологии: Тез. докладов. СПб. - 28-31 мая 1996.-С. 170.

14. Хейфец В.Х. Коррекция биологического возраста у урологических больных с помощью пептидных биорегуляторов / В.Х. Хейфец // Актуальные вопросы терапии и реабилитации больных пожилого и старческого возраста: Материалы Региональной научно-практической конференции. СПб. - 23 октября 1996. - С. 54-55.

15. Хейфец ВХ. Коррекция функции мочеполовой системы у мужчин/ В.Х. Хейфец // Геронтологические аспекты пептидной регуляции функций организма Материалы Международного симпозиума. СПб. -25-27 ноября 1996. - С. 89-90.

16. Хейфец В.Х. Урологические аспекты коррекции биологического возраста у мужчин /В.Х. Хейфец, СВ. Кузнецов // Геронтологические аспекты пептидной регуляции функций организма: Материалы Международного симпозиума. СПб. -25-27 ноября 1996. - С. 90-91 -

17. Хейфец В.Х. Применение биорегуляторных пептидов в лечении травм мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и предстательной железы / Хейфец В.Х .// Передовые рубежи анестезиологии и интенсивной терапии в медицине катастроф: Тезисы докладов. Новокузнецк. - 1996. - С. 58-59.

18. Кузнецов СВ. Лучевая диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы / СВ. Кузнецов, В.Х. Хейфец, Т.С. Шутак // Цитомедины. (сб. научн. трудов) Вып. второй. Чита. - 1996. - С. 40-41.

19. Каган О.Ф. Флуоресцентная цистоскопия в ранней диагностике рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря / О.Ф. Каган, СИ. Горелов, В.Х. Хейфец // Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря: Материалы научно-практической конференции. М. 4-5 декабря 2001. - С. 71.

20. Значение фотодинамической диагностики в повышении эффективности эндоскопического лечения и профилактике «ложных» рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря / СИ.Горелов, О.Ф. Каган, В.Ю. Старцев, В.Х. Хейфец // Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД: Материалы сб. - СПб. -2001.-С. 363-365.

21. Флуоресцентная цистоскопия в профилактике рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря / СИ. Горелов, О.Ф. Каган, В.Ю. Старцев, В.Х. Хейфец // Новые технологии в медицине: Материалы Всероссийской конференции. Саратов. - апрель 2001. - С. 84-85.

22. Хейфец В.Х. Применение Просталамина в адъювантной терапии при хроническом простатите /В.Х Хейфец, Т.С. Шутак, СВ. Кузнецов // Актуальные вопросы питания личного состава ВС РФ: Тезисы докладов Всеармейской научной конференции, посвященной 40-летию научно-исследовательской лаборатории питания. СПб. - 16 мая 1997. -С.115-116.

23. Хейфец ВХ. Адъювантная терапия хронического простатита с помощью просталамина / В.Х. Хейфец // Проблемы госпитальной гигиены в лечебных учреждениях: Материалы сб. СПб. - 1997. - С. 153154.

24. Хейфец ВХ. Применение тималина и простатилена в лечении больных с хроническим простатитом / В.Х. Хейфец // Нейроиммунология, нейроинфекции, нейроимидж: Материалы 4-ой научной конференции. СПб. - 25-27 мая 1995. - С. 133.

25. Фотодинамическая диагностика в раннем распознавании опухолей мочевого пузыря /СИ. Горелов, Б.К. Комяков, А.И. Горелов, А.И. Новиков, Н.П. Ярова, В.Х. Хейфец , О.Ф. Каган // Актуальные проблемы практической медицины: Материалы Научно-практической

конференции, посвященной 15-летию госпиталя ГУВД СПб и ЛО. - 11 июля 2000.-С. 261-263.

26.Хейфец В.Х. Урологические аспекты коррекции биологического возраста с помощью пептидных биорегуляторов/ В.Х. Хейфец, СВ. Кузнецов // Застосування геропротектор1в для попередження прискоренного старшня: Матергали Навуково-практично1 конференци. Одеса. -19-21 червня 1966.-С.137.

27. Каган О.Ф. Применение метода флуоресцентной цистоскопии для дифференциальной диагностики поражений мочевого пузыря/ О.Ф. Каган, В.Х. Хейфец // X Российский съезд урологов: Материалы. М. -2002. - С. 726.

28. Kheyfets V. Peptide bioregulators as biological age correction in men /V. Kheyfets // IlIrd congress of the international assosiation of gerontology european region - clinical section. Abstracts. Macedonia Palace -Thessaloniki, Greece. 14-17 November 1996. - P. 45.

29. Kheyfets V. Peptide bioregulators in treatemeent of benign prostatic hyperplasia (BPH) /Kheyfets V. Kouznetsov S.// 15. OsterreichischerGeriatriekongreb mit internationaler Beteiligung. Bad Hofgastein Neues Kongrebzentrum. 21. Bis - 24. Marz 1996. - P. 7.

30. Kheyfets V. Correction of biological age in men: the real perspectives / V. Kheyfets, S. Kouznetsov // The 16th congress of the international association of Gerontology. Singapore, Honolulu, Adelaide. August 1997. -P. 276.

ХЕЙФЕЦ В.Х. Флуоресцентная цистоскопия и иммуноцитохимические маркеры в диагностике и оценке прогноза рака мочевого пузыря в пожилом и старческом возрасте //Автореф. лис-док, мед. наук: 14.00.53,14.00.40 - СПб., 2003. - 36 с.

Формат 60x84 1/8. Объем 2,0 усл. п. л. Тираж 150 экз. Заказ . Бесплатно. Подписано к печати 10.09.2004. Отпечатано с готового оригинал-макета ООО «Издательство Система»

11781t

РНБ Русский фонд

2005-4 16958