Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинические и бактериологические особенности различных форм пиелонефрита и цистита у детей

Рй&шАЙзО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

1 2 ДПР ИЗфСШ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

. ХАБИЖАНОВА ВЕНЕРА Б0М10ВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ И БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ПИЕЛОНЕФРИТА И ЦИСТИТА У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат

диссертации ка соискание ученой степени кандидата медицинских наук .

г.Алма-Ата - 1993

/

Работа выполнена в Алма-Атинском Ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте имени С.Д.Асфендиярова

Научный руководитель:

ициальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Канатбаева А.Б.

доктор медицинских наук, профессор Барлыбаева H.A.

кандидат медицинских наук Хусаинова Ш.Н.

Государственный институт усовершенствования врачей Республики Казахстан

Защита состоится " ^ " п^л^Ли 1993 г.

в // час, на заседании специализированного Совета Л 079.09.01 в Казахском ордена Друкбы народов НИИ педиатрии Министерства Здравоохранения Республики Казахстан

(480090, Алма-Ата, проспект Аль-Фараби, д.146).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского НИИ педиатрии МЗ Республики Казахстан

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

В.Е.ЕГОРЫЧЕВ

х^рл;

¿кгуальксс?ь гооблеул. Однкп :'.з шстуаль:-:-^ гсп'/осзо дот-сьон неврологии является своевременная диагностика ;* ра^лскгдэ-ное лечение распространенного у детей эабодевошш - пн^окипл мочевой системы (В.И.Наумова и др. 1981,' А.Б.Ккнагбасга к др.19Ь7, М.С.Игнатова, Ю.В.Взльтищев, 1989). Микробно-воспалптельнке заболевания почек и мочевыводящих путей развиваются на фене разнообразных органических и функциональных расстройств, кстсрые могут' влиять на особенности клинических проявлении заболевания (В.М.Державин и др. 1984, К.А.Моаибаев, 1991). Изучение дифференциально-диагностических признаков различных: форм пиелонефрита и цистита способствовали бы проведении целенаправленных ко- > следований и своевременной топической диагностике. .

При пиелонефрите, наряду с всесторонним изучением его патогенеза (Л.Т.Теблоева, 1984: В.И.Кириллов, 19ьУ; Н.В.Наумова, 1992; Н.К.Акаева, 1992), главнейшим.вопросом остается этиология заболевания. Углубленные бактериологические исследования включают определение вида микрофлоры, ее патогенных свойств, чувствительности к антибактериальным средствам. В последние годы в микробиологии и современной нефрологии наметился поворот в сторону более глубокого изучения структуры л функции биологических факторов, вырабатываемых патогенными бактериями, и к исследованиям природы и характера взаимодействия возбудителя и макроорганисма (В.В.Езепчук, 1985). Появились одиночные работы по'изучению ад-гекивной способности бактерий (Т.В.Сенцовг и др.1.988, Ка.££е/ги{^ 1963). Характеристика свойств бактерий при различных формах мик-робно-воепаштел^ньх заболеваний мечевыводлцей системы у детей позволит угяубить ьаши знания о механизмах развития воспг.ления и' сделать вклад в разработку целенаправленной терапии пиелонефрита.

I

изучить в сравнительном аспекте клинические и бактериологические особенности различных форм пиелонефрита и цистита у детей с разработкой практических рекомендаций по диагностической тактике врача.

Задачи:

I. Изучить особенности клинико-лабораторных проявлений различных форм пиелонефрита и цистита и определить их частоту с помощью кошлекса современных методов исследования.

П. Определить характер, стелсль бактериурии и патогенные свойства /адгезивные/ шкрофлоры мочи при различных формах пиелонефрита и цистита у детей.

Ш. Изучить динамику клинико-лабораторных и бактериологических показателей инфекции мочевой системы на фоне различных видов тералю

Н£Шая_новизна_Еаботьп ^^ определены особенности инфекционного процесса у детей разного возраста, пола, локализации воспалительного очага. На основе кошлексных современных исследований определены частота и формы заболеваний мочевой системы у детей, .ослокняюцихся воспалительным процессом. Пугем сравнительного изучения выявлены наиболее характерные клинико-лабораторные сиштош различных форм инфекции мочевой системы, на основании которых составлены новые дифференциально-диагностические таблицы и предло- . жена оптимальная схема обследования' больных.

Установлено, что Еро^л, вьщеленные из мочи больных циститом, обладают меньшими ядгвзивнымв свойствами, Нб?к©ли микрофлора

мочи от больных пиелонефритом. Установлено, что в развитии инфекционного процесса в мочевой системе превалирующее значение имеет степень бактериурии Ю^м.т./мл мочи в сочетании с наличием Р-фимбрий. Послеоперационный период у больных пиелонефритом характеризуется ввделением из мочи микробных ассоциаций, резистентных к антибактериальным препаратам и обладающих высокими адгезивными способностями.

Доказано существенное ингибирующее влияние низкоинтенсивного излучения гелий-неонового лазера на адгезивную активность микрофлоры.

