Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинические и функциональные характеристики при пародонтите и вторичной адентии на фоне патологии нейромоторного аппарата лицевых мышц

На правах рукописи

УДК 616.314-76

Шутов Кирилл Андреевич

КЛИНИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ И ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ НА ФОНЕ ПАТОЛОГИИ НЕЙРОМОТОРНОГО АППАРАТА ЛИЦЕВЫХ МЫШЦ

14.00.21 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 2004 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор медицинских наук, профессор Игорь Юльевич Лебеденко Доктор медицинских наук, профессор Александр Георгиевич Санадзе

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Алексей Иванович Дойников Доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Ряховский

Ведущая организация: Институт повышения квалификации Федерального Управления «Медбиоэкстрем» (Медико-биологических и экстремальных проблем) при МЗ РФ.

Защита состоится-Т*^" У'"Т* 2004 г. в часов на заседании диссертационного Совета Д.208.041.03 при ГОУ «Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ РФ» по адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ «Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ РФ» по адресу: 125206, Москва, ул.Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан "

" 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук Н.В. Шарагин

SGG^6

2005-4 12913

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Патологическое состояние зубочелюстной системы и применяемые методы ортопедического лечения изменяют функциональное состояние жевательной и мимической мускулатуры (Курляндский В.Ю., 1970; Костур Б.К., 1975; Копейкин В.Н., 1989; Арутюнов С.Д., Персии JLC., Ковалёв Ю.С., 1997; Логинова Н.К., 1998).

Функциональные мышечные расстройства описаны при деформациях зубных рядов, связанных с патологией твердых тканей зубов, нарушениями прикуса, заболеваниями пародонта, патологией височно-нижнечелюстных суставов и при полной адентии (Копейкин В.Н.,1984; Каламкаров Х.А. и др., 1988; Калинина Н.В., Загорский В.А., 1990; Хватова В.А. 1996; Clark G.T., Adler R.C., 1985; Czajkowska Е., 1992; Barone A. et al., 1997.). Возрастные параметры функциональных характеристик краниальных мышц, принимающих участие в акте жевания детально изучены Персиным J1.C. (1988).

В последние годы, в том числе в связи со старением населения, увеличилось число больных с поражением нейромоторного аппарата (Гехт Б.М., 1990,1997; Грачёв Ю.В., 1993, 1999; Зенков Р.Л., Ренкин М.А., 1991 Карлов В.А. 1994; Лившиц Л.Я., Модик О.Г., 1992; Пузин М.Н., 1997 Санадзе А.Г., 1998, 2000; M.Kimura, 1999; J.W. Pasman 1994; U. Turk et.al. 1994, E. 0kada2001.

Проведенные авторами электромиографические исследования базировались в основном на оценке суммарной электрической активности мышц, динамике частотных и мощностных характеристик электромиограмм (ЭМГ) в оценке акта жевания, а также изменении этих показателей на фоне различных методов лечения. Вместе с тем, при всех формах патологии, связанных с дефектами зубных рядов наблюдается не только изменение функции мышц, но и проводящей и трофической функций иннервирующего субстрата - лицевого и двигательной порции тройничного нервов.

В источниках литературы отсутствуют данные о проведении комплексной стоматологической реабилитации больных с патологией нейромоторного аппарата, сопровождающейся нарушением метаболизма.

В этой связи оценка параметров вызванного электрического ответа (М-ответа) мышцы в жевательной и мимической мускулатуре является весьма актуальной и дает дополнительную информацию об изменениях нейромоторного аппарата при различных формах патологии, что, в свою очередь, позволяет адекватно оценить эффективность различных методов ортопедической коррекции. Известны работы по выбору плана ортопедического лечения в зависимости от числа и топографии отсутствующих зубов (Н. И. Агапов, 1950 г.) состояния зубных рядов и пародонта (В. Ю. Курляндский, 1957-1975 г., Ч Н г.).

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ| БИБЛИОТЕКА С» ОЭ

16ЛИОТЕКА I

Однако, влияние подобной реабилитации на функцию мышц челюстно-лицевой области на фоне соматической патологии изучено недостаточно. Логично предположить, что применение метода непрямой супрамаксимальной стимуляции с регистрацией М-ответа в круговой мышце рта (m. orbicularis oris) и двубрюшной мышце (т. digastricus) больных с невральным и синаптическим характером процесса позволит оценить степень влияния ортопедического лечения на изменение клинических и электрофизиологических характеристик.

Выбор адекватного метода исследования «реализующего» звена -мышцы в изученных нервно-мышечных системах (п. facialis - ш. orbicularis oris и п. trigeminus - m. digastricus) позволит определить последовательность восстановления нарушенных функций при ортопедическом лечении, примененяя временные конструкции протезов.

Высокий процент населения с заболеваниями пародонта, приводящих к дефектам зубных рядов, нарушения моторных компонентов челюстно-лицевой области на фоне общесоматической патологии обозначили актуальность и цель настоящего исследования.

Цель исследования

СовершенстЬование диагностики и ортопедической стоматологической реабилитации больных с частичной адентией и пародонтитом на фоне нейромышечной патологии.

Задачи исследования

1. Изучить клинические показатели функциональной выносливости пародонта и функциональной сохранности зубочелюстной системы у больных с нейромышечной патологией.

2. Методами электромиографии и миотонометрии исследовать функциональное состояние жевательной и мимической мускулатуры у больных с дефектами зубных рядов и заболеваниями пародонта на фоне миастении и невропатии.

3. Провести сравнительную оценку функциональных показателей у больных с различным состоянием нейромоторного аппарата челюстно-лицевой области после ортопедического лечения.

4. Оценить характер восстановления функции жевательной и мимической мускулатуры при ортопедическом лечении больных с наличием и отсутствием патологии нейромоторного аппарата.

Научная новизна

Впервые в клинической практике показано, что при невропатии, на фоне дефицита трофических влияний иннервирующего субстрата, отмечены более выраженные проявления патологического процесса в тканях пародонта, чем при миастении.

Впервые показано, что динамика электрофизиологических показателей на фоне ортопедического лечения была однонаправленной у пациентов с

наличием и отсутствием патологии нейромоторного аппарата. Характер восстановления функций мимической и жевательной мускулатуры зависел от типа поражения нейромоторного аппарата.

Впервые показано, что ортопедическое лечение патологии зубочелюстной системы приводит к уменьшению выраженности нарушений нервно-мышечной передачи в мимической и жевательной мускулатуре у больных миастенией. Важно подчеркнуть, что это улучшение отмечалось на фоне неизменной базовой терапии (антихолинэстеразных и глюкокортикоидных препаратов).

Теоретическая и практическая значимость

На основании проведенных исследований до и после ортопедического лечения показано, что у всех пациентов отмечено повышение амплитуды и площади М-ответа в m. orbicularis oris и т. digastricus, что свидетельствует об увеличении числа мышечных волокон, активируемых в ответ на одиночный супрамаксимальный стимул. Ортопедическое лечение пациентов сопровождалось уменьшением латентного периода - времени прохождения импульса по немиелинизированному отрезку нерва, что является отражением улучшения проводящей функции аксонов лицевого и двигательной порции тройничного нервов. Ортопедическое лечение приводило к уменьшению выраженности декремента амплитуды М-ответа при непрямой стимуляции круговой мышцы рта и двубрюшной мышцы низкой частотой (3 Гц) у 65% больных миастенией. Причем, это улучшение достигнуто на фоне неизменной базовой терапии Патогенетическая связь невропатии с патологией пародонта обусловлена дефицитом трофических влияний иннервирующего субстрата на мышечную и костную ткани. При миастении дефицит медиаторных влияний при сохранной трофической функции мотонейрона не приводит к развитию патологии в костной и мышечной ткани. Важно отметить, что функциональное состояние мимической и жевательной мускулатуры в большей степени зависит от сроков функциональной реабилитации, проведения ортопедического лечения, чем от наличия или отсутствия дополнительной патологии нейромоторного аппарата.

