Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинические аспекты лечения больных гипертонической болезнью с учетом взаимодействия М- и Н-холинергических механизмов

%

СЛШСТ-Ш7ГЕРБУРГСЮИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. акад. И.П.Павлова

На правах рукоппе

СИТГОЖОВА Ирина Ивановна

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГИПЕЕГОНИЧЕСЖМ БОЛЕЗНЬЮ С УЧЕТОМ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ М- и Н-ХОЛЯНЕРПНЕС-КИХ МЕХАНИЗМОВ

Специальность: 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских няук

Санкт-Петербург - 1992 г

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней стоматологического факультета Санкт-Петербургского медицинского института им» акад. И.П.Павлова

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

А.И.Кирсанов

' доктор медицинских наук Н.А.Лосев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Б.Б.Бовдаренко

доктор медицинских наук, профессор Л.П.Ермилов

Ведущая организация - Военно-медицинская ордена Ленина академия им. С.М.Кирова

Защита состоится " 2.0 " ЫО&^УЛ-_ 1992 г.

в' Ш■ часов на заседании специализированного совета К.074.37.02 в Санкт-Петербургском медицинском институте им. акад. И.П.Павлова ( в зале заседаний Ученого Совета по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого,''д.6/8 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского медицинского института им.акад.И.П.Павлова

Автореферат разослан " " Ои^Гс^^Л. 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор Э.Э.Звартау

Актуальность исследования. Гвпертоначескпя болезнь .тяготея одной из основных причин швалидпзоцив л смортн лпи работоспособного возраста (Кушэковскпй М.С.,1983, Лпспгога IUI., 1987). Арсенал.медиксмонтонттх препаратов, прямегошцпхея д*г лечения этого заболевания достаточно широк. Однако, но всегда назначение терапии проводится с учетом состояния вегетативное нервной системы. Большинство гипотензивных препаратов, оу "--ващих влияние на ее тонус, обладают адренолятичеекпми с-- -ствамп (i.fefflKOBCiaiii К.Д. ,1986). йлесте с им показано, что холинергкческая система регулируя состояние как спмпатичес -кого так п ттараевмпатичвекогд отделов вегетативной нервво;! систеш (Аничков C.B., 1974, fothow ß.,1987) такте оетз'пзп-ет существенное влияние на гемодинамику. Такие мопкие регуляторы оосудистого тонуса как барореулекторние сосуд..стие г-онтл осуществляют свое гоздействие через холинергпческаэ систем (Алмазов В.А.,Шчяхто Е.В.,1987). Однако, до настоящего времени регуляции сосудистого тонуса посредством воздействия r,-i холинергические механизм!! не получила широкого применения зз клинике так как остаются недостаточно изученными (Ьаркакодо-пг-гесгле воздействия на Î.Î- и Н-холинергаческие систем! при гипертонической болезлг.

Исходя из концепции ренвпрохпости взаимодействий момдм .— и П-холинертическпмп механизмами в пределах единой холиноргп-ческой систеют организма 'Лосев H.A.,1982) возмошю получение Енракенного гипотензивного эффекта при с: имуляпии л одно -временной блокаде Н-холинорецепторов, что дстигаотся сочетая-Ют! применением ингибитора ацентилхолинэстеразы (прозерпп) и Н-холиноблокатора (бензогексонзй, пентамин).

Целью псслерот^ння явилась разработка нового способа ченпя больных гипертонической болезнью и яетоппкп его клип:: -чесг.ого применения с использованием блокптора П-холппогозкт:'.м:-' снсгпм г.-сочетании с рнтихолинэотерозпт преизр^т'-.

йадачи исследован:'." :

I. Разработать методику применения K~xcMB;;;o<iw ••>.-.у. : .••-тихолнизсторагного препарата при лечении оолкгг:' г-:;,, -.о':- • -кой болезнь».

2. Разработать показания к применеию нового способа лечения при различных стадиях гипертонической болезни и при гипертонических кризах.

3. Изучить клиническую эффективность лечения больных гипертонической болезнью-разработанным способом в сравнении с группой больных, получающих другие гипотензивные препараты.

4. Изучить состояние вегетативной нервной системы у больных гипертонической болезнью при различных вариантах лечения.

5. Изучить динамику содержания катехолаыинов (дофамина, норадреналина, адреналина) в моче, холинэстеразы сыворотки . крови на фоне применения Н-холиноблокатора в сочетании с анти-холинэстеразнш препаратом в сравнении с результатами применения других гипотензивных препаратов.

6. Оценить влияние проводимой терапии на состояние перз-кионого окисления липидов у больных гипертонической болез-ыо.

Новизна работе. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый способ лечения больных гипертонической бо -лезнью с использованием сочетания Н-холиноблокатора и антихо-лвнэстеразного препарата. Показано положительное влияние данного способа лечения на состояние вегетативной нервной системы, уровень холинэстеразы сыворотки крови, и катехоламинов в моче.

Долояенпя. внностще I з защиту:

1. Способ лечения больных гипертонической болезнью с.использованием Б-холлноблокатора в сочетании с' антихолинэстеразным пропаратом является эффективным и аказывает положительное влияние на состояние вегетативной нервной системы.

2. Предлагаемый способ лечения не вызывает ортчстатических реакций и не оказывает оказывает отрицательных воздействий на другие адаптивные гемодпнамические механизмы.

