Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинические и гистохимические параллели в диагностике пародонтита легкой и средней степени

На правах рукописи

Рыжков Андрей Юрьевич

КЛИНИЧЕСКИЕ И ГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ В ДИАГНОСТИКЕ ПАРОДОКТИТА ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ

СТЕПЕНИ

14.00.21-стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2005

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии и ЦНИЛ Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ»).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кунин Анатолий Абрамович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Максимовский Юрий Михайлович доктор медицинских наук, профессор Губина Лидия Константиновна

Ведущая организация:

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «s?» 2005 года в^часов на заседании диссертационного

совета Д.208.009.01. ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ» по адресу: 394000 Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10, (0732)-59-89-52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ».

Автореферат разослан <и$Ь

2005 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

Актуальность исследования обусловлена тем, что в настоящее время диагностика и лечение воспалительных заболеваний пародонта представляют наиболее сложную и актуальную проблему, которая приобрела не только медицинскую, но и социальную значимость. Это обусловлено, прежде всего, широкой распространенностью и интенсивностью поражения этим заболеванием населения, трудностями ранней диагностики, отсутствием единого мнения об этиологии и генезе патологического процесса (Е.К.Крекчина, 1988; А.А.Кунин, 1990; Л.Й.Урбанович, Ж.И.Рахний, 1980; 8.А51кашеп, 1986).

г-,спространенность патологии пародонта, отрицательное влияние ее на органшч в целом, определяет необходимость разработки программы лечебно-диагностических комплексов, обеспечивающих раннюю диагностику заболевания и своевременное проведение адекватной терапии, базирующейся на понимании общих и индивидуальных патогенетических особенностей.

Поражение десны рассматривается в патогенезе и клинике хронического генерализованного пародонтита в качестве определяющего фактора. В то же время, традиционные методические подходы до настоящего времени не позволили сформировать единого мнения об особенностях развития патологического процесса, вследствие чего до настоящего времени отсутствует общепризнанная классификация заболеваний пародонта. Возможно, это связано с тем, что основы классификационных схем базировались либо на клиническом, либо на этиологическом или, например, на морфологическом аспектах. В то же время, для понимания этиопатогенетических моментов этого патологического процесса необходимо учитывать все его стороны: этиологическую, клиническую, морфологическую, а также морфохимическую.

Многочисленные исследоваь' .оследних десятилетий продемонстрировали эффективность методических подходов, определяемых как «клиническая гистохимия», в различных областях медицины (Э.Г.Быков, С.Н.Семенов, А.В.Петров, 1980; Г.М.Могильная, В.С.Курзин, 1984; МЛ.Могильный, 1989; К.О.Самойлов, В.А.Шкурушй, 1988). Применение гистохимических методов исследования позволяет охарактеризовать особенности изменений метаболизма клеток и тканей органов уже на ранних стадиях патологического процесса при отсутствии выраженных морфологических и клинических проявлений. Перспективность и целесообразность использования гистохимических методик в исследоваш::- пародонта показали работы многих авторов (Л.И.Лепехина, 1997; А.Г.Маленков, Г.А.Чуиг, 1979; М.Л.Могильный, 1989). В этих исследованиях продемонстрированы наличие или отсутствие энергетического потенциала тканей и клеток десны, митотическая активность и степень зрелости эпителиоцитов. Результаты этих исследований позволили изменить некоторые взгляды на механизмы развития пародонтита, а в его течении выделить активную и пассивную формы (Л.В.Ищенко, 1989). К сожалению, в большинстве работ эти сложные тонкие и значимые морфохямические исследования выглядят обособленно от клиники.

На наш взгляд, проведение сложнейших исследований на тканевом и клеточном уровнях должно находить выражение в интерпретации клинических особенностей патологического процесса, что позволит повысить уровень диагностики заболевания и определить оптималь

Цель исследования — повышение эффективности диагностики пародонтита, путем выявления соответствия клинической и гистохимической картины заболевания.

Задачи исследования.

1 .Провести анализ клинических особенностей генерализованного пародонтита легкой и средней степени на разных стадиях заболевания и выявить основные диагностически значимые признаки патологического процесса.

2.Разработать и апробировать комплексный методический подход к исследованию пародонта, способствующий выявлению патогенетических особенностей воспалительного процесса.

3.Изучить морфологические особенности эпителия десны, характеризующие различные формы хронического генерализованного пародонтита.

4.С помощью гистохимических методов изучить количественные и топохимические характеристики ДНК, РНК и суммарного белка в эпителиоцитах десны в динамике патологического процесса.

5.Выявить соответствие клинической картины заболевания гистохимическим особенностям эпителия при пародонтите.

Научная новизна.

Проведен анализ клинических особенностей течения пародонтита у больных разного возраста.

Впервые определена степень зрелости эпителиоцитов слизистой оболочки десны при пародонтите.

Впервые выявлен уровень концентрации РНК, ДНК и суммарного белка в эпителиальных клетках десны при пародонтите.

Определены клинико-ги сто химические параллели, характеризующие различную степень выраженности пародонтита.

Практическая значимость работы.

Определено значение анализа клинических особенностей пародонтита для повышения эффективности диагностики заболевания.

Предложена методика комплексного обследования десны при пародонтите применимая на амбулаторном стоматологическом приеме.

Доказано значение морфологических нарушений эпителия десны для выраженности клинических проявлений пародонтита.

Выявлены разнообразные клинические аспекты заболевания, указывающие на уровень энергетического потенциала и жизнеспособности десны.

Реализация результатов исследования.

Методы диагностики, разработанные в диссертационной работе, применяются в повседневной практической деятельности кафедры терапевтической стоматологии и в пародонтологическом центре стоматологической поликлиники ВГМА им. H.H. Бурденко. Теоретические данные используются в лекционном курсе кафедры терапевтической стоматологии ВГМА им. H.H. Бурденко.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены: 1. на конференции молодых учёных «Новые технологии в стоматологии»,

октябрь 2003г.

2. на конференции молодых учёных «Новые технологии в биологии и медицине», Воронеж, май 2004г.

3. на научной сессии «Современные технологии в терапевтической стоматологии», Воронеж, 2004г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научных работы.

Структура я объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками. Цифровой материал представлен в 6 таблицах. Указатель литературы включает 189 отечественных и иностранных источников.

Содержание работы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На терапевтическом стоматологическом приеме после анализа клинических данных по результатам осмотра 420 пациентов, отобрано 92 (21,9%) больных. Возрастной и половой состав обследованных групп пациентов представлен в таблице 1, из которой следует, что наибольшее количество обследованных пациентов было старше сорока лет.

Таблица 1.

