Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинические и медико-социальные аспекты болезни Паркинсона

о

На правах рукописи

ПОПОВ ГЕОРГИЙ РОМАНОВИЧ

КЛИНИЧЕСКИЕ И МЕДИКО - СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 200^

003482156

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Алла Борисовна Гехт

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Валерий Леонидович Голубев

доктор медицинских наук, профессор

Олег Семенович Левин

Ведущая организация:

Московский областной научно - исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится 23 ноября в 14:00 на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, Д. 1.

Автореферат разослан « » октября 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, профессор Л.В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Болезнь Паркинсона (БП) - хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, обусловленное, в основном, дегенерацией нейронов черной субстанции и других пигментсодержащих ядер ствола головного мозга и проявляющееся преимущественно двигательными нарушениями в виде гипокинезии, ригидности мышц, тремора покоя и постуральной неустойчивости, а также вегетативными, когнитивными и другими расстройствами [Голубев B.JL и др., 1999; Левин О.С. и др. 2003]. БП - одно из наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваний, приводящее к выраженным двигательным нарушениям и значительному снижению социально-бытовой адаптации и качества жизни пациентов [Fahn S. et al., 1995].

Согласно популяционным исследованиям

распространенность БП составляет 120 - 180 случаев на 100 000 населения, заболеваемость - от 5 до 25 случаев на 100 000 населения в год. Распространенность и заболеваемость БП неуклонно увеличиваются с возрастом. По данным ВОЗ, в 90-е годы более 4 млн. человек страдали БП [Golbe L.I. et al., 1998; Rajput A.N. et al. 2003]. В связи с отчетливой тенденцией к постарению населения, количество пациентов с БП в перспективе будет увеличиваться [Dorsey E.R. 2007].

Лечение БП направлено, в основном, на уменьшение выраженности симптомов паркинсонизма, что поддерживает активную жизнедеятельность больных и увеличивает их выживаемость [Левин О.С., 2005]. Важное значение имеет терапия немоторных проявлений БП, оказывающих существенное влияние на качество жизни больных, а также немедикаментозные методы лечения, социально психологическая реабилитация.

Болезнь Паркинсона характеризуется высокой социально -экономической значимостью. Прогрессирующее течение

заболевания требует непрерывной терапии, на поздних этапах инвалидизирует пациента, приводя к необходимости постоянного ухода, что обусловливает экономические потери от заболевания, особенно на поздних стадиях его развития. Так, ежегодные прямые затраты, связанные с БП в странах Западной Европы составляют от 4700€ до 9500€, а непрямые затраты, связанные с утратой трудоспособности больных составляют не менее 5000€ в год [Le Pen С. et al., 1999; Keranen Т. et al., 2003; Hagell P. et al., 2002; Spottke A.E. et al., 2005; Findley L. et al., 2003; Huse D.M. et al., 2005, 2006]. Одним из важных критериев оценки эффективности терапии таких заболеваний, как БП, является связанное со здоровьем качество жизни - health-related quality of life (HRQoL).

В России было проведено недостаточно исследований, посвященных экономическому ущербу при данном заболевании, не известна финансовая и социальная нагрузка, которую несут пациенты и их родственники, недостаточно данных о качестве жизни больных. В связи с этим, представляется актуальным проведение исследования, целью которого является оценка клинических, медико - социальных и фармакоэкономических особенностей болезни Паркинсона в России (Москве).

Задачи

1. Провести комплексное клинико-неврологическое обследование пациентов с болезнью Паркинсона с применением клинических шкал Hoehn&Yahr, UPDRS, MMSE, шкалы депрессии Бека.

2. Исследовать качество жизни пациентов с болезнью Паркинсона; определить влияние клинических, демографических, социально-экономических факторов на качество жизни.

3. Провести фармакоэкономический анализ «стоимость болезни» с оценкой прямых и непрямых затрат, их распределением среди различных источников, выявлением факторов, определяющих уровень затрат при БП.

Научная новизна

1. Впервые осуществлено комплексное клинико-неврологическое обследование пациентов с болезнью Паркинсона с оценкой выраженности двигательных нарушений по шкалам НоеЬп&УаЬг и иРОЛЯ, с исследованием качества жизни и проведен анализ факторов, определяющих качество жизни больных болезнью Паркинсона в России.

2. Впервые показана взаимосвязь показателей клинико-неврологического статуса, качества жизни и уровня затрат, связанных с болезнью Паркинсона.

3. Впервые выявлены клинические факторы, оказывающие влияние на уровень прямых и непрямых затрат при болезни Паркинсона, определены величина и распределение затрат для различных источников, оценена финансовая нагрузка, которую несут пациенты и их родственники.

Практическая значимость работы

1. Результаты работы расширяют современные представления о влиянии клинических и социальных факторов на качество жизни больных болезнью Паркинсона в России.

2. Данные исследования позволяют оценить влияние таких клинических факторов, как стадия заболевания, выраженность моторной симптоматики, наличие и выраженность немоторных симптомов, наличие двигательных флюктуаций и дискинезий на уровень затрат при болезни Паркинсона.

3. Полученные сведения о величине расходов при болезни Паркинсона в России (Москве) и показателях качества жизни способствуют оптимизации лечебного процесса и рационализации затрат, связанных с болезнью Паркинсона.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клинике нервных болезней Российского государственного медицинского университета, в неврологических отделениях 1-й Городской клинической больницы им. Н.И.Пирогова, используются при проведении лекций и практических занятиях на циклах ФУВ кафедры неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета.

