Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Отдаленные результаты и качество жизни у больных после внутреннего дренирования желчевыводящих путей

На правах рукописи

РУБАЙЛОВА Надежда Юрьевна

Отдаленные результаты и качество жизни у больных после внутреннего дренирования желчевыводящих путей

14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградском медицинском университете»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.Г. Бебуришвили

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Ермилов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор A.C. Балалыкин доктор медицинских наук, профессор A.A. Полянцев

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. Сеченова

медицинском университете по адресу: г. Волгоград, 400131, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Защита диссертации состоится «_»

диссертационного совета_

_2005г. в_ч. на заседании

при Волгоградском государственном

Автореферат разослан «_»

2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.Д. Вейсгейм

Актуальность темы Среди болезней органов пищеварения одной из наиболее часто

встречающихся является желчнокаменная болезнь (ЖКБ), заболеваемость

которой не снижается, а наоборот имеет тенденцию к росту. В частности, в

нашей стране частота ЖКБ в зависимости от региона колеблется в

пределах от 5 до 20% среди взрослого населения, в развитых странах

Европы и Америки ЖКБ страдают от 10 до 25% популяции (Бурков С.Г. с

соавт., 1995; Ветшев П.С. с соавт., 1998).

С сожалением приходится констатировать, что, несмотря на

достигнутые успехи в консервативном лечении, число операций по поводу

ЖКБ не сокращается, а продолжает расти. По России ежегодно выполняемые

холецистэктомии (ХЭ) занимают второе место среди всех операций,

проводимых населению. По данным американской статистики в США число

ежегодно выполняемых оперативных пособий по поводу ЖКБ превышает

600000 (Кузин М.И. с соавт., 2000). Нередко хирургическое вмешательство по

поводу ЖКБ заканчивается одним из видов внутреннего дренирования

желчевыводящих путей с целью устранения механического препятствия

оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку (холедоходуоденостомией

(ХДС), трансдуоденальной папиллосфинктеропластикой (ТДПСП),

эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ)). Вместе с тем, до

настоящего момента окончательно не решен вопрос о преимуществе того

или иного метода оперативного вмешательства.

На современном этапе развития медицины эффективность лечения и

оценка степени тяжести заболевания, проводимая по показателям

физического состояния пациента (динамика тех^ или пиин клишпгес

»V

Т РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА

ких

проявлений болезни, а также лабораторных и инструментальных данных), считается недостаточной. В связи с этим разрабатываются новые методы контроля за эффективностью хирургического лечения и течением болезни (Крылов H.H., 1997; Новик А.Н. с соавт., 1999; Семернин E.H. с соавт, 2001; Eypasch Е. et al., 1990; Elkinton J.R., 1996).

В последние годы широкое распространение получил термин «качество жизни», связанный со здоровьем, позволяющий дать многоплановый анализ основных составляющих здоровья человека в соответствии с критериями ВОЗ (Celia D.F., 1992; World Health Organization, 1996).

По мнению В.И. Петрова и H.H. Седовой (2001) качество жизни (КЖ) представляется как сбалансированность системы биологических, психических и социальных компонентов в человеке.

D. Gollinelli (1998) указывает, что исследование КЖ может применяться для оценки эффективности различных методов лечения заболевания наряду с традиционными показателями.

Таким образом, в мировой практике наметилась тенденция не только количественной, но и качественной оценки как положительных, так и отрицательных результатов лечения, в том числе ЖКБ. Вышесказанное актуально для выработки тактики, выбора тех или иных методов лечения и является неотъемлемой составляющей квалифицированной хирургической помощи.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является повышение

эффективности хирургического лечения больных холедохолитиазом и

стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) путем определения оптимального метода внутреннего дренирования желчевыводящих путей на основании сравнительной оценки отдаленных результатов и КЖ у больных, перенесших различные варианты операций на холедохе и БСДК.

Зада чи исследования

1. Изучить и сравнить отдаленные результаты оперативного лечения больных, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей (ХДС, ТДПСП, ЭПСТ).

2. Создать оригинальный опросник для изучения специфического КЖ у больных, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей.

3. Изучить и сравнить показатели специфического КЖ у больных, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей, применяя специфический опросник КЖ.

4. Изучить и сравнить показатели общего КЖ у больных, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей, применяя опросник MOS SF-36.

5. Провести патоморфологическую оценку состояния БСДК у больных, перенесших ЭПСТ по поводу холедохолитиаза и стеноза БСДК через 7-14 дней и 8-12 месяцев после операции.

6. Определить наиболее оптимальный метод внутреннего дренирования желчевыводящих путей у больных с осложненным холелитиазом.

Новизна на учного исследования

1. Разработан и использован оригинальный опросник для

определения специфического ОС с помощью шкал симптомов и оценкой по бальной системе у пациентов, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей (ХДС, ТДПСП, ЭПСТ).

