Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинические, гемодинамические показатели и психологический статус больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

Ахмерова Елена Викторовна

Клинические, гемодинамнческие показатели и психологический статус больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа

14.01.05 - кардиология 14.01.02 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОКТ 2015

Томск-2015

005563197

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Яхонтов Давыд Александрович доктор медицинских наук, профессор Руяткина Людмила Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Мироненко Светлана Павловна

Федеральное государственное бюджетное

учреждение «Новосибирский научно-

исследовательский институт патологии

кровообращения имени академика E.H.

Мешалкина» Министерства здравоохранения

Российской Федерации, Центр

эндоваскулярной хирургии и лучевой

диагностики, главный научный сотрудник

доктор медицинских наук, профессор Квиткова Людмила Владимировна

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального

образования «Кемеровская государственная

медицинская академия» Министерства

здравоохранения Российской Федерации,

кафедра факультетской терапии, заведующая

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Красноярск

Защита состоится « »_2015 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 001.036.01 при Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии» (634012, г. Томск, ул. Киевская 111А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии» (www.cardio-tomsk.ru)

Автореферат разослан « »_2015 г.

Ученый секретарь ,7 Ворожцова И.Н.

диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В XXI веке сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смертности во всем мире. Одним из наиболее значимых факторов, влияющих на развитие и прогрессирование ССЗ, является артериальная гипертония (АГ). По данным проспективных наблюдений, АГ увеличивает риск смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) в 3 раза, от инсульта - в 6 раз (Дедов И.И., 2013).

В связи с этим в новые европейские рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии 2013 года (ESH/ESC 2013) (Mancia G, 2013) были внесены коррективы и дополнения, касающиеся эпидемиологии АГ, усиления роли измерения артериального давления (АД) в домашних условиях и суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Одновременно в этих рекомендациях акцентировано внимание на сахарном диабете (СД) как коморбидном состоянии очень высокого риска.

СД представляет собой реальную угрозу здоровью и качеству жизни (КЖ) населения всех стран, являясь одним из наиболее распространенных хронических заболеваний. Широкий спектр осложнений СД, в первую очередь - микро- и макроангиопатий, объясняет интерес к этой проблеме не только эндокринологов, но и специалистов практически всех медицинских направлений (Маслова О. В., 2011). Апогей дебютов заболевания ещё недавно регистрировался в возрасте после 65 лет (Калашникова М.Ф., 2014). Однако в настоящее время наметилась тенденция к «омоложению» СД 2 типа, и наибольшее количество больных регистрируется в возрасте 40-59 лет (атлас IDF, 6-е издание 2013). С учетом роста распространенности ожирения, гиподинамии у молодых людей, риск СД 2 типа возрастает во много раз и неизбежно приведет к более раннему развитию микро — и макрососудистых осложнений (Суплотова JI. А., 2012).

Современные представления о патогенетической взаимосвязи СД 2 типа и АГ свидетельствуют о ведущей роли инсулинорезистентности (ИР) и связанной с ней гиперинсулинемии, которые запускают целый каскад опосредованных механизмов повышения АД и нарушений углеводного обмена (НУО). Связующим звеном между ИР и кардиоваскулярными заболеваниями, является эндотелиальная дисфункция (Майоров А. Ю., 2011). Длительная гипергликемия также вызывает развитие окислительного стресса, что в последующем приводит к нарушению функции эндотелия и секреции оксида азота, способствуя увеличению синтеза и экспрессии цитокинов (Касаткина С. Г., 2009).

Одной из особенностей АГ при наличии СД является высокая частота поражения

органов-мишеней, в первую очередь - сердца и сосудов: гипертрофии левого желудочка

(ЛЖ), пропорциональной риску сердечно-сосудистых осложнений и дисфункции

эндотелия (Кошельская O.A., 2010, Somaratne J. В., 2011). Также особенностью АГ у

3

больных СД является более раннее формирование нефропатии, как неотъемлемого компонента кардиоренального континуума, определяющего взаимозависимость патологических процессов сердечно-сосудистой системы и почек (Хасанова Ю. В., 2012). Показано, что даже начальное снижение функции почек при нормальных или незначительно повышенных значениях креатинина, сопровождается резким увеличением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Арутюнов Г.П., 2009).

Однако недостаточно определен вклад АГ и НУ О в развитие сосудистых повреждений, в том числе нефропатии у больных СД 2 типа молодого и среднего возраста. Не уточнены взаимосвязи эндотелиальной дисфункции и процессов миокардиального ремоделирования на ранних этапах повреждения почек у больных АГ и СД. Также мало изучены КЖ и особенности психологического статуса при сочетании АГ и СД во взаимосвязи с клиническими и гемодинамическими показателями, что и явилось предметом исследования.

Цель исследования. Оценить клинические и гемодинамические показатели у больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа молодого и среднего возраста во взаимосвязи с состоянием сосудистой реактивности, функцией эндотелия и психологическим статусом.

Задачи исследования.

1. Сопоставить клинико - гемодинамические показатели, содержание оксида азота, ФНО-а и ИЛ-1В в сыворотке крови у больных АГ, ассоциированной с СД 2 типа, молодого и среднего возраста и у больных с нормальным состоянием углеводного обмена.

2. Изучить сосудистую реактивность с помощью пробы с реактивной гиперемией у больных АГ молодого и среднего возраста, ассоциированной с СД 2 типа и у больных с нормальным состоянием углеводного обмена при различных вариантах суточного ритма АД.

