Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинические и генетические аспекты индивидуальной чувствительности к действию статинов у больных ишемической болезнью сердца с высоким риском развития неблагоприятных исходов

На правах рукописи

4841831

КОРОЛЕВА Ольга Сергеевна

КЛИНИЧЕСКИЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ДЕЙСТВИЮ СТАТИНОВ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ВЫСОКИМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 I УАР 2011

Москва, 2011 г

4841831

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Затейщиков Дмитрий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ивлева Алла Яковлевна

доктор медицинских наук, профессор Сычев Дмитрий Алексеевич

Ведущая организация: Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава

Защита диссертации состоится 18 апреля 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета (Д 121.001.01) в ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента Российской Федерации по адресу: 103875 Москва, ул. Воздвиженка, 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 21.

Автореферат разослан 18 марта 2011 года.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

М.Д.Ардатская

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

апоА аполипопротеин А

апоВ аполипопротеин В

ГМГ-КоА З'-гидрокси-З'-метилглутарил коэнзим А

ДНК дезоксирибонукпеиновая кислота

ИАПФ ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

ИМТ индекс массы тела

КАГ коронароангиография

ЛВП липопротеины высокой плотности

ЛНП липопротеины низкой плотности

МДА малоновый диальдегид

НД различия недостоверны

НИ неблагоприятный исход

НК недостаточность кровообращения

НМК нарушение мозгового кровообращения

НС нестабильная стенокардия

охс общий холестерин

ПААГ полиакриламидный гель

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

сд сахарный диабет (2 типа)

тг триглицериды

ЭКГ электрокардиограмма

Эхо КГ зхокардиография

hsCP Б (high sensitive) высокочувствительный С-реактивный белок

CYP3A4 ген цитохрома CYP3A4

CYP3A5 ген цитохрома CYP3A5

FDFT1 ген скваленсинтетазы

HMGCR ген ГМГ-КоА-редуктазы

KIF6 ген кинезина-6

OR относительный риск

PCR-RELP полимеразная цепная реакция-полиморфизм длины

рестрикционных фрагментов

з

ВВЕДЕНИЕ

В России смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) намного выше чем в развитых странах, в то время как разработка и внедрение профилактических программ существенно отстает. В структуре смертности от ССЗ на долю ишемической болезни сердца (ИБС) приходится 46,8 % [Оганов Р.Г., 2007]. Риск развития осложнений существенно повышается у больных, перенесших обострение ИБС, особенно с манифестацией в раннем возрасте [Аронов Д.М., 2000]. Важным направлением исследований является поиск факторов, способных прогнозировать течение заболевания [Чазов Е.И., 1994]. Разработано множество шкал, позволяющих предсказывать неблагоприятный исход (НИ) после эпизода обострения ИБС. Однако ни одна из этих моделей не является универсальной, а большая их часть разработана с учетом зарубежных стандартов ведения больных и пока не ясно, можно ли их переносить на российскую группу больных из-за разного этнического состава, стандартов диагностики и лечения [Аронов Д.А., 2002; Явелов И.С., 2003]. Широко обсуждается целесообразность учета генетических факторов, т.к. их вклад в развитии ССЗ по некоторым оценкам составляет более 50% [Гукова С.П., 1998; Малыгина H.A., 2000], при этом роль в оценке риска у больных с ИБС изучена недостаточно [Беркович O.A., 2001]. Методы их изучения становятся все более доступными в клинической практике. Генетические факторы наиболее значимы у больных с ранним развитием заболевания и сегодня они активно выявляются и изучаются именно в этой группе больных [Затейщиков Д.А., 2005; Gardemann А , 1998; Jarvik G.P.,1997, Winkelmann B.R., 2000].

Использование методов генетического тестирования наиболее актуально для индивидуализации лечения больных. Фармакогенетические закономерности выявлены в действии большого числа лекарств, в том числе статинов.

Перспективным является изучение роли суперсемейства универсальных моторных белков - кинезинов в процессах атерогенеза. В общегеномных исследованиях ассоциаций (GWAS) была обнаружена взаимосвязь полиморфизма гена кинезина 6 (KIF6) с развитием ИБС и инфаркта миокарда (ИМ). Однако наиболее интересными являются данные, касающиеся влияния полиморфизма гена K/F6 на эффективность статинов.

В результате фармакогенетических исследований статинов выявлен ряд генов, мутации в которых приводят к изменению фармакологического ответа. Тем не менее, поиск новых генетических маркеров индивидуальной чувствительности к действию статинов сегодня перспективен и актуален.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение индивидуальной чувствительности к действию статинов у больных ишемической болезнью сердца с высоким риском развития неблагоприятных исходов с использованием клинических, лабораторных и генетических параметров.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить частоту встречаемости генотипов полиморфного маркера Тгр719Агд гена К/Р6 и его прогностическое влияние на развитие неблагоприятных исходов у больных, перенесших обострение ИБС в зависимости от применения статинов.

2. Оценить вариабельность гиполипидемического и нелипидного действия аторвастатина в дозе 10 и 80 мг у больных с ранним развитием ИБС и ее ассоциацию с клиническими, лабораторными и генетическими параметрами.

3. Оценить вариабельность гиполипидемического и нелипидного действия симвастатина в дозе 40 мг у больных с ранним развитием ИБС и ее ассоциацию с клиническими, лабораторными и генетическими параметрами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

В работе впервые изучена частота встречаемости генотипов полиморфного маркера Тгр719Агд гена К/Р6 в российской группе больных ИБС. В результате проспективного пятилетнего наблюдения выявлена независимая ассоциация генотипа АгдАгд с развитием неблагоприятных исходов у женщин с манифестацией ИБС преимущественно в раннем возрасте. Статины более значимо улучшают прогноз у этой категории больных.

Определены клинические, лабораторные и генетические особенности, связанные с вариабельностью действия аторвастатина и симвастатина у больных ИБС с высоким риском развития неблагоприятных исходов. Впервые обнаружено, что гиполипидемическое и нелипидное действие аторвастатина более выражено у носителей генотипа ТгрТгр полиморфного маркера Тгр719Агд гена КУРб, генотипа АА полиморфного маркера А(-290)в гена СУРЗА4, генотипа ММ полиморфного маркера МеМ5577)л гена СУРЗА4, генотипа вв полиморфного маркера в6986А гена СУРЗА5 и генотипа СС полиморфного маркера С(-1947)А гена НМвСР1.

Впервые выявлено, что гиполипидемическое действие симвастатина более выражено у носителей аплеля Г полиморфного маркера Ме1455ТЬг гена СУРЗА4, аллеля А полиморфного маркера в6986А гена СУРЗА5, аллеля в полиморфного маркера А(-290)в и аллеля А полиморфного маркера в6986А гена СУРЗА5. Генотип вв полиморфного маркера в(-198)А гена РОГТ? отражает противоположное влияние симвастатина на липиды крови и нелипидные показатели.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Обоснована необходимость генетического тестирования больных, перенесших обострения ИБС для более точного прогнозирования развития неблагоприятных исходов. Определение генотипа АгдАгд полиморфного маркера Тгр719Агд гена К/Гб позволяет выделить группу лиц с максимальным риском развития неблагоприятных исходов и с наиболее высокой эффективностью терапии статинами.

Определение генотипов полиморфных маркеров генов системы метаболизма статинов и кинезина 6 позволяет выделить группу больных в большей мере чувствительных к терапии аторвастатином и симвастатином.

Аторвастатин вызывает более значимое повышение апоА1 у носителей генотипа ТгрТгр полиморфного маркера Тгр719Агд гена К/Р6, генотипа ММ полиморфного маркера МеМ55ГЛг гена СУРЗА4 и генотипа АА полиморфного маркера А(-290)в гена СУРЗА4; более значимое снижение ТГ у носителей генотипа полиморфного маркера в6986А гена СУРЗА5 и более значимое снижение МДА у носителей генотипа СС полиморфного маркера С(-1947)А гена НМвСРН.

Симвастатин вызывает более значимое снижение ОХС у носителей аллеля Т полиморфного маркера МеМ55Г/?г гена СУРЗА4; ОХС и ЛНП - у носителей аллеля А полиморфного маркера в6986А гена СУРЗА5; ТГ - у носителей аллеля в полиморфного маркёра А(-290)в и аллеля А полиморфного маркера в6986А гена СУРЗА5. Генотип вв полиморфного маркера в(-198)А гена ТОРГ? ассоциирован с менее значимым снижением ТГ, менее значимым повышением апоА1, но более значимым снижением МДА.

