Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинические и хронобиологические характеристики экстрасистолической аритмии у больных ишемической болезнью сердца

005012405

ЕРЕМЕЕВ Александр Геннадьевич

КЛИНИЧЕСКИЕ И ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКОЙ АРИТМИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.04 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАР 2012

Хабаровск 2012

005012405

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - доктор медицинских наук, профессор В.П. Молочный).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Добрых Вячеслав Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Жарский Сергей Леонидович кандидат медицинских наук,

Гордиенко Наталья Александровна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «_»_2012 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д.208.026.01 при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Автореферат разослан «_»_2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.026.01

доктор медицинских наук, доцент Сенькевич Ольга Александровна

2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Экстрасистолическая аритмия является самой частой формой нарушения сердечного ритма. У здоровых людей частота выявления в течение суток предсердной экстрасистолии составляет до 91%, желудочковой - до 75% [Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2008]. Экстрасистолию относят к разряду функциональной у лиц без признаков органического поражения миокарда и «электрической болезни сердца» [Мешков А.П., 2003; Podrid P.J., 2001]. Клиническое значение такой экстрасистолии определяется отрицательным влиянием на гемодинамику и субъективной симптоматикой. У больных с органическим поражением миокарда, особенно в сочетании с низкой ФВ, наличие экстрасистолии считается дополнительным прогностически неблагоприятным признаком из-за повышенного риска возникновения пароксизмальных тахиаритмий [Олесин А.И. и соавт., 2009; Buxton А.Е. et al., 2001]. В связи с этим наличие ЭА (особенно диагностированной впервые) является поводом для обследования, направленного на выявление возможной причины аритмии, заболевания сердца или экстракардиальной патологии [Кушаковский М.С., 1998].

Клинические аспекты и прогностическое значение ЭА наиболее полно изучено при ИБС [Тодосийчук В.В. и соавт., 2005; Апарина И.В. и соавт., 2002; Bigger J.T., 1984; Kaasik A. et al., 2001]. Больные, перенесшие острый инфаркт миокарда, с ФВ менее 40% в сочетании с частой желудочковой экстрасистолией имеют повышенный риск внезапной коронарной смерти [Бокерия Л.А. и соавт., 2002].

Принцип симметрии в современном естествознании является той идеей, которая дает возможность упорядочивания разрозненных эмпирических фактов. Установлены конкретные проявления симметрии в структуре и деятельности сердечно-сосудистой системы, имеющие регулярный и закономерный характер [Цветков В.Д., 1984-1999; Salin Е.А., 1969].

Ритмированность и аритмию природных процессов относят к проявлениям симметрии и асимметрии, которые в соответствии с принципом диалектического единства должны сочетаясь, дополнять друг друга. Эта закономерность в полной мере относится к работе сердечно-сосудистой системы. С позиций принципа симметрии по

величинам предэкстрасистолического интервала предложено разделение экстрасистолии на «симметричную» и «ассиметричную» и показаны их гемодинамические различия [Добрых В.А. и соавт., 19902003].

Несмотря на длительное изучение экстрасистолии, многие аспекты этой патологии исследованы недостаточно. На наш взгляд изучение клинических особенностей экстрасистолии в связи с ее хронобиологическими характеристиками, для оценки возможного диагностического значения этих показателей, является актуальной научно-практической задачей.

Цель работы: Сравнительное изучение клинических и хронобиологических характеристик экстрасистолической аритмии в разных клинических группах больных ишемической болезнью сердца.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ субъективной клинической симптоматики у больных ИБС с зарегистрированной экстрасистолией.

2. У больных ИБС провести сопоставление субъективной и объективной клинической симптоматики с хронобиологическими параметрами ЭА.

3. Провести сравнительное изучение хронобиологических характеристик ЭА у больных ИБС и НЦД.

4. Провести сопоставление клинических и хронобиологических характеристик ЭА в различных клинических группах больных ИБС.

5. Исследовать влияние тромболитической терапии на хронобиологические показатели ЭА у больных острым инфарктом миокарда.

6. Оценить диагностическое значение относительной величины предэкстрасистолического интервала у больных ИБС и НЦД.

Научная новизна работы

У больных ИБС впервые найдена связь ряда клинических показателей с хронобиологическими характеристиками ЭА.

Впервые выявлены хронобиологические различия ЭА у больных ИБС и НЦД.

Впервые установлены хронобиологические особенности ЭА в разных клинических группах ИБС

Впервые показано влияние тромболитической терапии на хронобиологические параметры ЭА в остром периоде инфаркта миокарда.

Впервые показано значение относительной величины предэкстрасистолического интервала для дифференциальной диагностики ИБС и НЦД

Практическая значимость

Определение относительной величины предэктопического интервала по ЭКГ (коэффициент К) и анализ распределений величин К в ИХЭП при брадикардии помогает разграничивать пациентов с функциональным и органическим поражением миокарда.

