Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинические аспекты последствий легкой закрытой черепно-мозговой травмы у детей

На правах рукописи

Геевская Наталья Вячеславовна

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОСЛЕДСТВИЙ ЛЕГКОЙ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ

14.00.13 - неврология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в Амурской государственной медицинской академии на базе детского неврологического отделения областной детской клинической больницы г. Благовещенска

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор УШАКОВА Зинаида Андреевна Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент КАРНАУХ Александр Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор СУББОТИН Анатолий Васильевич

кандидат медицинских наук ФОНИН Вячеслав Васильевич

Ведущая организация: Владивостокский государственный медицинский университет

Защита состоится «/Уу> октября 2005 г. в_часов на заседании

диссертационного совета К 208.062.01 при Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан <<^>> ^£^¿^005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор ГРИБАЧЕВА И.А.

/fftf ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Черепно-мозговая травма является одной из ведущих причин инвалидизации детского населения (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б.. Потапов A.A., 1998; Заваденко H.H., Кемалов А.И., 2001 и др.). В общей структуре нейротравмы приоритетное место занимает легкая закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ), составляя 85-87% (Штульман Д.Р., Левин О.С., 1999; Мякотных B.C., Таланкина Н.З., 2002; Воскресенская О.Н., Гусев Е.И., 2003).

Вместе с тем не меньшее значение имеют связанные с легкой ЧМТ посттравматические расстройства, составляющие у детей, по данным различных авторов, до 60-80 % случаев (Гридасова H.A., 1995; Герасимова М.М., Ягудин Г.Т., 2000; Бабина Л.М., Арзуманова 2001; Белопасов В.В., 2001; Mittenberg W., 2000). С психологической и социально-экономической точки зрения проблема усугубляется тем, что у детей, травмируется ткань мозга, находящаяся в фазе интенсивного морфофункционального развития, что чревато задержкой роста и специализации мозговых структур с последующим нарушением формирования интегративных функций, прогрессированием вегетативных и интеллектуально-психических нарушений (Кравцов Ю.И., Селиверстова Г.А., 1999; Белопасов В.В., Измайлова И.Г., 2000; Магалов ULI.И., Пашаева Т.С., 2002; Furtak J., Podgorski J.K., 1997).

Еще недостаточно освещены возрастные особенности легкой ЧМТ; каковы причины хронизации посттравматических расстройств и как проводить реабилитацию в таких случаях; существует ли связь посткоммоционного синдрома с тем или иным вариантом ведения больного в остром периоде легкой ЧМТ; в какие сроки происходит нормализация нарушенных функций при ЧМТ - вот далеко не все вопросы, стоящие перед неврологами (Афанасьев Д.Б., Слюсарь H.H., 2001; Максимова О.Г., Максимова Е.С., 2001; Hofman P.A., 2002). Разноплановая интерпретация возможных последствий объясняется и разными методологическими подходами к изучению данной проблемы. Очень часто анализируются жалобы и симптоматика в отдаленном периоде сотрясения головного мозга (СГМ), без учета проявлений в остром периоде и преморбидных особенностей личности.

HCl*. г- - > - ~ • •" <i Ii ла

I

Столь же важной научной тенденцией является поиск принципиально новой оценки здоровья ребенка и, следовательно, проведения лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий на более совершенном уровне. В этой связи, разработка метода оценки качества жизни (КЖ) у детей становится одним из приоритетных направлений развития доказательной медицины, позволяющий принципиально изменить традиционный взгляд на проблему болезни и больного (возрождение принципа С.П. Боткина «лечить не болезнь, но больного»). Опираясь на оценку основных функций человека - физической, психологической и социальной, метод исследования качества жизни предлагает эффективную модель интегральной оценки влияния заболевания на показатели КЖ больного ребенка (Новик A.A., Ионова Т.И., Кайнд П., 1999, 2002; Varni J.M., 1999; Eiser С., 2001).

Все вышеуказанное создает предмет дальнейших исследований, предполагающих комплексную оценку и динамическое наблюдение за больными в течение всех периодов ЧМТ.

Цель исследования: изучить клинические проявления отдаленных последствий легкой ЗЧМТ у детей и их влияние на качество жизни ребенка.

Задачи исследования:

1. Определить факторы риска и их роль в формировании отдаленных последствий легкой черепно-мозговой травмы (с учетом преморбидного состояния здоровья ребенка и ретроспективного анализа острого периода).

2. Выявить основные клинические синдромы, состояние интеллектуально-психических и интегративных функций у детей с последствиями сотрясения головного мозга.

3. Сопоставить параметры качества жизни условно здоровых детей (контрольная группа) и детей с последствиями легкой ЗЧМТ (основная группа).

4. Сравнить показатели качества жизни детей с последствиями легкой ЗЧМТ в группах с преморбидной отягощенностью и без нее.

5. Изучить показатели качества жизни детей в зависимости от имеющегося клинического синдрома последствий сотрясения головного мозга

Научная новизна

Проведен анализ факторов риска, которые необходимо учитывать для прогнозирования развития последствий сотрясения головного мозга у детей, с характеристикой биологических преморбидных факторов, обстоятельств травмы, лечения в остром периоде и психосоциальной ситуации в посттравматическом периоде.