3. Сопоставить взаимосвязи показателей центральной гемодинамики и скорости клубочковой фильтрации у больных АГ с СД 2 типа и с неизмененным углеводным обменом

4. Изучить психологический статус и качество жизни больных АГ с различным состоянием углеводного обмена во взаимосвязи с гемодинамическими параметрами и маркерами функции эндотелия.

Научная новизна. Показано, что у больных АГ в сочетании с СД 2 типа молодого и среднего возраста достоверно более выражены изменения функции эндотелия и

сосудистой реактивности, проявляющиеся уменьшением диаметра плечевой артерии и более низким уровнем вазодилатации в процессе проведения манжеточной пробы.

С помощью многофакторных моделей впервые обнаружено, что среди факторов, влияющих на формирование эндотелийзависимой вазодилатации у больных АГ молодого и среднего возраста, есть общие: диаметр ПА, мужской пол, КТИМ, и различающиеся в зависимости от состояния углеводного обмена: при сахарном диабете 2 типа индекс ДАД-ночь, при нормогликемии - ИВ-ДАД-24, ИМТ, ФНО-альфа.

Также с помощью многофакторного анализа из комплекса клинических, метаболических, гемодинамических, провоспалительных компонентов впервые выделены приоритетные факторы, определяющие изменение СКФ при АГ в сочетании с СД 2 типа в отличие от АГ без нарушений углеводного обмена. Помимо длительности СД 2 типа к таковым относятся параметры СМАД: САД-день, ИВ-САД24.

Установлено, что у больных АГ молодого и среднего возраста, ассоциированной с СД 2 типа, преобладают ипохондрический тип реагирования и симптомы депрессии, а у больных АГ с неизмененным углеводным обменом - паранояльный тип реагирования и симптомы тревоги.

Выявленные проявления эндотелиальной дисфункции у больных СД ассоциированы с большей выраженностью депрессии и тревоги, чем у больных с неизмененным углеводным обменом.

Показано, что снижение качества жизни у больных АГ молодого и среднего возраста независимо от состояния углеводного обмена обусловлено в большей степени тревогой и депрессией, чем клиническими компонентами (ожирение, длительность АГ).

Практическая значимость работы. В процессе обследования больных АГ в сочетании с СД 2 типа с целью раннего выявления эндотелиальной дисфункции рекомендовано использовать тест с реактивной гиперемией.

Выявленный комплекс гемодинамических и морфометрических показателей (САД-день, ИВ-САД24 и ИММЛЖ), значимо влияющих на СКФ у больных АГ и СД данных возрастных групп, определяет необходимость их оценки с помощью СМАД и УЗИ сердца, а также ранней диагностики состояния функции почек у лиц молодого и среднего возраста.

Длительность СД 2 типа, являющаяся по нашим данным, одним из факторов, способствующих снижению СКФ у больных АГ молодого и среднего возраста, подчеркивает приоритетную роль почечной гемодинамики в качестве объекта динамического наблюдения в данной группе пациентов.

Для выявления ранних признаков снижения качества жизни целесообразно использовать опросники «Личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ)», «Нотингемский профиль здоровья (МНР)», «Шкала тревоги и депрессии (НАИБ)», характеризующиеся простотой и доступностью. Положения, выносимые на защиту.

1. Гемодинамические показатели и показатели геометрии левого желудочка при артериальной гипертензии, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, у лиц молодого и среднего возраста в сравнении с больными с неизмененным углеводным обменом, характеризуются повышением суточного индекса диастолического артериального давления, увеличением задней стенки левого желудочка, меньшей частотой нормальной геометрии левого желудочка.

2. Дисфункция эндотелия при артериальной гипертензии в сочетании с сахарным диабетом 2 типа у больных молодого и среднего возраста выражена в большей степени, чем при артериальной гипертензии без сахарного диабета, что проявляется более низкими значениями эндотелийзависимой вазодилатации, снижением содержания оксида азота, ассоциированными с признаками хронического воспаления - повышением уровня интерлейкина-1р и фактора некроза опухоли-а.

3. На формирование эндотелийзависимой вазодилатации у больных артериальной гипертензией молодого и среднего возраста независимо от наличия сахарного диабета влияют: диаметр ПА, мужской пол, КТНМ; дополнительно при сахарном диабете 2 типа - индекс ДАД-ночь, при нормогликемии - ИВ-ДАД-24, ИМТ, ФНО-альфа. У больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом в отличие от больных АГ без нарушений углеводного обмена, функциональное состояние почек, оцененное по СКФ, подвержено значимому влиянию комплекса гемодинамических факторов: САД-день, ИВ-САД24, ИММЛЖ, и длительности диабета.

4. Показатели качества жизни, тревоги и депрессии в обеих группах достоверно

взаимосвязаны с гемодинамическими параметрами, а при артериальной гипертензии в сочетании с сахарным диабетом 2 типа ещё и с дисфункцией эндотелия, выражающейся более низкими значениями эндотелийзависимой вазодилатацией в процессе проведения манжеточной пробы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2009), на заседании Новосибирской эндокринологической ассоциации (Новосибирск, 2012, 2013), на областной школе терапевтов «Современные подходы к профилактике и лечению

сердечно-сосудистых заболеваний в практике врача-терапевта» (Новосибирск, 2013), на областной научно-практической конференции «Артериальная гипертония. Современные аспекты терапии и профилактики» (Новосибирск, 2013), на областной научно-практической конференции «Возрастные и тендерные аспекты сердечно-сосудистых заболеваний» (Новосибирск, 2014), на XVIII областной научно-практической конференции «Актуальные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» (Новосибирск, 2014).

