Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинические эффекты миокардиальных цитопротекторов, их влияние на липидный и фосфолипидный состав мембран эритроцитов, уровень метаболитов оксида азота у больных стенокардией

На правах рукописи

ПИЛЮШИН ВЯЧЕСЛАВ ИОСИФОВИЧ

«КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ МИОКАРДИАЛЬНЫХ ЦИТОПРОТЕКТОРОВ, ИХ ВЛИЯНИЕ НА ЛИПИДНЫЙ И ФОСФОЛИПИДНЫЙ СОСТАВ МЕМБРАН ЭРИТРОЦИТОВ, УРОВЕНЬ МЕТАБОЛИТОВ ОКСИДА АЗОТА У БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ»

14 00 06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003175642

Уфа-2007

003175642

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Бабушкина Галина Владимировна

Кильдебекова Раушания Насгутдиновна

Закирова Нэлли Эриковна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « »_2007 г в часов на заседании диссертационного

совета К 208 006 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г Уфа - центр, ул Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г Уфа - центр, ул Ленина, 3

Автореферат разослан «_»_октября_ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Бабушкина Г В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Традиционно для лечения ИБС применяют антиангинальные средства, которые уменьшают работу сердца или увеличивают коронарный кровоток Они воздействуют на гемодинамические параметры, однако не способны повлиять на эффективность использования кислорода миокардом Кроме того, их применение в значительной степени ограничено противопоказаниями и побочными эффектами (Масог ] Е ,2000)

В течение длительного времени велся поиск цитопротекторов, защищающих клетку от последствий ишемии путем влияния на звенья метаболической цепи и предотвращения негативного воздействия кислородного голодания на жизнеспособность клеток (Ъе\уапс1о\¥31к1 Е 0,2000)

В 1988 году был создан, исследован и проверен в клинических испытаниях цитопротектор 2-го поколения - милдронат (ЗткЪоуюЬ В Ъ ,1988) Было выявлено и подтверждено влияние милдроната на процессы окисления жирных кислот в клетках Результаты исследований подтвердили, что милдронат приводит к ограничению потока жирных кислот через мембраны митохондрий и защищает клетку от гибели в условиях кислородного голодания Он вызывает в клетках эффект прекондиционирования, стимулируя экспрессию ферментов, необходимых для окисления Сахаров, таким образом, помогая клеткам оптимизировать потребление кислорода для получения энергии (Калвинып И Я ,2002) Препарат защищает клетки и от влияния свободных радикалов вследствие индукции биосинтеза оксида азота, который является мощным вазодилататором и участвует в регуляции коронарного кровотока (КпшкЛо ТД996) Однако результаты многочисленных исследований, проведенных по оценке состояния системы генерации оксида азота в условиях хронической гипоксии, порой неоднозначны и противоречивы Этим определяется интерес к изучению метаболитов N0 у больных стенокардией и выявлению их взаимосвязи с основными клиническими показателями

Состояние структуры и функции клеточных мембран, их липидный состав изменяются уже на ранних этапах гипоксии миокарда В настоящее время вполне очевиден тот факт, что важнейшую роль в поддержании микроструктурной целостности, физико-химических свойств, а, следовательно, и нормальной функции мембран, а также встроенных в них биологически важных образований играют расстройства липидного и фосфолипидного (ФЛ) состава (Ганелина И Е , 2000) Причем ведущую роль в этих нарушениях отводят именно повреждениям фосфолипидной составляющей липидной компоненты мембран Известно, что через ФЛ биомембран опосредуют свои повреждающие эффекты процессы гиперактивности перекисного окисления липидов (Закирова АН ,1994, 1996) Отсюда и то большое значение, которое придается данному вопросу в наших исследованиях

Цель исследования.

Изучить влияние милдроната на физическую работоспособность, некоторые показатели метаболического статуса и эндотелий-релаксирующий фактор у больных стабильной стенокардией Задачи исследования

1 Оценить эффективность милдроната в комплексной терапии больных со стабильной стенокардией II и III функциональных классов

2 Изучить липидный и фосфолипидный состав мембран эритроцитов у больных стабильной стенокардией

3 Оценить воздействие милдроната в комплексном лечении больных ИБС на показатели липидной и фосфолипидной компоненты мембран эритроцитов

4 Определить уровень нитратов/нитритов в крови больных ИБС в зависимости от тяжести заболевания

5 Исследовать влияние милдроната на уровень конечных метаболитов оксида азота в крови больных ИБС и оценить его диагностическую значимость Научная новизна

Выявлено, что динамика основных параметров липидной компоненты мембран эритроцитов при назначении милдроната в состав комплексной терапии больных стенокардией характеризовала более значимое снижение показателей коэффициента СХС/ФЛ, что свидетельствовало об улучшении структурно-функциональных свойств мембран эритроцитов Установлено, что характер динамики изученных фракций фосфолипидов в мембранных структурах эритроцитов указывает на то, что под влиянием комплексного лечения наблюдается значимое снижение уровня токсической фракции ЛФТХ, а у больных стенокардией ФК II- его нормализация, имеются признаки мобилизации фосфолипидных резервов Однако полной стабилизации мембран и нормализации их состава не происходит

Установлены особенности влияния милдроната на содержание метаболитов оксида азота в крови больных стенокардией в зависимости от их исходного уровня и клинической картины заболевания

Показано нормализующее действие милдроната на содержание нитратов/нитритов в плазме крови больных ИБС при исходно низком его уровне, предполагая роль препарата в качестве активатора выработки эндогенного оксида азота

Практическая значимость

Результаты исследований, основанные на выявленной зависимости между уровнем метаболитов оксида азота и тяжестью течения ИБС, могут явиться основой для разработки дополнительного диагностического теста и решения вопроса о назначении препаратов — донаторов оксида азота

