Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинические и иммунологические аспекты диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

ШАТУН ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.00.05 — внутренние болезни 14 00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2007

003160202

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук

Орлова Галина Михайловна

доктор медицинских наук Хамнуева Лариса Юрьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Краснова Юлия Николаевна

доктор медицинских наук Догадин Сергей Анатольевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится « йм _»(СИСгУиЛ^М 2007 г. в « часов на заседании диссертационного совета Д 208 031 01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу. 664079, г Иркутск, м/р-н Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « ЛМ » йЫсГЛ^иЛ^2рр7 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев А В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сахарный диабет (СД) - актуальная медико-социальная проблема здравоохранения, заболеваемость которым в последние 30 лет значительно возросла По данным ВОЗ, в 2000 году в мире насчитывалось около 160 млн больных СД, а к 2010 году будет более 230 млн. больных, из которых 80-90% составят больные СД 2 типа (Дедов И И , 2003, Балаболкин М И, 2003) Распространенность СД растет с каждым годом, и, как следствие, увеличивается число больных, имеющих сосудистые осложнения диабета, которые приводят к ранней инвалидиза-ции и смертности больных (Сунцов Ю И, 2006) Наибольшую угрозу для жизни представляет диабетическое поражение почек с развитием терминальной стадии хронической почечной недостаточности (Дедов И И., 2004, Шестакова MB , 2001). Несмотря на значительные успехи диабетологии, диабетическая нефропатия (ДН) остается широко распространенным осложнением СД, частота которого составляет 30-40% (Шестакова MB, 2006)

По потребности в лечении методами заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация почки) СД стоит на первом месте в США и делит второе и третье места в странах Европы Необходимость применения дорогостоящих методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) для лечения больных, находящихся в терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), определяет не только медицинское, но и социально-экономическое значение проблемы (Дедов И.И., 2004) Необходимость изучения частоты и структуры ДН связана, прежде всего, с планированием развития нефрологической службы и, в частности, с ЗПТ

Одной из фундаментальных задач диабетологии является изучение патогенеза микро - и макрососудистых осложнений СД, разработка и внедрение методов их профилактики и лечения В настоящее время поиск предикторов неблагоприятного течения нефропатии, в дополнение к уже известным, интенсивно продолжается, так как традиционные подходы к лечению ДН не всегда приводят к желаемому результату (Шестакова М В , 2006, Дедов И.И, 2005) В связи с этим встает вопрос о поиске дополнительных механизмов развития ДН и методов ее лечения. Предполагается важная роль цитокинов в инициации и прогрессировалии нефропатии (Пау-нова С С, 2005; Крекова Ю В , 2002, Бондарь И А, 1997, Chizuco Н, 1998; Reimers JI, 1998) Анализ публикаций по данной проблеме показал, что остается много спорных вопросов по вкладу цитокинов в патогенез ДН, отсутствуют единые взгляды на прогностическую роль и клиническое зна-

чение цитокинов при ДН Комплексного изучения цитокинового спектра у больных СД 2 типа с ДН не проводилось Решение этих вопросов может внести определенный вклад в представления о механизмах формирования и прогрессирования ДН, способствовать выработке новых, иммунологических критериев прогноза течения заболевания и методов иммунной коррекции Указанное определило наш интерес к данной проблеме

Цель исследования: изучить клинические и иммунологические аспекты диабетической нефропатии, определить значение провоспалитель-ных и иммунорегуляторных цитокинов в развитии и прогрессировании диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа

2 Выявить факторы риска развития и прогрессирования диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа

3 Исследовать уровень некоторых цитокинов (фактора некроза опухолей-ос, интерлейкина-1р, интерлейкина-4, интерлейкина-6) в крови у больных сахарным диабетом 2 типа с диабетической нефропатией

4 Определить влияние провоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов на развитие и прогрессирование диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа

Научная новизна. Впервые исследованы частота, особенности течения и факторы риска развития диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа и комплексно изучен цитокиновый статус у таких больных Установлена взаимосвязь между уровнем провоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов сыворотки крови, функцией почек, про-грессированием диабетической нефропатии и определено клинико-прогностическое значение изменений цитокинового профиля крови у больных сахарным диабетом 2 типа

Практическая значимость. Исследование позволило установить частоту и особенности течения диабетической нефропатии среди больных сахарным диабетом 2 типа Эти данные имеют важное значение для совершенствования эндокринологической и нефрологической служб, планирования заместительной почечной терапии больным сахарным диабетом 2 типа

Изучение цитокинового статуса позволило определить группы риска прогрессирования диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа Полученные данные о значимости провоспалительных цитоки-нов в течении диабетической нефропатии могут быть применены для выбора наиболее оптимальной тактики ведения больных сахарным диабетом 2 типа с нефропатией, профилактики развития почечной недостаточности

Положения, выносимые на защиту:

1 У больных сахарным диабетом 2 типа регистрируется высокая частота диабетической нефропатии 31,6% среди госпитализированных больных, 13,4% среди больных с впервые диагностированным сахарным диабетом

2 С увеличением длительности сахарного диабета 2 типа возрастает число больных с диабетической нефропатией У мужчин диабетическая нефропатия развивается раньше и прогрессирует быстрее

3 Повышение уровней цитокинов - фактора некроза опухолей-а, интер-лейкина-1р, интерлейкина-4, интерлейкина-6 на стадии уремии характеризует дисбаланс цитокиновой регуляции иммунного ответа у больных сахарным диабетом 2 типа с диабетической нефропатией

4 У больных сахарным диабетом 2 типа с повышенным уровнем цитокинов (фактора некроза опухолей-а, интерлейкина-1р, интерлейкина-4, интерлейкина-6) в сыворотке крови отмечается достоверно более быстрое развитие и прогрессирование диабетической нефропатии