Выявление указанных генетических особенностей позволяет индивидуализировать подбор статинов и их доз для повышения терапевтического эффекта.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Распространенность частоты генотипов полиморфного маркера Тгр719Агд гена К/Р6 в российской группе больных ИБС сопоставима с европейской популяцией. Выявление генотипа АгдАгд повышает точность прогноза дальнейшего течения заболевания у женщин, перенесших обострение ИБС. Применение статинов позволяет существенно скорректировать риск развития неблагоприятных исходов у этой категории больных.

2. Действие аторвастатина на липиды крови и нелипидные показатели отличается большой вариабельностью как в минимальной, так и в максимальной дозах. На фоне минимальной дозы курение влияет на степень изменения ЛВП, а исходный уровень мочевой кислоты - на уровень ТГ; на фоне максимальной дозы

б

клинические и лабораторные ассоциации утрачиваются.

3. Действие атровастатина ассоциировано с полиморфизмом генов цитохромов ЗА4, ЗА5, ГМГ-КоА-редуктазы и кинезина 6.

4. Индивидуальная чувствительность к симвастатину у больных ИБС вариабельна в отношении влияния на липиды крови и нелипидные показатели. На ранних сроках терапии курение влияет на степень изменения уровня МДА, а отягощенная наследственность по раннему развитию ИБС - на уровень ЛяСРБ; через 42 дня лечения влияние данных факторов утрачивается.

5. Действие симвастатина ассоциировано с полиморфизмом генов цитохромов ЗА4, ЗА5 и скваленсинтетаэы.

Внедрение. Основные положения и результаты работы используются в практике ведения больных в Городской больнице №17 г. Москвы и в преподавательской и исследовательской работе на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ.

Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ с участием врачей Городской клинической больницы №51, Городской больницы №17 г. Москвы и сотрудников лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии ГНЦ РФ ФГУП «ГосНИИ Генетика» 14 февраля 2011 г (протокол №1).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ. Основные положения работы представлены на ежегодном 75-ом конгрессе Европейского общества по изучению атеросклероза (Прага, 2005 г.), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006 г.), XIII Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006 г.), Ill Российском национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008 г.), международной конференции "Биологические перспективы" (Санторини, 2008 г.).

Объём и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 157 страницах, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, характеристика больных и методы исследования, результаты, обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 42 отечественных и 309 зарубежных источников. Диссертация содержит 27 таблиц и 17 рисунков.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Протокол исследования

В первой части исследования по изучению риска развития НИ у больных, перенесших обострение ИБС, использованы данные 1140 больных, участвовавших в многоцентровом проспективном исследовании по изучению риска развития НИ у

7

больных, перенесших обострение ИБС. Включение в исследование происходило в период с декабря 2004 г. по июнь 2007 г. в 16 центрах 7 городов России (Москва, Санкт-Петербург, Ставрополь, Ростов-на-Дону, Пермь, Казань, Челябинск).

Отбор больных осуществлялся в два этапа. На первом этапе, фиксировались больные, поступившие в стационар с подозрением на развитие острого ИМ или нестабильной стенокардии (НС). Главным критерием включения на втором этапе было выживание и стабильное от коронарных событий состояние больного на 10-е сутки от момента развития обострения ИБС. Если же в первые десять дней от развития обострения развивался рецидив коронарного события, то включение откладывалось еще на десять дней до стабилизации состояния. В исследование не включались больные, не подписавшие согласие на участие в исследовании, а также больные, с которыми было невозможно установить контакт после выписки. На момент включения проводился сбор анамнеза по утвержденному протоколу, регистрация ЭКГ в 12 отведениях, трансторакальная ЭхоКГ и сбор образцов крови для генетического и биохимического анализа.

В ходе наблюдения регистрировались следующие НИ: смерть от ИМ, инсульта или любой другой причины, развитие нефатального ИМ, нефатального инсульта, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии. Отдельно анализировался риск развития «сосудистого» НИ, который включал все перечисленные выше исходы за исключением смерти от других причин. «Коронарный» неблагоприятный исход включал нефатальный и фатальный ИМ, НС, потребовавшую госпитализации и внезапную коронарную смерть. Кроме того, анализировали «инсульты» -нефатальный и фатальный, а также «смерть» - смерть от любых причин. Больных, перенесших инвазивные вмешательства на коронарных артериях считали потерянными для наблюдения с момента проведения процедуры, дата проведения которой расценивалась как последняя дата наблюдения в отсутствие НИ.

Сравнение клинических характеристик проводилось в зависимости от возраста манифестации ИБС, а также отдельно для больных принимавших и не принимавших статины. Использовалась следующая градация по возрасту начала ИБС: «молодой» (мужчины до 50, женщины до 55 лет), «средний» (от 50 у мужчин и 55 у женщин до 69 лет) и «пожилой» (70 лет и старше).

Во второй части исследования изучали индивидуальную чувствительность к аторвастатину и симвастатину. Отобрано 60 мужчин с подтвержденной ИБС стабильного течения, манифестировавшей в «молодом» возрасте. Диагноз ИБС верифицировался наличием документированного ИМ, типичной клинической картины стенокардии напряжения или документированных эпизодов НС в сочетании

8

с коронарным атеросклерозом по данным коронароангиографии (КАГ). Исследование проводили на фоне стандартизированной базовой терапии и отсутствия лекарств, влияющих на уровень липидов крови в течение не менее 2-х недель, с 0X03,5 ммоль/л.

Аторвастатин назначался по следующей схеме: случайным методом больные разделены на две группы, каждая из которых последовательно в открытом перекрестном протоколе получала по две дозы аторвастатина (Liprimar®, Pfizer): минимальная (10 мг/сут), затем максимальная (80 мг/сут) или 80, затем 10 мг/сут в течение 5 дней с «отмывочным» периодом между ними более десяти периодов полувыведения препарата, что составляло > 14 дней. Группы не отличались по клиническим характеристикам. После «отмывочного» периода от терапии аторвастатином больные получали симвастатин (Симгал, Галена A.C.) в дозе 40 мг в течение 42 дней (6 недель). Статины принимались один раз в сутки в 21:00, независимо от приема пищи. До и после каадого из 5-дневных курсов, а также после 6 недель приема симвастатина регистрировали лабораторные параметры (рис.1).

Аторвастатин

Симвастатин 40 мг

Отмывоччый

п*рнад>1вдн. 5 дм. 42АН.

Ф } Ф '

Рисунок 1. Протокол фармакогенетического исследования аторвастатина и симвастатина.

Перед началом исследования получали согласие на участие в исследовании и подписывали информированное согласие. Исследование одобрено решением заседания Этического комитета УНМЦ УД Президента РФ № 14 от 24.09.2002 г.

Клиническая характеристика больных

В группе больных по оценке прогноза возраст составил 61,34+0,35 лет (мужчин 723, женщин 417). Средний возраст манифестации ИБС 56,17±0,35 лет, у 362 (35,8%) больных ИБС манифестировала в «молодом» возрасте, у 131 (12,9%) - в «среднем» и у 519 (51,3%) - в «пожилом». ИМ в анамнезе был у 778 больных (76,6%). АГ имелась у 925 (81,1%), гиперлипидемия - у 362 (31,8%), СД - у 165 (14,5%), абдоминальное ожирение - у 916 (82,7%), НМК в анамнезе - у 104 (9,1%), НК - у 621 (54,5%) больных. Атеросклероз периферических артерий был у 144

больных (12,6%). Курили 443 больных (38,9%). Хирургические вмешательства на коронарных артериях до включения были выполнены у 31 (4,0%) больного.

Группа больных по изучению фармакогенетики статинов была более тяжелая: возраст составил 48,10±0,65 лет, первые клинические признаки ИБС развились в 44,74±0,60 лет. ИМ перенесло 55 (91,7%), повторный ИМ - 10(16,7%) больных. АГ имелась у 57 (95,0%), гиперлипидемия - у 52 (86,7%), СД - у 7 (11,7%), абдоминальное ожирение - у 58 (96,7%), отягощенный семейный анамнез по раннему развитию ИБС - у 31 (51,7%) больных. Курили 55 (91,70%) больных.

Биохимическое исследование крови

Регистрировали уровень мочевой кислоты, ОХС, ЛВП, ТГ, апоА1, апоВ и hsCPS сыворотки крови. Уровень ЛНП рассчитывали по формуле W.T.Friedewald: ЛНП (ммоль/л) = ОХС - ЛВП - ТГ/2,2, при уровне ТГ 2 4,6 ммоль/л.

Уровень окислительной устойчивости плазмы определялся по степени накопления малонового диальдегида (МДА) перекисного окисления липидов в плазме после 24 часов инкубации с 20 мкМ сульфата меди. Исследование проводилось в лаборатории биофизических основ патологии НИИ физико-химической медицины ФМБА (руководитель - д.б.н., профессор Азизова O.A.).