3. Проводимое лечение влийот па метаболизм катахолашнов и -приводит к уменьшению их выведения с мочой

Теоретические и практическое значение, Доказана возмож -ность достижения гипотензивного эффекта у болышх гипертонической болезнью путем воздействия на Ц- и Н-холинореактивше струк-

туры вегетативной нервной системы с учетом реципрокностц их взаимодействия. Разработаны показания^методика клинического применения гипотензивной терапии с использованием Н-холино-блокатора в сочетали.: с антихолпнэстеразшм препаратом у боль» гах с различили] вариантами течения гипертонической болезни.

Апробация п внедрение результатов исследования в праг учкуг

Способ лечения больных гипертонической болезнью с использованием Н-холшюблокатора в сочеташш с антихолинэстеразным препаратом признан изобретением (решение Государственного Комитета по изобретениям и открытия!.! от 28.06.91 г по заявке М694982/14 от 05.06.89 г.).

Данный метод лечения применяется для оказали/. экстренной и плановой медицинской помощи больным в терапевтических отделениях ¡',1СЧ Ш8 ДОЮ и больницы Л28 г.Санкт-Петербурга, на оташлш скорой медицинской 'помощи г.Гатчпш.

Результаты исследования были доложены:

- на меддународной конференции, посвященной 100-летию НИТЭМ АМН СССР "Проблемы медицины и биологии сегодня и завтра" в декабре 1990 года;

- на межреспубликанском симпозиуме-совещании "Корректив сердечно-сосудистых нарушений в клинике и эксперименте" в

г.Виннице в июне 1991 гол.а;

- на мегдународной конференции "Нейрофармакология на рубеже двух тысячелетий" з ШКоМ РАШ в.октябре 1392 года.

По результатам проведенных исследований опубликовано 4 печатных работы.

Об^ем ту-ботп, Диссертация изложена на страницах

мапинописного текста и включает в себя введение, 7 гл^в, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 12 рисунками. Список лпте-тературы содержит ¿22 наименований ( отечественна и

згрубвглых источников).

'.'атериалы и методы исследования.

Всего под наблюдением находился 141 больной (все г.фхтапы), которые лечились в терапевтическом отделении МС1 <"16 .г.0''0.

132 из них страдали гипертонической болезнью ( ГБ ) I - III стадии, 5 - вторичной артериальной гипертензпей, обусловленной у 8 больных патологией почек, у I - феохромоцитомой. 64 пациента с ГБ получали гипотензивную терапию по предложенной нами оргиналыюй методике с применением Н-холиноблокатора и антихолин-эстеразного препарата (основная группа). Контрольную группу составили 68 больных ГБ, в лечении которых использовались другие гипотензивные препараты (сишатолятики, сС и _р-адреноблокаторы, антагонисты кальция, мочегонные) в различных их сочетаниях по общепринятой методике с под:-бором индивидуальных для каждого больного доз указанных средств. Кроме того 'обследовано 28 практически здоровых лиц сопоставимого возраста.

В основную группу вопий 6 (Зольных ГБ I стадии (средний •' возраст 23,5+0,67 лет), 53 больных ГБ П стадии (средний возраст 46,7+1,56 лет) и 5 больных.ГБ Ш стадии ( средний возраст 57,4+3,27лет). Контрольная группа представлена 5 больным ГБ П стадии (средний возраст 50,1+1,15 лет) и 7 больных ГБ Ш стадии •( средний возраст 56,6+1,42 лет ). Длительность заболевания у , больных ГБ в пределах каждой стадии в основной группе была сопоставима с результатам в группе контроля. Значительная часть больных ГБ П стадии ( 24 человека в основной и 25 человек в контрольной группах) была госпитализирована с клинической картиной гипертонического криза (ГК). У I пациента в основной и у 3-х в контрольной группа:: отмечались проявления выраженной гипертонической энцефалопатии. У остальных больных криз протекал в нейровегетативном варианте. У больных ГБ I и Ш стадии в момент госпотализацли проявлений ГК не наблвдалось.

Из сопутствукэдих заболеваний у.пациентов наиболее часто встречались ИБС (аритмии и постинфарктный кардиосклероз ) - 11,2% в основной и 20,6$ в контрольной группах, оягарешю (21,91. и 16,2$ соответственно), хронический бронхит ( 14,1$ и 10,3% соответственно), а также сахарный диабет I] типа (7,8$ больных основной и 1,5$ больных,контрольной групп ). Реже в

обеих группах наблвдалась явленная болезнь и патология келчевы-В0ДЯ1ЦИХ путей. '

Помимо общэклшшческих методик в обследовании больше были использованы следующие методы:

1. Шкала синдромов по А.М.Вейну (1981 г.).

2. Индекс Кердс, который выражается в % и рассчитываете по формуле

ЧСС

Ж = (_ - I ) х 100

АД диаст.

У здо.повкх лвдей этот показатель близок к -Юл. Отклонение индекса в области отрицательных значений свидетельствует о преобладании симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему, возрастание положительных значений шэдек-а - об усилении парасимпатических проявлений (пит. по Храмов Ю.Л., Вебер В.Р., IS85 ).

3. Ортостатичеокий ивдекс (Aschaff А.,1969) вычисляется по формуле

ЛДс.стоя у АДс.леяа „ ипппр^я \fJ j

ОЙ -- * _ х чсслеаа х VG№. х ьт.

АДс.лека АДц.стоя ЧССстоя

ЧСС

У здоровых мужчин ОИ колеблется в пределах от 0,85 до '1,1. Увеличение индекса более 1,1 свидетельствует о парасптлта-тпкотоническях влияниях, а уменьшение менее 0,65 - о спмпатико-тонических влияниях на сердечно-сосудистую систему.

