Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Эфферентные методы в коррекции нарушений гемо- и лимфоциркуляции при лимфедеме нижних конечностей
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.37
Автореферат диссертации по медицине на тему Эфферентные методы в коррекции нарушений гемо- и лимфоциркуляции при лимфедеме нижних конечностей
Кочеткова Мария Витальевна
ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ В КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ГЕМО- И ЛИМФОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ЛИМФЕДЕМЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
14.00.37 - анестезиология и реаниматология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Новосибирск - 2009
003481051
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфо-логии Сибирского отделения РАМН (г. Новосибирск)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Хабаров Дмитрий Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор
Шевченко Владимир Петрович Ровина Алиса Константиновна
Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Барнаул)
Защита диссертации состоится
2009г. в 'У часов
на заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел: (383)-229-10-83)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава
Автореферат разослан « п » 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. По данным Национального института здоровья США за 2005 г., в мире число больных, страдающих лимфатическими отеками конечностей, достигает 500 млн человек, при этом 80 % случаев приходится на лимфедему нижних конечностей. Многочисленные, постоянно дополняющиеся новыми методиками, методы консервативного лечения не дают стойкого результата [CampisiC. et al., 2006]. Нередко, оставаясь без должного внимания, незначительные отеки стоп и голеней, проходящие после отдыха на ранних стадиях заболевания, постепенно перерастают в тяжелую форму, называемую элефантиазом (слоновостью), тяжело поддающуюся лечению [Бубнова Н. А. и др., 2006]. Неконтролируемое увеличение отека постепенно приводит к нарушению функции пораженной конечности и, следовательно, к инвалиди-зации пациента [NeeseP. Y., 2000; SalazardB. et al., 2006]. Особо следует подчеркнуть, что в ряде случаев не исключена возможность малигнизации лимфа-дематозно измененных тканей с развитием лимфангиосаркомы [Janse A. J. et al., 1995; Andersen L. et al, 2000; Jensen V. et al., 2006; Honnor A., 2008].
Одним из важных факторов развития лимфедемы является изменение микроциркуляции в пораженном регионе, что приводит к тканевому отеку и нарушению оттока лимфы. Нарушения лимфооттока от пораженной конечности сопровождаются снижением детоксикационной функции у данного региона [PosnerT. N. et al., 2000; McGuinness С. L et al., 2001; Campisi C. et al., 2006]. В то же время до сих юр имеются лишь единичные сведения о методиках лечения лимфатических отеков, воздействующих на гемо- и лимфоциркуляцию путем рео-коррекции и повышения детоксикационных свойств организма.
С учетом вышеизложенного очевидна актуальность поиска дальнейшего совершенствования методик лечения лимфедемы, сочетающих в себе простоту и доступность, обеспечивающих при этом высокую клиническую эффективность, учитывающих современные взгляды на механизмы развития заболевания и повышающих качество жизни пациентов.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных лимфеде-мой нижних конечностей на основе использования эфферентных методик коррекции нарушений гемо- и лимфоциркуляции.
Задачи исследования:
1. Адаптировать и обосновать комплексную программу лечения больных лимфедемой нижних конечностей с использованием дискретного плазмафереза и УФО аутокрови.
2. Оцешпъ влияние дискретного плазмафереза на гемо- и лимфоциркуляцию в регионе нижних конечностей у больных лимфедемой нижних конечностей.
3. Оценить влияние сочетанного применения дискретного плазмафереза и УФО аутокрови у больных лимфедемой нижних конечностей на гемо- и лимфоциркуляцию в регионе нижних конечностей.
4. Провести сравнительную оценку эффективности лечения больных лимфедемой нижних конечностей при использовании различных методик терапии.
Научная новизна. Впервые изучено влияние дискретного плазмафереза на гемо- и лимфоциркуляцию в регионе нижних конечностей у пациентов лимфедемой нижних конечностей. Показана эффективность применения данного метода для стимуляции крово- и лимфообращения в пораженной конечности, что выражается в увеличении объема лимфатического оттока - в 1,4 раза, скорости лимфатического оттока-в 1,5 раза, уменьшении средних значений длин окружности пораженной конечности-в 1,1 раза, уменьшении толщины подкожной клетчатки - в среднем в 1,3 раза (по данным ультразвукового исследования), уменьшении среднего арифметического значения показателя микроциркуляции-в 1,8 раза, увеличении индекса эффективности микроциркуляции - в 1,5 раза (по данным лазерной доплеровской флоуметрии) по сравнению с исходными данными. Впервые изучено влияние дискретного плазмафереза в сочетании с УФО аутокрови на гемо- и лимфоциркуляцию в регионе нижних конечностей у пациентов лимфедемой нижних конечностей. Отмечено уменьшение антропометрических показателей - в среднем в 1,2 раза; толщина подкожной клетчатки, по данным ультразвукового исследования, уменьшилась в сред-
нем в 2,5 раза по сравнению с исходным состоянием; выраженность болевого синдрома уменьшилась на фоне лечения с 4,8 до 0,6 баллов по визуальной аналоговой шкале. Изучена особенность гемо- и лимфоциркуляции при сочетанпом использовании методик эфферентной терапии и доказано их положительное влияние на микроцирку ляторное русло. Ого выражается в увеличении скорости и объема лимфатического оттока в 1,2 и 1,9 раза, соответственно, уменьшении выраженности термоасимметрии - в 1,9 раза, увеличении индекса эффективности микроциркуляции - в 1,4 раза, уменьшении среднего арифметического значения показателя микроциркуляции -в 2 раза (по результатам лазерной доплеровской флоумегрии).
Практическая значимость. Предложено и обосновано применение методики дискретного плазмафереза, позволяющей улучшить лимфодренажные функции лимфатической системы у больных лимфедемой нижних конечностей. Разработана методика сочетанного применения дискретного плазмафереза и УФО аутокрови у пациентов лимфедемой нижних конечностей, позволяющая улучшить гемо- и лимфоциркуляцию в регионе нижних конечностей. Проведена сравнительная оценка эффективности лечения больных лимфедемой нижних конечностей путем коррекции нарушений гемо- и лимфоциркуляции в регионе нижних конечностей с использованием предложенных эфферентных методов гемокоррекции. Предложенные эфферентные методики с применением дискретного плазмафереза в сочетании с УФО аутокрови являются безопасными для гициептов (не было зарегистрировано осложнений, связанных с проведением сеансов дискретных плазмаферезов и УФО аутокрови), не оказывают отрицательного влияния на белок-синтетическую функцию печени.
Положения, выносимые на защиту:
1. Использование в комплексной программе лечения лимфедемы нижних конечностей дискретного плазмафереза позволяет увеличить скорость лимфатического и венозного оттока на 33,4 % и 26,6 %, соответственно, уменьшить толщину подкожной клетчатки на 35,3 % в сравнении с исходными данными.
2. Сочетанное использование дискретного плазмафереза и УФО аутокрови является эффективным методом коррекции нарушений периферической
лимфогемоциркуляции у пациентов с лимфедемой нижних конечностей, что сопровождается увеличением объемных и скоростных показателей лимфатического и венозного оттока на 46,6 % и 34,0 % соответственно, уменьшением толщины подкожной клетчатки на 58,3 % по сравнению с исходными данными.
3. По сравнению со стандартным лечением сочетанное использование консервативной терапии, дискретного плазма фереза и УФО аутокрови позволяет достичь более выраженного уменьшения лимфатического отека на 62,5 %, снижения уровня болевых ощущений на 76 %, снижения частоты рецидивов рожистого воспаления на 70,8 %.
Внедрение результатов исследования. Разработанная комплексная схема лечения больных лимфедемой нижних конечностей с применением дискретного плазмафереза и УФО аутокрови внедрена в лечебную практику клиники Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лим-фологии Сибирского отделения РАМН (г. Новосибирск) и Фонда «Медсанчасть № 168» (г. Новосибирск).
Апробация работы. Основные положения работы были доложены на III Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России"» (г. Москва, 2008), Международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (г. Новосибирск, 2008), III Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (г. Саратов, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 2 из них-в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа содержит введение, четыре главы, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Текст диссертации изложен на 115 страницах машинописного текста. Цифровой материал исследований представлен 28 таблицами и 9 рисунками. Список литературы включает 86 отечественных и 95 иностранных научных источников.
Личное участие автора. Клинический материал, представленный в диссертационном исследовании, обработан и проанализирован лично автором. Все опубликованные работы написаны автором или при непосредственном его участии. Автор принимал участие в лечении всех пациентов основных групп.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование одобрено локальным этическим комитетом Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАМН (протокол № 31 от 06.04.2007).
Дизайн исследования. Проведен анализ результатов обследования и лечения 109 больных с первичной и вторичной лимфедемой нижних конечностей I—1П стадии, находившихся на лечении в условиях хирургического отделения стационара клиники Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАМН (НИИКЭЛ СО РАМН) с 2006 по 2009 год. I стадия лимфедемы отмечена у 17 (15,6 %) человек, II стадия-у 54 (49,5%) человек, П1 стадия-у 38 (34,9%). Данное исследование является проспективным, рандомизированным. В зависимости от вида проводимого лечения больные были распределены в группы методом случайной выборки: I группу (СТ) - сравнения - составили 39 человек, которым проводилась стандартная консервативная терапия (стандартное лечение пациентов всех групп осуществлялось согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.05.2006 № 397) и подкожные лимфотропные лимфостимулирующие инъекции № 3 с интервалом 48 часов (методика одобрена локальным этическим комитетом НИИКЭЛ СО РАМН протокол № 2 от 24.02.2005 "Применение лимфотропных технологий лечения больных лимфедемой нижних конечностей"). Пациентам II группы (ПА) - основной -дополнительно проводилось 3 сеанса дискретного ПА, количество пациентов составило 34. III группу (ПА-УФО) - основную - составили 36 человек, терапия
у которых дополнительно включала сеансы УФО аутокрови № 3. Схема дизайна исследования и методы проводимого лечения представлены на рисунках 1, 2.
I этап
п = 109 (пациенты с первичной и вторичной лимфедемой нижних конечностей 1-Ш стадии)
Случайная выборка
Группы пациентов и методы проводимого лечения
«СТ» п = 39
«ПА» п = 34
«ПА-УФО» п = 36
II этап
Методы обследования: антропометрия, рео-лимфовазография, ЛДФ, дистантная термография, ультразвуковое исследование мягких тканей, биохимическое обследование, оценка клинических проявлений, оценка боли по ВАШ
Оценка ответа лечения
III этап
Оценка рецидивов рожистого воспаления в течение 1 года
Рис. 1. Схема дизайна исследования
Рис. 2. Алгоритм лечения в различных группах исследования
Критерии включения. Мужчины и женщины в возрасте от 17 до 76 лет. Пациенты с первичной или вторичной лимфедемой нижних конечностей 1-Ш стадии. Больные находятся на стационарном лечении и получают курс консервативной терапии. Информированное согласие пациента на проведение лечения. Больные должны быть в состоянии следовать графику исследования, а также другим требованиям протокола.
