Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинические и иммунологические особенности острой пневмонии у сенсибилизированных больных

ВОЕННО-Ш;ЩЩ'1НСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ ПРИ РОССИЙСКОЙ ¡ЩЩШСКОЙ АКАДЕШ - ^ 0 д П0СЛШШ10Ш0П) ОБУЧЕНИЯ

На правах рукописи

УДК [616.24 - 002.Г - 06: 616 - 056. 43] - 092

. ВОРОНИНА . Надезда Андреевна

КЛИНИЧЕСКИЕ- И 1МУНОДОП1ЧЕСКИЕ ОСОВЕШОСТИ ' ОСТРО;; ПНЕВМОНИИ У СШЯ^ШДШГОВДМД

14.00.43 - Пульмонология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель доктор медицинских наук профессор В.Н.ЯКОВЛЕВ

г.Москва 1994 г.-

Работа выполнена ьо 2-оы Центральной Клинической военной госпитале имени П.В.Шщдрыка

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.Н.Яковлев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.Ы.Клячкзш, доктор медицинских наук, доцент И.Г.Даниляк

Ведущая организация: Центральный Клинический военный госпиталь имени А.А.Вишневского

Защита состоится в ¡У" часов на

заседании специализированного Ученого Совета Военно-медицинского факультета при Российской медицинской Академия последипломного обучения

Ддрес: 107892 г.Мооява, ул.Малая Черкизовская, 7

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального института усовершенствования врачей

Автореферат разослан X 1994 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета доктор медиодкских на профессор В.Н.Яковлев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Больные острой пневмонией (ОН) в терапевтических стационарах 1 поликлиниках составляют в процентном отношении значительную ■рушу (В.П.Сильвестров, 1987; А Г Чучалин, 1993), что обусловило высокой заболеваемостью ОП (Ц.Е.Гогвн, 1986; В.Т.Ивашкин, 992). Практически у каждого четвертого больного отмечается завяленный период восстановления после ОД (В.П.Сильвестров, 1991). «еголно возрастает процент летальных исходов, чаще наблюдается ереход Щ в хронические неспецифичвскиэ заболевания легких Е.В.Гембицкий, 1983; Д.И.Клячкин, 1981).

Внимание исследователе!! все чаще привлекают проблеин взаиыоот-ошений аллергия и ОН (А.Д.Адо, 1978; Е.В.Гембицкий, 1984). Это бусловлено ростом числа аллергических заболеваний, связанных с енсибилизацией населения экологическими, промышленными фактора-в, химизацией всех сторон жизни населения (Е.а.Гогин, 1982; .Ы.Ногаялер, 1988). Аллергические заболевания в настоящее время гмечаются у 1% населения (А.М.Ногаллер, 1989; В.П.Сильвестров, ?88), а число случаев бронхиальной астмы в настоящее время по срав-5нию с 1930 годом возросло в 20 раз (Е.В.Гембицкий, 1988; А.Г.Чу-ишн, 1994). В клинической практике все чаще встречаются аллерги->ские реакции у больных-ОП (Е.Е.Гогин, 1986; А.Г.Чучалин, 1991).

Однако в настоящее время,несмотря на сохраняющуюся актуальность юблемы Ш я возрастающую роль аллергических заболеваний среди |селения, в том числе обострений аллергических заболеваний при i, вопросы клиники, этиологии, патогенеза, терапии ОП у сансиби-зированных больных до настоящего времени в литературе освещены достаточно. Нет данных о структуре аллергических реакций, не вещенн вопросы иммуногенеза ОП у сенсибилизированных больных,' обе ян о при антябиотикотерашш.

Ь этой связи представляется важным изучение этиопатогенеза, клиники ОН у сенсибилизированных больных а разработка методичео-квдс подходов к юс терапии.

Целью настояаего исследования являлось наученш клинических и шмуножотвеских особенностей течения Щ у еенсабглиэарованнш больных и разработка критршиалыш: методов те ре гиг.

Для достанения указанной цела решалась следующие задача:

1. Оценка значимости Ой у боогьшх с сенсибилизацией организм в общеА структур® заболеваемости Ш к шявхение наиболее типичных их аллергических ослажвешй.

2. Изучение особенностей клинических проявявщй ж течения ОД у сонсибилизированнах больных.

3. Выявление особенностей тшунопатогенеза ДО а обосгрсниЯ а дзргических заболеваний у больных с сенсибилизацией оргакизиа.

4. Анализ ишунологическнх изменений при лечении Щ некоторв им антибиотиками и при комбинированной антибиотикотерапии, а та аа при шшзыафереэе.

5. Разработка тактики лечения Ш у сенсибилизированных больн

Научная новизна работа заключается в следующем:

I. Вяерше установлено значение ОД у сенсибилизированных бол тх, их удельный вас в структуре заболеваемости ОД, Определено влияние сенсибилизации на течение ОД: троекратное увеличение р! развития обострений аллергических заболеваний, затяжное течешк при слабо выраженном лихорадочном периоде в начале заболевания, частые а длительные нарушения функции внешнего дыхания, даже в периоде рэконваласцанции, скудная рентгенологическая картина. При атом отмечено относительно меньшее количество гнойно-инфек-пдонних осложнений до сравнению с лицами без сенсибилизации организма. К числу наиболее частых обострений аллергических забо-

вваний относятся бронхиальная астма, аллергический риаосянусит я оныдахтивит.

. 2. Установлены особенности иыцунитета щря возшетовеняа, тече-ш и осложнениях 02 на фоне сенсибилизации организма- Существенна сдвиги в шшунноя старое возиикаит еще до развития клиничео-их проявлений <Ж, особешо в содержании Наибольшие сдвиги течение заболевания еозюжшзт со стороны и 1дЭ.

Аллергический раин* и конъюнктивит, в. отличие от обострения виде бронхиальной астмы, сопровождается изменениями только уров-я и 1дВ, при астае же - содержание а 1д<3. Таким образом, становлено решащее значение преморбидных изменений иммунитета возникновении и дальнейшем течении 02 у сенсибилизированных ольных, развитии в хода заболевания синдрома взаимного отягоще-ия, 067словленного воспалением инфекционного и аллергического енеза.

3. При изучении динамики иммунных показателей при лечении рез-вчными антибиотиками больных ОД с сенсибилизацией организма впер-ые установлен фактор риска развития аллергических реакций по не-едлаиному типу при использовании эритромицина и гентамищна, а акже при сочетании этих препаратов с другими антибиотиками. В анной работе впервые установлено, что эти антибиотики, и в ыень-эй мере, кефлин, способствуют стимуляции преимущественно специ-аческой иммунной защиты с доминированием сдвигов уровня 1дЕ и по гипераымунноыу типу.

Практическая значимости

Установленные клинические и иммунологические особенности течем СО у сенсибилизированных больных используется 3 лечебно-диаг-эстическоЯ практике, а также при разработке методических: реко-зндвций по острым пневмониям в ГВКГ вм.й й %рдерко>, 2. ЦВКГ

иы.П.В.Мачдрыка, 6 ЦВКГ.

