Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинические и иммунологические особенности вич-инфекции в сочетании с хроническим гепатитом С

На правах рукописи

Пушкарева Светлана Дмитриевна

КЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С

14.00.10 - инфекционные болезни 14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Амбалов Юрий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Сизякина Людмила Петровна

Официальные оппоненты: заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Симованьян Эмма Мкртычевна

доктор медицинских наук, профессор Сидорович Игорь Георгиевич

Ведущая организация: Российская медицинская академия

последипломного образования

Защита состоится « » /¿Р _2004 года в & часов

на заседании диссертационного совета Д 208.082.02 при Ростовском г осударственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « ^_¿У 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

Кузина Т.Н.

Актуальность темы

Одной из важнейших медико-социальных проблем современности бесспорно является ВИЧ- инфекция (Петров Р.В., Борисова A.M., 1988; Хаитов P.M., 1991; Покровский В.В., 1998).

Несмотря на обширные исследования по этой проблеме (Кульберг А.Я., 1987; Montagnier L.,1992; Наркевич М.М., 1993; Haynes В. Et al.,1998; Сизя-кина Л.П., 1996,1998,2000,2003; Rafael S. Et al, 1998) и достигнутые успехи в диагностике, лечении и профилактике ВИЧ- инфекции, остановить распространение пандемии этого заболевания до настоящего времени не удается (Vella et al., 1996; Покровский В.И., 1999; Fauci A.S., 1999).

Кроме того, результаты многочисленных исследований, посвященных данной проблеме, отличаются противоречивостью (Орлова В.М., 1996; Покровский В.В., 1996; Tomes H., 1998). В частности, это касается расшифровки интимных механизмов патогенеза ВИЧ- инфекции и особенностей формирования различных вариантов течения заболевания (Cozzi Lepri А., 1995; Just J.J., 1995; Орлова В.М., 1996; Калинина Н.М., Кетлинский Н.Н. и др., 1997; Rosenberg Z.F., Fauci A.S., 1990; Шемшура А.Б., 1997, 1999), знание которых необходимо при проведении серологического скрининга, определения клинической стадии заболевания, прогнозирования направленности течения, оценки иммунного статуса больных, выбора адекватной терапии и профилактики (Messiah A. Et al., 1989; Хаитов P.M., Глущенко М.В., 1992; Черноусое А.Ф., Еремина О.Ф., 1993; Сизякина Л.П. 1993, 1999; Денисенко В.Б., 1997,1999).

Изменение в последние годы спектра патологии, ассоциирующейся с ВИЧ-инфекцией, привело к тому, что для ВИЧ-инфицированных лиц принципиальное значение приобретают заболевания, не игравшие прежде существенной роли. Среди таковых важное место занимают вирусные поражения печени, в частности ХГС. В настоящее время это заболевание все в большей степени определяет неблагоприятные исходы болезни у ВИЧ- инфицированных больных (Soriano V., Garcia-Smaniego S., Bravo R. Et al., 1995,1999).

ВИЧ-инфекция в сочетании с ХГС достаточно распространена, что связано с общими путями передачи этих заболеваний (Hatzakis А.,1998; Benfield Т., 1998; William A. O'Brien, 2000).

По данным разных авторов, распространенность HCV-инфекции среди ВИЧ- инфицированных пациентов варьирует от 33% до 59% (Fainboim Н„

Coniaki J., Fabsio E. et al., '999; Puig-bacagoiti F., Cabana M., Giiilera M. et ai , 2000, Staples C T., Rimland D., Dudas D., 1999), а у лиц, вводящих виутри-г.енно различные наркотические средства, может превышать 90% (Haydon G H., FleggPJ., Blair C.S. et ah, 1998).

По мнению одних авторов (Блохина Н.П.,2001 ; Soriano V., 1999; Thomas D.L., 1998) ВИЧ- и HCV-инфекция могут оказывать взаимное неблагоприятнее вп-гние, по мнению других (Ганкина Н.Ю., 2001; Fibbia G., 1998; Xreu/er К. А., 1998) дело обстоит противоположным образом.

До настоящего времени не существует четких представлений об л\;и'.упологических механизмах взаимодействия HIV и HCV (Caredda F., 1093; Chossegros P., 19%; Marion P., 2001).

Всо изложенное выше и определило тематику настоящей работы.

Цель исследования: изучить особенности клиники и иммунного ciaryca лиц, инфицированных ВИЧ и вирусом гепатита С, и разработать на этой основе прогностические критерии направленности течения ВИЧ-инфекции в сочетании с ХГС.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую картину заболевания у больных ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-инфекцией в сочетании с ХГС.

2. Исследовать показатели иммунного стаггуса у больных ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-инфекцией в сочетании с ХГС.

3. Провести сравнительный анализ клинико-иммунологических показателей у больных ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-инфекцией в сочетании с ХГС.

4. Оценить влияние ХГС на течение и прогрессирование ВИЧ-инфекции.

5. Разработать критерии прогноза направленности течения ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфекции в сочетании с ХГС.

Научная новизна

На основании проведенных исследований дана детальная клинико-иммунологическая характеристика ВИЧ-инфекции, протекающей в сочетании с ХГС, определено влияние HCV на прогрессирование ВИЧ- инфекции, разработаны прогностические критерии направленности течения ВИЧ- инфекции, сочетающейся с ХГС.

Практическая значимость работы

Предложены прогностические критерии направленности течения ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфекции в сочетании с ХГС, что позволяет путем проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий снизить у этих больных скорость прогрессирования заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. ХГС оказывает неблагоприятное влияние на течение ВИЧ-инфекции.

2. ВИЧ-инфекция в стадиях ГЛАП и пре-СПИД в сочетании с ХГС характеризуется либо относительно быстрым, либо относительно медленным развитием инфекционного процесса.

3. Ряд клинико-иммунологических показателей у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании и без сочетания с ХГС может быть использован для прогноза направленности течения заболевания.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы 1 -го инфекционного отделения МЛПУЗ ГБ № 1 им. H.A. Семашко г. Ростова-на-Дону, Ростовского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. Материалы диссертации включены в лекции и семинарские занятия на кафедре инфекционных болезней и кафедре клинической иммунологии и аллергологии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Материалы диссертации изложены в 10 печатных работах, а также представлены в форме докладов на 55-й, 56-й и 57-й итоговых научных конференциях студентов, молодых ученых и специалистов (Ростов-на-Дону, 2001 г., 2002 г., 2003 г.), научно-практической конференции Юга России «Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии и имму-нореабилитологии» (Пятигорск, 2002 г.), научно-практической конференции, посвященной празднованию 80-летия Городской больницы № 1 им. H.A. Семашко (Ростов-на-Дону, 2002 г.), IV-й научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2004 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 138 источника отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована рисунками, графиками, таблицами и выписками из истории болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Настоящая работа базируется на результатах комплексного клинико-иммунологического обследования у 140 больных ВИЧ-инфекцией (у 82- в сочетании с ХГС и у 58- без такового).

Указанные лица проходили стационарное обследование и лечение на протяжении 2000-2003 г.г. в 1-м и IV-м инфекционных отделениях МЛПУЗ Г'Б № 1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону. Амбулаторное наблюдение осуществлялось в Ростовском областном центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

Основным методом оценки текущего состояния наблюдаемых больных ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-инфекцией, сочетающейся с ХГС, был клинический анализ. Для обоснования диагностического заключения больным проводился комплекс лабораторных, инструментальных и других современных методов исследования.

