Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, подростков и лиц молодого возраста

РГ 02

6 од

ИЮН 1997

На правах рукописи

Гольбиц Светлана Васильевна

Особенности течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, подростков и лиц молодого возраста.

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор М.П.Королев

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Ю.В.Матвеев

Оффициалькые оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.М.Воронцов

доктор медицинских наук, профессор В.Л.Пайков

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургский государственный университет им. Павлова

Защита состоится •/3. рым^ 1997 г. в_ часов на заседании

диссертационного совета К.084.12.02 при Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии ( 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Автореферат разослан«/^» Яиьс^,! 1997 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

к.м.н., доцент А.Я.Трубина

ВВЕДЕНИЕ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Язвенная болезнь (ЯБ) сегодня по сравнению

с прошлыми годами представляет собой большую проблему как для пациентов, так и для врачей, поскольку это заболевание широко распространено, носит хронический, рецидивирующий характер, требует больших затрат для лечения и нередко ведет к инвалидизации больного. Она поражает от 4 до 15 % населения и рецидивирует, несмотря на лечение у 7080% больных (Горбашко АН, 1994). Особенно неблагополучны в плане прогноза осложненные формы данной болезни, которые делают неизбежным оперативное вмешательсгво.

В последние годы среди детей отмечается устойчивая тенденция к увеличению количества больных с хронической гастродуоденальной патологией, в том числе, с ЯБ. (Воробьева И.А.,Кантемирова М.Г.,1993). При этом увеличивается % детей, имеющих неблагоприятное течение ЯБ (Жукова Е. А., 1995).

В настоящее время возникновение и рецидивирование практически 100% дуоденальных язв связывают с наличием хеликобактерной инфекции (National Institute of Health, 1994). Лечение данной инфекции не только ускоряет санацию дуоденальной язвы, но и значительно уменьшает частоту рецидивов -до 5% и менее в год (Ивашкин В Т.,1996).

Наряду с этим нарушение функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) почти неизбежно при невротических, психоэмоциональных и вегетативных синдромах ( Canirelli М., 1990). Жалобы на боли в животе предъявляют 50% больных с вегетативными нарушениями, при этом наиболее характерными считаются расстройства функций пищевода и желудка (Аббакумов СЛ.,1996).

Нередко ЯБДК имеет атипичное или «немое» течение, а также впервые манифестируется перфорацией или кровотечением Именно данный котингент больных составляет группу риска среди больных с язвенным поражением 12-пк. и требует повышенного внимания врача. Раннее выявление этой группы пациентов способствует более успешному консервативному лечению и снижению количества осложнений, а, соответственно, и числа оперативных вмешательств. Поставленную таким образом задачу невозможно решить, не выявив факторы, способствующие переходу «детской» язвы во «взрослую», и обуславливающие неблагоприятное течение язвенного процесса.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить особенности течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в различные возрастные периоды и возможность его прогнозирования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить клинико-эндоскопические особенности течения язвенного процесса двенадцатиперстной кишки у детей, подростков и лиц молодого возраста.

2. Изучить влияние хеликобактерной инфекции на характер клинических проявлений и морфологических изменений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов разного возраста.

3. Изучить особенности кардиоинтервалографии (КИГ) при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, подростков и лиц молодого возраста.

4. Уточнить степень влияния наследственного фактора на развитие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в исследуемых группах больных.

5. Выявить факторы, способствующие неблагоприятному течению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей и подростков.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проведенные исследования позволили проследить динамику развития и течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в различные возрастные периоды.

2. Впервые в возрастном аспекте изучена зависимость клиники язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при хеликобактерной инфекции с использованием новой модификации уреазного метода диагностики хелико-бактера пилори, который позволил исследовать один биоптат одновременно биохимическим и гистологическим способами.

3. Изучены диагностические возможности кардиоинтервалографии у больных с дуоденальной язвой.

4. Выявлены группы риска по возникновению и неблагоприятному течению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Клиническая картина язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, подростков и лиц молодого возраста зависит от совокупности воздействия различных факторов (наследственности, хеликобактерной инфекции, вегетативного статуса и др.).

2. Степень влияния каждого фактора в различных возрастных группах неодинакова.

3. Эндоскопическое обследование у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в обязательном порядке должно сопровождаться взятием биоптата для выявления хеликобактера пилори хелпил-тестом и гистологического исследования (гистобактериоскопии и оценки морфологических изменений слизистой).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

1 .Проведенная работа позволяет выявить группу риска больных с неблагоприятным развитием язвенного процесса в двенадцатиперстной кишке.

2.Разработана схема обследования данных пациентов с диагностикой хеликобактерной инфекции и вегетативных нарушений , учитывая возрастные особенности организма, что позволяет выработать оптимальную тактику

наблюдения и лечения больных и снизить количество оперативных вмешательств.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ:

Результаты работы используются в преподавании курса эндоскопии студентам СПбГПМА и слушателям ФУВа, в лечебно-диагностической работе детского КДЦ и клиниках СПбГПМА, гастроэнтерологического отделения Мариинской больницы и ДГБ N 5.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ:

По материалам работы сделаны доклады на 8-ом Всероссийском съезде хирургов, Международном симпозиуме, посвященном году Пастера, заседании городской ассоциации детских патологоанатомов Санкт-Петербурга, опубликованы 3 печатные работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация включает введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 142 отечественных и 85 зарубежных источников. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 17 рисунками и фотографиями.

