Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинические и морфофункциональные детерминанты рестабилизации течения острых форм ИБС при длительном наблюдении

(¿0 0ЗД ^

УКРАИНСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н. Д. СТРАЖЕСКО МЗ УКРАИНЫ

На правах рукописи

ТАЩУК Виктор Корнеевич

КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ РЕСТАБИЛИЗАЦИИ ТЕЧЕНИЯ

ОСТРЫХ ФОРМ ИБС ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ НАБЛЮДЕНИИ

14.00.06.— Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Киев 1992

Работа выполнена в Киевском научно-исследовательском институте кардиологии им. Н. Д. Стражеско.

Научный консультант

Официальные оппоненты

— член-корреспондент АН Украины, доктор медицинских наук, профессор В. А. БОБРОВ

— член-корреспондент AiM.H России, доктор медицинских наук, профессор В. С. ГАСИЛИН

доктор медицинских наук, профессор Г. В. ДЗЯК

Ведущая организация

Защита состоится Л

доктор медицинских наук, профессор Г. В. ЯНОВСКИЙ

— ВКНЦ АМН России

¿с

1992 г в // _ _

час. на заседании специализированного совета Д 088.03.01 по защите докторских диссертаций в Киевском НИИ кардиологии им. Н. Д. Стражеско (252151, Киев-151, ул. Народного ополчения, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского НИИ кардиологии.

Автореферат разослан « » . ^^^^^

. 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук

Л. Г. ВОРОНКОВ

Актуальность проблемы. Предотвращение коронарных катастроф, основанное на ранней объективизации состояния у больных острыми формами ИБС, оптимизации терапии, прогнозировании дальнейшего течения заболевания с экстраполированием полученных результатов для выявления групп повышенного риска, улучшения качества жизни на постгоспитальном этапе остается одним из важнейших вопросов современной кардиологии. В этой связи особое значение приобретает промежуточная форма при дестабилизации ИБС - нестабильная стенокардия (НС). Повышенный интерес исследователей к этой патологии обусловлен как высоким риском развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) и внезапной коронарной смерти у больных НС, так и тем, что при анализе работ, посвященных данной проблеме, отмечается определенная неоднородность клинико-патогенетических звеньев дестабилизации, выраженных в различной степени у больных, объединенных диагнозом НС, что в свою очередь оказывает влияние на дальнейшее течение заболевания (В. С. Гасилин и др., 1991- а А. Грацианский, 1939; Д. Г. Иоселиани, А. ЕСуанов, 1991; Ю.А.Карпов и др., 1991; а Пенков и др., 1990; JL 3. Полонецкий И др. , 1991; М. Я. Руда и др. , 1989; М. Cohen, V. Fuster, 1990; Th. Mur.ger, J. К. Oh, 1990; I. Wilcox et al. , 1990). Во многом это обусловлено тем, что ЬС до настоящего времени остается клиническим симптомом»,¡плексом, который может быть слабо подтвержден объективными критериями и при этом оставаться достаточно угрожающим в плане развития острой коронарной патологии.

Несмотря на значительный прогресс в лечении больных НС б остром периоде заболевания, до сих пор не существует единой концепции о путях стабилизации состояния у больных острыми формами ИБО, но завершившихся развитием ОИМ, и. решения вопроса предупреждения прогрессирования ИБС в последующем. Клинические, патогенетические,

терапевтические, медико-социальные аспекты течения НС как в острой Фазе заболевания, так и на постгоспитальном этапе представляют значительный интерес Это связано с высоким уровнем затрат на ведение больных НС в течение 5 лет наблюдения, составляющих 49 581 долларов, при наполовину меньших расходах на аналогичную программу у больных стабильной формой ЖС (E.H.Wittels et al., 1990), а также значительным количеством больных НС, диагностируемой в половине случаев из 750 ООО госпитализаций по поводу ОИМ ежегодно (Е. R. Pas-samani, 1991).

Особую актуальность и интерес представляет изучение дальнейшего течения заболевания у пациентов с НС на постгоспитальном этапе и в течение длительного периода наблюдения (Ю. А. Карпов и др., 1991; ЕПенков, 1990; 'Е В. Шиблева И др. , 1990), обусловленного двумя процессами, протекающими у больных ИБС, - прогрессированием и регрессированием коронарного атеросклероза. Причем, если данные литературы свидетельствуют о возможности регрессирования атеросклероза (D. Н. Blankenborn, 1991; J. Loscalzo, 1990), то клиническими маркерами его прогрессировать служат повторяющиеся эпизоды НС и ОИМ (Э. 111 Х-хафен, Е. Б. Коц, 1989). Остаются нерешенными вопросы прогнозирования дальнейшего течения Ш в отдаленном периоде, исходя из результатов острой фазы, патогенетической значимости морфо-Функциональных нарушений, детерминирующих клиническое течение заболевания, тактики постгоспитального ведения больных КС в группах с различной степенью риска неблагоприятного прогноза для достижении устойчивой рестабилизации состояния и предотвращения повторных эпизодов возникновения НС.

Цель работы. Изучение патогенетических и монофункциональных даяерминннат рестабилизации течения заболевания у больных различными |{»1>м.чми НС при длительном мониторинге и оценкой эффективности

терапии. Разработка прогностических клинических критериев де-и ресгабилизации состояния у Сольных НС на этапе длительного постгоспитального наблюдения. Создание классификаций групп различного риска с экстраполяцией этих результатов в начальные точки отсчета для проведения в последующем ранней эффективной коррекции состояния у больных, склонных в дальнейшем к развитию неблагоприятного варианта течения заболевания.

Принимая во внимание многообразие патогенетических и морфофу-нкциональнкх детерминант рестабилизации течения заболевания у больных острыми формами ИБС и мультифакториальность прогностических критериев прогрессирования и регрессирования процесса, представляется возможным ограничить задачи следующим:

1. Изучить на основании длительного мониторинга динамику коронарного резерва и функционального состояния миокарда в условиях проведения стресс-тестов у больных НС.

2. Разработать клинико-функциональные критерии, детерминирующие распределение больных НС при длительном наблюдении в■ группы различного риска и течения заболевания.

3. Установить морфофункциональные аспекты, определяющие течение НС в отдаленном периоде наблюдения, и их взаимосвязь с клиническими параметрами рестабилизации.

4. Исследовать патогенетическое влияние нарушений нейрогумо-рального и иммунного звеньев гемостаза, активности меточных Факторов на отдаленные процессы в течении заболевания у больных НС.

5. Определить по результатам отдаленного периода наблюдения (1-2 года) признаки, обусловливающие де- и рестабилизацию состояния, и экстраполировать их на этап острой фазы с последующей дифференцированной коррекцией с целью уменьшения количества пациентов с неблагоприятным прогнозом.

6. Предложить клинико-функшгональную концепцию рестабилизации и классифкацию НС с учетом разработанных патогенетических и клинических детерминант течения заболевания ка этапе длительного наблюдения.

7. Обосновать ведение больных НС в постгоспитальном периоде и терапевтическую тактику как с учетом созданной прогностической модели, так и основываясь на результатах парных стресс-тестов с моделированием ишемии миокарда и анализе возникающих при этом гуморальных изменений.

Научная новизна. Впервые у больных НС осуществлен длительный мониторинг, базирующийся не только на изучении клинико-функциональ-ного состояния миокарда, но и исследовании целого спектра гумо-рально-клеточного звена гемостаза с анализом факторов активации тромбоцитов, их морфофункционального состояния, динамики вазоак-тивных веществ и гормонов, липидного спектра с оценкой системы алолипопротеидов и процессов перекиеного окисления липидов, иммунных факторов. Такой подход позволил выявить патогенетические аспекты, обусловливающие повторные эпизоды дестабилизации состояния •• у больных НС в отдаленном периоде заболевания. Удалось обнаружить при ретроспективном анализе уже в остром периоде НС нарушения ней-рогуморального и клеточного звена регуляции, детерминирующие дальнейший прогноз заболевания.

В течении НС разработана клинико-функциональная классификация групп различного риска, обоснованная результатами стресс-тестов и лабораторных методов контроля. Убедительно доказано, что распределение пациентов с НС при длительном наблюдении в группы благоприятного течения заболевания и высокой толерантности к нагрузке и в группы с неблагоприятными вариантами течения и низкой толерантностью к нагрузке может быть прогнозируемым уда по результатам

клинико-функциональных обследований в острой фазе заболевания. Впервые выявлены 3 варианта неблагоприятного течения заболевания, каждый из которых обусловлен опредленными клинико-функионалъньш и патогенетическими особенностями и степенью риска дестабилизации состояния. Обнаружено наличие значительного сходства между группами с прогрессирующей стенокардией (ПС) и постинфарктным кардиосклерозом при длительном наблюдении. В то же время больные впервые возникшей стенокардией (ВВС) отличались от группы ПС определенной разнонаправленной динамикой с более высокой толерантностью к нагрузке при сходной величине зоны ишемии, отсутствием различий в выявлении ишемии миокарда при значительно меньшей частоте желудочковой экстрасистолии при холтеровском мониторинге (ХМ) и рядом аналогичных сдвигов в результатах лабораторных исследований. Предложена концепция основополагающего влияния на качество жизни на постгоспитальном этапе процессов рестабилизации, которые могут иметь место при ВВС и ПС.