2. Изучено КЖ с помощью опросника MOS SF-36 и специфического опросника КЖ у пациентов, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей (ХДС, ТДПСП, ЭПСТ).

3. Дана качественная оценка различных видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей на основании изучения специфического и общего КЖ.

Практическая значимость

1. Разработан и внедрен в клиническую практику специфический

опросник для оценки КЖ с помощью шкал симптомов и оценкой по бальной системе у пациентов, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей (ХДС, ТДПСП, ЭПСТ).

2. Изучение общего и специфического КЖ расширяет возможности оценки эффективности различных видов оперативного лечения.

3. Установлено, что на отдаленные результаты после внутреннего дренирования желчевыводящих путей оказывают влияние патологические изменения со стороны желчевыводящих путей до операции, метод вмешательства на магистральных желчевыводящих протоках и наличие персистирующей фоновой патологии.

4. Анализ отдаленных результатов и КЖ позволяет рекомендовать

ТДПСП и ЭПСТ как наиболее адекватный метод оперативного лечения больных с осложненным холелитиазом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Отдаленные результаты после внутреннего дренирования

желчевыводящих путей зависят как от характера патологических изменений со стороны желчевыводящих путей до операции (холедохолитиаз, стеноз БСДК, холангит), выбора метода вмешательства на магистральных желчевыводящих протоках, так и от персистирующей фоновой патологии (хронический панкреатит, эрозивный гастрит, бульбит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, функциональная недостаточность двенадцатиперстной кишки).

2. Показатели специфического и общего КЖ у больных, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей (ХДС, ТДПСП, ЭПСТ), достоверно коррелируют с отдаленными результатами.

3. Изучение КЖ можно использовать для оценки эффективности различных видов оперативного лечения.

4. Патоморфологические изменения в нервно-мышечных структурах БСДК, длительный период восстановления структуры тканей после электротермической травмы при ЭПСТ не исключают поддержания дисфункциональных нарушений в сфинктерной системе БСДК.

5. Анализ отдаленных результатов и КЖ позволяет считать наиболее адекватными методами оперативного лечения ЭПСТ и ТДПСП по сравнению с ХДС у больных с осложненным холелитиазом.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на конференции

студентов и молодых ученых ВолГМУ 2003 г. Материалы диссертации

представлены на 5 и 6-ом Международном Славяно-Балтийском научном

форуме "Санкт-Петербург Гастро-2003 и 2004" и на 5-ом съезде научного

общества гастроэнтерологов России, Москва 2005.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 в центральных изданиях.

Внедрение резуль та tob работы в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику

хирургических отделений клиники факультетской хирургии ВолГМУ на базе ММУ ГКБ №7, ММУ ГКБ №4, медсанчасти больницы №40 г.Волгограда.

Материалы работы используются при обучении и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и слушателями факультета постдипломной подготовки Волгоградского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста,

содержит 25 таблиц, иллюстрирована 8 рисунками, 2 графиками,

11 диаграммами. Список использованной литературы содержит 150

отечественных и 95 зарубежных источников. Диссертация состоит из

оглавления, введения, обзора литературы, описания материалов и методов

исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов,

практических рекомендаций, указателя литературы и приложения.

Материал и методы исследования

Для решения задач, поставленных в работе, был обследован 181

пациент, перенесший холецистэктомию (ХЭ) с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей. В зависимости от метода оперативного лечения больные были разделены на три группы: в I группу были включены пациенты после ХДС (37 человек); во II после ТДПСП (64 человека); III группу составили больные после ЭПСТ (80 человек) (Таблица №1).

Таблица I

Распределение больных в зависимости от вида внутреннего дренирования желчевыводящих путей

Вид операции Количество больных

ХЭсХДС 37

ХЭсТДПСП 64

ХЭ с ЭПСТ 80

Всего 181

Исследуемые группы включали 139 женщин и 42 мужчин. Группы больных были в основном сопоставимы по возрасту, характеру основной патологии, наличию сопутствующих заболеваний и срокам обследования после операции.

Нами было изучено качество жизни (КЖ) у 92 пациентов после различных видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей и 28 условно здоровых лиц в качестве контрольной группы, которым не выполнялись хирургические вмешательства на органах брюшной полости и не состоящих на учете с хроническими гастродуоденальными заболеваниями (Таблица №2).

Таблица 2

Распределение обследуемых для изучения и оценки качества жизни

Исследуемая группа Количество обследованных

ХЭсХДС 25

ХЭ с ТДПСП 32

ХЭсЭПСТ 35

Здоровые лица 28

Всего 120

Исследования проведены с помощью ретроспективного анализа историй болезни, клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, включавших УЗИ брюшной полости, ЭГДС, рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ЭРПХГ.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения позволил выделить нам три группы больных: с хорошими, удовлетворительными и неудовлетворительными результатами (Таблица №3).