Впервые с использованием метода исследования качества жизни показана интегральная оценка влияния болезни на физическое, психологическое и социальное функционирование детей с последствиями легкой ЗЧМТ. Проанализированы параметры качества жизни детей с последствиями сотрясения головного мозга в сравнении с детьми в контрольной группе по всем шкалам опросника Рес18(ЗЬ при его заполнении, как детьми, так и родителями. Проведена сравнительная характеристика показателей качества жизни детей с последствиями ЗЧМТ в группах с преморбидной отягощенностью и без нее.

Практическая значимость

1. Выделение ведущих неврологических синдромов позволит систематизировать клинический полиморфизм последствий сотрясения головного мозга у детей, облегчит диагностический поиск в условиях детских городских и областных неврологических стационаров, поликлиник и центральных районных больниц.

2. Выявленные факторы риска дают возможность прогнозировать развитие последствий сотрясения головного мозга у детей и наметить пути дифференцированного лечения и реабилитации.

3. Разработан комплекс обследования детей с последствиями легкой ЧМТ, основанный на дифференциации типа цефалгий, изучении уровня тревожных проявлений, выраженности астении, параметров вегетативной дисфункции и состояния неспецифических структур головного мозга.

4. Оценка качества жизни, наряду с традиционными методами клинико-лабораторного обследования, позволит выполнить комплексную оценку состояния детей с данной патологией в ходе длительного диспансерного наблюдения и разработать рекомендации по оказанию им специализированной медицинской, психологической и социальной помощи.

Реализация результатов исследования

Полученные результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую работу неврологического отделения Амурской областной детской клинической больницы, включающие методику обследования детей с последствиями сотрясения головного мозга и методологию изучения параметров КЖ. Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности на кафедре неврологии с курсом нейрохирургии Амурской государственной медицинской академии. Оформлены методические рекомендации «Легкая черепно-мозговая травма и ее последствия у детей (клиника, диагностика, лечение)» (Благовещенск, 2005).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Амурского отделения Всероссийского общества неврологов -Благовещенск, ноябрь 2003 г., декабрь 2004 г.; Областной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов «Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии» - Благовещенск, июнь 2004 г.; Областной клинической конференции педиатров - Благовещенск, декабрь 2004; на заседании кафедры неврологии и нейрохирургии - Новосибирск, июнь 2005 г.

Структура и объем

Диссертация состоит из введения, 4 глав, в которых представлены: обзор литературы, характеристика материала и методов, полученные результаты и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы и приложения. Работа изложения на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 24 рисунками; содержит 5 приложений. Указатель литературы включает 222 источника, из них 131 отечественных и 91 зарубежных авторов.

Основные положения выносимые на защиту

1. Для прогнозирования течения травматической болезни у детей следует учитывать биологические преморбидные факторы, обстоятельства травмы и лечения в остром периоде, а также психосоциальную ситуацию и адекватность диспансерного наблюдения в посттравматическом периоде.

2. Ядро клинической картины последствий легкой ЗЧМТ у детей составляет психовегетативный синдром, отражающий дисфункцию неспецифических систем мозга в ответ на ЧМТ.

3. Метод исследования качества жизни, являясь строго научной категорией, позволяет получить информацию о многоплановых изменениях в физическом, психологическом и социальном функционировании ребенка, вызванных болезнью.

4. Для улучшения качества медицинской помощи детям в посттравматическом периоде необходимо расширение объема диагностической информации о ребенке за счет изучения показателей качества его жизни.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящего исследования положен детальный клинический анализ 93 детей в возрасте 8-12 лет с последствиями легкой ЗЧМТ. Контрольную группу составили 70 детей 8-12 лет, относящиеся к группе «условно-здоровые» (группа здоровья I или II). Из них 50 детей приняли участие в исследовании качества жизни; 20 - выполнялось нейропсихологическое и электрофизиологическое обследование. Среди обследуемых мальчики составили 61 (65,59 %), девочки - 32 (34,40%).

У всех больных в анамнезе было указание на перенесенную ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, документально подтвержденную в 100% случаев. Изучение острого периода пострадавших с СГМ проводилось с помощью ретроспективного анализа медицинской документации. Установлено, что 77 (82,79%) человек в остром периоде ЧМТ находились в неврологических отделениях детской областной и городской больниц; 12 (12,90%) - при установлении диагноза СГМ в стационаре, от госпитализации отказались; 4 (4,30%) лечились амбулаторно по месту жительства.

Диагноз СГМ ставился в соответствии с принятой единой классификацией острой ЧМТ [Артарян A.A. 1992, Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов A.A. 2001]. У 78 (83,87 %) пострадавших наблюдались бытовая и уличная травма, преобладающим механизмом которых были удары тупым предметом по голове, а также падение с высоты 2-3 метров и удары головой о неподвижный предмет. При дорожно-транспортном происшествии наблюдалась травма ускорения-торможения в сочетании с ударом о неподвижный или движущийся предмет.

Сроки появления жалоб варьировали от 6 месяцев до 5 лет. Основное количество детей - 50 (53,76 %) чел. было обследовано от 1 до 5 лет после травмы; 29 (31,18 %) - в период от 6 до 12 месяцев; 14 (15,05 %) - через 6 мес. после сотрясения головного мозга.