Показано наличие особенностей течения НС в группах со спровоцированным вазоспазмом и развившимся в стационаре, несмотря на лечение, ОИМ, отличающимися определенными различиями в остром периоде заболевания и в последующем при длительном наблюдении. Предложен стресс-тест для обнаружения повышенной вазоспастической активности у больных НС и способ раннего тестирования ишемии с помощью стресс-дифференцированной ЭКГ, что существенно увеличило безопасность и информативность нагрузочных методов.

Разработаны принципы длительной терапии у больных НС на постгоспитальном этапе, основанные на проведении парных стресс-тестов с целью оценки эффективности лечения в кратких 10-дневных курсах и в контроле всего периода наблюдения.

____Построена модель математического прогнозирования, базирующая-

9-

ся на оценке динамики клинических и морфофункциональных факторов и ' их влияния на прирост толерантности к нагрузке.

Практическая значимость. Создана комплексная динамическая не-инвазивная система контроля у больных НС с проведением парных стресс-тестов - чреслищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭС) и велоэргометрии (ВЭМ), подтвервдена их абсолютная безопасность в условиях последовательного применением ЧПЭС и ВЭМ и высокая информативность у больных НС с оценкой изменений, возникающих при стресс-эхокардиографии (ЭхоКГ). Такой подход, учитывая достаточно широкое распространение данных методов в настоящее время, позволяет объективизировать течение заболевания при длительном наблюдении у больных НС, количественно оценить величину ишемии, определить бассейн пораженного сосуда, обосновать эффективную лечебную тактику в остром периоде заболевания и контролировать ее в дальнейшем. Создана гибкая система прогнозирования, разрешающая на основании ряда клинико-функциональных и лабораторных показателей острого периода заболевания моделировать динамику толерантности к нагрузкам в последующем. Разработана система классификации, основанная на результатах отдаленных вариантов течения НС. Выделены группы благоприятного и неблагоприятного течения заболевания, изменения толерантности к нагрузкам, повышенной вазоспастической активности. С учетом изучения патогенетического звена при длительном постгоспитальном наблюдении у больных НС было выявлено наличие нарушений гемостаза, что обусловливает эффективность назначения препаратов 4 основных групп (нитратов пролонгированного действия, бета-адреноб-локаторов, антагонистов кальция и антиагрегентов). В то же время дозировки, комбинации и длительность применения зав' 'ят от варианта дальнейшего течения заболевания, согласно разработанной классификации.

Апробация работы и публикация. По материалам исследования опубликовано 40 научных работ, в том числе 8 -в зарубежных изданиях, оформлено 1 изобретение, имеющее положительное решение, и 7 рацпредложений.

'Основные положения диссертации обсуждены на Ш съезде кардиологов УССР (1988), симпозиуме "Инфаркт миокарда - новые перспективы лечения и профилактики" (1989), Пленуме правления Республиканского научного общества УССР (1989), симпозиуме "Современные аспекты клинического применения ацетилсалициловой кислоты" (1990), Щ Всесоюзной научно-технической конференции "Проблемы создания технических средств для диагностики • и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы" (1990), Пленуме кардиологов УССР (1990), 1 съезде кардиологов Казахстана (1991), I съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (1991).

Структура и объем дкссертацт Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Содержание диссертации изложено на страницах ма-

шинописного текста и содержит 60 таблиц, 3 рисунка, 5 иллюстраций. Указатель литературы содержит 620 источников, из них 157 отечественных и 463 зарубежных.

КШСЖСКАЯ ХАРЛКТЕРПСГ.ГХЛ BOJbHHX И !ЖТ0Д!1 ИХ 0БСЛЕД0ВА1ШЯ

Исследование выполнено у 315 больных НС, мужчш:, доставленных в отделение кардиореанимации по ургентным показаниям с диагнозом НС. В течение 2,4+0,4 года проводился мониторинг клиничесгого состояния больных, оценивалась динамика коронарного резерва, функцко-

г*

нального состояния миокарда, нейрогуморалмого, иммунного, клеточного, биохимического звеньев гемостаза, эффективность терапии, разработанной по результатам обследований. У 73 (23,2%) больных была зарегистрирована ВВС, у 242 (76,8%) - ПС, из которых у 139 (44,1%) отмечалось наличие постинфарктного кардиосклероза. При комплексной оценке анамнестических и клинико-функциональных данных больные НС были разделены на следующие группы: 174 (55,2%) пациентов с устойчивой стабилизацией в течение всего периода наблюдения (группа С); 87 (27,6%) - с обострением течения заболевания к моменту повторного обследования (группа СД); 27 (8,6%) - с частыми эпизодами повторных дестабилизация в течении длительного периода, завершающимися относительной стабилизацией (группа ДО); 27 (8,6%) - с частыми эпизодами рецидивироЕания клиники НС на всем протяжении постгоспитального этапа наблюдения (группа Д). Основываясь на результатах стресс-тестов, у 107 (34,0%) Пациентов толерантность к нагрузке была значительно снижена, у 167 (53,0%) - умеренно ограничена и у 41 (13,0%) - расценивалась как высокая. Также анализировалось течение заболевания у 157 (49,8%) больных со спровоцированной безболевой ишемией миокарда Т.ББИМ) при проведении стресс-тестов и у пациентов с болевой икемией миокарда (БШ), сопровождавшейся изменениями конечной части желудочкового комплекса в 104 (33,0%) случаев и без динамики ЭКГ - в 54 (17,1%); а также у 31 (9,8%) пациента с развившейся при проведении ЧГОС ваэоспасти-ческой реакцией.

Оценка функционального. класса в соответствии с критериями ВКНЦ АМН СССР свидетельствовала о наличии к повторному обследованию I ФК у 106 (33,8%) пациентов, П ФК - у 66 (21,п%), Ш ФК - у 79 (25,1%), IV ФК - у 64 (20,3%), сочетание стенокардии напряжения и покоя регистрировалось в 128 ( 40,6%) случаев.

Всем больным, в соответствии с целями и задачами исследования, проводили клинический осмотр, общепринятые клинические и биохимические лабораторные анализы, регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, а такле в динамике длительного наблюдения у пациентов с НС использовали следующий диагностический комплекс методик: парные стресс-тесты (ЧПЭС и ВЭМ), электрокардиотопографию (ЭКТГ) в 35 отведениях и дифференцированную ЭКГ, стресс-ЭхоКГ с компьютерным анализом регионарной сократимости, 24-часовое ХМ, радионуклидную вентрикулографию (РВГ) с 99тТс, определение адгезивко-агрегацион-ных и морфофункциональных свойств тромбоцитов, состояния гормонов и вазоактивных веществ, липидного спектра, иммунного звена гемостаза в покое и на высоте стресс-тестов.

Основным методическим подходом служило проведение парных стресс-тестов, при этом ЧПЭС, гак более безопасный метод (Б. Д. Сидоренко и др., 1984; А. А. Ля кишев и др., 1991), предшествовала ЕЗМ. При оценке результатов нагрузочных проб руководствовались общепринятыми критериями миокардиальной ишемии' с учетом рекомендаций, разработанных для. проведения стресс-тестов у больных НС (И. Е Меркулова и др., 1988; S. M-Butman et al., 1986; Е. Swahri et al. ,1987). ЧПЭС проводили с использованием чреспищеводного электрокардиостимулятора "SP-3" фирмы "TEMED" (Польша) и велоэргометра "ВЗ-02" с регистрацией ЭКГ, ЭКТГ и дифференцированной ЭКГ на самописце "Min-gograf-82" фирмы "Siemens-Elema" (ФРГ-Швеция). .Анализировали следующие показатели: частоту прекращения стимуляции, пороговую мощность, двойное произведение, суммарное смещение сегмента ST (EST), количество отведений с ишемической реакцией (NST), среднее смешение сегмента ЗТ (AST), отношение максимальных скоростей (ОМС) по дифференцированной ЭКГ, как частное от нисходящего и восходящего колена дифференцированного "зубца Т. J-

Всем больным выполнялась стресс-ЭхоКГ как основной неинва-зивный метод оценки структуры и нарушений функции левого желудочка (H.Feigenbaum, 1990; D.G.Gibson, 1989J на высоте ЧГОС и ВЭМ при развитии ишемии после прекращения нагрузок. С этой целью использовались аппараты "LS-5000" фирмы "Picker" (США) и "SSH-4QA" фирмы "Toshiba" (Япония) с мучением конечного диастолического и конечного систолического объемов и фракции выброса (ФВ) левого желудочка, основанном на применении формулы "площадь-длинная ось". В дальнейшем регионарная сократимость оценивалась с помощью полуавтоматического графоанаяизатора "Cardio-200" фирмы "Kontron" (ФРГ) по 5, 12 и 48 сегментам.