Критерии исключения. Беременные женщины, кормящие матери или планирующие беременность в период исследования. Больные с наличием инфекционных поражений нижних конечностей в стадии обострения, серьезных нарушений артериального кровоснабжения в любом участке пораженной конечности. Пациенты с противопоказаниями или аллергией на любой препарат, применяемый в исследовании. Наличие любого из следующих лабораторных показателей: нейтропения с числом нейтрофилов менее 2 * 109/л; активность аланинаминотрансферазы, аспартатаминострансферазы более чем в 10 раз выше верхнего предела нормы; увеличение уровня общего билирубина в 2 раза и более; клиренс креатинина менее 30 мл/мин; наличие протеинурии; уровень общего белка ниже 65 г/л. Тяжелое соматическое состояние в стадии декомпенсации.
Методика проведения дискретного ПА. После катетеризации периферической вены пациенту внутривенно капелыю переливали 400 мл раствора кристаллоидов (раствор Рингера, 0,9 процентный раствор ЫаС1, раствор Харт-мана или стерофундин изотонический + гепарин 100 ед/кг). Забор крови осуществлялся самотеком в пластиковые контейнеры «Гемакон» из расчета 6 - 8 мл на килограмм веса больного. Контейнеры центрифугировали на центрифуге РС-6 при скорости 2000 об/мин в течение 15 минут. В это время больному внутривенно капельно проводили инфузию 400 мл раствора кристаллоидов. По истечении этого времени контейнер извлекали и с помощью пружинного плазмо-экстрактора удаляли плазму. Оставшуюся клеточную массу разбавляли 150200 мл раствора кристаллоидов, затем производилась реинфузия клеточной массы внутривенно капельно. Во время проведения сеанса осуществлялся контроль артериального давления, пульса, оксигенащш крови, частоты дыхательных движений неинвазивными методами, также учитывалась субъективная оценка состояния больными. Проводилось три процедуры дискретного ПА с интервалом 48 часов.
Методика проведения УФО аутокровн. Во время выполнения ПА на этапе рсинфузии клеточной массы производилось УФО аутокрови. УФО ауток-рови выполнялось в три сеанса с интервалом 48 часов. Использовался аппарат «Изольда» с площадью облучения от 10 до 30 см2.
Методы обследования в клинике. Для определения стадии заболевания, оценки эффективности предлагаемых методик и сравнительного анализа их влияния на течение патологического процесса проводилось специальное обследование всех пациентов: антропометрическое, реолимфовазографическое, дистантная термография, ультразвуковое исследование мягких тканей, лазерная доплеровская флоуметрия. Регистрировались изменения клинических проявлений - выраженности болевого синдрома по ВАШ, интенсивности лимфорреи. Также производилась оценка метаболических изменений путем определения биохимических показателей крови. Обследование выполнялось всем пациентам, находившимся под наблюдением, двукратно - при поступлении и перед выпиской, в течение 6-12 месяцев после лечения оценивалось количество рецидивов рожистого воспаления.
Методы статистической обработки результатов. Полученные результаты подвергались статистической обработке методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), стандартной ошибки средней арифметической (от) и среднего квадратичного отклонения (ст). Достоверность различий сравниваемых параметров рассчитывалась с использованием критерия Стьюден-та (г), в случае множественных сравнений использовался критерий Стьюдента с поправкой Бонферонни. Различия считались значимыми при р < 0,05. Расчеты производились с использованием пакета статистических программ MS «Excel» («Microsoft», США).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническая картина развития лимфедемы нижних конечностей как при первичной, так и при вторичной форме заболевания обладает рядом характерных проявлений. Это, прежде всего, хронический высокобелковый отек, который распространяется от дисгальных сегментов конечностей к проксимальным. Увеличение толщины подкожной клетчатки, определяемое при ультразвуковом исследовании,
соотносится с увеличением окружности пораженных нижних конечностей (рис. 3,4). Описанные проявления объясняются снижением транспортной функции лимфатических сосудов, в результате чего в подкожной клетчатке наблюдается скопление белков и жидкости. Происходит развитие соединительной ткани, что приводит к снижению лимфатического оттока и усугубляет состояние дренажной функции. Уменьшение объема и скорости оттекающей лимфы при лимфедеме подтверждается данными реолимфовазографии (рис. 5,6).
* достоверно при сравнении данных пораженной и здоровой конечностей, р < 0,05 Рис. 3. Средние значения длин окружностей по данным антропометрии в пораженной и здоровой конечностях (см)
□ Пораженная конечность ЕЭ Здоровая конечность
* достоверно при сравнении данных пораженной и здоровой конечностей, р < 0,05
Рис. 4. Средние значения толщины подкожной клетчатки по данным ультразвукового исследования в пораженной и здоровой конечностях (см)
* достоверно при сравнении данных пораженной и здоровой конечностей, р < 0,05 Рис. 5. Скорость лимфатического оттока по данным реолимфовазографии в пораженной и здоровой конечностях (Ом/с)
* достоверно при сравнении данных пораженной и здоровой конечностей, р < 0,05 Рис. 6. Объем лимфатического оттока по результатам реолимфовазографии в пораженной и здоровой конечностях (Ом)
На фоне проведения различных видов комплексной терапии у всех пациентов произошло уменьшение термоасимметрии во всех сегментах конечностей. Как видно из рисунка 7, наибольшее уменьшение термоасимметрии на-
12
блюдалось у пациентов группы «ПА-УФО» - средний показатель снизился на 46,3 % (0,75 °С).
* достоверно при сравнении данных до и после лечения, р < 0,05 Рис. 7. Динамика показателей разницы кожных температур у больных лимфе-демой нижних конечностей между пораженной и здоровой конечностями до и после проведения соответствующего курса терапии (°С).
В группе «ПА-УФО» было выявлено выраженное уменьшение (более 50 %) объема нижних конечностей по данным УЗИ (рис. 8). В группе «ПА» динамика процесса была умеренной (снижение отека на 30 - 40 %). Разницу в полученных результатах можно объяснить дополнительным воздействием на микроциркуля-торное ложе свойств УФО аутокрови, которые не только обладают иммуностимулирующим и бактерицидным эффектом, но и значительно уменьшают коэффициент вязкости биологических жидкостей, что приводит к более выраженному и стойкому уменьшению отечности, чем на фоне применения одного дискретного плазмафереза.
и До а После
* достоверно при сравнении данных до и после лечения, р < 0,05 Рис. 8. Динамика результатов ультразвукового исследования мягких тканей, проведенного в различных группах исследования до и после лечения (см)
Подтверждением увиденного являются данные, полученные при антропометрическом методе обследования. Во всех группах больных антропометрические исследования засвидетельствовали уменьшение окружностей конечностей после проведенного лечения. На уровне стопы максимальный результат отмечался в группе ПА-УФО: уменьшение окружности сегмента на 12,5 % (3,9 см), при применении дискретного ПА - на 9,3 % (2,8 см). На уровне средней трети голени менее всего изменения выражены у пациентов группы СТ: они в 1,6 раз меньше, чем у пациентов группы ПА-УФО - 8,8 % (3,7 см) и 14,9 % (5,8 см), соответственно.
С помощью реолимфовазографии оценивались такие показатели, как скорость тока крови по периферическим венам, объем периферической лимфы, объем венозной крови в периферических венах, скорость тока лимфы в пораженной и здоровой конечностях. OJIO достоверно увеличился в группе больных, получавших ПА в сочетании с УФО аутокрови, - на 46,6 %, в группе ПА -на 28,6 %, в группе СТ - на 27,7 % (рис. 9).
□ Пораженная конечность до лечения
И Пораженная конечность после лечения
□ Здоровая конечность до лечения
Е Здоровая конечность после лечения
*достоверно при сравнении данных до и после лечения в пораженной конечности, р < 0,05
Рис. 9. Динамика показателей OJIO у больных лимфедемой нижних конечностей в пораженной и здоровой конечностях (Ом)
—ещ
"I
□ Пораженная конечность до лечения
□ Пораженная конечность после лечения
□ Здоровая конечность до лечения
ЕЗ Здоровая конечность после лечения
* достоверно при сравнении данных до и после лечения в пораженной конечности, р < 0,05
Рис. 10. Динамика показателей СЛО у больных лимфедемой нижних конечностей в пораженной и здоровой конечностях (Ом/с)
В группах больных, получавших эфферентные методики, отмечено достоверное увеличение СЛО - на 50 % и 51,6 % в группах ПА и ПА-УФО соответственно (рис. 10).
* достоверно при сравнении данных до и после лечения в пораженной конечности, р < 0,05
Рис. 11. Динамика показателей ОВО у больных лимфедемой нижних конечностей в пораженной и здоровой конечностях (Ом)
Во всех группах больных на фоне проводимой терапии значительно увеличился ОВО, в основной группе увеличение этого показателя достигло 100 % (рис. 11). В то же время СВО увеличилась незначительно во всех группах сравнения, достоверно - лишь в группе ПА-УФО (рис. 12).
Увеличение ОВО при применении плазмафереза в сочетании с УФО ау-токрови, по-видимому, обусловлено суммированием влияния этих методик на реологические характеристики крови путем снижения агрегационной активности эритроцитов и структурной вязкости крови.
в Пораженная конечность до лечения
13 Пораженная конечность после
лечения ЕЗ Здоровая конечность до
лечения Е9 Здоровая конечность после лечения
* достоверно при сравнении данных до и после лечения в пораженной конечности, р < 0,05
Рис. 12. Динамика показателей СВО у больных лимфедемой нижних конечностей в пораженной и здоровой конечностях (Ом/с)
Метод ЛДФ, позволяющий определить состояние микроциркуляции на уровне капиллярного кровотока, выявил характерные изменения на фоне применяемых методов воздействия на патологический процесс при лимфедеме нижних конечностей. При обследовании пациентов определялись следующие параметры ЛДФ: Мт микроциркуляции; На микроциркуляции; Ку микроциркуляции; ИЭМ. Терапия, применяемая в группе СТ, оказала недостоверное влияние на показатели, которые демонстрируют возможности организма рейдировать микроциркуляцию крови. В группе ПА отмечалось достоверное изменение Мт и ИЭМ микроциркуляции: на 43,6 % (4,78 пер. ед.) и 33,3 % (0,64 пер. ед.) соответственно. Ку и Ее также повышались, но недостоверно - на 22,8% (4,23 пер. ед.) и 21,7 % (0,28 пер. ед.) соответственно. В группе ПА-УФО регистрировалось достоверное увеличение Мт микроциркуляции и ИЭМ - на 50,5 % (5,7 пер. ед.) и на 41,4% (0,6) соответственно. Ку и Еа также повышались, но недостоверно - на 24,1 % (4,28 пер. ед.) и 20,6 % (0,22 пер. ед.) соответственно (рис. 13).