Группы Число женшины мужчины

число % число %

1. Контрольная 28 18 64,3 10 35,7

от 30 до 40 лет. 13 10 77,0 3 23,0

41-50 лет. 15 8 53,3 7 46,7

2 .Легкая степень пародонтита 42 21 50,0 21 50,0

от 30 до 40 лет. 4 3 75,0 1 25,0

41-50 лет. 38 18 47,4 20 52,6

3. Средняя степень пародонтита 50 28 56,0 22 44,0

от 30 до 40 лет. 5 3 60,0 2 40,0

41-50 лет. 45 25 55,5 20 44,5

Проведено клиническое обследование 92 пациентов, больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени в возрасте от 30 до 50

лет. Из них 40 (43,5%) мужчин и 52 (56,5%) женщины, которые страдали данным заболеванием.

С легкой степенью хронического генерализованного пародонтита было 42 пациента, из которых 21 (50%) мужчина и 21 (50%) женщина.

Пародонтитом средней степени страдали 50 обследованных пациентов, из них было 22 (44%) мужчин и 28 (56%) женщин.

Контрольная группа состояла из 28 стоматологических пациентов с интактным пародонтом в возрасте от 30 до 50 лет. В эту группу входило 10 (35,7%) мужчин и 18 (64,3%) женщин.

У всех пациентов, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом и обследованных нами, не было отмечено каких-либо выраженных заболеваний внутренних органов и систем (по данным консультаций врачей других специальностей).

Также в работу не были включены лица с выраженными дефектами зубных рядов и аномалиями прикуса.

Основную группу составили пациенты, страдающие хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени. Диагноз ставился на основании жалоб, данных анамнеза, клинических симптомов и по данным дополнительных методов исследования.

При проведен™ клинического обследования пациентов особое внимание уделялось данным анамнеза, в частности отмечались давность заболевания, причина его возникновения, особенности течения, наследственный фактор, если выявлялась потеря зубов, то вследствие чего, а также проводимое ранее лечение и его результаты.

Оценивались характер трудовой деятельности, вредные привычки, перенесенные и сопутствующие заболевания. При осмотре отмечались особенности окклюзии, состояние уздечек губ и языка, а также качество имеющихся пломб и протезов.

Осмотр слизистой оболочки десен давал представление о ее окраске, рельефе, а также о характере и наличии зубных отложений. Проводилась оценка состояния десневого края, учитывались цвет, форма, наличие изъязвлений, свищей, абсцессов, кровоточивости, отека, гипертрофии, десневых карманов, а также наличие некариозных поражений.

Объективно дня оценки состояния пародонта пациентов использовались следующие дополнительные методы исследования:

Проба Шиллера-Писарева (1969). Проба основана на выявлении гликогена в эпителии дескы.

Индекс гигиены (ГИ) полости рта. Исследование проводилось по методу Федорова Ю.А., Володкиной В.В., 1964).

Определение степени воспаления десны. Для определения степени воспаления десны применяли индекс РМА (папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс).

Определение глубины пародонтальных борозд и десневых карманов (Ламнусова, 1970 .). Проводилось градуированным зондом в области каждого зуба с четырех сторон и учитывалось наибольшее значение.

Рентгенологическое исследование. Использовалось для уточнения диагноза, проводилась либо внутриротовая рентгенография, либо ортопантомография.

Простая стоматоскопия. Методика разработана А.А. Куниным (1969), проводится без окраски слизистой оболочки. С помощью стоматоскопа выявляются мельчайшие изменения эпителия (цвет, сосудистый рисунок, наличие образований).

Расширенная стоматоскопия (А.А.Кунин, 1969) является макрогистохимическим методом исследования. Здесь, в отличие от простой стоматоскопии, проводится обработка слизистой с помощью реактивов: 2% водного раствора Люголя, а также 1%-ных водных растворов анилиновых красителей. Осмотр проводится стоматоскопом с увеличением 7- 40 раз.

Определение кариесогенности зубного налета по методу Hardwick J.L. (1985). В качестве индикатора использовали метаиеновый красный. Поверхность эмали обрабатывали 1%-ным раствором глюкозы на 1 минуту с последующей окраской 0,1%-ным раствором метиленового красного с экспозицией в 1 минуту. Если рН налета снижена, то краситель меняет свой цвет с желтого на красный -реакция положительная, кариесогенность налета повышена. Если же краситель не изменил свой цвет, то реакция отрицательная.

Цитологические и бактериоскопические исследования (по методике А. А. Кунина, 1973). Материал для исследований получали путем соскоба, мазка или отпечатка из пародонтального кармана. Тонким слоем без нажима распределяли его на предметном стекле, высушивали, окрашивали 1%-ным водным раствором метиленового синего, смывали, высушивали, осматривали под микроскопом с иммерсией под увеличением 7x90.

Цитологически оценивали степень зрелости эпителиоцитов по ядерно-цитоплазматическому соотношению, выявляли также лейкоциты и лимфоциты.

Бактериоскопически обнаруживали кокковую флору (характеристика в десяти полях зрения), морфологические элементы грибов Candida (клетки дрожжеподобного гриба, бластоспоры, молодой, зрелый и гигантский псевдомицелий), Leptotrix buccalis. Активность микрофлоры оценивали по степени окрашивания.

Определение рН ротовой жидкости производилось аппаратом ORATEX - 2000 с точностью ±0,1.

Патоморфологическое исследование. Методом прицельной биопсии под контролем стоматоскопа получали материал, который затем погружали в 10%-ный раствор нейтрального формалина с дальнейшей заливкой в парафин. Затем делались срезы толщиной 5-7 мкм, которые окрашивали гематоксилином Караци — эозином и исследовали в светооптическом микроскопе в проходящем свете при искусственном освещении. Часть материала окрашивали по Ван Гизон -гематоксилином Вейгерта - пикрофуксином. Изучали особенности стратификации эпителиального пласта и его изменений на протяжении, состояние элементов интерстиция. Отдельное внимание уделялось изменению тинкториальных характеристик коллагеновых волокон и их топографии, формирование склеротических процессов, изменения, свидетельствующие о нарушении режима микроциркуляции в патологически измененном участке.

Гистохимическое исследование. Для проведения гистохимического исследования материал получали из тех же блоков тканей, что и для патогистологического анализа. После фиксации кусочков слизистой в смеси Карнуа и их заливки в парафин распределение материала проводилось с целью изучения величин плоидности ядер эпителиоцитов слизистой оболочки, определения содержания суммарного белка, изучения топографии рибосомальной РНК. Для каждого химического соединения использовалась своя методика идентификации, так ДНК идентифицировали холодным гидролизом в 5%-ной НС1 с последующим окрашиванием по Томази, РНК выявляли окрашиванием галлоцианин - хромовыми квасцами по Де Бер и Сарнакер, а также окрашиванием Азуром В по S. Shea (1970). После ацетилирования конкурентных аминогрупп белка, суммарный белок определяли при помощи окрашивания реактивом сулема - бромфеноловый синий (БФС).

Для контроля гистохимического исследования биопсийного материала слизистой оболочки полости рта использовались следующие реакции: для ДНК -обработка забуференным раствором ДНК-азы, для РНК - обработка водным раствором РНК-азы при рН 7,4 - 7,6, для суммарного белка - обработка срезов раствором трипсина.

