Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Клинические и молекулярно-биологические свойства отечно-инфильтративной формы рака молочной железы

На правах рукописи

КОЛЕСНИК АНТОНИНА ЮРЬЕВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА О'ГЕЧНО-ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ ФОРМЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.12 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з 2015

Москва - 2015

005569692

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России (директор - член-корреспондент РАН, проф. Солодкий В.А.)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Чхиквадзе Владимир Давидович Научный консультант:

Доктор биологических наук Сиигирева Галина Петровна Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук Сарибекян Эрик Карлович, Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.Л. Герцена - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи, ведущий научный сотрудник.

- доктор биологических наук, профессор Завалишина Лариса Эдуардовна, ГБОУ ДГТО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, кафедра патологической анатомии, профессор кафедры

Ведущее учреждение: ФГБНУ «Российский онкологический научный центр имени H.H. Блохина»

Защита состоится « 29 » июня 2015 г. в 16.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.08.01. при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Профсоюзная, д.86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д.86.).

Автореферат разослан «_» мая 2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Цаллагова З.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Отечно-инфильтративный рак молочной железы (воспалительный рак молочной железы) является редкой (1-5% случаев) инвазивной формой рака молочной железы (РМЖ), характеризующейся специфичной картиной местной распространенности процесса (отек, покраснение кожи молочной железы и увеличение ее в размерах) и агрессивностью клинического течения заболевания [Robertson F.et al, 2010, Dawood S. et al, 2011, Lakhani S. et al, 2012].

В международной клинической классификации TNM отечно-инфильтративному раку молочной железы (ОИРМЖ) отведено не однозначное место - он рассматривается в двух категориях - Т4Ь и T4d, при этом не ясно, чем же отличается отек кожи для Т4Ь от отека кожи для T4d [Беришвили А.И., 2011]. Так же в нашей стране в клинической практике и литературе и по настоящее время имеет место упоминание так называемых «первичной» и «вторичной» формы ОИРМЖ, где первое подразумевает наличие клиники отека молочной железы без формирования опухолевого узла, а второе - отек молочной железы при существовании опухолевого узла, данное разделение не находит отражения в современных классификациях [Ли Л.А., 1982, Беришвили А.И., 2011, Чхиквадзе Т.В., 2008]. Следует отметить, что помимо, данной трактовки, существует еще несколько определений «первичной и вторичной» формы отечного РМЖ. Нечеткости клинических классификаций затрудняют формулировку диагноза при ОИРМЖ, что влияет на выбор лечения и его результаты, а так же приводят к широкой вариабельности клинических протоколов в различных учреждениях, в связи с чем затрудняется сбор, обработка статистических данных и проведение дальнейших научных исследований по данной проблеме. Поэтому уточнение клинической формулировки диагноза при отечно-инфильтративном раке молочной железы является актуальной задачей.

Успехи современной химиотерапии позволили расширить показания к хирургическому лечению данного заболевания. С добавлением хирургического метода к химиотерапевтическому и лучевому сформировался комплексный подход в лечении ОИРМЖ, который позволил улучшить показатели общей 5-летней выживаемости, однако они по-прежнему неутешительны и не превышают 40% [Возный Э.К., 2000, Портной С.М., 2011, Сарибекян Э.К., 2013]. К настоящему времени не существует специфических схем лекарственного лечения больных ОИРМЖ и современные рекомендации базируются на экстраполяции данных о тактике лечения пациентов с неотечным местно-распространенным РМЖ [Переводчикова Н.И., 2012, Baldini Е. et al, 2004, Cristofanilli М. et al, 2004, Low J. et al, 2004, Dawood S. et al, 2011].

Прогноз ОИРМЖ и результаты его комплексного лечення, возможно, связаны с недостаточно изученными своеобразными молекулярно-биологическими характеристиками опухоли, которые могут определять особенности лечебной тактики. Очевидна актуальность проведения исследований, направленных на поиск новых диагностических и прогностических маркеров ОИРМЖ, при помощи которых возможно будет уточнить схемы химиотерапевтического лечения и расширить показания к молекулярно-направленной терапии. В этом контексте детальное изучение молекулярно-биологических особенностей ОИРМЖ имеет важно практическое значение.

Цель исследования:

Оптимизация диагностики отечно-инфильтративной формы рака молочной железы для повышения эффективности его лечения.

Задачи исследования:

1. Уточнить клиническую формулировку диагноза отечно-инфильтративного рака молочной железы.

2. Определить особенности клинического течения и факторы прогноза ОИРМЖ.

3. Изучить молекулярно-биологические особенности при ОИРМЖ.

4. Оценить влияние клинических и молекулярно-биологических факторов ОИРМЖ на показатели общей и безрецидивной выживаемости у больных.

Научная новизна

На основе данных клинического и молекулярно-биологического обследования уточнена формулировка диагноза при ОИРМЖ.

Значимым фактором прогноза ОИРМЖ является статус гормональных рецепторов опухоли (рецепторы эстрогена, рецепторы прогестерона).