Анализ распределений величин К в ИХЭП у больных с острым крупноочаговым инфарктом миокарда на фоне тромболитической терапии позволяет регистрировать частую замещающую желудочковую экстрасистолию, как феномен тесно ассоциированный с реперфузией миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных ИБС хронобиологические параметры ЭА связаны с рядом клинических симптомов. Увеличение относительной величины предэкстрасистолического интервала ассоциировано с выраженностью ощущения перебоев в области сердца. У больных с ЖЭ выраженность ощущения перебоев связана с параметрами внутрисердечной гемодинамики по критериям КДО и ФВ.

2. Установлено диагностическое значение относительной величины предэкстрасистолического интервала: выявлены значительные нозологические различия характеристик ПХЭП при брадикардии у больных НЦД и ИБС.

3. У больных ИБС и НЦЦ величины относительного предэкстрасистолического интервала закономерно связаны с ЧСС. При учащении ритма величины ОПИ приобретают низкие значения, что ассоциировано с протективным эффектом в отношении возникновения пароксизмальных аритмий.

4. Хронобиологические параметры экстрасистолии разного топического происхождения у больных острым крупноочаговым

инфарктом миокарда с благоприятным и неблагоприятным исходами заболевания принципиально не различаются.

5. Тромболитическая терапия является фактором, существенно меняющим хронобиологические свойства ЖЭ с перераспределением ОПИ в сторону значений 1,0-1,2 (замещающая экстрасистолия).

6. При НЦД «симметричные» значения величин ОПИ встречаются чаще, чем при ИБС. По мере утяжеления течения ИБС (группы СТ, КИМжив, КИМум) доля «симметричных» экстрасистол снижается, с соответствующим нарастанием доли «ассиметричных» экстрасистол.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и представлены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии (г. Благовещенск, 2009г.), VI Национальном конгрессе терапевтов (г. Москва, 2011г.), на расширенном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Дальневосточного государственного медицинского университета (2.12.2011, г. Хабаровск).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 в журналах рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 23 таблицами, 23 рисунками. Она состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 263 источника (150 отечественных и 113 зарубежных).

Материалы и методы исследования

В исследование включено 1095 больных с разными клиническими формами ИБС и 111 пациентов с НЦД. Больные ИБС находились на лечении в инфарктном отделении ГУЗ ККБ №2 г.Хабаровска с 1996 по 2011 годы. Больные НЦД находились на обследовании в ГУЗ поликлинике №3 и ФГУ центральной бассейновой больнице г.Хабаровска с 2005 по 2010 годы.

Критерием включения в исследование являлось наличие желудочковой или наджелудочковой экстрасистолии на фоне синусового ритма у больных ИБС и НЦД. Критериями исключения

пациентов из исследования служило наличие: 1) несинусового водителя ритма, 2) альтернативных эктопических сердечных аритмий (парасистолия, ускоренные или замедленные выскальзывающие комплексы).

Анализ экстрасистолии проводился на стандартных ЭКГ (ретроспективно), при холтеровском мониторировании ЭКГ, во время стационарного мониторирования ЭКГ.

Изучение клинических характеристик ЭА, проводилось у больных с прогрессирующей стенокардией посредством анкетного опроса. Пациенты, прошедшие анкетирование, имели типичные симптомы нестабильной стенокардии в сочетании, как минимум, с одним из следующих признаков: транзиторные ЭКГ-симптомы коронарной недостаточности, перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе, наличие гемодинамически значимых стенозов при проведении коронарографии.

При составлении анкеты за основу был взят международный опросник по оценке боли (Brief Pain Inventoiy). Оценивались субъективные симптомы: боль в области сердца, одышка, сердцебиение, перебои, головокружение. Степень выраженности симптома оценивалась по шкале Borg. Всего опрошено 127 пациентов. Из них у 97 человек, экстрасистолия была случайно зафиксирована на стандартной ЭКГ во время текущей госпитализации (основная группа); у 30 -зарегистрирована при холтеровском мониторировании ЭКГ, что позволило проанализировать связь частоты экстрасистолии с клинической симптоматикой. Все анкетированные больные прошли стандартное ультразвуковое обследование сердца. КДО (мл) и ФВ (%) рассчитывались по формуле Teichgolz, заложенной в программе эхокамеры.

Основная и контрольная группа формировались путем случайной выборки из числа пациентов инфарктного отделения ККБ №2 в соответствии с критериями включения и исключения.

Группа контроля, представленная 64 пациентами с прогрессирующей стенокардией без экстрасистолии на стандартной ЭКГ, была сформирована для сравнения частоты встречаемости субъективных симптомов. Сравнительная характеристика основной и контрольной группы представлена в таблице 1. Как видно из

представленной таблицы, пациенты обеих групп были сопоставимы между собой по основным параметрам.

