Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Качество жизни, тревожные и депрессивные расстройства у больных с экстрасистолической аритмией и возможности их медикаментозной коррекции

На правах рукописи

ГЛАЗУНОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, ТРЕВОЖНЫЕ И ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ С ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКОЙ АРИТМИЕЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ

14 00 06 Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ

Оренбург - 2007

003177782

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель Научный консультант

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Либис Роман Аронович доктор медицинских наук, профессор Будза Владимир Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Калев Олег Федорович доктор медицинских наук Прокофьев Алексей Борисович

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_200_г на заседании

диссертационного совета Д 208 066 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 460000, г Оренбург, ул Советская, д 6, зал заседаний диссертационного совета

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_»_200_ года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Сайфутдинов Р И

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Нарушения сердечного ритма часто встречаются в повседневной практике врача По-видимому, каждый человек в течение жизни переносит спорадические или повторяющиеся нарушения ритма сердца У большей части людей эти нарушения остаются без последствий, у других приобретают клиническое значение Число больных с сердечными аритмиями в последние годы, несомненно, растет (А В Туев и соавт, 1995, А П Мешков 1999, В Б Яковлев, А С Макаренко, К И Капитонов, 2003)

Большинство исследователей считают, что повсеместно происходящее нарастание частоты нарушения ритма сердца зависит от нескольких основных факторов высокой заболеваемости ИБС, особенно инфарктом миокарда, нарастание уровня психоэмоционального стресса, характерного для динамичной жизни человека в современном обществе, увеличивающегося потребления алкоголя, применения лекарственных препаратов, отрицательно влияющих на электрические процессы в миокарде

Проведенные в последнее время исследования показали, что наряду с классическими факторами риска атеросклероза (артериальная гипертония, дислипидемия, курение и др) почти у каждого пятого больного с сердечнососудистыми заболеваниями выявляются признаки выраженного тревожно-депрессивного расстройства Более того, результаты ряда эпидемиологических исследований позволяют рассматривать депрессию в качестве фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (М Ю Дробижев, 1997, ЮА Карпов, 2004)

Распространенность тревожно-депрессивных расстройств среди больных терапевтического профиля была выше у больных с недостаточностью кровообращения, ИБС, нарушениями ритма сердца, артериальной гипертонией (А Б Смулевич, 2003, Ю А Карпов, 2004)

Тревожно-депрессивные расстройства и сердечно-сосудистые заболевания находятся в реципрокных отношениях, и каждое из этих заболеваний утяжеляет течение другого (А Б Смулевич, 2003, Г В Погосова, 2003)

Независимо от того, страдал ли больной депрессией до развития сердечно-сосудистого заболевания или депрессия развилась вторично, как реакция личности на соматическое заболевание, депрессия значительно отягощает клиническое течение болезней сердечно-сосудистой системы (Г В Погосова, 2003)

Депрессия серьезно влияет на качество жизни и адаптационные возможности пациента (А Б Смулевич, 2003) Значение определения качества жизни связано с тем, что хотя прогрессирование заболевания сопровождается как правило ухудшением качества жизни больного, прямая взаимосвязь между качеством жизни и интенсивностью болезни существует не всегда (В П Померанцев, 1989), а лечебные мероприятия, уменьшая проявление заболевания, не всегда приводят к улучшению качества жизни пациентов (Ь Б^^ет, 1987)

За рубежом, а в последние годы и у нас в стране, депрессивные расстройства легкой и средней степени тяжести у кардиологических больных успешно лечат кардиологи и врачи общей практики (Г В Погосова, 2003)

Современные возможности коррекции нарушений ритма и проводимости включают фармакологические, электрические, хирургические, физические (рефлекторные и др), психофизиологические методы Наиболее часто применяемыми являются медикаментозные (фармакологические) методы лечения аритмий

Приводятся отдельные указания о применении антидепрессантов при депрессивных состояниях у больных с различной сердечно-сосудистой патологией - артериальная гипертония, хроническая ИБС, желудочковая экстра-систолия неишемического генеза, жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма (В Н Ардашев, В И Стеклов, 2000) Однако специального изучения терапевтической эффективности и безопасности препаратов в лечении тревожно-депрессивных состояний у больных с желудочковой экстрасисто-лией ишемического генеза не проводилось

Влияние антидепрессантов в сочетании с антиаритмической терапией на качество жизни, уровень депрессии и тревоги, а также на выраженность нарушений ритма сердца в литературе практически не освещено

Нет данных о влиянии основного заболевания на качество жизни, уровень депрессии и тревоги у больных с экстрасистолической аритмией

Цель исследования Установить зависимость степени депрессии и тревоги у больных с экстрасистолической аритмией от этиологии и выраженности нарушений ритма, определить влияние психологических расстройств на качество их жизни и оценить влияние различных вариантов лечения на качество жизни у исследуемой категории лиц

Задачи исследования

1 Изучить влияние этиологии и выраженности нарушений ритма на качество жизни больных с экстрасистолической аритмией

2 Изучить влияние психологических расстройств на качество жизни больных с экстрасистолической аритмией

3 Сопоставить влияние психологических расстройств и нарушений ритма на качество жизни больных с экстрасистолической аритмией

4 Оценить влияние различных вариантов лечения на качество жизни больных с экстрасистолической аритмией

Научная новизна

Получены новые данные о психологическом состоянии, качестве жизни больных с экстрасистолической аритмией и определена эффективность различных вариантов лечения с учетом влияния на качество жизни и уровень тревожных и депрессивных расстройств

Показано, что у больных с экстрасистолической аритмией любой природы снижение качества жизни коррелирует со степенью выраженности депрессивных и тревожных расстройств

Отмечено отсутствие зависимости качества жизни и уровня тревожно-депрессивных расстройств от пола и возраста больного, а также от вида и выраженности нарушений сердечного ритма

Выявлено, что под влиянием тианептина в сочетании с антиаритмической терапией происходило достоверное улучшение не только качества жизни, но и снижение уровня депрессии и тревоги, а также уменьшение суточного количества желудочковых экстрасистол У больных с редкой экстрасисто-лией и исходно низким качеством жизни на фоне монотерапии тианептином доказано достоверное улучшение качества жизни, а также снижение уровня тревожно-депрессивных расстройств по всем используемым в работе шкалам

Практическая значимость

Выявленное у больных с экстрасистолической аритмией снижение качества жизни, коррелирующее с нарастанием тревожно-депрессивных расстройств, должно учитываться в повседневной практике кардиолога Показано, что для оценки уровня качества жизни у больных экстрасистолией возможно применение анкеты «Жизнь больного с аритмией» В повседневной клинической практике врача-кардиолога для оценки уровня тревожно-депрессивных расстройств у больных с экстрасистолической аритмией возможно использование шкалы Цунга, Монтгомери-Асберга, Кови

Практически важной является доказанная в данном исследовании эффективность сочетания антиаритмической терапии с тианептином у больных с экстрасистолической аритмией не только с точки зрения купирования нарушений ритма сердца, но и с позиций уменьшения выраженности тревожных и депрессивных расстройств и улучшения качества жизни пациентов Показана возможность монотерапии тианептином у больных с редкой экстрасистолией, высоким уровнем тревожных и депрессивных расстройств и исходно низким качеством жизни

Положения, выносимые на защиту

1 Экстрасистолическая аритмия ухудшает качество жизни больных Качество жизни пациентов с экстрасистолической аритмией в большей степени зависит от выраженности депрессивных и тревожных расстройств, чем от вида и частоты экстрасистолии, пола и возраста больного