СТ ПА ПА-УФ О
* достоверно при сравнении данных до и после лечения, р < 0,05 Рис. 13. Изменение показателей лазерной доплеровской флоуметрии в пораженной конечности в группах исследования (%)
В группе СТ рецидивирование рожистого воспаления в сроки наблюдения от 6 до 12 месяцев отмечено у 6 пациентов (15,4 %), впервые возникло рожистое воспаление у 3 пациентов (7,7 %), в то время как в группе ПА отмечалось только рецидивирование рожистого воспаления у 5 пациентов (14,7 %). В группе с применением сочетанной эфферентной терапии зарегистрировано рецидивирование рожистого воспаления только у 2 пациентов (5,5 %). В группе сравнения интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале после проведения курса терапии снизилась на 65,3 % (3,2 балла), в группе ПА - на 71,3 % (3,3 балла), максимально этот показатель снизился в группе ПА-УФО - на 87,5 % (4,2 балла). В группе СТ интенсивность лимфорреи не претерпела каких-либо изменений, в группе ПА у 3 пациентов (60 %) отмечено значительное уменьшение интенсивности отделения лимфы, в группе ПА-УФО лимфоррея полностью прекратилась у 100 % пациентов. Важным моментом явилось то, что эксфузия плазмы не оказала существенного влияния на уровень белка крови ни в одной из групп, где были использованы эфферентные технологии.
Таким образом, при использовании УФО аутокрови в сочетании с шхаз-маферезом отмечается потенциирование возможностей эфферентных методов гемокоррекции и снижается частота рецидивов рожистого воспаления.
Применение дискретного плазмафереза в сочетании с УФО аутокрови при лимфсдеме нижних конечностей позволяет более эффективно воздействовать на все три жидкостных компартмента тела человека: гемоциркуляцию, лимфо-циркуляцию и интерстиций. Это определяет направленность механизма действия эфферентных методик, реализацию лечебного эффекта через жидкостные структуры. Кроме того, следует отметить, что данные процедуры являются простыми в выполнении, надежными и доступными практически в любом лечебном учреждении. Результатом применения процедур явились улучшение лимфообращения и усиление лимфоттока, улучшение периферического кровообращения за счет увеличения тока крови по периферическим венам.
Благоприятные результаты лечения больных с лимфатическими отеками нижних конечностей с использованием дискретного плазмафереза и УФО аутокрови доказывают патогенетическую обоснованность и достаточную эффективность методики лечения. Нам представляется, что в ряду существующих консервативных методов коррекции патологического процесса при лимфедеме нижних конечностей предложенная нами методика сочетания дискретного плазмафереза с УФО аутокрови является перспективной и конкурентоспособной.
ВЫВОДЫ
1. Адаптированная комплексная программа применения дискретного плазмафереза и УФО аутокрови позволяет улучшить результаты лечения у больных лимфедемой нижних конечностей. На фоне проводимой терапии показано уменьшение антропометрических показателей - в среднем в 1,2 раза, толщины подкожной клетчатки - в среднем в 2,5 раза (по данньм ультразвукового исследования). Выраженность болевого синдрома уменьшилась на фоне лече-
ния с 4,8 до 0,6 баллов по визуальной аналоговой шкале. Достигнуто полное купирование лимфорреи.
2. Применение дискретного плазмафереза на фоне стандартной консервативной терапии приводит к увеличению объема лимфатического оттока - в 1,4 раза, скорости лимфатического оттока - в 1,5 раза, уменьшению термоассимет-рии - в среднем в 1,7 раза по сравнению с исходными данными. Среднее значение длин окружностей на фоне лечения уменьшилось в 1,1 раза. Отмечено уменьшение среднего арифметического значения показателя микроциркуляции-в 1,8 раза, увеличение индекса эффективности микроциркуляции - в 1,5 раза (по результатам лазерной доплеровской флоуметрии). По данным ультразвукового исследования отмечается уменьшение толщины подкожной клетчатки - в среднем в 1,3 раза. Отмечается снижение интенсивности болевого синдрома с 4,6 до 1,3 баллов по визуальной аналоговой шкале.
3. Сочетанное применения дискретного плазмафереза и УФО аутокрови у больных лимфедемой нижних конечностей оказывает положительное влияние на гемо- и лимфоциркуляцию в регионе нижних конечностей, что выражается в увеличении скорости лимфатического оттока-в 1,2 раза, объема оттекающей лимфы - в 1,9 раза, уменьшении термоасимметрии в 1,9 раза по сравнению с исходным состоянием. По результатам лазерной доплеровской флоуметрии отмечено уменьшение среднего арифметического значения показателя микроциркуляции-в 2 раза, увеличение индекса эффективности микроциркуляции - в 1,4 раза.
4. Разработанная сочетанная методика терапии лимфедемы нижних конечностей по сравнению со стандартной терапией и с применением сеансов дискретного плазмафереза на фоне стандартной консервативной терапии является более эффективной и позволяет увеличить объем лимфатического оттока -на 57,2 % и 42,6 %, скорость лимфатического оттока - на 68,5 % и 35,7 %, уменьшить среднее значение толщины подкожной клетчатки на 62,5 % и 17,8 %, снизить частоту рецидивов рожистого воспаления на 70,8 % и 50,0 %, соответственно.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пациентов с лимфедемой нижних конечностей необходимо включение в программу лечения курсов дискретных ПА трижды с интервалом 48 часов. Забор крови следует осуществлять из расчета 6-8 мл на килограмм массы тела.
2. Для усиления выраженности эффекта лечения лимфедемы нижних конечностей различной этиологии необходимо применение сочетанного воздействия дискретного ПА и УФО аутокрови. Во время выполнения ПА на этапе реинфузии клеточной массы произвести УФО аутокрови с использованием аппарата «Изольда» с площадью облучения от 10 до 30 см2.
3. Для оценки эффективности предлагаемых методик лечения, наряду со стандартными методиками диагностики, целесообразно использовать реолим-фовазографическое, ультразвуковое исследование мягких тканей нижних конечностей, методику лазерной доплеровской флоуметрии при поступлении пациента в стационар и перед выпиской.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Диагностика нарушений гемо- и лимфоциркуляции и их коррекция при вторичных отеках нижних конечностей / В. В. Нимаев, Н. Р. Мустафаев, В. В. Жуков, Р. С. Хапаев, М. В. Кочеткова, Е. А. Комбанцев // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2008. -№ 6.-С. 191-193.
2. Особенности гемолимфоциркуляции на фоне использования эфферентных методов в комплексном лечении лимфедемы / М. В. Кочеткова, М. С. Любарский, Д. В. Хабаров, Е. А. Комбанцев, В. В. Нимаев // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. -2009. - Т. 7. -Вып. 2. - С. 136 -140.
3. Влияние дискретного плазмафереза на мшероциркуляторные нарушения у пациентов с лимфатическими отеками / М. В. Кочеткова,
Д. В. Хабаров, Е. А. Комбанцев, В. В. Нимаев // Лимфология. - 2009. -№ 1 - 2. - С. 242-244.
4. Нарушение гемолимфоциркуляции при лимфедеме нижних конечностей / М. В. Кочеткова, Е. А. Комбанцев, М. Ю. Солуянов, И. А. Алтухов // Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России": материалы III Международного хирургического конгресса:-М., 2008.-С. 301 -302.
5. Применение аутолимфоцигов, активированных иммуномодулято-ром, в терапии лимфедемы нижних конечностей / М. С. Любарский, А. А. Смагин, Д. В. Хабаров, М. В. Кочеткова, Е. А. Комбанцев, И.А.Алтухов, О. В. Повещенко // Фундаментальные исследования. - 2008.-№7. -С. 58.
6. Применение дискретного плазмафереза при лимфатических отеках нижних конечностей / М. В. Кочеткова, А. А. Смагин, Д. В. Хабаров, Е. А. Комбанцев // Фундаментальные проблемы лимфолопш и клеточной биологии : материалы Международной конференции. - Новосибирск, 2008. - Т. 1. -С. 203 -205.
7. Возможности экстракорпоральной терапии лимфедемы активированными лимфоцитами / А. Н. Мозжерина, О. В. Повещенко, А. П. Колесников, И. И. Ким, Е. В. Ульянов, Е. В. Янкайте, Т. В. Гертер, А. О. Соловьева, Д. В. Хабаров, А. А. Смагин, М. В. Кочеткова, Е. А. Комбанцев, М. С. Любарский, В. И. Коненков // Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии: материалы Международной конференции. -Новосибирск, 2008. - Т. 2. - С. 32-33.
8. Диагностика нарушений гемо- и лимфоциркуляции при лимфедеме конечностей / В. В. Нимаев, М. В. Кочеткова, Н. Р. Мустафаев, Р. С. Хапаев, Е. А. Комбанцев, В. В. Жуков // Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии: материалы Международной конференции. -Новосибирск, 2008. - Т. 2. - С. 49 - 50.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВАШ - визуально-аналоговая шкала ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции Kv - коэффициент вариации микроциркуляции ЛДФ - лазерная доплеровская флоуметрия
Мт - среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции
ОВО - объем венозного оттока
ОЛО - объем лимфатического оттока
ПА - плазмаферез
СВО - скорость венозного оттока
СЛО - скорость лимфатического оттока
СТ - стандартная терапия
УЗИ - ультразвуковое исследование
УФО - ультрафиолетовое облучение
So - среднее квадратичное отклонение микроциркуляции
Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического университета 630092, г. Новосибирск, пр. К. Маркса,20, тел./факс (383) 346-08-57, ngtu@ngs.ru формат 70 х 100/16, объем 1.5 п.л., тираж 100 экз. заказ № 388 подписано в печать 13.10.09г.
Оглавление диссертации Кочеткова, Мария Витальевна :: 2009 :: Новосибирск
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ОТЕКОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
1.2 ВОПРОСЫ КЛАССИФИКАЦИИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ОТЕКОВ.
1.3 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ОТЕКОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
1.4 КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМО- И ЛИМФОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ЛИМФЕДЕМЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
1.4.1 МЕТОДЫ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ОТЕКОВ
1.4.2 ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ КОРРЕКЦИИ ЛИМФЕДЕМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
1.4.3 МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ОТЕКОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
1.4.4 ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.
РЕЗЮМЕ.
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И ПРИМЕНЯЕМЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ.
2.2 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.
2.2.1 АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД.
2.2.2 МЕТОД РЕОЛИМФОВАЗОГРАФИИ.
2.2.3 ЛАЗЕРНАЯ ДОППЛЕРОВСКАЯ ФЛОУМЕТРИЯ.