Таблица 1

Сравнительная характеристика больных основной и контрольной группы

Больные ИБС с экстрасистолией при стандартном ЭКГ-исследовании, п=97 Больные ИБС без экстрасистолии при стандартном ЭКГ-исследовании, п=64 Р

Пол: мужчины женщины 41 (42,3%) 56 (57,7%) 30 (46,8%) 34 (53,2%) >0,05

Возраст 59,1±5,4 57,0±5,2 >0,05

Курение 39 (40,2%) 29 (45,3%) >0,05

ХСН 1 стадии 72 (74,2%) 48 (75%) >0,05

ХСН 2а стадии 17(17,5%) 13 (20,3%) >0,05

ХСН 26 стадии 8 (8,2%) 3 (4,6%) >0,05

Постинфарктный кардиосклероз 18 (18,5%) 11 (17,1%) >0,05

Прием антиаритмических препаратов 9 (9,2%) 4 (6,2%) >0,05

Прием нитратов 76 (78,3%) 56 (87,5%) >0,05

Прием бета-блокаторов 92 (94,8%) 61 (95,3%) >0,05

При изучении клинических и хронобиологических характеристик величин предэктопического интервала больные ИБС были разделены на 4 группы. Первую группу составили больные с нефатальным инфарктом миокарда (КИМжив); вторую группу - больные, умершие от (^-инфаркта миокарда во время текущей госпитализации (КИМум); третью группу - больные в остром периоде (^-инфаркта миокарда, у которых анализ экстрасистолии проводился на фоне тромболизиса (КИМрпф) и четвертую группу - больные с нестабильной стенокардией (СТ). Группа больных НЦД представлена лицами молодого возраста без явных признаков органического поражения миокарда (таблица 2).

Таблица 2

Методики регистрации экстрасистолии в разных клинических группах

КИМжив (п=252) КИМум (п=152) КИМрпф (п=71) СТ (п=620) НЦЦ (п=111)

Стандартная ЭКГ (количество кардиограмм) 218 141 - 575 76

Холтеровское мониторирование ЭКГ (количество исследований) 34 11 21 45 35

Стационарное мониторирование ЭКГ (количество исследований) - - 50 - —

При холтеровском мониторировании ЭКГ отбор экстрасистол для исследования осуществлялся по определенному алгоритму: анализировались все экстрасистолы, возникавшие в первые 15 минут кавдого нового часа. В группе КИМжив холтеровское мониторирование проводилось в промежутке между 2-ми и 5-ми сутками госпитализации. Больным КИМум исследование было выполнено на фоне кардиогенного шока с летальным исходом. Больным группы КИМрпф холтеровское мониторирование проводилось в течение 8 часов от момента начала тромболитической терапии.

Во время стационарного мониторирования ЭКГ анализировались случайно выбранные экстрасистолы посредством фиксирования и распечатывания фрагментов ЭКГ в течение 8 часов от момента начала тромболитической терапии.

Для всех включенных в анализ экстрасистол рассчитывался коэффициент К (относительный предэктопический интервал) - величина отношения интервала между двумя предшествующими основными сокращениями сердца к ПИ. Проведен расчет коэффициента К по ЭКГ при синусовом ритме у больных с различными формами ИБС (п=1095) и НЦЦ (п=111). На стандартных ЭКГ произведен расчет К у 1010 экстрасистол, количество НЖЭ составило 458, ЖЭ - 552. При

холтеровском мониторировании проведен подсчет коэффициента К у 9856 экстрасистол, из них количество НЖЭ - 4647, ЖЭ - 5209. При стационарном мониторировании проведен подсчет К у 297 экстрасистол, из них количество НЖЭ - 90, ЖЭ - 207.

При анализе данных с позиций «симметрийного» подхода значения коэффициента К были разделены на «симметричные» (1,6 1,9 2,0 2,5) и «асимметричные» (1,7 1,8 2,2 2,3). В этом случае величины коэффициента К меньше 1,6 не анализировались, так как в этом диапазоне «симметричные» и «асимметричные» величины различаются минимально, что затруднило бы их верификацию. Коэффициенты К равные 2,1 и 2,4 математически не относятся ни к «симметричным», ни к «асимметричным», в связи с чем эти значения из сравнительного анализа также исключили.

Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи программы STATISTICA 7,0. При соответствии данных нормальному распределению использовали параметрический метод Стьюдента с определением величины средней ошибки. Оценка нормальности распределения количественных признаков проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова Проверка равенства дисперсий осуществлялась с использованием теста Левене. Правильному распределению соответствовал только возраст больных. В связи с этим в остальных случаях применялись непараметрические методики: парное межгрупповое сравнение показателей производилось по U-критерию Манна-Уитни, в случаях сравнения нескольких групп применялся критерий Крускала-Уоллиса. Для выявления различия долей в сравниваемых группах использовался точный метод Фишера. Все группы были несвязанными. Корреляционный анализ проводился с помощью программы Microsoft Excel 7,0 с расчетом коэффициента линейной корреляции по методу Пирсона и определения статистически значимой разницы между коэффициентами. Нулевую гипотезу отвергали при р < 0,05.