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на научной конференции «Актуальные проблемы ишемической болезни сердца и эндокринологии» (Тверь, 2001), ассоциации нефрологов Иркутской области (Иркутск, 2003), второй Сибирской конференции эндокринологов (Красноярск, 2003), всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2003), научно-практической конференции «Актуальные проблемы сахарного диабета» (Иркутск, 2005), первом съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), пятом всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006), межкафедральном совещании кафедры госпитальной терапии и курса эндокринологии Иркутского государственного медицинского университета (Иркутск, 2006); межкафедральной научно-практической конференции с участием кафедры терапии и кардиологии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, ка-

федры госпитальной терапии и кафедры эндокринологии Иркутского государственного медицинского университета (Иркутск, 2007)

Внедрение результатов работы. Материалы исследования применяются в работе эндокринологического отделения ГУЗ Иркутская областная клиническая больница (ГУЗ ИОКБ), эндокринологического кабинета Иркутской областной консультативной больницы Результаты работы используются в преподавании курсов эндокринологии и нефрологии студентам и на циклах последипломной подготовки на кафедрах эндокринологии и госпитальной терапии Иркутского государственного медицинского университета

Публикации Результаты исследования опубликованы в 11 печатных работах

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 68 отечественных и 197 иностранных источников Диссертация изложена на 131 станице, иллюстрирована 17 таблицами и 22 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование частоты, структуры, факторов риска и особенностей течения ДН проводилось путем обследования 500 больных СД 2 типа, находящихся на стационарном лечении в отделении эндокринологии ГУЗ Иркутская областная клиническая больница (гл врач, к м н - П Е Дудин) в 2001-2004 гг

Из 500 обследованных ДН выявлена у 158 (31,6%) человек В зависимости от стадии нефропатии все больные были разделены на 3 группы Первую группу составили 72 (17,3%) человека с ДН стадии микроальбуминурии (МАУ), вторую - 65 (13,0%) больных с ДН стадии протеинурии, третью - 19 (3,8%) с ДН стадии уремии В контрольную группу вошли 342 больных СД 2 типа без нефропатии Длительность СД 2 типа составила от 0 (впервые выявленный) до 43 лет

Диагноз СД устанавливался в соответствии с клиническими и лабораторными критериями ВОЗ (1999) Диагностика ДН проводилась в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ «Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом» (2002) Диагностика

ДН стадии МАУ осуществлялась путем определения микроальбумина в моче (трехкратно) с помощью тест-полосок «Micral test» фирмы «Вое-hnnger Mannheim» Стадия протеинурии определялась при развитии стойкой МАУ (300 мг/сут и более), либо при наличии протеинурии К третьей стадии были отнесены пациенты с нарушенной фильтрационной функцией почек, азотемией

Критериями исключения больных из исследования явились активная инфекция мочевых путей, гломерулонефрит или иные (не связанные с диабетом) диффузные заболевания почек, состояние кетоацидоза, сердечнососудистые заболевапия в стадии декомпенсации

Всем больным, находящимся на лечении в отделении эндокринологии, проведено общеклиническое обследование, исследование общего анализа крови, биохимических показателей сыворотки крови (глюкоза, общий белок, креатинин, мочевина), уровня гликемии натощак, каждые 2-3 часа (перед приемом пшци и через 2 часа после приема пищи) в течение суток и контроль уровня ночной гликемии; липидного обмена - определение общего холестерина (ХС) сыворотки крови, триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности, коэффициента атерогенности (КА), общего белка сыворотки крови, общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипо-ренко, теста на микроальбуминурию, пробы Реберга, производили расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Cockcroft-Gault

Степень компенсации углеводного обмена оценивалась по уровню гликированного гемоглобина (HbAic) методом, основанным на аффинной хроматографии гликозилированной и негликозилированной фракций гемоглобина в гемолизате крови (нормальные значения НЬА1с - 4,0-6,2%) Вышеуказанные исследования проводились в клинической и биохимической лабораториях ГУЗ ИОКБ

Исследование цитокинового профиля осуществлялось в лаборатории учебно-научного Центра медицинской паразитологии Иркутского государственного медицинского университета и включало в себя определение следующих цитокинов- фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-а), интерлей-кина-lß (ИЛ-lß), интерлейкина-4 (ИЛ-4), интерлейкина-6 (ИЛ-6) с помощью набора реагентов «ProCon TNFa» (производство ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург) для количественного определения человеческого ФНО-a (норма 0-50 пкг/мл), ИЛ-lß (норма 0-50 пкг/мл), ИЛ-4 (норма 0-20 пкг/мл) и ИЛ-6 (норма 0-5 пкг/мл) в сыворотке крови.

Цитокиновый профиль определяли у 154 больных СД 2 типа Обследуемые были разделены на 5 групп Первую группу составил 61 больной

без ДН с нормальной СКФ (6 мужчин и 45 женщин), средний возраст -57,5±10,3 лет Вторая группа - 43 человека без ДН с повышенной СКФ (16 мужчин, 27 женщин), средний возраст - 50,27±9,71 В третью группу вошли 22 больных с ДН стадии МАУ (6 мужчин, 16 женщин), средний возраст - 57,9±8,8 Четвертая группа - 23 с ДН стадии протеинурии (5 мужчин, 18 женщин), средний возраст - 57,1±9,6 Пятая -15 больных с ДН стадии уремии (4 мужчин, 11 женщин), средний возраст - 65,5±7,6 лет