Практическая ценность работы. В результате проведенных исследований разработаны и составлены дифференциально-диагностические таблицы, которые рекомендованы для широкого использования в цетских поликлиниках и стационарах. Целесообразно использовать предложенную схему обследования больных с подозрением на воспа-нительный процесс в мочевых путях на догоспитальном и госпиталь-том этапах. Данная схема обследования ориентирует врача на целе-гаправленное применение клинико-лабораторных, рентген-урологиче-:ких, функциональных методов обследования.

Практически важным является выявленное патологическое эна-1ение бактериурии 10^ м.т./мл и наличие Р-фимбрии.

Меньшая выраженность адгезивных свойств Е.со& у больных щститом может использоваться для дифференциальной диагностики ¡го с пиелонефритом.

На основании сравнительного изучения сияния терапии на кли-шкобактериологические показатели рекомендована комплексная те->апия пиелонефрита, предполагавг.ая сочетание антибактериальных грепаратов с низкоинтенсивным излучением гелий-неонового лазера.

• .аториглн диссертации до.;:а1;гза^:псь обсухд'^-сь ».я кзу'Я.'с-прачтачзсксй кок^еренц:;;: Кс.ге<з:-:с;'с НЛЛ педиатрии (ДЖО г.;, Кс. конференций молодых ученцх, иссзлце; ной в5илуе> АГлМ (1У~1691 г.), на заседании научного общества дегских врачей г.Алма-Ата (1992)

Внедрение в практику. Ресультаты исследований внедрены в практику кефроурслогнческого отдела Казахского НШ педиатрии, неврологического отделения РДНБ "Аксай", в учебный процесс кафедры детских болезней леч бного факультета Алма-Атинского медицинского института, курсы усовершенствования врачей по дегек< нефрология.

Об?-а.'.: и структура работы. Диссертация изложена на 155 стрг ницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, загоз чения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, Бключапцего 157 работ отечественных и 69 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

I. Материал и методы исследования.

диссертация выполнена на кафедре дегских болезней лечебного факультета АГМИ, на базе нефрологического и урологического отделена : Республиканской больницы "Аксай". и микробиологической группе ЦгЩа АШИ. '

В основу работы положены результаты клинических и бактерис логических исследований 234 больных в возрасте от 4 месяцев до 15 лет с неспецифическими микробно-воспалительными заболеваниями мочевого тракта, находившихся на лечении в нефрологическо.м I урологическом отделениях Республиканской детской больницы "Аксай" с 1990 по 1992 год. Распределение детей по возрасту, полу

4

1 клинической форме болезни представлено в таблица 1.

Девочек было 190 (Ь2,с%), мальчиков - 4-1 Все обе-

тованные больные были распределены на 10 групп (табл.?.'1 I).

При разделении больных на группы за оснозу была принята слассификация пиелонефрита (ПН) у детей, предложенная :.1.Н.Студе-1икины1л и др. (19Ь0). Кроме тогобольные разделены в зависимости от вида обструкций (габл.1). Разделение больных с гидронефрозом по степеням производилось по классификации К.А.Лопатккна [1969), больных с луэырно-мочеточникозым рефлюксом - по международной классификации Уе.-Ске-Ря.гкки- С^-Спгп (1956), формы ;исфункции мочевого пузыря - по В.М.Державину и др. (19Ь4).

Комплекс обследования больных ПН и циститом включал клини- • ¡еские, лабораторные, рентгенологические, урологические, уроди-тмические (аппарат "О^а"), ультразвуковые и радиоизотопные штоды исследования. Проводились консультации специалистов: ги-школога, стоматолога, ЛОР-врача, при необходимости - невропато-юга. Основные суммарные фикции почек (клубочковая фильтрация и юнцентрирования) оценивались по клиренсу эндогенного креатинина 1 пробе Зимницкого.

'В комплекс бактериологических методов исследования входили: 2-3 кратные посевы мочи из средней струи при естественном моче-Iспускании на питательные среды до назначения терапии, степень ¡актерлурии определяли по методу ~УоиРсС в модификации В.С.Рябинного и В.Е.Родомана, чувствительность выделенных микроорганиз-юв к антимикробным препаратам определяли • зтодом дисков.

Адгезивные свойства кишечной палочки определяли в реакции ¡рямой гемаглютинацж; в присутствии Д-маннозы к -без нее с эритроцитами морской свинки, эритроцитами человека 0(1) групп, со-1ерлсащих Р-антиген по методике, предложенной Т.Б.Сенцовой и др.

5

Таблица I.

Распределение больных с заболеваниями мочевой системы по возрасту и полу

П о л_! Возраст больных в годах к моменту выявления заболевания

Клинические группы г Д М До I г. I 3 6 г— „ - II 12 - 10

: а^с .1 <£ ■ абе ! % абс. % абс. а 1'/ /с абс. 1 £ ! *

I Аномалии развития почек: и, = 31 '¿ь 90,3 3 9,7 3 9,7 9 29,03 1 10 32,25 7 22,6 2 6,4а

1а Удвоение «-=21 19 2 3 14,28 6 26,57 а 39,1» 3 14,26 I 4,7

16 Гиллоплаэия л. = Ь В - 3 37,1\ ' I 12,5 3 37,'3 I 12, Ь

1в Агенезия л.= 2 I I 1 50,0 I 50,0

П Аномалии положения почек: л, = 43 39 90,7 А 9,3 . 2 4,65 13 30,2 13 30,2 10 23,25 5 11,6

