Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинические и морфофункциональные особенности бронхолегочной системы при хронических миелопролиферативных заболеваниях

На правах рукописи

Филатова Екатерина Александровна

КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 £НЗ 2015

005557880

Благовещенск 2014

005557880

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» МЗ РФ (ректор - доктор медицинских наук, профессор Т.В. Заболотских) на кафедре госпитальной терапии (заведующий кафедрой -заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ю.С. Ландышев).

Научный руководитель:

Войцеховский Валерий Владимирович, доктор медицинских наук, доцент Официальные оппоненты:

Жмеренецкий Константин Вячеславович, доктор медицинских наук, проректор по научной работе и мевдународным связям, профессор кафедры внутренних болезней КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения», Министерства здравоохранения Хабаровского края, г.Хабаровск.

Хелимская Ирина Васильевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Хабаровск.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова», г. Санкт-Петербург.

Защита состоится февраля_2015г. в на заседании диссерта-

ционного совета Д 208.026.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35).

Автореферат разослан «^^Тдекабря 2014 г

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.026.01, доктор медицинских наук, ^^

профессор_с Сенькевич Ольга Александровна

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Хронический миелолейкоз (XMJI), истинная полицитемия (ИП) и идиопатический миелофиброз (ИМФ) - наиболее распространенные хронические миелопролиферативные заболевания (ХМПЗ). Одной из причин летальности больных гемобластозами являются инфекционные осложнения бронхолегочной системы. Достаточно полно изучены патология системы иммунитета, морфологические изменения бронхолё-гочной системы при ХМПЗ (лейкемическая инфильтрация лёгких, бронхов и плевры, лейкостазы с нарушением кровообращения в мелких сосудах, сладж-синдром при полицитемии и т.д). У больных ХМПЗ часто регистрируются инфекционные осложнения: пневмонии, острые бронхиты и другие болезни органов дыхания (БОД) (Волкова М.А., 2007).

В современной литературе встречается мало информации о патологии эндобронхиальной микрогемоциркуляции у пациентов с ХМПЗ, хотя микроциркуляторными нарушениями могут быть обусловлены многие особенности возникновения, тяжёлого и затяжного течения БОД. Гипер-тромбоцитоз, высокий лейкоцитоз при ХМЛ и плеторический синдром при ИП способствуют изменениям микроциркуляторного русла (Абдулкады-ров K.M. и соавт. 1998; Демидова A.B. 2007; Caramazza D., 2009; Ganzel С., 2012), Мы не встретили публикаций, посвященных морфофункциональ-ным изменениям диафрагмы при ХМПЗ, тогда как вовлечение её в патологический процесс способствует нарушениям вентиляционной функции лёгких. Выполнено много работ, посвященных эхокардиографическому исследованию левых отделов сердца у больных ХМПЗ (Абдулкадыров K.M., и соавт. 1998; Kayrak М., 2011), но гемодинамика малого круга кровообращения у них изучена недостаточно. Выявление этих изменений на ранних стадиях будет способствовать предотвращению серьезных осложнений со стороны респираторной системы.

Цель работы: изучить морфофункциональное состояние бронхолё-гочной системы больных с наиболее распространенными хроническими миелопролиферативными заболеваниями - ХМЛ, ИП и ИМФ на разных этапах опухолевой прогрессии, установить особенности течения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) при этих гемобластозах.

Задачи исследования

1. Изучить особенности эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных ХМЛ, ИП и ИМФ на разных этапах опухолевой прогрессии и влияние на нее проводимой цитостатической терапии.

2. Исследовать морфологическое и функциональное состояние диафрагмы у больных ХМЛ, ИП и ИМФ.

3. Определить особенности легочной и внутрисердечной гемодинамики у больных ХМЛ, ИП, ИМФ на разных этапах опухолевой прогрессии.

4. Выявить взаимосвязь между морфологическими изменениями в лёгких, бронхах, плевре, средостении, диафрагме и нарушениями эндобронхиальной микрогемоциркуляции, функциональной способности диафрагмы, легочной и внутрисердечной гемодинамики у больных ХМПЗ.

5. Оценить особенности течения ХОБЛ у больных ХМЛ, ИМФ и ИП.

Исследование проводилось на базе кафедры госпитальной терапии

ГБОУ ВПО Амурская ГМА МЗ РФ, гематологического, эндоскопического, ультразвуковой диагностики и патологоанатомического отделений ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница» (АОКБ). Работа одобрена этическим комитетом при ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России (протокол заседания от 30 мая 2012 года).

Научная новизна Впервые с использованием метода эндобронхиальной лазерной до-пплеровской флоуметрии изучены особенности эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных ХМЛ, ИП и ИМФ. Впервые с помощью разработанного на кафедре госпитальной терапии Амурской ГМА Минздрава

России метода ультразвукового сканирования исследовано функциональное состояние диафрагмы у больных ХМЛ, ИП и ИМФ. Изучены особенности легочной и внутрисердечной гемодинамики при ХМПЗ. Установлена взаимосвязь между морфологическими изменениями в лёгких, бронхах, плевре, средостении, диафрагме и нарушениями вентиляционной функции лёгких, легочной и внутрисердечной гемодинамики, эндобронхиальной микрогемоциркуляции и функционального состояния диафрагмы у больных ХМПЗ. Получены новые данные об особенностях течения ХОБЛ у пациентов с ХМЛ, ИП и ИМФ.

Научно-практическая значимость

Приоритетным является прижизненная диагностика патологии мик-роциркуляторного русла бронхов и функциональной способности диафрагмы у больных ХМЛ, ИП и ИМФ. Полученные данные позволяют установить критерии ранней диагностики нарушений эндобронхиальной микрогемоциркуляции, патологии диафрагмы, лёгочной и внутрисердечной гемодинамики у этих больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Нарушение эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных ХМЛ обусловлено, в первую очередь, наличием лейкостазов в сосудах микроциркуляторного русла, гипертромбоцитозом, дисфункцией эндотелия. Амплитуды колебаний в кардиальном и дыхательном диапазонах восстанавливаются в процессе лечения ХМЛ ингибиторами тирозинкиназ при достижении полного клинико-гематологического ответа. Амплитуды колебаний в эндотелиальном, нейрогенном и миогенном диапазонах нормализуются только при достижении полного цитогенетического и большого молекулярного ответов.

2. Эритроцитоз и тромбоцитоз с развитием сладж-синдрома и дисфункция эндотелия играют важную роль в изменениях эндобронхиальной микрогемоциркуляции при ИП. На ранних стадиях опухолевой профессии

этого гемобластоза наблюдается артериолярная вазодилатация и расслабление тонуса прекапилляров. Полного восстановления показателей эндоб-ронхиальной микрогемоциркуляции в процессе лечения ИП не происходит.

3. У больных ИМФ значительная роль в патологии эндобронхиаль-ной микрогемоциркуляции принадлежит анемическому синдрому, гипер-тромбоцитозу, дисфункции эндотелия, при развитии властного криза — лейкоцитозу в периферической крови. Полной нормализации всех показателей эндобронхиальной микрогемоциркуляции на фоне проводимой терапии ИМФ не наступает.