Впервые проведены молекулярно-биологические исследования по определению путей активации гена ALK, генов АКТ-каскада и частоты наследственных мутаций в генах BRCA1/2, СНЕК2, NBN, BLM1 при ОИРМЖ.

Установлено, что транслокация EML4-ALK, мутация в 9 экзоне гена PIK.3CA и повышенная частота наследственных мутаций (BRCAJ, СНЕК2) достоверно чаще встречаются при ОИРМЖ по сравнению с другими формами местно-распространенного РМЖ.

Определены потенциальные молекулярные мишени (мутация EML4-ALK, мутации в гене PIK3CA), которые позволят расширить показания к таргетной терапии ОИРМЖ ингибиторами тирозинкиназ и mTOR.

Практическая значимость работы Уточнение клинической формулировки диагноза при ОИРМЖ позволит оптимизировать тактику ведения больных.

ч

Определение наследственных мутаций в генах BRCA1/2, СНЕК2 дополняет арсенал применяемых в клинической практике молекулярно-биологических исследований, необходимых для индивидуализации комплексного лечения больных ОИРМЖ.

Выявление транслокации EML4-ALK и мутаций в гене PIK3CA у больных ОИРМЖ дает основание для проведения таргетной терапии ингибиторами тирозинкиназ и mTOR, которая позволит персонифицировать лечение.

Результаты исследования могут быть применены в специализированных лечебных учреждениях, занимающихся лечением рака молочной железы, включены в учебные программы медицинских ВУЗов, кафедр постдипломного образования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разделение ОИРМЖ в клинической классификации TNM на категории T4d и Т4Ь, а также выделение, так называемых, «первичных» и «вторичных» форм является не обоснованным.

2. Клинические и молекулярно-биологические факторы - гистологическая форма опухоли, степень злокачественности, HER2/neu статус и уровень экспрессии ki-67 (кроме статуса гормональных рецепторов опухоли) - не оказывают значимого влияния на показатели общей и безрецидивной выживаемости больных ОИРМЖ.

3. Установлена тенденция выявления транслокации EML4-ALK и мутаций в 9 экзоне гена PIK3CA, характерная д ля ОИРМЖ.

4. ОИРМЖ характеризуется повышенной частотой наследственных мутаций (BRCA1, СНЕК2) по сравнению с другими формами местно-распространенного РМЖ.

Внедрение работы

Результаты работы внедрены в практику ФГБУ РНЦРР Минздрава России, отражены в научных и клинических протоколах по лечению рака молочной железы, учтены в программах последипломного образования в ординатуре и аспирантуре по специальности «онкология».

Апробация работы

Материалы диссертационной работы представлены на VIII Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2014» в мае 2014 г. и доложены на VIII съезде онкологов и радиологов СНГ и Евразии в сентябре 2014 г.

Апробация работы состоялась на совместном заседании научно-практической конференции и совета по апробациям кандидатских диссертаций ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России 23 марта 2015 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы из них 2 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах печатного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 24 рисунка и 16 таблиц. Список литературы содержит 208 источников.

Содержание работы Клинический материал и методы исследований

Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения и обследования 120 больных местно-распространенной формой рака молочной железы (IIA, IIB, IIIA, HIB и ШС), которые находились на лечении в ФГБУ РНЦРР Минздрава России с 2002 по 2013 год. Все больные были разделены на 2 группы. В основную группу исследования включены 40 больных ОИРМЖ (T4dNl-3M0), а в контрольную группу - 80 больных раком молочной железы без отека кожи (T2-3,4bNl-3M0). Обязательным условием включения больных в исследование являлось наличие в архиве ФГБУ РНЦРР гистологических блоков для каждого наблюдения.

По возрастным характеристикам, репродуктивному статусу и методам проведенного лечения больные в группах не имели существенных отличий. Средний возраст больных в основной группе составил 52±11,9 года, а в контрольной 54±9,9 года. Менструальная функция была сохранена у 45% больных в основной группе и у 42,5% в контрольной группе. В обеих группах лечение проводилось комбинированными и комплексными методами, так же при наличии показаний проводились гормонотерапия и таргетная терапия. У 90% больных основной и у 83% больных контрольной групп лечение было комплексным.

Число больных с ожирением в основной группе (65%) было достоверно больше по сравнению с контрольной группой (36,3%) - р=0,05, что совпадает с литературными данными о том, что индекс массы тела 30 и выше является одним из факторов риска развития ОИРМЖ.

Для сравнения больных в группах учитывались данные гистологических, иммуногисгохимических и цитогенетических исследований, а так же информация о клинических исходах. При отсутствии данных иммуногисгохимических и цитогенетических исследований производилось работа по исследованию недостающих характеристик опухолей соответствующими методами по материалам парафиновых блоков. Для уточнения клинической формулировки диагноза ОИРМЖ были изучены и сопоставлены ретроспективные данные о клинической картине, результатах инструментальных и патоморфологических исследований у больных основной группы.