Определение стадий ВИЧ-инфекции проводили по классификации В.И. Покровского (1989) и CDC (1993).

В результате динамического наблюдения за пациентами на протяжении 4-х лет были выделены группы с относительно быстрым и медленным про-грессированием заболевания (табл. I.). В качестве условного критерия была взята продолжительность перехода из одной стадии ВИЧ-инфекции в другую (в сроки менее или более года) (Just J. et al., 1995; Денисенко В.Б., 1997).

Таблица 1.

Количественное распределение больных в зависимости от темпа прогрессирования заболевания в стадии ГЛАП и пре-СПИД при ВИЧ-инфекции, сочетающейся и не сочетающейся с ХГС

Характер течения ВИЧ-инфекции Количество больных

ВИЧ ВИЧ+ХГС

ГЛАП пре-СПИД Всего ГЛАП пре-СПИД Всего

Быстрое профессирование 10 20 30 7 41 48

Медленное прогрессирование 14 8 22 10 15 25

Диагноз ВИЧ-инфекции у всех обследованных пациентов устанавливали после скринингового, референтного и экспертного исследований на наличие специфических антител к ВИЧ в ИФА и иммуноблота.

Дигноз ХГС подтверждали на основании определения в сыворотке крови больных анти- HCV JgM и IgG методом ИФА (тест- системы ЗАО "Вектор-Бест", г. Новосибирск) и обнаружения RNA HCV в плазме крови методом по-лимеразной цепной реакции (PCR) на тест- системах Amplicor-HCV (Roch Diagnostic Systems), и/или Ампли-Сенс (ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ).

Оценку иммунного статуса проводили согласно методическим рекомендациям (А.Н. Чередеев, JI.B. Ковальчук, 1984).

Исследование клеточного звена иммунитета осуществляли с помощью проточного цитофлюориметра "Coulter Epix XL" с использованием моно-клональных антител CD3+,CD4+,CD8+,CD16+,CD20+,CD95+ (АО "Сорбент", НИИ иммунологии МЗ РФ по методу A.B. Филатова и соавт., 1990).

Сывороточные иммуноглобулины классов A,M,G выявляли методом радиальной иммунодиффузии в геле (Manchini et al., 1965) с помощью моноспецифических сывороток против иммуноглобулина человека (НИИВС им. И.И. Мечникова).

Определение интенсивности окислительно-восстановительных процессов нейтрофилов в HCT- тесте, а также количества клеток, экспрессирующих FcRj и C3bR, проводили методом Е- и ЕАС- розеткообразования (Т.В. Михе-енко и соавт., 1991).

Уровень ЦИК определяли по методу Haskovak et al., 1978 в модификации ¡O.A. Гриневич и А.И. Алферова (1981).

Иммунологическое исследование осуществляли на базе научно-учебно-практического комплекса "Клиническая иммунология" Ростовского государственного медицинского университета.

Результаты собственных исследований

Комплексное клинико-иммунологическое исследование позволило выявить некоторые особенности течения ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфекции в сочетании с ХГС.

Установлено, что клиническая картина ВИЧ-инфекции включает в себя «базисные симптомы» и проявления, свойственные оппортунистическим инфекциям и злокачественным новообразованиям.

Первыми в клинике заболевания появлялись «базисные симптомы». У всех пациентов в фазе ПВ обнаруживалась генерализованная лимфаденопа-тия, у 41,7%- гепатомегалия, у 12,5%- спленомегалия, что было, скорее всего, обусловлено лимфоидной гиперплазией этих органов (Пархоменко Ю.Г., Бархина Т.Г., 1991).

Кроме того, развивались респираторный (54,1%), кожно-слизистый (29,2%), и лихорадочный (4,2%) синдромы.

У больных ВИЧ-инфекцией в стадии ГЛАП было выявлено значительное снижение относительного количества лимфоцитов с хелперно-индукторными свойствами (27,2±2,9% против 39,0±5,0% в норме, р<0,05), что, по-видимому, связано с более значительной гибелью CD4+-клеток в результате апоптоза, цитопатогенного действия ВИЧ, элиминации инфицированных лимфоцитов и поражения предшественников Т-хелперов в тимусе (Abrams E.J., Weeden J.C., Lambert G. et.al., 1996; Kannagi M., Nakamura T., Kurata T. et.al., 1994; Stepleton et.al., 1998; Pandolfi et.al., 1998). При этом, статистически достоверно возрастало относительное (37,4±1,8% против 23,0±4,0% в норме, р<0,01) и абсолютное (0,7±0,01х10*9/л против 0,4±0,07х10*9/л в норме, р<0,05) число клеток, обладающих супрессорно-цитотоксическим потенциалом. Вероятнее всего, это было обусловлено, как выработкой цитотоксических Т-клеток против ВИЧ, так и компенсаторным увеличением численности данной субпопуляции (Gritti F.M., Raise H., Gualandi G. et.al., 1987; Pahwa et. al., 1998; Alladin et.al., 1998).

Указанные изменения субпопуляционного состава Т-лимфоцитов привели к инверсии иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+ (0,9±0,2 против 1,9±0,4 в норме, р<0,05).

В стадии ГЛАП повышалась, судя по абсолютному их количеству, и готовность С095+-лимфоцитов к апоптозу (0,1±0,02х10*9/л против 0,05±0,01х10»9/л в норме, р<0,05).

Отмечалось также значительное увеличение ЦИК (174,4±9,3у.е. против 60,0±7,0у.е. в норме, р<0,001), обусловленное, по-видимому, связыванием ВИЧ и его белков с иммуноглобулинами, хотя определенная роль могла принадлежать и нарушениям элиминации ЦИК (Ellarie M., Celvelli T., Rubinstein A., 1990).

В фагоцитарном звене статистически достоверно снижался показатель НСТстим.-теста (170,7±11,1 у.е. против 200,0±10,4у.е. в норме, р<0,05), что, вероятно, было обусловлено действием ВИЧ, аутоиммунных процессов, ин-

гибиторных факторов (Габрилович Д.И., Шепелева Г.К., Серебровская JI.B. и др., 1994; Marrone A., Ricevuti G., et.al., 1989).

Стадия пре-СПИД характеризовалась развитием лимфоидного (100%), метаболического (71,4%), кожно-слизистого (82,1%), респираторного (53,6%), церебрального (53,6%) и гастроинтестинального (42,9%) синдромов. У части пациентов регистрировались заболевания ЛОР-органов (28,6%), сердца (25,0%), почек (10,7%), локомоторного аппарата (7,1%). Нередко выявлялись лихорадка (25,0%) и желтуха (10,7%).

При сравнении иммунологических показателей у больных ВИЧ-инфек'цией в стадии ГЛАП и пре-СПИД у последних регистрировалось более низкое содержание относительного (соответственно 28,5±1,1% против 37,4±1,8%, р<0,01) и абсолютного (0,4±0,03х10*9/л против 0,7±0,08х10*9/л, р<0,01) числа СТ>8+-лимфоцитов, что связано, вероятнее всего, с нарастающей супрессией клеток цитотоксического ряда (Hofman В., 1990; Meyaard L., Otto S.A., Jonker R.R. et.al., 1992).

У больных в стадии СПИД развивалась тяжелая полиорганная патология. Уже у всех пациентов регистрировались лимфоидный, церебральный, метаболический и кожно-слизистый синдромы. У подавляющего большинства выявлялись респираторный (83,3%), гастроинтестинальный (83,3%), кардиальный (83,3%), лихорадочный (83,3%), ренальный (66,6%) синдромы и заболевания Лор-органов (50,0%). У 16,7% больных отмечались костно-мышечный, глазной, геморрагический синдромы и саркома Капоши, у 33,3% - желтуха.

