Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Клинико-морфологические особенности различных молекулярно-генетических типов рака молочной железы

На правах рукописи (0/

Телегина Надежда Семёновна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ТИПОВ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.12 - онкология 14.03.02 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 / ПАР 2014

27 НАР 2014

005546322

Томск - 2014

005546322

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России и Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук '

Научные руководители: доктор медицинских наук, доцент

Завьялова Марина Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Слонимская Елена Михайловна

Официальные оппоненты: Зуков Руслан Александрович, кандидат

медицинских наук, доцент кафедры клинической онкологии и лучевой терапии с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России

Надеев Александр Петрович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Обнинск

Защита состоится «_»_2014 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.032.01 при ФГБУ «НИИ онкологии» Сибирского отделения РАМН (634050, г. Томск, пер. Кооперативный, 5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Фролова И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время в России рак молочной железы является наиболее частым злокачественным заболеванием у женщин. За период с 1970 по 2000 год заболеваемость и смертность от этой патологии выросла в 4 раза (Е.М.Аксель, М.И. Давыдов, 2011). Ежегодно в мире регистрируется более 1 миллиона новых случаев рака молочной железы и 400.000 женщин погибают от этого новообразования (Zhu L., 2012).

В настоящее время для определения адекватной тактики лечения используется молекулярно-генетическая классификация рака молочной железы, предложенная в 2000 г. Pérou С.М. и соавт. Данная классификация основана на выделении с помощью кластерного анализа группы из 465 генов, распределяющихся на четыре экспрессионных паттерна, соответствующих люминальному А, люминальному В, HER2/neu позитивному и «трижды негативному» раку молочной железы. Каждый из перечисленных молекулярно-генетических типов характеризуется особенностями ответа опухоли на проводимое лечение и различным исходом заболевания (Parker J.S., 2009).

Люминальный тип А рака молочной железы составляет около 30-45% от всех наблюдений, является эстроген-зависимой группой, диагностируется преимущественно у женщин в постменопаузе. При иммуногистохимическом исследовании обнаруживается позитивная экспрессия рецепторов к половым гормонам (эстрогенам и прогестерону), негативная экспрессия HER2/neu и низкая пролиферативная активность (экспрессия KÍ67 менее 20%). Для этой группы, в сравнении с остальными, определяются низкие показатели рецидивирования и высокие - общей выживаемости (Hugh G. et al., 2009). Эта гистогенетическая группа рака молочной железы характеризуется высокой чувствительностью к гормональной терапии (тамоксифен, ингибиторы ароматазы) (Parker J.S., 2009, Yanagawa M. et al., 2012).

Люминальный тип В встречается в 14-18% случаев, является эстроген-зависимой опухолью. Обнаруживается у более молодых больных. Характеризуется позитивной экспрессией рецепторов к эстрогенам и прогестерону. В зависимости от HER2/neu статуса и пролиферативной активности подразделяется на два варианта: с экспрессией K.Í67 более 20% в сочетании с негативным HER2/neu статусом и с позитивной экспрессией HER2/neu, независимо от уровня KÍ67. В сравнении с люминальным А, чаще сопровождается метастатическим поражением лимфатических узлов и рецидивированием. Эти новообразования чаще являются не чувствительными к химио- и гормональной терапии, но чувствительны к транстузумабу в случаях с позитивной экспрессией HER2/neu (Cheang М.С., et al., 2009, Melchor L. et al., 2008, Holm К. et al. 2010).

«Трижды негативный» (ТНР) рак молочной железы, как это следует из названия этой группы, характеризуется отсутствием экспрессии рецепторов к половым гормонам и к HER2/neu. Встречается в 27-39% наблюдений. Является эстроген-независимой агрессивной опухолью, выявляется у более молодых

женщин. Часто обнаруживаются мутации BRCA1. Гистологически представлен протоковым или метапластическим морфологическим типом опухоли с низкой степенью дифференцировки, ядерным полиморфизмом, некрозами паренхиматозных структур и воспалительной инфильтрацией в строме новообразования. Иммуногистохимически определяется высокая пролиферативная активность, позитивная экспрессия HERI (EGFR1), виментина, c-kit. В зависимости от способности экспрессировать цитокератины 5/6 и/или 14 подразделяется на базальноподобный и небазальноподобный подтипы. «Трижды негативные» опухоли имеют большие размеры, чаще метастазируют в лимфатические узлы и отдаленные органы, характеризуются более низкими показателями выживаемости. Такие опухоли чувствительны к химиотерапии, включающей антрациклин и таксан-содержащие схемы (Carey L.A. et al. 2007, Hoadley K.A. et al„ 2007, Jumppanen M. et al. 2007, Rarkha E.A. et al. 2008, Imyanitov E.N. et al. 2009).

HER2/neu позитивный рак молочной железы встречается в 8-15% случаев. При иммуногистохимическом исследовании определяется негативная экспрессия рецепторов к половым гормонам, позитивная экспрессия HER2/neu, высокий (экспрессия KÍ67 более 20%) пролиферативный индекс. Клинически для таких опухолей характерен большой размер, частое вовлечение в метастатический процесс лимфатических узлов, низкие показатели общей выживаемости. Для этой группы опухолей эффективно назначение транстузумаба в адъювантном режиме. Не чувствительны к гормонотерапии (Holm К. et al. 2010, Cheng М.С. et al. 2009, Melchor L. et al., 2008, Theillet, 2010).

Предложенная классификация остается актуальной до сих пор. В настоящее время «золотым стандартом» для проведения иммуногистохимического исследования с целью выбора адекватной тактики ведения пациенток, считается исследование экспрессии рецепторов к эстрогенам, к прогестерону, HER2/neu, Ki67, а в случаях «трижды негативного» рака - дополнительно СК5/6 и EGFR1 или виментин (Кулигина Е.Ш., 2011). Однако применение этой панели в ряде случаев приводит к значительным трудностям в трактовке иммуногистохимических реакций. Это связано с имеющейся гетерогенностью опухоли, которая объясняет одновременное выявление признаков люминального и базального подтипов. Это послужило причиной выделения так называемых «базолюминальных» опухолей. Считается, что такие опухоли имеют клоны клеток, по-разному реагирующие на проводимую терапию, что диктует необходимость в акцентировании внимания на данную особенность экспрессии (Laakso М. Et al., 2006).

Наряду с определением рецепторного, HER2/neu статуса и пролиферативной активности перспективным представляется изучение таких показателей, характеризующих биологические свойства опухоли, как параметры апоптоза, межклеточной адгезии, трансформирующего фактора роста опухоли Р и его рецептора. В литературе имеются сведения о неблагоприятном прогностическом значении позитивной экспрессии такого параметра, ассоциированного с апоптозом опухолевых клеток, как р53 (Fernandes-Cuesta L.

et al., 2012; Watanabe G. et al., 2012) и об обратном значении экспрессии другого показателя апоптоза - bcl2 (Oakes S. R. et al. 2012; Patel A.N. et al., 2011; Samantha R., 2012). Наличие экспрессии таких параметров межклеточной адгезии, как Е-кадхерин и а-катенин, как правило, ассоциировано с более высокой степенью дифференцировки опухолевой ткани (Singai R. et al., 2011; Chao Y.L. et al., 2010). Трансформирующий фактор роста ß и его рецептор, участвуют в воспалительных реакциях в ткани опухоли и являются одними из основных маркеров эпителиально-мезенхимапьной трансформации, ведущей к приобретению локомоторного фенотипа опухолевыми клетками и способствующей процессам метастазирования (Ouhtit А. et al., 2013; Porsch Н. et al., 2013). Вместе с тем, перечисленные маркеры остаются недостаточно изученными в группах больных с разными молекулярно-генетическими типами рака молочной железы.

Кроме того, не исчерпаны возможности детального изучения морфологического строения опухоли при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы. Данные литературы, касающиеся этого вопроса, скудны и касаются лишь определения гистологического варианта и степени дифференцировки новообразования. Имеются сведения о том, что при люминальном А раке степень дифференцировки выше в сравнении с люминальным В, трижды негативным и HER2/neu позитивным типами. Трижды негативный рак часто представлен протоковым или метапластическим морфологическим типом опухоли, ядерным полиморфизмом, некрозами паренхиматозных структур и воспалительной инфильтрацией в строме новообразования (Кулигина Е.Ш., 2011).