2 Уровень тревожно-депрессивных расстройств у больных с экстрасистолической аритмией достоверно различается в зависимости от природы основного заболевания и не зависит от частоты экстрасистолии

3 В схему лечения больных с экстрасистолической аритмией целесообразно включать антидепрессанты, в частности тианептин после предварительной оценки уровня депрессии и тревоги у конкретного пациента, у больных с редкой экстрасистолией, высоким уровнем тревожно-депрессивных рас-

стройств и исходно низким качеством жизни эффективна монотерапия тиа-нептином

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации представлены на научно-практических конференциях областной научно-практической конференции кардиологов и врачей функциональной диагностики, Оренбург, Х1-2003, I Всероссийском съезде аритмологов, Москва, У1-2005, VI Межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа, 1Х-2005, XI ежегодной научно-практической конференции Центра сердечной медицины «Черная речка», Санкт-Петербург, I - 20071, X Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2007», Москва, II-2007, научно-практической конференции «Современная кардиология наука и практика», Санкт-Петербург, У-2007, Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология без границ», Москва, Х-2007

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 5 в центральной печати и 1 в издании, рекомендуемом ВАК

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику лечебной деятельности кар-диоаритмологического отделения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница № 1», кардиологических отделений ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница № 2» и ММУЗ «Муниципальная городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1 г Оренбурга»

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием обследуемого контингента больных и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 252 источников (137 отечественных и 115 зарубежных), приложений Работа содержит 31 таблицу и 62 рисунка

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Клиническая характеристика больных. В исследование включены 223 больных с экстрасистолической аритмией, развившейся на фоне ишемиче-ской болезни сердца (ИБС), нейроэндокринной миокардиодистрофии (МКД) и нейроциркуляторной дистонии (НЦД) Данные о возрастно-половом составе больных представлены в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных с экстрасистолической аритмией по полу и возрасту

Причина аритмии Кол-во больных Средний возраст

М Ж Всего М Ж Всего

ИБС 47 22 69 52,5+0,78 56,4+0,86 53,7+0,64

МКД 24 63 87 46,2+1,11 45,9+0,73 46,0+0,61

нцд 28 39 67 27,7+1,5 26,1+1,25 26,8+0,96

В исследование включены 69 больных с ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией не выше второго функционального класса Среди 69 больных с ишемической болезнью сердца преобладали мужчины -40 человек, женщин было 29 человек В возрасте 39-49 лет обследовано 15 больных, 50-59 лет — 42 человека, 60-летних 12 человек Наджелудочковые экстрасистолы были выявлены у 32 больных (редкие - у 26 человек, частые -6 пациентов), желудочковые экстрасистолы зарегистрированы у 37 человек (редкие — у 29 больных, частые — у 12 больных) Сопутствующая артериальная гипертония 1-П степени отмечалась у 21 больного

В исследование включено 87 больных с миокардиодистрофией (тирео-генного и вегетативно-дизовариального генеза), из которых 33 мужчины и 54 женщины В возрасте от 28-39 лет было 8 человек, 40-49 лет - 52 больных и 50-59 лет - 27 пациентов Наджелудочковая экстрасистолия выявлена у 36 больных (редкая - у 25 человек, частая - у 9 пациетов), желудочковая экстрасистолия у 51 больных (редкая - у 34 человек, частая - у 17 пациетов) В исследование вошли больные с эутиреозом и гиперплазией щитовидной железы 1-И степени, они составили 63 человека, из них 42 женщины и 21 мужчина В исследовании приняло участие 24 женщины с вегетативно-дизовариальной миокардиодистрофией

С нейроциркуляторной дистонией обследовано 67 больных, в возрасте 16-29 лет - 43 человек, 30-39 лет — 24 пациента Наджелудочковая экстрасистолия выявлена у 34 больных (редкая - у 29 человек, частая — у 5 пациентов), желудочковая экстрасистолия зарегистрирована у 33 человек (редкая - у 26 больных, частая - у 7 больных)

Все больные были разделены на 3 подгруппы в зависимости от вида проводимого лечения Все больные в подгруппах были сопоставимы по полу, возрасту, причинам и характеру нарушений сердечного ритма, а также по сопутствующей патологии

1 подгруппа - 84 больных - получала антиаритмическую терапию Для лечения больных применялись в основном препараты 2 класса (бета-

адреноблокатор метопролол) 25-100 мг в сутки, его получали 63 человека, что составляет 75%

Вторая подгруппа из 68 больных получала лечение антидепрессантом тианептином в дозе 37,5 мг в сутки в сочетании с антиаритмическим препаратом Тианептин в сочетании с метопрололом применялся у 52 больных (77%)

Третья подгруппа из 71 больного получала только антидепрессант тианептин в дозе 18,75-37,5 мг в сутки Лечение проводилось в течение 28 дней

Результаты лечения оценивались по комплексу клинико-инструментальных показателей с учетом динамики показателей качества жизни, депрессии и тревоги

Методы исследования. Всем больным проводилось общеклиническое исследование, включавшее электрокардиографию в 12 общепринятых отведениях, эхокардиографию в М и В-режимах по стандартной методике (эхо-кардиограф Vivid 3 Pro) Для уточнения генеза экстрасистолии больным по показаниям проводилась велоэргометрическая проба Для качественной и количественной оценки нарушений ритма сердца применялось суточное мони-торирование ЭКГ по методу Холтера с помощью отечественного аппарата «Холтер - ДМС» (КСНР-2-ЭКГ-ДМС, Кардиотехника-4000, Россия) с использованием двух двухполюсных отведений (модифицированные V2, V5) Первое суточное мониторирование проводилось через 5-7 дней после отмены антиаритмических препаратов, второе - в конце 4 недели на фоне лечения

Оценивалась средняя частота сердечных сокращений за сутки, общее количество желудочковых и наджелудочковых экстрасистол (каждого вида в отдельности) также за сутки Уровень желудочковой эктопической активности оценивали по классификации Лауна- Вольфа (1971)

Критерием эффективности препаратов считалось не менее чем 50-75% снижение общего числа экстрасистол по результатам повторного монитори-рования ЭКГ (В Lown, 1983)

Для оценки показателей качества жизни использовали анкету «Жизнь больного с аритмией» (Р А Либис , Я И Коц,АБ Прокофьев, 1998) Оценка состояния депрессии проводилась с использованием шкалы Монтгомери-Асберга (S A Montgomery, MA Asberg, 1979) и шкалы самооценки Цунга (Zung W, 1965), состояния тревоги - с помощью шкалы Кови (Covi L , 1979) и оценочной шкалы Цунга (Zung W, 1965)

Анкета «Жизнь больного с аритмией» позволяет оценивать функциональный статус больного, выраженность клинических симптомов аритмии и степень возникающих в связи с этим ограничений в повседневной жизни у данной категории больных Опросник состоит из 21 пункта, которые направлены на оценку больным своего благополучия в физическом, психическом и социальном плане Выраженность ограничений оценивается количественно от 0 (отсутствие ограничений) до 4 баллов (резко выраженные ограничения) Чем больше суммарное количество баллов набирает пациент, тем ниже качество его жизни

Шкала Монтгомери — Асберга (S A Montgomery , М Asberg , 1979) состоит из 10 разделов Каждый из разделов содержит четыре основных варианта оценки пациентом своего состояния и три промежуточных Исследователь решает, соответствует ли тяжесть симптома основным баллам — 0, 2, 4, 6 или промежуточным — 1,3,5 Эта шкала принадлежит к числу стандартизованных объективных клинических инструментов, широко применяемых в современной психиатрии и общемедицинской практике