Для определения возможных специфических маркеров ОИРМЖ в основной и контрольной группе были изучены и сопоставлены следующие молекулярно-биологические параметры: признаки активации гена ALK (транслокации с его участием, количество копий гена ALK, точечные мутации в киназном домене гена); признаки активации сигнального пути PIK3-AKT (мутации в генах PIK3CA, АКТ); наследственные мутации, предрасполагающие к развитию РМЖ (мутации в «горячих точках» генов BRCA1, BRCA2, СНЕК2, NBN и BLM1).

Молекулярно-биологические характеристики в группах сравнения определялись при помощи следующих методов:

1. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) для определения экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона, ki-67;

2. Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH): определение амплификации гена ALK, выявление транслокации EML4-ALK и определение амплификации гена HER2/neu;

3. Полимеразная цепная реакция для выявления мутаций в генах PIK3CA, АКТ1, ALK (точечные мутации), BRCA1, BRCA2, СНЕК2, NBN и BLMI.

Анализ и статистическая обработка данных в ходе исследования проводилась при помощи пакета программ «Microsoft Excel», «IBM SPSS Statistics 20» (USA), «StatSoft STATISTICA 6.0» и «BioStat» (версия 5.8.3.0) с соблюдением международных рекомендаций для медицинских исследований. Статистический анализ проводился с использованием методов непараметрического и параметрического анализа. Различие результатов считалось статистически значимым при р < 0,05. Анализ общей и безрецидивной выживаемости проводился методом множительных оценок Каплан-Майера. Для анализа отличий в показателях выживаемости использовался Log-Rank test, статистическая значимость определялась значением р < 0,05.

Результаты собственных исследований Клиническая формулировка диагноза отечно-инфильтративный рак молочной железы Для уточнения целесообразности разделения отечных форм РМЖ в классификации TNM на две категории (T4d и Т4Ь) нами проанализированы формулировки диагнозов в историях болезни. Так по категории Т разделение было следующее: у 65% (п=26) был Т4Ь статус (без прорастания кожи опухолевым узлом) и у 35% (n=I4) T4d. При сравнении клинических симптомов (таблица 1), морфологических и молекулярно-биологических характеристик (таблица 2), клинических исходов (рисунок 1) в выделенных группах статистически значимых отличий не выявлено.

Таблица 1.Сравнение клинических признаков у больных ОИРМЖ с учетом клинической

Клинический признак T4b (n.%) T4d (n,%) Статистическая значимость отличий (P)

Увеличение молочной железы 21 (80,7%) 13 (92,8%) p=0,57

Гиперемия 26(100%) 13(92,8%) p=0,75

Отек кожи 26(100%) 14(100%) -

Пальпируемый опухолевый узел 8 (30,7%) 4 (28,5%) p=0,82

Таблица 2.Сравнение морфологических и молекулярно-биологических характеристик у больных ОИРМЖ с учетом клинической формулировки диагноза по "ШМ (Т4Ь, T4d)

Морфологические и молекулярно-биологические характеристики T4b (n.%) T4d (n,%) Статистическая значимость отличий (P)

Гистологическая форма опухоли • протоковый рак • дольковый рак 23 (88,4%) 3(11,5%) 13 (92,8%) 1 (7,1%) p=0,9 p=0,9

Форма роста опухоли: • в виде узла • диффузный рост 23 (88,4%) 3(11,5%) 12 (85,7%) 2 (14,2%) p=0,8 p=0,8

Степень злокачественности • II • III 9 (34,6%) 17(65,3%) 9 (64,2%) 5 (35,7%) p=0,l p=0,l

Рецепторный статус • «+» • «-» 17 (65,3%) 9 (34,6%) 10(71,4%) 4 (28,5%) p=0,9 p=0,8

Ki 67 >19 23 (88,4%) 11 (78,57%) p=0,9

Амплификация HER2/neu 13 (50%) 8(57,14%) p=0,5

_Овщы rywyfin-wBH»* «ьпгиамност^

EttptlMMBMM

ГОДЫ ГОДЫ

Рисунок 1. Общая (р=0,7) и безрецидивная (р=0,4) выживаемость в группе T4d и Т4Ь

Таким образом, с учетом полученных результатов представляется возможным при постановке диагноза ОИРМЖ относить отечные формы рака к категории Т4с1, а категорию Т4Ь использовать только для местно-распространенных форм рака с непосредственным распространением на кожу (прорастание опухоли).

Разделение ОИРМЖ на первичную и вторичную формы возникло тогда, когда методы лучевой и ультразвуковой диагностики не были столь совершенны, как в настоящее время. Для установления целесообразности разделения отечных форм рака молочной железы на первичную и вторичную формы в нашем исследовании больные ОИРМЖ разделены на 2 подгруппы в зависимости от времени диагностики и лечения. Временной границей послужил 2007 год - время начала применения в ФГБУ РНЦРР цифровой маммографии. В первую группу включены 16 больных, проходивших лечение с 2002 г. по 2006 г., во вторую - 24 больных, проходивших лечение с 2007 г. по 2013 г. Изучены и сопоставлены ретроспективные данные о клинической картине, результатах инструментальных и патоморфологических исследований в обеих группах (таблица 3).