Таким образом, несмотря на значительные успехи в определении, казалось бы, наиболее оптимального подхода к подразделению больных на группы на основании экспрессионных характеристик опухоли с целью определения дальнейшей тактики ведения таких пациенток, многое до сих пор остается не ясным. Морфологическая и молекулярно-генетическая гетерогенность строения опухолевой ткани, о которой говорилось ранее, может служить основой для различий в прогрессировании заболевания, а значит, не исчерпан поиск новых дополнительных критериев, характеризующих опухолевую ткань, которые наряду со стандартным подходом помогут индивидуализировать прогноз у больных раком молочной железы.

Цель исследования

Изучить клинико-морфологические характеристики первичной опухоли и оценить их сопряженность с особенностями лимфогенного и гематогенного метастазирования при различных молекулярно-генетических типах рака молочной железы.

Задачи исследования

1. Проанализировать основные клинические параметры (возраст, состояние менструальной функции, распространенность и локализация опухолевого процесса) при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы.

2. Исследовать особенности морфологического строения первичной опухоли в зависимости от типа рака молочной железы.

3. Провести оценку экспрессии параметров апоптоза, межклеточной адгезии, ТОрр и рецептора к ТОрр при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы.

4. Охарактеризовать особенности лимфогенного метастазирования при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы в зависимости от морфологического строения первичной опухоли.

5. Изучить особенности гематогенного метастазирования в группах с разными типами рака молочной железы в зависимости от морфологического строения опухоли и параметров лимфогенного метастазирования.

Научная новизна

Впервые обнаружено, что люминальные (А и В) раки молочной железы максимально разнообразны по морфологическому строению опухоли, в то время как трижды негативный тип и новообразования с гиперэкспрессией НЕЯ2/пеи чаще характеризуются мономорфным строением инфильтративного компонента с редким присутствием в нем высоко дифференцированных тубулярных структур. Кроме того, при трижды негативном раке молочной железы отмечается преобладание паренхиматозного компонента и выраженная воспалительная инфильтрация стромы опухоли.

Впервые показано, что трижды негативный рак молочной железы отличался отсутствием экспрессии такого параметра, ассоциированного с процессами апоптоза в опухолевой ткани, как Ьс12. Молекулярно-генетический тип рака молочной железы с гиперэкспрессией НЕЯ2/пеи характеризуется более высоким процентом экспрессии а-катенина и Тврр, в сравнении с трижды негативными новообразованиями.

Впервые выявлено, что лимфогенное метастазирование при люминальных раках ассоциируется с разнообразием строения инфильтративного компонента первичной опухоли, включающего три и более разных типов структур, и обязательным присутствием среди них альвеолярных, а также с выраженным гиалинозом стромы опухолевого узла. Для трижды негативных новообразований проявление метастатического поражения регионарных лимфоузлов в большей мере сопряжено с отсутствием тубулярных структур в инфильтративном компоненте и с выраженным гиалинозом стромы опухоли.

Впервые обнаружено, что только в группе больных с трижды негативным типом рака молочной железы выявлена зависимость гематогенной диссеминации от наличия лимфогенных метастазов и от количества пораженных лимфоузлов.

Прастическая значимость

Выявлены дополнительные информативные критерии, сопряженные с наличием лимфогенных метастазов при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы. При люминальных (А и В) новообразованиях обнаружение трех и более типов структур с обязательным присутствием среди них альвеолярных и выраженный гиалиноз стромы опухоли, а при трижды негативном раке отсутствие тубулярных структур в инфильтративном

компоненте первичного опухолевого узла и выраженный гиалиноз стромы новообразования можно рассматривать в качестве значимых признаков для прогнозирования лимфогенного метастазирования. На основании полученных результатов разработаны математические модели для прогнозирования вероятности развития метастатического поражения лимфатических узлов в группах больных с люминальными (х2 = 173,6; р = 0,00000; чувствительность 77%, специфичность 76%) и трижды негативными новообразованиями (х2 = 26,2; р = 0,00003; чувствительность 96%, специфичность 94%).

Выполненное исследование показало, что учет таких параметров, как наличие и количество пораженных метастазами лимфоузлов, может быть эффективен для прогнозирования вероятности гематогенного метастазирования лишь в группе больных с трижды негативным раком. Разработана математическая модель для прогнозирования вероятности гематогенного метастазирования у больных с трижды негативными опухолями молочной железы (х2 = 30,6; р = 0,00000). Чувствительность составила 90%, специфичность 97%).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Различные молекулярно-генетические типы рака молочной железы неодинаковы по морфологическому строению и экспрессионными характеристикам первичной опухоли.

2. Лимфогенное метастазирование при различных молекулярно-генетических типах рака молочной железы сопряжено с особенностями морфологического строения первичной опухоли.

3. Гематогенная диссеминация связана с характеристиками лимфогенного метастазирования только у больных с трижды негативным раком молочной железы.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на V региональной конференции молодых ученых-онкологов, имени академика РАМН Н.В. Васильева, 23 апреля 2010 г., Томск; на VII международной ежегодной конференции «Белые ночи Санкт-Петербурга»: «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы», 2010 г., Санкт-Петербург; на VI региональной конференции молодых ученых-онкологов, имени академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», 28 апреля 2011 г., Томск; на Седьмом съезде онкологов и радиологов стран СНГ», 2012 г., Астана; на VIII конференции молодых ученых-онкологов, посвященной памяти академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», 26 апреля 2013 г., Томск; на Всероссийской научно-практической конференции «Научно-практические аспекты современной онкологии», 31 октября 2013 г., Красноярск.

Внедрение результатов исследования

Выявленные дополнительные морфологические критерии прогноза лимфогенного и гематогенного метастазирования при различных молекулярно-генетических вариантах рака молочной железы внедрены для практического

применения в отделении патологической анатомии и цитологии ФГБУ НИИ онкологии СО РАМН и для преподавания раздела «Эпителиальные злокачественные опухоли» на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России.

Личный вклад автора в получение новых результатов исследования

Автор самостоятельно изучила и проанализировала литературу по теме диссертации, выполнила морфологическое исследование операционного материала, включающего препараты, окрашенные гематоксилином и эозином из первичной опухоли, ткани молочной железы вне образования, линий резекции и всех удаленных лимфатических узлов от 163 больных раком молочной железы. Проведено иммуногистохимическое исследование препаратов первичной опухоли и проанализированы данные амбулаторных карт и историй болезней от всех больных, включенных в исследование. По результатам исследования создана электронная база, содержащая данные по клиническим, морфологическим, иммуногистохимическим исследованиям, проведена статистическая обработка.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15- печатных работ, отражающих основные положения диссертации, из них 4 журнальных статьи в рекомендованных ВАК изданиях, 10 тезисных работ в материалах региональных, всероссийских и международных съездов и конференций, 1 статья в зарубежном издательстве.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, главы о материалах и методах исследования, результатах собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 20 рисунками. Список литературы содержит 247 источника, из них 52 отечественных и 195 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы исследования

В исследование были включены 163 больных инвазивным раком молочной железы Т1-4Ы0-ЗМ0 в возрасте от 21 до 80 лет, находящихся на лечении в отделении общей онкологии ФГБУ НИИ онкологии СО РАМН с 1999 по 2007г. Предоперационного лечения больные не получали. 99 (61%) больным была проведена радикальная мастэктомия, 64 (39%) - секторальная резекция молочной железы с аксиллярной лимфаденэктомией. В послеоперационном периоде 122 больным проводилась адъювантная химиотерапия по схемам СМР, РАС, САХ. 41 больной в постменопаузе назначалась антиэстрогенная терапия тамоксифеном. 40 больным в послеоперационном периоде дополнительно выполнялась дистанционная гамма-терапия в стандартном режиме на послеоперационный рубец и/или зоны регионарного лимфооттока. Сроки

наблюдения за больными составили от 5 до 10 лет. Анализировались первичные документы - истории болезни и амбулаторные карты больных.

Средний возраст больных составил 55,9±11,1 лет. Большую часть представляли пациентки старше 50 лет - их было 109 (67%). Меньшими по количеству оказались группы больных в возрасте от 35 до 50 лет - 51 (31%) и до 35 лет - 3 (2%). У 53 больных менструальная функция была сохранена (средний возраст 43,6±6,9), у 110 определялась менопауза (61,8±7,3). Распространенность заболевания определялась согласно международной классификации по системе TNM (2003 г.). Чаще выявлялись I (у 39 (24%) пациенток), IIA (в 70 (43%) случаях и ИБ (у 29 (18%) больных) стадии заболевания. IIIA, IIIB и IIIC стадии диагностировались реже.

Морфологическому исследованию подвергался операционный материал.

Методы исследования

Выполнялось морфологическое изучение операционного материала. Макроскопической оценке подвергалась ткань первичной опухоли, ткань молочной железы вне новообразования (для определения возможного скрытого мультицентрического роста) и все удаленные лимфоузлы.