В изучении качества жизни приняли участие 80 детей. Критериями выборки явились 30 детей в возрасте 8-12 лет, с последствиями легкой ЗЧМТ; 50 детей того же возраста, относящиеся к группе «условно-здоровые» (группа здоровья I или II); родители детей вышеуказанных групп - 80 человек.

Для диагностики последствий легкой ЗЧМТ использовался комплексный подход с применением общеклинического, неврологического исследования, электрофизиологических, нейропсихологических и лучевых методов исследования.

С целью объективной оценки наблюдаемых детей и риска развития отдаленных последствий травмы тщательно собирались данные по специально разработанной клинической карте - опроснику. Кроме того, в карте были предусмотрены сведения о преморбидных особенностях личности, что имело большое значение для оценки последствий легкой ЗЧМТ у детей с преморбидной отягощенностью и без нее.

Для определения количественной оценки выраженности синдрома вегетативной дистонии использовались баллированные анкеты двух вариантов: «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений», заполняемый обследуемым и «Схему исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», заполняемую исследующим (валидизированные в отделе патологии вегетативной нервной системы Московской медицинской академии под руководством профессора А.М. Вейна). С целью установления характера вегетативных нарушений использовался адаптированный к детскому возрасту вариант таблицы (Шварков С.Б., 1988) признаков ИВТ. Вегетативное обеспечение деятельности оценивали по результатам ортоклиностатической пробы (ОКП). Нарушения вегетативной регуляции анализировались по результатам кардиоинтервалографии (КИГ) (адаптированной для использования в педиатрии М.Б. Кубергером и H.A. Белоконь, 1987). Исследование проводилось на 12-канальном электрокардиографе Fukuda FCP-4101, Япония.

Нейропсихологическое исследование включало методику для исследования памяти (тест А.Р. Лурия, 1965); с целью исследования концентрации и устойчивости внимания применялась корректурная проба (тест Bourdon-Vos). Для объективной количественной оценки астении использовался сокращенный вариант опросника И.К. Шаца (предназначенный для детей, начиная с 8-летнего возраста). Учитывая высокую распространенность тревожных расстройств у детей с последствиями легкой ЗЧМТ был использован тест на «Исследование тревожности» (опросник Ч.Д. Спилбергера, 1972, адаптированный Ю.Л. Ханиным, 1978).

Биоэлектрическая активность головного мозга исследовалась с помощью стандартной скальповой электроэнцефалографии (ЭЭГ) на 18-ти канальном, чернильно-пишущем электроэнцефалографе марки «Neurofax» (Nihon Cohden, Япония), а также с помощью электроэнцефалографа-анализатора ЭЭГА-21/26 «Энцефалан - 131-03» фирмы «Медиком МТД».

Компьютерная томография головы выполнялась с помощью спирального компьютера - Siemens SOMATOM Emotion.

Нейроофтальмологическое исследование, спондилография, выполнялись по общепринятым методикам.

Для исследования качества жизни (КЖ) детей с последствиями СГМ был разработан протокол исследования, выбран инструмент исследования, разработана клиническая карта, сформирована база данных и проведена статистическая обработка материала. В ходе исследования использовалась русская версия Детского опросника качества жизни -PedsQL™ 4.0 Generic Core Scales для детей 8-12 лет (автор: профессор Джеймс Варни, США). Опросник является общим, включает формы для раздельного заполнения детьми 8-12 лет и родителями; состоит из шкал физического, эмоционального, социального функционирования и функционирования в школе. Валидация русской версии выполнена коллективом Межнационального центра исследования качества жизни (Новик А.А., Ионова Т.П., Киштович А.В., Никитина Т.П., 2003).

Статистический и математический анализ полученных клинико-функциональных данных выполнялся с использованием пакетов программ: STATISTICA (data analysis software system), версия 6.0 (StatSoft, Inc., 2001); Microsoft Excel, 2002 (corporation Microsoft, 1985-2001).

В ходе статистического анализа параметрические методы были использованы в случае принадлежности распределения данных параметрическому семейству и соответствии отношения групповых дисперсий критериям Левена, Браун-Форсайта. В случае равенства дисперсий в сравниваемых группах был применен ^критерий Стьюдента; изучение силы и направленности связей между переменными проводили с использованием коэффициента корреляции Пирсона. В случае распределения данных, отличающегося от нормального, для анализа статистической значимости межгрупповых отличий были применены непараметрические критерии: коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Отличия между группами были признаны статистически значимыми при уровне р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинико-неврологические аспекты последствий легкой закрытой черепно-мозговой травмы у детей.

Среди разнообразных жалоб, предъявляемых больными, на этапе отдаленных последствий СГМ, наиболее часто встречались: головная боль (100%); жалобы, связанные с дисфункцией вегетативной нервной системы (97,84 %); расстройства сна (67,74 %); головокружение (67,74 %), провоцирующееся изменением положения тела; повышенная утомляемость (59,13 %); раздражительность (55,91 %); эмоциональная лабильность (50,53 %); неустойчивость внимания (43,01 %); снижение способности к сосредоточению и запоминанию (32,25 %); двигательная расторможенность (26,88 %); страхи различного содержания (36,55%); появление навязчивых движений (8,60 %). У 3 детей, в течение первого года после травмы впервые развились судорожные припадки, появление которых родители связывали с перенесенной ЧМТ.