Изучение состояния иммунологической реактивности у больных ОП с сенсибилизацией организма должно систематически осуществляться и использоваться для определения тактика терапии, прогнозирована и распознавания аллергических осложнений,

Выраженная готовность организма к аллергический реакциям немедленного типа, возникающая ври лечении СО у сенсвбилизироаэнных больных гентамицином, эритромицином, кефлином и сочетаниями этих препаратов,должна постоянно учатнваться при проведении лечебной тактики ОП, особенно с явлениями аллергических ослаянений Е целях выявления фактора риска развития аллергических осложнений у лиц с ОП целесообразно проведение аллергологического тести рования, в том числе с учетом предполагаемого для лечения антибиотика.

Материалы и диагностические критерии для применения плазма-фереза и иммунофереза в качестве средства выбора лечения ОП с аллергическими осложнениями целесообразно использовать в повседневной клинической практике.

Полученные материалы по особенностям течения ОП у сенсибилизированных больных, а также методам определения иммуногенеза и лечения используются и учебном процессе ю кафедрех тервшш и медицинской реабилитации факультета при Российской медицинской академии постдипломного обучения.

На зашт выносятся следующие положения: I. К клиническим особенностям 00 у сенсибилизированных болыа относятся слабо выраженный лихорадочный период начала заболевания, затяжное течение пневмонии, нерезкие физикальше и клинико-рентгенологические проявления, в таксе более выраженные нарз вентиляционной функции легких с частим развитием брояхообструк-тивного синдрома.

2. Причинами, способствующими атипичному течению ОП у сенсибилизированных больных, являются изменения иммунитета, возникающие в начальном периоде заболевания и усиливающиеся на 7-10 сутки заболевания, обусловленные снижением активности Т-супрессоров, истявизадией B-системы иммунитета, увеличением содержания IqE в »воротка крови.

3. Ведущей причиной развития затяжного течения ОП на фоне ¡енсибилязацки является сявдроы взаимного-отягощения, обуслов-сешшй прогрессирущими изменениями иммунитета и действием ин-¡екционшьтоксических факторов.

4 . Антибиотики гентамицня, эритромицин и в меньшей степени афиш, применяемые как раздельно, так а сочетаниях для лече-ия СО у сенсибилизированных больных,усаливают изменение иммуни-ата и способствуют учащению аллергических реакций немедленного ила.

Апробапия результатов

Материалы диссертации докладывались на конференциях ЦЕМУ МО [989, 1990 гг.)i Московского городского общества аллергологов [988), на научно-практических конференциях врачебного состава )КГ им.Н.Н.Бурденко (1991), Всесоюзных учебно-методических lopax аллергологов (1988) и на Iii Конгрессе по болезням органов ханяя (1992).

Основные результата диссертационной работы представлены в б бликадиях, в том числе 3 в центральной печати и 3 в ведомст-нных.

Реализация работы отражена в следующих нормативных; документа^:

I. Методические рекомендации ло проведению аллергических >б у лиц с явлениями сенсибилизации (1989).

2. Методическое письмо для врачебного состава по организации аллергологического кабинета, а также проведению проб на чувствительность к антибиотикам (1986).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения резульк тов, ваводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Объем диссертации; 128 страниц, 22 таблицы, .12 рисунков. Список литературы включает 194 источника, в том числе 133 публикации отечественных и 61 иностранных авторов.

Л. ОВЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материала исследования и объем проведенной работы

Для достижения главной цели работы и поставленных задач обследовано 250 человек, в том числе с ОД при сенсибилизации организма 143; 47 - больные 03 без сенсибилизации; 36 -'больна с явлениями аллергии различного характера без ОП и 24 донора -практически здоровые лвди. Табл.1.

Всего проведено 4 основных серии исследований. В цервой cej решались две основные задачи: изучалась значимость и удельный вес ОП у сенсибилизированных больных в структуре заболеваемос1 ОП, а также анализировалась структура аллергических ослождани

Вторая серия исследований посвящена изучению клинических о бекностей течения ОП у больных с сенсибилизацией организма. С этой целью изучались анамнестические данные для уточнения влл гической наследственности и особенностей измешния кликячесш показателей в, ходе течения ОП у 143 больных ОП с явлениями се сибилизации.

Материалы обследования и объем проведенной работы

Наииено-Т

вание серии исследований

|Всего|црове--¡обсл&удено :дова-;иссле-, но ,дова-j_I ний

Материалы исследований

Контингент обследуемых

ОД с Ш Сенс., Додо. сенс.¡без без ; ^ |сенс.( ОП

1. Опреде-ение зна-имости ОД ри сенси-илизации ргандзма

структу-е заболе-аемости ОП

2. Иссле-ованае линичео-их осо-енностей ечения ОП ри сенси-илизации рганизма

3. Иссле-ование атогенеза ллэргичео-их ослох-ений у сен-ибилизиро-анных больше

I. Годовые отчеты пульпо-логического отделения ГВКГ

143 973

Ш6 1116

4. Алроба-№ эффек-лвности екоторых етодов ле-ения ОП у енсибили-ированных ольнах

1. Клиничео-КИ9 проявления ОП у сенсибилизированных больных.

2. Клинические проявления ОП без сенсибилизации

1. Показатели юшшко-инстру-ыент.оболедов.

2. Материалы

исследований

крови,мокроты

3. Результаты аллергологич. обследования

4. Данные иммунологического обследования

1. Материалы исследования иммунологического статуса при антибиоти-котерапии

2. Результаты применения де-сенсибализи-рувдих и имму-нокорригиру»-аих средств

143 -

47

143 47

143 47

143 47

143 47

143 47

143 47

36 24

36 24 36

36 24

36

143 143

107 107

190 760

250 1000

226 1582

250 1760

190 9500

223 223

Итого:

143 Эта 36 24 Ш6 16191

В третьей основной серии исследований изучались патогенетические особенности ОП с аллергическими реакциями, юс роль в течении пневмонии, прогностическая и диагностическая значимость. С этой целью были проведены 4 серии исследований: в первой изучались результаты кликико-инструментальных исследований (показатели рентгенографии и функции внешнего дыхания), во второй уточнялась этиология ОП по данным посевов мокроты, а по общим клиническим анализам крови уточнялся характер и интенсивность неспецифических иммунных реакций, в третьей анализировался характер I причина аллергических проявлений по данным аллергологического обследования; в четвертой - изучались глубинные механизмы патогенеза ОП больных с сзнсибилизацдей организма путем анализа показателей иммунного статуса в ходе развития ОП.

Основной целью четвертой серии исследований была оценка аффея тивности антибиотикотерапии, шгазыафереза в разработка тактических подходов в лечении больных ОП с явлениями сенсибилизации организма. Для выполнения указанной цели проведены три подсерии исследований: на первом этапе анализировались особенности шшунс логических сдвигов при воздействии вшроко употребляемых антибиотиков, а также интенсивность.и характер аллергических реакций. На втором этапе оценивалась эффективность действия десенсибилизирующих и иммунокоррегирущих препаратов при различных формах аллергических проявлений. На третьем. - оценивалась терапевтическая эффективность шгазмафереза, уточнялись формы аллергических осложнений, при которых бил показан данный метод лечения. На эк же этапе отрабатывались тактические подходы в лечении бальных И с явлениями сенсибилизации.