Результаты исследования

Сравнительный анализ частоты встречаемости субъективных симптомов у больных ИБС с экстрасистолией на стандартной ЭКГ показал, что ведущими клиническими симптомами была боль,

встречавшаяся в 85,6% случаев и одышка, которая регистрировалась реже - 69,4% (р<0,05). Жалобы на сердцебиение, перебои и головокружение предъявлялись в 45,0%, 57,2% и 60,1% случаях соответственно. Каждый из этих симптомов встречался реже, чем боль (р<0,01). Статистически значимыми оказались различия в частоте встречаемости одышки и сердцебиения (р<0,01). Сердцебиение беспокоило больных реже, чем головокружение (р<0,05). При анализе распределения симптомов в контрольной группе оказалось, что статистически значимые различия с основной группой имелись только в частоте встречаемости перебоев: у больных ИБС без экстрасистолии на стандартной ЭКГ ощущение перебоев выявлялось лишь в 29,6% случаев (р<0,01) (рис.1).

одышка боль в области сердца сердцебиение перебои головокружение

| Ш бальные без экстрасистолии □ больные с зкстрасистолией |

Рис.1. Сравнительная частота субъективных симптомов у больных ИБС с зкстрасистолией и без экстрасистолии при стандартном ЭКГ исследовании

При проведении корреляционного анализа для выявления связи субъективных ощущений между собой, симптом экстрасистолии -ощущение перебоев - положительно коррелировал с выраженностью боли и сердцебиения (р<0,05).

Оценивая степень выраженности каждого субъективного симптома, в баллах мы обнаружили, что выраженность одышки и боли была

больше остальных симптомов (р<0,01). Выраженность ощущения перебоев в области сердца была наименьшей.

При оценке связи субъективных ощущений со степенью ограничения физической нагрузки, установлено, что в отличие от ощущений боли и сердцебиения, симптом перебоев в области сердца не был связан с переносимостью физической нагрузки больными ИБС.

Предполагая наличие связи между субъективной клинической симптоматикой и хронобиологическими параметрами экстрасистолии, мы провели корреляционный анализ. Статистически значимой (г =0,35; р<0,05) оказалась только связь между выраженностью симптома перебоев и величиной ОПИ, что означало более сильное ощущение перебоев при ранних экстрасистолах.

При определении корреляционной связи между выраженностью субъективных симптомов и частотой экстрасистолии установлено, что учащение экстрасистолии коррелировало с уменьшением степени выраженности самого частого симптома больных ИБС - боли (г= -0,37; р<0,05). Это, возможно, было связано с увеличением количества экстрасистол и болевого порога у больных старшей возрастной группы. Отмечена статистически значимая положительная корреляционная связь между частотой экстрасистолии и выраженностью одышки (г=0,41; р<0,05).

Продолжая анализ частотной характеристики ЭА, мы установили, что она связана с повседневной физической активностью. Оказалось, что учащение экстрасистолии парадоксальным образом сопровождалась лучшей переносимостью физической нагрузки: г= -0,61 (р<0,05). При проведении дополнительного корреляционного анализа мы выяснили, что отсутствие ощущения перебоев у больных ИБС с экстрасистолией не сопровождалось улучшением переносимости физической нагрузки.

Сопоставив объективные данные клинико-инструментального обследования больных ИБС с экстрасистолией с субъективными симптомами, мы обнаружили положительную корреляционную связь между степенью ХСН и симптомами одышки и сердцебиения (г= 0,240,36; р<0,05). Между КДО и одышкой зафиксирована положительная корреляционная связь (г= 0,21-0,28); между ФВ и одышкой -отрицательная (г= -0,24-0,25; р<0,05).

Установить связь между симптомом экстрасистолии - перебоями в области сердца - и объективными параметрами гемодинамики удалось с помощью точного метода Фишера. В группе больных с ЖЭ зафиксированными на стандартной ЭКГ, отмечалось статистически значимое уменьшение степени выраженности перебоев при увеличении КДО свыше 200 мл (р<0,025). При увеличении ФВ более 55-60% выраженность ощущения перебоев в этой группе больных повышалась (р<0,025) (рис.2).

в 3,5

І и 3

** л г

§ ^ 2,5 н

I §

ш ^С 1

в %

8 1*0,5 & 0

2 -1,5-

♦ ♦ ♦ _» »_«♦

♦♦ ♦ ♦ ♦ «

♦ ♦♦

♦♦♦ о»

♦ 4*»*

20 30 40 50 60 70 80 фракция выброса левого желудочка в %

Рис.2. Степень выраженности перебоев у больных ИБС с желудочковой экстрасистолией при разной величине ФВ

Анализ ЭА у больных ИБС с позиций «симметрийного» подхода не выявил сильных связей ее хронобиологических характеристик с клиническими данными. Вместе с тем мы отметили, что преобладание в ХЭП «симметричной» ЖЭ ассоциировалось 1) с усилением выраженности перебоев; 2) с уменьшением КДО 3) с молодым возрастом больных (р<0,025).