Полученные результаты подвергались математической обработке с помощью пакетов статистических программ «Statistica-6 0» (Боровиков В П и соавт, 1997, Реброва О Ю , 2002) и «BIOSTAT» (Гланц С , 1999) Использовались параметрические методы статистического анализа - t-критерий Стьюдента Нормальность распределения проверялась с помощью критерия Шапиро-Уилка Так как распределение ряда исследуемых показателей не подчинялось закону нормального распределения, в работе применялись непараметрические методы статистического анализа, обсуждалась медиана вариационных рядов и процентили (25-я и 75-я) При сравнении двух несвязанных групп использовался критерий Манна-Уитни Качественные показатели сравнивались с помощью критерия %2_ при малом числе наблюдений - точного критерия Фишера Анализ зависимостей осуществлялся с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена Анализ различий по времени до наступления исхода проводился методом Каллана-Майера При сравнении применялся F-критерий Кокса С целью выявления факторов риска развития заболевания проводился многофакторный регрессионный анализ

Результаты собственных исследований и их обсуждение

1. Изучение частоты, структуры, особенностей течения и факторов риска развития диабетической нефропатииу больных сахарным диабетом 2 типа

Из 500 больных СД 2 типа ДН диагностирована у 158 (31,6%) человек, т е каждый третий больной на момент обследования имел это грозное осложнение диабета Диабетическая нефропатия стадии МАУ выявлена у 17,3% больных, стадии протеинурии - у 13,0%, стадии уремии - у 3,8% больных СД 2 типа

При изучении частоты ДН на момент первичной диагностики СД 2 типа, обнаружен достаточно высокий процент больных с нефропатией -13,4% Из них ДН стадии МАУ зарегистрирована у 5,4%, стадии протеинурии - у 7,1%, стадии уремии - у 0,9% больных

Анализ частоты ДН у больных СД 2 типа в зависимости от длительности заболевания показал значительный рост числа больных с ДН с увеличением длительности диабета Так, среди лиц, страдающих СД 2 типа менее 1 года, ДН выявлена у 13,4%, при стаже диабета более 15 лет - у 50,9% больных, р=0,001 Частота стадий ДН у больных СД 2 типа в зависимости от длительности заболевания представлена в таблице 1

Таким образом, обращает на себя внимание высокая частота ДН на момент первичной диагностики СД 2 типа с тенденцией к росту с увеличением длительности болезни диабетом Полученные результаты свидетельствуют о том, что ранние признаки ДН вследствие поздней диагностики СД 2 типа не выявляются во время, и, оставаясь без лечения, прогрессируют, приводя к развитию необратимых стадий Эти данные являются основанием для проведения тотального лабораторного скрининга больных СД 2 типа с целью более раннего выявления ДН

Таблица 1

Частота ДН у больных СД 2 типа с различной длительностью заболевания

(метод х2)

Длительность заболевания СД, лет Количество больных СД 2 типа с ДН

ДН все стадии, чел (%) Стадия МАУ, чел (%) Стадия протеинурии, чел (%) Стадия уремии, чел (%)

до 1 года, п=112 (1) 15 (13,4) 6(5,4) 8(7,1) 1 (0,9)

1-5 лет, п=108 (2) 26(24,1) 15 (13,9) 10(9,3) 1 (0,9)

6-10 лет, п=106 (3) 35 (30,0) 20(18,9) 12(11,3) 3 (2,8)

11-15 лет, п=72 (4) 28 (38,9) 13 (18,7) 12 (16,6) 3 (4,2)

более 16 лет, п= 102(5) 52 (50,9) 18 (17,6) 23 (22,5) 11 (10,8)

Анализ частоты ДН у больных СД 2 типа с учетом пола выявил более частое развитие нефропатии у мужчин - 42,7% (у женщин - 27,9%), р=0,005 Сравнение частоты различных стадий ДН в зависимости от пола показало, что ДН стадии МАУ чаще была у мужчин - 21,8% (у женщин -12,3%), р=0,03 Диабетическая нефропатия стадии протеинурии и уремии также чаще регистрировались у мужчин - 16,3% (женщины - 12,1%) и 4,5% (женщины - 3,6%), однако различия не были достоверными

Частота ДН среди больных СД 2 типа увеличивалась с возрастом больных Случаев развития ДН в возрастной группе больных СД 2 типа до 35 лет зафиксировано не было Диабетическая нефропатия стадии МАУ впервые диагностировалась в возрасте старше 35 лет, стадии протеинурии и уремии - старше 40 лет С увеличением возраста обследуемых, число

больных с ДН стадии МЛ У уменьшалось, что связано с прогрессировавшем ДП стадии МАУ до стадии протеинурии и уремии, частота которых напротив возрастала, р~0,04.

При изучении частоты стадий Д11 у больных СД 2 типа в различных половозрастных группах, различий по иолу зарегистрировано не было, за исключением возрастных групп 45-49 лет и 55-69 лет, в которых отмечено более частое развитие ДН стадии уремии у мужчин, р=0,01.

Таким образом, начало развития ДН у Сольных СД 2 типа приходится на людей наиболее трудоспособного возраста (35-40 лет), что ставит проблему патологии почек при диабете в ранг Важнейших социально-экономических проблем.

С целью установления различий по времени развития ДН у больных СД 2 типа в зависимости от иола был применен метод Каплана-Майера. Проведенный анализ выявил достоверно более частое развитие ДН по мере п рогрес сир о вання СД 2 типа у мужчин (рис. 1).

о ДН * ДН нет

Длительность СД (годы) р=0,002

Рис. !. Развитие Д11 у больных СД 2 тина в зависимости от пола.

