Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинические и иммунологические особенности больных микст-инфекции ВИЧ+HCV

На правах рукописи

ДАГАЕВА Раминат Мусасвна

КЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ МИКСТ-ИНФЕКЦИИ ВИЧ+НСУ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 °

и ШН 2003

Санкт - Петербург 2009

003472519

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней с курсом иммунологии и аллергологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская

академия»

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Кашуба Эдуард Алексеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Рахманова Aja Гасановна доктор медицинских наук профессор Жданов Константин Валерьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И, Мечникова»

Защита состоится « » сентября 2009 года в « » часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С,М,Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией молено ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С,М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «__» мая 2009г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. На современном этапе приоритетное значение в инфектологии имеют социально значимые инфекции, способные оказывать существенное влияние на показатели здоровья населения Российской Федерации, демографические процессы, трудоспособность населения и экономику страны. Это, прежде всего, вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция (Покровский В.В., 2000, 2001; Шахгильдян Д.И. 2001, Михайлов М.И., Шахгильдян В.И., 2007).

У 15-20% ВИЧ-инфицированных болезнь переходит в клиническую форму СПИД, при котором становится неизбежным летальный исход (Козлов В.К., 2001; Ситдыкова Ю.Р., 2002; Coutinho R.A. 2000). Вирусный гепатит «С» занимает лидирующее место среди гекатотропных инфекций в развитых странах, где инфицировано 1-2% населения (Di Stefano R., Stroffolini T., 2002) В России больных хроническими формши и носителей HCV не менее 2 млн. человек (Шахгильдян Д.И. 2001; Рахманова А.Г., 2002; Дуданова О.П. 2004, 2005). Для Российской Федерации значимость заболеваемости HCV-инфекцией в сравнении с другими инфекционными болезнями постоянно возрастает, что обусловлено такими факторами, как высокий уровень заболеваемости, рост числа вирусоносителей, изменение структуры путей передачи возбудителя и изменение возрастной структуры инфицированных HCV с преобладанием лиц молодого возраста (Лобзин Ю.В., 1999, 2000; Дуданова О.П., 2000, 2004; Покровский В.В. 2001; Рахманова А.Г., 2002). Противовирусная терапия хронических вирусных гепатитов направлена на достижение стабильной ликвидации вирусной репликации с регрессией признаков поражения печени (Di Bisceglie, A. M., Hoofnagle J.H. 2002). Адекватная противовирусная терапия предохраняет больных от развития печёночной недостаточности, цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака (Канестри В.Г., 2001;Шахгильдян В.И., 2002; Budhu A., Wang X.W., 2005). Однако на практике врачи сталкиваются с проблемой низкой эффективности традиционной терапии. Это во многом . обусловлено изменением иммунореактивности организма больного HCV (Никитин В.Ю.2001; Сегпу А., Chisari P.V., 1999; Cocquere! L., Voisset С. 2006).

Особенные трудности в контроле течения HCV-инфекции представляют микстовые формы инфекционных заболеваний, среди которых наиболее неблагоприятным является сочетание ВИЧ и вирусного гепатита (Канестри В.Г., 2001; Николаева Л.И. 2005). Это связано с особенностями патогенеза ВИЧ: цитопатогенное действие вируса ВИЧ на иммунокомпетентные клетки (Змушко Е.И., Белозеров Е.С., 2000), конкурентная блокада растворимыми белками ВИЧ рецепторов CD4+, индукция суперантигенами ВИЧ поликлональной активации и апоптоза Т-лимфоцитов, нарушение функции клеток с естественным цитогоксическим потенциалом и B-лимфоцитов (Попович A.M.,2004; Coutinho R.A., 2000). Возникающий на этом фоне вторичный иммунодефицит приводит к развитию оппортунистических инфекций, злокачественных новообразований, которые в свою очередь способствуют прогрессированшо заболевания (Козлов В.К., 2001; 2002; Ситдыкова Ю.Р.2002; Alatrakchi N., 2002). Учитывая современные тенденции распространения микстовых форм ВИЧ+НСУ-инфекция и темпы роста показателей инфицированности ВИЧ- и HCV-инфекцией среди лиц

молодого возраста, исследовательские работы по дгнным вирусологическим проблемам, несомненно, имеют важное научное и практическое значение.

Цель работы. Оценить клинические и иммунологические особенности микст-инфекции ВИЧ+НСУ и выяснить значение превентивней иммуномодулирующей терапии ронколейкином в комплексном лечении НСУ-инфекции.

Задачи исследования.

1. Изучитьклиническийстатус больныхмиксг-инфекцииВИЧ+НСУ.

2. Исследовать иммунный статус больных микст-инфекции ВИЧ+НСУ.

3. Выяснить клинико-иммунологическую эффективность иммуномодулирующей терапии ронколейкином .у больных микст-патологией ВИЧ+НСУ до начала комбинированной противовирусной терапии хронического

■ вирусного гепатита.

4. Определить клинико-иммунологическую эффективность иммуномодулирующей терапии ронколейкином у больных НСУ-инфекцией.

5. Оценить эффективность комбинированной противовирусной терапии у больных микст патологией ВИЧ+НСУ, на фоне превентивной иммуномодулирующей терапии ронколейкином.

Научная новизна. У больных микст-инфекции ВИЧ+НСУ выявлено нарушение клеточного и гуморального иммунитета. Иммунный статус больных ВИЧ+НСУ характеризуется недостаточностью Т- клеточного звена иммунной системы и нарастанием соотношения ТЫ ЛЪ2 в сторону ТЪ2,

Установлена высокая эффективность иммунокорекции до начала комбинированной противовирусной терапии у больных микст-инфекции ВИЧ+НСУ.

Показана низкая эффективность комбинированной противовирусной терапии хронического вирусного гепатита у больных у больных микст-инфекции ВИЧ+НСУ(15,8%).

Практическая значимость исследования. Доказана необходимость обследования иммунологического статуса у больных ВИЧ+НСУ и включения его в перечень обязательных обследований пациентов.

Обоснована необходимость превентивной иммуномодулирующей терапии ронколейкином до начала противовирусной терапии НСУ - инфекции.

Установлена высокая. эффективность терапии ронколейкином, что позволяет включить его в схему лечения больных микст-инфекции ВИЧ+НСУ.

Личное участие автора в получении результатов. Выбор научной задачи, определение темы, цели и задач исследования, подбор методов исследования полностью выполнено диссертантом. Автором осуществлялся клинико-диагностический мониторинг всей выборки больных микст-инфекции ВИЧ+НСУ в динамике заболевания. Автором лично отрабатывалась схема обследования пациентов, проведено формирование базы данных и ее статистический анализ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. ВИЧ Микст патология ВИЧ + НСУ в сопоставлении с латентным течением и НСУ у больных обусловливает клинические и иммунологические различия, и приводит более выраженным нарушениям иммунного статуса.

2. Иммуномодулирующая терапия ронколейкином значительно улучшает

общее состояние и иммунологический статус у больных микст-патологией ВИЧ+НСУ.

3. Превентивная иммуномодулирующая терапия ронколейюшом до начала комбинированной противовирусной терапии хронического гепатита достоверно повышает эффективность лечения НСУ у больных микст-патологией ВИЧ+НСУ на 39,8%.

Апробация работы н публикация материалов исследования.

Основные положения диссертации были представлены в докладах на Международном симпозиуме «Медицина и: охрана здоровья» (г.Тюмень, 2005), Всероссийском научном симпозиуме с Международным участием «Цитокины. Стволовая клетка. Иммунитет» (¡".Новосибирск, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты ВИЧ/СПИД-иифекции» (г.Хакты-Мансийск, 2005), Научно-практической конференции, посвященной 30-летию ГУ Научно-исследовательского института медицинских проблем Севера СО РАМН «Дни иммунологии Сибири» (г.Красноярск, 2006), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство. Урал-2007» (г.Тюмень,2007).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 в рецензируемых журналах.