Внедрение. Результаты исследования внедрены в лечебную практику Городского бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области Городская клиническая больница № 11; Городского бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области Городская поликлиника № 26, специализированное отделение городского эндокринологического центра, Городского бюджетного учреждения здравоохранение Новосибирской области Новосибирский областной клинический кардиологический диспансер. Полученные данные используются при обучении врачей на кафедре неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией ФГПС и 1111В ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых для публикаций основных результатов исследований.

Личный вклад автора. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах: аналитический обзор литературы, обследование больных, анализ и интерпретация клинико-лабораторных данных, их статистическая обработка, написание публикаций и диссертации, а также выступления на конференциях.

Объём н структура диссертации. Работа включает введение, обзор литературы, главу материалы и методы, главу, посвященную результатам собственных исследований, их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста, содержит 51 таблицы и 8 рисунков. Библиография включает 81 отечественных и 79 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ, ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено Комитетом по Этике Новосибирского государственного медицинского университета (протокол № 7 от 15.12.2008г.). Работа выполнена на базе кардиологического и эндокринологического отделений ГБУЗ НСО ГКБ №11 и ГБУЗ НСО ГП №26 г. Новосибирска. За период 2008 - 2013 г.г. было обследовано 133 пациентов (54 мужчин и 79 женщин): 72 больных АГ в сочетании с СД 2 типа, 61 больной АГ без НУО и

7

22 здоровых человека, составивших группу контроля в исследовании цитокинов и N0 в сыворотке крови и ЭЗВД. Из пациентов основной группы 15 (20,8%) относились к молодому, а 57 (79,2%) - к среднему возрасту (по классификации ВОЗ 2012г.). В группе сравнения соответственно 18 (29,5%) и 43 (70,5%). Характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика обследованных больных

Показатель Основная группа (п=72) Группа сравнения(п=61)

Возраст, лет 46,1 ±5,2 46,3 ±5,01

мужчины 27 (37,5%) 27 (44,3%)

Курящие 19(26,8%) 29 (47,5%) р<0,0012

Давность АГ, лет 8,1 ±2,4 7,4 ±3,02

Давность СД, лет 5,6 ± 1,7 0

АГ 1£0-степени 15(20,8%) 20 (32,8%)

АГ 2^стспсни 57 (79,2%) 41 (67,2%)

Глюкоза натощак, ммоль/л 6,8 (4,6; 7,2) 4,6 (3,8; 5,6)*

Постпрандиальная глюкоза, ммоль/л 8,1 (5,9; 9,3) 5,1 (4,2; 6,1)*

Примечание: *р < 0,05; критерий х2 (курение),

Диагноз АГ устанавливался на основании критериев ЕЗН/ЕБС, 2007. Больные АГ 1-й степени составили 35 (26,3%), а больные АГ 2-степени - 98 (73,7%). Между группами не было достоверных различий в частоте назначения базисных антигипертензивных препаратов (ингибиторов АПФ, диуретиков, бета-адреноблокаторов, АРА, блокаторов медленных кальциевых каналов) и статинов (53% и 49% соответственно).

Средняя длительность СД составила 5,6 ±1,7 лет. Качество контроля углеводного обмена оценивали по величине тощаковой и постпрандиальной гликемии. Тип СД уточнен с учетом длительности анамнеза и адекватного ответа на пероральные сахароснижающие препараты. Коррекция гипергликемии включала изменение образа жизни в сочетании с метформином у 20 (27,8%) пациентов, у 52 (72,2%) - в комбинации с препаратами сульфонилмочевины (гликлазид МВ, глибенкламид, глимепирид) и метформином. Характер и частота сопутствующих заболеваний представлены в таблице 2.

Средние значения ИМТ в группах не различались (31,9±4,6 кг/м2 в основной группе и 29,7±5,7 кг/м2 в группе сравнения, р>0,05), однако при наличии СД 2 типа больше пациентов имели ожирение (табл.3), а также более высокие значения окружности талии (соответственно 108,5±2,4 см и 100,3±2,1 см, р<0,04).

Таблица 2 - Характер и частота сопутствующих заболеваний у больных основной группы и группы сравнения

Сопутствующие заболевания Основная группа (п=72) Группа сравнения (п=61)

абс % абс %

Хронический пиелонефрит 5 6,9 4 6,5

Эутиреоидные заболевания щитовидной железы 16 22,2 13 21,3

Стенокардия напряжения 9 12,5 10 16,4

Таблица 3 - Распределение больных по ИМТ

ИМТ, кг/м2 Основная группа (п=72) Группа сравнения (п=61)

абс % абс %

18,5-24,9 (норма) 12 16,7 18 29,5

25,0 - 29,9 (избыточная масса тела) 24 33,3 20 32,8

30,0 - 34,9 (ожирение I степени) 23 31,9 18 9,5

35,0 - 39,9 (ожирение II степени) 10 13,8 4 6,5

>40 (ожирение III степени) 3 4,2 1 1,6

Инструментальные методы исследования включали допплерографический метод оценки вазорегулирующей функции плечевых артерий с использованием системы «ACUSON 128 ХР/10» (США); электрокардиографию на аппарате «BIOZET 8500»; эхокардиографшо в М, В допплер - режимах на ультразвуковом сканере «ACUSON» 128 ХР/10 (США); суточное мониторирование АД ПРИ помощи портативной системы «SpaceLabs Medical» 90207 (США).

Определяли уровни глюкозы капиллярной крови утром натощак и через 2 часа после завтрака глюкозооксидазным методом; ОХС, ТГ, ЛПВП, ЛПНП с помощью стандартных наборов " Biokon" (Германия); интерлейкина - 1В (ИЛ-ip) и фактора некроза опухоли - а (ФНО-а) иммуноферментным методом с помощью фотометра «Multiscan МСС 340»; метаболитов NO в сыворотке крови с помощью реакции Грисса; СКФ по формуле по CKD-EPI; антропометрические параметры (ИМТ и ОТ).