Таблица 3

Отдаленные результаты у больных после внутреннего дренирования желчевыводящих путей

Характер операции Отдаленные результаты

хорошие удовлетворительные неудовлетворительные

ХЭсХДС 6 7 24

ХЭсТДПСП 35 21 8

ХЭ с ЭПСТ 48 21 И

Всего 89 49 43

В первую группу (хорошие результаты) включены пациенты, которые считали себя «практически здоровыми» и предъявляли жалобы на редко возникающие, слабовыраженные боли, чувство дискомфорта в

эпигастрии, диспептические явления, связанные и не связанные с погрешностью в питании, не требовавшие специальных терапевтических мероприятий для их ликвидации и стационарного лечения. Как правило, предъявленные жалобы были обусловлены хроническим гастритом с синдромом функциональной диспепсии, хроническим панкреатитом с нерезко выраженными симптомами внешнесекреторной недостаточности.

При проведении ЭГДС у пациентов данной группы были отмечены незначительные изменения слизистой желудка в виде гиперемии и (или) очаговой атрофии.

По данным УЗИ брюшной полости в данной группе были выявлены незначительные диффузные изменения в структуре паренхимы поджелудочной железы.

Биохимические анализы крови и мочи были в норме. У больных с хроническим панкреатитом в копрограмме было обнаружено незначительное количество непереваренных мышечных волокон и нейтральных жиров (Таблица №4).

Во вторую группу (удовлетворительные результаты) были включены больные, которые предъявляли более выраженные жалобы на умеренные боли в эпигастрии, правом и левом подреберье, чувство тяжести, плохую переносимость жирной, жареной пищи, диспептические и диспепсические явления. Больные указанной группы были вынуждены соблюдать диету, периодически получать курсы консервативной терапии в амбулаторных условиях по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, эрозивного гастрита, бульбита, дуоденогастрального рефлюкса, хронического панкреатита.

При проведении ЭГДС у больных данной группы были выявлены более выраженные функциональные и органические изменения со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки (гиперемия и отек слизистой, эрозии, признают дуоденогастрального рефлюкса).

При УЗИ брюшной полости в данной группе были отмечены умеренные диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы.

При биохимическом исследовании крови у больных с хроническим панкреатитом в период обострения отмечалось повышение амилазы от 35 до 60 мг/мл-ч, диастазы мочи. При копроскопии были выявлены стеаторея и креаторея умеренной степени выраженности (Таблица №4).

Больные третьей группы (неудовлетворительные результаты) отмечали в отдаленном периоде ухудшение общего состояния, обусловленное частыми обострениями хронического панкреатита (болевая форма с панкреатической стеатореей и снижением веса), возникновением билиарной гипертекзии, развивающихся вследствие Рубцовых стриктур сформированного анастомоза, стеноза и рестеноза БСДК, резидуального холедохолитиаза или его рецидива.

Больные этой группы предъявляли жалобы на выраженные боли в эпигастрии, верхних отделах живота, часто возникающую тошноту, рвоту, горечь во рту, изжогу, неустойчивый стул, кожный зуд, желтуху, повышение температуры до 38-39°С с ознобом и были вынуждены постоянно лечиться амбулаторно, периодически в стационаре. В данной группе 29 больным были выполнены восстановительные и

реконструктивные операции на желчевыводящих протоках.

При проведении инструментальных методов исследования (ЭГДС, УЗИ) у больных были обнаружены органические изменения со стороны ХДС (рубцовый стеноз), БСДК (ресгеноз), двенадцатиперстной кишки (язва), со стороны поджелудочной железы (диффузные изменения паренхимы, неровность ее контуров, кальцинаты) и билиарной системы (расширение гепагакохоледоха, конкременты).

При биохимическом исследовании крови у больных с хроническим рецидивирующим панкреатитом при обострении отмечалось повышение амилазы от 64 до 118мг/мл ч, диастазы мочи. При копроскопии были выявлены стеаторея и креаторея.

При биохимическом исследовании крови у больных с билиарной гипертензией, холангитом отмечалось повышение билирубина от 80 до 275 мкмоль/л за счет прямой фракции, щелочной фосфотазы от 4 до 8 ед., повышение АлТ от 48 до 76 е/л (норма АлТ до 40 е/л) (Таблица №4).