Результаты клинико-биохимических исследований, проведенные на фоне комплексного лечения больных стенокардией, позволяют рекомендовать включение в ее состав миокардиального цитопротектора милдронат

Основные положения, выносимые на защиту

1 Включение милдроната в комплексную терапию больных стенокардией II и III функциональных классов позволит усилить эффект антиангинальных препаратов и увеличить переносимость физических нагрузок, не влияя на такие показатели гемодинамики, как АД и ЧСС

2 В крови больных стенокардией определяется нарушение структурной организации мембран с повышением их жесткости

3 Включение миокардиального цитопротектора милдронат в комплексную терапию больных стенокардией способствует улучшению липидного и фосфолипидного состава мембран эритроцитов

4 Определяется зависимость между уровнем нитратов/нитритов в плазме крови и тяжестью течения ИБС

5 Применение милдроната в комплексной терапии больных стенокардией оказывает нормализующее влияние на содержание метаболитов N0 в плазме крови при исходно низком его уровне

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу кардиологических отделений МУ ГКБ №13 г Уфы, ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер» г Уфы, используются в учебном процессе кафедры кардиологии и функциональной диагностики ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию » Апробация работы

Основные результаты исследования представлены на XI научно-практической конференции «Диагностика в клинической медицине» (Москва, 2005г), на V Республиканской конференции «Медицинская наука 2006» (г Уфа, 2006г), на конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006» (г Москва, 2006г ) Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии по кардиологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г Уфа, сентябрь ,2007г) Публикации

Материалы диссертационной работы изложены в 14 печатных работах по теме диссертации

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Материал изложен на 103 страницах

машинописного текста и включает 14 таблиц и 23 рисунка Указатель литературы содержит 99 отечественных и 101 зарубежных источников

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных

Под наблюдением находились 120 больных со стабильной стенокардией П-Ш-го функциональных классов (ФК) в возрасте от 30 до 70 лет (в среднем 53,1± 1,7 лет) Среди обследованных были 87 мужчин и 33 женщины

Диагноз ИБС верифицировался с помощью комплекса общепринятых клинических и лабораторных показателей, а также инструментальных методов, включающих электрокардиографию (ЭКГ), велоэргометрию (ВЭМ), селективную коронарографию (КГ) и суточное мониторирование ЭКГ

В исследование не включались пациенты с заболеваниями печени, почек, легких, сахарным диабетом, системными заболеваниями и злокачественными новообразованиями

У подавляющего большинства больных (98%) наблюдались типичные приступы ангинозных болей, тогда как атипичные — только у 2% В последнем случае диагноз ИБС подтверждался данными ВЭМ или селективной коронарографии

По длительности заболевания исследованный контингент больных распределился следующим образом от 1 года до 5 лет -99 (82,5%), от 6 до 10 — 19 (15,8%) и свыше 10- 2 (1,7%)

Больные были разделены на две группы методом случайной выборки (метод «пакета») Группу А (основную) составили 60 больных стенокардией ФК II-III, получивших медикаментозную терапию, включающую ß-блокаторы,

антиагреганты, короткодействующие нитраты и миокардиальный цитопротектор милдронат в суточной дозе 1000 мг в сутки в течение 6 недель В группу сравнения - В включены 60 больных, получавших только традиционную терапию, включающую ß-блокаторы, антиагреганты и короткодействующие нитраты По исходным характеристикам исследуемые группы больных были сопоставимы Не было выявлено статистически значимых различий в особенностях основных клинических показателей, характеризующих наблюдаемых больных данных групп Так, инфаркт миокарда перенесли соответственно 23 (19,2%) и 22 (18,3%) больных (р > 0,05), причем рубцовые изменения на ЭКГ зарегистрированы у 19 (15,8%)и 17 (14,2%) больных (р>0,05) Нарушения ритма и проводимости отмечены соответственно у 20 (16,7%) и 18 (15%), развитие НК - у 53 (44,2%) и 53 (44,2%) Контрольную группу составили 20 здоровых доноров

Инструментальные и биохимические исследования проводились больным до лечения и в динамике через 6 недель Специальные методы исследования

Выбор методов исследования диктовался поставленной целью и задачами собственных исследований

Метод определения нитратов/нитритов в крови За основу нами был взят фотометрический метод определения нитратов в биосредах организма (по методике

Емченко HJI и соавт, 1994г) Нитраты определяют в виде нитритов после восстановления их губчатым кадмием

Изучение липидного и фосфолипидного состава мембран эритроцитов проводилось с помощью метода тонкослойной хроматографии

Функциональный класс ХСН оценивался у наблюдаемых больных на основании жалоб (в соответствии с критериями Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (NYHA) и проведения теста 6-минутной ходьбы, рекомендованного Европейским Обществом кардиологов

Велоэргометрическая проба осуществлялась по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок, рекомендованной Институтом клинической кардиологии им JIА Мясникова ВКНЦ АМН Толерантность больных к физической нагрузке рассчитывалась по величине пороговой мощности нагрузки и объему выполненной работы

Статистическая обработка полученных результатов проведена на ПК «Pentium 4» с использованием стандартной программы «Microsoft Excel-ХР» Результаты исследований и их обсуждение

Для оценки клинического состояния больного учитывали частоту приступов стенокардии (ЧПСН) за сутки и количество потребляемого нитроглицерина (НТГ) за сутки Средние значения рассчитывали, исходя из показателей за 3 суток, предшествующих назначению милдроната и 3 суток в конце лечения