Исследование полиморфизма генов проводилось в лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии ГНЦ РФ ФГУП «ГосНИИГенетика» (руководитель - д.б.н., профессор Носиков В.В.). Геномную ДНК выделяли методом фенол-хлороформной экстракции. Идентификацию полиморфных маркеров проводили с помощью PCR-RFLP в реальном времени на . термоциклере и на амплификаторе РНС-2 ("Techne", Великобритания) с последующей рестрикцией специфическими эндонуклеазами и злектро-форетическим разделением фрагментов ДНК в 10%-ном полиакриламидном геле (ПААГ) и 2% агарозном геле, которые окрашивали бромистым зтидием. Термостабильную ДНК-полимеразу Tag получили от НПО «Биотех» (Москва), рестриктазы получали от НПО "Сибэнзим" (Новосибирск). Олигснукпеотидные праймеры синтезированы в НПО "Синтол" (Москва). Изучены гены-кандидаты, связанные с риском развития ИБС и ИМ и с действием статинов (табл. 1).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием стандартного статистического пакета программ SPSS 17.0. Для непрерывных показателей анализировали распределение на его соответствие нормальному (тест Колмогорова-Смирнова), оценивали стандартное отклонение, дисперсию, размах, минимальные и максимальные значения и коэффициент вариации. Дисперсию распределения сравнивали тестом Levene. Поскольку распределение всех

10

изученных параметров не соответствовало нормальному при анализе применяли непараметрические методы расчета. Для непрерывных переменных рассчитывали средние величины и их ошибки (М±т). Достоверности их различия оценивали тестами Mann-Whitney и Kruskal-Wallis. Изменение непрерывных величин на фоне терапии оценивали тестом Wilcoxon. Дискретные величины сравнивали по критерию Pearson, коррекцию Yates применяли для таблиц сопряженности с 1-й степенью свободы (2x2). Если число наблюдений в любой из клеток таблицы сопряженности было менее 5, использовали точный критерий Fisher, указывали величину р для двустороннего его варианта. Анализ выживаемости больных проводился с помощью методов Каплана-Майера и Кокса. Достоверность различия оценивали с помощью критерия log rank. Анализируемым событием был первый НИ, рассчитывали среднее время до его наступления. Влияние клинических и генетических показателей на особенность ответа на терапию статинами оценивали с помощью бинарной логистической регрессии (метод WüksJ. Показатели, связь которых с положительным и отрицательным ответом на терапию статинами носила достоверный характер в однофакторном регрессионном анализе, включали в многофакторный регрессионный анализ. Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения р<0,05. Правильность распределения частот генотипов определялась соответствием равновесию Харди-Вайнберга (p,2+2plpJ+p¡2=1) vi рассчитывалась программным калькулятором Knud Christensen.

Таблица 1. Изученные полиморфные маркеры и праймеры

Гены-кандидзты Полиморфные маркоры Праймеры

Кинезин S (KIF6) Тгр719Агд K1F6-1-FJ, 5'-gagttctcaccttacctt-3' KIF6-1-RJ, 5-taaattctccagcagtga-3'

Цитохрсм CYP3A4 Met445'íhr A(-290)G CYP3A4 5'-ggcccagagaacaaattagtaaaagatt-3' CYP3A4 5'-gcaagaagaacaaggacaacatag-3' CYP3A4 5'-ggggagtccaagggt!ctgggttct-3' CYP3A4 5'-tgaggacagccatagagacaaggcca-3'

Цитохром CYP3A5 G6986A CYF3A5 5'-atgtggtccaaacagggaagaggta-3' CYP3A5 5'-ccacccagcttaacgaatgc-3'

Скзаленсинтетаза (FDFT1) G(-138)A FDFT1 5'-ggctccatcagggcaccaat-3' FDFT1 5'-tcacgaacíccatcctggcg-3'

ГМГ-КоА-редуктаза (HMSCR) С (-1947] А HMGCR 5'-atctgaaatccgaaatgctcca-3' HMGCR 5'-aqqctqaqtatcctttatccaaa-3'

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ клинических исходов в группе больных по изучению прогноза

Проведена сравнительная клиническая характеристика больных в зависимости

от возраста манифестации ИБС. Мужчин с манифестацией ИБС в «молодом» и

«среднем» возрасте было достоверно больше, чем в «пожилом» (261 и 319 против

11

53 соотв., р<0,0001), в то время как женщин с началом ИБС в «среднем» возрасте было больше, чем в «молодом» и «пожилом» (200 против 101 и 78 соотв., р<0,0001). У больных с началом ИБС в «молодом» возрасте достоверно чаще регистрировалась АГ по сравнению с теми, у которых ИБС началась в «пожилом» возрасте (р=0,015). Больные с манифестацией ИБС в «молодом» и «среднем» возрасте чаще курили (р<0,0001) и злоупотребляли алкоголем (р<0,0001). В «средневозрастной» группе чаще регистрировался атеросклероз сонных артерий (р=0,001) и НМК в анамнезе по сравнению с «молодой» группой (р=0,009). Уровень ОХС, ЛНП и ТГ был достоверно выше у больных с ранним началом ИБС по сравнению со «средневозрастной» и «пожилой» группами. В группах с манифестацией ИБС в «молодом» и «среднем» возрасте» чаще применялись статины (р=0,010 и 0,046, соотв.).

При сравнительном анализе в зависимости от наличия или отсутствия терапии статинами на момент включения в исследование оказалось, что больные без статиков были старше (62,97±0,47 против 59,38±0,51, р<0,0001), у них позже манифестировала ИБС (57,26±0,47 против 54,8Б±0,51, р<0,0001), реже встречался ИМ (64,1% против 73,2%, р«0,0001), они меньше курили (34,6% против 43,9%, р=0,027), но чаще страдали НК (58,3% против 49,9%, р=0,005). Уровень ОХС и ЛНП в этой группе был выше (р<0,0001). Средний срок наблюдения составил 1,56±0,03 года. Зафиксирован 71 нефатальный ИМ, 101 - фатальный ИМ и внезапная коронарная смерть, 16 нефатальных и 10 фатальных инсультов, у 163 больных были эпизоды НС, потребовавшие повторной госпитализации. От некардиальных причин умерло 23 больных. После 2-х лет наблюдения у больных, получавших статины, срок до наступления НИ был достоверно большим (р=0,042) (рис.2).

Период нг8лгад*нил, годы

Рисунок 2. Развитие неблагоприятных исходов в зависимости от применения статинов (график Каплана-Майера).

Распределение частот генотипов полиморфного маркера Тгр719Агд гена К/Я6 соответствовало равновесию Харди-Вайнберга: ТгрТгр - 453 (39,7%), АгдТгр - 532 (46,7%) и АгдАгд - 155 (13,6%) и не различалось у больных с разным возрастом манифестации ИБС и у больных принимавших и не принимавших статины. Носители генотипа ТгрТгр чаще имели ИМ в анамнезе по сравнению с носителями генотипа АгдАгд (39,2% и 14,5% соотв., р=0,045). Носители генотипов ТгрТгр и АгдТгр чаще курили (37,9% и 46,1% против 16,0%, соотв.; р=0,008 и р=0,043, соотв.). Распределение клинических исходов в зависимости от генотипов полиморфного маркера Тгр719Агд гена KIF6 достоверно не отличалось ни по одному из исходов, также как и сроки дожития до этих исходов.

Влияние терапии статинами на риск развития неблагоприятных исходов в зависимости от генотипов полиморфного маркера Тгр719Агд гена KIF6

Анализ проводился для носителей каждого из генотипов (ТгрТгр, ТгрАгд, АгдАгд и TrpArg+ArgArg) отдельно у мужчин и женщин и в зависимости от возраста манифестации ИБС (рис. 3).

Рисунок 3. Схема анализа влияния терапии статинами на развитие НИ в зависимости от генотипов полиморфного маркера Тгр719Агд гена К1Р6.

Для мужчин о любыми генотипами полиморфного маркера Тгр719Агд гена К1Р6 достоверной ассоциации лечения статинами с развитием НИ не выявлено. У женщин с генотипом АгдАгд статины существенно улучшали «сосудистый» прогноз (р=0,015), в то время как у женщин с генотипом ТгрТгр прослеживалось, вероятно, противоположное влияние статанов на развитие «любых» (р=0,026), «сосудистых» (р=0,047) и «коронарных» НИ (р=0,031) (рис. 4). Выявленная ассоциация не была связана с возрастом манифестации ИБС.

При проведении анализа Кокса у носителей генотипа ТгрТгр применение статинов оказалось единственным независимым фактором, ассоциированным с развитием «любых» (СЖ 2,398 [1,130-5,089], р=0,023), «сосудистых»(ОР5 2,504 [1,1675,373], р=0,018) и «коронарных» (ОН 2,531 [1,106-5,788], р=0,018) НИ. У носителей генотипа АгдАгд такой ассоциации не обнаружено.