2.2. Характеристика методов исследования

Для выполнения главной цели исследования по оценке клиничес-

кой и иммунологической характеристики ОД у лиц с явлениями секси-Зшгазациа и разработке методологических подходов к их лечению проведено многоплановое и углубленное исследование с анализом клинических проявлений и состояния иммунитета, степени вырежен-юсти сенсибилизации. Методы исследования, применявшиеся в работе, цядставлены в таблице 2.

Клинико-пульмонологическое исследование проводилось в условиях ;тапиокара по общепринятым методам (С.А.Галяровский, 1968). Адлвр-алогическое обследование проводилось по методам а схемам, реэра-¡отанныи А.Д.Адо с соавторами (1967), Ю.П.Бородиным (1970), Л.А.Го-жчкиной, Р.А.Поспеловой (1983, 1985). При этом использовались ¡ледуюпще методы: скарафякационныа, вкугряксетае пробы, зсгасси-¡еский вну трикоадый тест, эпвдермальный аппликационный» йнгэляцй-" «ный, назальный провокационный теста, а также исследование "ин ятро": агломерация лейкоцитов и пищевыми,и лекарственным средствами, реакция бластной трансформация с пыльцевыми п пищевыми ллергетаи, прямой базофилышй тест. пра лекарственной аллергла ¿пользовался тест торможения миграция лейкоцитов в полости рта.

Всем группам обследуемых для изучения глубинных процессов ш-огенеза аллергических проявлений проведено исследование имэдна-ета. Эти исследования включали акалаз сдвигов иммуноглобулинов ласса А, Ы, 0 и Е. Первые три иммуноглобулина определялись по эгоду Манчина (1965), иммуноглобулин Е определялся радаояануно-огическиы методом (0.Вайд, 1971). 7 жщ исследуемой а первой энгрольной груши показатели иммунного станса опрележшюь я зде заболевания ОП трижды: в начале заболевания, разгаре а а зриоде затихания.

Кдинико-инструменгальные методы асследованая ъюшчалт рештэ-зграфшо органов грудной клетки, которая проводилась по сбщепрт-

Метода исследования

Ш Группа методов цц! исследования

! Наименование методов ! исследования

»Номер серии, подверни, где приме-(Нялись методы

Клинические метода

П Клинико-инстру-ментальнне методы

И Кдинико-лабора-торное обследование

1У Метода иммунологического обследования

Лечебные методы

Математическая обработка материалов

I. Врачебный осмотр П-1,2 1У-2.3

2. Пульмонологическое П-1,2 ¡,3; 17-1,2,:

обследование 111-3; 1У-1,2,3

I. Рентгенологическое Ш-1; ПГ-З

обследование

2. Исследование функ- Е-3

ции внешнего дыхания

3. Бронхоскопия, ри- 11-1,2

носкопия

I. Обцеклиначеское Ш-2; 1У-3

исследование крови

2. Общеклиническое

исследование мокроты, ш-г

бакдосев

3. Исследование гор- Ш-3,4

монов крови

I, Исследование имму- Ш-4; 17-1,3

ноглобулинов

2. Исследование кле-

точного иммунитета, Ш-4; 1У-1,2,3

клеток и их клонов

3. Исследование пока-

зателей неспецифкческо-

го гуморального иммунитета Ш-4; П-1,2,3

4. Реакция властной Ш-4; 1У-1,2,3

трансформации

5. Баэофильннй тест Ш-4; 1У~1,2,3

I. Антибиотикотера- пия 1У-1

2. Десенсибилизирую-

щие, гормональные средства 1У-2

3. Плазмаиммуно-ферез 1У-3

4. Сочетанное ле- 1У-2

чение

I. Параметрические 1-1; П-1,2

Ш-1,2 3; 12-1,2

2. Непараметраческие И.~3,4

штым методикам с динамическим контролем через 7-10 дней. Агали-шровались общеклинические исследования крови, где обращалось знимание на изменение числа эозинофилов и лейкоцитарной формулы.

Исследование функции внешнего дыхания проводилось в процессе шблидения и контроля дважды методом "петля-поток". При этом рассчитывались показатели скрытой дыхательной недостаточности. 1ра признаках бронхоспасткческого синдрома проводилась проба с жмпатомшетикаыи.

Статистическая обработка и анализ результатов исследований фоводились по общепринятой методике, изложенной в руководствах ю анализу статистических показателей (Е.А.Ноткин, 1965; Л.Е.Ло-шков, 1974).

Ш. РЕЗУЛЬТАТ ЛССЛаЦОВАШИ и их ОБСУаДЕКЕ

I. Клинические особенности пневмоний у больныхссенсибилиззцией организма

Анализ клинических показателей у больных ОБ с явлениями сен-ябилизации и в контрольной груше показал, что достоверно Р< 0,01) чаще ОД с аллергическими проявлениями возникают у лиц ;о 40 лет (60£). В контрольной группе этой зависимости от воз-аста яв выявлено.

Изучение наследственной предрасположенности к аллергическим «акциям показало, что у родственников контрольной группы аллер-ические заболевания отмечались в 2352 случаев, в то время как у одственников больных исследуемой группы ОЛ с наличием сенсиби-изации организма в 71,35$, то есть при наличии неблагоприятной ллергической наследственности риск развитая обострения аллерги-еского заболевания при ОП возрастает в 3 раза (Р < 0,01), что еобходиыо учитывать в клинической практике, особенно при сборе

анамнеза. дает возможность заранее прогнозировать развитие у больного аллергических реакций.

^следование клинических проявлений аллергических реакций во казало, что аллергический риносинусит составил 34,5$, бронхиаль ная асша - 20,4$, поллиноз с риноконъшктавалыаш синдромом -18,855, сочетание Форш - 7,7#, хроническая крапивница - 5,5%, аллергический дерматит - 1,1%, Саши тяжелый осложнением явялас бронхиальная ясзш, которая диагностирована у 43 больных, в том числа у 33 (?6#) атопическая форма и у 10 (245?) - инфекдаонно-зависшая.

Все яйца исследуемой группы иыели полежите ль нуо реакцию на бытовые аллергены, а у 10 - 23,4$, одновременно отмечалась реакция и на бактериальные аллергены, в том числе на стафилококк непатогенный, нойсерию катаралис, кишечную палочку, протей.

Таким образом, ведущей этиологической причиной обострения бронхиальной астмы явилось нарушение в шмунной защите, которое под влиянием факторов инфекционного воспаления (пневмонического процесса) проявилось броюсообструктавньш синдромом.

У лиц с раненолъшктйваяьнш синдром сы выявлены признака преимущественно бытовой аллергии (сенсибилизация к домашней пыла -85%, библиотечной шли - 68$, к перу подушка - 59%, эпидариалы нш аллергенам - 42%. Бытовая я эгшдериалькая аллергия так же свидетельствуют о наличия дефектности иммунной системы, которая при воздействии 03 приводит к аллергическим реакциям с различными проявлениями.

Обострение поллиноза, рассматриваемого в данной ситуации как осложнение ОН, встретилось в 18,85?. Как причина аллергизации ш первой! месте была пыльца сорных трав (37$), ш втором - пыльца злаковых трав (33$), на третьем - технические культуры (29%) и пыльца 'деревьев. Это смевегствует дитератерным дашаш (А.А.Адо, 1У7С).

