Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Клинические и морфологические аспекты BCG-терапии у больных поверхностным раком мочевого пузыря

На правах рукописи УДК 616.62-006.6-036.87-084.276.4

Никушина Анна Алексеевна

КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ BCG-ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПОВЕРХНОСТНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.00.40 - «урология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2004

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте урологии МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Камалов Армаис Альбертович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чепуров Александр Константинович

доктор медицинских наук Борисов Владимир Викторович

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

ео

Защита состоится «09» ноября 2004 г В .Л/ часов а заседании Диссертационного совета Д 208.056.01 при Научно-исследовательском институте урологии МЗ РФ по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая ул., дом 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института урологии МЗ РФ.

Автореферат разослан «12» октября 2004 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.056.01 при НИИ урологии МЗ РФ, доктор медицинских наук

Перепанова Т.С.

Wf-± HrfM

Актуальность проблемы.

В последние годы иммунопрофилактика и иммунотерапия опухолей мочевого пузыря получили широкое распространение. Из числа известных иммуномодуляторов чаще используют вакцину BCG, реже - интерферон, ОК-432 и другие. Иммунотерапия поверхностного рака мочевого пузыря получила широкое распространение после того, как в 1976 году Morales и соавторы впервые опубликовали данные об эффективном внутрипузырном применении вакцины BCG при поверхностных новообразованиях мочевого пузыря (Lamm D.L., 1980). С тех пор во многих проспективных рандомизированных клинических исследованиях была продемонстрирована высокая противоопухолевая активность вакцины BCG в отношении поверхностного переходно-клеточного папиллярного рака мочевого пузыря и рака in situ.

При адъювантном применении BCG-терапии после трансуретральной резекции при сравнении с оперативным лечением одним или в комбинации с адъювантным применением химиопрепаратов выявлены лучшие результаты.

В отечественной литературе были опубликованы работы, в которых отмечена достаточно высокая эффективность BCG-терапии у больных раком мочевого пузыря (Аль-Шукри С.Х., 1995; Корнеев И.А., 1996; Матвеев Б.П., 1995; Ткачук В.Н., 1998; Фигурин К.М., 1993). Если для удаления опухоли мочевого пузыря чаще всего применяется трансуретральная резекция, то внутрипузырная иммунотерапия предназначена для профилактики рецидивов заболевания и предупреждения прогрессии.

В настоящее время отказались от внутрикожного и подкожного путей введения из-за их низкой эффективности и отдают предпочтение внутрипузырному вливанию как наиболее эффективному и наименее токсичному. На сегодняшний день не до конца решены целый ряд вопросов, такие как эффективность и токсичность вакцинных штаммов BCG, пути и режимы введения, целесообразность индуцирующей и поддерживающей терапии, дозирование препарата. В литературе недостаточно освящены клинические, морфологические и иммунологические особенности иммунотерапии поверхностного рака мочевого пузыря.

Все вышеперечисленное послужило основой для проведения данного исследования.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных с первичным и рецидивным поверхностным раком мочевого пузыря и выработка критериев эффективности иммунотерапии и иммунопрофилактики BCG-вакциной.

Задачи исследования:

1. Определить эффективность длительной терапии вакциной BCG у пациентов с первичным и рецидивным поверхностным переходно-клеточным раком мочевого пузыря.

2. Выявить осложнения внутрипузырного введения BCG вакцины, оценить их опасность, способы своевременной диагностики, профилактики и лечения.

3. Определить показания и противопоказания к иммунотерапии вакциной BCG.

4. Выяснить морфологические особенности вторичных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря при терапии BCG-вакциной.

5. Определить критерии прогнозирования эффективности BCG-терапии у пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря.

Научная новизна:

1. Доказана клиническая эффективность длительной терапии (годового поддерживающего курса) поверхностного рака мочевого пузыря вакциной BCG.

2. Доказана эффективность BCG-иммунотерапии в течение 7-летнего безрецидивного периода наблюдения пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря.