2.2.4 МЕТОД ДИСТАНТНОЙ ТЕРМОГРАФИИ.
2.2.5 УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.
2.2.6 ОПРЕДЕЛЕНИЕ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ.
2.2.7 ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ.
2.2.8 СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ.
2.3 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.
2.3.1 СТАНДАРТНАЯ КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ.
2.3.2 МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ДИСКРЕТНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА.
2.3.3 МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ УФО АУТОКРОВИ.
2.3.4 МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПОДКОЖНЫХ ЛИМФОТРОПНЫХ ЛИМФОСТИМУЛИРУЮЩИХ ИНЪЕКЦИЙ.
ГЛАВА 3. ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМО- И ЛИМФОЦИРКУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЛИМФЕДЕМОЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ.
3.1 НАРУШЕНИЯ ГЕМО- И ЛИМФОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ПРИМЕНИЛ
СТАНДАРТНОЙ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ.
3.1.1. РЕЗУЛЬТАТЫ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.1.2 РЕЗУЛЬТАТЫ РЕОЛИМФОВАЗОГРАФИИ.
3.1.3 ДИСТАНТНАЯ ТЕРМОГРАФИЯ.
3.1.4. РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.
3.1.5 РЕЗУЛЬТАТЫ ДАННЫХ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ.
3.1.6 ДИНАМИКА БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ.
3.1.7. ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ.
3.2. НАРУШЕНИЯ ГЕМО- И ЛИМФОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ПРИМЕНИЛ ДИСКРЕТНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА НА ФОНЕ СТАНДАРТНОЙ
КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ.
3.2.1. РЕЗУЛЬТАТЫ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКОГО МЕТОДА
ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.2.2 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕОЛИМФОВАЗОГРАФИИ.
3.2.3. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИСТАНТНОЙ ТЕРМОГРАФИИ.
3.2.4. ДАННЫЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.
3.2.5 ДАННЫЕ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ.
3.2.6 ДИНАМИКА БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ.
3.2.7 РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ.
3.3 НАРУШЕНИЯ ГЕМО- И ЛИМФОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ СОЧЕТАННОМ ПРИМЕНИЛ ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДИК НА ФОНЕ СТАНДАРТНОЙ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ.
3.3.1 ДАННЫЕ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.3.2 РЕЗУЛЬТАТЫ РЕОЛИМФОВАЗОГРАФИИ.
3.3.3 ДАННЫЕ ДИСТАНТНОЙ ТЕРМОГРАФИИ.
3.3.4 РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
3.3.5. ДАННЫЕ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ.
3.3.6. ДИНАМИКА БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ.
3.3.7. ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ.
ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЛИМФЕДЕМОЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ТЕРАПИИ.
4.1 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ.
4.2 ОЦЕНКА ДАННЫХ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ.
4.3 ДАННЫЕ ДИСТАНТНОЙ ТЕРМОГРАФИИ.
4.4 РЕЗУЛЬТАТЫ РЕОЛИМФОВАЗОГРАФИИ.
4.5 ДАННЫЕ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ.
4.6 УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.
Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Кочеткова, Мария Витальевна, автореферат
Актуальность темы
Число больных страдающих лимфатическими отеками конечностей по данным Национального института здоровья США, 2005 г, достигает 500 млн. населения земли, в 80 % случаев встречается лимфедема нижних конечностей. Лечение лимфедемы нижних конечностей было и остается актуальной проблемой медицины. Операции лимфовенозного шунтирования, широко применявшиеся в конце XX века (Поташов J1. В. и др., 2002), приносят облегчение лишь ограниченному контингенту больных (Абалмасов К . Г. и др., 2004; Campisi С., 1999). Операции резекционного характера излишне травматичны (Шевела А. И. и др., 2005). Многочисленные, постоянно дополняющиеся новыми методиками, методы консервативного лечения не дают стойкого результата. В связи с этим, пациенты с лимфедемой нижних конечностей относятся к категории «трудных больных», которым приходится лечиться долго и зачастую безуспешно (Campisi С. et al., 2006). Нередко, оставаясь без должного внимания, незначительные отеки стоп и голеней, проходящие после отдыха на ранних стадиях заболевания, постепенно перерастают в тяжелую форму, называемую элефантиазом (слоновостью), тяжело поддающуюся лечению (Бубнова Н. А. и др., 2006).
Неконтролируемое увеличение отека постепенно приводит к нарушению функции пораженной конечности и, следовательно, — к инвалидизации пациента (Neese P. Y., 2000; Salazard et al., 2006). Кроме того, возможно злокачественное перерождение лимфедематозно измененной ткани (Gajraj Н. et al., 1987; Zhang X. et al., 2007).
Одним из важных факторов играющих роль в развитии лимфедемы, является изменение микроциркуляторного русла. Микроциркуляторное ложе быстро реагирует на факторы внешней и внутренней среды, и изменения в микрососудах оказываются ранними и стойкими. Недостаточность какого-либо звена и невозможность ее компенсации приводит к тканевому отеку и нарушению оттока лимфы. Нарушения лимфооттока от пораженной конечности сопровождаются снижением детоксикационной функции у данного региона (Ерофеев Н. П. и др, 2006; Фионик О. В. и др., 2007). В то же время, до сих пор имеются лишь единичные сведения о методиках лечения лимфатических отеков воздействующих на гемо — и лимфоциркуляцию путем реокор-рекции и повышения детоксикационных свойств организма.
В настоящее время в мире накоплен достаточно большой опыт лечения больных с лимфатическими отеками нижних конечностей, созданы разнообразные диагностические методики, способные с достаточной степенью достоверности обрисовать состояние лимфатического коллектора нижних конечностей, степень поражения его функций, возможности их восстановления (Любарский М. С. и др., 2005; SzubaA., Rockson S. G., 1998). Однако, большинство существующих методов лечения требуют использования специального оборудования, дорогостоящей аппаратуры, наличия высококвалифицированных профильных специалистов, что можно обеспечить лишь в крупных специализированных научно - исследовательских центрах (Campisi С., 2006). При этом, эффективность предлагаемых методов коррекции патологического процесса остается невысокой (Posner Т. N. et al., 2000; McGuinness С. L. et al., 2001; Campisi C. et al., 2006).
Именно поэтому, разработка и внедрение новых консервативных методик лимф о стимуляции, которые бы сочетали в себе простоту и доступность, обеспечивая при этом высокую клиническую эффективность, является, на настоящий момент, краеугольным камнем лимфологии (Rockson S. G., 2001).
Учитывая вышеизложенное, ясна актуальность поиска дальнейшего совершенствования методик лечения и реабилитации больных лимфедемой с учетом современных механизмов развития заболевания и оценки качества жизни пациентов.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных лимфедемой нижних конечностей на основе использования эфферентных методик коррекции нарушений гемо- и лимфоциркуляции. 8
Задачи исследования:
1. Адаптировать и обосновать комплексную программу лечения больных лимфедемой нижних конечностей с использованием дискретного плаз-мафереза и УФО аутокрови.
2. Оценить влияние дискретного плазмафереза на гемо- и лимфоциркуля-цию в регионе нижних конечностей у больных лимфедемой нижних конечностей.
3. Оценить влияние сочетанного применения дискретного плазмафереза и УФО аутокрови у больных лимфедемой нижних конечностей на гемо- и лимфоциркуляцию в регионе нижних конечностей.
4. Провести сравнительную оценку эффективности лечения больных лимфедемой нижних конечностей при использовании различных методик терапии.
Научная новизна. Впервые изучено влияние дискретного плазмафереза на гемо- и лимфоциркуляцию в регионе нижних конечностей у пациентов лимфедемой нижних конечностей. Показана эффективность применения данного метода для стимуляции крово- и лимфообращения в пораженной конечности, что выражается в увеличении объема лимфатического оттока-в 1,4 раза, скорости лимфатического оттока-в 1,5 раза, уменьшении средних значений длин окружности пораженной конечности - в 1,1 раза, уменьшении толщины подкожной клетчатки - в среднем в 1,3 раза (по данным ультразвукового исследования), уменьшении среднего арифметического значения показателя микроциркуляции - в 1,8 раза, увеличении индекса эффективности микроциркуляции - в 1,5 раза (по данным лазерной доплеровской флоумет-рии) по сравнению с исходными данными. Впервые изучено влияние дискретного плазмафереза в сочетании с УФО аутокрови на гемо- и лимфоциркуляцию в регионе нижних конечностей у пациентов лимфедемой нижних конечностей. Отмечено уменьшение антропометрических показателей - в среднем в 1,2 раза; толщина подкожной клетчатки, по данным ультразвукового исследования, уменьшилась в среднем в 2,5 раза по сравнению с исход9 ным состоянием; выраженность болевого синдрома уменьшилась на фоне лечения с 4,8 до 0,6 баллов по визуальной аналоговой шкале. Изучена особенность гемо- и лимфоциркуляции при сочетанном использовании методик эфферентной терапии и доказано их положительное влияние на микроциркуляторное русло. Это выражается в увеличении скорости и объема лимфатического оттока в 1,2 и 1,9 раза, соответственно, уменьшении выраженности термоасимметрии-в 1,9 раза, увеличении индекса эффективности микроциркуляции - в 1,4 раза, уменьшении среднего арифметического значения показателя микроциркуляции — в 2 раза (по результатам лазерной доплеровской флоуметрии).
Практическая значимость. Предложено и обосновано применение методики дискретного плазмафереза, позволяющей улучшить лимфодренаж-ные функции лимфатической системы у больных лимфедемой нижних конечностей. Разработана методика сочетанного применения дискретного плазмафереза и УФО аутокрови у пациентов лимфедемой нижних конечностей, позволяющая улучшить гемо- и лимфоциркуляцию в регионе нижних конечностей. Проведена сравнительная оценка эффективности лечения больных лимфедемой нижних конечностей путем коррекции нарушений гемо- и лимфоциркуляции в регионе нижних конечностей с использованием предложенных эфферентных методов гемокоррекции. Предложенные эфферентные методики с применением дискретного плазмафереза в сочетании с УФО аутокрови являются безопасными для пациентов (не было зарегистрировано осложнений, связанных с проведением сеансов дискретных плазмаферезов и УФО аутокрови), не оказывают отрицательного влияния на белок-синтетическую функцию печени.
Положения, выносимые на защиту:
1. Использование в комплексной программе лечения лимфедемы нижних конечностей дискретного плазмафереза позволяет увеличить скорость лимфатического и венозного оттока на 33,4 % и 26,6 %, соответственно, уменьшить толщину подкожной клетчатки на 35,3 % в сравнении с исходными данными.
2. Сочетанное использование дискретного плазмафереза и УФО ауток-рови является эффективным методом коррекции нарушений периферической лимфогемоциркуляции у пациентов с лимфедемой нижних конечностей, что сопровождается увеличением объемных и скоростных показателей лимфатического и венозного оттока на 46,6 % и 34,0 % соответственно, уменьшением толщины подкожной клетчатки на 58,3 % по сравнению с исходными данными.