Структура аллергических заболеваний при ОН у сенсибилизированных больных

№ ! Вида шз ! осложнений

I

i Этиологические 1 особенности

I

! Абс. !кол-во

%

1. Бронхиальная астма U 43,

30,42)

2. Аллергический ри-носинусит (J&-50, 34,5%)

3. Поллиноэ с рино-коныштивальним синдромом (*-27, 18,а%)

4. Хроническая крапивница

(JM, 3,С$)

5. Аллергический д матит 3,~

6. Сочвтанные формы

(»-и, ?,«гГ

а.Инфекционно-аллерги- 33 ческая

б. Смешанная Ю

а. Битовая аллергия 29

б. Эшигермальная аллергия t «I

а. Аллергия к пыльце 8 деревьев

б. Аллергия к пыльце 9 злаковых трав

в. Аллергия к пыльце Ю сорных трав

а. Лицевого генеза 5

б. Heyточнеиной этио- 3 логил

Преимущественно ато- 4 пическая форма

а. Бронхиальная астма ' и атопический дерматит

б. Полшоз и пищевая 2 аллергия

в. Бронхиальная астма 2 и хроническая крапивница

23,3+3,5

6,9+2,1 20,3i3,2

14,6+2,9 5,5+1,8

6,4+1,9

6,9+2,1

3,3+1,5 2,2+1,1

3,0-1,4

4,8+1,2

1,5+1,2 1,5+1,2

Итого: 143

13

В исследуемой груше ОП дебютировала в 90$ с катара верхних дыхаголъиых путей, а в контрольной это отмечалось в 36Í случаев Данное обстоятельство свидетельствует о наличии сенсибилизация верхних дахатальных путей у падаентов исследуемой группы и (5ыс1 рой реализации ее под воздействием фактора пневмонического процесса.

Кдшшчосюш симптомы ОП в исследуемой и контрольной группах совпадала. В контрольной группе отмечались повышение . ...

'.. температура (ЮС$), кашель (100?), отделение слизйотой мокрота, боли в грудной клетке, связанные с дыханием (1005?) меякоиуэырчатае звучные влажные хрипы в зоне воспалительного щ цесса (100$). При рентгенографической обследовании выявлялись очаговые инфияьтраишшо изменения, соответствующие по локализг цни физихалыиш исследованиям.

Особенностью клинической картоны Ш в исследуемой груше бы; то, что в 15$ как на амбулаторном этапе, так и в стационаре, подъема температуры не отмечалось, а у тех, у кого она была повышена, носила субфебралькый характер. Характерным оказалось также и то, что боля в грудной клетке отмечались в меньшем проценте случаев (85$).

Анализ динамики клинических показателей, в том числе и рентгенологических, выявил, что у лиц исследуемой группы отмечен замедяекный период восстановления. К 14-му дав нормализовалась температура только у 73$ больных в то время как в контрольной группе у ЭС$, а к 27-му дню субфебрилитет еще сохранялся у 3-х больных. Динамика аускультативннх признаков также отражала зам: лекие периода восстановления ОП у сенсибилизированных больных.

Исследование рентгенографических признаков свидетельствовал что у лиц исследуемой группы разрешение воспалительного процес

в легких наступало более замедленно. Б частности, признаки инфильтрации после 14 дня отмечались у 20$, в то время, как в контрольной группе только в 10$ случаев.

Характерным также оказалось, что у больных исследуемой группы в 47$ отмечались признаки брокхосдастического синдрома, в то время, как у больных контрольной группы он отмечался только в 15/5, то есть в 3 раза меньше, чем у первых. Кроме того, в ряде случаев признаки бронхообсгруктивного синдрома отмечались у больных ОП с явлениями сенсибилизации в периоде поздней рекон-валесценции.

Таблица 4.

Показатели динамики клинических симптомов

-Р--р--г

¡Показа-гСроки норыали-Группы !тели »задай темпер

| дни

Физикальные ¡' Рвнтгенограф. |признаки | признаки

7 14 15-27» 7 14 15-27

7

Доследуемая абс.ч. 82 43 15 67 30 56 63 72 18 группа (143) % 57,3 27,9 11,8 44,2 21,8 33,7 41,0 50,3 11,6

контрольная группа (47)

абс.ч. 34 8 5 18 23 6 25 16 6 % 72,3 17,0 10,7 38,3 48,8 12,9 53,2 34 12,8

Анализ структуры осложнений показывает, что у больных ОП с шлвниями сенсибилизации за исключением бронхообструктивного игщдрома других осложнений не отмечалось. У лиц контрольной ■руппы отмечены следующие осложнения: абсцедирование - 4,3$, шеврит - 14,8$.

Все изложенное в большей степени свидетельствует о различии гатогенетических механизмов пневмонического процесса в обеих •руинах. Доминирование явлений бронхоспастического синдрома у

больных с сенсибилизацией свидетельствует о наличии синдрома взаимного отягощения, обусловленного инфекционным и аллергическим воспалением.

Исследование структуры этиологических агентов ОП показало, чт( структура возбудителей пневмонии в обеих группах была примерно одинакова: пневмококк, стрептококк, стафилококк, вирусно-бактера-альные сочетания. У больных ОП с явлениями сенсибилизации на 1755 чаще в мокроте выделялся пневмококк и практически не было случаев стафилококка в качестве инфекционного возбудителя. Стрептокок я вирусно-бактериальные сочетания в обеих группах встречались с одинаковой частотой.

Нами проведены исследования показателей функции внешнего ды-в начале развитая заболевания и в периоде реконвалесцен-Обследованы те же группы больных. Выявлено как в остром периоде, так и в периоде реконвалесценции статистически досто-ьэрь'со снижение легочных объемов, как в исследуемой, так и в контрольной группе: глубины дыхания, жизненной емкости легких, преимущественно за счет уменьшения резервного объема вдоха и выдоха, максимальной вентиляции легких. Сравнительный анализ указанных показателей свидетельствовал, что у больных ОП с сенсибилизацией организма эти изменения выражены в большей степени, чем у больных ОД без сенсибилизации. -Характерным оказалось, что ЖЕ! у больных исследуемой группы имеет прямую зависимость от степени нарушения бронхиальной проходимости.

Особенностью оказалось то, что в исследуемой группе ФВД отражает признаки гиловентиляадш, более выраженные у больных с брон-хообструктивным сшщромом. В период реконвалесценции у лиц исследуемой группы по всем показателям была выявлена замедленная динамика восстановления показателей функции внешнего дыхания. У лиц, исследуемо*} группы явления гяповенткдяда сохраняется и

в позднем периоде (30-40 дней) рвконваласценцаи.

Таким образом, агаяиз клинических проявлений течения ОД у сенсибилизированных больных по сравнению с лицами контрольной группы показал следувдее: у них отмечается вялое начало ОП без повышения температуры и возникновение в более ранние сроки физикаль-ешх признаков и более длительное их сохранение, замедленное рентгенологическое разрешение признаков пневмонии. Практически у всех больных исследуемой группы по сравнении с контролем выявлено в Золее выраженной степени нарушение функции внешнего дыхания, которое сохранялось более длительный срок в фазу реконвалесценции. Характерным оказалось так же, что риск развития аллергических осложнений у лиц с неблагоприятной аллергологической наследственностью а три раза чаще, чем в наохягощэнной ситуации.

