Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинические и электроэнцефалографические критерии прогноза последствий перивентрикулярной лейкомаляции у недоношенных детей

На правах рукописи

ИВАНОВА ЕЛЕНА ЛЬВОВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА ПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРИВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ЛЕЙКОМАЛЯЦИИ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ.

14.00.09 - педиатрия 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004 г.

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

КЕШИШЯН Елена Соломоновна

БЕЛОУСОВА Елена Дмитриевна

КОТОВ Сергей Викторович

РЮМИНА Ирина Ивановна

Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится « 2004 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д-208.043.01 при Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (125412, Москва, ул. Талдомская, д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

Автореферат разослан "

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ЗЕМЛЯНСКАЯ Зинаида Константиновна

АКЪ%5

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Основной процент неврологической инвалидности среди недоношенных младенцев составляют дети, перенесшие тяжелое гипоксически-ишемическое поражение мозга - перивентрикулярную лейкомаляцию (ПВЛ). Большинство детей, перенесших ПВЛ, формируют в дальнейшем детский церебральный паралич (ДЦП) различной степени тяжести, от грубой задержки психомоторного развития до минимальных неврологических отклонений с полной социальной абилитацией. (Bhusan V., 1993; Perlman J.M., 1996; Volpe А. 1997). Исход заболевания зависит от тяжести повреждения головного мозга и его компенсаторных возможностей, а так же сроков коррекционных мероприятий.

Проблема состоит в том, что ПВЛ долгое время не проявляет себя специфическими симптомами и клинически неврологический исход у таких детей представляется возможным с точностью установить лишь на втором году жизни (Volpe А., 1997; Cioni G., 1992,1997; Scher М, 1994; Белоусова Е.Д. 2001; Малиновская О.Н., 2004). Учитывая сложности диагностики формирования двигательных нарушений и отклонений в развитии у детей, перенесших ПВЛ, необходима разработка методов раннего прогнозирования неврологических нарушений для индивидуального подхода к их наблюдению, лечению и социальной адаптации.

Для объективизации оценки и возможности прогнозирования исхода развития детей, перенесших перинатальную патологию, в последние годы проводятся работы с использованием различных нейрофизиологических методик (Пальчик А.Б., 1995; De Weerd A.W., 1995; Дегтярева М.Г., 2002). Учитывая высокую степень субъективизма при визуальной экспертной оценке электроэнцефалограммы (ЭЭГ), большой интерес клиницистов и нейрофизиологов прикован к изучению внутримозговой интеграции с помощью функции когерентности.

Когерентность (от лат. cohaerens - находящийся в связи) - понятие, заимствованное из физики, означает согласованное протекание во времени нескольких колебательных или волновых процессов. Для оценки когерентности принят термин «пространственно-временные отношения», которые являются количественным отражением взаимозависимости различных отделов головного мозга.

Исследования внутримозговой когерентности проводились при черепно-мозговой травме, коматозных состояниях, тикозных гиперкинезах, психических заболеваниях. Полученные в них данные использовались на этапах диагностики и лечения. (Гриндель О.М., 1980; Bestom С., 1990; Иванов Л.Б., 1996, 2000; Norman R., 1997). Установлены нормативы когерентности для детей старше 4-х лет (Иванов Л.Б., 2003). У младенцев изучение интеграционных процессов проводилось только в рамках экспериментальных исследований. (YmadaM., 1995).

Учитывая позитивный опыт применения когерентного анализа ЭЭГ при различной патологии, мы предположили, что нарушение формирования пространственно-временных отношений в созревающем мозге у детей раннего возраста может иметь прогностическое значение, став объективным критерием становления функций мозга и нейрофизиологическим маркером нарушения психомоторного развития.

Это определяет цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Разработать критерии прогноза последствий перивентрикулярной лейкомаляции у недоношенных детей на основании сопоставлении клинических данных и результатов когерентного анализа ЭЭГ.

Задачи исследования: 1. Выявить особенности формирования пространственно-временных отношений по данным когерентного анализа ЭЭГ у доношенных и «ус-

ловно» здоровых недоношенных детей и сопоставить их с темпами формирования у них психомоторных навыков.

2. Выявить особенности формирования интегративных процессов мозга по данным когерентного анализа ЭЭГ у недоношенных детей, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию.

3. Установить взаимосвязь нарушения формирования внутримозговой интеграции с задержкой становления психомоторных функций.

4. Разработать критерии прогноза последствий перивентрикулярной лейкомаляции и эффективности реабилитационных мероприятий на основании сопоставления клинических данных и результатов когерентного анализа ЭЭГ.

Научная новизна.

Установлено, что формирование межполушарных и внутриполу-шарных связей, по данным когерентного анализа ЭЭГ, является важным прогностическим признаком у недоношенных детей, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию. У детей, сформировавших к 2-м годам жизни детский церебральный паралич, практически не отмечался рост значений межполушарной когерентности по сравнению со здоровыми детьми.

Доказано, что динамика становления пространственно-временных отношений, по данным когерентного анализа ЭЭГ, может служить маркером степени тяжести детского церебрального паралича и задержки психомоторного развития. Грубый неврологический дефицит развивался у всех детей, у которых уровень внутри- и межполушарной когерентности оставался низким до конца 2-го года жизни.

Установлено, что формирование межполушарной когерентности на 2-ом году жизни позволяет оценить возможности абилитационных мероприятий.

Практическая значимость.

Установлено, что у «условно» здоровых недоношенных детей исследование внутримозговой интеграции для оценки функциональной зрелости мозга целесообразно проводить после 5-7 месяцев скорригирован-ного возраста.

Показано, что в возрасте 7-12 месяцев достоверно высокие значения межполушарной когерентности в лобных областях (свыше 0,34) соответствуют благоприятному прогнозу.

Установлено, что на 2-ом году жизни при показателе межполушарной когерентности в паре Рр1-Рр2 свыше 0,46, благоприятный прогноз развития составлялся в 80% случаев.