Психоэмоциональный статус, тип отношения к болезни и КЖ оценивали с помощью Личностного опросника Бехтеревского института (ЛОБИ), Ноттингемского профиля здоровья (NHP), шкалы тревоги и депрессии.

Статистическая обработка полученных результатов

Полученные результаты обрабатывали с помощью пакета прикладных программ "STATISTIKA" ver. 5.0 (StatSoft Inc., США). Для оценки характера распределения

полученных данных использовали критерий нормальности Колмогорова - Смирнова и визуальную проверку методом гистограмм. Достоверность межгрупповых различий величин оценивали при помощи непараметрического критерия Манн — Уитни (для 2 независимых групп). В случае множественного межгруппового сравнения применяли анализ по методу Крускала - Уоллиса (для 3 независимых групп). Данные для признаков с нормальным распределением представлены как средние величины и стандартные отклонения (М±50), а данные с распределением отличным от нормального - как медианы, 25-й и 75-й процентили. Непараметрический критерий Хи-квадрат определяли по формуле К. Пирсона. Зависимости между переменными вычисляли с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена (г). Для оценки взаимосвязи комплекса признаков применяли множественный регрессионный анализ с построением моделей, включавших переменные, коэффициенты которых были статистически значимы. С помощью номограммы Альтмана устанавливали связь объема выборки, мощность статистического критерия, уровень значимости и стандартизованную разность. Различия величин оценивали как достоверные при уровне р<0,05. Дизайн исследования -сравнительное описательное исследование двух параллельных групп (рис.1).

Рисунок 1. Дизайн исследования 10

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Степень прироста ЭЗВД у больных АГ молодого и среднего возраста в процессе проведения «манжеточной пробы» различалась в зависимости от состояния углеводного обмена: при наличии СД 2 типа - 5,6±1,7%, без СД - 8,1,±2,4% (р<0,05). При этом в обеих группах данный показатель оказался достоверно ниже, чем у здоровых лиц. Диаметр ПА при доплеровском исследовании у больных СД также был ниже, чем в группе сравнения (3,4 мм и 4,4 мм, р<0,001) и контрольной группе (3,4 мм и 5,8 мм, р<0,001). Показатели диаметра ПА прямо коррелировали с ЭЗВД (г=0,81, р=0,012) и обратно - с КТИМ (г=-0,68, р=0,023). Изменения ЭЗВД (г=-0,75, р=0,01), диаметра ПА (г=0,61, р=0,01) и КТИМ (г=0,31, р=0,01) отрицательно коррелировали с длительностью СД. Показатели КТИМ у больных основной группы и группы сравнения были равнозначны (1,2 мм), превышая нормальные значения (табл. 4).

Таблица 4 - Показатели эндотелийзависимой вазодилатации у обследованных больных

Группы Показатель N. Основная группа (П|=72) Группа сравнения (п2=61) Контрольная группа (пз=22)

Медиана (25; 75 процентиль) Медиана (25; 75 процентиль) Медиана (25; 75 процентиль)

Диаметр ПА, мм 3,4 (2,9; 3,9) р,.2<0,001 р,.3<0,01 4,4 (3,7; 5,2) р2.3<0,001 5,8 (4,0; 6,5)

Скорость кровотока ПА, м/сек 1,4(1,1; 1,5) р|.3<0,01 1Д (0,9; 1,3) 1,1 (1,0; 1,2)

ЭЗВД, % 5,6(4,3; 8,1) р,.з<0,03 р,.2<0,05 8,2(5,9; 10,3) Р2.3<0,012 14,5(12,6; 15,3)

КТИМ, мм 1,2(1,0; 1,3) рм<0,01 1,2(0,9; 1,3) 0,8(0,6; 1,1)

Примечание: критерий Крускала — Уоллиса, уровень статистической значимости р<0,05* р<0,01**,р<0,001***

Более выраженные изменения липидного обмена у больных АГ с СД 2 типа в отличие от пациентов без НУО проявлялись более высокими значениями ОХС (соответственно 6,9 (4,1; 8,3) ммоль/л и 6,2 (4,4;7,4) ммоль/л, р=0,01), ХС ЛПНП (4,6 (2,2; 4,9) ммоль/л и 3,9 (2,7; 4,6) ммоль/л, р=0,01), триглицеридов (2,9 (1,2; 4,2) ммоль/л и 2,5 (1,2; 3,8) ммоль/л, р=0,01), НА (4,9 (3,1; 5,1) ммоль/л и 4,3 (3,1; 5,3) ммоль/л, где р=0,01), а также более низкими значения ХС ЛПВП (1,0 (0,7; 1,2) ммоль/л и 1,2 (0,9; 1,3) ммоль/л, р=0,01). Отрицательное влияние липидных нарушений на эндотелиальную функцию у больных основной группы подтверждалось наличием корреляционной зависимости ЭЗВД с уровнем ТГ плазмы крови (г=-0,4; р<0,05) и показателем СКФ (г=0,55; р=0,031).

Показано, что именно ТГ определяют атерогенный потенциал крови, нарушающий эндотелиальную функцию и ответственный за неблагоприятный кардиоваскулярный прогноз (Шварц В. В., 2012).