3.2. Анализ лабораторных показателей у больных ОД с наличием сенсибилизации организма

Для оценки состояния клеточного иммунитета у больных ОП с явлениями сенсибилизация проведено исследование показателей Т и В лимфоцитов, показателей хелперной и супрессорной их функции, а также состояние регуляторных иммунных функций. Материалы исследований представлены в таблице 5.

Нами выявлено, что в острый период заболевания у сенсибилизированных больных отмечено достоверное снижение содержания Т-лим-фоцатов, Е-РОК, в частности, по сравнении со здоровыми снижено на а по сравнении с больными ОП без сенсибилизации на 8% (Р < 0,05).

Кроме тогоо выявлено снижение Т-хелперов по сравнении с группой доноров на 2С$» Но наиболее выраженные сдвиги обнаружены при анализе количества Т-еупрессорово По сравнений с донорами это снижение было двухкратный (Р< 0,001), а по сравшнню о показа-

Сравнительная характеристика Т-лвдфо-цитов и их субпопулнций при ОП у сенсибилизированных больных

{ Контрольная ! Контрольная ! Исследуемая

! группа I - ! груша И - ! ггаппа (Лица

Показатели ? (Доноры) ! (лица с ОП) ! с Ш с явлвна-

! ! ! яма сенсибида-

____ 채 | ^ («чй

.....................И ................... Г..

Т-лшфоцаты, еб^.ч.

^-хелперв, абс.ч.

%

Т-супрессоры,аб|.ч.

Иадеко = т-хеж>рн Т-супрес.

В-лиыфоциты, абс.ч.

различияс достоверные по сравшншэ о донорами;

о контрольной группой.

теляма у больных без сенсибилизации снижение было в два с половиной раза (Р < 0,001).

Анализ изменений иммунорегуляторного индекса - отношение Т-хе перов к Т-супрессорам показал, что он превосходил по величина ка первой, так и второй контрольных групп в 2,1 раза (Р< 0,01), то есть у больных ОП с явлениями сенсабилизация выявлен значительны дисбаланс регуляции.

1546x85 73,04,0

937±>7 44, ал,О

26583^7

1.5

343*23 17,7+0,7

1403^149 69„4^1Р9

745355 37,1+1,7

662197 33.9Л.6

1.12

407^63 26»312,3

1294±220 72Д-1.8

758+40,0 42.0К.&

235$90

14,121,9

3,42 *)

450x42 Х0) 29,6-2,7

Примечания: х) -о) -

Показатель содержания В-лиыфоцдтов (Еы-Р0К) по сравнению и донорами возрос во всех группах с ОП, но у больных 011 с явлениями сенсибилизации его значение было выше на 26/S (Р < 0,01), что свидетельствует о значительных сдвигах в системе гуморального иммунитета»

Таким образом, основным иммунологическим феноменом сдвигов показателей Т-лимфоцитов у больных ОП с явлениями сенсибилизации по сравнению с больными ОП без сенсибилизации является выраженное подавление супрессорных систем о развитием дисбаланса ре-гуляторного звена иммунитета и активизации В-системы иммунитета. Несмотря на то, что роль иммунной системы в генезе легочного воспалительного процесса подчеркивается многими авторами (А.Д.Адо, 1978; А.Н.Кокосов, 1976; Е.Е.Гогин, 1981, 1991; М.П.Бакулин, 1987; В.П.Сильвестров, 1987), однако мало известен характер иммунологических сдвигов у больных Ш с аллергическими осложнениями (бронхиальная астма0 аллергическая риносшусопатия). В частности анализ уровня Т-лимфоцитов и Т-активных лимфоцитов показал, что ах абсолютное число у этих больных было достоверно меньше (Р <.0,05). В то же время исследование показателя В-лимфоцитов у больных о осложшнияыи по типу бронхиальной астмы было достоверно вше, чем у лиц контрольной группы и у больных о осложнениями по типу аллергического риносинусита.

Нами исследовалась динамика иммуноглобулинов класса А, М, 9» 2 в ведущих группах осложнений в ходе воспалительного пропесоа в легких. Результаты исследований представлены в таблице 6, Проводился сравнительный анализ показателей в начале заболевания (1-3 сутки), а также на 10-14 день от начала заболевания.

Этот анализ свидетельствует, что уровень шменоглобулянов у больных ОП с наличием бронхоспастического синдрома в начале за-

Сравнительная характеристика иммунологических показателей больных ОП с бронхиальной астмой и аллергическим риносинуситом в зависимости or стадии заболевания и возраста

ОП с бронхиальной ; астмой |

Нозолог.тип процесса:

..... ■ ■ ^ "" т" 1 ....... 1 i I...... f

Возраст:} до 40 лег j 40 и более j до 40 лет j "t

ОЙ с риносинуситом

40 и более

Стадия: | нач. j конещ нач. s кон

-¡забол» j забол. ¡забол. |забол. Вид Iq ; ; j_|

нач. s кон.j нач.

забол.fзабол$забол. j j

кон. забол.

I<jA, ед. <1Й|) ' 143,0 +4,6 146,8 9 172,5х ±5,0 173,8 KO.I 9 9 141,2х 150,3

Щ, ед. ДОм) 166,3 i4; 7 184,0 14,3 208,3х 2з;б I3i:l US'J

IQ<3, ед, Wi) 203,5 -2,7 1|2,4 -4,7 150,3х -3,8 242,4° 201,3 -5,3 -4,1 179,6°°I67,5 X -3,9 -3,9

ioE.KS/л (Mil) 2Ё; § 4?48;О6° 4i;f XO ® 480,1 §6,3 15,I 14,6 «0 11

±4.1

• с

-4,3

х

Примечание: х - обозначены показатели, величины которых

достоверны в возрастных группах при Р<0,05;

о - показатели, динамика которых достоверна в течение заболевания;

« - достоверные изменения показателя в нозологических грушах.

болевакия был достоверно выше (Р -<0,05) по показателям 1§Е и В то же время в исходном иммунологическом статусе (таблица 6) у лиц с ОП с наличием аллергического риносинусита показатель иммуноглобулина А был достоверно выше, чем у лиц с ОП с бронхоспастнчео-кт синдромом. Как известно, при токсико-инфекционном воздействии

а зависимости от доминирования общих или местных проявлений, а также их интенсивности на первом этапе воспалительного процесса соответственно и выявляются специфические иммунные реакции.

Можно предположить, что у больных с ОД с аллергическим рино-синуситом в начальной фазе заболевания должен доминировать 1<}А, • ответственный за местный иммунитет при поражении респираторного эпителия верхних дыхательных путей, что нами и выявлено. В то же вреия у лиц при ОД с бронхоспастическим синдромом можно ожидать доминирования и 1<}Е, ответственных за антибактериальную защиту при общем воздействии на организм.

Высказывается предположение, что наличие 1дЕ сверхнормативных величин свидетельствует о дефекте системы иммунитета (К.П.Баку-лин; 3.Л.Сильвестров, 1987). У лиц при ОП с наличием бронхоспао-тического синдрома показатели этого имменоглобулина значительно превыпали нормальные величины, в том числе и у лиц ОП с аллергическим риносинуситом.