Показано, что отсутствие роста уровня межполушарной интеграции в сочетании с нарушением внутриполушарной интеграции на 1-2 году жизни позволяет прогнозировать наиболее неблагоприятный исход с низкой эффективностью абилитационных мероприятий и невозможностью социальной адаптации.

Внедрение полученных результатов в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения коррекции развития недоношенных детей Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ России и консультативно-диагностического центра ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского г. Москвы.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены на V международной конференции «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия» (Гурзуф, 2003) и II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 работ в отечественной печати, включающих 4 статьи, 2 тезисов.

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 93 работы, из них 53 отечественных и 40 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 41 рисунком.

Настоящая работа выполнена за период с 2000 по 2004 гг. на базе отделения коррекции развития недоношенных детей (руководитель -д.м.н. Е.С. Кешишян) и отделения психоневрологии и эпилептологии (руководитель к.м.н. Е.Д. Белоусова) Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (директор - д.м.н., профессор А.Д. Царегородцев, главный врач - д.м.н. Г. Г. Осокина).

Клиническая характеристика обследованных больных.

Для установления нормативов формирования пространственно-временных отношений обследованы - 56 доношенных и 95 «условно» здоровых недоношенных детей, которые не имели соматической и неврологической патологии и к возрасту 2-х лет продемонстрировали достаточно хороший исход психомоторного развития. Учитывая морфо-функциональную незрелость недоношенных детей, рожденных до 32 недели беременности, мы не смогли исключить состояния неонатального периода характерные для данной степени недоношенности (синдром дыхательных расстройств, угнетение центральной нервной системы, нарушение рефлекторной деятельности). Мы исключили из данной группы детей с доказанными внутрижелудочковыми кровоизлияниями и ПВЛ. По данным нейросонографии у них отсутствовали структурные изменения головного мозга в неонатальный и постнатальный период. Все «условно» здоровые недоношенные дети были разделены в зависимости от гестаци-

онного возраста (ГВ): группа с ГВ 36-37 недель - состояла из 23 детей, группа с ГВ 32-35 недели - из 58 детей и группа с ГВ менее 32 недель - из 12 детей.

Клиническая оценка и нейрофизиологические исследования доношенных и недоношенных детей проводились в 1-2, 3-4, 5-6, 7-8, 9-10 1112,13-24 месяцев фактического возраста.

Полученные результаты трактовались как нормативы и служили отправной точкой для оценки динамики психомоторного развития и формирования показателей когерентности у 51 недоношенного ребенка, перенесшего перивентрикулярную лейкомаляцию (ГВ - 26-34 недели). Среди них было выделено 4 группы, в зависимости от неврологического исхода:

1 группа - 13 детей, сравнявшихся по уровню развития со сверстниками к 2-м годам, (ГВ - 28,8 ± 0,6 недель).

2 группа - 10 детей с нормальным психоречевым развитием к 2-м годам и ДЦП в форме спастической диплегии, (ГВ - 29,8 ± 0,7 недель).

3 группа - 15 детей с задержкой развития и ДЦП в форме спастической диплегии, двойной гемиплегии, (ГВ - 30,8 ± 0,5 недель).

4 группа - 13 детей с грубой задержкой развития, ДЦП в форме двойной гемиплегии и судорогами, (ГВ - 31, 5 ± 0,8 недель).

При обследовании детей проводились:

1. Ретроспективный анализ акушерско-гинекологического и экстра-генитального анамнеза матерей, а так же течения неонатальной адаптации по данным историй родов и историй развития новорожденных.

2. Оценка соматического и неврологического статуса по общепринятым в педиатрии правилам. В динамике наблюдения определялся план вскармливания, введения прикорма, проводилась профилактика и лечение рахита и анемии, аллергических проявлений, регистрировалась час-

тота и тяжесть простудных заболеваний, вегето-висцеральных расстройств, нарушений сна, оценивалось физическое развитие ребенка. Высокая кратность обследований позволила следить за созреванием недоношенного ребенка и на ранних стадиях выявлять патологию и проводить коррекционные мероприятия.

3. Оценка психомоторного развития детей проводилась по шкале KAT/KJIAMC (от англ. CAT/CLAMS -The Clinical Adaptive Test/Clinical Linguistic and Auditory Milestone Scale), которая, в настоящее время применяется в Америке и ряде стран Европы. Данная методика позволяет раздельно оценить развитие макромоторики, формирование навыков решения наглядных (КАТ) и речевых задач (KJIAMC). Тестирование проводилось с учетом возраста развития, отражающего уровень функциональной зрелости ребенка. Сопоставляя возраст развития с фактическим возрастом (месяцы жизни), высчитывался коэффициент развития в процентах. Расчет производился, определяя отношение возраста развития к фактическому возрасту и умноженному на 100. Коэффициент развития высчитывался раздельно по 3-м описанным выше параметрам (моторика, КАТ и KJIAMC). При их совпадении и соответствии фактическому возрасту (при этом коэффициент развития больше или равен 75%) -ребенок имел нормальное развитие. При снижении коэффициента менее 75%, по какой либо линии развития регистрировалась задержка развития.

Развитие недоношенных детей оценивалось с учетом их скорриги-рованного возраста. Скорригированный возраст - это разница между фактическим возрастом и недостающими до доношенного срока неделями гестации.

4. Электроэнцефалографическое исследование выполнялось с применением когерентного анализа на компьютерном комплексе «Нейрокар-тограф-4» (фирмы МБН, Москва). Регистрация ЭЭГ осуществлялась с расположением электродов по системе 10-20, с исключением F7 и F8 из-

за малого размера головы младенцев. Запись проводилась в затемненном помещении, в период бодрствования при открытых глазах, в состоянии привлеченного внимания. Анализ когерентности выполнялся при варианте ЭЭГ, зарегистрированной в униполярной системе отведений. Оценивалась средняя когерентность диапазона значимой части спектра от 1 до 810 гц. Для исследования когерентности были выбраны межполушарные пары и внутриполушарные пары со средними межэлектродными расстояниями, схематичное изображение которых представлено на рисунке № 1.