Таблица 4

Распределение изучаемых признаков у больных с хорошими, удовлетворительными и неудовлетворительными результатами после операций внутреннего дренирования желчевыводящих путей

Изучаемый признак Отдаленные результаты Итого наблюдений

Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

Боль, чувство дискомфорта в эпигастрии

да 48 (26,4%) 49 (27%) 43 (24%) 140(77,4%)

нет 41 (22,6%) - - 41 (22,6%)

Зуд

да - - 11 (6,1%) 11(6,1%)

нет 89(49%) 49(27%) 32 (17,9%) 170(93,9%)

Тошнота

да 35 (19,3%) 31 (17%) 43 (24%) 109(60,3%)

нет 54 (29,7%) 18(10%) - 72(39,7%)

Рвота

да - 9(5%) 43 (24%) 52 (29%)

нет 89(49%) 40(22%) - 129(71%)

Понос

да 20(11%) 25 (13,8%) 32(17,9%) 77 (42,7%)

нет 69(38%) 24(13,2%) 11 (6,1%) 104(57,3%)

Изжога

да 14 (7,7%) 4 (2,2%) 6(3,3%) 24(13,2%)

нет 75(41,3%) 45 (24,8%) 37(20,7,%) 157(86,8%)

Горечь

да 27(15%) 24(13,2%) 24 (13,4%) 75(41,6%)

нет 62 (34%) 25(13,8%) 19(10,6%) 106(58,4%)

Всего больных 89(49%) 49 (27%) 43 (24%) 181 (100%)

Креаторея, стеаторея

да 51 (28,1%) 43 (23,7%) 43 (24%) 137(75,8%)

нет 38 (20,9%) 6 (3,3%) - 44 (24,2%)

Т В1 (прямая фракция)

да - - 11(6,1%) 11(6,1%)

нет 89(49%) 49(27%) 32(17,9%) 170(93,9%)

| Амилазы

да - 18 (9,9%) 29(16,2%) 47(26,1%)

нет 89(49%) 31 (17,1%) 14(7,8%) 134(73,9%)

Всего больных 89(49%) 49 (27%) 43 (24%) 181 (100%)

УЗИ брюшной полости

Диффузные изменения в структуре паренхимы поджелудочной железы

да 70 (38,8%) 43 (23,7%) 43 (24%) 156 (86,5%)

нет 19(10,2%) 6(3,3%) - 25(13,5%)

Расширение холедоха

да - - 15 (8,4%) 15 (8,4%)

нет 89(49%) 49(27%) 28(15,6%) 166(91,6%)

Средний диаметр холедоха, мм 6,1 6,4 8,2 6,9

Конкременты

да - - 9(5%) 9(5%)

нет 89(49%) 49(27%) 34(19%) 172(95%)

Всего больных 89(49%) 49 (27%) 43 (24%) 181 (100%)

ЭГДС

Хронический гастрит

да 89 (49%) 49(27%) 43 (24%) 181 (100%)

нет - - - -

Эрозивный гастрит, бульбит

да - 27(14,9%) 10(5,6%) 37(20,5%)

нет 89(49%) 22(12,1%) 33 (18,4%) 144(79,5%)

Недостаточность кардии

да 14(7,7%) 4(2,2%) 6(3,3%) 24(13,2%)

нет 75 (41,3%) 45 (24,8%) 37 (20,7%) 157(86,8%)

Дуоденогастральный рефлюкс

да 43 (23,7%) 31 (17,1%) 24(13,4%) 98 (54,2%)

нет 46 (25,3%) 18(9,9%) 19(10,6%) 83 (45,8%)

Стеноз (рестеноз) БСДК

да - 4 (2,2%) 22 (12,3%) 26(14,5%)

нет 89(49%) 45 (24,8%) 21 (11,7%) 155 (85,5%)

Рубцовый стеноз холедоходуоденоанастомоза

да - - 6(3,3%) 6(3,3%)

нет 89(49%) 49(27%) 37(20,7%) 175(96,7%)

Всего больных 89(49%) 49(27%) 43 (24%) 181 (100%)

Изучение КЖ проводилось с помощью общего опросника и специфического опросника. Общее КЖ оценивалось с помощью опросника MOS SF-36 (Ware J.E. et al., 1989). Опросник включает 36 вопросов, из которых 35 были объединены в 8 шкал, описывающих различные аспекты

КЖ: физической активности (ФА); ролевого физического функционирования (РФ); боли (Б); общего восприятия здоровья (03); жизнеспособности (ЖС); социальной активности (СА); ролевого эмоционального функционирования (РЭ); психологического здоровья (ПЗ). Показатели ФА, РФ, Б, 03 характеризовали физическое здоровье. Показатели ЖС, СА, РЭ, ПЗ - психологическое здоровье.

Физическое здоровье определяется работоспособностью, способностью пациента справляться с повседневными нагрузками. При оценке этого компонента КЖ важным является как толерантность к различным нагрузкам, способность работать и получать удовлетворение от работы, так и возможность адекватного отдыха, в том числе сна.