Таким образом, бронхоспастаческий синдром и аллергический риносину сит при ОП с явлениями сенсибилизации организма возникали у больных с общим инфекционным поре:шнием. С другой стороны у этих • же лиц еще в начале заболевания выявлялось преобладание 1}Е. В данной ситуации метано говорить о возникновении синдрома взаимного, отягощения: наличие дефектной иммунной системы в исходном Состоянии и последующие воздействия на этих же лиц инфекционно-тбксических факторов.

Сравнительный анализ изменений иммунных показателей под влиянием воспалительного процесса выявил, что при ОП с наличием брон-хоспастического синдрома отмечены значительные сдвиги показателя 1<ЗЕ в сторону повышения в зависимости от длительности воспалительного процесса. ТдЬ' в пергол группе возрос на 12%, а во этороЯ

группе на 69$. Характерным оказалось, что у больных старших возрастных групп динамика показателей иммуноглобулинов на действие воспалительного процесса была замедленная, а в некоторых случаях отличалась извращенностью. Например, во второй фазе воспалительного процесса (пролиферация) у больных старше 40 лет возрос, в то время, как он должен снижаться. Данное обстоятельство отмечено как при бронхоспастическом синдроме, так и риносинусите. Это может свидетельствовать о возрастных изменениях иммунной реактивности организма.

У больных до 40 лет фазность развития. иммунных ответных реакций не соответствовала известным биологическим закономерностям.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ изменений иммуноглобулинов при ОП с наличием ведущих аллергических осложнений показал: изменения иммуноглобулинов у больных с осложнанием по типу бронхиальной астмы выявляются как признаки общего бактериального поражения, так и признаки относительной диспротеинемия. У больных ОП с наличием риносинусита изменения свидетельствуют о преимущественно локальном поражении и нерезких явлениях диспропорции иммуноглобулинов.

Анализ роли возрастного фактора в динамике уровня иммуноглобулинов в ходе воспалительного процесса при сенсибилизации организма выявил, что стадийность изменения иммунных реакций отмечена только у лиц старших возрастных групп, а у больных до 40 лет амплитуда изучаемых показателей превышала известные величины и стадийность изменений была извращена.

3.3. Исследование особенностей аллергологическах и иммунологических сдвигов у больных ОД с явлениями сенсибилизации организма при лечении различными типами антибиотиков и плазмаФерезом

Нами проведен анализ частоты возникавших аллергических осложнений в контрольной группе и исследуемой в зависимости от типа при

меняемого антибиотика а типа возникающих аллергических осложнений. Анализировались влияния следующих антибиотиков: эритромицина, кефлина, гентамицина и сочетаний - кефлин + эритромицин, кефлин + гентаыидан, эритромицин + кефлин + гентамицин. Эти антибиотики в настоящее время широко используются при лечении ОД.

Действие антибиотиков, по мнению ряда авторов, служат ведущей причиной обострения и возникновения аллергических реакций, относимых в настоящее время к группе медикаментозной аллергии. Анализ частоты аллергических осложнений при аятибиотикотерапии показал, что наиболее часто при лечении ОД антибиотиками у больных с сенсибилизацией имели место случаи реакпди, относимые к медикаментозной аллергии (71%), Этот тип реакции встречался практически при использовании каждого антибиотика. Второе место по частоте (18,5$) занимают случаи аллергии с проявлениями в вида бронхо-спастического синдрома. Этот тип реакции также встречался при каждом применяемом антибиотике. На третьем месте (10,3$) были аллергические реакции,по своим клиническим проявлениям укладывавшиеся в риноконъюнктявальный синдром. Таким образом, лекарственное воздействие само по себе вызывает дополнительные аллергические реакции у больных ОД, в три раза превосходящие исходный уровень. При этом наиболее часто отмечались реакции по типу медикаментозной аллергии.

Анализ структуры аллергических проявлений в зависимости от применяемых антибиотиков в нашем опыте свидетельствует, что первое место занимает эритромицин (19$). Характерным оказалось, что аллергические проявления при его применении в основном укладывались в картину лекарственной аллергии - 43$, в 21$ сопровождались броюсоспастическим синдромом, в 15$ - риноконъюнктивальным синдромом, а в 4^ соответствовали клинике пенишшшновой аллергии.

Второе место по частоте провоцирования аллергических осложнений занимает сочетание кефлина и гентамицина (19,3$). Характерным оказалось то, что аллергические реакции, вызываемые этим сочетанием, по своим проявлениям в 52,8$ укладываются в категорию лекарствен- . ной аллергии. В остальных случаях аллергические осложнения соответствовали осложнениям как при эритромицине, что указывает на аналогичность иммунного ответа в этих группах.

Третье место по частоте провоцирования аллергических реакций занимал гентамицин (18,б£). К характерным особенностям этих осложнений относится то, что в 3055 случаев они укладывались в рамки медикаментозной аллергии, а в остальных поровну (25#) в аллергию при пенициллинотерапии с проявлениями по типу бронхоспа стичвско-го синдрома и риноконъюнктивальным синдромом.

Четвертое место в структуре аллергических осложнений по их частоте занимает сочетание антибиотиков: эритромицин + кефлин + гентамицин {15,&%). При этом клинические особенности возникающих аллергических осложнений укладывались в 63$ случаев в картину медикаментозной аллергии, а в 18,85? она была аналогична аллергии при введении пенициллина и поровну (9$) с бронхостстическим и риноконьюнж-тивальным синдромом.

Пятое место в структуре аллергических осложнений по частоте их возникновения занимает кефлин (14,6$). Характерным оказалось, что 77% клинических проявлений соответствуют медикаментозной аллергии, а в 23$ случаев отмечались проявления бронхоспастического синдрома.

Таким образом, анализ аллергических осложнений, возникающих при антибиотикотерапии ОП с сенсибилизацией организма, свидетельствует, что ах частота в процессе лечения возресла в три раза, а клиническая характеристика укладывалась в известные тиш: лекарственная аллергия, бронхоспастический сивдром и риноконъюнктиваль-

ный синдром. Разнообразив аллергических проявлений обусловлено с одной стороны различием антигенной структуры применяемых антибиотиков и их сочетаний, а с другой - индивидуальными особенностями иммунных реакций больных. Выявилось также, что наибольший риск развития аллергических осложнений возникает при применении гента-м иди на, а также гантамицина совместно с другими антибиотиками, на-втором - при использовании эритромицина. 3 меньшей степени эти осложнения отмечались при использовании кефлина.

3.4. Оценка изменений иммунного статуса у больных ОП с явлениями сенсибилизации организма под влиянием антибиотикотерамш

Нами анализировались изменения иммунных показателей больных ОП в процессе их лечения антибиотиками для выявления особенностей изменения их иммунитета а установление типа антибиотика или сочетания их, представляющих фактор угрозы анафилактических осложнений. Результаты проведенных исследований представлены в таблице 7.