Рис № 1. Схемы пар для когерентного анализа ЭЭГ, выбранные для исследования.

5. Нейросонография проводилась по стандартной методике транскраниальной ультрасонографии головного мозга на приборе АСШСЖ-128 (США) в комплекте с секторными датчиками 3,5Мгц, 5Мгц.

6. При необходимости детям проводилась электрокардиография, эхокардиография. Все недоношенные дети осматривались окулистом и сурдологом.

Методы математической статистики.

Статистическая обработка материала осуществлялась на персональном компьютере Intel (R)-Pentium (R) IV с помощью программы Microsoft Excel 7 для Windows 98 с использованием методов вариационной статистики - параметрического критерия Стьюдента, таблиц сопряженности, критерия кси-квадрат (Гланц С., 1999).

Результаты исследования и их обсуждение.

I. Становление пространственно-временных отношений (по данным когерентного анализа ЭЭГ) в сопоставлении с формированием психомоторных навыков у здоровых доношенных детей.

У доношенных детей на 1-2-ом месяцах жизни при визуальной оценке ЭЭГ регистрировалась полиритмичная медленоволновая активность, без зональных различий. Когерентный анализ межполушарных отношений в этом возрасте показал разобщенность функционирования полушарий, что характеризовалось низким уровнем средней когерентности во всех парах (0,22±0,04 в паре Fpl-Fp2 и 0,20±0,03 в паре 01-02). Это, по-видимому, свидетельствовало о начальном периоде созревания координированной деятельности полушарий. В этом возрасте двигательная активность характеризовалась отсутствием целенаправленных движений, генерализованной реакцией на афферентные раздражители. Такие движения не требуют, по-видимому, взаимосвязи полушарий и для них, достаточно внутриполушарных отношений, которые в этом возрасте были практически сформированы.

В 3-4-месячном возрасте у всех детей появлялась длительная фиксация взгляда, сочетанность движений головы и глаз, прослеживание

предмета в вертикальном положении и в положении на животе, возникал комплекс оживления, угасали содружественные нерациональные движения. На ЭЭГ к этому возрасту увеличивалась амплитуда волн, намечалась ритмическая активность в затылочных отделах. При исследовании меж-полушарной когерентности появлялось достоверное увеличение ее величин, то есть возрастала функциональная связанность полушарий. Уровень внутриполушарных отношений приобретал характерные для старших детей и взрослых показатели.

В 5-6 месяцев жизни у детей формировались функции требующие взаимодействия обоих полушарий: протягивание руки и хватание предмета ладонью, примитивные манипуляции с игрушкой, поворот со спины на живот. Дети начинали отличать «своих от чужих», певуче гулили.

На ЭЭГ нарастала амплитуда активности, ритм в затылочных отделах становился более выраженным. При когерентном анализе появлялось типичное для старших возрастов пространственное распределение величин когерентности по парасагитальным парам электродов с максимумом в передних отделах (в паре Рр1-Рр2 - 0,58 ±0,03) и минимумом в задних (01-02 - 0,38 ±0,02). Уровень межтеменных отношений (РЗ-Р4 - 0,50 ±0,02) был достоверно выше соседних пар (СЗ-С4 и 01-02).

После 6-го месяца жизни происходило совершенствование взаимодействия двигательного и зрительного анализаторов, однако можно считать, что ассоциативные пути между центрами оказывались сформированными уже к 5-му месяцу жизни, что и отражалось в уровне межполу-шарной когерентности. На ЭЭГ увеличивалась представленность тета и альфа активности, формировался медленный альфа-ритм в затылочных отделах. В возрасте 7-8 месяцев жизни у младенцев происходило дальнейшее совершенствование движений, развивались точность и прицель-ность действий. У детей в этом возрасте формировались ползание с перекрестным движением рук и ног, самостоятельное сидение. Развивалось

перекладывание предмета из руки в руку, игра жестов («ладушки» и т.п.), появлялась лепетная речь.

По сравнению с 5-б-тью месяцами в этом возрасте уровень когерентности достоверно не изменялся и составлял - 0,50 ±0,03 в паре Рр1-Рр2 и 29 ±0,02 в паре 01-02, исчезало преобладание уровня межполу-шарной интеграции в межтеменных парах. Вероятно, в этом возрасте заканчивался период создания начальных элементов взаимодействия двигательных зон левого и правого полушарий, и они опускались до уровня рутинных, в связи с чем, отпадала необходимость в переизбытке функционирования связей между этими областями (Утас!а М., Кдтига Т., 1995).

Рис. № 2. Динамика становления межполушарных отношений у здоровых доношенных детей на 1-2 году жизни (по данным когерентного анализа ЭЭГ).

После 9-10 месяцев дети формировали навыки стояния, самостоятельной ходьбы. Совершенствовались целенаправленные движения: появлялся «ножницеобразный» захват предмета посредством смыкания большого и II—III пальцев по всей длине. В 11-13 месяцев он сменялся более высокоорганизованной формой движений кисти в виде «клещеобразного» захвата игрушки, который характеризовался использованием концевых

фаланг большого и указательного пальцев. Такой уровень дифференци-ровки движений обеспечивал возможность адекватного познавательного развития ребенка. Показатели мозговой интеграции, как внутриполу-шарной, так и межполушарной в возрастных подгруппах 9-10, 11-12 и 13-24 месяцев практически не отличались друг от друга, достигали стабильного уровня (Рис. № 2,3). Аналогичные данные получены у детей в возрасте 4-15 лет (Иванов Л.Б., 2003).