Психологическое здоровье включает в себя социальные аспекты (место пациента в обществе и в семье, его активное участие в жизни общества и т.д.) и психоэмоциональный статус пациента.

Ответы на вопросы оценивались в баллах. Значения шкал рассчитывалось таким образом, что лучшему КЖ соответствовало более высокое значение соответствующего показателя.

Специфическое КЖ оценивали с помощью оригинального опросника «Оценка состояния здоровья у больных с заболеваниями гепатобилиарной системы», разработанного на кафедре факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета. Предложенный опросник представлен оригинальной картой, состоящей из 17 вопросов, объединенных в 9 шкал: абдоминальной боли, кожного зуда (как клинического признака холестаза), тошноты, рвоты, диареи, запора, горечи, изжоги, общего состояния здоровья. Ответы на вопросы оценивали

по шкале 1лкеП (от 0 до 4 баллов). Специфическое КЖ было ниже при большей сумме набранных баллов.

Для подтверждения правильности сформированных групп больных (хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные результаты) нами было изучено КЖ и проведен статистический анализ между шкалами специфического опросника в зависимости от характера отдаленных результатов после каждого вида внутреннего дренирования желчевыводящих путей.

Так, при сравнении хороших с удовлетворительными результатами по шкалам были получены статистически значимые различия: боль (р<0,001), общее здоровье (р<0,001), тошнота (р<0,05), понос (р<0,01), горечь (р<0,001).

При сравнении хороших отдаленных результатов с неудовлетворительными были получены статистически высокие достоверные различия по шкалам: боль (р<0,001), зуд (р<0,001), тошнота (р<0,001), рвота (р<0,001), понос (р<0,001), общее здоровье (р<0,001).

При сравнении удовлетворительных с неудовлетворительными отдаленными результатами по шкалам: боль (р<0,001), зуд (р<0,001), тошнота (р<0,001), рвота (р<0,001), общее здоровье (р<0,001) статистические различия были также высоко достоверны.

Изучение патоморфологических особенностей БСДК после ЭПСТ проводилось с помощью ретроспективного анализа гистологических исследований биоптатов из БСДК у 18 пациентов в сроки через 7-14 дней после операции и через 8-12 месяцев. В качестве контрольной группы у 7 пациентов с ЖКБ было проведено гистологическое исследование

биоптатов из БСДК без электровоздействия на его ткань. Были использованы следующие методы: окраска гематоксилином и эозином, импрегнация по Кампосу, Кахалю, окраска по ван Гизону.

Статистическая обработка полученных данных производилась на ПК с процессором Pentium-II с использованием статистического пакета SPSS версия 11.5., 2002 г., методов параметрической и непараметрической статистики и корреляционного анализа. Достоверность различий определяли с использованием критериев Стьюдента, а также одномерного дисперсионного анализа.

Результаты собственного исследования

При изучении и оценке отдаленных результатов в группу больных с

хорошими результатами было отнесено 89 пациентов. После ХДС 6 больных, после ТДПСП 35, после ЭПСТ 48. У всех этих пациентов с помощью инструментальных методов исследования были выявлены хронический гастрит с синдромом функциональной диспепсии, хронический панкреатит с нерезко выраженными симптомами внешнесекреторной недостаточности.

При анализе показателей специфического КЖ у пациентов с хорошими результатами независимо от типа операции было выявлено, что они статистически не отличались от группы условно здоровых лиц, за исключением шкалы боли (р<0,01) и шкалы общего здоровья (р<0,05) после ХДС, что могло быть отражением тех функционально-органических изменений, которые наступают у больных, перенесших ХДС (Диаграмма 1).

В группах больных с хорошими результатами после ЭПСТ и

ТДПСП показатели общего КЖ приближались к показателям контрольной

группы. Однако значение ФА было несколько сниженным по сравнению с

показателем ФА у здоровых лиц. Так, снижение ФА (статистически

достоверное р<0,01 и р<0,001) после ЭПСТ было на 6,3%, после ТДПСП -

на 10,7%. У больных с хорошими результатами после ХДС было выявлено

снижение показателей общего КЖ (статистически достоверное р<0,05 и

р<0,001) по шкалам: ФА на 15,9%; РФ на 8,9%; Б на 13,5% и 03 на 12,3%.

Снижение показателей физического здоровья возможно связано со

снижением толерантности к физическим нагрузкам и изменением образа

жизни после операции и подтверждается выявленной высокой степенью

корреляции между ФА и шкалой общего здоровья специфического

опросника (г=0,853).

Диаграмма 1. Показатели специфического КЖ в группе 1,6- * хороших результатов после ХДС, ТДПСП и ЭПСТ

1,412 i

1-1 0,8-; 0,6 '

0,4-

I

!