4. Определение активности холинэстеразы ( ХЭ) сыворотки крови модифицированным методом Хестрина (Бзлябина М.Д. ,5;оль-яшез A.M., IS73).

5. Определение адреналина (А), норадреналпна (IIA) и дофамина (ДА) в моче флгсорпмотрлческш триоксппндоловкм методом по Э.Ш.Д'атллной в модификации В.К.ПоэдеоБа (IS80)'.

6. Определение общего холестерина в сыворотке :-:ровл по методу Кяькэ (дат. по Рубину В.!'., Ларскому Э.Г. л соавт. ,I!.'£j) .

7. Определение содержания З-липопротелдол по .'Л.1е;пз;:но,': (цпт. по Бубику В.!'. ,Ларст;с:.:у З.Г. п соавт. ,1С£С5.

8. Определение уровня общих липпдов по методу /V. 2оtínef и К. Kirsch (1882 г.). '

9. Измерение концентрации диеновых коныогатов (ДК) спект-рофотометрическим етодом в области поглощения 232-234 нм (Гаврилов З.Б..Мишкорудная М.Я.,1983).

10. Определение малонового диальдегида (Г.'ДА) спектрофо-тометрическш методом в диапазоне 530-532 нм после проведения реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой (Конюхова С.Г..Дубикай-тис А.Ю. и соавт .,1989).

11. Определение активности церулоплазмина крови по методу

M. Ravin (1961 г.).

Все исследования проводились в динамике: в I день до начала лечения и на 7-10 день на фоне проводимого лечения.

Перечисленные биохимические методики использовались на баг зе ШИЛ СЕЛИ им.академика И.П.Павлова и в отделе фармакологии ШИЗ,M РАШ. Статистическая обработка полученных результатов бы- ' ла проведена с помощью программы множественного линейного регрессионного анализа из библиотеки программ для научно-технических расчетов СМ ЭВМ в Центре средств вычислительной техники' С1ЫЕ им. академика К.П.Павлова.

Методика проведения лечения больных ГБ с использованием

Н-холиноблокатора и антихолинэстеразного препарата

В соответствии с принципом рецшрокности М- и Н-холинер-гических систем для блокада Н-холинорецепторов использовала препарат из группы ганглиоблог.лторов (бецзогексоний или пента-мин), а для симуляции f.t-холинорецепторов - антихолннэстеразный препарат прозерви, который в условиях блокады Н-холинорецепторов оказывает холиномкметическое действие только на уровне М-холи-норецопторов.

И-холиноблокатор в сочетании с прозарином применялся нами как для купирования ГК у больных ГБ, так и в лечении этого заболевания без кляничесшх проявлений ГК. При купировани" lit доза пентамина, вв'одимого внутримышечно составляла 25-50 мг (0,'5 -1,0 ш 5% раствора). При назначении бензогексошш доза его не

привышала 12,5-25,0 от (0,5-1,0 мл 2,.5/J раствора). IIa фоне де'.-ствия ганглиоблокатора через 30 вдн. вводили подкожно прозерни в количестве 0,25-0,75 мл, (0,5-1,5 мл 0,05/J раствора). Назначаемые дозы гапглпоблокаторов били существенно нмпе обычно использующихся при лечешга больных ГБ (банковский М.Д. ,1586). Дня достижения с.тойкого типического эдаекта достаточно было вводить ганглиоблокатор в сочетать с прозерином 2 раза в день, в то время как использование одних ганглиоблокаторов хрег'уог их 3-4-кратного назначения. При лечении больных с ГК они поткали препараты парентерально 3-5 дней, а затем переводились на прием средств через рот. В лечении' больных ГБ без ГК, а к ле для проведения тоддепяпвающей терапии после' купирования ГК использовали бензогексошш в дозе 100-200 иг 3 раза з день и прозерин -по 15-30 мг 2 раза в день (утром и вечером) через 30 мин. поело приема бензогексония. Лечение по указанной методике осуществлялось в стационара и амбулаторко до 1-1,5 месяцев. Другие гппотем-..зпЕше препараты 'при этом но назначались.

У всех болышх, получавших гипотензивную терапию с использованием П-холзиоблокатора и антихолинэстеразного препарата не отмечено побочных зй.Тюктов. Лроводшое лечение не оказывало отрицательного влияния на течение сопутствующих заболеваний.

Результаты собственных исследований _&7!Н15чес1:Ря_02ешса ^Э^ективностк лечения больккх_ГБ._

Результаты лечения больных ГБ с ГК с использованием Н-хо-ликоблокатора и антпхоликостеразного препарата сравнивали с контрольной группой пациентов, которым для купирования ГК назначили ганглпоблокатор" пли другие гипотензивные препараты (:м:о-сТ'ОЛПн, лазпке, рауседил и некоторые другие) в средних терапевтических дозах Енутрзкяечно. В основной группе болытх на copo лечения отмечено быстрое ( в течение 1,5-2 часов) сшг-шкие ЛД, происходившее без развития побочных э.Юектов, пр::с;тг-:х препаратам, использовавшимся в контрольной группе больккх(дпс.£ут:-ция кикечника и мочевыводацпх путей, сухость слизистых оболоч--.:*, депрессия л др.). Лроюдимое в основной группе лечение не сказывало отрицательного влияния на адаптивные гемодиткиллоокне