Апробация диссертации

Материалы диссертации были доложены и рекомендованы к защите на научной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ и ПНИЛ «Нарушений мозгового кровообращения» 23 июня 2009 года. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), I Национальном конгрессе «Болезнь Паркинсона и расстройства движений» (Москва, 2008), Kongress der «Deutschen Gesellschaft fur Neurologie mit Fortbilldungsakademie» (Nürnberg, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав

собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 60 отечественных и 165 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками, содержит 53 таблицы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными клиническими факторами, определяющими качество жизни пациентов с БП, являются степень тяжести заболевания, моторные флюктуации и дискинезии, деменция, депрессия и нарушения сна.

2. На качество жизни больных БП в России существенное влияние оказывают социальные факторы, такие как уровень немедицинской помощи.

3. Прямые медицинские затраты при БП определяются в основном следующим: клиническими факторами, такими как стадия болезни, наличие моторных флюктуаций и дискинезий, падений, ортостатической гипотензии, психических нарушений (деменция, депрессия, психозы), и стоимостью противопаркинсонических препаратов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы

Обследовано 100 пациентов с БП (38 мужчин и 62 женщины). Средний возраст больных составил 68,9±7,0 лет (53 -86 лет). Диагноз БП установлен согласно диагностическим критериям Банка головного мозга общества Великобритании (UK Parkinson's Disease Society Brain Bank). Оценка стадии паркинсонизма проводилась по шкале Hoehn&Yahr [Hoehn М.М., Yahr M.D., 1967]. Пациенты были распределены на 5 групп в зависимости от стадии болезни по Hoehn&Yahr.

Клинико-неврологические методы

Всем пациентам был проведен комплексный клинико-неврологическое обследование. Для объективной оценки степени выраженности двигательных нарушений были использованы II и III части шкалы UPDRS - Unified Parkinson's Disease Rating Scale [Fahn S., Elton R.L., 1987]. Для оценки когнитивных функций применялась шкала MMSE - Mini Mental State Examination [Folstein M. et al., 1975]. Оценка выраженности депрессии проводилась по шкале Бека [Beck А., 1961].

Оценка качества жизни

Для оценки качества жизни в данном исследовании был использован опросник качества жизни EuroQoL, состоящий из 5 вопросов и визуально - аналоговой шкалы. Неспецифический опросник EuroQoL был выбран для возможности сравнения качества жизни больных БП с качеством жизни контрольной группы, состоящей из 100 человек, сопоставимых по возрасту и полу с основной группой. Было проведено также сравнение качества жизни российских больных БП с больными в Европе. Данное исследование было частью международного проекта EuroPa Study Group, изучающего качество жизни больных БП.

Фармакоэкономический анализ

В данном исследовании проводился фармакоэкономический анализ «стоимости болезни» на основании данных, представленных пациентами, которые (самостоятельно или с посторонней помощью) в динамике заполняли специально разработанные опросники, касающиеся медицинских, социальных и экономических аспектов, связанных с БП. Фармакоэкономический анализ проведен в сотрудничестве и при методологическом содействии профессора R. Dodel (Philipps University, Марбург, Германия). Были получены данные за 6 месяцев наблюдения. При проведении расчетов все показатели стоимости были переведены в евро по среднему курсу за 2005 год (www.bishelp.ru/ekonomika/kurs/eur05.php).

1. Были определены прямые (медицинские и немедицинские) затраты, непрямые затраты - в сумме общие затраты, связанные с БП.

Прямые затраты

Прямые медицинские затраты включали затраты на противопаркинсонические препараты, амбулаторные, стационарные услуги.

Затраты на противопаркинсонические препараты были вычислены исходя из стоимости и количества препарата, который пациент получил за шестимесячный период наблюдения.

Затраты, связанные с амбулаторными услугами были вычислены исходя из стоимости и количества амбулаторных посещений и диагностических процедур в течение шестимесячного периода наблюдения;

Прямые немедицинские затраты включали затраты, связанные с помощью в повседневной жизни больным, которая была условно разделена на официальный (службы социальной защиты) и неофициальный (осуществляемый родными и близкими) уход; затраты на специальное оборудование (трость, ходули, специальная кровать, инвалидная коляска, рама для опоры, памперсы, и др.); другие затраты (немедицинский транспорт и др.).

Непрямые затраты

Экономические потери общества (непрямые затраты), связанные с потерей производительности из - за утраты трудоспособности (сокращение рабочего времени, преждевременный выход на пенсию) были высчитаны исходя из информации, представленной пациентами следующим образом: количество календарных дней оставшегося периода до 55-го или 60-го дня рождения были разделены на 30,44 и умножены на среднюю месячную заработную плату (без вычетов) в 2005 году.

2. Были определены затраты для различных источников.

Затраты страховых компаний (система ОМС), включающие затраты на медикаменты, амбулаторные и стационарные услуги, специальное оборудование.

Затраты служб социальной защиты, оказывающих помощь в повседневной жизни больным, включая домашний уход.