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Материалы диссертации внедрены в практику работы Муниципального учреждения «Городская больница№3» г.Нижневартовска, «Нижневартовский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями».

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, иллюстрирована 45 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. В списке литературы приведено 260 источников, из них 77 отечественных и 183 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал н методы исследования. В исследование было включено 68 больных ВИЧ-инфекцией с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции (2Б стадия) и латентным течением заболевания (3 стадия), из них больных ВИЧ+НСУ (п=48), больных ВИЧ (п=20), средний возраст больных ВИЧ 29,4±4,6 лет, и 22 больных Н£У-инфекцией в возрасте от 20 до 45 лет (в среднем 30,8±4,7 лет). Все больные ВИЧ (п=68) находились на диспансерном наблюдении в МУ «Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» в г. Нижневартовске.

В соответствии с задачами исследования наблюдаемый контингент больных был распределён на группы. Основную группу составили 48 больных микст-инфекцией ВИЧ + НСУ. Для решения вопроса о целесообразности превентивной иммуномоделирующей терапии до лечения хронической НСУ-инфекции больные основной группы были распределены на две подгруппы Больным ВИЧ+НСУ 1-й подгруппы (п=20) проводился курс превентивной иммунотерапии до начала лечения НСУ. Больным ВИЧ+НСУ 2-й подгруппы (п=28) превентивная

иммунотерапия не проводилась. С учётом микст-инфекции ВИЧ+НСУ, было сформировано две группы сравнения. Первую группу сравнения составили больные ВИЧ с той же длительностью заболевания без НСУ-инфекции (п=20). Вторую группу сравнения составили больные хронической НСУ-инфекцией без ВИЧ-инфекции (п=22), (таб. 1).

Таблица 1

Распределение больных по группам

Пол Основная группа Группа сравнения

In/rpynna ВИЧ+HCV (п=20) 2 п/группа ВИЧ+HCV (п=28) 1 группа больные ВИЧ (п=20) 2 группа больные HCV (п=22)

Абс. % Абс. % - Абс. % Абс. %

Мужчины 17 85,0 22 78,5 15 75,0 16 72,7

Женщины 3 15,0 6 21,4 5 25,0 6 27,3

Критерии включения в исследования: больные с подтверждённым диагнозом ВИЧ-инфекция 2Б и 3 стадии, не получающие антиретровирусную терапию; больные микст-инфекцией ВИЧ (2Б и 3 стадии) + HCV; больные хронической HCV-инфекцией.

Критерии исключения из исследования: дети и лица старше 60 лет; больные микст-инфекцией другой этиологии; больные хроническим вирусным гепатитом другой этиологии; больные ВИЧ с острым ретровирусным синдромом и 4 стадии с наличием вторичных заболеваний; больные ВИЧ/СПИД 2Б и 3 стадии, получающие антиретровирусную терапию; больные ВИЧ, HCV и ВИЧ+HCV, употребляющие наркотики; больные с сопутствующими заболеваниями, получающие базисную терапию; больные с противопоказаниями к применению Ронколейкина.

Лабораторно - инструментальные методы. Для исключения инфекции другой этиологии, проводилась лабораторная диагностика методом ИФА (аппарат «Униплан», Россия). Серологическое исследование включало определение анти-IgM и анти-IgG в периферической крови к Toxoplasma gondii, Opistorchis felineus, Lainblia intestinalis, Toxocara canis, Chlamidia trachomatis. Для исключения ВИЧ-инфекции определяли анти-ВИЧ антитела методом ИФА на тест-системах «ВИЧ-1, ВИЧ-2- ИФА- Авиценна», (фирма «Авиценна», Россия) и «КомбиБест антиВИЧ 1+2» (фирма «ВекторБест», Россия).

Для исключения HBV в периферической крови определяли HBsAg. Серологическое исследование крови на маркеры HBV осуществлялось с использованием тест-систем HBV ETI-AB-COREK-2, ETI-CORE-IgM-2 ETI-AUK-3 производства «Dia-Sorin» (Италия). При проведении мониторинга активности ВИЧ определяли анти-ВИЧ антитела и количественное исследование РНК ВИЧ (кол-во копий/мл) методом ДНК-ПЦР. Для контроля активации оппортунистической инфекции определялись методом ИФА титры специфических антител к герпесвирусам 1,2 и 5 типов (тест-системы «ВекторБест», г. Новосибирск). Для оценки системности поражений у больных хронической HCV-инфекцией определялись аутоантитела. Антиядерные антитела (ANA),

антигладкомышечные антитела (SMA) и антимитохондриальные антитела (AMA) определялись методом иммунофлюоресцентного анализа с использованием тест-системы ATS COMVI -1, IMMCO diagnostics (США). Ревматоидный фактор (RF) определялся в сыворотке крови полуколичественным методом латекс-агглютинации на слайде производства фирмы Human (Германия). Криоглобулины (КГ) определяли методом преципитации.

Для уточнения диагноза и характера поражений печени при обследовании больных HCV-инфекцией применялись инструментальные методы исследования: ультразвуковое исследование, биопсия печени, сцинтиграфия и компьютерная томография. Генотипирование HCV осуществлялось в соответствии с действующими приказами МЗ РФ. Биохимический, профиль периферической крови включал определение уровня глюкозы (ммоль/л), белки и белковые фракции (г/л); показатели пигментного обмена: уровень общего билирубина (мкм/л), прямой и непрямой билирубин (мкмоль/л); ферменты печени: аспартатаминотрансфераза (ACT, МЕ/л), аланинаминотрансфераза (АЛТ, МЕ/л), щелочная фосфатаза (МЕ/л), гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП) (МЕ\мл); амилазу (МЕ/мл) и показатели плазменного гемостаза: общий фибриноген (г/л) и протромбиновый индекс (ПТИ %).

Определение биохимических показателей проводилось по стандартным методикам на автоматическом биохимическом анализаторе Vitalab Flexor Е с диапазоном длин волн 340-620 нм с использованием наборов производителя фирмы «Витал Диагностик СПб». Исследование иммунного статуса больных ВИЧ, ВИЧ+HCV и HCV включало определение общего числа лейкоцитов, лимфоцитов и их субпопуляций. Иммунофенотипирование популяций и субпопуляций лимфоцитов периферической крови осуществлялось методом проточной лазерной цитофлуорометрии (FACScan, Becton Dickinson). Определялось содержание лимфоцитов: CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, CD56+, CDS4+, HLA-DR+, CD25+, CD95+. Рассчитывался ИРИ (CD4+/CD8+). Содержание сывороточных иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) определяли методом радиальной иммунодиффузии в агарном геле по G. Manchini (1965 г.) с использованием наборов моноспецкфических антисывороток к иммуноглобулинам разных классов.

Уровень крупно-, средне- и мелкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов определяли на спектрофотометре при длине волны 450 нм после преципитации 3,5%, 5,0% и 7,8% раствором полиэтиленгликоля. Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали с помощью частиц латекса размером 1,45 мкм. Цитотоксическая функция нейтрофилов оценивалась в тесте восстановления красителя нигросинего тетразолия (НСТ-тест). Для оценки резервной бактерицидности нейтрофилов (стимулированный НСТ / спонтанный НСТ) применялся индуцированный НСТ-тест с добавлением пирогенала. Для определения уровня цитокинов ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4 (пг/мл) применяли метод ИФА (тест-системы «Протеиновый контур» СПб), учёт результатов проводился спектрофотометрически при длине волны 450 нм. В качестве контрольных значений использовались нормативные показатели, полученные в лаборатории клинической иммунологии Тюменского областного центра клинической иммунологии при обследовании возрастных групп здорового населения г. Тюмени и рекомендованные в качестве региональной нормы (1998 г.).