механизмы, и , в частности, не вызывало ортостатическдх реакций. Разность величины АД при выполнении больными ортостатической пробы не привышала 12,7$ для систолического и 5,5$ для диастоли-ческого давления. Использование в лечении больных контрольной группы пентамина в дозе 50,0-100,0 ыг'внутримышечно -у 1-х из четверых пациентов сопровожу,алось развитием ориостатических реакций. В основной группе у 87,5? больных исходная тахикардия сменилась нормосистолией ( в контрольной группе этот показатель равнялся 60,0$). При исходной нормо- и брадисистолии назначение Н-холиноблокатора и прозерина существенно не влияло на ЧСС. Вак-но отметить, что стойкая нормализация АД в оснвной группа больных происходила, в среднем, в течение 2,6+0,22 сут., а в контроль ной группе этот срок составил 3,5+0,06 сут. ( р£ 0,001). У пациентов основной группы наблюдалось более быстрое (через 3-4 часа), чем в контрольной группе исчезновение симптомов■вегетативной .дисфункции ( чувства тяжести в левой половине грудной клетки, сухости во рту, чувства тревоги и др.). В последующем, у этиг больных отмечено наступление седативного эффекта. 90% больных С обратили внимание на нормализацию ночного сна без назначения других препаратов. .

При лечении больных ГБ без ГК и проведении последующей поддерживающей терапии Н-холиноблекатор и прозерзн назначали через рот в описанных выше дозах. У всех пациентов основной группы высокая эффективность проводимого лечения позволила избежать назначения других гипотензивных препаратов. Достижение быстрого и стойкого клинического эффекта в основной группе больных позволило значительно сократить срок их прибывания в стационаре (15,9 +0,52 дня в сравнении с контрольной группой больных, где этот срок составил Г3,9+0,86 дня, 0,001).

Необходимо отметить, что прекращение приема гипотензивных препаратов, кторые больше получати в значительных дозах до начала лечения К-холиноблокаторон в сочетании с позерином, происходило без синдрома "отмены" на фоне' начатой терапии указанным способом. В тех случаях* ког э после завешенля лечения больных с использованием Н-холнноблоглтора и прозерина в качестве поддерживающей терапии назначали другие гипотензивные препараты, эффективные дозы их били существенно меньше, чем те, что при -

у* ,

менялись прежде. Вероятно, на фоне проводимого лечения происходило "снятие" функциональной блокада адренорецепторсз, которая развивается в результате назначешш таких препаратов как Л - л Р -адреноблокаторн, препараты раувольфгш и др. Эту особенность ш использовали в дальнейшем пмбулатурном лечении болышх, когда через каэдые 3-4 месяца рекомендовали пациентам возобновлять прием бензогексония и прозерина отменяя при этом другие глпотен-зивше сродства. Последующее наблюдение за больными поэвол /:о установить, что в основной группе больныг последующая решссяя заболевания была значительно длительнее, чем влсонтрольноп группе (у болышх ГБ П стадии она составила 11,1+0,72 и "',5+0,51 тлес. соответственно, р< 0,001). В малочисленных группах больтх ГБ I и Ш стадий статистически достоверных отличий выявлено не было. Длительное использование в лечении больных ГЗ Н-холпно -блокатора и антихолинэстеразного препараты не оказывало отрицательного влияния на течение сопутствующей патологии. В то же врегйх таете сопутствующие заболевания как хронический бронхит, сахарный диабет, язвенная болезнь ограничивают применение ряда гипотензивных препаратов {^-адреноблокаторов, препаратов рлу-вольфии).

0ценка_состоя1щя_вегетативной неявной'системы больных ГБ_

на_фоне проводшой_терапкнд

Рассматривая результаты комплексной оценю, состоянии вегетативной нервной системы у бальных ГБ П стадии удалось установить, что исходныо с увеличением возраста пациентов происходит усиление парасимпатических влияний, достигающее максимут.та у лиц старше 60 лет ( у 50% больных). Эти данные согласуются с результатами других исследователей ( Коркуико 0.Б.,1378,Храмов Ю.А., Вебер В.Р.,1985) и рассматриваются как результат йог.гпон-саторного усиления функнтга холипергичесглх структур я кпто:тз:гпл запасов депо катехолат,типов. По нашим данный состоянию вегетативной нервной спстомн зависит тэкяе от времеш! существования заболевания. При длительности ГБ до 10 лет происходит усиленно активности парасимпатического отдела, а но бо;;ое гоздних орол':: преобладают ситотпчеаяе влияния.

Кз фоне проводимого з основной и в контрольной гру.тг.е

ннх лечения отмечены снижение симпатических влияний. Причем, наиболее существенная динамика имела место у пациентов основной группы с 1К. У них индекс Кердо изменился с -26,9+3,К до -5,5+ 5,25, т.е. в конце лечения состояние таких больных расценивалось как амфотошгческое. В контрольной группе больных с ГК симпатические влияния снижались в меньшей степени (с -26,8+3,52 до -13,8+5,75). При отсутствии ГК в обеих группах больных происходившие изменения были статистически недостоверными.

В результате проводимой терапии отмечено достоверное усиление парасимпатических влияний у молодых (до 40 лет) пациентов, причем, в основной группо тагах больных было больше (50,5$), чем у контрольной (30,7?). У больных среднего и старшего возраста в основной группе у большего ( 37,5$ и 20,0$), чем в контроль ной группе (16,7$ и 25,0$ соответственно) числа пациентов усилились симпатические влияния. Вероятно, у молодых.больных ГБ с исходным, преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы на фоне лечения с использованием Н-холино-блокатора и прозерина происходит активация парасимпатических влияний, в то время как у лиц более старшего возраста, для которых характерно усиление тнуса парасимпатического„отдела, активируются симпатические влияния. Таким образом, терапия больных ГБ П стадии 'с использованием Н-холиноблокатора и антихолинэс-тераного препарата воздействуя на состояние вегетативной нервной системы повышает активность, того отдела, исходное влияние которого у больного снижено.