Таблица 3. Сравнительная оценка данных обследования больных ОИРМЖ.

Больные ОИРМЖ 2002-2006 гг. (п=16) Больные ОИРМЖ 2007-2013 гг. (п=24) Р

Выявление объемного образования при маммографии 37,5% (6) 75% (18) 0,008

Выявление диффузного увеличения плотности паренхимы при маммографии 62,5% (10) 25% (6) 0,008

Визуализация опухолевого узла при УЗИ 75% (12) 87,5% (21) 0,153

Выявление опухолевой ткани при макроскопическом исследовании операционного материала 100% 100%

Анализ данных показал, что с улучшением качества рентгеновской диагностики возможности визуализации опухоли на фоне отека тканей увеличились. Таким образом, нами установлено, что разделение некоторыми исследователями ОИРМЖ на первичные и вторичные формы не имеет достаточного клинического и морфологического обоснования и, по всей вероятности, было связано с недостатками аналоговой маммографии.

Отдаленные результаты лечения больных основной и контрольной групп По результатам анализа показателей выживаемости установлено, что ОИРМЖ характеризуется высоким метастатическим потенциалом и низкими показателями общей выживаемости даже при условии многокомпонентного лечения (показатели общей

выживаемости (ОВ) и безрецидивной выживаемости (БРВ) в группах сравнения имели значимые отличия - р=0,000).

Общая летальность в группе ОИРМЖ составила 60%, а в контрольной группе 20%.. В течение 3 и 5 лет в основной группе были живы 50% и 40% больных, а в контрольной группе -87,5% и 82,5% соответственно (рисунок 2).

Группы

контрольная группа

р=0,000

Рисунок 2. Показатели общей выживаемости больных в группах сравнения.

В группе ОИРМЖ прогрессирование заболевания было выявлено у 72,5%, а в группе неотечных местно-распространенных форм РМЖ - у 27,5%. Без прогрессирования заболевания в течение 3 лет жили 32,5% и 76,2% больных основной и контрольной группы соответственно, а в течение 5 лет - 27,5% и 73,7% 9 (рисунок 3).

Рисунок 3. Показатели безрецидивной выживаемости больных в группах сравнения.

Локорегионарный рецидив после проведенного лечения в основной группе был установлен в 22,5% случаев, а в контрольной группе - в 7,5%. Различия в группах по данному признаку статистически значимы (р=0,04) и, по всей вероятности, связаны с наличием

опухолевых эмболов в лимфатических сосудах кожи у больных ОИРМЖ, при этом объем операции в группах не отличался, всем пациентам была выполнена радикальная мастэктомия. Данный результат указывает на необходимость расширения объема операции у больных ОИРМЖ.

Частота отдаленных метастазов была выше частоты локорегионарных рецидивов в обеих группах: у 67,5% (п=27) в группе ОИРМЖ и у 22,5% в контрольной группе (п=18) - р<0,01. Среднее время до прогрессирования в основной группе составило 20,22±2,81 месяцев, в то время как в контрольной группе - 31±8,5 месяцев (р<0,01). Отличий по локализациям очагов отдаленного метастазирования в группах не выялено.

Молекулярно-биологические характеристики опухолей в группах сравнения

При сравнении молекулярно-биологических характеристик опухолей в группах установлено, что при ОИРМЖ значительно чаще, чем при других формах местно-распространенного РМЖ встречаются опухоли с высокой степенью злокачественности, отрицательным рецепторным статусом и положительным НЕЯ2/пеи статусом (таблица 4).

Таблица 4. Морфологические и молекулярно-биологические характеристики опухолей у больных местно-распространенным РМЖ в основной и контрольной группах_

Показатели Основная группа Контрольная группа Р

% (Абс.) % (Абс.)

Гистологический тип

• Инфильтративный 90% (36) 75% (60) 0,09

протоковый рак 0,3

• Инфильтративный 10% (4) 18,75% (15)

дольковый рак

• Редкие формы рака - 6,25% (5) -

(медуллярный, слизистый)

Степень злокачественности

. I - 2,5% (2) -

. II 45% (18) 70% (56) 0,01

• III 55% (22) 27,5% (22) 0,006

Гормональный статус

• РЭ+/РП+ 47,5% (19) 63,75% (51) 0,1

. РЭ+/РП- 7,7% (3) 10% (8) 0,9

. РЭ-/РП+ 2,5% (1) 8,75% (7) 0,2

. РЭ-/РП- 42,5% (17) 17,5% (14) 0,006

Уровень экспрессии ki-67

>20 87,5% (35) 90% (72) 0,9

Амплификация гена HER2/neu

55 % (22) 17,5% (14) 0,000

По классификации молекулярно-биологических подтипов в группе ОИРМЖ значительно преобладал НЕЯ2+ подтип, который составлял 57,5% случаев, в контрольной группе преобладал ЬВ подтип и составлял 65% случаев (рисунок 4).