При интерпретации данных баллы рассчитываются следующим образом каждый пункт шкалы оценивается от 0 до 6 в соответствии с нарастанием тяжести симптома Максимальный суммарный балл составляет 60 баллов Сумма баллов соответствует (G D Guelfi, 1993) 0-15 баллов — отсутствию депрессивного эпизода, 16-25 баллов — малому депрессивному эпизоду, 2630 баллов — умеренному депрессивному эпизоду, свыше 30 баллов — большому депрессивному эпизоду

Шкала Цунга (WZung, NC Durham, 1965), предназначенная для самооценки депрессии Время, необходимое для заполнения 3 минуты На основе факторного анализа измеряют 7 параметров чувство душевной опустошенности, изменение настроения, соматические и психомоторные симптомы депрессии, суицидальные мысли и раздражительность — нерешительность Шкала включает 20 пунктов, каждый из которых определяет субъективную частоту («крайне редко», «редко», «часто», «большую часть времени или постоянно») симптомов депрессии Подсчет баллов производится следующим образом пункты 1, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 13, 15 и 19 оцениваются от 1 до 4 баллов в прямой последовательности, пункты 2, 5, 6, 11, 12, 14, 16, 17, 18 и 20 (выделенные фоном) — в обратной последовательности, т е от 4 до 1 балла

Шкала Кови - простой инструмент для измерения тревоги Шкала состоит из трех пунктов, по которым тревога оценивается по жалобам пациента, его поведению и соматическим проявлениям Количество баллов от 0 до 4 определяется следующим образом 0 - отсутствует, 1 - в слабой степени, 2 - в умеренной степени, 3 - в тяжелой степени, 4 - в очень тяжелой степени Общий балл равен сумме всех баллов и может принимать значение от 0 до 12 средний суммарный балл при оценке пациентов с тревожными расстройствами обычно составляет от 6 до 8 Средний суммарный балл при оценке депрессивных пациентов варьирует от 4 до 6

Шкала Цунга (Zung W W Kv Durham N С, 1965), предназначенная для самооценки тревоги Шкала является простой и состоит из 20 пунктов 5 пунктов оценивают аффективные симптомы, остальные 15 — соматические Допускается выбор четырех степеней тяжести очень редко, редко, часто, большую часть времени или постоянно Подсчет баллов производится следующим образом пункты 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 18 и 20 оцениваются от 1 до 4 баллов в прямой последовательности, пункты 5, 9, 13, 17 и 19 (выделенные фоном) — в обратной последовательности, т е от 4 до 1 балла

Полученные данные обработаны статистически с помощью пакета прикладных программ Statistic for Windows на персональном компьютере PC

Pentium 4CPU. Все результаты представлены в виде средней величины с ошибкой средней (М+m). Для сравнения различных параметров в группах применяли параметрический тест Стьюдента. Корреляционную связь определяли методом корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании качества жизни у больных с экстрасистолической аритмией с помощью анкеты «Жизнь больного с аритмией» высокое качество жизни (менее 20 баллов) выявлено у 40 больных (17,9%), низкое качество жизни (более 20 баллов) у 183 больных (82,1%).

Распределение уровня качества жизни у больных с экстрасистолической аритмией в общей группе обследуемых больных представлено на рисунке 1.

82,10%

И Высокое качество жизни □ Низкое качество жизни

Рисунок 1. Уровень качества жизни у больных с экстрасистолической аритмией в общей группе обследуемых больных.

Качество жизни снижено у большинства больных. Средний суммарный показатель качества жизни у больных с аритмией в исследуемой группе составил 30,10+0,87 балла, уровень качества жизни у мужчин и женщин достоверно не различался (р>0,05), у мужчин он составил 30,46+1,26 балла и у женщин 29,82+4,81 балла.

Достоверной разницы между суммарными показателями качества жизни у больных с редкой и частой экстрасистолией в целом по группе также не выявлено (р>0,05), так у больных с частыми экстрасистолами средний суммарный показатель качества жизни составил 28,95+2,14 балла, а у больных с редкими экстрасистолами он равен 30,72+0,88 балла.

Средний суммарный показатель качества жизни достоверно не различался и у больных с желудочковой и наджелудочковой экстрасистолией, он составил 29,75+1,2 и 30,64+1,23 балла соответственно.

Эти данные дают основание полагать, что качество жизни у больных с аритмией не зависит от вида и выраженности нарушения ритма.

При анализе влияния основного заболевания на качество жизни больных с аритмией установлено снижение качества жизни по всем нозологиям (смотри таблицу 2)

Однако у больных с ИБС качество жизни было самым низким, что объясняется, вероятно, наличием органического поражения сердца и соответственно, других симптомов, а также проявлений основного заболевания, которые, в случае с ИБС (например, сопутствующие, стенокардия, сердечная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда) могут ухудшить качество жизни этих пациентов

Таблица 2

Уровень качества жизни в зависимости от основного заболевания у больных с экстрасистолической аритмией

Нозология Уровень качества жизни (баллы)

ИБС (п=69) 33,03+1,67*

МКД (п=87) 30,23+1,36

НЦД (п=б7) 26,93+1,43

*- р < 0,05 при сравнении групп ИБС и НЦД

При проведении корреляционного анализа методом Пирсона получена корреляция средней силы между суммарным показателем качества жизни и уровнем депрессии как по шкале Цунга (г=0,392, р<0,002), так и по шкале Монтгомери-Асберга (г=0,320, р<0,002), а также с уровнем тревоги по шкале Цунга (г=0,331, р<0,002) и тревожно-депрессивными расстройствами по шкале Кови (г=0,339, р<0,002)

Это свидетельствует о том, что на качество жизни больного с аритмией оказывает влияние и его нервно-психическое состояние, а также лишний раз доказывает, что рассматривать качество жизни без учета психологического статуса больного невозможно

У мужчин при использовании шкалы Монтгомери-Асберга депрессия легкой степени выявлена у 22 больных (22,2%), средней степени у 3 больных (3%) и тяжелой степени у 4 больных (4,1%)

У женщин депрессия легкой степени выявлена у 35 больных (28,2%), средней степени у 7 больных (5.6%) тяжелой степени у 4 больных (3,2%).

Полученные результаты соответствуют данным литературы о том, что депрессивные расстройства чаще встречаются у женщин, чем у мужчин (А.Б. Смулевич, 2003).

Частота встречаемости депрессивных расстройств у больных с экстрасистолической аритмией с использованием шкалы Монтгомери-Асберга в зависимости от пола представлена на рисунках 2 и 3.

70,70%

□ Отсутствие депрессии □ Депрессия легкой степени

ВДепрессия средней степени ■ Депрессия тяжелой степени

Рисунок 2. Частота встречаемости депрессивных расстройств у мужчин с экстрасистолической аритмией с использованием шкалы Монтгомери-Асберга.

14,50%

72,60%

□ Отсутствие депрессии □ Депрессия легкой степени

ВДепрессия средней степени ■ Депрессия тяжелой степени

Рисунок 3. Частота встречаемости депрессивных расстройств у женщин с экстрасистолической аритмией с использованием шкалы Монтгомери-Асберга.

При анализе депрессивных расстройств с использованием шкалы Монтгомери-Асберга оказалось, что больные с депрессией легкой степени составляют большинство, около 25,6% от общей популяции, тогда как больные с депрессией средней и тяжелой степени в общей сложности составили 8,1%, что не противоречит данным литературы, где говорится о достаточно большом проценте больных с легкой депрессией на приеме у врача общей практики.