Затраты пациентов были вычислены, исходя из информации, полученной от пациентов. Затраты пациентов включали различные доплаты (за медикаменты, специальное оборудование, транспорт и др.) и потерю дохода вследствие более раннего прекращения трудовой деятельности в связи с БП. Потеря дохода была высчитана следующим образом: потеря дохода = количество календарных дней до 55-го или 60-го дня рождения / 30,44 дня (количество дней в месяце) х (заработная плата - пенсия - муниципальная субсидия).

Затраты пенсионного фонда и муниципального бюджета. Размер пенсии и муниципальной субсидии получен от пациентов.

Общие затраты складывались из прямых и непрямых

затрат с одной стороны; с другой стороны в структуру общих затрат вошли затраты системы ОМС, доплаты пациентов, затраты, связанные с помощью больным (включая домашний уход) и экономические потери общества, связанные с утратой трудоспособности больными.

Статистический анализ проводился с использованием пакета статистических программ SPSS 16.0 for Windows и Statistica 7 на стандартном IMB-совместимом компьютере. Использовались методы параметрической статистики (при нормальном распределении признаков) и непараметрической статистики (при ненормальном распределении признаков). Нормальность распределения признаков проверялась по тесту Колмогорова - Смирнова. Ряд средних арифметических показателей был вычислен с 95% доверительным интервалом (CI).

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты клинико-неврологического обследования

У 24 пациентов была диагностирована первая стадия, у 33 пациентов вторая, у 20 пациентов третья, 19 четвертая, у 4 пациентов пятая стадия. При изучении анамнестических данных установлено, что средняя продолжительность болезни к началу исследования составила 6,7 ± 5,1 (0,6 - 27,3) лет. Средний возраст пациентов к началу заболевания был 62,6 ± 7,3 (42 - 78) лет, а на момент обращения - 68,9±7,0 лет (53 - 86 лет). Исследуемая группа больных являлась репрезентативной по отношению к общей популяции пациентов с болезнью Паркинсона.

В таблице 1 представлена выраженность моторной симптоматики по шкале иРБКБ (II и III часть) в зависимости от стадии болезни по НоеЬп&УаЬг.

Таблица 1. Выраженность моторной симптоматики по шкале иРОКБ (II и III часть) в зависимости от стадии болезни по НоеЬп&УаЬг.

Стадия БП 1 2 3 4 5

Кол-во больных 20 33 19 19 4

Баллы иРБИ^ (П+Ш) 24,2±8,7 36,9±8,7 58,6±11,41 80,1±8,12 109,5±9,53

С увеличением стадии БП увеличивалась сумма баллов по шкале иРОЯБ: разница в выраженности моторной симптоматики достигала статистической достоверности (р<0,01) при сравнении суммы баллов по II и III части шкалы иРБКБ у пациентов с 1 и 3, 2 и 4 и 3 и 5 стадиями болезни по НоеЬп&УаЬг.

Распределение больных в зависимости от стадии по НоеЬп&УаЬг и формы БП представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от стадии по НоеЬп&УаЬг и формы БП.

Форма БП

Дрожательная Акинетико-ригидная Смешанные Всего

Стадия п п п п

БП

1 6 2 16 24

2 2 4 27 33

3 - 1 19 20

4 - 2 17 19

5 - 2 2 4

Всего 8 11 81 100

Как видно из таблицы 2 наиболее часто встречались смешанные формы болезни (дрожательно-ригидная, ригидно-дрожательная, акинетико-ригидно-дрожательная).

Немоторные симптомы БП отмечались в психической, вегетативной, сенсорной сфере. Наиболее частыми немоторными симптомами были: запоры (82 человека), нарушения сна (79), депрессия (75), ортостатическая гипотензия (17), боли и прочие сенсорные нарушения (26), деменция (29), психотические явления отмечались у 7 человек на период наблюдения.

В таблице 3 представлена частота некоторых немоторных симптомов БП в зависимости от продолжительности болезни.

Таблица 3. Частота (%) немоторных симптомов БП в зависимости от продолжительности болезни.

Немоторные симптомы Продолжительность болезни

< 5 лет 5 -10 лет > 10 лет

Деменция 2,1% 31% 82%

Психозы 0% 10,3% 17,4%

Депрессия 60% 82,8% 95%

Ортостатическая гипотензия 2,1% 27,6% 34,8%

Боль 8,3% 31% 56,5%

Из таблицы 3 видно, что с увеличением продолжительности болезни повышалась частота встречаемости немоторных симптомов БП, которые во многом определяли состояние больных на поздних этапах болезни.

В таблице 4 представлена выраженность когнитивных и депрессивных расстройств у пациентов разных возрастных групп.

Таблица 4. Выраженность когнитивных и депрессивных расстройств у пациентов разных возрастных групп.

Воз] растная группа Всего

< 60 лет 61 - 70 лет >70 лет

1 2 3

ММБЕ (баллы) 28,2 ± 5 27,5 ± 5 25,6 ±4 26,8± 5 р 1-3 <0,05

Шкала Бека (баллы) 8 ± 7 10± 10 16± 11 12 ± 11 р 1-3 <0,05

Из таблицы 4 видно, что с возрастом выраженность когнитивных и депрессивных расстройств увеличивалась. *

Колебания выраженности двигательных симптомов как поздние осложнения длительной терапии препаратами леводопы были у 30 пациентов, из них у 22 больных отмечался феномен «истощения» эффекта дозы леводопы, у 8 пациентов был диагностирован феномен «включения - выключения». Эти основные флюктуации нередко сочетались с другими, такими как феномен «отсроченного включения», феномен «неравномерного действия» одинаковых доз препаратов леводопы, ночная акинезия, акинезия раннего утра и др. Колебания двигательных симптомов часто сопровождались колебаниями немоторных симптомов. Так у больных в «о£5>-периоде отмечалось нарастание вегетативных, психических, сенсорных симптомов.

