Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Клинические и молекулярно-биологические факторы в определении прогноза и тактики лечения больных раком молочной железы
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.12
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические и молекулярно-биологические факторы в определении прогноза и тактики лечения больных раком молочной железы
На правах рукописи
МУХАМЕТШИНА Гузель Зиннуровна
КЛИНИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ПРОГНОЗА И ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
14.01.12 - онкология
- 3 ДЕК 2010
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Уфа 2010
004616560
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Хасанов Рустем Шамильевич
Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор
Ханов Айрат Мидхатович доктор медицинских наук Болотина Лариса Владимировна
Ведущая организация: Государственное учреждение Российский
онкологический научный центр им. H.H. Блохина Российской академии медицинских наук
Защита состоится «_»__2010 г. в __часов на заседании
диссертационного Совета Д 208.006.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Автореферат разослан «_»_2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
И.Р. Рахматуллина
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования
Рак молочной железы (РМЖ) - одна из наиболее актуальных проблем современной онкологической практики. При этом наиболее опасным представляется его омоложение. У женщин до 30 лет этот показатель растет и достигает почти 20,0 на 100000 женского населения. Рак молочной железы занимает первое место по частоте возникновения среди женщин и является основной причиной смертности женщин 35-55 лет. Абсолютное число заболевших в России в 2008 году превысило 52 тысячи, умерших - почти 23 тысячи женщин (Чиссов В.И. с соавт., 2010). Показатели смертности в Российской Федерации от различных форм рака молочной железы остаются высокими, составляя около 40% от числа заболевших, в то время как в большинстве стран ЕС и Северной Америке имеется тенденция к снижению смертности от рака молочной железы, где она составляет менее 1/3 от показателя заболеваемости. В России рак молочной железы вышел на четвертое место в структуре общей онкологической заболеваемости и на первое место в заболеваемости злокачественными опухолями женского населения.
Пятилетняя общая выживаемость больных составляет в среднем 65%, однако выживаемость значительно зависит от стадии заболевания. Несмотря на серьезные усилия, направленные на раннюю диагностику и лечение, у значительного числа больных при постановке диагноза врачи выявляют метастатический или неоперабельный местно-распространенный рак молочной железы.
Выделение подтипов рака молочной железы имеет смысл не только для выбора терапии и оценки эффективности лечения, но также для прогнозирования, в том числе длительной выживаемости без развития метастазов. В онкологической практике к группе традиционных прогностических факторов РМЖ относят такие клинические признаки, как
возраст больной, менструальный статус, размер первичного очага, количество пораженных лимфатических узлов, стадия заболевания и гистологический тип опухоли (Лазарев А.Ф. с соавт., 2006). Традиционными прогностическими факторами считаются также морфологические характеристики опухоли. К неблагоприятным признакам относят низкую диффереицировку опухоли, инвазию опухолевыми клетками лимфоидных и кровеносных сосудов.
Однако каждый отдельно взятый фактор не может в полной мере предсказывать клиническое течение рака молочной железы. Исследованию прогностических маркеров в комплексе со всеми подходами, которые обычно доступны в клинической практике, и посвящена данная работа.
Клинические и морфологические характеристики болезни являются недостаточно точными для предсказания прогноза течения болезни и эффекта химиотерапии. Поэтому актуальность поисков дополнительных критериев злокачественности опухолей и прогностических факторов несомненна.
За последние 10 лет проведено большое количество исследований по изучению новых прогностических факторов на основе молекулярной характеристики опухолей у больных раком молочной железы. Определение геномных нарушений, детерминирующих развитие опухоли, степень ее злокачественности, метастатический потенциал и скорость профессии являются приоритетной областью молекулярно-генетических исследований в современной онкологии.
В связи с этим на главное место в прогнозировании течения опухолей выходит молекулярная морфопатология, которая учитывает наличие/отсутствие онкогенов и супрессоров опухолевого роста (молекулярно-биологических маркеров) в клетках. Различия в экспрессии определенных маркеров могут объяснить, почему сравнимые по распространенности и гистологической структуре опухоли различаются по агрессивности течения заболевания. Определение молекулярно-
биологических маркеров в ткани опухоли может дать дополнительную информацию о биологическом поведении опухоли: быстроте ее роста, способности к инвазии и метастазированию, устойчивости к химиопрепаратам. Определение молекулярно-биологических маркеров может дать также информацию о клиническом течении злокачественного процесса и предсказывать химиорезистентность новообразования у отдельно взятого больного. Усиление в последнее время интереса к определению различных молекулярно-биологических маркеров в опухолевой ткани потребовало разработки новых, точных и надежных методов оценки изменений, происходящих в опухолевых клетках.
Однако до сих пор идентификация маркеров для более точного прогноза течения заболевания и выбора адекватной терапии является нерешенной проблемой при раке молочной железы.
Цель исследования
Прогнозирование течения заболевания и определение тактики лечения больных раком молочной железы на основании определения клинических и молекулярно-биологических факторов.
Задачи исследования
1. Оценить частоту экспрессии молекулярно- биологических маркеров при раке молочной железы (HER 2 neu, р53, PS2, Ki 67,CD31,3P, ПР) и их совместную корреляцию.
2. Выявить клинико-патологические особенности у больных раком молочной железы при различных уровнях экспрессии молекулярно-биологических маркеров.
3. Проанализировать общую выживаемость больных раком молочной железы в зависимости от клинико-морфологических факторов и молекулярно-биологических характеристик опухоли.
4. Разработать методику многофакторного анализа прогностической значимости молекулярно-биологических маркеров и алгоритм тактики лечения больных раком молочной железы.
Научная новизна
Получены новые научные данные о степени экспрессии молекулярно-биологических маркеров в опухоли при раке молочной железы и их совместной корреляции. Дана научная оценка клинико-патологических особенностей у больных раком молочной железы при различных уровнях экспрессии молекулярно-биологических маркеров в опухоли. Разработана методика многофакторного анализа прогностической значимости молекулярно-биологических маркеров в опухоли при раке молочной железы. Научно обоснована и разработана оптимальная тактика лечения больных раком молочной железы, включающая методы химиотерапии, таргетной терапии, гормонотерапии в зависимости от показателей экспрессии гормонов, гиперэкспрессии белка гена НЕИ2/пеи и других молекулярно-биологических факторов прогноза.
Практическая значимость
Данные о корреляции между иммуноморфологическими факторами, позволяют определять тактику лечения больных раком молочной железы, исходя из закономерностей их совместной экспрессии. Определены наиболее значимые в практическом использовании иммуноморфологические факторы.
Применение комплексного подхода к оценке прогностических факторов позволяет прогнозировать отдаленные результаты у больных раком молочной железы. Разработанный алгоритм лекарственной терапии при раке молочной железы позволяет оптимизировать и индивидуализировать подходы к лечению больных с различным прогнозом.
Положения, выносимые на защиту
1 .Дифференцированный подход к прогнозированию течения рака молочной железы в зависимости от экспрессии молекулярно-биологических маркеров в опухоли и их корреляции.
2. Определение корреляции между экспрессией молекулярно-биологических маркеров и клинико-морфологическими особенностями у больных раком молочной железы (распространенность опухоли, наличие отдаленных метастазов, связь с менструальным статусом) дает возможность назначения адекватного лечения.
3. Методика многофакторного анализа прогностической значимости молекулярно-биологических маркеров дает возможность прогнозировать выживаемость больных раком молочной железы в зависимости от различных параметров (клинико-морфологических и молекулярно-биологических).
Внедрение результатов исследования в практику
Исследование молекулярно-биологических маркеров внедрено в диагностический алгоритм исследования больных со злокачественными новообразованиями молочных желез в ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ и в учебный процесс на кафедре онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы
Результаты исследований доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции «Высокие технологии в диагностике и лечении рака молочной железы» (Казань, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы управления качеством онкологической помощи населению Российской Федерации» (Казань, 2007), Всероссийской конференции «Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации» (Москва, 2009), Российском онкологическом
конгрессе (Москва, 2008), на совместном заседании сотрудников кафедры онкологии и хирургии КГМА, кафедры лучевой диагностики КГМУ, кафедры биомедицинской этики, истории медицины с курсом медицинского права КГМА, сотрудников Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ (Казань, 2010).
Постановлением Правительства Российской Федерации № 221 от 10. 03. 2009 года присуждена Премия Правительства России в области науки и техники за 2008 год «За разработку и внедрение в клиническую практику методов прогноза и рациональной лекарственной терапии злокачественных опухолей на основании изучения молекулярно-биологических маркеров».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 работ, 2 из которых в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.
Личиый вклад автора Автором лично выполнены все клинические и диагностические исследования, сбор, статистическая обработка и анализ полученных результатов, изучена выживаемость в зависимости от клинических и молекулярно- биологических факторов, разработаны рекомендации по тактике лечения.
Соответствие диссертации паспорту специальности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12- «Онкология» (медицинские науки). Результаты проведенного исследования соответствуют области данной специальности, конкретно пункту 6 паспорта научной специальности.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций
и списка литературы, включающего в себя 196 источников (30 отечественных и 166 зарубежных). Работа иллюстрирована таблицами, рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Материалом для диссертационной работы явились данные анализа историй болезни, комплексного обследования, хирургического, лучевого лечения и химиотерапии 358 больных раком молочной железы, проходивших обследование и лечение в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ в 1996-2007 гг. Большая часть пациенток имели локальную стадию заболевания и получили комбинированное лечение, соответствующее стадии заболевания: радикальную операцию, лучевую терапию, химиотерапию, гормонотерапию. Химиотерапия и гормонотерапия назначались без учета иммуногистохимических прогностических факторов. Таким образом, отдаленные результаты лечения этих больных явились важным материалом для оценки факторов прогноза без учета современных возможностей лекарственного лечения. Вторая группа больных (42 пациентки) наряду со стандартным лечением получили таргетную терапию. Сравнение выживаемости этих двух групп дает возможность оценить разницу в эффективности лечения.