Основная группа Контрольная группа

Рисунок 4. Распределение больных местно-распространенным РМЖ в группах в зависимости от молекулярно-биологических подтипов

Прогностическое значение клинических и молекулярно-биологических факторов у больных отечно-инфильтративной формой рака молочной железы Считается, что рационализация лечения РМЖ зависит от его индивидуализации, которая находится в тесной связи с молекулярно-биологическими факторами прогноза течения заболевания. В нашем исследовании мы предприняли попытку определить, достаточно ли использование общепринятых факторов прогноза для планирования лечения больных ОРИМЖ.

Установлено, что при ОИРМЖ, как и при других формах местно-распространенного РМЖ гистологический тип опухоли (протоковый/дольковый рак) не влияет на показатели ОВ (р<0,05) и БРВ (р<0,05), соответственно, прогнозы по ОИРМЖ являются схожими с прогнозами для неотечных форм РМЖ.

При анализе зависимости клинических исходов от степени злокачественности опухоли статистически значимых различий в группах не выявлено. Однако несмотря на отсутствие статистически значимых различий (р=0,1 для ОВ и р=0,3 для БРВ), в группе ОИРМЖ выявлена тенденция к увеличению ОВ и БРВ у больных с высокой степенью злокачественности опухоли (рисунок 5). Медиана ОВ у больных с высокой степенью злокачественности опухоли составила 5 лет, в то время как в случаях со средней степенью злокачественности она составляла 2,5 года. При анализе БРВ так же отмечено улучшение показателей для высокой степени злокачественности опухоли после 2 х летнего срока наблюдения. Вероятно, данная тенденция

наметилась в связи с большей эффективностью системной химиотерапии в лечении опухолей с высокой митотической активностью опухолевых клеток.

■тгх V

\1..... 1 1

1

Рисунок 5. Зависимость общей кумулятивной выживаемости (А) и безрецидивной кумулятивной выживаемости (Б) от степени злокачественности опухоли у больных ОИРМЖ.

Единственным маркером, который оказывал статистически значимое влияние на показатели ОВ и БРВ у больных ОИРМЖ, являлся рецепторный статус опухоли (рисунок 6.1 и 6.2). В контрольной группе данных закономерностей не выявлено. Показатели прогноза были лучше у больных с рецептор-положительным статусом: медиана ОВ при рецептор-положительном статусе составила 3,5 года, а при рецептор-отрицательном статусе - 2,5 года (р=0,001); медиана БРВ при рецептор-положительном статусе составила 2,5 года, при рецептор-отрицательном статусе - 1,3 года (р=0,006).

Общая кумулятивная выживаемость Основаная группа

ГОДЫ

: Отрицательным : Положительный

0-цтоуриромнныв

1-ц»я>!Гриро»зннш

р=0,001

Общая кумулятивная выживаемость Контрольная группа

ГОДЫ

Рисунок 6.1. Общая выживаемость у больных местно-распространенным РМЖ в группах сравнения в зависимости от рецепторного статуса опухоли.

Безрецидивнаякумулятивная Основная группа

р=0,006

Кумулятивная баарецидивиая выживаемость Контрольная групп»

Рисунок 6.2. Безрецидивная выживаемость у больных местно-распространенным РМЖ в группах сравнения в зависимости от рецепторного статуса опухоли.

При анализе клинических исходов в зависимости от НЕЯ2/пеи статуса не выявлено статистически значимых отличий в показателях ОВ и БРВ в зависимости от НЕЯ2/пеи статуса опухоли в основной (р=0,5 для ОВ и р=0,8 для БРВ) и контрольной группе (р=0,9 для ОВ и р=0,8 для БРВ). Однако следует отметить, что в группе ОИРМЖ имелась тенденция к увеличению показателей ОВ при НЕЯ2/пеи «+» статусе опухоли: медиана выживаемости при НЕЯ2/пеи «+» составляла 3,6 года, а при НЕЯ2/пеи «-» - 2,4 года (рисунок 7). По всей видимости данная тенденция была связана с применением трастузумаба (применялся у 13 больных).

Общая кумулятивная выживаемость Основная группа

НЕР2пеи статус

I- центу рнрвяанн

Общая кумулятивная выживаемость Контрольная группа

НЕИпеи статус

Рисунок 7. Общая выживаемость у больных местно-распространенным в группах сравнения в зависимости от Н1:,Н2/пеи статуса опухоли.

У 91% больных в исследовании был высокий уровень экспрессии к!-67(<20%), в связи с чем, нами проведен анализ возможного влияния значений к1-67 на клинические исходы. Для осуществления поставленной задачи больные в группах были разделены на две подгруппы, в зависимости от значения медианы кь67, которая составляла 30%. По результатам анализа не выявлено влияния увеличения значений уровня экспрессии к1-67 на общую и безрецидивную выживаемость у больных местно-распространенным РМЖ (таблица 5).