Установлена обратная корреляционная связь ИМТ (1=- 0,31; р<0,01), ХС ЛПНП (1-0,43; р<0,01) и ТГ (г=- 0,35; р<0,05) с показателем СКФ. Рассматривая ИМТ как самостоятельный фактор риска нефропатии, можно предположить реализацию неблагоприятного влияния ожирения на функцию почек не только через НУО и гемодинамические механизмы, но также иные факторы, ассоциированные с ожирением (Шестакова, М. В., 2010).

При анализе типов ремоделирования ЛЖ у больных основной группы чаще отмечалась концентрическая (37,5%) и эксцентрическая ГЛЖ (26,4%) больных; в группе сравнения - концентрическая ГЛЖ (34,4%). У больных группы АГ без НУО в отличие от больных СД выявлены корреляционные взаимосвязи ЭЗВД с длительностью АГ (г=-0,65; р<0,05) и ИММЛЖ (г=-0,52; р<0,02); а диаметр ПА коррелировал с длительностью АГ (1=-0,85; р<0,05) и ИММЛЖ (г=-0,64; р<0,01).

При оценке вариабельности АД в рамках СМАД отсутствовало физиологическое снижение уровня АД в ночное время у больных основной группы, что объяснимо поражением автономной нервной системы, утратившей способность регулировать сосудистый тонус (Драпкина О. М., 2011). У этих же больных отмечались более высокие показатели ночного САД по сравнению с больными без СД (132,4 и 126,5 мм.рт.ст.), (р<0,05), СИ-ДАД (7,3% и 9,1%), (р<0,05), ИВ-ДАД-24 (75,9% и 57,9%), (р<0,05) (табл.5). Таблица 5 - Показатели СМАД у больных основной группы и группы сравнения

Показатель Основная группа (п=72) Группа сравнения (п=61)

медиана 25; 75 медиана 25; 75

процентиль процентиль

САД- 24ч, мм.рт.ст. 138,9 134,1; 141,4 138,2 134,3; 140,9

ДАД- 24ч, мм.рт.ст. 80,6 76,5; 83,4 81,7 76,5; 85,4

САД- день, мм.рт.ст. 140,3 136,0; 144,7 142,2 137,8; 144,8

ДАД- день, мм.рт.ст. 82,3 80,5; 85,7 81,0 68,4; 83,1

САД- ночь, мм.рт.ст. 132,4* 126,0; 138,3 126,5 119,0; 64,7

ДАД- ночь, мм.рт.ст. 79,9** 75,0; 81,7 71,3 64,7; 79,2

СИ-САД, % 4,5* 3,0; 6,0 6,9 5,0; 8,7

СИ-ДАД, % 9,1* 7,4; 12,8 7,3 6,1; 8,3

ИВ- САД-24,% 60,8** 44,4; 70,2 70,5 50,3; 73,9

ИВ-ДАД-24,% 75,9* 60,9; 82,9 57,9 42,6; 73,8

ИВ- САД, день % 65,3** 42,1; 73,1 74,6 58,3; 79,6

ИВ-ДЛД, ночь % 77,4** 62,1; 85,2 67,3 56,3; 74,5

Примечание: критерий Манн-Уитни, уровень статистической значимости р<0,05* р<0,01**

Показатели ЭЗВД отрицательно коррелировали (р<0,01) в основной группе с СИ-ДАД (i=-0,31) и ИВ-ДАД (г=-0,34), в группе сравнения с СИ-САД (г =-0,38) и ИВ-САД день (г =-0,26). У больных с сочетанной патологией обнаружено более выраженное, чем при АГ без НУО, нарушение циркадного ритма АД с повышением цифр АД в ночное время, что может свидетельствовать как о наличии автономной нейропатии, так и о формировании гипертензивно-диабетической нефропатии.

При сравнении показателей СМАД с величиной КТИМ выявлены более высокие значения СИ-САД относительно больных основной группы у больных группы сравнения как при КТИМ< 1,0 мм. (4,1% и 5,8%), (р=0,01), так и при КТИМ>1,0 мм (6,1% и 9,2%), (р=0,01). В то же время более высокие значения СИ-ДАД отмечены в основной группе относительно группы сравнения и только при КТИМ< 1,0 мм (9,4% и 7,1%), (р=0,01). То есть, даже при отсутствии такого маркера атеросклеротического процесса как повышение КТИМ, при сочетании АГ и СД возможно недостаточное ночное снижение ДАД.

Линейная зависимость ЭЗВД и циркадного ритма АД имела место у больных обеих групп. Закономерно, что больные с недостаточной степенью снижения ночного АД характеризовались более низкими средними значениями ЭЗВД, чем больные с сохраненным суточным ритмом АД. Поскольку эндотелий участвует в регуляции сосудистого тонуса, нарушение циркадного ритма АД на фоне дисфункции эндотелия может быть результатом стойкого повышения периферического сопротивления и стойкого повышения значений АД (Somaratne, J., 2011).

В обеих группах наибольшее количество составили больные, относящиеся к категориям - "dippers" и "non-dippers" (табл.6). У больных основной группы отмечается достоверно большее количество "night-peakers" по ДАД (19,4% и 6,5%, р=0,032) и "non-dippers" по САД (48,6% и 24,6%, р=0,005), но меньшее "dippers" по САД (38,8% и 59,0% р=0,022) относительно группы сравнения.