Предположив, что величины ПИ имеют нозологическую специфичность и могут быть биомаркером клинического течения ИБС, мы предприняли попытку провести углубленный анализ их связи с объективными клиническими данными у больных ИБС и у лиц с НЦД,

Рассчитав коэффициенты линейной корреляции между основными и предэктопическими интервалами у каждого больного по совокупности его экстрасистол, мы отметили резкое преобладание частоты положительной корреляционной связи интервалов (в 91,2% случаев), что можно рассматривать как общее подтверждение существующей положительной дромотропной зависимости между основньм интервалом и ПИ. Отмеченная у некоторых пациентов статистически значимая отрицательная корреляционная связь интервалов, не ассоциировалась с какими-то клиническими особенностями заболевания.

Сравнивая характер связи величин интервала между основными сокращениями и ПИ в разных клинических группах при разной ЧСС и разном происхождении экстрасистолии, мы установили, что корреляционные связи в большинстве своем имели положительные значения и закономерно усиливались при увеличении ЧСС. Принципиальных различий силы и направления корреляционных связей данных интервалов в разных клинических группах не было выявлено (таблица 3). Таким образом, характер взаимосвязи основного и предэктопического интервалов по сравниваемым показателям не показал заметной диагностической значимости.

Таблица 3

Коэффициенты линейной корреляции основных и предэкстрасистолических интервалов при экстрасистолии различного происхождения и разной ЧСС в сравниваемых клинических группах

Желудочковые Э Предсердные Э Смешанная группа

ЧСС ЧСС ЧСС ЧСС ЧСС ЧСС ЧСС ЧСС ЧСС

ДО 60- 90 и До 60- 90 и до 60- 90 и

60 89 выше 60 89 выше 60 89 выше

нцд -0,24 0,37 0,47 0,19 0,52 0,71 -0,01 0,62 0,53

ст -0,05 0,52 0,25 0,01 0,38 0,42 -0,03 0,47 0,33

КИМжив 0,01 0,08 0,46 0,25 0,38 0,68 0,25 0,24 0,50

КИМум 0,19 0,29 0,64 0,01 0,49 0,54 0,11 0,40 0,51

КИМрпф 0,19 0,34 0,06 0,14 0,53 0,82 0,18 0,37 0,38

Примечание: полужирным шрифтом выделены статистически значимые корреляционные связи (р<0,05).

Предположив различия в характере распределения величин ОПИ в разных клинических группах, мы провели сравнительный анализ распределения коэффициента К в каждой из них. Безотносительно к ЧСС средние величины ОПИ в группах больных СТ, КИМжив и НЦД статистически не различались между собой и были равны 1,63; 1,57 и 1,59 соответственно. В группе КИМум величины К были достоверно меньше этих показателей и составили в среднем 1,51 (р<0,05).

Распределение величин ОПИ при разной ЧСС безотносительно к нозологиям имело существенные различия (рис.3).

Рис.3 Сравнительное распределение величин ОПИ безотносительно к нозологиям и происхождению экстрасистолии при разной ЧСС

Как видно на рисунке 3, при брадикардгщ отмечалось бимодальное распределения с пиками в области 1,6 и 1,9 и «провалом» в диапазоне 1,7-1,8. При н эрмосистолии распределение величин ОПИ имело унимодальный колоколообразный вид с модой в области 1,5. При тахикардии распределение величин ОПИ имело также унимодальный вид, хотя отмечались признаки асимметричности со значением моды -1,3.

Таким образом, можно считать, что ЧСС проявила себя фактором, существенно влияющим на характеристики распределения величин

ОПИ у пациентов с НЦЦ и ИБС. При учащении ритма величины ОПИ уменьшались непропорционально укорочению основного интервала, что как бы отодвигало экстрасистолию от «синусового» комплекса (таблица 4). Данную закономерность можно рассматривать как своеобразный защитный механизм, ограждающий миокард от ранних экстрасистол при учащении ритма.

Проведя сравнительный анализ характера распределения величин ОПИ в разных клинических группах, различия мы выявили только при брадикардии. Анализ распределений величин ОПИ без учета происхождения экстрасистол показал, что при брадикардии у больных НЦЦ распределение имело колоколообразный вид, а у пациентов с разными клиническими формами ИБС был отмечен выраженный бимодальный характер распределения (рис.4).

Рис.4 Хронобиологические экстрасистолические профили при брадикардии в группах больных с ИБС и НЦЦ

Как видно на рисунке 4, у лиц с НЦД пик распределения величин ОПИ приходился на диапазон 1,6... В группе больных с разными клиническими формами ИБС первый более низкий пик имел вершину в области 1,3-1,5, второй, более высокий - в диапазоне 1,9-2,0. Связанную с нозологией бимодальность распределений коэффициента К при брадикардии можно предположительно объяснить разными электрофизиологическими механизмами происхождения экстрасистол.