Для получения данных о заболеваемости, выживаемости и смертности при раке молочной железы использовались данные Популяционного и Госпитального Канцер-регистров.
Были использованы следующие методы обследования больных:
1. Общеклинические методы исследования- осмотр, пальпация, лабораторные исследования; лучевые методы - рентгенологические, в том числе рентгеномаммография, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковые, радиоизотопные методы.
2. Иммуногистохимический метод исследования. Определялись - рецепторы стероидных гормонов ЭР, ПР, гиперэкспрессия HER2/neu, Ki 67,р53, CD31. Для выявления гиперэкспрессии HER2 использовался Герцептест, который является оптимальным набором для тестирования гиперэкспрессии HER2 в ткани опухоли, позволяющим минимизировать межлабораторные различия в постановке ИГХ анализа и оценки результата. Иммуногистохимические реакции на парафиновых срезах проводили с помощью систем стрептавидин-биотин (LSAB+ Kit, DakoCytomation), авидин-биотин (Novostain-kit, Novocastra), полимерной системы EnVision+ (DakoCytomation).
3. Данные клинического наблюдения.
Анализировались отдаленные результаты проведенного лечения в зависимости от прогностических иммуногистохимических факторов, стадии заболевания, морфологического типа опухоли.
4. Изучение общей выживаемости.
Пациенты, получившие радикальное лечение, находились на диспансерном наблюдении, проходили обследование 1 раз в три месяца или чаще при наличии жалоб. Для определения отдаленных результатов использовались данные Популяционного и Госпитального регистров.
Техническое обеспечение - спиральный рентгеновский компьютерный томограф третьего поколения Hi Speed Advantage (General Electric, США), плановая гамма-камера MB- 9200 (Венгрия), оснащенная системой обработки Голд-Рада, ультразвуковые сканеры - Лоджик-500 (General Electric), Соно-диагност 360 (Philips), SSD-405 (Hitachi), ALT-1500 (Philips), рентгенологический аппарат Диагност-56 (Philips)
Необходимость использования каждого метода визуализации (рентгенорадиологических, РКТ, УЗИ) определялась индивидуально, в зависимости от клинической ситуации.
Аппаратура ИГХ - морфометрическая станция Leica CTR5000 и программа Leica Qwin Plus.
Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.
Таблица 1
Клиническая характеристика больных
Параметр Число больных
абс. число, п %
Состояние менструальной
функции:
Пременопауза 255 71,2
Менопауза 103 28,8
Распространенность опухоли:
Т0 0 0,0
т, 65 18,2
Т2 216 60,3
Т3 24 6,7
т4 53 14,8
Статус лимфоузлов:
N0 105 29,3
111 31,0
128 35,8
N3 14 3,9
Наличие отдаленных метастазов:
М0 327 91,3
М, 31 8,7
Тип оперативного
вмешательства:
Мастэктомия по Пейти 284 79,3
Мастэктомия по Урбану 5 1,4
Мастэктомия по Холстеду 5 1,4
Подкожная мастэктомия
с пластикой 2 0,6
Радикальная секторальная
резекция 48 13,4
Секторальная резекция с
пластикой 14 3,9
Сочетание операции
с парастернальной ЛАЭ 76 21,2
Радиотерапия:
Предоперационная 237 66,2
Послеоперационная 204 56,9
По состоянию менструальной функции пациентки распределились следующим образом: 71,2% - в пременопаузе и 28,8% женщин были в менопаузе.
Согласно классификации ТЫМ больше половины больных имели распространенность опухоли Т2 (60,3%). Опухоль Т1 имели 18,2% больных, ТЗ - 6,7% и Т4 - 14,8% больных. Метастазы в регионарных лимфоузлах отсутствовали только у 29,3% больных. Отдаленные метастазы на момент оперативного вмешательства обнаружены у 8,7% больных. На рис. 1 представлены данные о морфологической характеристике опухолей молочной железы.
70,4—
И Инфильтр. протоковый т Инфильт. проток.+ дольк. □ Внутрипроток. инфильтр. ИЗ Дольковый 0 Прочие формы
Рис. 1. Морфологическая характеристика опухолей молочной железы, (%)
У большей части больных (70,4%) выявлен инфильтративный протоковый рак, дольковый рак - у 8,4%, смешанная форма рака определена у 16,7% больных. 2,5% женщин имели редкие формы рака молочной железы: болезнь Пэджета, медуллярный рак, муцинозную аденокарциному. Прорастание капсулы лимфоузлов обнаружено у 13,4% больных. Эмболы в кровеносных сосудах опухоли найдены у 7,8% больных. Среди больных, получивших радиотерапию до удаления первичной опухоли, 17,8% больных имели I
степень лучевого патоморфоза, 64,3% больных - II степень, 14,3% больных -III степень и 3,5% больных имели IV степень лучевого патоморфоза.
Все больные получили стандартное лечение по поводу соответствующей стадии рака молочной железы, включающее в себя, по показаниям, радикальную операцию, лучевую терапию, химиотерапию, гормонотерапию.
Для разработки методики оценки полученных данных мы использовали неоднородную последовательную процедуру (HiIII) распознавания [Гублер Е.В., 1978]. На первом этапе вычисления проводилось исследование дифференциальной информативности признаков, измеренных в ходе обследования пациентов. Это исследование позволило из первоначального набора признаков отобрать для прогностической таблицы наиболее информативные из них. Вошли в таблицу только те признаки, информативность которых была больше 0,4, потому что оставлять признаки с малой информативностью в рабочей таблице нецелесообразно, так как они мало увеличивают общую информативность, удлиняют процедуру и могут увеличить число ошибок. При помощи данной методики определены коэффициенты информативности наиболее значимых факторов для оценки отдаленных результатов. На основе математической обработки было отобрано 12 наиболее информативных признаков, которые позволяют оценивать выживаемость для каждого индивидуально взятого больного. Таким образом, при сумме коэффициентов более 13 прогноз считается благоприятным. Статистическая обработка проводилась с использованием пакета STATISTICA 6.0. Для сравнения относительных частот применялся критерий для изучения связи номинальных признаков в многопольных таблицах - коэффициент сопряженности признаков, при сравнении показателей выживаемости применялся критерий Log-Rank. Статистически значимые различия считались при р< 0,05.
Результаты собственных исследований
Нами была проанализирована экспрессия молекулярно-биологических маркеров в ткани молочной железы и их корреляция с клиническими факторами. Нами установлено, что количество гормоноположительных пациентов отличается в пре- и постменопаузе. В постменопаузе количество гормоноположительных пациентов преобладает (52,4% и 71,8%). В пременопаузе гораздо чаще встречаются пациентки, отрицательные по обоим стероидным рецепторам (47,5% и 28,2%) и, как было нами выявлено, имеющие худший прогноз по выживаемости.
Гиперэкспрессия НЕ112/пеи была выявлена у 24,6% больных, находящихся под наблюдением. Гиперэкспрессия НЕИ2/пеи обратно коррелировала с присутствием в опухоли рецепторов эстрадиола и прогестерона. При гиперэкспрессии НЕЯ2/пеи, по нашим данным, чаще встречаются отрицательные рецепторы эстрогенов (17,6%) и прогестерона (18,4%). При изучении закономерности комбинации эстрогеновых и прогестероновых рецепторов и гиперэкспресии НЕЫ2/пеи нами обнаружена закономерность -минимальное количество случаев комбинации ЭР+ и ПР + и гиперэкспрессии НЕК2/пеи (7% и 6,7%). Нами выявлено, что среди 98 пациенток, у которых выявлена комбинация отрицательных рецепторов эстрадиола, прогестерона и ШЖУпеи, 84 человека - в состоянии пременопаузы, что составляет 85,7%, в то время как в целом доля таких пациенток составляет 71,2% (р<0,01). Пациенты, имеющие положительную экспрессию р53, также чаще были гормоннезависимыми.
Была проанализирована зависимость экспрессии молекулярно-биологических маркеров (ЭР, ПР, НЕЯ2/пеи, р53, Кл-67, РБ2 и СБ31) от менструального статуса, распространенности опухоли, статуса лимфоузлов, наличия отдаленных метастазов на момент оперативного вмешательства и гистологического строения. Не выявлено статистически значимого различия экспрессии перечисленных молекулярно-биологических факторов от состояния менструальной функции пациенток, размера первичной опухоли,
состояния регионарных лимфатических узлов, наличия отдаленных метастазов, прорастания капсулы лимфатического узла (р>0,05). У пациентов с опухолевыми эмболами в кровеносных сосудах чаще, чем у пациентов без эмболов, обнаруживался положительный НЕ112/пеи статус -46,4% случаев против 24,3% (р<0,05). Та же тенденция выявлена при отрицательном РБ2 - 42,9% случаев против 21,4% (р<0,05). У пациентов, имеющих отдаленные метастазы, на момент операции чаще выявляется умеренный и высокий уровень Кл67(р<0,001) экспрессия р53, РБ2.(р< 0,01).
Нами также была проанализирована смертность больных в разных клинических группах. Независимо от стадии заболевания, гистологического варианта опухоли, иммуногистохимических факторов прогноза период наблюдения у женщин в пременопаузе достоверно больше (р = 0,002). За отслеженный период из всех женщин, находящихся под наблюдением (358 человек), умерли 153 пациентки (42%). Из них количество умерших в пременопаузе составило 98 человек (38,4%). В постменопаузе умерло 55 человек (53%). В пременопаузе 92 пациентки умерли от прогрессирования рака молочной железы. И только у 6 пациенток причиной смерти явилось сопутствующее заболевание (6%).