¿¡инамика_ДД £ больных. ГВ_на бгане_п£овозшой .те^апинд

У всех больных ГБ на фона проводимой терамии как в основной так и в контрольной группах отмечено значительное снижение уровня ДК (таблица I). Причем, при всех стадиях заболевшая изменения отличались высокой статистической достоверностью. Сравнивая интенсивность снижения АЛ в обеих группах больных установили, что при I стадии ГВ за время лечения систолическое ДЦ в среднем снизилось в основной; группе на 18,3+3,07 мм рт.ст. в контрольной - не 24,0+4,00 ш рт.ст, (р>0,05), а диасто.таческое - на 10,0+ 3,65 к 15,0+2,24 мм рт,ст, соответственно ( р>0,05). У больных

Таблица I.

Уровень Д£ до и после лечение у больных ГБ I - Ш втадии в основной и контрольной группах.

Стадия ГБ ■ Группа болы-пк ЛК сист.(мирт.ст.) ?< АЛ диаст.(км рт.ст.) Р <

до лечения после лечения . до лечения после лечения

I основная контрольная 155, (>2,24 146,^4, ОС 136,0+2,10 122,0+2,00. 0,01 0,01 96,7±2,П 97,0+2,00 66,7+2,11 82, Сь_2,00 0,05 0,001

. ; И ■ с гпперт.крпзо;.; основная контрольная 165,0+2,83 152,7+4,22 141,7+2,32 15!), 5+2,90 0,001 С, 001 110,7+4,77 115,2+5,£2 89,4+0,91 12+1 1 ос С',001 0,Ш

П без гилерт.криза основная контрольная .178,4x0,33 166,5+3,92 138,7+2,29 141,1+1,76 0,001 0,001 111,3+2,53 102,651,98 88,2+1,59 90,2+1,32 0,001 0,001

12 основная контрольная 205,1+15,47 201,4+11,21 170,2+7,24 162,'0+9,44 0,С5 0,05 118,2+7,23 116,4+5,85 ОС А. V/ ->-', Ч-"1 , ' <93,6+5,64 0,05 0,05

Tii П стад""-с ГК статистически достоверных отличий в степени сктдокш АД в основной и контрольной группах не выявлено (оис- -толическоо ДД соткалось но 43,3+2,34 л 42,3+3,15 мл. рт.ст., а днастолическое - im 25,6+1,55 и 29,6*3,27 ид рт.ст. соотптст-впнко). При лечении больных ГБ П стадии без ГК интенсивность снижений как систолического так и диастолпческого АД была более выроненной (р < 0,05) у пациентов основной группы в сравнении с контрольной (систолическое ЛД снижалось на 39,7+6,33 и 28,7+ 3,11 ш рт.ст. соответственно, а днастолическое - на 23,2+ 2,94 и 12,4+ 1,64 ш рт.ст.). При ГБ Ш стадии в основной группе за время лечения систолическое АД снизилось на 31,2+3,75 ш рт. ст., а в контрольной - на 38,6+8,57 ш рт.ст., диастсигческое -на 21,4+2,47 и 22,9+4,86 мм рт.ст. соответственно (р>0,05).

Более существенные отличия были выявлены .при сопоставлении темпов снижения АД в основной и контрольной группах больных: (рисунок Г). В основной группе у[болышх_ГБ П стадии как при ГК так и без их проявлений устойчивое сшшение АД наступало го -,раздо быстрее, чем в контрольной групп. Сопоставление темпов сшшения АД в обеих группах при ГБ' I и Hi стадий существен ных отличий не заявлено.

Таким образом, при использовании в лечении больных ГБ Н-холиноблокатора v антихолинэстеразного препарата стойкое снижение как систолического так и диастолпческого АД происходит значительно быстрее, чем при назначении пациентам других гипотензивных средств.

/лэлиз_биор;уичесгах_даннь!Х.

У эсох больных ГБ результаты клинического наблюдения сопоставляли с рядом биохимических показателей. Наиболее демонстративной явилась группа больных ГБ П стадией, и, в дальнейшем, будут оцениваться изменения, проиходившие именно у этих больных.

До начала лечения у всех больных ГБ П стадии достоверно (р<0,01) была увеличена экскреция ДА с мочой по сравнению со здоровыми (1716,0+159,3 нмоль/сут) в составляла при ГК 10221,1 + 496,9 кмоль/сут, а у. больных без ПС - 13892,9+594,8 нмоль/ су-г. стп результаты согласуются с данкша других исрледоватедой

Темпы снижения систолического'л диастолкческого АД-у больных ГБ1- Ш стадии в

основной и-контрольной группах г.и рт.ст,' ГБ I ст. ГБ If'ст. с ГК ГБ П ст. без ГК

210 ■ 2СО-¡¡¡о-¡60

120

Рпс.1

ГБ Ш ст. Систолическое. АД'

СУТ,

I 2 г 4 S

i 2 3 к 5 12*45

Диастолпческое АД

>20 100 SO

СУТ.