Ла Патологическая подвижность: л= 19 17 2 5 2,31 7 36, Ш 3 15,78 4 21,и5

Пб Незавершенный^поворот 9 I' 2 20,0 3 30,0 1 10,0 4 40,0

Пв Поясничная дистония п, = 14 13 I 5 35,71 5 35,7 3 21,4 I 7.14"

Ш Гидронефроз 32 22 68,75 10 31,25 3 9,37 Ь 2И,0 9 2Ь,12 II 34,37 ' I 3,12

1У Уретерогидронефроз IV = 7 I 14,3 6 65,7 г 20,57 3 42,65 2 г $.5Г

У Добавочные сосуды л = 17 17 100,0 - 5 29,9 5 29,9 7 41,17

У1 Мочекаменная болезнь ¡ь - 18 6 33,3 12 66,7 2 II,I 2 ИД 6 33,3 Ь 4ч, 4

УП ПМР л = 31 2 В 90,3 3 2,7 3 9,7 14 45,1 5 16,1 9 29,0

УШ Необструктивный ПН 22 21 95,4 I 4,6 5 22,7 7 31,8 8 36,4 2 9,2

IX Хронический цистит г- = II 6 72,7 3 27,3 5 45,4 I 9,1 4 36,4 I 9,1.

X НДУ,П -V = 22 20 90,9 2 9,1 3 13,6 6 27,27 10 45,45 3 13,6

1988).

Для определения шлей 1-го типа штатов Е.со^с. (маннозо-/вствительной адгезивности) 16-18-часовую культуру бактерий, ¿ращенную на полужидком агаре, пересевали на простой бульон, ин~ /•бировали в течение 5-7 су^ок при Ь =37°С. Для определения Р-мбрии (маннозорезистентной адгезивности) Е.со^ производили ;рееев культуры на CFA агар (1% хазаминовая кислота, 0,15$ эоотевой экстракт 0,005$ сульфат маггая, 0,0005% хлорид магния, % агар-агар, РН-7,4), инкубировали в течение суток при £ =37°С.

• Полученная биомасса бактерий отмывалась при скорости )00 об/мин. Конечная суспензия бактерии доводилась по опг/.че-сому стандарту до концентрации 1*10^ микробных клеток в I мл ее принимали за исходную. Из нее делали последовательные раз- . гдения в забуфарном растворе (РН -7,2). Реакция ставилась в >лиэстероловых планшетках. Результат реакции оценивали по миндальному количеству бактерий, которое обеспечивало агглютина-ш стандартной 2,5% суспензии эритроцитов. Высокоадгезивными жтали те штаммы, которые агглютинировали эритроциты в концент-щии 0.25.I010 мк/тел в I мл. Маннозочувствительными являлись » штаммы микроорганизмов, у которые реакция гемагглюткнации [гибировалась I% раствором Д-н маннозы. Манноэорезистентными -! штаммы, которые не ингпбировались 1% раствором Д+ыаннозы. ¡пользовалась Д-маньоза &423ti Братислава -Чехословакия САН хими-;ски.. институт".. •'.'■' . ;. ■ .

Полученные данные подвергнуты статистической обработке с [ределением достоверности по критерию Сть" дента, использован 1Эффициент корреляции, критерий Пирсона -jf^ H алгоритм диаг-сгики и прогноза.по методу Вальда. .

Всего проведена 573 бактериологических исследований, 113 ■ ■•■• -7 : -

реакции прямой гз:.:.чгглятанацзк.

?23?Л£ХГи ЛССЛЕдОВАНИЯ И Ж ОБСЩЕНЯЕ

Надо обратить внимание на то, что среди обследованных нами больных вторичный ПН выявлен в 76,5%. Только у 9,4$ больных ПН не удалось выявить органических, функциональных или метаболических изменений, которые могли бы способствовать развитию инфекции. У 14,1$ больных была преимущественно патология мочевого пузыря без явных признаков ПН. При этом нейрогенная дисфункция мо-чезого пузыря (НДлШ)была выгвлена у 22 (9,4%) больных, у 1Ь из них был цистит. У 4,7% больных обнаружен цистит.

Группа больных вторичным ПН была гетерогенной из-за разнооС разня выявленной урологической патологии. Среди вторичных форм чаце встречался пузырно-мочеточниковый рефлюкс ^ПйР) изолирозанн или в сочетании с удвоением почек и уротерогидрокефрозом (УГН).

Второе место по частоте встречаемости патологии занимал гидронефроз (ГН).

Аномалии положения почек, особенно патологическая подвижность их, у детей выявлялись несколько позже, чем аномалии раз-' вития. Наиболее тяжелой патологией, хотя встречалась редко {'5,% был уретерогидронефроз.

Довольно часто различные формы ГШ сочетались с циститом.Сочетание инфекции нижних мочевых путей с необструктивным ПН отмечалось в 50% налшх наблюдений, с обструктивньми формами - в 49,7$. Наиболее часто среди вторичных ПН цистит обнаруживали' у больны* с ПМР (96,77/5), релсе - при гидронефрозе (Т6,?%).