3. По сравнению со стандартным лечением сочетанное использование консервативной терапии, дискретного плазмафереза и УФО аутокрови позволяет достичь более выраженного уменьшения лимфатического отека на 62,5 %, снижения уровня болевых ощущений на 76 %, снижения частоты рецидивов рожистого воспаления на 70,8 %.
Внедрение результатов исследования. Разработанная комплексная схема лечения больных лимфедемой нижних конечностей с применением дискретного плазмафереза и УФО аутокрови внедрена в лечебную практику клиники Научно - исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАМН (г. Новосибирск) и Фонда «Медсанчасть № 168» (г. Новосибирск).
Внедрение результатов исследования. Разработанная комплексная схема лечения больных лимфедемой нижних конечностей с применением дискретного плазмафереза и УФО аутокрови внедрена в лечебную практику клиники Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАМН (г. Новосибирск) и Фонда «Медсанчасть № 168» (г. Новосибирск).
Апробация работы. Основные положения работы были доложены на III Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России"» (г. Москва, 2008), Международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (г. Новосибирск, 2008), III Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (г. Саратов, 2008).
11
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 2 из них-в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа содержит введение, четыре главы, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Текст диссертации изложен на 115 страницах машинописного текста. Цифровой материал исследований представлен 28 таблицами и 9 рисунками. Список литературы включает 86 отечественных и 95 иностранных научных источников.
Заключение диссертационного исследования на тему "Эфферентные методы в коррекции нарушений гемо- и лимфоциркуляции при лимфедеме нижних конечностей"
выводы
1. Адаптированная комплексная программа применения дискретного плазмафереза и УФО аутокрови позволяет улучшить результаты лечения у больных лимфедемой нижних конечностей. На фоне проводимой терапии показано уменьшение антропометрических показателей - в среднем в 1,2 раза, толщины подкожной клетчатки - в среднем в 2,5 раза (по данным ультразвукового исследования). Выраженность болевого синдрома уменьшилась на фоне лечения с 4,8 до 0,6 баллов по визуальной аналоговой шкале. Достигнуто полное купирование лимфорреи.
2. Применение дискретного плазмафереза на фоне стандартной консервативной терапии приводит к увеличению объема лимфатического оттока - в 1,4 раза, скорости лимфатического оттока - в 1,5 раза, уменьшению термоас-симетрии - в среднем в 1,7 раза по сравнению с исходными данными. Среднее значение длин окружностей на фоне лечения уменьшилось в 1,1 раза. Отмечено уменьшение среднего арифметического значения показателя микроциркуляции - в 1,8 раза, увеличение индекса эффективности микроциркуляции—в 1,5 раза (по результатам лазерной доплеровской флоуметрии). По данным ультразвукового исследования отмечается уменьшение толщины подкожной клетчатки — в среднем в 1,3 раза. Отмечается снижение интенсивности болевого синдрома с 4,6 до 1,3 баллов по визуальной аналоговой шкале.
3. Сочетанное применения дискретного плазмафереза и УФО аутокрови у больных лимфедемой нижних конечностей оказывает положительное влияние на гемо- и лимфоциркуляцию в регионе нижних конечностей, что выражается в увеличении скорости лимфатического оттока - в 1,2 раза, объема оттекающей лимфы — в 1,9 раза, уменьшении термоасимметрии в 1,9 раза по сравнению с исходным состоянием. По результатам лазерной доплеровской флоуметрии отмечено уменьшение среднего арифметического значения показателя микроциркуляции - в 2 раза, увеличение индекса эффективности микроциркуляции - в 1,4 раза.
4. Разработанная сочетанная методика терапии лимфедемы нижних конечностей по сравнению со стандартной терапией и с применением сеансов дискретного плазмафереза на фоне стандартной консервативной терапии является более эффективной и позволяет увеличить объем лимфатического оттока-на 57,2% и 42,6%, скорость лимфатического оттока-на 68,5% и 35,7 %, уменьшить среднее значение толщины подкожной клетчатки на 62,5 % и 17,8 %, снизить частоту рецидивов рожистого воспаления на 70,8 % и 50,0 %, соответственно.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пациентов с лимфедемой нижних конечностей необходимо включение в программу лечения курсов дискретных плазмаферезов. Подготовительным этапом плазмафереза является пункция и катетеризация периферической вены (по показаниям - центральной вены). После этого пациенту внутривенно капельно переливается 400 мл раствора Рингера или 0,9 % раствора NaCl и 100 ед/кг массы тела гепарина .Затем осуществляется забор крови самотеком в пластиковые контейнеры "Гемакон" емкостью 500 мл из расчета 6-8 мл на килограмм веса больного.
Контейнеры центрифугируются на центрифуге при скорости 2000 об/мин в течение 15-ти минут. В это время больному внутривенно капельно продолжается инфузия 400 мл раствора кристаллоидов (раствор Рингера, 0,9 процентный раствора NaCl). По истечении этого времени контейнер извлекают из центрифуги и с помощью пружинного плазмоэкстрактора удаляют плазму. Оставшуюся клеточную массу разбавляют 150-200 мл раствором кристаллоида (раствор Рингера, 0,9 % раствора NaCl), затем производится реиифузия клеточной массы внутривенно капельно. Сеансы дискретного плазмафереза выполнялись трижды с интервалом 48 часов.
2. Во время выполнения ПА, на этапе реинфузии клеточной массы производилось УФО аутокрови. УФО аутокрови выполнялось в три сеанса с перерывом 48 часов. Использовался аппарат «Изольда» с площадью облучел ния от 10 до 30 см . Во время первого сеанса площадь облучения составляет
2 2 2 10 см , во время вторового 15 см , во время третьего 20 см .
3. Для оценки эффективности предлагаемых методик лечения, наряду со стандартными методиками диагностики, целесообразно использовать рео-лимфовазографическое, ультразвуковое исследование мягких тканей нижних конечностей, методику лазерной доплеровской флоуметрии при поступлении пациента в стационар и перед выпиской, а также в течение года отслеживать частоту рецидивов рожистого воспаления.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Кочеткова, Мария Витальевна
1. Абалмасов К. Г. Патогенез и тактика лечения лимфорреи и лимфоцеле после сосудистых операций на нижних конечностях / К. Г. Абалмасов, А. А. Малинин. // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова : Науч -практ. журн. - 2004. - N 3. - С. 23 - 30
2. Абрахманова JL М. Роль плазмафереза в регуляции свободно-радикального окисления у больных с бронхиальной астмой / JI. М. Абрахманова, Р. Р. Фархутдинов, У. Р. Фархутдинов, Н. X Хафизов // Эфферент. терапия. 2000. - Т.67, № 4. - С.35 - 39.
3. Антонов О. С. Автоматизация разделения рентгенограмм грудной клетки на "норму" и "патологию" / О. С. Антонов, А. Г. Хабахпашев, JI. И. Шехтман и др. // Вестник рентгенологии и радиологии. 1992.1. N1.-C. 17-18.
4. Асянин С. А. Реакция лимфоидной ткани при максимальных статических физических нагрузках / С. А. Асянин, Р. Ю. Микусев// Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. 2006. - № 2 (19). - С. 5.
5. Байтингер В. Ф. Интерстициальные (несосудистые) пути перемещения тканевой жидкости при вторичной лимфедеме. / Байтингер В. Ф., Стуканов С. Л.//Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2001. - №1 - С. 22 - 23.
6. Белобородов В. Б. Актуальные аспекты антимикробной терапии хирургических инфекций / В. Б. Белобородов // Consilium Medicum. 2004. -Т.6, № 4. -C.ll - 13.
7. Беляков Н. А. Немедикаментозные методы лечения / Н. А. Белякова. Архангельск / Альтернативная медицина Сев. Зап. Кл. Изд - во, 1994.-456 с.
8. Бенда К. Лимфедема конечностей / К. Бенда, А. Ф. Цыб Прага: Авиценум, 1987.-406 с.
9. Богачев В. Ю. Консервативное лечение ХВН с точки зрения доказательной медицины. Материалы V конференции Ассоциации флебологов России. 2004. - С. 19 - 22.
10. Ю.Богомолов А. Д. Лечение хронического лимфатического отека (лимфедемы) барокамерой Кравченко В.А. на Пятигорском курорте:информ.письмо /А. Д. Богомолов, М. В. Блохина// -Пятигорск, 1988. 7с.
11. П.Борисова Р. П. Периферические механизмы регуляции моторики лимфатических сосудов: автореф.дис. д-ра мед.наук/Р. П. Борисова. -СПб, 1992.-42 с.
12. Бородин Ю.И. Некоторые дискуссионные вопросы теоретической лимфологии / Ю.И. Бородин // Актуальные вопросы патофизиологии лимфатической системы. Новосибирск: Наука, Сибирское отд.-1995.-С.3-9.
13. Бородин Ю. И. Общая анатомия лимфатической системы / Ю. И. Бородин, М. Р. Сапин, JI. Е. Этиген и др. // Новосибирск: Наука, 1990.-253 с.
14. Бородир Ю. И. Частная анатомия лимфатической системы /Ю. И. Бородин, М. Р. Сапин, JI. Е. Этинген и др.// Новосибирск. : Наука, 1995.- 125с.
15. Бородин Ю. И. Эндоэкология, лимфология и здоровье / Ю. И. Бородин // Бюлл. СО РАМН. 1999. - № 2. - С.5 - 7.
16. Бубнова Н. А. Лимфедема нижних конечностей /Н.А.Бубнова, М. Ш. Вахитов// Мир медицины. 1998. № 7. - с. 18 - 21.
17. Бунова Н. А. Лимфедема нижних конечностей / Н. А. Бунова, О. В. Фионик // Медицина XXI век. 2006. Т.2. № 2 С. 74 75.
18. Вахитов М. Ш. Роль анатомического фактора в развитии первичного варикозного расширения вен нижних конечностей / М. Ш. Вахитов, О. П. Большаков, С. М. Чехута, К. К. Радионов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2005. № 2(14). - стр.25 - 27.
19. Волобуев А. И. Лучевые нагрузки на пациентов при обследовании на цифровой рентгенографической установке / А. И. Волобуев, П. И. Денисов, И. Н. Коханский // Вестник рентгенологии и радиологии. 1989.-N 1. - С.59 - 62.
20. Выренков Ю. Е. Клиническое применение аппарата пневмокомпрес-сии в лечении лимфедемы / Ю. Е. Выренков, В. И. Вторенко, В. Н. Акимов // Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент. — М., 1993. С.26 -27.
21. Гареев Р. А. Методики исследования гематолимфатического обмена / Р. А. Гареев, И. Б. Беклемишев, А. А. Мурзамадиева Алма - Ата, 1991.- 135 с.