Í 2 3

TT

'основная группа больных

! 2 3 H S

7 2 3 % Т

- контрольная группа больных

i 2 3 Ч í

(кн'селева З.л;., 1968, Л-Ь&тр1л'т ) с!е Сои$'щеа.ц Д е.а ,1977) к рассматриваются как свидетельство повышения Оунщионалыгой активности симпатико-адреналовой .система у бодь-ьп-:х ГБ. Исходная экскрощш НА с мочой у большх с ГК была госто-верно ( р<0,05 ) штаз, чем у практически здоровых (257,6+16,5 шлолъ/сут) и составляла 161,5+22,8 нмоль/сут, а у пациентов без , Ш - 228,9+45,6 нмоль/сут (р>0,05). До начала лечения отмечено такке достоверное (р < 0,05) по сравнению со здоровыми снше-нне экскреция А (таблица 2). При анализе исходного уровня экскреции катехоламипов зависимости мозду этими показателями и возрастом больных не выявлено.

На йоне проводимого лечения наиболее существенные изменения происходили у болышх среднего возраста (41-60 лет). У боль-нкх с ПС достоверно (р<0,05) уменьшилась окскрепня Г,А с мочой как у больных основной (до 6056,5+736,7 ш.;:оль/сут) так и контрольной (до 7160,9+801,8 нколь/сут) групп. Аналогичные изменения отмечены и при отсутствии ГК. Однако, у пациентов основной группы степень уменьшения окскрении ДА была более значительной, чем в контрольной группе больных (до 6267,5+729,5 и 11024,7+981,4 нмоль/сут соответственно, р<0;05). Существенные отличия были рыявленн я в экекроцт.щ РЛ с мочой. У больных основной группы при отсутствии ГК на.фоне лечения отмечено снижение отого показателя по сравнению со здоровыми до 170,3+24,7 нмоль/сут ( р < 0,05). В контрольной группе экскреция НА существенно возрастала как по сравнению с исходным уровнем ( р<0,01) так и с уровнем основной группы, этим показателем у практически здоро вых и составляла 645,5+39,1 нмолъ/с.ут. Исходно сникения экм пения А о мочой на уоке проводимого лечения в обеих группах болышх несколько возрастала и достигала этого показателя у здоровых.

Тагам образом, использование в лечении болышх ГБ П стадии Н-холиноблокатора и энтихолинэстеразного препарата сопро-Еоадается•снижением выведения ДА с мочой при неизменной экскреции М, что свидетельствует, вероятно, о сохранении эндогенных запасов котехолакинов. Б контрольной группе пациентов на £оне проводимой терамля отмечено значительное (в 2 раза) .

Таблица 2.

Дж-шка эгхзкреава катехолгшшсэ .с мочой у больных 15 П стадии в зависимости 'от наличия пли отсутствия гипертонического криза на фоне лечения в срав1гекип с исходным уровнем.

'..осгеялпе при ^ ^ауплолпи Грушга больных ДА мочи (амоль/ сут) 111 мочи (июль/ сут) А мочи (т-.голь/ сут)

] ■.:'; чрпз основная контрольная 6056,5+736,7* 7160,9^801,8* 146,3+22,2 217,7н13,1 32,3+5,76 39,415,18*

сЬ'одш'Л неходкий уровень в обеих труппах 10221,1+426,9 161,5+22,8 26,3+3,16

саз гпиептони-чаекого ¡спина основная контрольная . '6287,5+729,5 ** 11024,7+901,4* 170,3+24,7** 645,5+39,1 * 25,6+5,СЗ 24,5+8,84

Срэ.»а> 12 псход'Л''! уровень в обеих: группах 13892,9+594,8 228,9+45,6 24,1+8,51

Здоровые 1716,['+159,3 ' . 257,6+16,5 36,5+4,30

Примечание: * - различие статистически достоверно по сравнению с исходил? урогнем (р< 0,05)

- различие статистически достоверно но срашонию с контрольной группой (р< 3,05)

увеличение экскрешш Е\, превышающей как исходный уровень,так :Л, уровень практически здоровых. Описанные изменения в дина -пике выведения катехоламинов у больных основной группы могут быть расценены как благоприятные, поскольку экспериментально обосновано (Заводская Л.С., Корева Е.Б. и соавт.,1977), что для фармакотерапии нейрогеншх повреждений внутренних органов целесообразно применение препаратов, постанавливающих актив- ' ность симпатико-адреналовой системы к ее медиатора 11А, нормализующих энергетический и пластический обмен в тканях.

Сопоставление данных об экскреции катехоламинов с мочой с результатами комплексной оценки вегетативного тонуса у больных ГБ дозволило установить, что у 66,7$ пациентов направленность изменений Ой совпадала с динамикой уровня ДА, НА и А в моче ( Г= 0,42), в то вреди как при определении КК такое совпадение отмечено лишь у 45,5$ больных ( /~=0,20).

_Д^нашка соде£жания_ХЭ сыворотки крови_. Использование в лечении больных ГБ антихолинэстеразного препарата привело к необходимости контроля за уровнем активности фермента ХЭ.- Исходный показатель в основной и в* контрольной группах как при ГК так и без него существенно (р< 0,05) превышал уровень у гцоровнх лиц (36,0+3,5 мкмоль/мл ч ). Б основной группе больных на фоне лечения активность ХЗ достоверно (р<0,05) снизилась как у больных с ГК (с 61,8+3,45 до 46,9+3,05 мкмоль/мл ч), так и у пациентов без ГК (с 62,7+4,13 до 50,9+4,15 мкмоль/мл ч ). В контрольной группе больных с ГК активность ХЭ на фоне проводимого лечения достоверно (р<0,05) увеличилась с-51,0+ 3,31 до 59,8+2,47 мкмоль/мл ч, а при отсутствии.ПС существенно не изменилась (с 53,3+3,79 до 56,6+3,05 мкмоль/мл ч). Таким образом, у пациентов основной группы, в лечении которых использовались Н-холлноблокатор и антпхолинэстеразных препарат под влиянием последнего происходило закономерное сникешю активности ХЭ, не достигающее, однако, этого показателя у здоровых. При назначении других гшютензив1шх препаратов у больных контрольной1 группы отмечено дальнейшее повышение активности этого фермента.