Если высокие значения коэффициентов К (1,9-2) 2-го пика, вероятно, связаны с анатомическим (фиксированным) re-entry, то первый более низкий пик, возможно, отражает активацию эктопических очагов ишемизированного миокарда в условиях брадикардии.

Дополнительный анализ показал, что удельный вес «эктопических» экстрасистол был тем выше, чем реже ЧСС: в объединенной группе больных СТ и КИМ отношение величин мод второго пика к модам первого пика составило для ЧСС 50-54 - 2,6, 55-59 - 2,9, 60-64 - 8,5, т.е. относительная величина первого пика при нарастании ЧСС закономерно снижалась.

Распределение величин ОПИ при нормосистолии во всех клинических группах было примерно одинаковым и приходилось на значения 1,4-1,6. Средняя величина К при НЦД составила 1,68, у больных СТ - 1,57, при КИМжив - 1,62. В то же время у больных КИМум средняя величина составила лишь 1,4? (р<0,05). Таким образом, для больных КИМум было характерно более позднее появление экстрасистол. При тахикардии во всех случаях центры распределений закономерно смещались в сторону меньших значений величин ОПИ и приходились на значения 1,3-1,4.

Следующим этапом исследования стал сравнительный анализ величин ОПИ ЖЭ и НЖЭ. При сравнении распределения величин ОПИ безотносительно к нозологии и ЧСС оказалось, что принципиальных различий форм ХЭП при ЖЭ и НЖЭ нет; в обеих группах оно бьир мономодальным, положительно ассиметричным. Тем не менее, разница в величине мод оказалась статис тически значимой: 1,3 - при НЖЭ и 1,5 - при ЖЭ (р<0,05).

Существенные различия между распределениями были заметны при брадикардии. Распределение ОПИ при НЖЭ имело бимодальный вид, повторяя распределение в общей группе. Оба пика соответствовали диапазонам 1,5-1,6 и 1,9. Распределение величин ОПИ при ЖЭ было унимодальным, отрицательно асимметричным, с модой в области 2,0.

Таким образом, основной пик в области больших значений коэффициента К формировался в равной степени за счет НЖЭ и ЖЭ, в то время как меньший пик зоне 1,4-1,6 был образован преимущественно НЖЭ. При нормосистолии распределение величин ОПИ всех НЖЭ и ЖЭ безотносительно к нозологии имело схожий положительно

асимметричный унимодальный характер, со значением мод 1,3 - при НЖЭ и 1,5 - при ЖЭ (р<0,05). Анализ распределения коэффициента К всех НЖЭ и ЖЭ при тахикардии показал, что в обеих группах оно было мономодальным положительно асимметричным, с одинаковым значениям мод -1,3.

Оценка распределения величин ОПИ НЖЭ в разных клинических группах показала, что различия наблюдались только при брадикардии. У больных НЦД распределение было унимодальным колоколообразным (мода - 1,6); во всех группах больных ИБС оно имело схожий, четко выраженный бимодальный характер.

Сравнительный анализ распределения коэффициента К ЖЭ при брадикардии показал, что между группой больных НЦД и группой больных ИБС также имеются существенные различия. Для больных ИБС характерно бимодальное распределение коэффициента .К, как и при наджелудочковой экстрасистолии. У пациентов с НЦД отмечено близкое к полимодальному, со слабо выраженным пиком (в области 1,82,1), распределение коэффициента К. Таким образом, для больных НЦД в условиях брадикардии была характерна высокая вариативность величин относительного интервала сцепления желудочковых экстрасистол, что может косвенно указывать на их функциональное происхождение.

При нормосистолии и тахикардии распределение ОПИ ЖЭ и НЖЭ в сравниваемых клинических группах принципиально не различалось: оно было унимодальным и положительно асимметричным.

Для поиска закономерностей динамики величин ОПИ по мере утяжеления степени поражения миокарда, мы провели углубленный сравнительный анализ характеристик распределения коэффициента К в разных клинических группах. Статистически значимые различия были выявлены для ЖЭ при разной ЧСС по параметру средней величины ОПИ (таблица 4).

Таблица 4

Значения средних величин распределений ОПИ в сравниваемых клинических группах_

■——--_____ НЦЦ Стен КИМжив КИМум

Ьр^дикардня ЖЭ 2,1* 2,08* 1,88 1,79

Брадикардия НЖЭ 1,69 1,68 1,70 1,80

Брадикардия все экстр. 2,0 1,89 1,74 1,81

Нормосистолия ЖЭ 1,68* 1,59 1,61 1,52

Нормосистолия НЖЭ 1,48 1,51 1,53 1,47

Нормосистолия все 1,59 1,55 1,58 1,49

Тахикардия ЖЭ 1,41* 1,35 1,25 1,24

Тахикардия НЖЭ 1,34 1,36 1,31 1,36

Тахикардия все экстр. 1,38 1,36 1,28 1,34

Примечание: звездочкой обозначены величины ОПИ достоверно превышающие аналогичные показатели в других клинических группах (Р<0,05).