22. Горшков С. 3., Караванов Г. Г. Слоновость. — М., 1972. А239 с.
23. Даудярис И. П. Болезни вен и лимфатической системы конечностей / И. П. Даудярис//М.: Медицина, 1984. 192 с.98
24. Дроздов С. А. Методы изучения микроциркуляции у больных с обли-терирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей / С .А . Дроздов, Р. И. Хабазов // Хирургия. 1991. - № 6. - С. 156.
25. Дуткевич И. Г. Варианты аутогемотрансфузии в хирургической практике: Автореф. дис. Д-ра мед. наук. — Д., 1988. — 32 с.
26. Ерофеев Н. П. Современные представления о физиологии лимфотока / Н. П. Ерофеев, Д. Б. Вчерашний // Медицина XXI век. 2006. Т.3.№ 4. С. 40-4 3.
27. Ефименко Н. А. Руководство по клинической лимфологии. / Н. А. Ефименко, Н. Е. Чернеховская, Ю. Е. Выренков // М.: Российская медицинская академия последипломного образования, 2001. 160 с.
28. Золотухин И. А. Отеки нижних конечностей / И.А.Золотухин, А. И. Кириенко // Consilium provisorum. 2002. - том2, №6. - С. 15 - 17.
29. Иванов Ю. И. Обработка результатов медико-биологических исследований на микрокалькуляторах по программам / Ю. И. Иванов, О. Н. Погорелюк. М.: Медицина, 1990. - 224с.
30. Казначеев В.П. Эндоэкология проблема XXI века.- Докл. и тез. докл. II междунар. конгр.: «Эндоэкологическая медицина». Терапия, оздоровление, профилактика в условиях кризиса экологии организма. -Москва - Халкидики, 2002. - С. 32 - 38.
31. Кармазинский Г. Г. Первый опыт применения магнитно-резонансной томографии при лимфедеме нижних конечностей / Г. Г Кармазинский, О. А. Жаданова, Т. В. Савченко, Е. И. Алейникова // Медицинская визуализация. 1996. - N 2. - 39 - 33.
32. Костюченко A. JI. Эфферентная терапия / A. JI. Костюченко // СПб.: ООО «Изд-во Фолиант», 2003. -432с.
33. Котык А. Е. Накопление аномальных гликополимеров в стенке магистральных лимфатических сосудов конечностей человека при хроничсе-кой лимфедеме /А. Е. Котык, Д. Д. Зербино, А. Д. Луцик // Бюл. Экспе-рим. Биологии и медицины. 1991. -N 4. - С.414 -417.
34. Крупаткина А. И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови: руководство для врачей / Под ред. А. И. Крупаткина, В. В. Сидорова // ОАО Издательство Медицина, 2005; 256.
35. Кукушкин М. Л. Механизмы патологической боли / М.Л. Кукушкин, В.К. Решетняк // Патологическая боль : тез. докл. науч. — практ.конф.врачей. Новосибирск, 2000. - с. 17 — 19.
36. Куприянов В. В. Сосудистый эндотелий. / В.В.Куприянов, И. И. Бобрик, Я. Л. Караванов // Киев: "Здоров'я",1986. 247 с.
37. Ларионов А. А. Комплексная консервативная терапия и реабилитация пациентов с лимфедемой нижних конечностей / А. А. Ларионов, Р. И. Дремов // Научно — практическая конференция "Проблемы современной ангиологии", 2003
38. Лебедев Л. В. Коррекция лимфооттока конечности с учетом лимфофлебографических и динамических данных / Л. В. Лебедев, А. О. Левин, М. О. Мясникова и др. // Клиническая лимфология. М., Подольск, 1985.- С.208-209.
39. Лечебный плазмаферез: Материалы науч. практич. конф.-СПб.: Дельрус, 1997. - 92 с.
40. Лопаткин Н. А. Эфферентные методы коррекции в медицине (теоретические и клинические аспекты экстракорпоральных методов лечения) / Н. А. Лопаткин, Ю. М. Лопухин // М., 1989. 352с.
41. Любарский М. С. Использование реолимфовазографии для обследования больных с постмастэктомическим синдромом, вторичной лимфедемой верхней конечности / М. С. Любарский, М. А. Колпаков,100
42. А. И. Шевела и др. // Рационализаторское предложение № 10/98 от 18.12.98.
43. Любарский М. С. Способ реолимфовазографии (электроимпедансометрический способ определения параметров регионарного лимфотока) / М. С. Любарский, А. Ю. Летягин, А. И. Шевела // А. с. № 2126226, дата приоритета 18.07.94.
44. Любарский М. С. Лимфедема конечностей / М.С.Любарский, А. А. Смагин, А. И. Шевела // Новосибирск, 2000. 156с.
45. Любарский М. С. Современные принципы лечения лимфедемы нижних конечностей / М. С. Любарский, А. И. Шевела, В. В. Нимаев и др. // Открытая регион.научн. практ.конф.врачей: тез.докл. - Новосибирск, 1998.-С. 51-52.
46. Любарский М .С. Лимфедема конечностей / М.С.Любарский, А. И. Шевела , А. А. Смагин. Новосибирск: СО РАМН, 2001. - 123 с.
47. Любарский М. С. Диагностические методы объективизации и визуализации лимфатических отеков / М. С. Любарский, А. И. Шевела, М. А. Колпаков // Флеболимфология. 2003 - № 17 - С.8 - 13.
48. Любарский М. С. Новейшие технологии в физиотерапии шаг в 3-е тысячелетие / М. С. Любарский, А. И. Шевела, А. А. Еворская // Москва, 2001 г. - с.34 - 36.
49. Макеева Т. И. Место плазмообмена экстракорпорально модифицированной аутоплазмой в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца / Т. И. Макеева, К. Я. Гуревич, В. О. Константинов // Эфферентная терапия. 1996. - Т.2, № 3. - С.24 - 28.
50. Малышев П. П. Сравнение влияния медикаментозной терапии и её комбинации с аферезом липидов плазмы крови на состояние коронарного русла у больных с высокой гиперхолестеринемией и ИБС: авто-реф. дис. . канд. мед. наук / П. П. Малышев. -М., 1996. -24с.
51. Майбородин И. В. Варианты склероза регионарных лимфатических узлов при первичной лимфедеме / И. В. Майбородин, Е. Г. Павлюк,101
52. А. И. Шевела // Проблемы лимфологии и эндоэкологии:материалы Междунар.симп. Новосибирск, 1998. - С.180 - 182.
53. Малинин А. А. Система прерывистой пневматической компрессии для лечения хронических лимфатических отеков в практической медицине / А. А. Малинин // Поликлиника 2002. - №2. - с. 15
54. Медянников О. Ю. Случай болезни «кошачьей царапины», протекающей на фоне сахарного диабета и хронической почечной недостаточности /О. Ю. Медянников, A. JI. Меликян// Клиническая медицина № 7, 2006, стр 61.
55. Меликян A. JL Паранеопластические лимфаденопатии / Меликян А. Л., Никитин Е. А., Капланская И. Б., Франк Г. А. // Тер архив, 2007, № 8, стр 44 52.
56. Микусев Р. Ю. Лимфоциркуляция при статических физических нагрузках // Материлы XI Всероссийской научно-практ. конф. «Молодые ученые в медицине» Казань, 2006. - С. 115-116.
57. Микусев Р. Ю. Реакция лимфатической системы на статические физические нагрузки // В сб.: «Актуальные проблемы патофизиологии». — Санкт-Петербург, 2006. С. 62 - 64.
58. Микусев Р. Ю., Миннебаев М. М., Аухадеев Э. И. Микролимфоциркуляция при статических физических нагрузках // Ангиология и сосудистаяхирургия. 2006. № 1. - С. 47.
59. Микусев Р. Ю. Влияние острого статического физического перенапряжения на лимфоидную систему // XII Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине». 25 26 апреля 2007 г. Тезисы докладов. Казань: Отечество, 2007. - С. 299.102
60. Молчанов А. В. Эфферентные методы терапии при заболеваниях внутренних органов / А. В. Молчанов, В. В. Тютиков// Барнаул, 1996. 62с.
61. Мясникова М. О. Сочетанное хирургическое лечение лимфатических отеков конечностей с использованием микрохирургической техники: Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.27. / I Ленингр. медицинский институт им. ак. И. П. Павлова. Л., 1988.17 с.
62. Орлов Р. С. Механизмы управления активным транспортом лимфы в норме и при патологических состояниях / Р. С. Орлов, Г. И. Лобов, Р. П. Борисова и др. // Проблемы экспериментальной и клинической лимфологии. Новосибирск, 1994. — С. 107.
63. Петренко В. М. Новые представления о структурной организации активного лимфооттока // Морфология: научно-теоретический медицинский журнал. 2006. - Том 129,N 3 . - С. 82 - 87.
64. Петров С. В. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека / С. В. Петров, Н. Т. Райхлин Казань: Титул, 2003.-456 с.
65. Петров С. В. Роль компьютерной томографии в выборе тактики лечения лимфедемы нижних конечностей /Петров С. В., ФионикО .В., Лю Юнъи, Семенов А. Ю ., Бубнова Н. А. // Вестник СПбГМА им И.И.Мечникова. 2005. -№1. - С.67 - 71.
66. Покровский А. В. Клиническая ангиология / А.В.Покровский, М. М. Абакумов, М. М. Алиев // 2004 Руководство для врачей: В 2 тт: Т. 2. - 220с.
67. Поташов Л. В. Хирургичсекая лимфология / Л. В. Поташов, Н. А. Бубнова, Р. С. Орлов и др. // СПб. 2002. 273 с.
68. РусньякИ. Физиология и патология лимфообращения / И. Русньяк, М. Фельди, Г. Сабо// Будапешт : Издательство АН Венгрии, 1957.856 с.
69. Савельев В. С. Флеболимфология / В. С. Савельев // М., 2001. 428с.
70. Савченко Т. В. Метод эластографии в оценке отека мягких тканей нижних конечностей / Практическая флебология: Сб. науч. Работ // Самар. мед. ин-т им. Д. И. Ульянова, Межвед. НИИ "Неионизирующие излучения в медицине". Самара, 1991. - С. 46 - 50.
71. Самойлова Р. С. Иммунофенотипическая характеристика лимфоидных клеток при неопухолевых лимфаденопатиях / Р. С. Самойлова, A. JI. Меликян, И. Б. Капланская. JI. Г. Ковалева Т. И. Булычева // Ге-матол и трансфузиол., 2006 т. 51 № 4 стр 28 33.