ХМ осуществляли с помощью 2-канальных рекордеров в модифицированных отведениях V2 и 45 с последующем компьютерным анализом на аппарате фирмы "Marquette electronics inc." (США).

РВГ проводили в лаборатории радиоизотопных методов исследований совместно со ст. н. с. R П. Строгановой с 99тТс на гамма-камере "LF0V-IV" фирмы "Nuclear Chicago" (США), сопряженной с компьютером "PDP 11/34" (США), рассчитывающим, согласно программе V MAX D, параметры левого желудочка.

В исходе и ..а высоте нагрузки при 'моделировании ишемии миокарда осуществляли забор крови из кубитального доступа с определением адгезивно-агрегационной способности тромбоцитов с использованием аппаратов "КФК-2" и "Н338-1П", подключенных по оригинальной схеме. В лаборатории биохимических исследований совместно со ст. н. с. Г. С. Воронковым изучали динамику липидного спектра крови, процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Совместно сост. н. с. Г. В. Дубровской анализировалась динамита иммунного звена гемостаза с изучением факторов клеточного и гуморального иммунитета, уровней ало-липопротеидов. В лаборатории патоморфологии совместно со ст. н. с.

О. В. Сергиенко исследовалась активность тромбоцитов. В лаборатории радиоизотопных методов исследований совместно со ст. н. с. С. Ю. Савицким оценивалось содержание в крови простациклина и тромбоксана (Pg12 и ГхВ2) с использованием тест-наборов фирмы "Institute of Isotopes" (Венгрия), вазоактивных гормонов вазопрессина (Вп) и ан-гиотензина П (АП) наборами фирмы "Buhlmann Laboratories" (Швейцария), бета-тромбоглобулина и фибринопептида A (j>-TF и ФПА) наборами фирмы "Buk-Sangteg" (ФРГ). ■

Математическую обработку полученных данных проводили на ПЭВМ типа IBM с помощью баз данных "dBase" и "FoxBase" с применением собственной программы с использованием метода сравнения средних величин, оценкой t-критерия Стьюдента, мультифакторным корреляционным анализом и построением моделей прогнозирования.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ^зозот-фушсцжиалыигэ детеримгагаы рестабилнзации течения нестайгкьной стенокардии при длительном наблюдении

' Длительный клинический мониторинг у больных КС свидетельствовал, что группа С уже по анамнестическим данным отличалась от остальных групп реже наблюдавшимися сжимающими, давящими и жгучими болями ишемического генеза, уменьшением БИМ, увеличением дистанции и скорости провоцирующей ходьбы, приближавшихся к группам с высокой и средней толерантностью к нагрузке. Вместе с тем» в остром периоде заболевания эти пациенты отличались недостоверно, отражая лишь тенденцию к уменьшению вероятности выявления признаков более тяжелого течения заболевания, что не позволяло экстраполировать полученные результаты, но разрешало предположить благоприятный прогноз дальнейшего течения КС. Только 5 случаен мелкоочагового СИМ зарегистрировано б группе С за период длительного постгоепи-J*

тального наблюдения, все они были безболевыми и являлись электрокардиографической находкой ко,2 поступлению в этой самой большой по численности группе. В группах с неблагоприятными вариантами отдаленных исходов (Л, СД, ДС) развилось 28 ОИМ различной глубины и распространенности и 5 летальных исходов. Анализ клинического зна^' чения сопутствующей гилертензии показал, что неблагоприятной является ис сама гипертензия, а неадекватное антигипертензивное лечение. Отягощенная наследственность реле встречалась в группе С, а уменьшение числа курящих и массы тела были наиболее характерными именно для этой группы и реже наблюдались в группах Д, СД, ДС.

Медикаментозная терапия включала препараты 4 основных групп у всех больных НС, но только в группе С удалось в 2 раза уменьшить количество потребляемого нитроглицерина с увеличением до 49% числа пациентов, его не принимавших, при отсутствии таких позитивных сдвигов в группах Д, СД, ДС (р<0,001). ' •

Такая клиническая картина позволила предположить наличие ус-стойчивой рестабилизации состояния у больных группы С и прогресси-рование неблагоприятных сдвигов в группах Д. СД, ДС. .Дальнейшие исследования были подчинены объективизации этих положений. Изучение прогностической ценности стресс-тестов у больных НС свидетельствовано об их высокой информативности в выявлении группы с дальнейшим . благоприятным течением заболевания уже по результатам острого периода. С высокой достоверностью удавалось отдифференцировать группы С, Д, СД и ДС по результатам ЧПЭС и ВЭМ (рис. 1).

Ретроспективный анализ позволил обнаружить у больных с низкой толерантностью во 2 поступлении уже в остром 'иериоде заболевания уменьшение максимальной частоты стимуляции (131,9+2,3 имп/мин) и пороговой мощности (4б,2±2,2 Вт), причем при длительном наблюдении происходило их дальнейшее снижение (121,3+2,4 имп/мин, р<0,01 и

38,8+1,8 Вт, р<0,01, соответственно), в то время как у пациентов с высокой толерантностью обнаруживался прирост максимальной стимуляции (1БЗ,4±2,Б и 160,0+0,7 имп/мин, р<0,02) и пороговой мощности (128,7+3,3 и 140,0+3,5 Вт, р<0,02) ко 2 поступлению. Также наиболее неблагоприятная динамита параметров прекращения ЧПЭС и ВЭМ отмечалась у пациентов с сочетанием болей и депрессий сегмента 5Т, как причины прекращения стресс-тестов.

1Ь«т """" "

рис.1. Динамика толерантности к стресс-тестам (ЧПЭС и ВЭМ) у больных с различными вариантами течения НС в 1 и 2 поступлениях

Глубина и протяженность ияемической реакции при картировании ЭКТГ на фоне нагрузок оказались менее значимыми' прогностическими параметрами, не. различаясь в исходе в группах С, Д, СД и ДС,с последующим уменьшением EST при ЧПЭС в группе С, увеличением - в Д, при отсутствии изменений - в СД и ДС; и уменьшением во всех группах, исключая ДС, при ВЭМ. Отсутствие значительных различий в ко-Ь-

- и -

личестве отведений с ишемической реакцией в группах С, Д, ОД и ДО позволяет предположить одинаковое распределение числа пораженных сосудов во всех группах, что подтверждается достоверным уменьшением величины ЫЗТ только в группе с высокой толерантностью к нагруе-ке.

Динамика объемных показателей и общей ФВ при проведении стресс -ЗхоКГ свидетельствовала о высокой чувствительности метода в детекции ишемии миокарда. Анализ изменений общей ФВ показал, что по данным ЭхоКГ, в группе с благоприятным в дальнейшем течением заболевания уже в исходе отмечается более высокий уровень этого показателя (52,5+0,72) по сравнению с группами с неблагоприятными вариантами течения: Д (49,0+ 1,7%, р>0,05), СД (48,4+1,2%, р<0,01), ДС (47,0+1,67., р<0,01). В процессе длительного лечения больных к моменту повторного обследования произошел достоверный прирост общей ФВ в группах С (р<0,001), ОД (р<0,05) и ДС (р<0,01) при недостоверной аналогичной тенденции в группе Д (р>0,2)-. И в дальнейшем сохранялась значительно более высокая величина общей ФВ в группе С (58,7+0,8%) по сравнению с группами Д (5Z.4tl.9Z, р<0,01), СД (51, 8+1.2%, р<0,001) и ДС (53,9 ±1,91, р<0,05). Изменения общей ФВ при РВГ позволяли с достаточно высокой вероятностью прогнозировать распределение Сольных в группу ДС. В последующем наблюдалось наличие значительного прироста этого показателя в группе С (57,0+2,1%) по сравнению с группами Д (48,1+ 2,27., р<0,01), СД (46,7з2,0%, р<0,001)- и ДС (47,0±2,0%, р<0,001). Пациенты со сниженной в дальнейшем толерантностью к нагрузке характеризовались уменьшением ФВ в исходе и в отдаленном периоде наблюдения (47,7+1,3 и 51,9+1,17., соответственно) при значительно более высоких величинах этого показателя у пациентов со средней (68,4+0,87., р<0,001) и высокой (61,0+1,3%, р<0,001) толёрантностью к нагруаке в дальнейшем.