3. Применение BCG-терапии формирует ответ со стороны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой, в частности, субпопуляционным составом эффекторных клеток, обладающими киллерными функциями, аналогичный иммунологическому ответу на наличие

злокачественного новообразования эпителиальной природы. Применение BCG-терапии является эффективным способом стимуляции противоопухолевого иммунитета в послеоперационном периоде у пациентов, страдающих раком мочевого пузыря.

4. Впервые выявлена способность персистирования Mycobacterium bovis BCG у пациентов, что в дальнейшем может явиться критерием эффективности иммунотерапии и требует более длительных исследований (более 5 лет).

Практическая значимость.

Установлено, что отечественная вакцина BCG «Имурон» при внутрипузырном ведении в течение года по предложенной схеме явилась высокоэффективным средством профилактики рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря.

Продемонстрировано, что годовой курс внутрипузырной профилактической BCG-терапии позволяет увеличить безрецидивную выживаемость.

Отмеченные в нашем исследовании осложнения (стойкая дизурия и обострение ревматоидного артрита) требуют более тщательного обследования пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря с учетом их сопутствующих заболеваний. Выявленные побочные явления (дизурия, гематурия, гипертермия и др.) BCG-терапии не требуют прерывания

длительной схемы лечения, и без дополнительной терапии купируются в течение первых двух-трех суток.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. BCG-терапия является высокоэффективным методом профилактики поверхностного переходно-клеточного рака мочевого пузыря. Длительная терапия годовым поддерживающим курсом показала снижение рецидивирования заболевания у пациентов с 7-летним сроком наблюдения.

2. На основании анализа состояния слизистой оболочки мочевого пузыря показано формирование ответа со стороны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой мочевого пузыря, в частности перераспределение эффекторных клеток, обладающих киллерными функциями, аналогичными иммунному ответу на наличие злокачественного новообразования эпителиальной природы.

3. На основании морфологических и иммунологических особенностей выявлена персистенция Mycobacterium bovis BCG у группы пациентов в течение не менее 4 месяцев после инсталляций.

Связь с планом научных исследований.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) НИИ урологии МЗ РФ, номер государственной регистрации

01.200.2 00270, а также в соответствии с планом НИР Межведомственного научного совета по Уронефрологии (№24) и проблемной комиссии 24.04 РАМН и МЗ РФ.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений Научно-исследовательского института урологии МЗ РФ и Городской Клинической Урологической больнице № 47 г. Москвы.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на:

1. Конгрессе «Человек и лекарство», 02-05 апреля 2001, г.Москва. Программный доклад «Методы лечения рака мочевого пузыря».

2. Научно-практической конференции «Рак мочевого пузыря», 21-22 ноября 2001, г. Ярославль. Программный доклад «Профилактика рака мочевого пузыря».

3. Научно-практической конференции «Туберкулез и рак мочевой системы: вопросы дифференциальной диагностики и лечения». 27-29 марта 2002, Новосибирск. Программный доклад: «Выявление персистенции M.Bovis BCG при иммунотерапии рака мочевого пузыря с применением ПЦР тест-системы «АмплиСенс БЦЖ».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ в медицинских журналах и сборниках, 1 из них в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, трех глав собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 4 рисунками. Библиография представлена 29 отечественными и 59 зарубежными источниками.

Содержание работы.

Настоящая работа посвящена клиническим и морфологическим аспектам иммунотерапии поверхностного рака мочевого пузыря вакциной BCG по схеме, применяемой в Научно-исследовательском институте урологии МЗ РФ с 1998 года.

В основе работы лежит определение эффективности длительной терапии поверхностного рака мочевого пузыря и критериев прогнозирования, выявление осложнений данной терапии, дополнительных показаний и противопоказаний, выяснение морфологических особенностей вторичных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря.