Рис. № 3. Динамика становления внутриполушарных отношений у здоровых доношенных детей на 1 -2 году жизни (по данным когерентного анализа ЭЭГ)-

Из приведенных данных следует, что показатели когерентности ЭЭГ у детей первого года имеют функциональную связь с уровнем психомоторного развития здорового ребенка и могут служить объективным критерием в общем комплексе его оценки. Полученные нами данные по формированию пространственно-временных отношений у доношенных детей мы рассматривали как нормативы и сопоставляли с ними результаты, полученные у недоношенных детей в норме и при патологии.

II. Становление пространственно-временных отношений (по данным когерентного анализа ЭЭГ) и сопоставление с особенностями психомоторного развития «условно» здоровых недоношенных детей.

Наши исследования показали, что внутриполушарные отношения в возрасте 3-4 месяцев жизни были сформированы только у детей, рожденных после 35 недели гестации (скорригированный возраст 2-3 месяца), но к 5-6 месяцам созревали у всех недоношенных детей. Полученные данные соответствовали таковым у доношенных детей в 1-2 месяца. Клинически к этому возрасту формировались движения, не требующие взаимосвязи полушарий: удержание головы, захват предмета одной рукой, без взаимодействия с противоположной стороной и т.д.

До 3-4 месяцев фактического возраста во всех группах недоношенных детей, как и у доношенных детей 1-2 месяцев жизни, выявлялась функциональная разобщенность полушарий, о чем свидетельствовал низкий уровень когерентности в межполушарных парах. Межполушарные отношения у детей, рожденных на 36-37 неделе гестации, созревали к 5-6 месяцам, практически аналогично доношенным детям. К этому же возрасту происходило сравнивание детей этой группы с доношенными сверстниками в психоречевом и моторном развитии.

У детей, рожденных на 32-35 неделе, рост величин межполушар-ной когерентности происходил к 7-8 месяцам фактического возраста (скорригированный возраст 5-7 месяцев). К этому периоду у детей данной группы происходил «скачок» в дифференцировании психомоторных навыков - дети начинали переворачиваться на живот и обратно, сидеть, пытаться вставать на ножки с поддержкой при тракции за руки, хорошо перекладывать предметы, изучать их, сочетано используя обе руки.

Развитие детей, рожденных до 32 недели гестации, существенно отличалось от доношенных и недоношенных младенцев с меньшей степенью недоношенности. Кривая их психомоторного развития носила пологий характер до 5-ти месяцев фактического возраста. С 6-го месяца жизни (скорригированный возраст 3-4 месяца) начинался постепенный прирост навыков. С 7-8 месяцев фактического возраста, уровень развития приближался к их скорригированному возрасту - 3-4 месяцев. К этому сроку происходило угасание безусловных рефлексов, нормализация мышечного тонуса. После 8 месяца жизни прирост психомоторных умений начинал опережать скорригированный возраст на 3-4 недели, а к 12-му месяцу на 5-6 недель. Сравнивание в развитии с доношенными сверстниками происходило: в моторном - к 18-20-ти, в познавательном - к 20-ти, в речевом -к 24-м месяцам жизни (Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., 2002,2003).

1,0 -0,9 -0,8 -0,7 -0,6 -0,5 -0,4 -0,3 -0,2 0,1 -00 -

3-4 мес

5-вмес

7-8 мес

9-10 мес 11-12 мес 13-24 мес

Рис. № 4. Динамика становления межполушарных отношений у здоровых недоношенных детей с гестационным возрастом менее 32-х недель на 1-2-ом году жизни (по данным когерентного анализа ЭЭГ).

По нашим данным уровень межполушарной интеграции у глубоконедоношенных детей возрастал к 9-10-ти месяцам, формирование преобладания передних пар над задними происходило только к году (Рис. № 4).

Таким образом, отсроченность формирования межполушарных связей, была сопоставима с особенностями становления психомоторных функций у глубоконедоношенных детей и соответствовала их скорриги-рованному возрасту. Так уровень межполушарной когерентности оставался низким

- до 5-6 месяца у детей с гестационным возрастом 36-37 недель (скорригированный возраст 5 месяцев);

- до 7-8 месяца у детей с гестационным возрастом 32-35 недель (скорригированный возраст 5-7 месяцев);

- до 9-10-ого месяца жизни у детей с гестационным возрастом менее 32 недель (скорригированный возраст 6-7 месяцев).

В эти же сроки появлялось типичное для доношенных детей и взрослых пространственное распределение уровня когерентности с максимумом в паре Рр1-Рр2. Формирование межрегионарных различий у глубоконедоношенных детей происходило только к году.

Нами установлено, что у недоношенного ребенка созревание внут-риполушарных отношений происходило в 1-3 месяцев и межполушарных в 5-7 месяцев скорригированного возраста, последнее совпадало с особенностями становления психомоторных умений. К этому возрасту происходила нормализация мышечного тонуса, угасание безусловных рефлексов, формировалась возможность координированных действий. По-видимому, для этого необходимо адекватное количество функциональных связей.

Формирование пространственно-временных отношений у недоношенных детей имело свои особенности:

- в отличие от доношенных детей показатели когерентности преобладали в заднелобных паре F3-F4 до 5-6 месяцев у детей, рожденных на 32-37 неделе и 9-10 месяцев у детей, рожденных до 32 недели гестации.

- уровень межполушарных отношений у недоношенных формировался без временного возрастания межтеменной когерентности, как это происходило у доношенных детей на 5-6-ом месяцах жизни.

Вероятно, для созревающего мозга недоношенного ребенка характерны иные межполушарные связи для становления адекватной функции мозга в связи с преждевременным рождением, с другой стороны, возможно, это связано с микроструктурными потерями, компенсация которых устанавливается таким уровнем межполушарных отношений.

Полученные данные мы рассматривали как норму созревания пространственно-временных отношений у недоношенных младенцев. Относительно этих показателей мы изучили их формирование у детей перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию.