В постменопаузе 14 человек умерли от сопутствующей патологии, что составило 25%. Очевидно, что в постменопаузе вероятность наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, способных привести к смерти пациентов, намного выше, чем в пременопаузе.
В 7 случаях из всей когорты больных на различных сроках наблюдения развилась вторая локализация злокачественного заболевания. Выживаемость больных так же последовательно уменьшалась по мере увеличения размеров первичной опухоли, увеличения степени поражения регионарных лимфатических узлов. Статистический анализ данных выявил достоверное отличие показателей выживаемости в зависимости от объема оперативного вмешательства (р<0,05). Данное отличие связано с выбором объема оперативного вмешательства в зависимости от размера первичной опухоли.
Так, операции Холстеда и Урбана применялись при местно-распространенных вариантах рака молочной железы и, следовательно, имели худшие отдаленные результаты. И наоборот, радикальная резекция, в том числе с пластикой, выполнялась при начальных стадиях опухолевого процесса.
Статистический анализ изучаемого материала не выявил достоверного отличия показателей выживаемости в зависимости от гистологического варианта опухоли. И только при дольковом раке медиана не была достигнута, поэтому можно сделать вывод, что имеется тенденция к тому, что выживаемость при этом типе рака лучше, чем при других формах. Нами показано, что достоверно ухудшается выживаемость при прорастании капсулы лимфатического узла (р< 0,001) и наличии эмболов в кровеносных сосудах (р<0,001).
Интересные данные получены при анализе выживаемости больных в зависимости от экспрессии молекулярно-биологических маркеров. При изолированной оценке только рецепторов эстрадиола разницы в выживаемости не получено (р>0,05). И, наоборот, при анализе выживаемости в зависимости от экспрессии прогестероновых рецепторов выявлено статистически значимое улучшение выживаемости у больных, имеющих положительные рецепторы прогестерона (р<0,01). При оценке совместной экспрессии половых гормонов отмечается статистически значимое улучшение выживаемости у пациенток, положительных по эстрогеновым и прогестероновым рецепторам. Самая низкая выживаемость наблюдается в группе с отрицательными прогестероновыми и эстрогеновыми рецепторами. В группах, где имеется один положительный рецептор, выживаемость лучше при положительных прогестероновых рецепторах.
Таким образом, прогностическая значимость прогестероновых рецептов в оценке выживаемости имеет большую ценность. При статистической обработке выживаемости в зависимости от экспрессии НЕП2/пеи выявлена существенная разница в выживаемости пациентов. Медиана выживаемости
при гиперэкспрессии НЕЯ2/пеи более чем в пять раз оказалась меньше, чем у пациенток с отсутствием НЕЯ2/пеи в опухоли молочной железы (р<0,001).
Для оценки влияния терапии, направленной на фактор НЕЯ2/пеи, была проанализирована выживаемость пациенток, получивших терапию герцептином в течении 1 года в адьювантном режиме и не получавших данную терапию. Показано, что в группе больных, получавших герцептин разница в выживаемости достоверно выше (р<0,0001).
Как было отмечено ранее, самая низкая выживаемость наблюдается в группе с отрицательными прогестероновыми и эстрогеновыми рецепторами. В связи с этим важно посмотреть разницу в выживаемости у этой группы больных, имеющих гиперэкспрессию НЕИ2/пеи и не имеющих ее. Нами было показано, что в группе больных с отрицательными рецепторами половых гормонов с гиперэкспрессией ШЖ2/пеи выживаемость существенно хуже (р< 0,001). Экспрессия Ю 67, р53, РБ2, по нашим данным, не влияет на выживаемость больных и не может быть использована как прогностический фактор.
На основании изучения отдельных прогностических факторов нами проведен многофакторный анализ влияния на выживаемость совокупности этих факторов и степени влияния каждого из них на прогноз рака молочной железы.
Нами была разработана таблица, которая позволяет прогнозировать клиническое течение рака молочной железы на основе иммуноморфологиче-ских и клинических факторов. При помощи данной методики определены коэффициенты информативности наиболее значимых факторов для оценки отдаленных результатов.
В таблице 2 представлены результаты проведенных вычислений.
Таблица 2
Прогностическая таблица
№ Фактор Градация фактора ПК
1. ННЯ2/пеи Отрицательно 4,3
Положительно -7,8
2. Т (размер опухоли) 1 2,9
2 1,4
3 -1,0
4 -3,0
3. Гистология Внутрипротоковый, неинфильтрирующий рак -3,3
Инфильтрирующий, протоковый рак "1,3
Дольковый рак 3,8
Инфильтрирующий протоковый и дольковый рак -2,6
Медуллярный рак 2,4
4. Комбинация ЭРиПР ЭР- ПР- -3,1
ЭР- ПР+ 2,6
ЭР+ ПР- -0,5
ЭР+ ПР+ 3,5
5. Прорастание капсулы лимфатического узла Есть -4,0
Нет 1,1
6. ПР Отрицательно -2,1
Положительно 3,5
7. N 0 2,3
1 2,0
2 -1,7
3 -3,0
8. Кл67 Высокий уровень -1,5
Умеренный уровень -1,1
Низкий уровень 2,4
Отрицательно 2,7
9. Р53 Отрицательно 1,5
Положительно -2,4
10. ЭР Отрицательно -1,1
Положительно 1,6
11. Операция Мастэктомия по Пейти -0,5
Радикальная секторальная резекция 3,5
12. Наличие эмболов в кровеносных сосудах Есть -4,0
Нет 1,1
На основе математической обработки было отобрано 12 наиболее информативных признаков, которые позволяют оценивать выживаемость для каждого индивидуально взятого больного. Суммируя коэффициенты, мы получаем цифровое выражение прогноза для каждого пациента.
Используется таблица следующим образом. В ходе осмотра и обследования пациента выясняют градации каждого из признаков, представленных в таблице. Затем складываются прогностические коэффициенты, соответствующие этим градациям.
При уровне ошибки в 5% величина пороговой суммы составляет ± 13.
Таким образом, при сумме коэффициентов более 13 прогноз считается благоприятным. Из таблицы видна значимость каждого фактора в определении прогноза. Факторами, наиболее значимо ухудшающими прогноз при раке молочной железы, являются гиперэкспрессия НЕ112/пеи, прорастание капсулы лимфатического узла, большой размер первичной опухоли. Полученная таблица позволяет прогнозировать течение заболевания и планировать оптимальное лечение. Из таблицы видна значимость каждого фактора в определении прогноза. Факторами, наиболее значимо ухудшающими прогноз при раке молочной железы, являются гиперэкспрессия НЕЯ2/пеи, прорастание капсулы лимфатического узла, большой размер первичной опухоли.
Нами разработаны наиболее оптимальные алгоритмы ведения пациенток с учетом клинических и молекулярно-биологических факторов прогноза.
Рис 1 .Алгоритм тактики лечения больных РМЖ при благоприятном прогностическом варианте течения заболевания
Рис 2. Алгоритм тактики лечения больных РМЖ при неблагоприятном прогностическом варианте течения заболевания 20
Таким образом, многофакторный анализ влияния молекулярно-биологических маркеров на выживаемость дает возможность не только оценить прогностическую значимость каждого фактора в отдельности, но и, суммируя цифровые значения, прогнозировать клиническую ситуацию и определять оптимальную тактику ведения пациенток. Разработанный алгоритм лекарственной терапии при раке молочной железы позволяет оптимизировать и индивидуализировать подходы к лечению больных с различным прогнозом.
Выводы
1. У больных раком молочной железы в постменопаузе чаще наблюдается положительный эстрогеновый и прогестероновый рецепторный статус, в пременопаузе - чаще отрицательный (в 47,5% случаев) (р<0,001). Частота гиперэкспрессии HER2/neu минимальна, когда имеется хотя бы один положительный гормональный рецептор. При отсутствии рецепторов стероидных гормонов в опухоли в 2 раза чаще встречается HER2/neu негативный статус (р<0,05). При положительном статусе р53 чаще встречается отсутствие рецепторов стероидных гормонов. Не выявлено корреляции между экспрессией HER2/neu и р53.
2 Экспрессия HER2/neu, р53, Ps2, Ki 67, СД 31, наличие рецепторов стероидных гормонов не зависят от состояния менструальной функции, размеров первичной опухоли, степени поражения регионарных лимфатических узлов, прорастания капсулы лимфатического узла. При наличии эмболов в кровеносных сосудах достоверно чаще выявляется положительный HER2/tieu статус и отрицательный PS2. При метастатическом раке молочной железы чаще выявляется экспрессия р53 (Р<0,01), Ps2 (Р<0,001), Ki67 (Р<0,001), что может свидетельствовать об участии этих факторов в генерализации заболевания.
3. Самыми значимыми факторами, влияющими на прогноз заболевания, являются экспрессия белка HER2/neu, наличие мутантного гена р53, наличие
опухолевых эмболов в сосудах, прорастание капсулы лимфатического узла.
21
Пациентки, имеющие положительные рецепторы стероидных гормонов, имеют лучшую выживаемость. Экспрессия прогестероновых рецепторов оказывает большее влияние на выживаемость больных, чем экспрессия эстрогеновых рецепторов (в числовом выражении 3,5 и 1,6).
4. Использование многофакторного анализа прогностической значимости молекулярно-биологических маркеров на выживаемость дает возможность не только оценить прогностическую значимость каждого фактора в отдельности, но и, суммируя цифровые значения, прогнозировать клиническую ситуацию. Каждый отдельно взятый фактор не несет полную информацию о прогнозе заболевания, и только совокупность факторов позволяет в полной мере оценить клиническую ситуацию и прогнозировать течение заболевания.
Практические рекомендации
1.При планировании тактики лечения больных раком молочной железы необходима комплексная оценка клинических и иммуноморфологических данных. При недостаточности иммуноморфологических параметров допустимо составление тактики лечения, исходя из закономерностей совместной экспрессии факторов.