Материал фиксировался в 10-12% растворе нейтрального формалина. Проводка материала и изготовление гистологических препаратов осуществлялось по стандартной методике. Препараты окрашивались гематоксилином и эозином. Исследование выполнялось с применением светового микроскопа «Carl Zeiss Axio Lab.Al» (Германия).

Для морфологического исследования ткани первичной опухоли был разработан следующий алгоритм оценки:

1. Определение гистологического типа рака.

2. Оценка степени злокачественности новообразования.

3. Определение соотношения паренхиматозного и стромального компонентов опухоли.

4. Характеристика паренхиматозного компонента:

а) характеристика протокового компонента;

б) характеристика инфильтративного компонента:

- определение типа структур инфильтративного компонента;

- подсчет количества разных типов структур.

5. Характеристика стромального компонента:

а) оценка выраженности гиалиноза стромы опухоли;

б) оценка выраженности воспалительной инфильтрации стромы.

6. Исследование рецепторного статуса новообразования.

7. Оценка HER2/neu статуса опухоли.

8. Определение пролиферативной активности.

9. Изучение биологических свойств опухолевых клеток:

а) характеристика параметров апоптоза;

б) характеристика межклеточной адгезии в опухоли;

в) определение экспрессии трансформирующего фактора роста ß и его рецептора.

Гистологический тип рака устанавливался согласно рекомендациям ВОЗ, Женева, 2012. В исследование включались только случаи с инвазивной карциномой неспецифического типа. Степень злокачественности оценивалась по модифицированной схеме Р. Scarff, Н. Bloom и W. Richardson. При этом учитывалось количество тубулярных структур, число митозов и клеточный полиморфизм. Соотношение паренхиматозного и стромального компонентов новообразования оценивалось по трех балльной системе. Одним баллом оценивали случаи, когда доля паренхиматозного компонента превышала 70%, двумя баллами (умеренно выраженный фиброз) - когда доля паренхиматозного компонента составляла 10-70%, тремя баллами (резко выражен) - когда доля паренхиматозного компонента составляла менее 10%. В инфильтративном компоненте выделялись альвеолярные, трабекулярные, тубулярные, солидные структуры и дискретные группы опухолевых клеток. Альвеолярные структуры представляли собой скопления опухолевых клеток либо округлой, либо слега неправильной, напоминающей округлую, формы. Морфологическое строение клеток, образующих данный вид структур, варьировало от мелких с умеренно выраженной цитоплазмой и округлыми ядрами, до крупных с гиперхромными, неправильной формы ядрами и умеренной цитоплазмой. Трабекулярные структуры были либо короткими, образованными одним рядом мелких достаточно мономорфных клеток, либо широкими, состоящими из 2-3 рядов клеток средних размеров с умеренно выраженной цитоплазмой, с округлыми нормохромными или гиперхромными ядрами. Тубулярные структуры были образованы одним рядом достаточно мономорфных клеток с нормохромными округлыми ядрами. Солидные структуры были различными по размеру и форме и состояли либо из мелких клеток с умеренно выраженной цитоплазмой и мономорфными ядрами или из крупных клеток с обильной цитоплазмой и полиморфными ядрами. Группы клеток представляли собой либо отдельные опухолевые клетки, либо скопления из 1-4 клеток вариабельных по своему морфологическому строению. Чаще всего, инфильтративный компонент имел смешанное строение. В каждом случае указывалось количество разных типов структур в инфильтративном компоненте. Минимально в опухоли мог определяться только один какой-либо тип структур, максимально - все пять выделяемых типов. Стромальный компонент опухоли характеризовался по выраженности гиалиноза и воспалительной инфильтрации. Выраженность гиапиноза и воспалительной инфильтрации стромы также оценивались по трех балльной системе (1 балл - слабо, 2 балла - умеренно, 3 балла - резко выражен).

Определение рецепторного, HER2/neu статуса, пролиферативной активности (экспрессия Ki67) и таких биологических свойств опухолевой ткани, как параметры апоптоза (экспрессия р53, Ьс12), межклеточной адгезии (экспрессия Е-кадхерина, а-катенина), экспрессии трансформирующего фактора роста ß и его рецептора выполнялось с использованием иммуногистохимического метода исследования. Иммуногистохимическое исследование осуществлялось по стандартной методике. Применялись антитела фирмы «Dako» к рецепторам эстрогена (клон 1D5, RTU, мышиные), к рецепторам прогестерона (клон

PgR636, RTU, мышиные), к онкопротеину с - erbB - 2 (HER2/neu статус) (рабочее разведение 1:500, кроличьи), к Ki67 (клон MIB-1, RTU, мышиные), фирмы «Novocastra» к р53 (клон СМ1, рабочее разведение 1:150), к Ьс12 (клон bcl2/100/D5, рабочее разведение 1:80), к Е - кадхерину (клон 36В5, рабочее разведение 1:30), к TGFß (клон TGFßl7, рабочее разведение 1:40), к TDGßRl (клон 8А11, рабочее разведение 1:50), фирмы «Diagnostic Biosistem» к а-катенину (поликлональные, рабочее разведение 1:50). Оценка экспрессии рецепторов к половым гормонам проводилась количественным методом гисто-счета (Histo-Score). При этом подсчитывапся процент позитивных клеток и показатель экспрессии в баллах (Петров С.В., 2012). HER2/neu негативными считались случаи с отсутствием окрашивания или слабым прерывистым мембранным окрашиванием. К HER2/neu позитивным относили случаи с интенсивным непрерывным мембранным окрашиванием более чем в 30% клеток. Случаи с умеренным непрерывным мембранным окрашиванием более чем в 30% клеток или интенсивным непрерывным мембранным окрашиванием менее чем в 10% клеток, требующие выявления наличия амплификации гена HER2/neu методом FISH или CICH/SISH, не включались в исследование. Экспрессия рецепторов к р53, к Ki67, к Ьс12, к TGFß, к TGFßR, Е - кадхерину, а-катенину оценивалась в процентом содержании положительно окрашенных клеток в каждом варианте структур паренхиматозного компонента первичной опухоли инвазивной карциномы неспецифического типа (в 10 полях зрения на 1000 клеток при увеличении х400).

На основании сочетания экспрессии рецепторов к эстрогенам, прогестерону, HER2/neu статуса и Ki67 определялись 4 основных молекулярно-генетических типа: люминальный А (позитивная экспрессия рецепторов к эстрогенам и/или к прогестерону, негативный HER2/neu статус, экспрессия Ki67 <20%), люминальный В (позитивная экспрессия рецепторов к эстрогенам и/или к прогестерону, негативный HER2/neu статус, экспрессия Ki67 >20%), трипл-негативный (негативная экспрессия рецепторов к эстрогенам, к прогестерону, негативный HER2/neu статус), тип с гиперэкспрессией HER2/neu (негативная экспрессия рецепторов к эстрогенам, к прогестерону, позитивный HER2/neu статус). Группу люминального А типа рака молочной железы составила 101 пациентка, группу люминального В типа - 23 больных, группу трижды негативного рака - 25 пациенток и с гиперэкспрессией HER2/neu - 14 женщин (рисунок 1).

В лимфатических узлах оценивалось наличие метастатического поражения, подсчитывалось количество лимфоузлов с метастазами. Сведения о частоте и сроках гематогенного метастазирования получали при анализе историй болезни или амбулаторных карт пациенток.

Обработка полученных данных выполнялась с использованием пакета программ «Statistica 6.0 for Windows». Применялся дисперсионный анализ, критерий х2, метод логистической регрессии. Обсуждались результаты с достоверностью различий при р < 0,05 и с тенденцией различий при р < 0,1.

Рисунок 1- Распределение больных, включенных в исследование, на группы РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основные клинические параметры больных с разными молекулярно-генетическими типами рака молочной железы В исследовании анализировались различные клинические параметры, характеризующие как организм в целом (возраст, состояние менструальной функции пациенток), так и опухоль в частности.

Средний возраст больных с разными молекулярно-генетическими типами рака молочной железы не различался и составлял при люминапьном типе А 55,9±10,5 лет, при люминапьном В 53,4±12,1 года, при трижды негативном 59,1±11,7 лет и при типе с гиперэкспрессией НЕЯ2/пеи 53,7±12,3 года. Во всех изучаемых группах у пациенток чаще регистрировалось состояние менопаузы, по сравнению с больными, у которых менструальная функция была сохранена (соответственно: люминальный А - 66% и 34%, р=0,0000; люминальный В -65% и 35%, р=0,02; трижды негативный - 76% и 24%, р=0,0003; с гиперэкспрессией НЕЯ2/пеи - 64% и 36%, р=0,07).