При исследовании различий по времени развития ДН стадии МАУ, протеинурии и уремии у больных СД 2 типа к зависимости от пола (метод Капяаяа-Манера) обнаружена более высокая частота ДН стадии МАУ и протеи нурии с увеличением длительности заболевания у мужчин, рК!.009. Анализ различий по времени наступления ДН стадии уремии в зависимое-

10

ти от пола статистически значимых различий не выявил, что, вероятно, связано с меньшей численностью группы Однако сохранялась тенденция к возрастанию числа мужчин с ДН стадии уремии с увеличением длительности диабета

Средний возраст больных СД 2 типа с ДН составил 58,5±9,4 лет (мужчины - 57,7±8,9, женщины - 58,8±9,6, р>0,05) Средний временной промежуток между установлением диагноза СД 2 типа и развитием ДН - 7,6±3,4 лет, при этом у мужчин нефропатия развивалась за достоверно меньшее время болезни диабетом - 6,3±3,3 (у женщин - 7,9±3,9), р~0,01

Таким образом, у мужчин ДН развивается за более короткое время болезни СД 2 типа, чем у женщин

С целью выявления факторов риска развития ДН у больных СД 2 типа проведен многофакторный регрессионный анализ, который показал, что одним из факторов риска развития ДН является мужской пол и длительность заболевания СД 2 типа, р=0,003

Полученные данные подтверждают необходимость проведения активного скрининга ДН у больных СД 2 типа, особенно среди мужчин, а мужской пол следует отнести в группу риска по развитию ДН Это чрезвычайно важно для профилактики и раннего назначения лечения, направленных на сохранение функции почек у мужчин, страдающих СД 2 типа

При изучении степени компенсации углеводного обмена (по уровню гликированного гемоглобина) выявлено, что большинство больных СД 2 типа (80,6%) находятся в состоянии декомпенсации заболевания Средний уровень НЬА|С у больных без нефропатии - 9,8±2,4%, у больных с ДН стадии МАУ - 10,2±2,4%, стадии протеинурии - 9,8±2,5%, стадии уремии -8,8±3,2%, р>0,05 Снижение уровня НЬА1С по мере прогрессирования ДН можно объяснить тем, что продукты необратимого гликирования образуются в организме достаточно быстро, после чего даже идеальная компенсация СД не способна устранить присутствия этих продуктов, которые способствуют дальнейшему прогрессированию сосудистых осложнений заболевшим

Проведенный анализ липидного спектра сыворотки крови показал, что у больных СД 2 типа с ДН дислипидемия выявляется чаще, чем у больных без нефропатии При этом у больных с ДН степень выраженности дисли-пидемии нарастает по мере прогрессирования нефропатии (рис 2)

i о г £

Рис, 2. Липидный спектр сыворотки крови больных СД 2 типа с ДН и без неф ропати и.

Так, изменения лигпщшго спектра сыворотки крови обнаружены у 66,6% больных с ДН стадии МАУ и у всех (100%) больных с ДН стадии про-теянурии и уремии. Уровень общего ХС сыворотки крови превышал норму у 57,5% человек с ДН стадии МАУ и более чем у половины обследуемых с ДН стадии протеи ну рии и уремии - 52,3% и 78,9%, соответственно.

Среди больных СД 2 типа с ДН уровень общего ХС, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) достоверно возрастал по мере прогрессировать нефропатии, достигая максимальных значений в ipyrme больных с ДН стадии уремии, р=0,001, 11ри исследовании уровня липопротеидов очень низкой плотности (ЛГГОНП) и ТГ в сыворотке крови, достоверных различий между группами не выявлено.

Анализ изменений концентрации липопротеидов высокой плотности (ЛГЮП) в сыворотке крови выявил достоверно более низкое их содержание у больных СД 2 типа с ДН в сравнении с труппой больных без нефропатии (1,3*0,7 ммоль/л), а также статистически значимое снижение уровня ЛПВП у больных с ДН но мере прогрессирования нефропатии, достигая минимальных значений в стадии уремии - 1,0±0,07 ммоль/л, р=0,001.

Коэффициент атерогенности был выше допустимых значений как у больных СД 1 типа без нефропатии - 4,2=2,3, так и у больных с ДН стадии МАУ -4,2fc1,9 ммоль/л, р>0,05. В группе больных с ДН стадии протеивурии и уремии отмечено повышение КА до 4,9±2,6 и 4,7±2,4 соответственно, ]>=0,02.

протеияурпи

ХС - -й- ТГ • -л - IH 33 -ЛШН1 —Q—ЛПОШ1 —°—КА

Полученные результаты свидетельствуют о нарушении липидного обмена на фоне течения СД 2 типа с ДН Особенностью дислипидемии является повышение уровня общего ХС, ЛПНП, КА и снижение концентрации ЛНВП в сыворотке крови по мере прогрессирования ДН Учитывая выявленные нарушения липидного обмена, не вызывает сомнений важность контроля за липидным спектром сыворотки крови при лечении больных СД 2 типа с ДН

Выявлен рост числа больных с макрососудистыми осложнениями СД по мере прогрессирования ДН Так, инфаркт миокарда диагностирован у 4,2%, 9,2% и 15,8% больных с ДН стадии МАУ, протеинурии и уремии (без ДН - у 5,8% больных), р>0,05, острое нарушение мозгового кровообращения у 6,9%, 9,2% и 15,8% больных с ДН стадии МАУ, протеинурии и уремии (без ДН - у 5,3% больных), р>0,05 Число больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), также возрастало по мере прогрессирования неф-ропатии, составив 18,1%, 30,7% и 31,5%, у больных с ДН стадии МАУ, протеинурии и уремии соответственно, р=0,001 У больных без нефропа-тии ИБС регистрировалась значимо реже - в 17,8% случаев, р=0,0001

По мере прогрессирования ДН увеличивается число больных СД 2 типа с макрососудистыми осложнениями, с наибольшей частотой последних в группе больных с ДН стадии уремии Среди макрососудистых осложнений доминирует ИБС Полученные данные подчеркивают необходимость ранней диагностики и коррекции нарушений функции почек у больных СД 2 типа Это можно расценивать и как профилактику прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, что приведет не только к снижению нетрудоспособности и смертности среди больных, но и существенно снизит расходы на их лечение