Материалы и методы исследования.

Материал данной работы основан на изучении 357 человек с язвенным поражением луковицы 12-пк. и ГД в возрасте от 12 до 22 лет ( из них пациентов мужского пола 205 человек и женского пола - 152 человека). Обследование больных проводилось на базах Мариинской больницы, НИИЭМ им.Пастера, Детского гастроцентра, Детского консультативно-

диагностического центра при СПбГПМА, Детской городской больницы N5.С целью изучения особенностей течения ЯБДК в различных возрастных руппах было обследовано 236 пациентов трех возрастных групп: детей от 2 до 14 лет 68 человек, подростков 15-18 лет 79 человек и лиц молодого возраста 19-22 лет 89 человек. Это были пациенты, у которых при бс.тсдованпи методом ФГДС был выявлен открый язвенный дефект (ЯО) или язвенный рубец (ЯР) в луковице 12-пк. кишки. Для сравнения были взяты больные тех же возрастных групп с ГД в количестве 121 человека, из которых детей было 98, пациентов 15-18 лет - 15 человек, больных 19-22 лет - 8 человек.

Обследование всех пациентов включало в себя 4 этапа: клинико-анамнестическое обследование, эндоскопическую диагностику состояния верхних отделов ЖКТ, выявление HP и оценку вегетативного статуса.

Целью клинико-анамнестического обследования являлось выявление наследственного фактора и типа клинического течения заболевания. Наследственность по ЯБДК считалась отягощенной, если у пациента имелись родственники с ЯБ в 1-ом или 2-ом поколении. Тип клиники определялся на основании жалоб больного, выраженности сезонности заболевания,

клинической манифестации болезни. Наследственный фактор был определен у 97 пациентов, тип клиники заболевания - у 173 пациентов.

Данные о клинике и наследственности определяются данными анамнеза и жалобами больного, а потому не вполне объективны. Применение таких доступных на сегодня методов обследования, как ФГДС, КИГ и выявление НР с помощью уреазного теста и гистобактериоскопии, не зависят от субъективных ощущений пациента. Комплексное применение и анализ всех вышеуказанных показателей создают достаточно полную объективную картину заболевания.

Обследование пациентов на НР-инфекцию проходило с использованием уреазного, микробиологического и гистобакгериоскопического методов, в каждом из которых анализу подвергались полученные при ФГДС биоптаты слизистой тела желудка, антрального отдела и луковицы 12-пк. Всего обследование на НР-инфекцию прошли 282 человека.

Микробиологический метод был разработан и использован совместно с НИИЭМ им.Пастера при участии Н.В.Сафоновой и А.Б.Жебруна. Биоптаты подвергались уреазному и микробиологическому тестированию. По данной методике было обследовано 50 человек 15-22 лет.

Уреазный метод использовался также в модификации, разработанной Е.А.Корниенко и В.Е.Милейко, получившей название хелпил-теста. Быстрота выполнения уреазного теста в данной модификации позволяла использовать тот же биоптат для дальнейшего гистологического исследования. Оба метода параллельно были применены в 42 исследованиях, один из методов (хелпил-тест или гистобактериоскопия) - в 190 исследованиях.

Гистологическое исследование полученных при эндоскопии биоптатов слизистой оболочки тела желудка, антрального отдела и луковицы 12-пк. проводилось совместно с заведующим патологоанатомическим отделением Мариинской больницы, к.м.н., доцентом Ю.В.Матвеевым. Вышеуказанные биоптаты фиксировались в 10% нейтральном формалине и заливались в парафин-целлуидин. Приготовленные затем срезы исследовались с применением окрасок гемотоксилином-эозином, альциановым-синим, азуром-эозином.

Хеликобактер пилори выявлялся в окраске азуром-эозином. При этом фиксировалось расположение данных бактерий на поверхности эпителия, в желудочных ямках, в просвете желез, в сгроме. НР имел вид изогнутых палочек, окрашенных в фиолетовый цвет, наряду с которыми отмечалось также наличие кокковых форм.

В морфологическом описании препаратов обращалось внимание на состояние поверхностного эпителия и эпителия желез, реакция сосудов, степень слизеобразования и характер инфильтрации стромы.

Кардиоинтервалография проводилась в двух модификациях с учетом возрастных особенностей пациентов. Обследование 1-ой группы больных ( дети 12 - 14 лет) было проведено на базе стационара кратковременного пребывания СПбГПМА за период с 1994 по 1996 годы. Для оценки вегетативного статуса методика КИГ реализовывалась при помощи

автоматизированной системы, построенной на базе вычислительного комплекса. Основными структурными элементами комплекса являлись кардиомонитор (ЭКС-2-01) и электронно-вычислительная машина IBM PC 386, связанные между собой интерфейсным устройством (гальваническая развязка). Характеризующий исходный вегетативный тонус индекс напряжения, информативный для взрослых, менее информативен по ряду причин у детей, и в частности, из-за встречаемости у них полимодального распределения кардиоинтервалов. В связи с этим при обследовании детей был использован коэффициент относительной вариабельности - 10К, который позволяет избежать неточностей при оценке вегетативного статуса в случаях полимодального распределения кардиоинтервалов. Данным методом было обследовано 96 детей 12-14 лет.