Комплексная оценка хронической посттравматической головной боли (ХПГБ) после легкой ЗЧМТ выявила неоднородность ее структуры: а) ПГБ напряжения (57 %); б) дистоническая (вазозависимая) головная боль (12 %); в) ПГБ напряжения с дистонической головной болью (13 %); г) цервикогенная головная боль с ПГБ напряжения (9 %); д) ПГБ напряжения с мигренеподобными пароксизмами (8%); е) гипертензионный характер головной боли (2 %).

Рисунок I

Структура хронической посттравматической головной боли

легкой ЗЧМТ

8% 2%

Г ПГБ напряжения (57 %)

Дистоническая (вазозависимая) головная боль (12 %) I Цервикогенная головная боль с ПГБ напряжения (9 %) ■ ПГБ напряжения с дистонической головной болью (13 %) Г ПГБ напряжения с мигренеподобными пароксизмами (8 %) I Гипертензионная головная боль (2 %)

12%

57%

Проанализирована частота встречаемости основных жалоб в зависимости от срока катамнеза. Получено увеличение процента встречаемости таких жалоб как расстройства сна, несистемное головокружение, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, повышенная утомляемость, снижение концентрации внимания в группе детей с давностью травмы 1-5 лет. Что не противоречит мнению ряда исследователей (Помников В.Г., 1996; Макаров А.Ю., 1998; Штульман Д.Р., Левин О.Л., 1999) свидетельствующих, что в результате СГМ формирование непрямых последствий происходит через месяцы, иногда через годы после острого периода травмы.

Кроме того, частота встречаемости основных клинических проявлений в среднем в 1,5 раза выше у детей с отягощенным перинатальным фоном, чем в группе детей без него. Что требует заслуженного внимания при определении тактики диспансерного наблюдения. Поскольку у детей с перинатальной патологией, вследствие особенностей патофизиологических реакций организма на ЧМТ временная протяженность отдаленного периода может быть не ограничена и течение травматической болезни может принять прогредиентный характер (Бадалян Л.О., 1986; Заваденко H.H. и др., 1997; Мелех A.B., 2000; Белопасов В.В., Измайлова И.Г., 2000).

В неврологическом статусе у 91 (97,84 %) ребенка констатировались признаки вегетативной дистонии. У 31 (33,3 %) -выявлялась рассеянная микроочаговая симптоматика в виде легкой асимметрии носогубных складок - 22,58 %, легкой девиации языка - 12,90 %; оживления сухожильных и периостальных рефлексов - 25,95%.

63 (67,74%) ребенка имели симптоматику, свидетельствующую о заинтересованности стволовых структур: мышечную гипотонию-40,01 %, установочный нистагм при краевых отведениях глазных яблок - 33,52%, недостаточность акта конвергенции - 20,43%, неустойчивость в позе Ромберга - 16,12%. Следует отметить, что в большинстве случаев, выявленная рассеянная микроочаговая симптоматика рассматривалась нами как преморбидно-обусловленная.

Проведен анализ обстоятельств травмы, лечения в остром периоде, психосоциальной ситуации в посттравматическом периоде, а также биологических преморбидных факторов.

Ретроспективный анализ острого периода продемонстрировал, что у 25 (26,88 %) детей имели место психотравмирующие обстоятельства травмы с угрозой для жизни, выступающие как сильный эмоциональный стресс, испытываемый ребенком в момент травмы. Неадекватное лечение в остром периоде выявлено у 40 (43,01%) детей: 19,35 % проводилось длительное, в течение 2-3 нед. стационарное лечение при отсутствии объективных показаний; 9,67% назначалась необоснованная длительная дегидратационная терапия. В 17,20 % случаев постельный режим не соблюдался. 12 (12,90 %) пострадавших при установлении диагноза СГМ от госпитализации отказались и лечения не получали. 78 (83,87 %) детей имели ранние интенсивные умственные нагрузки. После выписки из стационара дети с первого дня посещали школу и отсутствовал рационально организованный щадящий режим. Кроме того, в большинстве случаев, выявлен фактор умственного перенапряжения, в попытке восполнить пропущенные занятия.

Как показал анамнез, у 21 (22,58 %) ребенка с последствиями СГМ были выявлены разного рода психогении: межличностные конфликты, развод родителей, асоциальное поведение родителей (алкоголизм), телесные наказания детей, потеря близких. Кроме того, участились внутрисемейные и школьные конфликты, чему способствовали усилившиеся после ЧМТ раздражительность, несдержанность, аффективная лабильность.

Следует отметить, что среди 93 обследуемых детей, лишь 16 (17,20%) человек после травмы находились под динамическим наблюдением у невролога по месту жительства, с проведением

нейрофизиологического исследования и применением патогенетической и симптоматической терапии. 8 (8,60 %) пациентов указывали на наличие в анамнезе повторной легкой ЗЧМТ, после которой отмечалось нарастание частоты и интенсивности головных болей и выраженности астении.