Доля больных, имеющих АГ, возрастала по мере прогрессирования ДН Так, АГ зарегистрирована у 70,1% больных СД 2 типа без нефропатии, 77,8% с ДН стадии МАУ, 93,4% с ДН стадии протеинурии и 100% обследованных с ДН стадии уремии, р=0,02 При этом по мере прогрессирования ДН возрастал удельный вес больных с более тяжелыми стадиями АГ

Таким образом, с увеличением длительности СД 2 типа среди госпитализированных, число больных с ДН возрастает, при этом у мужчин неф-ропатия развивается раньше и прогрессирует быстрее

2. Исследование цитокинового профиля у больных сахарным диабетом 2 типа с диабетической нефропатией

Следующим этапом работы явилось исследование уровня ФНО-а, ИЛ-ip, ИЛ-4 и ИЛ-6 в сыворотке крови у 154 больных СД 2 типа с ДН и без

нефропатии Медиана ФНО-а, ИЛ-1Р и ИЛ-4 достоверно возрастала по мере прогрессирования ДН, достигая максимальных значений в группе больных с ДН стадии уремии Медиана ИЛ-6 во всех группах была равна нулю, за исключением больных с ДН стадии уремии, у которых она значительно превысила нормальные величины - 28,6 пкг/мл (р=0,04), таблица 2

У больных СД 2 типа без нефропатии медиана ФНО-а, ИЛ-10 и ИЛ-4 возрастала с увеличением СКФ, но оставалась в пределах допустимых значений, за исключением ИЛ-1р медиана которого превысила норму в группе больных без ДН с повышенной СКФ, однако выявленные различия статистически не значимы Медиана ИЛ-6 в обеих группах равна нулю (табл 2)

Проведенный анализ выявил повышение медианы исследуемых цито-кинов у больных СД 2 типа по мере прогрессирования нефропатии, которая достигала максимальных значений у больных с ДН стадии уремии

Это может свидетельствовать об участии цитокинов в механизмах активации гуморального иммунитета, дисбаланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных СД 2 типа с ДН Возможно, обнаруженные нами изменения уровня цитокинов являются отражением нарастающего системного воспаления, ассоциированного с нефросклерозом

Для оценки взаимосвязи между исследуемыми цитокинами у больных СД 2 типа с ДН проведен корреляционный анализ, который показал наличие статистически значимой положительной зависимости между уровнем ИЛ-1Р и ФНО-а (г=0,5, р=0,0001), ИЛ-4 и ФНО-а (г=0,5, р=0,0001), ИЛ-1р и ИЛ-4 (г=0,7, р=0,0001), что подтвердило однонаправленность действия и единый механизм регуляции цитокинов

Зависимости между ИЛ-6 и ИЛ-1р, ИЛ-4, ФНО-а не выявлено, что, вероятно, свидетельствует об отсутствии взаимозависимости действия ИЛ-6 и вышеописанных цитокинов у больных СД 2 типа с ДН

Нами показано, что по мере прогрессирования ДН у больных СД 2 типа повышается уровень цитокинов в сыворотке крови. Известно, что число больных с ДН возрастает с увеличением длительности СД Нам представлялось важным уточнить имеется ли зависимость между длительностью заболевания СД 2 типа и уровнем исследуемых цитокинов Проведенный анализ такой связи не выявил Уровень цитокинов не связан с длительностью СД, а зависит от выраженности ДН. Таким образом, можно предположить важную роль цитокинов в прогрессировании ДН

Таблица 2

Цитокиновый профиль у больных СД 2 типа с диабетической нефропатией и без нее

Цитокин (пкг/мл) Больные СД безДН с нормальной СКФ группа 1, п=51 Больные СД безДН с повышенной СКФ группа 2, п=43 ДН стадии МАУ группа 3, п=22 ДН стадии протеинурии группа 4, п=23 ДН стадии уремии группа 5, п=15

Ме 25 и 75 процентили Ме 25 и 75 процентили Ме 25 и 75 процентили Ме 25 и 75 процентили Ме 25 и 75 процентили

ФНО-а (И 0-50) 1,6 0,0-35,9 6,5 0,0-13,8 0,0* 0,0-16,3 0,0** 0,0-15,9 10,3* 0,0-97,4

ИЛ-10 (И 0-50) 32,8 0,0-187,6 146,0 62,0-190,0 16,5* 0,0-147,9 48,57 0,0-133,7 234,4* 0,0-635,0

ИЛ-4 (Ы 0-20) 15,1 1,8-53,3 18,4 2,1-39,0 15,9** 4,1-71,0 7,1** 2,3-27,6 45,5** 15,4-207,4

ИЛ-6 (И 0-5) 0,0 0,0-314,7 0,0 0,0-146,1 0,0* 0,0-12,5 0,0 0,0-134,3 28,6* 0,0-59,1

Примечание Ме-медиана,

р - достоверность различия показателей (критерий Манна-Уитни),

* - достоверность различия показателей у больных 3 и 5 групп (р=0,04),

** - достоверность различия показателей у больных 3 и 5,4 и 5 групп (р=0,005)

С целью изучения изменений некоторых клинических и лабораторных показателей в зависимости от уровня исследуемых цитокинов все больные СД 2 типа с ДН были разделены на 2 группы Первую группу составили больные с нормальным уровнем исследуемого цитокина, вторую - с повышенным уровнем цитокина в сыворотке крови

Таблица 3

Уровень СКФ в группах больных СД 2 типа с ДН с нормальным и повышенным уровнем исследуемых цитокинов

Цитокин, пкг/мл СКФ, мл/мин Р

ФНО-а норма 87,6±29,6 0,02

выше нормы 66,0±20,5

ИЛ-1р норма 90,8±28,6 0,05

выше нормы 76,4±28,2

ИЛ-4 норма 89,6±32,1 0,05

выше нормы 75,3±24,1

ИЛ-6 норма 83,7±28,2 0,7

выше нормы 81,0±30,6

р - достоверность различия показателей (^критерий Стьюдента)