Из представленных показателей следует, что по сравнению с контрольной группой под влиянием эритромицина отмечается достоверное увеличение иммуноглобулинов Ы, 9 , Е - в 8 раз (Р -<0,001), а также циркулирующих иммунных комплексов (Р< 0,001). Показатели клеточного иммунитета в исследуемых группах по сравнению с контрольной группой отличались несущественными изменениями. Выявленные сдвиги иммунной система свидетельствуют об изменениях преимущественно в системе гуморальной защиты организма. Таким образом, эритромицин при Ш у лиц с явлениями сенсибилизации стимулирует выработку преимущественно антитоксических и реагиновых иммуноглобулинов. Можно предположить, что при действии данного антибиотика высок уровень антитоксической защиты, но с другой стороны значительные сдвиги по 1дЕ свидетельствуют о готовности организма к роак-

Показатели иммунного статуса больных Ш в первые трое суток заболевания в зависимости от типа применяемого антибиотика

Анализируемые показатели

МйГ

|цин i Jma t i

I9A, IoM, • ед. $77.2 -18,1 195,4 +14 ¡I -14,6 260,8 ±9,8 122,6 18)6 У4.3 ±10)6 162,3 5)7 198,0 ÍI2)6 —13)9 181,1 +IÍ,I 216,1 ÍI8 I 170,0 ¿8,0 114,0 ±9,1

ед. .^Ím 225.0 íi8;i 250,0 ie;5 265,0 113; 5 ÍIl)9 216,8 ÍI8)X 5з)б

IgE, , КЕ/Л, ],1±ы 295,0 144)1 660 0 Í56)0 352,3 126)0 673,5 148)1 SM

Комплемент, ед., М-ы ZI',6 1;!

Циркул.компл. ед., М-м Те;? Щ 150,0 ÍIl)6 129,0 _6)9 Sí

Эозинофилы, 7,14 Ü.2 A5 +0)7 4,67 ÍI I 1 j. J,™ ÍO) 9 9 5 11)2 Íl)l8 .J.n 10)20

Эозинофилы в мокрот.,% М-м 0,29 ±0,15 - ,0,50 10)19 ,0,67 Í0)2I .A30 10)11 10)2 Ю)2 J?,42 lD)22

Лейкоциты, Ю/л, М±ы 7,0 +0)7 6,0 4 75 io;i4 10)21 10)21 ¡5;? .Л43 Í0)33 lI)6o9 10)3

Лимфоциты в начале лечения, %, Ы±ы . I:! 36,5 10)7 &)б l!;l Ü|9 S;f 21.0 10)6

Лимфоцита в конце речения, %, Mía S:í 10)2 1)1 i;3. !i)l Í0)3

циям немедленного типа, что создает фактор риска для развития анафилактических реакций при применении данного антибиотика для лечения СП у лиц с явлениями сенсибилизации организма.

Спектр действия кефлина на показатели иммунной системы более разнообразен. Выявлено значительное увеличение иммуноглобулинов класса и, О, Е. Изменения достоверны по всем показателям (Р< 0,001). Выявлено также достоверное увеличение иммунных комплексов. В то же время отпечено снижение величин показателей комплеиетаа лейкоцитов и лимфоцитов (Р< 0,05). Это косвенно свидетельствует о подавлении клеточного иммунитета. Можно предположить, что косвенным эффектом действия кефлина у этих больных является снижение активности неспецифической защиты организма с одной стороны, а с другой - значительно активизирует специфическую защиту, активизируя выработку иммуноглобулинов и особенно 1дЕ, го есть квфлин может быть причиной аллергических реакций немедленного тила, что следует учитывать при лечении ОП.

действие гентамицана по интенсивности изменения иммунных показателей и по их спектру значительно разнообразнее влияния кефлина. При этом отмечены изменения показателей как гуморального, так и клеточного иммунитета. Но наиболее выраженные сдвиги отмечены в системе гуморального иммунитета. В частности, 1дА возрос в 1,2 раза, 1дМ - в 2,2 раза, Ц9 - в 1,7 раза, а 192 - в 20 раз. Как и при действии эритромицина и кефлина, выявлено значительное повышение что свидетельствует о гипериымунной стимуляции антитоксических защитных реакций организма.

Нами отмечена также и активизация неспецифической системы иммунитета: циркулирующие иммунные комплексы повысились в полтора раза, лимфоциты на Число лейкоцитов уменьшилось с 7 тысяч до 5. Клиническая практика дейстаятельно свидетельствует о выраженном антитоксическом эффекте действия гоитамицина с одно.", сто-

роны л с другой - о многогранных побочных нагологическит эффектах в органах с выраженной васкуляризацией.

Действие комбинации антибиотиков кефлин + эритромицин отличалось также активизацией специфической иммунной защиты: 1дМ увеличился в 1,75 раза, 1дО - в 1,35; - в 9,6 раза. Увеличение циркулирующих иммунных комплексов было как и в предыдущих группах, то есть на 50£ больше, чем в контроле. Кроме того, отмечены изменения показателей клеточного иммунитета: снизилось число эози-нофилов и лимфоцитов в конце курса лечения.

Таким образом, данное сочетание антибиотиков наряду с усиление* антитоксического иммунитета вызывает снижение неслецифического, я есть отличается более избирательным локальным ответом организма на инфекционное начало при ОП. Ери этом сохраняется избыточная гиперстимуляция антитоксического эффекта в связи со значительной выработкой что свидетельствует о возможности развития острой аллергической реакции по немедленному тиду при терапии ОП данным сочетанием антибиотиков.

Нами изучались изменения показателей специфической и неспеца-фической реакции иммунитета на действие кефлина* гентамицина. Оказалось, что при данном сочетании антибиотиков по сравнению с лицами контрольной группы 1 вырос в 1,7 раза, 1дО в 1,5 раза, 1дЕ - в 10,6 раз. В то же время изменения показателей неспецифической иммунной защиты соответствовали показателям у лиц контрольной группы. Это сочетание антибиотиков, таким образом, избирательно активизирует антитоксическую иммунную защиту организма. Показатель иммуноглобулина Е, возросший на значительную величину, свидетельствует о наличии в организме гипериммунного ответа, что служит фактором риска развития гипериммунной реакции немедленного типа.

В нашем клиническом анализе оценивался эффект действия на им-

мунные показатели больных ОЛ с явлениями сенсибилизации употребляемой в клинической практике комбинации антибиотиков: эритромицин + кефяин + гентамицин. Оказалось, что в этом сочетании также отмечено стимулирование специфической иммунной защиты и достоверное увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов по сравнению с контрольной группой на 30%, Характерным явилось по- . вышние антитоксической иммунной защиты. Это проявилось увеличением выработки IqM на 26%, IçO на 40$, a I9E в 20 раз. Данное обстоятельство свидетельствует о наличии гипериммуиной стимуляции и может быть фактором риска развития анафилактической аллергической реакции немедленного типа. На наш взгляд, при наличии данной комбинации антибиотиков должны быть предусмотрены для лечения десенсибилизирующие препараты.

Таким образом, комплексная оценка действия антибиотиков на Зольных Ш с явлениями сенсибилизации, по данным показателей клинико-аллергологического и иммунного статуса позволяет сделать гледуицее заключение: наибольший фактор риска развития аллерги-1еских реакций отмечен при применении гентамицина и эритромицина, шк при раздельном, так и ври сочетанном юс использовании. Наи-/енъпшй фактор риска развития аллергических осложнений выявлен фи применении кефлина как отдельно, так и в сочетании с другими штибиотиками.

Анализируемые антибиотики вызывают гиперстимуляцию антитокси-[еской иммуной защиты, активизируя выработку преимущественно им-|уноглобулинов C-, Е, относящихся к системе специфической защиты. > ряде случаев эта стимуляция специфической иммунной защити по 'ровню изменений укладывается в категорию гилериммунной стимуляции и может быть причиной развития анафилактических аллергических «акций вследствие выработки большого количества реагиновых аити-

тел. Это особенно выражено при действии гентаыидина и эритромицина.