генотип полиморфного маркера Тгр779Агд гена K/F6

Л

С5оэ от атиногл

гстат ины'

Генотип 'Т/уэ'7)у? ■'

СтаТИНЬ!

е>е>э степенью» ■

Ген 1*т%лг\ ДгфАго ,

П»(тол иаСтодсмся. гады

Рисунок 4. Влияние статинов на развитие «сосудистого» НИ у женщин с разными генотипами полиморфного маркера Тгр719Агд гена К/Я6.

По-видимому, статины могут по-разному влиять на развитие НИ у носителей разных генотипов полиморфного маркера Тгр719Агд гена К/гб, что объясняет отсутствие их ассоциации с прогнозом в общей группе обследованных больных. Причем такая ассоциация достоверна у женщин и не достоверна у мужчин.

Прогностическое влияние полиморфного маркера Тгр719Агд гена К1Р6 на риск развития НИ в зависимости от применения статинов

Анализ проводился у всех больных в целом, отдельно в группах больных принимавших и не принимавших статины в зависимости от возраста манифестации ИБС, отдельно у мужчин и женщин в каждой из групп (рис. 5).

общая группа

лолодои» ««раднкй» «пожилом»."

Л \ 4 \ «Г %

М Ж М >Г<

группа со стати нам и

группа без статинов

«молодой» «средний» «пожилой» «молодой» «средний

л/\ /\ / \ /\

ПОЖИЛОЙ»

/ \ Ж М Ж

Рисунок 5. Схема анализа влияния генотипов полиморфного маркера Тгр719Агд гена К/Рб на развитие НИ в зависимости от применения статинов.

У больных, не принимавших статины, генотип АгдАгд+АгдТгр и, соответственно, аллёль 719Агд является неблагоприятным в отношении развития «любого», «сосудистого» и «коронарного» НИ (р=0,011, р=0,023 и р=0,021. соотв.) у женщин, причем наибольшие различия были в группе с манифестацией ИБС в «молодом» возрасте. У мужчин, не принимавших статины, неблагоприятным был генотип ТгрТгр, однако его ассоциация с «любым», «сосудистым» и «коронарным» прогнозом была не достоверной (р=0,534, р=0,460, р=0,319, соотв.) и не различалась в зависимости от возраста манифестации ИБС (рис. 6).

ГгрА/ & г&

мужчины

р=0,460

ТГрАгд+АгдАгд

женщины

: р«0,023 '

Пари* мвкмдавЦПАМ

П»р*од м5г*-д»ни», гады

Рисунок 6. «Сосудистый» НИ в группе больных, не принимавших статины, в зависимости от генотипов полиморфного маркера Тгр719Агд гена К/Р6.

Генотип АгдАгд полиморфного маркера Тгр719Агд гена КУГб при регрессионном анализе был единственным фактором, ассоциированным с развитием «любого» (СЖ 1,560 [1,131-2,150], р=0,007), «сосудистого» (ОЯ 1,557 [1,115-2,174], р=0,009) и «коронарного» НИ (ОИ 1,591 [1,121-2,258], р=0,009) у женщин без статанов.

У больных, принимавших статины, влияние генотипов полиморфного маркера Тгр719Агд гена К/Я б не проявилось. Однако, у женщин с генотипом АгдАгд+АгдТгр и, соответственно, аллелем 719Агд имелась некоторая тенденция в снижении развития «любого», «сосудистого» и «коронарного» НИ (р=0,151, р=0,102, р=0,187, соотв.) (рис. 7), которая не зависела от возраста манифестации ИБС.

.-Г

'"л:

< мужчины

. р—О.&ЗЗ

1ТрЛгд-*-АгдЛгз

же и шины

- р-0,1О2

Период м6люд»няя. годы

Период нафлмдемм, годь»

Рисунок 7. «Сосудистый» НИ в группе больных, принимавших статины в зависимости от генотипов полиморфного маркера Тгр719Агд гена К1Р6.

Противоположное влияние разных генотипов на развитие НИ у мужчин и женщин объясняет отсутствие влияния полиморфного маркера Тгр719Агд гена К/Я6 в общей группе, а наличие аллеля, ассоциированного с максимальным риском развития НИ, может являться дополнительным поводом для назначения статинов.

Индивидуальная чувствительность к атсрвастатину

Применение аторвастатина привело к ожидаемым изменениям лабораторных параметров. На фоне 10 мг/сут достоверно изменились ОХС, ЛПН, ЛВП и МДА, но с достаточно широкой вариабельностью. При снижении ОХС в среднем на 0,95+0,10 ммоль/л (р<0,0001) с размахом 3,7 ммоль/л, у 4,0% больных отмечено его повышение до 0,3 ммоль/л. При снижении ЛНП в среднем на 0,85±0,10 ммоль/л (р<0,0001) диапазон колебаний составил от -3,23 ммоль/л до +0,04 ммоль/л. При повышении ЛВП в среднем на 0,05±0,02 ммоль/л (р=0,001), у 25,5% больных отмечено снижение показателя до 0,52 ммоль/л, у остальных он повышался до 0,9 ммоль/л. При снижении МДА в среднем на 8,16±3,40 мг/мл (р=0,046) с размахом 89,66 мг/мл, у 39,5% больных он повышался до 24,36 мг/мл.

На фоне 80 мг/сут с большей вариабельностью достоверно изменились ОХС, ЛПН, ТГ, МДА. При уменьшении ОХС в среднем на 1,58±0,11 ммоль/л (р<0,0001) его максимальное снижение составило 3,10 ммоль/л, однако у 1,9% больных ОХС повысился на 1,80 ммоль/л. При снижении ТГ в среднем на 0,37±0,12 ммоль/л (р=0,004) у 32,7% больных он повысился на 0,98 ммоль/л. При снижении ЛНП в среднем на 1,29±0,11 ммоль/л (р<0,0001) диапазон колебаний составил от -2,72 ммоль/л до +0,82 ммоль/л. При снижении МДА в среднем на 15,55±5,29 мг/мл (р=0,006) у 34,2% больных он повысился до 48,07 мг/мл, в то время как у остальных больных он снизился с разбросом от 0 до 113,00 мг/мл.

Таким образом, при хорошем гиполипидемическом и антиокислительном действии аторвастатина в дозе 10 и 80 мг/сут, отмечалась значительная дисперсия этих эффектов препарата на фоне лечения, причем на фоне максимальной дозы степень дисперсии была больше.

При проведении однофакторнсго и многофакторного регрессионного анализа для оценки влияния клинических и лабораторных параметров на изменение лабораторных показателей выявлено, что на фоне аторвастатина 10 мг/сут степень изменения уровня ЛВП (Ой 0,74 [0,56-0,96], р=0,024) ассоциировалась с курением, а уровня ТГ - с исходным уровнем мочевой кислоты (ОЯ? 0,99 [0,98-1,00], р=0,007). На фоне аторвастатина 80 мг/сут клинические и лабораторные ассоциации исчезали.

Генетические аспекты индивидуальной чувствительности к аторвастатину

Проведен анализ частоты встречаемости генотипов исследованных полиморфных маркеров (табл. 2).

Больные, содержащие в генотипе минорный аллель, были объединены в одну группу с гетерозиготами. Оценивали влияние генотипов исследованных полиморфных маркеров на индивидуальный ответ на терапию.

16

Таблица 2. Распределение частот генотипов.

Полиморфный маркер Генотипы Соответствие равновесию Харди-Вайнберга

Тгр719Агд (К1Г6) п=60 АА Ав вв да

30(50,0%) 25(41,7%) 5(8,3%)

Ш4Ь5Ш (СУРЗА4) п=41 ММ МТ 7Т нет

12 (29,3%) 28 (68,3%) 1 (2,4%)

А(-290)в (СУРЗА4) п=59 АА Ав вв да

35 (59,3%) 21 (35,6%) 3 (5,1%)

66986А (СУРЗА5) п=59 АА Ав 66 да

9 (15,3%) 36 (61,0%) 14 (23,7%)

в(-198)А (РйРТ1) п=59 АА Ав вв да

2 (3,4%) 26 (44,1%) 31 (52,5%)

С(-1947)А (НМвСИ) п=59 АА СА СС да

13(22,0%) 23 (39,0%) 23 (39,0%)

Полиморфный маркер Тгр719Агд гена К/гб. На фоне аторвастатина 10 мг/сут у больных с генотипом ТгрТгр отмечалось повышение апоА1, а у носителей генотипа АгдТгр+АгдАгд его снижение (+0,05+0,03 г/л и -0,12±0,06 г/л, соотв., р=0,043), что сопровождалось большей дисперсией изменения уровня содержащих гпоА1 ЛВГ! у носителей генотипа ТгрТгр- (р=0,012) (рис. 8). При увеличении дозы аторвастатина до 80 мг/сут ассоциация генотипов с динамикой лабораторных показателей исчезла.