III. Особенности становления пространственно-временных отношений (по данным когерентного анализа ЭЭГ) у недоношенных детей, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию, в зависимости от неврологического исхода заболевания.

При исследовании межполушарных отношений у недоношенных детей, перенесших ПВЛ, была установлена различная динамика изменения показателей когерентности в зависимости от неврологического исхода к 2-м годам жизни.

При постановке диагноза ПВЛ мы, как правило, основываемся на данных нейросонографии, как наиболее доступном методе исследования. Однако степень гипоксически-ишемического повреждения проводящих путей при этом, можно оценить только предположительно. Исследования показывают, что чем меньше размеры перивентрикулярных «кист» и чем быстрее происходит их закрытие, тем лучше прогноз и меньше выраженность неврологического дефицита (Scherjon S.A., 1980; De Vries L.S., 1987; Perlman J.M., 1996; Cioni G., 1997; Volpe A., 1997). Но степень дальнейшей компенсации или формирование двигательных нарушений становится очевидной только на 2-ом году жизни.

У всех детей перенесших ПВЛ, в первое полугодие жизни показатели межполушарной когерентности, так же как и у недоношенных, не имевших патологии головного мозга, были низкими, и не имели прогностической значимости. Во внутриполушарных парах достоверное передне-заднее преобладание формировалось к 6-ти месяцам только у детей 1-ой группы, продемонстрировавших к 2-м годам хороший исход психомоторного развития, что было сопоставимо с «условно» здоровыми недоношенными детьми. Клинически в течение первого полугодия жизни у всех детей, перенесших ПВЛ, отмечалось снижение спонтанной двигательной активности, мышечная гипотония, гипорефлексия. Как и у здоровых недоношенных детей, прирост психомоторных навыков был минимальным.

Во 2-ом полугодии первого года жизни показатели внутримозговой интеграции в группах с различным неврологическим исходом к 2-м годам, были разными. У детей 1-ой группы, отмечался достоверный рост величин межполушарной когерентности, значения которой сравнивались с детьми, не имеющими поражения головного мозга. На 2-ом году жизни значения достоверно не изменялись (Рис. № 5,6). При визуальной оценке ЭЭГ ритмическая активность соответствовала возрасту.

—♦—Рр2-Рр1 —в—Р4-Я3 —С4-СЗ — Р4-РЗ -Ж-02-01 -•-Т4-ТЗ —I—Т6-Т5

до 6 мес.

7-12 нес.

13-24 мес.

Рис. № 5. Динамика становления межполушарных отношений на 1-2 году жизни у детей 1-й группы, перенесших ПВЛ (по данным когерентного анализа ЭЭГ)-

1,0 0,9 0,8 0,7 0.6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

—Рр1-С3 —Рр2-С4 —&—СЗ-01 —*—С4-02 -*-Рр1-ТЗ —Рр2-Т4 —I—ТЗ-01 -Т4-02

до 6 нес

7-12 нес.

13-24 нес

Рис. № 6. Динамика становления внутриполутарных отношений со средними межэлектродными расстояниями на 1-2 году жизни у детей 1-й группы, перенесших ПВЛ (по данным когерентного анализа ЭЭГ).

Клинически у этих детей на 1 -ом году жизни отмечался замедленный тип прироста моторных навыков при нормальном формировании познавательных и речевых функций. Нормализация мышечного тонуса про-

исходила в среднем к 12-13 месяцам жизни (скорригированный возраст -10 месяцев). Безусловные рефлексы новорожденных угасали в среднем к 8 месяцам скоррнгированного возраста. К 2-м годам дети 1-ой группы сравнивались в развитии с доношенными сверстниками.

У детей 2-й группы, которые к 2-м годам сформировали ДЦП (нижнюю спастическую диплегию), но имели нормальное психоречевое развитие, также наблюдался замедленный тип прироста моторных функций при хорошем приросте психоречевых умений. После 10-го месяца скоррнгированного возраста нормализации мышечного тонуса не происходило. Напротив, развивались симптомы спастики с оживлением сухожильных рефлексов и повышением мышечного тонуса преимущественно в ногах, нарастающего при вертикализации. Появлялись патологические стопные рефлексы.

-•-ГрЫр! -В-РФЯЗ —^—с4-сз ' Р4-РЗ -Ж-02-01 —Т4-ТЗ —I—Т6-Т5

до в иве

Рис. № 7. Динамика становления межполушарных отношений на 12-ом году жизни у детей 2-ой группы, перенесших ПВЛ (по данным когерентного анализа ЭЭГ).

При исследовании межполушарной интеграции у детей этой группы после 6-го месяца жизни выявлялась лишь недостоверная тенденция к

ее росту при сохранных межрегионарных различиях (Рис.№ 7). Внутри-полушарные отношения не страдали и оказывались сформированными во втором полугодии жизни. При визуальной экспертной оценке ЭЭГ можно было отнести к возрастной норме.

Дети 3-ей группы к 2-х летнему возрасту формировали тяжелые формы двигательных нарушений с выраженной задержкой психомоторного развития, которое все же имело поступательный характер. Показатели межполушарной интеграции у них оставались устойчиво низкими, при невыраженных межрегионарных различиях. Внутриполушарные различия во 2-ом полугодии первого года жизни все же формировались.

1,0 0,9 0,8 0.7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

Рис. № 8. Динамика становления межполушарных отношений на 1-2 году жизни у детей 4-ой группы, перенесших ПВЛ (по данным когерентного анализа ЭЭГ)-

В 4-ой группе детей с наиболее тяжелым исходом, которые к 2-м годам имели тяжелый спастический тетрапарез с полной социальной дезадаптацией ребенка, уровень развития всех детей не поднимался выше 34 месяцев за весь период наблюдения. На ЭЭГ в период начала судорог

>-Рр1-рр -»- РЗ-Р4 -ЙГ-СЗ-С4 ~-*-РЗ-Р4 -*-01-02 ТЗ-Т4 I—Т5-Т6

до 6 мес

7-12 мес

13-24 мес

регистрировалась гипсаритмия, после получении эффекта от антикон-вульсантной терапии исчезновение эпилептиформной активности не приводило к росту величин внутриполушарной интеграции и показатели межи внутриполушарной когерентности оставались низкими, у них выявлялась полная дезинтеграция как по меж- так и по внутриполушарным путям (Рис. № 8,9).