Таблица 6 — Распределение больных основной группы и группы сравнения в зависимости от степени ночного снижения АД

Основная группа (n=72) Группа сравнения (п=61)

Показатель САДп, ДАДпз САДп2 ДАД о»

абс % абс % абс % абс %

Dippers 28 38,8* 20 27,8 36 59,0 25 41

Non - dippers 35 48,6** 32 44,5 15 24,6 25 41

Over — dippers 0 0 3 4,2 10 16,4 3 4,9

Night - peakers 9 12,5 14 19,4* 0 0 4 6,5

Примечание: критерий %г, уровень статистической значимости р<0,05* р<0,01 * *

У больных основной группы обнаружено более низкое содержание метаболитов N0, одного из основных вазодилатирующих факторов эндотелия, в сравнении с контрольной группой (5,8 мМ/л и 6,7 мМ/л, р=0,04), и группой сравнения (5,8 мМ/л и 7,0 мМ/л, р=0,01). Показатели метаболитов N0 отрицательно коррелировали с объемом талии (г=-0,33; р<0,01), ИМТ (г=-0,34; р=0,02), ИММЛЖ (г=-0,35; р<0,01). Выявленные прямые корреляционные взаимосвязи метаболитов N0 с диаметром ПА (1=0,34; р<0,001), СКФ (1=0,27; р<0,001) и ЭЗВД (1=0,35; р<0,01) отражают более выраженные нарушения вазорегуляции у больных АГ с СД 2 типа относительно больных без НУ О.

При анализе цитокиновой активности обнаружены более высокие значения ФНО-а (88,4 пкг/мл и 82,4 пкг/мл), (р =0,01), а также ИЛ-1 р (88,7 пкг/мл и 62,7 пкг/мл), (р=0,05) у больных АГ без НУО относительно больных АГ в сочетании с СД 2 типа. Снижение продукции N0 у больных основной группы как по отношению к контролю, так и в сравнении с больными АГ без НУО, формирует повышенную чувствительность сосудистой стенки к действию сосудосуживающих веществ, нарушая процессы ЭЗВД (Занозина О. В., 2009). Более низкие значения провоспалительных цитокинов (ФНО-а и ИЛ-1Р) у больных АГ в сочетании с СД 2 типа относительно пациентов без НУО, очевидно связаны с блокирующим влиянием более высоких показателей гликемии крови на синтез цитокинов и переключением метаболизма печени на активную выработку ХС ЛПНП, что способствует более активному нарушению структуры и функции эндотелия (Кособян Е. П., 2010). Выявленная корреляция ЭЗВД с уровнем ИЛ-1Р (г= -0,33, р=0,047) соответствует этой концепции.

Полученные результаты подтвердили данные о неблагоприятном течение АГ на фоне СД 2 типа у больных молодого и среднего возраста даже при относительно коротком стаже диабета. При этом обращает внимание активное участие во взаимосвязях СКФ с САД - день (г= -0,48; р<0,01). При сходных показателях креатинина крови в обеих группах (медиана 87,7 и 84,1 мкмоль/л, р=0,05), у больных СД отмечены более высокие значения СКФ в отличие от больных без НУО (медиана 98,1 и 95,3 мл/мин, р=0,01).

Выявленные изменения СКФ у больных АГ в сочетании с СД 2 типа при отсутствии таковых у больных без НУО и сравнимой частоте пиелонефрита в анамнезе (у 5 (6,9%) больных в основной группе и у 6 (9,8%) в группе сравнения) отражают начальные проявления дисфункции почек у этих лиц именно за счет нарушений в сфере НУО. При этом важно отметить наличие тесной обратной корреляционной зависимости СКФ от длительности СД 2 типа (г=-0,7; р<0,05), которая составила 5,6±1,7 лет (2-6 лет) в когорте обследованных лиц молодого и среднего возраста, а также корреляции СКФ и ЭЗВД с ОТ (соответственно г= - 0,33 и -0,28; р<0,05), как клинического маркера ИР.

14

Для исключения опосредованных влияний на выявленные корреляционные связи проводился пошаговый множественный регрессионный анализ. Для оценки независимых влияний на показатели ЭЗВД и СКФ анализировался комплекс изученных показателей: клинических, антропометрических, метаболических, провоспалительных и гемодинамических. Учитывалась модель включения только тех переменных, коэффициенты которых были статистически значимы. Окончательная модель (Model Summary) для предсказания значений ЭЗВД в основной группе включает показатели, объясняющие 88,4% изменчивости ЭЗВД в соответствии с уравнением: y=aixi + агх2 + а3х3 + 84X4 + const, где хн-независимые признаки, ai-4- регрессионный коэффициент признака. ЭЗВД = 24,2 + 1,5 диаметр ПА - 10,9КТИМ- 1,4 пол - 0,1ДАД - ночь, где значения «мужской пол» принято за 1, «женский пол» - за 2. У больных группы сравнения аналогичная модель объясняет 89,0% изменчивости: ЭЗВД= 3,7 + 1,8диаметр ПА - 3,1 КТИМ - 0,1 ИВДАД-24 - 0,9 пол + 0,02 ФНО-а + 0,8ИМТ.

Model Summary оценки независимых связей СКФ в основной группе объясняет 84,0% изменчивости:

СКФ = 20,6 - 5,1 длительность СД + 0,6 САД-день - 0.2ИВ-САД - 24 + 0,2 ИММЛЖ. Отметим, что результаты проведенного многофакторного анализа подтвердили следующие выявленные корреляционные связи СКФ: с показателями САД — день и длительностью СД 2 типа. По СКФ прогностической значимости в группе с АГ без НУО не получено.

Полученные данные, с одной стороны, можно рассматривать как подтверждение ведущей роли нарушений углеводного обмена в развитии дисфункции почек при сочетании АГ и СД, в том числе и на ранних стадиях заболевания (Шамхалова М.Ш. 2009), поскольку данные параллели выявлены только у больных СД 2 типа. С другой стороны, значимое участие индексов САД отражает необходимость тщательного контроля гемодинамических показателей, что согласуется с результатами исследования UKPDS.