Для препятствия выведения фрагментов цепочки ДНК в гидролизат, и более полного выявления ДНК за счет идентификации ее фракций, связанных с эу- и гетерохроматином ядра, использовалась техника холодного гидролиза. Для анализа РНК использованы две методики, различные по применению и имеющие разную информативность. Так окрашивание реактивом галлоцианин-хромовые квасцы не позволяет провести дифференцировку отдельных фракций РНК в ядре и цитоплазме эпителиальных клеток, поскольку идентификации подвергаются не только молекулы РНК, но и цепочки ДНК. Поэтому преимущества этой методики ограничены возможностью суммарной оценки содержания и топохимии нуклеиновых кислот, что позволяет решить ряд задач на уровне предварительного анализа материала. Поэтому для идентификации рибосомальной РНК цитоплазмы и информационной РНК ядрышка использовался Азур В с предварительным этапом блокады конкурентных аминогрупп белка и дифференцировкой микропрепаратов в третичном бутиловом спирте.

При анализе содержания РНК этот метод идентичен по результативности методике абсорбционной микроденситометрии неокрашенных срезов в ультрафиолете с применением кварцевой оптики и высокоточного монохроматора. Использование Азура В исключает перечисленные технические ограничения УФ-методов.

Ценные данные были также получены при идентификации функциональных групп белка реактивом сулема-бромфеноловый синий. Это связано с циклической структурой карбоксильных и сульфо-групп белка, связывающихся с молекулой красителя через ион протравы ртути. Концевые и боковые аминогруппы белка связываются с красителем ковалентными связями.

При проведении микроденситометрического анализа были получены данные по величине плоидности ядер эпителиальных клеток, а также топохимии РНК на протяжении базальная мембрана - поверхностные клетки.

На срезах тканей одинаковой толщины было проведено исследование плоидности. Срезы калибровались методом перефокусировки с увеличением 90x20, шаг микровинта 1 мкм. Для проведения цитофотометрии выбран однолучевой метод. Полученные значения были ниже табличных, это позволило перейти к зондовому методу анализа в фиксированной длине волны, как к более простому. При этом результаты остались корректными.

Статистический анализ результатов исследований проводили с использованием традиционных подходов математической статистики (В.Е.Гмурман, 1998; Г.Ф.Лакин, 1990).

Результаты исследований и их обсуждение.

Слизистая оболочка десны по данным многих авторов и по результатам наших исследований в норме имеет бледно-розовую окраску

Нельзя исключать, что различные заболевания организма могут проявляться в полости рта, изменяя цвет и характер поверхности десны. Но в большей степени этому способствуют разнообразные местные факторы: травмы, микробное инфицирование и многое другое. Для выявления особенностей слизистой оболочки десны применяются многие методы исследований, которые мы разделяем на клинические и лабораторные. Среди клинических методов различали не инструментальные и инструментальные методы. К не инструментальным относятся: выяснение анамнеза заболевания, визуальный осмотр без окраски и с окраской слизистой оболочки различными веществами, а также пальпация. Ко вторым -простая и расширенная гингивоскопия.

Для определения патологических состояний слизистой оболочки десны большое значение имеет опрос больного и, особенно, выяснение его жалоб. Однако отсутствие последних при начален;формах хронического генерализованного пародонтита не может являться критерием нормы. С другой стороны, малейшее подозрение больного на имеющуюся редкую кровоточивость десен, например, при чистке зубов, должно настораживать врача в отношении развивающегося патологического процесса. Воспалительные поражения всегда сопровождаются обилием жалоб, что служит предпосылкой к проведению различных исследований. Само наличие жалоб всегда прогнозирует отклонение от нормы.

Несмотря на то, что визуальное исследование является простейшим методом, им пренебрегать нельзя, так как с его помощью рассматривают интересующий участок с.'лзистой оболочки в нормальных размерах и средних величинах освещенности, что доступно каждому практическому врачу. Необходимо лишь обладать определенной квалификацией, чтобы поставить диагноз того или иного заболевания или назначить больного на более сложное исследование. Таким образом, визуальный осмотр является критерием отбора больных для углубленного исследования (в чем и заключается его главная роль), а иногда для назначения лечения.

Нормальная слизистая оболочка десны имеет бледно-розовый цвет и влажность. Через нее, как правило, не просвечивают сосуды. Иногда встречаются небольшие желтоватые узелки - сальные железы (синдром Фордайса). Десна плотно соприкасается с шейкой зуба и в норме цвет одинаков на всем протяжении. Уменьшение бледности, а тем более появление гиперемии, вокруг шейки зуба

характеризует патологию. При патологических процессах десны, сопровождающихся застойными явлениями, она приобретает голубоватый или темно-красный оттенок.

Патологическим явлением считается любая степень атрофии десны с обнажением даже части шейки зуба, а также такие элементы как: экскориация, эрозия, язва, бугорок и др. Прижизненные окраски слизистой оболочки отчетливо выявляют воспаление (буро-коричневая окраска при пробе Шиллера и белая - при пробе Кечке) и ороговение (3 степени йоднегативности при пробе Шиллера).

Пальпация является ценным исследованием, с помощью которого получают сведения о неподвижности слизистой оболочки десны, наличие или отсутствие отечности, болезненности, и других характерных признаков, определяемых лишь при использовании метода. Нормальная слизистая оболочка десны неподвижна и не выявляет после надавливания следовой реакции, кроме незначительного побледнения. Эти признаки, выявляемые пальпаторно, при наличии воспалительного процесса слизистой оболочки десны, когда она приобретает некоторую подвижность и эластическую консистенцию.

Стоматоскопия - это сравнительно старый инструментальный метод исследования, чрезвычайно важный для диагностики патологических состояний слизистой оболочки полости рта. Она является завершающей в ряду клинических методов. Простая стоматоскопия - это осмотр изучаемого участка с помощью стоматоскопа или лупы при увеличении в 7-40 раз. Расширенная стоматоскопия включает также применение специальных реактивов и окрасок, позволяющих судить о характере патологического процесса. Осмотр десны с помощью стоматоскопа является особым разделом стоматоскопия и носит название -гингивоскопия. Применение данной методики позволило классифицировать эпителиальные изменения слизистой оболочки полости рта в норме и патологии (А. А. Кунин, 1991). Мы модифицировали эту классификационную схему применительно к эпителию десны: I. Нормальный эпителий.

И. Реактивные изменения эпителия.

III. Патологический эпителий.

а) деструктивные процессы: экскориация, эрозия;

б) пролиферативные процессы, гиперплазия;

в) атрофические процессы;

г) воспалительные процессы.

Нормальный эпителий десны на действие 4% уксусной кислоты реагирует побледнением в результате сужения сосудов от сдавливания их стенок набухшим эпителием. При пробе Шиллера окраска десны характеризуется желтым цветом -йоднегативность II степени, что указывает на паракератоз эпителия. Реактивные изменения слизистой оболочки характеризуются отеком, гиперемией (буро-коричневая окраска при пробе Шиллера, белесоватость при пробе Кечке побледнение от действия уксусной кислоты). Они возникают при обострениях заболеваний желудочно-кишечного тракта, приеме медикаментов и других этиологических моментах и исчезают без лечения.