В группах обследуемых с повышенным уровнем цитокинов число больных с ДН стадии уремии было больше. Так, ДН стадии уремии диагностирована у 41,7% с повышенным уровнем ФНО-а (с нормальным уровнем - у 20,8%), у 34,5% - с повышенным уровнем ИЛ-1Р (с нормальным уровнем - у 16,1%), у 37,1% - с повышенным уровнем ИЛ-4 (с нормальным уровнем - у 15,1%), у 37,5% - с повышенным уровнем ИЛ-6 (с нормальным уровнем - у 16,7%), р>0,05 Кроме того, во второй группе больных отмечено снижение СКФ (табл. 3)

Таким образом, ДН стадии уремии, снижение СКФ чаще регистрируются у больных, у которых уровень цитокинов выше допустимых значений, что может указывать на вовлеченность цитокинов в процессы про-грессирования ДН

При исследовании обратной зависимости уровня цитокинов от СКФ все больные СД 2 типа с ДН были разделены на 3 группы с учетом величины СКФ В первую группу вошли больные со СКФ более 120 мл/мин Вторая группа - со СКФ 80-120 мл/мин Третья группа - больные со СКФ менее 80 мл/мин Выявлено, что по мере снижения СКФ медиана ФНО-а, ИЛ-1р и ИЛ-4 достоверно возрастала (табл 4)

Корреляционный анализ (ранговая корреляция по Спирмену) подтвердил взаимосвязь (обратная корреляционная зависимость) между СКФ

и ФНО-а (г=-0,4, р=0,01), ИЛ-1р (г=-0,3, р=0,05), ИЛ-4 (г=-0,4, р=0,02) в сыворотке крови у больных СД 2 типа с ДН, что указывает на зависимость изменений вышеуказанных цитокинов и СКФ Связи между ИЛ-6 и СКФ у больных СД 2 типа с ДН не выявлено (г=-0,03, р=0,9)

Таблица 4

Уровень исследуемых цитокинов у больных СД 2 типа с ДН в зависимости от СКФ (медиана)

группы цитокин/\^ пкг/мл СКФ, мл/мин. Р

более 120 (группа 1) 80-120 (группа 2) менее 80 (группа 3)

ФНО-а 0,0 0,0 10,3 Р1.м=0,02

ИЛ-1р 0,0 54,2 107,0 р,.2_з=0,002

ИЛ-4 9,7 15,1 24,9 Р1.з =0,002

ИЛ-6 0,0 0,0 3,6 р>0,05

р - достоверность различия показателей (критерий Манна-Уитни)

Далее проведен анализ времени до наступления исхода (развитие ХПН) у больных СД 2 типа с ДН в зависимости от длительности диабета у больных с повышенным и нормальным содержанием исследуемых цитокинов в сыворотке крови (применен метод Каплана-Майера) В группе больных с повышенным уровнем ФНО-а, ИЛ-1(3, ИЛ-4 и ИЛ-6 отмечено достоверно более частое развитие ХПН с увеличением длительности СД, нежели у больных с нормальным содержанием цитокинов, р<0,05

Таким образом, у больных СД 2 типа с ДН с повышенным уровнем ФНО-а, ИЛ-1|3, ИЛ-4 и ИЛ-6 в сыворотке крови, ХПН развивается чаще, что свидетельствует о влиянии этих цитокинов на развитие и прогрессиро-вание почечной недостаточности

Обобщая данные по исследованию цитокинов у больных СД 2 типа с ДН, можно заключить, что они играют определенную роль в патогенезе ДН Диабетическая нефропатия характеризуется дисбалансом в системе цитокиновой регуляции Повышенный уровень исследуемых цитокинов у таких больных ассоциируется с более быстрым развитием и прогрессиро-ванием ДН

ВЫВОДЫ

1 Частота диабетической нефропатии у больных СД 2 типа среди госпитализированных больных - 31,6% Диабетическая нефропатия стадии микроальбуминурии выявлена у 17,3%, стадии протеинурии

- у 13,0%, стадии уремии - у 3,8% На момент первичной диагностики СД 2 типа диабетическая нефропатия зарегистрирована у 13,4% больных, стадии микроальбуминурии - у 5,4%, стадии про-теинурии - у 7,1%, стадии уремии - у 0,9% 2. Фактором риска развития и прогрессирования диабетической неф-ропатии у больных СД 2 типа является мужской пол и длительность СД

3 Диабетическая нефропатия у больных СД 2 типа характеризуется дисбалансом в системе цитокиновой регуляции. Уровень фактора некроза опухолей-а, интерлейкнна-1Р, интерлейкина-4, интерлей-кина-6 достоверно выше у больных с диабетической нефропатией стадии уремии

4 Повышенный уровень цитокинов (фактора некроза опухолей-а, ин-терлейкина-1р, интерлейкина-4, интерлейкина-6) у больных СД 2 типа ассоциируется с более быстрым прогрессированием диабетической нефропатии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Высокая частота диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа диктует необходимость тотального лабораторного скрининга таких больных (в том числе среди лиц с впервые диагностированным сахарным диабетом) для более раннего выявления диабетической нефропатии

2 Больным, имеющим факторы риска развития диабетической нефропатии (мужской пол, длительность течения сахарного диабета), рекомендован тщательный мониторинг функции почек определение микроальбуминурии, скорости клубочковой фильтрации

3 Для прогнозирования развития почечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа может быть использовано определение уровня цитокинов (фактора некроза опухолей-а, интерлейкина-1 р, интерлейкина-4, интерлейкина-6)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Хамкуева, Л Ю Особенности клинического течения поздних осложнений сахарного диабета Иркутской области /Л Ю Хамнуева, О В Шагун //Актуал пробл ишемической болезни сердца и эндокринологии Тез докл науч конф -Тверь,2001 - С 42-43