0,2-1

! I

о^

Боль Зуд Тошнота Рвота Понос Запор Горечь Изжога Общее

здоровье

■ ХДС ■ ТДПСП СЗ ЭПСТ О Здоровые

* - наличие статистически достоверной разницы

У больных с хорошими результатами отсутствие четких изменений со стороны шкал физического здоровья (РФ, Б, 03), а также со стороны шкал психологического здоровья (ЖС, СА, РЭ, ПЗ), по-видимому, связано с исчезновением основных клинических проявлений болезни, послуживших показанием к проведению операции.

В группу больных с удовлетворительными результатами было отнесено 49 больных. После ХДС 7 больных, после ТДПСП 21, после ЭПСТ21.

Причинами удовлетворительных результатов после ХДС были не ликвидированный стеноз БСДК, сочетающийся со «слепым» мешком у 4 больных. Деформация двенадцатиперстной кишки, обусловленная формированием холедоходуоденоанасгомоза, поддерживала нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки и желудка, создавая условия для развития эрозивного гастрита у 2 больных, гастрита, сочетающегося с эрозивным бульбитом, у одного.

Причинами удовлетворительных результатов после ТДПСП и ЭПСТ были хронический эрозивный гастрит, эрозивный бульбит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которые были выявлены у 28 больных и предшествовали операции (по анамнезу). У 12 больных после ТДПСП и у 10 больных после ЭПСТ имело место сочетание хронического панкреатита с вышеперечисленными заболеваниями.

Показатели СКЖ у больных с удовлетворительными результатами, независимо от типа операции, статистически отличались от группы здоровых лиц. В то же время, анализ показателей СКЖ, проведенный между данными оперативными вмешательствами, показал большую

выраженность клинических симптомов у больных после ХДС по

сравнению с ЭПСТ и ТДПСП, но статистически отличались лишь

показатели по шкалам боли (р<0,05 и р<0,01) и общего здоровья (р<0,001).

Показатели СКЖ у больных, перенесших ЭПСТ и ТДПСП, между собой

практически не различались (Диаграмма 2).

Диаграмма 2. Анализ показателей специфического КЖ в группе удовлетворительных результатов в зависимости от вида операции

Боль Общее здоровье

■ХДС ■ТДПСП ОЭПСТ

* - наличие статистически достоверной разницы

При изучении ОКЖ в группе больных с удовлетворительными результатами обращало на себя внимание снижение компонентов как физического здоровья (ФА, РФ, Б, 03), так и психологического здоровья (ЖС, СА, РЭ, ПЗ), независимо от типа операции, по сравнению с группой здоровых лиц.

У больных с удовлетворительными отдаленными результатами снижение показателей ОКЖ после ЭПСТ отмечалось от 11,5% до 32,9% по отношению к контрольной группе. После ТДПСП снижение было от 15,6%

до 39,5%, после ХДС от 18,6% до 49%.

Полученные данные свидетельствуют о более выраженном

снижении показателей ОКЖ (статистически достоверное от р<0,05 до

р<0,001) у больных после ХДС по сравнению с ЭПСТ и ТДПСП, особенно

по шкалам ФА, РФ, Б, 03 и ПЗ (Диаграмма 3).

Диаграмма 3. Анализ показателей общего КЖ в группе удовлетворительных результатов в зависимости от вида операции

ФА РФ Б 03 ГО

■ ХДС ■ тдпсп оэпсг

* - наличие статистически достоверной разницы

В группу больных с неудовлетворительными результатами было отнесено 43 больных. После ХДС 24 больных, после ТДПСП 8, после ЭПСТ 11.

Наибольший процент неудовлетворительных результатов (64,9%) наблюдался в группе больных после ХДС, что было связано с развитием синдрома билиарной гипертензии у 10 больных и панкреатической гипертензии у 14 больных. Синдром билиарной гипертензии был обусловлен Рубцовым стенозом анастомоза у 6 человек, резидуальным

холедохолитиазом у 4. Панкреатическая гипертензия, выявленная у 14 человек, была обусловлена не ликвидированным стенозом БСДК, сочетающимся с синдромом «слепого» (Таблица №5).

Таблица 5

Причины неудовлетворительных результатов после ХДС

Причины Количество больных

Рубцовый стеноз анастомоза 6

Холедохолитиаз 4

Панкреатит 14

Всего 24

У больных после ТДПСП неудовлетворительные результаты встречались в 12,5% и были вызваны рецидивирующим панкреатитом у 6 человек, обусловленным в 2 случаях рестенозом БСДК; резидуальным холедохолитиазом у одного больного; язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в одном случае (Таблица №6).