1.0 0.9 0,8 0,7 0,в 0,5 04 0,3 0,2 0,1 0,0

3^ мес 7-12 мес 13-24 мес

Рис. № 9. Динамика становления внутриполушарных отношений со средними межэлекгродными расстояниями на 1-2 году жизни у детей 4-ой группы, перенесших ПВЛ (по данным когерентного анализа ЭЭГ).

Нарушение формирования внутриполушарной интеграции, которая оказывалась более «устойчивой» и формировалась как у глубоконедоношенных детей с выраженной незрелостью, так и у детей, перенесших ПВЛ с относительно лучшим неврологическим исходом к 2-м годам жизни, являлось дополнительным критерием «глубины» повреждения головного мозга.

—♦—Гр1-С3 —в-Рр2-С4 .....&1 СЗ-01

......... С4-02

Таким образом, формирование внутри- и межполушарных отношений у недоношенных детей, перенесших перивентрикулярную лейко-маляцию, может происходить по-разному. «Разрушение», которое произошло в результате гипоксии/ишемии, влияет на формирование в дальнейшем внутримозговой интеграции. Так как мозг ребенка очень пластичен, возможно отсроченное формирование связей, и чем медленнее идет процесс их становления, тем тяжелее клиника ДЦП, тем больше психомоторный дефицит и меньше восстановительные возможности. У таких детей отмечается нарушение формирования, прежде всего, межполушарных отношений. И чем тяжелее клиника ДЦП и дефицит развития, тем медленнее идет процесс их становления. У детей с наиболее тяжелым исходом отмечено нарушение формирования не только межполушарных, но и внутриполушарных отношений. Восстановительные возможности таких детей никогда не доходят до социальной адаптации. Сопоставление показателей развития детей, перенесших ПВЛ с этапами становления пространственно-временных отношений, позволило выявить объективные нейрофизиологические критерии раннего прогнозирования исхода развития таких детей.

IV. Клинико-электроэнцефалографические критерии построения прогноза последствий перивентрикулярной лейкомаляции.

Прогностическая значимость показателя когерентности в первом полугодии жизни у всех недоношенных детей оказалась слабой, показатели внутримозговой интеграции были низкими у всех недоношенных детей. Во 2-ом полугодии наиболее прогностически значимой оказалась пара РЗ-Р4. При значении когерентности свыше 0,34 - благоприятный прогноз наблюдался в 91,67% случаев. В интервале значений 0,18 - 0,33 про-

гноз развития ДЦП составлялся в 50% случаев. При показателе, не превышающем 0,17, неблагоприятный прогноз составлялся в 71,43% случаев.

На 2-ом году жизни прогноз, основанный на клиническом наблюдении, становится более очевидным. Однако уровень абилитационных возможностей ребенка зависит не только от глубины повреждения, но и от степени компенсаторных возможностей его мозга.

Так как клинически в этом возрасте прогноз уже, как правило, установлен, то нейрофизиологические критерии могут лишь дополнить заключение. Но на основании показателей межполушарной когерентности можно прогнозировать возможность эффективности абилитационных мероприятий, способствующих уменьшению тяжести неврологического дефицита.

В возрасте 13-24 месяцев максимальное прогностическое значение имела пара Рр1-Рр2. При показателе межполушарной когерентности

- свыше 0,46 благоприятный прогноз развития составлялся в 80% случаев;

- при значениях от 0,25 до 0,46 в 57,14% составлялся относительно удовлетворительный прогноз возможностей восстановительного лечения, с медленным восстановлением в условиях неврологического дефицита;

- при значениях до 0,24 включительно, прогноз был не благоприятным в 84,62% случаев, низкой возможностью развития, абилитации и социальной адаптации, так как низкая способность восстановления внутримозго-вых связей указывает на «глубину» повреждения мозга.

Таким образом, метод когерентного анализа ЭЭГ позволяет предположить неврологических исход с высокой степенью вероятности. Исследование целесообразно проводить детям с задержкой развития и двигательными нарушениями раз в полгода для оценки динамики роста показателей, что дает возможность прогнозирования течения заболевания.

Выводы:

1. Проведение когерентного анализа ЭЭГ позволяет определить критерии прогноза неврологических последствий у детей, перенесших ПВЛ, и отражает абилитационные возможности ребенка.

2. У доношенных детей формирование внутриполушарных отношений происходит к 3-му месяцу жизни, межполушарных к 6-ти, что обеспечивает возможность взаимосвязи разных отделов мозга для развития функций, требующих взаимодействия обоих полушарий.

3. У «условно» здоровых недоношенных детей формирование внутримоз-говой интергации происходит в зависимости от степени недоношенности. Формирование внутриполушарных отношений у недоношенных детей происходит к 3-м месяцам скорригированного возраста, межпо-л у тарные связи устанавливаются к 5-7 месяцам скорригированного возраста. Отсроченность развития межполушарных отношений сопоставима с особенностями становления психомоторных функций у недоношенных детей в соответствии со скорригированным возрастом.

4. У недоношенных детей, перенесших перивентрикулярную лейкомаля-цию рост показателей межполушарной когерентности во 2-ом полугодии первого года жизни, дает возможность прогнозировать благоприятных исход психомоторного развития. Замедленный рост показателей межполушарной когерентности в этот период характерен для детей, формирующих детский церебральный паралич. Стабильно низкие значения межполушарной когерентности в сочетании с нарушением внутриполушарных отношений свидетельствует о грубом поражения головного мозга, с низкой возможностью развития и абилитации ребенка.