При сравнении исходных показателей ЧПСН и количества принимаемых таблеток НТГ за сутки у больных обеих групп наблюдения статистически значимых изменений выявлено не было (рис 1) На фоне проводимой терапии в группах А и В было отмечено улучшение клинических характеристик в течение 6 недель лечения Выявлено статистически значимое уменьшение ЧПСН за сутки (соответственно р<0,01 и р<0,05), снижение количества принимаемых таблеток НТГ за сутки (соответственно р<0,01 и р<0,05) При этом различия между снижением количества приступов стенокардии и потребляемого НТГ за сутки в группе А больных, получавших на фоне традиционной терапии миокардиальный цитопротектор милдронат, по сравнению с группой В, достигли уровня статистической значимости (р<0 05)

Прием милдроната в комплексной терапии больных стенокардии не оказал дополнительного влияния на изученные показатели гемодинамики, такие как АД, ЧСС Статистически значимых различий данных показателей в динамике их исследования в обеих группах наблюдения выявлено не было

Больным обеих групп наблюдения в процессе лечения проводился тест 6-минутной ходьбы При сравнении показателей данного теста до лечения у больных группы А и В статистически значимых различий выявлено не было (р>0,05) При сравнении показателей толерантности к физической нагрузке по данным теста 6-минутной ходьбы у больных стенокардией II-III ФК в течении 6 недель терапии в группах А и В было выявлено статистически значимое увеличение дистанции, которую проходили пациенты в течении 6 минут в обеих группах наблюдения,

причем более выраженное в группе А, получавшей в комплексной терапии милдронат (соответственно р<0,01 и р<0,05) (рис.2).

кол-во приступов стенокардии в сутки

До лечения После лечения

□ группа А Ш группа В

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с показателями до лечения в группах А и В при р<0,005;

Рис. 1. Динамика ЧПСН в сутки у больных стенокардией II и III ФК на фоне лечения в группах А и В.

метры 400

зоо 200 100 о

до лечения после лечения

Я

□ группа А ЕЗ группа В

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с показателями до лечения в группах А и В при р<0,05; **- при р<0.01.

Рис.2 Динамика толерантности к физической нагрузке по результатам теста 6-минутной ходьбы у больных стенокардией ФК II-III на фоне лечения.

В группе А пороговая мощность физической нагрузки у больных стенокардией ФК II по результатам ВЭМ возросла на 17% (от102,9±5,3 до120±3,4вт, р<0,01) (рис.3). У больных группы В на 9% (от101,3±6,2 д0110,2±8,4 вт, р<0,05). У больных стенокардией ФК III в группе А соответственно на 39% (от 68,4±5,5 до94,7±7,3, р<0,01) у больных группы В на 24%(от69,8±6,2 до 86,4±7,7, р<0,05). Причем наиболее значимое увеличение толерантности к физической нагрузке в процессе лечения наблюдалось у больных стенокардией ФК III.

Таким образом, включение милдроната в комплексную терапию больных со стабильной стенокардией ФК II и III в течение 6 недель позволяет увеличить толерантность к физической нагрузке по данным велоэргометрии и теста 6-минутной ходьбы, причем наиболее значимо - у больных стенокардией ФК III, и уменьшить потребность в дополнительном приеме короткодействующих нитратов, усиливая, таким образом, эффект антиангинальных препаратов и не оказывая влияния на такие показатели гемодинамики, как АД и ЧСС.

НА II в III А III в

До лечения ■ После лечения

Примечание: * - р<0,05; **-при р<0.01.

Рис.3.Изменение пороговой мощности физической нагрузки у больных стенокардией на фоне медикаментозной терапии (Вт).

Особенности генерации метаболитов оксида азота в крови больных стабильной стенокардией в зависимости от тяжести заболевания

Метаболиты оксида азота определялись у 100 больных стенокардией ФК II и III . При поступлении в стационар у больных стенокардией как основной группы (А), так и группы сравнения (В) определялись колебания уровня метаболитов N0 в плазме крови, соответственно от 1,3 ± 0,45 до 3,7 ± 0,7 и от 1,24 ± 0,23 до 7,5 ± 1,9 мг/л. Средние значения уровня метаболитов NO в обеих группах статистически значимо не различались (р > 0,05). Поэтому в каждой из них были выделены 3 подгруппы больных в зависимости от исходного уровня нитратов/нитритов в плазме крови( рис. 4).

В первую подгруппу вошли пациенты с высоким уровнем метаболитов NO при поступлении: в группе А уровень их составил 3,7 ± 0,7, в группе В - 4,5 ± 1,9 мг/л. Таким образом, у пациентов 1 подгруппы (22%) в плазме крови определялся статистически значимо более высокий уровень метаболитов NO (р< 0,05) в сравнении с контрольной группой, в третьей подгруппе (32%) - более низкий уровень в сравнении с группой контроля (р<0,01) (рис.5). Во второй подгруппе уровень метаболитов NO в плазме крови соответствовал контрольной группе больных (46%).

При проведении сравнительного анализа уровня метаболитов NO в плазме крови больных ИБС трех подгрупп пациентов выявлено, что третьей подгруппе

соответствовали больные стенокардией ФК III с наиболее низким уровнем метаболитов N0 в плазме крови. Эта группа больных имела более длительный анамнез ИБС, признаки хронической сердечной недостаточности ФК II-III (по NYHA), тахикардию, низкую толерантность к физической нагрузке по данным ВЭМ и теста 6-минутной ходьбы. Первую подгруппу пациентов составили больные стенокардией ФК II и III с признаками ХСН I-II ФК с наиболее высоким уровнем метаболитов NO в плазме крови; а больные стенокардией II ФК с ХСН 0-1 составили вторую подгруппу. Причем была установлена обратная корреляционная связь между уровнем нитратов/нитритов в плазме крови и толерантностью к физической нагрузке (по данным ВЭМ и теста 6-минутной ходьбы) и прямая - с показателями липидного спектра крови у пациентов 1-й подгруппы и, напротив, прямая корреляционная связь между уровнем метаболитов N0 и толерантностью к физической нагрузке и обратная — с показателями липидного спектра крови и выраженностью ХСН у больных ИБС третей подгруппы. Во второй подгруппе была установлена прямая корреляционная связь между уровнем нитратов/нитритов в плазме крови и толерантностью к физической нагрузке.