р=0,043 нд

Дторвмтетин 10 мг Аторваотатмн 80 мг Г«н^П40 К1Р6 (ГЬгПВАгд!

Рисунок 8. Изменение апоА1 и дисперсия изменения ЛВП у больных с разными генотипами полиморфного маркера Тгр719Агд гена К/Р6 на фоне аторвастатина.

Полиморфный маркер Ме1445Пг гена СУРЗА4. На фоне аторвастатина 10 мг/сут ассоциация генотипов с изменением лабораторных показателей не проявилась. На фоне аторвастатина 80 мг/сут у больных с генотипом ММ отмечалось более существенное увеличение апоА1 (на 0,27±0,08 г/л и 0,06±0,06 г/л соотв., р=0,031) (рис. 10). Дисперсия изменения лабораторных показателей на фоне

двух доз аторвастатина достоверно не различалась.

17

Полиморфный маркер А(-2Щ0 гена СУРЗА4. На фоне аторвастатина 80 мг/сут у носителей генотипа АА отмечалось повышение апоА1, а у носителей генотипа ЛСЗ+Св его снижение (+0,26 ммоль/л и -0,04 ммоль/л, соотв., р=0,008), что сопровождалось большей дисперсией ответа апоА1 у больных с генотипом АА (р=0,012) (рис. 9).

На фоне аторвастатина 10 мг/сут изменения лабораторных показателей не различались в зависимости от генотипов, но у носителей генотипа АА отмечалась меньшая дисперсия изменения ЛВП и ЬэСРЬ (р=0,045 и р=0,004, соотв.), что вероятнее всего обусловлено дозозависимым эффектом.

Рисунок 9. Изменение и дисперсия изменения апоА1 у больных с разными генотипами полиморфного маркера А-29СЮ гена СУРЗА4 на фоне аторвастатина.

Полиморфный маркер в6986А гена СУРЗА5. На фоне аторвастатина 80 мг/сут у носителей генотипа вС отмечено большее снижение ТГ по сравнению с носителями генотипа АА+Ав (на 0,88 ммоль/л и на 0,21 ммоль/л, соотв., р=0,037), дисперсия изменения ТГ не различалась (рис. 10). На фоне аторвастатина 10 мг/сут ассоциация генотипов с изменением лабораторных показателей не проявилась.

Полиморфный маркер в(-198)А гена На фоне аторвастатина влияние

генотипов полиморфного маркера в(-198)А гена ТОРП на изменение лабораторных показателей м их дисперсию не проявилось.

Полиморфный маркер С(-1947)А гена НМвСЯ У носителей генотипа СС отмечалось более существенное снижение МДА на фоне аторвастатина 80 мг/сут (на 30,16±7,44 и на 7,03±6,66, соотв., р=0,008) (рис. 10). Это подтверждено регрессионным анализом (ОН 0,04 [0,00-0,39], р=0,006). Показатель окислительной устойчивости плазмы может использоваться у больных ИБС для оценки активности свободнорадикальных процессов и их коррекции статинами. Изменение и дисперсия других исследованных показателей на фоне двух доз аторвастатина не различались.

ВМ+Аб 006166385«

Изменение апоА1

Изменение ТГ

А

Атсрва 10 Агары 80

: тт осс1с-',и?а !

0,15 0,1 9,05 0

405

Аторва 10 АторваВО I вщЩеЩПМ аит*п1

Аторва 1С АторезЭД

Изменение МДА

О

V ■8,4 ■0,6 -О*

Рисунок 10. Изменение апоА1 у больных с разными генотипами полиморфного маркера Ме1445Пг гена СУРЗА4, ТГ у больных с разными генотипами полиморфного маркера в6986А гена СУРЗА5 и МДА у больных с разными генотипами полиморфного маркера С-1947А гена НМвСИ на фоне терапии аторвастатином.

Индивидуальная чувствительность к симвйстатину

Как и ожидалось, на фоне симвастатина 40 мг/сут достоверно изменились уровни ОХС, ЛПН, ТГ, МДА, апоВ и мочевой кислоты. При анализе дисперсии отмечена существенная вариабельность этих показателей. Через 5 дней лечения при снижении ОХС в среднем на 1,19±0,11 ммоль/л (р<0,0001) диапазон его изменений составил от 0 до -2,70 ммоль/л. Через 42 дня лечения ОХС снизился на 1,84+0,16 ммоль/л (р<0,0001) с размахом 4,20 ммоль/л, однако у незначительного количества больных он возрос на 0,10 ммоль/л. Уровень ЛНП через 5 дней лечения снижался на 0,94±С,15 ммоль/л (р<0,0001) с большим разбросом показателя, тем не менее у 5,6% больных он повышался на 0,66 ммоль/л. Через 42 дня терапии при снижении ЛНП в среднем на 1,56±0,19 ммоль/л (р<0,0001) и размахом 4,36 ммоль/л у 2,9% больных выявлялось их повышение на 0,27 ммоль/л. При снижении апоВ на 0,23±0,03 г/л (р<0,0001) с размахом 0,57 г/л через 5 дней и на 0,39±0,05 г/л (р<0,0001) с размахом 0,86 г/л через 42 дня лечения выявлены больные, у которых в процессе лечения апоВ повышался на 0,11 г/л и на 0,04 г/л соотв. Снижение ТГ через 42 дня лечения в среднем составило 0,31 ±0,11 ммоль/л (р=0,022), однако у 38,3% больных отмечалось их увеличение до 0,55 ммоль/л. При снижении МДА в среднем на 13,18±2,72 мг/мл (р=0,001) через 5 дней и на 20,78±5,40 мг/мл (р=0,004) через 42 дня терапии, у 15% больных МДА увеличился максимально на 8,98 мг/мл

после 5 дней и у 11 % больных максимально на 39,11 мг/мл после 42 дней лечения. У остальных отмечено снижение показателя, но с разной вариабельностью. Через 42 дня терапии уровень мочевой кислоты снизился на 79,32+14,27 мкмоль/л (р<0,0001), разброс снижения составлял от 1,00 до 286,00 мкмоль/л. Однако у 17,6% больных он повысился от 1,00 до 50,00 мкмоль/л. Более длительная терапия существеннее улучшает такие показатели, как ОХС (р<0,0001), ЛНП (р<0,0001), ЛВП (р=0,005), апоВ (р<0,0001) и мочевую кислоту (р<0,0001).

При проведении однофакторного анализа для оценки влияния клинических и лабораторных показателей курение оказалось единственным фактором, ассоциированным со степенью изменения МДА (ОЯ 0,72 [0,54-0,98], р=0,036), а отягощенная наследственность по раннему развитию ИБС со степенью изменения ЛбСРБ (ОЯ 4,64 [1,06-20,39], р=0,042) через 5 дней лечения, однако через 42 дня лечения данные факторы утратили свое влияние.

Генетические аспекты индивидуальной чувствительности к симвастатину Полиморфный маркер Тгр719Агд гена К/Р6. На фоне симвастатина 40 мг/сут ассоциация генотипов полиморфного маркера Тгр719Агд гена К/Яз с изменением лабораторных показателей и их дисперсию не проявилась.

Полиморфный маркер ¡\Zlet445Thr гена СУРЗА4. У носителей генотипа ММ по сравнению с носителями генотипа МТ+ТТ отмечалось более существенное снижение ОХС через 5 дней лечения (на 1,92+0,26 ммоль/л и 1,26+0,11 ммоль/л соотв., р=0,025) и большая дисперсия изменения ТГ (р=0,011) (рис. 11). При более длительной терапии влияние генотипов на изменение лабораторных показателей и их дисперсию нивелировалось.

Рисунок 11. Изменение ОХС и дисперсия изменения ТГ у больных с разными генотипами полиморфного маркера Ме1445Пггена СУРЗА4 на фоне симвастатина.

Генотип СУРЭА* (МвМКТЬг)

Полиморфный маркер А(-290)С гена СУРЗА4. У больных с генотипом АА наблюдалась меньшая степень снижения ТГ через 42 дня лечения (на 0,11 ±0,11 ммоль/л и 0,51±0,17 ммоль/л соотв., р=0,025) и меньшая дисперсия изменения МДА после 5 дней лечения (р=0,021) (рис. 12).

Г«ко™о СТРЗм ¡А-ИОв)

Рисунок 12. Изменение ТГ и дисперсия изменения МДА у больных с разными генотипами полиморфного маркера А(-290)в гена СУРЗА4 на фоне терапии симвастатином.