3,00% 4%

22,

При оценке по шкале Цунга депрессия у больных с редкой экстрасис-толией встречается у 30,2% больных, а у больных с частой экстрасистолией она выявлена лишь у 19,7% пациентов, что заставило нас выделить особую группу больных с редкой экстрасистолией

При анализе подгрупп больных с редкой экстрасистолией в зависимости от уровня качества жизни выявлены достоверные различия в показателях тревожно-депрессивных состояний по обеим шкалам Цунга и шкале Монт-гомери-Асберга Причем уровень тревоги по шкале Цунга и депрессии по шкале Цунга и Монтгомери-Асберга у больных с низким качеством жизни и редкой экстрасистолией был выше, чем у больных с высоким качеством жизни Так, уровень депрессии по шкале Цунга у больных с низким качеством жизни составил 40,9+0,76 балла, а у больных с высоким качеством жизни -36,89+2,37 балла, по шкале Монтгомери-Асберга этот показатель был равен у больных с низким качеством жизни 14,7+0,63 балла, а у больных с высоким качеством жизни 11,06+1,8 балла Уровень тревоги по шкале Цунга составил у больных с низким качеством жизни 40,26+0,74 балла, а у больных с высоким качеством жизни 34,61+2,69 балла (смотри таблицу 3)

Поэтому больные с исходно низким качеством жизни и редкой экстрасистолией рассматривались отдельно, как заслуживающие пристального внимания при решении проблемы о тактике лечения таких больных

Таблица 3

Уровень депрессивных и тревожных расстройств у больных с редкой экстрасистолией в зависимости от уровня качества жизни

Редкая экстрасистолия Высокое качество жизни Низкое качество жизни Р

Уровень депрессии по шкале Цунга (баллы) 36,89+2,37 40,9+0,76 Р<0,05

Уровень депрессии по шкале Монтгомери-Асберга (баллы) 11,06+1,8 14,7+0,63 Р<0,05

Уровень тревоги по шкале Цунга(баллы) 34,61+2,69 40,26+0,74 р<0,05

Уровень тревожно-депрессивных расстройств по шкале Кови (баллы) 3,28+0,67 3,27+0,16 Р>0,05

У данной категории больных при сравнительно невыраженных нарушениях ритма достаточно сильно страдает качество жизни и повышается уровень тревожно-депрессивных расстройств Этим пациентам, как правило, не показано назначение антиаритмической терапии, а лечение седативными препаратами не приносит желаемого результата

Нами выявлено, что у больных с исходно низким качеством жизни и редкой экстрасистолией прослеживается наличии депрессии у большинства пациентов, по шкале Цунга депрессия выявлена в 31,25% случаев, а при использовании шкалы Монтгомери-Асберга - в 35,42% случаев Поэтому мы сочли целесообразным оценить эффективность применения для их лечения антидепрессанта в виде монотерапии

При анализе влияния основного заболевания на уровень депрессии по шкале Цунга установлено, что у больных с НЦД уровень депрессии достоверно ниже (36,76+1,1 балл), чем у больных с ИБС (41,3+0,87 балла) и с МКД (41,72+1,07 балла) Выявлена также достоверная разница между больными с НЦД (37,39+1,02 балл) и МКД (41,71+1,13 балла) Это объясняется тем, что при ИБС и МКД у больных, скорее всего, развивается так называемый соматогенный невроз, который и влияет на уровень депрессии этих больных Это может свидетельствовать и о том, что на уровень депрессии больных с экстрасистолической аритмией оказывает влияние заболевание, явившееся причиной нарушения ритма сердца

При анализе уровня тревоги по шкале Цунга, также отмечается связь выраженности тревожных расстройств с основным заболеванием, так как нами вновь установлены достоверные различия между уровнем тревоги у больных с МКД (41,71+1,13) балла и больных с НЦД (37,39+1,02) балла (смотри таблицу 4)

Таблица 4

Выраженность депрессивных и тревожных расстройств у больных с экстрасистолической аритмией в зависимости от нозологии

Нозология Уровень депрессии по шкале Цунга (баллы) Уровень депрессии по шкале Монт -Асб (баллы) Уровень тревоги по шкале Цунга (баллы) Уровень тревоги по шкале Кови (баллы)

ИБС (п=69) 41,3+0,87 * 14,2+0,8* 39,07+0,88 3,38+0,22*

МКД (п=87) 41,72+1,07 # 14,62+0,93 41,71+1,13 # 3,48±0,26#

НЦД (п=67) 36,76+1,1 12,1+0,75 37,39+1,02 2,75+0,2

*- р < 0,05 при сравнении групп ИБС и НЦД #- р < 0,05 при сравнении групп МКД и НЦД

При оценке уровня тревожно-депрессивных расстройств в зависимости от вида экстрасистолии нами установлено, что достоверных различий в уровне тревожно-депрессивных расстройств по шкалам Цунга, Монтгомери-Асберга и Кови у больных с желудочковой и наджелудочковой экстрасистолией не получено

Эти данные подтверждают, что вид экстрасистолии не оказывает влияния не только на качество жизни, но и на уровень депрессии и тревоги у наших пациентов

Нами исследовалось эффективность курсового лечения антидепрессантом (тианептином), антиаритмической терапии и их сочетания у больных с экстрасистолической аритмией

При оценке влияния тианептина на исследуемые показатели нами установлено, что на фоне приема препарата произошло достоверное улучшение качества жизни и снижения уровня тревожно-депрессивных расстройств по шкалам Цунга, Монтгомери-Асберга и Кови у всех больных независимо от пола больного, вида и выраженности экстрасистолии, кроме подгруппы больных с частой экстрасистолией, где достоверное изменение произошло только в уровне тревоги по шкале Кови с 3,85+0,49 до 2,15+0,26 баллов

В таблице 5 представлены изменения исследуемых показателей у больных с экстрасистолической аритмией до и после лечения тианептином

Таблица 5

Влияние тианептина на уровень качества жизни, депрессии, тревоги, количество экстрасистол у больных с экстрасистолической аритмией

До лечения После лечения Р

Уровень качества жизни 30,24+1,45 21,34+1,5 Р<0,05

Уровень депрессии по шкале Цунга (баллы) 38,83+1,04 33,55+0,96 Р<0,05

Уровень депрессии по шкале Монтгомери-Асберга (баллы) 13,75+0,85 9,46+0,64 Р<0,05

Уровень тревоги по шкале Цунга (баллы) 39,18+1,03 33,38+0,98 Р<0,05

Уровень тревожно-депрессивных расстройств по шкале Кови (баллы) 3,46+0,27 2,03+0,22 Р<0,05

Наджелудочковые экстрасистолы 334,81+106,79 200,62+49,32 Р>0,05

Желудочковые экстрасистолы 1115,51+440,28 896,82+393,47 Р>0,05

При анализе влияния тианептина на качество жизни, уровень депрессии и тревоги в зависимости от основного заболевания получены следующие данные у всех больных обнаружено достоверное снижение уровня тревоги по шкале Цунга, а у больных с ИБС и МКД достоверно улучшилось качество жизни

У больных с ИБС произошло достоверное снижение уровня тревожно-депрессивных расстройств по шкалам Цунга, Монтгомери-Асберга и Кови (смотри рисунок 5), что соответствует данным литературы, где имеются сведения об эффективности лечения тианептином тревожных депрессий у больных с ИБС (М.Ю. Дробижев, А.Л. Сыркин и др., 2002).