. Нами, был проведен сравнительный анализ частоты таких клини-ко-лабораторных признаков как: возраст,, пол больных, болевой синдром, нарушения акта мочеиспускания., лейкоцитоз + ускорение СОЭ, лейкоцитурия и гематурия у больных с различными формами

пиелонефрита и цистита (рис.1).

Среди патологии верхних мочевых путей наибольшее превалирование девочек было среди аномалии развития и положения, где соотношение мальчиков и девочек составляло 1:10 и'меньше. От них кесколько отличались больные ГН, особенно резко с УГН, среди которых нарастает численность мальчиков: при ГН соотношение их к цевочкам как 1:2, а при УГН - 6:1, т.е. превалируют даже мальчики. Другая патология мочевой системы, часто вызывающая внацале затруднения в дифференциальной диагностике с УГН - ПМР, отличалась от него частым развитием у девочек (1:10).

Необструктивный ПН с или без цистита чаде был выявлен у де-$очек. Среди больных с изолированным циститом и больных с ИДШ . }еэ цистита нарастал удельный вес мальчиков (1:3). ¿ШБ преимущественно развивалась у мальчиков (в 2 раза чаще). Особенно камням ючевого пузыря больше подвержены мальчики раннего возраста.

Таким образом, возраст и пол ребенка при первых проявлениях »олезни могут служить одним из факторов для прогнозирования раз-гичной патологии мочевой системы. При ,этом дополнительно должны вчитываться клинические симптомы - болевой синдром и различные [арушения мочеиспускания.

При общности многих симптомов инфекции мочевой системы име-:и некоторые особенносги-в зависимости от первичного заболевания. !сли характеризовать в целом, для заболевания почек больше свой-тяенен болевой синдром, а дяя мочевого пузыря - дизурия. Нроме ого, такие заболевания как УГН, ПМР, где ггблюдается: частое со-етание ПН с циститом симптом нарушения мочеиспускания имеет важ-ое значение в их диагностике. Дизурия при наличии довольно выраженных других симптомов (лейкоцитрз, 00Э, значительная ~ейко- ' ¡итурия), особенно при мужском поле'детей и раннем возрасте (до

-9

ELPAiSHHOCTb КЛКШИО-ЛАБОРАТОРШХ СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ С К1-1СЕКЦИЙ.5И МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

I - аномалии развития почек

II- аномалии положения почек

III - гидронефроз

IV - уретерогидронефро; У - добавочные сосуды

У1 - мочекаменная боле;

УП - пузырно-моче точи ковш рефлюкс

1У У У1 УН фоне обструкции мочевых путей

УШ - изолированный не обструктивный П1

IX - необсгрук'тивннк Ш цистит

X ~ хронический цисти1;

XI - кейрогенная дисфу! ция мочевого пузщ

- болевой синдром

- дизурия

- лейкоцитурия

- гематурия

ЛИ IX X XI

Рис Л Б) Без органических обструкции

... то _

[ года), должка настораживать в отношении тяжелой патологии -*ТН. Болевой синдром был выражен при аномалиях положения ГН, добавочных сосудах, камнях в почках. ШР характеризовался сочетали болевого и дизурических симптомов (64,5p и-54,6% соответст-зенно). При этом надо отметить частоту' как цистита, так и НД.МП { больных ILMP (.30,7%).

По степени лейкоцитурии после УГН следующие места занимали 5ольные МКБ и ПГЯР. Редкими симптомами инфекции мочевых путей бы-!Ш гематурия и протеинурия. Сочетание протеинурии с лейкоциту-р'ией были характерны только для почечного поражения (аномалии положения, развития, гидронефроз). Эритроцитурия почти всегда наблюдалась у больных МКБ. Довольно часто микрогематурия имела • лесто при аномалиях положения почек и у больных с добавочными госудами. Микрогематурию наблюдали при ГН, а также у больных циститом с или без ПН, чаще чем при изолированном необструктив-ном ПН.

• Таким образом, полное клинико-урологическое обследование позволяет.выявить различные заболевания. Проведенное сравнительное исследование клинико-лабораторных симптомов позволили выявить характерные для того или другого заболевания симптомокомплексы, которые использованы для составления дифференциально-диагностических таблиц. Для моделирования клинического мышления и обеспечения целенаправленного полного обследования в помощь практическим врачам нами составлена оптимальная схема обследования больных различными формами инфекции мочевой си' теш.- /табл.2/

Бактериурия различной интенсивности до лечения была выявлена у 192 больных (82%) приблизительно с одинаковой частотой при всех формах мочовой инфекции. Большинство культур.(69 3%) составила кишечная палочка. Этот возбудитель сохранял свое ли-

ТГ-4

Таблица

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ИНФЕКЦИЕЙ ШЧЕВОЙ СИСТЕШ

I - этап /догоспитальный/

1. Анализ анамнестических данных:

- возраст ребенка к началу заболевания"

- пол

' - наследственность

- течение беременности и родов

2. Анализ клинико-лабораторных проявлений дебюта заболевания:

- различные нарушения.мочеиспусканий < -

- боли в области живота и поясницы

- выраженность лейкоцитурии, бактсриурии, функциональных нарушений почек

- наличие воспалительных изменений.в крови

3. УЗИ, РСМ

4. Прогнозирование патологии на основании дифференциально-диаг-ностичиских критериев.