Основу исследования составили 94 пациента поверхностным переходно-клеточным раком мочевого пузыря после перенесенных трансуретральных резекций, находившихся на лечении в Научно-исследовательском институте урологии и 47 Городской Клинической урологической больнице. Из них, 47 пациентов составили основную группу: 36 мужчин (средний возраст 61 год) и 11 женщин (средний возраст 57 лет), которым после оперативного лечения проводился годовой курс BCG-терапии, при этом 26 пациентов были с первичными опухолями и 21 - с рецидивными. У 17 пациентов имелись единичные опухоли и у 30 пациентов - множественные.

BCG-терапия проводилась у 43 пациентов основной группы с интеркурентными заболеваниями различной степени выраженности, (таблица № 1), что требовало дополнительных методов обследования. Таблица № 1.

Сопутствующие заболевания у пациентов основной и контрольной групп.

Основная Контрольная

Сопутствующие заболевания группа группа

абс. % абс. %

Язвенная болезнь 4 8,51 3 6,38

Сахарный диабет II типа 3 6,38 5 10,64

Тиреоидит 1 2,13 0 0

Аллергия 7 14,89 5 10,64

Артроз тазобедренного сустава 1 2,13 0 0

Сморщенная почка 4 8,51 2 4,26

Мочекаменная болезнь 3 6,38 6 12,77

Аденома простаты 12 25,53 20 42,55

Хронический простатит 5 10,64 7 14,89

Аденокарцинома простаты 2 4,26 0 0

Эмфизема легких, хронический бронхит 4 8,51 6 12,77

Артериальная гипертензия 14 29,79 18 38,30

Ишемия, атеросклероз сосудов 17 36,17 15 31,91

Лишь у 4 (8,51 %) пациентов молодого возраста сопутствующие заболевания не были выявлены.

Контрольную группу составили 47 пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря, которым после трансуретральных резекций не проводилась иммунотерапия. В контрольную группу вошли 38 мужчин (средний возраст 63 года) и 9 женщин (средний возраст 60 лет), во время трансуретральных резекций мочевого пузыря им удалялись единичные (у 15 пациентов) и множественные (у 32 пациентов) опухоли. При этом у 25 пациентов опухоль мочевого пузыря была выявлена впервые, а у 22 пациентов удаляли рецидивные опухоли. Группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, течению болезни, стадии заболевания, степени злокачественности и по сопутствующим заболеваниям.

Трансуретральная резекция мочевого пузыря производилась всем пациентам обеих групп по стандартной методике: резекция мочевого пузыря и биопсия из ближайших и отдаленных от опухоли участков слизистой оболочки органа.

Диагноз и стадия опухолевого заболевания устанавливались на основании результатов гистологического исследования материалов, полученных при ступенчатых биопсиях мочевого пузыря, которые позволяли определить распространенность и степень дифференцировки опухолевого процесса, выраженность паранеопластических признаков. Переходно-клеточный рак 2 степени дифференцировки выявлен в большинстве случаев - в основной группе у 78,72 % пациентов, а в контрольной - у 63,80 % (таблица № 2). Таблица № 2.

Распределение пациентов по стадиям заболевания и степени

злокачественности.

Всего Та Т1 С1 а вз

Пациенты, получавшие ВСО-терапию. 100% 19,15% 80,85% 12,77% 78,72% 8,51%

47 9 38 6 37 4

Контрольная группа пациентов. 100% 29,8% 70,2% 12,8% 63,8% 23,4%

47 14 33 6 30 11

Как видно из таблицы № 2, в основную группу вошли 9 (19,15 %) пациентов со стадией заболевания Та и 38 (80,85%) пациентов со стадией заболевания Т1, в контрольную группу - со стадией Та 14 (29,80 %) пациентов и Т1 - 33 (70,20 %) пациента. Стадия заболевания соответствовала Та, a степень дифференцировки опухоли - Gl, G2, G3.

На основании гистологического заключения, распространенности опухолевого процесса и стадии заболевания мы выставляли показания к иммунотерапии.