Таблица 6

Причины неудовлетворительных результатов после ТДПСП

Причины Количество больных

Рестеноз БСДК, панкреатит 1

Холедохолитиаз 1

Рестеноз БСДК, холедохолитиаз, панкреатит 1

Панкреатит 4

Язвенная болезнь 1

Всего 8

У больных после ЭПСТ неудовлетворительные результаты встречались в 13,7% и были связаны с рецидивирующим панкреатитом у 9 больных, обусловленным в одном случае рестенозом БСДК; с резидиуальным холедохолитиазом у одного больного; язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в 2 случаях (Таблица №7).

Таблица 7

Причины неудовлетворительных результатов после ЭПСТ

Причины Количество больных

Ресгеноз БСДК, холецохолшиаз, панкреатит 1

Холедохолитиаз 1

Панкреатит 7

Язвенная болезнь 2

Всего 11

Все показатели СКЖ у больных в группе неудовлетворительных результатов статистически отличались от группы здоровых лиц независимо от типа операции. В то же время максимальное проявление клинических симптомов было отмечено у больных после ХДС, особенно по шкалам боли, зуда и общего здоровья (Диаграмма 4).

Диаграмма 4. Анализ показателей специфического КЖ в группе неудовлетворительных результатов в зависимости от вида операции

0,0 ^----1-------1-

Боль Зуд Общее здоровье

■ ХДС ВТДПСП ОЭПСТ

При изучении ОКЖ в группе больных с неудовлетворительными результатами было выявлено максимальное снижение всех компонентов как физического здоровья, так и психологического здоровья по сравнению с группой здоровых лиц.

У больных с неудовлетворительными отдаленными результатами снижение показателей ОКЖ после ЭПСТ отмечалось от 50,8% до 66,5% по отношению к контрольной группе. После ТДПСП снижение было от 57,8% до 69,7%. После ХДС снижение было наибольшим и составило от 63,8% до 79,9%.

Полученные результаты показали наибольшее снижение показателей у больных после ХДС по шкалам ФА, РФ, ПЗ и Б (Диаграмма 5).

Диаграмма 5 Анализ показателей общего КЖ в группе неудовлетворительных

результатов в зависимости от вида операции

45

ФА

РФ

Б

пз

■ ХДС

■тдпсп

оэпст

Проведенный нами анализ свидетельствует о том, что отдаленные результаты определяются как характером патологии со стороны желчевыводящих путей до операции, выбором метода вмешательства на магистральных желчевыводящих путях, развитием поздних послеоперационных осложнений, так и наличием фоновой патологии со стороны желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Полученные данные свидетельствуют об изменении КЖ у больных, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей, и наиболее выраженном снижении показателей как специфического, так и общего КЖ у больных после ХДС (Рисунок 1,2).

- - -ХДС -ТДПСП

-ЭПСТ Здоровые

Рис. 1. Показатели специфического КЖ в зависимости от типа операции.

На результаты оценки КЖ в отдаленные сроки после операции

оказывает влияние не только развитие послеоперационных осложнений, но

и наличие сопутствующих заболеваний (хронический рецидивирующий

панкреатит, язвенная болезнь), которые определяют выраженность

субъективных расстройств и тяжесть состояния больного.

20 -

О н--.-----1-1-1--.----1-----

ФА РФ Б ОЗ ЖС CA РЭ пз

Шкалы MOS SF-36

• • -хдс -тдпеп

-ЭПСТ Здоровые

Рис. 2. Показатели общего КЖ в зависимости от типа операции

Таким образом, на основании изучения и анализа отдаленных результатов мы полагаем, что при необходимости внутреннего дренирования желчевыводящих путей операцией выбора является ЭПСТ. При невозможности выполнения ЭПСТ (анатомические особенности, крупные конкременты и т.д.) следует выполнять ТДПСП, позволяющую коррегировать желчную гипертензию и сохраняющую естественный пассаж желчи. Оба этих вмешательства дают наименьший процент плохих отдаленных результатов по сравнению с ХДС и характеризуются высоким КЖ у пациентов в отдаленные сроки после операции.

Поиск новых решений в лечении ЖКБ и в частности ее осложнений (холедохолитиаз, стеноз БСДК) привел к внедрению и широкому использованию ЭПСТ в клинической практике. Однако работ по изучению воздействия электротока на нервно-мышечные структуры органов ЖКТ в

литературе недостаточно.

В связи с малым числом исследований в этой области нами было проведено гистологическое исследование биоптатов из БСДК у 18 пациентов в сроки 7-14 дней и 8-12 месяцев после операции.

Результаты проведенных исследований показали, что после ЭПСТ в месте воздействия электротока развиваются дистрофические изменения со стороны нервных элементов слизистого и мышечного слоев. Спустя 812 месяцев начинают проявляться компенсаторно-приспособительные процессы со стороны интрамуральных нервных узлов. Можно предположить, что патоморфологические изменения со стороны нервного аппарата БСДК и длительный период восстановления этих структур после электротермической травмы при ЭПСТ не исключают поддержания дисфункциональных нарушений в сфинктерной системе БСДК. Это необходимо учитывать при решении вопроса о проведении ЭПСТ у больных с дисфункцией сфинктера Одди.