Показана значимость электрофизиологических исследований в мониторинге и оценке эффективности проводимого ортопедического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оценка параметров вызванного электрического ответа (М-ответа) мышцы в жевательной и мимической мускулатуре дает дополнительную информацию об изменениях нейромоторного аппарата при пародонтите (при различной степени функциональной выносливости пародонта по В.Ю. Курляндскому) и вторичной частичной адентии (функциональной сохранности зубочелюстной системы по Н.И. Агапову).

2. У больных с сопутствующими невритическими нарушениями даже в клинически интактных мышцах выявляются электрофизиологические признаки поражения моторных аксонов лицевого и тройничного нервов в виде уменьшения амплитуды, площади М-ответа и увеличения латентного периода. При миастении - величина декремента при низкочастотной стимуляции пропорциональна степени снижения тонуса жевательных мышц (m.masseter).

3. Сопоставление цифровых значений показателей жевательных проб по А.Н. Ряховскому обследованных лиц основной и контрольной групп свидетельствуют об изменении всех исследуемых показателей при патологии пародонта и вторичной частичной адентии.

4. Ортопедическое лечение улучшает функциональное состояние мимической и жевательной мускулатуры у больных с патологией нейромоторного аппарата по данным клинического наблюдения и электрофизиологическим показателям.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний» (г.Москва, 2003); XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (г.Москва, 2003); II Международной конференции молодых учёных "From prevention to intervention" (г.Ереван, 2003); Научной конференции молодых ученых стоматологов-ортопедов, посвященной 95-летию профессора В.Ю.Курляндского (г.Москва, 2003); III Конференции молодых ученых России с международным участием, посвященной 60-летию Российской академии медицинских наук «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (г.Москва, 2004), межкафедральном собрании кафедр госпитальной ортопедической стоматологии, факультетской ортопедической стоматологии, стоматологии общей практики и ПЗТ ФПКС МГМСУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4-х глав с описанием материала, методов и результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, содержит 30 рисунков, 48 таблицы. Библиография представлена 133 отечественными и 61 зарубежными работами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

С целью выполнения поставленных задач в клинике госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ и в Центре нервно-мышечной патологии и патофизиологии РАМН проведено комплексное клиническое и

функциональное обследование 43 пациентов. Обследованные больные были разделены на две группы. Первую группу составили пациенты с дефектами зубных рядов и пародонтитом в развившейся стадии на фоне нервно-мышечной патологии (основная группа пациентов) - 28 человек, из них с миастенией (подгруппа А) - 11, с невропатией (подгруппа Б) - 17 в возрасте от 25 до 75 лет. Контрольную (вторую) группу составили 15 пациентов в том же возрастном диапазоне с аналогичным стоматологическим диагнозом, но без нервно-мышечной патологии (рис.1). Ортопедическое лечение проведено в клинике госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ.

1. Основная группа

1А (Миастения) 1Б (Невропатия)

46% _ . 27% — - 24%

41%

27%

35%

2. Контрольная группа 41% ZS*

34%

Рис.1. Распределение больных по группам и возрасту

■ 20-40 лрт в 40-60 лет а 60 и старше

Все пациенты, включая контрольную группу, были обследованы у врачей-специалистов.

Диагноз миастении (подгруппа А) был поставлен на основании повышенной утомляемости лицевых мышц, мышц шеи, а также дистальных отделов конечностей, ослабления функции лицевых мышц при жевании, гипомимии. Снижения сухожильных рефлексов и нарушения чувствительности, координации и статики в неврологическом статусе не было отмечено.

В неврологическом статусе больных невропатией (подгруппа 1Б) на фоне сердечно-сосудистой и эндокринной патологии сухожильные рефлексы были равномерно снижены. Отмечены также снижение болевой и тактильной чувствительности, парестезии в челюстно-лицевой области.

По заключению специалистов-неврологов контрольную группу составили пациенты без нервно - мышечной патологии.

Обследование больного включало опрос (диагностическую беседу), осмотр лица и полости рта, пальпаторное исследования m.orbicularis oris, m.masseter, m. digastricus. Диагностическую значимость имело выявленние субъективных симптомов при опросе больного с функциональной недостаточностью лицевых мышц. В процессе беседы с больным обращали внимание на проявление мимических диспропорций, состояние поверхностно

расположенных мышц лица. Акцент был сделан на самооценке изменения функции жевания (трудности при жевании возникали через несколько минут при приёме пищи), разговоре, отмеченного самим больным. В процессе обследования пациенты не могли в полном объёме осуществить смыкание зубных рядов, закрывание рта.

Изучение стоматологического статуса начинали с осмотра зубов, зубных рядов, заполнения зубной формулы, пародонтограммы. Отмечали цвет, величину, форму зубов, а также их расположение в зубном ряду, степень патологической подвижности, вид прикуса.

Пародонтограмму заполняли по данным клинического обследования (зондирование зубо-десневых карманов), дополняя рентгенологическим. По топографии дефектов зубных рядов (классификация Кеннеди) количество обследованных больных представлено следующими цифровыми данными: в подгруппе 1А - 36,4 %, - II класса, 63,6% - III; в подгруппе 1Б - 11,7% -1 класса, 17,6% - II, 64,8% - III, 5,8% - IV. Во второй группе - 20% -1 класса, 26,7% - II, 53,3% - III.

Деформации зубных рядов выявлены у 17 пациентов. Зубоальвеолярное удлинение (2 форма по В.А. Пономарёвой) - у 8 пациентов с невропатией, конвергенция зубов - у 9 обследованных (5 - из основной, 4 -из контрольной группы).

Топографические особенности строения рельефа протезного ложа имели важное значение при проведении хирургического и ортопедического лечения в связи с выбором оттискных материалов, конструктивных особенностей протезов.

По данным опроса выявлено, что ортопедическое лечение 21 пациента не было проведено ранее в связи с его сложностью по общесоматическим показаниям в поликлинических условиях. 3 пациента не применяли ранее изготовленные в поликлинике съемные пластиночные протезы, отмечая болевую реакцию в области протезного поля. У 7-ми пациентов срок пользования съемными протезами превышал пять лет.

Изготовлено 24 металлопластмассовых и 28 металлокерамических единиц несъёмных конструкций протезов и 42 -- съемных протеза, из них 34 -иммедиат-протеза.

Определение функциональной сохранности зубочелюстной системы, для каждой пары зубов-антагонистов проводили по методике Н.И. Агапова (1954).

Методы функциональных исследований. Для оценки жевательной функции применяли функциональную пробу А.Н. Ряховского (2003). Изменение значений диаметра измельчённых частиц (dcP), жевательного эффекта (А), продолжительности функционального периода (Т), жевательной способности (М), жевательной эффективности (Е) изучали с учётом увеличения объёма тестовых порций в трёх жевательных пробах (в процессе каждого функционального исследования). Исследования проводили до ортопедического лечения и после адаптации больных к протезам.