П - этап /госпитальный/ Все предыдущие данные + .

5. Анализ клинических и лабораторных проявлений болезни в динашке

6. Экскреторная урографил /со снимком в положении стоя/

7. Цистография /начинать с нее при нарушениях мочеиспускания + выраженная лейкоцитурия/

8. Исследование уродинамшад нижних кочевых путей /начинать с нее при преобладании нарушении ритма мочеиспусканий/

9. Цистоскопия

дарующее положение, среди-необструктивных и обструктивных форм ПН, а также при цистите, Другая флора, особенно протей и си.чегнойная палочка, встречались реже (6,2%), но исключительно - среди вторичных форм Ш. В большинстве исследований выделены монокультуры - 90,1$ и только в 9,9%'- ассоциации микробов, причем только при вторичном ПН. . -

. Еактернурия 10° и более м.т./мл регистрировалась в 36,7% случаев.При этом степень бактериурии была небольшой при аномалж» я:с положения, ГН, у больных с добавочными сосудами и НДШ1,когда значимая бактериурия наблюдалась лишь в 29-18,6$ случаев. В группах, где имелась выраженная обструкция (УГН, аномалии почек,ПМР) истинная бактериурия встречалась наиболее часто (51-57%), У детей с необструктивным ПН в сочетании с циститом, значимая бактериурия регистрировалась значительно чаще, чем при изолированном ПН (66,3% и 18,1% соответственно).

Дня реализации инфекционно-воспалительного- процесса в м че-вых путях микроорганизмы должны обладать комплексом вирулентных свойств. К ним относят способность микробов к адгезии, обеспечивающей им колонизацию на слизистой уроэпителия.

В наших исследованиях способность к- адгезии и учалась у 103 штаммов Ё.со¿С , выделенных из мочи детей с различными формами инфекции мочеп'й системы.

Анализируя полученные результаты, можно прлйти к заключению, что как у мальчиков так и у девочек изолированные Р-фимб-рш (МША) Е.со^и , роль которых особенно значима а процессах, осуществляющих фиксацию возбудителей на слизистой мочев1 )0дя1дих путей, встречались чаще (41,3%), чем пили I типа (И?НА) в изолированном виде и сочетание адгезинов. Выделение Е.сй& , у мальчиков отличались в основном гораздо меньшей частотой отрицательных результатов (9,1% при 19,6% у девочек). Выявили, что Р-фим-

ТЗ

брии часто (в 50%) выявляются у детей в возрасте 1-3 и 12-14 ~ лет, а сочетание адгезинов у атаммоз E.co^¿ наиболее часто (66,7%) у детей до I года и далее сохраняется закономерность: чем старше, чьи реже сочетачность. Чем младше возраст детей, тем реже наблюдаются штаммы S.coíú, не имеющие адгезины.

Итак, развитие инфекционного процесса у детей более младшего возраста происходит с участием более вирулентной флоры. Несколько более высокая вирулентность флоры у мальчиков, вероятно, обусловлена тяжестью патологии у них.

В литературе мы не встретили данных о степени выраженности бактериурии и адгезивной способности микрофлоры в зависимости от особенностей самого ребенка. Лишь в работы Р.Т.Габибли (I9Ö7) проведен анализ свойств микрофлоры мочи в зависимости от возраста детей, но во внимание взяты ферментативные свойства бактерий; (ДНК-аза), фосфатаза, гемолизин. Не проведен анализ адгезивности микрофлоры у больных с различной степенью бактериурий. По нашим данным при истинной бактериурии (Ю^.тУмл) частота фимбрий, сочетания адгезинов, частота изолированных пилей хотя была несколько больше (43,4$, 30,4%, 15,2$), чем при менылей степени (40,3$, 22,8%, 12,3%), но особых отличий не выявлялось. 3 то же время надо заметить, что штаммы Ё.со^с , не содержащие адгезины, встречались в два раза реже (11%) при значительной степени бактериурии, чем при ее меньшем числе (24,6%). Наибольшая частота отсутствия адгезинов имела место при степени бактериурии до 5хЮ3 м.т./мл (*А,&%). Изолированные фимбрии достаточно часто регистрировались у штаммов Е,col¿ при микробном числе 10^, 5хЮ4 м.т./мл мочи' , (44,4%, 61,5%), даже несколько чаде, чем при значимом ее числе »43,4%). От ник. по частоте 1ЩНА отличались лишь бактерии со степенью до ГЛО3 (26,9%). Наличие двух адгезинов при степени

/14

10^ м.т. больше, за исключением степени 5хЮ3, определялась также часто как при истинной бактериурии.

Таким образом,'степень бактериурии 10^ м.т./мл и выше мокно считать диагностически достоверной при заболеваниях мочевой системы, так как патологическая значимость их подтверждается наличием специфическйх структур (фимбрий), осуществляющих рецепторное взалмодействие с клетками почек к слизистой уроэлителиального тракта.