и

Экскориации, эрозии и язвы гингивоскопически характеризуются более или менее значительной потерей ткани, воспалительной реакцией. При увеличении в 20 раз определяется более детальное строение дна и краев очагов поражения.

При гингивоскопическом изучении пролиферативных процессов слизистой оболочки (папиллом, фибром и т.д.) определяются их точные границы, отсутствие ороговения эпителия (йоднегативность), нормальная сосудистая реакция при действии уксусной кислоты.

Атрофия эпителия, например, при пародонтите гингивоскопически выявляется различной степени интенсивности в области шейки зуба. Она равномерна в пределах как эпителия, так и стромы слизистой оболочки десны.

Воспалительные очаги слизистой оболочки при пробе Шиллера принимают буро-коричневый цвет (определяется гликоген), а при пробе Кечке - белый (увеличивается проницаемость эпителия, что заметно при действии 8%-ного раствора перекиси водорода), определяются их четкие границы. Уксусная кислота вызывает побледнение слизистой оболочки.

Гингивосхопия является не вполне объективным исследованием. Характерные элементы эпителия, а также его цвет при окрашивании (объективные тесты) рассматриваются при увеличении глазом (необъективный тест). Поэтому, чем больше применяется прижизненных окрасок и чем полнее описывается картина эпителия, тем объективнее полученные данные. При фотогингивоскопии результаты наблюдений показаны объективно в виде фотографий. Гингивофотограмма - это документ, при рассмотрении которого несколькими специалистами появляется возможность объективного изучения заболевания и повышается эффективность диагностики.

При бактериоскопическом исследовании слизистой оболочки десны в норме определяются единичные в поле зреигл (1-4) элементы Candida (псевдомицелий), что указывает на кандидонослтгльсгво, а большее их количество на патологический процесс. Причем, г, п^чые микроскопии позволяют выявить переход псевдомицели? и > молодой формы (2-3 бластоспоры) в зрелую (большее количество бластоспор) и в старую (плохо воспринимающую окраску) формы. Патологией считается выявление Leptotrix buccal is даже в единичных количествах и любых простейших: Gonococus oralis, Trihomonus oralis. Грибковая патология подтверждалась наличием нарастающего роста колоний гриба на питательной среде при повторных посевах, исходя из культурального исследования.

Морфологическое исследование служит критерием диагностики большинства заболеваний. Этот объективный тест проверяет ценность предварительных данных, в том числе гингивоскопии.

Содержание ДНК ядер клеток базального слоя нормального эпителия соответствует классам плоидности 2п-4п, а шиловидного - не превышает 2п, что характеризует деление всех клеток с парным набором хромосом (4п) при переходе из базального в шиповидный слой. Появление в последнем ядер с плоидностью 2п указывает на увеличение содержания ДНК в связи с патологическим процессом, также как и присутствие в базальном слое пента- или гексаплоидных ядер. Более высокая концентрация РНК обнаруживается в шиповидном слое нормального эпителия по сравнению с базальным. Уровень базофилии эпителиальных клеток на

протяжении линии сканирования является относительно однородным. Такие гистохимические параметры, кроме того, характеризуют энергетический баланс эпителия десны.

Из вышеизложенного следует, что, определяя критерии нормы патологии слизистой оболочки десны, врач не только выявляет особенности эпителия, но и получает данные, интерпретация которых способствует установлению точного диагноза заболевания, в данном случае формы хронического генерализованного пародонтита.

Обследование 92 пациентов с патологией пародонта позволило нам выявить клинические и лабораторные особенности легкой и средней степени заболевания.

При легкой и средней степени хронического генерализованного пародонтита все пациенты предъявляли жалобы на гиперемию и кровоточивость десен при чистке зубов разного уровня интенсивности, зуд десен (слабо выраженный при легкой степени заболевания). Также при средней степени хронического генерализованного пародонтита нередко 6 (12,0% наблюдений) пациентов предъявляли жалобы на слабую подвижность зубов. Неприятный запах изо рта отмечен в жалобах у 10(20,0 %) пациентов. В редких случаях при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени 3 (6,0%) пациента, больные жалоб не предъявляли.

При проведении обследования с помощью дополнительных методов исследования, были получены следующие результаты. Независимо от активности процесса в пародонте проба Шиллера-Писарева была положительна. Так при легкой степени хронического генерализованного пародонтита окрашивание десны выявляло желтый оттенок,

а при средней степени заболевания десна окрашивалась в коричневый цвет в 100% наблюдений.

Проведенная оценка гигиенического состояния полости рта (ГИ) выявляла определенную зависимость между уровнем гигиены и тяжестью патологического процесса. Так при легкой степени хронического генерализованного пародонтита ГИ составлял 1,52±0,04, а при средней степени - 1,81±0,05,что является статистически достоверным результатом (Р<0,01).

Еще одним немаловажным фактором в развитии заболеваний пародонта является кариесогенный зубной налет (КЗН). При обследовании пациентов на наличие КЗН было выявлено, что при легкой степени заболевания его кариесогенность составляет 85%, тогда как при средней степени -100%. В контрольной группе КЗН обнаружен всего у 2 пациентов, что составило 7,1%.

Кариесогенный зубной налет чаще всего в 38 (41,4%) наблюдениях локализовался в пришеечной области 33,34,35,43,44,45 зубов. Однако в 23(25,5%) случаях он был обнаружен в области 13,14,15,23,24,25 зубов. На центральных резцах нижней челюсти КЗН выявлен у 10(10,3%) больных, верхней челюсти - у 9(9,8%). У оставшихся 12 (13,0%) пациентов КЗН локализовался в пришеечной области верхних и нижних зубов (рис.6), что согласуется с ранее полученными данными других авторов (Л.И.Фалин, 1963; Ю.А.Федоров, В.В.Володкина, 1971).

Также на развитие патологических процессов в полости рта влияет уровень рН. Общеизвестно, что главными факторами, приводящими к изменению рН,

являются пищевые продукты и микрофлора, паразитирующая во рту. К наибольшей дестабилизации рН в полости рта ведет метаболическое расщепление микрофлорой углеводсодержащих продуктов (УСП) - так называемый «метаболический взрыв». Пик этого «взрыва» приходится на места скопления микроорганизмов - зубного налета, что подтверждается данными нашего исследования - кариесогенность зубного налета, гигиеническим состоянием полости рта, а также наличием зубного налета в области определенных групп зубов описанных выше.

Следует также обратить внимание на существование определенной зависимости между изменением рН ротовой жидкости в кислую сторону и увеличением процента кариесогенности зубного налета. Отмечается наиболее низкое значение рН (до 6,3) у больных средней степенью хронического генерализованного пародонтита, кариесогенность зубного налета в данной группе больных наивысшая и составляет 100%.