Полиморфный маркер в6986А гена СУРЗА5. У носителей генотипа АА+Ав по сравнению с носителями генотипа вб отмечалось более существенное снижение ОХС через 5 дней лечения (на 1,34±0,12 ммоль/л и на 0,78±0,21 ммоль/л соотв., р=0,037) и ЛНП, как через 5 дней (на 1,13±0,13 ммоль/л и на 0,38±0,20 ммоль/л соотв., р=0,009), так и через 42 дня терапии (на 1,84±0,21 ммоль/л и на 0,66+0,21 ммоль/л, соотв., р=0,013) (рис. 13). Это сопровождалось большей дисперсией изменения ЛНП (р=0,020), но меньшей дисперсией ответа мочевой кислоты (р=0,007) и НэСРБ (0,0027). Достоверных различий в динамике других исследованных показателей у больных с разными генотипами не выявлено.

Сннясшт 5дн Сшваспт« -С

£т

Рисунок 13. Изменение ТГ и дисперсия изменения МДА у больных с разными

генотипами полиморфного маркера А(-290)в гена СУРЗА4 на фоне симвастатина.

21

Полиморфный маркер в(-198)А гена Р0РТ1. У больных с генотипом Сй по сравнению с носителями генотипа АА+Ав отмечалось большее снижение МДА (на 31,46±3,96 мг/мл и на 7,43+9,41 мг/мл соотв., р=0,029), но меньшее снижение ТГ (на 0,03±0,10 ммоль/л и 0,57+0,16 моль/л, соотв., р=0,004) и меньшее повышение апоА1 (на 0,08±0,05 и 0,18+0,09 г/л соотв., р=0,023) через 42 дня лечения (рис. 14). Это вероятнее всего обусловлено разной степенью действия симвастатина на липидные и нелипидные механизмы. Достоверных различий динамики и дисперсии изменений других исследованных показателей у больных с разными генотипами не выявлено.

Полиморфный маркер С(-1947)А гена НМ6СЯ. На фоне симвастатина 40 мг/сут ассоциация генотипов полиморфного маркера С(-1947)А гена Н/ИвСЯ с изменением лабораторных показателей и их дисперсии не проявилась.

О ■0,1

42

43 ■0,4 45 4«

Щ (_ 1 р

:

МДА

5ДН Сда

адА+Аб осе I

Рисунок 14. Изменение ТГ, апоА1 и МДА у больных с разными генотипами полиморфного маркера й(-198)А гена РОРП на фоне симвастатина.

ВЫВОДЫ

1. Частота генотипов полиморфного маркера Тгр719Агд гена К/Р6 в российской группе больных ИБС сопоставима с европейской популяцией. У больных с наиболее высоким риском развития неблагоприятных исходов после эпизода обострения ИБС (у женщин с манифестацией заболевания до 55 лет) генотип АгдАгд ассоциируется с наихудшим прогнозом, который существенно улучшается при применении сатинов именно в этой группе.

2. Гиполипидемическое и нелипидное действие аторвастатина в дозе 10 и 80 мг/сут отличается большой вариабельностью. На изменение уровня ЛВП на фоне минимальной дозы влияет курение, а на уровень ТГ - исходный уровень мочевой кислоты; на фоне максимальной дозы клинические и лабораторные ассоциации утрачиваются.

3. Действие атровастатина зависит от генетических особенностей, при этом генотип ТгрТгр полиморфного маркера Тгр719Агд гена К/Р6, генотип ММ полиморфного маркера Ме1455Ш гена СУРЗА4 и генотип АА полиморфного маркера А(-290)в гена СУРЗА4 ассоциированы с более значимым повышением апоА1;генотип Бв полиморфного маркера в698бА гена СУРЗА5 - с более значимым снижением ТГ, а генотип СС полиморфного маркера С(-1947)А гена НМвСРН - с более значимым снижением МДА.

4. Гиполипидемическое и нелипидное действие симвастатина демонстрирует выраженную вариабельность. На ранних сроках терапии на изменение уровня МДА влияет курение, а на уровень ЛбСРБ - отягощенная наследственность по раннему развитию ИБС; через 42 дня лечения данные факторы утрачивают свое влияние.

5. Действие симвастатина обусловлено полиморфизмом генов системы метаболизма статинов, при этом наличие в генотипе аллеля Т полиморфного маркера Ме1455ТЬг гена СУРЗА4 ассоциировано с более значимым снижением ОХС, аллеля А полиморфного маркера в6986А гена СУРЗА5 - с более значимым снижением ОХС и ЛНП; аллеля в полиморфного маркера А(-290)в и аллеля А полиморфного маркера в6986А гена СУРЗА5 - с более значимым снижением ТГ. Генотип вв полиморфного маркера в(-198)А гена РОРП ассоциирован с менее значимым снижением ТГ, менее значимым повышением апоА1, но более значимым снижением МДА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным, перенесшим обострение ИБС, показано определение генотипов полиморфного маркера Тгр719Агд гена К/Р6. Наличие генотипа АгдАгд у женщин с манифестацией ИБС в возрасте до 55 лет выделяет группу больных с максимальным риском развития неблагоприятных исходов, нуждающихся в более углубленном обследовании, проведении лечебно-профилактических мероприятий и является дополнительным основанием для назначения статинов для снижения частоты развития этих исходов.

2. Выявление генотипа ТгрТгр полиморфного маркера Тгр719Агд гена К/Р6, генотипа ММ полиморфного маркера МеМ55ТЛг гена СУРЗА4, генотипа АА полиморфного маркера А(-290)в гена СУРЗА4, генотипа вв полиморфного маркера вб986А гена СУРЗА5 и генотипа СС полиморфного маркера С(-1947)А гена НМвСРН позволяет отобрать больных, у которых аторвастатин более эффективен по влиянию на липиды крови и нелипидные показатели.

3. Выявление аллеля Г полиморфного маркера Ме1455ТЬг гена СУРЗА4, аллеля

23

G полиморфного маркера A(-290)G, аплеля А полиморфного маркера G6986A гена CYP3A5 и аллеля А полиморфного маркера G(-198)A гена FDFT1 позволяет выделить группу больных, у которых симвастатин более эффективен по влиянию на липиды крови и нелипидные показатели.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О.С.Королева. С.В.Дриницина, М.В.Покровская, Л.И.Иванова, Т.И.Торховская, О.А.Азизова, Д.А.Затейщиков. Окислительная устойчивость плазмы и липопротеинов высокой плотности у больных хронической ишемической болезнью сердца на фоне терапии аторвастатином. Материалы XI Российского национального конгресса "Человек и лекарство", Москва 19-23 апреля 2004; 201-202.

2. Дриницина С.В., Королева О.С., Покровская М.В., Никитина Н.А., Азизова О.А., Затейщиков Д.А. Дозозависимое действие аторвастатина на окислительную устойчивость и атерогенность сыворотки крови у больных с ранней ИБС. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004; 4 (Прил.2):147.

3. Королева О.С.. Дриницина С.В., Иванова Л.И., Торговская Т.Н., Покровская М.В., Герасимова О.Н., Азизова О.А., Затейщиков Д.А. Влияние краткосрочного курса терапии аторвастатином на функциональные свойства липопротеинов высокой плотности у больных ишемической болезнью сердца. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004; 4(Прил.2):247.

4. Koroleva О.. Drinitsina S., Ivanova L., Torkhovskaya Т., Pokrovskaya M., Gerasimova О., Azizova О., Zateyshchikov D. Influence of short-term course of atorvastatin therapy on functional properties of high-density lipoproteins in patients with coronary artery disease. // 75th Congress of the European Atherosclerosis Society. 23-26 April, 2005, Prague, Czech Republic. Atherosclerosis. Supplements. Vol 6(1):112.

5. Koroleva 0., Drinitsina S., Pokrovskaya M., Nikitina N., Azizova O., Zateyshchikov D. Dependent the dose an activity of atorvastatin on oxidizability and atherogenic of serum of a blood in patients with early coronary artery disease. // 75"1 Congress of the European Atherosclerosis Society. 23-26 April 2005, Prague, Czech Republic. Atherosclerosis. Supplements. Vol 6{1):112-113.

6. Королева О.С., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А.. Действие симвастатина на уровень аполипопротеина В у больных ишемической болезнью сердца, манифестировавшей в молодом возрасте. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005; 4(Прил.1):165-166.

7. Королева О.С.. Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Генетические аспекты индивидуальной чувствительности к статинам. Кардиология. 2005; 5:60-71.

8. Королева О.С.. Бровкин А.Н., Затейщиков Д.А., Никитин А.Г., Носиков В.В. Ассоциация полиморфного маркера С(-186)Т гена АРОЕ с гиполипидемическим эффектом аторвастатина у больных с ранней ишемической болезнью сердца. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006; 6(Прил.1):191.