Компьютерная оценка динамики регионарной сократимости в условиях моделирования ишемии миокарда при проведении стресс-тестов давала возможность в каждом конкретном случае неинвазивным путем количественно оценить величину и локализацию поражения, топологию стенозированного коронарного сосуда с прогнозированием течения заболевания. Выраженность уменьшения общей ФВ и вероятность развития зон гипо- и акинезии при проведении ЧГОС и ВЭМ определялись распространением ишемической реакции и степенью поражения коронарного русла, что обусловливало более высокие значения показателей регионарной сократимости в группе с благоприятным прогнозом при отсутствии позитивной динамики у больных с неблагоприятными вариантами течения и сниженной толерантностью (рис. 2).

рис.2. Регионарная сократимость (по 12 сегментам) при ЧГОС и ЮМ через 1 год у больных НО

и

Результаты длительного мониторинга ЭКГ свидетельствовали при значительном преобладании эпизодов ББИЫ в целом у больных НС об уменьшении их количества в течении суток в группе С (3,00±0,43) по сравнению с группами Л (6,ООН,41, р<0,05), СД (4,00*0,89, р>0,2) и ДС (б,17±1,42, р<0,05), причем их длительность увеличивалась с ?1,8±15,б мин б группе С до 147,6125,8 мин (р<0,02) в груше Д и до 200,0±38,6 мин (р<0,01) в группе. ДС, что также может быть связано с увеличением частоты развития ОИМ именно в группе неблагоприятного прогноза. Эффективность 10-дневного интенсивного лечения в стационаре в этих группах подтверждалась,как уменьшением эпизодов ББШ, так и позитивной динамикой стресс-тестов. Выявлены максимальные пиковые значения ББШ в период 0-6 час, особенно выраженные в группах Д и ДС, которые, возможно, обусловливают циркад-.йые вариации частоты дестабилизации. Увеличение длительности ББШ также было более значительным ко 2 обследованию у пациентов с низкой толерантностью к нагрузке по сравнению со средней (114,3±15,2 и 77,1±10,8 мин, р<0,05) при отсутствии значительных различий между ними в остром периоде заболевания (85,0±18,0 и 82,5±13,4 мин, р>0,5), в то же время группа с высокой в дальнейшем толерантностью к нагрузке харангеризовалась значительно меньшей длительностью ББШ в 1 (42,0±12,1 мин,р <0,05) и 2 (57,0±14,1 мин, р<0,05) поступлениях.

Анализ эктопической активности не давал возможности экстраполировать полученные результаты с целью определения дальнейшего прогноза, однако наиболее высокий ее уровень регистрировался в группе СД, характеризовавшейся неблагоприятным течением заболевания.

- 17 -

/леткиюсть тромбоцитов, лгпндный спектр и юв^утюв авв1ю

гемостаза в рестабилизации течения КС при длительном шблэденки

Сопоставление клшшко-функциональных особенностей течения заболевания у пациентов с НС при длительном наблюдении с результатами лабораторных исследований позволило выявить следующие закономерности. Так, при изучении активации тромбоцитов с учетом их ад-гезивно-агрегационных свойств уже в остром периоде заболевания при отсутствии различий в группах С (14,9+1,0%), Д (12,3+1,3%) и СД (14,4+1,1%) выделялась группа ДС (19,2+1,27., р<0,01) с более высокими параметрами адгезии. Причем если ко 2 поступлению отмечалась тенденция к увеличению этого показателя в группах С (21,4+1,3%, р< 0,001), Д (19,2+1,8%, р<0,01), СД (18,2+1,6%, р<0,05), то в группе ДС он не изменялся (20,0+2,1%, р>0,5), а интенсивность агрегации сопровоздачась наиболее значительным приростом именно в этой группе (22,3+3,2 и 40,6±3,7 % опт. пл. , р<0,С01). Наибольшее уменьшение дезагрегации отмечалось в группах ДС. (43,4+9,5 и 13,0+6,4% случаев, р<0,05) и СД (31,1+4,9 и 18,2+4,1% случаев, р<0,05), а число случаев спонтанной агрегация, в отличие эт групп С (12,5+2,5 и 6,2+ 1,8% случаев, р<0,05) и СД (4,4+2,1 и 0% случаев, р<0,05) .. в группе ДС уменьшалось недостоверно (8,7+5,5 и 4,3+3,7% случаев, р>0,5). Адгезия тромбоцитов была исходно ниже при высокой в дальнейшем толерантности к нагрузке (12,7+2,1%), а выраженный прирост этого показателя был отмечен в группе с низкой толерантностью (14,9+1,2 и 23,3+1,5%, р<0,001). В случае развития ББШ при проведении стресс-тестов во 2 поступлении увеличение адгезии (27,7+1,6%) и интенсивности агрегации (38,1+2,1% опт.пл.) было наиболее значимым.

Моделирование ишемии в условиях проведения стресс-тестой позволило выявить существенный прирост пиковых значений интенсивности

агрегации в группе ДС (£2,4+3,6 и'40,9+4,1% опт. пл., р<0,001) и у пациентов с низкой, толерантностью к нагрузке (23,4*3,1 и 39,0+3,4% опт. пл., р<0,001) при отсутствии достоверных различий в группах СД, средней и высокой (р>0,1) толерантности.

Уорфофункциональное изучение активности тромбоцитов у больных НС свидетельствовало о значительном смещении соотношений интактных /активированных форм в сторону последних. В динамике длительного наблюдения происходило увеличение числа неактивированных форм только в группе С (16,2+3,0 и 24,8+2,9%, р<0,05) при наиболее их низких уровнях ко 2 поступлению в группе Д (13,1+0,5%).- Активированные тромбоциты наблюдались достаточно часто во всех группах с наиболее значимым приростом - в Д (38,6+4,6 и 72,3+3,7%, р<0,001) и ДС (61,1+3,8 и 72,314,22, р<0,05). Группы С и СД также характеризовались достаточно высоким, хотя и менее выраженными значениями активированных форм. Ко 2 поступлению отмечалось уменьшение дегра-нулированных форм, которые оставались на более высоких уровнях в группах Д (13,6+2,1%) и СД (11,7+2,8%), при менее выраженных величинах в группе С (5,4+0,8%). В группах с разной толерантностью к нагрузке не удалось обнаружить прогностических различий соотношения форм тромбоцитов в динамике длительного наблюдения.

Анализ изменений уровней вазоактивных веществ и гормонов свидетельствовал, что у больных с неблагополучным вариантом течения заболевания по сравнению с группой с позитивным прогнозом происходит уменьшение уровня Ре12 (8,6*2,1 и 21,613,6 пг/мл, р<0,01) при неизменном ТхВ2 (162,6+18,6 и 171,0+16,8 пг/мл, р>0,5). Прогностическая ценность £-ТГ и ФПА была недостаточной для экстраполирования данных острого периода на более отдаленные стоки, превышая аналогичные показатели у здоровых лиц и в группе благоприятного прогноза при сохранении этой тенденции в течение всего периода

наблюдения. Величина Вп была более значимой в 1 поступлении в группе с неблагоприятным в дальнейшем прогнозом. Уровни АП были выше в группе СД по сравнению с группой С как в исходе (29,8+2,9 и 18,6+2,2 пг/мл, р<0,01), так и на высоте стресс-тестов (35,3+3,9 и 20,1+2,6 пг/мл,- р<0,01). Пациенты со сниженной в дальнейшем толерантностью характеризовались уменьшением уровня Ре12'на высоте нагрузки (20,6+3,1 и 12,9+2,3 пг/мл, р<0,05) при отсутствии изменений в случае средней толерантности и значительным приростом пиковых значений Вп (1,6+0,3 и 3,0±0,7 пг/мл, р<0,05), не наблюдаемом в группе с более высокой толерантностью, также отмечалось значительное увеличение АП у пациентов с низкой толерантностью в обоих поступлениях. Прекращение стресс-тестов при развитии ББИМ по сравнению с изолированным ангинозным приступом сопровождалось более выраженным приростом уровней ТхВ2 (180,8+20,1 и 122,0+17,2 пг/мл, р<0,05) с еще более значимой зависимостью в 1 поступлении в этих группах и аналогичным распределением уровней ^>-ТГ.

В течение длительного наблюдения не происходило существенной динамики в липидном спектре в группах с различным течением заболевания. Однако, как показал ретроспектинный анализ внутригрупповых различий, уже по результатам острого периода в группе с благоприятным вариантом течения были более низкие уровни ' общего холестерина (ОХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), и высокие - липопро-теидов высокой плотности (ЛПВП) по сравнению с остальными группами в различной степени выраженности (табл. 1) При длительном лечении произошло существенное перераспределение типов гиперлипопротеиде-мий (ГЛБ), что выражалось в значительном увеличении нормолипидемии у больных группы С (24,7+3,3 и 35,4+3,6%. р<0,05) при отсутствии столь выраженных сдвигов ко 2 поступлению в группах Д, в которой

вообще на наблюдалось случаев нормолипидемий, СД (22,614,5 и 25,81 5"*

4,7%, р>0,5), ДС (23,218,0 и 23,2*8,0%, р>0,б). У больных с неблагоприятным вариантом течения заболевания увеличилась частота выявления ГЛП ЛА и уменьшилась - ГЛП ПВ. Также прослеживалась отчетливая связь высокой толерантности к нагрузке у больных НС с увеличением уровня ЛПВП, уменьшением липопротеидов очень низкой плотности (ЖгаП), триглицеридов (ТГ) и более частым развитием нормолипйдемий ко 2 поступлению.