2. При прогнозировании неблагоприятного исхода заболевания у больных раком молочной железы в пременопаузе рекомендуется применять химиотерапию с включением таксанов и антрациклинов. При наличии признаков гормональной чувствительности применяются ингибиторы ароматазы. В группе благоприятного прогноза в пременопаузе применяется химиотерапия по схеме СМБ или антрациклинсодержащие режимы.
3. В постменопаузе в группе благоприятного прогноза может быть достаточной тактика наблюдения или гормональная терапия антиэстрогенами. При неблагоприятном прогнозе рекомендуется применять агрессивные режимы химиотерапии, включающие таксаны и антрациклины. Но при высоком риске декомпенсации сопутствующих заболеваний в
постменопаузе оправдан отказ от агрессивных режимов химиотерапии, так как риск смерти от соматических заболеваний в этой группе больных высок.
4. При наличии гиперэкспрессии HER2/neu в группе пременопаузы и постменопаузы рекомендовано применять терапию герцептином в течении 1 года.
Список работ опубликованных по теме диссертации
1. Diagnostic and prognostic markers in breast cancer (immunohistochemical trial) /S. Petrov, G. Moukhametshina, R. Minuliina, N.Balatenco, F. Mazitova, R. Khasanov//18 European Congress of Pathology. - Berlin, 2001. -P.558.
2. Иммуногистохимнческое выявление некоторых биомаркеров рака молочной железы: анализ 414 наблюдений / C.B. Петров, Н.В. Балатенко, Г.И. Винокурова, Ф.М. Мазитова, Г.А. Раскин, Г.З. Мухаметшина, Е.М. Ганошенко, И.Г. Гатаулин //Российский Биотерапевтический журнал. - 2003. - Т. 2. - № 1. - С. 8-9.
3. Новые направления и разработки в онкоморфологии // Н.В.Балатенко, Г.И. Винокурова, Ф.М. Мазитова, Г.З. Мухаметшина, Г.А. Раскин, Е.М. Ганошенко, И.Г. Гатауллин // Материалы 9-й научной конференции. -Москва, РОНЦим Н.И.БлохинаРАМН. - 2003.-С. 42-43.
4. Мухаметшина, Г.З. Корреляционная зависимость факторов прогноза с клиническим течением заболевания у больных раком молочной железы /Г.З.Мухаметшина, Р.Ш. Хасанов, И.А. Гилязутдинов //Практическая медицина. - 2006. - № 3(17). - С. 7.
5. Мухаметшина Г.З. Гиперэкспрессия белка C-ERB2/ HER2/neu и прогноз течения рака желудка / Г.З. Мухаметшина, Ф.Х. Мухаметгалеева, C.B. Петров // Онкология сегодня. Успехи и перспективы. - Казань, 2006.-С 181.
6. Корреляционная зависимость иммуногистохимических факторов прогноза с клиническим течением заболевания у больных раком молочной
железы /Г.З. Мухаметшина, Р.Ш. Хасанов, И.А. Гилязутдинов, Л.Г. Карпенко // Онкология сегодня. Успехи и перспективы. - Казань, 2006. - С. 181-182.
7. Адъювантная терапия рака молочной железы /Г.З.Мухаметшина, Р.Ш. Хасанов, A.M. Гимранов, А.Х. Исмагилов //Ремедиум. «Онкология». - 2007. - июль/август - С. 23.
8. Исследование факторов прогноза рака молочной железы /Г.З. Мухаметшина, Р.Ш. Хасанов, И.А. Гилязутдинов, Л.Г. Карпенко // Материалы Российской научно-практической конференции «Высокие технологии в диагностике и лечении рака молочной железы». - Казань, 2007. -С. 68.
9. Рецепторы стероидных гормонов, а также HER2/neu как факторы прогноза местно-распространенного рака молочной железы // А.Х. Исмагилов, Р.Ш. Хасанов, М.Ф. Мухамадеев, A.M. Гимранов, И.В. Овчинникова, И.Ф. Мухамадеев, Г.З. Мухаметшина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы управления качеством онкологической помощи населению Российской Федерации». - Казань, 2007. - С. 68-71.
10. Применение Зометы на фоне эндокринной терапии Фемарой у больных диссеминированным раком молочной железы с метастазами в кости. Итоги программы CFEM345CRU02 /М.М. Константинова, Л.К. Овчинникова, H.H. Ломакин, М.Г. Галеев, Э.Ш. Неретина, Г.З. Мухаметшина, Ф.Х. Мухаметгалеева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы управления качеством онкологической помощи населению Российской Федерации». - Казань, 2007. -С. 79-83.
11. Мухаметшина, Г.З. О необходимости тестирования рака молочной
железы на онкоген HER2/neu для подбора наиболее оптимального режима
химиотерапевтического лечения / Г.З. Мухаметшина, Р.Ш. Хасанов, Л.Г.
Карпенко // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с
международным участием «Проблемы управления качеством
24
онкологической помощи населению Российской Федерации». - Казань, 2007. -С. 127-129.
12. Мухаметшина, Г.З. Купирование нейротоксических осложнений при проведении химиотерапии у больных раком молочной железы / Г.З. Мухаметшина, Р.Ш. Хасанов, Л.Г.Карпенко // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Сопроводительная терапия в онкологии». - Пермь, 2007. - С. 41-43.
13. Корреляция факторов прогноза с клиническим течением рака молочной железы / Г.З. Мухаметшина, Р.Ш. Хасанов, И.А. Гилнзутдинов, К.Т. Шакиров //Российский Биотерапевтический журнал. - 2007. - № 1. - Т. 6. - С. 69.
14. Диагностические возможности и ограничения иммуногистохимического анализа в клинической онкологии / Н.В. Балатенко, C.B. Петров, Г.З. Мухаметшина, Ф.М. Мазитова, A.A. Кузьмин, А.Н. Рудык, C.B. Зинченко, Л.Г. Карпенко, Р.Ш. Хасанов //Материалы 12-го Российского онкологического конгресса - М, 2008. - С. 117-120.
15. Мухаметшина, Г.З. Необходимость исследования факторов прогноза рака молочной железы / Г.З. Мухаметшина, Р.Ш. Хасанов, Л.Г. Карпенко //Материалы Всероссийской конференции «Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации». - 2009. - С. 138-141.
16. Зависимость клинического течения рака молочной железы от молекулярно-биологических факторов прогноза/ Р.Ш. Хасанов, Г.З. Мухаметшина, И.А. Гилязутдинов, Л.Г. Карпенко// Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. - Душанбе, 2010.-С.158.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
РМЖ- рак молочной железы ХТ - химиотерапия ЛТ-лучевая терапия РЭ- рецепторы эстрогена ПР- рецепторы прогестерона
ГКСФ- гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
ПМО - плотность микрососудов опухоли
СМФ- циклофосфан, метотрексат, фторурацил.
САР-циклофосфан, доксорубицин, фторурацил.
ЕС- эпирубицин, циклофосфан.
\ZEGF- сосудисто- эндотелиальный фактор роста.
ИГХ- иммуногистохимия
УЗИ - ультразвуковое исследование
ОСГ- остеосцинтиграфия
ОГК- органы грудной клетки
РКТ- рентгеновская компьютерная томография
НПП- неоднородная последовательная процедура
МТС-метастазы
ПК-прогностический коэффициент
Мухаметшина Гузель Зиннуровна
КЛИНИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО- БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ПРОГНОЗА И ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
14.01.12 - онкология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Подписано к печати 12.11.2010. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать плоская. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,5. Усл. кр. -отт. 1,5. Уч.— изд. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ № 446.
ГОУ ВПО Уфимский государственный авиационный технический университет Центр оперативной полиграфии 450000, Уфа-центр, ул.К. Маркса, 12
Оглавление диссертации Мухаметшина, Гузель Зиннуровна :: 2010 :: Уфа
Введение.
Глава I. Обзор литературы.
1.1. Статистика заболеваемости раком молочной железы.
1.2. Клиническое течение заболевания и иммуногистохимические факторы прогноза у больных раком молочной железы.
Глава II. Материалы и методы исследований.
2.1. Характеристика клинического материала.
2.2. Выполнение иммуногистохимического исследования.
2.3. Иммуногистохимический анализ.
2.4. Интерпретация результатов иммуногистохимического исследования
2.5. Математическая обработка клинических и иммуногистохими-ческих данных.
Глава Ш. Результаты собственных исследований и их обсуждение.
3.1. Экспрессия молекулярно-биологических маркеров
3.2. Экспрессия молекулярно-биологических маркеров и клини-ко-патологические особенности больных раком молочной железы.
3.3. Значимость клинико-морфологических и молекулярно-биологических характеристик для общей выживаемости больных.
Введение диссертации по теме "Онкология", Мухаметшина, Гузель Зиннуровна, автореферат
Рак молочной железы (РМЖ) — одна из наиболее актуальных проблем современной онкологической практики. При этом наиболее опасным представляется его омоложение. У женщин до 30 лет этот показатель растет и достигает почти 30,0 на 100000 женского населения. Рак молочной железы занимает первое место по частоте возникновения среди женщин и является основной причиной смертности женщин 35-55 лет. В России в 2007 году было выявлено 51865 женщин, заболевших раком молочной железы (67,95 на 1000000 женского населения) (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2008). Показатели смертности в Российской Федерации от различных форм рака молочной железы остаются высокими, составляя 1/2 от числа заболевших, в то время, как в большинстве стран ЕЭС и Северной Америке имеется тенденция к снижению смертности от рака молочной железы, где она составляет 1/3 от показателя заболеваемости. Выявляемость заболевания на про-фосмотрах в целом по стране остается низкой, не превышая 18%, а показатель запущенности (III и IV стадии), напротив, высоким - около 40%. Отсюда высокие показатели смертности: летальность на первом году жизни с момента установления диагноза равна почти 13% (Хайленко В.А., 2002). Пятилетняя общая выживаемость больных составляет в среднем 65%, однако выживаемость значительно зависит от стадии заболевания. В России рак молочной железы вышел на четвёртое место в структуре общей онкологической заболеваемости и на первое место в заболеваемости злокачественными опухолями женского населения.