Таблица 5. Зависимость общей н безрецидивной выживаемости от значений Ы-67 у больных в группах сравнения

Исследуемые уровни к1-67 в группах Медиана ОВ (годы) Р Медиана БРВ (годы) Р

Основная группа

1. кь67<30% 4Д 0,5 2,2 0,2

2. Ы-67>30% 3,3 2

Контрольная группа

1. к>67<30% 7 0,7 7,8 0,8

2. к>67>30% не достигнута не достигнута

Как известно, определение молекулярно-биологического подтипа опухоли играет важную роль в планировании лечения. В нашем исследовании в группах сравнения не выявлено статистически значимых различий показателей ОВ (при попарных сравнениях р>0,05) и БРВ (при попарных сравнениях р>0,05) в основной и контрольной группах в зависимости от молекулярно-биологического подтипа опухоли, при том, что в группе ОИРМЖ преобладал прогностически неблагоприятный НЕЯ2+ подтип, а в контрольной - благоприятный ЬВ подтип (рисунок 8). Данный результат указывает на молекулярную гетерогенность опухолей при местно-распространенном РМЖ и недостаточность использования для терапевтического планирования тех суррогатных маркеров, которые в настоящее время применяются для определения молекулярно-биологического подтипа опухоли.

Общая кумулятивная выжив; Основная группа

я кумулятивная выживаем( Контрольная группа

Ч—

Кумулятивная безрацидивнвя выживаемость Основная группа

Кумулятивная беэрвцидивная выживаемость Контрольная г;

ГОДЫ

ГОДЫ

Рисунок 8. Обшая и безрецидивная выживаемость больных местно-распространенным РМЖ в основной и контрольной группе в зависимости от молекулярно-биологического подтипа опухоли.

Определение специфических молекулярно-биологических маркеров отечно-

инфильтративного рака молочной железы В последние годы многие исследования были направлены на изучение молекулярных особенностей ОИРМЖ, однако, несмотря на их результативность, общепринятый спектр маркеров, определяющий патогенез опухолевого процесса при данном типе РМЖ, так и не определен. В рамках нашего исследования были изучены возможности выявления специфических молекулярно-биологических маркеров ОИРМЖ.

Признаки активации гена ALK В настоящее время активно изучается значение гена ALK при ОИРМЖ. По мере изучения исследователи получают различные данные. Так, одни ученые обозначают активацию гена как общую черту при ОИРМЖ, другие говорят о редкой частоте встречаемости данного события. С учетом имеющихся данных актуальным является вопрос дальнейшего изучения роли активации гена ALK в патогенезе ОИРМЖ.

В нашем исследовании изучение частоты транслокаций в гене ALK проведено для 40 случаев ОИРМЖ и для всех 80 случаев контрольной группы. В группе ОИРМЖ у 5% (п=2) больных была выявлена транслокация EML4-ALK (таблица 6), в контрольной группе ни в одном из случаев перестройки в гене ALK не выявлены (р=0,045). Таким образом, с учетом статистической значимости полученных отличий в группах можно судить о том, что транслокация EML4-ALK является одной из спецефических характеристик молекулярного профиля ОИМРЖ. Несмотря на редкость встречающейся транслокации, больные с ОИРМЖ при ее наличии, являются кандидатами для проведения молекулярно-направленной терапии ALK ингибиторами.

Параллельно с поиском транслокаций в гене ALK нами проводилось изучение частоты встречаемости амплификации данного гена и мутаций в тирозинкиназном домене гена у больных ОИРМЖ и в контрольной группе. Ни в одном из наблюдений в обеих группах данные события нами не зафиксированы.

Признаки активации сигнального пути PIK3-AKT Активация АКТ-каскада является частым механизмом онкогенеза при широком круге злокачественных опухолей, включая рак молочной железы, и ассоциирована с изначальной и приобретенной резистентностью к антиэстрогенам и ингибиторам рецепторных тирозикиназ, и с потенциальной чувствительностью к ингибиторам mTOR. Специальных исследований роли АКТ-каскада при ОИРМЖ до сих пор не проводилось.

В нашей работе качество выделенной ДНК позволило изучить мутации в генах PIK3CA и АКТ1 у 37 больных ОИРМЖ и у 37 больных контрольной группы (таблица 6). У 21% (п=8) больных ОИРМЖ были выявлены мутации в гене PIK3CA, из них у 62,5% (п=5) была выявлена мутация в 9 экзоне гена (Glu545Lys (с. 1633 G>A)) и у 37,5% (п=3) - в 20 экзоне (Hisl047Arg (с. 3140 A>G)). В контрольной группе мутации в PIK3CA выявлены у 27% (п=10), из них у 10% (п=1) мутация локализовалась в 9 экзоне (Glu545Lys (с. 1633 G>A)) и у 90% (п=9) в 20 экзоне (в 7 образцах -Hisl047Arg (с. 3140 A>G), в 2 образцах-Hisl047Leu (с. 3140 С>Т)). Из полученных результатов следует, что частота встречаемости мутаций в PIK3CA в группах не имела отличий (р=0,59), однако в группе ОИРМЖ (таблица 6) значительно чаще мутация в гене PIK3CA локализовалась в 9 экзоне (р=0,038), а в контрольной группе в 20 экзоне (р=0,023).