Выводы

1. Отдаленные результаты после внутреннею дренирования желчевыводящих путей зависят как от характера патологических изменений со стороны желчевыводящих путей до операции (холедохолитиаз, стеноз БСДК, холангит), выбора метода вмешательства на магистральных желчевыводящих протоках, так и от персистирующей фоновой патологии (хронический панкреатит, эрозивный гастрит, бульбит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, функциональная недостаточность двенадцатиперстной кишки).

2. Показатели специфического и общего КЖ у больных,

перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей (ХДС, ТДПСП, ЭГТСТ) достоверно коррелируют с характером отдаленных результатов.

3. Изучение КЖ можно использовать для оценки эффективности различных видов оперативного лечения.

4. Патоморфологические изменения со стороны нервного аппарата БСДК и длительный период восстановления этих структур после электротермической травмы при ЭПСТ не исключают поддержания дисфункциональных нарушений в сфинктерной системе БСДК.

5. Анализ отдаленных результатов и КЖ позволяет считать наиболее адекватными методами оперативного лечения ЭПСТ и ТДПСП по сравнению с ХДС у больных с осложненным холелитиазом.

Практические рекомендации

1. Специфический опросник «Оценка состояния здоровья у больных

с заболеваниями гепатобилиарной системы» может быть использован для изучения КЖ у больных с холелитиазом и другими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны.

2. Необходимым элементом оценки эффективности хирургического лечения осложненного холелитиаза является изучение и оценка специфического и общего КЖ.

3. Наиболее адекватным методом оперативного лечения можно считать ЭПСТ и ТДПСП по сравнению с ХДС у больных с осложненным холелитиазом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Опросник для оценки специфического качества жизни больных с

холелитиазом // Материалы 61-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ. - Волгоград, 2003. - 63с.

2. Опросник для оценки специфического качества жизни больных с холелитиазом // Материалы 5-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2003» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2003. - №2-3 - 15с. (соавт. Бебуришвили А.Г.).

3. Сравнительное исследование отдаленных результатов и качества жизни у больных после операций внутреннего дренирования желчевыводящих путей // Материалы 6-го Международного СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2004» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004. - №2-3 - С.11-12 (соавт, Бебуришвили А.Г., Зюбина E.H.).

4. Функционально-морфологическое состояние желчевыводящих путей и большого дуоденального сосочка после эндоскопической папиллосфинктеротомии // Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические, морфологические и социальные аспекты) // Сборник работ научной конференции ВолГМУ. -Волгоградский научный центр РАМН при Администрации Волгоградской области, 2004. - Т.60. - №3. - С. 104-110 (соавт. Бебуришвили А.Г., Ермилов В.В., Мандриков B.B.).

5. Отдаленные результаты и качество жизни у больных после операций внутреннего дренирования желчевыводящих путей // Вестник ВолГМУ. - 2004. - №10. - С.64-67 (соавт. Бебуришвили А.Г., Зюбина E.H.).

6. Исследование качества жизни больных после операций внутреннего дренирования желчевыводящих путей // Тез. докл. V съезда научного общества гастроэнтерологов России. - М., 2005. - Г.З. - С.328 (соавт. Бебуришвили А.Г., Зюбина E.H., Строганова Е.П.).

7. Качества жизни больных после хирургического лечения ятрогенных повреждений и стриктур желчных протоков // Тез. докл. V съезда научного общества гастроэнтерологов России. - М., 2005. - Г.З. -С.327 (соавт. Бебуришвили А.Г., Зюбина E.H., Строганова Е.П.).

Список сокращений

Б-боль

БСДК - большой сосок двенадцатиперстной кишки

ЖВП - желчевыводящие пути

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖС - жизнеспособность

КЖ - качество жизни

ОЖП - общий желчный проток

03 - общее здоровье

ПЗ - психологическое здоровье

ППЖ - проток поджелудочной железы

ПС - папиллостеноз

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром РФ - ролевое физическое функционирование РЭ - ролевое эмоциональное функционирование СА - социальная активность

ТДПСП - трансдуоденальная папиллосфинктеропластика УЗИ - ультразвуковое исследование ФА - физическая активность ХДС - холедоходуоденостомия

ХНДП - хроническое нарушение дуоденальной проходимости ХЭ - холецистэктомия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

t

I

f

i

/

t

1

*

Подписано в печать 27.04.2005 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ 113.

Издательство Волгоградского государственного университета. 400062, Волгоград, просп. Университетский, 100.

К8- 97 4 J

РНБ Русский фонд j

2006-4 8025

4

i