50п ЛЛ 11

45- ■ 1-* 37,45

40- 32.05* С«*

35- г ¿у,ЬЬ __—.

30- /

25- 19,77* ш 15.77 ■ II

20- / —^ И

15 Ш

10- т §1 |||| 3,45 ]

5-П ш Ш -

Качество Депрессия Депрессия Тревога по Тр.-депр. по жизни по Цунгу по М.-А. Цуигу Кови

§ До лечения 0 После лечения

Примечание: М.-А. - Монтгомери-Асберг; тр.-депр. - тревожно-депрессивные расстройства, * - достоверность изменения показателей от исходного уровня (РьСтьюдента < 0,05).

Рисунок 5. Изменение исследуемых показателей до и после лечения тианептином у больных с ИБС.

Не выявлено достоверного уменьшения суточного количества желудочковых и наджелудочковых экстрасистол до и после лечения тианептином ни при одном из исследуемых заболеваний.

При оценке влияния антиаритмической терапии на исследуемые показатели нами выявлено, что достоверное улучшение качества жизни и снижение уровня депрессии по шкале Цунга произошло у всех больных независимо от пола, вида и выраженности экстрасистолии, кроме больных с частой экст-расистолией.

В таблице 6 представлено влияние антиаритмической терапии на исследуемые показатели у больных с экстрасистолической аритмией.

Таблица 6

Влияние антиаритмической терапии на уровень качества жизни, депрессии, тревоги, количество экстрасистол у больных с экстрасистолической аритмией

До лечения После лечения Р

Уровень качества жизни 29,09+1,58 22,89+1,31 Р<0,05

Уровень депрессии по шкале Цунга (баллы) 40,44+0,99 35,21+0,86 Р<0,05

Уровень депрессии по шкале Монтгомери-Асберга (баллы) 13,08+0,87 9,74+0,6 Р<0,05

Уровень тревоги по шкале Цунга (баллы) 40,92+1,19 35,58+0,88 Р<0,05

Уровень тревожно-депрессивных расстройств по шкале Кови (баллы) 3,18+0,25 2,37+0,19 Р<0,05

Наджелудочковые экстрасистолы (количество за 24 часа) 410,68+137,9 272,36+98,28 Р>0,05

Желудочковые экстрасистолы (количество за 24 часа) 2071,06+585,02 1133,0+370,67 Р>0,05

Как видно из таблицы, качество жизни повысилось (29,09+1,58 до антиаритмической терапией и 22,89+1,31 после лечения), достоверное снижение уровня депрессии по шкале Цунга произошло у всех больных (с 40,44+0,99 до 35,21+0,86 баллов), по шкале Монтгомери-Асберга - с 13,08+0,87 до 9,74+0,6 баллов, по шкале Кови - с 3,18+0,25 до 2,37+0,19 баллов

Нами также оценивались исследуемые показатели после применения тианептина в сочетании с антиаритмической терапией

Достоверное улучшение качества жизни произошло у всех больных независимо от пола, вида и выраженности экстрасистолии

Достоверные изменения уровня тревожно-депрессивных расстройств при использовании шкал Цунга, Монтгомери-Асберга и Кови также выявлены у всех больных независимо от пола, вида и выраженности экстрасистолии (смотри таблицу 7)

Таблица 7

Влияние тианептина с антиаритмической терапией на уровень качества жизни, депрессии, тревоги, количество экстрасистол у больных с экстрасистолической аритмией

До лечения После лечения Р

Уровень качества жизни 30,55+1,42 22,66+1,10 Р<0,05

Уровень депрессии по шкале Цунга (баллы) 41,18+1,16 35,51+0,89 Р<0,05

Уровень депрессии по шкале Монтгомери-Асберга (баллы) 14,66+0,84 10,76+0,72 Р<0,05

Уровень тревоги по шкале Цунга (баллы) 39,12+0,81 34,43+0,69 Р<0,05

Уровень тревожно-депрессивных расстройств по шкале Кови (баллы) 3,09+0 19 2,03+0,15 Р<0,05

Наджелудочковые Экстрасистолы (количество за 24 часа) 426,46+234,1 264,16±150,84 Р>0,05

Желудочковые Экстрасистолы (количество за 24 часа) 1214,24+395,08 192,49+65,25 Р<0,05

Только при лечении тианептином в сочетании с антиаритмической терапией произошло достоверное уменьшение суточного количества желудочковых экстрасистол с 1214,24+395,08 до 192,49+65,25, это более чем на 75%, что является критерием эффективности лечения (В Ьо\уп, 1983), хотя при назначении тианептина и антиаритмической терапии в отдельности такого эффекта не обнаружено

При сравнении влияния лечения тианептином и антиаритмической терапией на исследуемые показатели у больных с редкой экстрасистолией нами выявлено, что независимо от вида лечения у больных с редкой экстрасистолией происходит улучшение качества жизни, а также снижение уровня тревожно-депрессивных расстройств по шкалам Цунга, Монтгомери-Асберга и Кови (смотри рисунки 7 и 8), это говорит о том, что назначение тианептина и антиаритмического препарата для больных с редкой экстрасистолией одинаково эффективно

Зная, что назначение этим пациентам антиаритмиков не показано, мы можем проводить монотерапию антидепрессантом.

45 т 38,95 40,1

31,6

24,25* |

XV

тревожно-

Качеетво Депрессия Депрессия Тревога по Тр.-депр. по жизни по Цунгу по М.-А. Цунгу Кови

■ До лечения ЕЗ После лечения

Примечание: М.-А. - Монтгомери-Асберг; тр.-депр. депрессивные расстройства * - достоверность изменения показателей от исходного уровня (Р1-Стьюдента < 0,05).

Рисунок 7. Изменение исследуемых показателей до и после лечения тианеп-тином у больных с редкой экстрасистолией.

41,07

45 т

40,51

Качество Депрессия Депрессия Тревога по Тр.-депр. по жизни по Цунгу по М.-А. Цунгу Кови

■ До лечения □ После лечения

Примечание: М.-А. - Монтгомери-Асберг; тр.-депр. - тревожно-депрессивные расстройства, * - достоверность изменения показателей от исходного уровня (РЬСтьюдента < 0,05).

Рисунок 8. Изменение исследуемых показателей после лечения антиаритмической терапией у больных с редкой экстрасистолией.

При сравнении влияния проводимой терапии в зависимости от выраженности экстрасистолии выявлено следующее: как у больных с частой, так

и у больных с редкой экстрасистолией обнаружено достоверное уменьшение количества желудочковых экстрасистол при лечении тианептином в сочетании с антиаритмической терапией, тогда как при отдельном назначении тиа-нептина и антиаритмика такого результата не получено

При анализе влияния лечения тианептином в зависимости от этиологии аритмии выявлено, что у больных с ИБС произошло достоверное улучшение качества жизни (с 29,68+2,62 до 19,77+1,53 баллов, р<0,05), снижение уровня депрессии и тревоги, однако достоверного уменьшения среднесуточного количества экстрасистол не выявлено В литературе имеются данные о том, что тианептин оказывает влияние на желудочковые нарушения ритма только не-ишемического генеза, что не противоречит нашим результатам (А Э Эртман, 2001)