При брадикардии в объединенной группе больных НЦЦ и СТ (менее тяжелое поражение миокарда) средние значения К ЖЭ при разной ЧСС были достоверно больше, чем в объединенной группе больных с КИМ (р<0,05). Подобная тенденция наблюдалась при нормосистолии и тахикардии: у больных НЦЦ средние значения коэффициенту К были статистически значимо больше, чем в группе СТ и КИМ (р<0,05). Таким образом, по мере отягощения клинической ситуации желудочковая экстрасистолия как бы удалялась от основного комплекса; что можно считать своеобразной защитной реакцией, поскольку органическому поражению миокарда сопутствует повышенна^ уязвимость желудочков.

Анализ данных с позиций «симметрийного подхода, в целом, показал закономерное снижение доли «симметричных» экстрасистол параллельно утяжелению течения заболевания (от НЦЦ до КИМум), и столь же закономерное увеличение доли «ассиметричных» экстрасистол. Границ статистической достоверности отмеченная тенденция достигла по параметру среднего значения ОПИ (р<0,05). У пациентов с НЦЦ такие «симметричные» значения составили 33,3%

(«асимметричные» значения - 0%), при СТ - 22,2% («асимметричные» -в 11,1%), в группе КИМжив - 11% («асимметричные» - 33,3%), в группе КИМум- 0% («асимметричные» -33,3%).

Сопоставление частот диапазонов классической «золотой» пропорции 1,60 -1,69 и соответствующего «ассиметричного» значения 1,70-1,79 показало, что в среднем для всех ЧСС эта разница у больных с НЦД (9,2%), была выше, чем в других группах- (у больных СТ -2,0%, КИМжив - 0,2%, КИМ ум - 4,5% (р<0,02).

Полученные результаты, в целом, свидетельствует о более высокой «приверженности» значений ОПИ «золотым пропорциям» у лиц без органического поражения миокарда.

В заключении, мы провели сравнительную оценку величин ОПИ экстрасистол на фоне тромболитической терапии и убедились, что характеристики их распределения при ЖЭ существенно отличаются от показателей в других группах.

При брадикардии гистограмма распределения величин ОПИ ЖЭ имела форму близкую к полимодальной. Отмечались 2 слабо выраженных пика: при этом мода второго пика, в целом совпадала с распределением в остальной группе больных ИБС, находясь в области значений 1,9-2,1, а мода первого пика приходилась на значения 1-1,2.

При нормо- и тахикардии в группе больных КИМрпф отмечено распределение величин ОПИ ЖЭ экспоненциального типа. Мода распределения при нормосистолии приходилась на значение 1,0 (рис.5). При тахикардии распределение ОПИ ЖЭ было практически таким же -экспоненциальным - с той лишь разницей, что значение моды было равным 1,1.

Таким образом, «реперфузионная» экстрасистолия имела существенную хронобиологическую особенность, заключающуюся в том, что величины коэффициента К, чаще всего имели малые значения, практически не связанные с ЧСС. Такая желудочковая эктопия, имела большой интервал сцепления, появляясь в поздней фазе диастолы, и, как бы, замещала ожидаемый «синусовый» комплекс.

Рис.5 Распределение величин ОПИ ЖЭ у больных КИМ на фоне тромболитической терапии и в группе больных КИМжив при нормосистолии

Учитывая избыточность входящего кальциевого тока при реперфузионном синдроме, «реперфузионной» экстрасистолии, вероятно, присущ особый электрофизиологический механизм -анормальный автоматизм. По нашим наблюдениям, появление на фоне тромболизиса частой замещающей ЖЭ можно отнести к одному из признаков насту) швшей реперфузии миокарда.

С позиций «симметрийного» подхода для «реперфузионной» экстрасистолии был характерен «перескок» на другой золотой хронобиологический инвариант в зону 1,0. Частота симметричного значения коэф.К равного 1,0 составила у этой группы больных- 11,0%, что достоверно больше, чем в остальных клинических группах (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС ощущение перебоев в области сердца прямо связано с частотой выявления экстрасистолии при стандартном ЭКГ исследовании. Сердцебиение, боль в области сердца, одышка и головокружение с частотой выявления экстрасистолии не связаны. Перебои в области сердца, в целом, удовлетворительно переносятся пациентами и не ограничивают их повседневную физическую активность.

2. Относительная величина предэкстрасистолического интервала прямо положительно связана с выраженностью симптома перебоев в области сердца. Ощущение выраженности перебоев при ЖЭ в отличие от наджелудочковой достоверно коррелирует с параметрами внутрисердечной гемодинамики по критериям КДО и ФВ.

3. Абсолютная и относительная величины интервала сцепления при ЭА у больных ИБС и НЦЦ закономерно связаны с ЧСС, хотя сила этой связи при бради- тахи- и нормосистолии достоверно различается. При тахикардии величины ОПИ имеют, как правило, низкие значения, что способствует протективному эффекту в отношении возникновения пароксизмальных аритмий.