ДроведедныВ корреляционный анализ позволил выявить пряг.ую

взаимосвязь между уровнем активности ХЗ сыворотки крови и концентрацией ДА в моче ( Г1 =0,321. Выявленная закономерность позволяет рассматривать положительные изменения в метаболизме ка-техолашшов как прямое следствие проводимой у больных ТБ терапии с использованием Н-холиноблокатора и антихолинэстеразного препарата.

_Динамика показателей лншщного обмена_н_ПОЛ_. Исходный средний уровень общего топ астапина (ХС) в плазме крови у больных ГБ П стадии как на фоне ГК так и без него находился в пределах нормальных гранин в основной и в контрольной группах. Прово -димая в основной группе больных терапия сопровождалась снижением уровня общего ХС как при ГК (с 5,1+0,29 до 4,4+0,31 мколъ/ л,р>0,05), так и при отсутствии ого проявлений (с 4,К+0,Г9 до 4,19*0,12 ммоль/л, р<С,С5). У пациентов контрольной группы с ТК этот' показатель к концу- лечения прпг .нчееки не изменился

(с 5,1+0,23 до 5,0+0,63 нмоль/л, р>С,05), а при отсутствии ГК достоверно ( р< 0,05) снизился с ь,2+0,27 до 4,5+0,09 шоль/л.

- До лечения уровень Р-липопротеидов в основной и в контрольной группах болышх значительно превышал этот показатель у практически здоровых. При отсутствии ГК у пациентов основной группы на фоне проводимого лечения уровень _р-липопротендо в плазме крови достоверно снизился до верхней границы норьи (с 5,4+0,24 до 4,6+0,30 г/л, р<0,05), а в-контрольной группе существенно не изменился (до лечения - ¡3,4+0,42 г/л -, поело , лечения - 5,2+0,22 г/л, р>С,С5). У больных с ГК в обеих группах к концу лечения »умственных изменений ке произошло.

У всех большгк ГБ П стадии вне зависимости от особенностей течения заболевания била отмечена питоне» ¿л капия прошзс-сов нофергентативкого РОЛ, у оенрьиод группе болы-га с ГК на фоле проводимой тврани.ч отмечена тенденция к снижению содержания д"К (с 24,6+3,26 до 23,1+2,СО м-яюль/г л, р > 0,С5) я достоверное уменьшение этого показателя у больных без ГК (с 23,1+1,52 до 18,7+1,28 ккмоль/г л, р<'0,С5). У больных контрольной группы к кошу лечения отмечен рост уровня ДК в плаз: 19 кревв (при ГК - с 22,2+2,71 до 28,5+1,44 ккмедъ/г л,р<0,05, без ГА - с 19,012,54 до 22,5+2,11 --'П,о ль/г л, р>0,С5).

- lo -

В основной группе больных на фоне проводимого лечения отмечено достоверное ( р<С,05) снпиенне уровня 7,'ЛЛ, приближавшееся к таковому у здоровых. При ГК этот показатель изменился q К.З^С.й! до 1,7+0,15 мкмоль/г л. У пациентов контрольной груши (.■•уществешшх изменений в уровне ¡¡ДА не отмечено.

Состояние антиок.сидантной системы у больных ГБ П стадии оценивали по активности в плазме крови одного из эндогенных антиокспдантов - церулоплазминэ (,УП). У 28 пациентов из обеих групп, поступивших в стационар о клинической картиной ГК исходный уровень активности ЦП (25,9+1,13 ммоль/ч л О.Б.) несколько превышал уровень у практически здоровых лиц (23,7+1,20 ммолъ/ч л О.Б.) и был выше, чем у 28 больных без ГК (22,8+1,43 ммоль/ч л O.E.). Полученные результаты согласуются с данными других исследований (Абрамова 1С.К., Оксенгендлер Г.И. ,1985), рассматривающих повышение активности ЦП как компенсаторный, защитный механизм. препятствующий развитию симпатического эффекта. Лечение больных в обеих группах приводило, к некоторому повышению активности ЦП в шгазмо крови. Однако, указанные изменения-были стати с тиче ски не до стоверлыми (р > 0,05).

Использование в лочешш больных ГБ препаратов, воздействующих на состояние холинергической системы оказывая влияние на липидный обмен (Денисенко П.П, ,1980, Гурин 3.И.,1986) приводит к нормализации уровня JJ-липопротевдов и снижению интенсивности процессов ПОЛ в плазме крови.

ВЫВОДЫ

1. Разработан новый способ лечения больных ГБ с использованием Н-холш;облокатора в сочетании с антихолпкэстеразкым препаратом. Лечение данным способом эффективно как у бо.тышх ГБ с гипертоническим кризом так и без его проявлений и монет быть ре^ комендовано для применения в условиях стационара и амбулаторно.

2. Применение Н-холиноблокатора в сочетании с антихолинэс-терэгяым пре;:арат(?ы в лечении больных ГБ позволяет достигнуть устойчивого снижения АД в более короткие сроки fio сравнению с другпдга медикаментозными методами лечения.