Практические рекомендации:

1. При элекроэнцефалографическом обследовании недоношенных детей целесообразно проводить когерентный анализ в 5-7 месяцев скорриги-рованного возраста для дополнительной оценки созревания головного мозга. Своевременный рост показателей когерентности позволяет прогнозировать возможность нормального психомоторного развития.

2. У детей, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию исследование пространственно-временных отношений, по данным когерентного анализа ЭЭГ, во втором полугодии первого года жизни позволяет составить прогноз развития, а на втором году жизни оценить возможности абили-тационной терапии.

3. Целесообразно внедрение метода когерентного анализа ЭЭГ в отделения реабилитации недоношенных детей для их оценки в сопоставлении с психомоторным развитием.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комплексный подход к реабилитации недоношенных детей. // Материалы 5 конгресса Педиатров России. - Москва, 1999.- С. 228. (Соавт. Кешишян Е.С., Рюмина И.И., Сахарова Е.С.)

2. Формирование пространственно-временных отношений у доношенных и недоношенных детей. (По данным когерентного анализа ЭЭГ). // Материалы научных исследований Российской медицинской академии последипломного образования. «Успехи теоретической и клинической медицины». Выпуск 4. - Москва, 2001,- С.295-296. (Соавт. Кешишян Е.С., Сахарова Е.С.)

3. Становление пространственно-временных отношений доношенных и недоношенных детей в норме и при перивентрикулярной лейкомаляции на первом и втором годах жизни. (По данным когерентного анализа ЭЭГ). // Материалы V международной конференции «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия». - Гурзуф, 2003. - С. 35-38.

4. Формирование внутримозговой интеграции по данным когерентного анализа ЭЭГ и становление психомоторных функций у недоношенных детей в норме и при перивентрикулярной лейкомаляции. // Функциональная диагностика. Москва, 2003. - Выпуск 1. - С. 86-92. (Соавт. Сахно Ю.Ф., Иванов Л.Б.).

5. Становление пространственно-временных отношений у доношенных и недоношенных детей (по данным когерентного анализа ЭЭГ). // Материалы второго Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва 2003. - С.195 (Соавт. Кешишян Е.С.).

6. Клинико-электроэнцефалографические критерии прогноза последствий перивентрикулярной лейкомаляции у недоношенных детей. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. № 6. - Москва 2004. - С. (Соавт. Е.С. Кешишян, Е.Д. Белоусова, Е.С. Сахарова).

Список сокращений

ГВ - гестационный возраст ДЦП - детский церебральный паралич ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция ЭЭГ - электроэнцефалография

Формат 60x90 '/16. Тираж 100 экз. Заказ № 387 /бп Подписано в печать 14 октября 2004

РНБ Русский фонд

2006-4 11525

, f » é / L я а

I —■ о» »

3 5 S т

I H *

\ 3 В I

О 9 НОЯ 2004

Актуальность проблемы.

В последнее десятилетие в нашей стране наблюдаются существенные изменения в организации неонатологической службы. Во многих родильных домах и больницах организованы отделения реанимации новорожденных и внедрены новые технологии, которые позволяют выхаживать глубоко недоношенных детей и оказывать помощь новорожденным с тяжелой перинатальной патологией.

Основной процент неврологической инвалидности среди недоношенных младенцев дают дети, перенесшие тяжелое гипоксически-ишемическое поражение мозга - перивентрикулярную лейкомаляцию. Большинство из них формируют детский церебральный паралич различной степени тяжести - от грубой задержки психомоторного, развития до минимальных неврологических отклонений с полной социальной реабилитацией. Это обусловлено различной степенью повреждения головного мозга с одной и его компенсаторной возможностью с другой стороны, а так же потенцируется ранним началом коррекцион-ных мероприятий.

В связи с высоким процентом инвалидности среди детей с перивентрику-лярной лейкомаляцией в литературе в последние годы уделяется большое внимание этой проблеме (Allen М.С., 1989; Bhusan V., 1993; Rodgers В., 1994, Perlman J.M., 1996). Однако, в основном полученные результаты изложены в виде констатации исходов и форм неврологических заболеваний на 1-2 году жизни (Siegel M.J.,1984; Gioni G. 1992, 1997; Scherjon S.A., 1994). Так, по данным Volpe A. (1997) 7 из 8 детей, перенесших перивентрикулярную лейкома-ляцию имели детский церебральный паралич. В работах De Vries L.S. (1987) процент инвалидности 70-80% из них в 20-30% случаев - в сочетании с умственной отсталостью.

Проблема заключается в том, что клинически неврологический исход у таких детей представляется возможным установить с точностью лишь на втором году жизни. Исходя из длительной неопределенности исхода, необходимы методы раннего прогнозирования неврологических нарушений для разработки индивидуальных подходов к наблюдению, лечению и их социальной адаптации.

В литературе встречаются единичные работы, которые бы показывали динамику развития и варианты становления различных звеньев психомоторного развития у детей, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию, а также роль различных нейрофизиологических методик в дополнительной оценке таких детей (Marret S., 1992; De Weerd A.W., 1995; Пальчик А.Б, 1995, 2002; Дегтярева М.Г., 2002).

В последние годы в отечественной и особенно в зарубежной литературе наметился интерес к изучению пространственно-временных отношений с использованием когерентного анализа для расширения возможностей ЭЭГ в клинической практике. Методика широко используется в различных областях медицины. Изучение внутримозговой когерентности проводилось у взрослых при черепно-мозговой травме, коматозных состояниях, тикозных гиперкинезах, психических заболеваниях (Гриндель О.М., 1988, 1992; Bestom С., 1990; Norman R., 1997; Иванов Л.Б, 1996, 2000). Имеются отрывочные сведения о становлении внутримозговых отношений у доношенных здоровых детей при освоении двигательных навыков (Ymada М., 1995). У недоношенных младенцев подобные исследования не проводились ни в норме, ни при патологических состояниях.