Для изучения тонуса жевательных мышц применён миотонометр фирмы Par.Szirmai (Венгрия). Измерения тонуса (Т) и контракции (К) в трех точках собственно-жевательных мышц с обеих сторон моторной («эпицентр» мышцы), т.е. двигательной точки и на 1,5 см выше и ниже (по диагонали от угла нижней челюсти) позволили рассчитать дислокационный тонус или дислокационную амплитуду контракции мышц по методу Дружинина В.Н. (1990). Проведено 172 измерения мышечного тонуса (m.masseter dextra et sinistra) до и после стоматологической реабилитации.

Стимуляционную ЭМГ проводили в лаборатории функциональной диагностики Центра нейромышечной патологии и патофизиологии РАМН на компьютерных электромиографах "NEUROPACK-2" (Япония) и "Нейромиан - МЕДИКОМ" (Россия) по методике Лившица Л.Я. и Модика О.Г. (1992).

Регистрировали суммарный потенциал изучаемых мышц при непрямой электрической стимуляции (n.facialis и n.trigemems) с обеих сторон. Активный регистрирующий электрод размещался над двигательной точкой мышцы, а референтный - дистальнее на сухожилии мышцы. Применяли стандартные поверхностные электроды площадью 0,8-1,0 см2.

Изучение М-ответа проводилось по следующим характеристикам:

1) порогу раздражения - минимальная сила тока, при которой возникает М-ответ;

2) амплитуде негативной фазы М-ответа при супрамаксимальной стимуляции;

3) площади негативной фазы М-отвеаа при супрамаксимальной стимуляции;

4) длительности негативной фазы М-ответа при супрамаксимальной стимуляции;

5) терминальной латентности;

6) декременту М-ответа при стимуляции частотой 3 имп/с.

Проведено 172 исследования до и после ортопедического лечения, из

них 86 m.orbicularis oris (n.facialis) и 86 - m.dygastricus (n.trigemenis).

Данные исследований подвергали статистической обработке по компьютерной программе STATISTICA. Применяли методы описательной статистики: вычисление средней (М), ошибки средней (ш); сравнение средних по t-критсрию Стьюдента для вычисления достоверности различий

(Р)-

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические показатели функциональной выносливости пародонта и сохранности зубных рядов обследованных пациентов.

Для решения поставленных задач в зависимости от функционального состояния пародонта и степени сохранности зубных рядов в каждой группе и подгруппе больные были систематизированы на 4 локуса. Локусы 1 и 2 характеризуют функциональную патологию пародонта, определяемую по одонтопародонтограмме В.Ю. Курляндского. В первом - сумма коэффициентов функциональной выносливости пародонта (ФВП) была

меньше 30,5 единиц - больше 50%, во втором, относительно сохранной, величина этого показателя превышала 30,5 единиц - меньше 50% (табл.1).

Таблица 1.

Распределение пациентов с по степени функциональной выносливости

Группы обследуемых ФВП>30,5 ед. ФВП<30,5 ед.

Миастения 27,3 72,7

Невропатия 29,5 70,5

Контрольная группа 40 60

Клинико-рентгенологическое обследование пациентов показало, что функциональная недостаточность пародонта (по локализации и степени тяжести) в большей степени была выражена при невропатии, что отличало проявления указанной патологии на фоне миастенического процесса (рис. 2,3)

Рис.2. Распределение пациентов Рис.3. Распределение пациентов по по локализации патологического степени тяжести патологического

процесса в пародонте процесса в пародонте.

Снижении функциональной выносливости пародонта (менее 30,5 ед.) по данным суммы коэффициентов одонтопародонгограмм было отмечено в возрастных группах старше 40 лет.

В соответствии со степенью функциональной сохранности зубных рядов (по Н.И. Агапову), обследованные пациенты были разделены также на два локуса: первый - с функциональной сохранностью зубных рядов (ФСЗР) более 50% (табл.2), второй - с ФСЗР <50%.

Таблица 2.

Распределение пациентов с по степени функциональной сохранности

зубных рядов, %.

Группы обследуемых ФСЗР >50% ФСЗР <50%

Миастения 18,2 81,8

Невропатия 23,5 76,5

Контрольная группа 26 74

Оценка функциональной сохранности зубочелюстной системы (менее 50%) не выявила достоверные отличия, (более 50%) у больных с невропатией

и в контрольной группе среди обследованных женщин и мужчин. В данной подгруппе больных с миастенией были пациенты только женского пола.

Сравнительная оценка показателей функциональных исследований пациентов основной и контрольной групп (до ортопедического лечения).

По данным средних значений показателей жевательных проб по А. Н. Ряховскому (табл.3) снижение функциональной сохранности зубочелюстной системы у обследованных основной группы приводило к изменению приспособительных реакций. Компенсаторные реакции на фоне нарушения нервно-мышечной передачи были специфичны для определённого мышечного статуса. Более значительное увеличение среднего диаметра измельченного продукта (с1ср) было отмечено у больных миастенией. При снижении двигательной активности моторных компонентов челюстно-лицевой области сохранялась оптимальная степень измельчения тестового материала.

Таблица 3

Сопоставление средних значений показателей жевательных проб по А.Н. Ряховскому у больных миастенией, невропатией и контрольной группы

(М±т) до лечения.

Группы Показатели жев пробы до лечения Номер жевательной пробы

1 2 3

Миастения Ьср 6,56±0,325 7,46±0,334 8,11±0.312

А 0,59±0.043 0,99±0,084 1,58±0,094

Г 16,1 ±0,52 17,3±0,49 18,1 ±0.63

М 0,03710,037 0,057±0,029 0,087±0,015

ь 0,61 ±0,029 0,9640,079 1,18±0.084

Невропатия Аср 6,19±0,331 7,07±0,291 7,40±0.149

А 0.64±0,039 1,07±0,021 1,83±0,035

Г 15.2±0,39 20,1±1,04 19,1±1.08

0,042±0,04! 0.053±0,069 0,096±0,082

В 0.67±0,034 1.03±0,024 !.79±0.031

Контрольная группа Лср 5,12±0,104 6,18±0,302 6,36±0,321

А 0,81 ±0,044 ],29±0,034 2,29±0,011

Г 12ЛО,41 14.4±0,52 15.4±0,39

м 0,066±0,039 0,089±0.071 0,148±0.090

Е 0.84±0,041 1,26±0.029 2,2840,021

Приведенные цифровые показатели свидетельствовали о снижении функциональной активности в группе обследованных лиц с патологией нейромоторного аппарата.

По данным средних значений показателей функциональной пробы по Ряховскому А.Н. отмечено, что жевательная эффективность в группе 1Б в 2,5 раза выше, чем в группе 1А в сравнении с контрольной группой обследованных пациентов.

Изучение сократительной функции жевательной мускулатуры по результатам миотонометрического исследования показало снижение средних значений тонуса ш.шаззегег (ДАТ, ДАК, ДАК-ДАТ) на фоне миастении при сопоставлении их с данными других групп. При этом, если

дислокационная амплитуда покоя (ДАТ) у пациентов с миастенией была ниже всего лишь на 14-15% по сравнению с этой величиной у больных невропатией и контрольной группы, то снижение дислокационной амплитуды контракции (ДАК) составляло 19-20%, а сократительной способности мышц (ДАК-ДАТ) - 34%. К снижению сократительной способности жевательной мускулатуры у больных миастенией приводило уменьшение дислокационной амплитуды контракции - ДАК. Изменение данного показателя следует рассматривать как основное клиническое проявление миастении - синдрома патологической мышечной утомляемости. Сопоставление значений средних величин тонуса у пациентов с невропатией и контрольной группы не выявило существенных отличий.