Статистические методы. Обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере IBM Pentium IV (пакет прикладных программ SPSS пс., версия 10,0; «Microsoft Exel 97», БИОСТАТИСТИКА для Windows v.4.03.) Показатели представлены в виде М±а, где М - среднее арифметическое значение, о - стандартное отклонение. Распределение переменных определяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При динамическом анализе, сравнении зависимых выборок использовали метод проверки значимости среднего значения разности пар, в отдельных случаях применяли критерий Фишера. Для сравнения величин, при их нормальном распределении, использовали критерий Стьюдента (t), парный критерий Стьюдента. при ненормальном - непараметрический критерий Манна-Уитни. Множественные сравнения проводили с помощью критерия t-Стьюдента с поправкой Бонферрони. Достоверность динамики показателей оценивалась с помощью непараметрического критерия Фридмана и Крускала-Уоллиса. При альтернативном распределении оценивали разницу между долями. Для точности оценки долей использовали критерий z с поправкой Йетса на непрерывность. За достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

При сопоставлении результатов клинико-анамнесгического обследования больных ВИЧ + HCV основной группы и больных HCV группы сравнения были выявлены достоверные различия. В основной группе ВИЧ + HCV отмечалась достоверная разница в проявлениях астенического синдрома - у 79,2%, (р=0,011), диспепсического синдрома (вздутие живота) - у 58,3%, (р=0,031), признаках воспаления: артралгии - у 37,5%, (р—0,031) и цефалгии - у 43,8%, (р=0,009), а также увеличении лимфатических узлов - у 43,8%, (р=0,003) в группе больных HCV - у 45,5%, 27,3%, 9,1%, 9,1% и 4,5% соответственно. Имелись также достоверные различия в симптомах нейропсихологических нарушений. У 60,4%, (р=0,0001) больных ВИЧ+HCV наблюдались повышенная раздражительность, снижение памяти, расстройства сна. В группе сравнения только у 13,6% больных HCV отмечалась повышенная раздражительность.

В целом, сопоставление результатов клинического обследования больных ВИЧ + HCV и больных HCV подтвердило потенцирующее влияние вирусов ВИЧ и HCV при микст-патологии. Общность клинической картины в сравниваемых группах была обусловлена только симптомами поражения печени.

Клинико-анамнестическая оценка инфекционной заболеваемости, как критерия манифестации инфекционного иммунопатологического синдрома показала, что, несмотря на отсутствие частых и непрерывно рецидивирующих форм инфекционной патологии, у, больных ВИЧ + HCV основной группы количество клинических проявлений инфекционного иммунопатологического синдрома (ИПС) было достоверно выше. Количество больных микст-патологией ВИЧ + HCV с признаками инфекционного иммунопатологического синдрома в основной группе составило - 62,5%, (р=0,030), (р=0,005), что было достоверно выше, чем в группе сравнения больных ВИЧ - 30,0%, и в группе сравнения больных HCV - 22,7%.

С целью верификации диагноза, уточнения стадии и характера поражения печени, характеристики внугрипечёночного холестаза и активности

инфекционного процесса части больным основной группы ВИЧ+НСУ (п=25) -52,1% и больным НСУ группы сравнения (п=12) - 54,5% была выполнена чрезкожная биопсия печени. Достоверных различий по генотипам ПСУ у больных сравниваемых групп не определялось. В целом по результатам выполненного обследования можно заключить. В основной группе ВИЧ+НСУ только у 20,0% больных отсутствовали признаки активности гепатита и фиброза, что достоверно меньше, чем в группе сравнения (НСУ) - у 66,7%; у 24,0% - имелись признаки минимальной активности процесса без фиброза, в группе сравнения - у 8,3%; у 32,0% - минимальная активность с фиброзом, в группе сравнения - у 25,0% и у 24,0% отмечалась низкая активность процесса в сочетании с фиброзом печени.

Результаты биохимического обследования в сопоставлении с контролем выявили наличие достоверных различий с контрольными значениями во всех анализируемых группах. Наибольшее число достоверных различий наблюдалось у больных ВИЧ + НСУ основной группы: общий билирубин (28,2±б,5 мкмоль/мл), (р=0,046); АСТ (46,7±8,3 МЕ/л), (р=0,043), АЛТ (88,4+22,5 МЕ/л), (р=0,036); коэффициент де Ритиса (АСТ/АЛТ) (0,53+0,10), (р=0,0008). В целом, биохимическое исследование выявило изменения биохимического профиля, характерные для патологии гепатобилиарной системы. При этом максимальные изменения наблюдались у больных микст-патологией ВИЧ+НСУ, что подтверждает неблагоприятное влияние ¡вирусного партнёрства не только на течение ВИЧ-инфекции, но и на течение хронической НСУ-шгфекции.

Исследование вирусной нагрузки (РНК НСУ) показало следующее. Низкая вирусная нагрузка (< 2000000 копий/мл) наблюдалась у 84,2% больных ВИЧ+НСУ1Ь и у 69,0% больных ВИЧ+НСУЗа. В группе больных НСУ1Ь - 90,0% и НСУЗа - 75,0%. При этом у больных микст-инфекцией отмечалось минимальное число лиц с вирусной нагрузкой < 500000 копий/мл ВИЧ+НСУ1Ь - 12,5%, (р=0,005) у больных ВИЧ+НСУЗа - 10,0%, (р=0,029), что достоверно отличалось от показателей в группе сравнения НСУ1Ь - 77,8% и НСУЗа - 55,6%. А также максимальное число больных с вирусной нагрузкой в интервале 1000000 -1500000 копий/мл ВИЧ+НСУИ) - 56,2%, (р=0,004) у больных ВИЧ+НСУЗа -45,0%, (р=0,047); у больных НСУ группы сравнения низкая вирусная нагрузка определялась в интервале 500000-1000000 копий/мл. На наш взгляд, достоверные различия в уровнях вирусной нагрузки у больных ВИЧ+НСУ и больных НСУ можно объяснить тем, что в контроле течения ВИЧ-инфекции и НСУ-инфекции участвуют одни и те же, клеточные (Т-лимфоциты, макрофаги) иммунологические механизмы. Временное равновесие в латентную стадию между вирусом иммунодефицита человека и иммунной системой достигается напряжением клеточных механизмов защиты, преимущественно специфического Т-клеточного ответа. В этой связи контроль Т-лимфоцигов за НСУ-инфекцией снижается, что приводит к усиленной репликации вируса.

Комплекс лабораторных методов исследования включал иммунологическое обследование. При сопоставлении показателей иммунного статуса больных ВИЧ+НСУ с контролем выявлено достоверное снижение количества Т-лимфоцитов (СБЗ+) (56,20+3,80, %), в контроле (СБЗ+) (68,00±4,20, %), Т-хелперов (СВ4+) (30,00+3,30, %) и (0,40±0,08, 109/л), в контроле (СБ4+) (43,00+2,80, %) и (0,60+0,05, 10%), хелперно-супрессорного соотношения

(CD47CD8+) (1,14±0,08), в контроле (1,70±0,20), Достоверное повышение количества NK-клеток (CD56+) (28,20±3,80, %) и (0,65+0,09, 109/л) в контроле СС56+-лимфоцитов (20,00±2,60, %) и (0,40±0,05, 109/л), активированных лимфоцитов CD54+, (40,20±5,30, %) и (0,90±0,12, 109/л), в контроле (24,10±2,80, %) и (0,48±0,05, 109/л). У больных ВИЧ+HCV также отмечалось достоверное увеличение активированных лимфоцитов CD25+, (16,30±2,80, %) и (0,21±0,04, 109/л) в контроле (5,50±1,00, %) и (0,11±0,02, 109/л) и достоверное увеличение клеток с мембранными рецепторами Fas/Apo-1 (CD95+) (21,30±3,20, %) и (0,50±0,07, 109/л), в контроле (10,00±2,20, %) и (0,21±0,04, 109/л). Экспрессия рецептора Fas/Apo-1 (CD95+) на клетках является маркёром готовности к апоптозу.