4. Компрессия увеличенными селезенкой и печенью, специфическое лейкемическое поражение и дистрофические изменения диафрагмы играют важную роль в нарушении ее функциональной способности у больных ХМЛ, ИП и ИМФ. В случае достижения полного клинико-гематологического ответа при лечении ингибиторами тирозинкиназ экскурсия диафрагмы у пациентов с ХМЛ восстанавливается в полном объеме. У больных ИМФ и ИП НБ стадии в процессе патогенетической терапии функциональная способность диафрагмы улучшается, но полностью не нормализуется.

5. Патология эндобронхиальной микрогемоциркуляции и функциональной способности диафрагмы диагностируется уже на ранних этапах опухолевой прогрессии ХМЛ, ИП и ИМФ. Следствием этого являются нарушения газообмена, легочной и внутрисердечной гемодинамики. При ХМЛ, в случае достижения полного цитогенетического и большого молекулярного ответов, установленные нарушения являются обратимыми, при прогрессировании ХМПЗ они утяжеляются и способствуют формированию легочно-сердечной недостаточности.

6. ХОБЛ у больных ХМПЗ приобретает более тяжелое и затяжное течение и, в свою очередь, осложняет гематологическую патологию,

вследствие присоединения дыхательной и легочно-сердечной недостаточности.

Апробация материалов

Материалы диссертационной работы изложены на Дальневосточном слёте молодых учёных среди медицинских ВУЗов Дальнего Востока (май 2010г., г. Владивосток); Дальневосточном молодежном инновационном конвенте (г.Благовещенск, 2010 г.); XI, XII, XIII, XV научно-практических конференциях регионального значения «Молодежь 21 века: шаг в будущее» (г.Благовещенск, 2010, 2011, 2012, 2014); VII, VIII, X Российско - Китайских Интернациональных фармацевтических форумах (Харбин, 2010; Благовещенск, 2011,2013).

Публикации. Опубликовано 12 печатных работ, 5 из которых - в журналах рекомендованных ВАК. Работа поддержана государственным грантом по проекту «Ступени в будущее российской науки» в 2010 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 листах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, главу о материалах и методах исследования, две главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, содержащий 184 источника, включая 84 отечественных и 100 зарубежных, 15 рисунков и 41 таблицу.

Внедрение полученных результатов. Результаты работы использованы в практике отделений АОКБ, в научной, исследовательской работе и в процессе обучения на кафедре госпитальной терапии АГМА.

Материалы и методы собственных исследований

Обследовано 35 больных XMJI (средний возраст - 50,6±7,9 лет, 21 мужчина и 14 женщин), 40 больных ИП (59,35±5,5 лет, мужчин - 22 и 18 женщин), 35 пациентов с ИМФ (59,8±2,21 лет, 17 мужчин и 18 женщин). ХОБЛ диагностирована у 10 больных ХМЛ, у 10 - с ИП и у 11 с ИМФ.

Контрольная группа состояла из 20 человек, без гематологической, бронхолегочной и кардиологической (за исключением ИБС и гипертонической болезни) патологии. Во 2 контрольную группу включено 20 больных ХОБЛ без гемобластоза: 13 со среднетяжелой степенью (II стадия), 7— с тяжелым течением (III стадия). Лица, включенные в контрольные группы по полу и возрасту соответствовали больным ХМПЗ.

Проведено гистологическое исследование материала эндобронхи-альной биопсии слизистой оболочки бронхов и аутопсийного материала (зав. патологоанатомическим бюро АОКБ, д.м.н., проф. A.A. Григоренко).

При помощи фибробронхоскопа «Olympus» (Япония) выполнялась фибробронхоскопия (ФБС). При интерпретации эндоскопической картины использовалась классификация/ J. М. Lemoine, 1971 (модификация Г. И. Лукомского, Г. М. Орлова и соавт). Эндобронхиальная лазерная доппле-ровская флоуметрия (ЛДФ) выполнена на аппарате ЛАКК-02 (лазерный анализатор капиллярного кровотока, «ЛАЗМА», г. Москва) с оценкой показателей: параметр микрогемоциркуляции (ПМ), среднее квадратичное отклонение ПМ (а), коэффициент вариации (Kv), амплитуды колебаний (А), в эндотелиальном (Аэ), нейрогенном (Ан), миогенном (Ам), дыхательном (Ад), кардиальном (Ас) диапазонах, рассчитывавшихся с помощью непрерывного Вейвлет-преобразования (патент № 2281684 от 20.08.2006).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили в М-, В- и доппле-ровском режимах. Для оценки гемодинамики ПЖ использовалась тканевая допплерография. Функциональное состояние диафрагмы определяли с помощью ультразвукового сканирования по методике O.A. Мажаровой и О.Н. Сивяковой (патент № 2140768 от 10.11.1999). Функция внешнего дыхания (ФВД) оценивалась при помощи спирографа «Fukuda» (Япония). Газовый состав венозной крови определялся на автоматическом газовом анализаторе AVL-995 Hb (Австрия). Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Statistica 6.1. (StatSoftlnc., 1984-2001).

Содержание работы 1. Морфофункциональные особенности бронхолегочной системы в группе больных хроническим миелолейкозом Обследовано 25 больных ХМЛ без сопутствующей ХОБЛ, 17 в хронической фазе (ХФ), 5 - в фазе акселерации (ФА), 3-е бластным кризом (БК). Клинические изменения со стороны бронхолегочной системы, обусловленные компрессией грудной клетки значительно увеличенными селезенкой и печенью (болевой синдром, одышка, ослабление дыхания в нижних отделах легких) диагностированы только у 3 пациентов в ФА и 3 с БК.

ФБС выполнена 25 больным при первичной диагностике ХМЛ, у 9 из них диагностирован двусторонний диффузный атрофический эндобронхит, у 3 больных с БК - двухсторонний диффузный эндобронхит ИВ 1-11 степени. При гистологическом исследовании материала эндобронхиальной биопсии слизистой оболочки бронхов 10 больных ХМЛ в ХФ с лейкоцитозом более 50 х 109/л в сосудах МЦР были выявлены лейкостазы, у 4 пациентов с тромбоцитозом более 700х 109/л - агрегаты тромбоцитов. Через 1,5 года лечения иматинибом и достижения большого молекулярного ответа (БМО) при ФБС у них была картина нормального трахеобронхиального дерева, и при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки лейкостазов и тромбоцитарных агрегатов не обнаружено.

22 больным была проведена эндобронхиальная ЛДФ при первичной диагностике ХМЛ (в ХФ и ФА), при достижении полного клинико-гематологического ответа (ПКГО) через 3 месяца лечения иматинибом и через 1,5 года (БМО достигнут у 17 человек). Анемический синдром у всех был купирован до проведения исследования. При первичном исследовании диагностировано достоверное снижение показателей ПМ, Ас и Ад, повышение Ку, а, Аэ, Ан и Ам (таблица 1). Больным с БК исследование проводилось только при первичной диагностике, т.к. у двоих был констатирован летальный исход.

Таблица 1

Сравнительная характеристика показателей ЛДФ у больных ХМЛ в зависимости от фазы заболевания

По-ка-за-тели (ПЕ) Клинические группы

Конт роль (п=20) ХМЛ хроническая фаза (п=17) ХМЛ фаза акселерации (п=5) ХМЛ, бласт-ный криз (п=3)

Впервые выявленный Через 3 месяца Через 1,5года Впервые выявленный Через 3 месяца Через 1,5 года

ПМ 82,3±5,3 48,1± 2,27 р, <0,001 61,9±2,5 Р1<0,01; р2<0,001 73,88±2,07; Р1>0,05 рз<0,001; р„<0,01 48,7±3,15 Р1<0,001 62±2,4 Р1<0,01; р2<0,001 72,6± 1,67; Р1>0,05; рз<0,001; р(<0,05 42,9±3,79 р,<0,001

о 10,7±0,5 15,2±0,76 Р1<0,001 15,3±0,7 Р1<0,001; р2>0,05 9,52±0,1; р1>0,05;рз <0,001; Р4<0,001 15,8±0,18 Р1<0,001 - 12.6i0.51 р,>0,05; р2<0,001 12,1±0,35; р.>0,05; рз<0,001; р4>0,05 15,7±0,03 р,<0,001

«V, % 13,8±1,2 28,5± 1,24 Р1<0,001 24,3±1,2 Р1<0,05; р2<0,001 21,65±0,19 Р1 <0,001; рз>0,05; р4>0,05 24,2± 3,15 Р1<0,01 22.3±2,2 Р1<0,05; р2>0,05 21,1± 0,37; р,<0,05; рз>0,05; р<>0,05 23,9±0,61 Р1<0,001

Аэ 3,9±0,4 7,06±0,37 Р1<0,001 5,5±0,35 р1<0,01;р2<0,01 3,56±0,31; р1>0,05; р}<0,001; р4<0,01 7,13±0,32 Р1<0,001 5,5±0,2 р,<0,01; р2<0,01 4,82±0,41; р|>0,05; рз<0,001; р4>0,05 6,85±0,11 Рз<0,001

Ли 3,2±0,7 6,89±0,35 р,<0,001 5,1 ±0,2 р,<0,05; р2<0,001 3,09±0,31; р,>0,05; Р)<0,001; р4<0,001 6,59=40,18 Р1<0,001 5,0±0,2 р,<0,05; р2<0,001 3,65±0,17; р|>0,05; р,<0,001;р4 <0,001 7,27±0,11 р,<0,001

Ам 3,6±0,8 6,28± 0,31 р,<0,01 5,4±0Д Р1<0,05; р2<0,01 2,5±0,6; р,>0,05; рз<0,001; р4<0,001 6,22± 0,28 р,<0,01 5,5±0,3 р,<0,05; р2<0,05 5,13±0,42; Р1>0,05; рз<0,05; р4>0,05 6,46± 0,08 р,<0,01

Ад 3,7±0,5 2,6± 0,1 Р1<0,05 3,9±0,4 Р1>0,05; р2<0,01 4,15±0,3; Р1>0,05; Рз<0,001; р4>0,05 2,06±0,5 рг<0,05 3,8±0,5 рз>0,05; р2<0,05 3,43±0,35; Р1>0,05; рз<0,01; Р4>0,05 1,9^ 0,18 р,<0,01

Ас . 3,4±0,4 2,3± 0,23 Р1<0,05 3,7±0,5 Р1>0,05; р2<0,05 3,9±0,7; р,>0,05; рз<0,05; р4>0,05 2,43±0,2 Р1<0,05 3,1 ±0,2 Р1>0,05; р2<0,05 3,34±0,24; р1>0,05; рз<0,01; Р4>0,05 1,8± 0,23 р,<0,01

Примечание, достоверность: р] - между показателями больных ХМЛ и контрольной групп; рг - между показателями больных ХМЛ до лечения и через 3 месяца после начала терапии иматинибом; рз - между показателями больных ХМЛ до лечения и через 1,5 года после начала терапии иматинибом; р4- между показателями больных ХМЛ через 3 месяца и 1,5 года после начала терапии иматинибом.

Корреляционный анализ установил достоверную связь между лейкоцитозом периферической крови более 50х 109/л и снижением ПМ (г = - 0,79, р<0,01), повышением Аэ (г=0,82, р<0,001), снижением Ас (г=- 0,73, р<0,01) и Ад (г=-0,8, <0,001). Можно сделать заключение, что высокий лейкоцитоз в периферической крови приводит к формированию лейкостазов в сосудах МЦР, что способствует снижению притока крови в МЦР (снижение Ас) и ее оттока в венулы (снижение Ад). При достижении ПКГО лейкостазов в сосудах МЦР слизистой бронхов уже не было и Ас и Ад нормализовались.

Повышение Аэ свидетельствовало о наличии дисфункции эндотелия, увеличение Ан - о снижении периферического сопротивления артериол и развитии артериолярной вазодилатации, повышение Ам - о снижении тонуса прекапилляров. При достижении ПКГО эти показатели улучшились, но не нормализовались, что говорит о многофакторности нарушений МЦР (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005). Нормализация ПМ, Аэ, Ан и Ам отмечалась только при достижении полного цитогенетического ответа (ПЦО) и БМО (таблица 1).

При первичной диагностике ХМЛ экскурсия диафрагмы на УЗИ при спокойном (ЭДс) и форсированном (ЭДф) дыхании была снижена, 11,5±0,6мм и 39,5±1,5мм; (в контроле - 20,6±1,36мм и 80,2±4,5мм соответственно, р<0,001), что следует объяснить компрессией диафрагмы увеличенными селезенкой и печенью. После достижения ПКГО и нормализации размеров селезенки и печени показатели функциональной способности диафрагмы у них не отличались от показателей контрольной группы.

При прогрессировании XMJI диагностирована гипоксемия (р02 венозной крови - 23,3± 1,65 мм рт ст, р<0,001). При достижении ПЦО и БМО уровень р02 нормализовался. СрДЛА у больных в ХФ - 15,1±0,42 мм рт. ст., по сравнению с контролем - 14,99±0,61мм рт ст, р>0,05. Легочная ги-пертензия (ЛГ) зарегистрирована у 5 человек в ФА - 23,4±0,5 мм. рт. ст, р<0,001, у 3 - в стадии БК, 26,7±0,9 мм рт.ст, р<0,001.

Установлены корреляционные связи между лейкоцитозом более 100x107л и снижением ЭДс (г=-0,6б, р<0,05) и ЭДф (г=-0,85, р<О,О01); площадью селезенки и показателями ЭДс (г=-0,47; р<0,05) и ЭДф (г=-0,66; р<0,01); снижением ЭДФ и повышением СрДЛА (г=-0,42, р<0,05); снижением ЭДс, ЭДф и р02 (г=0,45, р>0,05 и г=0,56, р>0,05, соответственно); между снижением р02 и повышением СрДЛА (г= -0,73, р>0,001).

При гистологическом исследовании диафрагмы пациентов умерших от ХМЛ в стадии БК - у 50% диагностирована инфильтрация диафрагмы бластами и гранулоцитами V и VI классов, у 33,3% лейкоцитарные стазы в сосудах. Эти изменения также способствуют нарушению сократительной способности диафрагмы На поздних этапах опухолевой прогрессии ХМЛ.

При проведении ЭХО-КГ выявлено снижение сократительной способности миокарда ПЖ и ЛЖ, развитие и нарастание их диастолической дисфункции при прогрессировании заболевания (таблица 2). Изменения миокарда ПЖ и ЛЖ могут быть обусловлены токсическим действием ци-тостатической терапии, опухолевой интоксикацией, реологическими нарушениями в коронарных сосудах обусловленными высоким лейкоцитозом, развитием лейкозной инфильтрации миокарда, анемией. При достижении ПКГО отмечалась нормализация ФВ ПЖ и ЛЖ. Остальные показатели нормализовались при достижении БМО.

У 6 больных ХМЛ диагностирована ХОБЛII степени, и у 4 - III степени тяжести. В процессе лечения ХОБЛ, ассоциированной с ХМЛ до достижения ремиссии гемобластоза, значительно дольше сохранялись по сравнению со 2 контрольной группой: одышка (5,1±0,9 и 2,7±0,5 дней, р<0,05), отделение мокроты (12,8±1,2 и 8,5±1,5 дней, р<0,05), слабость (11,3±1,2 и 6,2±0,9 дней, р<0,05), ускорение СОЭ в анализах крови (18,9±1,2 мм/ч и 13,0±1,1 мм/ч, р<0,05). Отмечена замедленная бронхоскопическая (17,7±1,2 и 14,0 ± 1,2 дней, р<0,05) и спирографическая (20,2±1,4 и 15,5 ±" 1,3 дней, р<0,05) динамика. Через 1,5 года после начала терапии

иматинибом и достижения ПЦО и БМО, при обострении ХОБЛу больных ХМЛ, существенных различий регрессии основных клинических симптомов бронхообструктивного процесса в обеих группах не отмечено.

Таблица 2

Показатели легочной и внутрисердечной гемодинамики

у больных ХМЛ при первичной диагностике заболевания (М+ш)

Показатели Контроль (п=20) Больные ХМЛ в хронич. фазе заболевания (п=17) Больные ХМЛ в фазе акселерации и властного криза (п=8)

ТМПСпжд, см 0,38±0,01 0,5±0,03, Р1<0,01 0,51±0,03, р.<0,01, рг>0,05

КДРпж, см 2,29±0,14 2,48±0,04, Р1>0,05 2,88±0,09, Р1<0,01, Р2<0,05

КДОпж, мл 111,7±3,65 112±1,13, Р1>0,05 126±3,85, р,<0,05, р2>0,05

КСОпж, мл 44,5±2,66 43,2±0,42, Р1>0,05 54,8±3,0, р,<0,05, Р|<0,05,

ФВпж, (%) 59,7±1,68 57,1±0,92, Р1>0,05 53,8±1,18, р,<0,05, р2>0,05

Етк, м/с 0,57±0,02 0,5±0,02, р,<0,05 0,44±0,04, р|<0,01, Р2>0,05

Атк, м/с 0,35±0,03 0,4±0,02, р,>0,05 0,41±0,03, р|>0,05, р2>0,05

Е/Атк 1,62±0,05 1,3±0,08, р|<0,01 1,19±0,18, р,<0,05, Р2>0,05

ТМЗСлЖл, см 1,1±0,05 1,33±0,05, р,<0,01 1,34±0,02, р]<0,01, р2>0,05

КДРлж, см 4,9±0,09 5,07±0,04, р,Х),05 5,1±0,03, р,<0,05, рг>0,05

КСРлж, см 2,87±0,05 3,18±0,06, Р1<0,001 3,27±0,09, Р1<0,05, р2>0,05

КДОлж, мл 124.5±5,0 125±2,53, р,>0,05 140±4Д р,<0,05, р2<0,05

КСОлж, мл 45±2,5 43,9± 1,36, р,>0,05 54,0±3,0 й<0,05, р2<0,05

УОлж, мл 80,5±3,1 79^±4,47, р,>0,05 81,9±5,1, Р1>0,05, Р2>0,05

ФВлж, (%) 71,1±2,0 64,8± 1,67, р,<0,05 54,9±1,2, р,<0,001, Р2<0,01

Емк, м/с 0,6±0,04 0,65±0,03, р1>0,05 0,55±0,05, Р1>0,05, р2>0,05

Амк, м/с 0,36±0,03 0,6±0,03, р|<0,001 0,69±0,06, Р1<0,001,Р2>0,05

Е/Амк 1,66±0,06 1,19±0,1, р,<0,001 1,01 ±0,2, Р1<0,01, Р2>0,05

ТМЖПд, см 0,97±0,04 1,11±0,03, р.0,01 1,13±0,03, р,<0,01, Р2>0,05

Примечание, достоверность: р] с контролем, р2 — между группами ХМЛ.

2. Морфофункциональная характеристика бронхолегочной системы у больных истинной полицитемией

Обследованы 30 больных ИП без сопутствующей ХОБЛ: 18 человек во ПА стадии (I группа), 12 человек со НБ стадией (П группа). Клинические изменения со стороны бронхолегочной системы (одышка, притупление легочного звука, ослабление дыхания в нижних отделах обеих легких) отмечены только у 5 пациентов во 11Б стадии со значительной гепато- и спленомегалией и компрессией органов грудной полости.

При ФБС в I группе у 12 человек наблюдалась гиперемия слизистой оболочки бронхов с полнокровием, извитостью сосудов, у 2 больных - ги-

пертрофия слизистой оболочки, атрофические изменения слизистой - у 2 больных, у 2 - изменений слизистой оболочки не выявлено; у всех был диагностирован двусторонний диффузный эндобронхит: ИВ 0 — у 5, ИВ1 — у 7, ИВП - у 6 человек. Полнокровие сосудов выявлено у всех больных II группы; атрофический бронхит отмечали у 7, смешанный - у 5 больных; ИБО - у 5, ИВ1 - у 2, ИВП - у 5 пациентов. Шести больным из I и шести из II групп выполнена эндобронхиальная биопсия слизистой оболочки бронхов: при гистологическом исследовании у всех диагностированы полнокровие, расширение сосудов, перивасулярный склероз, агломераты из эритроцитов и тромбоцитов в мелких сосудах.

30 больным ИП выполнена эндобронхиальная ЛДФ. ПМ в обеих группах был снижен, Ку повышен, увеличение а отмечалось только в I группе. Повышение Аэ наблюдалось в обеих группах, Ан и Ам - только в I группе. Ад снижались в обеих группах, Ас только во II группе. Таблица 3.

Статистически значимые корреляционные связи были получены между снижением ПМ и увеличением количества эритроцитов (г=-0,61, р<0,001) и тромбоцитов (г =-0,43, р<0,05) в периферической крови, повышением гематокрита (г =-0,48, р<0,05); между амплитудами колебаний в Э-диапазоне, и уровнем эритроцитов (г=0,86, р<0,001), гемоглобина (г=0,50, р<0,05) и размерами селезенки (г=0,45, р<0,05). Наличие агломератов из эритроцитов и тромбоцитов в сосудах МЦР бронхов способствуют снижению притока крови в микроциркуляторное русло и ее оттоку в венулы (снижение Ас и Ад). Артериоллярная вазодилатация (повышение Ан) и расслабление тонуса прекапилляров (повышение Ам) могут свидетельствовать о компенсаторной реакции с целью лучшего кровоснабжения тканей при наличии полнокровия, эритроцитарных и тромбоцитарных стазов. Повышение Аэ является следствием дисфункции эндотелия. При нормализации гематокрита восстановились показатели Ад, Ан, Ам, и Ас. Отмечалось улучшение, но не нормализация Пм и Аэ, что говорит о множестве

факторов, способствующих нарушениям МЦР при ИП. Восстановление Ас и Ад при нормализации гематокрита свидетельствует о важной роли сладж-синдрома в нарушении микроциркуляции.

Таблица 3

Сравнительная характеристика показателей ЛДФ у больных ИП (М+ш)

Показатели (ПЕ) Клинические группы

Контроль (п=20) Больные ИП НА стадия (п=18) Больные ИП ИБ стадия (п=12)

До лечения Нормализация гематокрита До лечения Нормализации гематокрита

ПМ 82,3±5,3 46,5±2,96 р,<0,001 67,2±5,01 р,<0,05; рз<0,01 43,6±5,25 р,<0,001; р2>0,05 60,6±3,25 Рз<0,01; р3<0,01

о 10,7±0,5 14,9*1,23 Р1<0,01 11,9±2,03 р,>0,05; р3>0,05 12±2,4б р,>0,05; р2>0,05 12,2±2,02 Р1>0,05; р,>0,05

Ку,% 13,8±1,2 30,6±1,51 р,<0,001 14,8±2,33 р,>0,05; рз<0,01 34,7±3,18; Р1<0,001; рг>0,05 15,2±2,8 р,>0,05; р,<0,01

Аэ 3,9±0,4 б,44±0,37 Р1<0,001 5,99±0,73 р,<0,05; р3>0,05 6,65±0,32 Р(<0,001; р2>0.05 5,95±1,17 Р1<0,05; рз>0,05

Ан 3,2±0,7 5,91±0,47 р,<0,01 5,1 ±0,9 Р1>0,05; рз >0,05 3,45±0,71 р,>0,05; Р2<0,01 4,57±0,27 Р1>0,05; р3>0,05

Ам 3,6±0,8 5,51±0,25 Р1<0,05 3,99±0,97 Рз>0,05; р3Х),05 1,95±0,34 р,Х),05; р2<0,001 2,48±0,25 р,>0,05; рз>0,05

Ад 3,7±0,5 1,97±0,32 р,<0,01 4,53±0,92 Р1>0,05; р3<0,05 1,95±0,31 р,<0,01; р2>0,05 4,0±0,92 р,>0,05; р,<0,05

Ас 3,4±0,4 3,83±0,34 Р1>0,05 3,8±0,58 Р1>0,05; р3>0,05 1,33±0,28 р, <0,001; р2<0,001 2,58±0,64 р,>0,05; рзХ),05

Примечание, достоверность различий: р1 - по сравнению с контролем; рг - между группами больных ИП; рз - до и после нормализации гематокрита.

Исследование функциональной способности диафрагмы показало снижение только ЭДф у больных I группы (41,7±2,2мм, р<0,001). Во II группе отмечалось достоверное снижение как ЭДс, так и ЭДф (13,5±1,5мм; р<0,01 и 29,5±3,6мм; р<0,001). При нормализации гематокрита у больных I группы сокращались размеры селезенки, и экскурсия диафрагмы восстанавливалась. В стадии ПБ селезенка была увеличена вследствие ее миело-идной метаплазии и подвижность диафрагмы оставалась сниженной.

Снижение р02 отмечено в обеих группах (30,6±2,09 мм рт ст, р<0,05 и 27,6±2,45 мм рт ст, р<0,01). При ИП во НА стадии показатели СрДЛА -15,6±0,41мм рт. ст. (р>0,05), ИБ стадия - 17,6 ±0,44 мм рт. ст., (р<0,01). ЛГ выявлена у 4 больных II гр. - 21,6±0,3мм. рт. ст, (р<0,001).

Установлены корреляционные связи между площадью селезенки и повышением СрДЛА: г=0,41, р<0,05; площадью селезенки и снижением ЭДс, г=-0,47, р<0,05; снижением р02 и повышением СрДЛА — г=-0,88, р<0,001. Механическая компрессия диафрагмы увеличенными печенью и селезенкой и развитие в сосудах сладж-синдрома (по данным аутопсии) способствуют нарушению сократительной способности, что может являться одной из причин снижения рСЬ, повышения СрДЛА при прогрессирова-нии ИП. Повышенная вязкость крови также является важным фактором, способствующим повышению давления в ЛА.

При прогрессировании ИП диагностированы нарушения систолической и диастолической функции ЛЖ и ПЖ (таблица 4).

Таблица 4

Показатели эхокардиографии у больных ИП (М+ш)

Показатели Контроль (п=20) Больные ИП IIA стадия (п= 18) Больные ИП IIB стадия (п=12)

ТМПС пжд.см 0,38±0,01 0,56±0,07, р<0,05 0,59±0,01, р<0,001, pi>0,05

КДР пж, см 2,29±0,14 2,55±0,08, р>0,05 3,14±0,31, р<0,05, pi>0,05

КДО пж, мл 111,7±3,65 108±0,9, р>0,05 104±1,8, р>0,05, pi>0,05

КСО пж, мл 44,5±2,66 44,1 ±0,4, р>0,05 46,3±0,56, р>0,05, pi>0,05

ФВ пж, (%) 59,7±1,68 50,3±3,62, р<0,05 50,0±3,2, р<0,05, pi>0,05

Етк, м/с 0,57±0,02 0,49±0,05, р>0,05 0,46±0,03, р<0,01, pi>0,05

А тк,м/с 0,35±0,03 0,47±0,04, р<0,05 0,51 ±0,03, p<0,001,pi>0,05

E/A тк 1,62±0,05 1,12±0,14, р<0,01 0,99±0,09, p<0,001,pi>0,05

ТМЗС лжд» см 1,1 ±0,05 1,35±0,03, р<0,001 1,37±0,04, р<0,001, pi>0,05

КДРлж, см 4,9±0,09 5,2±0,04, р<0,01 5,24±0,05, р<0,01, PJ>0,05

КСР лж, см 2,87±0,05 3,13±0,08, р<0,01 3,12±0,06, р<0,01, р,>0,05

КДО лж, мл 124,5±5,0 111±4,06, р<0,05 107±4,42, р<0,05, pi>0,05

КСО лж, мл 45±2,5 37,1±1,75, р<0,05 35,8±1,52, р<0,05, pi>0,05

СИ лж, л/мин/м2 3,01±0,08 3,31±0,13, р>0,05 3,74±0,34, р<0,05, pi>0,05

ФВЛж,(%) 71,1±2,0 67,2±1,28, р>0,05 64,5±1,65, р<0,05, pi>0,05

Е мк, м/с 0,6±0,04 0,65±0,03, р>0,05 0,58±0,04, р>0,05, pi>0,05

А мк, м/с 0,36±0,03 0,58±0,02, р<0,001 0,66±0,05, р<0,001, pi>0,05

E/A мк 1,66±0,06 1,18±0,08, р<0,001 0,95±0,11, р<0,001, pi>0,05

ТМЖПд, см 0,97±0,04 1,11±0,02, р<0,01 1,23±0,05, р<0,001, р,<0,05

Примечание, достоверность различий: р - с контролем; pi — между группами больных.