72. Семиглазов В. Ф. Нужна ли биопсия сигнальных лимфатических узлов у больных раком молочной железы / В. Ф. Семиглазов, С. Г. Петровский // VII Российская онкологическая конференция:тез.докл. Москва, 2003 - с.20 - 22
73. Трусов В. В. Сочетанное применение гемосорбции и плазмафереза у больных артериальной гипертензией с инсулиннезависимым сахарным диабетом / В. В. Трусов, М. А. Филимонов, Д. С. Мосеев // Уральский кардиологический Журнал. 2001. - № 1. — С.29 - 30.
74. Улащик В. С. Очерки общей физиотерапии / В. С. Улащик Минск., 1994.-С.7-8.
75. Улащик В. С. Общая физиотерапия / В. С. Улащик, И. В. Лукомский. -Мн.:Интерпресс сервис;Кн.Дом, 2003. - 432 с.
76. Фионик О. В. Клинические и морфо функциональные основы диагностики и лечения лимфедемы нижних конечностей Автореф.дисс: канд.мед.наук / О. В. Фионик. - СПБ., 2008.
77. Хаитов Р. М. Иммунология (CD) / Р. М. Хаитов. ГЭОТАР Медицина, 2006. - 320с.
78. Чепеленко Г. В. Диагностика нарушений лимфотока при органических отеках нижних конечностей // Вестн. хир- 1983.Т. 131, N 10. С.52 -56.
79. Чернух А. М., Фролов Е. П., Шатилова Н. В. Иммунопатологические процессы кожи//Чернух А. М., Фролов Е. П. Кожа. М. : Медицина, 1982. -С.230- 245.
80. Шабалин В. А. Роль плазмафереза в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей / В. А. Шабалин, И. А. Капралов, В. Н. Шадрина, О. В. Бараев // Материалы городской хирургической конференции. Ярославль, 1996. - С.23.
81. Шевела А. И. Выбор способа хирургической коррекции декомпенсиро-ванных нарушений лимфоциркуляции при лимфедеме конечностей / А. И. Шевела, В. В. Нимаев, В. А. Егоров, Р. И. Аглиулин, Е. Г. Павлюк // Бюллетень СО РАМН. 2005. - № 1(115). - С.129131.
82. Шляпников С. А. Рожистое воспаление: новый взгляд на нестареющую проблему / Шляпников С. А., Насер Н. Р. // I съезд амбулаторных хирургов России: тез.докл. С. - Петербург, 2004.-с.231
83. Ярема И. В. Хроническая лимфовенозная недостаточность и лимфосцинтиграфия / И. В. Ярема, М. М. Алиев // Лечащий врач1999.-№4.
84. Яблоков Е. Г. Хроническая венозная недостаточность / Е. Г. Яблоков, А. И. Кириенко, В. Ю. Богачев. Москва. 1999. - 127 с.105
85. Adigun AI. Lymphoedema of the lower limbs: management problems in a developing country /Adigun AI, Ogundipe OK// Nig Q J Hosp Med. 2008 Apr -Jim; 18(2) : 87-9 1.
86. AllegraC. Morphological and functional characters of the cutaneous lymphatics in primary lymphedemas. / C. Allegra // Europ J Lymphol Rel Probl 1996; 6 :1,24.
87. Angeli V. Inflammation, lymphatic function, and dendritic cell migration / Angeli V, Randolph GJ // Lymphat Res Biol. 2006;4(4) : 217 28. Review.
88. Asch S. Massive localized lymphedema: an emerging dermatologic complication of obesity./ Asch S, James WD, Castelo Soccio L. // J Am Acad Dermatol. 2008 Nov;59(5 Suppl) : SI09 - 10.
89. Ambrosio C. Lymphoedema in systemic juvenile arthritis: a rare extraarticular feature/ Ambrosio C, Abreu P, Alexandre M, Malcata A. // Acta Reuma-tol Port. 2008 Oc t- Dec; 33(4) : 457 9.
90. Andersen L. Treatment of breastcancer related lymphedema with or without manual lymphatic drainage - a randomized study/L. Andersen, I.Hojris, M.Erlandsen // -Acta jncol - 2000; - 39:399 - 405.
91. Bardare M. Idiopathic limb edema in children with chronic arthritis: a multicenter report of 12 cases / M. Bardare, F. Falcini, Hertzberger // Rheumatology.- 1997.- Vol. 24.-P. 384-388.
92. Barsoum M. The surgical treatment of lymphedema / M. Barsoum, F. Boulos, M. Soid// 31-th Congress of Surg., Abstracts-Paris, 1985 -P.175-178.
93. Bhan C. A case of unilateral lower limb swelling secondary to a ganglion cyst / Bhan C, Corfield L. // Eur J Vase Endovasc Surg. 2007 Mar;33(3):371-2.
94. Bailey J. A personal history of living with primary lymphoedema. Br J Community Nurs. 2008 Oct; 13(10):S28-9.
95. Barrett T. Imaging of the lymphatic system: new horizons / Barrett T, Choyke PL, Kobayashi H // Contrast Media Mol Imaging. 2006 Nov;l(6):230^15.
96. Bastien M.R. Treatment of lymphedema with a multicompartmental pneumatic compression device / M.R.Bastien, B.G.Goldstein, J.L.Lesher // J.Am.Acad.Dermatol- 1989.-V.20.-№ 5.-P. 853-854.
97. Benda K. Incidence Rate of Recurrent Erysipelas in Our Lymphedema Patients / К. Вenda, S. Svestkova// Lymphology- 1994.V. 27. P. 519.
98. Beltramino R.A. The Resective Surgery in the Lymphedema of Limbs / R.A. Beltramino, C.A.Medina, J.L.Delevaux // Lymphology-1994.-V.27.-P 818-825.
99. Campisi C. Lymphoedema: modern diagnostic and therapeutic aspects /С. Campisi//Int Angiol.- 1999.-V. 18.-№ l.-P. 14-24.
100. Campisi C. Lymphatic microsurgery for the treatment of lymphedema / C. Campisi C, D. Davini D, C. Bellini // Microsurgery 2006 - V. 26(1).-P. 65 - 69.
101. McCann M. Mixed lymphovenous oedema with leg ulceration: a case study / McCann M, Ovens L, Louison P, Elliott V // Br J Community Nurs. 2006 Oct;ll(10):S16-9.
102. Cao WG. Treatment of primary lower limb lymphedema with ultrasonic assisted liposuction / Cao WG, Li SL, Zhou JG, Cheng KX, Liu NF, Zhang DS // Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi. 2006 Jul;22(4):290-1.
103. Carpentier P.H. Current techniques for the clinical evaluation of the microcirculation / P.H. Carpentier // J. Mai. Vase.-2001.-Vol. 26.-N 2. -p.142-147.
104. Cichowitz A. Erysipelas-like inflammation following breast surgery/ Cichowitz A, Stanley PA, Morrison WA // J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007; 60(5):490-4.
105. Chernukha LM. Retrospective analysis and modern concept of treatment of the Limbs lymphoedema / Chernukha LM, Guch AA, Furmanenko ED, Bul'ba NK // Klin Khir. 2006 Aug;(8):l 1-8. Russian.
106. Cluzan R.V., Peretti I., Alliot A.F. Cutaneous and Subcutaneous Changes in Lymphedema Analysed with High Resolution MR Imaging, Indirect Lymphography and Lymph-Scintigraphy // Lymphology.-1994.-V.27.-P.305.
107. Clodius L. On nonoperative management of chronic lymphedema / L.Clodius, E.Foldi, M.Foldi //Lymphology. 1990. - V.23, N.l. - P.24.
108. Clodius L. Psycholymphology: why not all patients with chronic lymphedema want therapy /Clodius L// Lymphology. 2006 Jun;39(2): 104-7.
109. Cueni LN. The lymphatic system in health and disease / Cueni LN, Detmar M // Lymphat Res Biol. 2008;6(3-4): 109-22.
110. Dimakakos P.B. MRI and ultrasonographic findings in the investigation of lymphedema and lipedema / P.B. Dimakakos, T.Stefanopoulos, P.Antoniades // Int Surg 1997, Oct, 82(4), p. 411^116.
111. Doldi S.B. Ultrasonography of extremity lymphedema. / S.B.Doldi, E.Lattuada, M.A.Zappa // Lymphology, 1992.- V. 25.- № 3.- P. 129-133.
112. Ellis S. Structure and function of the lymphatic system: an overview. /Ellis S// Br J Community Nurs. 2006 Apr;l l(4):S4-6.
113. Farrelly I. The importance and function of footwear in managing lymphoedema. Br J Community Nurs. 2008 Oct;13(10):S10-4.
114. Foldi E. Textbook of Lymphology / E. Foldi, M. Foldi, S. Kubik // Munchen, Germany: Urban and Fischer, 2003; 289-290.108
115. Foldi M. Injury and the Lymphatic System / M. Foldi, J.R. Casley-Smith // Lymphangiology- Stuttgart, New York; Schattaner, 2000 Ch.8-P.335-373.
116. Fu MR. Breast-cancer-related lymphedema: information, symptoms, and risk-reduction behaviors / Fu MR, Axelrod D, Haber J.// J Nurs Schol-arsh. 2008;40(4):341-8.
117. Fyfe N. Intralymphatic steroid therapy for lymphoedema, preliminary studies / N. Fyfe , D. Rutt , J. Eduards, J. Kinmonth // Lymphology- 1982.- V.15,N 1.-P.23-28.
118. Gajraj H. Lymphangiosarcoma complicatying chronic primary lymphoedema / H. Gajraj, S.G.E. Barker, K.G. Burnand // Br. J. Surg-1987.-V. 74,-P. 1180.
119. Gesslein M. Interdisciplinary management of complex chronic ulcers using vacuum assisted closure therapy and "buried chip skin grafts" / M. Gesslein, R.E. Horch // Zentralbl. Chir.-2006.-Vol. 131 (Suppl 1).-P. 170-173.
120. Mc Geown J.G. The role of external compression and movement to lymph propulsion in the sheep hind lymph / J.G. Mc Geown, N.G.Mc Hale, K.D.Thornbury // J.Physiol.(Lond-). 1987. - V.387. - P.83 - 93.
121. Greene AK. Treatment of lower extremity lymphedema with suction-assisted lipectomy / Greene AK, Slavin SA, Borud L // Plast Reconstr Surg. 2006 Oct;118(5):118e-121e.
122. Green T. Understanding body image in patients with chronic oedema. Br J Community Nurs. 2008 Oct; 13(10):S 15-8
123. Gniadecka M. Localization of dermal edema in lipodermatosclerosis, lymphedema, and cardiac insufficiency. High-frequency ultrasound examination of intradermal echogenicity. / M.Gniadecka // J Am Acad Dermatol 1996.-V. 35.-№ 1.-P.37-41.
124. Goltner E. The importance of volumetry, lymphoscintigraphy and computer tomography in the diagnosis of brachial edema after mastectomy. / E.Goltner , P.Gass , J.P.Hass // Lymphology. 1988; 21: 134-143.109
125. Guinness C.L. Mc., Burnand K.G. Lymphoedema / C.L. Mc.Guinness, K.G. Burnand // Trop Doct, 2001.- V. 31.- № 1.- P. 2-7.