При сравнении иммунного статуса у больных ВИЧ-инфекцией в стадиях пре-СПИД и СПИД в последнем случае отмечалось более высокое содержание относительного (соответственно 37,0±1,8% против 28,5±1,1%, р<0,01) и абсолютного (0,6±0,02х10*9/л против 0,4±0,03х10*9/л, р<0,001) количества клеток, обладающих супрессорно-цитотоксическим потенциалом.

Кроме того, в стадии СПИД обнаруживалось более низкое относительное (4,0±1,3% против 13,5±2,8%, р<0,01) и абсолютное (0,06±0,01х10*9/л против 0,2±0,02х10*9/л, р<0,001) количество СБ16+-клеток. В этой же группе больных было зарегистрировано более высокое количество абсолютного числа CD20+-wieTOK (0,11±0,01х10*9/л против 0,07±0,01х10*9/л, р<0,01) и более низкое содержание сывороточного IgA (0,92±0,12г/л против 2,25±0,29г/л, р<0,001). По всей видимости, это могло быть связано с повреждением B-лимфоцитов под действием ВИЧ и его белков, с нарушением процессов межклеточной кооперации и с влиянием сопутствующих инфек-

ционных заболеваний (ИегпепеС Е., Вагге-Зтоивя! Р., 1994). В стадии СПИД более низким оказалось и содержание ЦИК (соответственно 94,3±5,9у.е. против 192,5-Ы 5,3у.е., р<0,001).

В фагоцитарном звене у больных в стадии СПИД регистрировались более выраженные показатели НСТспонт.-теста (соответственно 165,0±10,0у.е. против 106,2±4,4у.е., р<0,001) и НСТстим.-теста (196,0±16,4у.е. против 158,1±8,4у.е., р<0,05).

При сравнительном анализе клинических проявлений ВИЧ-инфекции, начиная со стадии ГЛАП, у больных с относительно медленно прогрессирующим и быстро прогрессирующим течением существенных различий выявлено не, было.

Сопоставление иммунологических показателей у пациентов в стадии ГЛАП с медленным и быстрым прогрессированием заболевания выявило в последнем случае более низкое, как относительное (соответственно 59^1 ±3,9% против 74,3±5,6%, р<0,05), так и абсолютное (0,93±0,02х10*9/л против 1,35±0,04х10*9/л, р<0,001) количественное содержание СОЗ+-лимфоцитов, а также - абсолютное количество СЕ>4+- (0,40±0,02х 10*9/л против 0,53±0,02х10*9/л, р<0,001) и СВ8+-клеток (0,42±0,01х10*9/л против 0,70±0,03х10*9/л, р<0,001).

В то же время, абсолютное число С020+-лимфоцитов (0,11±0,01х10*9/л против 0,08±0,01х10*9/л, р<0,01) и концентрация ЦИК (221,1±23,9у.е. против 141,0±18,3у.е., р<0,01) оказались значительно более высокими.

На этапе пре-СПИД у пациентов с неблагоприятным развитием заболевания было зарегистрировано более высокое относительное число СШ+-лимфоцитов (соответственно 34,3±7,3% против 22,5*5,1 %, р<0,05) и абсолютное количество СО 16+- клеток (0,16±0,04х10*9/л против 0,05±0,002х 10*9/л, р<0,01).

Что касается ВИЧ-инфекции, сочетающейся с ХГС, то в стадии ГЛАП у всех пациентов обнаруживалось увеличение лимфоузлов, у 70,6% - гепато-мегалия, у 23,5% - спленомегалия. В 47,1% случаев встречался респираторный и в 35,3% - кожно-слизистый синдромы. У 11,8% больных отмечались лихорадка и желтуха.

При исследовании иммунологических показателей у больных ВИЧ-инфекцией в стадии ГЛАП в сочетании с ХГС было выявлено существенное перераспределение субпопуляционного состава Т-лимфоцитов. В первую очередь, речь идет о снижении относительного количества клеток с хелпер-но-индукторными свойствами (26,6±1,3% против 39,0±5,0% в норме,

р<0,05). Аналогичные данные были получены и другими авторами (Abrams E.J., Weeden J.C., Lambert G. et.al., 1996; Kannagi M., Nakamura Т., Kurata T. et.al., 1994; Stepleton et.al., 1998; Pandolfi et.al., 1998).

Одновременно выявлялось и повышение относительного количества лимфоцитов, имеющих СОВ+-фенотип (35,6±3,9% против 23,0±4,0% в норме, р<0,05). Сходные результаты приводят Gritti F.M., Raise Е., Gualandi G. et.al., 1987; Pahwa et. al„ 1998; Alladin et.al., 1998.

Вышеуказанные изменения субпопуляционного состава Т-клеток приводили к выраженной инверсии ИРИ (0,8±0,1 против 1,9±0,4 в норме, р<0,05). Достоверно увеличивался в сыворотке крови и уровень IgM (1,56±0,11 г/л против 1,17±0,09г/л в норме, р<0,01) и IgG (12,28±0,23 г/л против 10,74±0,36 г/л в норме, р<0,001).

В фагоцитарном звене у больных ВИЧ-инфекцией в стадии ГЛАП, сочетающейся с ХГС, снижался показатель НСТстим.-теста (170,2±10,9у.е. против 200,0±10,4у.е. в норме, р<0,05), что совпадает с данными Габрилович Д.И., Шепелевой Г.К., Серебровской Л.В. и др., 1994; Marrone A., Ricevuti G., et.al., 1989. Кроме этого, увеличивалась в крови и концентрация ЦИК (140,9±7,9у.е. против б0,0±7,0у.е. в норме, р<0,001). В целом, это соответствует данным и ряда других авторов (Ellarie М., Celvelli Т., Rubinstein А., 1990).

У больных ВИЧ-инфекцией в стадии пре-СПИД в сочетании с ХГС ведущими клиническими синдромами были лимфоидный (100%), метаболический (82,1%), кожно-слизистый (85,7%), респираторный (57,1%), гастроин-тестинальный (67,9%), церебральный (69,6%). У части пациентов обнаруживались патология Лор-органов (25,0%), кардиальный (26,8%), ренальный (14,3%), костно-мышечиый (8,9%), геморрагический (3,6%) синдромы, желтуха (16,1%) и лихорадка (28,6%).

При сравнении показателей иммунного статуса у больных ВИЧ-инфекцией в стадиях ГЛАП и пре-СПИД, сочетающейся с ХГС, в последнем случае было выявлено более высокое содержание абсолютного количества зрелых Т-лимфоцитов (соответственно 1,42±0,18x10*9/л против l,02±0,t 1х10*9/л, р<0,001) и более низкое абсолютное количество CD4+-клеток (0,42±0,07х10*9/л против 1,98±0,13х10*9/л, р<0,001). Более высоким оказалось также содержание абсолютного количества С020+-лимфоцитов (0,12±0,02х 10*9/л против 0,08±0,01х10*9/л, р<0,05) и сывороточного IgA (2,08±0,21г/л против 1,68±0,1г/л, р<0,05).