В большинстве наблюдений выявлялось одностороннее поражение молочной железы. Частота встречаемости билатеральных опухолей достоверно не различалась и соответствовала 5% при люминапьном А, 9% при люминапьном В, 4% при трижды негативном типе и 14% при раке с гиперэкспрессией НЕЯ2/пеи. При всех изучаемых молекулярно-генетических типах чаще опухоли локализовались в наружных квадрантах (соответственно: люминальный А -54%, люминальный В - 71%, трижды негативный - 63%, с гиперэкспрессией 11ЕЯ2/пеи — 60%). Частота выявления мультицентрического характера роста опухоли также не различалась в исследуемых группах пациенток (соответственно: люминальный А - 21%, люминальный В - 22%, трижды негативный - 13%, с гиперэкспрессией НЕЯ2/пеи -21%).

Опухоли небольших размеров, не превышающих 2 см в диаметре (Т1), чаще присутствовали в группах пациенток с люминальными типами рака, в то время как более крупные новообразования были характерными для больных с трижды негативными опухолями и с типом, характеризующимися гиперэкспрессией НЕЯ2/пеи (рисунок 2).

Количество

(ТНР)-трижды негативный

(HER +++) - с гиперэкспрессий HER

Рисунок 2 - Размер опухоли у больных с разными молекулярно-генетическими типами рака молочной железы

Рак молочной железы I стадии в основном встречался при люминальном А (33%) и люминальном В (22%) раке молочной железы, по сравнению с трижды негативными новообразованиями (4%; р=0,002; р=0,03) и с опухолями, характеризующимся гиперэкспрессией HER2/neu (0%; р=0,006; р=0,03). Полученные результаты несколько отличаются от общеизвестных, согласно которым люминальные В опухоли имеют крупные размеры (Cheang M.C.U., 2009). ШВ стадия чаще диагностировалась у пациенток с опухолями, характеризующимся гиперэкспрессией HER2/neu в 21% наблюдений, тогда как при люминальном А и В раках в 4% (р=0,007 и р=0,05 соответственно). При трижды негативных опухолях чаще (68%) обнаруживалась IIA стадия процесса, в сравнении с люминальными А и В раками (р=0,002 и р=0,04, соответственно).

Особенности морфологического строения первичной опухоли при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы

У всех больных, включенных в исследование, гистологический тип новообразования соответствовал инвазивной карциноме неспецифического типа (инвазивному протоковому раку по прежней классификации). При морфологическом исследовании первичной опухоли в подавляющем большинстве наблюдений была выявлена вторая степень злокачественности: в 90% случаев при люминальном А, в 80% случаев при люминальном В, в 95% случаев при трижды негативном и в 86% случаев в группе новообразований с гиперэкспрессией HER2/neu. Частота обнаружения протоковых структур не различалась в исследуемых группах.

Исследование инфильтративного компонента первичного опухолевого узла позволило выявить ряд признаков, более характерных для того или иного молекулярно-генетического типа рака молочной железы. Оказалось, что инфильтративный компонент при люминальном А и В молекулярно-генетических типах оказался максимально разнообразным, в нем чаще (в 13% и 22% случаев) обнаруживались все пять, выделяемых нами, типов структур

(альвеолярные, трабекулярные, тубулярные, солидные и дискретно расположенные группы опухолевых клеток). В то время как, при ТНР и в опухолях, характеризующихся гиперэкспрессией НЕЯ2/пеи, чаще (в 16% и 14% случаев) выявлялись мономорфные по своему гистологическому строению новообразования, в инфильтративном компоненте которых присутствовал всего лишь один из вариантов структур. Полученные результаты свидетельствуют о выраженной внутриопухолевой морфологической гетерогенности в группах больных с люминальными новообразованиями (таблица 1).

Таблица 1 - Количество разных типов структур в инфильтративном компоненте инвазивной карциномы неспецифического типа в зависимости от молекулярно-генетического варианта новообразования_

Количество типов Молекулярно -генетический тип, абс. ч.

структур в люминал ь- люминаль- трижды с гиперэкспрессией

инфильтративном ный А ный В негативный HER2/neu

компоненте (п=101) (п=23) (п=25) (п=14)

Один 4/101 1/23 4/25 2/14

(4%) (4%) (16%) (14%)

Pi=0,01 Pi=0,05

р2=0,08

Два 17/101 4/23 6/25 4/14

(17%) (17%) (24%) (29%)

Три 45/101 8/23 8/25 5/14

(44%) (35%) (32%) (36%)

Четыре 22/101 5/23 6/25 3/14

(22%) (22%) (24%) (21%)

Пять 13/101 5/23 1/25 0/14

(13%) (22%) (4%) (0%)

р4=0,07 р3=0,03

р4=0,03

Изучение присутствия в инфильтративном компоненте определенного варианта структур при различных молекулярно-генетических типах показало, что альвеолярные, трабекулярные, солидные структуры и дискретно расположенные группы опухолевых клеток встречаются с приблизительно одинаковой частотой в исследуемых группах (таблица 2). Иная картина обнаруживалась в отношении наиболее дифференцированных, тубулярных структур. В группах больных с трижды негативными опухолями и с раком, характеризующимся гиперэкспрессией HER2/neu, они наблюдались гораздо реже (в 16% и 21% наблюдений в сравнении с люминальными А (45%; р=0,004 и р=0,004 соответственно) и люминальными В (52%; р=0,005 и р=0,03 соответственно) типами новообразований. Полученные результаты косвенно указывают на низкую дифференцировку трижды негативных и HER2/neu позитивных опухолей и не противоречат обсуждаемым в литературе сведениям о низкой степени дифференцировки трижды негативных раков (Toft D.J., 2011).

Таблица 2 - Частота встречаемости разных типов структур в инфильтративном компоненте инвазивной карциномы неспецифического типа в зависимости от молекулярно-генетического варианта рака молочной железы

Тип структур Молекулярно-генетический тип, абс. ч.

в инфильтративном люминаль- люминаль- трижды с гипер-

компоненте ный А ный В негатив- экспрессиеи

(г»=101) (п=23) ный HER2/neu

(п=25) (п=14)

Альвеолярные 74/101 19/23 15/25 11/14

(73%) (83%) (60%) (78%)

Трабекулярные 87/101 20/23 18/25 10/14

(86%) (87%) (72%) (71%)

Тубулярные 46/101 12/23 4/25 3/14

(45%) (52%) (16%) (21%)

р,=0,004 Pi=0,004

р2=0,005 Р2=0,03

Солидные 47/101 13/23 16/25 7/14

(46%) (56%) (64%) (50%)

Группы клеток 70/101 14/23 16/25 6/14

(69%) (61%) (64%) (43%)

При изучении стромального компонента новообразований оказалось, что выраженный фиброз стромы, когда доля паренхиматозного компонента опухоли не превышала 10%, не встречался при трижды негативных новообразованиях, что отличалось от случаев с люминальными А (13%; р=0,02), люминальными В (9%; р=0,06) опухолями и с раком, характеризующимся гиперэкспрессией HER2/neu (14%; р=0,03). Анализ выраженности воспалительной инфильтрации стромы опухоли показал, что наиболее значимые ее проявления были более характерными для трижды негативного рака молочной железы (36%) в сравнением с люминальным А (8%; р=0,0002) и люминальным В (13%; р=0,03) типами. Это согласуется с данными литературы, указывающими на наличие при ТНР «стромального лимфатического ответа» (Кулигина Е.Ш., 2010).

Таким образом, были обнаружены количественные и качественные отличия в морфологическом строении первичных опухолевых узлов при разных молекулярно-генетических типах новообразований. Люминальный А и люминальный В рак молочной железы характеризовались максимальным разнообразием морфологического строения опухоли, включающим все пять из изучаемых типов структур. При трижды негативном типе наблюдалось мономорфное строение инфильтративного компонента с наличием лишь какого-либо одного типа структур, редкое присутствие в нем наиболее дифференцированных тубулярных структур, а также скорее слабая или умеренная выраженность стромы с резко выраженной воспалительной инфильтрацией. Рак, характеризующийся гиперэкспрессией HER2/neu, также как и трижды негативные новообразования, чаще имел мономорфное строение

инфильтративного компонента с редким присутствием в нем тубулярных структур.