Достоверное снижение основных параметров тонуса, отмеченное у всех обследованных пациентов позволяло учитывать возрастной фактор в динамике тонусных нарушений моторных компонентов челюстно-лицевой области.

Снижение показателей мышечного тонуса в большей степени у пациентов с миастенией свидетельствовало об изменении силовых характеристик m.masseter при нарушении нервно-мышечной передачи.

Проведено аналогичное сопоставление основных

электрофизиологических параметров М-ответа жевательной и мимической мускулатуры в исследуемых группах с учётом состояния пародонта и функциональной сохранности зубочелюстной системы.

ЭМГ-показатели больных миастенией при снижении (менее 30,5 ед.) функциональной выносливости пародонта достоверно отличались амплитудой, длительностью и декрементом М-ответа в m.dygastricus и m.orbicularis oris. Средние значения декремента - 46,83 ± 26,52% и -27,0 ± 13,53% свидетельствовали о выраженных нарушениях нервно-мышечной передачи у пациентов с миастенией.

ЭМГ-показатели при снижении функциональной выносливости пародонта у больных с невропатией выявили достоверные отличия по латентности, амплитуде и площади М-ответа в m.dygastricus (n.trigemenus) и, дополнительно, по величине супрамаксимального тока в m.orbicularis oris (n.facialis). Увеличение латентности М-ответа во всех возрастных группах i является существенным признаком изменения нейро-трофической функции при невропатии, способствует развитию денервационных изменений в мышцах, воспалительно-дистрофических изменений в тканях пародонта. Проведенное электромиографическое исследование позволяет высказать предположение о патогенетической роли невропатии в патологии пародонта.

Сопоставление основных клинических и ЭМГ-показателей m.dygastricus и m.orbicularis oris у больных миастенией, невропатией и контрольной группы с учётом функциональной сохранности зубных рядов показало аналогичную направленность. Более выраженные нарушения нервно-мышечной передачи (декремент М-ответа -64,0 ± 8,9% в m.dygastricus и -30,25 ± 7,4% в m.orbicularis oris ) были отмечены у обследованных со

значительным снижением функциональной сохранности зубочелюстной системы (менее 50%).

Сравнительная оценка показателей функциональных исследований пациентов основной и контрольной групп после стоматологической реабилитации.

Тактика ведения больных определена в зависимости от тяжести неврологической и общесоматической патологии.

Для оценки эффективности ортопедического лечения все больные были обследованы после лечения спустя 18-20 дней.

Сопоставление данных функционального исследования по А.Н. Ряховскому у больных с наличием и отсутствием патологии нейромоторного аппарата до и после ортопедического лечения показало положительную динамику во всех обследованных группах пациентов.

Анализ основных характеристик жевательной пробы показал специфику восстановления функции зубочелюстной системы в зависимости от состояния нейромоторного аппарата лицевых мыщц (табл. 4).

Таблица 4

Сопоставление средних значений показателей жевательных проб по А.Н. Ряховскому у больных миастенией, невропатией и контрольной группы

(М±т) после лечения.

Группы Показа-тели жев пробы после лечения Номер жевательной пробы

1 2 3

Ми<ыпения с1ср 5,54±0,318 5,80±0.349 5,94±0,319

Л 0,73±0,085 1.40±0.078 2,5±0,092

Г 15,3±0.41 14.9+0,44 15,8±0,35

М 0.048±0.02| 0,094±0.035 0,158±0,043

Е 0,75±0.081 1,38*0,069 2.410,093

Невропатия йср 5,01 ±0.156 4,86±0,214 5,28*0,187

Л 0,83±0,027 1,73±0 042 2.89±0,048

I- 14,9±0,82 14,6±0.29 15,1±1,55

М 0,055±0,040 0,1! 9±0,081 0.191±0,037

Е 0.86±0,030 1,70+0,041 2.87±0.42

Контрольная группа йср 4,8±0,207 3.81 ±0,331 4,07±0,393

А 0,87±0,051 2,23±0,049 3,83 ±0,069

Г 11.1 ±0,49 12,1 ±0,48 12.9±0,32

М 0,078±0,035 0,184±0,068 0,297±0,039

г 0,91 ±0.049 2,01±0.031 3,79±0,067

По данным средних значений показателей проб по Ряховскому А.Н. жевательная эффективность в группе 1Б была в 1,5 раза выше, чем в группе 1А в сравнении с контрольной группой обследованных лиц.

Снижение силовых свойств моторных компонентов челюстно-лицевой области у больных миастенией может свидетельствовать о более низком уровне компенсаторных механизмов на этапе функциональной реабилитации в сравнении с показателями при невропатии и в контрольной группе.

Результаты изучения функционального состояния жевательных мышц методом миотонометрии показали положительную динамику тонуса т.тазБегег, изменение их сократительной способности таблица 5.

Таблица 5

Сопоставление основных показателей тонуса пыпа$$е1ег у больных миастенией, невропатией и контрольной группы с учетом исходных данных функциональной выносливости пародонта (ФВП) и функциональной __сохранности зубных рядов по (ФСЗР) до и после лечения_

3 Показатели ФВП ФСЗР

й-: тонуса Менее 30,5 Более 30,5 Менее 50% Более 50%

Ь-м т.тазБ^ег До После До После До После До После

£ ДАТ (М) 64,48 ± 1,91 65,73 ± 1,21 69,48 x 0,93 73,44 ± 1,87 59,32 ±1,61 61,49 ±0,87 67,44 ± 0,93 69,32 ± 0,87

ДАК(М) 74,22 ±1.61 79,29 ± 1,96 81,58 ± 2,12 87,27 ± 1,74 75,34± 2,82 78,28 ± 1,44 84,21 ± 1,77 87,28 ± 1,44

и н Силовая

характеристика 12,74 ±0,68 13,56 ±0,39 12,10 ±0Д1 13,83 ± 0,47 16,02 ±1,21 16,79 ±0,84 16,77 ±0,84 18,79 ±0,84

мышцы:

(ДАК-ДАТ)

3 ДАТ (М) 73,48 ±0,98 74,82 ± 1,32 86,21 ± 1,31 98,54 ± 1,21 69,38 ± 1,43 78.56 ±1,74 77,41 ± 1,56 82,34±1,45

се С ДАК(М) 81,38 ± 1,41 99,27 ± 2,45 100,21 ±2,54 123,76±2,41 87,31 ± 1,82 101,30 ±2,12 99, 31 ± 1,74 102,38± 1,22

Силовая

& характеристика 18,73 ±1,56 24,45 ±0,88 20,17 ±0,10 25,22 ±1,20 17,93 ±0,52 20,04 ± 0,23 21,69 ±0,18 22,74 ± 0,38

мышцы:

X (ДАК-ДАТ)

ДАТ(М) 62,65 ± 0,98 74.82 ± 1,32 86.21 ± 1,31 98,54 ± 1,21 68,31 ±1,74 80,59 ± 1,12 79,56 ± 1,06 85,11 ± 1,23

>4 ДАК(М) 81,38 ±1,41 99,27 ± 2,45 100,21 ± 2,54 123,76±2,41 85,30± 1,89 99,89 ± 1,55 100,12±1,24 110,15±1,65

1 Силовая

У характеристика 18,73 ±1,56 24,45 ± 0,88 20,17 ±0,10 25,22 ± 1,20 16,99 ±0,15 19,30 ±0,43 20,56 ±0,18 25,30 ±0,43

О мышцы:

(ДАК-ДАТ)

*

Изменение сократительной способности жевательных мышц после ортопедического лечения было связано, в первую очередь, с функциональной реабилитацией больных. Ортопедическое лечение способствовало нормализации основных параметров мышечного тонуса у всех обследованных пациентов основной и контрольной групп.