В стадии СПИД у всех больных ВИЧ-инфекцией, сочетающейся с ХГС, регистрировались лимфоидный, метаболический, кожно-слизистый и церебральный синдромы. В 88,9% случаев обнаруживался респираторный, гаст-роинтестинальный, кардиальный синдромы и длительная лихорадка. У части пациентов были выявлены патология Лор-органов (55,6%), ренальный (66,7%), костно-мышечный (22,2%), глазной (11,1%), геморрагический (33,3%) синдромы, а также желтуха (66,7%) и саркома Капоши (11,1%).

Иммунный статус у больных ВИЧ-инфекцией в стадии СПИД, сочетающейся с ХГС, по сравнению с таковым у пациентов в стадии пре-СПИД характеризовался более низким содержанием относительного количества С133+-лимфоцитов (соответственно 59,0±5,9% против 77,6±5,6%, р<0,05), более высокими абсолютным числом С020+-лимфоцитов (0,27±0,03х10*9/л против 0,12±0,02х10*9/л, р<0,001), концентрацией в сыворотке крови ^А (2,58±0,09г/л против 2,08±0,21г/л, р<0,05) и (14,05±0,86г/л против 12,25±0,33г/л, р<0,05). Кроме этого, более высоким оказался и уровень ЦИК (203,7±11,2у.е. против 158,3±8,0у.е., р<0,01).

Сопоставляя частоту клинических проявлений ВИЧ-инфекции в стадии ГЛАП, сочетающейся с ХГС, у больных с медленно и быстро прогрессирующим течением инфекционного процесса было установлено, что в последнем случае чаще встречалась гепатомегалия (соответственно 60,0±16,3% и 100%; р<0,05), а в стадии пре-СПИД - спленомегалия (40,0± 13,1% и 70,7± 7,1%; р<0,05).

При сравнительном анализе показателей иммунного статуса у больных ВИЧ-инфекцией в стадии ГЛАП в сочетании с ХГС в группе лиц с относительно быстрым темпом прогрессирования заболевания было выявлено более выраженное, чем у таковых с медленным развитием инфекционного процесса, снижение абсолютного числа С04+-клеток (соответственно 0,36±0,01х10*9/л против 0,74±0,03х10*9/л, р<0,001), относительного (5,7±1,1% против 11,8±2,1 %, р<0,05) и абсолютного (0,07±0,01х10*9/л против 0,17±0,05х10*9/л, р<0,05) количества С020+-лимфоцитов, атакже показателя спонтанного НСТ-теста (соответственно 117,9±9,9у.е. против 157,2±13,2у.е., р<0,05).

В стадии пре-СПИД при быстро прогрессирующем течении заболевания абсолютное число С04+-лимфоцитов (соответственно 0,37±0,01х10*9/л против 0,41±0,01х10*9/л, р<0,05) и величина ИРИ (0,74±0,05 против 0,93±0,04, р<0,05) бьши более низкими, чем при сравнительно медленном

темпе развития ВИЧ-инфекции, сочетающейся с ХГС. В то же время, абсолютное количество CD8+- (0,75±0,05х10*9/л против 0,51±0,02х10,|'9/л, р<0,001) и CD20+-клеток (0,16±0,01х10*9/л против 0,07±0,03х10*9/л, р<0,01) оказалось достоверно более высоким.

Таким образом, проведенные исследования у больных ВИЧ-инфекииеЙ и ВИЧ-инфекцией в сочетании с ХГС показали, что в обеих группах пациентов по мере развития заболевания происходит нарастание частоты и выраженности клинических симптомов, прогрессирует недостаточность Т-клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета.

Одной из задач исследования было проведение сравнительного анализа ' клинико-иммунологических показателей у больных ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-инфекцией, сочетающейся с ХГС. -'

Если в стадии ГЛАП клинические проявления заболевания и их частота были в указанных группах пациентов практически идентичны, то при сопоставлении показателей иммунного статуса удалось выявить у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с ХГС более низкие показатели абсолютного числа СТ)4+-клеток (соответственно 0,5±0,11х10*9/л против 0,98±0,13х10*9/л, р<0,01) и уровня ЦИК (140,9±7,9у.е. против 174,4±9,3у.е., р<0,01). В то же время, концентрация IgM (1,56±0,11г/л против 1,2±0,1г/л р<0,05) оказалась более высокой у больных ВИЧ-инфекцией, сочетающейся с ХГС.

В стадии пре-СПИД у пациентов с ВИЧ-инфекцией, сочетающейся с ХГС, достоверно чаще, чем у больных ВИЧ-инфекцией в той же стадии болезни, встречались гепатомегалия (соответственно 100% и 57,1± 9,5%, р<0,001), спленомегалия (44,6±6,6% и 21,4±7,9%, р<0,05) и гастроинтести-нальный синдром (67,9± 6,2% и 42,9± 9,5%, р<0,05).

Что касается иммунологических показателей, то у больных ВИЧ-инфекцией в стадии пре-СПИД, сочетающейся с ХГС, относительное число СВД-Климфоцитов оказалось более низким, чем у страдающих ВИЧ-инфекцией в той же стадии (соответственно 24,4±1,2% против 29,2±1,1%, р<0,01),что, вероятно, связано с дополнительным угнетающим влиянием вируса гепатита С на CD4+-клетки (Piroth L„ Duong M., Quantin С. et.al., 1998; Блохина Н.П., 2001). Достоверно более низкой была и концентрация ЦИК (140,9± 7,9 у .е. против 174,4± 9,3 у.е., р<0,01).

Кроме того, у больных ВИЧ-инфекцией в стадии пре-СПИД, сочетающейся с ХГС, относительное (35,4±3,6% против 28,5± 1,1%, р<0,05) и абсолютное (О.бЗгЬО.ОвхЮ^/л против 0,43±0,03х10*9/л, р<0,05) количе-

ство С08+-лимфоцитов, абсолютное содержание СБ20+-клеток (0,12±0,02хЮ*9/л против 0,07±0,01х10*9/л, р<0,05) и уровень сывороточного IgM (1,56±0,11г/л против 1,2±0,1 г/л, р<0,05) оказались более высокими, чем у пациентов с ВИЧ-инфекцией в той же стадии.

В стадии СПИД в сравниваемых выше группах больных достоверных отличий частоты и выраженности клинических проявлений выявлено не было.

У больных ВИЧ-инфекцией в стадии СПИД, сочетающейся с ХГС, регистрировались более низкие, чем у пациентов с ВИЧ-инфекцией той же стадии, показатели относительного (соответственно 29,6±2,4% против 37,0±1,8%, р<0,001) и абсолютного (0,58±0,02х10*9/л против 0,810,09x10*9/л, р<0,05) числа С08+-лимфоцитов и относительного количества С04+-клеток (24,7±1,3% против 32,0±1,7%, р<0,001), что в целом, не противоречит результатам исследования Piroth L., Duong М., Quantin С. et.al., (1998), Блохиной Н.П., (2001). Не исключено, что это отражает усиление иммуносупрессии под влиянием вируса гепатита С (Hofman В., 1990; Meyaard L., Otto S.A., JonkerR.R. et.al., 1992).

Кроме того, у пациентов ВИЧ-инфекцией в этой же стадии, сочетающейся с ХГС, в сравнении с больными ВИЧ-инфекцией было выявлено более высокое абсолютное количество CD95+- (соответственно 0,15±0,02х 10*9/л против 0,09±0,01х10*9/л, р<0,01) и С020+-клеток (0,27±0,03х 10*9/л против 0,11 ±0,01 х 10*9/л, р<0,001).

При исследовании гуморального звена у больных ВИЧ-инфекпией в терминальной стадии, сочетающейся с ХГС, регистрировались более высокие, чем у таковых без ХГС, показатели IgA (2,58±0,09г/л против 0,924:0,12г/л, р<0,001) и IgM (1,37±0,06г/л против 1,28±0,09г/л, р<0,001). Отмечен и более высокий уровень ЦИК (203,7±11,2у.е. против 94,3±5,9у.е., р<0,001).

Помимо этого, более низким оказался и показатель НСТспонт.-тест (110,4±9,6у.е. против 165,0±10,0у.е., р<0,001).

При сравнении клинических проявлений в стадии ГЛАП у больных ВИЧ-инфекцией, сочетающейся и не сочетающейся с ХГС, в зависимости от темпа прогрессирования заболевания выраженных отличий зарегистрировано не было.

На этапе ГЛАП при относительно быстром развитии болезни у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с ХГС в сравнении с пациентами ВИЧ-инфекцией абсолютное число CD4+- (соответственно 0,74±0,03х10*9/л про-

тив 0,40±0,02х 10*9/л, р<0,001) и С08+-лимфоцитов (0,51±0,03х10*9/л против 0,42±0,01х10*9/л, р<0,01) оказалось выше, тогда как абсолютное количество С020+-клеток (0,07±0,05х10*9/л против 0,1 1±0,01х10*9/л,р<0,001) и ЦИК (154,9±22,1у.е. против 221,1±23,9у.е., р<0,05) было более низким.

При относительно медленно прогрессирующем течении заболевания на этапе ГЛАП у этой же группы больных регистрировались менее выраженные показатели абсолютного (0,89±0,02х10*9/л против 1,35±0,04х10*9/л, р<0,001) и относительного (60,2±3,2% против 74,3±5,6%, р<0,05) количества СБЗ+- лимфоцитов, абсолютного числа С04+- (0,3б±0,01х10*9/л против 0,53±0,02х10*9/л, р<0,001) и С08+-клеток (0,49±0,02хЩ*9/л против 0,70±0,03х10*9/л, р<0,001). При этом, относительное количество С020+-лимфоцитов (11,8±2,11% против 4,18±0,98%, р<0,001) и величина НСТспонт.-теста (157,2±13,2у.е. против 104,4±18,8у.е., р<0,05) оказались достоверно более высокими.

В стадии пре-СПИД у пациентов ВИЧ-инфекцией в сочетании с ХГС при быстро прогрессирующем варианте течения заболевания достоверно чаще, чем у больных ВИЧ-инфекцией с таким же темпом инфекционного процесса, обнаруживались гепатомегалия (соответственно 100% и 70,0±10,5%, р<0,01) и спленомегалия (70,7± 7,1% и 25,0± 9,9%, р<0,01). Увеличение печени встречалось чаще в первой из сравниваемых групп и при медленно прогрессирующем течении заболевания (100% и 50,0± 18,9%, р<0,05).

В стадии пре-СПИД в сравниваемых группах при относительно быстром развитии заболевания у больных ВИЧ-инфекцией, сочетающейся с ХГС, были выявлены более высокие показатели абсолютного числа СВ8+-лимфоцитов (0,75±0,05х10*9/л против 0,58±0,03х10*9/л, р<0,001) и низкие -ИРИ (0,74±0,05 против 0,91±0,03, р<0,01).

При относительно медленном развитии заболевания в этой же группе больных оказались более низкими показатели абсолютного числа СБЗ+-(0,89±0,02х10*9/л против 1,11±0,03x10*9/л, р<0,001) и С04+-лимфоцитов (0,36±0,01 х 10*9/л против 0,54±0,02х10*9/л, р<0,001), тогда как абсолютное количество С08+-клеток (0,49±0,02х10*9/л против 0,39±0,01х10*9/л, р<0,001) и величина НСТспонт.-теста (157,2±13,17% против 118,5±13,33%, р<0,05) были более высокими.

Результаты проведенного исследования позволили выделить клинические и иммунологические показатели, которые могли бы быть использованы

для прогноза течения ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфекции в сочетании с ХГС. Таким прогностическим критерием для ВИЧ-инфекции в стадии ГЛАП оказалось количественное содержание СОЗ+(%), С04+(Ю*9/л), СЭ20+( 10*9/л), ЦИК, С08+(10*9/л), СОЗ+00*9/л), в стадии пре-СПИД - СВ8+(%) и С016+(10*9/л). Для ВИЧ-инфекции в стадии ГЛАП в сочетании с ХГС таковым был количественный уровень С020+(10*9/л), С020+(%), НСТспонт.-тест, С04+(Ю*9/л) и гепатомегалия; в стадии пре-СПИД - С08+(Ю*9/л), С020+(10*9/л), С04+/С08+, СЭ4+(10*9/л) и спленомегалия.

Поскольку каждый из этих признаков в отдельности не обладал высокой информативностью, то для комплексной оценки прогноза нами был использован метод последовательного альтернативного анализа Вальда. На основе полученных данных были построены 4 шкалы для определения прогностических критериев направленности течения ВИЧ-инфекции в стадии ГЛАП, пре-СПИД, сочетающейся и не сочетающейся с ХГС (табл. 2, 3, 4, 5).

Таблица 2.

Шкала определения прогностических критериев направленности течения ВИЧ-инфекции в стадии ГЛАП

Определяемый признак Характеристика признака А (%) В (%) Г1К (в усл. баллах)

БП (+) МП (-)

СБЗ+ (%) <66,7 70,0 14,3 +7

>66,7 30,0 85,7 -5

СИ4+ (10*9/л) <0,46 80,0 35,7 +4

>0,46 20,0 64,3 -5

СБ20+ (10*9/л) >0,095 60,0 14,3 +6

<0,095 40,0 85,7 -3

ЦИК (у.е.) >170 60,0 14,3 +6

<170 40,0 85,7 -3

С08+(10*9/л) <0,56 70,0 28,6 +4

>0,56 30,0 71,4 -4

С03+ (10*9/л) <1,14 60,0 28,6 +3

>1,14 40,0 71,4 -3

Таблица 3.

Шкала определения прогностических критериев направленности течения ВИЧ-инфекции в стадии пре-СПИД

Определяемый признак Характеристика признака А(%) В(%) ПК (в усл. баллах)

БП (+) МП(-)

СВ8+ (%) >28,4 65,0 12,5 +7

<28,4 35,0 87,5 -4

СБ1б+ (10*9/л) >0,11 60,0 12,5 +7

<0,11 40,0 87,5 -3

Таблица 4.

Шкала определения прогностических критериев направленности течения ВИЧ-инфекции в стадии ГЛАП в сочетании с ХГС

Определяемый признак Характеристика признака А(%) В(%) ПК (в усл. баллах)

БП(+) МП(-)

СР20+ (10*9/л) <0,12 85,7 10,0 +9

>0,12 14,3 90,0 -8

СП20+ (%) <8,7 85,7 20,0 +6

>8,7 14,3 80,0 -7

НСТспонт.-тест (У-е.) <137,5 85,7 40,0 +3

>137,5 14,3 60,0 -6

С04+ (10*9/л) <0,55 100,0 30,0 +5

>0,55 0 70,0 0

Гепатомегалия есть 100,0 50,0 +3

нет 0 50,0 0

Таблица 5.

Шкала определения прогностических критериев направленности течения ВИЧ-инфекции в стадии пре-СПИД в сочетании с ХГС

Определяемый признак Характеристика признака А (%) в (%) ПК (в усл. баллах)

БП(+) МП (-)

СБ8+(10*9/л) >0,63 58,5 20,0 +5

<0,63 41,5 80,0 -3

СЭ20+ (10*9/л) >0,12 60,9 20,0 +5

<0,12 39,1 80,0 -3

С04+/СБ8+ <0,84 63,4 33,3 +3

>0,84 36,6 66,7 -3

Спленомегалия есть 70,7 40,0 +3

нет 29,3 60,0 -3

СБ4+ (10*9/л) <0,39 60,9 40,0 +2

>0,39 39,1 60,0 -2

По достижению в результате последовательного сложения величин ПК пороговой суммы в +13 баллов, процедура прекращалась и с уровнем надежности 95,5% прогнозировалось быстро прогрессирующее течение ВИЧ-инфекции. При сумме чисел равной +20- и +30 баллам, вероятность безошибочного прогноза развития неблагоприятного течения заболевания могла достигнуть соответственно 99% и 99,9%. При отрицательных значениях алгебраической суммы ПК (-13 баллов и ниже) прогнозировалось сравнительно медленное течение ВИЧ-инфекции. Если же по завершению последовательного альтернативного анализа набранная сумма ПК не достигала необходимого уровня надежности (между +13 и -13 баллами), прогноз квалифицировался как неопределенный.

ВЫВОДЫ

1. У больных ВИЧ-инфекцией клинические проявления заболевания характеризуются: в стадии ГЛАП - генерализованной лимфаденопатией (в 100%), гепатомегалией (в 41,7%) и спленомегалией (в 12,5%); в стадии пре-СПИД - развитием многообразных синдромов, таких как лимфоидный

(100%), метаболический (71,4%), кожно-слизистый (82,1%), респираторный (53,6%), церебральный (53,6%), гастроинтестинальный (42,9%), кардиаль-ный (25,0%), ренальный (10,7%), костно-мышечный (7,1%), лихорадочный (25,0%), желтушный (10,7%) и оториноларингологический (28,6%); в стадии СПИД - всеми указанными синдромами, частота и выраженность которых достигает максимума, и появлением гемморрагических симптомов (16,7%), глазных нарушений (16,7%) и генерализованной формы саркомы Калоши (16,7%).

2. У больных ВИЧ-инфекцией, сочетающейся с ХГС, клиническая картина в целом соответствует таковой у больных ВИЧ-инфекцией, за исключением более часто регистрируемых в стадии пре-СПИД гепатомегалии (соответственно 100% и 57,1 ± 9,5%, р<0,001), спленомегалии (44,6 ± 6,6% и 21,4 ± 7,9%, р<0,05) и гастроинтестинального синдрома (67,9 ± 6,2% и 42,9 ± 9,5%, р<0,05).

3. Иммунный статус больных ВИЧ-инфекцией характеризуется: в стадии ГЛАП - снижением относительного содержания СБ4+-клеток, величины ИРИ, уровня НСТстим.-теста и параллельным повышением - относительного и абсолютного количества СБ8+-клеток, абсолютного числа СБ95+-лимфоцитов и концентрации ЦИК; в стадии пре-СПИД - теми же сдвигами в сочетании с более низким количественным уровнем С08+-клеток, в стадии СПИД (в сравнении с пре-СПИД) - более низкими показателями количества С016+-лимфоцитов, IgA и ЦИК, и более высокими -СЭ8+ - и С020+-клеток, а также НСТепонт,- и НСТстим,- тестов.

4. Иммунные сдвиги у больных ВИЧ-инфекцией, сочетающейся с ХГС, в сравнении с таковыми у страдающих ВИЧ-инфекцией носят более выраженный характер, что проявляется: в стадии ГЛАП - более низким уровнем СМ+-клеток и ЦИК, а также более высоким -в стадии пре-СПИД - более низким содержанием СГ4-климфоцитов, ЦИК и более высоким - С08+-, С020+-клеток и ^М; в стадии СПИД - более низкими показателями количества СБ4+-, СР8+-клеток и величины НСТспонт.-теста и параллельно более высокими - абсолютного числа СШ5+- и С020+-лимфоцитов, а также -концентрации сывороточных 1§А, ^М и ЦИК.

5 Быстро прогрессирующее течение инфекционного процесса у больных ВИЧ-инфекцией, в отличие от сравнительно медленного течения, характеризуется: в стадии ГЛАП - более низкими показателями относительного и абсолютного числа СОЗ+-клеток, абсолютного количества С1Э4+- и

СБ8+-лифоцитов, а также более высокими - абсолютного числа С020+-клеток и концентрации ЦИК; в стадии пре-СПИД - более высокими относительным количеством С08+- и абсолютным содержанием С016+-клеток.

6, Быстро прогрессирующее течение инфекционного процесса у больных ВИЧ-инфекцией, сочетающейся с ХГС, в отличие от сравнительно медленного течения, характеризуется: в стадии ГЛАП - более низкими абсолютным содержанием СБ4+-клеток, абсолютным и относительным количеством СБ20+-лимфоцитов и величины НСТспонт.- теста; в стадии пре-СПИД -более низкими абсолютным числом СБ4+лимфоцитов и величиной ИРИ, а также более высокими - абсолютным количеством СБ8+- и СШ0+-клеток.

7. На основе полученных данных с помощью последовательного альтернативного анализа Вальда были установлены клинико-иммунологические критерии быстрого и медленного прогрессирования ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфекции, сочетающейся с ХГС, что позволило разработать конкретные подходы к прогнозу направленности течения указанных заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ВИЧ-инфекцией в стадии ГЛАП при выявлении в крови содержания СОЗ+-клеток менее 66,7% и менее 1,14 х10*9/л, СБ4+- менее 0,46 х 10*9/л, С020+- более 0,095 х10*9/л, ЦИК более 170у.е., СЭ8+- менее 0,56 х10*9/л, а в стадии пре-СПИД - СБ8+- более 28,4% и СП16+- более 0,11х10*9/л с высокой вероятностью прогнозируется быстро прогрессирующее течение заболевание.

2. У больных ВИЧ-инфекцией в стадии ГЛАП, сочетающейся с ХГС, при выявлении в крови содержания С020+-клеток менее 0,12 х10*9/л и менее 8,7%, С1)4+- менее 0,55 х10*9/л, величины НСТспонт.-теста - менее 137,5 у.е., и гепатомегалии, а в стадии пре-СПИД - С08+- более 0,63 х 10*9/л, СШ0+- более 0,12 х10*9/л, СШ+В8+-менее 0,84, СБ4+- менее 0,39 х10*9/л и спленомегалии с высокой вероятностью прогнозируется неблагоприятное течение заболевания.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Сизякина Л.П., \мбалов Ю.М., Пшеничная Н.Ю., Пушкарева С.Д. Особенности сочетанного развития ВИЧ-инфекции и хронического вирусного гепатита С // 55-я итог. науч. конф. студентов, молодых ученых и специалистов, Ростов-на-Дону, 2001. - С. 85.

2. Пушкарева С.Д., Сизякина Л.П., Амбалов Ю.М., Хоменко О.И. Течение хронических вирусных гепатитов В и С в сочетании с ВИЧ-инфекцией //

55-я итог. науч. конф. студентов, молодых ученых и специалистов. - Ростов-на-Дону, 2001.-С. 86.

3. Думбадзе О.С., Пушкарева С.Д., Сизякина Л.П., Амбалов Ю.М. Быстро-прогрессирующее течение и медленно- прогрессирующее течение ВИЧ-инфекции: клинико-иммунологическая характеристика в различные стадии //

56-я итог. науч. конф. студентов, молодых ученых и специалистов. - Ростов-на-Дону, 2002. - С. 92.

4. Сизякина Л.П., Амбалов Ю.М., Пушкарева С.Д., Пшеничная ШО. Клинико-иммунологическая характеристика быстрого и медленного про-грессирования ВИЧ-инфекции и особенности ее иммуногенеза в различные стадии // Мат. VIII съезда Всеросс. общества эпидемиол., микробиол. и па-разитол. - М., 2002. - С. 60.

5. Амбалов Ю.М., Сизякина Л.П., Пушкарева С.Д., Пшеничная Н.Ю. Клинико-иммунологические механизмы взаимодействия ВИЧ- и хронической ВГС-инфекции //Мат. VIII съезда Всеросс. общества эпидемиол., микробиол. и паразитол. - М., 2002. - С. 61.

6. Пушкарева С.Д., Сизякина Л.П., Амбалов Ю.М., Думбадзе О.С. Клинико-иммунологические особенности коинфекции ВИЧ и хронического гепатита С. // Науч. практ. конф. Юга России "Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии и иммунореабилитологии". - Пятигорск, 2002.-С. 22.

7. Амбалов Ю.М., Сизякина Л.П., Пушкарева С.Д., Пшеничная Н.Ю. Клинические и иммунологические особенности сочетанной инфекции, вызванной HCV и HIV // Сб. матер, мед. науч. практ. конф., посвящ. 80-летию ГБ № 1 им. H.A. Семашко. - Ростов-на-Дону, 2002. - С.27.

8. Пушкарева С.Д., Сизякина Л.П., Амбалов Ю.М., Пшеничная Н.Ю. Особенности клиники и иммунного статуса при ко-инфекции ВИЧ и HCV в

различные стадии ВИЧ инфекции // 57-я итог. науч. конф. молодых ученых. -Ростов-на-Дону, 2003. - С. 110.

9. Сизякина Л.П., Амбалов Ю.М., Пушкарева С.Д., Пшеничная Н.Ю., Думбадзе О.С. Коинфекция ВИЧ и НСУ: клинические и иммунологические аспекты // Сб. науч. статей молодых ученых-медиков "Знания молодых -будущее нашей нации". - Ростов-на-Дону, 2003. - С. 35.

10. Пушкарева С.Д., Сизякина Л.П., Амбалов Ю.М. Клинические и иммунологические особенности сочетанной инфекции, вызванной ВИЧ и НСУ // V научная сессия Рост.ГМУ. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 165.

ПУШКАРЕВА Светлана Дмитриевна

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 17.09.2004 г. Подписано в печать 23.09.2004 г. Гарнитура Times. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Объем 1,0 уч.-изд. л. Тираж 100. Заказ № 19/09.

Отпечатано в типографии ООО «Диапазон» 344010, г. Ростов-на-Дону, ул. Красноармейская, 206 Лиц. ПЛД № 65-И 6 от 29.09.1997 г.

»18398

РНБ Русский фонд

2005-4 14704

Одной из важнейших медико-социальных проблем современности бесспорно является ВИЧ- инфекция (Петров Р.В., Борисова A.M., 1988; Хаитов P.M.,1991; Покровский В.В., 1998).

Несмотря на обширные исследования по этой проблеме (Кульберг А .Я., 1987; Montagnier L.,1992; Наркевич М.М., 1993; Haynes В. Et al.,1998; Сизякина Л.П., 1996,1998, 2001, 2003; Rafael S. et al, 1998) и достигнутые успехи в диагностике, лечении и профилактике ВИЧ- инфекции, остановить распространение пандемии этого заболевания до настоящего времени не удается (Vella et al.,1996; Покровский В.И., 1999; Fauci A.S., 1999).

Кроме того, многочисленные исследования, посвященные данной проблеме, не находят однозначного решения (Орлова В.М., 1996; Покровский В.В., 1996; Tomes Н., 1998). Это касается расшифровки интимных механизмов патогенеза ВИЧ- инфекции, особенностей формирования различных вариантов течения заболевания (Cozzi Lepri А., 1995; Just J.J., 1995; Орлова В.М., 1996; Калинина Н.М., Кетлинский Н.Н. и др., 1997; Rosenberg Z.F., Fauci A.S.,1990; Шемшура А.Б., 1997, 1999), знание которых необходимо в проведении объективных методов серологического скрининга, определения клинической стадии заболевания, прогнозирования течения, оценки иммунного статуса больных, выбора адекватной терапии и профилактики (Messiah A. et al., 1989; Хаитов P.M., Глущенко М.В., 1992; Черноусов А.Ф., Еремина О.Ф., 1993;

Сизякина Л.П. 1993, 1999; Денисенко В.Б., 1997, 1999).

До недавнего времени у ВИЧ- инфицированных пациентов развитие оппортунистических инфекций при снижении количественного содержания СБ4+-лимфоцитов ниже критического уровня ограничивало ожидаемую продолжительность жизни (Crowe S.M., Carlin J.B, Stewart R.I et al., 1991). Вследствие этого, наличие других заболеваний, в частности хронических вирусных гепатитов, представляло собой менее актуальную проблему, так как большинство пациентов погибало до того, как эти заболевания начинали оказывать серьезное влияние на состояние их здоровья. Однако внедрение высокоактивных антивирусных препаратов и широкие возможности предотвращения большинства распространенных оппортунистических инфекций способствовали удлинению бессимптомного периода болезни и существенному повышению выживаемости ВИЧ- инфицированных пациентов (Vella S., Guiliano М., Pezzotti P., et al., 1992).

Изменение в последние годы спектра патологии, ассоциирующейся с ВИЧ-инфекцией, означает, что для ВИЧ-инфицированных лиц принципиальное значение приобретают заболевания, не игравшие прежде существенной роли. Среди таковых важное место занимают вирусные поражения печени, в частности ХГС. В настоящее время это заболевание все в большей степени определяет неблагоприятные исходы у ВИЧ-инфицированных больных (Soriano V., Garcia-Smaniego S., Bravo R. et al.,1995,1999).

ВИЧ-инфекция в сочетании с ХГС достаточно распространена, что связано с общими путями передачи обеих инфекций (Hatzakis А., 1998; Benfield Т., 1998; William A. O'Brien, 2000).

По данным разных авторов, распространенность HCV-инфекции среди ВИЧ- инфицированных пациентов варьирует от 33% до 59% случаев (Fainboim Н., Gonzales J., Fassio Е. et al., 1999; Puig-Bacagoiti F., Cabana M., Guilera M. et al., 2000; Staples C.T., Rimland D., Dudas D.,1999), а у лиц, употребляющих внутривенно различные наркотические средства, может превышать 90% (Haydon G.H., Flegg P.J., Blair C.S. et al.,1998).

В результате взаимного неблагоприятного влияния ВИЧ- и HCV-инфекции у коинфицированных больных могут наблюдаться серьезные клинические последствия (Блохина Н.П.,2001).

До настоящего времени не существует определенного представления об иммунологических механизмах взаимодействия ВИЧ, HCV, клинико-иммунологических критериях влияния вируса гепатита С на прогрессирование ВИЧ- инфекции (CareddaF., 1993; Chossegros P.,1996; Marion P., 2001).