.3. Лечение больных ГБ с использованием П-холкиоблокатора ji

- хЭ -

антнхолинэстеразного препарата оказывает влияние на состояние вегетативной нервной системы и приводит к быстрому купированию клинических проявлений вегетативной дисфункции.

4. При лечении больных ГБ Н-холипоблокатором в сочетании с антихолииэстерэзным препаратом исходно высокая экскрения дофамина с мочой сникается более существенно, чем «у боаьннх, получающих .другие гипотензивные препараты.

5. Проводимое в основной группе больных лечение не оказывает влияния на исходно неизмененную по сравнению со здоровий ми экскреции норадреналина. В контрольной группе на фоне лечения происходит существенное увеличение выведения норадренали-

на (особенно выраженное .у пациентов без гипертонических кризов).

6. Проводимая в основной группе больных терапия приводит к закономерному рникеггаю исходно высокого уровня холинэстеразы сыворртки крови с тенденцией к нормализации. В контрольной группе болышх существенных изменений уровня активности холинэстеразы не происходит. Активность холинэстеразы сыворотки крови у болышх ГБ находится в прямой .корреляционной взаимосвязи

с концентрацией дофамина в'моче ( г=0,32),

V. Терапия болыщх ГБ с использованием П-холиноблокатора и антнхолинэстеразного препарата сопровождалась снижением интенсивности исходно повышенного ПОЛ, что не отмечено у болышх, .получавших другие гипотензивные препараты.

ПРЖП П5С13Е1 'РЕГЗОГЩЦЩл!

• Разработанный меток лечат я болышх ГБ, с использованием Н-холипоблокаторс. и антихолинэстерззного препарата может Сыть рекомендован кит; для купирования TIC, и ддя проведения нод-дергиващеп гипотензивной терапии в условия/, стационара и ам-бу.таторно.

Для купирования ГК целесообразно дрипонять пентамин в дозе 25-50 мг (0,5-1,0 мл 51 раствора) пли бензогексокий 12,525,0 мг (0,5-1,0 гиг 2,55? раствора) внутри; апаочно с последующим .(через 30 мин) педю оешп.г введением прсзерипз в дозе 0,25-~0,75 мг (0,5-1,5 гл 0,05.^ раетаора). Оба препарат;-: вводят 2 раза в день в течение- -3-5 дней. Поели купирования ГК, а такне при

"M'iiim болытих ГБ без ГК бвцзогоксошг"; иоата-юз»-«! но IC0-200 ■ г | арп/В день, прозернн - по I5-3Ü иг к раз:. дань утром и i'. ;40i-o': чо1юэ ЗС шп. поело пркеш Склгзох'ексок:.:;.

Г. даиыю Зван, целесообразно к.акдпо 3-4 мосяк, в теченгэ V-iO дней осраосимшть прием бензогексошш в лро&ерзнэ в указании); пню дозах, отменяя при этом другие глпотепзквкъю препараты.

Рекшовдуетяй способ лечения ГБ приводит г. скездеому сшиге-Ш1» АД и купированию проявлений вегетативной д'-ic/улгдии (боссо-ih;i;-j, треволхость, кардиалгия и др.) , позволяет ;,зоегать назначения тазягх препаратов как транквилизаторы и снотворные .

Список работ, опубликованных но темо диосе^оаш;

1. Некоторые показатели продуктов иерекиеного окисления липидов у бапышх различная!! стадиями иншртон!Псс1:оЕ болезни// ТСишшко-йизвдлогпческая диагностика при заболсветли;: внутренние органов/' под ред.проу.Л.П.Ермилова. -1. ,1939. ->;.Ь0-С6 (сов-

ттцето с Т.Л'.КочргуроБ)•

2. íiOBH.'i подход г. фармакологической корре.^:/.;: нарушений вэ-гвгохшню. §удкиал в зкоперкленчс л кз;;и;п:о; Тез.дост.кон'"'. , iiouo'!\, Iüj~jiotu;o lUZ:ci:í AJ.ÍÍ COCI', -Л.,1920. С.'ХЖ íсовместно

i. ¡I.ñwiocoBKij, Д.П.Хврсш:ов^1, Ii.il.Кузнецовой, Г.Д.ЦукуевсЛ).

3. Лочебии". э-Х'Окт .холпнзргпчеекпх средслч jiw эссеншаль-1.0.. г-шертеизпи: Тоз.докл.скипог^ута-совощап'.г.. -¿плквда.,1997.

(сок.«остио. с Л.КЛничешот, В.В.Бульон, Г.Д.^осевнп).

-i. Лочшшо больных гипертоническо'! болпз:ъ1 с учетом взаимодействия М- у, П-холкнергпчмчких мчханпзггеп: ". т;о]-.л.ме;уг.у-¡,,<p,} oi'T.ojvim.m; г. 1ыИа; P.V.üi. -СПб.,]"9Л-;. -С.'¿У. 'г.отччес.чк' <;

Po,i;oii;:o о гл'дно алторокого г'..'■. нзооре-

■ "Опооои лочопия глип^чон^м'-с-ч)., óo,.ч' ■ ÍV..9Í7'.

1ч) :vi.>;¡;,':> .'' 4 ,">94 ОТ On.Oo.í.-í. Г, (ооРМИит " ' I; .Л JiOCOFH '-'nrioiJioci',).

C-í! ПИП з. 263 т.100 1Э.Ю.92 Бесплатно.