Качество жизни и эмоциональный стресс имеет существенное значение в манифестации АГ и СД. Заключение о преобладающем типе реагирования на заболевание проводилось на основании данных опросника ЛОБИ. Снижение КЖ у больных обеих групп было в большей степени связано с тревогой и депрессией, чем с соматическими факторами; у больных АГ с СД 2 типа преобладали ипохондрический тип реагирования

(67,9%) и симптомы депрессии (42,8%), а у больных АГ без СД - паранойяльный тип реагирования (51,0%) и симптомы тревоги (54,9%).

Выявленные ассоциации степени выраженности депрессии и тревоги с более низкими показателями ЭЗВД и диаметра ПА у больных основной группы отражают взаимосвязи тревожно-депрессивных состояний при АГ в сочетании с СД с сосудистой реактивностью и функцией эндотелия. Изучение связи КЖ больных с различной выраженностью ЭД обнаружило в группе сравнения прямую корреляционную связь между энергичностью и показателями СИ - САД (г=0,6; р=0,046) и СИ-ДАД (г=0,5; р=0,043). В основной группе показатели энергичности коррелировали с ЗСЛЖ (г=0,6; р=0,0034) и диаметром ПА (г= -0,6; р=0,013). У них также выявлены корреляционные связи длительности АГ с депрессией (г=0,6, р<0,01); обратные корреляции между депрессией, тревогой и диаметром ПА (г=-0,7, р=0,035), и между депрессией, тревогой и степенью ЭЗВД (г=-0,5, р=0,024). Большая степень выраженности депрессии и тревоги соответствовала более низким значениям ЭЗВД и диаметра ПА (рисунок 2 и 3).

Рисунок 2. Корреляционная плеяда больных основной группы

Рисунок 3. Корреляционная плеяда больных группы сравнения

выводы

1. У больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, молодого и среднего возраста, в сравнении с больными без нарушений углеводного обмена более выражены изменения гемодинамических показателей: повышение суточного индекса диастолического артериального давления (9,1% и 7,3%), (р=0,05) и увеличение толщины задней стенки левого желудочка (1,2 см и 1,0 см), (р=0,01).

2. У больных АГ молодого и среднего возраста обеих групп преобладающими типами ремоделирования левого желудочка являются концентрическая (37,5% в основной группе и 34,4% в группе сравнения) и эксцентрическая (26,4% в основной группе и 26,2% в группе сравнения) гипертрофия; у больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом достоверно реже встречается нормальная геометрия левого желудочка.

3. Одним из проявлений дисфункции эндотелия у больных АГ в сочетании с СД 2 типа и у больных АГ при неизмененном углеводном обмене явилось снижение содержания метаболитов N0 (5,8 мМ/л и 6,7 мМ/л соответственно; р=0,01), ассоциированное с повышением уровня провоспалительных цитокинов: ФНО-а (88,4 пкг/мл и 82,4 пкг/мл; р=0,01) и ИЛ-1Р (88,7 пкг/мл и 62,7 пкг/мл; р=0,05).

4. Сосудистая реактивность у больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом, характеризуется достоверно более низкими значениями диаметра плечевой артерии (3,4±0,1 мм) и эндотелийзависимой вазодилатации (5,6±3,2%), чем у больных артериальной гипертензией без нарушения углеводного обмена (4,4±0,1 мм и 8,2±4,1% соответственно; р<0,01).

5. На формирование эндотелийзависимой вазодилатации у больных АГ молодого и среднего возраста независимо от состояния углеводного обмена влияют (р=0,0001-0,03), объясняя 88,4 и 89,9% изменчивости соответственно: диаметр плечевой артерии (В=1,5 и 1,8), КТИМ (В= -10,9 и -3,1) и мужской пол (В= -1,4 и -1,0). Дополнительно у больных СД оказывают влияние (р=0,004-0,02) индекс ДАД-ночь (В= -0,1), а у больных без СД - индекс времени ДАД-24 (В= -0,5), ЖО-а (В=0,02), ИМТ (В=0,8).

6. Изменение СКФ у больных АГ в сочетании с СД 2 типа, объясняя 84% её изменчивости, определяют (р<0,01) длительность СД (В= -5,1), ИММЛЖ (В=0,2, 8Е=0,1, р=0,0001) и параметры СМАД: САД-день (В=0,6), ИВ-САД24 (В= -0,2), при отсутствии таковых влияний у больных без нарушений углеводного обмена.

7. Показатели качества жизни у больных обеих групп коррелируют с выраженностью эндотелиальной дисфункции (эндотелийзависимой вазодилатацией, диаметром

плечевой артерии), толщиной стенок и индексом массы миокарда левого желудочка, показателями суточного профиля артериального давления и данными психологических тестов (энергичность, боль, обида, эмоциональность).

8. У больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом, преобладают ипохондрический тип реагирования (67,9%) и симптомы депрессии (47,2%), а у больных без диабета - паранойяльный тип реагирования (51,0%) и симптомы тревоги (62,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа молодого и среднего возраста необходимо оценивать гемодинамические и морфометрические показатели, учитывая достоверно более высокие значения у них суточного индекса диастолического артериального давления, большие значения ИММЛЖ и меньшую частоту нормальной геометрии левого желудочка.

2. Ранние изменения функции эндотелия у больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа молодого и среднего возраста требуют проведения лабораторных и инструментальных методов исследования для оценки данного параметра, учитывая более низкие значения эндотелийзависимой вазодилатации, содержания N0 и более высокие уровни ИЛ-1, ФНО-а, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов в данной группе пациентов.