17

При анализе выживаемости больных ОИРМЖ нами получены данные о значительном ее ухудшении в данной группе по сравнению с контрольной группой, вероятно, одним из факторов, обуславливающих агрессивное течение ОИРМЖ, была мутация в 9 экзоне гена Р1КЗСА. Полученные нами результаты ассоциируются с данными литературы о том, что мутации в 9 экзоне Р1КЗСА связаны с ранним прогрессированием заболевания и снижением ОВ больных, а мутации в 20 экзоне связаны с благоприятными исходами. К сожалению, в рамках нашего исследования не представилось возможным провести подробный сравнительный анализ выживаемости у больных с мутациями в 9 и 20 экзонах гена Р1КЗСА из-за небольшого количества наблюдений, однако актуальность продолжения работ в данном направлении нами определена. Результаты поиска мутаций в гене Р1КЗСА определенно имеют свое значение для расширения показаний к молекулярно-направленной терапии не только у больных ОИРМЖ, но и во всей группе местно-распространенных форм РМЖ.

Поиск мутаций в гене АКТ1 производился в 4 экзоне. В группе ОИРМЖ ни в одном из образцов опухолевой ткани мутация в гене АКТ1 не выявлена, в контрольной группе мутация 01и17Ьуз (с. 49 С>А) была выявлена в 5,4% образцов (п=2), отличия статистически не значимы (р=0,154).

Таблица 6. Результаты исследований по анализу соматических мутаций в основной и контрольной группах

Мутации Основная группа Контрольная группа Р

п=40 п=80

EML4-ALK 2 (5%) 0 0,045

Амплификация ALK 0 0 -

п=37 п=37

Точечные мутации ALK 0 0 -

(экзоны 22-25)

PIK3CA 8 (21%) 10 (27%) 0,591

9 экзон 5 (62,5%) 1 (10%) 0,038

Glu545Lys (с. 1633 G>A)

20 экзон 3 (37,5%) 9 (90%)

Hisl047Arg (с. 3140 A>G) и 0,023

Hisl047Leu (с. 3140 ОТ)

АКТ1 0 2 (5,4%) 0,154

Glul7Lys (с. 49 G>A)

Наследственные мутации, предрасполагающие к развитию РМЖ Терминальные мутации в высокопенетрантных и среднепенетрантных генах-супрессорах, вовлеченных в процессы репарации ДНК, являются причиной наследственного РМЖ. В настоящее время вопрос влияния наследственных факторов на возникновение

ОИРМЖ остается открытым, в связи с чем, в нашем исследовании это явилось одним из направлений в изучении особенностей молекулярного профиля при данной патологии.

С целью изучения частоты встречаемости наследственных мутаций у больных ОИРМЖ произведен анализ мутаций в генах ВЯСА1, ВКСА2, СНЕК2, ЫВЫ и ВЬМ1. Для всех случаев ОИРМЖ (п=40) было проведено исследование ДНК выделенной из лейкоцитов периферической крови методом ПЦР в режиме реального времени. В качестве контроля были выбраны 432 случая местно-распространенного РМЖ из базы данных лаборатории молекулярной биологии и цитогенетики ФГБУ «РНЦРР» по наследственным мутациям у больных РМЖ (все случаи отвечали характеристикам «контрольной группы»). Результаты анализа наследственных мутаций в группах сранения представлены в таблице 7.

Таблица 7. Результаты молекулярно-генетнческого исследования по определению наследственных мутаций у больных ОИРМЖ и в группе контроля

Гены (вариации) Группы сравнения

ОИРМЖ (п=40) Неотечный местно-распространенны й РМЖ (п=432)

Ш«:А1(17Я/21. 1-21.2) 185<1е1АО 0 0

5382тзС 2 6

4153с1е1А 0 0

3819<1е15 0 0

3875(1е14 0 0

зоот>о 0 1

208СМе1А I 3

ВКСА2(13я/12-13) 6174с!е1Т 0 0

С11ЕК2(22ц/12.1) 110(Ме1С 0 0

1У52+Ш>А 0 0

470Т>С(11е157) 1 3 р=0,023

657с1с15 0 0

ВЬМ(15ц/26) (¡548Х 0 0

ВСЕГО в высоко и среднепенетрантных генах 4(10%) 13 (3%)

Частота выявленных мутаций у больных с ОИРМЖ в 3 раза превышала частоту мутаций у пациенток из группы сравнения - 10% (п=4) и 3% (п=13) соответственно (р=0,023). В гене

ВЯСА1 мутации (5382ш5С; 2080delA) были выявлены у 7,5% больных ОИРМЖ и у 2,3% больных контрольной группы. При исследовании гена СНЕК2 в обеих группах выявлены наследственные полиморфизмы 470Т>С(Ие157ТЬг): у 2,4% в группе ОИРМЖ и у 1,4% в контрольной группе. В генах ВКСА2, ЫВМ и ВЬМ мутации выявлены не были.