2 Хамнуева, Л Ю Клинические аспекты течения сахарного диабета в Иркутской области /Л Ю Хамнуева, Л С Андреева, О.В. Шагун [и др ] //Сибир мед журн. - Иркутск, 2003 -№2 - С 38-42

3 Андреева, Л С Роль цитокинов в патогенезе сахарного диабета /Л С Андреева, ЛЮ Хамнуева, О.В. Шагун //Сибир мед журн - Иркутск, 2003 -№3 -С 5-8

4 Хамнуева, ЛЮ Особенности течения диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом в Иркутской области /ЛЮ Хамнуева, О В Шагун, Л С Андреева, В П Зудаев //Эндокринология Сибири Материалы второй Сибир конф эндокринологов — Красноярск, 2003 - С 52-53

5 Шагун, О В Распространенность сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом /О В Шагун, Л Ю Хамнуева, Л С Андреева, В П Зудаев [и др ] //Актуал пробл клинич и эксперим медицины Материалы всерос науч -практ конф , посвящ 50-летию образования Читинской государственной мед академии - Чита, 2003 - С 5253

6 Шагун, О.В Цитокиновый профиль больных сахарным диабетом 2 типа с диабетической нефропатией /О В Шагун, Г М Орлова, Л Ю Хамнуева, Л С Андреева //Сибирь-Восток - Иркутск, 2006 - №6 - С 25-30

7 Шагун, О В Распространенность диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа в Иркутской области /О В Шагун, Л.Ю Хамнуева, Л С Андреева //Первый съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока Тез докл науч конф — Новосибирск, 2005 - С 43

8 Шагун, О.В Клинико-эпидемиологические аспекты течения диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа в Иркутской области /О В Шагун, Л Ю Хамнуева, Л С Андреева //Сибирь-Восток -Иркутск, 2006 -№8 - С 20-25

9 Шагун, О.В Состояние цитокинового статуса у больных сахарным диабетом 2 типа /О В Шагун, Л Ю Хамнуева, Г М Орлова //Высокие медицинские технологии в эндокринологии Тез V всерос конгр эндокринологов - М, 2006 -С 252

10 Шагун, О В Распространенность диабетической нефропатии в стадии микроальбуминурии у больных сахарным диабетом 2 типа /О В Шагун, Л Ю Хамнуева, Л С Андреева // Высокие медицинские технологии в эндокринологии Тез V всерос конгр эндокринологов - М, 2006 - С 251

11 Шагун, О В Некоторые клинико-эпидемиологические и иммунологические аспекты течения диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа /О В Шагун //Сибир мед журн - Иркутск, 2007. -№1 - С 58-61

Список сокращений, использованных в автореферате

АГ артериальная гипертония

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ДН диабетическая нефропатия

зггг заместительная почечная терапия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИЛ-1Р интерлейкин-1 -бета

ИЛ-4 интерлейкин-4

ИЛ-6 интерлейкин-6

КА коэффициент атерогенности

ЛП липопротеид

ЛПВП липопротеиды высокой плотности

лпнп липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП липопротеиды очень низкой плотности

МАУ микроальбуминурия

СКФ скорость клубочковой фильтрации

сд сахарный диабет

тг триглицериды

ФНО-а фактор некроза опухоли-альфа

ХС холестерин

ХПН хроническая почечная недостаточность

НЬА1с гликированный гемоглобин

ШАГУН ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15 11 06 Формат 60x84 1/16 Бумага 5уе1оСор1 Услпл 1,3 Уч-издл 1,0 Тираж 100 Заказ 3/8

Отпечатано в РИО ГИУВа Иркутск, м-н Юбичейный, 100, к 302, тел 46-69-26

Сахарный диабет (СД) - актуальная медико-социальная проблема здравоохранения, поскольку за последние 30 лет наблюдается значительный рост числа больных СД. По данным ВОЗ, в 2000 году в мире насчитывалось около 160 млн. больных СД. Экспертная оценка распространенности этого заболевания позволяет предполагать, что к 2010 году в мире будет насчитываться более 230 млн. больных сахарным диабетом, 80-90% которых составят СД 2 типа [3].

Распространенность СД растет с каждым годом, и, как следствие, увеличивается число больных, имеющих сосудистые осложнения СД, которые приводят к ранней инвалидизации и смертности больных. Наибольшую угрозу для жизни представляет диабетическое поражение почек с развитием терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) через 10 - 15 лет [20,61].

Доля диабетической нефропатии (ДН) в общей структуре почечной патологии зависит от региональных эпидемиологических особенностей болезни. В Европейских странах от 20 до 50% от общего количества ; больных, поступающих для лечения методами заместительной почечной терапии (диализом, трансплантацией почки), являются пациентами с СД. По потребности в лечении- методами заместительной почечной терапии СД стоит на первом месте в США и делит второе и третье места в развитых странах Европы [20]. Необходимость применения дорогостоящих методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) для лечения больных, находящихся в терминальной стадии ХПН, определяет не только медицинское, но и, социально-экономическое значение изучаемой проблемы.

Необходимость изучения частоты ДН связана, прежде всего, с планированием развития нефрологической службы и, в частности ЗПТ, так как именно из этой категории больных непосредственно формируется контингент пациентов с почечной недостаточностью, требующий проведения диализа и трансплантации почки.