3. Подверженность СКФ влиянию комплекса гемодинамических факторов (САД-день, ИВ-САД24 и ИММЛЖ) у больных АГ и СД определяет необходимость оценки последних с помощью СМАД и УЗИ сердца. Больным АГ молодого и среднего возраста, имеющим сахарный диабет, с учетом отрицательного влияния длительности СД на показатель СКФ, необходимо проведение ранней и систематической оценки функционального состояния почек

4. Опросники «Личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ)», «Нотингемский профиль здоровья (ЫНР)», «Шкала тревоги и депрессии (НАОЗ)» эффективны для выявления ранних признаков снижения качества жизни. Последнюю шкалу также целесообразно использовать для оценки психологических особенностей тревоги и депрессии у больных артериальной гипертензией молодого и среднего возраста с различным состоянием углеводного обмена с учетом простоты её обработки и применения у амбулаторных и стационарных больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ахмерова Е.В. Функция эндотелия и гемодинамические показатели при артериальной гипертензии в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / Е.В., Ахмерова, Д.А. Яхонтов, Л.А. Руяткина // Сибирское медицинское обозрение. -2011. —№3. —С.26 -30.

2. Ахмерова Е.В. Психологический статус и качество жизни больных артериальной гипертензией в зависимости от состояния углеводного обмена и выраженности эндотелиальной дисфункции / Е.В. Ахмерова, Д.А. Яхонтов, Т.Ю. Ласовская. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. Научно - практическое издание г. Томск. - 2011г. - №5. - С. 68 - 70.

3. Ахмерова Е. В. Психологический статус и функция эндотелия у больных артериальной гипертензией в сочетай™ с сахарным диабетом 2 типа [Электронный ресурс] / Е. В. Ахмерова, Л. А. Руяткина, Д. А. Яхонтов, Т. Ю. Ласовская // Медицина и образование в Сибири -2013г. — № 1. — Режим доступа йИр^Дуичу.п^и.ги/сого/тоз.

4. Руяткина Л. А. Функциональное состояние почек и эндотелийзависимая вазодилатация при артериальной гипертонии в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / Л. А. Руяткина, Д. А. Яхонтов, Е. В. Ахмерова // Медицина и образование в Сибири. - 2014. -№2. -Режим доступа :НПр://уу\у\у.п§ти.ги/сого/тоз.

5. Яхонтов, Д. А. Активность цитокинов при артериальной гипертензии в сочетании с инсулиннезависимым сахарным диабетом / Д. А. Яхонтов, Е. В. Ахмерова, Д. Д. Цырендаржиев // Гемореология и микроциркуляция: материалы (от функциональных механизмов в клинику) : материалы VII Междунар. конф. (Ярославль, 12-15 июня 2009 г.). - Ярославль, 2009. - С. 86.

6. Ахмерова Е.В. Взаимосвязи сосудистой реактивности и почечной гемодинамики у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом молодого и среднего возраста / Е.В. Ахмерова, Л.А. Руяткина, Д.А. Яхонтов // Инновационная наука и современное общество: материалы Междунар. научно — практической конф. (Уфа, 5 февраля 2015г.). - Уфа, 2015.-С. 181 -183.

7. Ахмерова Е.В. Различия факторов, определяющих прогноз эндотелийзависимой вазодилатации и скорости клубочковой фильтрации у больных артериальной гипертонией в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа / Е.В. Ахмерова, Л.А. Руяткина, Д.А. Яхонтов // Сахарный диабет в XXI веке время объединения

усилий: материалы VII Всероссийского диабетологического конгресса (Москва, 24 - 27 февраля 2015 г.). - Москва, 2015. - С. 119.

8. Руяткина, Л.А. Особенности клубочковой фильтрации у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа молодого и среднего возраста / Л.А. Руяткина, Е.В. Ахмерова, Д.А. Яхонтов // Артериальная гипертония: от теории к практике: материалы XI Всероссийского конгресса (Кемерово, 18 — 20 марта 2015г.). - Кемерово, 2015. - С. 49.

9. Руяткина, Л.А. Факторы, влияющие на сосудистую реактивность и почечную гемодинамику у больных артериальной гипертонией молодого и среднего возраста в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа / Л.А. Руяткина, Е.В. Ахмерова, Д.А. Яхонтов // Артериальная гипертензия - Санкт - Петербург, 2015. -Т. 21,№3-С.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АД — артериальное давление

АГ — артериальная гипертензия

АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЭ - дисфункция эндотелия

ЗС ЛЖ - задняя стенка левого желудочка

СД — сахарный диабет

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

ИА — индекс атерогенности

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВ — индекс времени

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ — индекс массы тела ИЛ-ф —интерлейкин -1(3 ИР — инсулинорезистентность

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

КДР — конечный диастолический размер

КЖ - качество жизни

КСР — конечный систолический размер

КТИМ — комплекс толщины интима — медиа

ЛП - левое предсердие

ЛЖ —левый желудочек

МАУ — микроальбуминурия

МЖП — межжелудочковая перегородка

ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка

ОТС — относительная толщина стенок

ОХС — общий холестерин

ПА - плечевая артерия

ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест

САД — систолическое артериальное давление

СИ — суточный индекс

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СМАД — суточное мониторирование артериального давления

ТГ — триглицериды

НУО — нарушение углеводного обмена

ФВ - фракция выброса

ФНО - а — фактор некроза опухоли-а

ХС - ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП — холестерин липопротеидов низкой, очень низкой и

высокой плотности ЭЗВД — эндотелийзависимая вазодилатация ЭД — эндотелиальная дисфункция N0 - оксид азота