Остальные две группы проходили обследование в клинике госпитальной терапии Мариинской больницы под руководством д.м.н., профессора Л.И.Левиной. Вегетативная регуляция ритма сердца исследовалась при помощи кардиологического комплекса «Кардиомеггр - МТ» ТОО Микард с применением пробы с глубоким дыханием. При это рассчитывались следующие показатели: RR максимальное (RR макс ), RR минимальное (RR мин ), RR среднее (RR ср.). Показатели фиксировались в исходном состоянии и после дыхательной нагрузки с последующим расчетом разницы между ними.

Тип вегетативной регуляции в покое оценивался по величине RR ср. в покое. В зависимости от того, на какую величину происходит прирост RR макс, и снижение RR мин. в момент проведения пробы, оценивалась активность соответственно ПСО и СО ВНС, т е. преимущественно за счет какого отдела осуществляется вегетативное обеспечение пробы. Особо выделялись предпатологические и патологические реакции. К предпатологическим были отнесены реакции, сопровождающиеся одновременным снижением или повышением активности обоих отделов. Парадоксальные реакции со стороны ПСО характеризовались уменьшением RR макс., а со стороны СО - увеличением RR мин. Данный метод был применен при обследовании 71 пациента 15-22 лет.

Обработка массива данных эндоскопического обследования, КИТ и обследования на HP-инфекцию была проведена на IBM PS с помощью показателей прикладных программ statgraphics 7.0 методом корелляционного регрессионного анализа.

Результаты собственных данных и их обсуждение.

Проведенные исследования показали, что ЯБДК имеет особенности клинического течения в различные возрастные периоды, что обусловлено разной степенью воздействия совокупности эндо- и экзогенных факторов в каждой возрастной группе.

Факт генетически обусловленной повышенной кислотной продукции за счет увеличения массы и гиперфункции обкладочных клеток, гиперплазии G-клеток антрального отдела, более широкой антральной зоны и повышенной интрагастральной протеолитической активности в «язвенных» семьях на сегодня подтвержден не одним исследованием (Новик А.В.,1991, Середа В.М.,1990, Успенский В.М., 1982). Поэтому пациенты с отягощенной

наследственностью при дополнительном влиянии неблагоприятных факторов составляют особую группу риска по развитию ЯБДК

Анализируя особенности ЯБДК у детей 12-14 лет, мы выявили, что в этом возрасте довольно часто отмечается атипичное и «немое» течение заболевания (34,9% и 9,5% соответственно). У детей данной возрастной группы встречается также манифестация заболевания осложнением (3,2%).

По данным А.Г.Закомерного, осложнения ЯБ у детей имеют место в 8,5%. Среди них на долю кровотечений приходится 80%. В.А.Филимонов с соавт.(1996), анализируя типы клинического течения ЯБДК у детей, типичную клинику наблюдали у 72,3%, атипичную - у 16,4% и немую - у 11,3%. По данным нашей кафедры типичное течение ЯБДК имеют 26,3%, атипичное -51,1%, «немое» - 19,5% и манифестацию заболевания осложнениями - 3,3%-. детей в возрасте от 3 до 14 лет. Такой разброс данных объясняется с одной стороны влиянием таких субъективных факторов, как ощущения больного, при оценке типа клиники, а с другой стороны, неоднородным по возрасту составом пациентов исследуемых групп. Это различие полученных нами и другими исследователями данных еще раз подтверждает факт изменения клинической картины заболевания с возрастом в сторону увеличения часготы типичного течения.

Наследственный фактор нами выявлен в 68,8% в общей группе пациентов с ЯБДК 12-14 лет, причем, при типичной клиникой он выявляется чаще, чем при атипичной (75,0% и 61,1% соответственно). Это подтверждает мнение ряда исследователей (Зверков И.В.,1994, Успенский В.М., 1981, Новик А.В.,1991), что генетически детерминируются агрессивные свойства желудочного сока за счет того, что в «язвенных» семьях смещается морфологическая граница слизистой оболочки антрального отдела в сторону тела желудка, наблюдается гиперплазия О-клеток, повышенный уровень гастринемии, а также уровень базальной и ночной кислотной продукции.