Характеристика пролиферативиой активности, экспрессии параметров апоптоза, межклеточной адгезии апоптоза, TGFß и рецептора к TGFß при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы

В ткани первичной опухоли исследовался ряд молекулярных параметров, характеризующих биологические свойства опухоли: оценивалась пролиферативная активность, экспрессия показателей апоптоза, белков межклеточной адгезии, трансформирующего фактора роста ß и его рецептора. Изучение выраженности пролиферативиой активности в опухолевой ткани при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы подтвердило общеизвестные данные о том, что минимальный процент экспрессии Ki67 (3,6±3,1%) характерен для люминальных А опухолей, в то время как высокие уровни пролиферативиой активности выявляются в люминальных В (21,3±1,9%), триады негативных (21,2±10,6%) и HER2/neu позитивных (22,4±10,55) новообразованиях.

Частота встречаемости случаев с позитивной экспрессией такого параметра, ассоциированного с апоптозом опухолевых клеток, как р53, не различалась в исследуемых группах больных. Иные результаты были вывялены при оценке его антагониста - Ьс12. Позитивной экспрессии Ьс12 не наблюдалось при трижды негативном раке молочной железы, в то время как в люминальных А, В и HER2/neu позитивных опухолей частота выявления случаев с позитивной экспрессией указанного параметра была достаточно высокой (79%, 100%, 25%; р=0,001, соответственно). В настоящее время этому биологическому маркеру уделяют большое внимание, рассматривая его в качестве параметра, связанного с благоприятным прогнозом заболевания (Grace М., 2006; Samantha R., 2012). Процент экспрессии р53 и Ьс12 не различался при люминальном А, люминальном В, трижды негативном молекулярно-генетических типах рака молочной железы и типе с гиперэкспрессией HER2/neu.

В изучаемых группах больных каких-либо значимых различий в частоте выявления позитивной экспрессии таких параметров межклеточной адгезии, как Е-кадхерин и а-катенин вывялено не было. В тоже время в HER2/neu позитивных опухолях процент экспрессии а-катенина был выше (84,8±7,8%) в сравнением с группой с трижды негативными новообразованиями (47,4±33,2%; р=0,02). Процент экспрессии Е-кадхерина не различался в исследуемых группах.

Среди прочих параметров, характеризующих биологические свойства опухолевых клеток, пристальное внимание уделяли изучению особенностей экспрессии трансформирующего фактора роста ß и его рецептора, участвующих в воспалительных реакциях в ткани опухоли и являющихся одними из основных маркеров эпителиально-мезенхимальной трансформации, ведущей к приобретению локомоторного фенотипа опухолевыми клетками и способствующей процессам метастазирования (Ouhtit А. et al., 2013; Porsch Н. et al., 2013). Частота встречаемости случаев с позитивной экспрессией

трансформирующего фактора роста р и его рецептора не различалась в группах больных с разными молекулярно-генетическими типами рака. Иные результаты были получены при исследовании процента экспрессии TGFp. Так, при раке молочной железы с гиперэкспрессией HER2/neu обнаруживался более высокий процент экспрессии TGFP (85,4±9,7%), в сравнении с трижды негативным молекулярно-генетическим типом (47,4±3,2%; р=0,0002). Процент экспрессии рецептора к трансформирующему фактору роста не различался в исследуемых группах.

Особенности лимфогенного метастазирования при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы

Известно, что различные молекулярно-генетические типы рака молочной железы характеризуются особенностями, как в отношении частоты, так и выраженности лимфогенного метастазирования (Кулигина Е.Ш., 2010).

Согласно нашим данным, лимфогенные метастазы чаще (71%) выявлялись в случаях с молекулярно-генетическим типом рака молочной железы, характеризующимся гиперэкспрессией HER2/neu, в сравнении с люминальными А (41%; р=0,01), люминальными В (39%; р=0,03) и трижды негативными новообразованиями (40%; р=0,03). Полученные результаты согласуются с данными литературы, указывающими на неблагоприятное течение заболевания для этого контингента пациенток, в том числе в плане лимфогенного метастазирования (Esserman L., 2009, Albert J.M., 2010). При люминальных А, В и трижды негативных опухолях частота обнаружения метастатического поражения регионарных лимфатических узлов не различалась.

Выраженность лимфогенного метастазирования при люминальных А, В новообразованиях и раке, характеризующимся гиперэкспрессией HER2/neu не различалась. Обособленной в плане метастатического поражения регионарных лимфатических узлов оказалась группа больных с трижды негативными опухолями: именно у этих пациенток чаще диагностировался процесс, соответствующий критериям N2-3 с поражением 4 и более лимфоузлов (рисунок 3). Изучение среднего количества вовлеченных в метастатический процесс регионарных лимфоузлов не выявило значимых различий этого параметра при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы.

Важным представлялось изучить возможное влияние на процесс лимфогенного метастазирования таких клинических параметров, характеризующих состояние организма женщин, страдающих раком молочной железы, как возраст и состояние менструальной функции. Связи с возрастом обнаружено не было. Изучение частоты лимфогенного метастазирования при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы в группах больных с разным состоянием менструальной функции показало, что у пациенток с люминальным В типом и сохраненной менструальной функцией лимфогенные метастазы не встречались (0%), в то время как у больных в менопаузе присутствовали в 60% наблюдений (р=0,005).

Нами оценивалась частота лимфогенного метастазирования в зависимости от таких общепризнанных прогностических параметров, как размер первичной опухоли и гистологическая степень злокачественности. Связи частоты лимфогенного метастазирования с размером новообразования и со степенью злокачественности опухоли не было обнаружено.

Количество больных, %

58

1§НШ 42

(ТНР)- трижды негативный (НЕК +++) - с гиперэкспрессий НЕРЧ

N1

N2-3

Молекулярно-генетический тип

Рисунок 3 - Выраженность лимфогенного метастазирования при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы.

Исследование особенностей лимфогенного метастазирования в зависимости от морфологического разнообразия строения ткани первичного опухолевого узла показало, что у больных с люминапьным А и люминальным В молекулярно-генетическими типами лимфогенные метастазы чаще выявлялись в случаях с более разнообразными по морфологическому строению опухолями, инфильтративный компонент которых насчитывал три более разных варианта структур. При трижды негативных новообразованиях и опухолях, характеризующихся гиперэкспрессией НЕЛ2/пеи подобного рода закономерность отсутствовала (таблица 3).

Исследование частоты лимфогенного метастазирования в зависимости от наличия в инфильтративном компоненте различных морфологических вариантов структур выявило связь этого варианта прогрессирования с альвеолярными и тубулярными структурами. Оказалось, что при люминальном А и люминальном В раке молочной железы лимфогенные метастазы чаще возникали при наличии в инфильтративном компоненте альвеолярных структур. Тенденция к подобного рода закономерности присутствовала и в группе больных с раком молочной железы, характеризующимся гиперэкспрессией НЕЯ2/пеи (рисунок 4).

В группе больных с ТНР наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах было сопряжено с отсутствием в инфильтративном компоненте первичной опухоли наиболее высоко дифференцированных - тубулярных структур (рисунок 5). Связи частоты лимфогенного метастазирования с

наличием в инфильтративном компоненте трабекулярных, солидных структур и групп клеток не было вывялено ни при одном из изучаемых молекулярно-генетических типов рака молочной железы.

Таблица 3 - Частота лимфогенного метастазирования в группах больных с разными молекулярно-генетическими типами рака молочной железы в зависимости от количества разных типов структур в инфильтративном

Количество разных типов структур в опухоли Молекулярно-генетический тип, абс. ч.

люминал ь-ный А тип люминаль-ный В тип трижды негативный тип тип с гиперэкспрессией НЕЯ2/пеи

1 Один 0/41 (0%) 0/9 (0%) 1/10(10%) 1/10(10%)

2 Два 3/41 (7%) 0/9 (0%) 3/10(30%) 3/10(30%)

3 Три 21/41 (51%) р,=0,0000 р2=0,0000 3/9 (33%) р,=0,03 р2=0,03 4/10(40%) 3/10(30%)

4 Четыре-пять 17/41 (42%) р,=0,0000 р2=0,0002 6/9 (67%) р,=0,004 р2=0,004 2/10(20%) 3/10(30%)

Количество больных, %

р=0,01 р=0,04 ..................47..................47

I I

(ТНР)-трижды негативный (НЕГ? +++) - с гиперэкспрессий НЕ

30

- нет альвеолярных

- есть альвеолярные

Молекулярно-генетический тип

Рисунок 4 - Наличие лимфогенного метастазирования в зависимости от присутствия в инфильтративном компоненте альвеолярных структур при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы.

Количество больных, %

Р=0,0000 100

70

30

0

- нет тубулярных

- есть тубулярные

Молекулярно-генетический тип

(ТНР)- трижды негативный (НЕЯ +++) - с гиперэкспрессий НЕЯ

Рисунок 5 - Наличие лимфогенного метастазирования в зависимости от присутствия в инфильтративном компоненте тубулярных структур при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы.