Наряду с ретроспективным анализом острого периода проанализированы преморбидные особенности личности пострадавших. Полученные данные свидетельствуют, что у 27 (29,03%) ребенка был отягощен анте - и (или) интранатальный анамнез. Следствием антенатально приобретенной недостаточности неспецифических систем мозга явились затруднение адаптации детей к внеутробной жизни, появление невротических расстройств на фоне резидуально-органического поражения, склонность к хронической психосоматической патологии, аллергическим нарушениям. У 7 (7,52%) детей данной группы был установлен диагноз вегетативной дистонии до травмы. Семейный анамнез в 18,27 % был отягощен вегетативной дистонией и заболеваниями кардиоваскулярной системы, что во многом определяло исходное функциональное состояние адаптивных механизмов, уровень их напряжения, диапазон реагирования.

Таким образом, можно полагать, что на фоне выявленных неблагоприятных преморбидных факторов не только затрудняется посттравматическая адаптация, но дети еще до ЧМТ биологически «подготовлены» к развитию посттравматических психовегетативных проявлений.

Результаты проведенных нами исследований (КИГ, ОКП, ИВС, ЭЭГ) позволили судить о наличии дисфункции неспецифических систем головного мозга, играющих ведущую роль в обеспечении адаптационно-приспособительных функций организма. У детей с последствиями СГМ недостаточная адаптация характеризовалась дезинтеграцией деятельности вегетативных систем с угнетением эрготропного звена, обуславливая недостаточную вегетативную реактивность и неадекватное вегетативное обеспечение деятельности, а также сохраняющейся дезорганизацией биоэлектрической активности мозга.

Клиническая картина отдаленных последствий СГМ у детей характеризовалась разнообразием выявляемых субъективных и объективных неврологических проявлений, которые систематизированы нами в следующие клинические синдромы: синдром вегетативнойдистонии (97,84 %), психопатологические симптомокомплексы (астенический синдром - 56,98 %, астено-невротический - 15,05 %). рис.2

Рисунок 2

Ведущие клинические синдромы последствий легкой ЗЧМТ

%

I С-м вегетативной дистонии

I Астенический с-м

□ Астено-невротический с-м

симптомы

Кроме того, в группе детей с отягощенным преморбидным фоном наряду с психовегетативными проявлениями 8 (8,60 %) пациентам был впервые диагностирован экстрапирамидный (гиперкинетический) синдром; 3 (3,22 %) - эпилептический синдром. Т.е. в ряде случаев ЧМТ служит неспецифическим «запускающим» механизмом, вызывающим декомпенсацию имевшихся нарушений.

Синдром вегетативной дистонии (СВД) установлен в 97,84% случаев. Клиническое течение посттравматической вегетативной дистонии в 77,41 % (72 чел.) было относительно перманентным; у 9 (9,67%) -появились обморочные состояния; у 10 (10,75 %) - течение посттравматического периода осложнилось наличием вегетативных кризов по типу панических атак. Отличительным признаком СВД являлся четкий парасимпатический сдвиг фоновых показателей кардиоваскулярной системы. По данным опросника «Схема вегетативных изменений» вегетативные нарушения составили 45,9 ± 1,4 баллов (в норме до 25 баллов), а по «Вопроснику вегетативных изменений» - 36,4 +1,2 баллов (при норме 15 баллов).Исходные параметры КИГ на всем протяжении посттравматического периода демонстрировали доминирование парасимпатической направленности регуляции ритма сердца, что подтверждалось повышением значений Е)Х (р<0,05). Отмечена динамика ОКП в зависимости от продолжительности катамнеза.Спустя 6 мес. после травмы превалировали астеносимпатический (42,85 %) и асимпатикотонический (35,71 %) варианты ОКП; с давностью ЧМТ 6-12 мес. - асимпатикотонический вариант (62,06 %);

через 1 -5 лет после травмы преобладал симпатикоастенический тип (52 %), обусловленный быстрым истощением включившегося в ответ на нагрузку эрготропного звена регуляции. На ЭЭГ у 89,3 % присутствовали одновременно признаки активации ретикулярной формации ствола - А-1 и лимбической системы - А-2, а также синхронизирующих систем С-1 и С-2 (ретикулокортикальной и таламокортикальной). Наряду с вегетативными проявлениями у 68,13 % пациентов данной группы наблюдались астенические жалобы: повышенная утомляемость, снижение памяти, затруднение концентрации внимания, нарушение сна, эмоциональная лабильность.

Не менее значимое место в клинической картине последствий СГМ занимают психоневротические симптомокомплексы -67 (72,03 %) больных, главным образом, астенический и астено-невротический синдромы, выявленные нами соответственно - у 56,98 % и 15,05 % обследуемых. В «чистом» виде астенический синдром проявлялся в виде психической (55,22 %) и физической (59,13 %) истощаемости, снижении памяти (32,25 %), затруднении концентрации внимания (43,01 %), нарушении сна (67,74%). Родители детей связывали их появление с перенесенной травмой. В ряде случаев (9,67 %), отмечалось их усугубление на фоне имеющейся преморбидной отягощенности. В рамках астенического синдрома мы выделяли гипостенический - 35,84 % и гиперстенический варианты, с доминированием последнего - 64,15%.

Астено-невротический синдром (15,05 %) преимущественно встречался у мальчиков и характеризовался повышенной эффективностью, конфликтностью, нередко сочетался с агрессивными действиями и страхами различного содержания.