Выбором метода иммунотерапиии являлась BCG-терапия. Для выполнения иммунотерапии мы использовали отечественный препарат, выпускаемый предприятием по производству бактерийных препаратов НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалея РАМН, «Имурон» -живые микобактерии вакцинного штамма BCG-1, лиофилизированные в 1,5%-ном растворе глутамината натрия. Для проведения внутрипузырной инсталляции 100-120мг. вакцины Имурон (1 000 000 000 КОЕ) растворялись в 50мл. физиологического раствора и вводились в мочевой пузырь по схеме (А.А. Камалов, 1998г.):

1 раз в неделю в течение первого месяца, 1 раз в две недели в течение последующего месяца и затем 1 раз в месяц- 10 месяцев.

Во время проведения процедур мы соблюдали все требования и меры предосторожности, указанные в инструкции препарата.

Иммунотерапия протекала с индивидуальными особенностями и у каждого пациента сопровождалась клиническими симптомами раздражения нижних мочевых путей (таблица № 3). Таблица № 3.

Побочные явления иммунотерапии.

Побочные явления Абс. %

1. Дизурия:

«жжение» в уретре 12 25,53

боль при мочеиспускании 3 6,38

учащенные позывы 2 4,26

дизурия 2-3 суток 22 46,81

2. Гематурия:

капля крови при мочеиспускании 2 4,26

макрогематурия 2 суток 7 14,89

3. Гипертермия:

Т тела до 37,5 С 9 19,15

Т тела выше 37,5 С 7 14,89

4. Гриппоподобные явления 3 6,38

5. Другие:

боль в суставах 2 4,26

12 пациентов (25,53%) основной группы отмечали легкое «жжение» в уретре и 22 пациента (46,81) выраженную дизурию, по-видимому, связанные с катетеризацией мочевого пузыря, купирующиеся в течение первых 2-3 суток после инсталляции без применения дополнительного лечения. У пациентов часто симптомы раздражения мочевых путей развивались после второй или третьей инсталляции BCG и при этом в посеве мочи не обнаруживалось бактериальной флоры. Мы считаем, что симптомы раздражения развиваются в результате, во-первых, непосредственного воздействия BCG на слизистую оболочку мочевого пузыря и во-вторых, иммунного ответа, происходящего в уротелии. Еще одним симптомом BCG-терапии являлась гематурия, которая наблюдалась в 7 (14,89 %) случаях, купировалась самостоятельно и не требовала соответствующей терапии. Подъем температуры тела до 37,5 С с гриппоподобным состоянием, отмечался у 9 пациентов (19,15 %), что также не требовало назначения лечения. В тех случаях, когда у 7 пациентов (14,89 %) отмечался подъем температуры тела выше 37,5 С с ознобом и у 2 пациентов (4,26 %) возникли боли в суставах, требовался прием антипиретиков и анальгетиков.

Все эти симптомы с нашей точки зрения нельзя назвать осложнениями BCG-терапии, мы рассматриваем их как побочные явления самой иммунотерапии.

Лишь у 4 пациентов (8,51 %) была прекращена иммунотерапия из-за индивидуальной непереносимости вакцины - в двух случаях после 6 месяцев

терапии на фоне выраженной стойкой дизурии и в двух случаях из-за обострения ревматоидного артрита после второй инсталляции. Однако, несмотря на прерывание годового курса BCG-иммунотерапии, этим пациентам производились контрольные исследования в течение последующих трех лет -рецидива заболевания не было выявлено.

Критериями эффективности терапии являлась длительность безрецидивного течения заболевания. Анализ результатов лечения показал, что рецидивирование опухолей мочевого пузыря у пациентов основной группы возникало в пять раз реже по сравнению с контрольной группой. При этом изучили отдаленные результаты иммунотерапии через 5 и 7 лет наблюдения.

По итогам 5-летнего наблюдения из 47 пациентов основной группы (получавших иммунотерапию вакциной BCG) рецидив наступил у 6 пациентов (12,77 %), а из 47 пациентов контрольной группы рецидив возник у 30 (63,83 %), что в пять раз выше (таблица № 4).

В наблюдениях до 5 лет в основной группе пациентов, получавших иммунотерапию, со стадией заболевания Та, прогрессирования заболевания не было выявлено. Однако в контрольной группе их было 14,3%. При стадии заболевания Т1 в контрольной группе процент прогрессирования в три раза выше.