Нами рассмотрены две подгруппы больных с исходно низким и высоким качеством жизни У больных с исходно низким качеством жизни произошло достоверное улучшение уровня тревожно-депрессивных расстройств по шкалам Цунга, Монтгомери-Асберга и Кови, как при лечении тианептином, так и при лечении антиаритмической терапией, а также при их сочетании Тогда как у больных с исходно высоким качеством жизни при лечении тианептином достоверных изменений не выявлено ни по одному из исследуемых показателей, при лечении антиаритмической терапией достоверно снизился уровень депрессии по шкале Цунга с 34,45+,1,98 до 28,1+1,14 баллов, а при сочетании тианептина с антиаритмической терапией достоверно снизился уровень депрессии по шкале Монтгомери-Асберга с 13,11+1,11 до 9,33+0,9 баллов

Анализируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что больным с исходно высоким качеством жизни нет необходимости назначать антидепрессанты Достоверное уменьшение среднесуточного количества желудочковых экстрасистол выявлено только у больных с исходно низким качеством жизни при лечении тианептином в сочетании с антиаритмической терапией с 1172,37+409,93 до 213,88+73,65 (р<0,05), при других видах лечения достоверного изменения среднесуточного количества желудочковых экстрасистол не произошло

При анализе подгруппы больных с исходно низким качеством жизни и редкой экстрасистолией при монотерапии тианептином улучшение качества жизни и уменьшение выраженности тревожно-депрессивных расстройств по шкалам Цунга, Монтгомери-Асберга произошло у всех больных Уровень депрессии по шкале Цунга снизился с 38,83+0,38 до 33,13+0,34 баллов, уровень депрессии по шкале Монтгомери-Асберга - с 13,78+0,3 до 9,41+0,21 баллов Уровень тревоги по шкале Цунга уменьшился с 38,91+0,38 до 32,46+0,32 баллов, уровень тревожно-депрессивных расстройств по шкале Кови - с 3,17+0,08 до 1,85+0,08 баллов

Приведенные выше данные позволяют говорить о важности изучения качества жизни, тревоги и депрессии у больных с экстрасистолической аритмией, а также о необходимости оценки эффективности лечения нарушений ритма сердца с учетом его влияния на показатели качества жизни, депрессии

и тревоги Эти данные наводят на мысль, что качество жизни, депрессию и тревогу следует рассматривать как неотъемлемый показатель заболевания, как один из важных и самостоятельных критериев для назначения лечения и оценки его эффективности при аритмиях

Показанная возможность разных вариантов лечения по разному влиять на качество жизни, депрессию и тревогу при хорошем клиническом эффекте, является дополнительным аргументом в пользу применения антидепрессантов для эффективного лечения больных с редкой экстрасистолией, не требующей применения антиаритмической терапии

Все сказанное позволяет считать показатели качества жизни, депрессии и тревоги важным и заслуживающим внимания при оценке состояния больных с экстрасистолической аритмией

ВЫВОДЫ

1 Качество жизни у больных с экстрасистолической аритмией в большей степени зависит от выраженности депрессивных и тревожных расстройств, чем от вида и частоты экстрасистолии, пола и возраста больного

2 Уровень тревожно-депрессивных расстройств у больных с экстрасистолической аритмией зависит от природы основного заболевания, выявлен достоверно более высокий уровень депрессии и тревоги у больных с ИБС

3 У большинства больных с редкой экстрасистолией и исходно низким качеством жизни выявляются тревожные и депрессивные расстройства

4 Лечение больных с экстрасистолической аритмией антиаритмическими препаратами в сочетании с тианептином позволяет не только снизить число экстрасистол, но и повысить уровень качества жизни и уменьшить выраженность тревожно-депрессивных расстройств

5 Больным с редкой экстрасистолией и исходно низким качеством жизни в большинстве случаев показано лечение только антидепрессантом

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В повседневной практике практическому врачу целесообразно определять качество жизни и уровень тревожных и депрессивных расстройств у больных с экстрасистолической аритмией как более полной, всесторонней оценки состояния больного с нарушениями сердечного ритма, так и в качестве критерия для дифференцированного назначения лечения и определения его эффективности, прежде всего у больных с редкой экстрасистолией

Для оценки уровня качества жизни у больных с экстрасистолией возможно применение анкеты «Жизнь больного с аритмией» В повседневной практике врач-кардиолог для оценки уровня тревожных и депрессивных расстройств у больных с экстрасистолической аритмией может использовать шкалы Цунга, Монтгомери-Асберга, Кови С точки зрения антиаритмического эффекта, а также влияния на качество жизни, уровень депрессии и тревоги у больных с экстрасистолической аритмией предпочтение следует отдавать сочетанию антиаритмической терапии с тианептином У больных с редкой

экстрасистолией, высоким уровнем тревожных и депрессивных расстройств и исходно низким качеством жизни возможно проведение монотерапии тиа-нептином

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Либис Р А , Глазунова Е В Состояния депрессии и тревоги у больных с аритмиями// Материалы областной научно-практической конференции кардиологов и врачей функциональной диагностики - Оренбург, 2003 - С 49-51

2 Глазунова Е В , Либис Р А Уровень качества жизни, показатели депрессии и тревоги у больных экстрасистолической аритмией неишемического генеза// Анналы аритмологии - 2005 - №2, приложение Материалы Первого Всероссийского съезда аритмологов - С 90

3 Глазунова Е В , Либис Р А Экстрасистолическая аритмия качество жизни, уровень депрессии и тревоги пациентов// Актуальные вопросы военной и практической медицины Сборник трудов VI межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа-Оренбург, 2005 - С 684-686

4 Глазунова Е В , Либис Р А , Шерстюк Е В Распространенность депрессивных расстройств у больных с нарушениями ритма сердца// Материалы 9-го Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология-2007» -Москва, 2007 - С 54-55

5 Глазунова Е В , Либис Р А Депрессивные расстройства у больных с экстрасистолической аритмией// «Кедровские чтения» XI Ежегодная научно-практическая конференция - Санкт-Петербург - 2007 - С 19-20

6 Либис Р А , Глазунова Е В Уровень депрессии и тревоги у больных с нарушениями ритма сердца// Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии - 2007 - № 2 (2) - С 96-97

7 Глазунова Е В Состояние депрессии и тревоги у больных с экстрасистолической аритмией// Вестник Оренбургского государственного университета - 2007 - № 9(73) - С 146-151

8 Глазунова Е В Показатели депрессии и тревоги у больных нейро-циркуляторной дистонией с экстрасистолической аритмией// Кардиология без границ Материалы Российского национального конгресса кардиологов, конгресса кардиологов стран СНГ - Москва, 2007 - С 67-68

Отпечатано в типографии «Экспресс-печать» 12 12 2007 г Свидетельство ЮО 17472 Г Р Н 304561003400204

Формат 60x84 Уел печ л 1,2 Тираж 150 экз зак 257 г Оренбург ул Пролетарская 33

Нарушения сердечного ритма часто встречаются в повседневной практике врача. По-видимому, каждый человек в течение жизни переносит спорадические или повторяющиеся нарушения ритма сердца. У большей части людей эти .нарушения остаются без последствий, у других приобретают клиническое значение. Число больных с сердечными аритмиями в последние годы, несомненно, растет (А.В. Туев и соавт., 1995; А.П. Мешков 1999; В.Б. Яковлев, А.С. Макаренко, К.И. Капитонов 2003).

В структуре состояний, требующих неотложной помощи, нарушения сердечного ритма и проводимости также занимают значительное место. Около 18% вызовов скорой помощи связаны с аритмиями и блокадами сердца. В это число не входят нарушения ритма у больных острым инфарктом миокарда, получающих лечение в поликлиниках и терапевтических отделениях больниц (С.П. Голицын, 2002; Э.В. Минаков, 2007).