Согласно результатам проведенного нами исследования, немаловажное значение в прогнозировании вероятности лимфогенного метастазирования наряду с изучением морфологического разнообразия паренхиматозного компонента имеет оценка состояния стромы опухолевого узла. Так, оказалось, что в группах с люминальным А, люминальным В и трижды негативным раком в случаях с выраженным гиалинозом стромы опухоли чаще выявлялось метастатическое поражение лимфатических узлов, в сравнении с отсутствием такового (люминальный А - 22% и 10%, р=0,04; люминальный - В 45% и 0%, р=0,005; трижды негативный - 20% и 0%, р=0,04, соответственно).

С экспрессионными характеристиками новообразования, такими как пролиферативная активность, параметры апоптоза, межклеточной адгезии, экспрессия трансформирующего фактора роста р и его рецептора, лимфогенное метастазирование не было связано ни при одном из изучаемых молекулярно-генетических типов рака молочной железы. В группе люминальных раков вероятность и выраженность метастатического поражения регионарных лимфатических узлов не была связана ни с процентом, ни с показателем экспрессии рецепторов к эстрогенам и к прогестерону.

Для прогнозирования вероятности лимфогенного метастазирования в группах больных с люминальным А и люминальным В типами рака молочной железы была разработана математическая модель. В качестве независимых признаков в модель вошли: состояние менструальной функции пациенток, степень злокачественности опухоли, наличие альвеолярных структур в инфильтративном компоненте, количество разных типов структур в инфильтративном компоненте опухоли, выраженность гиалиноза в строме опухолевого узла. При расчете использовался количественный показатель -уровень пролиферативной активности, определенный на основании оценки

процента экспрессии Кл67 в ткани опухоли. Расчет степени риска следует проводить по формуле: У = (10 - IX, - 2,03Х2 - 0,88Х3 - 0,36 Х4- 0,74 Х5), где У - значение уравнения регрессии;.(10) - значение коэффициента регрессии свободного члена; X] - состояние менструальной функции пациенток, (-1) — значение коэффициента регрессии этого признака; Х2 - степень злокачественности опухоли, (-2,03) - значение коэффициента регрессии этого признака; Х3- наличие альвеолярных структур в инфильтративном компоненте, (-0,88) - значение коэффициента регрессии этого признака; Х4 - количество разных типов структур в инфильтративном компоненте опухоли, (-0,36) — значение коэффициента регрессии этого признака; Х5 - выраженность гиалиноза в строме опухолевого узла, (-0,74) - значение коэффициента регрессии этого признака. Значение вероятности развития лимфогенных метастазов определяется по формуле: Р = е¥/(1+ еу), где Р (значение вероятности развития признака), У - значение уравнения регрессии; е -математическая константа, равная 2,72. При вероятности Р > 50% определяется высокий риск развития лимфогенных метастазов, при вероятности Р < 50% — низкий риск развития лимфогенных метастазов. Модель имеет высокую степень достоверности (х2 = 173,6; р = 0,00000). Чувствительность составила 77%, специфичность 76%.

В модель для прогнозирования вероятности лимфогенного метастазирования у больных с трижды негативным раком молочной железы в качестве независимых признаков вошли: состояние менструальной функции пациенток, наличие тубулярных структур в инфильтративном компоненте опухоли, количество разных типов структур в инфильтративном компоненте опухоли, выраженность воспалительной инфильтрации стромы опухоли. При расчете использовался количественный показатель - уровень пролиферативной активности, определенный на основании оценки процента экспрессии «¡67 в ткани опухоли. Расчет следует проводить по формуле: У = (11 + 32Х/ - 69,2Х2 + 1,04Х3 - 3,5 Х4), где У - значение уравнения регрессии; (11) - значение коэффициента регрессии свободного члена; X, - состояние менструальной функции пациенток, (32) - значение коэффициента регрессии этого признака; Х2 - наличие тубулярных структур в инфильтративном компоненте опухоли, (-69,2) - значение коэффициента регрессии этого признака; Х3 - количество разных типов структур в инфильтративном компоненте опухоли, (1,04) -значение коэффициента регрессии этого признака; Х4 - выраженность воспалительной инфильтрации стромы опухоли, (-3,5) - значение коэффициента регрессии этого признака. Значение вероятности развития лимфогенных метастазов определяется по формуле: Р = е¥/(1+ е¥), где Р -значение вероятности развития признака, У - значение уравнения регрессии; е - математическая константа, равная 2,72. При вероятности Р > 50% определяется высокий риск развития лимфогенных метастазов, при вероятности Р < 50% - низкий риск развития лимфогенных метастазов. Модель имеет высокую степень достоверности (х2 = 26,2; р = 0,00003). Чувствительность составила 96%, специфичность 94%.

Особенности гематогенного метастазирования в группах больных с разными молекулярно-генетическшш типами рака молочной железы Полученные нами результаты в очередной раз подтвердили информацию о частоте отдаленного метастазирования при различных молекулярно-генетических типах рака молочной железы (Parker J.S., 2009; Esserman L., 2009, Albert J.M., 2010). Гематогенные метастазы выявлялись реже (9%) при люминальном А молекулярно-генетическом типе рака молочной железы в сравнении с трижды негативными (20%; р=0,06) опухолями и с раком, характеризующимся гиперэкспрессией HER2/neu (28%; р=0,01). Достаточно высокая (17%) частота гематогенной диссеминации при люминальном В типе, не отличалась от таковой при ТНР и опухолях, характеризующихся гиперэкспрессией HER2/neu, что согласуется с данными литературы (Theillet С., 2010).

Анализировалась частота гематогенного метастазирования в зависимости от разных клинических и морфологических параметров. Достоверных различий в частоте отдаленного метастазирования в зависимости от возраста, состояния менструальной функции и размера новообразования не было выявлено ни при одном из изучаемых молекулярно-генетических типов рака молочной железы. Также не было вывялено связи частоты гематогенного метастазирования со степенью злокачественности новообразования, ни при люминальном А (х2=1,1; р=0,58), ни при люминальном В (х2=1,9; р=0,38), ни при трижды негативном типе (х2=0,8; р=0,65), ни при типе с гиперэкспрессией HER2/neu (х2=0,9; р=0,33).

Ни в одной из изучаемых групп гематогенное метастазирование не зависело от морфологического строения инфильтративного компонента инвазивной карциномы неспецифического типа, от состояния стромы опухоли, а также от таких экспрессионных характеристик новообразования, как пролиферативная активность, параметры апоптоза, межклеточной адгезии, экспрессия трансформирующего фактора роста р и его рецептора. В группе люминапьных раков вероятность гематогенного метастазирования не была связана ни с процентом, ни с показателем экспрессии рецепторов к эстрогенам и к прогестерону.

Только в группе больных с трижды негативным раком молочной железы была обнаружена зависимость отдаленного метастазирования от состояния регионарных лимфоузлов: у всех больных с наличием опухолевого поражения лимфатических узлов на разных этапах динамического наблюдения регистрировалась гематогенная диссеминация процесса (х2=9,3; р=0,002). В отношении других типов рака молочной железы (люминапьного А и В, с гиперэкспрессией HER2/neu) подобного рода закономерности не выявлялось (рисунок 6).

Это же наблюдалось и в отношении количества пораженных лимфоузлов: только в группе ТНР при наличии достоверно большее число вовлеченных в процесс метастазирования регионарных лимфатических узлов регистрировалась гематогенная диссеминация (таблица 4).

Количество больных, %

45 __

41 37 1

; -

|

люм А

(ТНР)-трижды негативный (НЕЙ +++) - с гиперэкспрессий НЕЙ

-N0 1 -

Молекулярно-генетический тип

Рисунок 6 - Частота гематогенной диссеминации в зависимости от наличия метастатического поражения лимфоузлов в при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы.

Таблица 4 - Наличие гематогенных метастазов в группах больных с разными молекулярно-генетическими типами рака молочной железы в зависимости от

Молекулярно-генетический тип Количество лимфоузлов с метастазами, М.±8.Э.