Таблица 1,

Уровни ОХС, ЛПВП, ЛПНП и ЛПОНП у больных НС в 1 и 2 поступлениях

Показатели Группы больных НС

липидов С Д СД ДС

ОХС 1 6,72±0,29 7, 79+0,35* 6,80+0,31 7,23+0,36

2 6,92+0,23 7,87+0,33* 6,75+0,28 7,17+0,32

ТГ 1 2,44+0,10 2,93+0,27 2,94+0,21 2,76+0,28

г 2,38+0,17 3,06+0,29* 3,06+0,20* 2,45+0,26

ЛПВП 1 1,99+0,11 2,01+0,17 1,48±0,15* 1,84+0,18

г 2,08+0,10 2,03+0,16 1,87+0,14 1,67_+0,17*

ЛПНП 1 ' 4,39+0,22 5,4610,37* 5,02+0,29 5,08+0,36

г 4,76+0,23 5,29+0,34 4,47+0,26 6,18+0,33

ЛПОНП 1 0,53+0,03 0,59+0,10 0,57+0,07 0,63+0,11

2 0,49+0.04 0,61+0,09 0,56+0,07 0,48+0,07

Примечание: * - наличие достоверных различий по сравнению с группой С.

У больных с неблагоприятным вариантом течения заболевания но сравнению с благоприятным в динамике длительного наблюдения проис-

ходили существенные сдвиги в спектре аполипопротеидов (ало) с увеличением уровней апоВ (1,61+0,10 и 1,201-0,14 г/л, р<0,02) и отношения апоВ/апоА1 (1,71+0,12 и 1,26±0,11, р<0,01) при неизменном апоА1 (0,94+0,19 и 0,96+0,06 г/л, р>0,5). Также негативные изменения в уровнях апоВ, ЛГШП и ЛПВП отмечались в случае развития БИМ как причины прекращения стресс-тестов. Несмотря ¡1а выраженную активацию процессов ПОЛ во всех группах больных НС в течение длительного наблюдения, все же более выраженный прирост малонового диальдегида (ИДА) и особенно диеновых коньюгатов (ДК) тромбоцитов происходил у больных с неблагоприятным вариантом течения заболевания. Наблюдавшееся в группе ДС уже в исходе значительное увеличение МДА тромбоцитов и ДК эритроцитов позволяло прогнозировать течение заболевания в этой группе.

Результаты иммунологического контроля показали увеличение уровней циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у больных ПС в целом, которые характеризовались стабильными значениями при благоприятном течении (84,4+7,4 и 82,7+6,3 ед. опт. пл./100 мл, р>0,5) и увеличением в динамике длительного наблюдения у пациентов с неблагоприятным прогнозом (72,4+8,1 и 92,1+5,6 ед. опт. пл. /100 мл, р< 0,05). При одинаковых исходных значениях ЦИК (78,0+7,5 и 78,7+10.1 ед. опт. пл./100 мл, р>0,5) происходило их дальнейшее увеличение у больных с низкой толерантностью (88,9+4,0 ед. опт. пл./100 мл, р> 0,2) и значительное уменьшение - при высокой (50,2+7,2 ед. опт. пл. / 100 мл, р<0,05). На высоте моделируемой ишемии прирост пиконнх значений ЦИК отмечался именно в группах с низкой толерантностью к нагрузке и неблагоприятным прогнозом.

Динамика иммуноглобулинов (I?) при различных вариантах длительного течения заболевания характеризовались отсутствием изменений IцСЗ, увеличением с наиболее выраженным приростом в случае рм

сокой толерантности к нагрузке, увеличением 1еЕ при благоприятном течении и уменьшением - при неблагоприятном.

чгстота всттл/' ш^ТйШтеМшк^^ТмШГ*

здоровому (АШЗ) .инфарцировшшому 1АТМИ). аорте ЗМтздорслл (лтлз). склерозировашой ., „я (атас:

78

60

5В АПО

40 уч (К—1

30 р,' • ^^ 1

26

га ¡31

0

а1ш

АТАЗ^П

АТЛСС

¡ё! е.!

!еи

Щ,

м,

бвалопиигиьй

1

1

11

ш

атаз

а'1ш

г!

0 атасЦ

' I ¿ебпатопиегшш

Э

£ поступление

И ПИ ■ I

Ч поступление

рис. 3. Частота встречаемости положительных реакций к АТМЗ, АТШ, АТАЗ и АЧ'АС у больных НС

Также в динамике длительного наблюдения регистрировалось уменьшение количества В-лимфоцитов, особенно выраженное при неблагоприятном течении заболевания (19,7±3,1 и 14,3+2,3%, р>0,2) и низкой толерантности к нагрузке (24,<1+2,0 и 14,б±1,б%, р<0,001), в то время как у пациентов с высотой толерантностью происходил прирост этого показателя (25,2+3,1 и 30,5+3,8%, р>0,5). В процессе длительного наблюдения отмечалась Т-ллмфоцитопения, происходившая при одинак ом снижении Т-хелперов в группах с различными вариантами течения заболевания и толерантностью к нагрузке, и более выраженное уменьшение Т-супрессоров в группах с благоприятным и неблагоприятным прогнозом. На высоте ишемии регистрировалось уменьшение

пиковых значений Т-лимфоцитов в группе неблагоприятного течения при отсутствии их изменений у больных с позитивной динамикой. Отличительным признаком группы с неблагоприятным вариантом является уменьшение пиковых значений Т-супрессоров. Снижение пиковых величин В-лимфоцитов происходило только в остром периоде при отсутствии их изменений в дальнейшем.

Величина титров антител и частота встречаемости положительных реакций к миокарду здоровому, инфарцированному, аорте здоровой позволяли достоверно прогнозировать дальнейшее неблагоприятное течение заболевания уже по данным острого периода (рис. 3).

Больные со спровоцированным вазоспазмом при проведении ЧПЭС отличались от других групп пациентов с НС тенденцией к выраженному уменьшению частоты прекращения ЧПЭС в 1 и 2 поступлениях (128,5.; 3,4 и 116,7*3,2 имп/мин, р<.0,02) и В?М (39,3+2,1 и 48,3.12,2 Нг. р< 0,01), значительным уменьшением ФБ в покое (40,7+1,8 и 54,7+2.3%, р<0,01) и на высоте ЧПЭС (35,0+2,0 и 32,812,1%, р>0,2) и К5М (19,5 ±1,8 и 34,3*2,2%, р<0,001). Динамика дгшяых ХМ свидетельствовала о существенном увеличении количества эпизодов ББИМ (6,17+0,82 и 3,80 +0,59 в сутки, р<0,02) и их длительности (197,7±19.4 и 70,6+8,1 мин, р<0,001) у больных со спровоцированным вазоспазмом по сравнению с остальными пациентами с НС. Величина адгезии тромбоцитов у пациентов с вазоспазмом ко 2 поступлению несколько превышала уровень больных с низкой толерантностью к нагрузке (27,112,6 и 23,31 1,5%, р>0,2) при одинаковой величине интенсивности агрегации. Снижение уровней Ре 12 было наиболее выраженным у больных с вазсспш?-мом в остром периоде заболевания с последующим увеличением ко 2 поступлению (7, Б*2, 8 и 25,0+5,1 пг/мл, р<0,01) при максимальных уровнях ТхВ2 (265,2}30,8 и 181,0120,2 пг/мл, р'0,05). Причем ча высоте моделирования ишемии миокарда .происходило дальнейшее умень-

шение уровней PgI2 и увеличение ТхВ2 в 1 и 2 поступлениях у данной категории пациентов. Также отмечалось дальнейшее увеличение уровня рТГ ко 2 поступлению у .больных с вазоспазмом (232,5+26,1 и 280,2 ±20,7 пг/мл, р>0,1) и менее выраженный прирост ФПА (19,0+2,9 и 21,0±3,3 нг/мл, р>0,2). Морфофункциональное изучение активности тромбоцитов свидетельствовало о наличии значительного'преобладания активированных форм при наличии НС с . выраженной вазоспастической реакцией в обоих поступлениях (78,3±4,4 и 71,2+3,82/ р>0,2). Динамика липидного спектра у данной категории больных сопровождалась увеличением ОХС и уменьшением ЛПЕП по сравнению с группой с высокой толерантностью и была сходной с картиной у пациентов с низкой . толерантностью к нагрузке. Отличием явилось то, что на фоне длительного лечения ко 2 поступлению происходила более существенная нормализация липидного спектра у Сольных с вазоспазмом по сравнению с пациентами с низкой толерантностью, что выражалось в увеличении числа нормолипидемий (44,4г11,3 и 18,4+3,7%, р<0,05), в то же время в динамике длительного наблюдения уровень апоВ оставался достаточно высоким у пациентов с вазоспазмом (1,57±0,20 г/л) при увеличенном соотношении anoB/anoAl (1,78+0,08).