В онкологической практике к группе традиционных прогностических факторов РМЖ относят такие клинические признаки как возраст больной, менструальный статус, размер первичного очага, количество пораженных лимфоузлов, стадию заболевания: и гистологический тип опухоли. К неблагоприятнымшризиакам относят низкую дифференцировку опухоли, инвазию опухолевыми клетками лимфатических и кровеносных сосудов.
Среди прогностических факторов количество пораженных лимфоузлов остается одним из важных. Пятилетняя общая выживаемость составляет 92% среди больных без поражения аксиллярных лимфоузлов, 81 % у больных, имеющих 1-3 пораженных лимфоузла, и 57% - рреди имеющих более 4 лимфоузлов с метастазами; Однако, даже, среди больных, не имеющих метастазы, в' лимфоузлы на момент удаления первичной опухоли, у 20-30% больных развиваются метастазы в течение 10 лет после лечения первичной опухоли. (Лазарев А.Ф: Дивкина ВШ;,Терехова С.А1 2006г); Клинические: и морфологические характеристики болезни являются недостаточно точными для предсказания прогноза течения болезни и эффекта химиотерапии; Поэтому! актуальность поисков дополнительных критериев ^злокачественности опухолей и прогностических факторов несомненна. ,
За. последние 10 лет проведено большое количество исследований по "изучению новых прогностических факторов на основе молекулярнойгхарактеристики опухолей у больных раком молочной железы. Определение геномных нарушений, детерминирующих развитие опухоли, степень её злокачественности; метастатический;потенциал и; скорость прогрессии, являются приоритетной областью молекулярно — генетических исследований в современной онкологии.
В связи с этим, на главное место в прогнозировании,течения опухолей выходит молекулярная морфопатология, которая учитывает наличие/отсутствие онкобелков в клетках онкогенов и генов- супрессоров опухолевого роста и других молекул (так называемых молекулярно-биологических маркеров) . Различия в экспрессии определенных маркеров могут объяснить, почему сравнимые по распространенности и гистологической структуре опухоли различаются по агрессивности течения заболевания. Определение молекулярно-биологических маркеров в ткани опухоли может дать дополнительную информацию о биологическом поведении опухоли: о быстроте ее роста, способности к инвазии и метастазированию, устойчивости к химиопрепаратам. Определение молекулярно-биологических маркеров может давать также информацию о клиническом течении злокачественного процесса и предсказывать химиорезистентность новообразования отдельно взятого* больного. Необходимо отметить, что факторы, используемые для оценки клинического течения опухолевых заболеваний и определения чувствительности к лечебным воздействиям, подразделяются на две категории (Allred DC; 1998):
Прогностические (prognostic) факторы — клинические, патологоанато-мические и биологические особенности онкологических больных и их опухолей, которые предсказывают исход заболевания, т.е. срок и вероятность возникновения рецидива у пациента при отсутствии лечения, за исключением хирургического.
Предсказывающие (predictive) факторы — клинические, патологоана-томические и биологические особенности онкологических больных и их опухолей, которые используют для оценки вероятности ответа на специфическую адъювантную или неоадъювантную терапию.
Усиление в последнее время интереса к определению различных молекулярно-биологических маркеров в опухолевой ткани потребовало разработки новых, точных и надежных методов оценки изменений, происходящих в опухолевых клетках. Основные методы определения статуса белков в ткани основаны на двух подходах: определения изменений на геномном уровне (по амплификации гена или по увеличению числа копий мРНК, по наличию мутант-ного гена) или на белковом уровне (по гиперэкспрессии белка, по экспрессии мутантного белка). Иммуногистохимия является господствующим методом оценки гиперэкспрессии нормального или мутантного белка. Современные иммуногистохимические методы позволяют точно оценивать статус белков на фиксированных в формалине тканях. Иммуногистохимическое определение белков в клетках совпадает с данными, полученными при использовании методов определения изменений на ген- ном уровне.
Однако для больных раком молочной железы до сих пор идентификация маркеров для более точного прогноза течения заболевания и выбора адекватной терапии является еще нерешенной проблемой. Исследованию прогностических маркеров в комплексе со всеми подходами, которые обычно доступны в клинической практике, и посвящено данное исследование.
Цель исследования
Прогнозирование течения заболевания и определение тактики лечения больных раком молочной железы на основании определения клинических и молекулярно-биологических факторов.
Для выполнения этой цели поставлены следующие задачи:
Задачи исследования
1. Оценить частоту экспрессии молекулярно- биологических маркеров при раке молочной железы (HER 2 neu, р53, PS2, Ki 67,CD31,3P, ПР) и их совместную корреляцию.
2. Выявить клинико-патологические особенности у больных раком молочной железы при различных уровнях экспрессии молекулярно-биологических маркеров.
3. Проанализировать общую выживаемость больных раком молочной железы в зависимости от клинико-морфологических факторов и молекулярно-биологических характеристик опухоли.
4. Разработать методику многофакторного анализа прогностической значимости молекулярно-биологических маркеров и алгоритм тактики лечения больных раком молочной железы.
Научная новизна
Получены новые научные данные о степени экспрессии молекулярно-биологических маркеров в опухоли при раке молочной железы и их совместная корреляция. Дана научная оценка клинико-патологических особенностей у больных раком молочной железы при различных уровнях экспрессии молекулярно-биологических маркеров в опухоли. Разработана методика многофакторного анализа прогностической значимости молекулярно-биологических маркеров в опухоли при раке молочной железы. Научно обоснована и разработана оптимальная тактика' лечения больных раком молочной железы, включающая методы химиотерапии, таргетной терапии, гормонотерапии в зависимости от показателей экспрессии гормонов, гиперэкспрессии белка гена НЕКнеи и других молекулярно-биологических факторов прогноза.
Практическая значимость
Данные о корреляции между иммуноморфологическими факторами, позволяют определять тактику лечения больных раком молочной железы, исходя из закономерностей их совместной экспрессии. Определены наиболее значимые в практическом использовании иммуноморфологические факторы.
Применение комплексного подхода к оценке прогностических факторов позволяет прогнозировать отдаленные результаты у больных раком молочной железы. Разработанный алгоритм лекарственной терапии при раке молочной железы позволяет оптимизировать и индивидуализировать подходы к лечению больных с различным прогнозом.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинические и молекулярно-биологические факторы в определении прогноза и тактики лечения больных раком молочной железы"
ВЫВОДЫ
1. У больных раком молочной железы в постменопаузе чаще наблюдается положительный эстрогеновый и прогестероновый рецепторный статус, в преме-нопаузе - чаще отрицательный (в 47,5% случаев) (р<0,001). Частота гиперэкспрессии НЕК2/пеи минимальна, когда имеется хотя бы один положительный гормональный рецептор. При отсутствии рецепторов стероидных гормонов в опухоли в 2 раза чаще встречается НЕЯ2/пеи негативный статус (р<0,05). При положительном статусе р53 чаще встречается отсутствие рецепторов стероидных гормонов. Не выявлено корреляции между экспрессией НЕ112/пеи и р53.
2 Экспрессия НЕЯ2/пеи, р53, Рб2, Кл 67, СД 31, наличие рецепторов стероидных гормонов не зависят от состояния менструальной функции, размеров первичной опухоли, степени поражения регионарных лимфатических узлов, прорастания капсулы лимфатического узла. При наличии эмболов в кровеносных сосудах достоверно чаще выявляется положительный НЕК2/пеи статус и отрицательный Р82. При метастатическом раке молочной железы чаще выявляется экспрессия р53 (Р<0,01), Рб2 (Р<0,001), Ю67 (Р<0,001), что может свидетельствовать об участии этих факторов в генерализации заболевания.
3. Самыми значимыми факторами, влияющими на прогноз заболевания, являются экспрессия белка НЕЕ2/пеи, наличие мутантного гена р53, наличие опухолевых эмболов в сосудах, прорастание капсулы лимфатического узла. Пациентки, имеющие положительные рецепторы стероидных гормонов, имеют лучшую выживаемость. Экспрессия прогестероновых рецепторов оказывает большее влияние на выживаемость больных, чем экспрессия эстрогеновых рецепторов (в числовом выражении 3,5 и 1,6).
4. Использование многофакторного анализа прогностической значимости молекулярно-биологических маркеров на выживаемость дает возможность не только оценить прогностическую значимость каждого фактора в отдельности, но и, суммируя цифровые значения, прогнозировать клиническую ситуацию. Каждый отдельно взятый фактор не несет полную информацию о прогнозе заболевания, и только совокупность факторов позволяет в полной мере оценить клиническую ситуацию и прогнозировать течение заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 .При планировании тактики лечения больных раком молочной железы необходима комплексная оценка клинических и иммуноморфологических данных. При недостаточности иммуноморфологических параметров допустимо составление тактики лечения, исходя из закономерностей совместной экспрессии факторов.
2. При прогнозировании неблагоприятного исхода заболевания у больных раком молочной железы в пременопаузе рекомендуется применять химиотерапию с включением таксанов и антрациклинов. При наличии признаков гормональной чувствительности применяются ингибиторы ароматазы. В группе благоприятного прогноза в пременопаузе применяется химиотерапия по схеме СМР или антрациклинсодержащие режимы.
3. В постменопаузе в группе благоприятного прогноза может быть достаточной тактика наблюдения или гормональная терапия антиэстрогенами. При неблагоприятном прогнозе рекомендуется применять агрессивные режимы химиотерапии, включающие таксаны и антрациклины. Но при высоком риске декомпенсации сопутствующих заболеваний в постменопаузе оправдан отказ от агрессивных режимов химиотерапии, так как риск смерти от соматических заболеваний в этой группе больных высок.