Использование теста Спилбергера - Ханина выявило у детей данной группы высокий уровень реактивной - 56,8 + 0,9 баллов и личностной тревоги - 51,6 + 0,7 баллов; изучение когнитивных функций показало достоверные (р<0,001) снижение точности и скорости выполнения пробы Бурдона; тест Лурия обнаружил достоверное (р<0,01) уменьше-ние количества воспроизводимых слов и удлинение времени запоминания. По данным опросника И.К. Шацау 9 (13,43 %) выявлена выраженная астения — 14,2 ±.1,7 баллов; у 43 (64,17 %) - умеренная астения -10,5 + 1,4 баллов; реакция утомления у 15 (22,38%) детей - 4,7+ 0,9 баллов. На ЭЭГ определялась дисфункция верхнестволовых структур мозга в виде билатерально-синхронных вспышек тета-колебаний у 58 % больных, дезорганизация корковой ритмики - у 36 %. Следует отметить, что у 64 (95,52 %) больных с психоневротическими симптомокомплексами имели место выраженные вегетативные нарушения, при исследовании всех составляющих (ИВТ, вегетативного обеспечения деятельности, вегетативной реактивности) как правило, с преобладанием ваготонии.

В группе детей с отягощенным преморбидным фоном у 8 (8,60%) пациентов был установлен экстрапирамидный (гиперкинетический) синдром (С25.9). Основными клиническими проявлениями были тики, в виде отрывистых, стереотипных, непроизвольных, сокращений мышц. Преимущественно встречались локальные (фациальные) тики, преобладали учащенное мигание - 3 чел. (3,22 %), зажмуривание - 1 чел. (1,07 %), движения крыльев носа - 2 чел. (2,15%). В двух наблюдениях вокальные тики сочетались с моторными тиками. У всех детей гиперкинезы развились в посттравматическом периоде от 1-6 мес. после СГМ. Согласно классификации тиков, подготовленной на кафедре неврологии детского возраста РМАПО (за период 1990-2000 гг.) данные проявления рассматривались нами как вторичные (последствия пре- и перинатальной патологии). Т.е. черепно-мозговая травма рассматривается в качестве провоцирующего фактора в развитии тикозных гиперкинезов [39, 107, 123].

Наряду с гиперкинезами у всех детей имели место астеновегетативные проявления: цефалгические пароксизмы - 8 (100%) чел., эмоциональная лабильность - 7 (87,5 %), тревожные расстройства -7 (87,5 %), диссомнии - 6 (75%), снижение объема кратковременной и долговременной памяти и внимания - 5 (62,5%), кардиоваскулярные проявления - 4 (50 %). По данным ЭЭГ - 6 человек данной группы имели умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с признаками ирритации неспецифических структур на стволовом уровне; определение ИВТ, данные «Схемы - Вопросника для выявления признаков вегетативных нарушений», показатели КИГ, ОКП у всех детей данной группы продемонстрировали нарушения вегетативной регуляции с преобладанием ваготонии. Выявлены умеренные и высокие показатели ситуативной - 48,2 + 1,6 баллов и личностной тревожности - 44,3 + 0,6 баллов. По данным опросника Шаца средний балл составил 8,4 + 0,6, что соответствует умеренной астенизации. На КТ головы у 2 (2,15 %) -отмечались признаки умеренного диффузного расширения желудочковой системы головного мозга.

У 3 (3,22 %) пациентов из группы детей с преморбидной отягощенностью впервые, в течение первого года, после перенесенной легкой ЗЧМТ был диагностирован эпилептический синдром (в 40.9). Во всех случаях установлены различные перинатальные вредности. В анамнезе, у одного ребенка были частые постнатальные инфекции с высокой температурой, у другого - повторные фебрильные судороги до 2-хлетнего возраста.

Клиническая картина припадков у двух детей была представлена генерализованными тонико-клоническими приступами, с частотой до 3 -4 раз в год. В одном случае, были отмечены полиморфные припадки, представленные височными психосенсорными пароксизмами и развернутыми судорожными приступами, с частотой до 2-3 раз в год. В межприступном периоде больные предъявляли жалобы на головную боль, повышенную раздражительность, нарушения засыпания, страхи различного содержания, повышенную тревожность, ухудшение самочувствия при смене погоды и т.д. При нейропсихологическом исследовании выявлены умеренные когнитивные нарушения, в виде достоверного снижения объема кратковременной и долговременной памяти, истощаемости и неустойчивости внимания (р<0,01). Тест Спилбергера - Ханина выявил у детей высокий уровень реактивной -54,2 + 0,5 и личностной тревоги - 49,6 + 0,2 баллов. По данным ЭЭГ у одного ребенка регистрировались краткие вспышки билатерально-синхронной активности с участием «острых волн», редуцированных комплексов «острая - медленная волна» и «зубец - волна», амплитудой до 130-180 мкВ, усиливающиеся при нагрузочных пробах, с преобладанием патологических проявлений в теменно-затылочных областях (непостоянно). На фоновой ЭЭГ у другого ребенка на протяжении всей записи регистрировались вспышки билатерально-синхронной активности полиморфных, заостренных колебаний 9-, а - диапазона, амплитудой до 200 мкВ, с акцентом в затылочных и задне-височных областях правой гемисферы. Лишь в одном наблюдении при проведении ЭЭГ и ЭЭГ с депривацией сна признаков пароксизмальной активности зафиксировано * не было. При проведении КТ головного мозга нейровизуализационных

изменений не обнаружено. - Таким образом, тщательный анализ выделенных клинических

синдромов позволил констатировать, что ядро клинической картины последствий легкой ЗЧМТ, составил психовегетативный синдром, отражающий дисфункцию неспецифических систем мозга в ответ на ЧМТ, включавший нарушения вегетативной регуляции с (преобладанием ваготонии),астенические, диссомнические расстройства, эмоциональные нарушения и головные боли.