У 18 человек с моторными флюктуациями наблюдались дискинезии: хорея или хореодистония в периоде «включения» у 5 человек, в периоде «выключения» у 10 пациентов отмечалась мышечная дистония, чаще нижних конечностей. У 3 пациентов насильственные движения были в обоих периодах.

Результаты оценки качества жизни.

Для оценки качества жизни в данном исследовании был использован Европейский опросник качества жизни из 5 вопросов (EuroQoL-5D). Он был разработан совместно группой исследователей группой EuroQoL в 1987 г. и состоит из опросника из 5 вопросов - EuroQoL 5D-Index и визуально-аналоговой шкалы - EuroQoL-VAS. Опросник заполняется пациентом самостоятельно и включает 5 разделов, связанных со следующими аспектами жизни: подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, боль/дискомфорт, и тревога/депрессия. Каждый раздел разделен на 3 уровня в зависимости от степени выраженности проблемы - отсутствие проблемы, «определенная» проблема, «значительная» проблема. Визуально-аналоговая шкала, так называемый «термометр здоровья», представляет собой 20-сантиметровую вертикальную градуированную линейку; эта часть опросника является количественной оценкой общего статуса здоровья [Kind Р., 1996]. «Определенные» или «значительные» проблемы как минимум в одном из 5 разделов EQ-5D присутствовали у 98% пациентов с БП и у 74% пациентов контрольной группы (р < 0,001).

Симптомы БП оказали наибольшее влияние на такие компоненты опросника, как «подвижность», «боль/дискомфорт», и «тревога/депрессия» - 86%, 90% и 86% пациентов соответственно, у которых отмечались «определенные» или «значительные» проблемы. Среди пациентов контрольной группы процент людей с «определенными» или

«значительными» проблемами по вышеуказанным компонентам был значительно ниже (44%, 60% и 45% соответственно, р<0,001)

Сравнение показателей визуально - аналоговой шкалы (EQ-VAS) показало, у пациентов с БП был более низкий средний показатель EQ-VAS, чем у пациентов контрольной группы (47,72± 16,68 против 74,01±16,04, р<0,001, соответственно).

При проведении регрессионного анализа клинических, демографических, социальных данных и показателей качества жизни больных БП выявлена достоверная связь (р < 0,05) между показателями качества жизни HRQoL (EQ-VAS и EQ-5D) и: суммой баллов по шкале UPDRS (II + III), продолжительностью болезни, двигательными осложнениями (моторными

флюктуациями и дискинезиями), выраженностью деменции и депрессии, расстройствами сна. Возраст дебюта БП существенного влияния на показатели качества жизни не оказал.

У пациентов, которые досрочно вышли на пенсию из-за БП, средние показатели шкал EQ-VAS (46,82 [95%С1: 20,00 - 70.00]) и EQ-5D (45,26 [95%С1: 11,22 - 72,40] соответственно) не были значительно ниже, чем у других пациентов: (EQ-VAS: 51,69 [95%С1: 3,00 - 97,50], р = 0,23); (EQ-5D: 50,26 [95%С1: 25,24 -85,00], р = 0,48).

Результаты мультивариантного регрессионного анализа показали, что возраст больных, стадия болезни, мышечная дистония периода «выключения» (у больных с моторными флюктуациями), деменция и количество людей, проживающих с больным, были выявлены как независимые факторы, определяющие показатели качества жизни, оцениваемого по визуально-аналоговой шкале (R2 = 0,463). Независимыми переменными, определяющими показатели шкалы EQ-5D (R2 = 0,480) оказались степень выраженности моторного дефицита, оцениваемого по III части шкалы UPDRS, мышечная дистония периода «выключения», деменция, депрессия и нарушения сна.

По результатам данного исследования количество людей, проживающих с больным, оказалось независимым фактором, определяющим качество жизни, так как при этом повышается доступность домашнего ухода.

Утрата трудоспособности не была фактором, определяющим качество жизни, поскольку большинство пациентов заболели, находясь на пенсии. Годовой доход также не был определен как независимый фактор, определяющий качество жизни больных. Это может быть объяснено тем, что пенсии в России намного ниже, чем в странах Западной Европы, а государственные выплаты нетрудоспособным людям в России составляют большую часть их доходов.

В то же время, следует отметить, что по данным литературы [Konig H.H., Bernert S., Angermeyer M.C. et al., 2009] в исследованиях качества жизни у представителей европейского населения выявлялась позитивная связь между уровнем доходов и показателями качества жизни.

Результаты фармакоэкономического анализа 1. Прямые и непрямые затраты, связанные с БП Прямые затраты составили 1770€ на 1 пациента за б месяцев.

Прямые медицинские затраты составили 780€ и включали затраты на противопаркинсонические препараты - 620€ (79,5 %), затраты на амбулаторные услуги - 60€ (7,7%), затраты, связанные со стационарными услугами - 100€(12,8%).