Так как величина рН ротовой жидкости является естественным результатом гомеостаза, то сдвиг его значения в кислую сторону, приводит к интенсификации налетообразования, что подтверждают данные гигиенического состояния полости рта.

При хроническом генерализованном пародонтите, следует отметить снижение показателей рН ротового секрета от 6,5 при легкой степени до 6,3 при средней степени, т.е. идет смещение показателей в кислую сторону, как при легкой, так и при средней степенях хронического генерализованного пародонтита, в то же время у лиц контрольной группы (здоровых) рН = 7,0±0,7, что соответствует норме.

Средние значения рН ротовой жидкости в норме соответствует слабо щелочной реакции. Однако, из 28 здоровых пациентов у 18 больных (64,3%) без наличия воспаления в пародонте отмечались различные отклонения рН ротовой жидкости либо в кислую, либо в щелочную стороны, что требует дальнейшего наблюдения за данными нацистами.

Визуалг лее исследование десны выявило у всех различную степень гиперемии, которая имела разнообразные оттенки красного цвета. Учитывая, что у всех обследованных процесс в пародонте имел хронический хапактер, цвет десны не имел ярких оттенков, визуальное исследование определило красный или темно-красный цвет десневого края.

Отечность десны была выявлена у 13 больных (26%) при средней степени хронического генерализованного пародонтита, тогда как, при легкой степени заболевания частота этого признака составила 14,3% (6 пациентов).

При зондировании десны, отмечалась ее кровоточивость, а также выявлялась глубина патологических пародонтальных карманов, которая при легкой степени заболевания достигала 3,5 мм, при средней - 5 мм. Из общего количества пациентов у 16 (17,4%) были отмечены явления гиперестезии цемента корня в области пародонтальных карманов, что характеризовало реакцию твердых тканей зуба на патологический процесс в пародонте.

При пальпации десны слабая болезненность выявлена у 9 (18,0%) пациентов при средней степени хронического генерализованного пародонтита и у 4 (9,5%) пациентов при легкой степени заболевания. Атрофия десны с обнажением цемента корня до 1 мм была выявлена у 2 (4,7%) больных легкой и у 5 (10%) средней

степенями пародонтита, причем этот процесс имел локальный характер и зависел от местных причин (ортопедических, ортодонтических, количества зубных отложений).

При средней степени хронического генерализованного пародонтита зубные отложения в виде зубного налета и зубного камня обнаружены в 100% случаев.

Но при легкой форме хронического генерализованного пародонтита они были незначительны и имели поддесневую локализацию. При средней степени заболевания отечность десны выявляли в области больших скоплений зубных отложений, особенно при их наддесневом характере. Цвет твердых зубных отложений и зубного налета варьируется от желтого до темно-коричневого. Степень прочности их прикрепления к твердым тканям зуба была в половине наблюдений непрочной при средней и лишь в 5 (12%) случаев при легкой степени заболевания.

Рентгенологическое исследование, которое использовалось для уточнения диагноза, проводилось либо внутриротовым методом, либо использовалась ортопантомография. При легкой степени хронического генерализованного пародонтита атрофия костной ткани альвеолярного отростка не превышала у всех пациентов 1/4 длины корня. Тогда как при средней степени патологического процесса во многих участках альвеолярного отростка степень атрофии костной ткани достигала 1/3-1/2 длинны корня зуба.

Простая гингивоскопия (стоматоскопия) при увеличении в 7 раз выявила не только точные оттенки цвета воспаленных участков десны, но и распространенность патологических изменений. Так, например, при легкой степени заболевания в подавляющем большинстве случаев воспалительные изменения десны были выявлены только в области десневого края 34 (80%) больных, в остальных случаях кроме десневого края и межзубного десневого сосочка гиперемия распространялась на собственно десну на протяжении до 1-3 мм при легкой степени. При средней степени заболевания такой характер изменений выявляли чаще 36 (85%). При увеличении в 15 раз определяли у всех больных выраженный сосудистый рисунок с расширением поверхностных сосудов слизистой оболочки, даже в участках, не подверженных гиперемии.

Расширенная гингивоскопия выявляла две степени йодпозитивности в очагах воспаления, что характеризовало выраженность воспалительной реакции. При легкой степени заболевания 1 степень йодпозитивности (желтое окрашивание) обнаружено у 4 (9,1%) больных. У остальных пациентов йодпозитивность имела 2-ю степень, коричневый цвет окрашивания), что характеризовало более выраженную воспалительную реакцию. При средней степени хронического генерализованного пародонтита у всех больных была обнаружена 2-я степень йодпозитивности. При окрашивании 2% водными растворами анилиновых красителей (метил-виолет, толуидиновый голубой) результаты были следующими: при легкой степени заболевания у 2 (4,7%) больных выявляли слабое голубое окрашивание воспалительных очагов (1 степень позитивности), в остальных случаях отдельные участки окрашивались в светло-синий цвет, что характеризовало более выраженное воспаление (2-я степень позитивности). При средней форме пародонтита выявлялась лишь 2-я степень позитивности. Кроме того, расширенная гингивоскопия позволила

выявить точные границы воспалительных изменений десен и их конфигурацию, что очень важно для контроля результатов лечения.

Исследование клеточного состава десневой жидкости показало как качественные, так и количественные изменения при легкой и средней степени хронического генерализованного пародонтита. У лиц с интактным пародонтом в мазках отпечатках регистрировались единичные зрелые нейтрофильные лейкоциты и эпителиальные клетки. При пародонтите по мере распространения процесса количество лейкоцитов в поле зрения резко увеличивалось от 5,8*1,2 при легкой форме, р 0,4+1,9 при средней форме заболевания, лимфоциты обнаруживались и при легкой и при средней степени единичные в поле зрения.. С увеличением миграции лейкоцитов в десневой карман увеличивалось количество эпителиальных клеток. При легкой степени пародонтита, слущенные эпителиоциты были зрелыми при адерно-цитоплазматическом соотношении 1 '3 или 1:4 в 40 (95,2%) наблюдениях и лишь в 2 наблюдениях (4,8%) выявлялось ядерно-цитоплазматическое соотношение 1:2, что указывало на неполную зрелость эпителиоцитов. Такое состояние характеризовало частичную потерю эпителиального покрова в пародонтальном кармане. При средней степени пародонтита увеличивалось число спущенных незрелых клеток до 6-7 в поле зрения у 16 пациентов (32 %), что указывало на наличие изъявлений в пародонтальном кармане.

Таким образом наибольшая эксфолиация и бактериальная обсемененность были выявлены при хроническом генерализованном пародонтите средней степени.