Данные электромиографического исследования пациентов после ортопедического лечения представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Изменение основных параметров М-ответа у больных с миастенией, невропатией и контрольной групп после ортопедического

лечения

Изменение основных ЭМГ параметров М-ответа на фоне ортопедического лечения Пациенты с миастенией N=11 Пациенты с невропатей N=17 Пациенты контрольной группы N=15

т с!уда81-псш т.огЫси1а-пв опв т.с^а^-псш т.огЫси1агг ¡в опв т.ёудая!-псиэ т.огЫсиа пзопв

Асупрамаксимальн ого тока (в мА) -3,1± 0,2** -2,6± 0,1 * -3,5±0,3** -3,9±0,4** -2,1 ±0,3* -2,6±0,4*

А латентности М-ответа (мс) -1,5± 0,8 -1,8 ± 1,4 -2,1±0,08** -2,5 ±0,4** -0,9 ± 0,7 -1,5±0,9

А Амплитуды М-ответа (мВ) 2,1± 0,09* 1,5 + 0,1* 2,0 ± 0,08* 1,1 ±0,7* 2,8 ± 0,2* 2,7±0,8*

А Площадь М-ответа (мВмс) 3,8 ±0,7** 3,0±0,1** 4,9±0,09** 4,5± 0,3** 5,1±0,08** 4,9±0,7*

А Длительность М-ответа (мс) 1,5 ±0,6 1,3+ 1,8 2,2 ±1,2 2,4± 1,8 2,5± 1,8 2,7± 1,8

А Декремент М-ответа (%) -12,8±0,2* -10,3+0,8* -1,4 ±0,8 -0,4 ± 0,6 0±2,4 0±2,1

Примечание: • п - количество пациентов каждой группы; Р- коэффициент достоверности различий; * - Р< 0,05 -достоверные различия; ** - Р< 0,01 высоко достоверные различия; Л средних значений основных параметров М-ответа (1) -до и (2) -после ортопедического лечения, где- А силы супрамаксимального тока, А латентности, А амплитуды, А площади, А длительности, А декремента амплитуды М-ответа при ритмической стимуляции мышцы частотой 3 имп/с.

Во всех группах обследованных пациентов отмечено уменьшение силы супрамаксимального тока, увеличение амплитуды и площади М-ответа. Несмотря на общую тенденцию к уменьшению латентности М-ответа, только у больных с невропатией изменение этого показателя было достоверно значимым.

Уменьшение декремента амплитуды М-ответа на фоне ортопедического лечения достоверно выявлено лишь у больных миастенией. Изменения показателей М-ответа основной и контрольной групп до и после ортопедического лечения с учетом функционального состояния пародонта и функциональной сохранности зубных рядов представлены в таблицах 7-8.

После ортопедического лечения отмечено увеличение амплитуды и площади М-ответа, уменьшение латентного времени, а также величины декремента у больных миастенией при стимуляции частотой 3 Гц (рис.4).

26

22 1Ё 14 10 в 2 -2 -в 10 .14 -II -22

2•

»

■04 -М

-4в

41 44 68

42 ■М

Рис.4. Сопоставление декремента М-ответа т.с^авйсш с учетом выносливости пародонта (><30,5 ед.) и снижения функциональной сохранности зубочелюстной системы (><50%) до и после лечения.

Оценка эффективности ортопедического лечения посредством ЭМГ -обследования показала, что функциональная реабилитация приводила к достоверным изменениям целого ряда параметров М-ответа не зависимо от наличия или отсутствия сопутствующей нервно-мышечной патологии.

ЭМГ-исследование позволило не только выявить субклиническую патологию периферических нервов и нервно-мышечной передачи, но и обоснованно планировать ортопедическое лечение.

Положительное воздействие на функцию нервно-мышечной передачи у больных с миастенией и на скорости проведения импульса по двигательным волокнам и терминалям аксона у больных с невропатей оказывало проведенное ортопедическое лечение в режиме раннего протезирования, т.е. неотложная функциональная терапия.

Таким образом, электрофизиологическое исследование позволяет выявить потенциальные возможности метода стимуляционной электромиографии в ортопедической стоматологии в целях объективной оценки нарушений функции жевания и мимики, прогнозировании, мониторинге и определении результатов ортопедического лечения.

□ Миастения а Невропатия а Контроль

S "ТТЬ» " tL ~ *

Таблица 7.

Сопоставление основных параметров М-ответа m.dygastricus и m.orbicularis oris у больных миастенией, невропатией и контрольной группы с учетом суммарных показателей функциональной выносливости пародонта

(ФВП) до и после лечения

Гру ппы Параметры М-ответа m.dygastricus m.orbicularis oris

До лечения После лечения До лечения После лечения

Менее 30.5 Более 30,5 Менее 30,5 Более 30,5 Менее 30,5 Более 30,5 Менее 30,5 Более 30,5

Миа стен ия Латентность М-ответа(мс) 2,65 ± 0,93 2,36 ± 1,12 2.12 ±0.88 2.01 ± 0,92 2,74 ±0,89 3,03 ± 0,84 2.76 ±0.66 2 56 ±0,44

Амплитуда М-ответа (мВ) 3,22 ± 0,4 4,32 ± 1,1 4.52 ± 1.12 5.22 ± 0 77 0,74 ±0,16 1,95 ±0,15 3.23 ± 0.98 3 12 ±1,32

Площадь М-ответа (мВмс) 10,64 ± 1,79 10,95 ±3,81 12.11 ±5.68 13,88 ±2.81 1,88 ±0,58 7,51 ±0,75 11,22 ±4,99 9 58 ± 4,70

Длительность М-ответа (мс) 4,56 ± 0,70 6,51 ±0,53 5,15 ±0,99 5,56 ± 1.11 5,68 ± 0,52 3,78 + 0,4 4.22 ±0,67 3,33 ±0.96

Декремент М-ответа (%) -16,75±13,31 -46,83±26,52 -10.44 ±6,33 -28.85 ± 9.22 -27,0 ± 3,53 -11,13 ±3,62 -3,12 ±5.26 -12,11 ±9,16

Величина супрамаксимального тока (мА) 25,17 ±3,76 23,6 ± 5,82 25.6 ±8, 89 20,9 ± 8.66 20,17 ±6,17 19,14 ±2,40 18,71 ±3,46 19.8 ±2,88

Невр опат ия Латентность М-ответа(мс) 3,89 ± 0,4 2,52 ±0,3 2,30 ± 0,65 2,07 ± 0.79 2,93 ±0,10 2,07 ± 0,69 1.74 ±0,49 1 93+0,66

Амплитуда М-ответа (мВ) 4,44 ± 0,64 7,65 ± 0,39 7,22 ± 0,94 8.02 ± 1.64 1,45 ± 0,30 2,33 ± 0,80 4,53 ± 0,98 3,99 ±0.91

Площадь М-ответа (мВмс) 14,98 ±0,35 26,0 ±3,36 24 11 ± 6,88 24.98 ± 8,35 3,16 ±0,59 5,82 ± 0,60 16,32 ±5 91 12,32 ±3,11