4. При брадикардии отмечаются выраженные нозологические различия величин ОПИ между группами больных ИБС и НЦЦ (при НЦЦ - унимодальное распределение К с преобладанием значений в области 1,6...; при ИБС - бимодальное с более частыми значениями в области 1,3-1,5 и 1,9-2,0), что может быть использовано при дифференциальной диагностике этих заболеваний.

5. Величины ОПИ при экстрасистолии разного топического происхождения у больных острым крупноочаговым инфарктом миокарда с благоприятным и неблагоприятным исходами заболевания принципиально не различаются.

6. На фоне тромболитической терапии хронобиологические параметры ЖЭ существенно меняются: распределение величин ОПИ приобретает экспоненциальную форму с перераспределением показателей в диапазон значений 1,0-1,2 (замещающая экстрасистолия).

7. У лиц с НЦЦ «симметричные» значения величин ОПИ встречаются чаще, чем у больных ИБС. Отмечено снижение доли «симметричных» экстрасистол в клинических группах параллельно утяжелению степени поражения миокарда (группы НЦЦ, СТ, КИМжив, КИМум), с соответствующим нарастанием доли «ассиметричных» экстрасистол.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуем при обследовании больных ИБС уделять повышенное внимание пациентам с бессимптомной ЖЭ, в связи с тем, что она ассоциирована с более низкими значениями ФВ.

2. Рекомендуем при проведении дифференциальной диагностики между ИБС и НЦД при брадикардии учитывать относительные величины предэкстрасистолических интервалов, которые связаны с характером поражения миокарда (функциональным или органическим).

3. Рекомендуем при проведении больным острым крупноочаговым инфарктом миокарда тромболитической терапии оценивать с помощью стационарного мониторирования ЭКГ совокупность появляющихся экстрасистол. Наличие ЖЭ с низкими значениями величин ОПИ (1,0 -1,2) в количестве 50% и более ассоциируется с реперфузией миокарда.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. В.А.Добрых, А.Г.Еремеев, Б.П.Шевцов, Н.А.Гордиенко, Л.П.Бандурко, Т.К.Тен. Изменение предэкстрасистолического интервала при некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой и респираторной систем // Вестник аритмологии. 2008. № 54. С. 30 -33.

2. ВАДобрых, А.Г.Еремеев, Т.КТен. Предэксграсисшлический интервал как биомаркер течения ИБС // Актуальные вопросы кардиологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Благовещенск, 2009.-С. 33.

3. В.А.Добрых, Т.К.Тен, А.Г.Еремеев, И.Н.Кузьмин, И.В.Уварова. Анализ аритмий сердца с позиций «симметрийного подхода» // Дальневосточный медицинский журнал, 2009.-Ы 3.-С.110-113.

4. В.А.Добрых, А.Г.Еремеев, Е.В.Богаткова, Т.К.Тен, О.М.Агапова, Т.В.Семыкина, И.Н.Тулупова. Значение величины предэкстрасистолического интервала в диагностике стенокардии и крупноочагового инфаркта // Дальневосточный медицинский журнал, 2011.-М 1.-С.6-10.

5. А.Г.Еремеев, ВАДобрых. Сравнительная характеристика субъективной и объективной клинической симптоматики при экстрасистолической аритмии // Сборник тезисов VI национального конгресса терапевтов. - Москва, 2011. - С. 76.

6. А.Г.Еремеев, ВАДобрых. Проявление симметрии/ дисиммегрии при экстрасистолической аритмии в кн. ВАДобрых «Аришии сердца: симметрия, золотое сечение». - Хабаровск, 2011. Издательство ДВГМУ. -С. 136.

Список сокращений:

ИБС- ишемическая болезнь сердца НЦД- нейроциркуляторная дистония СТ- стенокардия

КИМжив- крупноочаговый инфаркт миокарда с благоприятным исходом

КИМум- крупноочаговый инфаркт миокарда с летальным исходом; КИМрпф- крупноочаговый инфаркт миокарда, при котором анализ экстрасистолии проводился на фоне тромболизиса ФВ- фракция выброса КДО- конечно-диастолический объем НЖЭ- наджелудочковая экстрасистолия ЖЭ- желудочковая экстрасистолия ПИ- предэкстрасистолический интервал

ОПИ- относительный предэкстрасистолический интервал (коэффициент К) Э- экстрасистолия ЭА- экстрасистолическая аритмия ЭКГ- электрокардиограмма

ХЭП- хронобиологический экстрасистолический профиль, индивидуальный (И), популяционный (П) ЧСС- частота сердечных сокращений

Еремеев Александр Геннадьевич Клинические и хронобиологические характеристики экстрасистолической аритмии у больных ишемической болезнью сердца. Автореф. диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук. Подписано в печать 17.02.2012. Формат 60x84/16. Бумага писчая. Усл. печ. л. 1,39. Тираж 100 экз. Заказ № 18. Издательство ДВГМУ. 680000, Хабаровск, ул. Муравьева Амурского, 35.