Таким образом, в результате проведенного исследования уточнена клиническая формулировка диагноза при отечно-инфильтративной форме рака молочной железы; изучены особенности клинического течения заболевания; проведен анализ влияния молекулярно-биологических факторов на прогноз заболевания; изучены и установлены молекулярно-биологические характеристики, в перспективе позволяющие индивидуализировать тактику комплексного лечения больных ОИРМЖ.

выводы

1. При формулировке диагноза по классификации TNM отечные формы РМЖ необходимо относить к категории T4d, а категорию Т4Ь целесообразно использовать только для местно-распространенных форм РМЖ с непосредственным распространением на кожу (прорастание опухоли).

Выделение, так называемых, «первичной» и «вторичной» формы ОИРМЖ не имеет достаточного клинического и морфологического обоснования.

2. Клинической особенностью ОИРМЖ является агрессивное течение заболевания, высокая метастатическая активность опухоли даже при условии проведения мультимодального лечения: 5-летняя общая (40% и 82,5%) и безрецидивная выживаемость (27,5% и 73,75%) в группах ОИРМЖ и неотечного местно-распространенного РМЖ, соответственно, имели значимые отличия.

3. При ОИРМЖ чаще всего опухоль характеризуется высокой степенью злокачественности (55%), отрицательным статусом по рецепторам стероидных гормонов (42,5%), HER2 положительным статусом (57,5 %).

4. Установлено, что частота транслокаций в гене ALK и мутаций в 9 экзоне гена PIK3CA достоверно выше в группе пациентов с ОИРМЖ, что является основанием для добавления к комплексному лечению молекулярно-направленной терапии.

5. Выявлено статистически значимое увеличение частоты наследственных мутаций в генах BRCA1, СНЕК2 у больных ОИРМЖ по сравнению с больными неотечными формами местно-распространенного РМЖ.

6. При ОИРМЖ положительный рецепторный статус опухоли значимо улучшал показатели общей и безрецидивной выживаемости. Тенденция к улучшению показателей выживаемости больных ОИРМЖ отмечена для высокой степени злокачественности опухоли и HER2 положительном статусе, и вероятно, была обусловлена большей чувстггельностью опухолевых клеток с высокой митотической активностью к системной химиотерапии с добавлением трастузумаба.

Гистологический тип опухоли и увеличение значений ki-67 не влияли на показатели выживаемости при ОИРМЖ.

7. Молекулярно-биологический подтип опухоли не влиял на результаты лечения ОИРМЖ, что указывает на молекулярную гетерогенность опухоли и недостаточность использования суррогатных маркеров для терапевтического планирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При формулировке диагноза ОИРМЖ необходимо отноапъ к категории Т4ё по клинической классификации "ГЫМ без разделения на так называемые «первичную» и «вторичную» формы.

В алгоритм обследования больных ОИРМЖ необходимо включить определение наследственных мутаций в генах ВЯСА1,2 и СНЕК2.

Рекомендуется определение транслокации ЕМЬ4-АЬК и мутаций в гене Р1КЗСА у больных ОИРМЖ для выявления группы пациентов, у которых результаты комплексного лечения могут быть улучшены посредством назначения дополнительной таргетной терапии ингибиторами тирозинкиназ и тТОЯ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Колесник А.Ю. Формулировка диагноза при отечно-инфильтративном раке молочной железы на основе достижений современной лучевой и морфологической диагностики / А.Ю. Колесник, Е.В. Меских, В.Д. Чхиквадзе // Российский электронный журнал лучевой диагностики. - 2014. - Т. 3, №2. Приложение: материалы VIII всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «РАДИОЛОГИЯ 2014». - С. 177-178.

2. Колесник А.Ю. Транслокация EML4-ALK и амплификация немугантного гена ALK при отечно-инфильтративном раке молочной железы / А.Ю. Колесник // Евразийский онкологический журнал. —2014. - Т. 3, № 3. - С. 1002.

3. Колесник А.Ю. Новые подходы к диагностическому алгоритму отечно-инфпльтративной формы рака молочной железы (литературный обзор) / A.IO. Колесник, МЛ. Шершнева, Е.В. Меских, В.Д. Чхиквадзе, Н.В. Нуднов // Медицинская визуализация. - 2014. - Л» 5. - С124-129.

4. Колесник А.Ю. Огечно-инфильтративный рак молочной железы, вопрос целесообразности разделения на первичную и вторичную формы / В.Д. Чхиквадзе, ЕЛ. Меских, И.А. Лагожина // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. - Т. 4, №1 -2015. -С. 21-24.

Список сокращений БРВ - безрецидивная выживаемость ИГХ - иммуногистохимическое исследование ОИРМЖ - отечно-иифильтративиый рак маточной железы OB - общая выживаемость ПЦР —полимеразная цепная реакция РМЖ - рак молочной железы УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГБУ РНЦРР - федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский

научный центр рентгеиорадиологии»

LA - .номинальный А подтип

LB - люминальный Б подтип

IIER2+ -HER2 экспрессирующий подтип

TNBC-тройной негативный рак подтип

FISII - флюоресцентная гибридизация in situ

Подписано в печать:

30.04.2015

Заказ № 10771 Тираж - 50 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru