Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинические и иммунологические особенности течения ВИЧ/СПИД-инфекции у больных с описторхозной инвазией ареала Среднего Приобья

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Новосибирский государственный медицинский университет

ООЗОВО 148 На правах рукописи

ПАЛЬГОВА ГУЗЕЛЬ АМИРОВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВИЧ/СПИД-ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОПИСТОРХОЗНОЙ ИНВАЗИЕЙ АРЕАЛА СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ

14 00 10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 \!М\ 2007

Новосибирск — 2007

003060148

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Муниципальном учреждении городской больнице № 3 г Нижневартовска

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Эдуард Алексеевич Кашуба

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Ирина Валентиновна Кунмова

доктор медицинских наук Владимир Сергеевич Кожевников

Ведущая организация: ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «25» мая 2007 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 208 117 03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу г Новосибирск, ул Красный проспект, 52

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «23» апреля 2007г

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,

доцент Патурина Н Г

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. ВИЧ-инфекция - одна из наиболее значимых современных медико-социальных проблем Важность данной проблемы обусловлена целым рядом факторов масштабами распространения ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации, преимущественным заражением лиц молодого трудоспособного возраста, неуклонно прогрессирующим течением заболевания с неблагоприятными исходами, отсутствием эффективных средств его лечения и профилактики (Змушко Е И, 2000, Покровский В В, 2000, 2001) Принимая во внимание невозможность излеченности ВИЧ-инфекции, важно профилактировать раннюю прогрессию заболевания и формирование СПИДа Поэтому представляется важным изучение коинфекции, как фактора, модулирующего иммунологические механизмы и влияющего на течение ВИЧ/СПИД (Шахгильдян В И, 2001, 2002)

Как показывают эпидемиологические исследования, нередким является сочетание ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита (Блохина НП, 2001, Канестри В Г, 2001, Шахгильдян В И, 2002) Характер микст-патологии у ВИЧ-инфицированных в определенной степени определяется географическим фактором, в частности, природной очаговостью ряда инфекционных заболеваний (Калинин АВ, 2001, Степанова ТФ, 2002, Крылов, Г Г, 2005) Таким заболеванием на территории Западной Сибири является необычайно широко распространенный природно-очаговый гельминтоз - описторхоз (Степанова Т Ф, Подклетнова Л Ф, 2002) Описторхоз — биогельминтоз, характеризующийся длительным течением, частыми обострениями, поражающий не только гепатобилиарную систему и поджелудочную железу, но и сопровождающийся развитием вторичного иммунодефицита и риском возникновения первичного рака печени, поджелудочной железы (Бронштейн А М, 1998)

Согласно эпидемиологически данным, отмечается значительный процент микст-патологии ВИЧ/СПИД-инфекция и описторхоз в одном из самых крупных природных очагов описторхоза - Обь-Иртышском бассейне, в частности на территории Тюменской области (Озерецковская НН, 1998, Бакштановская ИВ, 2001) Учитывая многообразие патогенетических механизмов описторхозной инвазии и, в том числе, формирование при описторхозе вторичного иммунодефицитного состояния, встает вопрос о характере влияния описторхозной инвазии на течение ВИЧ-инфекции при микст-патологии и определении необходимости лечения хронического описторхоза у ВИЧ-инфицированных в эндемичных по данному гельминтозу регионах

Цель исследования: На основе анализа клинических и

иммунологических данных выявить особенности течения ВИЧ/СПИД-инфекции на фоне описторхозной инвазии у больных ареала Среднего

Приобья и разработать тактику лечения описторхозной инвазии у ВИЧ-инфицированных

Задачи исследования:

1 Сравнить клинические и иммунологические показатели у больных ВИЧ/СПИД-инфекцией 2А-3-Й стадии в подгруппах больных с наличием и отсутствием описторхозной инвазии

2 Оценить клиническую и паразитологическую эффективность терапии хронического описторхоза у больных микст-патологией ВИЧ/СПИД-инфекция и описторхоз

3 Сравнить в катамнезе течение ВИЧ-инфекции в подгруппах больных микст-патологией с леченной и не леченной описторхозной инвазией

Научная новизна. Выявлены клинические особенности течения ВИЧ/СПИД-инфекции при сочетании ее с описторхозом у больных климато-географической зоны Среднего Приобья, заключающиеся в большей выраженности проявлений астенического и инфекционного иммунопатологического синдромов, аллергических реакций по сравнению с ВИЧ/СПИД-инфекцией у лиц без описторхозной инвазии При микст-патологии ВИЧ/СПИД-инфекция и хронический описторхоз установлены более существенное снижение показателей неспецифического и специфического клеточного иммунитета, более выраженное напряжение гуморального иммунитета по сравнению с ВИЧ/СПИД-инфекцией Получены данные о более быстрых темпах прогрессирования ВИЧ-инфекции и формирования СПИДа у больных с наличием описторхозной инвазии Показано, что специфическая противопаразитарная терапия описторхоза на ранних стадиях течения ВИЧ-инфекции оказывает сдерживающее влияние на темпы прогрессирования вирусной инфекции и формирование вторичного иммунодефицита

Практическая значимость работы.

Доказана роль хронического описторхоза, как фактора, усугубляющего клинические проявления и иммунологические нарушения у больных ВИЧ-инфекцией, влияющего на темпы прогрессии течения ВИЧ/СПИД, что определяет обоснованность проведения дегельминтизации у больных микст-патологией ВИЧ/СПИД + хронический описторхоз

Выработана врачебная тактика ведения больных ВИЧ/СПИД в сочетании с описторхозной инвазией По результатам катамнестического наблюдения получены сведения об эффективности стандартной противопаразитарной терапии хронического описторхоза у ВИЧ-инфицированных Получены данные о положительном влиянии

дегельминтизации описторхозной инвазии на клиническое состояние и иммунный статус больных ВИЧ/СПИД, замедление темпов прогрессии ВИЧ/СПИД-инфекции, что позволяет рекомендовать ее проведение инвазированным ВИЧ-инфицированным лицам Обоснована потребность в

иммунотерапии больных ВИЧ-инфекцией с описторхозной инвазией в периоды проведения дегельминтизации и последующей реабилитации

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Микст-патология ВИЧ/СПИД-инфекция + хронический описторхоз в сопоставлении с ВИЧ/СПИД-инфекцией во 2А-3-Й стадии болезни характеризуется большей выраженностью и полиморфизмом клинических проявлений и более существенным снижением показателей неспецифического и специфического клеточного иммунитета, напряжением гуморального иммунитета

2 Специфическое противопаразитарное лечение является эффективным методом дегельминтизации хронического описторхоза у больных ВИЧ/СПИД инфекцией со 2А-3-Й стадией болезни

3 Лечение хронического описторхоза у больных микст-патологией ВИЧ/СПИД + хронический описторхоз во 2А-3-Й стадии ВИЧ-инфекции сопровождается улучшением клинических и иммунологических показателей и замедлением темпов прогрессирования ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний

Апробация работы.

Основные положения диссертации были представлены в докладах на Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2005), Всероссийском научном симпозиуме с Международным участием «Цитокины Стволовая клетка Иммунитет» (Новосибирск, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты ВИЧ/СПИД-инфекции» (Ханты-Мансийск, 2005), Научно-практической конференции, посвященной 30-летию ГУ Научно-исследовательского института медицинских проблем Севера СО РАМН «Дни иммунологии в Сибири» (Красноярск, 2006), VI Съезде аллергологов и иммунологов СНГ, Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов и III Российской конференции по иммунотерапии (Москва, 2006)

Внедрение в практику.

Материалы диссертации внедрены в практику работы Муниципального учреждения городской больницы №3 г Нижневартовска, Муниципального учреждения «Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» г Нижневартовска

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций В списке литературы приведено 202 источника, из них 114 отечественных и 88 зарубежных авторов

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором

Материал и методы исследования

В исследование было включено 163 больных (мужчин -132 , женщин -31) в возрасте от 18 до 47 лет, (средний возраст 32,0±6,5 лет), из них 127 -больных ВИЧ/СПИД, которые находились на диспансерном наблюдении в МУ «Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» в г Нижневартовске, и 36 - больных хроническим описторхозом В группе больных ВИЧ/СПИД (п=127) у 84 больных имелась сочетанная инфекционная патология ВИЧ/СПИД и хронический описторхоз и у 43 больных ВИЧ/СПИД без фоновой описторхозной инвазии

В исследование вошли ВИЧ-инфицированные с бессимптомным (п=30) и латентным (п=97) течением ВИЧ/СПИД-инфекции, что соответствует 2А-3 стадии заболевания, (классификация Покровского В И, 2001 г) Продолжительность ВИЧ/СПИД-инфекции с момента обнаружения специфических антител к ВИЧ и постановки на диспансерный учёт составила от 6 месяцев до 5 лет, в среднем - 3,5±0,9 года Продолжительность хронической описторхозной инвазии составила от 5 до 10 лет, в среднем 5,7±1,5 лет ,

Группы больных, включенных в исследование:

• больные с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция 2А и 3 стадии, не получающие антиретровирусную терапию

• больные ВИЧ-инфекцией 2А и 3 стадии с наличием хронической описторхозной инвазии, не получающие антиретровирусную терапию

• больные хроническим описторхозом

Из наблюдения исключены:

• дети и лица старше 60 лет

• больные микст-инфекцией другой этиологии (токсоплазмозом, лямблиозом, токсокарозом, хламидиозом, вирусными гепатитами В и С)

• больные с наличием сопутствующих заболеваний, получающие базисную терапию

Согласно протоколу исследования, при комплексном обследовании больных выяснялся путь заражения ВИЧ, социальный статус, употребление наркотиков Оценивались факторы риска прогрессии ВИЧ наличие сопутствующей инфекционной патологии, алиментарный фактор, психический статус больного

Анализировались клинико-лабораторные результаты обследования больных ВИЧ-инфекцией при постановке на диспансерный учет и в динамике, выяснялись жалобы и самочувствие больного

Клиническая диагностика иммунных нарушений на долабораторном этапе осуществлялась путем анамнестического выявления основных иммунопатологических синдромов (ИПС) - инфекционного, аллергического, аутоиммунного, лимфопролиферативного на основании регистрации клинических признаков ИПС у обследуемых пациентов в соответствии с методическими рекомендациями института Иммунологии МЗ РФ (1992 г)

Протокол исследования включал подробный анализ эпидемиологических и клинико-лабораторных данных, касающихся описторхозной инвазии длительность проживания в зоне Среднего Приобья, употребление в пищу речной рыбы семейства карповых, длительность описторхозной инвазии, проведение курсов этиотропной терапии, описторхозная реинвазия Выяснялись жалобы больного, наличие хронической патологии желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы в анамнезе Верификация диагноза описторхозной инвазии основывалась на данных эпидемиологического анамнеза, положительных результатах паразитологического исследования - копроовоскопии и/или микроскопии дуоденального содержимого и на обнаружении специфических антител классов М и G к Opistorchis felxneus методом ИФА

Для исключения инфекции другой этиологии у больных ВИЧ/СПИД проводилось серологическое исследование методом ИФА (аппарат «Униплан», Россия), которое включало определение специфических антител классов М, G в периферической крови к Toxoplasma gondii, Lamblia intestinalis, Toxocara cams, Chlamidia trachomatis Для исключения вирусных гепатитов В и С в периферической крови определяли HBsAg и антитела к HCV При проведении мониторинга активности ВИЧ определяли анти-ВИЧ антитела и количественное исследование РНК ВИЧ (кол-во копий/мл) методом ПЦР Для контроля активации оппортунистической инфекции определялись титры специфических антител к герпесвирусам 1,2 типа и ЦМВ Для ИФА использовались тест-системы «ВекторБест», г Новосибирск

Биохимический профиль периферической крови включал определение уровня глюкозы (ммоль/л), белка и белковых фракций (г/л), показателей пигментного обмена уровень общего билирубина (мкм/л), прямого и непрямого билирубина (мкмоль/л), ферментов печени аспартатаминотрансферазы (ACT, МЕ/л), аланинаминотрансферазы (AJIT, МЕ/л), щелочной фосфатазы (МЕ/л), гамма-глютамилтранспептидазы (ГТТП) (МЕ\мл), амилазы (ME/мл) и показателей плазменного гемостаза общего фибриногена (г/л) и протромбинового индекса (ПТИ, %) Определение биохимических показателей проводилось по стандартным методикам на автоматическом биохимическом анализаторе Vitalab Flexor Е с диапазоном длин волн 340-620 нм с использованием наборов производителя фирмы «Витал Диагностике СПб»

Исследование иммунного статуса больных ВИЧ/СПИД и описторхозом включало определение общего числа лейкоцитов, лимфоцитов и их субпопуляций Иммунофенотипирование популяций и субпопуляций лимфоцитов периферической крови осуществлялось с использованием моноклональных антител (ТОО «Сорбент, Москва) для определения CD3+ (Т-лимфоциты), CD4+ (Т-хелперы), CD8+ (Т-цитотоксические/супрессоры), CD20+ (В-лимфоциты), CD38+ (активированные Т-лимфоциты), CD54+ (лимфоциты, экспрессирующие молекулы адгезии ICAM-I), HLA-DR+ (активированные клетки, экспрессирующие молекулы ГКС II класса), CD25+ (рецептор к ИЛ-2 на активированных лимфоцитах), CD95+ (Fas, Аро-1 -индукция апоптоза) Иммунофенотипирование клеток периферической крови осуществлялось методом проточной лазерной цитофлюориметрии (FACScan, Becton Dickinson), рассчитывался хелперно/супрессорный коэффициент (CD4+/CD8+) Содержание сывороточных иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) определяли методом радиальной иммунодиффузии в агарозном геле по G Manchini (1965 г) с использованием наборов моноспецифических антисывороток к иммуноглобулинам разных классов Уровень крупно-, средне- и мелкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов определяли на спектрофотометре при длине волны 450 нм после преципитации 3,5%, 5,0% и 7,8% раствором полиэтиленгликрля Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали с помощью частиц латекса размером 1,45 мкм, после окрашивания мазка подсчитывали % фагоцитировавших клеток в пересчете на 100 клеток (фагоцитарный индекс) и среднее число поглощенных частиц латекса (фагоцитарное число), цитотоксическая функция нейтрофилов оценивалась в тесте восстановления красителя нитросинего тетразолия (НСТ-тест) Тест основан на способности красителя восстанавливаться в присутствии активных форм кислорода (АФК), приобретая синюю окраску Для оценки резервной бактерицидности нейтрофилов (стимулированный НСТ / спонтанный ИСТ) применялся индуцированный НСТ-тест с добавлением пирогенала Для определения уровня цитокинов ФНО-а, ИЛ-2, ИЛ-4 (пг/мл) применяли тест-системы («Протеиновый контур» СПб) - метод иммуноферментного анализа (ИФА «Униплан»), учет результатов проводился спектрофотометрически при длине волны 450 нм В качестве контрольных значений использовались нормативные показатели, полученные в лаборатории клинической иммунологии Тюменского областного центра клинической иммунологии при обследовании возрастных групп здорового населения г Тюмени и рекомендованные в качестве региональной нормы (1998 г ) В соответствии с задачами исследования больные микст-патологией ВИЧ + хронический описторхоз основной группы были распределены на 2 подгруппы Больные микст-патологией (ВИЧ + ХО) 1-й подгруппы основной группы (п=40) получали специфическую противопаразитарную терапию, больные микст-патологией (ВИЧ + ХО) 2-й подгруппы (п=44) противопаразитарную терапию не получали С учетом микст-патологии (ВИЧ + ХО), было сформировано 2 группы сравнения первую

группу сравнения (п=43) составили ВИЧ-инфицированные с той же фазой болезни и с той же длительностью заболевания без фоновой описторхозной инвазии, и вторую группу сравнения составили больные с хроническим описторхозом без ВИЧ-инфекции (п=36)

Терапия больных микст-патологией (ВИЧ +ХО) 1-й подгруппы основной группы и больных ХО группы сравнения включала 3 этапа подготовительный, дегельминтизации и реабилитации На первом этапе (14 дней) назначалась базисная патогенетическая терапия диета с исключением алкоголя, ограничением приема копченостей, жареной и жирной пшци, сбор желчегонный №3, гепатофальк плаита по 2 капсулы х 3 раза/сутки, мезим форте по 1 таблетке перед едой, ципрофлоксацин по 1 т (500 мг) х 2 раза /сутки - 5 дней, кларитин по 1т (10,0) однократно 5 дней, с целью дезинтоксикации назначался аминосол-КЕ по 250 мл перорально в течение 5 дней Пероральный прием аминосола-КЕ для купирования симптомов интоксикации назначался в соответствии с методическими рекомендациями «Применение препаратов растворов аминокислот (аминосол-КЕ, гепасол А) в лечении инфекционных заболеваний (острые кишечные инфекции, вирусные гепатиты)», (Тюмень, 2002г ) Специфическая противопаразитарная терапия (2-й этап) проводилась празиквантелем (билтрицид) (600 мг) по схеме 60 мг/кг в 3 приема с интервалом 4 часа в течение суток В раннем восстановительном периоде (3-й этап) назначались тюбажи с минеральной водой, сорбитом, сернокислым магнием, ксилитом для эвакуации огшсторхисов, больные продолжали принимать кларитин, гепатофальк планта по 1 капсуле х 3 раза/сутки в течение месяца, желчегонный сбор, назначалась пероральная детоксикация аминосолом КЕ (в том же режиме), при необходимости назначалась симптоматическая терапия (слабительные средства, спазмолитики)

На этапе поздней реабилитации (через 2 недели после дегельминтизации) проводилась коррекция дисбактериоза и восстановление мукозального иммунитета кишечной трубки КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат) по 1 флакону (300 мкг) х 2 раза/сутки внутрь до еды в течение 5 дней, бифилиз по 1 флакону (5 доз) х 3 раза /сутки внутрь, до еды, 14 дней и линекс по 2 капсулы 3 раза/сутки, в течение месяца

Контроль эффективности лечения проводился не ранее, чем через 3 месяца после лечения 3-х кратная копроовоскопия, однократное дуоденальное зондирование и определение специфических антител в сыворотке крови методом ИФА

Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере IBM Pentium IV (пакет прикладных программ SPSS Inc , версия 10,0, «Microsoft Exel 97», БИОСТАТИСТИКА для Windows v 4 03) Показатели представлены в виде М±а, где М - среднее арифметическое значение, о - стандартное отклонение Распределение переменных определяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова При динамическом анализе, сравнении зависимых выборок использовали метод проверки значимости среднего значения разности пар, в отдельных случаях

применяли критерий Фишера Для сравнения величин, при их нормальном распределении, использовали критерий Стьюдента (1), парный критерий Стъюдента, при ненормальном — непараметрический критерий Манна-Уитни Множественные сравнения проводили с помощью критерия ^Стъюдента с поправкой Бонферрони Достоверность динамики показателей оценивалась с помощью непараметрического критерия Фридмана и Крускала-Уоллиса При альтернативном распределении оценивали разницу между долями Для точности оценки долей использовали критерий г с поправкой Йетса на непрерывность За достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05

Результаты и обсуждение.

При сопоставлении результатов обследования больных микст-патологией (ВИЧ+ХО) основной группы (п=84) с больными ВИЧ группы сравнения (п=43) учитывались анамнестические данные В обеих сравниваемых группах преобладал парентеральный путь заражения Употребление наркотиков в анамнезе отмечали абсолютное большинство больных микст-патологией (ВИЧ + ХО) - 76,2% в основной группе и 69,8% больных ВИЧ в группе сравнения Социально адаптированный контингент больных ВИЧ-инфекцией составили абсолютное большинство Учитывая, что алиментарный фактор влияет на темпы прогрессии ВИЧ/СПИД, у больных ВИЧ оценивался характер питания У 61,9% больных микст патологией (ВИЧ+ХО) основной группы и 72,1% больных ВИЧ группы сравнения был выявлен полноценный характер питания по содержанию белков, витаминов

Оценка психического статуса выявила наличие депрессивного синдрома у 22,6% больных (ВИЧ +ХО) основной группы и 16,3% больных ВИЧ группы сравнения Эмоциональная неустойчивость наблюдалась у 30,9% и 20,9% больных и пониженное настроение у 29,8% и 13,9% больных соответственно Общее число больных с нарушениями психического статуса разной степени выраженности в основной группе (ВИЧ+ХО) было достоверно выше - 83,3%, чем в группе сравнения -51,1%

При клинико-анамнестическом обследовании активно жалобы на нарушение самочувствия предъявляло большинство больных микст-патологией (ВИЧ+ХО) основной группы - 73,8%, (р<0,05) и 46,5% больных ВИЧ группы сравнения При анализе жалоб обращает на себя внимание большое число достоверных различий у больных микст-патологией ВИЧ + ХО основной группы и у больных ВИЧ группы сравнения Наибольшее количество жалоб отмечалось в группе больных микст-патологией ВИЧ + ХО, таблица 1

Достоверные различия наблюдались также с больными хроническим описторхозом группы сравнения (п=36) Так, у больных ХО группы сравнения отсутствовали жалобы на общую и мышечную слабость, болезненность отдельных групп мышц и болезненность лимфатических узлов У больных ХО группы сравнения минимально были представлены

нейропсихологические расстройства, в меньшей степени был выражен астено-вегетативный синдром

Таблица 1

Клиническая характеристика больных ВИЧ-инфекцией сравниваемых групп

Основная гр Группы сравнения (%)

Клинический признак (ВИЧ+ХО) 1-я гр ВИЧ 2-я гр ХО

(п=84), (%) (п=43) (п=36)

Быстрая утомляемость 86,9*' ** 58,1 13,9

Общая слабость 42 7*. ** 20,9 -

Периодическая головная боль 44 0* ** 23,2 8,3

Нарушение аппетита 78,6*' ** 25,6 63,9

Боли в правом подреберье 72,6* 11,6 66,7

Субфебрильная температура 53,6*' ** 27,9 13,9

Потливость 29,8*' ** 13,9 8,3

Мышечная слабость 22,6 ** 11,6 -

Миалгии 32,1* ** 13,9 -

Артралгии 42,9*' ** 20,9 5,6

Аллергические реакции 27,4* 7,0 16,7

Увеличение лимф узлов 28,6 ** 11,6 5,6

Болезненность лимф узлов 23,8*'** 7,0 -

Нейропсихические

расстройства

- снижение памяти 19,1 ** 14,0 -

- раздражительность 56)0*. ** 30,2 8,3

- расстройство сна 47,6*' ** 25,6 2,8

Примечание

*(р<0,05) - достоверность различия у больных ВИЧ +ХО основной группы и больных ВИЧ группы сравнения

**(р<0,05) - достоверность различия у больных ВИЧ + ХО основной группы и больных ХО группы сравнения

Общность клинической картины у больных микст-патологией (ВИЧ+ХО) и больных ХО группы сравнения проявлялась в наличии диспептического - снижение аппетита (63,9%) и болевого синдромов (66,7%), а также в симптомах аллергических реакций - у 16,7% больных При объективном обследовании в обеих грушах отмечались признаки поражения билиарной системы болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера - у 70,2% больных ВИЧ+ХО в основной группе и 75,0% больных ХО в группе сравнения Кроме того, у 75,0% больных ВИЧ+ХО основной группы и 69,4% больных ХО группы сравнения отмечались клинические признаки компенсированного дисбактериоза По результатам УЗИ желчного пузыря воспалительные и

дискинетические изменения билиарной системы выявлялись у 77,4% больных ВИЧ+ХО основной группы и 83,3% больных ХО группы сравнения

В целом, анализ клиники у больных микст-патологией ВИЧ + ХО в сопоставлении с течением ВИЧ/СПИД и хронического описторхоза в виде моноинфекции выявил достоверное различие в количестве и разнообразии клинических признаков у больных микст-патологией ВИЧ + ХО в сопоставлении с больными ВИЧ группы сравнения и больными хроническим описторхозом группы сравнения На наш взгляд, клиническая картина больных микст-патологией ВИЧ+ХО имела сходство с клиническими проявлениями синдрома хронической усталости и иммунной дисфункции Полученные данные позволили сделать вывод, что микст-патология, в частности, сочетанное течение хронического описторхоза и ВИЧ-инфекции приводит к более выраженной нейроиммунной дизрегуляции вследствие потенциированного иммуносупрессивного влияния Результатом сочетанного вирусно-паразитарного воздействия является постепенная активация эндогенной инфекции уже в стадию первичных проявлений ВИЧ-инфекции и, особенно, в период латенции вируса иммунодефицита человека Наибольшее число жалоб отмечалось у больных микст-патологией (ВИЧ+ХО) с 3-й стадией течения ВИЧ

Клинико-анамнестическая оценка инфекционной заболеваемости, как критерия манифестации инфекционного иммунопатологического синдрома (ИПС) показала, что, несмотря на отсутствие частых и непрерывно рецидивирующих форм инфекционной патологии, у больных ВИЧ+ХО основной группы количество клинических проявлений инфекционного ИПС было достоверно выше

По результатам бактериологического исследования желчи у больных описторхозом на наличие микрофлоры была выявлена значительная микробная контаминация у 79,8% больных ВИЧ+ХО основной группы и 72,2% больных ХО группы сравнения, при этом ассоциативный характер микрофлоры достоверно чаще отмечался у больных микст-патологией (ВИЧ+ХО) В целом, микробиологическое исследование выявило значительную контаминацию микроорганизмами желчи больных хроническим описторхозом , что определяет необходимость этиотропной антибактериальной терапии в комплексном лечении хронического описторхоза

Результаты биохимического обследования, в сопоставлении с контролем, выявили наличие достоверных различий с контрольными значениями во всех анализируемых группах Наибольшее число достоверных различий с контролем наблюдалось у больных ВИЧ+ХО основной группы концентрация общего билирубина - 24,2±4,1 мкмоль/мл, (р<0,05), активность ACT - 36,4±4,1 МЕ/л, (р<0,05), активность АЛТ - 55,3±11,8 МЕ/л, (р<0,05), коэффициент де Ритиса (АСТ/АЛТ) 0,69±0,11, (р<0,05) Изменения биохимического профиля периферической крови преимущественно выявлялись в показателях пигментного обмена и активности ферментов

В целом, биохимическое исследование выявило изменения биохимического профиля, характерные для хронической патологии гепатобилиарной системы Однако максимальные изменения наблюдались у больных микст-патологией ВИЧ+ХО, что подтверждает неблагоприятное влияние ассоциативного инфекционного процесса Учитывая, что определенные изменения (активность АЛТ, снижение коэффициента де Ритиса) наблюдалось и у больных ВИЧ группы сравнения, можно предположить эти изменения следствием употребления наркотиков (39,5%)

Комплекс лабораторных методов включал иммунологическое обследование По его результатам достоверные изменения с контролем наблюдались в обеих группах ВИЧ-инфицированных (таблица 2) Однако, изменения в иммунном статусе больных микст-патологией (ВИЧ+ХО) носили более существенный характер, что подтверждает наличие достоверных различий у больных ВИЧ+ХО основной группы и больных ВИЧ группы сравнения в показателях СОЗ+-лимфоцитов (1,17±0,13, 10%)1,(р<0,05), СС25+-лимфоцитов (0,18+0,04, 10%), 4- (р<0,05), НЬА-011+-клеток (0,19+0,04, 10%) 4- (р<0,05), соотношении С0957С025+ (2,0+0,3)1 (р<0,05), концентрации ^А (3,7+0,7, г/л)1\ (р<0,05), уровнях ЦИК мелко-(280,0+25,4, опт ед )Т(р<0,05), средне- (54,0+10,5 опт ед) )Т(р<0,05) и крупнодисперсных (14,9+2,2 опт ед) Т(р<0,05), уровнях ИЛ-2 (2,4+0,5 пг/мл),Ф (р<0,05), НЛ-6 (16,8+3,2, пг/мл)Т (р<0,05) и показателях нейтрофильного фагоцитоза фагоцитарный индекс (70,8+5,2, %)1 (р<0,05), стимулированный НСТ-тест (22,5+4,6, %)-1 (р<0,05), индекс резервного биоцидного потенциала(1,5+0,3)^ (р<0,05)

В целом, можно заключить, что иммунный статус больных микст-патологией (ВИЧ+ХО) основной группы характеризовался снижением количества Т-хелперов, напряжением гуморального звена иммунитета, снижением поглотительной и биоцидной активности нейтрофильных фагоцитов, повышением уровней провоспалительных цитокинов, экспрессией на клетках активационных маркеров и рецепторов готовности к апоптозу

Выявленные достоверные различия у больных микст-патологией ВИЧ+ ХО при сопоставлении с больными ВИЧ группы сравнения объективно свидетельствуют о более существенном снижении показателей неспецифического и специфического клеточного иммунитета, достоверно более выраженном напряжении показателей гуморального иммунитета, что косвенно подтверждает динамика цитокинов снижение концентрации ИЛ-2 -ключевого медиатора ТЫ, ответственных за реализацию клеточного иммунного ответа, и повышение концентрации ИЛ-6 - медиатора ТЬ2, стимулирующих гуморальный иммунный ответ

Учитывая различия в иммунном статусе ВИЧ-инфицированных больных основной группы и группы сравнения, можно сделать вывод о том, что микст-патология ВИЧ + ХО оказывает влияние на иммунопатогенез ВИЧ-инфекции, сопровождается признаками угнетения Т-клеточного и

фагоцитарного иммунитета и преимущественным переключением на гуморальный иммунный ответ Выявленные иммунологические изменения являются неблагоприятными в плане возможной прогрессии ВИЧ-инфекции В этой связи, фоновую описторхозную инвазию, можно рассматривать как фактор риска быстро прогрессирующего течения ВИЧ-инфекции

Для объективной иммунологической картины нами проводилось лабораторное обследование больных хроническим описторхозом группы сравнения в сопоставлении с иммунологическими показателями больных микст-патологией ВИЧ+ХО (таблица 2) В иммунном статусе больных хроническим описторхозом группы сравнения в сопоставлении с контролем наблюдалось достоверное снижение Т-хелперов (СБ4+) (0,78 ±0,09, 109/л), (р<0,05), С038+-клеток (34,6±5,4, %), (р<0,05) и (0,7±0,1, 109/л), (р<0,05), НЬА-011+-клеток (0,17±0,05, 109/л), (р<0,05), достоверное повышение концентрации сывороточного IgA в 1,7 раза (3,2±,4, г/л), (р<0,05) и среднедисперсных ЦИК (36,4±7,2, опт ед ), (р<0,05) В фагоцитарном звене иммунитета наблюдалось достоверное снижение фагоцитарного индекса (73,4±4,2, %), (р<0,05), фагоцитарного числа (5,0±1,4), (р<0,05) и резервной биоцидности нейтрофилов (1,9±0,2), (р<0,05)

В целом, выявленные изменения свидетельствуют об угнетении Т-клеточного и фагоцитарного иммунитета, напряжении показателей гуморального звена иммунитета, уменьшении количества маркеров пролиферативной активности и мембранной экспрессии молекул ГКС 2 класса, что отражает угнетение процессов, связанных с распознаванием и антигенной презентацией Выявленные иммунологические особенности больных хроническим описторхозом, позволяют сделать заключение о развитии клеточной иммуносупрессии на фоне многолетней паразитарной инвазии, и значительном уменьшении акгивационного потенциала, возможно, как иммунологической основе развития толерантности организма к антигенам паразита Однако, установившийся иммунологический баланс взаимоотношений в системе «хозяин-паразит» является неблагоприятной основой для течения ВИЧ-инфекции

Для решения вопроса о целесообразности лечения хронической описторхозной инвазии у больных ВИЧ/СПИД с длительным течением хронического описторхоза, нами осуществлялся клинико-иммунологический мониторинг и катамнестическое наблюдение за больными микст-патологией ВИЧ + ХО после дегельминтизации

Таблица 2

Иммунный статус больных микст-патологией ВИЧ+ХО основной группы, больных ВИЧ-инфекцией группы

сравнения и больных ХО группы сравнения

Иммунологические показатели Контроль (норма) Р1 Основная группа (ВИЧ+ХО) (п=84) Р2 Группа сравнения (ВИЧ) (п=43) РЗ Группа сравнения (ХО) (п=36)

1 2 3 4 5 6 5 6

Лейк, 107л 6,00±0,80 >0,05 5,20±0,90 >0,05 6,50+1,04 >0,05 6,80+1,20

Лимф % 33,00±1,60 >0,05 40,00+5,60# <0,05 44,00+4,00 >0,05 28,00+4,30

Лимфоциты, 10 7л 2,00±0,12 >0,05 2,03±0,30 >0,05 2,50+0,36 >0,05 1,90+0,20

CD3+, % 60,00±3,20 >0,05 63,0±5,20 >0,05 67,20+4,50 >0,05 68,40+4,10

CD3+, 107л 1,30±0,11 >0,05 1,17+0,13* >0,05 1,60+0,16 >0,05 1,28+0,11

CD4+, % 40,00+2,80 >0,05 34,80+6,50 >0,05 38,00+5,30 >0,05 33,00+4,80

CD4+, 107л 1,00+0,10 <0,05 0,69+0,11 >0,05 0,91+0,09 <0,05 0,78+0,09

CD8+, % 25,00±2,40 >0,05 21,50+3,20 >0,05 25,30+4,00 >0,05 28,60+4,00

CD8+, 107л 0,50±0,06 >0,05 0,40+0,06 >0,05 0,52+0,08 >0,05 0,54+0,08

CD4+/CD8+ - ИРИ 2,00±0,50 >0,05 1,54+0,25 >0,05 1,60+0,30 >0,05 1,20+0,14

CD20+, % 8,00±1,10 >0,05 9,00+1,50 >0,05 8,50+1,60 >0,05 7,60+1,20

CD20+, 107л 0,15±0,03 >0,05 0,18+0,04 >0,05 0,21+0,05 >0,05 0,15+0,03

CD38+, % 54,00±2,90 <0,05 40,20±3,18 >0,05 44,60±6,81 <0,05 34,60±5,40

CD38+ 107л 1,20±0,13 <0,05 0,82±0,07 >0,05 1,00±0,10 <0,05 0,70±0,10

CD54+,% 24,10±1,00 <0,05 43,20±7,30# <0,05 52,33±7,23 >0,05 28,30±5,20

С054+,107л 0,54±0,05 <0,05 1,0±0,13# <0,05 1,29±0,11 >0,05 0,50±0,10

CD25+, % 3,50±0,50 <0,05 8,90±2,20*# <0,05 17,8±3,5 >0,05 2,00±0,50

CD25+, Ю7л 0,06±0,01 <0,05 0,18±0,04*# <0,05 0,42±0,06 >0,05 0,05±0,01

CD95+, % 10,00±2,20 <0,05 20,3±4,2# >0,05 12,7±2,3 >0,05 8,30±2,10

CD95+, 107л 0,20±0,04 <0,05 0,41±0,09# >0,05 0,27±0,05 >0,05 0,17±0,04

CD95+/CD25+, 2,50±0,50 >0,05 2,00±0,30* <0,05 0,90±0,20 >0,05 3,00±0,30

HLA-DR+, % 12,30±1,50 >0,05 9,80±2,10* >0,05 17,80±3,4 >0,05 8,80±2,20

HLA-DR+,107n 0,28±0,04 >0,05 0,19±0,04* >0,05 0,42±0,08 <0,05 0,17±0,05

Иммуногл A (Ig А), г/л 1,90±0,36 <0,05 3,70+0,70* >0,05 2,20±0,52 <0,05 3,20±0,40

Иммуногл M (Ig M), г/л 1,50±0,32 >0,05 1,9±0,30 >0,05 1,60±0,20 >0,05 1,80±0,22

Иммуногл G (Ig G), г/л 11,00±1,55 >0,05 14,20±1,60 >0,05 12,00±1,10 >0,05 13,00±1,20

ЦИК - мелкомол 100,0±15,0 <0,05 280,0±25,40*# >0,05 124,2±16,20 >0,05 154,20±30,2

ЦИК - среднемол 20,0±5,00 <0,05 54,00±10,50* >0,05 28,40±6,10 <0,05 36,40±7,20

ЦИК - крупномол 7,00±1,50 <0,05 14,90±2,20* >0,05 8,30±1,90 >0,05 10,30±2,50

ФНО, пг/мл 5,20±1,20 <0,05 12,80±3,40 >0,05 9,4±2,60 >0,05 7,30±2,00

ИЛ-2, пг/мл 3,80+1,00 >0,05 2,40+0,50* <0,05 8,70+2,2 >0,05 2,50+0,5

ИЛ-4, пг/мл 23,80+3,70 >0,05 32,8+7,80 >0,05 27,0+6,0 >0,05 28,0+6,20

ИЛ-6, пг/мл 7,70+1,0 <0,05 16,80+3,2 *# >0,05 8,30+2,40 >0,05 8,80+2,10

ФИ, % 90,00+4,60 <0,05 70,8+5,20* >0,05 83,40+3,5 <0,05 73,40+4,2

ФЧ 8,60+0,40 <0,05 4,32+1,20 <0,05 6,00+1,30 <0,05 5,00+1,40

НСТ-спонт, % 10,00+1,40 >0,05 16,0+3,50 >0,05 12,20+3,00 >0,05 15,80+3,10

НСТ-стимул, % 30,00+2,80 >0,05 22,50+4,60* <0,05 42,80+7,40 >0,05 28,40+5,00

ИРП 3,50+0,50 >0,05 1,50+0,30* <0,05 3,40+0,33 <0,05 1,90+0,20

Примечание

Р1<0,05 - достоверные различия показателей больных ВИЧ+ХО основной группы с контролем Р2<0,05 - достоверные различия показателей больных ВИЧ группы сравнения с контролем Р3<0,05 - достоверные различия показателей больных ХО группы сравнения с контролем

* (Р<0,05) - достоверные различия показателей больных ВИЧ+ХО основной группы с группой больных ВИЧ

# (Р<0,05) - достоверные различия показателей больных ВИЧ+ХО основной группы с группой больных ХО

Клинико-лабораторная оценка соматического статуса больных микст-патологией ВИЧ + ХО и больных ХО группы сравнения осуществлялась на этапе ранней реабилитации - на 3-5-е сутки после специфического противопаразитарного лечения В целом, клинический анализ показал, что на фоне специфического противопаразитарного лечения и в период ранней реабилитации, наблюдалось ухудшение самочувствия больных хроническим описторхозом обеих групп Период ранней реабилитации после дегельминтизации у больных ВИЧ+ХО основной группы протекал тяжелее Достоверная разница отсутствовала преимущественно в явлениях диспепсии Степень выраженности, частота проявлений и продолжительность интоксикации, болевого синдрома в правом подреберье, воспаления и аллергических реакций достоверно больше были у больных ВИЧ+ХО основной группы (таблица 3)

Через месяц после дегельминтизации в обеих группах больных отмечалась положительная клиническая динамика, что выражалось в достоверном уменьшении клинических симптомов, обусловленных хроническим описторхозом

Положительная клиническая динамика сопровождалась нормализацией биохимических показателей в периферической крови В биохимическом профиле пролеченных больных микст-патологией (ВИЧ+ХО) основной группы достоверные различия с контролем отмечались только в значении коэффициента де Ритиса (АСТ/АЛТ) (АСТ/АЛТ) 0,89+0,091, (р<0,05) за счет сохраняющейся повышенной активности ферментов В целом, после завершения лечения описторхоза в обеих сравниваемых группах отмечалась нормализация биохимических показателей периферической крови

Таблица 3

Клиническая динамика у больных хроническим описторхозом после дегельминтизации в период ранней и поздней реабилитации

Клинический 1-я п/гр основной группа сравнения (ХО)

признак гр (ВИЧ+ХО) (п=40), (%) (п=36), (%)

кол-во ранняя позд- кол-во ранняя позд-

суток 1 реаби- няя ре- суток1 реаби- няя ре-

М+т лита- абили- М+т лита- абили-

ция тация ция тация

общая слабость 4,0+0,8** 65,0** 12,5* 2,0+0,4 19,4

головная боль 4,2+0,6 72,5** 17,5*'* 2,8+0,5 30,6

нарушение 4,2+0,5 87,5 17,5*'" 3,5+0,7 75,0 _*

аппетита

изжога 3,0+0,7 37,5** 2,2+0,3 11,1 -

метеоризм 3,0+0,6 20,0 2,6+0,4 11,1 -

тошнота 2,8+0,5 30,0 2,0+0,5 13,9 -

боль/тяжесть в 4,5+0,5 92,5** 37,5* 3,5+0,7 72,2 25,0*

правом подреберье

повышение Т° 4,5+0,6** 85,0** 22,5 *'" 2,5+0,5 22,2 _*

кожный зуд 3,6+0,7 42,5** 7,5* 2,8+0,6 16,7 5,6

крапивница 4,5+0,5** 17,5 3,0+0,3 8,3 -

кожные высыпания 4,4+0,5** 7,5 - 2,8+0,3 5,6 -

боль в суставах 3,5+0,6** 35,0** 7,5* 2,2+0,3 11,1 -

боль в мышцах 3,6+0,6** 27,5 5,0* 2,0+0,5 8,3 -

раздражительность 4,3+0,7** 77,5** 15,0*-" 2,5+0,4 16,7

сред кол-во суток 3,9+0,6** 2,6+0,5

реабилитации

* (р<0,05) - достоверность различий показателей больных в динамике

** (р<0,05) - достоверность различий показателей больных сравниваемых групп в раннем периоде реабилитации

# (р<0,05) - достоверность различий показателей больных сравниваемых групп в позднем периоде реабилитации

Лабораторное иммунологическое обследование пролеченных больных микст-патологией ВИЧ+ХО проводилось на 3-5-е сутки после дегельминтизации, с целью изучения влияния на течение ВИЧ-инфекции специфического противопаразитарного лечения и антигенной нагрузки, вследствие гибели и элиминации паразитов в раннем периоде реабилитации По результатам лабораторного иммунологического обследования можно сказать, что дегельминтизация хронического описторхоза у больных микст-патологией ВИЧ+ХО сопровождается признаками активации иммунной системы, а также значительными колебаниями в субпопуляционном составе Т-лимфоцитов и угнетением функциональной активности нейтрофильных фагоцитов Полученные результаты явились основанием для динамического иммунологического обследования ВИЧ- инфицированных больных па этапе поздней реабилитации

В иммунном статусе больных микст-патологией ВИЧ+ХО после завершения лечения хронического описторхоза отмечалась положительная динамика (таблица 4) Достоверные различия с контролем наблюдались в иммунорегуляторном индексе, показателях активированных лимфоцитов, в уровнях ^ А и мелкомолекулярных ЦИК, в показателях ФИ и резервной биоцидности нейтрофильных фагоцитов В иммунном статусе больных ХО группы сравнения в целом наблюдалось восстановление иммунологических показателей Достоверные различия с контролем выявлялись только в уровнях сывороточных А и ИЛ-4

Достоверные различия в показателях иммунного статуса больных ВИЧ + ХО основной группы и больных ХО группы сравнения отмечались в показателях СБ54+ (38,4+4,3, %)Т, (р<0,05), (0,73+0,11 х10'7л)1\ (р<0,05) и (20,4+5,2, %), (0,46+0,14 х109/л), уровне мелкомолекулярных ЦИК (238,0+20,0 опт ед )1\

(р<0,05) и (126,0±20,2 опт ед) и резервной биоцидности нейтрофильных фагоцитов ИРП (2,4±0,2) 4-, (р<0,05) и (3,45+0,10),

Лабораторное иммунологическое обследование в динамике после завершения полного курса лечения хронического описторхоза выявило положительные изменения в иммунном статусе обследуемого контингента Отсутствовали достоверные различия в показателях провоспалительных цитокинов, клеток, экспрессирующих поверхностный рецептор к ИЛ-2(С025+) и клеток с мембранными рецепторами СЦ95+, маркеров готовности к апоптозу В то же время в иммунном статусе больных отмечались резидуальные явления в виде нарушений специфического и неспецифического клеточного иммунитета в виде снижения количества Т-хелперов, иммунорегуляторного индекса и функциональной активности нейтрофильных фагоцитов Кроме того, отмечалось уменьшение числа лимфоцитов, экспрессирующих поверхностные маркеры пролиферации СБ 38+, молекулы ГКС 2 класса, участвующих в антигенной презентации, и увеличение числа лимфоцитов, экспрессирующих молекулы адгезии СБ 54+ У больных ХО группы сравнения вторичные изменения в иммунном статусе были менее выражены и характеризовались индивидуальным разбросом значений иммунологических параметров У больных микст-патологией ВИЧ + ХО, нарушения клеточного иммунитета носили более выраженный характер, и вероятно обусловлены течением ВИЧ-инфекции

С целью оценки эффективности лечения и необходимости дегельминтизации описторхоза у ВИЧ-инфицированных нами проводился юшнико-лабораторный мониторинг в период катамнестического наблюдения в течение одного года

Паразитологическое и специфическое серологическое исследование после лечения описторхоза выполнялось спустя 3 месяца после дегельминтизации Лечение хронического описторхоза было эффективным у 90,0% пролеченных больных ВИЧ+ХО основной группы и 97,2% больных ХО группы сравнения

Оценка клиники у больных микст-патологией основной группы в динамике через год объективно выявила прогрессирование клинических симптомов у нелеченных больных ВИЧ+ХО У нелеченных больных микст-патологией ВИЧ+ХО наблюдалось максимальное количество больных с жалобами на быструю утомляемость 86,4% и общую слабость 40,0%, у пролеченных 68,6% и 17,1% Жалобы на периодическую головную боль предъявляли 47,7% нелеченных больных и 25,7% пролеченных Снижение аппетита отмечали большинство больных ВИЧ+ХО нелеченных и 22,8% пролеченных Дискомфорт или тяжесть в правом подреберье ощущали 63 6% ВИЧ+ХО нелеченных и 14,3% пролеченных Эпизодический или постоянный субфебрилитет наблюдался у 59,1% больных ВИЧ+ХО и у 31,4% пролеченных Мигрирующие боли в суставах выявлялись у 52,3% нелеченных больных ВИЧ+ХО и у 20,0% пролеченных ВИЧ+ХО Отдельные аллергические симптомы наблюдались у 27,7% ВИЧ+ХО и у 11,4% пролеченных У пролеченных больных ВИЧ+ХО после комплексного лечения хронического описторхоза отмечалась положительная динамика с частичной регрессией ранее выявленных клинических признаков, уменьшение

количества больных с жалобами на астенизацию, диспептические расстройства и признаками латентной воспалительной реакции (субфебрилитет, артралгии)

По результатам " лабораторного иммунологического обследования достоверные различия с контролем были выявлены у больных ВИЧ всех анализируемых групп Но при этом максимально выраженные изменения иммунологических показателей в сопоставлении с контролем наблюдались у нелеченных больных ВИЧ+ХО основной группы (таблица 5) У группы больных микст-патологией ВИЧ+ХО отмечалось достоверное снижение количества СБ4+-лимфоцитов (0,63+0,13 х 109/л), СБ38+-лимфоцитов (0,90+0,11 х 109/л), показателей функциональной активности нейтрофильных фагоцитов ФИ (68,9+5,0, %), ФЧ (5,3+1,1), ИРП (1,8+0,3) и достоверное повышение содержания СБ54+-лимфоцитов (43,2+6,4, %) и (0,89+0,12 х 109/л), СБ95+-лимфоцитов (24,3+5,2, %) и (0,48+0,10 х 10%), соотношения СБ95+/С025+ (5,8+1,2), уровней 1{»А (3,8+0,4, г/л), ^М (2,3+0,3, г/л), мелкомолекулярных ЦИК (230,0+30,4 оптед), среднемолекулярных ЦИК (60,0+12,5 оптед), крупномолекулярные ЦИК (20,4+4,2 оптед), концентрации ФНО-а (15,8+3,3 пг/мл) и ИЛ-6 (18,0+4,2 пг/мл)

Таблица 4

Иммунный статус больных микст-патологией ВИЧ + ХО основной группы и больных хроническим описторхозом группы сравнения после завершения курса лечения хронического описторхоза

Показатель Контроль (норма) Р1 1-я подгруппа (ВИЧ + ХО) (п=40) Р2 Группа сравнения (ХО) (п=36)

1 2 3 4 5 6

Лейкоциты, 107л 6,00+0,80 >0,05 5,80+0,65 >0,05 6,30+1,00

Лимфоциты, % 33,00+1,60 >0,05 43,60+6,20 >0,05 37,30+4,20

Лимфоциты, 10'7л 2,00+0,12 >0,05 2,15+0,35 >0,05 2,20+0,30

CD3+ -Т-лимфоциты, % 60,00+3,20 >0,05 64,00+6,00 >0,05 65,40+4,20

CD3+-Т-лимфоциты, 10'7л 1,30+0,11 >0,05 1,21+0,32 >0,05 1,33+0,11

CD4+ -Т-хелперы, % 40,00+2,80 >0,05 35,30+4,80 >0,05 37,50+3,10

CD4+ -Т-хелперы, 10у/л 1,00+0,10 >0,05 0,78+0,12 <0,05 0,82+0,08

CD8+ -Т-супрес /цитотокс , % 25,00+2,40 >0,05 26,10+4,50 >0,05 24,80+2,60

CD8+ -Т-супрес /цит, 10у/л 0,50+0,06 >0,05 0,52+0,09 >0,05 0,55+0,08

CD4+/CD8+ - ИР 2,00+0,50 <0,05 1,33+0,11 <0,05 1,51+0,11

С020+ -В-лимфоциты, % 8,00±1,10 >0,05 7,80±1,30 >0,05 8,00±1,10

СЭ20+ -В-лимфоциты, 107л 0,15±й,03 >0,05 0,16±0,03 >0,05 0,17±0,02

СБ38+ - активирован лимф , % 54,00±2,90 <0,05 33,90±7,60 >0,05 46,30±9,20

С038+ - активиров лимф ,109/л 1,20±0,13 <0,05 0,72±0,15 >0,05 0,98±0,20

СС54+ - 1САМ-1,% 24,10±1,00 <0,05 38,40±4,30* >0,05 20,40±5,20

С054+ - 1С АМ-1,10 7л 0,54±0,05 >0,05 0,73±0,11* >0,05 0,46±0,14

СБ25+ - активирован лимф , % 3,50±0,50 >0,05 4,30±1,20 >0,05 2,80±0,80*

СБ25+ - активиров лимф , ю7л 0,06±0,01 >0,05 0,09±0,02 >0,05 0,06±0,02

СБ95+ - маркер аиоптоза, % 10,00±2,20 >0,05 12,70±3,10 >0,05 8,80±2,10

С095+, 107л 0,20±0,04 >0,05 0,25±0,06 >0,05 0,19±0,05

С095+/СБ25+, 2,50±0,50 >0,05 3,30±0,30 >0,05 2,80±0,20

НЬА-О!^ - активир клетки, % 12,30±1,50 >0,05 8,50±2,30 >0,05 11,30±2,50

НЬА-ОК+ ,107л 0,28±0,04 <0,05 0,18±0,03 >0,05 0,24±0,0б

Иммуноглобулин А А), г/л 1,90±0,36 <0,05 3,10±0,30 <0,05 2,80±0,20

Иммуноглобулин М М), г/л 1,50±0,32 >0,05 1,6±0,15 >0,05 1,5±0,18

Иммуноглобулин в в), г/л 11,00±1,55 >0,05 12,80±1,40 >0,05 13,20±1,20

ЦИК - мелкомолекул (опт ед ) 100,0±15,0 <0,05 238,0±20,0* >0,05 126,0±20,2

ЦИК- среднемолекулярн (опт ед) 20,0±5,00 >0,05 30,00±7,30 >0,05 22,50±5,10

ЦИКкрупномолекуляр (опт ед) 7,00±1,50 >0,05 10,20±3,10 >0,05 9,30±2,00

ФНО-альфа, пг/мл 5,20±1,20 >0,05 8,30±2,5 >0,05 4,60±1,30

Интерлейкин -2 (ИЛ-2), пг/мл 3,80±1,00 >0,05 1,80±0,50 >0,05 3,00±0,80

Интерлейкин - 4 (ИЛ-4), 23,80±3,70 >0,05 18,3±3,70 <0,05 15,80±4,20-»

пг/мл

Интерлейкин-6 (ИЛ-6), пг/мл 7,70+1,0 >0,05 8,40+2,10 >0,05 6,30+2,00

Фагоцитарный индекс, % 90,00+4,60 <0,05 80,3+3,20 >0,05 83,50+5,40

Фагоцитарное число 8,60+0,40 >0,05 6,00+1,80 >0,05 6,80+1,10

НСТ-спонтанный, % 10,00+1,40 >0,05 12,0+2,10 >0,05 8,40+2,30

НСТ-стимулированный, % 30,00+2,80 >0,05 28,30+3,70 >0,05 33,70+5,50

Индекс резервного потенциала (ИРП) 3,50+0,50 <0,05 2,40+0,20* >0,05 3,45+0,10

Примечание

Р1<0,05 - достоверные различия показателей пролеченных больных ВИЧ + ХО основной группы с контролем

Р2<0,05 - достоверные различия показателей больных ХО группы сравнения с контролем

*(Р<0,05) достоверные различия показателей больных сравниваемых групп

Достоверные различия с контролем у пролеченных больных микст-патологией ВИЧ+ХО отмечались в повышении количества С038+-лимфоцитов (42,3+5,4, %) и (0,90±0,14 х 10%), СБ25+-лимфоцитов (0,11+0,02 х 10%), СВ95+-лимфоцитов (16,9±2,8, %) и (0,34±0,05 х 10%), уровнях ^А (2,8±0,2, г/л), мелкомолекулярных ЦИК (163,0±30,0 опт ед ) и концентрации ФНО-а (13,7+3,2 пг/мл)

У пролеченных и нелеченных больных микст-патологией ВИЧ+ХО достоверные различия были выявлены в содержании НЬА-011+-клеток (0,32+0,03 х 10%) и (0,21+0,04 х 10%), резервной биоцидности нейтрофилов (3,1+0,15) и (1,8+0,3), концентрации 1дА (2,8+0,2, г/л) и (3,8+0,4, г/л), среднемолекулярных ЦИК (28,0+5,3 опт ед ) и (60,0+12,5 опт ед )

Достоверные различия с контролем у больных ВИЧ группы сравнения наблюдались в повышенном содержании лимфоцитов (46,0+4,8, %), С038+-лимфоцитов (40,9+6,0, %) и (0,89+0,14 х 10%), С025+-лимфоцитов (0,12+0,02 х 10%), С095+-лимфоцитов (15,0+2,0, %) и (0,32+0,03 х 10%), уровней ^А (2,7+0,2, г/л), мелкомолекулярных ЦИК (148,8+20,5 опт ед), концентрации ФНО-а (14,6+4,0 пг/мл) и ИЛ-4 (40,0+6,3 пг/мл)

Таблица 5

Иммунный статус больных микст-патологией ВИЧ + ХО основной группы и больных ВИЧ-инфекцией группы сравнения после завершения катамнестического наблюдения

Показатель Контроль (норма) Основная группа (ВИЧ +ХО) Группа сравнения (п=43)

1-я подгруппа (пролеченные) (п=35) 2-я подгруппа (не леченные) (п=44)

1 2 3 4 6

Лейкоциты, ю7л 6,00±0,80 5,63±0,68 5,20±0,80 5,75±0,90

Лимфоциты, % 33,00±1,60 45,20±5,20 43,50±5,00 46,00±4,80*

Лимфоциты, 109/л 2,00±0,12 2,30±0,27 2,10±0,27 2,40±0,31

CD3+, % 60,00±3,20 62,00±5,00 60,0±4,60 60,90±3,20

CD3+, 107л 1,30±0,11 1,20±0,32 1,10±0,10 1,28±0,16

CD4+, % 40,00±2,80 32,30±4,20 30,30±7,10 34,00±6,00

CD4+, 107л 1,00±0Д0 0,78±0Д0 0,63±0,13* 0,80±0,10

CD8+, % 25,00±2,40 24,30±3,80 26,30±5,30 25,00±4,00

CD8+ ,107л 0,50±0,06 0,50±0,07 0,48±0,10 0,52±0,08

CD4+/CD8+ 2,00±0,50 1,29±0,10 1,15±0,15 1,31±0,11

CD20+, % 8,00±1,10 9,50±1,20 11,00±2,50 10,80±1,30

CD20+, 107л 0Д5±0,03 0,20±0,03 0,21 ±0,05 0,22±0,04

CD38+,% 54,00±2,90 42,30±5,40* 46,20±5,80 40,90±6,00*

CD38+,107fl 1,20±0,13 0,90±0,14* 0,90±0,11* 0,89±0,14*

CD54+,% 24,10±1,00 32,60±5,30 43,20±6,40* 30,7±5,20

С054+,107л 0,54±0,05 0,70±0,12 0,89±0,12* 0,68±0,13

CD25+,% 3,50±0,50 4,40±1,00 2,90±0,80 4,90±1,10

CD25+, 107л 0,06±0,01 0,11 ±0,02* 0,08±0,02 0,12±0,02*

СВ95\ % 10,00±2,20 16,90±2,80* 24,30±5,20* 15,00±2,00*

СЭ95+, 107л 0,20±0,04 0,34±0,05* 0,48±0,10* - 0,32±0,04*

С095+/СБ25+, 2,50±0,50 3,80±0,70 5,80±1,20* 3,20±0,20

НЬА-1Ж\ % 12,30±1,50 14,50±2,00 10,70±2,30 16,30±3,00

НЬА-БК+ ,109/л 0,28±0,04 0,32±0,03" 0,21±0,04 0,38±0,06*

1§ А, г/л 1,90±0,36 2,80±0,20* * 3,80±0,40* 2,70±0,20*'"

[ц М, г/л 1,50±0,32 1,9±0,20 2,30±0,30* 1,80±0,16

^ О, г/л 11,00±1,55 12,50±1,10 13,00±1,10 13,20±1,20

мЦИК (опт ед) 100,0±15,0 163,0±30,00* 230,0±30,40* 148,8±20,50*'*

сЦИК (опт ед ^ 20,0±5,00 28,00±5,30" 60,00±12,50* 24,40±6,40*

кЦИК (опт ед ) 7,00±1,50 12,70±3,10 20,40±4,20* 11,30+2,00*^

ФНО-а, пг/мл 5,20±1,20 13,70±3,20* 15,80±3,30* 14,60±4,00*

ИЛ-2, пг/мл 3,80±1,00 5,80±1,50 2,90±0,50 6,20±1,20#

ИЛ-4, пг/мл 23,80±3,70 32,3±6,80 36,2±10,20 40,0±6,30*

ИЛ-6, пг/мл 7,70±1,0 12,70±2,50 18,00±4,20* 10,30+2,00"

ФИ, % 90,00±4,60 81,7±4,20 68,9±5,90* 86,40±3,50"

ФЧ 8,60±0,40 6,50±1,50 5,30±1,10* 7,30±1,80

НСТ-сп, % 10,00±1,40 11,7±3,10 18,0±4,60 10,90±2,00

НСТ-ст, % 30,00±2,80 33,30±4,20 28,00±4,20 35,90±5,40

ИРП 3,50±0,50 3,10±0,15* 1,80±0,30* 3,20±0,33*

Примечание

*(Р<0,05) - достоверные различия показателей больных ВИЧ с контролем #(Р<0,05) - достоверные различия показателей с не леченными больными микст-патологие ВИЧ + ХО основной группы

У пролеченных больных микст-патологией (ВИЧ+ХО) достоверных различий с показателями иммунного статуса больных ВИЧ группы сравнения выявлено не было У нелеченных больных ВИЧ+ХО в сопоставлении "с иммунологическими показателями больных ВИЧ группы сравнения отмечались достоверные различия в более низком количестве НЬА-ОЯ+-лимфоцитов (0,21 ±0,04 х 109/л) и (0,38±0,06 х 109/л), уровне ИЛ-2 (2,9+0,5 пг/мл) и (6,2+1,2 пг/мл), показателе ФИ (68,9±5,0, %) и (86,4+3,5, %) и резервной биоцидности нейтрофилов (1,8±0,3) и (3,2+0,2), более высоких уровнях IgA (3,8+0,4, г/л) и (2,7±0,2, г/л), мелкодисперсных ЦИК (230,0±30,4 опт ед) и (148,8±20,5 опт ед), среднедисперсных ЦИК (60,0±12,5 оптед) и (24,4±6,4 оптед), крупнодисперсных ЦИК (20,4±4,2 оптед) и (11,3+2,0 оптед), концентрации ИЛ-6 (18,0±4,2 пг/мл) и (10,3±2,0 пг/мл)

В целом, в иммунном статусе ВИЧ-инфицированных, отмечались однонаправленные изменения, обусловленные снижением CD4 -Т-лимфоцитов и снижением соотношения CD4+/CD8+, увеличением экспрессии молекул адгезии на лимфоцитах (CD54+), увеличением числа лимфоцитов с экспрессией рецепторов к ИЛ-2 (CD25+), рецепторов Fas /Аро-1 (CD95 ) и увеличением соотношения CD95+/CD25+, снижением экспрессии молекул ГКС 2 класса (HLA-DR+), напряжением гуморального иммунитета, повышением уровня провоспалительных цитокинов и ИЛ-4 и снижением функциональной активности нейтрофильных фагоцитов

У нелеченных больных микст-патологией ВИЧ+ХО отмечались максимально выраженные нарушения Т-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета, максимальные уровни провоспалительных цитокинов, более выраженное напряжение гуморального иммунитета и наибольший процент клеток с маркерами апоптоза Данные изменения свидетельствуют о наличии клеточного иммунодефицита и неблагоприятных иммунологических признаках быстрой профессии ВИЧ-инфекции

Изменения в иммунном статусе соответствуют клинической картине течения ВИЧ/СПИД у нелеченных больных микст-патологией ВИЧ+ХО -манифестации у части больных вторичных заболеваний У 18,2%, (р<0,05) больных микст-патологией ВИЧ+ХО основной группы через год от начала наблюдения отмечалось прогрессирование ВИЧ и переход в 4-ю стадию заболевания У 11,4% пролеченных больных ВИЧ+ХО после дегельминтизации описторхоза появились признаки СПИДа Однако данные клинические проявления имели транзиторный характер и сопровождались адекватным ответом на лечение Четких клинических признаков перехода в 4-ю стадию ВИЧ/СПИД у пролеченных больных микст-патологией не отмечалось

Таблица 6

Вторичные заболевания у больных ВИЧ-инфекцией

Клинический признак Основная группа (ВИЧ+ХО), (%) Гр сравнения ВИЧ, (%)

1-я п/группа пролеченные 2-я п/группа не леченные

Герпинфекция (ВПГ 1,2) 8,9 9,3 4,6

Герпес вирус зостер - 4,5 2,3

ЦМВ-ретинит - 4,5 -

Орофарингеальный кандидоз 2,9 4,5 -

Пневмония 2,9 4,5 -

Туберкулез - 4,5 2,3

В группе сравнения ВИЧ-инфицированных у одного больного наблюдалось прогрессирование ВИЧ/СПИД-инфекции и переход в 4-ю стадию заболевания (таблица 6)

По результатам катамнестического наблюдения можно заключить, что хронический описторхоз, как сопутствующая патология, оказывает существенное влияние на течение ВИЧ-инфекции и является фактором риска по быстрому прогрессированию заболевания и развитию СПИДа Специфическая противопаразитарная терапия описторхоза на ранних стадиях течения ВИЧ оказывает благоприятное влияние на клиническое состояние данной категории больных и является мерой эффективной профилактики быстрой прогрессии ВИЧ-инфекции у лиц, страдающих микст-патологией ВИЧ + хронический описторхоз

Выводы

1 У ВИЧ-инфицированных с хроническим описторхозом, проживающих на территории Среднего Приобья, на 2А-3 стадии течения ВИЧ-инфекции по сравнению с больными ВИЧ-инфекцией без описторхозной инвазии отмечаются достоверные различия в количестве и разнообразии клинических признаков, которые заключаются в большей выраженности проявлений астенического и инфекционного иммунопатологического синдромов, аллергических реакций

2 Иммунный статус больных микст-патологией ВИЧ-инфекция и хронический описторхоз по сравнению с больными ВИЧ-инфекцией без описторхозной инвазии характеризуется большей степенью снижения Т-клеточного и фагоцитарного иммунитета, напряжения гуморального иммунитета и повышения уровней провоспалительных цитокинов Выявленные изменения свидетельствуют о развитии клеточного иммунодефицита, переключении на гуморальный тип иммунного ответа и являются неблагоприятными в плане прогрессии вирусной инфекции и присоединения вторичной инфекции

3 Паразитологическая эффективность терапии описторхоза бильтрицидом в комплексе с патогенетическими средствами у больных микст-патологией ВИЧ + хронический описторхоз достаточно высока (90%) и " сопоставима с эффективностью лечения в группе сравнения больных описторхозом (97,2%)

4 Временное ухудшение клинического состояния больных микст-патологией ВИЧ-инфекция и описторхоз в период дегельминтизации и ранней реабилитации носит обратимый характер По результатам годичного катамнестического наблюдения, в группе больных микст-патологией после лечения хронического описторхоза дальнейшая динамика характеризуется частичной регрессией ранее выявленных клинических признаков, а также отсутствием клинических и иммунологических признаков перехода в 4-ю стадию ВИЧ/СПИД В группе больных микст-патологией ВИЧ + хронический описторхоз, которым лечение описторхозной инвазии не проводилось, отмечено увеличение числа неспецифических жалоб, усугубление клеточного иммунодефицита, появление у 18,2% больных признаков перехода в 4-ю стадию заболевания

Практические рекомендации

1 Высокая частота встречаемости ВИЧ-инфекции в сочетании с хроническим описторхозом на территории Среднего Приобья и установленное неблагоприятное влияние хронического описторхоза на течение ВИЧ-инфекции являются основанием для обследования ВИЧ-инфицированных, проживающих в эндемичном регионе, на описторхоз

2 Хроническая описторхозная инвазия является фактором риска раннего развития вторичного иммунодефицита и прогрессирования ВИЧ-инфекции, что служит основанием к проведению специфического противопаразитарного лечения у больных микст-патологией ВИЧ-инфекция и описторхоз на 2А и 3 стадии ВИЧ-инфекции

5 При лечении хронического описторхоза у больных со 2А-3 стадией ВИЧ-инфекции следует использовать традиционную схему противопаразитарной терапии, которая может быть дополнена иммунотерапией в период проведения дегельминтизации и реабилитации

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Кашуба Э А Особенности течения ВИЧ/СПИД-инфекции в зоне Среднего Приобья /ЭА Кашуба, ГА Пальгова, ЛФ Чернецова, ОЮ Найдина // Тюменский медицинский журнал -2006 -№1 -С 1-3

2 Кашуба Э А. Значение микст-инфекции в клинике проблемы и перспективы /

3 А Кашуба, Л Ф Чернецова, Г А Пальгова, Р М Дагаева // Медицинская наука и образование Урала - 2006 -№1 (40) -С 30

3 Кашуба Э А Вопросы этиопатогенетической терапии ВИЧ-инфицированных с микст-патологией / Э А Кашуба Э А, Л Ф Чернецова, Г А Пальгова, Р М

Дагаева // Дни иммунологии в Сибири материалы Научн-практ конф -Красноярск, 2006 -С

4 Кашуба Э А Клинико-иммунологические особенности течения ВИЧ/СПИД-инфекции у больных хроническим описторхозом на территории Среднего Приобья / Э А Кашуба, ГА Пальгова, Л Ф Чернецова, ОЮ Найдина // Современные вопросы ВИЧ/СПИД материалы научн-практ конф - Ханты-Мансийск, 2006 -С 78-80

5 Кашуба Э А Клинико-лабораторная характеристика больных ВИЧ/СПИД после дегельминтизации хронической описторхозной инвазии / Э А Кашуба, Г А Пальгова, Л Ф Чернецова, О Ю Найдина // Современные вопросы ВИЧ/СПИД материалы научн-практ конф - Ханты-Мансийск, 2006 -С 80-84

6 Чернецова Л Ф ВИЧ-инфекция и синдром хронической усталости / Л Ф Чернецова, Э А Кашуба, Г А Пальгова, О Ю Найдина // Современные вопросы ВИЧ/СПИД материалы научн-практ конф - Ханты-Мансийск, 2006 -С 84-89

7 Пальгова Г А Хронический описторхоз с позиций микст-патологии ВИЧ/СПИД и описторхоз // Медицинская наука и образование Урала-2006 -№2-С 86-93

Соискатель

Пальгова Г А

Подписан в печать 20 04 2007 г формат 60x841/16, уел печ лист 1, тираж 100 экз Отпечатано в МУП «Нижневартовская типография», ул Менделеева, 11, заказ 345