Таблица № 4.

Рецидивы заболевания у больных раком мочевого пузыря в основной и контрольной группах.

До 1 года До 2 лет До 3 лет До 5 лет Всего рец

кол реци- кол реци- кол реци- кол реци- кол

б-х див, % б-х див, % б-х див, % б-х див, % б-х %

0 9 1 11,11 9 0 0 8 0 0 4 0 0 1 11,11

Та к 14 2 14,28 12 2 16,67 10 1 10,0( 9 2 22,22 7 50,00

0 38 2 5,26 36 2 5,56 25 1 4,00 13 0 0 5 13,16

Т1 к 33 7 21,21 26 7 26,92 19 5 26,32 14 4 28,57 23 69,70

0 47 3 6,38 45 2 4,44 33 1 3,03 17 0 0 б 12,77

I к 47 9 19,15 38 9 23,68 29 6 20,65 23 6 26,09 30 63,83

Сравнивая данные 7-летнего наблюдения пациентов с проведенным годовым курсом BCG-терапии после трансуретральных резекций мочевого пузыря с пациентами контрольной группы, было отмечено, что рецидив заболевания наступил в 12,77 % случаев - у 6 пациентов основной группы, а в контрольной группе - у 20 пациентов (42,56 %).

Таким образом, внутрипузырная BCG-терапия является высокоэффективным методом профилактики рецидивов поверхностного переходно-клеточного рака мочевого пузыря. Она позволяет уменьшить частоту рецидивов, применяется при поверхностных папиллярных опухолях

мочевого пузыря. Снижение частоты побочных проявлений и осложнений является в настоящее время целью многих научных исследований.

Для уточнения характера возможных изменений уротелия мочевого пузыря на фоне многократного введения вакцины всем пациентам в разные сроки BCG-терапии выполнялась контрольная цистоскопия с биопсией, сравнивая клеточный состав с картиной нормального уротелия, рака мочевого пузыря и хронического цистита. По окончании годового курса BCG-терапии также изучался биопсийный материал, который представлял собой картину, так называемого, BCG-индуцированного цистита с присущими только ему характерными особенностями.

Анализ распределения мононуклеаров показывает, что доминируют лимфоциты, кодируемые антигенами CD-8 и CD-16 (таблица № 5).

Таблица № 5.

Распределение клеточных форм при различных состояниях слизистой оболочки мочевого пузыря.

Вид мононуклеаров Состояние слизистой оболочки мочевого пузыря

Рак Хронический цистит ВСО-цистит

СБ-8 Т-клетки 62,36+1,12% 6,54+1,52% 57,42+1,68%

НК-клетки 10,21+0,71% 5,23+0,12% 8,56+2,02%

Как видно из представленной таблицы при раке мочевого пузыря концентрация CD-8 составляет 62,36 %, а при хроническом цистите 6,54 %. Обращает на себя внимание тот факт, что через 6 месяцев после введения BCG-вакцины повышены те же клеточные формы, которые доминировали при злокачественном новообразовании, но в несколько меньшей степени -концентрация CD-8 составляет 57,42 %. Однако, анализируя концентрацию мононуклеаров в зависимости от степени дифференцировки опухоли, заметили, что величина концентрации мононуклеаров при введении BCG-вакцины меньше только по сравнению с высокодифференцированными опухолями -83,13% (таблица №6). Таблица № 6.

Сравнительная характеристика изменений лимфоидных элементов в слизистой оболочке мочевого пузыря в зависимости от степени дифференцировки переходноклеточного рака.