Изучалась также адгезивная способность Е.со^й , выделенных из мочи детей с различными вариантами течения ПН и цистита (рис.2). В наших исследованиях у больных ГН и УГН в 100% случаев регистрировались Р-фимбрий Е.со£-£ . Надо обратить внимание, что в этих группах штаммы , не имеющие адгезинь; и имеющие

только пили, не обнаруживались. По частоте встречаемости Р-фимб-рии у Е.со^ь второе место занимали больные.с ПИР (70%). Эти данные на первый взгляд расходятся с результатами исследован!. 1, проведенных Т.Б.Сенцовой и др. (ГЗШ), которые выявили меньшую способность к адгезии атаммов Е.со^-С, выделенные из мочи больных с ГН, УГН по сравнению с больными ПМР и необструктивным ПН. Авторы пришли к заключении, о зозмоиносги развития ПГ у больных с выраженными уродинамическими растройотвами при меньших адгезив- , ных способностях микрофлоры. Если учесть различия состава боль~ ных: в наших наблюдениях меньшую степень инфекции (по бактериурии) имели больные ГН, а з наблюдениях Т.Б.Сенцовой и др.(1988) и - больные ПМР, то в конечном счете наши данные не противоречат этой гипотезе. Однако, больные первичным Ш в наших ..аблэде-ниях не показали явной частоты Р-фимбрии (45,4%), как у Т.Б.Сенцовой и др. (89,9%)!. В 45,4% случаев у штаммов Е.со^' , выделенных из мочи этих больных, адгезины вовсе отсутствовали. Случаи,когда

Тп

ioc

90

80

70

60

50

40

30

20

Ю

О

10

20

30

40

50

адгезивные свойства E.colü, выделенные из мочи детей с инфекциям мочевой

систему

ГПГП - р-фимбрии 1 | - пи.' • I типа

сочетание адге-чо в

отсутствие ад-гезинов

I

I

I

аномалии развития почек

I

ГН УГН

аномалии

положения

почек

t

I

МКБ

добавочные сосуды в почках

S

пмр

1 нпн

хц

I

ндап

Рис.2:

по оси ординат - % адгезивных штаммов Е.со&

песбструктипный ПН сочетался с циститом, не сопропок,дались уча-с.ением Р-фимбрпй. Наоборот, изолированный псрзкчьый ПН, при котором степень бактериурии била менее выраженной, чаще (п 57,1») развивался при наличии Р-фимбрий, нежели ПН-щи стит {2.5%). Также отсутствие адгезинов несколько чаще встречалось при наличии цистита.

Мы также проанализировали данные- полученные у детей с хроническим циститом и НД'.Ш. Установлено, что у больнмх с патологией нижних мочэвых путей адгезивность ниже, ^ем при пиелонефритах: Р-фимбрии были выявлена лишь у 20% детей с хроническим циститом и у 23,6% больных - при развитии его на фоне НД'лП.

Ваяны?.? и трудным вопросом является лечение микроо'но-воспа-лительных заболеваний мочевой системы. Нами проанализированы результаты лечения у 101 больного с различными формами ПН к цистита. ...

Основу лечения больных составляли антимикробные препара ы. У 13 наряду с традиционным лечением заболевания был применен спленин. У 3-1 больных с Ш1Р и НДМП в проводимуа терапию было включено лечение низкоинтснсивным излучением гелий-неонового . лазера (Ш1ГНЛ). . . ' . ••■

Мы проанализировали эффективность, лечения после оперативного и различных методов консервативного лечения.

Послеоперационный период, несмотря- на предшествующую консервативную терапию, сопровождался в 10055 обострением мшсробно-вос-палительного процесса и изменением пейзагка микрофлоры мочи.

Достоверно чаще отмечался высеа микробных ассопиац'. в 43,75% после операции-(при 9,5% до нее). Кроме, тоги, выявили нарастание резистентности флоры к антибактериальным препаратам-до 75% случаев, причем Е.со1и - резистентна в 100%. Резко воз-

Т7

растала степень бактериурии (в 93,3% - 10'^ и более м.т./мл). После оперативного вмешательства флора мочи становилась высоко вирулентной, повышалась ее адгезивность, так как все штаммы Е.со^ь содержали Р-фимбрии, что является одним из факторов сохранения бактериурии и резистентности к антибактериальной терапии.

Результаты' традиционной антибактериальной терапии у наблю-дазшихся больных не- всегда были удовлетворительными.

Нами было замечено, что у каждого пятого больного после проведения 1-3 курсов антибиотикотерапии удерживалась бактери-урия в патологическом значении с развитием у некоторых штаммов антибиотикоустойчивости.

В связи с этим, совместно с сотрудниками клиники (Н.В.Нау-.. мова, 1992; Б;М.Майлыбаев, 199?) больньсл ПН и циститом провода-/лась комплексная терапия с включением кроме антимикробных препаратов у части детей спленина и у части .больных низкоингенсивного .•/. ..излучения гелий-неонового лазера, г, -, 'г'...' Полное купирование клинико-лабораторных симптомов, полученное непосредственно после окончания курса лечения, наблюдалось .V: у 30,76% больных,' юлучаяших спленин, тогда как в контрольной '. группе (антибактериальной терапии) - у 16,66%. Частичная ремис-.... сия заболевания отмечалась соответственно у 61,53% больных и у 66,66%, а отсутствие эффекта - у I больного на спленине и у 9 из контрольной группы.