Приведенные сопоставления анализируемых параметров у больных ВВС, ПС и с развившимися в стационаре, несмотря на лечение, ОММ позволили заключить,' что последняя категория больных даже при длительном наблюдении остается по ряду показателей группой с наиболее выраженными изменениями, превосходя пациентов с постинфарктным кардиосклерозом. Эти больные являются наиболее тяжелой группой НС, так как ;-и своевременно начатом антиишеммческом лечении все же не удилооь добиться стабилизации и предотвратить развитие ОИМ в 1 поступлении.

В клинике ВВС и ПС отмечались определенные особенности. Так,

при проведении ЧПЭС в динамике длительного наблюдения зона ишемии не различалась в обеих группах, а частота прекращения пробы была выше при ВВС (148,9±2,5 и 135,9±2,0 имп/мин, р<0,001). На фоне ВЭМ также отмечались более высокие значения пороговой мощности при ВВС (117,01-4,3 и 78,1±3,1 Вт. р<0,001) при сходной зоне ишемической реакции ко 2 поступлению. Динамика обшей ФВ, как и регионарной ко-нтрактильности, была более благоприятной у больных ВВС в течение всего периода наблюдения. Данные Ж не позволили выявить значительных различий в количестве эпизодов ЕИМ и ББЙМ у больных ВВС и ПС, частота единичных желудочковых экстрасистол была выше у последних. При ВВС обнаруживалась более высокая интенсивность агрегации, причем если в остром периоде число неактивированных форм тромбоцитов было несколько ниже, то в отдаленном периоде уже не наблюдалось различий при ВВС и ПС. В то из время при ВВС отмечалось некоторое увеличение уровней Р&12 и снижение - |>-ТГ, ФПА, Вп и АП. На фоне длительного ведения у больных ВВС происходило увеличение частоты случаев нормолипидемий. ' ■

--'Таким образом/ проведенный анализ показал, что больные НС в ходе длительного наблюдения могут быть представлены в виде следующей классификации:

1. С учетом клинического признака;, доминирующего в остром периоде заболевания:

1.1. ВВС - •

1.2. ПС

1.3. Тяжелая форма НО с развивающимся, несмотря на интенсивное лечение, ОИМ

2. С учетом клинического признака, доминирующего в постгоспитальном периоде:

2.1. Стабильное течение . . ■

г. 2. Нестабильное течение: ■ • . .

2.2.1. Постоянно рецидивирующие эпиводы .дестабилизации

2.2.2. Ухудшения, развивающиеся дискретно, возможно при наличии циркадной ритмичности в большом временном интервале

2.2.3. Завершающееся относительной стабилизацией длительное рецидивирование.зпизодов дестабилизация, наблю-

х.

дающихся непосредственно после окончания госпитального этапа ведения 3. 'С учетом объективизации состояния при длительном наблюдении:

3.1. Изменения толерантности к нагрузке в отдаленном постгоспи-

талыюм периоде:

3.1.1. Выраженное снижение (50-25 и менее Вт при ВЭМ, 120100 имп/мин при ЧГЕЮ)

3.1.2. Колебания в среднем диапазоне (76-80 Вт .и 140 имл/ мин)

3.1.3. Значительное увеличение (100 и Солее Вт й 160 имп/ мин, одна из проб или обе могут быть отрицательными)

3.2. Различные причины прекращения стресс-тестов:

3.2.1. БИМ

3.2.2. ББИМ .

3.3. Больные с повышенной'склонностью к вазоспастической реакции

Проведенные исследования свидетельствует, что в динамике длительного наблюдения отмечается тенденция к сближению двух форм НС -ВВС и ПС j ряду признаков, часть из которых не различалась,. часть была более благоприятной у больных ВВС. В то же время пациенты с ' развивающимся, несмотря на лечение, ОШ остаются значительно более тяжелой группой, требующей, помимо обычной терапии, и немедикамен-

тоаних вмешательств. Обнаружены выраженные различия в группах, объединенных в классификации в разделах 2 и 3. С учетом проведенного анализа существуют клинико-функциональные и лабораторные детерминанты распределения больных НС в эти группы. Причем представленные различия, и в острой фазе, и в отдалённом периоде позволяют прогнозировать течение заболевания уже по'исходным параметрам процессов дестабилизации. При этом наиболее неблагоприятным вариантом течения заболевания, повышенным риском вероятности развития осложнений характеризовались больные групп Л, СД, ДС, с нивкой толерантностью к нагрузке и с спровоцированным ваэоспазмом. Учитывая результаты всего спектра исследований, можно предположить, что в клинике НС в постгоспитальном периоде существенное значение имеют не столько нозологические формы ВВС и ПС, а группы, перечисленные выше. При этом у пациентов групп Д, СД, ДС, с низкой толерантностью к нагрузке, с развитием депрессии сегмента ЗТ течение заболевания может быть сопряжено с прогрессированием коронарного атеросклероза и формированием "динамического" стеноза, в группах С и с высокой толерантностью к нагрузке - с вероятным регрессированием этого процесса. Представляется однозначной целесообразность восстановительного лечения на пбстгсспитальном этапе больных НС с наличием признаков распределения в группы неблагоприятного прогноза и периодический контроль состояния у пациентов с благоприятным течением заболевания в дальнейшем. Увеличение группы стабильного течения заболевания может быть связано с ранним выявлением групп неблагоприятного прогноза, влиянием на факторы риска и оптимизацией активной и длительной антиишемической терапией,- объективизированной по результатам парных стресс-тестов в остром и отдаленном периоде. Эффективное выявлением групп повышенного риска было основано на динамике пороговой мощности при ВЭМ, как достаточно чувств»-

тельного предиктора дальнейшего течения заболевания, и включало математическое моделирование с анализом 91 признака и построением прогностической модели. ¡Покавана ее высокая информативность. При этом наибольший интерес представляли такие показатели как вона распространения ишемической реакции по данным эпикардиального картирования и стресс-ЭхоКГ, вероятность выявления ББИМ, динамика общей ФВ в покое и на. высоте стресс-тестов, изменения в дипидном спектре, процессах ПОЛ и уровнях аполипопротеидов, ■ морфофункцио-нальном состоянии тромбоцитов, величинах ЦИК, частоте встречаемости положительных реакций к АТМЗ, АТМИ, АТАЗ и другие.

Таким•образом,' собственные результаты показывают, что больные . Жив отдаленном периоде остаются особой категорией кардиологических пациентов, причем эта группа является достаточно неоднородной. Обнаруженные клинические к морфофункциональные детерминанты рестабилиэации позволяют оптими&ировать длительное ведение больных НС, выявить группы различного риока и при адекватной медикаментозной коррекции улучшить качество жизни. .

ВЫВОДЫ

1. Интенсивное ведение Сольных с синдромом НС при длительном наблюдении позволяет' пересмотреть концепцию НС как предынфарктного состояния при значительном уменьшении частоты ОИМ, составившей в наблюдаемой группеФгоспитальном периоде 5,1%, в постгоспитальном -7,0%, к повторному поступлению - 3,5%, 8а период 2,4+0,4 года ОИМ развился .у 15,6% пациентов, летальность составила 2,2%. Шесте с тем, сохраняющаяся достаточно высокая частота осложнений у данной гатегории пациентов, позволяет предположить, что и в динамике длительного наблюдения НС продолжает оставаться особой формой ИБС,

требующей активного ведения в остром и отдаленном периоде.

2. Стресс-тесты (ЧПЭС и ВЭМ) являются высокоинформативным и безопасным методом оценки коронарного резерва и функционального состояния миокарда у больных НС в условиях отделения кардиореани-мации, а проба ЧПЭС при введеннии зонда-электрода позволяет индуцировать вазоконстрикторную реакцию при НС с выраженным вазоспасти-ческим компонентом. Результаты ЧПЭС и ВЭМ при НС обладают высокой прогностической значимостью в определении дальнейшего течения заболевания.

3. Классификация больных НС, основанная на клинико-функциональном подходе при длительном наблюдении, представляется целесообразной и позволяет прогнозировать отдаленные исходы НС 'с оптимизацией терапии в группах повышенного риска.

4. Стресс-ЗхоКГ с компьютерной оценкой регионарной сократимости с еысокой степенью достоверности позволяет количественно оценить величину зоны ишемии и определить локализацию пораженных коронарных артерий в каждом конкретном случае у больных НС. Величина общей ФВ дает возможность прогнозировать распределение больных НС в группы различного прогноза отдаленного течения заболевания.