В г/моральном звене иммунитета у больных ВИЧ+HCV наблюдалось достоверное повышение уровней IgA и IgM (3,40±0,60, г/л) и (2,70±0,28, г/л), в контроле (1,90+0,36, г/л) и (1,50±0,32, г/л) соответственно. А также достоверное повышение уровней всех фракций ЦИК. В цитокиновом профиле у больных ВИЧ + HCV наблюдалось увеличение уровней провоспалительных цитокинов ФНО-а (28,40±3,60 пг/мл), в контроле (8,10±2,20 пг/мл), ИЛ-1 (23,50±4,10 пг/мл), в контроле (5,80±1,30 пг/мл). Увеличение содержания ИЛ-2 (18,60±2,80 пг/мл), в контроле (7,40±1,50 пг/мл) и ИЛ-4 (58,30±5,60 пг/мл), в контроле (20,30±4,10 пг/мл). В целом иммунный статус больных ВИЧ + HCV отражал активацию иммунной системы в ответ на пролиферацию HCV с признаками недостаточности клеточного иммунитета и смещением баланса Thl/Th2 в сторону Th2. При этом изменения в иммунном статусе больных ВИЧ+HCV носили более выраженный характер, что подтверждалось наличием достоверных различий у больных ВИЧ+HCV основной группы и больных HCV и ВИЧ групп сравнения.

На наш взгляд, превентивная иммунокоррекция у больных микст-инфекцией ВИЧ+HCV является важным практическим аспектом ведения данной категории больных. Доказано многочисленными исследованиями, что длительная терапия ИФН-а сопровождается недостаточностью клеточного звена иммунитета и цитокинсвым дисбалансом. В свою очередь снижение содержания общего числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-цитотоксических и нарастание дисбаланса соотношения Thl/TTi2 в сторону Th2 с повышением продукции ИЛ-4 являются прогностическими признаками отсутствия ответа на комбинированную анти-HCV-терапию.

С другой стороны, подавляющее действие на клеточный иммунный ответ анти-НСУ-терапии у ВИЧ-инфицированных сопровождается риском сокращения латентного периода течения ВИЧ с активацией вируса. В этой связи превентивная иммуномодулирующая терапия перед планируемым лечением HCV-инфекции у ВИЧ-инфицированных имеет важное практическое значение. Опыт применения. Ронколейкина у ВИЧ-инфицированных на ранних стадиях показывает его высокую эффективность в контроле нарушений Т-клеточного и фагоцитарного ■звеньев. У пациентов с неконтролируемой вирусной нагрузкой > 250 ООО копий/мл применение рекомбинантных препаратов ИЛ-2 противопоказано. Исходя из вышеизложенного, применение Ронколейкина в основной группе больных ВИЧ+HCV, а также у больных ВИЧ и HCV групп сравнения являлось

обоснованным. Приведены данные о применении Ронколсйкина в анализируемых группах (таб. 2).

Таблица 2

Группа Количество больных

всего пролеченные Ронколейкином

основная ВИЧ+HCV п=48 п=20

Сравнения ВИЧ п=20 п=20

Сравнения HCV п=22 п=10

Ронколейкин применялся по 500 тысяч МБ + 10,0 10% р-ра альбумина + физиологический раствор. Общий объём раствора составлял 500,0. Раствор вводился внутривенно капельно в течение 6 часов. Курсовая доза Ронколейкина составила 4 млн МЕ (8 внутривенных инфузий Ронколейкина), (таб.3).

Таблица 3

Препараты, используемые в лечении больных НСУ-инфекцией

Препарат Схема применения

Ронколейкин в\в капельно по 500,0 тыс. МЕ 2 раза в неделю в курсовой дозе 4,0 млн. МЕ (8 инъекций)

Рибавирин внутрь по 5-6 капсул в сутки в 2 приёма 24-48 недель

ПегИнтрон в/м инъекции дозе 1,5 мкг\кг один раз в неделю 48-24 недель

В соответствии со стандартом лечения хронической HCV-инфекции у больных ВИЧ + HCV основной группы и больных HCV группы сравнения применялся рибавирин 1 капсула (200 мг) в составе комбинированной терапии с интерфероном альфа-2Ь. Рибавирин применялся внутрь в дозе 1000-1200 мг/сут, разделённой на 2 приёма (утром и вечером). Доза рассчитывалась в зависимости от массы тела. При массе тела < 75 кг препарат назначался в суточной дозе 1 г в 2 приёма: 2 капсулы по 200,0 утром и 3 капсулы по 200,0 вечером. ИФН-терапия осуществлялась с применением • препарата ПегИнтрон в дозе 1,5 мкг/кг один раз в неделю подкожно. Продолжительность курса лечения у больных HCV в зависимости от генотипа составляла от 24 недель до 48 недель (у больных с генотипом Ib).

Случаев отказа от применения Ронколейкина в анализируемых группах и индивидуальной непереносимости препарата не было. Побочные явления на фоне применения препарата Ронколейкина (таб. 4).

Таблица 4

Частота осложнений на терапию Ронколейкином у больных

Осложнение Больные

ВИЧ+HCV (п=20) ВИЧ (п=20) HCV (tv=10)

Озноб 50,0% (п=Ю) 40.0% (п=8) 20,0% (п=2)

Повышение Т° 65,0% (п=13) ■ 55,0% (п=11) 40,0% (п=4)

Головная боль 55,0% (п=11) • 40,0% (п=8) 20,0% (п=2)

Боль в суставах 30,0% (п=6) 20,0% (п=4)

Боль в мышцах 5,0% (п=1) -

Аллергические реакции - - -

*(р<0,05) — достоверность различий показателей сравниваемых групп

*

У ВИЧ-инфицированных чаще, чем у больных НСУ группы сравнения отмечались побочные явления на Ронколейкин в виде кратковременной воспалительной реакции с повышением температуры, у части больных до фебрильных цифр, цефалгии и артралгии. Воспалительна:! реакция проходила самостоятельно или купировалась назначением НПВП.

Клинико-иммунологический мониторинг больных основной группы ВИЧ+НСУ и больных НСУ группы сравнения, пролеченных Ронколейкином, осуществлялся в течение 3-х недель после завершения курса превентивной иммунотерапии, до начала комбинированной противовирусной терапии.

У больных ВИЧ группы сравнения, получавших Ронколейкин, клинико-иммунологический мониторинг осуществлялся в течение б месяцев с оценкой ближайших - через 3 недели и отдалённых - через 6 месяцев результатов иммунокорригирующей терапии Ронкол ейкином.

После курса лечения Ронколейкином у больных ВИЧ+НСУ (п=20) отмечалась положительная динамика в виде регрессии астенического. синдрома общей воспалительной реакции организма, диспепсического и болевого синдромов, а также нейропсихологических расстройств. У больных исчезли периодическая головная боль, субфебрилитет, потливость, мышечные и суставные боли, болезненность лимфатических узлов, снизились утомляемость - 38,9%, (р=0,018), общая слабость - 5,0% (р=0,011), боль и чувство тяжести в правом подреберье, 25,0%, (р=0,004), нейропсихические расстройства - 20,0%, (р=0,024). В целом, число больных с наличием субъективных клинических проявлений микст-инфекции ВИЧ+НСУ уменьшилось с 85,0% до 45,0%, (р=0,020). В группе больных НСУ также наблюдалась положительная клиническая динамика после лечения Ронколейкином. У больных исчезли жалобы на общую слабость, головную боль, температурную реакцию, потливость, боли в суставах, увеличение лимфатических узлов и нейропсихические расстройства. Число лиц с субъективными клиническими признаками хронической НСУ-инфекции снизилось с 90,0% до 40,0%.