Нарушения сердечного ритма встречаются при любом заболевании сердца. Более того, аритмии возникают иногда у практически здоровых людей. От функциональных аритмий до причин внезапной смерти - таков диапазон прогностической оценки нарушений сердечного ритма (В.Н. Ардашев, В.И. Стеклов, 2000; Г.В. Погосова, 2007; I. Anderson, 2000; В. Pennix, 2001; L.Ong et al., 2006).

Экстрасистолия относится к одному из наиболее распространенных видов аритмий. Она отягощает прогноз заболевания, вызывает расстройства гемодинамики, ухудшает качество жизни больных, приводит к ограничению работоспособности (М.П. Кушаковский, 1992).

Большинство исследователей считают, что повсеместно происходящее нарастание частоты нарушения ритма сердца зависит от нескольких основных факторов: высокой заболеваемости ИБС, особенно инфарктом миокарда; нарастание уровня психоэмоционального стресса, характерного для динамичной жизни человека в современном обществе, увеличивающегося потребления алкоголя, применения лекарственных препаратов, отрицательно влияющих на электрические процессы в миокарде.

Проведенные в последнее время исследования показали, что наряду с классическими факторами риска атеросклероза (артериальная гипертония, дислипидемия, курение и др.) почти у каждого пятого больного с сердечнососудистыми заболеваниями выявляются признаки выраженного тревожно-депрессивного расстройства. Более того, результаты ряда эпидемиологических исследований позволяют рассматривать депрессию в качестве фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (М.Ю. Дробижев, 1997; Ю.А. Карпов, 2003; А.Ф. Недоступ, В.И. Федорова и др., 2007).

Распространенность тревожно-депрессивных расстройств среди больных терапевтического профиля была выше у больных с недостаточностью кровообращения, ИБС, нарушениями ритма сердца, артериальной гипертонией. Наибольшей распространенность депрессивных состояний оказалась у лиц с нейроциркулярными нарушениями, выявление которых в данном случае имеет не только лечебное, но в первую очередь диагностическое значение (Ю.А. Карпов, 2002; А.Б. Смулевич, 2003; V. Ardashev, 2006).

Среди психических расстройств, наблюдаемых у больных с аритмиями, депрессивные и тревожные состояния относятся к числу наиболее распространенных. По данным разных авторов, от 5 до 12% больных, находящихся в стационаре по поводу аритмии, страдает аффективными (депрессивными) расстройствами, причем коморбидность депрессивного состояния при аритмиях рассматривается как неблагоприятный фактор, негативно влияющий на проявления и даже исход соматической патологии (А.Б. Смулевич, 2000; Г.В. Погосова, 2003; Е.Г. Филатова, 2007).

Тревожно-депрессивные расстройства и сердечно-сосудистые заболевания находятся в реципрокных отношениях, и каждое из этих заболеваний утяжеляет течение другого (В.И. Маколкин, 2003).

Независимо от того, страдал ли больной депрессией до развития сердечно-сосудистого заболевания или депрессия развилась вторично, как реакция личности на соматическое заболевание, депрессия значительно отягощает клиническое течение болезней сердечно-сосудистой системы (Г.В. Погосова, 2002). Сегодня становится очевидным, что депрессию и сердечнососудистые заболевания не следует рассматривать как независящие друг от друга, параллельно существующие патологические состояния, между ними имеется взаимосвязь и взаимовлияние (Ф.И. Белялов, 2007; S. Backer, 2001; R. Carney, 2007).

Депрессия серьезно влияет на качество жизни и адаптационные возможности пациента (А.Б. Смулевич, 2003). Значение определения качества жизни связано с тем, что хотя прогрессирование заболевания сопровождается как правило ухудшением качества жизни больного, прямая взаимосвязь между качеством жизни и интенсивностью болезни существует не всегда (В.П. Померанцев, 1989), а лечебные мероприятия, уменьшая проявление заболевания, не всегда приводят к улучшению качества жизни пациентов (L.Storstein, 1987; М. Bhattacharya et al., 2007).

За рубежом, а в последние годы и у нас в стране, депрессивные расстройства легкой и средней степени тяжести у кардиологических больных успешно лечат кардиологи и врачи общей практики (Г.В. Погосова, 2004).

Современные возможности коррекции нарушений ритма и проводимости включают фармакологические, электрические, хирургические, физические (рефлекторные и др.), психофизиологические методы. Наиболее часто применяемыми являются медикаментозные (фармакологические) методы лечения аритмий (Е.И. Чазов, Р.Г. Оганов, Г.В. Погосова и соавт, 2005; S. Dubovsky et al., 2003; A. Chambers, 2007).

Критерием эффективности проводимой терапии служит динамика частоты возникновения и переносимости приступов аритмии. Так при экстрасистолии критерием эффективности является снижение общего количества экстрасистол не менее чем на 50-75%, уменьшение числа парных экстрасистол на 90% и полное устранение групповых экстрасистол при повторном мониторировании ЭКГ; при пароксизмальной тахикардии -прекращение пароксизмов (B.Lown, 1983). Кроме этого, появились рекомендации при клинической оценке новых лекарственных средств, дополнительно учитывать их влияние на качество жизни пациентов (В.П. Померанцев, 1989; N.K.Wenger, 1992; А.В. Сулимов, 2002).

Результаты многих клинико-экспериментальных исследований, в которых показана роль нейрогуморальной дисфункции в генезе аритмий, стали предпосылкой для проведения попыток коррекции нарушений ритма с использованием не только собственно антиаритмических, но и психофармакологических средств (Ф.Б. Березин, А.В. Недоступ, 1982; А.П. Голиков, Е.З. Устинова, 1982; Н.К. Попова, 1996; В.Б. Яковлев, 2003; C.Risch, G.Groom, D.Lanowsy, 1981; T.Messore, M.Feleppa, G.Mersjne et al., 1983; M. Hlatky, 2006).

Приводятся отдельные указания о применении антидепрессантов при депрессивных состояниях у больных с различной сердечно-сосудистой патологией - артериальная гипертония, хроническая ИБС, желудочковая экстрасистолия неишемического генеза, жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма (В.Н. Ардашев, В.И. Стеклов, 2006). Однако специального изучения терапевтической эффективности и безопасности препаратов в лечении тревожно-депрессивных состояний у больных с желудочковой экстрасистолией ишемического генеза не проводилось.

Большинство авторов проводили исследования, которые были направлены на определение качества жизни и психоэмоционального состояния больных только с желудочковыми нарушениями ритма высоких градаций неишемического генеза (А.Э. Эртман, 2001). Выполнялись работы по лечению тианептином тревожных депрессий у больных ИБС (М.Ю. Дробижев, A.JI. Сыркин, М.Г. Полтавская и др., 2002) и коррекции тревожно-депрессивных расстройств тианептином у больных с сердечной недостаточностью в раннем постинфарктном периоде (М.Е. Стаценко, В.И. Рыбак, О.А.

Говоруха, 2005). Также имеются работы, в которых проводилось исследование возможности проведения дифференцированной терапии расстройств сердечного ритма с помощью психофармакологических средств, в них рассматривались такие нарушения ритма, как пароксизмальная суправентри-кулярная тахикардия, пароксизмальная мерцательная аритмия и желудочковая экстрасистолия. Из применяемых психотропных препаратов использовались транквилизаторы (фенибут, грандаксин), нейролептик (эглонил), антидепрессант (азафен) и противосудорожное средство (фали-лепсин) (В.В. Скибицкий, 1997). Определялась роль депрессивных расстройств при гипертонической болезни и возможности их коррекции тианептином (А.А. Киреченко, Е.Ю. Эбзеева, 2005). К тому же качество жизни, уровень депрессии и тревоги определялся с помощью общих методик, что не дает возможность детально судить о качестве жизни данной категории больных и применять широко в общемедицинской практике опросники для выявления тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с нарушениями ритма.