Исследование качества жизни детей 8-12 лет с последствиями легкой ЧМТ.

В ходе исследования качества жизни были получены статистически значимые отличия между показателями КЖ условно-здоровых детей (п=50) и детей с последствиями сотрясения головного мозга (п=30) по всем шкалам детской и родительской форм опросника Рес^Ь™ (р<0,05, ^критерий Стьюдента)-рисЗ.

Рисунок 3

Параметры КЖ детей в группе с последствиями легкой ЗЧМТ и в

контрольной группе

100 8060 40 20 0

I Р1 РГ1 111111 I I I ■ I ■

■ последствия

■ контрольная

ФФ

ЭФ

СФ ЖШ ПСФ

СШ

Примечание: *р<0,05.

Показатели КЖ у детей с последствиями ЗЧМТ с отягощенным преморбидным фоном статистически значимо ниже, чем в группе детей без него, по шкалам физического, ролевого функционирования, суммарному баллу качества жизни при заполнении опросника детьми и по шкалам физического, эмоционального, ролевого функционирования и суммарному баллу качества жизни при заполнении опросника родителями (рис. 4).

Рисунок 4

Показатели КЖ детей основной группы с отягощенным и неотягощенным преморбидным фоном при заполнении опросника

детьми

100

* .1

1111 I II I I II

ФФ ЭФ СФ ЖШ ПСФ СШ 18

I отягощенный преморбидный фон

I неотягощенным преморбидный фон

Получены положительные статистически значимые корреляции Спирмена между одноименными шкалами детской и родительской форм опросника - средние или высокие в основной группе (г=0,67 -0,9), средние в контрольной группе (г=0,37 - 0,77). Что подтверждает наличие корреляционной связи между ответами детей и родителей при оценке КЖ детей. В большей степени связь между параметрами КЖ по одноименным шкалам детской и родительской форм опросника выражена в группе детей с последствиями ЗЧМТ, чем в группе здоровых детей.

Сравнение средних значений параметров качества жизни детей при заполнении опросника детьми и родителями в основной и контрольной группе продемонстрировали статистически более высокие показатели КЖ детей при заполнении опросника детьми, чем родителями, по шкале физического функционирования и ролевого функционирования. Такая комплексная оценка позволяет учесть расхождения в оценке параметров качества жизни ребенка при заполнении опросников детьми и родителями. Поэтому при анализе качества жизни ребенка целесообразно участие самого ребенка и его родителей.

Кроме того, проведен статистический анализ параметров КЖ детей в зависимости от имеющегося клинического синдрома. У детей с астеническим и/или астено-невротическим синдромами отмечено статистически значимое снижение показателей КЖ по шкале эмоционального функционирования (ЭФ: 44,8 versus 61,3), чем в группе детей без него. Сравнение параметров КЖ у детей, имеющих экстрапирамидный синдром, продемонстрировало статистически более низкие показатели по шкале социального функционирования (СФ: 63,1 versus 78), чем в группе детей без него. У детей с эпилептическим синдромом показатели КЖ ниже по шкалам ролевого функционирования (жизнь в школе), суммарному баллу психосоциального функционирования, а также суммарному баллу по всем шкалам опросника (ПСФ: 27,5 versus 50,5; ЖШ: 40,8 versus 57,8; СШ: 48,4 versus 63,1) - рис. 4.

Рисунок 4

Показатели КЖ при различных клинических синдромах

синдромы LS Means Wilks lambda- 84068. F(18. 161.71)-.5в846. p-,91788 Effective hypothesis decomposition Vertical bars denote 0,95 confidence intervals 100 -.-•-.-

90

синдромы

Примечание: 1- астенический, астеноневротический синдром, 2- СВД, 3- экстрапирамидный синдром, 4- эпилептический синдром.

Таким образом, легкую ЧМТ обычно связывают с обратимым, «функциональным» повреждением головного мозга, поэтому сам по себе термин «последствия легкой ЧМТ» кажется парадоксальным, но, тем не менее, он отражает повседневную реальность. Представленные результаты еще раз доказывают, что сотрясение головного мозга является патологическим состоянием, при котором отмечается особая заинтересованность неспецифических структур головного мозга. А, учитывая биологические преморбидные особенности личности, обстоятельства травмы, лечение в остром периоде и психосоциальную ситуацию в посттравматическом периоде, нельзя говорить о единых сроках нормализации нарушенных функций организма. Использование метода исследования КЖ позволяют получить уникальную дополнительную информацию о физическом, психологическом и социальном функционировании детей с последствиями легкой ЧМТ и наряду с традиционными методами клинико-лабораторного обследования позволяет выполнить комплексную оценку состояния детей с данной патологией.

выводы

1. Выявленные неблагоприятные преморбидные факторы (отягощенный перинатальный анамнез, преморбидно проявляющиеся невротические расстройства, синдром вегетативной дистонии до легкой ЧМТ, наследственная отягощенность по заболеваниям кардиоваскулярной системы) определяют биологическую «подготовленность» детей к развитию посттравматических психовегетативных проявлений.