В группе больных ВИЧ (п=20) через 3 недели после лечения Ронколейкином наблюдалась положительная субъективная клиническая динамика. У больных исчезли жалобы на быструю утомляемость, общую слабость, головную боль, повышение температуры, потливость, боль в мышцах, суставах, правом подреберье и нейропсихологические нарушения. В целом, число ВИЧ-инфицированных лиц с клиническими жалобами уменьшилось с 50,0% до 10,0%, (р=0,016).

Таким образом, по результатам динамического наблюдения в течение 3-х недель после иммунокорригирующей терапии Ронколейкином у больных микст-инфекцией ВИЧ+НСУ, больных НСУ- и ВИЧ-инфекцией выявлялась положительная клиническая динамика в виде улучшения общего самочувствия, улучшения соматического и психического статусов, что сопровождалось достоверным уменьшением числа лиц с наличием клинических жалоб.

Биохимическое исследование периферической крови выявило положительную динамику у больных анализируемых групп, которая выражалась

уменьшении числа показателей с достоверными различиями с контролем, уменьшении или исчезновении СРБ. Сохраняющиеся изменения в биохимическом профиле периферической крови (показатели пигментного обмена и печёночные ферменты) обусловлены обострением хронической HCV-инфекции. Положительная клинико-лабораторная динамика позволяет говорить об улучшении /стабилизации течения инфекционного воспалительного процесса вирусной и этиологии до начала комбинированного лечения HCV-инфекции.

Лабораторный иммунологический мониторинг осуществлялся через 3 недели после лечения Ронколейкином перед планируемым курсом лечения HCV-инфекции. В иммунном статусе больных ВИЧ+HCV отмечалась положительная динамика до и после лечения Ронколейкином. При сравнении показателей иммунного статуса у больных ВИЧ+HCV в динамике использовался парный критерий Стьюдента. Достоверная динамика отмечалась в снижении абсолютного числа лимфоцитов (2,33±0,28 —> 2,00±0,15 109/л), повышении количества 1-лимфоцитов (CD3+) (56,20±3,80 ->■ 70,50±3,10, %) и (1,30±0,08 1,40±0,06 10%) и Т-хелперов (CD4+) (30,00±3,30 48,40±3,90, %) и (0,40±0,08 -> 0,67±0,04, 109/л); снижении Т-супрессоров/цитотоксических (CD8+) (26,20±3,10 —> 22,00±2,10, %) и (0,34±0,04 —> 0,30±0,03, 109/л) и увеличении ИРИ CD4+/CD8+ (1,14±0,08 2,20±0,04); снижении содержания В-лимфоцитов (CD20+)

(15,60±3,30 9,50±1,50, %) и (0,36±0,07 -> 0,19±0,03, 109/л), количества NK-клеток (CD56*) (28,20±3,80 20,00±2,20, %) и (0,65±0,09 -> 0,40±0,05, 109/л), количества CD54+- лимфоцитов, (40,20±5,30 -> 35,20±3,20, %) и (0,90±0,12 0,70±0,06, 109/л); повышении С025"-лимфоцитов (1б,30±2,80 25,00±2,30, %) и (0,21±0,04 .—» 0,50±0,05, 109/л); снижении количества С095+-лимфоцитов (21,30±3,20 -> 15,30±2,00, %) и (0,50±0,07 — 0,30±0,04, 109/л), увеличении содержания НЬА-Б^-лимфоцитов (14,30±2,20 -* 20,60±3,20, %) и (0,33±0,05 -> 0,41±0,06,109/л); снижении концентрации IgA (3,40±0,60 —> 2,4Й±0,20, г/л), мелко, средне- и крупнодисперсных ЦИК, снижении уровней провоспалительных цитокинов ФНО-а (28,40±3,60 -* 16,80±2,20, пг/мл) и ИЛ-1 (23,50±4,10 13,80±2,60, пг/мл), снижении уровня ИЛ-4 (58,30±5,60 36,80±4,90, пг/мл) и повышении уровня ИЛ-2 (18,60±2,80 —» 22,00±2,50, пг/мл), увеличении фагоцитарного индекса (68,40±5,20 —» 80,00±4,20, %), фагоцитарного числа (2,82±1,20 —► 4,60±0,80), снижении показателя спонтанного НСТ-теста (1б,00±3,10 —> 10,20±1,80, %) и увеличения показателя стимулированного НСТ-теста (23,50±4,60 —» 30,60±5,00, %) и увеличение индекса резервного литического потенциала нейтрофилов (1,45±0,20 —♦ 3,30±0,40).

В иммунном статусе больных ВИЧ+HCV после лечения Ронколейкином сохранялось напряжение иммунологических механизмов под влиянием реактивации HCV-инфекции и отмечались признаки переключения на преимущественно Th-1-зависимый Т-клеточный иммунный ответ. Усиление специфического Т-клеточного иммунного ответа сопровождалось снижением воспалительной реакции и уменьшением напряжения неспецифической и гуморальной защиты.

В иммунном статусе больных HCV так же отмечалась положительная динамика после лечения Ронколейкином. Отмечалось увеличение количественных показателей Т-клеточного ответа и уменьшение признаков воспаления.

иммунном статусе больных ВИЧ так же наблюдалась положительная динамика после лечения Ронколейкином. Достоверная динамика отмечалась в увеличении количества Т-хелперов (38,50+4,00 -с 46,80+3,00, %) и (0,60+0,06 0,70±0,04, 109/л); снижении Т-цитотоксических/супрессоров (0,40±0,04 —+ 0,34±0,03, 10%), повышении ИРИ (СГ)47СОГ) (1,50+0,06 2,00±0,08); снижении количества В-лимфоцитов (0,31±0,06 -> 0,23+0,03, 10%) и МС-клеток (24,00+3,00 20,00±2,00, %) и (0,60+0,07 — 0,44±0,04, 10%); снижении количества С054+-лимфоцитов (48,33+4,20 33,20+3,10, %) и (1,20+0,10 0,73+0,07,10%); повышении С025+-лимфоцитов (14,00±3,00 -» 20,00+2,10, %) и (0,35+0,07 -» 0,44+0,04, 10%) и содержания НЬА-БК+-лимфоцитов (16,80+3,00 22,60+1,90, %) и (0,42+0,07 -» 0,50+0,04,10%); снижении концентрации ^А (2,80+0,30 -» 2,20+0,15, г/л), мелкомолекулярных ЦИК (130,20+10,20 ->• 112,00+8,40, опт.ед.), (46,40+5,60 —> 40,10+4,80, опт.ед.), снижении уровней провоспалительного ФНО-а (13,80+3,00 7,30+1,40, пг/мл), ИЛ-4 (28,00+2,50 — 22,30+1,40, пг/мл) и повышении уровня ИЛ-2 (13,20+2,10 —> 16,50+2,00, пг/мл), увеличении фагоцитарного индекса (80,00+3,50 —» 88,30+3,00, %), фагоцитарного числа (3,10+1,00 —» 5,20+0,60) и увеличении индекса резервного литического потенциала нейтрофилов (3,30+0,35 —► 3,57+0,40). В иммунном статусе больных ВИЧ после лечения Ронколейкином наблюдался сдвиг ТЫ/ТЬ2 соотношения в сторону ТЫ с повышением уровня ИЛ-2 и снижением уровня ИЛ -4, уменьшение концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФНО-а.

В целом во всех анализируемых группах больных ВИЧ+НСУ, НСУ и ВИЧ после лечения Ронколейкином отмечалась положительная динамика восстановления показателей Т-клеточного иммунитета, сдвиг соотношения ТИ1/ТЬ2 соотношения в сторону ТЫ-ответа, восстановление функциональной активности фагоцитарного звена иммунитета и уменьшением выраженности воспаления. Катамнестическое наблюдение в группе больных ВИЧ после лечения Ронколейкином показало сохранение устойчивой положительной динамики в течение 6 месяцев после курса лечения.