м„ М,

1 2

Люминальный А 4,8±4,1 (п=37) 3,3±3,3 (п=4)

Р=0,35; р=0,55

Люминальный В 3,7±3,3 (п=7) 9,0±9,8 (п=2)

Е=1,8; р=0,22

Трижды негативный 3,8±1.9 (п=5) I 9,8±5,7 (п=5)

Е=4,8; р=0,05

С гиперэкспрессией НЕЯ2/пеи 7,1±8,6 (п=7) 6,7±9,8 (п=3)

Р=0,005; р=0,94

Обнаруженные закономерности позволили построить математическую модель для прогнозирования вероятности развития гематогенного метастазирования в группе больных с трижды негативным раком молочной железы. В модель в качестве независимых признаков вошли: размер первичной опухоли, наличие лимфогенных метастазов, общее количество разных типов структур в инфильтративном компоненте, выраженность гиалиноза стромы опухоли. При расчете использовался количественный показатель - уровень пролиферативной активности, определенный на основании оценки процента

экспрессии Кл67 в ткани опухоли. Расчет следует выполнять по формуле У = (- 8 - 22Х| + 20Х2 + 2,08Х3 + 6,8 Х4), где У - значение уравнения регрессии; (- 8) - значение коэффициента регрессии свободного члена; X, - размер первичной опухоли, (-22) - значение коэффициента регрессии этого признака; Х2 - наличие лимфогенных метастазов, (20) - значение коэффициента регрессии этого признака; Х3 — количество разных типов структур в инфильтративном компоненте опухоли, (2,08) - значение коэффициента регрессии этого признака; Х4 - выраженность гиалиноза в строме опухолевого узла, (6,8) - значение коэффициента регрессии этого признака. Значение вероятности развития гематогенных метастазов определяется по формуле: Р = е""У(1+ е^, где Р - значение вероятности развития признака, У — значение уравнения регрессии; е - математическая константа, равная 2,72. При вероятности Р > 50% определяется высокий риск развития гематогенных метастазов, при вероятности Р < 50% - низкий риск развития гематогенных метастазов. Модель имеет высокую степень достоверности (х2 = 30,6; р = 0,00000). Чувствительность составила 90%, специфичность 97%.

Выполненное исследование выявило ряд особенностей разных молекулярно-генетических типов рака молочной железы, характеризующих клинические параметры, морфологические и биологические свойства опухоли, а также и взаимосвязь между формами опухолевой прогрессии при том или ином типе новообразования (таблица 5).

Таблица 5 - Клинико-морфологические особенности различных молекулярно-генетических типов рака молочной железы_

Параметр Молекулярно-генетический тип рака молочной железы

Люминал ь-ный А Люминаль-ный В Трижды негативный С гиперэкспрессией НЕЯ2/пеи

Размер опухоли чащеТ1 чаще Т1 чаще Т2 чаще ТЗ

Строение инфильтративного компонента Разнообразное Разнообразное Мономор-фное с преобладанием паренхимы над стромой мономорфное с редким присутствием тубулярных структур

Резко выраженная воспалительная инфильтрация стромы реже реже чаще реже

Процент экспрессии тврр ниже ниже ниже выше

Лимфогенное метастазирование реже реже большое число лимфоузлов с метастазами чаще

Продолжение таблицы 5

Параметр Молекулярно-генетический тип рака молочной железы

Люминапь-ный А Люминал ь-ный В Трижды негативный С гиперэкспрессией НЕЯ2/пеи

Связь частоты лим-фогенного метаста-зирования с морфологическими особен-ностям паренхимато-зного и стромального компонентов опухоли есть есть есть нет

Гематогенное метастазирование реже чаще чаще чаще

Связь гематогенного метастазирования с метастатическим поражением лимфоузлов нет нет есть нет

Выявленные закономерности позволяют более обоснованно подходить к прогнозированию возможного исхода заболевания и индивидуализировать тактику лечения больных раком молочной железы.

ВЫВОДЫ

1. Люминальные А и В молекулярно-генетические типы рака молочной железы в большей мере (61% и 43%) характеризуются малыми размерами опухолей, не превышающими 2 см (Т,). Трижды негативный рак молочной железы занимает промежуточную позицию - в 84% наблюдений определяются размеры новообразования в диапазоне от 2 до 5 см (Т2). Рак с гиперэкспрессией НЕЯ2/пеи чаще (в 22%) имеет размеры опухоли, превышающие 5 см (Т3), в сравнении с люминальным А (6%; р=0,02), люминальным В (5%; р=0,06) и трижды негативным типом (4%; р=0,04), соответственно.

2. При люминальных А и В раках молочной железы наблюдается максимальное разнообразие морфологического строения инфильтративного компонента опухоли. Трижды негативный и НЕЯ2/пеи позитивные типы характеризуются мономорфным строением инфильтративного компонента, редким (16% и 21%) присутствием в нем высоко дифференцированных тубулярных структур. Кроме того, в трижды негативных новообразованиях преобладает паренхиматозный компонент и определяется выраженная воспалительная инфильтрация стромы опухоли.

3. Новообразования с гиперэкспрессией НЕЯ2/пеи характеризуются более высоким процентом экспрессии белка межклеточной адгезии а-катенина (84,8±7,8%) и ТСрр (85,4±9,7%), в сравнении с трижды негативными новообразованиями (47,4±33,2; р=0,02 и 47,4±3,2; р=0,0002, соответственно). Трижды негативный рак молочной железы отличается отсутствием экспрессии такого параметра, ассоциированного с процессами апоптоза в опухолевой ткани, как Ьс12.

4. Рак молочной железы с гиперэкспрессией НЕЯ2/пеи характеризуется наибольшей частотой (71%) лимфогенного метастазирования. При трижды негативном раке молочной железы чаще (80%) выявляются случаи с метастатическим поражением 4 и более лимфатических узлов (N2-3), лимфогенные метастазы чаще возникают при отсутствии в инфильтративном компоненте тубулярных структур и при выраженном гиалинозе стромы опухоли. При люминальном А и В типах рака лимфогенные метастазы чаще выявляются в случаях с более разнообразными по морфологическому строению опухолями, с присутствием альвеолярных структур и с выраженным гиалинозом стромы новообразования.

5. Люминальный А тип рака молочной железы характеризуется наименьшей частотой (9%) гематогенного метастазирования. Люминальный В тип не отличается по частоте отдаленного метастазирования от трижды негативных и НЕЯ2/пеи позитивных опухолей - 17%, 20%, 28%, соответственно. Только при трижды негативном раке частота гематогенной диссеминации зависит от наличия лимфогенных метастазов (%2=9,3; р=0,002) и от количества вовлеченных в метастатический процесс регионарных лимфоузлов (9,8±5,7; Р=4,8; р=0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с люминапьным (А и В) раком молочной железы наличие в инфильтративном компоненте опухоли трех и более типов структур, в том числе альвеолярных, а также выраженный гиалиноз стромы, рекомендуется учитывать в качестве признаков, сопряженных с высоким риском лимфогенного метастазирования. При трижды негативных новообразованиях о большей вероятности метастатического поражения регионарных лимфатических узлов может свидетельствовать отсутствие тубулярных структур в паренхиматозном компоненте и выраженный гиалиноз в строме опухоли.

2. Степень риска наличия лимфогенного метастазирования у больных с люминальным (А и В) раком молочной железы следует рассчитывать по формуле: У = (10 - IX, - 2,03Х2 - 0,88Х3 - 0,36 Х4 - 0,74 Х5), где У - значение уравнения регрессии; (10) - значение коэффициента регрессии свободного члена; X] — состояние менструальной функции пациенток, (-1) - значение коэффициента регрессии этого признака; Х2 - степень злокачественности опухоли, (-2,03) — значение коэффициента регрессии этого признака; Хз -наличие альвеолярных структур в инфильтративном компоненте, (-0,88) -значение коэффициента регрессии этого признака; Х4 - количество разных

типов структур в инфильтративном компоненте опухоли, (-0,36) - значение коэффициента регрессии этого признака; Х5 - выраженность гиалиноза в строме опухолевого узла, (-0,74) - значение коэффициента регрессии этого признака. Значение вероятности развития лимфогенных метастазов определяется по формуле: Р = еу/(1+ еу), где Р - начение вероятности развития признака), У — значение уравнения регрессии; е - математическая константа, равная 2,72. При вероятности Р > 50% определяется высокий риск развития лимфогенных метастазов, при вероятности Р < 50% - низкий риск развития лимфогенных метастазов. Чувствительность модели 77%, специфичность 76%.