9. Королева О.С.. Бровкин А.Н., Затейщиков ДА, Никитин А.Г., Азизова О.А., Носиков В.В. Ассоциация полиморфного маркера A(-290)G гена CYP3A4 с нелипидным действием аторвастатина. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006; 6(Прил.1):191.

10. Никитин А.Г., Королева О.С.. Бровкин А.Н., Азизова О.А., Носиков В.В., Затейщиков Д.А. Ассоциация уровня окисления липидов плазмы с полиморфным маркером С(-1947)А гена HMCCR у больных с ранней ишемической болезнью сердца на фоне терапии аторвастатином. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006; 6(Прил.1):259.

11. V.V.Nosikov, O.S.Koroleva. A.N.Brovkin, A.G.Nikitin, O.A.Azizova, D.A.Zateyshchikov. The Association of APOE, CYP3A4 & HMGCR1 Genes Polymorphisms with Effects of Atorvastatin in Patients with Early Coronary Artery Disease. Clinical chemistry and laboratory medicine. 2008; 8(46):A135.

12. Королева О.С., Бровкин А.В., Никитин А.Г., Азизова О.А., Носиков В.В., Затейщиков Д.А. Ассоциация генетических маркеров с лилидными и нелипидными эффектами аторвастатина у больных с ранней ишемической болезнью сердца. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2010; 2:42-49.

13. Королева О.С.. Затейщиков Д.А. Моторный белок кинезин-6 и ишемическая болезнь сердца. Кардиология. 2010; 6:54-62.

КОШ-ЦЕНТР св. 7:07:10429 Тираж 100 экз. г. Москва, ул. Енисейская, д.36 тел.: «-499-185-7954,8-906-787-7086

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) из года в год сохраняют лидирующую позицию среди причин смертности и инвалидизации во всем мире и имеют тенденцию к «омоложению». По данным Всемирной организации здравоохранения продолжительность жизни на 50% определяется наличием именно ССЗ. В основном это касается заболеваний, связанных общим патогенетическим механизмом — атеросклерозом. По данным патологоанатомических исследований за последнюю четверть XX века среди мужчин одного возраста распространенность и выраженность атеросклероза увеличилась [14]. В структуре смертности от ССЗ на долю осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) приходитея 46,8 % [27]. В России смертность от ССЗ намного выше чем в развитых странах, в то время как разработка и внедрение профилактических программ существенно отстает [28].

На распространенность и скорость прогрессирования атеросклеротического поражения, а также на частоту развития осложнений оказывают влияние не только «классические» факторы риска (ФР), такие как мужской пол, возраст, раннее развитие ИБС у ближайших родственников, сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ), курение, ожирение, нарушения липидного обмена, инсулинорезистентность, тромбогенные факторы и гиподинамия, но и еще целый ряд факторов, которые труднее выявляются и коррегируются. Это медиаторы воспаления, компоненты системы метаболизма липидов, маркеры повреждения миокарда и многие другие. Следует отметить, что количество выявляемых ФР неуклонно растет. Большинство из них взаимосвязаны и часто потенцируют влияние друг друга, усугубляя риск неблагоприятного исхода (НИ).

Риск развития осложнений существенно повышается у больных, перенесших обострение ИБС, особенно с манифестацией в раннем возрасте [4]. Важным направлением исследований является поиск факторов, способных прогнозировать течение заболевания. Разработано множество шкал, позволяющих предсказывать НИ после эпизода обострения ИБС. Однако ни одна из этих моделей не является универсальной, а большая их часть разработана с учетом зарубежных стандартов ведения больных [3] и пока не ясно, можно ли их переносить на российскую группу больных из-за разного этнического состава, стандартов диагностики и лечения [40, 41].

Широко обсуждается возможность включения в стратификационные шкалы генетических факторов, так как именно они более чем на 50% определяют риск развития ССЗ [8, 25], при этом их роль в оценке риска у больных с ИБС изучена недостаточно [7]. Методы генетического типирования становятся все более доступными в клинической практике [231], что позволяет оценить генетический риск развития заболевания и выработать новые подходы к индивидуализации терапии. Известно, что генетические факторы наиболее значимы у больных с ранним развитием ССЗ, и их роль активно изучается преимущественно в этой группе. Сформирован подход к выделению так называемых генов-кандидатов, то есть генов, продукты экспрессии которых (ферменты, гормоны, рецепторы, структурные или транспортные белки) прямо или косвенно участвуют в развитии ССЗ, определяют течение болезни или влияют на индивидуальный ответ на то или иное лекарство.

Использование методов генетического тестирования наиболее актуально для индивидуализации лечения больных. Фармакогенетические закономерности выявлены в действии большого числа лекарств, в том числе статинов.

Перспективным является изучение роли суперсемейства универсальных моторных белков - кинезинов в процессах атерогенеза. В общегеномных исследованиях ассоциаций (С\УА8) была обнаружена взаимосвязь полиморфизма гена кинезина 6 (К1Гб) с развитием ИБС и инфаркта миокарда (ИМ). Однако наиболее интересными являются данные, касающиеся влияния полиморфизма гена К1Р6 на эффективность статинов.

Статины относятся к группе препаратов, которые показаны достаточно большому количеству людей, и сейчас представляют собой нечто большее, чем просто препараты, снижающие уровень липидов в крови. Польза от их применения неоспорима и позволяет снизить сердечно-сосудистую смертность на 30%. Однако известно, что статины, снижая риск неблагоприятных последствий атеросклероза, не предотвращают их полностью и эффективны далеко не у всех больных. Наибольший интерес представляет изучение причин, по которым разные эффекты статинов по-разному проявляются в популяции.

Доказано, что на вариабельность результатов любой лекарственной терапии влияет целый ряд факторов, однако основное влияние приходится на генетические особенности индивидов (50-90%). Исследование ассоциации генетического полиморфизма с эффективностью медикаментозной терапии -один из путей индивидуализации подхода к подбору терапии [281].

В результате фармакогенетических исследований статинов выявлен ряд генов, мутации в которых приводят к изменению фармакологического ответа. Тем не менее, поиск новых генетических маркеров индивидуальной чувствительности к действию статинов сегодня перспективен и актуален. А идея "персонализированной медицины" является долгожданным воплощением врачебного идеала "лечить не болезнь, а больного", когда диагностика и лечение могли бы полностью учитывать генетическую индивидуальность.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение индивидуальной чувствительности к действию статинов у больных ишемической болезнью сердца с высоким риском развития неблагоприятных исходов с использованием клинических, лабораторных и генетических параметров.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить частоту встречаемости генотипов полиморфного маркера Тгр719А^ гена К1Г6 и его прогностическое влияние на развитие неблагоприятных исходов у больных, перенесших обострение ИБС в зависимости от применения статинов.

2. Оценить вариабельность гиполипидемического и нелипидного действия аторвастатина в дозе 10 и 80 мг у больных с ранним развитием ИБС и ее ассоциацию с клиническими, лабораторными и генетическими параметрами.

3. Оценить вариабельность гиполипидемического и нелигтидного действия симвастатина в дозе 40 мг у больных с ранним развитием ИБС и ее ассоциацию с клиническими, лабораторными и генетическими параметрами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

В работе впервые изучена частота встречаемости генотипов полиморфного маркера Тгр719А^ гена К1Г6 в российской группе больных ИБС. В результате проспективного пятилетнего наблюдения выявлена независимая ассоциация генотипа А^А^ с развитием неблагоприятных исходов у женщин с манифестацией ИБС преимущественно в раннем возрасте. Статины более значимо улучшают прогноз у этой категории больных.

Определены клинические, лабораторные и генетические особенности, связанные с вариабельностью действия аторвастатина и симвастатина у больных ИБС с высоким риском развития неблагоприятных исходов. Впервые обнаружено, что гиполипидемическое и нелипидное действие аторвастатина более выражено у носителей генотипа ТгрТгр полиморфного маркера Тгр719Агена К1Р6, генотипа АЛ полиморфного маркера А(-290)0 гена СУРЗА4, генотипа ММ полиморфного маркера Ме1455Ткг гена СУРЗА4, генотипа СО полиморфного маркера С6986А гена СУРЗА5 и генотипа СС полиморфного маркера С(-1947)А гена НМССШ.