(количество больных

Рис.4.Распределение больных в зависимости от уровня метаболитов N0 в крови.

46%

□ средний уровень

0 низкий уровень метаболитов N0

□ высокий уровень

Рис.5. Распределение больных стенокардией в зависимости от уровня метаболитов N0 в плазме крови.

Таблица 1 Динамика метаболитов N0 в плазме крови больных ИБС в зависимости от исходного уровня

Группы наблюдения Уровень метаболитов N0 мг/л контроль п=20

Группа А(п=50) Группа В(п=50)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Подгруппа 1 (п=22) 4,38±0,43" 4,65±0,92» 4,5±0,6- 4,7±0,65" 2,28±0,47

Подгруппа 2 (п=46) 2,5±0,26 4,03±1,69 2,69±0,9 3,2±1,02

Подгруппа 3 (п=32) 1,04±0,25» 2,36±0,38* 1,2±0,23» 1,97±0,73

Примечание «-достоверность различий в сравнении с группой контроля (p<0,05)i— ••-р<0,01,

""-достоверность различий в сравнении с показателями до лечения (р<0,05)

Таким образом, сравнительный анализ показал наличие клинических различий у больных стенокардией в зависимости от уровня метаболитов N0 в плазме крови Уровень нитратов/нитритов, соответствующий контрольной группе, наблюдался у пациентов со стенокардией ФК II При возрастании ФК стенокардии сначала произошла мобилизация компенсаторных возможностей в виде статистически значимого возрастания уровня метаболитов N0 в плазме крови (табл 1) У больных же стенокардией ФК III, с признаками ХСН ФК II-III, напротив, содержание нитратов/нитритов в плазме крови было значимо ниже, что, вероятно, свидетельствует об исчерпании компенсаторных резервов После лечения наблюдалось статистически значимое (от р<0,05 до <0,01) возрастание содержания метаболитов NO в плазме крови у пациентов третьей подгруппы, причем у больных основной группы - их нормализация У пациентов 2-й подгруппы наблюдалось увеличение уровня данного показателя как в основной группе, так и в группе сравнения У больных ИБС 1 -й подгруппы статистически

значимого изменения данного показателя не наблюдалось в обеих группах наблюдения

Назначение миокардиального цитопротектора милдронат в комплексную терапию больных стенокардией с исходно низким уровнем метаболитов N0 в плазме крови способствовал нормализации его уровня на фоне лечения, что коррелировало с более выраженным клиническим эффектом, регрессом признаков ХСН под влиянием проводимой терапии, что, по-видимому, отражает вазодилатирующий эффект оксида азота

Характеристика липидиой компоненты мембран эритроцитов

По данным наших исследований фоновые величины основных фракций липидной компоненты плазматических мембран отличались от контрольных значений по всем изученным параметрам (р<0,01 до <0,05) Имеется избыток в мембране клеток больных свободного холестерола (СХС) и, напротив, дефицит общих ФЛ (табл 2)

Таблица 2 Динамика показателей липидного спектра мембран эритроцитов у больных стенокардией на фоне комбинированной медикаментозной терапии

Фракции Периоды наблюдения До но

липидов до лечения после лечения

мг 4,5 1012 клеток ПА п=31 ША п=29 ПВ п=32 ШВ п=28 ПА п=31 ША п=29 ПВ п=32 ШВ п=28 ры

ФЛ 2,19 2,05 2,46 2,07 3,15 2,98 2,77 2,43 4,56

± ± ± ± ± ± ± ± ±

0,26'" 0,11 — 0,17— 0,26— 0,31* 0,35"* 0,18— 0,3'" 0,26

СХС 5,41 5,65 5,27 5,41 3,93 4,11 4,57 4,86 4,0

± ± ± ± ± ± ± ± ±

0,35- 0,46- 0,33" 0,47" 0,31 0,43* 0,48 0,29« 0,2

СХС 2,47 2,74 2,13 2,61 1,25 1,38 1,76 1,88 0,88

ФЛ ± ± ± ± ± ± ± ± ±

0,49» 0,46— 0,43" 0,34— 0,32* 0,32* 0,41» 0,15— 0,03

Примечание группы ПА, ША- больные стенокардией соответственно II и III ФК, получающие традиционную терапию в сочетании с милдронатом, ПВ, ШВ-

больные стенокардией II и III ФК, получающие только традиционную терапию. •

- достоверность различий в сравнении с группой доноров (р<0,05); •• - р<0,01; •••

- р<0,001. * - достоверность различий в сравнении с показателями до лечения (р<0,05).

Такая диссоциация фракций внутри липидной компоненты мембран эритроцитов способствует сдвигу СХС/ФЛ, который статистически значимо (р<0,01) превышает показатели контроля. Подобные изменения отражают нарушения структурной организации мембран с повышением их жесткости, как характерное для больных ИБС патохимическое явление. Соответствующая динамика основных параметров липидной компоненты мембран эритроцитов характеризовала статистически более значимое снижение (р<0,05) показателей коэффициента СХС/ФЛ под влиянием комплексной терапии с включением милдроната для лечения больных стенокардией, отражая улучшение структурной организации и функции плазматических мембран (рис.6,7). Вместе с тем, полного восстановления содержания в мембранах ФЛ до нормальных значений не наблюдалось. Выявленная закономерность может свидетельствовать о вероятности более активной мобилизации скрытых депо ФЛ на фоне подключения миокардиальных цитопротекторов.