Длительность М-ответа (мс) 5,26 ± 1,57 5,17 + 0,60 5,58 ± 1,89 5.67 ± 1,59 3,22 ±0,17 3,55 ±1,45 3.78 ± 1.67 3.69 ± 1,14

Величина супрамаксимального тока (мА) 19,00 ± 6,46 19,25 ±7,18 15,00 ±2,11 18.87 ±6,88 21,25 ±0,31 18,74з:0,86 10.11 ±2.09 11.74 ±3,22

Кош-роль Латентность М-ответа(мс) 1,84 ±0,26 2,66 ± 1,12 1.77 ±0.48 2.00 ±0.19 2,73 ± 1,16 2,33 ± 0,26 1,9910.34 2.30 ±0.44

Ачшютуда М-ответа (мВ) 4,67 ± 1,65 3,50 ± 1,55 5.16 ±0.98 4.88 ± 1.22 1,72 ±0,1 2,13 ±0,07 3,8810,19 4.22 ±0,96

Площадь М-ответа (мВмс) 10,7 ±6,01 9,94 ±4,01 17.97 ±4.87 13.88 ±6 56 2,05 ±0,12 2,67 ±0,06 9,5511,69 8.76 ±2,60

Длительность М-ответа (мс) 4,50 ± 1,11 4,617 ± 1,09 4.90 ± 1.61 4.50 ±1.33 3,37 ±0,18 3,79 ± 1,98 3,99 ±0,51 4.11 ±0,41

Величина супрамаксимального тока (мА) 21,50 ±3,11 18,52 ± 5,22 17.90 ±8,17 17,75 ±6 13 20,00 ±3.91 19,16 ±5,22 17,10 ± 7.55 17.00 ±6.23

Таблица 8.

Сопоставление основных параметров М-ответа m.dygastricus и m.orbicularis oris у больных миастенией, невропатией и контрольной группы с учетом функциональной сохранности зубных рядов (ФСЗР) до и после

лечения

Труп 11Ы Параметры М-ответа m.dygastricus m.orbicularis oris

До лечения После лечения До лечения После лечения

Менее 50% Более 50% Менее 50% Более 50% Менее 504 о Более 50% Менее 50% Более 50%

Миаст ения Латентность М-ответа(мс) 2,83 ± 0,98 1,77 ±0,47 1.99 ±0.94 1,85 ±0,64 2,65 ± 0,63 3,01 ±0,92 2,33 ± 0,26 2.75 ±0.76

Амплитуда М-ответа (мВ) 3,30 ±0,36 4,70 ± 1,0 4,87 ±1.20 4,97 ± 0,20 0,70 ±0,18 1,81 ±0,10 1,77 ±0,19 3,17 ±0.51

Плошаль М-ответа (мВмс) 11,32 ± 1,47 12,54 ±0,19 17,54 ±1,7 15,59 ±0,10 4,49 ± 1,95 6,49 ± 2,95 12,53 ± 1,53 16,53 ±2.13

Длительность М-ответа (мс) 5,02 ±0,14 6,35 ± 0,75 6,23 ± 0,47 6.22 ± 0.88 5,80 ±0,69 4,12 ±0,90 3,18 ±0,36 6.80 ±0.46

Декремент М-ответа (%) -15,9± 11,9 -64,09 ± 8,0 -6,06 ± 8,9 -26,40+9,69 -30,25 ± 4.35 -11,8 ± 3,30 -10,25 + 5,45 -8,25 ± 5,04

Величина супрамаксимального тока (мА) 24,78 ± 5,7 24,07 ±2,16 19,70 ±2,51 23.0 ±2,16 21,58 ±5,76 20,50 ±2,38 20,50 ±2,38 20,57 ±2.73

Невро патия Латентность М-ответа(мс) 2,83 ±0,03 2,51 ±0,08 1,75 ±0,05 2,31 ±0 04 2,10 ±0,56 3,04 ±0,09 1.91 ±0,85 2,16 ±0,06

Амплитуда М-ответа (мВ) 4,70 ± 1,46 5,27 ±2,80 4,99 ±2,05 5,78 ± 3,05 1,31 ±0,05 1,92 ±0,08 1,92 ±0.27 3,19±0.10

Площадь М-ответа (мВмс) 16,12 ±4,25 18,90 ±8,32 20,19 ±8,03 20.19 ±10,13 4,20 ± 1,63 5,77 ±3.19 14 20 ±2,67 7,20 ± 3,60

Длительность М-ответа (мс) 5,44 ± 1,55 4,66 ±0,94 5,66 ±0,54 4.99 ± 1.24 4,06 ± 1,43 3,3 0± 0,39 4.23 ±0,74 3,20 ±0 64

Величина супрамаксимального тока (мА) 18,50 ±6,60 20,70 ±6,16 17.71 ±7,19 17.67 ±9.10 22,52 ±6,16 18,7 ±4,06 18.18 ±4.92 16,5 1 ±4,90

Контр ОЛЬ Латентность М-ответа(мс) 2,06 ± 0,79 2,70+1,10 2,12 ±0,71 2,34 ±0.67 2,06 ± 0,45 3,03 ± 0,74 2.10 ±0,31 2,40 ±0,90

Амплитуда М-ответа (мВ) 4,50 ± 0,87 5,08 ± 0,52 5,10 ±0,1 6,45 ± 0,03 1,51 ±0,06 1,84 ±0,55 2.25 ±0,1 3,68 ±0.08

Площадь М-ответа (мВмс) 12,5 ± 1,07 11.41 ±2,83 14.94 ± 1.48 13,94 + 4,56 3,71 ± 1,95 2,78 ± 2,35 5.78 ±2,18 5,23 ± 2.82

Длительность М-ответа (мс) 4,23 ± 0,96 4,83 + 1,10 4,32 ±0,65 4.65 ±0,81 3,20 ±0,34 4,02 ± 0,53 3,02 ±0.17 4,22 ±0.54

Величина супрамаксимального тока (мА) 26,6 ±3,01 16,90 ±4,52 13,59 ±3,85 17,29 ±6,59 21,60 ±2,95 17,16 ±4,80 15,10±3,38 16,55±7.80

выводы

Клинические и электромиографические исследования показали, что дефицит трофических влияний иннервирующего субстрата на костную и мышечную ткани при невропатии приводит к более выраженным проявлениям патологического процесса в тканях пародонта, чем при миастении.

Изменение показателей мышечного тонуса у пациентов с миастенией свидетельствовало о снижении силовых характеристик m.masseter на фоне синаптических нарушений.

При функциональной выносливости пародонта менее 30,5 ед. и функциональной сохранности зубочелюстной системы менее 50% отмечено снижение основных показателей тонуса m.masseter у всех обследованных пациентов.

ЭМГ-показатели у больных миастенией при снижении функциональной выносливости пародонта менее 30,5 ед. достоверно отличались амплитудой, длительностью и декрементом М-ответа в m.dygastricus и m.orbicularis oris.

Положительная динамика средних значений показателей жевательной пробы по А.Н. Ряховскому отмечена после ортопедического лечения у всех обследованных пациентов.

Ортопедическое лечение пародонтита и вторичной адентии приводит к нормализации показателей М-ответа у больных невропатией (уменьшению длительность М-ответа и увеличению амплитуды и площади) и уменьшению выраженности нарушений нервно-мышечной передачи в мимической и жевательной мускулатуре у больных миастенией на фоне неизменной базовой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенное исследование показало потенциальные возможности метода стимуляционной электромиографии в дифференциальной диагностике миофункциональных нарушений и патологии зубочелюстной системы.