По данным ФГДС из сопутствующих ЯБДК структурных и функциональных изменений верхних отделов ЖКТ у детей 12-14 лет были выявлены следующие: эрозивный дуоденит имели 57,4% пациентов, гиперпластический гастрит - 42,6%, эзофагит - 48,5% и ДГР - 23,5%. Ю.В.Белоусов и Н.И.Шульга (1984) выявляли гиперпластический гастрит у 38,8%, а эрозивный дуоденит - у 45,9% детей 7-14 лет с ЯБ. Полученные нами более высокие цифры по данным показателям объясняются более узкими возрастными рамками и говорят об увеличении частоты вышеуказанных изменений с возрастом. Поскольку выявленные сопутствующие изменения накладывают отпечаток на клинику ЯБДК (Шептулин А.А., 1993, Успенский В.М.,1981), нами отдельно рассмотрена частота их выявления при типичной и атипичной клинике. При типичной клинике чаще, чем при атипичной имел место эрозивный дуоденит (66,7% и 54,5% соответственно), эзофагит (57,6% и 45,5% соответственно) и ДГР (27,3% и 18,2% соответственно). Это можно объяснить тем, что при типичной клинике чаще имеет место генетически детерминированная повышенная кислотная продукция (механизмы которой уже рассматривались выше), которая в большей степени ведет к повреждению слизистой 12-пк. и пищевода. ДГР с одной стороны выполняет защитную функцию в ответ на закисление антрального отдела, а с другой стороны

способствует повышению кислотной продукции через гастриновый механизм (Данилов A.C. с со-авт.,1994, Филимонов P.M.,1990),

Оценивая роль HP в развитии и течении ЯБДК, многие исследователи придерживаются единой точки зрения, что данный возбудитель является фактором агрессии, усугубляет метаболические и трофические изменения (Неверова М.В.,1993) и тем самым усугубляет течение ЯБ (Сафонова Н.В.,Пайков В.Л.,Мельникова И.Ю.,1993).

В целом у детей 12-14 лет с ЯБДК HP был выявлен нами в 86,4% случаев, что совпадает с данными A.B.Мазурина (1996). Частота выявления возбудителя была выше при обострении заболевания (при ЯО - 100%, при ЯР - 76,9%). Л.Т.Теблоева с соавт.(1996) при обострении ЯБ у детей HP выявила в 88,0% случаев. Более высокая инфицированность отмечалась также при сочетании ЯБ с фолликулярной гиперплазией слизистой желудка, чем при поверхностных ее изменениях (90,9% и 81,8% соответственно). Hassal E.,Dimmic J E. (1991) обнаруживали нодулярный гастрит у 100% детей с ЯБДК, ассоциированной с HP. Нами получена прямая достоверная зависимость (р=0,0009) между нодулярным гастритом и наличием HP. В группе детей с ГД, имеющих фолликулярную гиперплазию слизистой желудка, и с ЯБДК с аналогичными изменениями в желудке инфицированность HP оказалась почти одинаковой (87,7% и 90,9% соответственно). Ряд авторов приводит более низкие цифры. По данным В.Л.Пайкова с соавт. (1995) частота HP-инфицирования при нодулярном гастрите у детей 13-15 лет составляет 45%. Candranel S. (1990) выявлял нодулярный гастрит у 66-82% HP-инфицированных детей. Близкие данные получены A.B.Новиковой и А.Я.Шершевской (1996). Такой разброс данных можно объяснить различной точностью применяемых для выявления HP методов. Более высокие цифры, полученные нами, подтверждают большую информативность сочетанного использования уреазного (хелпил-тест) и гистологического методов.При гистологическом исследовании биоптатов антрального отдела желудка у детей с ЯБДК HP выявлялся в основном в поверхностной слизи и ямках, а у ряда пациентов и в железах. Бактерии лежали свободно. Собственная пластинка слизистой была инфильтрирована лимфоцитами, плазмоцитами и эозинофильными лейкоцитами. На верхушках складок отмечались кровоизлияния. Складки выглядели укороченными и утолщенными. Очень часто обнаруживались формирующиеся лимфоидные фолликулы. Межуточная ткань была отечна. Выявлялись участки уплощенного поверхностного эпителия, а также участки его энтеролизации. Активность гастрита не зависела от стадии язвенного дефекта и в ряде случаев была даже более выражена при рубцующейся язве, чем при «открытом» язвенном дефекте. В большей мере активность гастрита зависела от степени обсемененности HP. При этом в теле желудка в верхушках складок выявлялись тучные клетки с признаками дегрануляции. Продукция слизи в антральном отделе была нормальной или несколько сниженной.

При отсутствии HP лимфо-плазмоцитарная инфильтрация была значительно меньше, практически не встречались эозинофилы и лимфоидные фолликулы. Наряду с этим уплощение складок слизистой желудка, участки энтеролизации, тучные клетки встречались и у HP-негативных больных с ЯБДК.

Нами не выявлено наличие нейтрофильных лейкоцитов при НР-инфекции, поскольку мы наблюдали пациентов не при первичном инфицировании, а в стадии хронизации процесса, признаками которой многие авторы (Стародуб E.M.,1991,Dixon M.F.,1991, и др.) считают увеличение количества лимфоцитов и плазмоцитов, атрофию эпителия, появление кишечной метаплазии. Полиморфно-ядерные лейкоциты, по их мнению при этом являются гораздо более редкой находкой A.B.Мазурин (1989) указывает на нехарактерность атрофических изменений слизистой желудка у детей. Он отмечает у них лишь уплощение поверхностного эпителия. В иностранной литературе имеются данные о корелляции между активность гастрита и наличием лимфоидных фолликулов, причем последние считаются маркерами HP-гастрита (Wyatt J.I. et al-, 1988).