Из обследованных 48 больных ВИЧ+НСУ основной группы и 22 больных НСУ часть больных начали комбинированную терапию НСУ-инфекцйи и были включены в дальнейшее исследование. Из 20 больных ВИЧ+НСУ и 10 больных НСУ-инфекцией, получавших превентивную терапию Ронколейкином, 16 больных (80,0%) и 9 больных (90,0%) через 3 недели после иммунотерапии начали комбинированную терапию Рибавирин + ПегИнтрон, 20% больных ВИЧ+НСУ и 10% больных НСУ начали комбинированную терапию Рибавирин + Реаферон и были исключены из дальнейшего исследования. Из 28 больных ВИЧ+НСУ и 12 больных НСУ в дальнейшее исследование были включены 19 человек (67,9%) и 10 (83,3%), (таб.5).

Таблица 5

Комбинированная терапия у больных ВИЧ+НСУ и НСУ-инфекцией

Лечение Больные ВИЧ+НСУ Больные НСУ

(п=20) (п=28) (п=10) (п=12)

Рибавирин+ПегИнтрон 80,0% (п=16) 67,9% (п= 19) 90,0% (п=9) 83,3% (п=10)

Рибавирин + Реаферон 20,0% (п=4) 21,4% (п=6) 10,0% (п=1) 16,7% (п=2)

Отказались от терапии - 10,7% (п=3) - -

Таблица 6

Генотип НСУ у больных, получающих комбинированную терапию Рибавирин + ПегИнтрон

НСУ Больные ВИЧ+НСУ Больные НСУ

(п=16) | (п=19) (п=9) (п=10)

Генотип 1Ь п=5 п=6 п=3 J л=4

Генотип За п=11 п=13 п=6 л=6

Учитывая разную продолжительность комбинированной терапии, приводим генотип НСУ у больных, включённых в дальнейшее исследование, (таб.б). Оценка роли превентивной иммунотерапии Ронколейкином в комплексном лечении НСУ-инфекции включала анализ осложнений терапии

Рибавирин + ПегИнтрон, продолжительность курса лечения и эффективность достижения устойчивого вирусологического ответа у больных, получавших и не получавших Ронколейюш. В ходе комбинированного лечения у больных НСУ развились осложнения.

Сравнительный анализ показал, что у больных ВИЧ+НСУ достоверно чаще выявлялся гриппоподобный синдром, сопровождающийся гипертермией (77,1%), артралгией (68,6%), респираторный синдром (68,7%), и психические нарушения (71,4%). В целом за весь период лечения у больных ВИЧ+НСУ осложнения отмечались в 100,0%, что было достоверно выше, чем у больных НСУ. В этой связи часть больных микст-инфекцией ВИЧ+НСУ нуждались в симптоматической терапии осложнений - 48,6%, что было достоверно выше, чем в группе сравнения. Симптоматическая терапия была направлена, преимущественно на купирование респираторного синдрома, гриппоподобного синдрома и депрессии.

Обращает на себя внимание тот факт, что в группе больных микст-инфекцией ВИЧ+НСУ на фоне противовирусного лечения психические нарушения в виде раздражительности, депрессии, бессонницы отмечались достоверно чаще (71,4%), чем у больных НСУ (36,8%). На наш взгляд, это может быть связано с фоновой дезорганизацией ЦНС у больных ВИЧ+НСУ.

Врачебная тактика, направленная на уменьшения частоты и степени выраженности осложнений комбинированной противовирусной терапии (ПВТ), включала также снижение дозы препаратов. Основной причиной снижения доз ПегИнтрона и Рибавирина у 40,0% больных ВИЧ+НСУ и 21,0% больных НСУ, а также прекращения лечения - 5,7% больных ВИЧ+НСУ являлась гематотоксичность ПВТ.

В целом, полученные результаты оценки частоты и степени выраженности осложнений противовирусной комбинированной терапии позволили заключить, что частота развития осложнений более ассоциируется с фоновой инфекционной нагрузкой и, вероятно, состоянием антиоксидантного статуса.

Таблица 7

Частота прекращения лечения или снижения дозы противовирусной терапии

Больные ВИЧ+НСУ Больные НСУ

НСУ получавшие Ронколейкин (п=16) не получавшие Ронколейкин получавшие Ронколейкин (п=9) не получавшие Ронколейкин

(п= 19) (п= Ю)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

л Всего: 5 31,2 6 31,6 3 . 33,3 4 40,0

к • Отмена недели 1 -24 1 5,3 - -

о недели 25-48 - - - - - - - -

и и •снижение дозы 2 12,5 2 10,5 1 11,1 2 20,0

Всего: 11 68,8 13 68,4 6 66,7 6 60,0

а • Отмена 5,3

с недели 1 -24 - - 1 - - - . -

В о а и. •снижение дозы 4 25,0 ' 6 31,6 1 пл. - -

* (р<0,05) - достоверность различий между показателями больных, получавших и не получавших Ронколейкин

По фармакологической характеристике Ронколейкин, являясь иммуномодулятором, не обладает непосредственно нейропротективным, антитоксическим, мембраностабилизирующим действием и не оказывает влияние на антиоксидантный статус. В этой связи закономерно, что мы не обнаружили достоверной разницы в частоте осложнений у больных, пролеченных Ронколейкином и больных, не получавших Ронколейкин до начала комбинированной терапии хронической НСУ-инфекции.

Приводим данные частоты прекращения лечения или снижения дозы ПВТ у больных ВИЧ+НСУ и больных НСУ, получавших и не получавших Ронколейкин до начала комбинированной терапии, в зависимости от генотипа НСУ. (таб. 7).

По результатам лечения в группе больных ВИЧ+НСУ, получавших превентивную иммуномодулирующуго терапию Ронколейкином, эффективность ПВТ составила 56,3%, что сопоставимо с результатами эффективности терапии у больных НСУ, получавших - 55,6% и ие получавших - 40,0% ронколейкин. Обнаружены достоверные различия в эффективности ПВТ у больных ВИЧ+НСУ, получавших - 56,3% больных (р=0,031) и не получавших Ронколейкин - 15,8% больных. Рецидив был зарегистрирован у 1-го больного ВИЧ+НСУ.

Таблица 8

Эффективность противовирусной терапии у больных ВИЧ+НСУ и больных. НСУ в зависимости от генотипа

Больные ВИЧ+НСУ Больные НСУ

НСУ получавшие Ронколейкин (п=16) не получавшие Ронколейкин (л=19) получавшие Ронколейкин (п=9) не получавшие Ронколейкин (п=10)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Всего: 5 31,2 6 31,6 3 33,3 4 40,0

Генотип 1Ь РНК НСУ (-) • на 12 не д. • на 24 кед. • на48нед. 2 12,5 - - 1 11,1 1 10,0

Итого: 2 12,5 - 1 11,1 1 10,0

Рецидив** 1 6,2 - - - - -

Всего: 11 68,8 13 68,4 6 66,7 6 60

| Генотип За РПКНСУ(-) • на 12 не д. • на 24 нед. Итого: Рецидив** 5 2 7 37,5 12,5 37,5 2 1 3 10,5 5,3 15,8 3 1 4 33.3 11,1 44.4 3 3 30,0 30,0

Всего по группе больных с РНК НСУ (-) 9 56,3* 3 15,8 5 55,6 4 40,0

Всего по группе больных с рецидивом** 1 6,2

* (р<0,05) - достоверность различий между показателями больных, получавших и не получавших Ронколейкин

** Рецидивом считалось появление РНК НСУ на любом из 3-х повторных визитов, которому предшествовало отсутствие РНК НСУ (<100 копий/мл) в конце периода лечения. Период наблюдения составил б месяцев после завершения ПВТ.