4. При наличии гиперэкспрессии НЕЯ2/пеи в группе пременопаузы и постменопаузы рекомендовано применять терапию герцептином в течении 1 года.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Мухаметшина, Гузель Зиннуровна
1. Алиев Д.А. Клиническое значение определения HER-2 (neu) рецептора при лечении рака молочной железы/ Д.А. Алиев, В.А. Али-заде, Р.Д. Джафаров// Материалы V Съезда онкологов и радиологов СНГ. -Ташкент, 2008.- С.69
2. Алиев Д.А., Джафаров. Р.Д., Наджафаров Т.А., Рагимова С.Э., Казымов И.К., НЦО, Баку/ Изучение влияния наиболее важных факторов на прогноз лечения рака молочной железы. 2008г . V- съезд онкологов и радиологов СНГ.
3. Барышников Ю., Е.В.Степанова, М.Р. Личиницер. Оценка ангиогенеза опухолей человека. // Успехи современной биологии. 2000, т. 120, № 6, с.599-604.
4. Швецова Г.Н. с соавт.,2008; Joensuu Н., 1994; Silvestrini R., 1996; Silvestrini R., 1994; Kraewski S., 1995; Elledge RM., 1997).
5. Волченко H.H. Иммуноцитохимическое исследование гормонального статуса в добро качественных и злокачественных образованиях молочной железы/ H.H. Волченко, М.В. Савостикова//
6. Материалы Российской научно-практической конференции «Новыетехнологии в онкологической практике».- Барнаул, 2005.- С. 209.
7. Ермилова В". Д. Роль» современной патоморфологии в характеристике рака) молочной железы. Практическая? онкология. 2002' 3(1):15-20.
8. И. Заридзе М. Р53 как прогностический маркер рака молочной железы/ М. Заридзе, Г. Тевзадзе, Г. Буркадзе // Материалы V Съезда онкологов и радиологов ¡СНГ. Ташкент, 2008.- С.75
9. Королева И.А. Трастузумаб в терапии НЕЫ2-позитивного рака молочной железы/ И.А. Королева// Материалы XI Российского онкологического конгресса.-М., 2007.- G.54-58
10. Курпас Э.Х. Иммуногистохимическое определение экспрессии' HER2/ neu при раке молочной железы/ Э.Х. Курпас, С.В. Беков, Т.Ф. Боровская // Материалы V Съезда онкологов и радиологов СНГ. — Ташкент, 2008.- С.77
11. Кушлинский Н.Е. Влияние уровня- эстрогенов (РЭ), рецепторов прогестерона (РП) на результаты лечения борльных раком молочной железы/ Н.Е. Кушлинский, С.М. Портной, Д.В. Репетюк и др.// МатериалыЛ Съездаонкологов СНГ.М:, 1996.- С 499-450
12. Личиницер М.Р., Степанова Е.В., Перевощиков А.А., Яншин А.А. Избыточная экспрессия. HER2/neu и новые лечебные возможности герцептииа. // Международный журнал медицинской практики; 2000, №9. с.52-57. ;'. . ' ; . ' ,
13. Лобанова О.Е. Роль предсказательных факторов в тактике лечения больных раком молочной железы/ О.Е. Лобанова, Л.М. Захарцева, И.Б. Щепотин// Материалы V Съезда онкологов и радиологов СИГ. Ташкент, 2008.- С.245 .'■ ' '
14. Степанова Е.В. Прогностическое значение экспрессии молекулярных биомаркеров при различных типах опухоли/ Е.В. Степанова, А.Ю. Барышников, М.Р. Личиницер и др.// Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000:-Том 1.-с 224-226.
15. Чисеов В.И. Состояние онкологической: помощи! населению России в 2007году/ под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинекого. Г.В. Петровой: -М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Роемедтехиологип, 2008.-180 с.
16. Избыточная экспрессия HER-2/neu и новые лечебные возможности герцептина •' . ■
17. Российский онкологический научный; центр им. H.H. Блохина РАМН, Москва
18. А.А.Божок*, В.Ф.Семиглазов*, . В.В.Семиглазов**, А.С.Арзуманов***, А.Е.Клетсель****Факторы прогноза при раке молочной железыГУН НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова, Санкт-Петербург;
19. Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова; * * * Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт, Санкт-Петербург; ****Клиника онкологии и гинекологии, Оснабрюк, Германия 2006
20. Alghanem AA., Hussain S. The effect of tumor size and axillary lymph node metastasis on estrogen and progesterone receptors in primary breast cancer. J. Surg. Oncol., 31: 218-221, 1986.
21. Allred D., Clark G., Elledge R., Fuqua S., Brown R., Chamness G., Osborne C., McGuire W. Association of p53 protein expression with tumor cell proliferation rate and clinical outcome in node-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst. 1993 85:200-206.
22. Allred DC., et al. HER-2/neu in node-negative breast cancer: prognostic significance of overexpression influenced by the presence of in situ carcinoma. J Clin Oncology. 1992 10:599-605.
23. Allred DC., Harvey JM., Berardo M., Clark GM. Mod* Pathol 1998.' 11:155-168.
24. Archer SG, Eliopoulos A, Spandidos D, Barnes D, Ellis IO, Blarney RW, et al. Expression of ras p21, p53 and c-erbB-2 in advanced breast cancer and response to first line hormonal therapy. Br J Cancer. 1995 72:1259-66.
25. Aziz SA., Pervez S., Khan S., Kayani N., Azam SI., Rahbar MH. Significance of Immunohistochemical c-ErbB-2 Product Localisation Pattern for Prognosis in Human Breast Cancer. Pathology Oncology Res. 2001 7(3):190—196.
26. Baas IO., Mulder JW., Offerhaus JA., Vogelstein B., Hamilton SR. Anevaluation of six antibodies for immunohistochemical detection of p53 gene product in archival colorectal neoplasms. J Pathol. 1994 172:5-12.
27. Baselga J., et al. HER-2 overexpression and paclitaxel sensititvity in breast cancer: Therapeautic implications. Oncology. 1997; 11: 43-48
28. Bergh J., Norberg T., Sjogren S., Lindgren A., Holmberg L. Complete sequencing of the p53 gene provides prognostic information in breast cancer patients, particularly in relation to adjuvant systemic therapy and radiotherapy. Nat Med. 1995 1:1029-1034.
29. Berns EM., et al. p53 protein accumulation predicts poor response to Tamoxifen therapy of patients with recurrent breast cancer. J{ Clin Oncol. 1998 16:121-127.
30. Berns EMJJ., Foekens JA., van Staveren IL., et al. Oncogene amplification and prognosis in breast cancer: Relationship with systemic treatment. Gene. 1995 159:11-18.
31. Berry D., et al. HER-2 and p53 expression vs. tamoxifen resistance in estrogen-receptor-positive node-positive breast cancer. J Clin Oncology. 2000 18:3471-3479.
32. Besse G, Kwiatkowski F, Gaillard G, Daver A, Dalifard I, Basuyau JP, Brunelle P, Wafflart J, Angibeau RM, Auvray E. PS2 as a prognostic factor in 1065' cases ^f human breast cancer. A multicenter! study.' Bull1 Cancer. 1994= Apr;81(4):289-96. \
33. Briffod M., Hace'ne K., Le Doussal V., Immunohistochemistry on Cell Blocks From Fine-Needle Cytopunctures of Primary Breast Carcinomas and Lymph Node Metastases. Mod Pathol. 2000 13(8):841-850.
34. Carlomagno C., et al. c-erb-B2 overexpression decreases the benefit of adjuvant tamoxifen in early-stage breast cancer without axillary lymph node metastases. J Clin Oncology. 1996 14:2702-2708.
35. Carter CL., Allen C., Henson DE. Relation of tumor size, lymph node status, and survival in 24,740 breast cancer cases. Cancer. 1989 63:181-7.
36. Cheng J, Lin H, Liang X. (Study on the relationship between PS2 protein expression and prognosis in invasive breast carcinoma). Zhonghua Bing Li XueZaZhi. 1997 Dec;26(6):331-3.
37. Collan J., Sjostrom J., von Boguslawski K., et al. Predictive value of c-erbB-2 expression* for response to docetaxel or methotrexate-fluorouracil in advanced breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 1999 57:64, (abstr 236).
38. Colozza M., Gori S., Mosconi A., et al. c-erbB-2 expression as a predictor of outcome in a randomized trial comparing adjuvant CMF vs. single agent epirubicin in stage I-II breast cancer patients. Proc Am Soc Clin Oncol. 1999 18:70a, (abstr 264).
39. Costa A., R.Silvestrini, C.Mochen, C.Lequagle, P.Borrachi,
40. A.Faranda, G.Vessecchia, G.Ravasi. P53 expression, DNA ploidy and S-phase cell fraction in operaleble loccally advanced non-small-cell lung cancer. Br.J.Cancer. 1996 73:914-919.
41. Daidone MG., Veneroni S., Benini E., Tomasic G., Coradini D., Mastore M., Brambilla C., Ferrari L., Silvestrini R. Biological markers as indicators of response to primary and adjuvant chemotherapy in breast cancer. Int J Cancer. 1999 84:580-586.
42. Degeorges A., de Roquancourt A., Extra G. M., Espie M., Bourstyn E., de Cremoux P., Soussi T., Marty M. Is p53 a protein that predicts the response to chemotherapy in node negative breast cancer? Breast Cancer Res Treat. 1998 47:47-55.
43. Diez Gibert O, Machuca I, Sebastian MA, Rosel P, Navarro MA. Expression of pS2 protein in breast cancer and its relationship with estrogen and progesterone receptors. Med Clin (Bare). 1996 Jun 15;107(3):90-2.