У 10 больных ИП диагностирована ХОБЛ, в 7 случаях II степени и в 3 - III степени тяжести. Соотношение по половому признаку: мужчин - 9, 1 женщина. Средний возраст - 54,5±2,5лет. 5 пациентов со IIA стадией, 5 -

со ПБ стадией ИП. При лечении обострения ХОБЛ у больных ИП, по сравнению с пациентами ХОБЛ без гемобластоза, отмечена замедленная кли-

ническая, спирографическая и бронхоскопическая динамика (таблица 5).

Таблица 5

Динамика основных проявлений ХОБЛ при сочетании с ИП

Симптом Длительность сохранения симптома (дни) (Р)

2-я контр, группа (п=20) Больные ХОБЛ и ИП (п=10)

Кашель 11,9±1,8 18,5±2,1 <0,05

Одышка 2,7±0,5 5,1 ±0,9 <0,05

Отделение мокроты 8,5±1,5 12,8±1,2 <0,05

Хрипы 7,0±1,0 7,2±1,1 >0,05

Слабость, утомляемость 6,2±0,9 8,5±1,4 >0,01

Потливость 6,9±1,0 7,9±1,3 >0,05

Повышенная температура тела 5,2±0,9 6,8±1,3 >0,05

Ускорение СОЭ 13±1,1 9,2±1,5 >0,05

Бронхоскопическая динамика 14±1,2 17,9±1,2 <0,05

Динамика по данным спирографии 15,5±1,3 20±1,1 <0,05

Примечание: р - различие между группами.

3. Морфофункциональные особенности бронхолегочной системы в группе больных идиопатическим миелофиброзом.

Обследовано 24 больных ИМФ без сопутствующей ХОБЛ: 12 - в клеточной фазе (I группа), 12 - в фазе миелофиброза (II группа), из них у 5 диагностирован бластный криз (БК). Клинические изменения со стороны дыхательной системы (притупление легочного звука, ослабление дыхания в нижних отделах легких) диагностированы у 3 больных I и 9 из II групп, со значительной сплено- и гепатомегалией и компрессией грудной клетки. У 5 больных с БК была выявлена жидкость в плевральных полостях.

При ФБС у 4 больных I группы был диагностирован двусторонний диффузный эндобронхит, ИВ I степени; во II группе - у 7 двусторонний диффузный эндобронхит, ИВ I - II степени. 5 пациентам из I и 5 из II групп была выполнена эндобронхиальная биопсия слизистой оболочки бронхов. При гистологическом исследовании биоптата 10 пациентов отмечали атрофию слизистой оболочки с инфильтрацией гранулоцитами под базаль-ной мембраной, дилатацию сосудов МЦР, в 7 случаях - признаки хрониче-

ского воспаления, у 4 больных с тромбоцитозом более 700 * 109/л - агрегаты тромбоцитов, у 2 пациентов с лейкоцитозом в периферической крови -лейкостазы в мелких сосудах.

При эндобронхиальной ЛДФ снижение ПМ отмечено в обеих группах. Ку и а повышались по мере прогрессирования ИМФ. Диагностировано повышение Аэ, Ан в обеих группах, Ам - только в I группе (таблица 6).

Таблица 6

Сравнительная характеристика показателей ЛДФ у больных ИМФ (М+ш)

По- Клинические группы

каза- Кон- Больные ИМ в Больные ИМ в стадии миелофиброза (п=12)

тели троль клеточной фазе При наличии анемиче- После купирования ане-

(ПН) (п=20) (п=12) ского синдрома мического синдрома

ПМ 82,3±5,3 44,4±3,11 34,8±3,2 44,2±2,8; р]<0,001;

р,<0,001 Р1 <0,001; р2<0,05 Рг>0,05; рз<0,05

о 10,7±0,5 12,8±0,35 13,63*0,41 11,2±0,6; р]>0,05;

р,<0,01 ^ р,<0,001; р2>0,05 р2<0,05; р3<0,01

Ку, 13,8±1,2 31,1±3,18 35±4,13 30,8±4,12; р!<0,001;

% р, <0,001 р, <0,001; р2>0,05 р2>0,05; рз>0,05

Аэ 3,9±0,4 6,23±0,58; 7,33±0,29 6,1±0,33; р!<0,001;

р,<0,01 р,<0,001; рг>0,05 Р2>0,05; рз<0,01

Ан 3,2±0,7 6,29±0,3 7,18±0,22 5,9±0,2; р,<0,001;

р, <0,001 Р1<0,001; Р2<0,05 Рг>0,05; рз<0,001

Ам 3,б±0,4 4,91±0,45; 4,62±0,8 3,8±0,2; р,>0,05;

р,<0,05 Р1>0,05; Р2>0,05 Рг<0,05; р,>0,05

Ад 3,7±0,5 4,1 ±0,43 4,02±0,5 3,9±0,3; р1>0,05;

Р|>0,05 р,>0,05; рз>0,05 р2>0,05; рз>0,05

Ас 3,4±0,4 3,76±0,4 4,32±0,35 4,02±0,45; р,>0,05;

Р1>0,05 Р1>0,05; рг>0,05 р2>0,05; рз>0,05

Примечание, достоверность: р1 -между показателями ЛДФ больных ИМФ и контрольной групп; р2 - между показателями ЛДФ больных ИМ I и II групп; рз- между показателями II группы, до и после купирования анемии.

В I группе установлена корреляционная зависимость между снижением ПМ и площадью селезенки (г=-0,43, р<0,05); тромбоцитозом (г=-0,60, р<0,01), Аэ (г=0,48, р<0,05) и Ан (г=0,54, р<0,05); во II группе - между снижением гемоглобина и уменьшением ПМ (г=0,85, р<0,01), повышением Аэ (г=-0,73, р<0,01), Ан (г=-0,87, р<0,01); между Аэ и площадью селезенки (г=0,65, р<0,01); между увеличением селезенки и снижением ПМ (г=-0,82, р<0,001). Т.о, при ИМФ в системе МЦР были диагностированы эндотели-альная дисфункция, артериолярная вазодилатация и расслабление тонуса прекапилляров. В фазе миелофиброза на показатели ЛДФ значительное

влияние оказывает анемический синдром. После купирования анемии ДЦФ-показатели улучшаются, но полностью не нормализуются (табл. 6).

У больных ИМФ диагностировано значительное снижение экскурсии диафрагмы: в I группе - Эдс - 15,1±0,98 мм, р<0,01, ЭДф - 40,1±3,56 мм, р<0,001; во II группе - Эдс - 10,4±1,52 мм, ЭДф - 26,6±2,88 мм, р<0,001, что связано с компрессией диафрагмы значительно увеличенными селезенкой и печенью. Другой причиной нарушения подвижности диафрагмы в терминальной стадии ИМФ является лейкемическая инфильтрация, лей-костазы в мелких сосудах, способствующие ее дистрофическим изменениям, что было выявлено при аутопсии.