до лечения после лечения контроль

□ группа А Шгруппа В □ контроль

Рис.6.Динамика показателя соотношения СХС/ФЛ спектра мембран эритроцитов у больных стенокардией ПФК на фоне комбинированной медикаментозной терапии.

до лечения после лечения контроль

□ группа А El группа В □ контроль

Рис.7. Динамика показателей соотношений СХС/ФЛ спектра мембран эритроцитов у больных стенокардией III ФК на фоне комбинированной медикаментозной терапии.

Динамика фракций фосфолипидного состава эритроцигарных мембран

Конкретизируя характер ФЛ нарушений, можно выделить ряд ведущих позиций, вероятно, главная из них заключается в перераспределении фракций в пользу ФЛ, относящихся к "основным" (положительно зараженным) и находящихся на внешней стороне плазматической мембраны фосфатидилхолин(ФТХ), сфингомиелин (СФМ), при уменьшении "кислых" (отрицательно заряженных), входящих в состав внутренней поверхности мембраны - фосфатидилэтаноламина (ФТЭА).

Отмечено увеличение содержания лизофосфатидилхолина (ЛФТХ) (р<0,05) и кардиолипина (КЛ) (р<0,05), обладающих мембрано-цитотоксическими эффектами ; а также - СФМ (р от < 0,05, до> 0,05) и ФТХ (р<0,05). Причем в целом можно было констатировать более заметные нарушения именно у больных стенокардией III ФК.

До лечения После лечения Контроль

ЕЗ группа А И группа В □ контроль

Рис.8. Изменение показателя лизофосфатидилхолина (ЛФТХ) в мембранах эритроцитов больных стенокардией II ФК на фоне лечения.

До лечения После лечения Контроль

В группа А В группа В □ контроль

Рис.9. Изменение показателя лизофосфатидилхолина (ЛФТХ) в мембранах эритроцитов больных стенокардией ФК III на фоне лечения.

До лечения После лечения Контроль

В группа А Н группа В О контроль

Рис.10. Изменение показателя фосфатидилэтаноламина (ФТЭА) в мембранах эритроцитов больных стенокардией ФК II на фоне лечения.

До лечения После лечения Контроль

В группа А □группа В □ контроль

Рис. 11. Изменение показателя фосфатидилэтаноламина (ФТЭА) в мембранах эритроцитов больных стенокардией ФК III на фоне лечения.

До лечения После лечения Контроль

13группа А 0 группа В □ контроль

Рис.12. Динамика изменения показателя соотношения ФТЭА/ФТХ в мембранах эритроцитов больных стенокардией ФК II на фоне лечения.

До лечения После лечения Контроль

Ш группа А В группа В □ контроль

Рис. 13. Динамика изменения показателя соотношения ФТЭА/ФТХ в мембранах эритроцитов больных стенокардией ФК III на фоне лечения.

Из рисунков отчетливо видно, что на фоне лечения в обеих группах наблюдения уровень мембранного ЛФТХ уменьшался, причем, в основной группе к концу лечения наблюдалась его нормализация как у больных

стенокардией II ФК, так и III ФК (рис 8,9) У больных стенокардией III ФК группы сравнения наблюдалась лишь тенденция к нормализации данного показателя Параметры СМФ на протяжении всего курса лечения характеризовались некоторым превышением контрольных значений у больных стенокардией II ФК (р<0,05) Причем в группе А наблюдалось статистически значимое снижение уровня данного показателя к концу лечения (р<0,05) В наших исследованиях отмечено постепенное уменьшение процентного дефицита фракции ФТЭА, который к окончанию лечения почти ликвидировался (р>0,05) (рис 10,11)

Примерно такая же зависимость была отмечена и при анализе содержания в мембранах эритроцитов фракции ФТХ Причем более значимые изменения как при исследовании уровня ФТЭА, так и ФТХ наблюдались в группе больных с включением миокардиального цитопротектора милдронат

При статистически значимом (р<0,05) избытке в мембранах данной фракции по отношению к другим к окончанию терапии уровень ее приближалась к контрольным величинам в основной группе наблюдения, хотя и отличалась от них (р>0,05) Именно вследствие подобной динамики главных мембранных ФЛ и прослеживается вышеназванная положительная динамика коэффициента ФТЭА/ФТХ

Вполне естественно, что большой интерес представляет соотношение между главными представителями ФЛ наружной (ФТХ) и внутренней (ФТЭА) мембраны, которые определяют в конечном итоге ее потенциал, макроструктуру, вязкость, проницаемость и другие функции (рис 12,13) Приведенная на рисунках информация четко демонстрирует, что между ними имеется обратная корреляционная зависимость Коэффициент ФТЭА/ФТХ оказался существенно сниженным (р<0,05) почти до окончания курса лечения (р>0,05) у большинства наблюдаемых больных

При исследовании особенностей динамики фракции КЛ было выявлено превышение уровня контрольных значений данного показателя (р>0,05) у большинства наблюдаемых больных как до, так и после лечения