Затраты на противопаркинсонические препараты. 1. В настоящее время общепризнанной является тактика лечения БП, согласно которой для профилактики и коррекции поздних дофаминергических осложнений желательно поддерживать пациента на минимальной эффективной суточной дозе леводопы и прибегать к увеличению дозы только в случае, когда исчерпаны другие резервы для возможности достижения большей эффективности терапии [Левин О.С. 2001; Шток В.Н. и др., 2002; Левин О.С., Федорова H.B. 2006;01anow C.W et al„ 2001, Horsting M., et al. 2006;]. Препараты леводопы с ингибитором ДЦК (бенсеразидом или карбидопой) получали наибольшее количество пациентов - 84%, агонисты дофаминовых рецепторов (АДР) - 55% (пирибедил - 51%, прамипексол - 4%); препараты амантадина - 32%; холинолитики - 24%; ингибиторы МАО-B (селегилин) - 15%; ингибиторы КОМТ (энтакапон) -1%.

Затраты на противопаркинсонические препараты представлены в таблице 5.

Таблица 5. Затраты на противопаркинсонические препараты.

Противопаркинсонические Количество Затраты Доля (%) в структуре

препараты пациентов (€) затрат на препараты

Леводопа 84 426,6 68,8

АДР 55 124,0 20,0

Препараты амантадина 32 11,2 1,8

Ингибиторы МАО-В 15 40,3 6,5

Ингибиторы КОМТ 1 16,7 2,7

Холинолитики 24 1,2 0,2

Затраты, связанные с агонистами дофамина в данном исследовании составили 20% в структуре затрат на противопаркинсонические препараты. Согласно данным аналогичного исследования, проведенного в Германии [Бройке А. е1 а1., 2005], затраты на агонисты дофамина структуре затрат на противопаркинсонические препараты составили 54,6% (количество больных, принимавших агонисты дофамина составило 72%). Таким образом, в данном исследовании показано, что удельный вес эффективных, но дорогостоящих агонистов дофамина в лечении БП значительно ниже в России, чем в странах Западной Европы. В отличие от Германии [Бройке А. й а1., 2005], доля пациентов, принимающих ингибиторы КОМТ в России достаточно мала, в настоящем исследовании их принимал только 1% больных пациент из 100. (В Германии 19,1%).

Затраты на амбулаторные и стационарные услуги

Затраты на амбулаторные услуги (п = 100) составили в среднем за 6 месяцев 60 € [95% С1: 50 - 80]. Затраты, связанные с госпитализацией составили 100€ [95% С1: 50 - 80], они повышались с увеличением стадии заболевания. В отличие от пациентов с 1 стадией по НоеЬп&УаЬг, из которых ни один не был госпитализирован в течение периода наблюдения, на пациентов с 5 стадией НоеЬп&УаЬг пришлись самые высокие затраты, связанные с госпитализацией — 310€ [95% С1: 0 - 410].

Прямые немедицинские затраты

Прямые немедицинские затраты составили 990€ и состояли из затрат на специальное оборудование - 240€, затрат связанных с помощью в повседневной жизни больным (включая домашний уход) - 690€ и прочих немедицинских затрат (немедицинский транспорт и др.)- 60€.

Затраты на специальное оборудование составили 240€ [95% С1: 140 - 270].

Затраты, связанные с помощью в повседневной жизни больным (включая домашний уход), составили в среднем за 6 месяцев 690€ на 1 пациента. 50% больных указали, что нуждаются в посторонней помощи - в среднем 11 часов в неделю. Пациентам на 1 и 2 стадиях не требовался домашний уход. Среднее количество часов ухода за пациентами,

осуществляемого еженедельно, составило 11 часов, так же как и в Швеции [Hageil Р., Nordling S., Reimer J. et al., 2002], при этом в России на долю ухода, осуществляемого службами социальной защиты, пришлось в 3 раза меньше времени (в среднем, 1 час в неделю).

Непрямые затраты

Экономические потери общества (непрямые затраты) вследствие преждевременного выхода на пенсию или пропуска рабочих дней из-за болезни Паркинсона в среднем составили 866€ за 6 месяцев на 1 пациента. Из них затраты, связанные с временным отсутствием больного на рабочем месте, составили 6€, затраты в связи со стойкой утратой нетрудоспособности составили 860€ [95% CI: 630 - 1090].

2. Затраты различных источников.

Затраты системы ОМС составили в среднем за 6 месяцев 840€, самыми высокими были затраты на противопаркинсонические препараты - 490€, другие затраты складывались из затрат на амбулаторные услуги - 60€, госпитализацию - 100€, специальное оборудование - 160€ .

Затраты служб социальной защиты, оказывающих помощь в повседневной жизни больным, включая уход на дому, в среднем на 1 пациента за 6 месяцев составили 70€, они повышались с увеличением стадии болезни: на 3 стадии затраты составили 30€, на 4 стадии - 110€, на 5 стадии - 960€. Для сравнения: в Германии официальный уход получали 35% больных [Spottke А.Е., Reuter М., Machat О. et al., 2005] и только 8% пациентов в России.