2. Целесообразно применение метода стимуляционной электромиографии наряду с другими функциональными исследованиями в мониторинге и оценке эффективности проведенного ортопедического лечения.

3. Применение раннего протезирования (неотложная функциональная терапия) при синаптической патологии мимических и жевательных мышц способствует сокращению сроков адаптации больных к съёмным конструкциям зубных протезов.

4. При патологии нейромоторного аппарата ортопедическое лечение необходимо проводить в сочетании с комплексной терапией соматических заболеваний.

5. Все пациенты с патологией нейромоторного аппарата жевательных и мимических мышц после стоматологической реабилитации требуют диспансерного наблюдения врача стоматолога не реже 1 - 2 раза в год.

Г*

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лебеденко И.Ю., Иванова Г.Г., Филюк А .Я., Шутов К. А., Абдуллаев A.A. Морфофункциональные изменения в челюстно-лицевой области при болевых ощущениях на фоне системных артропатий // В сб. «Клинические и теоретические аспекты боли», мат. научяо-пракгач. конфер. с межд. участием, 15-16 мая 2001 г., Москва - С.52-53.

2. Шутов К.А., Иванова Г .Г., Щербакова Н.И. Случай ортопедической реабилитации больного с генерализованной формой миастении // Российский стоматологический журнал. - 2002, №6. - С.35-37.

3. Ковалев Ю.С., Шутов К.А. Дифференцированный подход к проведению реабилитационных мероприятий в период адаптации больных к съемным протезам // В сб. научных работ «Актуальные проблемы стоматологии», Москва, 2002. - С. 100-102.

4. Шутов К.А. Влияние ортопедического лечения на состояние мимической и жевательной мускулатуры // В сб. научных работ Ш Конференции молодых ученых России с межд. Участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 21-22 янв. 2003 г. с.303.

5. Шутов К.А. Функциональные аспекты ортопедического лечения больных с миогенной патологией.// В Сб. трудов XXV Итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ, Москва, 2003, с. 87 -88.

6. Шутов К.А. Восстановление функций лицевых мышц при пародонтите и миогенной патологии с учётом сроков ортопедического лечения/ // В Сб. трудов Технологии третьего тысячелетия, Воронеж, 2003, с. 104 -105.

7. Шутов К.А., Иванова Г.Г., Ишмухамедова Е.М. Комплексная оценка клинико —рентгенологических изменений при пародошвсге // В Сб научных работ под редакцией д.м.н. проф. В.И. Гречишникова "Повое в теории и практике стоматологии", Ставрополь, 2003, с. 157 - 160.

Формат А - 5

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. л 0,7 Тираж/ДО экз. Заказ N 73

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

#19335

РНБ Русский фонд

2005-4 12913

Патология зубочелюстной системы и применяемые методы ее ортопедической коррекции изменяют функциональное состояние жевательной и мимической мускулатуры. По данным литературы, статические и динамические показатели нейромоторного аппарата, отражающие процессы адаптации в период проведения реабилитационных мероприятий, изменяются в значительной степени (Курляндский В.Ю., 1970; Копейкин В.Н., 1989; Арутюнов С.Д., Персии Л.С., Ковалёв Ю.С., 1997; Логинова Н.К., 1998). Функциональные мышечные расстройства описаны при деформациях зубных рядов и прикуса, связанных с заболеваниями твердых тканей зубов, аномалиями прикуса, патологией пародонта, дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов, при вторичной и полной адентии (Копейкин В.Н.,1984; Каламкаров Х.А. и др., 1988; Калинина Н.В., Загорский В.А., 1990; ХватоваВ.А., 1996; Clark G.T., Adler R.C., 1985; Czajkowska Е., 1992; Barone A. et al., 1997). Возрастные параметры функциональных характеристик краниальных мышц, принимающих участие в акте жевания, детально изучены Персиным Л.С. (1998).

Проведенные авторами электромиографические исследования базировались, в основном, на оценке суммарной электрической активности мышц и динамике частотных и мощностных характеристик электромиограмм (ЭМГ) в оценке акта жевания, а также изменении этих показателей на фоне различных методов лечения. Вместе с тем, при всех формах патологии, связанных с дефектами зубных рядов, наблюдается не только изменение функции мышц, но и проводящей и трофической функций иннервирующего субстрата - лицевого и двигательной порции тройничного нервов. В этой связи оценка параметров вызванного электрического ответа (М-ответа) мышцы в жевательной и мимической мускулатуре дает дополнительную информацию об изменениях нейромоторного аппарата при различных формах патологии, что, в свою очередь, позволяет объективно оценить эффективность ортопедического лечения.

В последние годы, в связи со старением населения, увеличилось число больных с поражением нейромоторного аппарата (Гехт Б.М., 1990,1997; Зенков Р.Л., Ренкин М.А., 1991; Карлов В.А. 1994; Лившиц Л.Я., Модик О.Г., 1992; Пузин М.Н., 1997; Санадзе А.Г., 1998, 2000; M.Kimura, 1999; J.W. Pasman 1994; U. Turk et.al., 1994, E. Okada 2001.

В источниках литературы отсутствуют данные о проведении комплексной стоматологической реабилитации больных с патологией нейромоторного аппарата, сопровождающейся нарушением метаболизма.

В результате проведения функциональной пробы А.Н.Ряховского и применения электромиографического исследования определены показатели жевательной эффективности, дана оценка изменениям мышечной активности с увеличением объёма тестовой порции в жевательном цикле. Известны работы по выбору плана ортопедического лечения в зависимости от числа и топографии отсутствующих зубов (Н.И. Агапов, 1950) состояния зубных рядов и пародонта (В.Ю. Курляндский, 1957-1975; В.Н. Копейкин, 1978-1992). Однако, влияние подобной реабилитации на функцию мышц челюстно-лицевой области на фоне соматической патологии изучено недостаточно.

В связи с этим важной стороной исследования является объективная оценка жевательной эффективности по методу А.Н. Ряховского и сократительной функции жевательных мышц с применением метода миотонометрии.

Таким образом, совокупность данных клинического и функционального исследований состояния зубочелюстной системы при нервно-мышечной патологии до и после проведённого ортопедического лечения является актуальной и определяет цель настоящей работы.

Цель исследования.

Совершенствование диагностики и ортопедической стоматологической реабилитации больных с частичной адентией и пародонтитом на фоне нервно-мышечной патологии. Задачи исследования:

1. Изучить клинические показатели функциональной выносливости пародонта и функциональной сохранности зубочелюстной системы у больных с нейромышечной патологией.

2. Методами электромиографии и миотонометрии исследовать функциональное состояние жевательной и мимической мускулатуры у больных с дефектами зубных рядов и заболеваниями пародонта на фоне миастении и невропатии.

3. Провести сравнительную оценку клинических и функциональных показателей у больных с различным состоянием нейромоторного аппарата челюстно-лицевой области

4. Оценить характер восстановления функции жевательной и мимической мускулатуры при ортопедическом лечении больных с наличием и отсутствием патологии нейромоторного аппарата.

Научная новизна работы.

Впервые в клинической практике показано, что невропатия приводит к более выраженным и ранним проявлениям патологии пародонта, чем миастения.

Впервые показано, что динамика электрофизиологических показателей на фоне ортопедического лечения была однонаправленной у пациентов с наличием и отсутствием патологии нейромоторного аппарата. Характер восстановления функций мимической и жевательной мускулатуры зависел от типа поражения нейромоторного аппарата.