Таким образом, характер динамики изученных фракций ФЛ в мембранных структурах эритроцитов на фоне медикаментозного лечения с включением миокардиального цитопротектора милдронат больных стенокардией указывает на то, что, с одной стороны, под ее влиянием происходит более выраженная активация обменных процессов, наблюдается значимое снижение уровня минорной токсической фракции ЛФТХ, имеются признаки мобилизации ФЛ резервов Однако полной стабилизации мембран и нормализации их состава не происходит Данные сдвиги коррелировали с более выраженным клиническим эффектом в основной группе наблюдения, проявившимся в статистически значимом (р<0 05) увеличении мощности переносимой нагрузки и общего времени непрерывной нагрузки

Выводы

1 Включение милдроната в комплексную терапию больных со стабильной стенокардией II и III ФК в течение 6 недель позволяет увеличить толерантность к физической нагрузке по данным велоэргометрии и теста 6-минутной ходьбы, причем наиболее значимо - у больных стенокардией III ФК, и уменьшить потребность в дополнительном приеме короткодействующих нитратов, усиливая, таким образом, эффект антиангинальных препаратов

2 Фоновые величины основных фракций липидной компоненты плазматических мембран в крови больных ИБС отличались от контрольных значений по всем изученным параметрам (от р<0,01 до <0,05) Имелся избыток в мембране клеток свободного холестерола и, напротив, дефицит общих фосфолипидов (ФЛ)

3 Исследования фосфолипидного спектра мембран эритроцитов показали, что в крови больных стенокардией имеет место перераспределение фракций в пользу ФЛ, относящихся к «основным», положительно заряженным (фосфатидилхолина - ФТХ, сфингомиелина -СФМ, лизофосфатидилхолина - ЛФТХ) при уменьшении «кислых», отрицательно заряженных, (фосфатидилэтаноламина - ФТЭА и кардиолипина — КЛ)

4 Динамика основных параметров липидной компоненты мембран эритроцитов характеризовала статистически более значимое снижение (р<0,05) показателей коэффициента СХС/ФЛ под влиянием комплексной терапии с включением милдроната для лечения больных стенокардией, отражая улучшение структурной организации и функции плазматических мембран Вместе с тем, полного восстановления содержания в мембранах ФЛ до нормальных значений не наблюдалось

5 Более благоприятные изменения спектра фосфолипидов в крови больных стенокардией II и III ФК наблюдались в группе больных, получавших комплексную терапию в сочетании с милдронатом статистически значимое увеличение (р<0,05) количества легкоокисляемой фракций ФТЭА и, напротив, снижение содержания фракций, обладающих мембраноцитотоксическим эффектом (ЛФТХ, СФМ)

6 Низкий уровень нитратов/нитритов в плазме крови коррелировал с более высоким ФК стенокардии, осложненной ХСН ФК II-III, нарушением липидного обмена и резистентностью к проводимой терапии Высокий же уровень метаболитов оксида азота ассоциировал с благоприятным течением ХСН ФК I-II у больных стенокардией II-III ФК, быстрым регрессом ее признаков под влиянием проводимой терапии, что, по-видимому, отражает вазодилатирующий эффект оксида азота

7 Выявлено нормализующее влияние комплексной терапии с включением милдроната на уровень метаболитов оксида азота при исходно низком их содержании в крови больных стабильной стенокардией ФК III

Практические рекомендации

Определение содержания метаболитов оксида азота в плазме крови больных стенокардией может явиться одним из критериев для оценки клинического течения заболевания и использовано для решения вопроса о необходимости патогенетически обоснованного назначения препаратов - донаторов оксида азота

Больным стенокардией II и III функциональных классов целесообразно включение в состав комплексной терапии миокардиального цитопротектора милдронат в течение 6 недель в дозе 1000 мг в сутки

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Некоторые биохимические аспекты применения милдроната в комплексном лечении больных ИБС / Г В Бабушкина, В И Пилюшин, О И Булатова, С И Буженица // Кардиология 2006 материалы 8 Всероссийского форума - М , 2006 - С 21-22

2 Бабушкина, Г В Клинико-биохимические параллели при лечении больных стабильной стенокардией / Г В Бабушкина, В И Пилюшин // Актуальные проблемы внутренних болезней традиционные и психосоматические подходы материалы Межрегиональной научно практической конференции - Челябинск, 2006 - С 15-16

3 Особенности внутрисердечной гемодинамики у лиц молодого возраста, перенесших (^-инфаркт миокарда, в зависимости от проводимой терапии / В И Пилюшин, Г В Бабушкина, О И Булатова, С И Буженица // Кардиология 2007 материалы 9 Всероссийского форума - М, 2007 - С 323-325

4 Особенности синтеза оксида азота у больных с ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью / В И Пилюшин, Г В Бабушкина, О И Булатова, С И Буженица // Сердечная недостаточность 2006 материалы конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности -М,2006 - С 38

5 Особенности течения ИБС у лиц трудоспособного возраста / Г В Бабушкина, В И Пилюшин, О И Булатова, С И Буженица // Кардиология 2006 материалы 8 Всероссийского форума -М,2006 - С 20-21

6 Оценка качества жизни у мужчин, перенесших (^-инфаркт миокарда, на фоне приема миокардиальных цитопротекторов / В И Пилюшин, Г В Бабушкина, О И Булатова, С И Буженица // Человек и лекарство материалы Всероссийского национального конгресса - М , 2006 - С 66

7 Пилюшин, В И Влияние миокардиальных цитопротекторов на липидный и фосфолипидный состав мембран эритроцитов у больных стабильной стенокардии / В И Пилюшин, Г В Бабушкина // Врач - 2007 -№5 - С 80

8 Пилюшин, В И Оценка антиангинального и антиишемического эффекта милдроната методом холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с ИБС / В И Пилюшин, Г В Бабушкина, С И Буженица // Медицинская наука 2006 материалы 5 Юбилейной Республиканской конференции - Уфа, 2006 - С 25-26