Бактериоскопия содержимого пародонтального кармана при легкой степени хронического генерализованного пародонтита в каждом поле зрения выявила обильную кокковую флору, причем она покрывала все поля зрения в виде множественных скоплений. Грибы >лч Candida обнаружены в виде клеток дрожжеподобного гриба (единичные в поле зрения) и псевдомицелий (до 4 нитей в поле зрения). Окраска выявленных морфологических форм гриба Candida была средней интенсивности, что не указывало на его высокую активность, псевдомицелий был представлен в основном молодыми и зрелыми формами (4±1 бластоспоры) толщиной 5-6 мкм и длинной каждой бластоспоры до 20 мкм. Ни в одном случае не был выявлен гигантский псевдомицелий, что указывало на отс\, с чие выраженной патологии пищеварительной системы. Повышенное, в отличие от нормы, содержание элементов гриба Candida можно объяснить благоприятными условиями, в связи с хроническим воспалительным процессом десны. К этим условиям можно отнести также присутствие Leptotrix buccalis (единичные в поле зрения), толщиной 1-2 мкм и длиной 10-12 мкм Эти нити, как правило, группировались, но в редких случаях были равномерно рассеяны по препарату 1 -2 в поле зрения.

Результаты бактериоскопии содержимого пародонтального кармана при средней степени хронического генерализованного пародонтита также показали наличие обильной кокковой флоры. Однако выявленная флора полностью покрывала все поля зрения. По всем остальным параметрам результаты этого исследования были практически идентичны результатам бактериоскопии содержимого пародонтального кармана при легкой степени хронического

генерализованного пародонтита за исключением того, что количество псевдомицелия увеличилось (до 8±1 бластоспоры), хотя он в основном по-прежнему остался в виде молодых и зрелых форм. Из других особенностей стоит отметить, что количество Leptotrix buccalis увеличилось до 2-4 единиц в поле зрения.

В контрольной группе при бактериоскопии был обнаружен (единичный в поле зрения) зрелый псевдомицелий Candida, слабо воспринимающий окраску, что характеризовало его сапрофитное состояние. Кокковая флора была выявлена единичными элементами, редкими в поле зрения.

Прицельная биопсия, проведенная у 24 больных (по двенадцать с каждой формой пародонтита) выявила особенности стратификации эпителиального пласта, особенно выраженные при средней форме пародонтита. Эти проявления характеризовались участками истончения эпителиального пласта, в которых акантоз был выражен незначительно.

В других участках акантоз был представлен эпителиальными выростами средней толщины, а иногда, и более тонкими, глубоко проникающими в строму. Во всех случаях присутствовала значительная воспалительная субэпителиальная инфильтрация стромы диффузного и очагового характера, состоящая преимущественно из лимфогистиоцитарных элементов. Выражен ангиоматоз, коллагеновые волокна переплетены в различных направлениях, лежат рыхло. Данные изменения эпителиального пласта и стромы более выражены при средней степени хронического генерализованного пародонтита. Так, например, в двух случаях отмечали размытость базальной мембраны за счет массивного воспалительного инфильтрата «подпирающего» эпителиальный пласт.

В контрольной группе при патоморфологическом исследовании эпителиальный пласт не имел значительных различий толщины на всем его протяжении, акантоз был равномерно выражен. Другие особенности не определялись.

Данные гистохимических исследований, полученные в основных и контрольной группах, указывали на степень активности эпителиальных обменных процессов. Причём, интересным представляется факт различия гистохимических показателей при большей или меньшей выраженности воспалительного процесса десны, представляемого визуально и макрогистохимическим методом. Так у 4 (9.1%) больных из общего числа пациентов с легкой степенью хронического генерализованного пародонтита проба Шиллера выявляла желтое окрашивание (1 степень йодпозитивности). У этих пациентов содержание ДНК в ядрах клеток базального слоя эпителия было незначительно увеличено по сравнению с нормой: определялось 38% диплоидных (рис.1) и 6% тетраплоидных ядер, а в контрольной группе 4% тетраплоидных ядер. Клетки шиповатого слоя эпителия характеризовались плоидностью - 2и (34%).

1Г¥

классы плоидности

Рис.1. Содержание ДНК в ядрах клеток базального слоя эпителия слизистой оболочки десны при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени. Определяется большее количество (38%) диплоидных ядер.

У 38 (90,5%) больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени при расширенной гингивоскопии (проба Шиллера) йодпозитивность имела 2 степень (коричневое окрашивание). Это характеризовало более выраженное воспаление десны и соответствовало большей активности обменных процессов эпителия, что подтверждено гистохимическими исследованиями (увеличение числа тетраплоидных ядер до 9%). Плоидность ядер клеток шиповатого слоя также как и при лёгкой степени пародонтита не превышала 2п (42%).

При исследовании содержания ДНК в ядрах клеток базального слоя эпителия десны при средней степени хронического генерализованного пародонтита. наибольшее число эпителиоцитов также характеризовалось диплоидностью ядер (40%). Заметным было увеличение числа тетраплоидных ядер (12%) по С равнению с контрольными показателями (4%). В ядрах клеток шиповатого слоя плоидность не превышала 2п (42%), что являлось идентичным показателем, выявленным при лёгкой степени хронического генерализованного пародонтита (йодпозитивности эпителия 2 степени). Полученные нами результаты подчеркивают закономерность активизации эпителиальных обменных процессов соответственно повышению уровня воспаления.

Данная тенденция должна была найти своё отражение при исследовании содержания РНК эпителия десны при легкой и средней степени хронического генерализованного пародонтита. Нами было обнаружено увеличение содержания РНК в ядрах клеток эпителия десны в обеих основных группах исследуемых по

величине экстинкцин. Так, на пример, при лёгкой степени хронического генерализованного пародонтита (йодпозитивность 1 степени), величина экстинкции равнялась 0,328±0,012 и определялось некоторое увеличение базофилии клеток базального слоя (рис.2).

Рис.2. Сканограмма распределения РНК в ядрах клеток эпителиального пласта больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени. Увеличение базофилии по линии сканирования от шиловидного к базальному слою.

Лёгкая степень хронического генерализованного пародонтита, при которой у больных выявлялась 2 степень йодпозитивности, характеризовалась более высоким уровнем экстинкции РНК, которая равнялась 0,426±0,016. Полученные нами результаты подтвердили тенденцию роста концентрации рибо - и дезоксирибонуклеиновой кислот при повышении уровня воспалительной реакции десны, что указывало на рост активности клеточных обменных процессов Сканограммы, характеризующие различие уровня концентрации РНК между эпителиальными слоями, выявили разную тенденцию в зависимости от уровня воспаления. При легкой степени хронического генерализованного пародонтита и менее выраженной воспалительной реакции (йодпозитивность 1 степени) имело место равномерное увеличение концентрации РНК от шиповатого к базальному слою, а в случаях более выраженного воспаления десны (йодпозитивность 2 степени), на сканограммах увеличение концентрации РНК в базальном слое было менее выражено (рис.3).

Рис.3. Сканограмма концентрации РНК в ядрах клеток эпителиального пласта при легкой степени хронического генерализованного пародонтита и выраженной воспалительной реакцией. Наряду с повышением концентрации РНК в ядрах эпителиоцитов наблюдается менее выраженное повышение содержания РНК в базальном слое.