Клеточный тип Степень дифференцировки Переходно-клеточного рака

1 2 3

СО-8 Т клетки 83,13+1,19% 33,74+0,51% 12,15+1,81%

НК-клетки 6,52+1,63% 11,21+1,47% 15,02+2,11%

Сравнение с умеренно- (33,74 %) и низкодифференцированными (12,15 %) гистологическими формами рака мочевого пузыря оканчивается в пользу ВСО-индуцированного цистита (57.42 %). Противоположная динамика отмечена в концентрации НК-клеток: чем выше степень чужеродности опухолевой ткани по отношению к исходному эпителию (6,52 % при О1, 11,21 % при О2, 15,02 % при О3), тем более агрессивно ведет себя иммунокомпетентная система. Поэтому концентрация НК-клеток, несущих антиген СБ-16, возрастает в большей степени.

Параллельно с морфологическими исследованиями производился анализ посева осадка суточной мочи методом полимеразной цепной реакции, а так же исследование иммунного статуса и контрольные общеклинические исследования. В клиническом анализе крови мы обращали внимание на лимфоцитоз и эозинофилию, а в общем анализе мочи - на осадок (наличие слизи и эпителия). Эти показатели могут являться критериями наличия воспалительного процесса в мочевом пузыре - ВСО-индуцированного цистита.

До настоящего времени не существует общепризнанных критериев оценки эффективности ВСО-терапии, что является для многих исследователей в этой области приоритетным направлением. Поставив начальную задачу -выявить критерии прогнозирования эффективности данной терапии мы приступили к поиску иммунологических критериев эффективности ВСО-терапии.

Для решения поставленной задачи нами был использован метод полимеразной цепной реакции с помощью тест-системы «Ампли-Сенс БЦЖ», который позволяет выявить присутствие ДНК Mycobacterium bovis BCG в мочевом пузыре на разных сроках иммунотерапии препаратом Имурон.

Всего обследовано 19 пациентов, из них у 9 (47,37%) человек с диагнозом фиброзный цистит пробы осадка суточной мочи были отобраны нами в исследование в качестве контрольной группы. 10 пациентов (52,63%) проходили курс BCG-иммунотерапии препаратом Имурон, каждый из них получил от 6 до 16 инсталляций в течение года. Исследования проводили на разных сроках после завершения курса инсталляций от 5 дней до 13 месяцев.

В нашем исследовании после окончания годового курса BCG-иммунотерапии у троих пациентов (30 %) в осадке суточной мочи была обнаружена ДНК Micobacterium bovis BCG. При повторном исследовании мочи через 4, 5,10 и 12 месяцев ДНК M.bovis BCG была обнаружена у этих же больных. У больных с циститами, которые не получали инсталляций Имурона (9 человек (47,37 %) - контрольная группа), ДНК М bovis BCG, поэтому, в осадках мочи не обнаруживалась.

Поскольку присутствие ДНК M.bovis BCG напрямую связано с активацией факторов естественной резистентности и адаптивного клеточного иммунитета и выработкой цитокинов, представляется важным в дальнейшем установить, можно ли использовать этот метод для мониторинга вместо трудоемкого и дорогостоящего определения цитокинов в моче. Обнаружение

среди пациентов группы явно резистентных к BCG (быстро элиминирующих микобактерию) и явно чувствительных (у которых ДНК M.bovis BCG может персистировать в течение многих месяцев), позволяет провести аналогию с известными экспериментальными данными о генетической детерминированности высокой и низкой чувствительности к микобактериальной инфекции. Причины выраженной резистентности к BCG, выявленной у части пациентов, не ясны. Среди них может быть и высокий уровень естественной резистентности (присутствие эффективно действующих макрофагов, дендритных клеток, гамма-дельта Т-клеток и НК-естественных киллеров) и высокий уровень предшествующего Т-клеточного адаптивного иммунитета (следствие иммунизации против туберкулёза с помощью BCG в неонатальном возрасте) и, видимо, другие причины. В любом случае быстрое выведение ДНК M.bovis BCG не способствует активации локального иммунитета, необходимого для противоопухолевого действия. Поэтому не исключено, что именно эти пациенты будут нуждаться в применении иных методов локальной иммунотерапии (применение интерферонов, препаратов гемоцианита и т.д.), поиск которых продолжается, несмотря на очевидный лечебный эффект BCG у значительной части пациентов.