9 Пилюшин, В И Оценка эффективности применения милдроната при лечении больных стабильной стенокардии / В И Пилюшин, Г В Бабушкина // Материалы Российского национального конгресса кардиологов - М, 2006 - С 286-287

10 Показатели эффективности включения милдроната в комплексную терапию больных ишемической болезнью сердца / Г В Бабушкина, В И Пилюшин, С И Буженица [и др ] // Человек и лекарство материалы Российского национального Конгресса - М , 2005 - С 313-314

11 Результаты включения миокардиальных цитопротекторов в комплексную терапию больных ишемической болезнью сердца / Г В Бабушкина, В И Пилюшин, С И Буженица, О И Булатова // Материалы 11 научно-практической конференции - М, 2005 - С 45-46

12 Оценка функционального состояния и геометрии сердца у больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда / Г В Бабушкина, В И Пилюшин, О И Булатова, С И Буженица // Материалы научно-практической конференции - Челябинск, 2007 - С 35-37

13 Постинфарктная геометрия левого желудочка сердца у мужчин молодого возраста (результаты 5-летнего наблюдения) / В И Пилюшин, Г В Бабушкина, [и др ] // Человек и лекарство материалы XIV Российского национального конгресса - М, 2007 - С 67

14 Булатова, О И Особенности постинфарктного моделирования левого желудочка в течение 2-х лет у лиц молодого возраста / О И Булатова, Г В Бабушкина, В И Пилюшин // Человек и лекарство материалы XIII Российского национального конгресса -М,2006 - С 356-357

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВЭМ — велоэргометрия

ГББ - гамма-бутеробетаин

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ГСХ - гиперхолестеринемия

ДАД — диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КГ — коронарография

КЛ — кардиолипин

ЛФТХ - лизофосфатидилхолин

НТГ - нитроглицерин

ПОЛ - перекисное окисление липидов

САД — систолическое артериальное давление

СЖК — свободные жирные кислоты

СФМ — сфингомиелин

СХС — свободный холестерол

ФК - функциональный класс

ФЛ — фосфолипиды

ФТХ — фосфатидилхолин

ФТЭА - фосфатидилэтаноламин

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЧПСН - частота приступов стенокардии

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиография

ЭХО КГ - эхокардиография

N0 — оксид азота

[[ИЛЮШИН ВЯЧЕСЛАВ ИОСИФОВИЧ

КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ МИОКАРДИАЛЬНЫХ ЦИТОПРОТЕКТОРОВ, ИХ ВЛИЯНИЕ НА ЛИПИДНЫЙ И ФОСФОЛИПИДНЫЙ СОСТАВ МЕМБРАН ЭРИТРОЦИТОВ, УРОВЕНЬ МЕТАБОЛИТОВ ОКСИДА АЗОТА У БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ

14 00 06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 01 10 2007 г Отпечатано на ризографе Формат 60x84 ЧХь Усл-печл 1,0 Уч-изд 1,72 Тираж 100 экз Заказ № 3558

450039, г Уфа, ул Сельская Богородская, 4а Типография ОАО «УМПО»

Актуальность проблемы

Традиционно для лечения ИБС применяют антиангинальные средства, которые уменьшают работу сердца или увеличивают коронарный кровоток. Они воздействуют на гемодинамические параметры, однако не способны повлиять на эффективность использования кислорода миокардом. Кроме того, их применение в значительной степени ограничено противопоказаниями и побочными эффектами [164].

В течение длительного времени велся поиск цитопротекторов, защищающих клетку от последствий ишемии путем влияния на звенья метаболической цепи и предотвращения негативного воздействия кислородного голодания на жизнеспособность клеток [158].

В 1988 году был создан, исследован и проверен в клинических испытаниях цитопротектор 2-го поколения - милдронат [100]. Было выявлено и подтверждено влияние милдроната на процессы окисления жирных кислот в клетках. Результаты исследований подтвердили, что милдронат приводит к ограничению потока жирных кислот через мембраны митохондрий и защищает клетку от гибели в условиях кислородного голодания. Он вызывает в клетках эффект прекондиционирования, стимулируя экспрессию ферментов, необходимых для окисления Сахаров, таким образом, помогая клеткам оптимизировать потребление кислорода для получения энергии [39]. Препарат защищает клетки и от влияния свободных радикалов вследствие индукции биосинтеза оксида азота, который является мощным вазодилататором и участвует в регуляции коронарного кровотока [108]. Однако результаты многочисленных исследований, проведенных по оценке состояния системы генерации оксида азота в условиях хронической гипоксии, порой неоднозначны и противоречивы. Этим определяется интерес к изучению метаболитов NO у больных стенокардией и выявлению их взаимосвязи с основными клиническими показателями.

Состояние структуры и функции клеточных мембран, их липидный состав изменяются уже на ранних этапах гипоксии миокарда. В настоящее время вполне очевиден тот факт, что важнейшую роль в поддержании микроструктурной целостности, физико-химических свойств, а, следовательно, и нормальной функции мембран, а также встроенных в них биологически важных образований играют расстройства липидного и фосфолипидного (ФЛ) состава [52]. Причем ведущую роль в этих нарушениях отводят именно повреждениям фосфолипидной составляющей липидной компоненты мембран. Известно, что через ФЛ биомембран опосредуют свои повреждающие эффекты процессы гиперактивности перекисного окисления липидов-ПОЛ [2,28]. Отсюда и то большое значение, которое придается данному вопросу в наших исследованиях.