44. Dublin E., Miles D., Rubens R., Smith P., Barnes D. p53 immunohistochemical staining and survival after adjuvant chemotherapy for breast cancer. Int J Cancer. 1997 74:605-608.
45. Elledge RM., et al. HER-2 expression and response to Tamoxifen in estrogen receptor-positive breast cancer: A Southwest Oncology Group study. Clin Cancer Res. 1998 4:7-12.
46. Elledge RM., et al. p53 and response to tamoxifen in estrogen receptor-positive metastatic breast cancer: A Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol. 1997 May; 15(5): 1916-1922.
47. Ellis LM., Walker RA., Gasparini G. Is determination of angiogenic activity in human tumours clinically useful? Eur J Cancer 1998 34:609-618.
48. Emand A. Rakha, Jorge Journal of Clinical Oncology 2008
49. Emand A. Rakha, Jorge Journal of Clinical Oncology 2008)
50. Finlay CA. P53 loss of function implications for the processes of immortalization and tumorigenesis. Bioessays. 1992 14:557-560.
51. Foekens JA, Portengen H, Look MP, van Putten WL, Thirion B, Bontenbal M, Klijn JG. Relationship of PS2 with response to tamoxifen therapy in patients with recurrent breast cancer. Br J Cancer. 1994 Dec;70(6): 1217-23.
52. Folkman J. Tumor angiogenesis: therapeutic implications. N Eng J Med. 1971 285:182.
53. Folkman J. What is the evidence that tumors are angiogenesis dependent? J Natl Inst. 1990 82:4.
54. Frassoldati. A., Adami F., Banzi C., Criscuolo M-, Piccinini L., SilingardiV. Changes; of? biological features in breast cancer cells determined by primary chemotherapy. Breast Cancer Res Treat. 1997 44:185-192.
55. Gasparini G., Biganzoli E., Bonoldi E., et al. Angiogenesis sustains tumor dormancy in patients with breast cancer treated with adjuvant chemotherapy. Breast Cancer Res Treat 2001 65:71-75.
56. Gasparini G., Fanelli M., Boracchi P., et al. Behavior of metastasis in relation to vascular index in patients with node-positive breast cancer treated with adjuvant tamoxifen. Clin Exp Metastasis. 2000 18:15-20.
57. Gasparini G., Harris AL. Clinical importance of the determination^,of tumor angiogenesis in breast- carcinoma: much, more than a new prognostic tool; J ClinOneol. 1995 13:765-782. '
58. Gazzeri S., Brambilla E., Caron de Fromentel C., Gouyer V., Moro D., Perron P., Berger F., Brambilla C. p53 genetic abnormalities and myc activation in human lung carcinoma. Int J Cancer. 1994 58:24-32.
59. Gillesby BE, Zacharewski TR. pS2 (TFF1) levels in human breast cancer tumor samples: correlation with clinical and histological prognostic markers. Breast Cancer Res Treat. 1999 Aug;56(3):253-65.
60. Gion M, Mione R, Pappagallo GL, Gatti C, Nascimben O, Sampognaro E, Meo S. Biochemical' parameters for prognostic evaluation in patients with breast cancer. Anticancer Res. 1994 Mar-Apr;14(2B):693-8.
61. Gregory RK., Ellis PA., Powles TJ., Dowsett M. Apoptotic index (AI) and Ki-67 as prognostic factors in a trail of primary medical therapy (PMT) for primary carcinoma of the breast. Ann Oncol. 1998 9(Suppl.4):230.
62. Gusterson BA., et al. Prognostic importance of c-erB-2 expression in breast cancer. J Clin Oncology. 1992 10:1049-1056.
63. Hanahan D, Folkman J. Patterns and emerging mechanisms of the angiogenic switch during tumorigenesis. Cell. 1996 86: 353 364.
64. Hansen S, Grabau DA., Sorensen FB., Bak M., Vach W., Rose C. The Prognostic Value of Angiogenesis by Chalkley Counting in a Confirmatory Study Design on 836 Breast Cancer Patients. Clin Cancer Res. 2000 January;6:139-146.
65. Hellemans P., Van Dam-PA., Weyler Ji, Van Oosterom AT., Buytaert P., Van Marck E. Prognostic value of bcl-2 expression* in invasive breast cancer. Br ¿Cancer. 1995 72:354-360:
66. Henry JA., Bennett* MK., PiggotfcNH., Levett DL., May FE., Westley BR. Expression -of the pNR-2/pS2 protcin in diverse human epithelial tumours. Br. J. Cancer. 199L64: 677-6821
67. Hess RA., Bunick D., Lee KH*, Balir J., Taylor JA., Korach KS. A role for oestrogens in the male reproductive system. Nature. 1997 390:509-512.
68. Horiguchi»J, lino Y, Takei H. Expression of pS2 estrogen-inducible protein in primary breast cancer. Oncology. 1996 Jan-Feb;53(l):12-5.
69. Horita K., Yamaguchi A., Hirose K., Ishida M., Noriki S., Imamura Y., Fukuda M: Prognostic factors affecting disease-free survival-rate following surgicalresection of primary breast cancer. Eur J Histochem. 2001 45(l):73-84.
70. Horwitz KB., Wei LL., Sedlacek SM:, d'Arville CN. Progestin action* and progesterone receptor structure1 in3 human*breast: a review. Recent-Prog Horm Res. 1985 41:249-316.
71. Jacquemier JD1, Penault-Llorca FM., Bertucci F., et al. Angiogenesis as a prognostic marker in breast carcinoma with conventional adjuvant chemotherapy: a multiparametric and immunohistochemical analysis. J' Pathol. 1998 184:130-135.
72. Jahroudi N., Lynch D.C. Mol Cell Biol 1994 14:999
73. Joensuu H., Pylkkanen L., Toikkanen S. Bcl-2 protein expression and long-term survival in breast cancer. Am J Path. 1994 145:1191-1198.
74. Johnston SRD., MacLennan KA., Sacks NPM., Salter J., Smith IE., Dowsett M. Modulation of bcl-2 and Ki-67 expression in oestrogen receptorpositive human breast cancer by tamoxifen. Eur J Cancer. 1994 30A: 1663-1669.
75. Katzenellenbogen BS. Dynamics of steroid hormone receptor action. Annu. Rev. Physiol. 1980 42: 17-35.
76. Kawabata K, Watanabe K, Ozaki S. Expression of pS2-protein in breast cancer. Rinsho Byori. 1996 Jul;44(7):647-52.
77. Keen JC., Dixon JM., Miller EP., Cameron DA., Chetty U., Hanby A., Bellamy C., Miller WR. The expression of Ki-Sl and Bcl-2 and the response to primary tamoxifen therapy in elderly patients with breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 1997 44:123-133.
78. Keshgegian AA. ErbB-2 oncoprotein overexpression in breast carcinoma: inverse correlation with biochemically- and immunohistochemically-determined hormone receptors. Breast Cancer Res Treat. 1995 Aug;35(2):201-10.
79. Keurbitz SJ., BS.Plunkett, WV.Walsh, MB.Kastan. Wild-type p53 is a cell cycle check-point determinant following irradiation. Proc Natl Acad Sci USA. 1992 89:7492-7496.
80. Klijn J. Cell biological factors associated with the response of breast cancer to systemic treatment. Cancer Treat Rev. 1993 19SB:45-63.
81. Klijn JGM., Berns EMJJ., Bontenbal M., Alexieva-Figusch JA. Clinical breast cancer, new development in selection and endocrine treatment of patients. Steroid Biochem Mol Biol. 1992 43:211-221.
82. Kobayashi S., Iwase H., Ito Y., Yamashita H., Iwata H., Yamashita T., Ito K., Toyama T., Nakamura T., Masaoka A. Clinical significance of bcl-2 gene expression in human breast cancer tissues. Breast Cancer Res Treat. 1997 42:173181.
83. Krajewski SM., Krajewska A., Shabaik T., Miyashita H.-G., Wang,
84. Reed J.C. Immunohistochemical determination of in vivo distribution of bax, a dominant inhibitor of bcl-2. Am J Pathol. 1994 145:1323-1333.
85. Kuiper GG., Enmark E., Pelto-Huikko M., Nilsson S., Gustafsson J-A. Cloning of a novel receptor expressed in rat prostate and ovary. Proc Natl Acad Sci USA. 1996 93: 5925-5930.
86. Lane DP. The regulation of p53 function: Steiner Award Lecture. Int J Cancer. 1994 57:623-627.
87. Leitzel K., et al. Elevated serum c-erB-2 antigen levels and decreased response to hormone therapy of breast cancer. J Clin Oncology. 1995 330:11291135.
88. Lipponen P., Pietilainen T., Kosma VM., Aaltomaa S., Eskelinen M., Syrjanen K. Apoptosis suppressing protein bcl-2 is expressed in well-differentiated breast carcinomas with favourable prognosis. J Path. 1995 177:49-55.
89. Lowe SW., et al. p53-dependent apoptosis modulates the cytotoxicity of anticancer agents. Cell 1998 74:957-967.
90. Luqmani Y, Temmim L, Memon A, Parkar A, Ali M, Motawy M, Baker H. Iinmunoradiometric measurement of pS2 in breast cancer-correlation with steroid receptors and plasminogen activators. Acta Oncol. 1999;38(6):805-14.
91. MacGrogan G., Jollet I., Huet S., Sierankowski G., Picot V., Bonichon F., et al. Comparison of quantitative and semiquantitative methods of assessing MIB-1 with the S-phase fraction in breast carcinoma. Mod Pathol. 1997 10:769
92. Magennis DP. Angiogenesis. a new marker for breast cancer. Br J Biomed Science. 1998 55:214-20.
93. McCallum M., Baker C., Gillespie K., Cohen B., Stewart H., Leonard R., Cameron D., Leake R., Paxton J., Robertson A., Purdie C., Gould A., Steel M. A prognostic index for operable, node-negative breast cancer. Br J Cancer. 2004 May 17;90(10): 1933-41.