Т.о., наши исследования подтвердили значительную роль HP в развитии патологических изменений в слизистой желудка у детей и более высокую инфицированность пациентов 12-14 лет с ЯБДК, чем с ГД. HP чаще выявлялся у пациентов с типичной клиникой ЯБДК, чем при атипичной (88,9% и 77,8% соответственно), что по-видимому связано с дополнительной стимуляцией кислотообразования при заселении данным организмом слизистой антрального отдела. У пациентов с ГД возбудитель чаще вьивлялся при атипичной, чем при язвоподобной клинике заболевания (80,0% и 27,3% соответственно).Наши данные подтверждают также общепризнанный факт изначального заселения HP слизистой антрального отдела. Частота выявления возбудителя нами в антруме составила 88,5%, в теле желудка - 33,3% и в луковице 12-пк. - 18,1%. Вышеизложенные данные говорят о необходимости обязательного обследования детей с ЯБДК и гиперпластическим гастритом на HP. Оптимальным является использование параллельно хелпил-теста и гистологического метода. Последнее является необходимым также ввиду того, что в 1985 году G.Kasper выявил желудочный кампилобактероподобный организм - 2, основным отличием которого от HP является отсутствие уреазной активности Поэтому, при гистологическом выявлении аналогичного HP микроорганизма, отрицательный хелпил тест и отсутствие морфологических признаков активности гастрита позволят избежать необоснованного назначения антибактериальной терапии.

Исследование исходного вегетативного тонуса у детей 12-14 лет с ЯБДК и ГД выявило незначительные различия в этих группах. Так при ЯБДК нами выявлено нормотоников 52,4%, ваготоников - 28,6%, симпатотоников - 19,0%, а при ГД - 45,3%, 34,6% и 20,0% соответственно, т.е. несколько большее число ваготоников. По данным Г.Г.Осокиной среди здоровых детей 7-15 лет почти 50% - нормотоников, 40% - ваготоников и 10% - симпатотоников. Т.о., по показателям исходного вегетативного тонуса дети 12-14 лег с ЯБДК отличаются от здоровых увеличением числа пациентов с исходной симпатикотонией.

К сожалению используемая у детей методика КИГ не позволила нам определить вегетативную реактивность в данной группе.

Исходя из полученных нами данных, группа подростков 15-18 лет значительно отличалась от двух других групп по многим параметрам. Типичная клиническая картина ЯБДК у них встречалась у 66,1%, атипичная - у

18,6%, «немая» - у 6,8% и манифестировавшаяся осложнениями - у 8,5% больных. Наследственность оказалась отягощенной у 59,2% пациентов, причем этот показатель значительно не отличался при типичной и атипичной клинике заболевания.

По данным ФГДС при ЯБДК в данной группе нами выявлен эрозивный дуоденит у 76,3%, гиперпластический гастрит - у 57,6%, эзофагит - у 91,5% и ДГР - у 17,0% больных. Имелись достаточно выраженные отличия данных показателей у пациентов с типичной ( 69,2%, 74,4%, 92,3% и 17,9% соответственно) и атипичной клиникой заболевания (100%, 63,6%, 81,8% и 9% соответственно).

При обследовании на HP больных с ЯБДК 15-18 лет с использованием хелпил-теста и гистобактериоскопии выявлено наличие возбудителя у 70% пациентов. Частота выявления HP оказалась выше при обострении заболевания (при ЯО - 85,7%, при ЯР - 61,3%), а также при сочетании ЯБДК с гиперпластическим гастритом (76,7% при фолликулярной гиперплазии и 50% при поверхностных изменениях слизистой желудка). Несмотря на аналогию указанных соотношений, в целом инфицированность HP у подростков 15-18 лет с ЯБДК" оказалась меньше, а с ГД почти такой же, как у детей с данными заболеваниями ( при ЯБДК инфицированность составляла 70% у подростков и 86,4% у детей, а при ГД 64,5% и 65,3% соответственно). ЮАИзачек (1994) при ГД у подростков выявлял HP в 70,9%, что близко по значению к нашим данным. Частота выявления возбудителя из тела желудка составила 40,6%, из антрального отдела - 65,7% и из луковицы 12-пк. - 10,53%. Т.о., на фоне меньшей инфицированности HP у подростков 15-18 лет с ЯБДК по сравнению с детьми 12-14 лет, в рассматриваемой нами группе отмечается тенденция к более частому обсеменению тела желудка. Выявление нами HP чаще при атипичной (81,5%), чем при типичной (52,8%) клинике ЯБДК, согласуется с утверждением Л.И.Геллера с соавт. (1993), что диспепсические расстройства более выражены при обсеменении слизистой желудка HP при всех равных условиях. По-видимому, прогрессирование патологического процесса в слизистой желудка вследствие распространения возбудителя накладывает отпечаток на клинику основного заболевания и способствует атипичному течению ЯБДК.