Полученные нами результаты подтверждались при исследовании содержания РНК в ядрах эпителиоцитов при средней степени хронического генерализованного пародонтита. Эта форма заболевания характеризовалась 2 степенью йодпозитивности эпителия десны при проведении пробы Шиллера и по сравнению с лёгкой степенью заболевания, имела более выраженные изменения костной ткани, что подтверждено рентгенографическими методами. Насколько уровень этих тканевых изменений влияет на обменные процессы эпителия десны, было определено при исследовании РНК ядер эпителиоцитов. Увеличение концентрации РНК по величине экстинкции было выявлено (£=0,472±0,017), но это увеличение, по сравнению с результатами, полученными у больных с легкой степенью хронического генерализованного пародонтита, не было достоверным (Р.> 0,05). Интересным представляется характер полученных сканограмм: выявлена резко выраженная неоднородность уровня базофилии, характеризующая грубые изменения концентрации РНК в группах эпителиальных клеток на протяжении линии сканирования (рис. 4).

и-

Рис.4. Сканограмма содержания РНК в ядрах эпителиоцитов при средней степени хронического генерализованного пародонтита и выраженной воспалительной реакции. Определяется выраженная неоднородность уровня базофилии по линии сканирования характеризующая грубое изменение концентрации РНК в эпителиоцитах шиповатого и базального слоя.

Таким образом, определённое нами содержание ДНК и РНК в ядрах эпителиоцитов десны свидетельствует о зависимости активизации обменных процессов на клеточном уровне от выраженности воспалительной реакции десны.

Содержание суммарного белка в клетках базального и шиповатого слоев эпителия по существу не различалось при лёгкой и средней степенях пародонтита. Отличительной особенностью лёгкой степени заболевания было выявление практически не окрашенной цитоплазмы клеток в поверхностных отделах шиповатого слоя (при йодпозитивности десны 1 степени). Выявленная нами, практически незаметная, разница содержания суммарного белка в эпителиальных клетках десны при лёгкой и средней степенях пародонтита, позволяет сделать вывод, что эти данные менее значимы, чем уровень концентрации ДНК и РНК в понимании патогенеза, такого сложного патологического процесса, которым является хронический генерализованный пародонтит.

Эти и другие, клинические и гистохимические признаки хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени, приведенные в нашей работе, дают практическим врачам-пародонтологам представление не только о выраженности и глубине патологического процесса в пародонте, но и прогнозируют целесообразность не симптоматического, а патогенетического подхода к терапии этой патологии, основанной на нормализации микроциркуляции десны и обменных процессов, связанных с синтезом нуклеиновых кислот и, в конечном итоге,

повышения уровня «жизнеспособности» слизистой оболочки десны, что позволит получить не только оптимальной результат консервативной, но и оперативной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Проведен анализ клинических особенностей пародонтита и выявлена большая интенсивность и распространенность воспалительной реакции десны, регистрируемая гингивоскопическими (макрогистохимическими) методами при средней степени пародонтита по сравнению с легкой. Результаты ГИ, ЮН, сдвига рН ротовой жидкости в кислую сторону, также были более выражены при средней степени заболевания.

2. Разработан и апробирован комплекс методов исследования пародонта включающий клинические (визуальное и гингивоскопическое исследования, определение КПУ, ГИ, рН ротовой жидкости, КЗН, ПМА) и лабораторные (бактериоскопическое, цитологическое, патоморфологическое и гистохимическое) исследования, позволившие выявить особенности патогенеза пародонтита.

3. Изучение морфологических особенностей эпителия десны при пародонтите определило не только выраженную воспалительную инфильтрацию стромы, но и значительные колебания толщины эпителия при средней степени заболевания.

4. Содержание ДНК и РНК в эпителиоцитах десны при легкой степени заболевания имело существенные различия. При легкой степени пародонтита, в основном число тетраплоидных ядер в базальном слое не превышало 9%, а плоидность ядер клеток шиповатого слоя не превышало 2л (42%). Содержание ДНК в ядрах клеток базального слоя эпителия при средней степени пародонтита характеризовалось диплоидностью ядер (40%), но заметным было увеличение числа тетраплоидных ядер (12%) по сравнению с контрольными показателями (4%). Концентрация РНК по величине экстинкции также возрастала от 0,328±0,012 при легкой, до 0,472±0,017 при средней степени пародонтита. Отличие в содержании суммарного белка при легкой и средней степенях пародонтита было недостоверным.

5. Определены клинические и гистохимические параллели при легкой и средней степенях пародонтита. Легкая степень пародонтита в отличии от средней характеризовалась понижением активности и распространенности воспалительного процесса десны при менее выраженных макро гистохимических изменениях (понижение уровня концентрации гликогена и базофилии эпителиоцитов), а при средней степени заболевания отмечено четкое повышение концентрации ДНК и РНК ядер эпителиальных клеток. Та же тенденция обнаружена при более выраженной воспалительной реакции при легкой и средней степени хронического генерализованного пародонтита.

Практические рекомендации.

1. Анализ клинических особенностей пародонтита, основанный на выявлении ГИ, КЗН, рН ротовой жидкости, наличие над- и поддесневых зубных отложений, не только позволяет прогнозировать интенсивность воспаления десны, но и объём дополнительных методов исследования.

2. В диагностике пародонтита, в условиях целевого приёма больных, необходимо использовать комплекс методов диагностики, включающий клинические (визуальное и гингивоскопическое исследования, определение КПУ,

ГИ, pH ротовой жидкости, КЗН, ПМА) и лабораторные (бактериоскопическое, цитологическое) исследования.

3. При проведении хирургических методов лечения пародонтита необходимо учитывать, не только выраженность воспалительной инфильтрации стромы, но и значительные колебания толщины эпителия особенно при средней степени пародонтита.

4. При оценке клинических особенностей пародонтита, особенно в плане выраженности воспалительной реакции, необходимо учитывать их соответствие уровню тканевой и клеточной активности и жизнеспособности эпителия десны при пародонтите.

Список научных работ по теме диссертации.

1. Комплексное лечение пародонтита средней степени тяжести с использованием кальций-содержащего препарата Osteoinductal®/ Г.А.Бурдина, Ю.Э.Осипова, А.Ю.Рыжков, Н.В.Скурятин//Сб., посвящённый 85-летию ВГМА.-Воронеж, 2003.-С.46-53.

2. Прогнозирование исследований в терапевтической стоматологии на основе достижений науки в области диагностики и лечения заболеваний зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта/ А.А.Кунин, Ю.А.Ипполитов, А.Ю.Рыжков и др.// Материалы II межрегиональной научно-практической конференции, посвящённой памяти профессора Е.Е.Платонова. -M., 2004.-С.67-69.

3. Рыжков А.Ю. Цитологические и патогистологические параллели при пародонтите легкой и средней степени/А.Ю.Рыжков // Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных "Новые технологии в биологии и медицине". -Воронеж, 2004. -С. 190-192.

4. Рыжков А.Ю. Оценка качества диагностики заболеваний пародонта в условиях специализированного приёма/А.Ю.Рыжков //Сборник трудов "Qualität management" в стоматологии. - Воронеж, 2005.-С.45-47.