5. Данные ХМ свидетельствуют о преобладании эпизодов ББИМ у больных НС с увеличением в группах неблагоприятного прогноза, что может оказывать существенное влияние на увеличение риска течения заболевания по сравнению с другими формами ИБС.

6. Различия в клиническом течении НС у больных с неблагоприятным вариантом, низкой толерантностью к нагрузке сопряжены с более высоким уровнем адгезии тромбоцитов, что подтверЗДает связь .дестабилизации с активацией тромбоцитарного звена и лежит в основе концепции динамического'стеноза.

7. Нарушения динамики вазоактивных веществ при НС в процессе

длительного наблюдения свидетельствуют о значительном уменьшении синтеза Рг12 при увеличенных уровнях ТхВ2 в группах неблагоприятного прогноза и развитием низкой толерантности к нагрузкам.

8. Оценка морфофункционального ' состояния тромбоцитов свидетельствует о значительном увеличении количества их активированных форм у больных НС с уменьшением этого показателя у ' пациентов с. благоприятным прогнозом и увеличением - при неблагоприятном. Соотношение различных форм тромбоцитов уже в остром периоде заболевания позволяет прогнозировать дальнейшее развитие процесса у пациентов с частыми эпизодами дестабилизации.

9. Липидный спектр характеризуется определенной тенденцией к. позитивным сдвигам у больных с благоприятным прогнозом и обратной динамикой в группах, склонных к дестабилизации. При длительном наблюдении группа благоприятного .течения сопряжена со значительным увеличением числа случаен нормолипидемий. Увеличение уровней апоВ и соотношение апоЕ/апоА1, при неизменных значениях апоА1 тесно коррелирует с неблагоприятным вариантом течения НС и является одним из наиболее информативных признаков дестабилизации.

10. Увеличение активности ПОЛ происходит у всех больных НС в динамике длительного наблюдения, более выраженные сдвиги значений ВДА и ДК тромбоцитов характерны для дальнейшего неблагополучного течения заболевания." Увеличение ВДА и ДК эритроцитов уже в острой фазе НС позволяет прогнозировать дальнейший процесс у пациентов с частыми -дестабилизациями в посггоспитальном периоде.

11. Развитие клиники НС сопряжено с увеличением значений ЦИК с их ст "ильными уровнями в группе благоприятного прогноза и дальнейшим нарастанием с максимумом на высоте моделирования ишемии -при неблагоприятном. В- и Т-лимфоцитопения является характерной кммушюй ¡;еакцией при НО с наиболее выраженным снижением анаииэи-

руемых показателей, в том числе и пиковых величин Т-супрессоров! при негативном прогнозе.

12. фи наличии сходных и отличительных признаков течения заболевания у больных ВВС и ПС на этапе длительного наблюдения существенную роль в определении дальнейшего прогноза имеют формы НС, разработанные в собственной классифмсации. При этом наиболее значимыми параметра1®, детерминирующими прогноз НС в динамике длительного наблюдения следует считать пороговую мощность, частоту прекращения стимуляции, величину зоны ишемической реакции по данным эпикардиального картирования и общей и регионарной ФВ, вероятность выявления эпизодов ВБИМ, изменения в липидном спектре, процессах ПОЛ и уровнях аполилопротеидов, морфофункциояальном состоянии тромбоцитов, величинах ЦИК, частоте встречаемости положительных реакций к АТГО, АТШ, АТАЗ и другие.

13. Обнаружение вазоспастического компонента в клинике НС является достаточно неблагоприятным фактором, о чем свидетельствуют полученные результаты. Длительная патогенетически обоснованная терапия позволяет стабилизировать состояние повышенной вавоконстршс-торной реакции.

14. Разработанная при длительном наблюдении математическая модель позволяет прогнозировать динамику толерантности к нагрузке и экстраполировать параметры, определяемые при острой дестабилизации, на дальнейший прогноз. Активное ведение больных с высокой вероятностью развития неблагоприятного течения заболевания позволит значительно ограничить группу повышенного риска и уже нч ранн-м этапе добиться устойчивой последующей стабилизации и улучшения качества жизни в отдаленном периоде у больных НС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Использование комплексного метода контроля, базирующегося на проведении стресс-тестов у больных НС в течение всего' периода наблюдения в условиях отделения кардиореанимации, является целесообразным, высокоинформативным и безопасным. Такой подход позволяет • своевременно объективизировать состояние и разработать рекомендации по проводимой терапии у пациентов с НС' с последующей оценкой ее эффективности. Метод ЧПЭС также разрешает диагностировать нали- . чие повышенной ваэоспастической активности у Солных НС и провести контроль дальнейшей ее коррекции, а применение дифференцированной ЗЬТ с расчетом показателя ОМС на этапах нагрузок дает возможность повысить безопасность ЧПЭС и- 1ЙМ при раннем выявлении признаков ишемии.

Разработанные принципы классификации с учетом клинико-функци-' опальных и патогенетических особенностей НО позволяют . по данным острого периода не только оценить тяжесть состояния, но и экстраполировать результаты на дальнейшее течение ваболевания. Наиболее ¡значимыми показателями, детерминирующими особенности течения НС, следует считать, помимо общепринятых клинико-ЗКГ изменений, толерантность к нагрузке, величин/ зоны ишемической реакции, динамику общей и регионарной 4>В, увеличение количества и длительности эпи-водов'БЕИМ у данной категории пациентов. К морфофункциональньш и патогенетическим детерминантом ухудшения прогноза следуот отнести поЕнак-ипуи сазоспастичекую активность, увеличение адгезии и иптон-сиг.лости агрегации, количества активированных тромбоцитов, у>,юпь-гспко пс-личинн Рк1£ при увеличенном ТхВЯ, нарушения липндкого

спектра с признаками атерогенных изменений и иммунного звена с увеличением ЦИК, Т-и В-лимфоцитопенией.

При оценке изменений острого периода, как прогностически неблагоприятных в дальнейшем, больным НС показано активное постгоспитальное ведение с применением усиленной терапии в комбинации нитратов пролонгированного действия, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция и антиагрегантов. Курсы активной терапии должны проводиться с учетом циркадности наступления .дестабилизации в группах Д, СД и ДС. Группа с устойчивой рестабилизацией состояния на постгоспитальном этапе требует симптоматической терапии и контроля.

спз:со работ, опувлштаиамх по теин дкссертащш

1. Комплексная оценка степени ишемии миокарда у больных нестабильной стенокардией // Ш съезд кардиологов УССР: Тез. докл.-Черновцы, 1988.- Киев.-1988. - С. 142. ( соазт. И. 3. Малиновская, В. Л. Шумаков) .

2. Состояние общей и регионарной сократимости левого желудочка у больных нестабильной стенокардией // VIII съе.^д терапевтов Грузии: Тез. докл. - Кутаиси, 1988,- Тбилиси.-1988.-С. 100-101 ( соалт. Н. А. Гватуа, В. А. Щумаков, В. И. Пивень и др.).

3. Холтеровское мониторирование в оценке эффективности лечения больных нестабильной стенокардией // Там же. С. 39-40. ( соавт. Е А. Гватуа, И.З.Малиновская, Ю. 11 Сиренко и др.).

4. Анализ фазы реполяризации с помощью дифференцированной ЭКГ у больных нестабильной стенокардией У/ Гипертоническая болезнь, атеросклероз и коронарная недостаточность. - Киев: Здоров'я, 1989.-С. 40-43 ( соавт. И. Э. Малиновская, В. А. Шумаков).

6. Объективизация оценки состояния Сольных нестабильной стенокардией с помощью функциональных методов исследования // П съезд кардиологов Узбекистана:-Тез. докл.-Ташкент. - 1988.- С. 87 ( соавт. Е А. Гватуа, В. А. Щумаков, И. Э. Малиновская и др.).

■ , 6. Оценка эффективности обвидана у больных нестабильной стенокардией // Тер. архив. -1989. - N 8. С. 21-24 ( соавт! Е А. Гватуа, К А. Шумаков, И. Э. Малиновская и др.). ;

7. Оценка эффективности лечения больных острым.инфарктом миокарда с помощью дифференцированной ЭКГ // Инфаркт миокарда (новые Перспективы лечения и профилактики): Мат.симп.-Тбилиси. - 1989.- С. 343-345. ( соавт. Е А. Гватуа, И. Э. Малиновская, Е А. Щумаков).

8. Лпекскардиография в оценке гемодинамики у больных нестабильной стенокардией // Врач, дело, - 1989. - N 9. - С. 27-29 ( соавт. Е А. йумаков, Я. Э. Малиновская).

9. Комплексное обследование в объективизации диагностики нестабильной стенокардии // Неотложные состояния в клинике внутренних

. болезней: тез. докл. Пленума правл. Респ. науч. общ. УССР. - Полтава -1089.-С. 27 ( соавт. Е А. Гватуа, Е А. Щумаков, И. Э. Малиновская и ДР.).