Гистологическое исследование биоптатов пациентов с ЯБДК 15-18 лет подтвердило большую выраженность морфологических изменений слизистой желудка при наличии HP по сравнению с детьми. HP выявлялся не только на поверхности и в ямках, но также в железах, а у ряда пациентов - в строме слизистой. Отмечалась вакуолизация поверхностного эпителия и эпителия желез. В большей степени снижалась продукция кислых мукополисахаридов. Выявлялись сформированные лимфоидные фолликулы и участки кишечной метаплазии не только в антральном отделе, но и в теле желудка. Характер клеточной инфильтрации существенно не менялся, однако в данной группе нами выявлялись нейтрофильные лейкоциты, которые в отдельных случаях располагались интраэпителиально на поверхности или в железах.

Самой неблагополучной группа больных с ЯБДК 15-18 лет оказалась по данным исследования вегетативного статуса. Именно в данной группе нами было выявлено максимальное число пациентов с исходной ваготонией, которое

в отличие от детей превышало таковое при ГД (50% и 40% соответственно при ЯБДК и ГД у больных 15-18 лет). Исходная симпатикотония наблюдалась реже, чем у детей и значительно не отличалась при ЯБДК и ГД (11,1% и 13,3% соответственно). Исследования вегетативной реактивности показали значительное преобладание сниженной активности ПСО над повышенной (82,4% и 5,9% соответственно), чего не наблюдалось при ГД в данной возрастной группе, где повышение и снижение активности ПСО наблюдалось с одинаковой частотой и составило 38,5%. Активность СО повышалась чаще (47,1%), чем снижалась (35,3%). Полученные нами данные можно объяснить тем, что преобладание исходной ваготонии в данной группе ведет к истощению ПСО, что и проявляется снижением его активности в ответ на пробу с дыхательной нагрузкой. Данные об активности СО не совсем согласуются с существующим мнением о преобладании сниженной активности этого отдела ВНС (Шамшонкова Т.П. с соавт.,1992, Кушнир В.Е., 1970) при ЯБДК. Это расхождение еще раз подтверждает необходимость и обоснованность анализа вегетативного статуса с учетом возрастных особенностей пациентов. По данным Л.В.Щегловой (1991) среди здоровых лиц 15-18 лет в 32,1% случаев выявляются патологические реакции ВНС на дыхательную пробу, что говорит о напряженности адаптационно-приспособительных реакций в данном возрасте. Нашими исследованиями у пациентов с ЯБДК выявлено преобладание парадоксальных реакций со стороны ПСО (47,1%), а также в виде одновременного снижения активности обоих отделов ВНС (23,5%). Парадоксальные реакции СО наблюдались в 11,8% случаев. Данные показатели у больных с ЯБДК значительно отличались от таковых при ГД. У пациентов 15-18 лет с ГД, напротив, преобладали парадоксальные реакции со стороны СО (46,2%) наряду с достаточно большим числом парадоксальных реакций ПСО (38,5%). При отсутствии одновременного снижения активности обоих отделов ВНС в 15,4% случаев наблюдалось одновременное повышение их активности, чего ни разу не отмечалось у больных с ЯБДК.

Суммируя все вышеизложенные характеристики группы пациентов сЯБДК 15-18 лет, можно видеть, что данный возраст является наиболее неблагоприятным для развития и течения заболевания. Отмечается рост числа эрозивных процессов в луковице 12-пк. и воспалительных изменений в пищеводе, прогрессирование патологических морфологических изменений в слизистой желудка, резкое нарушение вегетативного статуса. Этот возрастной период характеризуется выраженными функциональными нарушениями верхних отделов ЖКТ (физиологический гастроптоз, желудочная гиперсекреция, нарушение функции кардии), на которые наслаиваются присущие ЯБДК и HP-инфекции патологические морфологические изменения слизистой желудка и 12-пк. Уменьшение роли наследственного фактора и НР-инфекции по сравнению с детьми 12-14 лет говорит о большем влиянии у подростков 15-18 лет таких эндо- и экзогенных факторов, как гормональная перест-ройка на фоне интенсивного роста организма, изменение режима жизни и питания, увеличение психических и физических нагрузок.

При анализе течения ЯБДК у пациентов 19-22 лет нами были получены следующие данные. Типичная клиническая картина заболевания отмечалась у 64,7%, атипичная - у 19,6%, «немая» - у 7,8% и манифестировавшаяся

осложнениями - у 7,8% больных. Эти данные близки по знамению к аналогичным в группе подростков 15-18 лет. Генетическая предрасположенность была выявлена у 48,9%, что ниже,чем у детей (68,8%) и подростков (59,2%). Это подтверждает выявленную нами тенденцию уменьшения влияния наследственного фактора с возрастом. Наследственность при типичной клинике ЯБДК у больных 19-22 лет была отягощенной несколько чаще, чем при атипичной ( 51,5% и 40,0% соответственно). По данным ФГДС частота эрозивного дуоденита и эзофагита соответствовала 63,3% и 68,4%. Эти данные были несколько ниже, чем у больных 15-18 лег, йо выше, чем у детей. Частота ДГР у пациентов 19-22 лет оказалась самой низкой и составила 5,3%, а частота гиперпластического гастрита - наибольшей (63,2% по сравнению с 42,2% у детей и 57,6% у подростков 15-18 лет). При типичной клинике заболевания в данной возрастной группе по данным ФГДС эзофагит и ДГР выявлялись чаще, чем при атипичной. Частота эрозивного дуоденита и гиперпластического гастрита при том и другом варианте клинической картины значительно не отличалась.