Учитывая позитивный опыт применения методики при различной патологии, мы предположили, что нарушение формирования пространственно-временных отношений (по когерентному анализу ЭЭГ) в созревающем мозге может иметь прогностическое значение и стать объективным критерием становления функций мозга.

Таким образом, сопоставление закономерностей психомоторного развития недоношенных детей, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию с формированием у них процессов внутримозговой интеграции необходимо для разработки ранних объективных критериев формирования тяжелой неврологической патологии. Разработка прогностических ЭЭГ критериев в свою очередь является необходимым для установления сроков проведения коррекционных мероприятий в течение 1-2 года жизни и определения прогноза заболевания.

Это определяет цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Разработать критерии прогноза последствий перивентрикулярной лейко-маляции у недоношенных детей на основании сопоставлении клинических данных и результатов когерентного анализа ЭЭГ.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности формирования пространственно-временных отношений по данным когерентного анализа ЭЭГ у доношенных и «условно» здоровых недоношенных детей и сопоставить их с темпами формирования у них психомоторных навыков.

2. Выявить особенности формирования интегративных процессов мозга по данным когерентного анализа ЭЭГ у недоношенных детей, перенесших перивен-трикулярную лейкомаляцию.

3. Установить взаимосвязь нарушения формирования внутримозговой интеграции с задержкой становления психомоторных функций.

4. Разработать критерии прогноза последствий перивентрикулярной лейкомаля-ции и эффективности реабилитационных мероприятий на основании сопоставления клинических данных и результатов когерентного анализа ЭЭГ.

Научная новизна.

Установлено, что формирование межполушарных и внутриполушарных связей, по данным когерентного анализа ЭЭГ, является важным прогностическим признаком у недоношенных детей, перенесших перивентрикуляр-ную лейкомаляцию. У детей, сформировавших к 2-м годам детский церебральный паралич, практически не отмечался рост значений межполушарной когерентности по сравнению со здоровыми детьми.

Доказано, что динамика становления пространственно-временных отношений, по данным когерентного анализа ЭЭГ, может служить маркером степени тяжести детского церебрального паралича и задержки психомоторного развития. Грубый неврологический дефицит развивался у всех детей, у которых уровень внутри- и межполушарной когерентности оставался низким до конца 2-го года жизни.

Установлено, что формирование межполушарной когерентности на 2-ом году жизни позволяет оценить возможности абилитационных мероприятий.

Практическая значимость.

Установлено, что у «условно» здоровых недоношенных детей исследование внутримозговой интеграции для оценки функциональной зрелости мозга целесообразно проводить после 5-7 месяцев скорригированного возраста.

Показано, что в возрасте 7-12 месяцев достоверно высокие значения межполушарной когерентности в лобных областях (свыше 0,34) соответствуют благоприятному прогнозу.

Установлено, что на 2-ом году жизни при показателе межполушарной когерентности в паре Fpl-Fp2 свыше 0,46, благоприятный прогноз развития составлялся в 80% случаев.

Показано, что отсутствие роста уровня межполушарной интеграции в сочетании с нарушением внутриполушарной интеграции на 1-2 году жизни позволяет прогнозировать наиболее неблагоприятный исход с низкой эффективностью абилитационных мероприятий и невозможностью социальной адаптации.

Внедрение полученных результатов в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения коррекции развития недоношенных детей Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ России и консультативно-диагностического центра ДГКБ №9 им. Сперанского г. Москвы.

Материалы диссертации представлены на V международной конференции «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия» (Гурзуф, 2003) и II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003).

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 93 работы, из них 53 отечественных и 40 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 41 рисунком.

Выводы:

1. Проведение когерентного анализа ЭЭГ позволяет определить критерии прогноза неврологических последствий у детей, перенесших ПВЛ, и отражает абилитационные возможности ребенка.

2. У доношенных детей формирование внутриполушарных отношений происходит к 3-му месяцу жизни, межполушарных к 6-ти, что обеспечивает возможность взаимосвязи разных отделов мозга для развития функций, требующих взаимодействия обоих полушарий.

3. У «условно» здоровых недоношенных детей формирование внутримозговой интергации происходит в зависимости от степени недоношенности. Формирование внутриполушарных отношений у недоношенных детей происходит к 3-м месяцам скорригированного возраста, межполушарные связи устанавливаются к 5-7 месяцам скорригированного возраста. Отсроченность развития межполушарных отношений сопоставима с особенностями становления психомоторных функций у недоношенных детей в соответствии со скорригиро-ванным возрастом.

4. У недоношенных детей, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию рост показателей межполушарной когерентности во 2-ом полугодии первого года жизни, дает возможность прогнозировать благоприятных исход психомоторного развития. Замедленный рост показателей межполушарной когерентности в этот период характерен для детей, формирующих детский церебральный паралич. Стабильно низкие значения межполушарной когерентности в сочетании с нарушением внутриполушарных отношений свидетельствует о грубом поражения головного мозга, с низкой возможностью развития и абилитации ребенка.

Практические рекомендации:

1. При элекроэнцефалографическом обследовании недоношенных детей целесообразно проводить когерентный анализ в 5-7 месяцев скорригированного возраста для дополнительной оценки созревания головного мозга. Своевременный рост показателей когерентности позволяет прогнозировать возможность нормального психомоторного развития.

2. У детей, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию исследование пространственно-временных отношений, по данным когерентного анализа ЭЭГ, во втором полугодии первого года жизни позволяет составить прогноз развития, а на втором году жизни оценить возможности абилитационной терапии.

3. Целесообразно внедрение метода когерентного анализа ЭЭГ в отделения реабилитации недоношенных детей для их оценки в сопоставлении с психомоторным развитием.