94. McGuire WL. Hormone receptors: their role in predicting prognosis and response to endocrine therapy. Semin Oncol. 1978 5:428-433.
95. Menard S., Valagusa P., Pilotti S., et al. Benefit of CMF treatment in lymph node-positive breast cancer overexpressing HER-2. Proc Am Soc Clin Oncol. 18:69a, 1999 (abstr 257).
96. Miles DW., Harris WH., Gillett CE., et al. Effect of c-erbB(2) and estrogen receptor status on survival of women with primary breast cancer treated with adjuvant cyclophosphamide/methotrexate/fluorouracil. Int J Cancer. 1999 84:354-359.
97. Muss HB., et al. C-erB-2 expression and response to adjuvant therapy in women with node-positive early breast cancer. New Engl J Med. 1994 330:1260-1266.
98. Muss HB., Thor A., Berry DA., et al. c-erbB-2 expression and S-phase activity predict response to adjuvant therapy in women with node-positive earlybreast cancer. N Engl J Med. 1994 330:1260-1266.
99. Nichols PH, Ibrahim NB, Padfield CJ, Cawthorn SJ. Correlation of pS2 expression of involved lymph nodes in relation to primary breast carcinoma. Eur J Surg Oncol. 1995 Apr;21(2): 151-4.
100. Nicholson RL, et al. Relationship between EGFR, c-erb-B2 protein expression and Ki67 immunostaining in breast cancer and hormone sensitivity. Eur J Cancer 1993 29A:1018-1023.
101. Niskanen E., Blomqvist C., Franssila K., et al. Predictive value of c-erbB-2, p53, cathepsin-D, and histology of the primary tumour in metastatic breast cancer. Br J Cancer. 1997 76:917-922.
102. Nordenskjold B., et al. Results of prolonged adjuvant tamoxifen therapy of breast cancer correlated to steroid receptor, S-phase and erbB2 levels. Proc Am Soc Clinical Oncology. 1999; 18:70a (abstr 263).
103. Ogawa Y., Chung YS., Nakata B., Takatsuka S., Maeda K., Sawada T., Kato Y., Yoshikawa K., Sakurai M., Sowa M. Microvessel quantitation in invasive breast cancer by staining for factor VHI-related antigen. Br. J. Cancer. 1995 71:1297-1301.
104. Paech K., Webb P., Kuiper GG., Nilsson S., Gustafsson J.-A., Kushner PJ., Scanlan TS. Differential ligand activation of estrogen receptors ERalpha and ERbeta at API sites. Science. 1997 277:1508-1510.
105. Paik S., Bryant J., Tan-Chiu E., et al. HER2 and choice of adjuvant chemotherapy for invasive breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and
106. Bowel Project Protocol B-15. J Natl Cancer Inst. 2000 92:1991-1998.
107. Parums D., Cordeil J., Macklem*K., Heryet A.R., Gatte K.C., Mason D. J Clin Pathol 1990 43:752.
108. Perou C.M., Sorlie T., Eisen M.B., et al. Molecular portraits of human' breast tumors. Nature. 2000, 406, 747-752.
109. Perou CM; Sorlie T, Eisen MB, et aL Molecular portraits of human breast tumours. Nature 2000; 406:747-52.
110. Petruzelka LB., Pribylova O., Vedralova J., et al. c-erbB-2 overexpression and treatment outcome in a randomized trial comparing adjuvant CMF and AC in equitoxic regimen in breast cancer. Proc Am Soc Clin Oncol. 2000 19:136a, (abstr 534).
111. Pierce LJ., Merino MJ., D'Angelo T., Barker EA., Gilbert L., Cowan KH., Steinberg SM., Glatstein E. Is c-erb B-2 a predictor for recurrent disease in early stage breast cancer? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994 Jan 15;28(2):395-403.
112. Pratt C., Krajewski S., Menard M., Krajewska M., MacCleod H.,Reed J. Estrogen withdrawal-induced human breast cancer tumor regression in nude mice is prevented by Bcl-2. FEBS Let. 1998 440:403-408:
113. Pusztai 1, Krishnamurthy S, Perez-Cardona J et al. Expression of BAG-1 and BCL-2 proteins before and after neoadjuvant chemotherapy of locally advanced breast cancer. Cancer Invest 2004; in press.)
114. Ravdin P., Green S., Albain K., et a. Initial report of the SWOG biological correlative study of c-erbB-2 expression as a predictor of outcome in a trial comparing adjuvant CAF T with tamoxifen alone. Proc Am Soc Clin Oncol. 1998 17:97a, (abstr 374).
115. Reed JC. Balancing Cell Life and Death. J Clin Invest. 199697(ll):2403-2404.
116. Reed, J.C. Bcl-2 and the regulation of programmed cell death. J Cell Biol. 1994 124:1-6.
117. Ridolfi RL., Jamehdor MR., Arber JM. HER-2/ neuTesting in Breast Carcinoma: A Combined Immunohistochemical and Fluorescence In Situ Hybridization Approach. Mod Pathol. 2000 13(8):866-873.
118. Ross JS., et al. Am J Clin Path 1999 112:53-67.
119. Seidman AD., et al. HER-2/neu overexpression and clinical taxane sensitivity: a multivariate analysis in patients with metastatic breast cancer. Proc Am Soc Clin One. 1996 15:104.
120. Silvestrini R., Benini E., Daidone MG., Veneroni S., Boracchi P., Cappelletti V., Di Fronzo G., and Veronesi U. p53 as an independent prognostic marker in lymph node-negative breast cancer patients. J Natl Cancer Inst. 1993 85:965-970.
121. Silvestrini R., Benini E., Veneroni S., Daidone MG., Tomasic G., Squicciarini P., Salvadori B. p53 and bcl-2 expression correlates with clinical outcome in a series of node-positive breast cancer patients. J Clin Oncol. 1996 14:1604-1610.
122. Slamon DJ., Clark GM., Wong SG., et al. Human breast cancer: Correlation of relapse and survival with amplification of the HER-2/neu oncogene. Science. 1987 235:177-182.
123. Sorlie T, Pérou CM, Tibshirani R, et al. Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. Proc Natl AcadSciUS A2001; 98:10869-74.
124. Sorlie T. Molecular portraits of breast cancer: tumour subtypes as distinct disease entities. Eur J Cancer 2004; 40:2667-75.
125. Sotiriou C, Neo SY, McShane LM, et al. Breast cancer classification and prognosis based on gene expression profiles from a population-based study. Proc Natl Acad SciUS A 2003; 100:10393-8.
126. Soubeyran I, Quenel N, Coindre JM, Bonichon F, Durand M, Wafflart J, Mauriac L. pS2 protein: a marker improving prediction of response to neoadjuvant tamoxifen in post-menopausal breast cancer patients. Br J Cancer. 1996 Oct;74(7): 1120-5.
127. Soubeyran I, Wafflart J, Bonichon F, de Mascarel I, Trojani M, Durand M, Avril A, Coindre JM. Immunohistochemical determination of pS2 in invasive breast carcinomas: a study on 942 cases. Breast Cancer Res Treat. 1995 May;34(2): 119-28.
128. Stal O., Brisfors A., Carstensen J., Ferraud L., Hatschek T.,
129. Nordenskjold B., and The South-East Sweden Breast Cancer Group. Relationships of DNA ploidy,, S-phase fraction? and hormone receptor status- to tumor stage in breasticancers detected by. population?screenings Int; Ji Cancerio<1992 51: 28-33.
130. F75l .StefamNs, Makela? S., Treuter E:, Tujague :M:,. Thomsen Jl,: Andersson» G;,. Enmark E., Pettersson» K., Warner: M;, Gustafssoni J-A. Mechanisms of :'EstrogemActiom.EKysiol;Rev. 26oi?8*:;1635^1565i v ; ^
131. Stender M^Neuberg^D^ Woodi W,. et 'al: Correlation? ofc circulating! Cr erbB?2: extracellular? domaint (HER^2); wife clinical; outcome- inrpatients with® metastatic breast cancer;^Proc:Am?Sbc Clihi©ncol: 1997 16:154 a; (abstr):
132. Toi Ml, Kashitani J., Tominaga. T. Tumoir angiogenesis is an independent prognostic indicator in primary breast carcinoma. Int. J.Cancer. 1993 55:371-374.
133. Polymerase-' (Stíaim.Reaction > in¿ Human Breast Cancer. Clin« Cancer Res: 1999 Jime;5:1497-1Í502. . " ; ' ;'.'•.••':. ' ••,'/■' v"."^ : /./:'.'v.'/ '
134. Vera R., Albanell J., Lirola J:, ct al:. I1ER2 overcxpression as a predictor of survivalüniai'triafcomparingíad^ in breast cancer.
135. Weidner N. Hum Pathol. 2000 31:403.
136. Weigelt B, Glas .AM, Wessels LF, Witteveen AT, Petcrse JL, van't
137. Veer LJ. Gene expression profiles of primary breast tumors maintained in distant metastases. Proc Natl Acad Sci U S A 2003; 100:15901-5.
138. Yammauchi H., et al. Prediction of response to antioestrogen therapy in advanced breast cancer patients by pretreatment circulating levels of extracellular domain of the HER-2?neu protein. J Clin Oncology. 1997 15:25182525.
139. Yang Q., Sakurai T., Yoshimura G., Suzuma T., Umemura T., Nakamura M., Nakamura Y., Mori I., Kakudo K. Prognostic value of Bcl-2 in invasive breast cancer receiving chemotherapy and endocrine therapy. Oncol Rep. 2003 Jan-Feb;10(l):121-5.