Инфицированность HP в рассматриваемой группе больных по данным хелпил-теста и гистобактериоскопии составила в целом 79,6% и была выше при обострении ЯБДК, чем при ремиссии (86,2% и 70% соответственно), что аналогично отмечалось в двух других возрастных группах. Не изменилась и тенденция к более частому выявлению HP при сопутствующем ЯБДК нодулярном гастрите. По данным различных авторов частота выявления HP при ЯБДК у взрослых колеблется от 72 до 100%. При ГД с фолликулярной гиперплазией слизистой желудка нами получены данные, близкие к таковым при ЯБ (83,3% и 86,2% соответственно). По данным С.П.Мелкумова (1995) при неязвенной диспепсии с фолликулярной гиперплазией слизистой желудка HP выявлялся у 80 - 88% пациентов. По сравнению с детьми и подростками 15-18 лет у пациентов 19-22 легт при ЯБДК возрастает частота выявления HP в теле желудка и луковице 12-пк, что указывает на дальнейшую диссеминацию возбудителя. При гистологическом исследовании биоптатов слизистой желудка в данной возрастной группе не было выявлено значительных по сравнению с подростками 15-18 лет морфологических изменений. Сохранялась закономерность более выраженных дистрофических изменений поверхностного эпителия и желез в зависимость от степени обсемененности и глубины инвазии возбудителя, что полностью подтверждает результаты исследований отечественных ученых (Медведев В Н. с со-авт., 1992). Нами нередко встречались колонии HP в зоне участков кишечной метаплазии. Если по данным M.McNulti (1989) возбудитель обнаруживался только в . слизистой желудка без признаков кишечной метаплазии, то более поздние исследования (Аруин Л.И. с соавт,1993) показали частое обсеменение HP участков вокруг кишечной метаплазии. На сегодня признано также существование кокковых форм возбудителя, которые мы нередко выявляли наряду с вегетативными формами, имеющими вид изогнутых палочек.

Группа пациентов 19-22 лет с ГД отличалась от детей и подростков тем, что HP чаще выявлялся при поверхностных изменениях слизистой желудка, чем при гиперпластическом гастрите (100% и 83,3% соответственно). Эти данные соответствуют данным Л.И.Аруина с соавт. (1993) о том, что при длительном персистировании HP прогрессирует атрофия поверхностного и

железистого эпителия слизистой желудка и при ФГДС отмечается диффузная бледность, истонченность, сглаженность слизистой антрального отдела и тела желудка.

По данным КИГ исходный вегетативный тонус больных с ЯБДК 19-22 лет характеризовался наименьшим числом симпатотоников (6,9%) по сравнению с детьми и подростками и сохранением большого числа ваготоников (44,8%). В группе больных с ГД данного возраста, напротив, возрастало число симпатотоников (37,5%) и уменьшалось количество ваготоников (25%). Эта закономерность наглядно показывает динамику установления с возрастом типичных для ЯБДК соотношений исходного вегетативного тонуса в сторону увеличения исходной ваготонии и ослабления тонуса СО. Данные по вегетативной реактивности у пациентов с ЯБДК 19-22 лет не отличались значительно от таковых у подростков 15-18 лет, но носили менее выраженный характер. Так активность ПСО была нормальной у 28,6%, повышенной - у 3,6% и сниженной - у 67,8% больных. Нормальная активность СО наблюдалась нами у 21,4% пациентов, повышенная - у 35,7% и сниженная - у 42,9% больных. Отличия в данной группе имелись по изменению активности СО. В отличие от больных 15-18 лет чаще наблюдалась снижение, чем повышение этого отдела ВНС (42,9% и 35,7% соответственно). Изменения активности ПСО и СО на дыхательную пробу при ГД у больных 19-22 лет носили более выраженный характер, чем при ЯБДК в данной возрастной группе и при ГД у больных 15-18 лет.

Характеристика патологических реакций ВНС при ЯБДК у пациентов 19-22 лег почти совпадала с таковой у подростков 15-18 лет. Имелось небольшое увеличение количества парадоксальных реакций СО (17,9% у больных 19-22 лети 11,8% у больных 15-18 лет).

Суммируя вышеизложенные данные, можно утверждать, что с возрастом уменьшается влияние генетической предрасположенности на течение ЯБДК, сохраняются установившиеся в подростковый период соотношения частоты клинических типов заболевания и вегетативные дисфункции с уменьшением выраженности последних. Возрастает роль HP в развитии и течении ЯБДК.