Одной из фундаментальных задач диабетологии является изучение патогенеза микро - и макрососудистых осложнений СД, разработка и внедрение методов их профилактики и лечения. Благодаря интенсивным исследованиям^ в 90-х годах были достаточно подробно описаны факторы риска развития и> механизмы прогрессирования ДН [18]. В настоящее время обсуждается роль гемодинамических, гормонально-метаболических и генетических факторов: Интенсивно- продолжается поиск других предикторов неблагоприятного течения-ДН, в дополнение к уже известным, а также исследуется роль цитокинов в инициации и прогрессировании ДН. Многими авторами подчёркивается роль метаболических сдвигов в развитии осложнений СД, большой интерес вызывает механизм межклеточных взаимодействий, нарушение которого может приводить, к "повреждению" привычных клеточных коопераций, необходимых для4 нормального' функционирования органов и тканей [39,40]. В ряде обзорных статей обращено внимание на роль цитокинов в развитии - ретино- и• нефропатии [92,94,102,147,202]. Высокий уровень провоспалительных цитокинов у большинства больных с тяжелыми осложнениями СД подтверждает их участие в прогрессировании ангиопатий и других поздних осложнений СД [114,137].

В последние годы- проведен ряд научных исследований, преимущественно' зарубежных ученых, посвященных изучению роли отдельных цитокинов в* патогенезе СД и ДН [149,159Д61,184]. Однако патогенетическое значение, прогностическая роль клиническое значение цитокинов при ДН до конца- не изучены. Комплексного изучения, цитокинового спектра у больных СД- 2 типа,с ДН не проводилось. Решение этих вопросов позволит расширить представления' о механизмах формирования и прогрессирования ДН, способствовать выработке новых, иммунологических критериев прогноза течения заболевания и методов иммунной коррекции. Указанное определило наш интерес к данной проблеме.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить клинические и иммунологические аспекты диабетической нефропатии, определить значение провоспалительных и иммуно-регуляторных цитокинов в развитии и прогрессировании диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить частоту и структуру диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа.

2. Выявить факторы риска развития и прогрессирования диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа.

3. Исследовать уровень некоторых цитокинов (фактора некроза опухолей-а, интерлейкина-1(3, интерлейкина-4, интерлейкина-6) в крови у больных сахарным диабетом 2 типа с диабетической нефропатией.

4. Определить влияние провоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов на развитие и прогрессирование диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые исследованы частота, особенности течения и факторы риска развития диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа и комплексно изучен цитокиновый статус у таких больных. Установлена взаимосвязь между уровнем провоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов сыворотки крови, функцией почек, прогрессированием диабетической нефропатии и определено клинико-прогностическое значение изменений цитокинового профиля крови у больных сахарным диабетом 2 типа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Исследование позволило установить частоту и особенности течения диабетической нефропатии-среди больных сахарным диабетом 2 типа. Эти данные имеют важное значение для совершенствования эндокринологической и? нефрологической служб, планирования заместительной почечной терапии больным сахарным диабетом 2 типа.

Изучение цитокинового статуса позволило определить группы риска прогрессирования диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа. Полученные данные о значимости провоспалительных цитокинов в течении диабетической нефропатии могут быть применены для выбора наиболее оптимальной тактики ведения больных сахарным диабетом 2 типа с нефропатией, профилактики-развития почечной недостаточности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У больных сахарным диабетом. 2 типа регистрируется высокая частота диабетической нефропатии: 31,6% среди госпитализированных больных, 13,4% среди больных с впервые диагностированным сахарным диабетом.

2. С увеличением длительности сахарного диабета 2 типа возрастает число больных с диабетической нефропатией. У мужчин диабетическая нефропатия развивается раньше и прогрессирует быстрее.

3. Повышение уровней цитокинов - фактора некроза опухолей-а, интерлейкина-1(3, интерлейкина-4, интерлейкина-6. на стадии уремии характеризует дисбаланс цитокиновой регуляции иммунного ответа у больных сахарным диабетом 2 типа с диабетической нефропатией.

4. У больных сахарным диабетом 2 типа с повышенным уровнем цитокинов (фактора некроза опухолей-а, интерлейкина-lp, интерлейкина-4, интерлейкина-6) в сыворотке крови-отмечается достоверно более быстрое развитие и прогрессирование диабетической нефропатии.

ВЫВОДЫ

1. Частота диабетической иефропатии у больных СД 2 типа среди госпитализированных больных - 31,6%. Диабетическая нефропатия стадии микроальбуминурии выявлена у 17,3%, стадии протеинурии - у 13,0%, стадии уремии - у 3,8%). На момент первичной диагностики СД 2 типа диабетическая нефропатия зарегистрирована у 13,4% больных, стадии микроальбуминурии - у 5,4%, стадии протеинурии - у 7,1%, стадии уремии - у 0,9%.

2. Фактором риска развития и прогрессирования диабетической нефропатии у больных СД 2 типа является мужской пол и длительность СД.

3. Диабетическая нефропатия у больных СД 2 типа характеризуется дисбалансом в системе цитокиновой регуляции. Уровень фактора некроза опухолей-а, интерлейкина-ip, интерлейкина-4, интерлейкина-6 достоверно выше у больных с диабетической нефропатией стадии уремии.

4. Повышенный уровень цитокинов (фактора некроза опухолей-а, интерлейкина-ip, интерлейкина-4, интерлейкина-6) у больных СД 2 типа ассоциируется с более быстрым прогрессированием диабетической нефропатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая частота диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа диктует необходимость тотального лабораторного скрининга таких больных (в том числе среди лиц с впервые диагностированным сахарным диабетом) для более раннего выявления диабетической нефропатии.

2. Больным, имеющим факторы риска развития диабетической нефропатии (мужской пол, длительность течения сахарного диабета), рекомендован тщательный мониторинг функции почек: определение микроальбуминурии, скорости клубочковой фильтрации.

3. Для прогнозирования развития почечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа может быть использовано определение уровня цитокинов (фактора некроза опухолей-а, интерлейкина-1р, интерлейкина-4, интерлейкина-6).