Итак, у больных микст-патологией ВИЧ+НСУ фоновые иммунологические изменения в виде сдвига соотношения ТЫ/ТК2 в сторону ТЫ и наличие вирусной коинфекции ВИЧ существенно снижают эффективность (<20%)

комбинированной противовирусной терапии НСУ-инфекции. В то же время превентивная иммуномодулирующая терапия ронколейкином восстанавливает нарушенные показатели клеточного (Т-клеточного и фагоцитарного) иммунитета и обусловливает сдвиг соотношения ТЫ/ТЬ2 в сторону ТЫ, что приводит к потенцированию противовирусной терапии и достоверному улучшению результаты лечения.

ВЫВОДЫ

1. Клинические статус больных микст-инфекция ВИЧ+НСУ характеризуется: быстрой утомляемостью (79,2%), обшей слабостью (37,5%), артралгией (37,5%),субфебрилыюй температурой (18,8%), повышенной раздражительностью (54,2%).

2. Иммунный статус больных ВИЧ+НСУ в репликативную фазу хронического вирусного гепатита характеризуется недостаточностью Т-клеточного звена иммунной системы и нарастанием дисбаланса соотношения ТЫ/ТЬ2 в сторону ТЬ2 с повышением продукции ИЛ-4 и провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ФНО-а, недостаточностью фагоцитарного звена и преимущественным напряжением гуморального иммунного ответа.

3. Превентивная иммуномодулирующая терапия Ронколейкином

больных ВИЧ+НСУ до начала комбинированной противовирусной терапии сопровождается клиническим улучшением у 40% пациентов (с 85% до 45%).

4. У больных микст-инфекцией ВИЧ+НСУ фоновые иммунологические изменения в виде сдвига соотношения ТЫ/Пг2 в сторону ТЬ2 и наличие вирусной коинфекции ВИЧ существенно снижают эффективность комбинированной противовирусной терапии НСУ-инфекции (15,8%).

5. Превентивная иммуномодулирующая терапия ронколейкином у

больных ВИЧ+НСУ восстанавливает нарушенные показатели Т-клеточного и фагоцитарного иммунитета, обусловливает сдвиг соотношения ТЫ ЛЪ2 в сторону Т1г1 и приводит к потенцированию противовирусной терапии и достоверному улучшению результатов лечения у 55,6% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Иммунологические показатели являются прогностическими критериями при комбинированной анти-НСУ-терапии больным ВИЧ+НСУ.

2. При отсутствии лабораторного иммунологического обследования больных микст-инфекцией ВИЧ+НСУ следует учитывать недостаточность Т-клеточного звена иммунной системы и сдвиг соотношения ТЫ/Т112 в сторону 1Ъ2 с повышением продукции ИЛ-4 и провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ФНО-а, и недостаточность фагоцитарного звена иммунитета.

3. Для коррекции иммунологических нарушений фагоцитарного и Т-клеточного иммунитета, переключения на ТЫ -иммунный ответ у больных ВИЧ+НСУ препаратом выбора является рекомбинантный ИЛ-2 - Ронколейкин.

4. В качестве превентивной иммуномодулирующей терапии перед курсом' ПВТ хронического вирусного гепатита ронколейкин целесообразно назначать по схеме: по 500 тысяч МЕ + 10,0 10% р-ра альбумина +

физиологический раствор, объем раствора 500,0. Раствор вводится внутривенно капельно в течение 6 часов. Курсовая доза Ронколейкина составляет 4 млн ME (8 внутривенных инфузий Ронколейкина).

5. У больных ВИЧ- и больных ВИЧ+HCV в латентную стадию заболевания целесообразно назначать ронколейкин с целью улучшения соматического статуса, регрессии симптомов психических нарушений, восстановления показателей Т-кисточного и фагоцитарного звеньев иммунитета и снижения концентрации провоспалительных цитокинов.

6. Для профилактики прогрессии ВИЧ у ВИЧ-инфицированных ронколейкин следует назначать по выше описанной схеме.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кашуба Э.А. Значение генетических исследований в решении проблемы вирусных гепатитов / Э.А. Кашуба, Л.М. Леонова, Л.Ф. Чернецова, P.M. Дагаева // Медицинская наука и образование Урала. - 2006. - №1 (40). - С. 28.

2. Веснина Н.В. Заболеваемость населения территории Среднего Приобья гемотрансмиссивными инфекциями / Н.В. Веснина, Л.Л. Речкунова, Л.М. Леонова, P.M. Дагаева // Материалы научно-практ. конф. «Современные аспекты ВИЧ-инфекции». - Ханты-Мансийск, 2006. - С.92 - 94.

3. Кашуба Э.А. Значение микст-инфекции в клинике: проблемы и перспективы /

3.А. Кашуба, Л.Ф. Чернецова, Г.А. Пальгова, P.M. Дагаева // Медицинская наука и образование Урала. - 2006. - №1 (40). - С. 30.

4. Кашуба Э.А. Вопросы этиопатогенетической терапии ВИЧ-инфицированных с микст-патологией / Э.А. Кашуба, Л.Ф. Чернецова, Г.А. Пальгова, P.M. Дагаева // Сборник материалов «Дни иммунологии в Сибири», Красноярск, 20 -21 сентября 2006 г.-С 164.

5. Леонова Л.М. Значение специфических и- «суррогатных» маркеров в диагностике заболеваемости гемотрансмессивньши инфекциями населения Среднего Приобья/ Л.М Леонов, Л.Л. Речкунова, Н.В. Веснина, P.M. Дагаева // Аллергология и иммунология.- 2006, Т. 7 - №3. - С.398 - 399.

6. Чернецова Л.Ф. Эффективность ронколейкина в составе комбинированной противовирусной терапии у больных ВИЧ+HCV, проживающих на территории Среднего Приобья / Л.Ф. Чернецова, Э.А. Кашуба, P.M. Дагаева // Медицинская наука и образование Урала. -2008. - № 5. — С.217.

Актуальность исследования. ВВЕДЕНИЕ

Перед современной инфектологией стоит ряд глобальных проблем. Это, прежде всего, проблема ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов. У 15-20% ВИЧ-инфицированных болезнь переходит в клиническую форму СПИД, при котором становится неизбежным летальный исход [6,14,19,50].

Вирусный гепатит «С» занимает лидирующее место среди гепатотропных инфекций в развитых странах, где инфицировано 1-2% населения. В России больных хроническими формами и носителей НСУ не менее 2 млн. человек [37, 53,71].

Для Российской Федерации значимость заболеваемости НСУ-инфекцией в сравнении с другими инфекционными болезнями- постоянно возрастает, что обусловлено такими факторами, как: высокий уровень заболеваемости, рост числа вирусоносителей, изменение структуры путей передачи возбудителя и изменение возрастной структуры инфицированных НСУ с преобладанием лиц молодого возраста [8,37, 53, 71].

Общеизвестно, что целью противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов является достижение стабильной* ликвидации вирусной репликации с регрессией признаков поражения печени [21,37,53,63,76]. Адекватная противовирусная терапия предохраняет больных от развития печёночной недостаточности, цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака [63,76]. Достижение указанной цели затруднено низкой эффективностью традиционной терапии. Это во многом обусловлено тем, что хроническое течение вирусного гепатита сопровождается изменением иммунореактивности и снижением контроля за НСУ со стороны организма [6,21,37,53]. В этой связи современные направления лечения репликативного и интегративного течения вирусного гепатита включает не только противовирусные, но и иммуномодулирующие лекарственные средства [11,36]. На сегодня перспективным является применение в комплексной терапии вирусных инфекций препаратов цитокинового ряда [19, 20, 36].