2. Хронизации посттравматических расстройств способствуют стрессогенные, угрожающие жизни обстоятельства травмы, неадекватное лечение в остром периоде, отсутствие диспансерного наблюдения и негативная психосоциальная ситуация в посттравматическом периоде.

3. Выделены ведущие клинические синдромы последствий сотрясения головного мозга у детей: синдром вегетативной дистонии -97,84 %, астенический синдром - 56,98 %, астено-невротический синдром - 15,05 %. В группе детей с отягощенным преморбидным фоном, наряду с психовегетативными проявлениями, 8,68% пациентам был установлен экстрапирамидный (гиперкинетический) синдром, 3,22 % - эпилептический синдром. Т.е. в ряде случаев ЧМТ служит неспецифическим «запускающим» механизмом, вызывающим декомпенсацию имевшихся нарушений.

4. Получены статистически значимые отличия между показателями качества жизни условно-здоровых детей и детей с последствиями легкой ЗЧМТ по всем шкалам детской и родительской форм опросника PedsQL™ 4.0 Generic Core Scales для детей 8-12 лет. При этом имеются различия параметров КЖ в зависимости от имеющегося клинического синдрома, с наиболее низкими показателями КЖ у детей с эпилептическим синдромом.

5. Выявлены статистически более низкие параметры физического, ролевого функционирования и общего качества жизни у детей с отягощенным преморбидным фоном, чем в группе без него при заполнении опросника детьми и по шкале эмоционального функционирования при заполнении опросника родителями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки состояния наблюдаемых детей и риска развития последствий сотрясения головного мозга следует тщательно собирать анамнестические данные острого периода ЧМТ, учитывать наличие неблагоприятных посттравматических факторов и оценивать преморбидные особенности личности пострадавших.

2. Выявленные факторы риска позволяют прогнозировать развитие последствий ЧМТ и наметить пути дифференцированного лечения и реабилитации.

3. Комплекс обследования детей с последствиями легкой ЗЧМТ должен включать определение типа цефалгий, параметров вегетативной дисфункции, изучение уровня тревожных проявлений, выраженность астении, состояние неспецифических структур головного мозга.

4. В комплекс диагностических мероприятий рекомендовано включить исследование всех составляющих физического, психологического и социального функционирования ребенка, интегрированных в понятие качество жизни.

5. Необходимо соблюдать преемственность в лечении. Терапию, которую проводили детям в стационаре необходимо продолжить амбулаторно в течение 1 недели, с постепенным наращиванием психоэмоциональной, интеллектуальной и физической нагрузки. Длительность диспансерного наблюдения у невролога по месту жительства в течение 2-3 лет, с проведением контрольного нейрофизиологического обследования 1 -2 раза в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Геевская Н.В. Состояние адаптивно-компенсаторных механизмов после сотрясения головного мозга у детей //Тезисы докладов 3-й Всероссийской университетской научно-практической конференции -Тула. - 2004. - С. 39.

2. Геевская Н.В. Особенности формирования и клиника последствий сотрясения головного мозга у детей //Сборник материалов областной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов.

- Благовещенск. - 2004. - С. 33- 39.

3. Геевская Н.В. Изучение показателей качества жизни у детей последствиями легкой закрытой черепно-мозговой травмы //Сборник материалов областной научно-практической конференции по педиатрии.

- Благовещенск. - 2004. - С. 11 - 16.

4. Геевская Н.В., 4. Отдаленные последствия легкой черепно-мозговой травмы у детей //Тезисы докладов 69-й межвузовской конференции. - Курск. - 2004. - С. 12.

5. Геевская Н.В., Балицкий К.Б., Мищенко О.П. Электрофизиологические параллели состояния неспецифических систем головного мозга у детей с последствиями легкой ЗЧМТ //Сб. материалов областной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов.

- Благовещенск. - 2004. - С. 25-32.

6. Никитина Т.П., Геевская Н.В., Киштович A.B., Ионова Т.И. Клинические аспекты и параметры качества жизни у детей с последствиями легкой закрытой черепно-мозговой травмы // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. - СПб. - 2004.

- 11с.

7. Геевская Н.В. Легкая закрытая черепно-мозговая травма и ее последствия у детей (клиника, диагностика, лечение) /Методические рекомендации. - Благовещенск. - 2005. - 32 С.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЖШ - жизнь в школе (ролевое функционирование)

ЗЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма

ИВТ - исходный вегетативный тонус

КЖ - качество жизни

ОКП - ортоклиностатическая проба

ПСФ - суммарный балл психосоциального функционирования

СВД - синдром вегетативной дистонии

СГМ - сотрясение головного мозга

СШ - суммарный балл по всем шкалам опросника

ХГТГБ - хроническая посттравматическая головная боль

ЭЭГ - электроэнцефалография

ГЕЕВСКАЯ Наталья Вячеславовна

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОСЛЕДСТВИЙ ЛЕГКОЙ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 10.09.2005 г. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ № 091857

Отпечатано в типографии 000«К0НТУР-А» г. Благовещенск,ул .Ленина 138.

* 17105

РНБ Русский фонд

2006-4 12792

4