Затраты пациентов. Средний полугодовой доход участников исследования составил 1860€, затраты - 800€ [95% CI: 600 - 980], что составило 43% их дохода. Для сравнения: затраты больных в Германии составляют 9% их дохода (затраты 1490€, доходы - 16500€ за 6 месячный промежуток). Затраты пациентов включали потерю прежнего дохода вследствие утраты трудоспособности (п = 41) - 560 € [95% CI: 390 - 720] и различные доплаты (п = 85) - 800€ [95% CI: 190 - 290], которые состояли из доплат за противопаркинсонические препараты -130€, специальное оборудование - 30€, другие доплаты - 80€.

Затраты пенсионного фонда и муниципального бюджета

составили в среднем за 6 месяцев на 1 пациента 23 0€. Размер пенсии пациентов был равен 160€ [95% СЬ: 100 - 230], муниципальной субсидии 70€ [95% СЬ: 140 - 330], в структуру общих затрат эти затраты не вошли, поскольку отражают перераспределение финансов среди различных членов общества.

Общие затраты, связанные с БП

Общие затраты составили 263 0€ на 1 пациента с БП в среднем за 6 месяцев и состояли из прямых медицинских (780€), прямых немедицинских (990€) и непрямых затрат (860€).

В рисунке 1 представлена доля прямых (медицинских и немедицинских) и непрямых затрат в структуре общих затрат.

Рисунок 1. Доля прямых (медицинских и немедицинских) и непрямых затрат в структуре общих затрат.

29,7%

32,7%

■ прямые медицинские затраты □ прямые немедицинские затраты Э непрямые затраты

С другой стороны, в структуру общих затрат вошли затраты системы ОМС - 840€ (которые составили 31,9% в структуре общих затрат), затраты, связанные с помощью в повседневной жизни больным - 690€ (26,2%), доплаты пациентов - 240€ (9,1%), и экономические потери общества, связанные с утратой трудоспособности больными - 860€ (32,7%).

Клинические факторы, определяющие «стоимость» БП.

Стадия болезни, моторные флюктуации и дискинезии, падения, ортостатическая гипотензия, связанная с БП боль, психические

нарушения (психозы, деменция и депрессия) оказали достоверное (р<0,01) влияние на затраты, связанные с болезнью Паркинсона. При одномерном анализе была обнаружена положительная корреляция (р<0,05) между затратами и стадией болезни НоеЬп&УаЬг. Возраст не оказал статистически существенного влияния на общие затраты, которые, однако, были выше на 50 -70% у пациентов старше 70 лет в сравнении с другими возрастными группами (р<0,01). Не было разницы в уровне затрат в зависимости от пола.

Мультивариантный регрессионный анализ показал корреляционную зависимость (р<0,05) уровня затрат от стадии болезни по НоеЬп&УаИг (3, 4, 5), возраста пациентов, наличия психотических явлений и показателей шкалы ЕС)-50, которые оказались независимыми факторами, обусловливающими уровень затрат при БП.

Выводы

1. При продолжительности болезни Паркинсона менее 5 лет общее состояние больных преимущественно определялось двигательными симптомами, а у больных с большей продолжительностью болезни общее состояние усугублялось немоторными проявлениями БП.

2. Клиническими, демографическими и социальными факторами, определяющими качество жизни больных БП в России, являлись возраст пациентов, степень тяжести БП, моторные осложнения, деменция, депрессия и нарушения сна, возраст и количество людей, проживающих с больным.

3. Немоторные проявления БП (деменция, депрессия), частота и степень выраженности которых была выше в старших возрастных группах, оказали существенное влияние на показатели шкалы качества жизни, связанного со здоровьем.

4. Клиническими факторами, определяющими затраты при БП в России являются стадия болезни, возраст пациентов, наличие моторных флюктуаций и дискинезий, падений,

ортостатической гипотензии, психических нарушений (деменция, депрессия, психозы).

5. В структуре прямых медицинских затрат наибольшая доля (79,5%) приходится на затраты, связанные с противопаркинсонической терапией.

Практические рекомендации

1. Дальнейшее развитие системы служб социальной защиты, осуществляющих помощь больным в повседневной жизни, снизит финансовую и нематериальную нагрузку на их родственников, которые в некоторых случаях смогут вернуться к полноценному рабочему режиму, что в свою очередь, вероятно, снизит уровень финансовых затрат, связанных с болезнью Паркинсона.

2. Оптимизация фармакотерапии будет способствовать улучшению состояния больных, повышению качества их жизни, продлению периода трудоспособности, что в свою очередь приведет к снижению экономических потерь общества (непрямых затрат).

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. «Клинико - фармакоэкономический анализ применения препарата пирибедил (проноран) в лечении болезни Паркинсона». // JI.E. Мильчакова, Г.Р. Попов, A.B. Быков, А.Б. Гехт. // Журнал <Неврология и пихиатрия им. С.С. Корсакова> 2008; 108(4): 49 - 55.

2. «Клинические и фармакоэкономические особенности применения церебролизина в восстановительном периоде ишемичесого инсульта». // Е.И. Гусев, А.Б. Гехт, И.Б. Белоусов, H.A. Павлов, Д. В. Галанов, Г.Р. Попов, JI.E. Мильчакова // Журнал <Неврология и пихиатрия им. С.С. Корсакова>. 2007;107(10): 26-33.