Впервые показано, что ортопедическое лечение патологии зубочелюстной системы приводит к уменьшению выраженности нарушений нервно-мышечной передачи в мимической и жевательной мускулатуре у больных миастенией. Важно подчеркнуть, что это улучшение отмечалось на фоне неизменной базовой терапии (антихолинэстеразных и глюкокортикоидных препаратов).

Теоретическая и практическая значимость.

На основании проведенных исследований до и после ортопедического лечения показано, что у пациентов с патологией нейромоторного аппарата отмечено повышение амплитуды и площади М-ответа в m. orbicularis oris и т. digastricus, что свидетельствует об увеличении числа мышечных волокон, активируемых в ответ на одиночный супрамаксимальный стимул. Ортопедическое лечение пациентов с невропатией сопровождалось уменьшением латентного периода — времени прохождения импульса по немиелинизированному отрезку нерва, что являлось показателем улучшения проводящей функции аксонов лицевого и двигательной порции тройничного нервов. Ортопедическое лечение приводило к уменьшению выраженности декремента амплитуды М-ответа при непрямой стимуляции круговой мышцы рта и двубрюшной мышцы низкой частотой (3 имп/с) у 65% больных миастенией. Патогенетическая связь проявления невропатии с патологией пародонта обусловлена дефицитом трофических влияний иннервирующего субстрата на мышечную и костную ткани. На фоне миастении дефицит медиаторных влияний при сохранной трофической функции мотонейрона не приводил к раннему развитию и выраженным проявлениям патологии в тканях пародонта.

Важно отметить, что функциональное состояние мимической и сократительная способность жевательной мускулатуры в большей степени зависели от сроков проведения ортопедического лечения, чем от характера патологического процесса нейромоторного аппарата.

В связи с этим, значимой практической рекомендацией является применение непосредственного и раннего протезирования, как более адекватных методов в комплексной стоматологической реабилитации, способствующих сокращению сроков адаптации мимической и жевательной мускулатуры к лечебным аппаратам при неврогенной и синаптической патологии у больных с заболеваниями пародонта. Показана значимость электрофизиологических исследований при планировании объема, мониторинге проводимого ортопедического лечения, в оценке его функциональных результатов у больных с сопутствующей патологией нейромоторного аппарата.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка параметров вызванного электрического ответа (М-ответа) мышцы в жевательной и мимической мускулатуре дает дополнительную информацию об изменениях нейромоторного аппарата при пародонтите (при различной степени функциональной выносливости пародонта по В.Ю. Курляндскому) и вторичной частичной адентии (функциональной сохранности зубочелюстной системы по Н.И. Агапову).

2. У больных с сопутствующими невритическими нарушениями, даже в клинически интактных мышцах, выявляются электрофизиологические признаки поражения моторных аксонов лицевого и тройничного нервов в виде уменьшения амплитуды, площади М-ответа и увеличения латентного периода. При миастении - величина декремента при низкочастотной стимуляции была пропорциональна степени снижения тонуса жевательных мышц (m.masseter).

3. Сопоставление цифровых значений показателей жевательных проб по А.Н. Ряховскому обследованных лиц основной и контрольной групп свидетельствуют об изменении всех исследуемых показателей при патологии пародонта и вторичной частичной адентии.

4. Ортопедическое лечение улучшает функциональное состояние мимической и жевательной мускулатуры у больных с патологией нейромоторного аппарата по данным клинического наблюдения и электрофизиологическим показателям.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Лебеденко И.Ю., Иванова Г.Г., Филюк А JL, Шутов К.А., Абдуллаев А.А. Морфофункциональные изменения в челюстно-лицевой области при болевых ощущениях на фоне системных артропатий // В сб. «Клинические и теоретические аспекты боли», материалы научно-практической конференции с межд. участием, 15-16 мая 2001 г., Москва, с.52-53.

2. Шутов К.А., Иванова Г.Г., Щербакова Н.И. Случай ортопедической реабилитации больного с генерализованной формой миастении // Российский стоматологический журнал. - 2002, №6, с.35-37.

3. Ковалев Ю.С., Шутов К.А. Дифференцированный подход к проведению реабилитационных мероприятий в период адаптации больных к съемным протезам // В сб. научных работ «Актуальные проблемы стоматологии», Москва, 2002, с. 100-102.

4. Шутов К.А. Влияние ортопедического лечения на состояние мимической и жевательной мускулатуры //В сб. научных работ III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 21-22 янв. 2003, с.ЗОЗ.

5. Шутов К.А. Функциональные аспекты ортопедического лечения больных с миогенной патологией.// В Сб. трудов XXV Итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ, Москва, 2003, с. 87 -88.

6. Шутов К.А. Восстановление функций лицевых мышц при пародонтите и миогенной патологии с учётом сроков ортопедического лечения // В Сб. трудов «Технологии третьего тысячелетия», Воронеж, 2003, с. 104- 105.

7. Шутов К.А., Иванова Г.Г., Ишмухамедова Е.М. Комплексная оценка клинико —рентгенологических изменений при пародонтите // В Сб научных работ под редакцией д.м.н. проф. В.И. Гречишникова «Новое в теории и практике стоматологии», Ставрополь, 2003, с. 157 - 160.

12

ВЫВОДЫ

Клинические и электромиографические исследования показали, что дефицит трофических влияний иннервирующего субстрата на костную и мышечную ткани при невропатии приводит к более выраженным проявлениям патологического процесса в тканях пародонта, чем при миастении.

Изменение показателей мышечного тонуса у пациентов с миастенией свидетельствовало о снижении силовых характеристик m.masseter на фоне синаптических нарушений.

При функциональной выносливости пародонта менее 30,5 ед. и функциональной сохранности зубочелюстной системы менее 50% отмечено снижение основных показателей тонуса m.masseter у всех обследованных пациентов.

ЭМГ-показатели у больных миастенией при снижении функциональной выносливости пародонта менее 30,5 ед. достоверно отличались амплитудой, длительностью и декрементом М-ответа в m.dygastricus и m.orbicularis oris.

Положительная динамика средних значений показателей жевательной пробы по А.Н. Ряховскому отмечена после ортопедического лечения у всех обследованных пациентов. Ортопедическое лечение пародонтита и вторичной адентии приводит к нормализации показателей М-ответа у больных невропатией (уменьшению длительность М-ответа и увеличению амплитуды и площади) и уменьшению выраженности нарушений нервно-мышечной передачи в мимической и жевательной мускулатуре у больных миастенией на фоне неизменной базовой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенное исследование показало потенциальные возможности метода стимуляционной электромиографии в дифференциальной диагностике миофункциональпых нарушений и патологии зубочелюстной системы.

2. Целесообразно применение метода стимуляционной электромиографии наряду с другими функциональными исследованиями в мониторинге и оценке эффективности проведенного ортопедического лечения.

3. Применение раннего протезирования (неотложная функциональная терапия) при синаптической патологии мимических и жевательных мышц, способствует сокращению сроков адаптации больных к съёмным конструкциям зубных протезов.

4. При патологии нейромоторного аппарата ортопедическое лечение необходимо проводить в сочетании с комплексной терапией соматических заболеваний.

5. Все пациенты с патологией нейромоторного аппарата жевательных и мимических мышц после стоматологической реабилитации требуют диспансерного наблюдения врача стоматолога не реже 1 — 2 раза в год.