Полученные результаты показывают, что, среди пациентов без видимых нарушений иммунного статуса, можно выделить две группы: у одной из них (5 пациентов - 50 %) ДНК M.bovis BCG после инсталляции выводится настолько быстро, что она не определялась в моче даже в первые дни после окончания

курса. У 5 (50 %) больных второй группы - ДНК M.bovis BCG может персистировать в течение многих месяцев. <

Различные сроки персистенции M.bovis BCG подтверждались гистологическими методами - по локальному накоплению клеток, способных потенциально разрушить опухолевые клетки. Учитывая литературные данные о предполагаемых механизмах действия, мы на основании исследования биопсийного материала подтверждаем природу BCG-активированных клеток как НК-клеток.

При наличии злокачественного новообразования происходит существенное повышение мононуклеаров, имеющих кодирующие антигены CD-8 и CD-16 (НК-клетки). Повышение концентрации CD-8 обусловлено двумя моментами: необходимостью осуществлять цитотоксический эффект по отношению к клеточным пулам, которые приобрели признаки генетической разнородности по отношению к базовому уротелию в процессе катаплазии; и необходимостью в супрессорной функции по отношению к НК-клеткам.

Эти BCG-эффекторные клетки для развития требуют присутствия BCG и времени, а различия в длительности персистенции M.bovis BCG у пациентов, способствуют их появлению.

Проведенные нами исследования показывают смысл дальнейшего определения персистенции M.bovis BCG в клинических условиях, что поможет выяснить связь между эффектом и длительностью персистенции.

Выявленный феномен, безусловно, заслуживает внимания, но в настоящее время не может быть однозначно трактован. Мы надеемся, что дальнейшие, многолетние исследования (свыше 5 лет) в этом направлении позволят окончательно установить взаимосвязь между фактором персистенции ДНК и возникновением рецидива заболевания, как критерия оценки эффективности BCG-терапии

Выводы:

1. Годовой курс иммунотерапии вакциной BCG является эффективным адъювантным методом лечения пациентов, как при первичном, так и при рецидивном поверхностном переходно-клеточном раке мочевого пузыря, так как уменьшает частоту рецидива заболевания, увеличивает срок их возникновения.

2. BCG-терапия у пациентов со скрытой формой полиартрита вызывает обострение заболевания, что требует отмены иммунотерапии.

3. Иммунологический ответ со стороны ассоциированной со слизистыми оболочками мочевого пузыря лимфоидной ткани при введении вакцины BCG аналогичен, по морфологическим критериям, иммунологическому ответу как при злокачественном новообразовании.

4. Эффективность BCG-терапии при раке мочевого пузыря в послеоперационном периоде является методом профилактики рецидива новообразования за счет стимуляции активности эффекторных мононуклеаров.

5. При BCG-индуцированном цистите одним из основных вариантов вторичных изменений является выраженный склероз собственной пластинки слизистой оболочки мочевого пузыря и подслизистого слоя.

6. Показатели лимфоцитоза и эозинофилии, а так же осадка мочи подтверждают наличие BCG-индуцированного цистита, а, значит, и персистенции M.bovis BCG, что коррелирует с данными гистологического исследования биоптата мочевого пузыря.

7. Иммунный статус пациентов, страдающих раком мочевого пузыря, не отличается от показателей пациентов, страдающих хроническим циститом.

8. M.bovis BCG персистирует в организме не менее 4 месяцев после инсталляций, и отмечалась только у 5 больных из 10, что позволяет прогнозировать результаты лечения.

Практические рекомендации:

1. Внутрипузырная иммунотерапия должна проводится при строгом соблюдении инструкции по применению вакцины BCG. На основании собственных исследований, мы рекомендуем поддерживающие введения препарата на протяжении года - один раз в месяц.

2. Необходимо учитывать сопутствующие заболевания пациента, а с целью предотвращения ревматологических осложнений иммунотерапии, необходимо исследовать также и С-реактивный белок и иммунологический статус.