Известно, что Лечение при инфекции мочевой системы преследует презде всего воздействие на микрофлору мочи - возбудителя заболевания. Мы изучали эффективность антибактериального лечения. разнообразных форм ПН и цистита в зависимости от характера .микрофлор^ мочи. Были получены результаты: полное купирование

18 '...

клинлко-лабораторных проявлений заболевания после окончания кур*, са лечения наблюдалось только у больных; инфицированных штатами кишечной палочки^(28,57%), частичная ремиссия - 48,57%, отсутствие эффекта от лечения - 22,85% случаев. У больных, возбудителем инфекции которых был прогэй, в 66,6% случаэз не имели положительной динамики в течение заболеваний, з 33,3% была достигнута частичная ремиссия. У больных, в посевах которых: обнаруживалась синегнсйная палочка, в 60% наблюдалась частичная ремиссия проявлений заболевания, в 40% - эффекта от лечиния не было. Пиелонефрит, вызванный стафилококком, в 100% случаев имел частичное купирование клинико-лабораторных показателей. У боль-ных^в посевах которых обнаруживалась смешанная флора (В.сoti + протей, E.cotu +- синегнойная палочка), течение ГШ было неблагоприятным: положительного результата от проведенной терапии не достигнуто в 57, 4% случаев, а частичная ремиссия заболевания была в 42,6%. Таким образом, ПН, обусловленный бактериями ро,гл. Proteus , еинегнойной палочкой и смешанной флорой, имел,как-большую резистентность к терапии.

Мы также наблюдали эффективность применения ГНЛ з комплексной терапии больных ШР и РОДОП. Больных:'ГИДР, полу* вших ГНЛ было 12, получавших традиционную антибактериальную терапию - 5. Непосредственная полная клинико-лабораторная ремиссия заболевав ния после окончания курса лечения наблюдалась только у большое, получавыих низкоинтенсивное излучение ГНЛ, в контрольной группе полной ремиссии заболевания получено не было. Однако, следует отметить, что отсутствие эффекта от проводимого лечзния що наблюдалось в группе больных без включения ГШ в комплексную терапии (40,0%), чем при его включении (33,3%). Пиелонефрит, развивающийся на фоне ГШР, характеризуется торпидностыо течения, частыми

Т9

рецидивами заболевания. Включение в комплексную терапию ПИ? ГШ! позволило получить полную клинико-лабопаторную ремиссию у 25% наблюдаемых наш. больных и отсутствие эффекта от лечения отмечалось реже, по равнению с группой контроля. Полученные результаты позволяют рекомендовать НИГНЛ для более широкого использования в терапии этого заболевания..

У II больных с различными формами дисфункции мочевого пузыря для лечения был применен НИГНЛ, (в контрольной группе - В больных). На фоне лечения ГНЛ наблюдалась положительная тенденция: полная ремиссия - у I больного, при отсутствии ее в контрольной группе. Частичное купирование симптомов чаще отмечалось у больных НДГД1 на фоне лечения ГНЛ. Отсутствие эффекта от терапии в этой группе наблюдалось реже (27,27%), по сравнению с контрольной группой (37,5%). Таким образом, НИГНЛ, включенный в комплексную терапии больных с различными формами дисфункции мочевого пузыря, позволял получить лучший эффект по сравнению с V традиционными методами лечения этого заболевания. Одновременное изучение баьгериурли и адгезивности микрофлоры в динамике показало лучшие результаты при применении комплексной терапии с•• включением гелий-нпнового лазера (табл.3). В целом после вклю-. чения ГНЛ наблюдали резкое уменьшение высева бактерий из мочи больных: бактериурия была в 100% до лечения, в 57,44% -после антибактериального лечения, и лишь в 14,28$ после комплексной терации. Также эффективнее и быстрее снижалась адгезивная спо-'сибность бактерий после ГНЛ: адгезины отсутствовали до лечения в. 11,7%, в контроле - в 48%, а после комплексной терапии - в 66,7% (табл.,з).

выводы ■

1. У детей няиболее часто /76,5^/ ваявлялись варианты вторичного пиелонефрита, реже - первичный пиелонефрит /9,42/ и патология мочевого пузыря /14,1/,/. У половины больных пиелонефрит соч',ался с циститом, особенно часто - при пузырно-моче-точшковом рефлюксе и уретерогидронефрозе /68-100^/, редко -при гидронефрозе /18,б//.

2. Наиболее раннее проявление выраженных симптомов инфекции мочевой система с нарушением иочеиспускания наблюдалось при уретерогидронефрозе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе и удвоении почек. Среди них ьужской пол, признаки острой инфекции у ребенка до I года требовал обязательного исключения тяжелой патологии - уретерогидронефроза.

При всех формах пиелонефрита и цистита ведущей флорой мочи являлась кишечная палочка /69,З/У, другая флора /протей и синегнойнан палочка/ и микробные ассоциации преимущественно наблюдались У больных вторичным пиелонефритом, достоверно чаще -после оперативного вмешательства. -

4. Развитие пиелонефрита и цистита у детей сопровождалось нарастанием гтепени бактериурии 10^ и выше м.т./мя мочи и повышением адгезивных: свойств микрофлоры. Наибольшая степень бакте-риурии выявлялась у больных уретерогидронефрозом, ПИР и удвоением почек.