126. Hills B.A. Surfase-Active phospholipid in muscle lymph and its lymbricating and adhesive properties / B.A. Hills // Lymphology 1990.-V.23.-N 1 — P.39-48.
127. Honnor A. The management of chronic oedema in palliative care. Br J Community Nurs. 2008 Oct; 13(10):S4-9.
128. Hosnuter M. An unusual case of lymphedema tarda / Hosnuter M, Buyukates M, Babuccu В // Med Sci Monit. 2006 Oct;12(10):CS99-102.
129. Janse A J. Lymphedema-induced lymphangiosarcoma / A.J. Janse, F. van Coevorden , H. Peterse// Eur. J. Surg. Oncol.1995.- Apr. 21(2). P.155-158.
130. Jensen V. Massive localized lipolymphedema pseudotumor in a morbidly obese patient / Jensen V, Witte MH, Latifi R // Lymphology. 2006 Dec;39(4): 181^4.
131. Ji RC. Lymphatic endothelial cells, lymphedematous lymphangio-genesis, and molecular control of edema formation. Lymphat Res Biol. 2008;6(3-4): 123-37.
132. Kasai-Sakamoto A. A case of cellulitis that complicated lymphedema of the lower limb and produced systemic inflammatory response syndrome (SIRS) / Kasai-Sakamoto A, Yokoyama Y, Mizunuma H // Eur J Gynaecol Oncol. 2006;27(4):419-21.
133. Katoh I. Changes in Protein Components of Lymphedema Fluid after Intraarterial Lymphocyte Injection Therapy / I. Katoh, M.Yoshizumi, T. Kitagawa // Lymphology.- 1994.- V.27.P.880-887.
134. Keeley V. Quality of life assessment tools in chronic oedema. Br J Community Nurs. 2008 Oct;13(10):S22-7.
135. Kinmonth J. The prognosis of primary lymphedema of the lower limbs / J. Kinmonth et al. // Arch.Surg.-1981.-V.l 16.-N9.-P.1157-1160.
136. Klingel R. Rheopheresis in patients with critical limb ischemia— results of an open label prospective pilot trial / R. Klingel, B. Erdtracht, V. Gauss, A. Piazolo, P. Mausfeld-Lafdhiya, C. Diehm // Ther. Apher. Dial-2005.-Vol.9 (6).-P.473-481.
137. Knight K.R. Autologous Lymphocyte Therapy for Experimental 'Canine Lymphedema A Pilot-Study / K.R. Knight, M. Ritz, D.A. Lepore // AUSTRAL, and NEW ZEALAND J. of SURG.- 1994.-Vol. 64., N.5.-P. 332-337.
138. Khedache S., Mannson L.S. Digital chest radiography with a large-screen image intensifier / S. Khedache, L.S. Mannson // Electromedical 1987.-Vol. 155.-P.21-27.
139. Koren A. Isotopic lymphangiography to evaluate lymphedema before and after operative treatment / A. Koren, A.Zelikowski, M.Mellone// Lymphology- 1987.- V.20, N 2.- P.96-97.
140. Lubarsky M.S. Surgical treatment tactics in patients with lymphedema of extremities / M.S. Lubarsky, A.I. Shevela, V.V. Nimaev, V.A. Egorov // XIX International congress of Lymphology. — Germany. Freiburg. — 2003. —P. 163.
141. Majoor CJ. A rare cause of chylothorax and lymph edema/ Majoor CJ, Aliredjo RP, Dekhuijzen PN, Bulten J, van der Heijden HF// J Thorac Oncol. 2007 Mar;2(3):247-8.
142. Mayall A.C. Lymphedema of Limbs: Medical or Surgical Treatment / A.C. Mayall, R.C. Mayall, J.C. Mayall // Lymphology.-1994.-V.27.-P. 564-569.
143. Minari С., Cecconami L., Fioravanti A. Lymphoedema of the limbs in rheumatoid arthritis / C. Minari, L. Cecconami, A. Fioravanti // Clin-Rheumatol. 1994.- Sep. 13 (3).-P. 464-469.
144. Moht T.M. Effect of high voltage stimulation on edema reduction in the hind linb / T.M.Moht, T.K.Akers, R.G.Landry // Phys.Ther. 1987. -V.67.-P.1703- 1707.
145. Morgan PA. International consensus on managing lymphoedema / Morgan PA, Moffat CJ // Nurs Times. 2006 Oct 31-Nov 6;102(44):42, 44.
146. Nagai Y. Lymphedema of the extremities developed as the initial manifestation of rheumatoid arthritis / Nagai Y, Aoyama K, Endo Y, Ishikawa О // Eur J Dermatol. 2007 Mar-Apr; 17(2): 175-6.
147. Nakamura K. Molecular targets for therapeutic lymphangiogenesis in lymphatic dysfunction and disease / Nakamura K, Rockson SG // Lymphat Res Biol. 2008;6(3-4): 181-9.
148. Neese P.Y. Managment of lymphedema / P.Y. Neese // Lippincotts Prim Care Pract, 2000.- V. 4.- № 4.- P. 390-399.
149. Ogawa Y. Lymphedema / Nippon Rinsho. 2007 Jan;65(l):83-8.
150. Olszewski W.L. Bacteriological Studies of Skin, Tissue Fluid and Lymph in Filarial Lymphedema / W.L. Olszewski, S. Jamal, A. Dworczynski et al. // Lymphology- 1994.- V.27.- P. 345.
151. Olszewski W. The Enigma of Lymphedema A Search for Answers / W. Olszewski // Lymphology.- 1991.- Vol 24.- N. 3.- P. 100-101.
152. Pani S.P. Clinical manifestations in malayan filariasis infection with special referens to lymphoedema grading / S.P. Pani, G.B.Mannhapt//Indian J. Med.- 1990-Vol.91 P.200-207.
153. Pani S.P. Limb circumference measurement for recording edema volume in patients with filarial lymphedema / S.P. Pani, P.Vanamail, J.Yuvaraj// Lymphology, 1995.-V. 28.-№ 2.-P. 57-63.
154. Partsich H. Clinical use of indirect lymphography in different forms of leg edema / H.Partsich // Lymphology.1988.- V. 21., N 3,- P.152-160.112
155. Pietravallo A. Lymphedema's Pharmacologic-Physiotherapeutic-Surgical Treatment According to Different Evolution Degree /А. Pietravallo , E. Enrici , H. Caldevilla //Lymphology.-1994.- V. 21.-V 597-609.
156. Polrault F. Role de la crenotherapie a bagnoles-de-l'orne dans le traitment des lymphoedemes et perspectives de la creation d'un center de lymphologie / F.Polrault // Phlebologie. 1988. - V.41, N.2. - P.409 - 412.
157. Posner T.N. Limits on treatment for lymphoedema. / T.N. Posner, N.A. Smith // Med J Aust, 2000.- V. 173.- № 9.- P. 501-502.
158. Rada F.C. Lymphedema Secondary to Antineoplastic Radiotherapy in Lower Limbs / F.C. Rada, I.O. Rada, N. Tudose et al. // Lymphology.1994.-V.27.-P. 425.
159. Rada I. Peripheral lymphedema and fibrosclerosis of the lymphatic wall /1. Rada, N. Tudose // Lymphology.- 1986.- V.19, N 2.- P.88-90.
160. Ryan T. Heating and chronic lymphedema / T. Ryan // Lymphology. 1989. - V.22, N. 1. - P.2 - 3.
161. Rockson S. G. Lymphedema / S. G. Rockson // Am J Med, 2001 V. 110.-№4.-P. 288-295.
162. SalazardB. The lymphatic malformations: clinical aspects and evolution / Salazard B, Londner J, Casanova D, Bardot J, Magalon G // Ann Chir Plast Esthet. 2006 Aug Oct;51(4 - 5) : 412 - 22.
163. Samuels L. Lymphoscintigraphy / L.Samuels // Lymphology.-1987.V.20, N 1. P.4 - 9.
164. SchoferK. K. The computerization of the patient education process / К. K. Schofer, C. J. Ward // Comput Nurs, 1990. V. 8. - № 3. - P. 116122.
165. ShrubbD. The management of deep vein thrombosis in lymphoedema: a review / ShrubbD, Mason W// Br J Community Nurs. 2006 Jul; 11(7) : 292 7.
166. Spiegel R. Wide clinical spectrum in a family with hereditary lymphedema type I due to a novel missense mutation in VEGFR3 / Spiegel R, Gha-lamkarpour A, Daniel Spiegel E, Vikkula M, Shalev SA // J Hum Genet. 2006;51(10): 846-50.
167. Stick C. On the edema-preventing effect of the calf muscle pump / C. Stick, H. Gran , E. Witzleb // Europ.J.Applied Physiology. 1989.-V.59,N. 1. -P.39-47.
168. Stanton AW. Lymphatic drainage in the muscle and subcutis of the arm after breast cancer treatment / Stanton A W, Modi S, Bennett Britton TM, Purushotham AD, Peters AM, Levick JR, Mortimer PS// Breast Cancer Res Treat. 2008 Dec 4.
169. Stoll G. Degeneration and regeneration of the peripheral nervous system: from Augustus Waller's observations to neuroinflammation / G. Stoll, S. Jander, R.R.Myers // J. Peripher. Nerv. Syst. 2002. - Vol.3. - РЛЗ -27.
170. SzubaA. Lymphedema: classification, diagnosis and therapy / A. Szuba, S. G. Rockson // Vascular Medicine. 1998. -V. 3. -№ 2. - P. 145-156.
171. Warren A. G. The use of bioimpedance analysis to evaluate lymphedema / A. G. Warren, B. A. Janz, S. A. Slavin, L. J. Borud // Ann Plast Surg. 2007 May - p 541 - 543.
172. Welsh J. Incidence and characteristics of lymphedema in Turner's syndrome / Welsh J, Todd M //Lymphology. 2006 Sep;39(3) : 152 3.
173. Wozniak G. Mechanisms influencing cellular physiology as a concept of treatment for wound healing disturbances / G. Wozniak, T. Noll // Zentralbl. Chir. 2005. - Vol.130 (6). - P.526 - 533.
174. Yabuki S. Spinal extradural arachnoid cysts associated with distichiasis and lymphedema / Yabuki S, Kikuchi S, Ikegawa S // Am J Med Genet A. 2007 Apr 15;143A(8): 884 7.
175. Zhang X . Sparing of saphenous vein during inguinal lymphadenectomy for vulval malignancies / Zhang X, Sheng X, Niu J, Li H, Li D, Tang L, Li Q // Gynecol Oncol. 2007 Jun. Vol. 105(3). - P.722 - 726.