При ИМФ наблюдается снижение рСЬ в I группе - 32,04±1,3 мм рт ст, во II группе - 28,72±2,28 мм рт ст, р<0,05, выявлена корреляционная связь между уровнем гемоглобина и рСЬ (1=0,87, р<0,01), между снижением ЭДС и р02 (0,60, р<0,01). СрДЛА: I группа - 14,8±0,95 мм рт ст (р<0,05), II группа - 17,4±0,4 мм рт ст. (р<0,05). ЛГ диагностирована у 4 больных с БК, показатель СрДЛА у них составил - 21,2±1,2 мм рт ст., р<0,05. В I группе установлена корреляционная зависимость между снижением ЭДф и площадью селезенки (-0,46, р<0,05), повышением СрДЛА (г=-0,52, р<0,05); во II группе - между увеличением селезенки и снижением ЭДс (-0,83, р<0,01) и ЭДф (-0,84, р<0,001), снижением ЭДф и повышением СрДЛА (0,63, р<0,05); между снижением рОг и повышением СрДЛА в обеих группах (-0,88, и -0,9, р<0,001).

При ЭХО-КГ у больных ИМФ в обеих группах диагностированы нарушения систолической и диастолической функции ЛЖ и ПЖ (таблица 7).

У 11 больных ИМФ диагностирована ХОБЛ (6 - II степени и 5 - III степени тяжести). При ИМФ по сравнению с больными ХОБЛ без гемо-бластоза, отмечается замедленная динамика клинических, спирографиче-ских и эндоскопических показателей обострения бронхообструктивного процесса, особенно в фазе миелофиброза (таблица 8).

Таблица 7

Показатели легочной и внутрисердечной гемодинамики при ИМФ (М+т)

Показатели Контроль (п=20) Больные ИМ в клеточной фазе(п=12) Больные ИМ в фазе миелофиброза (п=12)

ГМПС пжд, см 0,38±0,01 0,45±0,3; pi<0,05 0,57±0,04; р.<0,001, Р2>0,05

КДР пж, см 2,29±0,14 2,8±0,I4; pi<0,05 2,8±0,19; Р1<0,01, р2>0,05

КДО пж, мл 111,7±3,65 115±1,2; pi>0,05 116±0,98; р,>0,05, Р2>0,05

КСО пж, мл 44,5±2,66 46,2± 1,65; pi>0,05 46,3±0,85; Р1>0,05, рг>0,05

ФВ пж, (%) 59,7± 1,68 50,9±2,2; pi<0,01 49,9±1,8; р,<0,001,р2>0,05

Етк, м/с 0,57±0,02 0,53±0,03; pi>0,05 0,6±0,05; Р1>0,05, р2>0,05

А тк, м/с 0,35±0,03 0,37±0,02; р,>0,05 0,41 ±0,01; р1>0,05,_р2>0,05

E/A тк 1,62±0,05 1,51±0,1; р,>0,05 1,43±0,11; р,>0,05, рз>0,05

ТМЗС лжл, см 1,1 ±0,05 1,28±0,04; pi<0,05 1,38±0,02; р1<0,001,р2>0,05

КДР лж, см 4,9±0,09 5,01±0,13; pi>0,05 5,39±0,17; р]<0105, р2>0,05

КСР лж, см 2,87±0,05 3,46±0,07; р,<0,001 3,58±0,11; р,<0,001, р2>0,05

КДО лж, мл 124,5±5,0 126±4,83; pi>0,05 141±4,0; Р1<0,05, р2>0,05

КСО лж, мл 45±2,5 53±1,63; pi<0,05 55,2±2,22; Р1<0,01, р2>0,05

ФВлж,(%) 71,1±2,0 64,2±0,53; р,<0,01 61,5±1,69; р^О.Оирз^Юде

Е мк, м/с 0,6±0,04 0,72±0,05; pi<0,05 0,79±0,07; Р1<0,05, р1>0,05

А мк, м/с 0,36±0,03 0,6±0,03; р,<0,001 0,73±0,06; р,<0,001,р2<0,05

E/A мк 1,66±0,06 l,23±0,l;pi<0,001 1,05±0,08; р,<0,001, р2>0,05

ТМЖПд, см 0,97±0,04 1,18±0,03; р,<0,001 1,23±0,04; р,<0,001, р2>0,05

Примечание, достоверность различий: рг с контролем, рг - между группами ИМФ.

Таблица 8

Динамика основных клинических симптомов ХОБЛ у больных ИМФ

Симптом Длительность сохранения симптома (дни)

2-я контр, гр. (п= 25) Больные ХОБЛ + ИМФ (п=11)

I группа 11 группа

Кашель 11,9±1,8 14,2±2,0 19,3±3,0*

Одышка 2,7±0,5 5,1±0,9* 14,5±2,0***

Отделение мокроты 8,5±1,5 9,8±1,5 16,5±1,9**

Хрипы 7,0±1,0 7,5±1,1 11,9±1,5*

Слабость, утомляемость 6,2±0,9 12,3±1,5* 17,6±2,5***

Потливость 6,9±1,0 14,8±1,2* 14,9±1,3*

Повышенная температура тела 5,2±0,9 11,9± 1,3* 15,1±1,8«**

Ускорение СОЭ 13±1,1 15,1±1,5 19,1±2,5**

Бронхоскопическая динамика 14±1,2 18,1±1,4* 18,8±1,2*

Динамика по данным спирографии 15,5±1,3 16,1±1,2 21,5±1,5**

Примечание: достоверность различий, р - * <0,5; ** <0,01; ***0,001

ВЫВОДЫ

1. Важными причинами нарушения эндобронхиальной микрогемоциркуля-ции у больных ХМЛ являются: лейкостазы в сосудах микроциркулятор-ного русла, гипертромбоцитоз, дисфункция эндотелия. Амплитуды коле-

баний в сердечном и дыхательном диапазонах нормализуются при достижении полного клинико-гематологического ответа XMJI. Амплитуды колебаний в эндотелиальном, нейрогенном и миогенном диапазонах нормализуются только при достижении полного цитогенетического и большого молекулярного ответов.

2. При ИП изменения в системе эндобронхиальной микрогемоцирку-ляции обусловлены, в первую очередь, эритроцитозом и тромбоцитозом с развитием сладж-синдрома и дисфункцией эндотелия. На ранних этапах опухолевой прогрессии эритремии выявлены артериолярная вазодилата-ция и расслабление тонуса прекапилляров. В процессе лечения ИП нормализации показателей эндобронхиальной ДДФ не происходит.

3. У больных ИМФ нарушениям эндобронхиальной микрогемоцир-куляции способствуют анемический синдром, гипертромбоцитоз, дисфункция эндотелия, при развитии бластного криза - лейкоцитоз. Диагностирована также артериолярная вазодилатация. В процессе лечения показатели эндобронхиальной ЛДФ улучшаются, но полностью не восстанавливаются.

4. Причинами снижения экскурсии диафрагмы у больных ХМЛ, ИП и ИМФ является ее компрессия увеличенными селезенкой и печенью, специфическое лейкемическое поражение и дистрофические изменения в диафрагме. В процессе терапии ХМЛ ингибиторами тирозинкиназ при достижении полного клинико-гематологического ответа, наблюдается восстановление функциональной способности диафрагмы. У больных ИП IIB стадии и ИМФ при проведении патогенетического лечения функциональная способность диафрагмы улучшается, но полностью не восстанавливается.