Целый ряд работ посвящен изучению влияния психофармакологических средств на жизнеопасные аритмии. Этой проблеме уделяется большое внимание в мировой литературе (М. Sharma, N.P.V. Nair, 1989; A.N.Glassman, P.A. Shapiro, 1998; B.W. Penninx, A.T. Beekmann, A. Honig et al., 2001; C. Huang, 2006; P. Groeneveld, 2007; Г.А. Михайлова, С.П. Гольцын, 1988; С.Г. Керцман, C.B. Цуркан, 1990; А.Э. Эртман, 2001).

Влияние антидепрессантов в сочетании с антиаритмической терапией на качество жизни, уровень депрессии и тревоги, а также влияние на нарушения ритма сердца в литературе практически не освещено.

Нет данных о влиянии основного заболевания на качество жизни, уровень депрессии и тревоги у больных с экстрасистолической аритмией. В основном исследуются больные с ИБС после инфаркта миокарда, а также желудочковые нарушения ритма неишемического генеза.

Цель настоящего исследования - установить зависимость степени депрессии и тревоги у больных с экстрасистолической аритмией от этиологии и выраженности нарушений ритма, определить влияние психологических расстройств на качество их жизни и оценить влияние различных вариантов лечения на качество жизни у исследуемой категории лиц.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить влияние этиологии и выраженности нарушений ритма на качество жизни больных с экстрасистолической аритмией.

2. Изучить влияние психологических расстройств на качество жизни больных с экстрасистолической аритмией.

3. Сопоставить влияние психологических расстройств и нарушений ритма на качество жизни больных с экстрасистолической аритмией.

4. Оценить влияние различных вариантов лечения на качество жизни больных с экстрасистолической аритмией.

Научная новизна настоящего исследования состоит в том, что получены новые данные о психологическом состоянии, качестве жизни больных с экстрасистолической аритмией и определена эффективность различных вариантов лечения с учетом влияния на качество жизни и уровень тревожных и депрессивных расстройств.

Показано, что у больных с экстрасистолической аритмией снижение качества жизни сильнее коррелирует со степенью выраженности депрессивных и тревожных расстройств, чем с полом и возрастом больного, а также с видом и выраженностью нарушений сердечного ритма.

Выявлено, что под влиянием тианептина в сочетании с антиаритмической терапией происходило достоверное улучшение не только качества жизни, но и снижение уровня депрессии и тревоги, а также уменьшение суточного количества желудочковых экстрасистол. У больных с редкой экстрасистолией и исходно низким качеством жизни на фоне монотерапии тианептином доказано достоверное улучшение качества жизни, а также снижение уровня тревожно-депрессивных расстройств по всем используемым в работе шкалам.

Практическая значимость настоящего исследования заключается в том, что выявленное у больных с экстрасистолической аритмией снижение качества жизни, коррелирующее с нарастанием тревожно-депрессивных расстройств, должно учитываться в повседневной практике кардиолога. Показано, что для оценки уровня качества жизни у больных экстрасистолией возможно применение анкеты «Жизнь больного с аритмией». В повседневной практике врач-кардиолог для оценки уровня тревожно-депрессивных расстройств у больных с экстрасистолической аритмией может использовать шкалы Цунга, Монтгомери-Асберга, Кови.

Практически важной является доказанная в данном исследовании эффективность сочетания антиаритмической терапии с тианептином у больных с экстрасистолической аритмией не только с точки зрения купирования нарушений ритма сердца, но и с позиций уменьшения выраженности тревожных и депрессивных расстройств и улучшения качества жизни пациентов. Показана возможность монотерапии тианептином у больных с редкой экстрасистолией, высоким уровнем тревожных и депрессивных расстройств и исходно низким качеством жизни.

Работа состоит из обзора литературы, главы с описанием обследуемого контингента больных и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений.

По материалам исследования опубликовано 8 работ, основные положения диссертации представлены на научно-практических конференциях: областной научно-практической конференции кардиологов и врачей функциональной диагностики, Оренбург, XI-2003; I Всероссийском съезде аритмологов, Москва, VI-2005; VI Межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа, Оренбург, IX-2005; XI ежегодной научно-практической конференции Центра сердечной медицины «Черная речка», Санкт-Петербург, I - 2007; IX Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2007», Москва, И-2007; научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика», Санкт-Петербург, V-2007; Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология без границ», Москва, X-2007.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Экстрасистолическая аритмия ухудшает качество жизни больных. Качество жизни у пациентов с экстрасистолической аритмией в большей степени зависит от выраженности депрессивных и тревожных расстройств, чем от вида и частоты экстрасистолии, пола и возраста больного.

2. Уровень тревожно-депрессивных расстройств у больных с экстрасистолической аритмией достоверно различается в зависимости от природы основного заболевания и не зависит от частоты экстрасистолии.

3. В схему лечения больных с экстрасистолической аритмией целесообразно включать антидепрессанты, в частности тианептин после предварительной оценки уровня депрессии и тревоги у конкретного пациента; у больных с редкой экстрасистолией, высоким уровнем тревожно-депрессивных расстройств и исходно низким качеством жизни эффективна монотерапия тианептином.

11

ВЫВОДЫ

1. Качество жизни у больных с экстрасистолической аритмией в большей степени зависит от выраженности депрессивных и тревожных расстройств, чем от вида и частоты экстрасистолии, пола и возраста больного.

2. Уровень тревожно-депрессивных расстройств у больных с экстрасистолической аритмией зависит от природы основного заболевания, выявлен достоверно более высокий уровень депрессии и тревоги у больных с ИБС.

3. У большинства больных с редкой экстрасистолией и исходно низким качеством жизни выявляются тревожные и депрессивные расстройства.

4. Лечение больных с экстрасистолической аритмией антиаритмическими препаратами в сочетании с тианептином позволяет не только снизить число экстрасистол, но и повысить уровень качества жизни и уменьшить выраженность тревожно-депрессивных расстройств.

5. Больным с редкой экстрасистолией и исходно низким качеством жизни в большинстве случаев показано лечение только антидепрессантом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В повседневной практике практическому врачу целесообразно определять качество жизни и уровень тревожных и депрессивных расстройств у больных с экстрасистолической аритмией как более полной, всесторонней оценки состояния больного с нарушениями сердечного ритма, так и в качестве критерия для дифференцированного назначения лечения и определения его эффективности, прежде всего у больных с редкой экстрасистолией.

Для оценки уровня качества жизни у больных с экстрасистолией возможно применение анкеты «Жизнь больного с аритмией». В повседневной практике врач-кардиолог для оценки уровня тревожных и депрессивных расстройств у больных с экстрасистолической аритмией может использовать шкалы Цунга, Монтгомери-Асберга, Кови.

С точки зрения антиаритмического эффекта, а также влияния на качество жизни, уровень депрессии и тревоги у больных с экстрасистолической аритмией предпочтение следует отдавать сочетанию антиаритмической терапии с тианептином. У больных с редкой экстрасистолией, высоким уровнем тревожных и депрессивных расстройств и исходно низким качеством жизни возможно проведение монотерапии тианептином.