Цель исследования:

Изучить влияние милдроната на физическую работоспособность, некоторые показатели метаболического статуса и эндотелий-релаксирующий фактор у больных стабильной стенокардией.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность милдроната в комплексной терапии больных со стабильной стенокардией II и III функциональных классов.

2. Изучить липидный и фосфолипидный состав мембран эритроцитов у больных стабильной стенокардией.

3. Оценить воздействие милдроната в комплексном лечении больных ИБС на показатели липидной и фосфолипидной компоненты мембран эритроцитов.

4. Определить уровень нитратов/нитритов в крови больных ИБС в зависимости от тяжести заболевания

5. Исследовать влияние милдроната на уровень конечных метаболитов оксида азота в крови больных ИБС и оценить его диагностическую значимость.

Научная новизна

Выявлено, что динамика основных параметров липидной компоненты мембран эритроцитов при включении милдроната в состав комплексной терапии больных стенокардией характеризовала значимое снижение показателей коэффициента СХС/ФЛ, что свидетельствовало об улучшении структурно-функциональных свойств мембран эритроцитов. Установлено, что характер динамики изученных фракций фосфолипидов в мембранных структурах эритроцитов указывает на то, что под влиянием комплексного лечения наблюдается значимое снижение уровня токсической фракции ЛФТХ , обладающей мембраноцитотоксическим эффектом, а у больных стенокардией ФК II-его нормализация; имеются признаки мобилизации фосфолипидных резервов, однако полной стабилизации мембран и нормализации их состава не происходит.

Установлены особенности влияния милдроната на содержание метаболитов оксида азота в крови больных стенокардией в зависимости от их исходного уровня и клинической картины заболевания.

Показано нормализующее действие милдроната на содержание нитратов/нитритов в плазме крови больных ИБС при исходно низком его уровне, предполагая роль препарата в качестве активатора выработки эндогенного оксида азота.

Практическая значимость

Результаты исследований, основанные на выявленной зависимости между уровнем метаболитов NO и тяжестью течения ИБС, могут явиться основой для разработки дополнительного диагностического теста и решения вопроса о назначении препаратов — донаторов оксида азота.

Результаты клинико-биохимических исследований, проведенные на фоне комплексного лечения больных стенокардией, позволяют рекомендовать включение в ее состав миокардиального цитопротектора милдронат.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу кардиологических отделений МУ ГКБ №13 г.Уфы, ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер» г. Уфы, используются в учебном процессе кафедры кардиологии и функциональной диагностики ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию ».

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материал изложен на 114 страницах машинописного текста и включает 14 таблиц и 23 рисунка. Указатель литературы содержит 99 отечественных и 101 зарубежных источников.

90 Выводы

1. Включение милдроната в комплексную терапию больных со стабильной стенокардией II и III ФК в течение 6 недель позволяет увеличить толерантность к физической нагрузке по данным велоэргометрии и теста 6-минутной ходьбы, причем наиболее значимо -у больных стенокардией ФКШ, и уменьшить потребность в дополнительном приеме короткодействующих нитратов, усиливая, таким образом, эффект антиангинальных препаратов; не оказывает влияния на такие показатели гемодинамики, как АД и ЧСС.

2. Фоновые величины основных фракций липидной компоненты плазматических мембран в крови больных ИБС отличались от контрольных значений по всем изученным параметрам (р<0,001 до <0,05). Имелся избыток в мембране клеток свободного холестерола (СХС) и, напротив, дефицит общих фосфолипидов (ФЛ).

3. Исследования фосфолипидного спектра мембран эритроцитов показали, что в крови больных стенокардией имеет место перераспределение фракций в пользу ФЛ, относящихся к положительно заряженным (фосфотидилхолин - ФТХ, сфингомиелин - СФМ, лизофосфотидилхолин - ЛФТХ) при уменьшении отрицательно заряженных (фосфотидилэтаноламин - ФТЭА).

4. Динамика основных параметров липидной компоненты мембран эритроцитов характеризовала статистически значимое снижение (р<0,05) показателей коэффициента СХС/ФЛ под влиянием комплексной терапии с включением милдроната у больных стенокардией, отражая улучшение структурной организации и функции плазматических мембран. Вместе с тем, полного восстановления содержания в мембранах ФЛ до нормальных значений не наблюдалось.

5. Более благоприятные изменения спектра фосфолипидов в крови больных стенокардией II и III ФК наблюдались в группе больных,получавших комплексную терапию в сочетании милдронатом: статистически значимое увеличение (р<0.05) количества легкоокисляемой фракций ФТЭА и, напротив, снижение содержания фракций, обладающих мембраноцитотоксическим эффектом (ЛФТХ, ФТХ).

6. Низкий уровень нитратов/нитритов в плазме крови коррелировал с более высоким ФК стенокардии, осложненной ХСН ФК II-III, нарушением липидного обмена и резистентностью к проводимой терапии. Высокий же уровень метаболитов N0 ассоциировал с благоприятным течением ХСН ФК I-II у больных стенокардией II и III ФК, быстрым регрессом ее признаков под влиянием проводимой терапии, что, по-видимому, отражает вазодилатирующий эффект оксида азота.

7. Выявлено нормализующее влияние комплексной терапии с включением милдроната на уровень метаболитов N0 при исходно низком их содержании в крови больных стабильной стенокардией ФК III.

Практические рекомендации

Определение содержания метаболитов NO в плазме крови больных стенокардией может явиться одним из критериев для оценки тяжести заболевания и использовано для решения вопроса о необходимости патогенетически обоснованного назначения препаратов - донаторов оксида азота.

Больным стенокардией II и III функциональных классов целесообразно включение в состав комплексной терапии миокардиального цитопротектора милдронат в течение 6 недель в дозе 1000 мг в сутки.

92