3. Метод полимеразной цепной реакции с использованием тест-системы «Ампли-Сенс БЦЖ» позволяет выявить присутствие ДНК M.bovis BCG на разных сроках в организме больных, получавших иммунотерапию препаратом «Имурон». Длительная перистенция BCG улучшает прогноз заболевания, а быстрое выведение BCG не способствует активации локального иммунитета, необходимого для его противоопухолевого действия, данным пациентам следует назначать другие методы иммунотерапии.

4. С целью контроля эффективности BCG-терапии во время годового курса терапии целесообразно каждые три месяца проводить следующие исследования у пациента: цистоскопию, иммунологические тесты, посев суточной мочи.

5. Определение субпопуляционного состава мононуклеаров, особенно НК-клеток, с помощью морфологического исследования биопсийного или эксфоллиативного материала может являться методом мониторинга стабильности слизистой оболочки мочевого пузыря в послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. «5-летнее наблюдение больных поверхностным раком мочевого пузыря, получавших BCG-иммунотерапию» // В кн.: «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы. Материалы Всероссийской научно-практической

конференции», 25-27 июня 2001,- Уфа,- с. 206-207 (соавт. Камалов АА., Токарев Ф.В.).

2. «Побочные эффекты и осложнения BCG-терапии.» // В кн.: «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы. Материалы Всероссийской научно-практической конференции», 25-27 июня 2001,- Уфа,- с. 258-259 (соавт. Камалов А.А., Гущин Б.Л., Токарев Ф.В.).

3. «Результаты лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря, получавших BCG-иммунотерапию. 5-летнее наблюдение». // В кн.: «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. Рак мочевого пузыря. Материалы 4-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ».-11-12 октября 2001.- Москва. - с. 60-61 (соавт. Камалов А.А., Токарев Ф.В.).

4. «Осложнения BCG-терапии». // В кн.: «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. Рак мочевого пузыря. Материалы 4-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ».-11-12 октября 2001.- Москва,- с. 62-63 (соавт. Камалов АА., Токарев Ф.В., Гущин Б.Л.).

5. «Трансуретральная резекция мочевого пузыря при стадии рака Т2А». // В кн.: «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. Рак мочевого пузыря. Материалы 4-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ».-11-12 октября 2001.-Москва,- с. 109-111 (соавт. Камалов А.А., Токарев Ф.В.).

6. «К методике магнитно-резонансной томографии при раке мочевого пузыря». // «Медицинская визуализация».- №3.- 2002,- с. 12-17 (соавт. Чураянц В.В., Божко О.В., Олькина О.В., Шотемор Ш.Ш., Токарев Ф.В., Камалов А.А.).

7. «Выявление персистенции M.Bovis BCG при иммунотерапии рака мочевого пузыря с применением ПЦР тест-системы «АмплиСенс БЦЖ». // В кн.: «Туберкулез и рак мочевой системы: вопросы дифференциальной диагностики и лечения. Материалы научно-практической конференции», 27-29 марта 2002.- Новосибирск.-с.ЮЗ (соавт. Космиади ГА., Ларионова Е.Е., Черноусова Л.Н., Сорокина М.А., Шипулин Г.А.).

8. «Новые возможности магниторезонансной томографии в диагностике рака мочевого пузыря». // В кн.: «Материалы межрегиональной конференции, посвященной 40-летию Воронежского научно-практического общества урологов. Рак мочевого пузыря». - Воронеж, - 27-28 июня 2002г.- с.34-36 (соавт. Камалов А.А., Токарев Ф.В., Чураянц В.В., Божко О.В., Олькина О.В., Шотемор Ш.Ш.).

9. «Персистенция М. Bovis BCG и ее обнаружение». // В кн.: «Материалы межрегиональной конференции, посвященной 40-летию Воронежского научно-практического общества урологов. Рак мочевого пузыря». - Воронеж, -27-28 июня 2002г.- с. 36-37 (соавт. Космиади Г.А., Ларионова Е.Е., Черноусова Л.Н., Сорокина М.А., Шипулина Г.А.).

»19 2 10

РНБ Русский фонд

2005-4 14564