Впервые выявлено, что гиполипидемическое действие симвастатина более выражено у носителей аллеля Т полиморфного маркера Ме1455ТИг гена СУРЗА4, аллеля А полиморфного маркера 06986А гена СУРЗА5, аллеля (7 полиморфного маркера А(-290)С и аллеля А полиморфного маркера 06986А гена СУРЗА5. Генотип (7(7 полиморфного маркера С(-198)А гена РОВТ! отражает противоположное влияние симвастатина на липиды крови и нелипидные показатели.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Обоснована необходимость генетического тестирования больных, перенесших обострения ИБС для более точного прогнозирования развития неблагоприятных исходов. Определение генотипа ArgArg полиморфного маркера Тгр719Arg гена KIF6 позволяет выделить группу лиц с максимальным риском развития неблагоприятных исходов и с наиболее высокой эффективностью терапии статинами.

Определение генотипов полиморфных маркеров генов системы метаболизма статинов и кинезина 6 позволяет выделить группу больных в большей мере чувствительных к терапии аторвастатином и симвастатином.

Аторвастатин вызывает более значимое повышение anoAl у носителей генотипа ТгрТгр полиморфного маркера Trp719Arg гена KIF6, генотипа ММ полиморфного маркера Met455Thr гена CYP3A4 и генотипа АА полиморфного маркера A(-290)G гена CYP3A4; более значимое снижение ТГ у носителей генотипа GG полиморфного маркера G6986A гена CYP3A5 и более значимое снижение МДА у носителей генотипа СС полиморфного маркера С(-1947)А гена HMGCR1.

Симвастатин вызывает более значимое снижение ОХС у носителей аллеля Т полиморфного маркера Met455Thr гена CYP3A4; ОХС и ЛНП - у носителей аллеля А полиморфного маркера G6986A гена CYP3A5; ТГ - у носителей аллеля G полиморфного маркера A(-290)G и аллеля А полиморфного маркера G6986A гена CYP3A5. Генотип GG полиморфного маркера G(-198)A гена FDFT1 ассоциирован с менее значимым снижением ТГ, менее значимым повышением anoAl, но более значимым снижением МДА.

Выявление указанных генетических особенностей позволяет индивидуализировать подбор статинов и их доз для повышения терапевтического эффекта. предрасположенность, во время как у пожилых больных преобладает влияние средовых факторов, вероятно изменяющееся на протяжении жизни. Эпидемиологические исследования демонстрируют значительные различия в профилях риска у молодых больных по сравнению с более пожилыми больными. Известно, что почти у половины пациентов клиническая манифестация ИБС происходит до 65 лет, у более 5% больных возраст начала заболевания не превышает 40 лет [2, 4, 342] и за последнее время наметилась четкая тенденция к «омоложению» ИБС. Доказано, что семейный анамнез по раннему развитию ИБС у родственников первой степени родства является установленным фактором риска ИБС. В Шведском исследовании с участием 21000 близнецов, родившихся между 1886 и 1925 годами, было обнаружено, что среди близнецов мужского пола относительный риск смерти от ИБС, если один из них умер от ИБС в возрасте моложе 55 лет, составил 8.1 для монозиготных и 3.8 гетерозиготных близнецов [211]. Половые различия также имеют большое значение в развитии ИБС и являются важным прогностическим фактором [57, 220, 277]. По данным японских исследователей, 82,3% фатальных ИМ приходится на долю мужчин и только 17,7% - на долю женщин.

Связь генетических факторов с ранним развитием ИБС сегодня активно изучается [7, 9, 17, 26, 29, 32, 71, 123, 171, 347]. Существует 2 основных типа исследований, изучающих связь между полиморфизмом генов и заболеванием — это анализ сцепления и ассоциативные исследования. Анализ сцепления исследует косегрегацию полиморфных маркеров с наследуемостью заболевания в семьях, он успешно применяется при выявлении моногенных заболеваний. Однако этот метод является очень трудоемким и крайне сложен при исследовании полигенных заболеваний. Ассоциативные исследования являются альтернативным методом анализа генетически сложных заболеваний, обычно используется подход с использованием генов-кандидатов. На основании известных патофизиологических характеристик заболевания, делаются предположения о генах, которые могут быть вовлечены в его патогенез. Этот подход является более направленным, чем анализ сцепления, но ограничивается недостатком знаний о механизмах заболевания и таким образом может приводить к выпадению из анализа многих важных генов. Кроме того, анализ сцепления проводится в отдельных семьях, а генетическая ассоциация представляет собой популяционный феномен и данный подход является более перспективным при изучении ИБС [342].

В качестве генов-кандидатов развития атеросклероза и его последствий в настоящее время рассматривается более 500 генов. Данные целого ряда исследований позволяют говорить об ассоциации некоторых полиморфных маркеров генов, кодирующих компоненты системы метаболизма липидов [19, 20, 35] и факторы системы гемостаза [9, 13, 16, 18, 31, 32] с развитием НИ у больных ИБС. Однако результаты этих исследований нередко противоречивы, в связи с чем, актуален поиск новых, универсальных генетических маркеров, позволяющих боле точно оценить прогноз у больных с высоким риском развития НИ с учетом расовых и половых различий.

Знание генетических факторов, предрасполагающих к развитию заболевания и его осложнений, имеет важное прогностическое значение и может использоваться до появления каких-либо клинических или биохимических симптомов болезни с целью выделения особой группы больных для более пристального наблюдения и более «агрессивного» лечения.

ВЫВОДЫ

1. Частота генотипов полиморфного маркера Trp719Arg гена KIF6 в российской группе больных ИБС сопоставима с европейской популяцией. У больных с наиболее высоким риском развития неблагоприятных исходов после эпизода обострения ИБС (у женщин с манифестацией заболевания до 55 лет) генотип ArgArg ассоциируется с наихудшим прогнозом, который существенно улучшается при применении статинов именно в этой группе.

2. Гиполипидемическое и нелипидное действие аторвастатина в дозе 10 и 80 мг/сут отличается большой вариабельностью. На изменение уровня ЛВП на фоне минимальной дозы влияет курение, а на уровень ТГ - исходный уровень мочевой кислоты; на фоне максимальной дозы клинические и лабораторные ассоциации утрачиваются.

3. Действие аторвастатина зависит от генетических особенностей, при этом генотип ТгрТгр полиморфного маркера Trp719Arg гена KIF6, генотип ММ полиморфного маркера Met455Thr гена CYP3A4 и генотип АА полиморфного маркера A(-290JG гена CYP3A4 ассоциированы с более значимым повышением anoAl; генотип GG полиморфного маркера G6986A гена CYP3A5 - с более значимым снижением ТГ, а генотип СС полиморфного маркера С(-1947)А гена HMGCR1 - с более значимым снижением МДА.

4. Гиполипидемическое и нелипидное действие симвастатина демонстрирует выраженную вариабельность. На ранних сроках терапии на изменение уровня МДА влияет курение, а на уровень Лл-СРБ - отягощенная наследственность по раннему развитию ИБС; через 42 дня лечения данные факторы утрачивают свое влияние.

5. Действие симвастатииа обусловлено полиморфизмом генов системы метаболизма статинов, при этом наличие в генотипе аллеля Т полиморфного маркера Ме1455Ткг гена СУРЗА4 ассоциировано с более значимым снижением ОХС, аллеля А полиморфного маркера С6986А гена СУРЗА5 - с более значимым снижением ОХС и ЛНП; аллеля О полиморфного маркера А (-290) О и аллеля А полиморфного маркера С6986А гена СУРЗА5 - с более значимым снижением ТГ. Генотип ОО полиморфного маркера 0(-198)А гена РИРТ! ассоциирован с менее значимым снижением ТГ, менее значимым повышением апоА1, но более значимым снижением МДА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным, перенесшим обострение ИБС, показано определение генотипов полиморфного маркера Тгр719Агена ШРб. Наличие генотипа А^А^ у женщин с манифестацией ИБС в возрасте до 55 лет выделяет группу больных с максимальным риском развития неблагоприятных исходов, нуждающихся в более углубленном обследовании, проведении лечебно-профилактических мероприятий и является дополнительным основанием для назначения статинов с целью снижения частоты развития этих исходов.

2. Выявление генотипа ТгрТгр полиморфного маркера Тгр719Аг^ гена К1Р6, генотипа ММ полиморфного маркера Met455Thr гена СУРЗА4, генотипа АА полиморфного маркера А(-290)0 гена СУРЗА4, генотипа С/б полиморфного маркера 06986А гена СУРЗА5 и генотипа СС полиморфного маркера С(-1947)А гена НМОСЯ! позволяет отобрать больных, у которых аторвастатин более эффективен по влиянию на липиды крови и нелипидные показатели.

3. Выявление аллеля Г полиморфного маркера Ме1455Ткт гена СУРЗА4, аллеля полиморфного маркера А (-290) О, аллеля А полиморфного маркера 06986А гена СУРЗА5 и аллеля А полиморфного маркера 0(-198)А гена РОРТ] позволяет выделить группу больных, у которых симвастатин более эффективен по влиянию на липиды крови и нелипидные показатели.