. 5. Инфекционный процесс имел свои особенности в зависимости от возраста, пола и локализации: адгезивная способность кишечной палочки была более выражена у мальчиков по сравнению с девочками и детей раннего во&раста. Дцгезивность флоры мочи выше при пиелонефритах по сравнению с циститом, что югло служить

Ta(5 jimia

B)a;awse Teparmn Ha iuiTencuBnocT!, 6aKTep!iypnn 11 airresHBi-me gdcñctba E.co^i y (Soji&hhx c mfiemmM loveaoñ cncter.m

ÍÍOjlUllGGTBO 6oJí;,Ht.tx

Ha paajniqiiBx OT«iax Ictbo

"Kojatuü-

vieiieüKfi

Ct gti ohl- 60.1t? epuypHH

wie^eHHH

h=60 aóc,

\c. fiaK-pn. ! J° !i0 1

!c fía'ca'c lOHynHOÜ

I05

Kqjih- j .Heuroume anreamap B,co¿í

mcctbo

Z j I foTcy'rcviüu E.co'ei !ü-iire- ja,HreoMH

cuna

63 100,0

.10 17 41 68 £5 35 8

14,7 25,0 60,3 100,0 36,7 6 51.47 11,76

fldojiñ jic-.tíiüv.rí:

uvl' I fM7. af>n.

ITÜ"

20 12 10 "5 25 12 _____________57.4____42,56 2o<5 21,3' 10 T¿____lOO^O____4A0.___48A0.

IlocJie Ko:.?Ui^;v:;:oii 'í/oc-imy.: /■',-¡'•¡11/ n-,2':-

ti™'™* 18

14,26 H5,7 9;5 4,?

ICO ,C

IlPí'.íX'Míví/ii1': x - „oc?oBop3uca<» pa3Ji:nn<m wa-iay I n II rpyiiíi'OK, ::;c - «tr^y I.u !U$

-- >ni0CT0'-5 0p;¡0CT,b peo^uusm i.y IT ¡-1 Lll rpyrncii.

I

33,3

T?x 48,0

55,7

дифференциально-диагностическим признаком.

6. Обострение пиелонефритического процесса в послеоперационном периоде характеризовалось ростом резистснт;шх к антибактериальным препаратам ютаммов уропатогенной микрофлоры, что обусловлено повышением их адгезивных свойств.

7. Включение в комплексную терапию пиелонефрита курсов пио-коинтенсивного излучения гелий-нсоново^о лазера оказызалс инги-бирующее влияние на адгезивную способность микрофлоры, степень бактериурии и повысило еффективность лечения.

ПРЛ1СГ11ЧЕС1ШЕ Р0{О1,ЩЦА11Ы:

1. Для своевременной диагностики различных форы пиелонефрита и цистита и обеспечения целенаправленного обследования дел1 ей целесообразно пользоваться разработанными дифференциально-диагностическими таблицами и схе;лй обследования.

2. При диагностике пиелонефрита у детей' значимой может считаться бактериурия 10^ и выше м.т./мл мочи при наличии Р-фим-брий у возбудителей.

3. Рекомендуется определять адгезивные свойства микрофлоры точи при дифференциальной диагностике пиелонефрита и цистита, а также при оценке эффективности лечения.

4. В комплекс терапии пиелонефрита целесообразно включать курсы низкоинтенсивно го лазерного излучения, оказывающего инги-бирутощее действие на адгезивные свойства Е.со^х.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛЖОВАШЫХ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

I. Днскетаболические и бактериологические особенное!» различных форы пиелонефритов у детей.// Тез.докл. УГПленума Союзной проблемной комиссии болезней почек у детей. - Самаркацц,

199!. - с.00-51 (coas?. i-u-ís^cas. Р.Т., i.'..С. 5.

2. йзучькпе адгезивных свойств ккпечыэй очг.п при не-

систены у детой. //Научно-практическое значение лабораторных исследований в педиатрии: сб.науч.тр. - Алма-Ата, 1991. -с.132-j. 35.

3. Некоторые особенности хирургического и консервативного' лечения обструкгивного пиелонефрита у детей //Методические рекомендации МЗ КазС-СР. Алма-Ата, I99I-. - 15с. (соавт. - д.м.н., проф.А.Б.Канатбаева, к.м.н. В.М.Майлыбаев, к.м.н. А.С.Агобаев

и др.).

4. Бактериологическая характеристика различных форм микроб-но-зоспалительньк заболеваний мочевой системы у детей. - В сб. "Актуальные вопросы уроандроло^ии", - Алма-Ата, 1992. - с.103-105. (coat ;.Сагидуллина JI.C.).

5. Клинико-рентгенологические 'и бактериологические исследования при пиелонефрите у детей //Вопросы организации лечебно-профилактической_помощи детям в сельской местности.: сб.науч.тр. '-Алма-Ата, 1992. - с.197-199. ' •

Подписано в печать 22.02.S3. Формат G0x84r/lS. 'By-vumu Й I 0;юетпая печать.. Уои.п.л. 1.50 'Уйл.кр.-отт. 1,56» Уч..-изд,л» 1Г23 ■ Тирад 100» Заказ 335

ТилограсТш .* тдаотльоява "Пиши"' Республики Казахстан 480021, Алматы, ул.Шавченко, 28