3. Степень риска наличия лимфогенных метастазов у больных с трижды негативным раком следует рассчитывать по формуле: У = (11 + 32X1 - 69,2Х2 + 1,04Х3 - 3,5 Х4), где У - значение уравнения регрессии; (11) - значение коэффициента регрессии свободного члена; X] - состояние менструальной функции пациенток, (32) - значение коэффициента регрессии этого признака; Х2 - наличие тубулярных структур в инфильтративном компоненте опухоли, (-69,2) - значение коэффициента регрессии этого признака; Х3 - количество разных типов структур в инфильтративном компоненте опухоли, (1,04) -значение коэффициента регрессии этого признака; Х4 - выраженность воспалительной инфильтрации стромы опухоли, (-3,5) - значение коэффициента регрессии этого признака. Значение вероятности развития лимфогенных метастазов определяется по формуле: Р = е¥/(1+ е¥), где Р -значение вероятности развития признака, У - значение уравнения регрессии; е - математическая константа, равная 2,72. При вероятности Р > 50% определяется высокий риск развития лимфогенных метастазов, при вероятности Р < 50% - низкий риск развития лимфогенных метастазов. Чувствительность 96%, специфичность 94%.

4. Использование для прогнозирования гематогенного метастазирования таких параметров, как наличие и количество пораженных метастазами лимфоузлов может быть наиболее эффективно в группе больных с трижды негативным раком молочной железы.

5. Степень риска возникновения гематогенного метастазирования в группе больных с трижды негативным раком молочной железы следует рассчитывать по формуле У = (- 8 - 22Х, + 20Х2 + 2,08Х3 + 6,8 Х4), где У - значение уравнения регрессии; (- 8) - значение коэффициента регрессии свободного члена; X] - ¡размер первичной опухоли, (-22) - значение коэффициента регрессии этого признака; Х2 - наличие лимфогенных метастазов, (20) -значение коэффициента регрессии этого признака; Х3 - количество разных типов структур в инфильтративном компоненте опухоли, (2,08) - значение коэффициента регрессии этого признака; Х4 - выраженность гиалиноза в строме опухолевого узла, (6,8) - значение коэффициента регрессии этого признака. Значение вероятности развития гематогенных метастазов определяется по формуле: Р = е¥/(1+ еу), где Р - значение вероятности развития признака, У - значение уравнения регрессии; е - математическая константа, равная 2,72. При вероятности Р > 50% определяется высокий риск развития

гематогенных метастазов, при вероятности Р < 50% - низкий риск развития гематогенных метастазов. Чувствительность 90%, специфичность 97%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Телегина Н.С. Сравнение морфологического строения опухолевых узлов при билатеральном и одностороннем инвазивном протоковом раке молочных желез [Текст] / М.В. Завьялова, М.В. Шведова, C.B. Вторушин, Н.С. Телегина // Сибирский онкологический журнал. - 2010. - Приложение № 1 - С. 46-47.

2. Телегина Н.С. Особенности строения первичного опухолевого узла при синхронном и метахронном билатеральном инвазивном протоковом раке молочных желез [Текст] / М.В. Шведова, М.В. Завьялова, C.B. Вторушин, Н.С. Телегина // Сибирский онкологический журнал. - 2010. - Приложение № 1 -С. 115.

3. Телегина Н.С. Сочетание различных форм опухолевой прогрессии при уницентрическом и мультицентрическом/мультифокусном раке молочной железы [Текст] / М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, C.B. Вторушин, Е.М. Слонимская, Н.С. Телегина// Сб.: «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы»: Материалы VII международной ежегодной конференции «Белые ночи Санкт-Петербурга». - СПб., 2010. - С. 55.

4. Телегина Н.С. Синхронное или метахронное возникновение локальных рецидивов и отдаленных метастазов у пациенток с раком молочной железы [Текст] / C.B. Вторушин, В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, Е.М. Слонимская, Н.С. Телегина // Сб.: «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы»: Материалы VII международной ежегодной конференции «Белые ночи Санкт-Петербурга». - СПб., 2010. - С. 26.

5. Телегина Н.С. Клинико-морфологические особенности билатерального инвазивного протокового рака молочных желез [Текст] / М.В. Завьялова, М.В. Шведова, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская, C.B. Вторушин, Н.С. Телегина // Сибирский онкологический журнал. — 2010. - № 6 (42) - С. 17-21.

6. Телегина Н.С. Пролиферативная активность в первичной опухоли при инвазивном протоковом раке молочной железы в случаях развития изолированных или сочетанных форм прогрессии [Текст] / М.В. Завьялова, C.B. Вторушин, О.В. Савенкова, Н.С.Телегина // Сибирский онкологический журнал. - 2010. - Приложение № 1 - С. 115.

7. Телегина Н.С. Экспрессия рецепторов к половым гормонам при разных формах прогрессии инвазивного протокового рака молочной железы [Текст] / C.B. Вторушин, М.В. Завьялова, О.В. Савенкова, Н.С. Телегина // Сибирский онкологический журнал.-2011.-Приложение№1 - С. 30-31.

8. Телегина Н.С. Зависимость распространенности опухолевого процесса по квадрантам молочной железы у больных раком молочной железы с мультицентрическим характером роста новообразования от клинико-морфологических параметров [Текст] / C.B. Вторушин, М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская, Н.С. Телегина // Сб.: «Седьмой съезд

онкологов и радиологов стран СНГ» / Казахский НИИ онкологии и радиологии. -Астана, 2012.-С. 286.

9. Zavyalova M. V. Plienotypic drift as a cause for intratumoural morphological heterogeneity of invasive ductal breast carcinoma NOS |Text] / M. V. Zavyalova, E.V. Denisov, L. A. Tashireva, T. S. Geraschenko, N. V. Litviakov, N. A. Skryabin, S. V. Vtorushin, N. S. Telegina, E. M. Slonimskaya, N. V. Cherdyntseva, V. M. Perelmuter // BioResearch Open Access. - 2013. - Vol. 2. - № 2. - P. 148-154.

10. Телегина H.C. Оценка сочетания разных форм опухолевой прогрессии у больных инвазивным раком молочной железы при уницентрическом и мультицентрическом характере роста первичной опухоли [Текст] / В.М. Перельмутер, C.B. Вторушин, М.В. Завьялова, Е.М. Слонимская, Н.С.Телегина // Сб.: «Седьмой съезд онкологов и радиологов стран СНГ» / Казахский НИИ онкологии и радиологии. - Астана, 2012. - С. 286.

11. Телегина Н.С. Особенности морфологического строения люмннального А типа рака молочной железы [Текст| / М.В. Завьялова, Н.С. Телегина, C.B. Вторушин, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская, Е.В. Денисов, Н.В. Чердынцева, C.B. Паталяк // Сибирский онкологический журнал. - 2013. - №1 (55). - С. 38-42.

12. Телегина Н.С. Особенности лимфогенного метастазирования при люминальном А типе рака молочной железы |Текст] / М.В. Завьялова, Н.С. Телегина, C.B. Вторушин, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская, Е.В. Денисов, Н.В. Чердынцева, C.B. Паталяк, H.A. Скрябин, К.Ю. Христенко // Сибирский онкологический журнал. - 2013. - № 2 (56). -С. 41-44.

13. Телегина Н.С. Влияние клинико-патологических параметров рака молочной железы на формирование внутриопухолевой морфологической гетерогенности [Текст] / М.В. Завьялова, Е.В. Денисов, J1.A. Таширева, Т.С. Геращенко, H.A. Скрябин, C.B. Вторушин, Н.С.Телегина // Сибирский онкологический журнал. - 2013. - Приложение 1. - С. 38-39.

14. Телегина Н.С. Возможности повышения эффективности прогнозирования гематогенного метастазирования при раке молочной железы [Текст] / М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, C.B. Вторушин, Н.С.Телегина, К.Ю. Христенко, Н.В. Крахмаль, Е.М. Слонимская / Сб.: «Научно-практические аспекты современной онкологии» / Материалы Всероссийской научно-практической конференции 31 октября 2013 г. - Красноярск, 2013. - С. 62-64.

15. Телегина Н.С. Связь гематогенной диссеминации с лимфогенным метастазированием при различных молекулярно-генетических вариантах рака молочной железы |Текст| / Н.С. Телегина, О.Д. Брагина, К.Ю. Христенко, М.В. Завьялова, C.B. Вторушин, В.М. Перельмутер, Е.М. Слонимская, Е.В. Денисов, Н.В. Чердынцева // Бюллетень сибирской медицины. - 2013. - Т. 12. -№ 6. - С. 62-66.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

РМЖ - рак молочной железы

ИПР — инфильтрирующий протоковый рак

РЭ - рецепторы эстрогенов

РП - рецепторы прогестерона

ТНР - трижды негативный рак

тврр - трансформирующий фактор роста р

м - среднее значение показателя

Б.О. — стандартное отклонение

р - критерий Фишера

р - критерий значимости различий

абс. ч. - абсолютное число

Тираж 100. Заказ 170. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники

634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. 533018.