10. Особенности клинического течения впервые возникшей стенокардии по результатам нагрузочного теста чреспищеводной электрокардиостимуляции //-Гипертоническая болезнь, . атеросклероз и коронарная недостаточность.-Киев, Здоров'я.-1989.-С. 3-6 ( соавт. Е А. Гватуа, В. А. ¡Ермаков, И. Э. Малиновская).

11. Возможность проведения нагрузочных тестов (чреспищеводной электро1 рдиостимуляции и велоэргометрии) у больных нестабильной стенокардией, сопоставление с результатами холтеровского монитори-рованил'эКГ // Кардиология. - 1989.- N 10.- С. 109-110 ( соавт. Е А. Гватуа, В. А. Шумаков, И. Э. Малиновская).

... - 35 -

12. Дифференцированная электрокардиограмма в диагностике острых форм ишемической болезни сердца // Врач. дело. -1990. 3.-С. 5052 ( соавт. И. Э. Малиновская, Е А.Шумаков).

13. Количественная оценка первой производной электрокардиОгра-: ммы в диагностике острых форм ишемической болезни сердца // Проблемы создания технических средств для диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы: Тез. докл. Ш Всесоюз. науч. -техн. конф.-Львов. -1990. -С. 51-52 ( соавт. И. Э. Малиновская, Ю. некрепко) . ,

14. Компьютерное обеспечение оценки регионарной сократимости миокарда у больных нестабильной стенокардией // Там же. - С.54-55 ( соавт. В. А. Щумаков, В. И. Пивень, И. Э.Малиновская).

15. Возможности расширения диагностики у больных нестабильной стенокардией с помощью чреспищеводной кардиостимуляции // Там же. -С. 67-69 ( соазт. И. К. Следзевская, М. Н. Рейко, И. Э. Малиновская).

16. Состояние регионарной сократимости у больных нестабильной стенокардией по данным эхокардиографии // Современные способы лучевой диагностики в кардиологии: Тез.' доки. Всесоюз. сиШ. -Томск. -

'1930'.-С. 139 ( соавт. II К. Следзевская, В. А. Щумаков, И. Э. Малиновс-. кая и др.).

17. Оценка эффективности квантовой гемотерапии Вч.лечении больных нестабильной стенокардией // Новые физические методы в медицине: Тез. докл. I Респ. конф. -Вороииловград.-1990. -С. 69 ( соавт. И. Э. Малиновская, Ю. ЕСиренко).

18. Новый комплексный подход к диагностике и лечению острых форм ИБС // Новое в лазерной медицине и хирургии: Тез. дом.- межд. -конф. -Переславль-Залесский, 1990. -Москва. -1990. -С. 128-129 ( соавт. И. Э. Малиновская, В. А. [^маков, Ю. ЕСиренко).

19. Объективизация эффективности" лазерного облучения крови у

- -

больных острыми формами ИБС /V Гам же.-0.116-117 ( соавт. И. Э. Малиновская, КХЕСиренко и др. )1

20. Эффективность ацетилсалициловой кислоты у больных нестабильной стенокардией // Современные аспекты клинического применения ацетилсалициловой кислоты; Тез. докл.;симп.-Киев, 1090.-Харьков. -1990. -С. 30-33 ( соавт. В. А Бобров, Е А. Шумаков, И. Э. Малиновская и др.)..

21. Холтеровский мониторинг у больных с впервые - возникшей и прогрессирующей стенокардией // Врач. дело. - 1991. -И 1. -С. 64-66 (-соавт. И. Э. Малиновская, КХЕСиренко, Ь А. Шумаков).

22. Холтеровское мониториравание в оценке эффективности квантовой гемотерапии у больных Ш // Тер. архив. -1991. -Н 8.-С. 45-48

( соавт. И. 3. Малиновская, й ЕСиренко, Е А. Щумаков и др.).

23. Нейрогуморальные и функциональные детерминанты дестабилизации у больных острыми форма^' ИБС // В-рач. дело. -1991 ..-Ы 6.-0.2В-30 ( соавт. С. КХ Савицкий, В. А. Щу:*аков, .)',И.Попова и др.).

24. Стресс-тесты в оценга состоянш/ больных нестабильной стенокардией // Врач. дело.-1991. ,-И 8. -С. 39-42 ( соавт. И. Э. Малиновская)..

2Б. Циркадные ритмы ишемии миокарда и эктопической активности у больных нестабильной стенокардией // Врач. дело. -1991. -И 10.-С. 37 -39 ( соавт. И. Э. Малиновская),

26. Простагландины и их эндогенная регуляция при нестабильной стенокардии, некоторые способы фармакологической коррекции // Роль эйкозаноидов в патогенезе и терапии сердечно-сосудистых заболеваний: Те- докл. 1 Респ. науч. крнф.-Харьков.-1991.-С. 110-111 ( соавт. С. ¡0. Савицкий, И. Э. Малиновская;.

27. Динамика регионарной сократимости у больных острыми Формами ИБС на фоне медикаментозной терапии // Гипертоническая бо-

лезнь, атеросклероз и коронарная недостаточность.-Киев, Здоров'я.-Киев. - 1991.- С. 19-24 ( соавт. И. К. Следзевская, И.З.Малиновская, Е А. Щумаков).

28. Холтеровское мониторирование в оценке эффективности лечения больных нестабильной стенокардией // Новое в лазерной медицине: Тез. докл. межд. конф.-Брест, 1991.-Москва.-1991.-С. 50 ( соавт. И. Э. Малиновская).

29. Динамита сегментарной сократимости как маркер сердечной недостаточности при нестабильной стенокардии // IV Всеросс. съезд кардиологов.-Пенза.-1991.-С. 288-289 ( соавт. И. К Следзевская, И. Э. Малиновская, В. А. иумаков).

30. Холтеровское мониторирование в оценке состояния электрической нестабильности миокарда в процессе лечения у больных острыми формами ИБС // Там №. - С. 82-83 ( соавт. И. 3. Малиновская, И. К Следзевская, Ю. Н. Сиренко и др.).

31. Новые подходы к диагностике и лечению острых .форм ИБС // Вопросы кардиологии: Тез. докл. I съезда кардиологов Казахской ССР. -Алма-Ата.-1991.-С. 142 ( соавт. В. А. Бобров, . И. Э. Малиновская, В. А. Шумаков).

32. Динамика регионарной сократимости у больных острыми формами ИБС на фоне лечения // 1 стезд Ассоциации специалистов по ультразвуковой диагностике б медицине: Тез. докл.-Москва.-1991. - С. 79 (. соаьт. И.Э.Малиновская).

33. Данные клинических, инструментальных и лабораторных исследований как маркеры прогноза рестабилизации процессов у больных, перенесших НС // Врач. дело. -1991. -N 12.-С. 33-36 ( соавт. В. А. Бобров, И. Э. Малиновская, Л. С. Мхитарян и 'др.).

34. Effect, of propranolol in protection of ischemic myocard in unstable angina // Fourth International Symposium Cardiovascu-

lar Pharmacotherapy: Geneva, Switzerland.- 1991,- P. 38 (91) (with I. Malinovskaya).

35. Possibility of differentional electrocardiogram in . diagnostics of acute forms of coronary disease // 1st World Congress of Medical Polonia. - Chenstochowa, Polond. -1991. - P. 108-109 (with I. Malinovskaya).

36. Regional contractility in patients with unstable angina during the treatment // The same.-P. 177-178 (with I. Malinovskaya).

37. Clinical and metabolitic aspects of stabilization the state in patients with acute forms of ischemic heart disease // 3 International Symposium of Lipid Metabolism in the Normoxic and Ischemic Heart.-Rotterdam, Netherlands. - 1991.-P. 52 (with I. Malinovskaya, L. Mhitaryan, Q. Voronkov et al.).

38. Regional contractility in patients with acute forms of ischemic heart disease // The 10th Asian-Pacific Congress of Cardiology-- Seoul, Korea.-1991.-P. 193 (with I. Malinovskaya, Yu.Sire-tiko, 0. Sychev).

39. New aspects in the basis of using the calcium blockers Jn unstable angina // Calcium Antagonists in Cardiovascular Care: Second International Symposium.-Basel, Switzerland.-1991.-P. 24 (N 211) (with I. )>fal J novskaya, A. Antonov).

40. Longed using of calcium blockers in patients with angina onset. // Tlie same. - P. 23 ( 206) (with I. Malinovskaya, V. Shumakovj.

Подп. к печ. .^Формат 60X84'/)в. Бумага тип. . Печать офсетная. Уел, гсч. л. Л^^.'Усл. кр.-отт.^.ЯП .

Уч.-изд. л. 3хО . . Тирлж

Зэк. Лз - Бесплатно, ____

РАНО «Укрвузподссграф®. 252151, г. Киев, ул, Волынская, 60.