В соответствии с результатами работы, концепция развития ЯБДК в возрастном аспекте может быть представлена следующим образом. Возникновение заболевания у детей происходит при участии HP на фоне отягощенной наследственности при едва сбалансированном до этого равновесии между местными агрессивными и защитными факторами. В подростковый период более яркому проявлению болезни способствуют гуморальные сдвиги, напряженность адаптационных реакций. Если организму удается найти адекватный ответ, адаптироваться и вновь уравновесить процесс, то заболевание переходит в ремиссию. Такая стабилизация чаще происходит после 18 лет.Если ответ неадекватен, степень адаптации недостаточна, происходит прогрессирование местных тканевых деструктивных процессов, в которых не последнюю роль играет HP, и заболевание приобретает типичное циклическое течение.

выводы

1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей, подростков и лиц молодого возраста характеризуется скрытым течением и атипичными клиническими проявлениями, что наиболее характерно для детей.

2. Сопутствующие язвенному дефекту структурные и функциональные изменения в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке существенным рбразом влияют на клинику и течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

3. Отягощенная по язвенной болезни двенадцатиперстной кишки наследственность наиболее значима у детей 12-14 лет и является показанием к проведению фиброгастродуоденоскопии.

4. Хеликобактерная инфекция оказывает большое влияние на течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, и является наиболее значимым фактором, способствующим усугублению морфологических изменений. Персистирование хеликобактерной инфекции сопровождается более глубокой инвазией и диссеминацией возбудителя, прогрессированию дистрофических и воспалительных изменений в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Для хеликобактерной инфекции типична лимфоиднофолликулярная гиперплазия слизистой оболочки желудка.

6. Оптимальным и доступным методом выявления хеликобактера пилори является параллельное исследование биоптата уреазным хелпил-тестом и методом гистобактериоскопии, которая позволяет оценить также глубину инвазии возбудителя и степень морфологических изменений слизистой.

7. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки сопровождается выраженными вегетативными нарушениями, особенно у подростков, преимущественно за счет снижения активности или появления парадоксальных реакций парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

8. . Наиболее неблагоприятным является сочетание моторных нарушений, изменений слизистой верхних отделов жулудочно-кишечного тракта на макро- и микроструктурном уровнях, хеликобактерной инфекции на фоне отягощенной наследственности и сниженных адаптационных возможностях организма. Данное сочетание является прогностическим признаком неблагоприятного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение эндоскопии у детей, подростков и лиц молодого возраста требует соблюдения следующих правил :

• правильная техника выполнения эндоскопии с учетом возрастных особенностей;

• правильная обработка эндоскопов и биопсионных щипцов для исключения заражения хеликобактериозом.

• обязательное выявление сопутствующих язвенному процессу сопутствующих моторных и структурных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

2. При отягощенной по язвенной болезни наследственности у детей 12-14 лет в план обследования должна входить эндоскопия даже при отсутствии у них клинических проявлений заболевания.

3. Обследование на хеликобактериоз должно основываться на параллельном проведении двух различных методик. Оптимальным является сочетание хел-пил-теста и гистобактериоскопии, при которой необходимо оценивать глубину инвазии возбудителя, выявлять кокковые формы хеликобактера пилори, оценивать степень патологических морфологических изменений слизистой.

4. Пациентам с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки показано исследование вегетативного статуса методом кардиоинтервалографии с оценкой вегетативной реактивности. Оптимальным является выявление вегетодисфункций методом кардиоинтервалографии с проведении дыхательной пробы, который позволяет выявить адаптационные возможности организма.

5. Выявленные сопутствующие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки моторные и структурные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, хеликобактерная инфекция и вегетодисфункции должны учитываться в комплексном лечении для улучшения прогноза течения основного заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Возможности ФГДС в диагностике и лечении больных с гастродуо-денальными кровотечениями // Сб. научных работ, посвященных памяти проф. А.И.Горбашко «Актуальные вопросы хирургии»., - СПб МАЛО, 1995. - С.148-150 (в соавт. с Королевым М.П.,Федотовым Л.Е.,Антиповой М.В., Ивановой Н.В.Даронишвили А.Д.,Филлиповым A.B.).

2. Выбор методов оценки эффективности лечения хеликобактерной инфекции // Тез. докл. Международного симпозиума, посвященного году Пас-тера. - СПб., 1995. - С.(в соавт. с Королевым М.П.,Павловой Е.А.,Сафо-новой Н.В.Довгаль С.Г.,Некрасовой Н.В.).

3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: возрастная эволюция и прогноз // Тез. докл. 8-го Всероссийского съезда хирургов. - Красно-дар., -1995. - С. 131 (в соавт. с Королевым М.П.,Федотовым Л.Е.,Павло-вой Е.А.).

Принятые сокращения:

ВНС - вегетативная нервная система

ГД - гастродуоденит

ДГР - дуодено-гастральный рефлюкс

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КИГ - кардиоинтервалография

НР - хеликобактер пилори

ПСО - парасимпатический отдел вегетативной нервной системы

СО - симпатический отдел вегетативной нервной системы

ФГДС - фиброгасгродуоденоскопия

ЯБ - язвенная болезнь

ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯО - "открытая" язва

ЯР - язва в стадии рубца

12-пк. двенадцатиперстная кишка