Таким образом, проведенные исследования показали, что у больных с явлениями сенсибилизации организма острые пневмонии вроте- • кают атипично. Это проявляется как в клинической картине ОД, ее динамике и в возникающих осложнениях (таблица 8).

Основной причиной патогенеза атипичного течения острой пневмонии у сенсибилизированных больных явилось, как показали наши исследования, дефектность иммунитета, выявляемого в начале заболевания в виде гиперпродукции в организме иммуноглобулина Е, а также в возникающих обострениях аллергических заболеваний в разгаре пневмонического процесса и синдрома взаимного отягощения, обусловленного инфекционным и аллергическим воспалением. Своеобразие клинической картины ОН у сенсибилизированных больных, а также усиление их аллергизации от применяемых стандартных схем антибиотиков до возникновения аллергических реакций немедленно- . го типа служит веской причиной пересмотра взглядов на широкое применение ангябиогихотерапии, а в ряде случаев полного отказа от нее. В условиях выраженной сенсибилизации, как показал опыт, эффективным оказалось применение плазмафереза.

вывод;

1. Больные острой пневмонией с явлениями сенсибилизации организма составляют 37% в общей структуре больных пневмонией.

2. К характерным особенностям острых пневмоний у лад с явлениями сенсибилизации относятся практически безлихорадочный период начала заболевания, скудные физикальные данные, затяжной характер течения, часто сопровождающийся бронхоспастическим синдромом, редкими случаями возникновения явлений абсцедирования и вовлечения плевры.

3. Наиболее частыми аллергическими реакциями были аллергичес-

КЛИНИЧЕСКИЕ, ЭТДОМТОГЕНЕТДОЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОН У СЕНСИБИЛИЗИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДУ ИХ ЛЕЧЕНИЯ

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

ПРЕДРАСЦОЛАГАДцИК ФАКТОРЫ

Охлаждение Растущая сенсибилизация населения Снижение иммунной защиты

ПРОВОЦИРУЮЩЕ МЖРОБШЕ ФАКТОРЫ

Пневмококк Стафилококк Стрептококк Вирусно-бактериальные сочетания

Патогенез 011

острая пневмония с аллергическими ослоАненшми (Синдром взаимного ошгоадш)

Клинические варианты оп:

ОП с брояхо-спастическим синдромом

ОН с аллергическим риноси-нуситом

ОЦ с рино-конгюнк-тавитом

ОН с аллергическим дерматитом

ОП с крапивницей

ОП с сочетании ии формами аллергия

ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ПУТИ И ШХШ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ОСЛСЩЕНШШ

Антибио-тикотерапия с обязательным их тестированием

Использование бронх о-литиков, анткгис-таминных препаратов

Гилосенси-бялиэирую-щая терапия (проти-воаллерген-ный иммуноглобулин)

Иммуиокор-ригарупцая терапия (плазмафе-рез, иммуноглобулин человека)

Этиотроп-ная иммунотерапия (специфический иммуноглобулин)

кий риносинусит, конъюнктивит - 52£, бронхиальная астыа - ЗС$, аллергический дерматит -7 7$ случаев.

4. Возбудителями острой пневмонии у лиц с явлениями сенсибилизации были пневмококк - 74/5, вирусно-бактериальные ассоциации - 9%.

5. К характерным особенностям иммунных изменений при острой пневмонии у сенсибилизированных больных относится увеличение показателей иммуноглобулинов всех групп (Р < 0,01), которое сохранялось на протяжении всего периода заболевания и в стадии рекон-валесценция. Наибольшие сдвиги отмечались в содержании иммуноглобулина Е, величины которого еще в начале заболевания свидетельствовали о гипериммунной стимуляции (Р< 0,001).

6. Ведущей причиной атипичного течения острой пневмонии у лад с явлениями сенсибилизации является синдром взаимного отягощения, обусловленный инфекциокно-токсическими факторами в аллергической перестройки организма.

7. Антибиотики (эритромицин, кефлин, гентамицин) вызывают существенные сдвиги иммуноглобулинов, в первую очередь - 1дЕ, в меньшей степени - 1^3 . Наиболее выраженные сдвиги выявлены при применении гентамицина и эритромицина и их сочетаний. В ряде случаев сдвиги показателей достигают степени гипериммунной стимуляции, создавая фактор риска развития аллергической реакции по немедленному типу.

8. При терапии острой пневмонии у лиц с явлениями сенсибилизации с бронхоспастическим синдромом и высоким уровнем аллерги-зации (при наличии инфекциокно-токсических осложнений) эффективно применение плазмафереза и гемосорбции.

ПРАК1ЖЕСКИЕ ШШЕНДЩШ

1. Для выявления фактора риска атипичного течения острой пневмонии и возможности обострения аллергических заболеваний у больных Ш с сенсибилизацией организма рекомендуется проводить тщательный сбор аллергологического анамнеза, в том числе и факторов заследственной предрасположенности.

2. Ли выявления фактора риска обострения аллергических забо-шваний у лиц с явлениями сенсибилизации организма при лечении ОН [оказано возможно раннее проведение исследований показателей иммуноглобулинов в первую очередь 19В.

3. При планировании антибиотикотерапия у лиц с острой пневмо-лей с сенсибилизацией организма показано проведение аллергичес-их проб на чувствительность к антибиотикам.

4. 7 больных с явлениями сенсибилизации в процессе терапии ОП оказано использование десенсибилизирующих и противоаллергичес-их средств, в том числе и профилактически, кортикостероидов.

5. В случаях выраженных явлений аллергизацаи, частых бронхо-застических пароксизмов а инфекционно-токсичаских осложнениях жазано в более ранние сроки применение плазмафереза и гемо->рбцил.

С Л ас О £

работ, опувжакованаа по теме .дйсоэрзннвд

I. Роль шцушгхобулияа £ в диагностике аллергических заболеваний // Материалы конференция. "Вопросы клинической иммунологии". %скш, 1334. - (в соает.с Вишневской ¿.Г.).

2» ©шЗеншзсти диагтостиш пищевой аллергии //"•Эпидемиология а мшробишютзш*', 139$, К 6. - С.74-76 (в соавторстве с И.В.Москатель каковой).

3.'Особенности клинического течения острой пневмонии у больных с аллергическими заболеваниями. Материалы итоговой конференции ГВКГ. - 1989. - С.72-76 (в соавторстве с Ю.К.Диитриевам).

4. Специфическая диагностика бронхиальной астмы аллергеном из аспергиллы // Клиническая медицина. - 1990. - Н 8. - С.37-40 (в соавторстве с А.И.Синопальниковым, В.Г.Алексеевым).

5. Неотложные состояния в клинике аллергических заболеваний.// Материалы итоговой конференции ГВКГ. - 1990. - С.88-90 (в соавторстве с И. К. .Дмитриевым).

6. Особенности юшшки, иммунологических показателей и лечения больных острой пневмонией при сенсибилизации организма // Во енно-медицинсний журнал. - 1993. - й 10. - С.29-36 (в соавторств с Д. Н. Яковлевым, А.М.Щегольковьм, Д.К.Нечаевым).