5. У больных ХМПЗ уже на ранней стадии опухолевого процесса выявляются нарушения в системе легочной микрогемоциркуляции и работе дыхательной мускулатуры, вследствие чего страдают газообмен, легочная,

внутрисердечная гемодинамика и появляются первые признаки дыхательной недостаточности. При ХМЛ в случае достижения полного цитогенети-ческого и большого молекулярного ответов эти нарушения носят обратимый характер. По мере увеличения тяжести XMJI, ИП и ИМФ выявленные изменения прогрессируют с формированием легочно-сердечной недостаточности.

6. Коморбидность ХОБЛ и ХМПЗ взаимно отягощает течение обоих заболеваний. Патологией бронхолегочной системы и диафрагмы при ХМПЗ в значительной степени обусловлено тяжелое и затяжное течение ХОБЛ. В то же время ХОБЛ утяжеляет течение гематологических заболеваний вследствие уже существующих структурных нарушений бронхолегочной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Внедрение в клиническую практику методики изучения эндоброн-хиальной микрогемоциркуляции по данным ЛДФ позволяет установить степень и характер функциональных и морфологических сдвигов в микро-циркуляторном русле бронхов у больных ХМЛ, ИП и ИМФ. Данный метод оценки микроциркуляторных расстройств в слизистой бронхов позволяет выявить микрогемоциркуляторные нарушения слизистой оболочки дыхательных путей на ранних стадиях патологического процесса.

2.Внедрение в клиническую практику ультразвуковой методики изучения функциональной способности диафрагмы позволит установить степень нарушения ее функциональной способности у больных ХМЛ, ИП и ИМФ со значительными сплено- и гепатомегалией.

3.Затяжное течение ХОБЛ у больных ХМПЗ диктует необходимость ее более длительной, адекватной терапии.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Voitsekhovsky V.V. Modem principles in diagnostics and treatmant of chronic myeloleukemia /Voitsekhovsky V.V., Gladun E.A.. Esenina T.V., Scripkina N.S., Mali-

novskay E.A. // The 2nd China, Japan and Korea International Conference for TCM and the 7th Sino-Russia Biomedical Forum.- Blagoveshchensk, 2010.— P. 109.

2. Landyshev U.S. Functional status bronchopulmonary system in patients with chronic myeloproliferative tumors. / Landyshev U.S., Gladun E.A.. Voycechovskiy V.V., Esenina T.V., Malinovskay E.A.// The 8th Russia and China Pharmaceutical Forum «Modem problems of nanopharmacology». - Blagoveshchensk, 2011. - P. 57-58.

3. Ландышев Ю.С. Нарушение сократительной способности диафрагмы у больных хроническими миелопролиферативными опухолями /Ландышев Ю.С., Гладун Е.А.. Войцеховский В.В., Виноходова И.Н., Мажарова О.А. // Дальневосточный медицинский журнал. 2011. №1. С.30-33.

4. Ландышев Ю.С. Эндобронхиальная микрогемоциркуляция при заболеваниях внутренних органов /Ландышев Ю.С., Войцеховский В.В., Щербань Н.А., Лазуткина Е.Л., Кравец Е.С., Даниленко С.А., Гладун Е.А.. Ткачева С.И., Каленбет Л.И. //Дальневосточный медицинский журнал. - Благовещенск, 2012. -№ 4. - С. 18-19.

5. Гладун Е.А. Нарушение эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных хроническим миелолейкозом / Гладун Е.А. // Материалы XIII региональной научно-практической конференции с межрегиональным и международным участием «Молодежь XXI века: Шаг в будущее» - Благовещенск, 2012. - Т. 4. - С.18-19.

6. Филатова Е.А. Морфофункциональное состояние бронхолегочной системы у больных хроническим миелолейкозом / Филатова Е.А. // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. Выпуск 46. - 2012. - С.58-63.

7. Войцеховский В.В. Анализ инфекционных осложнений гемобластозов в Амурской области. / Войцеховский В.В., Груздова А.В., Филатова Е.А., Говоров Н.Д., Макарова Н.В., Синюк А.А., Кондрахина А.П. // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. Выпуск 46. - 2012. - С.64 - 68.

8. Филатова Е.А. Эндобронхиальная микрогемоциркуляция у больных истинной полицитемией / Филатова Е.А. // Материалы XIV-й региональной научно-практической конференции с межрегиональным и международным участием «Молодежь XXI века: Шаг в будущее».- Благовещенск, 2013.-Том 5.- С.118-120.

9. Voitsekhovsky V.V. Infections complications in patients with hematological malignancies. / Voitsekhovsky V.V., Filatova E.A.. Gruzdova A.V, Yesenina T.V., Makarova N.V., Sinyuk A.A. // The 10th Russia and China Pharmaceutical Forum. -Blagoveshchensk, 2013. - P. 138 - 143.

10. Филатова E.A. Особенности эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных идиопатическим миелофиброзом /Филатова Е.А., Григоренко А.А., Демура О.В. // Амурский медицинский журнал. - 2013. - №1. - С.53 - 57.

11. Филатова Е.А. Особенности эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных истинной полицитемией/Фнлатова Е.А., Григоренко А.А., Войцеховский В.В. // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. Выпуск 47. - 2013.-С.53 - 58.

12. Филатова Е.А. Нарушение эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных хроническим миелолейкозом / Филатова Е.А., Григоренко А.А.// Амурский медицинский журнал. - 2014. - №5. - С.44 - 49.

Список сокращений

ИВ - индекс воспаления

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия; показатели ЛДФ: ПМ - параметр микрогемоциркуляции, Ку - коэффициент вариации; о - среднее квадратичное отклонение ПМ, А - амплитуда колебаний: Ад-в дыхательном, Ам - в миогенном, Ан - в нейроген-ном, Ас - в кардиалыюм, Аэ - в эндотелиальном диапазонах. МЦР - микроциркуляторное русло

Ответы: ПКГО - полный клинико-гематологический ответ; БМО - большой молекулярный ответ; БЦО - большой цитогенетический ответ; ПЦО - полный цитогенетиче-ский ответ.

ФБС - фибробронхоскопия

ХМПЗ - хронические миелопролиферативные заболевания: ХМЛ - хронический мие-лолейкоз; ИМФ - идиопатический миелофиброз; ИП - истинная полицитемия ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ЭДс - экскурсия диафрагмы при спокойном дыхании ЭДф - экскурсия диафрагмы при форсированном дыхании

ЭХО-КГ - эхокардиография: КДО — конечно-диастолический объем; КДР - конечно-диастолический размер, КСО - конечно-систолический объем; КСР - конечно-систолический размер; ЛА — легочная артерия; ЛГ — легочная гипертензия; ЛЖ - левый желудочек; СрДЛА - среднее давление в легочной артерии; ТМЖПд - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу; ТМЗСлж- толщина миокарда задней стенки левого желудочка в диастолу, ТМПСпж - толщина миокарда передней стенки ПЖ в диастолу; ПЖ - правый желудочек; ФВ - фракция выброса. рСОг - парциальное давление углекислого газа рОг- парциальное давление кислорода

Лицензия ЛР 020427 от 25.04.1997 г. Подписано к печати 22.12.2014 г. Формат 60x90/16. Уч.-изд.л. - 1,0. Усл.-п.л. - 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 381.

Отпечатано в отделе оперативной полиграфии издательства ДальГАУ 675005, г. Благовещенск, ул. Политехническая, 86