Исходя из вышеизложенного, представляется актуальным изучить особенности клиники и иммунного статуса лиц, инфицированных ВИЧ и вирусом гепатита С, и на этой основе разработать критерии прогноза направленности течения ВИЧ-инфекции в сочетании с ХГС.

Цель работы

На основе изучения особенности клиники и иммунного статуса лиц, инфицированных ВИЧ и вирусом гепатита С, разработать прогностические критерии направленности течения ВИЧ- инфекции в сочетании с ХГС.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую картину заболевания у больных ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-инфекцией в сочетании с ХГС.

2. Исследовать показатели иммунного статуса у больных ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-инфекцией в сочетании с ХГС.

3. Провести сравнительный анализ клинико-иммунологических показателей у больных ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-инфекцией в сочетании с ХГС.

4. Оценить влияние ХГС на течение и прогрессирование ВИЧ- инфекции.

5. Разработать критерии прогноза направленности течения ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфекции в сочетании с ХГС.

Научная новизна и практическая значимость

На основании проведенных исследований дана детальная клинико-иммунологическая характеристика ВИЧ-инфекции, протекающей в сочетании с ХГС, определено влияние HCV на прогрессирование ВИЧ- инфекции, разработаны прогностические критерии направленности течения ВИЧ-инфекции, сочетающейся с ХГС.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы 1-го инфекционного отделения МЛПУЗ ГБ №1 им. Н.А. Семашко г.Ростова-на-Дону, Ростовского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. Материалы диссертации включены в лекции и семинарские занятия на кафедре инфекционных болезней и кафедре клинической иммунологии и аллергологии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Материалы диссертации изложены в 10 печатных работах, а также представлены в форме докладов на 55-й, 56-й и 57-й итоговых научных конференциях студентов, молодых ученых и специалистов (Ростов-на-Дону, 2001 г, 2002г, 2003г), научно-практической конференции Юга России «Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии и иммунореабилитологии» (Пятигорск, 2002г), научно-практической конференции, посвященной празднованию 80-летия Городской больницы №1 им. Н.А.Семашко (Ростов-на-Дону, 2002г), IV-й научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2004г).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 150 источников отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована рисунками, таблицами и выписками из истории болезни.

выводы

1. У больных ВИЧ-инфекцией клинические проявления заболевания характеризуются: в стадии ГЛАП- генерализованной лимфаденопатией (в 100%), гепатомегалией (в 41,7%) и спленомегалией (в 12,5%); в стадии пре-СПИД — развитием многообразных синдромов, таких как лимфоидный (100%), метаболический (71,4%), кожно-слизистый (82,1%), респираторный (53,6%), церебральный (53,6%), гастроинтестинальный (42,9%), кардиальный (25,0%), ренальный (10,7%), костно-мышечный (7,1%), лихорадочный (25,0%), желтушный (10,7%) и оториноларингологический (28,6%); в стадии СПИД -всеми указанными синдромами, частота и выраженность которых достигает максимума, и появлением гемморрагических симптомов (16,7%), глазных нарушений (16,7%) и генерализованной формы саркомы Капоши (16,7%).

2. У больных ВИЧ-инфекцией, сочетающейся с ХГС, клиническая картина в целом соответствует таковой у больных ВИЧ-инфекцией, за исключением, более часто регистрируемых в стадии пре-СПИД гепатомегалии (соответственно 100% и 57,1 ± 9,5%, р<0,001), спленомегалии (44,6 ± 6,6% и 21,4 ± 7,9%, р<0,05) и гастроинтестинального синдрома (67,9 ± 6,2% и 42,9 ± 9,5%, р<0,05).

3. Иммунный статус больных ВИЧ-инфекцией характеризуется: в стадии ГЛАП - снижением относительного содержания CD4+ - клеток, величины ИРИ, уровня НСТстим.-теста и параллельным повышением — относительного и абсолютного количества CD8+ - клеток, абсолютного числа CD95+ лимфоцитов и концентрации ЦИК; в стадии пре-СПИД - теми же сдвигами в сочетании с более низким количественным уровнем CD8+ - клеток, в стадии СПИД (в сравнении с пре-СПИД) - более низкими показателями количества CD 16+ - лимфоцитов, IgA и ЦИК, и более высокими -CD8+ -и CD20+ - клеток, а также НСТспонт - и НСТстим.- тестов.

4. Иммунные сдвиги у больных ВИЧ-инфекцией, сочетающейся с ХГС, в сравнении с таковыми у страдающих ВИЧ-инфекцией носят более выраженный характер, что проявляется: в стадии ГЛАП - более низким уровнем CD4+-клеток и ЦИК, а также более высоким- IgM; в стадии пре-СПИД - более низким содержанием С04+-лимфоцитов, ЦИК и более высоким- CD8+-, С020+-клеток и IgM; в стадии СПИД- более низкими показателями количества CD4+-, CD8+-клеток и величины НСТспонт.-теста и параллельно более высокими-абсолютного числа CD95+- и С020+-лимфоцитов, а также - концентрации сывороточных IgA, IgM и ЦИК.

5. Быстро прогрессирующее течение инфекционного процесса у больных ВИЧ-инфекцией, в отличие от сравнительно медленного течения, характеризуется: в стадии ГЛАП - более низкими показателями относительного и абсолютного числа СОЗ+-клеток, абсолютного количества CD4+- и С08+-лифоцитов, а также более высокими - абсолютного числа С020+-клеток и концентрации ЦИК; в стадии пре-СПИД- более высокими относительным количеством CD8+- и абсолютным содержанием CD 16+-клеток.

6. Быстро прогрессирующее течение инфекционного процесса у больных

ВИЧ-инфекцией, сочетающейся с ХГС, в отличие от сравнительно медленного течения, характеризуется: в стадии ГЛАП - более низкими абсолютным содержанием С04+-клеток, абсолютным и относительным количеством CD20+-лимфоцитов и величины НСТспонт.- теста; в стадии пре-СПИД -более низкими абсолютным числом С04+лимфоцитов и величиной ИРИ, а также более высокими- абсолютным количеством CD8+- и С020+-клеток.

7. На основе полученных данных с помощью последовательного альтернативного анализа Вальда были установлены клинико-иммунологические критерии быстрого и медленного прогрессирования ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфекции, сочетающейся с ХГС, что позволило разработать конкретные подходы к прогнозу направленности течения указанных заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ВИЧ-инфекцией в стадии ГЛАП при выявлении в крови содержания СБЗ+-клеток менее 66,7% и менее 1,14 х10*9/л, CD4+- менее 0,46 х10*9/л, CD20+- более 0,095 х10*9/л, ЦИК более 170у.е., CD8+- менее 0,56 х10*9/л, а в стадии пре-СПИД - СБ8+-более 28,4% и СБ16+-более 0,11х10*9/л с высокой вероятностью прогнозируется быстро прогрессирующее течение заболевание.

2. У больных ВИЧ-инфекцией в стадии ГЛАП, сочетающейся с ХГС, при выявлении в крови содержания СБ20+-клеток менее 0,12 х10*9/л и менее 8,7%, СБ4+-менее 0,55 х10*9/л, величины НСТспонт.-теста - менее 137,5 у.е., и гепатомегалии, а в стадии пре-СПИД- С08+-более 0,63 х10*9/л, CD20+ -более 0,12 х10*9/л, CD4+/D8+ -менее 0,84, CD4+-MeHee 0,39 х10*9/л и спленомегалии с высокой вероятностью прогнозируется неблагоприятное течение заболевания.