Особенные трудности в; контроле течения; IlCV-инфекции представляют микстовые формы инфекционных«; заболеваний, среди которых наиболее1 неблагоприятным- является сочетание: ВИЧ и; вирусного» гепатита [16]. Это-связано;с особенностями патогенеза ВИЧ: прямое-и непрямое цитопатогенное действие вируса ВИЧ на иммунокомпетентные клетки - Т-хелперы [6, Ш\ 19,50], конкурентнаягблокадафастворимыми.белкамиШИЖ(рецепторов СВ4^,.йндукция!; суперантигенами ВИЧ поликлональной активации и апоптоза Т-лимфоцитов; нарушение функции клеток с естественным цитотоксическим потенциалом и.В-лймфоцитов ? [ 19 |50j5 6] i. В озникающийша^этом^ фоне; вторичныйшммуно д ефицит приводит к развитию оппортунистических инфекций, злокачественных новообразований, которые в свою очередь способствуют прогрессированию заболевания. . ;

Учитывая распространённость / микстовых форм ВИЧ+HCV-инфекция и темпы. роста- показателей инфицированностис ВИЧ- и HGV-инфекцией, особенно среди лиц молодого* возраста, исследовательские; работы? по данным вирусологическим: проблемам, несомненно,, имеют научное и практическое значение. ■••.''": ".'■'■■'■.'. Цель.исследования: Оценить клинические и иммунологические: особенности течения: микст-инфекции ВИЧ+HCV и выяснить значение превентивной иммуномодулирующей терапии ронколейкином в комплексном лечении HCV.-инфекции.

Задачи.

1. Изучить клинический статус больных микст-патологии ВИЧ+HCV.

2. Исследовать иммунологический ста гус больных микст-инфекции ВИЧ+HCV. .

3. Выяснить клинико-иммунологическую эффективность иммуномодулирующей терапии ронколейкином у больных микст-патологией ВИЧ+HCV до начала комбинированной противовирусной терапии хронического вирусного гепатита.

4. Определить клинико-иммунологическую эффективность иммуномодулирующей терапии ронколейкином у больных НСУ-инфекцией.

5. Оценить эффективность комбинированной противовирусной терапии у больных микст патологией ВИЧ+НСУ, на фоне превентивной иммуномодулирующей терапии ронколейкином.

Научная новизна.

У больных микст-инфекции ВИЧ+НСУ выялено нарушение клеточного и гуморального иммунитета. Иммунный статус больных ВИЧ+НСУ характеризуется недостаточностью Т-клеточного звена иммунной системы и нарастанием соотношения ТЫ\ТИ2 в сторону ТЪ2.

Установлена высокая эффективность иммунокоррекции до начала комбинированной противовирусной терапии хронического гепатита у больных микст-инфекцией ВИЧ + НСУ.

Показана низкая эффективность комбинированной противовирусной терапии хронического вирусного гепатита у больных микст-инфекцией ВИЧ+НСУ(15,8%).

Практическая!значимость исследования.

Доказана необходимость обследования иммунологического статуса больных ВИЧ+НСУ и включение в перечень обследований.

Обоснована необходимость превентивной иммуномодулирующей терапии ронколейкином до начала противовирусной терапии НСУ- инфекции. Выяснена высокая эффективность ронколейкина, что позволяет включить его в схему лечения больных микст-инфекции ВИЧ+НСУ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были представлены в докладах на Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г.Тюмень, 2005), Всероссийском научном симпозиуме с Международным участием «Цитокины. Стволовая клетка. Иммунитет» (г.Новосибирск, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты ВИЧ/СПИД-инфекции» (г.Ханты-Мансийск, 2005), Научно-практической конференции, посвященной 30-летию ГУ Научно-исследовательского института медицинских проблем Севера СО РАМН «Дни иммунологии Сибири» (г.Красноярск, 2006), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство. Урал-2007» (г.Тюмень, 2007).

Публикации по теме диссертации. По теме публикации опубликовано 6 работ, из них 2 в журналах рекомендованных ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Микст патология ВИЧ + НСУ в сопоставлении с латентным течением ВИЧ и НСУ у больных обусловливает клинические и иммунологические различия, и приводит к более выраженным нарушениям иммунного статуса.

2. Иммуномодулирующая терапия ронколейкином значительно улучшает общее состояние и иммунологический статус у больных микст-патологией ВИЧ+НСУ.

3. Превентивная иммуномодулирующая терапия ронколейкином до начала комбинированной противовирусной терапии хронического гепатита достоверно повышает эффективность лечения НСУ у больных микст-патологией ВИЧ+НСУ.

ВЫВОДЫ

1. Клинический статус больных микст-инфекции ВИЧ+НСУ характеризуется: быстрой утомляемостью (79,2%), общей слабостью (37,5%), артралгией (37,5%), субфебрильной температурой(18,8%), повышенной раздражительность (54,2%).

2. Иммунный статус больных ВИЧ+НСУ в репликативную фазу хронического вирусного гепатита характеризуется недостаточностью Т-клеточного звена иммунной системы и нарастанием дисбаланса соотношения ТЬ1/ТЪ2 в сторону ТЬ2 с повышением продукции ИЛ-4 и провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ФНО-а, недостаточностью фагоцитарного звена и преимущественным напряжением гуморального иммунного ответа.

3. Превентивная иммуномодулирующая терапия ронколейкином у больных ВИЧ+НСУ до начала комбинированной противовирусной терапии сопровождается клиническим улучшением (с 85% до 45%).

4. У больных микст-инфекцией ВИЧ+НСУ фоновые иммунологические изменения в виде сдвига соотношения ТЬ1/ТЪ2 в сторону ТЬ2 и наличие вирусной коинфекии ВИЧ существенно снижают эффективность комбинированной противовирусной терапии НСУ-инфекции (15,8%).

5. Превентивная иммуномодулирующая терапия ронколейкином у больных ВИЧ+НСУ восстанавливает нарушенные показатели Т-клеточного и фагоцитарного иммунитета, обусловливает сдвиг соотношения ТЫГТЫ в сторону ТЫ и приводит к потенцированию противовирусной терапии и достоверному улучшению результатов лечения (55,6%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. Иммунологические показатели являются прогностическими критериями при комбинированную анти-НСУ-терапии больным ВИЧ+НСУ.

2. При отсутствии лабораторного иммунологического обследования больных микст-инфекцией ВИЧ+НСУ следует учитовать недостаточность Т-клеточного звена иммунной системы и сдвиг соотношения ТЬ1/ТЬ2 в сторону ТЪ2 с повышением продукции ИЛ-4 и провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ФНО-а, и недостаточность фагоцитарного звена иммунитета.

3. Для коррекции иммунологических нарушений фагоцитарного и Т-клеточного иммунитета, переключения на ТЫ-иммунный ответ у больных ВИЧ+НСУ препаратом выбора является рекомбинантный ИЛ-2 - Ронколейкин.

4. В качестве превентивной иммуномодулирующей терапии перед курсом ПВТ хронического вирусного гепатита ронколейкин целесообразно назначать по схеме: по 500 тысяч МЕ + 10,0 10% раствора альбумина + физиологический раствор, объём раствора 500,0. Раствор вводится внутривенно капельно в течение 6 часов. Курсовая доза Ронколейкина составляет 4 млн МЕ (8 внутривенных инфузий Ронколейкина).

5. У больных ВИЧ- и больных ВИЧ+НСУ в латентную стадию заболевания целесообразно назначать ронколейкин с целью улучшения соматического статуса, регрессии симптомов психических нарушений, восстановления показателей Т-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета и снижения концентрации провоспалительных цитокинов.

6. Для профилактики прогрессии ВИЧ у больных ВИЧ-инфекцией ронколейкин следует назначать по выше описанной схеме.