3. «Costs of Illness in a Russian Cohort of Patients with Parkinson's Disease». // Winter Y, von Campenhausen S, Popov G, Reese JP, Klotsche J, Bötzel К, Gusev E, Oertel WH, Dodel R, Guekht A // <Pharmacoeconomics>. 2009 Jul 1; 27(7):571-584.

4. Гехт А.Б., Павлов H.A., Галанов Д.В., Гудкова A.A., Попов Г.Р. Восстановительная терапия у больных, перенесших ишемический инсульт: клинико-фармакоэкономические особенности. Материалы Международной научно-практической конференции «Реабилитолог в XXI веке» (11-12 декабря 2007 г., Москва), с. 105- 106.

5. «Фармакоэкономика болезни Паркинсона». // Е.И. Гусев, А.Б. Гехт, H.A. Павлов, Г.Р. Попов. // Материалы I Национального конгресса по болезни Паркинсона и расстройствам движений // 2008; 173 - 178.

6. «Health - related quality of life and pharmacotherapy in Parkinson's disease: results of a multy - country study of the EuroPA Study Groupe». // Y. Winter, J.P. Reese, S. von Campenhausen, К. Eggert, M. Balzer - Geldsetzer, G. Klotasche, R. Freire, H. Brosova, K. Longo, H. Peter, J. Gasser, K. Seppy, G. Popov, С. Mateus, К,- P. Pfeiffer, J. Skoupa, К. Boetzel, E. Gusev, A. Guekht, E. Rusicka, P. Barone, C. Sampaio, W. Poewe, W.H. Oertel, R. Dodel. // Материалы конгресса: Kongress der «Deutschen Gesellschaft fur Neurologie mit Fortbilldungsakademie» (Nürnberg, 2009).

Бумага для множительных аппаратов. Печать офсетная. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ №852 Типография ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15

Болезнь Паркинсона (БП) — хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, обусловленное, в основном, дегенерацией нейронов черной субстанции и других пигментсодержащих ядер ствола головного мозга и проявляющееся преимущественно двигательными нарушениями в виде гипокинезии, ригидности мышц, тремора покоя и ' постуральной неустойчивости, а также вегетативными, когнитивными и другими расстройствами (Голубев B.JI. и др., 1999; Левин О.С. и др. 2003). БП — одно из наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваний, приводящее к выраженным двигательным нарушениям и значительному снижению социально-бытовой адаптации и качества жизни пациентов (Гусев Е.И., Гехт А.Б., 1999; Fahn S. et al, 1995).

Заболеваемость и распространенность БП увеличиваются с возрастом. Заболеваемость достигает 55 случаев на 100 ООО населения до 70 лет, и 220 случаев на 100 000 населения в возрасте до 85 лет. Распространенность, согласно популяционным исследованиям, составляет от 120 до 180 случаев на 100 000 населения (Fahn S., 1995). По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в 90-е годы около 4 миллионов человек в мире страдало БП, что составило 0,06% населения (Golbe L.I. et al., 1998; Rajput A.N. et al. 2003). В связи с отчетливой тенденцией к постарению населения, количество пациентов с БП в перспективе будет увеличиваться (Dorsey E.R. 2007).

БП обычно характеризуется классическим сочетанием брадикинезии/гипокинезии, ригидности и тремора. На более поздних стадиях болезни присоединяются постуральные расстройства. Согласно клиническим диагностическим критериям (UK Parkinson's Disease Society Brain Bank, 1992), брадикинезия/гипокинезия в сочетании, по крайней мере, с одним из трех остальных симптомов необходима для постановки диагноза синдрома 4 паркинсонизма. Самой частой причиной синдрома паркинсонизма является болезнь Паркинсона (в 80% случаев). Помимо двигательных нарушений в виде гипокинезии, ригидности мышц, тремора покоя и постуральных расстройств, для болезни Паркинсона характерны вегетативные, когнитивные, аффективные и другие нарушения.

Исследования, проведенные в последние годы, показали, что степень инвалидизации больных возрастает с увеличением тяжести заболевания (Бичева К.Г., 1998; Шток В.Н., Федорова Н.В. 1997; Lieberman А., 1974; Ozawa Т. et al., 1997). Немаловажную проблему представляют собой двигательные флюктуации и дискинезии, возникающие спустя 3-5 лет после начала лечения препаратами леводопы и значительно ухудшающие качество жизни больных (Бичева К.Г., 1998; Федорова Н.В., 1996).

Прогрессирующее течение БП инвалидизирует пациента, приводя к тяжелой нетрудоспособности и необходимости постоянно растущего ухода, что увеличивает стоимость заболевания, особенно на поздних стадиях его развития. Поэтому в последние годы за рубежом для оптимизации расходов широко проводится фармакоэкономический анализ применения различных видов медикаментозного и нейрохирургического лечения болезни

Паркинсона, где одним из критериев эффективности является оценка качества жизни пациентов (Chrischilles Е. et al., 1998; Davey P., 2001; Dodel R. et al., 1998; Hoerger T.J., 1998; Le Pen et al., 1999; Rubenstein et al., 1997;

Shimbo Т., 2001; Spottke E.A. et al., 2002). Чаще всего используют методы затраты-эффективность», «затраты-полезность» и оценка «стоимости болезни». К настоящему времени проведен ряд исследований, в которых была попытка оценить экономическое бремя болезни Паркинсона для государства, общества и пациента в разных странах. Так, по данным R.C.