Тираж 100 экз. Заказ № 525 Формат 60x84 '/16. Объем 1 п. л. Отпечатано с готового оригинала-макета в типографии ВГУ 394000, г. Воронеж, ул. Пушкинская, 3

1-17 05

%

РНБ Русский фонд

2006-4 1813

4

В настоящее время диагностика и лечение воспалительных заболеваний пародонта представляют наиболее сложную и актуальную проблему, которая приобрела не только медицинскую, но и социальную значимость. Это обусловлено, прежде всего, широкой распространенностью и интенсивностью поражения этим» заболеванием населения, трудностями ранней диагностики, отсутствием единого мнения об этиологии и генезе патологического процесса [56,62,110,123, 128,134,139,188].

Распространенность патологии пародонта, отрицательное влияние ее на организм в целом, определяет необходимость разработки программы лечебно-диагностических комплексов, обеспечивающих раннюю диагностику заболевания и своевременное проведение адекватной терапии, базирующейся на понимании общих и индивидуальных патогенетических особенностей.

Поражение десны рассматривается в патогенезе и клинике хронического генерализованного пародонтита в качестве определяющего фактора. В то же время, традиционные методические подходы до настоящего времени не позволили сформировать единого мнения об особенностях развития патологического процесса, вследствие чего до настоящего времени отсутствует общепризнанная классификация заболеваний пародонта. Возможно, это связано с тем, что основы классификационных схем базировались либо на клиническом, либо на этиологическом или, например, на морфологическом аспектах. В то же время, для понимания этиопатоге-нетических моментов этого патологического процесса необходимо учитывать все его стороны: этиологическую, клиническую, морфологическую, а также морфохимическую.

Многочисленные исследования последних десятилетий продемонстрировали эффективность методических подходов, определяемых как «клиническая гистохимия», в различных * областях медицины [11,77,79,100]. Применение гистохимических методов исследования позволяет охарактеризовать особенности изменений метаболизма клеток и тканей органов уже на ранних стадиях патологического процесса при отсутствии выраженных морфологических и клинических проявлений. Перспективность и целесообразность использования гистохимических методик в исследовании пародонта показали работы многих авторов[69,73,79]. В этих исследованиях продемонстрированы наличие или отсутствие энергетического потенциала тканей и клеток десны, митотическая активность и степень зрелости эпителиоцитов. Результаты этих исследований позволили изменить некоторые взгляды на механизмы развития пародонтита, а в его течении выделить активную и пассивную формы [45]. К сожалению, в большинстве работ эти сложные тонкие и значимые морфо-химические исследования выглядят обособленно от клиники.

На наш взгляд, проведение сложнейших исследований на тканевом и клеточном уровнях должно находить выражение в интерпретации клинических особенностей патологического процесса, что позволит повысить уровень диагностики заболевания и определить оптимальную тактику лечения.

Цель исследования.

Исходя из вышеизложенного, целью настоящего исследования явилось повышение эффективности диагностики пародонтита, путем выявления соответствия клинической и гистохимической картины заболевания.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

1.Провести анализ клинических особенностей генерализованного пародонтита легкой и средней степени на разных стадиях заболевания и выявить основные диагностически значимые признаки патологического процесса.

2.Разработать и апробировать комплексный методический подход к исследованию пародонта, способствующий выявлению патогенетических особенностей воспалительного процесса.

3.Изучить морфологические особенности эпителия десны, характеризующие различные формы хронического генерализованного пародонтита.

4.С помощью гистохимических методов изучить количественные и топохимические характеристики ДНК, РНК и суммарного белка в эпителиоцитах десны в динамике патологического процесса.

5.Выявить соответствие клинической картины заболевания гистохимическим особенностям эпителия при пародон-тите.

Научная новизна.

Проведен анализ клинических особенностей течения пародонтита у больных разного возраста.

Впервые определена степень зрелости эпителиоцитов слизистой оболочки десны при пародонтите.

Впервые выявлен уровень концентрации РНК, ДНК и суммарного белка в эпителиальных клетках десны при пародонтите.

Определены клинико-гистохимические параллели, характеризующие различную степень выраженности пародонтита.

Практическая значимость

Определено значение анализа клинических особенностей пародонтита для повышения эффективности диагностики заболевания.

Предложена методика комплексного обследования десны при пародонтите применимая на амбулаторном стоматологическом приеме.

Доказано значение морфологических нарушений эпителия десны для выраженности клинических проявлений пародонтита.

Выявлены разнообразные клинические аспекты заболевания, указывающие на уровень энергетического потенциала и жизнеспособности десны.

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии и ЦНИЛ Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения Российской Федерации» (ГОУ В ПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ»).

ВЫВОДЫ

1. Проведен анализ клинических особенностей пародонтита и выявлена большая интенсивность и распространенность воспалительной реакции десны, регистрируемая гингивоскопическими (макрогистохимическими) методами при средней степени пародонтита по сравнению с легкой. Результаты ГИ, КЗН, сдвига рН ротовой жидкости в кислую сторону, также были более выражены при средней степени заболевания.

2. Разработан и апробирован комплекс методов исследования пародонта включающий клинические (визуальное и гингиво-скопическое исследования, определение КПУ, ГИ, рН ротовой жидкости, КЗН, ПМА) и лабораторные (бактериоскопическое, цитологическое, патоморфологическое и гистохимическое) исследования, позволившие выявить особенности патогенеза пародонтита.

3. Изучение морфологических особенностей эпителия десны при пародонтите определило не только более выраженную воспалительную инфильтрацию стромы, но и значительные колебания толщины эпителия при средней степени заболевания.

4. Содержание ДНК и РНК в эпителиоцитах десны при легкой степени заболевания имело существенные различия. При легкой степени пародонтита, в основном число тетрап-лоидных ядер в базальном слое не превышало 9%, а плоидность ядер клеток шиповатого слоя не превышало 2п (42%). Содержание ДНК в ядрах клеток базального слоя эпителия при средней степени пародонтита характеризовалось дипло-идностью ядер (40%), но заметным было увеличение числа тетраплоидных ядер (12%) по сравнению с контрольными показателями (4%). Концентрация РНК по величине экс-тинкции также возрастала от 0,328±0,012 при легкой, до 0,472±0,017 при средней степени пародонтита. Отличие в содержании суммарного белка при легкой и средней степенях пародонтита было недостоверным.

5. Определены клинические и гистохимические параллели при легкой и средней степенях пародонтита. Легкая степень пародонтита в отличии от средней характеризовалась понижением активности и распространенности воспалительного процесса десны при менее выраженных макрогистохимических изменениях (понижение уровня концентрации гликогена и базофилии эпителиоцитов), а при средней степени заболевания отмечено четкое повышение концентрации ДНК и РНК ядер эпителиальных клеток. Та же тенденция обнаружена при более выраженной воспалительной реакции при легкой и средней степени хронического генерализованного пародонтита.