Dodel и соавт. (1999), в 1997 г. в США расходы на одного пациента с болезнью Паркинсона составили 24 041$, в целом по стране около 24 млрд $.

В странах Западной Европы прямые затраты, связанные с БП в составляют от

4700€ до 95006, а непрямые затраты, связанные с утратой трудоспособности 5 больных составляют не менее 50006 в год (Findley L. et al., 2003; et al., 2002; Huse D.M. et al., 2005, 2006; Le Pen C. et al., 1999; Keranen T. et al., 2003; Spottke A.E. et al., 2005). Одним из важных критериев оДенки эффективности терапии таких заболеваний, как БП, является связанное со здоровьем качество жизни - health-related quality of life (HRQoL).

Необходимо, однако, отметить, что в течение последнего десятилетия пгт исследования качества жизни, как и фармакоэкономические исследов&нИЯ bi как проводились в основном за рубежом, в России имелись лишь единичные исследования.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, представляется актуальным проведения исследования, целью которого является оценка клинических, медико-социальных и фармакоэкономических особенностей болезни Паркинсона в России (Москве).

Задачи исследования

1. Провести комплексное клинико-неврологическое обследование пациентов с болезнью Паркинсона с применением клинический шкал Hoehn&Yahr, UPDRS, MMSE, шкалы депрессии Бека.

2. Исследовать качество жизни пациентов с болезнью

Паркинсона; определить влияние клинических, демографических, соц^^ьно-экономических факторов на качество жизни.

3. Провести фармакоэкономический анализ «стоимость оценкой прямых и непрямых затрат, их распределением среди раз-^;Е1ЧНЫХ источников, выявлением факторов, определяющих уровень затрат при ЗЕЗП.

Научная новизна

1. Впервые осуществлено комплексное клинико-невролог£ЗГ^з:еское обследование пациентов с болезнью Паркинсона с оценкой выраже^з::н0сти двигательных нарушений по шкалам Hoehn&Yahr и UPDRS, с исследо:^^шием качества жизни и проведен анализ факторов, определяющих качество жизни больных болезнью Паркинсона в России.

2. Впервые показана взаимосвязь показателей клинико-неврологического статуса, качества жизни и уровня затрат, связанных с болезнью Паркинсона.

3. Впервые выявлены клинические факторы, оказывающие влияние на уровень прямых и непрямых затрат при болезни Паркинсона, определены величина и распределение затрат для различных источников, оценена финансовая нагрузка, которую несут пациенты и их родственники.

Практическая значимость работы

1. Результаты исследования расширяют современные представления о влиянии клинических и социальных факторов на качество жизни больных болезнью Паркинсона в России.

2. Результаты исследования расширяют современные представления о влиянии таких клинических факторов, как стадия заболевания, выраженность моторной симптоматики, наличие и выраженность немоторных симптомов, наличие двигательных флюктуаций и дискинезий на уровень затрат при болезни Паркинсона.

3. Полученные данные о величине расходов при болезни Паркинсона в России (Москве) и показателях качества жизни помогают оптимизировать лечебный процесс и рационализировать затраты, связанные с БП.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными клиническими факторами, определяющими качество жизни пациентов с БП, являются степень тяжести заболевания, моторные флюктуации и дискинезии, деменция, депрессия и нарушения сна.

2. На качество жизни больных БП в России существенное влияние оказывают социальные факторы, такие как уровень немедицинской помощи.

3. Прямые медицинские затраты при БП определяются в основном следующим: клиническими факторами, такими как стадия болезни, наличие моторных флюктуаций и дискинезий, падений, ортостатической гипотензии, психических нарушений (деменция, депрессия, психозы), и стоимостью противопаркинсонических препаратов.

Выводы

1. При продолжительности болезни Паркинсона менее 5 лет общее состояние больных преимущественно определялось двигательными симптомами, а у больных с большей продолжительностью болезни общее состояние усугублялось немоторными проявлениями БП.

2. Клиническими, демографическими и социальными факторами, определяющими качество жизни больных БП в России, являлись возраст пациентов, степень тяжести БП, моторные осложнения, деменция, депрессия и нарушения сна, возраст и количество людей, проживающих с больным.

3. Немоторные проявления БП (деменция, депрессия), частота и степень выраженности которых была выше в старших возрастных группах, оказали существенное влияние на показатели шкалы качества жизни, • связанного со здоровьем.

4. Клиническими факторами, определяющими затраты при БП в . России являются стадия болезни, возраст пациентов, наличие моторных флюктуаций и дискинезий, падений, орто статической гипотензии, психических нарушений (деменция, депрессия, психозы).

5. В структуре прямых медицинских затрат наибольшая доля (79,5%) приходится на затраты, связанные с противопаркинсонической терапией.

Практические рекомендации

1. Дальнейшее развитие системы служб социальной защиты, осуществляющих помощь больным в повседневной жизни, снизит финансовую и нематериальную нагрузку на их родственников, которые в некоторых случаях смогут вернуться к полноценному рабочему режиму, что в свою очередь, вероятно, снизит уровень финансовых затрат, связанных с болезнью Паркинсона.

2. Оптимизация фармакотерапии будет способствовать улучшению состояния больных, повышению качества их жизни, продлению периода трудоспособности, что в свою очередь приведет к снижению экономических потерь общества (непрямых затрат).